PORTARIA GM N 1.559, DE 1 DE AGOSTO DE 2008 Institui a Poltica Nacional de Regulao do Sistema nico de Sade - SUS.

O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos I e II, do pargrafo nico do art. 87 da Constituio Federal, e Considerando a Lei Orgnica da Sade N 8.080, de 19 de setembro de 1990; Considerando a Portaria N 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006, que aprova as diretrizes operacionais do pacto ela sade e a Portaria N 699/GM, de 30 de maro de 2006, que regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela vida e de gesto; Considerando a pactuao formulada na Cmara Tcnica da Comisso Intergestores Tripartite CIT; Considerando a Portaria N 1.571/GM, de 29 de junho de 2007, que estabelece incentivo financeiro para implantao e/ou implementao de complexos reguladores; Considerando a Portaria N 3.277/GM, de 22 de dezembro de 2006, que dispe sobre a participao complementar dos servios privados de assistncia sade no mbito do SUS; Considerando a necessidade de estruturar as aes de regulao, controle e avaliao no mbito do SUS, visando ao aprimoramento e integrao dos processos de trabalho; Considerando a necessidade de fortalecimento dos instrumentos de gesto do Sistema nico de Sade - SUS, que garantem a organizao das redes e fluxos assistenciais, provendo acesso equnime, integral e qualificado aos servios de sade; e Considerando a necessidade de fortalecer o processo de regionalizao, hierarquizao e integrao das aes e servios de sade, resolve: Art. 1 Instituir a Poltica Nacional de Regulao do Sistema nico de Sade - SUS, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto, como instrumento que possibilite a plenitude das responsabilidades sanitrias assumidas pelas esferas de governo. Art. 2 As aes de que trata a Poltica Nacional de Regulao do SUS esto organizadas em trs dimenses de atuao, necessariamente integradas entre si: I - Regulao de Sistemas de Sade: tem como objeto os sistemas municipais, estaduais e nacional de sade, e como sujeitos seus respectivos gestores pblicos, definindo a partir dos princpios e diretrizes do SUS, macrodiretrizes para a Regulao da Ateno Sade e executando aes de monitoramento, controle, avaliao, auditoria e vigilncia desses sistemas; II - Regulao da Ateno Sade: exercida pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, conforme pactuao estabelecida no Termo de Compromisso de Gesto do Pacto pela Sade;

tem como objetivo garantir a adequada prestao de servios populao e seu objeto a produo das aes diretas e finais de ateno sade, estando, portanto, dirigida aos prestadores pblicos e privados, e como sujeitos seus respectivos gestores pblicos, definindo estratgias e macrodiretrizes para a Regulao do Acesso Assistncia e Controle da Ateno Sade, tambm denominada de Regulao Assistencial e controle da oferta de servios executando aes de monitoramento, controle, avaliao, auditoria e vigilncia da ateno e da assistncia sade no mbito do SUS; e III - Regulao do Acesso Assistncia: tambm denominada regulao do acesso ou regulao assistencial, tem como objetos a organizao, o controle, o gerenciamento e a priorizao do acesso e dos fluxos assistenciais no mbito do SUS, e como sujeitos seus respectivos gestores pblicos, sendo estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais e esta dimenso abrange a regulao mdica, exercendo autoridade sanitria para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificao de risco e demais critrios de priorizao. Art. 3 A Regulao de Sistemas de Sade efetivada pelos atos de regulamentao, controle e avaliao de sistemas de sade, regulao da ateno sade e auditoria sobre sistemas e de gesto contempla as seguintes aes: I - Elaborao de decretos, normas e portarias que dizem respeito s funes de gesto; II - Planejamento, Financiamento e Fiscalizao de Sistemas de Sade; III - Controle Social e Ouvidoria em Sade; IV - Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica; V - Regulao da Sade Suplementar; VI - Auditoria Assistencial ou Clnica; e VII - Avaliao e Incorporao de Tecnologias em Sade. Art. 4 A Regulao da Ateno Sade efetivada pela contratao de servios de sade, controle e avaliao de servios e da produo assistencial, regulao do acesso assistncia e auditoria assistencial contempla as seguintes aes: I - cadastramento de estabelecimentos e profissionais de sade no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade - SCNES; II - cadastramento de usurios do SUS no sistema do Carto Nacional de Sade - CNS; III - contratualizao de servios de sade segundo as normas e polticas especficas deste Ministrio; IV - credenciamento/habilitao para a prestao de servios de sade; V - elaborao e incorporao de protocolos de regulao que ordenam os fluxos assistenciais; VI - superviso e processamento da produo ambulatorial e hospitalar; VII - Programao Pactuada e Integrada - PPI; VIII - avaliao analtica da produo; IX - avaliao de desempenho dos servios e da gesto e de satisfao dos usurios - PNASS;

X - avaliao das condies sanitrias dos estabelecimentos de sade; XI - avaliao dos indicadores epidemiolgicos e das aes e servios de sade nos estabelecimentos de sade; e XII - utilizao de sistemas de informao que subsidiam os cadastros, a produo e a regulao do acesso. Art. 5 A Regulao do Acesso Assistncia efetivada pela disponibilizao da alternativa assistencial mais adequada necessidade do cidado por meio de atendimentos s urgncias, consultas, leitos e outros que se fizerem necessrios contempla as seguintes aes: I - regulao mdica da ateno pr-hospitalar e hospitalar s urgncias; II - controle dos leitos disponveis e das agendas de consultas e procedimentos especializados; III - padronizao das solicitaes de procedimentos por meio dos protocolos assistenciais; e IV - o estabelecimento de referncias entre unidades de diferentes nveis de complexidade, de abrangncia local, intermunicipal e interestadual, segundo fluxos e protocolos pactuados. A regulao das referncias intermunicipais responsabilidade do gestor estadual, expressa na coordenao do processo de construo da programao pactuada e integrada da ateno em sade, do processo de regionalizao, do desenho das redes. Art. 6 Os processos de trabalho que compem a Regulao do Acesso Assistncia sero aprimorados ou implantados de forma integrada, em todos as esferas de gesto do SUS, de acordo com as competncias de cada esfera de governo. 1 As reas tcnicas de regulao, controle e avaliao devero construir conjuntamente as estratgias de ao e de interveno necessrias implantao desta Poltica, dos processos de trabalho, bem como captao, anlise e manuteno das informaes geradas. 2 As informaes geradas pela rea tcnica da regulao do acesso serviro de base para o processamento da produo, sendo condicionantes para o faturamento, de acordo com normalizao especfica da Unio, dos Estados e dos Municpios. 3 Os processos de autorizao de procedimentos como a Autorizao de Internao Hospitalar - AIH e a Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade - APAC sero totalmente integrados s demais aes da regulao do acesso, que far o acompanhamento dos fluxos de referncia e contra-referncia baseado nos processos de programao assistencial. 4 As autorizaes para Tratamento Fora de Domiclio - TFD sero definidas pela rea tcnica da regulao do acesso. Art. 7 A rea tcnica da regulao do acesso ser estabelecida mediante estruturas denominadas Complexos Reguladores, formados por unidades operacionais denominadas centrais de regulao, preferencialmente, descentralizadas e com um nvel central de coordenao e integrao. Art. 8 As atribuies da regulao do acesso sero definidas em conformidade com sua organizao e estruturao.

 1 So atribuies da regulao do acesso: I - garantir o acesso aos servios de sade de forma adequada; II - garantir os princpios da eqidade e da integralidade; III - fomentar o uso e a qualificao das informaes dos cadastros de usurios, estabelecimentos e profissionais de sade; IV - elaborar, disseminar e implantar protocolos de regulao; V - diagnosticar, adequar e orientar os fluxos da assistncia; VI - construir e viabilizar as grades de referncia e contrareferncia; VII - capacitar de forma permanente as equipes que atuaro nas unidades de sade; VIII - subsidiar as aes de planejamento, controle, avaliao e auditoria em sade; IX - subsidiar o processamento das informaes de produo; e X - subsidiar a programao pactuada e integrada. 2 So atribuies do Complexo Regulador: I - fazer a gesto da ocupao de leitos e agendas das unidades de sade; II - absorver ou atuar de forma integrada aos processos autorizativos; III - efetivar o controle dos limites fsicos e financeiros; IV - estabelecer e executar critrios de classificao de risco; e V - executar a regulao mdica do processo assistencial. Art. 9 O Complexo Regulador a estrutura que operacionaliza as aes da regulao do acesso, podendo ter abrangncia e estrutura pactuadas entre gestores, conforme os seguintes modelos: I - Complexo Regulador Estadual: gesto e gerncia da Secretaria de Estado da Sade, regulando o acesso s unidades de sade sob gesto estadual e a referncia interestadual e intermediando o acesso da populao referenciada s unidades de sade sob gesto municipal, no mbito do Estado. II - Complexo Regulador Regional: a) gesto e gerncia da Secretaria de Estado da Sade, regulando o acesso s unidades de sade sob gesto estadual e intermediando o acesso da populao referenciada s unidades de sade sob gesto municipal, no mbito da regio, e a referncia interregional, no mbito do Estado; b) gesto e gerncia compartilhada entre a Secretaria de Estado da Sade e as Secretarias Municipais de Sade que compem a regio, regulando o acesso da populao prpria e referenciada s unidades de sade sob gesto estadual e municipal, no mbito da regio, e a referncia inter-regional, no mbito do Estado; e III - Complexo Regulador Municipal: gesto e gerncia da Secretaria Municipal de Sade, regulando o acesso da populao prpria s unidades de sade sob gesto municipal, no mbito do Municpio, e garantindo o acesso da populao referenciada, conforme pactuao. 1 O Complexo Regulador ser organizado em:

I - Central de Regulao de Consultas e Exames: regula o acesso a todos os procedimentos ambulatoriais, incluindo terapias e cirurgias ambulatoriais; II - Central de Regulao de Internaes Hospitalares: regula o acesso aos leitos e aos procedimentos hospitalares eletivos e, conforme organizao local, o acesso aos leitos hospitalares de urgncia; e III - Central de Regulao de Urgncias: regula o atendimento pr-hospitalar de urgncia e, conforme organizao local, o acesso aos leitos hospitalares de urgncia. 2 A Central Estadual de Regulao da Alta Complexidade - CERAC ser integrada s centrais de regulao de consultas e exames e internaes hospitalares. 3 A operacionalizao do Complexo Regulador ser realizada em conformidade com o disposto no Volume 6 da Srie Pactos pela Sade: Diretrizes para a Implantao de Complexos Reguladores, acessvel na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Art. 10. Cabe Unio, aos Estados, aos Municpios e ao Distrito Federal exercer, em seu mbito administrativo, as seguintes atividades: I - executar a regulao, o controle, a avaliao e a auditoria da prestao de servios de sade; II - definir, monitorar e avaliar a aplicao dos recursos financeiros; III - elaborar estratgias para a contratualizao de servios de sade; IV - definir e implantar estratgias para cadastramento de usurios, profissionais e estabelecimentos de sade; V - capacitar de forma permanente as equipes de regulao, controle e avaliao; e VI - elaborar, pactuar e adotar protocolos clnicos e de regulao. 1 Cabe Unio: I - cooperar tcnica e financeiramente com os Estados, os Municpios e o Distrito Federal para a qualificao das atividades de regulao, controle e avaliao; II - elaborar e fomentar estratgias de cadastramento de usurios, profissionais e estabelecimentos de sade; III - definir e pactuar a poltica nacional de contratao de servios de sade; IV - elaborar, pactuar e manter as tabelas de procedimentos; V - apoiar tecnicamente os Estados, os Municpios e o Distrito Federal na implantao, implementao e na operacionalizao dos complexos reguladores; VI - operacionalizar a Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade - CNRAC; VII - apoiar e monitorar a implementao e a operacionalizao das Centrais Estaduais de Regulao da Alta Complexidade - CERAC; VIII - disponibilizar e apoiar a implantao, em todos os nveis de gesto do SUS, de sistemas de informao que operacionalizem as aes de regulao, controle, avaliao, cadastramento e programao; e

