Operadora: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

CNPJ: 00.361.325/0001-08
ANS nº 357.511
Nº de registro na ANS: 357.511
site: https://www2.humanasaude.com.br

PROPOSTA DE ADESÃO AO CONTRATO

INFINITY COM OBST QP PF - 495391236

QUADRO RESUMO - PROPOSTA: P-141607/2023

Item I – Dados da OPERADORA

Denominação: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
CNPJ: 00.361.325/0001-08 Registro na ANS: 357.511
Endereço: Avenida Frei Serafim 2155, Centro, Brasil
Cidade: Teresina Estado PI
Telefone: 8632211000 Site: https://www2.humanasaude.com.br
CEP: 64000-020 Endereço eletrônico: humana@humanasaude.com.br
Item II – Dados do(a) CONTRATANTE
Denominação: ALEXANDRE MAGNO MARINHO GOMES
CPF: 065.299.913-10
PRC: PRC 6.0 M Parentesco: TITULAR
Data de Nascimento: 25/03/2002 Telefone: 86988120043
Nome da mãe: KAIRANE DA SILVA MARINHO GOMES
Endereço: RUA RUA ODILIO COSTA, 236
Cidade: TIMON Estado MA
CEP: 65630-250 Endereço eletrônico: alexandremag19@gmail.com
Dados do(a) responsável (quando este não for o Titular)
Nome Completo:
CPF: RG:
Dados dos(as) DEPENDENTE(S)
Vide Anexo I
Item III – Condições de Admissão
O(a) cônjuge, o(a) companheiro;
o(s) filho(s), o(s) enteado(s) até 58 anos;
o(s) menor(es) sob guarda por força de decisão judicial e o(s) menor(es) tutelado(s);
o(s) neto(s) até 58 anos;
o(s) sobrinho(s) até 58 anos;
o(s) irmão(s) até 58 anos
Item IV - Movimentação cadastral
Toda solicitação de atualização cadastral (cancelamento, troca de titularidade, inclusão de dependentes, troca de vencimento, troca de
responsável pelo contrato, mudança de endereço/telefone), deverá ser realizada através de um dos canais de atendimento da Operadora, SAC
(86) 3221-1000.
Item V – Tabela de Coparticipação/Franquia
Este produto não possui fator moderador.
Item VI – Preço e Mensalidade
Pagamento de 01 até 05 - Vencimento 05 (cinco)
Pagamento de 06 até 10 - Vencimento 10 (dez)
Pagamento de 11 até 15 - Vencimento 15 (quinze)
Data de vencimento:
Pagamento de 16 até 20 - Vencimento 20 (vinte)
Pagamento de 21 até 25 - Vencimento 25 (vinte e cinco)
Pagamento de 26 até 31 - Vencimento 30 (trinta)

TITULARES E
FAIXA TITULARES E DEPENDENTES PERCENTUAIS DE REAJUSTE POR
DEPENDENTES VALOR
ETÁRIA VALOR PROMOCIONAL MUDANÇA DE FAIXAS ETÁRIAS
ORIGINAL
0 a 18 R$ 129,87 R$ 138,40 0.00%
19 a 23 R$ 142,86 R$ 152,24 10.00%
24 a 28 R$ 160,10 R$ 170,62 12.00%
29 a 33 R$ 182,52 R$ 194,51 14.00%
34 a 38 R$ 219,75 R$ 234,18 20.00%

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 Operadora: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
CNPJ: 00.361.325/0001-08
ANS nº 357.511
Nº de registro na ANS: 357.511
site: https://www2.humanasaude.com.br

39 a 43 R$ 267,88 R$ 285,47 22.00%

44 a 48 R$ 334,32 R$ 356,28 25.00%
49 a 53 R$ 433,28 R$ 461,74 30.00%
54 a 58 R$ 574,10 R$ 611,81 33.00%
59 acima R$ 769,86 R$ 820,43 34.00%

A TABELA COM VALOR PROMOCIONAL será válida somente na contratação COMBO de um plano médico e plano odontológico.
Havendo contratação de apenas um dos planos ou posterior cancelamento de qualquer um deles - médico ou odontológico - OS PREÇOS
VÁLIDOS SERÃO OS DA TABELA VALOR ORIGINAL, acima exposto.
Taxa de Emissão de Segunda via de Cartão de Identificação R$ 10.00
Item VII – Reajuste
Índice publicado pela ANS para as mensalidades de plano de saúde contratados individualmente.

