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Declaramos ainda estar ciente das penas previstas no Art. 299 do Código Penal
Brasileiro, caso seja comprovado falsidade nesta declaração, Assim, o que neste
instrumento se declara é a mais pura expressão da verdade, o qual assinamos para que
surtam seus efeitos legais.
Manaus-AM de /
Assinatura do Declarante