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Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico de Setúbal Módulo 11 Estudos de Caso I Docente:

Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico de Setúbal

Módulo 11 Estudos de Caso I Docente: Prof. Ricardo Matias

Fundamentação crítica e científica do vídeo

24 de Outubro de 2010

Trabalho realizado por:

Ana Campos nº 1604 Ana Raquel Bernardo nº1623 Daniela Venâncio nº 1601 Filipa Nobre nº 1606 Simone de Oliveira nº 1634

Índice

Introdução

3

Análise crítica da evidência

 

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Contextualização do caso

5

Objectivos

de

Intervenção:

Curto-prazo

(Fase

cognitiva)

(O´Sullivan,

2000;

Comerford

&

Mottram, 2001; Tsao & Hodges, 2007a)

 

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Objectivos de intervenção: Médio Prazo (Fase associativa) (O´Sullivan, 2000; Comerford &

8

Mottram, 2001; Tsao & Hodges, 2007a)

Objectivos de intervenção: Longo Prazo (Fase autónoma) (O´Sullivan, 2000; Comerford &

Mottram, 2001; Rackwitz et al, 2006; Tsao & Hodges, 2007a)

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Plano da intervenção

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Indicadores de reavaliação e resultados esperados (O’Sullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001)

 

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Glossário de Abreviaturas

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Bibliografia

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Introdução Segundo a evidência, Estabilidade Dinâmica (ED) e a Disfunção do Movimento é uma forma de avaliação da função do movimento, através da qual se identifica e corrige a disfunção do movimento, sendo que o sistema de movimento compreende a interacção

coordenada entre os diferentes sistemas do corpo humano (Kinetic Control, 2001 cit. por Matias & Cruz, 2004). Panjabi (1992 cit. por Ferreira et al, 2006) propôs um modelo em que o subsistema activo, passivo e neural trabalham em conjunto para proporcionar estabilidade e controlo do movimento intervertebral. Matias & Cruz (2004) referem que a estabilidade está relacionada com a capacidade do sistema nervoso central controlar de forma eficiente o recrutamento e integração dos sistemas muscular global (SMG) e local (SML), integração essa que dá pela promoção do controlo inter-segmentar através de uma co-activação do SML e da solicitação do SMG através de padrões coordenados.

A literatura relata que pessoas, com episódios de dor lombar (DL) recorrente, apresentam

um atraso no recrutamento dos músculos do SML e apresenta protocolos de intervenção que tem por objectivo o treino dos SML, reduzindo a hiperactividade indesejada de outros músculos, e a progressão passa pela incorporação da co-activação do SML durante a

realização de actividades funcionais (Hodges & Richardson, 1998; Richardson et al, 1999 cit. por Ferreira et al, 2006). Em 1967, Fitts e Posner (cit. por Shumway-Cook & Woollacott, 2003) descreveram uma teoria da aprendizagem motora com três fases, envolvidas na aprendizagem de novas habilidades, a fase cognitiva, fase associativa e a fase autónoma.

A evidência demonstra que exercícios de estabilidade segmentar (ES) são efectivos na

redução da dor e da incapacidade a longo prazo, prevenindo recorrências de DL (Rakwitz

et al, 2006), como tal seguindo um plano que permita aumentar a estabilidade dinâmica

poderemos obter resultados efectivos com a M

Análise crítica da evidência

A

DL é reportada por cerca de 80% da população em algum momento da sua vida, trata-se

de

um grande problema das sociedades industrializadas e traz muitos encargos económicos

(Rackwitz et al, 2006). Alterações no feedforward estão presentes em diversas condições

neuro-muscúlo-esqueléticas, incluindo a DL, e estas alterações podem contribuir para recorrência ou cronicidade da DL (Tsao & Hodges, 2007a). No tratamento da DL aguda a evidência sugere que se mantenha a actividade, que se apliquem analgésicos, medicação para o relaxamento muscular e manipulação espinal. No

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tratamento da dor crónica sub-aguda aplicam-se programas multidisciplinares e na dor crónica lombar (DLC) aplica-se terapia comportamental, terapia de exercício, intervenções de educação, tratamento multidisciplinar, antidepressivos, entre outros (Rackwitz et al 2006). Recentemente, têm vindo a ser introduzidos programas de exercícios para a ES, tendo por objectivo a reaprendizagem da co-contração dos estabilizadores locais (transverso e multifidus) e alterações imediatas no feedforward (Tsao & Hodges, 2007a; Richardson et al, 1995, cit. por Rackwitz et al, 2006). Estes exercícios são usados na

prática para aliviar a dor e prevenir futuros episódios de DL, as recorrências (Rackwitz et

al, 2006).

