Questionário

de pré-consulta:
Olá, bem vinda.
Falta pouco para sua consulta.

Minha capacidade de tirar conclusões sobre o seu estado atual de saúde e como
melhorá-lo depende, em grande parte, da sua capacidade de responder de maneira
cuidadosa e precisa as perguntas a seguir e as que farei durante sua consulta.

Problemas de saúde geralmente são influenciados por muitos fatores.

E avaliar com precisão todos esses fatores é a melhor maneira de cuidar da sua saúde.

Sua atenção a cada uma das perguntas a seguir me ajudará a te ajudar e proporcionará
um melhor aproveitamento do seu tempo de consulta.

Essas perguntas ajudarão a identificar as causas do seu problema e será importante

para juntos formularmos um plano de tratamento individualizado.

Muitos tópicos são sensível e todas as respostas são opcionais.

Suas respostas são mantidas em estrita confiança como parte do seu registro médico.

Como você me conheceu?

Questionário de pré-consulta
 Identificação
“*” Campo obrigatório
Nome completo*
Data de nascimento* / /
Email*
Telefone celular, com DDD*
Endereço com CEP*
CPF (para emissão de Nota Fiscal)*

Informações gerais
Local de Nascimento
Com quem você mora? Por favor escreva PARENTESCO, NOME e IDADE.

Qual a sua ocupação?

Você pratica alguma religião?

Questionário de pré-consulta
 Saúde atual
Peso Kg Altura m

Por favor descreva o principal motivo da sua

procura a este serviço hoje:

Durante as DUAS (2) SEMANAS, o quanto você foi perturbado(a)

pelos seguintes problemas?
Pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?

Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Sentiu-se desanimado, deprimido ou sem esperança?

Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Sentiu-se mais irritado, mal-humorado ou zangado do que o usual?

Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Dormiu menos do que o usual, mas ainda tem muita energia?

Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Questionário de pré-consulta
Iniciou muito mais projetos do que o usual ou fez coisas mais
arriscadas que o habitual?
Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Sentiu-se nervoso, ansioso, assustado, preocupado ou tenso?

Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Sentiu pânico ou se sentiu amedrontado?

Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Evitou situações que o deixam ansioso?

Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Dores e sofrimento sem explicação (p.ex., cabeça, costas,

articulações, abdome, pernas)?
Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Sentimento de que suas doenças não estão sendo levadas

suficientemente a sério?
Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Questionário de pré-consulta
Pensamentos de ferir a si mesmo?
Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Ouviu coisas que outras pessoas não ouviam, como vozes,

mesmo quando não havia ninguém por perto?
Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Sentiu que alguém podia ouvir seus pensamentos ou que você

podia ouvir o que outra pessoa estava pensando?

Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Problemas com o sono?

Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Problemas com a memória (p. ex., aprender informações novas)

ou com localização (p.ex., encontrar o caminho para casa)?

Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Pensamentos, impulsos ou imagens desagradáveis que entram

repetidamente na sua cabeça?

Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Questionário de pré-consulta
Sentiu-se compelido a realizar certos comportamentos ou atos
mentais repetidamente?
Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Sentiu-se desligado ou distante de si mesmo, do seu corpo, do

ambiente físico ao seu redor ou de suas lembranças?
Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Sentiu-se sem saber quem você realmente é ou o que você

quer da vida?

Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Não se sentiu próximo a outras pessoas ou desfrutou das

relações com elas

Nada
(de modo algum)
Muito Leve
(raramente, menos de um ou dois dias)
Leve
(vários dias)
Moderado
(mais da metade dos dias)
Grave
(quase todos os dias)

Questionário de pré-consulta
 Hábitos de vida
Que horas você DEITA para dormir e que horas você DESPERTA.

Tem alguma queixa em relação ao seu sono? Qual?

O que você faz para se divertir e relaxar?

Você pratica atividade física? Sim sim, por favor diga QUAL
atividade e QUANTAS vezes na semana.

Marque os alimentos que fazem parte da sua alimentação

habitual (> 3 vezes na semana).