IX - elaborar normas tcnicas gerais e especficas, em mbito nacional. 2 Cabe aos Estados: I - cooperar tecnicamente com os Municpios e regies para a qualificao das atividades de regulao, controle e avaliao; II - compor e avaliar o desempenho das redes regionais de ateno sade; III - realizar e manter atualizado o Cadastro de Estabelecimentos e Profissionais de Sade; IV - coordenar a elaborao de protocolos clnicos e de regulao, em conformidade com os protocolos nacionais; V - operacionalizar o Complexo Regulador em mbito estadual e/ou regional; VI - operacionalizar a Central Estadual de Regulao da Alta Complexidade - CERAC; VII - estabelecer de forma pactuada e regulada as referncias entre Estados; VIII - coordenar a elaborao e reviso peridica da programao pactuada e integrada intermunicipal e interestadual; IX - avaliar as aes e os estabelecimentos de sade, por meio de indicadores e padres de conformidade, institudos pelo Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade PNASS; X - processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios, contratados e conveniados; XI - contratualizar os prestadores de servios de sade; e XII - elaborar normas tcnicas complementares s da esfera federal. 3 Cabe aos Municpios: I - operacionalizar o complexo regulador municipal e/ou participar em co-gesto da operacionalizao dos Complexos Reguladores Regionais; II - viabilizar o processo de regulao do acesso a partir da ateno bsica, provendo capacitao, ordenao de fluxo, aplicao de protocolos e informatizao; III - coordenar a elaborao de protocolos clnicos e de regulao, em conformidade com os protocolos estaduais e nacionais; IV - regular a referncia a ser realizada em outros Municpios, de acordo com a programao pactuada e integrada, integrando-se aos fluxos regionais estabelecidos; V - garantir o acesso adequado populao referenciada, de acordo com a programao pactuada e integrada; VI - atuar de forma integrada Central Estadual de Regulao da Alta Complexidade - CERAC; VII - operar o Centro Regulador de Alta Complexidade Municipal conforme pactuao e atuar de forma integrada Central Estadual de Regulao da Alta Complexidade - CERAC; VIII - realizar e manter atualizado o cadastro de usurios; IX - realizar e manter atualizado o cadastro de estabelecimentos e profissionais de sade; X - participar da elaborao e reviso peridica da programao pactuada e integrada intermunicipal e interestadual;

XI - avaliar as aes e os estabelecimentos de sade, por meio de indicadores e padres de conformidade, institudos pelo Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade PNASS; XII - processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios, contratados e conveniados; XIII - contratualizar os prestadores de servios de sade; e XIV - elaborar normas tcnicas complementares s das esferas estadual e federal. 4 Cabe ao Distrito Federal executar as atividades contidas nos 2 e 3 deste artigo, preservando suas especificidades polticas e administrativas. Art. 11. A Secretaria de Ateno Sade, do Ministrio da Sade, adotar as providncias necessrias plena aplicao da Poltica Nacional de Regulao do SUS, instituda por esta Portaria. Art. 12. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. JOS GOMES TEMPORO

Brasil. Conselho Nacional de Secretrio de Sade. Regulao em Sade/Conselho Nacional de Secretrio de Sade. Coleo pr-gestores Para entender a gesto do SUS - livro 10 Braslia, CONASS, 2007. cap. 1 e cap. 2. Regulao sobre Sistemasde Sade 1.1 Introduo De modo geral, os sistemas de sade buscam, como objetivos a serem alcanados, a garantia do acesso universal, a prestao do cuidado efetivo, o eficiente uso dos recursos disponveis, a qualidade na prestao dos servios e a capacidade de resposta s necessidades de sade da populao. Embora haja certa convergncia nos objetivos, os sistemas de sade tm se organizado de formas distintas para alcan-los. Existe tambm um dilema inerente ao setor. Por um lado, as mudanas no perfil demogrfico e epidemiolgico e a constante busca por novas tcnicas de diagnose e teraputicas geram um forte interesse e uma presso da populao e dos profissionais de sade para a introduo dessas novas tecnologias e dos procedimentos que possam melhorar a capacidade de resposta s doenas prevalentes e atender as necessidades da populao. Por outro lado, tecnologias e intervenes inadequadamente testadas e avaliadas quanto aos seus benefcios, alm de no apresentarem os resultados esperados, podem dispender recursos que, muitas vezes, so insuficientes para atender todas as necessidades de sade de uma determinada populao. Vale

ressaltar que os gastos com a prestao de servios de sade tm aumentado nas ltimas dcadas e consumido uma grande proporo de recursos, individualmente ou dos governos. A prestao de servios de sade pode ser vista como uma das muitas variveis que influenciam as condies de sade de uma populao. H uma estreita correlao entre ambos, o que nos leva a associar que a garantia do acesso a servios com qualidade pode influenciar nos resultados ou nos indicadores de sade de determinada populao ou comunidade. 1 Contudo, h a necessidade de se conhecer melhor o impacto da prestao de servios de sade nos indicadores de sade de uma determinada populao e o seu peso nos resultados alcanados. Em parte, para garantir sade para uma determinada populao, necessrio assegurar o acesso aos servios de sade. O Estado visto como tendo a responsabilidade de garantir isto, comparvel com a funo de afirmar justia para todos igualmente.2 Essa preocupao em relao garantia do acesso, da qualidade da assistncia e da organizao da ateno sade demonstram que a proteo do Estado necessria. Considerando tambm que a prestao dos cuidados de sade tem especificidades prprias, necessrio que os governos atuem em nome dos seus cidados para garantir as condies da adequada prestao de servios no setor sade. E isso requer que os governos assumam seu papel regulador. Tradicionalmente, o escopo da regulao no setor sade tem sido o de estabelecer padres de qualidade e segurana para assegurar as condies mnimas na prestao de servios. Sem dvida, essa uma concepo relevante de regulao, mas h necessidade de se avanar em uma concepo econmica da regulao, com o foco no contexto da organizao do sistema de sade, do mercado e dos recursos necessrios para a prestao de servios no setor.3 De acordo com esses conceitos, surge a compreenso da insero do Estado no setor sade. Alguns advogam que a prestao de servios de sade deve ser deixada exclusivamente para a iniciativa privada, pois a mo invisvel do mercado, ou seja, a lei da oferta e da procura ou, no caso da sade, da necessidade do usurio e da oferta (prestadores de servios) poder desempenhar a funo sem a necessidade da interveno estatal. Por outro lado, h a defesa de que a prestao de servios de sade deve ser exercida exclusivamente pelo Estado, por meio de seus rgos, pois

sem a sua atuao direta os resultados podem ser comprometidos. Dependendo dos conceitos, crenas e valores de uma determinada sociedade, a concepo das funes e da dimenso da atuao estatal pode variar. Portanto, as funes de prestao de servios de sade, de regulao e de financiamento das aes e servios de sade podem ser assumidas pelo Estado integral ou parcialmente, da mesma forma que o peso dado ao desempenho dessas funes pode ser distinto nos diferentes sistemas de sade. O CONASS pretende, ao apresentar algumas questes sobre o papel regulador das Secretarias Estaduais de Sade (SES), promover a reflexo sobre essa importante macrofuno da gesto estadual de sade, conforme consenso estabelecido pelos gestores estaduais.4 Alm disso, ao estimular as SES a introduzir ou ampliar as atividades e estratgias relativas ao desempenho da regulao, pretende fortalecer a gesto estadual e o sistema de sade como um todo. 1.2 O mercado no setor sade A economia trata de escolhas, sobre custo de oportunidade, como obter mais e melhores benefcios para a sociedade com os recursos disponveis. Portanto, o objetivo a eficincia, extrair o mximo que pudermos do trabalho, terra e capital, freqentemente com alguma preocupao com eqidade e justia. O objetivo a sociedade como um todo e no apenas o indivduo ou um grupo especfico de indivduos.5 Economia pode ser conceituada como o estudo da escassez e da escolha. O que varia o nvel de escassez dos recursos e quo difceis so as escolhas. No mundo contemporneo, a forma mais comum de proviso de bens e servios o mercado. O mercado atua no equilbrio da oferta e da demanda, que permite a troca de bens e servios entre o consumidor e o produtor sem a necessidade da interveno do Estado. Quantidade e preo so os mecanismos utilizados pelo mercado para estabelecer a relao entre consumidores e produtores, a expresso conhecida como mo invisvel do mercado, criada pelo renomado economista Adam Smith. Por meio da mo invisvel, consumidores maximizam sua satisfao adquirindo bens e servios que desejam, livremente, e os produtores maximizam seus rendimentos vendendo seus produtos. Para que o mercado atue perfeitamente, ou seja, alcanando o melhor resultado com o menor custo, so necessrias algumas condies:7 a) Certeza: a hiptese da certeza que o consumidor sabe exatamente o que deseja, quando e onde pode encontrar. b) Nenhuma externalidade: externalidades so benefcios ou desvantagens do consumo ou produo de bens e servios que afetam o indivduo positiva ou negativamente, sem que este tome parte da deciso de produzir ou consumir determinado bem ou servio. Um exemplo de

externalidade positiva a vacina. Mesmo o indivduo que no recebe a vacina pode ser beneficiado pela diminuio da circulao do vrus. Um exemplo de externalidade negativa o rudo excessivo e poluio causados pelos automveis. c) Perfeita informao: o consumidor conhece e sabe o que deseja e ganha mais conhecimento pelo uso regular do servio ou do produto. d) Soberania do consumidor: significa nenhuma interferncia externa na deciso do consumidor de adquirir e consumir determinado bem ou servio. e) No existncia de monoplio: ocorre quando existem muitos provedores. Restries para o estabelecimento de servios uma forma de monoplio. Embora as restries tenham conotao de proteo ao indivduo, elas limitam a concorrncia, e com a oferta limitada h a tendncia do aumento de preo. Na realidade, as evidncias mostram que o mercado de poucos bens e servios tem as caractersticas citadas, e no significa que por isso deve ter a interveno do governo.8 Porm, no setor sade, deve-se considerar o grau de imperfeio do mercado e de que forma o governo pode assumir suas funes e otimizar os custos, os benefcios e a eqidade. A prestao de servios de sade diferente de outros bens e servios, pelo que os especialistas na rea apontam como falhas do mercado.9 A necessidade por cuidados com a sade pode no ser percebida pelo indivduo ou difcil de prever, ou ainda o indivduo pela prpria condio que se encontra pode no perceber a necessidade de interveno. O consumidor tem perfeita condio de decidir pela aquisio de muitos bens e servios, porm, quando se trata de sade, o consumidor ou usurio tem pouca ou nenhuma condio de decidir a melhor interveno, sua qualidade e sua eficcia. Ou ainda, decidir pela no interveno. Invariavelmente, a deciso transferida ao profissional de sade que atua em benefcio do paciente, ou seja, o provedor da assistncia passa a exercer a funo de demandador. Nesse caso, dependendo dos incentivos que impulsionem o profissional, este poder solicitar servios desnecessrios ou at que gerem mais renda para si. Um dos argumentos contra a atuao do mercado no setor sade a sua incapacidade de produzir eqidade. O mercado no requer nenhum padro de distribuio de renda, pelo contrrio, refora o padro existente. O mercado exacerba as iniqidades, pela alocao de bens e servios de acordo com a capacidade individual de pagar por eles. Ou seja, no caso da sade, os mais vulnerveis so excludos. A eqidade tem sido uma preocupao constante e um objetivo a ser alcanado no sistema de sade, muito embora considerada difcil sua definio e avaliao.10 1.3 As razes para a atuao do Estado Alm das falhas do mercado apontadas anteriormente, vrios outros fatores sugerem que o setor sade necessita de algum grau de interveno estatal. O setor sade vive em

