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DECLARAÇÃO DE NÃO CONTRIBUINTE DO ICMS

Nome do Paciente: MARIA FERNANDA LIMA PEREIRA

Nome do responsável: MARIA FERNANDA LIMA PEREIRA
CPF: 102.988.116-26 N° da OS: 37365 Em Garantia?: Não
Endereço: RUA GUIA LOPES, 45
CEP: 38026-360 Estado: Minas Gerais Cidade: UBERABA
E-mail: iamfernandapereira@gmail.com Celular: (35) 99299-7394

Eu, MARIA FERNANDA LIMA PEREIRA, residente e domiciliado(a) na RUA GUIA LOPES, 45, Cidade UBERABA, no estado de(a) Minas Gerais, CEP 38026-360,
inscrito(a) no CPF sob o n° 102.988.116-26 declaro, para quaisquer efeitos, ser considerado(a) NÃO CONTRIBUINTE DO ICMS, nem sujeito(a) à inscrição no
Cadastro de Contribuinte da Secretaria da Fazenda do Estado de(a) Minas Gerais e, consequentemente, dispensado(a) das obrigações fiscais, não realizo
operações de circulação de mercadorias neste CPF e não estou obrigado(a) a emitir quaisquer das notas fiscais do Regulamento do ICMS/SP.

Estou ciente que se dentro do prazo de 60 dias corridos a MED-EL do Brasil não tiver um retorno quanto ao pagamento da minha OS, os itens serão enviados
para descarte ou o processador será utilizado para troca imediata.

Diante disso, a(s) mercadoria(s) está(ão) sendo transportada(s) através da presente Declaração como REMESSA PARA CONSERTO OU REPARO, do(a) paciente
MARIA FERNANDA LIMA PEREIRA, ordem de serviço 37365 FORA DA GARANTIA:

Código do Produto Descrição N° de Série Qtd. Garantia? Valor Unitário Valor Total
30750 Unidade de Controle SONNET Preto 106072 1 Não R$ 19.733,74 R$ 19.733,74
31304 Base da antena DL-Coil preto 073790 1 Não R$ 3.449,00 R$ 3.449,00
31147 Capa DL-Coil baixa sem trava antracite OS37365 1 Não R$ 26,00 R$ 26,00
31364 Imã DL-Coil força 3 OS37365 1 Não R$ 314,00 R$ 314,00
32540 Cabo DL-Coil SONNET preto 6,5cm OS37365 1 Não R$ 697,00 R$ 697,00
30789 Capa do Compart. Bateria SONNET preto OS37365 1 Não R$ 244,00 R$ 244,00
32218 Adaptador de Bateria SONNET 134978 1 Não R$ 1.120,00 R$ 1.120,00
31267 Bateria Padrão SONNET 1911V110 1 Não R$ 1.920,00 R$ 1.920,00
31267 Bateria Padrão SONNET 1712T062 1 Não R$ 1.920,00 R$ 1.920,00
Valor Total da Nota: R$ 29.423,74

Destinatário: MED-EL DO BRASIL ELETROMEDICOS LTDA

CNPJ: 29.251.258/0001-42
Inscrição Estadual: 118.832.532.110
Motivo da Remessa: Reparo

Nome do Responsável:
Assinatura do Responsável:

Data: 19/12/2023