FICHA CADASTRAL DE MATRÍCULA Matrícula no

DE COOPERADO

Dados pessoais

Nome:

Título: Registro Conselho Profissional:

CPF: Data nascimento:
Identidade:
Número Órgão emissor

Endereço:
Logradouro, no, complemento, bairro

Cidade Estado CEP

Contatos:
Tel residencial Celular 1 Celular2 Email
Estado civil: Nome do cônjuge:

Dados
bancários:
Nome banco Código banco Código agência Conta

Dados comerciais
Empresa:

Endereço:
Logradouro, no, complemento, bairro

Cidade Estado CEP

Contatos:
Tel comercial Ramal Fax Email

Assinatura
Declaro que minha associação à Cooperativa é de livre inciativa. Certifico que as informações aqui contidas são
verdadeiras e entendo que, após admitido, o fornecimento de informações falsas ou enganosas pode resultar na
exclusão da Cooperativa.

Assinatura: Data:

Testemunhas:
Nome Assinatura

Nome Assinatura

1
 Atividades profissionais
Marcar na relação abaixo qual(is) atividade(s) o Cooperado está apto a desenvolver.
Atividade Descrição
01 Supervisão, coordenação e orientação técnica
02 Estudo, planejamento, projeto e especificação
03 Estudo de viabilidade técnico-econômica
04 Assistência, assessoria e consultoria
05 Direção de obra e serviço técnico
06 Vistoria, perícia, avaliação, arbitramento, laudo e parecer técnico
07 Desempenho de cargo e função técnica
08 Ensino, pesquisa, análise, experimentação, ensaio e divulgação técnica; extensão
09 Elaboração de orçamento
10 Padronização, mensuração e controle de qualidade
11 Execução de obra e serviço técnico
12 Fiscalização de obra e serviço técnico
13 Produção técnica e especializada
14 Condução de trabalho técnico
15 Condução de equipe de instalação, montagem, operação, reparo ou manutenção
16 Execução de instalação, montagem e reparo
17 Operação e manutenção de equipamento e instalação
18 Execução de desenho técnico
19 Treinamento e desenvolvimento de pessoas
20 Projetos arquitetônicos e paisagísticos

Documentação (para uso da Cooperativa)

Entregue Faltante Descrição

Carteira de registro no Conselho Profissional (cópia vice-verso em arquivo pdf)

Atestados técnicos, certificados de cursos, palestras, etc. (cópias em um único arquivo pdf)

Currículo profissional adaptado ao padrão Engecoop (cópia em arquivo pdf)

Descrição sucinta de sua(s) especialidade(s), associando às atividades acima (arquivo pdf)

Cadastro do Cooperado (para uso da Cooperativa)

Local de
atendimento: Data cadastro Matrícula no

Capital social:
Valor integralizado correspondente a R$ ( )
Valor numérico Valor por extenso

Data Visto do Diretor Presidente

Ativação

Inativação

Exclusão