constante evoluo. Novos equipamentos, drogas e instrumentos so desenvolvidos para melhorar condies de tratamento e curar muitas doenas. As indstrias farmacutica e de equipamentos tm forte influncia sobre as autoridades de sade para que sejam adquiridas novas drogas e atualizados os equipamentos. Embora a implementao de novas tecnologias seja necessria, em muitos casos ela usada sem critrios. H uma associao fcil que novos equipamentos e drogas podem promover melhores condies de tratamento.11 Contudo, em pases em desenvolvimento, de acordo com a OMS, menos da metade dos equipamentos disponveis est em condies de uso. O problema do uso inadequado ou da introduo de novas tecnologias sem critrios no apenas de gastos dispendidos, mas de perda de benefcios que poderiam ser alcanados se estes recursos fossem aplicados em outras aes e servios. Isso o que os economistas referem-se como noo de custo de oportunidade, ou seja, o custo do recurso igual ao benefcio que deveria ser gerado na sua melhor alternativa de uso.12 Duas razes sugerem a necessidade da atuao do Estado no setor sade, a eficincia e a eqidade. Vale ressaltar que o Estado tambm pode ser ineficiente e aumentar as iniqidades. Porm, aqui se destaca o papel inalienvel de gestor dos recursos pblicos. Esse papel, que dificilmente poder ser exercido pelo setor privado ou pelo terceiro setor (no governamental), que o de garantir que os recursos disponveis sejam alocados com eficincia e com eqidade. Equidade um termo que pode ter diferentes definies e sua conceituao no setor sade incorpora a noo de justia social. Algumas definies: igual acesso aos servios de sade; igual sade; igual utilizao dos servios de sade; igual acesso aos servios de sade de acordo com a necessidade; igual utilizao dos servios de sade de acordo com a necessidade.13 O livro Medindo desigualdades em sade no Brasil: uma proposta de monitoramento (VIANA, 2001) ressalta em suas concluses que eqidade no o mesmo que igualdade e que o conceito aplicado no setor sade considera a discriminao positiva, ou seja, dar mais a quem mais necessita, tratar desigualmente os desiguais. Eficincia pode ser definida como a diminuio dos custos da produo de qualquer bem ou servio e a maximizao de sua utilizao. Ou produo ao menor custo, obteno do mximo de resultado a um determinado custo.14 Ou ainda, a obteno do mximo de benefcios dos recursos disponveis. Alguns economistas argumentam que ao ser eficiente promove-se a eqidade. Os recursos devem ir para aqueles em piores condies, pois os indivduos em piores condies tm maior capacidade de se beneficiar. Os governos, em qualquer instncia, podem atuar em trs reas no setor sade, objetivando a eqidade e eficincia:

 financiamento; prestao da assistncia; regulao. Essas trs funes de governo tm importante interface entre si. A implantao de mecanismos de regulao na prestao da assistncia estabelece os padres de qualidade da mesma. No significa que os padres de excelncia sejam garantidos pela existncia de padres pr-definidos, mas, sem dvida, que a funo reguladora substancial para garantir a qualidade. Da mesma forma, quando o Estado atua por meio de mecanismos de regulao e/ou define a aplicao dos investimentos em sade, pode garantir em maior ou menor grau a eqidade na distribuio e na alocao de bens e servios. A prestao de servios em sade pode ser vista como uma das funes dos governos para garantir acesso e qualidade, muito embora haja tambm o argumento de que o Estado que exera fortemente a funo reguladora pode delegar a execuo das aes e servios. Obviamente, a questo no o exerccio de uma funo em detrimento de outra, mas do que considerado funo precpua e inalienvel do Estado, e que, portanto, a fragilidade ou ausncia da atuao dos governos acarreta prejuzos sociedade e aos indivduos. Em tese, se espera que o Estado atue em nome dos cidados, distribuindo bens e servios de forma a garantir a oferta de acordo com as necessidades da populao, e no de acordo com o interesse do indivduo, a presso de determinados grupos ou ainda conduzidos exclusivamente pela demanda. Quanto mais forte for a atuao do Estado, por meio da introduo de mecanismos de regulao, melhores devem ser os resultados em termos de qualidade, eqidade e acesso. Nos ltimos anos, com o processo de descentralizao das aes e servios de sade institudo pelo SUS, muitas aes e servios que estavam sob gesto do estado foram transferidos para os municpios. Esse processo provocou a necessidade da reflexo do novo papel das Secretarias Estaduais de Sade, que assumem as funes de coordenadoras e articuladoras do sistema de sade e de reguladoras, especialmente, na organizao das aes e servios, de forma integrada, com base nos princpios adequados da escala e da qualidade. Ainda h muitas reas que suscitam dvidas quanto ao papel do gestor municipal e do gestor estadual, especialmente sobre qual o limite da atuao de cada um. Porm, em razo das especificidades inerentes ao setor sade, fundamental que os gestores atuem cooperativamente e exeram sua funo de reguladores do sistema. Portanto, cabe gesto estadual atuar no sentido de garantir o acesso a aes e servios de sade, de acordo com as necessidades de sade da populao, fixando padres de qualidade com eficincia e com base nos princpios de eqidade e integralidade. importante aqui estabelecer a diferena entre necessidade e demanda. Diferena essa que fundamental para o gestor no processo de organizao do acesso a servios de sade. Nem

toda demanda necessidade, porm requer respostas. Nem toda necessidade demandada pela populao, porm requer o discernimento do gestor para o seu enfrentamento. As demandas do usurio so geradas muitas vezes pelos servios/prestadores, e no pela necessidade. Esses conceitos precisam ser aprofundados, em virtude da adequada alocao de recursos com eficincia e eficcia. a partir da compreenso do papel do Estado como sndico dos interesses do cidado que os governos devem promover, em todos os setores, a aproximao com o cidado, tanto do ponto de vista geogrfico, na disponibilizao de aes e servios com qualidade, quanto do ponto de vista humanitrio, de criar mecanismos de escuta do usurio. A prestao de servios, que foi e ainda uma das funes que os gestores estaduais tm exercido, tem consumido muito das estruturas e dos recursos disponveis nas Secretarias Estaduais de Sade. Contudo, ao assumir a prestao de servios, em muitos casos imprescindveis para a garantia do acesso pelo cidado e da qualidade, algumas secretarias confrontam-se com o dilema de prestar assistncia e exercer seu papel de coordenador e regulador do sistema de sade. Desde a criao do SUS, em 1988, pela Constituio Federal, o sistema de sade foi orientado para um processo de descentralizao das aes e servios de sade, do gestor federal e estadual para os municpios. Essa diretriz teve que ser aprimorada considerando as especificidades do pas. Cerca de 75% dos municpios brasileiros tm menos de 20 mil habitantes, o que apresenta restries no que se refere organizao da oferta de aes e servios com escala, qualidade e custos adequados. A necessidade de estabelecer a regionalizao como estratgia de organizao da rede de ateno sade, a melhoria do acesso e a integralidade fez com que se avanasse na regulamentao do SUS. Em 2006, com a publicao do Pacto pela Sade, a regionalizao passou a ser um princpio que orienta a descentralizao. Nessa nova perspectiva, a descentralizao, no SUS, deve ser entendida como um processo contnuo de compartilhamento de atividades mtuas, por meio da participao de todas as instncias de governo, da sociedade civil organizada e do cidado. A estratgia de promover a descentralizao das aes e dos servios de sade por meio de um processo de regionalizao baseada na escala e na qualidade e com custos adequados contribuir para o aprimoramento da gesto do SUS e para o estabelecimento dos limites das funes dos gestores estadual e municipal. A partir dessas reflexes, constata-se que as Secretarias Estaduais de Sade passam a desempenhar novas funes essenciais de coordenao, articulao e regulao do sistema de sade. Funes essas que, se no forem exercidas pelo gestor estadual, dificilmente podero ser exercidas com a mesma capacidade de articulao e abrangncia pelos demais entes federados. Assim como pela especificidade e pela amplitude necessrias para que o sistema de sade

brasileiro evolua com um modelo de ateno baseado no vnculo com o cidado e com a comunidade, comprometido com a continuidade do cuidado e com os resultados sanitrios. 1.4 Regular o setor sade Regulao no setor sade uma ao complexa, compreende um considervel nmero de atividades, instrumentos e estratgias, considerando que o setor composto por um conjunto de aes, servios e programas de promoo, preveno, tratamento e reabilitao, que incluem tanto cuidados individuais quanto coletivos e que requerem a ateno em distintos servios de sade ambulatoriais e hospitalares. A aplicao dos instrumentos e estratgias de regulao pode ser separada em duas dimenses: 1) regulao social e econmica e; 2) regulao gerencial. So entendidos como objetivos sociais e econmicos do setor sade a eqidade e a justia; a eficincia econmica; a proteo da sade e do meio ambiente; a informao e a educao; assim como assegurar ao indivduo a possibilidade de escolhas. A segunda dimenso, operacional e voltada para a aplicao de mecanismos pelos quais se atinge os objetivos citados anteriormente, enfatiza eficincia e efetivo gerenciamento dos recursos humanos e materiais15 e pode ser organizada da seguinte forma: regulao da qualidade e eficincia da ateno: avaliao do custo-benefcio das intervenes, capacitao dos profissionais de sade, avaliao dos prestadores com estabelecimento de padres de excelncia; regulao do acesso: definio de protocolos clnicos e fluxos assistenciais, monitoramento e avaliao das referncias, integrao das aes e servios; regulao dos prestadores: definio de contratos, formas de pagamento que estimule a produo de aes e servios necessrios, distribuio geogrfica adequada ao acesso da populao s aes e servios de sade; regulao da oferta de insumos e tecnologias: avaliao de eficincia e efetividade, definio de elencos e preos; regulao da fora de trabalho: estabelecimento de regras para a formao, registros de profissionais e avaliao de desempenho. A aplicao desses mecanismos pode variar, porm eles devem ser desenvolvidos equilibradamente, se a pretenso desenvolver um sistema regulatrio coerente e sustentvel no sistema de sade. As dimenses sociais, econmicas e gerenciais descrevem a funo de regulao de maneira consistente com os objetivos do setor sade. A necessidade da ao regulatria do Estado evidenciada pelas falhas do mercado e pela responsabilidade inalienvel pelo alcance do objetivo buscado, que melhorar a sade da populao.

