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JUSTIA FEDERAL DE PRIMEIRO GRAU DA 5 REGIO

Seo Judiciria do Cear


Juizado Especial Cvel

DECLARAO DA COMPOSIO E RENDA FAMILIAR

A parte autora __________________________________________________________________,


declara que a composio de sua renda familiar corresponde ao discriminado no quadro
abaixo:

RENDA FAMILIAR
MEMBROS DA FAMLIA RESIDENTES SOB O MESMO TETO

Valor da Renda
NOME COMPLETO DA CADA MEMBRO DA FAMLIA Grau Data Mensal ou sem
de de atividade
Parentesco Nascimento remunerada

Endereo do autor:

Ponto(s) de referncia

(Todos os campos so de preenchimento obrigatrio).

Fica a parte autora/representante legal, ciente de que ser responsabilizada criminalmente,


caso as informaes aqui prestadas no correspondam verdade.

_______________________________________________
ASSINATURA DA PARTE AUTORA
/REPRESENTANTE LEGAL

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