DECLARAÇÃO

Nome: __________________________________________________

RG: ____________________________________________________

CPF: ____________________________________________________

DECLARO sob as penas da Lei, e em atendimento do artigo 2º

do provimento nº 61/2017 do Conselho Nacional de Justiça que:

( ) Não convivo em união estável;

( ) Convivo em união estável;
( ) Não possuo endereço eletrônico – e-mail (inciso VII);
( ) Possuo Endereço Eletrônico:
_______________________________________________________

Filiação (Inciso IV):

Pai: __________________________________________________

Mãe: _________________________________________________

Bento Gonçalves, ______ de ___________________ de ________.

______________________________________________________
(obs: assinatura do titular ou cônjuge; não é necessário reconhecer firma)