Uma revisão sistemática da literatura (Rackwitz et al, 2006) comparou estudos para avaliar

a efectividade dos exercícios para a ES. Dos estudos analisados que abordavam

tratamentos para a DL aguda, os exercícios de ES demonstram-se efectivo na redução de recidivas, comparativamente com o tratamento do clínico geral (educação) (Rakwitz et al, 2006). Há evidência moderada no que diz respeito a não haver diferenças significativas quanto à efectividade dos exercícios de ES na redução da dor e incapacidade após as quatro semanas de intervenção, mas a longo prazo estes exercícios demonstram-se efectivos na redução das recorrências de DL, devido a alterações do músculo multifidus

(MF), comparativamente com os tratamentos do clínico geral e há falta de evidência em

relação ao outcome de regressar ao trabalho (Rakwitz et al, 2006). Quanto ao tratamento da

DL sub-aguda, nenhum dos artigos analisados demonstra apresenta intervenção para a DL

nesta fase (Rackwitz et al, 2006). Em relação à DCL, os artigos analisados revelam que há efectividade na aplicação de exercícios de ES, principalmente quando estes são combinados com outros tratamentos e com educação, na redução da dor e da incapacidade a curto e longo prazo, sendo que a evidência é limitada no que diz respeito à comparação

dos exercícios de ES com outros tratamentos de fisioterapia (Rakwitz et al, 2006). No

entanto, esta revisão da literatura apresenta diversas limitações, nomeadamente, a heterogeneidade dos estudos, sendo que estes envolvem DLs específicas e não específicas, com ou sem ciática, diferentes escalas de dor e tempos de reavaliação deste parâmetro, nos tempos das intervenções e a baixa qualidade dos estudos, entre outras (Rackwitz et al,

2006).

Hayden e colaborares (2005) e Ferreira et al. (2006) nos estudos que realizaram chegaram às mesmas conclusões que Rackwitz e colaboradores (2006). Todos estes estudos apresentados anteriormente apontam para que a realização dos exercícios de ES é importante para a prevenção de recorrências e é efectivo na redução da dor e incapacidade

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em utentes com DL crónica (Hayden et al, 2005; Ferreira et al, 2006; Rackwitz et al,

2006).

Fritz et al. (2005) realizaram um estudo em que compararam 2 grupos de intervenção, o grupo da manipulação mais exercícios de estabilidade e o grupo dos exercícios de estabilidade, sendo que ambos os grupos poderiam incluir indivíduos com hipomobilidade e hipermobilidade ao nível da coluna lombar. Os resultados do estudo demonstram que os indivíduos com hipomobilidade beneficiam de uma intervenção que combine a manipulação com os exercícios de estabilidade e têm melhores resultados na Oswestry Disability Questionnaire (questionário acerca de como a DL afecta a habilidade dos utentes gerirem as suas vidas no dia-a-dia) (p=0,13; 95% IC 2,4 19,4) e os indivíduos com hipermobilidade beneficiam da intervenção apenas com exercícios de estabilidade (p=0,03; 95% IC 6,8 35,0) (Fritz et al, 2005). Tsao & Hodges (2007a) efectuaram um estudo com o objectivo de investigar os efeitos a longo prazo do treino sobre o controle postural, utilizando o modelo do défice na activação do músculo transverso do abdómen (TrA) em pessoas com DL recorrente. A intervenção teve por objectivo a contracção isolada do transverso (Tsao & Hodges, 2007a). Durante as 2 primeiras semanas, o treino foi conduzido por um fisioterapeuta (ft), depois os participantes foram instruídos no sentido de fazerem exercícios em casa duas vezes por dia, 4 horas por semana, exercícios esses que registavam num diário (Tsao & Hodges, 2007a). O estudo demonstrou melhorias no feedforward pela contracção isolada do músculo TrA, sendo que realizar este treino durante 4 semanas em pessoas com DL recorrente está associada a melhorias a longo prazo no feedforward e a melhoria na contracção do músculo durante actividades funcionais, melhorias essas que se podem manter até 6 meses (Tsao & Hodges, 2007a). No entanto, também este estudo demonstra limitações, nomeadamente a inexistência de grupo controlo e uma amostra muito reduzida. Os exercícios de ES demonstram-se efectivos na redução de episódios de recorrência e na melhoria a curto prazo no feedforward e contracção do TrA durante actividades funcionais, sendo que em casos de DCL os exercícios de estabilidade, principalmente se aliados a a outros tratamentos e a educação, se mostram efectivos na redução da dor e da incapacidade (Rackwitz at al, 2006; Tsao & Hodges, 2007a). Assim, a nossa intervenção perante o caso apresentado centrar-se-á na redução da dor e da incapacidade e na prevenção de recidivas. Contextualização do caso De acordo com os dados do caso, verifica-se uma hipermobilidade na flexão nos níveis de L3-L4 e L4-L5 e um aumento do deslizamento póstero-anterior. Verifica-se também uma

