Gonçalves Rodrigues

Davisson Correia
Savassi Rocha

COOPMEDft
J-PITOIA -MtDlCA J,J
 SUMÁRIO
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•

ASPECTOS GERAIS
apíLuJo 01 - Hi tória da Cirurgia ............................................................................................................. 01
apítuJo 02 - De afios da Medicina contemporânea .......................................................................... 07
4- c ap1t
' uJ o ?.-<. - c onceuos
• d e converuencta operatona ........................................................................... .13
•A • ' •

t uJ A
ap1t o u<t- - va açao
' ?\,. li - c lín"1ca pre-operatona
· . . ....................................................................................... .21
apítuJo OS - Controle hldroeletroütico do paciente cirúrgico ..........................................................35
apítuJo 06 - Controle ácido-básico do paciente cirúrgico ................................................................ 61
+ Capítulo 07 - Nutrição e Cirurgia ...............................................................................................................77
-1 apítulo 08- es e djstúrbios da cicatrização .................................................................................... 93
apírulo 09 - Ba es e djs túrbios d a coagulação ................................................................................... 103
Capítulo 1O - Mkrobiota indigena e d efe sa antünfecciosa ............................................................... 11 7
I Capítulq I 1 - Pre paro pré-operatório ....................................................................................................... 127
+ Capítulo Q. - Visita e medicação pré-anestésica ................................................................................ 141
I apírulo 13 - Peroperatório: rotina , cuidado e regi tros ................................................................ 151
I apíruJo 14- - Re posta orgânica ao trauma ..........................................................................................165
1 apíruJo 15 - A sistência m édica pós-opcratória ................................................................................. 175
t Capítulo 16 - Hidratação venosa pós-operatória ................................................................................. 193

Capítulo 17 - Fi ioterapia e m Ckurgi.a .................................................................................................. 209

apítulo 18 - Antibioticoprofilaxia em Cirurgia ................................................................................... 221
apítulo 19- Princípio da antibioricoterapia ......................................................................................2 1
·\ Capítulo 20 - Proftlaxia e tratamento d a doença tromboembólica ................................................. 251
Capítulo 2 1 - O cirurgião e as infecções ...................................................................... 261

SITUAÇÕES ESPECIAIS EM CIRURGIA

Capítulo 12 - Cirurgia no paciente recém-nascido e lactente .......................................................... 273
Capítulo 23 - Cirurgia no p aciente idoso ...............................................................................................281
Capítulo 2.!1.- Cirurgia na paciente grávi da ............................................................................................291
Capítulo .2.5,..- Cirurgia no paciente em u o de droga ........................................................................ 301
Capírulo_2.Q_- Cirurgia no paciente alcooüsta ........................................................................................ 317
Capítulo 27 - Cirurgia no paciente com transtornos psiqu iátricos ................................................. 335
Capítulo 28 - Cirurgia no paciente des nutrido .....................................................................................347
apírulo 29 - Cirurgia no paciente obeso mórbido ............................................................................. 355
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•

Capítulo 30- Cirurgia no p aciente imunodeprimido ......................................................................... 363

ll - Cirurgia no p aciente ictérico ............................................................................................ 37 5
Capítulo _ll - Cirurgia no p aciente com doença hepática ................................................................. 385
Capítulo 33- Cirurgia no paciente diabético ........................................................................................ 393
Capítulo 34 - Cirurgia no p aciente com cü funções tireoicüanas ................................................... .403
Capítulo 35 - Cirurgia no paciente com o utra endocrinopatias ................................................... .421
apítulo 36 - Cirurgia no pacie nte hipertenso ..................................................................................... .439
Capítulo 37 - Cirurgia no paciente com doença cardíaca ................................................................ .451
Capítulo .}li - Cirurgia no paciente com doença pulmonar .............................................................. .461
Capítulo 39- Cimrgia no p aciente com doença rena1.. ......................................................................473
Capítulo 40- Abordagem do paciente oncológico ............................................................................. .481
Capítulo 41 - Cirurgia no p aciente hematológico ............................................................................... .499
Capítulo 42 - Aspectos étko-legal e p sicossociais dos transplantes de órgãos e tecidos ..... 509
Capítulo 43 - Transplante de órgão abdominais - aspecto cünico ......................................... 523
Capítulo 44 - Cirurgia no paciente com cüstúrbios de deglutição .................................................. 545
Capítulo 45 - Cirurgia nos pacientes neurológico e reumá tico ....................................................... 551
Capítulo 46 - Cirurgia no paciente com órteses e prótese .............................................................. 569
Capítulo 47- Cirurgia na pessoa com deficiência ............................................................................... 577