Uma grande variedade de atores pode estar envolvidos no processo da regulao. Desenvolver instrumentos e mecanismos regulatrios envolve aes junto ao Legislativo, ao Executivo e ao Judicirio. Regulao como macrofuno de governo consiste na elaborao e na aplicao de leis e normas, na implementao, no monitoramento e na avaliao; no uso de mecanismos para influenciar a qualidade, a quantidade e os preos dos insumos, drogas e aes e servios de sade,16 assim como na adequada distribuio da oferta de servios de acordo com as necessidades de sade da populao. 1.5 Conceitos de regulao No h um padro para a definio da regulao. Existem inmeras e diferentes conceituaes, e cada uma reflete diferentes perspectivas da agenda poltica e valores que esto implcitos por quem as elabora e por quem as utiliza. Regular tambm tem como significados: sujeitar as regras, dirigir, regrar, encaminhar conforme a lei, esclarecer e facilitar por meio de disposies, regulamentar, estabelecer regras para regularizar, estabelecer ordem ou parcimnia em, acertar, ajustar, conter, moderar, reprimir, conformar, aferir, confrontar, comparar, dentre outros, de acordo com o dicionrio Aurlio. A regulao estatal d-se quando o Estado, investido de seu papel de mediador coletivo, exercita um conjunto de diferentes funes para direcionar os sistemas de servios de sade no sentido do cumprimento de seus objetivos e para definir, implementar e avaliar as regras do jogo desses sistemas, de forma a regular o comportamento dos atores sociais em situao e a satisfazer as demandas, necessidades e representaes da populao.17 Regulao: interveno do governo, por meio de regras, leis e normas, no mercado prestao de servios de sade ou no sistema de sade.18 Regulao incorpora uma grande variedade de mecanismos, desde atos legislativos at requisitos e exigncias colocadas administrativamente, alm de incentivos positivos como subsdios ou negativos como de sanes legais. No sistema de sade h dois tipos de regulao: a regulao sanitria de bens e servios, e a regulao da assistncia. A primeira se refere aos esforos das autoridades sanitrias de minimizar os efeitos adversos gerados pelos produtos e servios por meio da economia, especialmente aqueles associados com a produo de produtos alimentares e alimentos. A regulao da assistncia se refere s organizaes com funes de financiamento, proviso e funes de desenvolvimento de pesquisas. A esse respeito, regulao uma meta funo dirigida s instituies, por meio de instrumentos tais como acreditaao, certificao e estabelecimento de ranking.20 Regulao uma tarefa do Estado, de maneira a garantir o interesse da populao e melhorar o desempenho do sistema de sade. Essa funo regulatria pode ter vrias formas:

definio de arcabouo legal, regulao da competitividade, parmetros mnimos e de excelncia e, em particular, as vrias formas de incentivo financeiro.21 Regulao ocorre quando o governo controla ou deliberadamente influencia determinada atividade pela manipulao de variveis como preo, quantidade e qualidade. necessrio ter em mente o esprito da regulao, preciso sempre manter foco no seu objetivo, que assegurar o desempenho do sistema de sade, ou seja, prestar uma assistncia eficiente e eqitativa e atender as necessidades de sade da populao. 1.6 Quem regula? Regulao uma importante macrofunao dos governos, normalmente introduzida pelo gestor local, regional, estadual e nacional ou por uma agncia reguladora.22 Para os gestores que querem prover as aes e servios de forma mais eficiente e efetiva e disponibilizar servios com custos adequados, os instrumentos e ferramentas da regulao sem dvida podem contribuir para melhorar os resultados do setor. uma funo orientada por leis, decretos e protocolos que podem ser questionados judicialmente. Essas ferramentas so usadas em uma variedade de estratgias governamentais para induzir ou conter determinada ao. Alm desses instrumentos e estratgias, so necessrios implementao de mecanismos que requerem capacidade de gerenciamento e equipe capacitada. Obviamente, os governos tm uma importante e intransfervel funo de regular o setor sade em seus vrios aspectos de gesto, prestao da assistncia, financiamento e administrao. Comumente, seus objetivos so limitar custos, evitar excesso de oferta e prevenir ou monitorar a m prtica. Estabelecer padres mnimos para habilitao profissional, para o funcionamento de servios e da ateno sade so aes normalmente exercidas, porm o problema mais comum a sua implementao e manuteno. Muitos dos recursos (humanos e materiais) dispendidos so voltados para a correo de problemas do sistema de sade. Portanto, o grande desafio dos gestores alm de introduzir mecanismos de regulao, protocolos e padres de assistncia, monitorar o seu desempenho. Outro fator preponderante a informao para o usurio, que pode atuar, desde que bem informado, como um agente regulador. Regulao Assistencial 2.1 Introduo Uma das diretrizes fundamentais do SUS a descentralizao de aes e servios de sade, conforme prev a Lei n. 8.080/90. A gesto descentralizada do SUS tem desafiado os gestores das trs esferas de governo, no sentido de configurar uma rede de aes e servios de sade capaz de garantir o acesso, a circulao e o acompanhamento dos pacientes entre os

diversos nveis de ateno, orientados por um sistema de referncia e contra-referncia municipal e intermunicipal. Com o processo de descentralizao, ocorreu uma profunda mudana nas atribuies do gestor estadual. Reconhece-se que o desafio atual da esfera estadual consiste no exerccio da funo integradora, orientada por viso ampla e abrangente do sistema, no sentido de organizlo e prov-lo em suas lacunas com presteza e qualidade dos servios requeridos pela populao. Os mecanismos para que isso ocorra fundamentam-se em um sistema integrado entre as trs esferas de governo, que garantam o direcionamento e conduo do SUS, conforme estabelece a Constituio Brasileira. A funo de gesto do sistema de sade compartilhada pelas trs esferas de governo tem se caracterizado por modelos distintos nos estados. Porm, muito se avanou no processo de pactuao das responsabilidades e atribuies da Unio, estados e municpios. Nesse sentido, h consenso entre os gestores sobre as atribuies correspondentes a cada esfera de governo nas reas de controle, avaliao e regulao da assistncia sade. Em 2003, no seminrio para construo de consensos do CONASS, os gestores estaduais definiram que a regulao uma das macrofunes a serem desempenhadas pelas Secretarias Estaduais de Sade. H necessidade de aprofundar essa discusso, no sentido de se estabelecer alguns conceitos, contribuir para o fortalecimento da gesto estadual, incentivar a incorporao de atividades e aes de regulao na garantia do direito sade, da universalidade e da integralidade e na construo de redes de ateno sade, com eficincia, eficcia e efetividade.23 2.2 Conceitos de regulao assistencial e regulao do acesso O termo regulao, aplicado ao setor sade no pas, tem diversos entendimentos, concepes e prticas. A Noas/SUS 01/2002 disseminou o conceito de regulao como sinnimo de regulao assistencial, vinculada oferta de servios, disponibilidade de recursos financeiros e Programao Pactuada Integrada (PPI). Essa uma concepo restrita de regulao, que induz a iniciativa de controle do acesso e de adequao oferta. Da mesma forma, a Noas/SUS 01/2002 vinculou o processo e o exerccio das aes de regulao s modalidades de gesto estabelecidas por essa norma. Regulao da ateno sade: tem como objeto a produo de todas as aes diretas e finais de ateno sade, dirigida ao conjunto de prestadores de servios de sade pblicos e privados. As aes da regulao da ateno sade compreendem a contratao, a regulao assistencial, o controle assistencial, a avaliao da ateno sade, a auditoria assistencial e as regulamentaes da vigilncia epidemiolgica e sanitria.24

Regulao assistencial: definida no Pacto pela Sade, nas diretrizes do pacto de gesto, como o conjunto de relaes, saberes, tecnologias e aes que intermediam a demanda dos usurios por servios de sade e o acesso a eles. Regulao do acesso: estabelecimento de meios e aes para a garantia do direito constitucional de acesso universal, integral e equnime, independente de pactuao prvia estabelecida na PPI e/ou da disponibilidade de recursos financeiros. Embora os conceitos paream similares, h uma diferena entre os conceitos de regulao assistencial e regulao do acesso. O primeiro diz respeito a um conjunto de aes e atividades e inclui a regulao do acesso. A regulao assistencial prerrogativa do gestor e a regulao do acesso delegada pelo gestor ao regulador. Ao regular o acesso, com base nos protocolos clnicos, linhas de cuidado e fluxos assistenciais definidos previamente, a regulao estar exercendo tambm a funo de orientar os processos de programao da assistncia, assim como o planejamento e a implementao das aes necessrias para melhorar o acesso. A diferena aqui estabelecida que ao se estabelecer a regulao do acesso, nos termos citados anteriormente, a programao assistencial passa a se basear nas necessidades de sade da populao e no na disponibilidade de oferta. Os complexos reguladores so considerados uma das estratgias da regulao de acesso, consistindo na articulao e na integrao de centrais de ateno pr-hospitalar e urgncias, centrais de internao, centrais de consultas e servios de apoio diagnstico e teraputico, implantadas sob a orientao de protocolos clnicos e linhas de cuidado previamente definidos. Os complexos reguladores compem os sistemas logsticos, um dos componentes das redes de ateno sade que garantem uma organizao racional dos fluxos e contrafluxos de informaes, produtos e usurios nas redes de ateno sade.25 Os complexos reguladores podem ter abrangncia intramunicipal, municipal, micro ou macrorregional, estadual ou nacional, devendo essa abrangncia e sua gesto serem pactuadas em processo democrtico e solidrio entre as trs esferas de gesto do SUS.26 A auditoria assistencial ou clnica definida como o processo que visa aferir e induzir a qualidade do atendimento, amparada em procedimentos, protocolos e instrues de trabalho normatizados e pactuados. Deve acompanhar e analisar criticamente os histricos clnicos com vistas a verificar a execuo dos procedimentos e realar as no conformidades. 2.3 Poltica Nacional de Regulao27 As diretrizes operacionais institudas pelo Pacto pela Sade, publicado pela portaria GM/MS n. 399, de 22 de fevereiro de 2006, contemplaram reas prioritrias do SUS. Essas diretrizes reafirmam princpios, consolidam processos como a importncia da regionalizao e dos instrumentos de planejamento e programao como o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), o Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programao Pactuada e Integrada (PPI) e

possibilitam a reorganizao dos processos de gesto e de regulao do sistema de sade no mbito dos estados com vistas a melhorar e qualificar o acesso do cidado s aes e servios de sade. Em conformidade com esse processo de descentralizao e aprimoramento da gesto do SUS, foi elaborada a proposta que contempla as diretrizes nacionais para a implantao da Poltica Nacional de Regulao em todas as unidades federadas.

2.3.1 Diretrizes da regulao no Pacto pela sade No Pacto pela Sade como princpios orientadores do processo de regulao, estabeleceram-se: cada prestador responde apenas a um gestor; a regulao dos prestadores de servios deve ser preferencialmente do municpio, conforme desenho da rede da assistncia pactuado na Comisso Intergestores Bipartite (CIB), observando o termo de compromisso de gesto do pacto e os seguintes princpios: da descentralizao, municipalizao e comando nico; da busca da escala adequada e da qualidade; a complexidade da rede de servios locais; a efetiva capacidade de regulao; o desenho da rede estadual da assistncia; a primazia do interesse e da satisfao do usurio do SUS; a regulao das referncias intermunicipais responsabilidade do gestor estadual, expressa na coordenao do processo de construo da programao pactuada e integrada da ateno em sade, do processo de regionalizao e do desenho das redes; a operao dos complexos reguladores, no que se refere a referncia intermunicipal, deve ser pactuada na CIB, podendo ser operada nos seguintes modos: pelo gestor estadual, que se relacionar com a central municipal que faz a gesto do prestador; pelo gestor estadual, que se relacionar diretamente com o prestador quando este estiver sob gesto estadual; pelo gestor municipal. com co-gesto do estado e representao dos municpios da regio. Conforme explicitado por essas diretrizes, a regulao dos prestadores no tem um modelo nico para o pas. Cada CIB poder definir o modelo que melhor se adapte realidade do estado e dos municpios envolvidos.

