JUSTIÇA FEDERAL DE PRIMEIRO GRAU DA 5ª REGIÃO

Seção Judiciária do Ceará

Juizado Especial Cível

PROCESSO Nº _________________________

DECLARAÇÃO DA COMPOSIÇÃO E RENDA FAMILIAR

A parte autora __________________________________________________________,

declara que a composição de sua renda familiar corresponde ao discriminado no
quadro abaixo:

RENDA FAMILIAR
MEMBROS DA FAMÍLIA RESIDENTES SOB O MESMO TETO

Valor da Renda
NOME COMPLETO DE CADA MEMBRO DA FAMÍLIA Grau Data Mensal ou sem
de de atividade
Parentesco Nascimento remunerada

Endereço do(a) autor(a):

Pontos de referência:
Obs.: todos os campos são de preenchimento obrigatório.

Fica a parte autora/representante legal, ciente de que será responsabilizada

criminalmente, caso as informações aqui prestadas não correspondam à verdade.

__________________, ______ de ___________ de ________.

(local) (dia/mês/ano)

_______________________________________________
ASSINATURA DA PARTE AUTORA
/REPRESENTANTE LEGAL