COPARTICIPAÇÃO: Os valores dos limitadores de coparticipação serão reajustados anualmente, na mesma ocasião da aplicação do reajuste
anual. O limitador do Grupo é por procedimento.
Item VIII – Data de Migração
A data da migração será a mesma da data do inicio da vigência para fins desse contrato.
Item IX – Vigência e Duração
Duração do contrato: 12 meses
Vigência para contratos eletrônicos:
A data de início da vigência dos contratos celebrados de forma escrita será o dia do efetivo pagamento da primeira contraprestação pecuniária
ou da assinatura da proposta de adesão, o que ocorrer primeiro.
Item X – Carência/CPT
Caso não tenha sido aplicado Programa de Redução de Carência (PRC) a aplicação de carência será feita sempre em conformidade com os
limites, as condições e o início da vigência estabelecida no plano contratado, a partir do ingresso do beneficiário no contrato de plano de saúde;
respeitado os seguintes os prazos de carência:

(a) 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e emergência, nos termos e limites da Resolução CONSU nº 13/98.
(b) 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos.
(c) 300 (trezentos) dias para cobertura de parto a termo.

As regras de CPT são aquelas previstas no contrato e na declaração de saúde.

Item XI – Tabela de Reembolso e Múltiplo de Reembolso
Esse item somente será aplicado aos contratos com previsão de Livre Escolha.
Item XII – Características do plano
( ) Não se aplica.
Acomodação em caso de internação: (x) Individual/Apartamento
( ) Coletiva/Enfermaria
( ) Municipal.
(x) Grupo de Municípios.
Área Geográfica de abrangência: ( ) Grupo de Estados.
( ) Estadual.
( ) Nacional.
Cidade
Conforme descrito no contrato.
Item XIII – Serviços de Cobertura Adicionais
Serviços e coberturas adicionais Esse item somente será aplicado aos contratos com previsão de serviços e coberturas adicionais.
Item XIV – Declarações do(a) Contratante
Declaro, na qualidade de contratante, que:

1. me foi fornecido acesso ao Contrato de Prestação Continuada de Serviços ou Cobertura de Custos Assistenciais na Forma de Plano Privado
de Assistência à Saúde (Condições Gerais), e estou ciente que o documento digital está disponível para download no site da Contratada.

2. me foi fornecido antes e no ato da contratação, respectivamente, o Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde e o Guia de
Leitura Contratual, os quais estão disponíveis para consulta no link enviado por e-mail.

3. me foi esclarecido que a Rede Credenciada do plano contratado, bem como as alterações realizadas nesta, ficarão disponíveis no site da
Contratada www2.humanasaude.com.br, SAC (86) 3221-1000.

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4. me foi ofertado pela Contratada o plano referência REFERÊNCIA PF – 485.340/20-7, conforme determina a lei nº 9656/98, art. 10, §2º,
como sendo o plano com segmentação assistência referência que inclui as segmentações ambulatorial, hospitalar, obstetrícia e
urgência/emergência integral após 24 horas, em acomodação padrão enfermaria, entretanto, a oferta não foi aceita, sendo a opção final pelo
plano ora contratado.

5. me foi ofertado pela Contratada o Plano Odontológico com Preço de Formação Preestabelecido.

6. estou ciente que os instrumentos contratuais relacionados aos produtos poderão ser disponibilizados de forma física ou virtual, podendo,
nesse caso ser firmado mediante assinatura eletrônica, a qual dá plena validade, ou física.

7. estou ciente que o atendimento assistencial será de acordo com a área de atuação do produto e seus prestadores disponíveis na localidade.

8. estou ciente que, independentemente de onde esteja o meu domicílio, a abrangência de cobertura de atendimento é conforme a área de
atuação descrita na proposta.

9. Autorizo a operadora proceder às comunicações e cobranças por meio físico, de forma digital, por e-mail e/ou WhatsApp informados nesta
proposta.