A regulao assistencial no prerrogativa de uma esfera de governo, exclusivamente. Porm, vale destacar nessa premissa o papel fundamental das Secretarias Estaduais de Sade na garantia do acesso do cidado, notadamente nas referncias intermunicipais. 2.3.2 Responsabilidades do gestor estadual na regulao assistencial a) Apoiar a identificao dos usurios do SUS no mbito estadual, com vistas vinculao de clientela e sistematizao da oferta dos servios; b) manter atualizado o cadastramento no Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimentos e Profissionais de Sade, bem como coordenar e cooperar com os municpios nessa atividade; c) elaborar e pactuar protocolos clnicos e de regulao de acesso, no mbito estadual, em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais, apoiando os municpios na implementao dos mesmos; d) controlar a referncia a ser realizada em outros estados, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo solicitao e/ou autorizao prvia, quando couber; e) operar a central de regulao estadual, para as referncias interestaduais pactuadas, em articulao com as centrais de regulao municipais; f) coordenar e apoiar a implementao da regulao da ateno pr-hospitalar s urgncias, de acordo com a regionalizao e conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas; g) estimular e apoiar a implantao dos complexos reguladores municipais; h) participar da co-gesto dos complexos reguladores municipais, no que se refere s referncias intermunicipais; i) operar os complexos reguladores no que se refere a referncia intermunicipal, conforme pactuao; j) monitorar a implementao e a operacionalizao das centrais de regulao. 2.3.4 Implantao da Poltica Nacional de Regulao A Poltica Nacional de Regulao do SUS prope os seguintes eixos a serem operacionalizados pelos gestores, em consonncia com o estabelecido nas diretrizes regulao da ateno sade e regulao assistencial do Pacto de Gesto: a) implantao e/ou implementao de complexos reguladores: uma das estratgias de regulao assistencial, consistindo na articulao e integrao de centrais de ateno prhospitalar e urgncias, centrais de internao, centrais de consultas e exames, protocolos assistenciais com a contratao, o controle assistencial e a avaliao, assim como com outras funes da gesto como a programao e a regionalizao. Os complexos reguladores podem ter abrangncia intramunicipal, municipal, micro ou macrorregional, estadual ou nacional, devendo

esta abrangncia e respectiva gesto ser pactuadas em processo democrtico e solidrio, entre as trs esferas de gesto do SUS. b) implantao de sistemas informatizados de regulao: utilizados para gerenciar e operacionalizar as funes das centrais de regulao, que possuem os seguintes objetivos: distribuir de forma equnime os recursos de sade para a populao prpria e referenciada; distribuir os recursos assistenciais disponveis de forma regionalizada e hierarquizada; acompanhar dinamicamente a execuo dos tetos pactuados entre as unidades e municpios; permitir o referenciamento em todos os nveis de ateno nas redes de prestadores pblicos e privados; identificar as reas de desproporo entre a oferta e a demanda; subsidiar as repactuaes na PPI e o cumprimento dos termos de garantia de acesso; permitir o acompanhamento da execuo, por prestador, das programaes feitas pelo gestor. As funcionalidades gerais de um sistema de regulao abrangem: permitir o controle de acesso dos usurios do sistema informatizado; configurar o perfil do estabelecimento de sade no que se refere sua natureza (executante e/ou solicitante), oferta e complexidade da mesma; configurar a PPI para a populao prpria e referenciada, sua validade e o controle financeiro; configurar a oferta por estabelecimento, por validade e controle financeiro; permitir a hierarquizao entre as centrais de regulao; interagir com outros bancos de dados (CNES, CNS, PPI, SIA e SIH); gerar arquivos para bases de dados nacionais; gerar relatrios operacionais e gerenciais. c) instituio de diretrizes para contratao de servios assistenciais no mbito do SUS: a contratualizao de todos os prestadores de servio do SUS que ainda no tm contrato formalizado com o gestor uma das metas do pacto de gesto, com prazo at 23 de fevereiro de 2007. d) capacitao e educao permanente das equipes gestoras estaduais e municipais, bem como dos demais entes envolvidos no processo, para a operacionalizao das aes de regulao: o Ministrio da Sade, por meio do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas (Drac) e do Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus), realiza, em conjunto com as Secretarias Estaduais e Municipais, o Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria do SUS. O objetivo principal a transformao das prticas

nessas reas, incorporando saberes e adequando-os s atuais necessidades da gesto do SUS, alm da proposta de multiplicao em larga escala em todo territrio nacional. O Ministrio da Sade est propondo a efetivao dessa poltica por meio de duas portarias: a que institui a Poltica Nacional de Regulao, que ser efetivada mediante a ao de complexos reguladores e estabelece os eixos que orientaram essa poltica, e a portaria da SAS/MS n. 494, de 30 de junho de 2006, que define recursos financeiros para todas as UF para implementao e/ou implantao dos complexos reguladores nos estados e municpios. Considerando a necessidade de se avanar no processo de regulao dos prestadores, foram estabelecidas as seguintes metas para o pacto de gesto, que devem ser alcanadas at 23 de fevereiro de 2007: contratualizao de todos os prestadores de servios; colocao de todos os leitos e servios ambulatoriais contratualizados sob regulao; extino do pagamento dos servios dos profissionais mdicos por meio do cdigo 7. A Secretaria de Ateno Sade, por meio do Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas, a responsvel no Ministrio da Sade pelo sistema de regulao. 2.4 Mecanismos e instrumentos de regulao assistencial A regulao assistencial, como uma das funes de fortalecimento da capacidade de gesto, institui ao poder pblico o desenvolvimento de sua capacidade sistemtica em responder s demandas de sade em seus diversos nveis e etapas do processo de assistncia, de forma a integr-la s necessidades sociais e coletivas. Nesse sentido, o processo regulatrio, ao atuar positivamente sobre o acesso dos cidados aos servios, atua tambm sobre a oferta dos mesmos, subsidiando o controle sobre os prestadores de servios, seja para ampliar ou remanejar a oferta programada para que seja cumprida a sua funo. Desse modo, a regulao da assistncia tem como objetivo principal promover a eqidade do acesso, garantindo a integralidade da assistncia e permitindo ajustar a oferta assistencial disponvel s necessidades imediatas do cidado, de forma equnime, ordenada, oportuna e racional, pressupondo: a realizao prvia, pelo gestor, de um processo de avaliao das necessidades de sade e de planejamento/programao, que considere os aspectos epidemiolgicos, os recursos assistenciais disponveis e as condies de acesso s unidades de referncia; a definio da estratgia de regionalizao que explicite a insero das diversas unidades na rede assistencial e a responsabilizao dos gestores municipais na rede de ateno sade; a definio das interfaces da estratgia da regulao assistencial com os processo de planejamento, programao e outros instrumentos de controle e avaliao;

 a delegao, pelo gestor competente, de autoridade sanitria ao regulador, quando se fizer necessrio, para que exera a responsabilidade sobre a regulao do acesso, instrumentalizada por protocolos clnicos, e as linhas de cuidado previamente definidas. Para o desempenho das funes de regulao da assistncia necessria a utilizao de instrumentos de apoio, tais como: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES); central de regulao, destinada a anlise e deliberao imediata sobre problemas de acesso do paciente aos servios de sade; protocolos clnicos, que definem o elenco de recursos teraputicos mais adequados para cada situao clnica; complexos reguladores com centrais de leitos, consultas especializadas e exames, destinadas ao atendimento da demanda de consultas, exames e internao de pacientes, permitindo o acompanhamento da PPI e das referncias; comisses autorizadoras de procedimentos de alta complexidade e de internaes, para organizar os processos, mecanismos de controle e avaliao e as referncias desse elenco de procedimentos; manuais dos sistemas de informao; indicadores e parmetros assistenciais de necessidade de oferta e de produtividade; instrumentos de avaliao da qualidade assistencial e da satisfao do usurio. 2.5 Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) determinado pelas portarias GM/MS n. 1.890, de 18 de dezembro de 1997, e SAS/MS n. 33, de 24 de maro de 1998, e normatizado pela portaria SAS/MS n. 511, de 29 de dezembro de 2000. O cadastro compreende o conhecimento dos estabelecimentos de sade nos aspectos de rea fsica, recursos humanos, equipamentos e servios ambulatoriais e hospitalares. base para o Carto Nacional de Sade dos profissionais que executam aes e servios de sade pelo SUS. O CNES proporciona o suporte para operacionalizar os sistemas de informaes em sade, sendo estes imprescindveis para um gerenciamento eficaz e eficiente. Propicia tambm, ao gestor, o conhecimento da realidade da rede assistencial existente e suas potencialidades, visando auxiliar no processo de planejamento, programao, controle e avaliao da assistncia, assim como o acompanhamento da realizao dos procedimentos comparado com a capacidade instalada do prestador e a apresentao da fatura de servios. O CNES abrange a totalidade dos hospitais existentes no pas, assim como a totalidade dos estabelecimentos ambulatoriais vinculados ao SUS e, ainda, estabelecimentos de sade

ambulatoriais no vinculados ao SUS. Estes ltimos devem ser cadastrados em duas etapas. Na primeira, estabelecimentos privados que executem servios de patologia clnica, radiologia, terapia renal substitutiva, radioterapia, quimioterapia, hemoterapia, ressonncia magntica, medicina nuclear, radiologia intervencionista e tomografia computadorizada. Na segunda fase, de acordo com cronograma estabelecido pelos gestores estaduais e municipais, demais estabelecimentos ambulatoriais. Estabelecimentos de Sade (ES) denominao dada a qualquer local destinado realizao de aes e/ou servios de sade, coletiva ou individual, qualquer que seja o seu porte ou nvel de complexidade. Para efeito do cadastro, o Estabelecimento de Sade poder ser tanto um hospital de grande porte, quanto um consultrio mdico isolado ou, ainda, uma unidade de vigilncia sanitria ou epidemiolgica. So previstas as seguintes etapas no processo de cadastramento: a) o fornecimento da informao por parte do responsvel pelo Estabelecimento de Sade, por meio de preenchimento de um formulrio disponvel via internet, em disquetes ou em papel. Essa etapa utilizada de modo opcional pelo gestor responsvel pelo cadastramento, o qual deve orientar os estabelecimentos localizados em seu territrio, sobre o seu adequado preenchimento; b) verificao in loco, de competncia do gestor, para validar as informaes prestadas pelos Estabelecimentos de Sade; c) encaminhamento dos dados pelo gestor ao Datasus, que responsvel pela incluso da unidade no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade; d) certificao do processo de cadastramento do estado, sob responsabilidade do Ministrio da Sade. As Fichas de Cadastro de Estabelecimentos de Sade (FCES), alm de serem enviadas ao banco de dados em meio magntico, devem ser arquivadas no Estabelecimento de Sade e no departamento, servio ou seo de controle e avaliao dos gestores, devidamente assinadas por funcionrios responsveis pela equipe de cadastramento, pela unidade e por gestores pblicos ao qual o estabelecimento est vinculado no sistema de sade, pois so documentos oficiais do Sistema. Na pgina da Internet do Ministrio da Sade est disponvel o endereo da Secretaria de Ateno Sade (SAS) www.saude.gov.br/sas onde podem ser encontradas informaes relativas ao processo de cadastramento. Assim como pelo e-mail cgsi@saude.gov.br. para esclarecimentos de questes relativas ao cadastramento, de forma a oferecer maior segurana quanto ao preenchimento dos formulrios, tanto para os responsveis pelos Estabelecimentos de Sade, quanto para os gestores. As atividades de coordenao do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade so de responsabilidade da Coordenao Geral de Sistema de Informao CGSI/Drac/SAS/MS.

