Extrato Prestador Analítico 06/01/2024 19:57:32

SAÚDE BRB - CAIXA DE ASSISTÊNCIA - 04.859.814/0001-37

SAUN QUADRA 05 BLOCO C TORRE II SALA 301 Compl: CENTRO EMPRESAR Bairro: ASA NORTE BRASILIA
ANS: 41431-0
UF: DF CEP: 70.040-250

Código: 01796 Nome: MAXIMAGEM CLINICA M D P IMAGEM LTDA

Razão Social: MAXIMAGEM CLINICA M D P Situação: OK Tipo: Hospital

IMAGEM LTDA

CNPJ/CPF: 03.880.765/0001-51 Banco: BRB - BANCO Agência: 050 Conta: 035.823 0

DE BRASÍLIA

Nome para Depósito: MAXIMAGEM - CLINICA MEDICA DE Dias p/pg. após entrega: 0 Tipo de faturamento: Faturamento Mensal

Código: 189300 Lote: Comp. contabilização: 11/2023

Entrega: 01/11/2023 Vencimento: 07/12/2023 Pagamento: 21/11/2023

Profissional realizante: (3121456) PAULO JOSE TONELLO MENDES FERREIRA

Beneficiário: (069191-7) DAVI MEIRELES MONTEIRO

Chave Proced. Desc. Procedimento Quant. Dt. Conc. Vlr. Bruto Vlr. Glosa Vlr. Liq Just. Glosa
1) HONORÁRIOS/CUSTO SERVIÇO
OPERACIONAL COBRADO ACIMA
213849492 40802051 1 12/09/2023 R$ 37,95 R$ 5,11 R$ 32,84
DA TABELA
NEGOCIADA

Total Profissional Realizante: Vlr. Bruto R$ 37,95 Vlr. Glosa: R$ 5,11 Vlr. Liquido: R$ 32,84

Total Geral do Prestador: Vlr. Bruto R$ 37,95 Vlr. Glosa R$ 5,11 Vlr. Liquido R$ 32,84

Valor bruto: R$ 37,95 Vlr. Bruto (Emissão NF): R$ 32,84

Desc: R$ 0,00 IRRF: R$ 0,00 ISS: R$ 0,00 INSS RF: R$ 0,00 Outros acrésc: R$ 0,00

Líquido: R$ 31,31 Outros desc: R$ 0,00 Cofins: R$ 0,99 PIS: R$ 0,21 CSLL: R$ 0,33

@2022 Fácil Informática - FacPlan Novo WebPlan - Versão A relação acima reflete a posição da data 06/01/2024
1.0.258.1