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hipomobilidade nos níveis L1-L3 e L2-L3 e uma diminuição do deslizamento póstero- anterior, o que pode estar a contribuir para a limitação da flexão da CL. Desta forma, a hipermobilidade pode estar a causar uma maior tensão ao nível das estruturas músculo-

esqueléticas, podendo então estar na origem da dor, podendo estar a ocorrer uma translação segmentar não controlada, colocando em tensão as estruturas passivas, que leva à dor. Assim, dado que os exercícios de ED são aplicados quando existe uma hipermobilidade, perante o caso apresentado, a nossa intervenção será dirigida para os segmentos corporais em que tal se verifica, optimizando a ED (Comerford & Mottram, 2001).

A hipomobilidade também será tida em conta na nossa intervenção, pois esta poderá ser a

causa da hipermobilidade (Comerford & Mottram, 2001; Fritz et al., 2005), e, se só nos focarmos no aumento da ED nos segmentos hipermóveis, estamos a aumentar o stiffness muscular nessa zona e a amplitude de movimento da CL poderá continuar comprometida, pois continua a existir hipomobilidade ao nível da coluna lombar superior. Desta forma, não conseguiremos obter um movimento harmonioso, com distribuição da carga igual por todos os segmentos vertebrais, evitando um stress excessivo, diminuindo então a sintomatologia (dor) (Petty, 2007). Ao nível da rotação lombar, aquando a realização dos PPIVM´s, não se verifica

hipomobilidade (esquerda e direita), no entanto, verifica-se uma diminuição da amplitude durante o movimento fisiológico (20%), o qual se verifica através do movimento activo, com reprodução dos sintomas. Deste modo, coloca-se a hipótese desta limitação ser devida a uma co-contracção forte dos músculos globais, os quais impedem ou limitam a execução

da

rotação e ainda comprometem a função respiratória (Hodges & Moseley, 2003).

O

facto de a dor aumentar a sua intensidade no final da amplitude disponível (de flexão e

rotação da coluna lombar), sugere o aumento de tensão das estruturas passivas, nomeadamente ao nível do ligamento sacro-ilíaco posterior. Sabendo que a dor alivia quando a utente realiza báscula anterior, ou quando se encontra em decúbito dorsal (DD) com flexão das articulações coxo-femurais e do joelho, sugere que, quando realiza estes

movimentos, ocorre neutralização da articulação sacro-ilíaca, logo, as estruturas passivas não se encontram em tensão, não provocando a sintomatologia. (Magee, 2006).

O facto de a dor aumentar aquando a realização da marcha, nomeadamente na fase de

apoio do membro direito, pode indicar uma hiperactividade dos músculos afim de compensar a instabilidade existente ao nível da CL, o que pode levar a uma acumulação de substâncias químicas aumentando o estímulo nociceptivo (Hodges & Moseley, 2003). Esta compensação pode estar a ocorrer dado que os 3 sub-sistemas (passivo, neural e activo) são

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componentes interdependentes na estabilização vertebral, sendo que, uma das estratégias compensatórias do sistema activo diz respeito ao aumento do stiffness muscular para uma consequente diminuição da zona neutra (ZN), de forma a controlar a instabilidade. (Cholewicki et al., 1996;Gardner-Morse et al., 1995, Panjabi, 1992 cit. por Matias & Cruz,

2004).

