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PROCESSO Nº _
A parte autora ,
declara que a composição de sua renda familiar corresponde ao discriminado no
quadro abaixo:
RENDA FAMILIAR
MEMBROS DA FAMÍLIA RESIDENTES SOB O MESMO TETO
Valor da
NOME COMPLETO DE CADA MEMBRO DA FAMÍLIA Grau Data Renda Mensal
de de ou sem
Parentesco Nascimento atividade
remunerada
Pontos de referência:
Obs.: todos os campos são de preenchimento obrigatório.
, _ de de _ _.
(local) (dia/mês/ano)
_
ASSINATURA DA PARTE AUTORA
/REPRESENTANTE LEGAL