GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

SECRETARIA DE ESTADO DE ADMINISTRAÇÃO PENITENCIÁRIA

Coordenação do Sistema Prisional
Gerência de Tecnologia e Informação

TERMO DE DECLARAÇÃO
(LEI MARIA DA PENHA)

Eu, ________________________________________________________ portador(a) do

documento de identidade N°___________________, CPF:____________________________,

visitante do interno (nome)_________________________________________________,

prontuário N°_____________ lotação:______________, grau de

parentesco:____________________.

Declaro que, por este ato, assumo individualmente toda e qualquer responsabilidade durante o
período de visitação em relação ao autor da violência doméstica e familiar, e que não me sinto
ameaçado (a) fisicamente e nem psicologicamente pelo interno citado.

___________________________________________

Declarante (assinatura)

Brasília – DF, _______, de ___________________ de 20________.

Observações:________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

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