MODELO DE PLANO DE

ANCORAGEM

1 - DADOS DA ATIVIDADE: SERVIÇO COMPLEXO (NBR 15595)?: SIM NÃO

EMPRESA(S) EXECUTANTE(S): PERÍODO DO SERVIÇO:

SERVIÇO: QUANTIDADE E NÍVEL DOS EXECUTANTES
NOME E CREA DO PLH OU DOCUMENTO DE REFERÊNCIA:
DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:

2 - DETALHES DO PLANO DE ANCORAGEM:

DEFINIÇÃO DOS PONTOS DE ANCORAGEM (DESCREVER OS TIPOS DE PONTOS A SEREM UTILIZADOS):

METÓDOS A SER UTILIZADO (TRANSIÇÕES COMPLEXAS/CRÍTICAS, FORMA DE ANCORAGEM, TIPO DE PROGRESSÃO E DESCIDA):

ROTEIRO DE ACESSO (TRAJETO PREVISTO DO LOCAL DE ACESSO INICIAL ATÉ OS LOCAIS/SETORES DE TRABALHO):

NOTA: VERIFICAR NR-35 (INCLUINDO ANEXOS I E II) E NBR-15595

3 - INDICAÇÃO DE DESENHOS, CROQUI OU IMAGENS:

4 - OBSERVAÇÕES:
a) Pode ser utilizado o mesmo plano de ancoragem para continuidade do serviço ou em outros serviços no mesmo local, caso
não ocorram alterações nas condições de segurança e métodos a serem validados pelo Supervisor N3 responsável na
atividade.

b) São exemplos de tipos de elementos estruturais utilizados para ancoragem temporária: vigas, perfil, suportes, búricas, treliças,
etc. O tipo de material (aço carbono, aço inox, etc.) também é um detalhe a ser observado.

c) A avaliação do dimensionamento/resistência estrutural pode ser realizada por um PLH através de orientações abrangentes, com
base nas informações de projeto ou de forma específica, quando requerido.
, de de 202

Assinatura do Supervisor N3 (elaboração) Assinatura do Profissional N2

em caso de Supervisão remota (serviço on shore)

Assinatura do Supervisor N3 (substituto, se aplicável) Assinatura do Profissional N2 (substituto se aplicável)

em caso de Supervisão remota (serviço on shore)

# INTERNA