DECLARAÇÃO DE BENS E VALORES

EXERCÍCIO: _________________

Nome:
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Endereço:
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Data de nascimento: _____/______/___________CPF: ________________________________

Nº Identidade: _____________________________ Órgão Expedidor: ___________________

DECLARO para a Faculdade de Medicina de Marília – FAMEMA, de acordo com o

disposto no Decreto nº. 41.865, de 16 de junho de 1997, que:

( ) a) não possuo bens e valores a declarar.

( ) b) constituem meu patrimônio, separadamente do de meus dependentes os seguintes

bens e valores:

Código Discriminação do Bem ou Direito Valor venal

atualizado

Declaro ainda, que a presente declaração é verdadeira e tenho ciência de que constitui
crime previsto no art. 299 do Código Penal Brasileiro prestar declaração falsa com
finalidade de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

Marília, _______ de _____________________ de _________.

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___________________________________
Assinatura

Obs: Este formulário pode ser substituído pela relação de bens e valores juntada à Declaração
de Imposto de Renda, do último exercício.
Obs: Entregar em envelope pequeno ou médio selado na Divisão de Recursos Humanos da
FAMEMA.
ATENÇÃO

Em atendimento a Ordem de Serviço Conjunta FAMEMA/FMESM nº. 001/2008, informamos que

o prazo para entrega da declaração de bens na Divisão de Recursos Humanos, encerra-se no
último dia útil do mês de Julho do ano em questão.