10. Autorizo a operadora encaminhar avisos, notificação em caso de atraso de pagamento, inclusive para fins de cancelamento, com efeitos do
art. 13, ii, parágrafo único da lei 9.656/98, por ligação telefônica, e-mail e/ou WhatsApp informados nesta proposta.

O CONTRATANTE DECLARA SEU PRÉ CONSENTIMENTO ÀS ATUALIZAÇÕES DA TABELA DE PROCEDIMENTOS

ODONTOLÓGICOS GARANTIDOS EM PÓS PAGAMENTO, CONSTITUINDO AS INFORMAÇÕES POR E-MAIL, WHATSAPP,
APLICATIVOS, MENSAGENS ELETRÔNICAS, CARTAS, EM ADITIVOS CONTRATUAIS AO PLANO ODONTOLÓGICO, PARA
TODOS OS FINS DE DIREITO.

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Teresina/PI, 22 de Setembro de 2023

__________________________________________________________________________________________
OPERADORA: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
Responsável:

Dados da Assinatura Eletrônica.

Código Proposta: P-141607/2023

Nome Assinante: ALEXANDRE MAGNO MARINHO GOMES
CPF Assinante: 065.299.913-10
Email Assinante: alexandremag19@gmail.com
Data de Assinatura: 22/09/2023 11:22
IP Máquina Assinante: 191.52.224.178

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Regras para Promoção Redução de Carências (PRC)

Conforme Programa de Redução de Carência (PRC).

Condições necessárias para cada PRC:

PRC 1.0 M - Aplicável a clientes pessoa física na contratação de plano de saúde individual/familiar sem histórico de plano de saúde anterior
nesta operadora ou em outra, ou com histórico de contratação de plano de saúde anterior nesta operadora ou em outra operadora, com
permanência inferior a 03 (três) meses.

PRC 3.0 M - Destinado aos beneficiários, contratantes do plano na modalidade individual/familiar, com histórico de permanência entre 3 (três)
e 6 (seis) meses em plano de saúde de qualquer tipo de contratação, necessariamente na segmentação assistencial Ambulatorial + Hospital com
ou sem Obstetrícia, rescindido a no máximo 60 (sessenta) dias.

PRC 6.0 M - Destinado aos beneficiários, contratantes do plano na modalidade individual/familiar, com histórico de permanência entre 6 (seis)
e 11 (onze) meses em plano de saúde de qualquer tipo de contratação, necessariamente na segmentação assistencial Ambulatorial + Hospital
com ou sem Obstetrícia, rescindido a no máximo 60 (sessenta) dias.

PRC 12.0 M - Destinado aos beneficiários, contratantes do plano na modalidade individual/familiar, com histórico de permanência mínima de
12 (doze) meses em plano de saúde, em plano de saúde de qualquer tipo de contratação, necessariamente na segmentação assistencial
Ambulatorial + Hospital com ou sem Obstetrícia, rescindido a no máximo 60 (sessenta) dias.

Migração - -

Súmula - -

Portabilidade - -
Estamos cientes de que:
A Contratante declara ter sido cientificada de que:

1) Na hipótese de inexistência da cobertura obstétrica no plano anterior, os beneficiários deverão cumprir carência de 300 (trezentos) dias para
parto a termo.
2) Na hipótese de mudança posterior de plano, que configure upgrade, com aumento de rede assistencial e/ou tipo de acomodação para padrão
superior, ou aumento da área de abrangência ou de atuação, os beneficiários deverão cumprir as carências previstas em contrato, descontando-se
o período de permanência neste que ora é contratado, ficando garantida, no entanto, a utilização de rede assistencial e/ou tipo de acomodação do
presente plano, se já cumprida a carência prevista.
3) A redução de carência só ocorrerá se, e somente se, no ato da assinatura da presente proposta for comprovado documentalmente o
enquadramento em uma das condições elencadas em um PRC (Programa de Redução de Carência).
4) Caso a comprovação supracitada não ocorra nos moldes citados, haverá a aplicação de carência contratual em sua totalidade.
5) O PRC somente é oferecido a beneficiários provenientes de outra operadora de planos de saúde, devidamente registrada na ANS.
6) O Programa de Redução de Carências (PRC) previsto nesse aditivo somente é válido para procedimentos a serem realizados na Rede de
Prestadores vinculada ao plano contratado.
7) O Programa de Redução de Carências (PRC) não será aplicado se o plano anterior não for registrado na ANS, ou adaptado à Lei 9.656/98.
8) Obteve todas as informações descritas, e está de acordo com as carências imputadas no PRC, a partir da vigência desse contrato.
9) Que os instrumentos contratuais relacionados aos produtos poderão ser disponibilizados de forma física ou virtual, podendo, nesse caso
serem firmados mediante assinatura eletrônica, a qual dá plena validade, ou física.

