Checklist de Produto TB-H

Instituição: ______________________________________________________________________

Pedido: __________ __________ Nota fiscal: __________

N° de série: ____________________________________ ______ Alimentação: ☐ 110v ☐ 220V

☐ Banho Seco TB-H2 (1)

☐ Banho Seco TB-H4 (1)

ITENS INCLUSOS:
☐ Cabo de força (1)
☐ Uma Chave hexagonal para troca de blocos (1)
☐ Alça para remoção dos blocos (1)
☐ Manual de Instruções (1)

BLOCOS (modelo e quantidade):

☐ ______
☐ ______
☐ ______
☐ ______
☐ Outros: ________________________________________________________________

Conferente: ______________________________________ Data de despacho: ____/____/____

VIA CLIENTE

Rua Santa Mônica, 820

Prq. Industrial San José
Cotia – SP l 06715-865
+55 11 5514-3290 l 5514-3645
www.loccus.com.br
Checklist de Produto TB-H

Instituição: ______________________________________________________________________

Pedido: __________ __________ Nota fiscal: __________ __________ Emissão: ____/____/____

N° de série: _____________________ N° de série ORIGINAL: ___________________________

□ Venda □ Comodato □ Demonstração

☐ Banho Seco TB-H2 (1)

☐ Banho Seco TB-H4 (1)

ITENS INCLUSOS:
☐ Cabo de força (1)
☐ Uma Chave hexagonal para troca de blocos (1)
☐ Alça para remoção dos blocos (1)
☐ Manual de Instruções (1)
BLOCOS (modelo e quantidade):
☐ ______
☐ ______
☐ ______
☐ ______
☐ Outros: ________________________________________________________________

Contato:
Departamento/Laboratório:
E-mail:
Telefone: (___) _______-_______ / (___) _______-_______
Revenda: Assessor:
Outros:
Conferente: Data de despacho: ____/____/____

VIA EMPRESA