2.6 Carto Nacional de Sade O Carto Nacional de Sade foi implantando como forma de identificar os usurios do Sistema nico de Sade (SUS), explicitando ao mesmo tempo sua vinculao a um gestor e a um conjunto de servios bem definido. O Carto tem uma numerao nacional, que permite identificar o cidado com o seu sistema (municipal ou estadual) e agreg-lo ao sistema nacional garantindo seu atendimento em todo o territrio nacional.28 O Carto Nacional de Sade um instrumento que possibilita a vinculao dos procedimentos executados no mbito do Sistema nico de Sade ao usurio, ao profissional que os realizou e tambm unidade de sade onde foram realizados. Para tanto, necessria a construo de cadastros de usurios, de profissionais de sade e de unidades de sade. A partir desses cadastros, os usurios do SUS e os profissionais de sade recebem um nmero nacional de identificao.29 A utilizao da base de dados dever ter como finalidade nica a gesto dos servios de sade pelas diferentes esferas de governo, no podendo sob nenhuma hiptese servir a fins comerciais ou outros que venham ferir os direitos constitucionais do cidado. Para tanto, em paralelo a aes de implementao do Carto, salvaguardas esto sendo elaboradas de maneira a contemplar a normatizao e a criao de mecanismos de garantia, no apenas desses direitos, como tambm de questes relativas s diretrizes que se seguem: em nenhuma circunstncia, o fato de o indivduo possuir ou no o Carto Nacional de Sade poder ser utilizado como forma de coao ou de obstculo ao seu acesso aos servios de sade; quaisquer informaes decorrentes da utilizao do Carto, que sejam identificadoras ou diretamente correlacionveis com os usurios, sero consideradas confidenciais e sujeitas s mesmas normas ticas que regulam o acesso aos pronturios mdicos e ao seu uso, bem como a sanes legais, civis, administrativas e penais se comprovada a quebra de sigilo; os aplicativos de software e bases de dados, direta e indiretamente relacionados ao Carto Nacional de Sade, devero ser administrados pelos gestores pblicos de sade nas trs esferas de governo e/ou sob sua coordenao e responsabilidade diretas; o Carto Nacional de Sade, assim como os aplicativos de software e equipamentos a ele relacionados, devem ser considerados como estratgia e instrumento de apoio plena implementao do SUS, o que implica em: ter seu uso regulamentado em conformidade com as diretrizes definidas pela Constituio e pela Lei n. 8.080/90, ou seja, respeitando as premissas de universalidade, eqidade e integralidade do sistema e seus princpios de descentralizao, regionalizao e hierarquizao da rede de servios;

 respeitar os investimentos pblicos j realizados para o aporte de informaes necessrias gesto do SUS, devendo assim contribuir para a manuteno e aperfeioamento dos Sistemas de Informaes de Base Nacional e para sua estruturao administrativa, subsidiando e induzindo a utilizao de sistemas gerenciais de estabelecimentos de sade e de centrais de regulao de internaes e de procedimentos ambulatoriais. 2.6.1 Objetivos do Carto O Carto Nacional de Sade tem como objetivo a modernizao dos instrumentos de gerenciamento da ateno sade. A utilizao de tecnologias, conjugando informtica e telecomunicaes, permitir dotar o SUS de uma rede integrada para a realizao de variada gama de operaes e captura de informaes. Sua caracterstica fundamental possibilitar ao SUS a capacidade de identificao individualizada dos usurios. Para tanto, constitudo o cadastro dos usurios do SUS e cada cidado ter um carto identificador que facilitar seu acesso ao SUS. Vale notar que o Carto ser de uso e abrangncia nacional, mas referido ao municpio de domiclio do usurio. 2.6.2 Diretrizes de implantao O projeto do sistema do Carto Nacional de Sade tem abrangncia nacional e envolve o uso de tecnologias da informao, destacando-se os seguintes aspectos: um projeto de longo prazo, que demanda vrios anos para sua completa implantao; tem requisitos e objetivos que so atualizados constantemente, em razo da necessidade de revises peridicas coerentes com as demandas no tempo e pelas mudanas do contexto, muitas delas causadas pela introduo de partes do sistema em operao; tem mltiplas funes e/ou objetivos, cada qual demandado por um conjunto especfico de interessados; utiliza tecnologias com variados graus de avano ou obsolescncia, em conseqncia da necessidade de compartilhar novas solues tecnolgicas com sistemas j existentes, durante seu longo prazo de implantao e evoluo. 2.6.3 Aplicativos desenvolvidos para realizao do cadastro dos usurios CADSUS: aplicativo de cadastro e manuteno de usurios do Sistema nico de Sade e seus domiclios de residncia, destinado as Secretarias Municipais de Sade. CADSUS Simplificado: cadastro de usurios destinados s unidades de sade. Sem informaes de domiclio, mas com obrigatoriedade de motivo de cadastramento e de nmero provisrio.

CADWEB: tem por finalidade o cadastramento via Internet dos usurios do Sistema nico de Sade. mais uma ferramenta da metodologia de implantao do Carto Nacional de Sade em todo o territrio nacional. Seu acesso pode ser feito pelos endereos www.datasus.gov.br/cadweb e http://cartaonet.datasus.gov.br. Crtica CADSUS: aplicativo recomendado para municpios ou unidades de sade que j possuem sistema de informao e desejam apenas enviar o contedo de suas bases. Permite entrada de dados cadastrais captados em nvel municipal por aplicativos externos ao sistema CADSUS, para obteno do nmero do Carto Nacional de Sade. Centralizador: entrada de dados cadastrais captados em nvel municipal por aplicativos externos ao sistema CADSUS, para obteno do nmero do Carto Nacional de Sade. Atualmente, as aes relativas ao Carto Nacional de Sade esto sob a responsabilidade do Datasus/MS. 2.6.4 Situao atual do Carto Nacional de Sade O Cadastro Nacional de Usurios do SUS foi institudo pela portaria n. 17, de 4 de janeiro de 2001. A proposta de expanso do Carto Nacional de Sade tinha como suporte a probabilidade de contar com recursos do Fundo de Universalizao dos Servios de Telecomunicao FUST para viabilizar a conectividade e os equipamentos necessrios para o uso do carto nas unidades de atendimento do SUS, contudo at o presente momento isto no ocorreu30. Os estados e municpios aderiram maciamente proposta e realizaram um amplo trabalho de cadastramento dos usurios, que resultou em dezembro de 2006, em 121.904.818 de usurios cadastrados, representando 68,92% da populao brasileira. Destes foram validados cerca de 100 milhes de cadastros e emitidos pelo Ministrio da Sade cerca de 23 milhes de cartes31. Desta forma, pode-se afirmar que municpios e estados desempenharam suas atribuies no processo de implantao e expanso do Carto. Entretanto, os processos de responsabilidade de execuo por parte do Ministrio da Sade no se efetivaram na mesma velocidade e amplitude, isto se demonstra na emisso de apenas 27% de cartes dos usurios cadastrados. So identificados pelos gestores estaduais e municipais alguns problemas com relao ao Carto tais como: a manuteno de um modelo centralizado pelo Ministrio da Sade de cadastramento e emisso de cartes; a no disponibilizao da base, para municpios que dispem de uma base cadastral adequada e tem envidado esforos para utilizar a sua identificao; a indefinio de processos para viabilizar a disponibilidade permanente e sistemtica das bases cadastrais; a falta de retorno dos dados aos gestores; e indefinio da forma de financiamento.

Considerando a necessidade de se avanar no processo foi constitudo um grupo de trabalho, com representao tripartite, para analisar e propor ajustes necessrios tanto do ponto de vista tecnolgico como dos aspectos normativos, organizacionais, e operacionais, dos processos e fluxos de identificao dos usurios, definido em um plano de reorientao do Carto SUS. Ao longo da ltima dcada os estados e municpios desempenharam suas responsabilidades nesse processo, e, portanto reafirmam a relevncia e importncia da continuidade no processo de identificao dos usurios e do carto nacional de sade, contudo necessrio que o Ministrio da Sade assuma efetivamente suas responsabilidades de coordenao dessa poltica de identificao, e do sistema de informao do cadastro dos usurios. Assim como, garanta apoio tcnico, financeiro e operacional aos estados e municpios na execuo desse processo. 2.7 Implantao dos complexos reguladores nos estados Os gestores de sade so solicitados constantemente a atualizarem suas estruturas e processos s necessidades de sade da populao e a adequarem-se aos conceitos de gesto pblica para a rea da sade. Isso se d tanto pelas demandas do prprio cidado por melhorias no setor, como pelas inovaes tecnolgicas atuais e pela necessidade dos governos de avanarem no seu papel regulador da oferta e da demanda/necessidade para as aes e servios de sade. A implantao de complexos reguladores, que pode ser de abrangncia estadual, regional e/ou municipal, objetiva formar uma rede integrada de informaes relativas oferta disponvel de servios, para maior agilidade no atendimento populao, com especial ateno s situaes de risco iminente de vida e, como resultado de sua aplicao, melhoria do acesso aos servios de sade e controle e avaliao sobre os servios ofertados. Como objetivos especficos destacam-se: organizar e garantir o acesso dos usurios s aes e servios do sistema de sade mais adequado e oportuno, com base nos protocolos clnicos e linhas de cuidado; organizar a oferta de aes e servios de sade e adequ-la s necessidades e demandas da populao; oferecer a melhor alternativa assistencial disponvel para as demandas dos usurios, considerando a disponibilidade assistencial do momento; otimizar a utilizao dos recursos disponveis; subsidiar o processo de controle e avaliao; subsidiar o processo da Programao Pactuada e Integrada (PPI). A implantao dos complexos reguladores faz parte da reorganizao da assistncia sade e contempla a implantao de centrais de consultas, de servios de apoio diagnstico e

teraputico, de leitos, e tambm de centrais de regulao de urgncia e de um processo de regulao assistencial que considere os aspectos clnicos e os fluxos assistenciais para o acesso. Nesse sentido, o processo regulatrio, ao atuar positivamente sobre o acesso dos cidados aos servios, atua tambm sobre a oferta dos mesmos, subsidiando o controle sobre os prestadores de servios, para ampliar ou remanejar a oferta programada para que seja cumprida a sua funo. Nesses casos, as centrais introduzem a figura do regulador, que atua sobre as consultas e servios de apoio diagnstico e teraputico para os quais no h agenda ou recursos disponveis, porm h a necessidade de garantir o atendimento. Na central de regulao das internaes, o regulador atua sobre as situaes que necessitam de internaes de urgncia. Na central de regulao de urgncia, atua sobre as situaes que requerem interveno imediata, que podem gerar a necessidade de atendimento ambulatorial ou hospitalar de urgncia.

2.7.1 Regulao das referncias papel do gestor estadual: criar mecanismos para a identificao da procedncia dos usurios dos servios ambulatoriais, enquanto no estiver disponvel o Carto Nacional de Sade, para permitir o acompanhamento da Programao Pactuada e das referncias intermunicipais; monitorar o cumprimento efetivo dos termos de compromisso para garantia de acesso, por meio de relatrios trimestrais com informaes mensais, acompanhando os fluxos das referncias; identificar pontos de desajuste sistemtico entre a pactuao efetuada e a demanda efetiva dos usurios; intermediar o processo regulatrio quando os fluxos pactuados no nvel regional ou microrregional no forem suficientes para garantir o acesso do usurio aos servios necessrios, articulando com a central de regulao e intervindo para que haja disponibilizao de vagas para o usurio no local mais prximo de sua residncia; prestar apoio tcnico aos gestores municipais para o exerccio das funes de controle, avaliao e regulao; intermediar acordos entre municpios em relao s condies estabelecidas para o encaminhamento de usurios. 2.7.2 Centrais de marcao de consultas e servios de apoio diagnstico e teraputico

Destinam-se ao gerenciamento das aes de sade ambulatorial que no tm resolubilidade na ateno primria sade, isto , no encaminhamento do usurio que necessita de consultas com especialistas, de exames especializados ou de terapias. Para garantir aos pacientes a melhor alternativa teraputica, mesmo em situaes de demanda reprimida ou de escassez de recursos do municpio, necessria a presena do regulador. O regulador avalia a necessidade do caso pelo laudo mdico, consulta a disponibilidade assistencial mais adequada nas unidades de sade mais prximas e autoriza a execuo dos procedimentos necessrios, baseado nas evidncias clnicas e na Programao Pactuada Integrada (PPI), se o caso envolver referncias intermunicipais. 2.7.3 Central de internao hospitalar Permite o gerenciamento da disponibilidade de oferta e da necessidade de procedimentos que envolvem a prestao de servios hospitalares, tanto eletivos como de urgncia. A central de internao hospitalar deve permitir a visualizao do mapa de leitos das unidades executantes e o registro das altas hospitalares. 2.7.4 Unidade solicitante O gestor, ao definir o seu complexo regulador, deve estabelecer quais so as unidades solicitantes do sistema. Uma unidade solicitante pode ser qualquer tipo de estabelecimento de sade (unidade bsica, especializada ou hospital) que necessite encaminhar pacientes para internaes, consultas, exames ou terapias especializadas, por insuficincia ou indisponibilidade da ao requerida. Uma unidade solicitante pode ser tambm um centro especializado ou um hospital que trabalhe com procedimentos de alta complexidade e que necessite encaminhar o usurio a diferentes especialistas, muitas vezes dentro do mesmo estabelecimento. Nesse caso, comum uma mesma unidade se comportar como solicitante e executante no sistema. 2.7.5 Unidade executante As unidades executantes so estabelecimentos que executam procedimentos de mdia e alta complexidade e que possuem profissionais mdicos de diferentes especialidades clnicas e recursos diagnsticos e teraputicos. Podem ser unidades executantes: os hospitais, os centros ou as clnicas especializadas. As unidades executantes recebem usurios encaminhados por unidades bsicas de sade, de outras unidades especializadas e hospitais e at mesmo por profissionais do mesmo estabelecimento, (nesse caso, a unidade ao mesmo tempo solicitante e executante). 2.7.6 Reguladores