ATENÇÃO: As doenças ou lesões preexistentes permanecerão com o prazo de 24 (vinte e quatro) meses de aplicação da CPT (Cobertura
Parcial Temporária) inalterado.

Carência Contratual -

PRC PRC
GRUPO DE Carência PRC PRC
Procedimentos Exemplos 1.0 12.0 Migração Súmula Portabilidade
BENEFICIOS Contratual 3.0 M 6.0 M
M M
Consultas Médicas e
Consulta
1 não Médicas em 180 180 ZERO ZERO ZERO ZERO - -
Eletiva
Consultórios
Consultas de
Urgência/Emergência
em Hospitais ou
Urgência e 24 24 24
2 24 horas ZERO ZERO - -
Emergência horas horas horas

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Pronto Socorro,
incluindo acidentes
pessoais.
Exames de
Análises Clínicas
comuns de
Exames /
Sangue 180
3 Procedimentos 180 dias ZERO ZERO ZERO ZERO - -
(hemograma, dias
Simples
Sódio, Potássio,
etc); exames
comuns de Urina.
Endoscopia
Digestiva Alta;
Ressonância
Magnética; PET
CT; Cintilografia;
EcoDoppler;
Ecocardiograma;
Exames e
Punções guiadas 180 180 120 60
4 Procedimentos 180 dias ZERO - -
por agulha para dias dias dias dias
Especiais
retirada de corpo
estranho;
Gastrostomia
Endoscópica;
Ecoendoscopia ou
Ultrassonografia
Endoscópica.
Fisioterapias e
outras terapias em
pacientes com
necessidades de
Terapias reabilitações 180 180 180 180
5 180 dias 120 dias - -
GRUPO 1 específicas: dias dias dias dias
cardíacas,
queimados, pós
AVC, neuropatas,
amputados.
Quimioterapias;
Radioterapias;
Terapias 180 180 180 180
6
GRUPO 2
Hemodiálises; 180 dias
dias dias dias dias
180 dias - -
Diálises;
Hemoterapias.
Fisioterapias
Gerais e
inespecíficas
como
Terapias Psicoterapias, 180 180 180 180
7 180 dias 180 dias - -
GRUPO 3 Fonoaudiologias, dias dias dias dias
Nutrição e
também os
Métodos
Especiais.
Procedimentos 180 180 180 120
8
Internação 1
Internações Gerais 180 dias
dias dias dias dias
60 dias - -

Transplantes;
Cirurgia

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Bariátrica;
Internações
9
Procedimentos Psiquiátricas; 180 dias
180 180 180 180
180 dias - -
Internação 2 Cirurgias com dias dias dias dias
utilização de
Órteses e ou
Próteses ligadas
ao ato cirúrgico.
Procedimentos 300 300 300 300
10
Internação 3
Parto a termo 300 dias
dias dias dias dias
300 dias - -

Grupo de Procedimentos

A lista contendo individualmente os nomes dos procedimentos e eventos em saúde pertencentes a cada grupo ou classe indicada na Proposta de
Adesão poderá ser consultada pelos beneficiários no site da Contratada (https://www2.humanasaude.com.br).

Documentação do beneficiário obrigatória para redução de carência:

Carta de permanência emitida pela operadora/administradora de origem nos últimos 60 (sessenta) dias ou últimos três boletos pagos +
carteirinha do beneficiário.
DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE:
Recebi todas as informações necessárias e foram esclarecidas as dúvidas referente a presente contratação.