Desta forma, parece que a utente apresenta uma instabilidade ao nível de L3-L4 e L4-L5 ao nível da lombar, e, dado que o movimento de flexão e rotação agrava a sintomatologia com a aplicação de overpressure, a dor na região sagrada pode ser devida a uma protusão do disco intervertebral, o qual pode estar a comprometer as estruturas nervosas, ocorrendo

assim uma radiculopatia provocando a dor que a utente se queixa. (Magee, 2006). Esta pode estar a ser influenciada pelo exercício físico que a utente pratica (Step), o que implica vários movimentos de flexão e rotação da lombar. Também o medo, ou o facto de ter já passado por episódios anteriores, podem levar a uma alteração da cópia eferente, uma vez que a utente pode querer evitar a dor provocada por determinados movimentos (Hodges & Moseley, 2003). Há também evidência de que a DL pode levar a alterações relativamente ao recrutamento e controlo motor dos SML do tronco (Hodges & Moseley, 2003). Posto isto, a nossa intervenção começará por aumentar a ED ao nível da CL inferior (estabilizadores locais),

de forma a que o sub-sitema activo consiga compensar o déficit que parece estar a ocorrer

a nível ligamentar, sendo que, simultaneamente podemos então contribuir para a

diminuição da dor (Matias & Cruz, 2004). Também nos iremos centrar no aumentando da mobilidade ao nível de L1-L2 e L2-L3, o que poderá estar a contribuir para a restrição no movimento de flexão da coluna (Petty, 2007). Assim, contribuímos para a optimização da posição neutra, evitando a possível protusão dos discos, os quais podem estar na origem da dor sentida pela utente. Desta forma, ao melhorarmos a estabilidade nestes segmentos e o recrutamento motor, alterando a sequência de activação, podemos diminuir a hiperactividade ao nível dos músculos do membro inferior direito e aumentando a co- contracção precoce por parte do SML, (Hodges & Moseley, 2003), possibilitando a realização de marcha sem a sintomatologia que a utente se queixa, bem como, diminuir a possível co-contracção por parte do SMG que podem estar a limitar os movimentos de

rotação ao nível da CL, e a comprometer a função respiratória.

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Objectivos de Intervenção: Curto-prazo (Fase cognitiva) (O´Sullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Tsao & Hodges, 2007a). (1)Esclarecer a utente em relação à sua condição e possíveis causas dos sintomas, de forma

a explicar o que poderá estar a contribuir para a sintomatologia e o que será fundamental

para a sua reabilitação, salientando a importância da realização dos diferentes exercícios em casa. (2)Diminuir a dor. (3)Consciencializar a utente acerca da ZN, realçando sempre a sua importância no tratamento. (4)Consciencializar a contracção do músculo TrA de forma isolada, tendo como objectivo que a utente seleccione a melhor estratégia para a contracção efectiva. (5)Consciencializar a co-contracção do TrA e do MT tendo como objectivo que a utente seleccione a melhor estratégia para a contracção efectiva. (6)Manter esta contracção do TrA, com um bom controlo respiratório, sem compensação por parte dos músculos globais, e sem fadiga muscular. (7)Manter esta co-contracção em diferentes posições, incluindo em carga, durante 60 segundos.

Objectivos de intervenção: Médio Prazo (Fase associativa) (O´Sullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Tsao & Hodges, 2007a). (1)Salientar a importância da realização dos diferentes exercícios em casa. (2)Assegurar a participação da utente na caminhada na Serra da Arrábida. (3)Co-contracção do SML (TrA

e MT), associando movimentos com os membros inferiores (movimento de flexão da coxo-

femural direita), movimentos de flexão e rotação da CL, aumentando gradualmente a sua complexidade, sem reprodução de dor. (4)Melhorar o recrutamento motor, de forma a activar precocemente os estabilizadores locais e globais, e, seguidamente, os mobilizadores globais, diminuindo a concentração e o feedback extrínseco, enquanto a utente mantém a co-contracção e associa movimentos funcionais. (5)Realização de marcha em plano horizontal e, posterioremente, em plano inclinado, mantendo a co-contracção do TrA e MT, sem reprodução de dor e com o mínimo nível de concentração e feedback extrínseco.

Objectivos de intervenção: Longo Prazo (Fase autónoma) (O´Sullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Rackwitz et al, 2006; Tsao & Hodges, 2007a). (1)Realização de marcha com estabilização da coluna lombar automatizada. (2)Realização de Step mantendo a estabilização da coluna lombar automatizada. (3)Evidenciar a importância da continuação da realização dos exercícios em casa, afim de prevenir recidivas, de forma a controlar a sua condição clínica, diminuindo o impacto ao nível da sua funcionalidade e qualidade de vida.

