PODER JUDICIÁRIO

SEÇÃO JUDICIÁRIA DE ALAGOAS

JUIZADOS ESPECIAIS FEDERAIS DE MACEIÓ
Av. Menino Marcelo, s/n, Serraria – Maceió/AL

FORMULÁRIO LOAS

A parte autora,_______________________________________________________, declara:

a) que a composição de sua renda familiar corresponde ao discriminado no quadro abaixo:

RENDA FAMILIAR (membros da família residentes sob o mesmo teto)

Grau de Data de Remuneração

Nome completo CPF
parentesco nascimento mensal em R$
Assistido

b) que reside no imóvel a seguir descrito, mencionando:

b.1. Os principais bens que o guarnecem (eletrodomésticos; móveis de grande

porte, tais como armários, mesas e camas);

Sala –
Quarto –
Cozinha –

b.2. Quantidade de cômodos (quartos, salas e banheiros);

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

b.3. Serviços básicos disponíveis na residência (existência de luz elétrica, serviço

de água e outros). ___________

b.4. Área aproximada do imóvel; (não é obrigatório

informar)__________________________________________________________

b.5 se o imóvel é próprio ou alugado, indicando, quando existirem, os valores

pagos a título de aluguéis ou prestação de financiamento. ___________________

Fica a parte autora ciente que poderá ser responsabilizada criminalmente, caso as
informações aqui prestadas não correspondam à verdade.

Data:
ASSINATURA DA PARTE AUTORA