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

l - Febre e hipotermia no pós-operatório ..........................................................................587

I Capítulo 49 - Infecções d o sítio cirúrgico .............................................................................................. 595
Capítulo 50- Outra complicações do sítio cirúrgico ........................................................................ 615
Capítulo 51 - Vias de ace o e ua complicações .............................................................................. 627
Capítulo 52 - Complicações d a laparoscopia ........................................................................................ 64 1
+Capítulo 53 - Ch oque e Cirurgia ............................................................................................................... 649
l Capítulo .54 - Complicações cardíovasculare ...................................................................................... 661
-1 - Complicações respiratórias .............................................................................................. 673
I Capítulo .56 - Complicações urológicas .................................................................................................. 687
t Capírulo 2] - Complicações digestivas ................................................................................................... 693

Índice Remi ssivo ......................................................................................................................................... 703

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ASPECTOS
GERAIS

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HISTÓRIA
DA CIRURGIA
•
••
A Cirurgia nos seus primórdios
t\ Cirurgia é um antigo ramo da O s primei-
ros procedimentos cirúrgicos datam do período neolítico,
cerca de I 0.000 a 6.000 anos a.C. 1\ Lrepanação craniana
para alívio da hipertensão cerebral parece ter sido realiza-
da, pela primeira vez, no ano 8.000 a.C. O s egípcios dei-
xaram registrados em papiros, no ano 3.000 a. ., a utili-
zação de procedi mentos cirúrgicos para enferm idades
dos ombros, tórax e do rso, além da circuncisão, excisão
do clitó ris, cas tração, remoção de lióase vesical c amputa-
ção de membros. Também se atribuem aos egípcios pro-
cedimentos como tratamento de fratu ras c de feridas
complexas. Para esse. ato , o cirurgião utili zava utensílios
di,·ersos, incluindo facas, tesouras, serras, clampcs, serin-
gas, agulhas e curati vos que são empregado até ho je.
a Índ ia, os hindus realiza vam, por volta elo ano
2.000 a.C., procedimentos cirúrgicos para tratamento ele
fraturas, cálculos ,-esicais e amigdalites. A eles também se
atribui a realização das primeiras operações plásticas, para
correção ele ampu tações de nariz c orelhas, em crimino-
sos que sofriam esses atos como punição.
1-lipócrates pu blicou, no século IV a.C., a de crição de
vários procedimentos cirúrgicos para o tratamento de
fraturas c lesões cranianas, en fatizando a importância do
posicio namento adet1uado das mãos do ci rurgião para a
execução desses aros.
A Idade Média e a Idade Moderna
Entre os séculos V e XJV, a prática cirúrgica entrou
em decadência c foi considerada como de baixo
01
Maria l sabel T o ulson Davisson Correia,
P aulo Robe rto Savassi Rocha
nível, sendo executada por barbeiros que vta)avam de
cidade em cidade. Estes, ao mesmo tempo em q ue corta-
' 'am cabelos, removiam também tumores, extraíam den-
tes, suturavam feridas c realiza,·am exsangüinações. r\
impo rtância dos barbeiros ncs a ati,·idade foi tão grande
que o símbolo em forma de bas tão listrado, vermelho c
branco, encontrado até os d ias de hoje em muitas barbea-
rias, ad,·ém da prática ci rúrgica realizada por eles. O ,·er-