As atividades dos reguladores se situam na interface entre a rotina clnica e a gesto dos servios, coordenada pela Secretaria Municipal ou Estadual de Sade. O regulador intervm tanto no agendamento de consultas e exames especializados (quando a agenda estiver lotada ou quando a oferta disponvel no est prevista em determinada regio) como tambm em situaes de internaes de urgncia. Sua funo checar as evidncias clnicas do caso e encaminhar o paciente, mesmo na ausncia de agenda ou de recursos, a uma unidade executante a fim de garantir a melhor opo teraputica possvel. 2.7.7 Gestores Ao implantar um complexo regulador por meio de um sistema informatizado de regulao do acesso necessrio estabelecer quem deve exercer a gesto, que pode ser das Secretarias Municipais de Sade ou da Secretaria Estadual de Sade, ou ainda ambos trabalhando conjuntamente. Esse processo deve ser pactuado na CIB. 2.7.8 Coordenadores O gestor pode nomear coordenadores para que se dediquem operao da central de regulao. Os coordenadores so profissionais responsveis pela administrao dos servios da central, o que inclui desde a negociao com os prestadores de servio e a relao com os profissionais de sade at aspectos epidemiolgicos da sua regio. 2.8 Sistemas de informao32 Considerando a necessidade de estabelecer uma poltica nacional de regulao assistencial, foi indispensvel desenvolver um sistema informatizado para apoiar as atividades dos complexos reguladores. Dessa forma, em 2001 a Secretaria de Ateno Sade, em parceria com o Datasus, desenvolveu o Sisreg, que um sistema de informao para apoiar os gestores na funo de regulao do acesso. O Sisreg um sistema de informaes on-line disponibilizado pelo Datasus para o gerenciamento e operao das centrais de regulao. um programa (software) que funciona por meio de navegadores instalados em computadores conectados Internet. O Sisreg composto por dois mdulos independentes: a Central de Marcao de Consultas (CMC) e a Central de Internao Hospitalar (CIH). O sistema acessado pelo portal Sisreg, pertencente ao Ministrio da Sade e cujo endereo http://www.portalsisreg.epm.br/sisreg.php. Esse sistema informatizado destinado a facilitar a operao, gerenciamento e obteno de informaes nos complexos reguladores, e foi concebido de forma modular, permitindo o desenvolvimento e a introduo de solues de parmetros locais. O primeiro mdulo desenvolvido destinado ao gerenciamento da

assistncia ambulatorial (consultas e exames especializados). Os demais mdulos envolvem a assistncia hospitalar (controle de leitos). Esse sistema, de utilizao no obrigatria pelos estados e municpios, passou a ser implantado nas secretarias que o solicitassem, tendo sua manuteno assegurada pelo prprio Datasus. A Secretaria de Ateno Sade definiu o Sisreg como instrumento de referncia para disponibilizao pblica e gratuita e facultou a utilizao de outros sistemas pelos diversos entes federados, desde que para isso no houvesse qualquer apoio financeiro do Ministrio da Sade. 2.8.1 Consideraes sobre os sistemas de informao para regulao do acesso33 Desde 2004, o CONASS tem discutido na sua Cmara Tcnica de Informao e Informtica (CTIIS) os sistemas de informao para regulao do acesso, assim como esses sistemas definidos como prioritrios para atuao no mbito do Grupo de Trabalho de Informao e Informtica da Comisso Intergestores Tripartite. Como parte desse trabalho, o CONASS realizou um levantamento nas SES sobre os sistemas de informao existentes voltados a essa finalidade e as dificuldades percebidas para o seu desenvolvimento, aperfeioamento e/ou implementao. Nesse levantamento, trs secretarias declararam no ter nenhum desses sistemas implantados ou em implantao, duas tinham j implantado o Sisreg e quatro estavam implantando. Outros sistemas de regulao eram utilizados em quatro SES e estavam em implantao em outras quatro. Dez Secretarias no responderam ao questionrio. Os maiores problemas por elas percebidos foram: 1) escassez de conhecimentos (inclusive conceituais) sobre regulao em todos os nveis para orientao dos trabalhos de implantao desses complexos e ausncia de apoio tcnico por parte do Ministrio da Sade; 2) existncia de sistemas diferentes em municpios plo e nas SES; 3) insuficincia de recursos humanos capacitados; 4) inexistncia de rede de conectividade e equipamentos em muitas unidades, municpios e regionais; 5) escassez de recursos de investimento e custeio de complexos reguladores; 6) inexistncia de protocolos de regulao e normas operacionais nacionais; e 7) limitaes do Sisreg ou de outros sistemas utilizados e/ou demora do aperfeioamento do Sisreg. Em reunio por videoconferncia, comeou a ser encubada a proposta que viria a ser incorporada Poltica Nacional de Regulao da Assistncia em 2006, ainda em processo de tramitao no Conselho Nacional de Sade. Alm da elaborao dessa proposta, no decorrer dos anos de 2004 e de 2005 outros acontecimentos correlatos mereceram destaque: passaram a ser desenvolvidos, por secretarias municipais de sade (SMS) selecionadas, outros sistemas de informao para a regulao a partir da cesso do fonte do Sisreg pelo Datasus (Aracaju, Belo Horizonte, So Paulo e Campinas); diversas SES e SMS desenvolveram seus sistemas prprios;

 novas verses do Sisreg foram desenvolvidas, aperfeioadas e disponibilizadas pelo Datasus. Ainda, muitas empresas privadas de processamento de dados que participaram destes processos incorporaram esse conhecimento e passaram a oferecer seus produtos s demais SES e SMS. No segundo semestre de 2005, foi discutida na CTIIS a necessidade de realizao de uma oficina de trabalho que propiciasse um debate mais extensivo sobre os diversos aspectos envolvidos nesse tema e que pudesse subsidiar os processos de tomada de deciso dos gestores estaduais. Nessa mesma poca, a direo do Datasus decidiu interromper as correes, melhoramentos e implantaes do Sisreg 2, substituindo-o em 2006 por um novo aplicativo, completamente diferente do anterior, mas ainda assim denominado Sisreg 3. 2.8.2 Pr-requisitos e funcionalidades de um sistema de informao para regulao34 Como resultado do debate realizado nas reunies da CTIIS do CONASS e da oficina de trabalho que discutiu o tema, foram definidos alguns aspectos, configurando-se ora como prrequisitos, ora como funcionalidades dos sistemas de regulao: necessidade de criao ou adoo de conceitos de regulao ou termos relacionados, para definio de escopo e estratgia de trabalho, por exemplo: ...denominamos complexo regulatrio ao conjunto de iniciativas que visam articular os instrumentos e tecnologias em processos, facilitando o acesso s distintas modalidades assistenciais (SMS/Aracaju); Sua atuao ocorre pr-factum e no ps-factum. Ou seja, a regulao se d antes da efetivao de determinados procedimentos de ateno, analisando, luz de protocolos de regulao pactuados, a interveno mais adequada ao atendimento da demanda (...) Os mdicos reguladores atuam, assim, como advogados de defesa dos interesses/necessidades dos usurios... (SES/RJ); adequao s condies do local em que sero implantados, em especial s questes de escala: consenso a necessidade de definio do territrio em que o sistema ser implantado, abordando a populao a ser coberta e as caractersticas da rede assistencial (nmero de estabelecimentos, distribuio por nvel de complexidade e, no caso das SES, nmero de municpios e regionais); clareza sobre os objetivos a serem alcanados com a implantao destes sistemas: observa-se que o teor desses motivos e expectativas varivel entre as experincias j implantadas, mostrando-se como o mais freqente a sua utilizao como estratgia para organizao de fluxos de ateno (agilizao e qualificao de fluxos, conformao de fluxos/linhas de produo do cuidado, viabilizao de referncias intermunicipais e promoo de equidade de acesso);

 necessidade de mapeamento de unidades e fluxos operacionais: necessrio haver coerncia entre o sistema de regulao e o modelo assistencial adotado e a estruturao prvia das redes assistenciais, em contraponto com os que acreditam que o sistema de regulao pode se configurar como estratgia para a estruturao dessa rede e a construo do modelo assistencial. necessidade de estabelecimento de protocolos para referenciamento na rede de servios: a definio de protocolos clnicos e os fluxos assistenciais so a base que orientam a conformao dos sistemas de informao; objetos da regulao de acesso: so citadas diversas combinaes entre as reas prhospitalar de urgncia, urgncia hospitalar, leitos hospitalares, consultas de especialidades e procedimentos ambulatoriais de alta complexidade, sendo ressaltada a necessidade de integrao entre todas essas reas. Algumas Secretarias tm sistemas dedicados (s leitos, por exemplo) e entendem ser esse um primeiro passo para a regulao de toda a rede de ateno; planejamento prvio da rede de comunicao (conectividade), do equipamento necessrio e das opes de abordagem disponveis; em alguns projetos implantados houve a aquisio de equipamentos para todas as unidades objeto da regulao e provimento de conectividade. Em outros, ocorreu a negociao e distribuio de custos entre os interessados e, em outros ainda, foi utilizada a capacidade j instalada; sobre os custos dos sistemas: na avaliao das SES, so considerados caros o desenvolvimento, implantao e manuteno destes sistemas. A avaliao de que o custo de desenvolvimento e de manuteno do software no expressivo em relao ao total (em torno de 12%), recaindo a maior necessidade de gastos na aquisio e manuteno de equipamentos e conectividade. 2.8.3 Contornos tecnolgicos para sistemas de regulao A partir da oficina de trabalho do CONASS realizada sobre sistemas de informao para a regulao, recomenda-se que: o Datasus desenvolva aplicativos pblicos de regulao que possam ser utilizados, de forma opcional, por municpios e estados; sejam definidos elementos de comunicao e troca de informaes, inclusive em tempo real, via Internet, entre sistemas heterogneos; os protocolos clnicos e os protocolos de regulao possam usar regras definidas de forma independente das tecnologias dos diversos sistemas de regulao; os sistemas tenham capacidade de interoperar, entre si, ou seja, de realizar operaes transacionais entre dois ou mais sistemas, em tempo real (existem experincias de interoperabilidade semelhantes, como o InfoSeg Segurana Pblica e o VisaNet Comrcio e Finanas);

 o acesso, a consulta, a alterao e a incluso bidirecional nas bases de dados nacionais como CNS, CNES e outras tabelas bsicas, devem estar disponibilizadas para os sistemas de regulao em tempo real. Prope-se que os estados possam, de forma no-compulsria, assumir essas bases para seus cadastros, mantendo a necessria sincronizao com as bases mantidas pelo MS; sejam asseguradas as condies tcnicas de segurana (sigilo e confidencialidade) nos sistemas e nas interfaces entre os mesmos; as diferentes aplicaes do sistema de regulao devem permitir consultas e solicitaes de forma automtica entre si, permitindo ao regulador uma maior capacidade de intervir sobre procedimentos no ofertados pelo sistema em uso; idealmente, devem ser asseguradas condies tcnicas de cargas automticas de parmetros operacionais de dados de outros sistemas do SUS. 2.8.4 Propostas Com relao s bases nacionais CNES e CNS, devero ser definidas interfaces baseadas em Internet, WebServices e XML; com relao tabela de procedimentos unificada SUS, esta dever estar publicada em XML no repositrio pblico; dever ser feita a padronizao dos protocolos clnicos e de regulao, em formato XML, a ser disponibilizada em repositrios pblicos (MS, SES, SMS) acessveis por meio da Internet (FTP e http); devero ser criados padres de webservices para efetuar transaes de consulta, incluso e alterao de informaes nas bases CNS e CNES. Esses padres iro orientar o desenvolvimento destas interfaces pelo Datasus e tambm pelos estados e municpios que queiram desenvolver solues prprias. Essas interfaces iro garantir aos estados e municpios a capacidade de gesto de suas bases regionais; da mesma forma, devero ser criados mecanismos de sincronismo entre as bases de diferentes instncias, para assegurar a consolidao estadual e federal desses cadastros. Com base nessas proposies, o CONASS tem buscado aprofundar o debate em torno das estratgias e aes relativas regulao e aos seus instrumentos, objetivando apoiar as SES na definio do seu escopo e na escolha das melhores ferramentas e sistemas para o desempenho da funo de garantir acesso. 2.9 Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade35 Em 19 de dezembro de 2001, o Ministrio da Sade publicou a portaria GM/MS n. 2.309, que criou a Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade (CNRAC). A Central era uma solicitao dos gestores no sentido de organizar a porta de entrada do sistema de sade para situaes em que no territrio do estado no haja disponibilidade do servio para

