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DECLARAÇÃO SOBRE A COMPOSIÇÃO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR DO IDOSO E DA PESSOA COM

DECLARAÇÃO SOBRE A COMPOSIÇÃO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR DO IDOSO E DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA

NOME DO REQUERENTE: CPF ENDEREÇO CIDADE ESTADO CEP DOC. IDENTIFICAÇÃO/ORG.EXPEDITOR
NOME DO REQUERENTE:
CPF
ENDEREÇO
CIDADE
ESTADO
CEP
DOC. IDENTIFICAÇÃO/ORG.EXPEDITOR

Declaro para fins de requerimento do Benefício Assistêncial devido ao idoso e a pessoa com deficiência (Lei nº 8.742/93) que o requerente acima qualificado:

( ) Vive sozinho ( ) Vive internado na (Instituição) () Convive sob o mesmo
(
) Vive sozinho
(
) Vive internado na (Instituição)
() Convive sob o mesmo teto com as pessoas relacionadas abaixo:
REQUERENTE
1
- Nome
Nascimento
Situação Ocupacional
Rendimento Mensal
Existe Comprovação
de Rendimentos?
(
)Sim
(
) Não
DEMAIS COMPONENTES DO GRUPO FAMILIAR
2
- Nome
Parentesco
Nascimento
Situação Ocupacional
Rendimento Mensal
Existe Comprovação
de Rendimentos?
(
)Sim
(
) Não
3
- Nome
Parentesco
Nascimento
Situação Ocupacional
Rendimento Mensal
Existe Comprovação
de Rendimentos?
(
)Sim
(
) Não
4
- Nome
Parentesco
Nascimento
Situação Ocupacional
Rendimento Mensal
Existe Comprovação
de Rendimentos?
(
)Sim
(
) Não
5
- Nome
Parentesco
Nascimento
Situação Ocupacional
Rendimento Mensal
Existe Comprovação
de Rendimentos?
(
)Sim
(
) Não
6 - Nome Parentesco Nascimento Situação Ocupacional Rendimento Mensal Existe Comprovação de Rendimentos? (
6
- Nome
Parentesco
Nascimento
Situação Ocupacional
Rendimento Mensal
Existe Comprovação
de Rendimentos?
(
)Sim
(
) Não
7
- Nome
Parentesco
Nascimento
Situação Ocupacional
Rendimento Mensal
Existe Comprovação
de Rendimentos?
(
)Sim
(
) Não
8
- Nome
Parentesco
Nascimento
Situação Ocupacional
Rendimento Mensal
Existe Comprovação
de Rendimentos?
(
)Sim
(
) Não

Pela presente declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informações acima expostas, estando ciente das penalidades no Código Penal Brasileiro, Artigos 171 e 299.

Local
Local

Data

Data
Data
Data
ASSINATURA DO REQUERENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL
ASSINATURA DO REQUERENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL
PREENCHER QUANDO O DECLARANTE FOR REPRESENTANTE LEGAL
PREENCHER QUANDO O DECLARANTE FOR REPRESENTANTE LEGAL

Nome

Nome
Órgão Expeditor
Órgão Expeditor

RG (Identidade)

RG (Identidade)
RG (Identidade)
CPF
CPF
Endereço
Endereço

Cidade

Cidade

CEP

CEP
CEP
 

Condição do Representante Legal

 

(

) Pai

(

) Mãe

( ) Curador

( ) Tutor

( ) Procurador

( ) Dirtetor de Entidade Filantrópica

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