melho significava sangue c o branco, os curati\'C>S.
13 16, o ciru rgião francês G uy de Chauliac publi-
cou um livro intitulado Chimrgia o nde descreveu as
técnicas de correção de hérnias e de fra turas uti lizando
pesos. Após sua publicação, a Ci rurgia ,·oltou a ser res-
peitada. l a r:rança, surgiu a Ordem Cirúrgica dos chama-
elos "cirurgiões de a\·entais compridos", denominação
contrária aos cirurgiões de aventais curtos, barbeiros. O s
cirurgiões passaram, então, a ser inicialmente médicos
com posterio r especialização na área cirúrgica.
t\ mbroise Paré, ciru rgião francês do século XV I, é o
pai da Cirurgia moderna. Ele havia sido, inicial mente, um
barbeiro cirurgião, que usou com sucesso a téc nica de
ligadura de artérias pa ra controle de hemorragias, em vez
da cauteri zação do local sangrante com ferro ou água fer-
vente. Atribui-se também a ele o primeiro estudo clínico
o bservacio nal. Paré tratava fe ri dos de guerra com óleo
guen te, prática am plamente uti lizada até então. Certo dia,
ho u,·c fa lta do óleo c ele, simplesmente, tratou as feridas
com ungucntos feitos com terebentina, gema de o\'o e
ó leo ele rosas, cobcn os po r curativos. O bsen ·ou que os
pacientes assim tratados apresentavam melho r evo lução.
A parti r de tal observação, essa passou a ser a conduta
utilizada e ele relatou-a em seu li\'ro sobre feridas' .
1
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
O inglês \Xfilliam Harvey, cirurgtao e anatomista,
descreveu o sistema circulatório em 1628 e publicou
seus achados no li vro intitulado U111 estudo anatômico do
1 do corafão e do sangm, em ani/1/ai.?-. Mais tarde,
IIIOI ÚI/e!7to
também na Inglaterra, John I Lunter, cirurgião c anato-
mista, relatou a estreita relação entre a Mecidina e a
Cirurgia. Hunter realizou vá rios o perações experimen-
tais que contribuiram para o avanço da Cirurgia, além
de estudar a relação fisiopatológica entre diversos siste-
mas e o ato cirúrgico'.
Apesar do conhecimento da anatomia e do controle
da hemorragia alcançados até esse período, havia diver-
sas limitações que dificultavam o desenvolvimento da
Cirurgia, man tendo-a restrita às áreas do corpo menos
críticas (p. ex., os membros) e às lesões superficiais.
Raramente, o cirurgião realizava procedimentos abdomi-
nais, torácicos ou cerebrais, em virtude da dor associada
aos mesmos, além dos riscos de infecção.
O grande avanço da Cirurgia veio com o advento da
anestesia, que aconteceu em 1846, quando o dentista
americano \X'illiam Morton publicou o relaro da utiliza-
ção de anestesia inalatória com éter, para aliviar a dor
du rante operações. Apesar de se creditar a ele a desco-
berta da anestesia, foi o cirurgião americano Crawforcl
\XI. Long que, já em 1842, havia utilizado anestésicos para
a remoção ele tumores. Seus resultados, entretantO, só
foram publicados em 1849' 5.
O desafio, a partir dessa época, foi con tro lar as
infecções. O médico h úngaro Ignaz Philli p
Semmelweiss teve papel fundamental c relevante no
controle elas infecções puerperais. Em 1847, ainda
jovem assistente no llospital de Viena, verificou que
existia gra nde diferença na mortalidade por febre puer-
peral entre duas enfermarias obstétricas do hospital:
numa a taxa era de 9,9% e, em outra, de 3,9% . Toda a
comunidade científica da época ac reditava que a febre
era deco rrente ele " miasmas"- vapor infeccioso - que
se encontrava na atmosfera. E ntretanto, Scmmelweiss
jamais aceitou essa teo ria frente às di fe renças nas taxas
ele mortalidade entre duas enfermarias elo mesmo hos-
pital. J\o pesquisar as possíveis causas, veri ficou que
uma elas enfermarias era atendida, essencialmente, por
parteiras que se preocupavam com higiene rigorosa. A
outra enfermaria era freqüentada por estudantes de
t'vledicina, que vinham das salas de autópsia, com as