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Plano da intervenção

O planeamento da intervenção para a utente M., tem como base o modelo das 3 fases do

modelo de reaprendizagem motora, proposto por Fitts e Posner, a fim de que a utente siga

um plano de exercícios específico, melhorando a ED, aperfeiçoando o recrutamento motor, automatizando-o (Shumway-Cook & Woollacott, 2003).

A estratégia educacional é fundamental ao longo de toda a intervenção, dado que a utente

está informada, poderá ter um papel mais activo no estabelecimento dos objectivos e selecção das estratégias de intervenção, apresentando maior adesão e colaboração no processo, o que contribui para o sucesso da intervenção (Weinberg & Gould, 2003). Por

outro lado, é importante ressalvar, junto da utente, a importância da realização em casa dos exercícios treinados nas sessões, durante toda a intervenção, uma vez que a estimulação frequente e a repetição melhoram a consciencialização e habilidade para a activação (Shumway-Cook & Woollacott, 2003; Tsao & Hodges, 2007a). Tal poderá contribuir para

a progressão no tratamento ser mais curta, possibilitando à utente a participação na

caminhada na Arrábida de forma mais segura. Esta 1ª fase deve ocorrer nas 2 primeiras semanas (George et al., 2005; Calvosa et al., 2008; Harringe et al., 2007), e consiste, principalmente, num elevado nível de concentração para uma boa consciencialização da contracção do TrA e do MT, de modo a que a utente consiga manter uma contracção isométrica destes músculos de forma isolada, com baixos níveis de contracção voluntária máxima e, seguidamente, a sua co-contracção. Assim, nesta fase é fundamental o Feedback (extrínseco e intrínseco), de forma a que a utente consiga encontrar a estratégia mais efectiva, bem como uma melhor consciencialização. Isto porque, de acordo com o modelo planeamento controlo, será então necessário um feedback efectivo para a reprodução de uma boa cópia eferente, pois nestes casos esta pode estar alterada, sendo então o planeamento motor inadequado, não permitindo a contracção efectiva desejada. (O´Sullivan, 2000; Glover, 2004). Progressão do tratamento: 1-Solicitar à utente M. que tussa, o que lhe permite identificar, através da palpação (ao nível da espinha ilíaca antero-superior) a contracção do TrA; 2- Treinar a posição neutra de lordose lombar, através da dissociação dos movimentos da pélvis e da coluna lombar, de forma a que a utente consiga experimentar e compreender as diferentes básculas e qual a posição ideal (posição neutra). Esta posição é fundamental pelo facto da ZN estar reduzida, não provocando tensão ao nível das estruturas músculo- esqueléticas; 3-Treino do controlo respiratório, uma vez que a função respiratória pode estar comprometida devido à co-contracção dos músculos globais, sendo portanto

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fundamental a sua re-educação de modo a permitir a progressão nesta fase; 4-Facilitar a contracção isométrica do TrA, mantendo-a durante 10 segundos, em DD com manutenção da posição neutra, sem que ocorra substituição do SMG. Deve existir feedback táctil do ft e da utente. Esta contracção é essencial dado o facto do TrA activar não só antes da carga, como também pré-activar os outros músculos do tronco (incluindo o MT), permitindo o controlo dinâmico da ZN, desempenhando assim um papel determinante na estabilização da CL. Podem ser utilizadas diferentes estratégias verbais como por exemplo: “Leve o umbigo em direcção às costas”, “Tente apertar o cinto no furo acima do que é habitual”, “Imagine que está a interromper o fluxo urinário”, percebendo qual a mais efectiva para a utente M.; 5-Treinar a manutenção dessa mesma contracção dissociada da respiração; 6- Treinar a contracção sem feedback táctil do ft mas com feedback do utente (intrínseco), dado que, a informação subjectiva de retorno do processo do resultado é mais efectiva, daí o facto do feedback extrínseco ir diminuindo ao longo da progressão nesta fase; 7-Manter esta mesma contracção na posição de 4 apoios (posição de “gatas”), dissociando da respiração. O movimento já é realizado contra a acção da gravidade, o que pode levar a maiores dificuldades (com espelho, sem espelho); 8-Facilitar a activação bilateral do MT em co-contracção com o TrA, na posição de decúbito ventral (DV), durante 10 segundos, solicitando a contracção do TrA, a qual predispõe a contracção do MT, e pedindo à utente que faça força contra os dedos do ft, permitindo assim a validação da contracção. Esta co- contracção é essencial para a optimização da estabilização da CL, controlando a ZN. Progressivamente, será feito o treino desta co-contracção com dissociação do padrão respiratório; 9-Treinar a co-contracção nas posições de sentado e de pé, efectuando correcções posturais necessárias (inicialmente serão corrigidas através do feedback extrínseco e, progressivamente este vai diminuindo até que a utente seja responsável pelas mesmas). Esta progressão é importante pois diz respeito a posições que adicionam carga às estruturas, sendo por isso mais exigente, por outro lado, aproxima-se mais das posições funcionais utilizadas nas AVD´s (O´Sullivan, 2000;Comerford & Mottram, 2001;Ferreira P. et al., 2006;Hodges & Moseley, 2003;Hodges & Richardson, 1996). Ao longo das sessões realizar-se-é em paralelo técnicas de mobilidade acessória ao nível de L1-L2 e L3-L4, afim de aumentar esta mobilidade, de modo a diminuir a restrição devido à hipomobilidade que aí se verifica (Petty, 2007; Fritz et al., 2005). A fase associativa (2ª fase) consiste na optimização de padrões de movimento, sendo que, para tal é necessário a manutenção da contracção do SML associando movimentos funcionais. Segundo O´Sullivan (2000), o treino desta contracção deverá ser durante 10