Doces Farinha branca Frutas

(massas, pão francês)

Fritura Leite Saladas

Sorvete Bolachas Sementes

oleaginosas

Outros:

Questionário de pré-consulta
Você tem algum desconforto após (até 24h) comer certos tipos de
alimentos, tal como fadiga, dor muscular... Se sim, quais alimentos?

O que você acha que está CERTO na sua alimentação?

O que você acha que está ERRADO na sua alimentação?

Com que frequência você evacua?

Mais de 3 x/dia. 1-3 x/dia 4-6x/sem 2-3x/sem 1 ou menos x/sem

Número de bebidas cafeínadas por dia.

Fuma tabaco?
Nunca Fumei mas parei Fumo de vez em quando/diariamente

Número de drinques com álcool por SEMANA:

Questionário de pré-consulta
Por favor liste o NOME de outras drogas (maconha, cocaína,
ecstasy...) que já fez uso passado ou atual.

Lista todas as medicações (incluindo vitaminas e suplementos)

que você está usando ATUALMENTE, informando o NOME, DOSE,
DATA de início e MOTIVO de uso.

Histórico de Saúde Mental

Minha infância foi: Feliz Média Triste Traumática

Por favor descreva EVENTOS estressantes da sua infância (conflitos

paternos, mortes na família, mudanças constantes, dificuldades de
aprendizado, qualquer forma de abuso)

Por favor descreva sua experiência prévia com profissionais de

saúde mental (psiquiatra, psicólogo), listando QUAL profissional,
MOTIVO da procura e ANO.

Questionário de pré-consulta
Por favor liste as medicações psiquiátricas que você já usou (e
não usa mais), escrevendo o NOME, MOTIVO de uso e se AJUDOU
ou não.

Você já recebeu algum diagnóstico de doença psiquiátrica de um

médico? Qual?

Você já teve alguma tentativa de suicídio? Se sim, quando e como foi?

Você já precisou ser internado por razões emocionais ou psiquiátricas?

Sim sim, QUANDO e O QUE aconteceu?

Questionário de pré-consulta
 Histórico Médico Geral
Por favor liste todos os problemas de saúde que os médicos já te diagnosticaram.

Por favor liste as cirurgias que já foi submetido, escrevendo o NOME da cirurgia,
ANO de realização e RESULTADO (se resolveu o problema).

Por favor liste qualquer hospitalização (excluindo parto, doença mental ou cirurgia),
escrevendo o MOTIVO da internação e ANO.

Lista as medicações e alimentos que você é alérgico.

Você já sofreu alguma convulsão ou bateu a cabeça tão forte que veio a perder
a consciência?
Sim Não

Questionário de pré-consulta
 Histórico Social
Qual a sua escolaridade?

Para me ajudar a entender melhor sua ocupação, por favor escreva o TÍTULO,
FUNÇÕES E RESPONSABILIDADES.

O estresse no meu trabalho é:

Inexistente Suportável Grande Insuportável

Se você está em um relacionamento, o quão feliz você está?

Muito feliz Um pouco feliz Um pouco infeliz Muito infeliz

"Eu tenho amigos suficientes e fontes de suporte"

Verdadeira Falso Não sei ao certo

Questionário de pré-consulta
 História Reprodutiva
(para mulheres)
Você está grávida?

Você está amamentando?

Data da sua última menstruação

__/__/____

Número de gestações

Número de filhos vivos

Por favor descreva qualquer PROBLEMA EMOCIONAL que você tenha

experimentado enquanto fez uso de pílulas anticoncepcionais hormonais
estrógeno e progesterona) ou antes da sua MESNTRUAÇÃO.

Você usa algum método contraceptivo? Se sim, qual?

Questionário de pré-consulta
 Histórico Familiar
Por favor marque as alternativas correspondentes aos sintomas/doenças
PSIQUIÁTRICAS que algum parente de sangue já teve.

Depressão Depressão pós-parto Ansiedade

TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo) Problemas com álcool e drogas
Esquizofrenia Transtorno bipolar Sensibilidade a alterações hormonais
Tentativas de suicídio

Se marcou qualquer item, por favor especifique QUAIS parentes e o NOME da

doença.

Fim
O que você espera de um bom atendimento médico?

Questionário de pré-consulta