mesmas roupas sujas lá util izadas e que, também, não
lavavam as mãos antes do contacro com as parturien-
2
tes. esse mesmo período, um colega médico de
Semmelwei s morreu vítima de septicemia decorrente
de lesão cortante, após ter-se contaminado com sangue
de cadáver. Os sintomas apresentados pelo doente
eram exatamente semelhantes aos das parturientes, o
que levou emmelweiss a conclui r o que já suspeitava:
a transmissão das infecções era fr uto do transporte de
"partículas putrefatas" dos cadáveres às parturientes, e
o veículo era o médico. Scmmclwciss obrigou a adoção
ele condutas higiênicas rigorosas, tais como lavar as
mãos e troca r as roupas utilizadas durante a dissecção
de cadáveres, o que prontamente gerou a redução da
incidência de infecções. o entanto, essa atitude cus-
tou- lhe sua posição no Hospital de Viena, onde, por
condenar as antigas práticas, não te,·e o seu contrato
renovado e se viu obrigado a regressar à Hungria, onde
também foi altamente criticado e perseguido por suas
idéias. Po r isso, Semmelweiss fo i considerado um dos
mártires da Medicina 1.<>. Suas teorias sobre trasmissão
de infecções precederam as técnicas de an ti-sepsia
cirúrgica, relatadas por J oseph Li ster, anos mais tarde.
Louis Pasteur, em meados do século XIX, descobriu
que a fe rmentação ou putrefação, seguida pela necrose
de tecidos, era causada por bactérias. Pasteur, p resente
num congresso em Paris, onde também estava
Semmelweiss, mostrou para a platéia ao desenhar peque-
nos círculos, representando os estreptococos, como e
por que a contami nação ocorria 1•
Coube a Joseph Lister, ci rurgião inglês, em 1865, uti-
lizar os conhecimentos sobre as infecções, relatados por
Pasteur, para desenvolver as técnicas anti-sépticas utiliza-
das em Cirurgia. Lister uti lizou o ácido carbólico como
spray não só em salas cirúrgicas, mas também nas fe ridas
e nos curativos, obtendo significativa diminuição das
taxas de infecção. A semelhança de Semmelweiss, Li ter
teve suas teo rias questionadas, apesar de as ter publicado
no Lan cet, em 1867 ':.•.
A evolução gradual da Cimrgia teve sua posição fir-
mada no início do século XX, quando os quatro pré-
requ isitos cl.ínicos fundamentais para a sua realização
foram identificados c bem compreendidos: 1 -conheci-
mento da anatomia; 2- métodos para controlar a hemor-
ragia e mante r a hemostasia perioperatória; 3- anestesia
para permitir a realização de atos sem dor; c 4 - explica-
ção da natureza das infecções, em conjunto com a elabo-
ração de mérodos para alcançar a anti-sepsia c a assepsia
no ambiente ci rúrgico.
Capítulo OI .: História da Cirurgia
O século XX
Apesa r de rodas as conqui tas acima mencionadas, o
cirurgiôcs, no início do século XX, ainda enfrentavam o
d esconfo rto ocial c profissional em relação à sua capaci-
dade cien tífica como médicos. Pejorativamente, eram
denominados "novos médicos cienóficos" c "não-pen sa-
dores", <-Jue traba lha\'am de maneira anesanal, inferior e
rude. I evidente a necessidade de se c riarem c Jcscn-
,·ol\'crcm modelos de im·estipção, conceitos teóricos c
aplicaçôc clínicas válidas que pudessem dcmomtrar a
base c ientífica da Ci rurgia. Ass im, no início desse século,
h ou' c hrrande busca pela da especialidade, não
só no meio médico como também na comunidade leiga.
E ra fundamental <-1uc os pacientes acred itassem nos pro-
cedimentos cirúrgicos como fo rma de tratamento c não
temessem as complicações, até então, tão freqüentes.
I tarefa não foi fácil, pois se demandava a b usca de
resultado. frente à doença, como <-1ue num equilíbrio entre
o risco da enfermidade c o beneficio do tratamento.
\'\"illiam Stcwan ll alstcd ( 1852-1922) foi o c irurgião,
que entre muitos outros, contribuiu para o tom científi-
co desse no,·o período. P rofessor de Ci rurgia do