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segundos, com uma repetição de 10 vezes. A progressão deverá consistir em posições que garantem a posição neutra, até à realização de movimentos funcionais que provocam a sintomatologia, como a flexão da coxo-femural com flexão do joelho; flexão e rotação ao nível da CL e a realização de marcha, de forma a contribuir para um melhor recrutamento motor e optmizar o planeamento motor, o qual será automatizado. Assim, durante esta fase, o ft deve variar alguns parâmetros consoante a progressão do tratamento, aumento a especificidade do programa motor genérico para responder de forma efectiva a diferentes situações, contribuindo para a sua automatização. (O´Sullivan, 2000; Comerford & Motrram, 2001). Segundo O´Sullivan (2000), esta fase terá uma duração de 8 semanas a 4 meses. Assim, sabendo que a utente M. pretende participar numa caminhada na Serra da Arrábida dentro de 6 semanas, consideramos importante salientar estes timings à utente dado que, a sua participação nesta actividade poderá ser condicionada, dependendo da sua evolução ao longo das sessões, não esquecendo que provavelmente ainda se encontrará “dentro” da fase associativa e não da autónoma, como seria desejável. No entanto, o objectivo será a sua participação na actividade, ainda que não seja na sua performance total, tendo a utente que tomar as devidas precauções que lhe serão aconselhadas face à reavaliação que será realizada. Dentro de cada exercício que será implementado, devemos, inicialmente, regressar à posição que for referida pela utente como sendo mais fácil, (reprodução e manutenção da co-contracção com menor nível de concentração e feedback), dando novamente feedback extrínseco, retirando-o progressivamente. Progressão do tratamento: 1-Dentro dos exercícios realizados na 1ª fase, será realizado o movimento de flexão da coxo-femural, mantendo a co-contracção do TrA e MT, dissociado da respiração, mantendo a posição neutra ao nível da lombar; 2-Realizar-se-á o movimento de flexão da CL (e retorno à posição inicial), na posição de sentado, e de pé, na qual existe maior carga e exige maior estabilidade, do que sentado; 3-Movimento de rotação da CL, na posição de sentado e de pé, tal como referido no exercício anterior; 4- Treino do movimento “sentado para de pé”, mantendo a co-contracção do SML; 5-Treino de um passo à frente e atrás, mantendo a co-contracção do TrA e MT. Este treino é importante, dado que a utente apresenta sintomatologia aquando o apoio unipodal do membro inferior direito durante a marcha; 6-Treino de proprioceptividade, afim de melhorar o controlo do movimento, pelos mecanismos de feedback intrínseco. Este treino deve ser realizado mantendo a ZN, utilizando por exemplo a bola suiça. A progressão deste treino poderá consistir na diminuição do feedback visual (com espelho; sem espelho; olhos