atendimento da necessidade do usurio, ou quando, embora exista a oferta de servio, esta seja insuficiente para atender a demanda. Era tambm preocupao dos gestores a necessidade de regular o fluxo dos pacientes com necessidade de realizao de procedimentos de alta complexidade, que oneravam os limites financeiros de estados e municpios. Nesse sentido a CNRAC iniciou um processo de organizar e estabelecer mecanismos de regulao da referncia interestadual. Foram estabelecidos, pela portaria SAS/MS n. 589 de 27 de dezembro de 2001, grupos de procedimentos para incluso de pacientes: cardiologia, neurocirurgia, ortopedia, oncologia e epilepsia. Dessa forma, o estado ou municpio que recebe pacientes de outros estados passa a receber, por meio do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec), pelo procedimento realizado. Alm de regular o fluxo da referncia interestadual de pacientes que necessitam de assistncia hospitalar de alta complexidade, em carter eletivo, desde que haja ausncia ou insuficincia comprovada de oferta de servios em seu estado de residncia, garantindo desta forma o acesso e o financiamento extra-teto dos procedimentos realizados e contemplados pela CNRAC. A CNRAC tem contribudo para estabelecer mecanismos de ampliao da oferta de servios e identificao dos problemas de acesso do usurio ao sistema. A ao de financiamento por meio do Faec pretende diminuir o impacto no teto financeiro dos estados e municpios que, historicamente, absorvem grande demanda de pacientes oriundos de outros estados, principalmente dos municpios limtrofes. A CNRAC regula especialidades que no esto disponveis em todo o pas e funciona como uma estratgia de regulao para disponibilizar e garantir, de forma equnime e ordenada, o acesso da populao, oriunda de qualquer local do pas, a essas especialidades. Para avaliar os laudos mdicos, a CNRAC conta com equipes consultoras em hospitais de referncia nas especialidades reguladas. Em 6 de fevereiro de 2006, a Secretaria de Ateno Sade, considerando a necessidade de otimizar o processo de regulao, controle e avaliao no mbito dos estados e municpios, com nfase no processo de regionalizao e hierarquizao das aes e servios de sade, e a necessidade de monitorar os recursos financeiros destinados ao custeio das aes e dos servios de sade executados, publicou a portaria SAS/MS n. 39, que instituiu a descentralizao para os estados do processo de autorizao dos procedimentos que fazem parte do elenco da CNRAC, criando as Centrais Estaduais de Regulao de Alta Complexidade (Cerac). 2.9.1 Central estadual de regulao de alta complexidade As Cerac interagem diretamente com a CNRAC, estabelecendo o fluxo regulatrio final. As informaes tramitam integralmente em meio informatizado, restrito aos agentes do processo estabelecido, contemplando desde o cadastro do paciente que necessita de um

procedimento de alta complexidade inexistente ou insuficiente em seu estado at o seu deslocamento e a realizao do procedimento no estado executante. Cabe CNRAC promover a comunicao entre as diversas Cerac, sejam elas solicitantes ou executantes do procedimento, e relacionar-se com os hospitais consultores, a fim de estabelecer critrios de incluso, avaliao de suficincia, pareceres tcnicos e protocolos, que visam otimizar o fluxo de informaes de pacientes. A Cerac solicitante a responsvel pelo cadastro do paciente na CNRAC, pela incluso do laudo mdico no sistema informatizado e tambm pelo deslocamento do paciente e do acompanhante, se necessrio, garantindo a chegada em tempo hbil para a realizao do procedimento. Tambm sua responsabilidade o retorno para o estado de origem, utilizando para isso verba do Tratamento Fora de Domiclio (TFD), conforme portaria SAS/MS n. 55, de 24 de fevereiro de 1999. A Cerac solicitante responsvel, ainda, em proporcionar ao paciente o meio de transporte mais adequado conforme seu estado clnico. A CNRAC e os hospitais consultores fazem respectivamente a anlise dos requisitos que estabelecem a condio do estado solicitante e dos laudos eletrnicos, e indicam a opo assistencial mais adequada para os pacientes, acionando os estados executores para que seja providenciado o agendamento dos procedimentos. A Cerac executante deve receber a solicitao da CNRAC, identificar a unidade hospitalar que realizar o procedimento e promover o agendamento, repassando todas as informaes para o sistema informatizado. Portanto, cabe a Cerac executante buscar, na sua rede de servios, as unidades hospitalares cadastradas para a realizao do procedimento solicitado e responder no menor perodo de tempo possvel sobre a possibilidade de atendimento. Quando confirmada a possibilidade do atendimento pela unidade hospitalar, o agendamento deve ser registrado imediatamente no sistema (SISCNRAC) para que a central solicitante providencie o deslocamento do usurio em tempo hbil. O Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas (Drac/SAS/MS), por intermdio da Coordenao-Geral de Regulao e Avaliao, a rea responsvel por estabelecer os mecanismos que so utilizados para viabilizar o processo de descentralizao, mediante: a) adequao de sistema informatizado especfico para execuo do processo; b) sistematizao da transferncia do processo autorizador para as Centrais Estaduais de Regulao da Alta Complexidade - Cerac; c) monitoramento, a cada trs meses, das Autorizaes para Internao Hospitalar (AIH) e das Autorizaes para Procedimentos de Alta Complexidade (Apac) faturadas por meio de relatrio formal de anlise da produo, assim como dos laudos autorizados sem agendamento, para as providncias de atendimento do paciente.

So consideradas Cerac executantes aquelas SES que assumirem o papel de consultor/autorizador, disponibilizem rede de prestadores que executem os procedimentos de alta complexidade contemplados no elenco da CNRAC, possurem na sua estrutura organizacional equipe tcnica qualificada, com mdico regulador/ autorizador, para analisar e autorizar os laudos de solicitao e apresentarem infraestrutura compatvel que permita a utilizao do sistema informatizado e dos processos administrativos. responsabilidade da Cerac executante definir a data de agendamento e o prestador de servio que ir realizar o procedimento solicitado. Na impossibilidade de execuo do procedimento solicitado, dever informar CNRAC, que adotar as medidas necessrias ao redirecionamento do laudo de acordo com a capacidade da oferta nacional. Somente os estados com ausncia de servios nas especialidades de cardiologia, oncologia, ortopedia, neurocirurgia e epilepsia podero efetuar solicitao na CNRAC. Quando da necessidade da utilizao de procedimentos nas especialidades contempladas na CNRAC cuja oferta seja existente na UF solicitante, mas insuficiente, a solicitao s ser possvel aps a avaliao tcnica da insuficincia pelo Ministrio da Sade. O Ministrio da Sade estabelece uma srie numrica de AIH/Apac para estados e municpios que atendem usurios encaminhados pelas Cerac e pela CNRAC que permite o ressarcimento de procedimentos por meio do FAEC. obrigatrio o uso do Carto Nacional de Sade para a solicitao de procedimentos da CNRAC. 2.10 Proposta de implantao da Cmara Nacional de Compensao de Alta Complexidade As Secretarias Estaduais de Sade, no desempenho do seu papel fundamental na garantia do acesso do cidado, com nfase no acompanhamento e viabilizao das referncias intermunicipais e preocupadas em melhorar o sistema de referncia e contra-referncia, elaboraram a proposta de implantao de uma Cmara Nacional de Compensao de Alta Complexidade. Essa proposta foi apresentada pela Secretaria Estadual de Sade de So Paulo na 7 Assemblia do CONASS realizada no dia 24 de maio de 2006 e aprovada pelos Secretrios, sendo ento apresentada, no dia seguinte, na reunio da Comisso Intergestores Tripartite (CIT). 2.10.1 Objetivos da proposta Melhorar o acesso a procedimentos de alta complexidade ambulatoriais e hospitalares nas especialidades de cardiologia, neurologia, ortopedia e oncologia; avaliar e organizar o fluxo interestadual de pacientes; definir e alocar novos recursos para esses procedimentos;

 aperfeioar a CNRAC, atual mecanismo do Ministrio da Sade, pois no contempla todas as necessidades dos usurios e gestores e apresenta algumas dificuldades de operacionalizao. 2.10.2 Gastos com alguns procedimentos realizados em 2005 Em 2005, foram gastos com alguns procedimentos de alta complexidade realizados em estados diferentes da procedncia do paciente: na especialidade de cardiologia, R$52,6 milhes; com procedimentos da neurologia, R$10,6 milhes; com a Oncologia, R$31,7 milhes; com Ortopedia, R$7,7 milhes. No total, foram informados procedimentos na ordem de R$102,7 milhes/ano. Os estados que recebem maior quantidade de pacientes na cardiologia so: em primeiro lugar, So Paulo, com gastos registrados no sistema de informaes na ordem de R$30,2 milhes, o que representa 57,4% do total de atendimentos realizados fora do estado de origem do usurio; em seguida o Paran, com R$7,3 milhes ou 13,9%; Piau, R$3,9 milhes ou 7,4%; Gois, R$3,5 milhes ou 6,7% Distrito Federal, R$2,1 milhes ou 4,0%; e Pernambuco, R$1,2 milho ou 2,3%. Na especialidade de oncologia, os estados que receberam maior quantidade de pacientes foram: So Paulo, com gastos de R$14,4 milhes, representando 45,4% do total de atendimentos registrados realizados em usurios de outros estados; Piau, com R$6,1 milhes ou 19,2%; Gois, R$2,6 milhes ou 8,2%; Pernambuco, R$1,9 milho ou 6,0%; e Paran, R$1,1 milhes ou 3,5%. 2.10.3 Proposta Criao de uma Cmara Nacional de Compensao de Procedimentos de Alta Complexidade nas especialidades de cardiologia, neurologia, oncologia e ortopedia; garantia de novos recursos federais para o financiamento desses procedimentos; estabelecimento de estratgias para melhorar e qualificar o acesso; instituio de mecanismos que estimulem a implantao de novos servios nas especialidades citadas especialmente nos estados das regies Norte e Nordeste;

 manuteno dos recursos financeiros atualmente gastos com o atendimento de usurios de outros estados, at que se estabeleam servios no estado de origem do usurio, sempre de acordo com os princpios de acesso, escala e qualidade. 2.10.4 Operacionalizao Com a implantao do sistema de compensao nacional por meio de uma srie numrica especfica de AIH e/ou Apac ser possvel avaliar o quantitativo de encaminhamentos realizados, comparar a capacidade instalada em cada regio e identificar os fluxos utilizados pelos usurios que devem ser modificados. A partir dessa avaliao, ser possvel estabelecer as estratgias e os mecanismos gradativos de correo, alm de identificar as regies do pas que necessitam de maior aporte de investimentos e custeio de servios para ampliar capacidade instalada, bem como mecanismos de capacitao e fixao de profissionais especialistas nessas regies.