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fechados). 7-Treino de marcha, num plano horizontal, e, posteriormente, num plano inclinado e instável, mantendo a co-contracção referida anteriormente. É importante referir que ao longo das sessões desta fase, a progressão consistirá também no aumento da velocidade da execução dos movimentos e na diversificação de parâmetros variantes. (Glover, 2004; O´Sullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Schmidt, 1975). Em relação à fase autónoma (3ª fase), cujo objectivo diz respeito à automatização do padrão de recrutamento desejado durante o desempenho de actividades funcionais da vida diária, o nível de concentração será inexistente, tal como o feedback, sendo a actividade realizada de forma automática, dado que, após a progressão das outras fases de reaprendizagem motora, já ocorreram alterações de plasticidade ao nível do SNC, melhorando a organização cortical, permitindo a construção de uma rede neuronal associado à função, automatizando o padrão e passando a ter o planeamento desejado. (O´Sullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Vliet & Heneghan, 2006; Tsao & Hodges, 2007a, 2007b). Progressão do tratamento: 1-Treino de marcha sem feedback, aumentando a velocidade, proporcionando simultaneamente uma conversa com a utente ou promovendo situações de desequilíbrio, de modo a que a utente desloque o seu centro de gravidade, afim de que a estabilidade ao nível da CL seja mantida; 2-Treino de Step, de forma a integrar o exercício físico que a utente pratica, com o objectivo de assegurar a manutenção da estabilidade já referida; 3-Reforçar a importância da realização dos exercícios em casa como forma de prevenção de recidivas (O´Sullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001; Rackwitz et al, 2006; Tsao & Hodges, 2007a). Indicadores de reavaliação e resultados esperados (O’Sullivan, 2000; Comerford & Mottram, 2001) Para se progredir nas fases dos exercícios, é esperado que, ao fim de 2 semanas (final da fase cognitiva), a utente consiga manter uma co-contracção tónica (TrA e MT), passando de 10 para 60 segundos, dissociada do padrão respiratório, sem que ocorra substituição dos músculos globais, sem fadiga muscular, sem reprodução de dor, e em diferentes posições até conseguir manter esta co-contracção em posições de carga. É também esperado que ao final de 10 semanas (2+8), no final da fase associativa, a utente consiga associar a contracção de outros grupos musculares, mantendo a co-contracção dos estabilizadores da CL (TrA e MT), através da realização de movimento periférico, aumentando deste modo a complexidade da tarefa motora (O’Sullivan, 2000; Santos e Matias, 2007). É também esperado que a utente consiga validar a co-contracção dos

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estabilizadores lombares sem reforço objectivo, aquando da realização destes movimentos, sendo por isso o feedback subjectivo dado pela utente um importante indicador para prosseguir nesta fase (O’Sullivan, 2000). Consideramos este período exequível, apesar de ser o mínimo referido pelo autor, uma vez que a utente é jovem, com elevados niveis de literacia e praticante de actividade física, assumindo que terá uma boa noção corporal, o que facilita a evolução nesta e nas restantes fases, alcançando os indicadores estabelecidos num menor período de tempo. No final da fase autónoma é esperado que a utente consiga, para além dos ganhos já obtidos anteriormente, activar os músculos estabilizadores e manter a sua co-contracção durante a realização de actividades funcionais do AVD´s (sendo dada maior importância à marcha e ao Step), sem necessidade de atenção ou concentração para o fazer. É ainda esperado que esta capacidade esteja presente na reacção a estímulos inesperados (Klavora, 2007), dada a importância da estabilidade lombar, por exemplo na reacção a desequilíbrios durante a caminhada em piso irregular. Definimos um período de 2 semanas para esta fase, apesar de não existir evidência que suporte a duração desta fase, no entanto, consideramos que tendo em conta os resultados adquiridos nas fases anteriores, este período será suficiente para alcançar os indicadores estabelecidos. Assim, é esperado que a utente tenha alta da fisioterapia ao final de 12 semanas de intervenção. A reavaliação irá decorrer no final de cada sessão, de forma a compreender se o utente atingiu os indicadores ou não.

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Glossário de Abreviaturas DCL Dor Crónica Lombar

DD

Decúbito Dorsal

DL

Dor Lombar

DV

Decúbito Ventral

ES Estabilidade Segmentar

Ft - fisioterapeuta

SMG - Sistema Muscular Global SML Sistema Muscular Local

ZN Zona Neutra

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Bibliografia

Calvosa, G., Dubois, G., Tenucci M. & Giovannini. (2008). Rehabilitation in the Dynamic Stabilization of the Lumbosacral Spine. Springer Medicine Verlag Heldelberd.

Comerford, M.J. & Mottram, S.L. (2001). Functional stability re-training:

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