llospital J ohns l lopkins, nos Estados nidm. da
, \mérica, introduziu os princípios da "nova" Ciru rt.,ria, ao
retirar as operações dos "teatros" cirúrgicos para as salas
de opcraçiics, onde a esterilização, a privacidade c a
'>obricdadc "c asscmclha\'am às de um laboratúrio de
pesquisa. llaltstcd utilizou experiências em anima1s, para
mostra r c.1ue, baseadas em princípios de anaromia, pato-
logJa c fisiologia, nm·as e sofisticadas técnicas cirúrgicas
poderiam ser executadas em seres humano com resulta-
d os clín icos acleq w1dos. t\ ele também se atribui a colo-
cação da Cirurgia como disciplina universitária tão
importante como a Anatomia, a Bacteriologia, a
Bioc.1uímica, a Clínica Médica, entre outras, já bem firma-
das nessa época. llalsted d escnvoh·cu c disseminou um
sistema cirúrgico dJfcrcnre, denominado princípios hnl<t-
tcdianos, inclusive culminando com uma das primeiras
residência., cirú rgicas c um dos primeiros congressos
internacionais de médicos-residentes, realizado na cidade
de Brcslau, Alemanha, hoj e conhecida como \\ 'rochl\\ c
localizada no udocc;tc da Polônia'·' 11 •
Os avanços dos métodos diagnósticos, salientando ::.c
o papel das radiog-rafias descnvoh·idas em 1895, pelo fbi -
co alemão \'\"ilhelm Conrad Rocmgcn, contribuíram para
a afirmação da Ci rurgia como c iência 1• Com o auxílio da
Radiologia, os ciru rgiôes conseguiram melhorar as pro-
•
••
postas te rapêuticas c o resultados. t\ descobena dos
J...rrupo sangüíneos t\, B e O, pelo pawlogista au tríaco
h:.arl Landsteiner, po sibilitou aos cimrgiões realizarem
atos operatorto maiores, transfundindo os pacientes
com sangue específico c diminuindo as complicaçôcs
associadas à hipovolcmia c às rcaçôes t ransfusionais .
t\ introdução dos amibióricos, em meados de 1940,
minimizou ai nda mais o risco de infecções ci rúrgicas,
possibilitando a realização de procedimentos cada \ ' CZ
mais complexos. Foi também, nessa época, c.1uc su rgiram
os primeiros estudos que relacionaram o estado nutricio-
nal do e nferm o e as complicaç<ics pús-opcratórias.
' tudlcy mostrou que pacientes desnutridos, com úlceras
duodenai , ubmctido a tratamento cirúrwco, aprc<,cn -
tavam aumento das complicaçôcs pús-opcratórias c da
mortalidade, quando compa rados aos pacientes com
bom estado gera l.
O dcscm·olvimcmo da Biomcdicina proporcionou a
confecção de instrumentos substit uti vos de fun çiics
orgânicas, tornando ,·iá,·cl também a realização de trans-
plantes d e ó rgãos. Os primeiros transplantes de nm
fo ram realizados nos anos 1950, c o primeiro transplan-
te de coração foi feito, em 196-, pelo cirurgião sul-afnca-
no Christian Barnard' .
,\descoberta do microscópio cirúrgico, desenvolvido
em 1950, po sibilitou a realização de opc raçiks delicadas
sobre pequenas cstmtura" anatômicas, como as do •mc-
rior do ou,·ido c dos olhos. Inicia' a-se a era da microci-
ru rgia, c.1ue \'iria a culminar com o transplante de mem-
bros c de face nos dias atuais.
,\pós a introdução de tantos a,·anços c com a c:-.ten-
são do conhecimento na área cirúrgica, tornou-se C\'itkn-
te a necessidade da s ubcspccialização. () cirurgião não
e ra mais capaz de dominar com rigor c ní' cl científico
todos os tipos de opc raç<>cs. ,\ssim, nasceram as
lidadcs ci rúrgicas, em meados do século XX. t\ tecnolo-
g-ia em muito contribuiu para o a\ anço da Cirurgia c para
a necessidade de especialistas. Por outro lado, c por mais
paradoxal que possa parecer, a" guerra s também contri-
buíram para o descnvoh-imcnto da Cirurgia. Foi nos
campos de batalha, à semelhança do ocorndo com Paré
c com o tratamento de feridas, que a C irurgia do trauma
tC\'C <teu grande de emolvimcnto . . \ pós a primeira guer-
ra mundial, os conceitos de hidratação foram introdu7i-
d os por G eorge Crilc, que utili t.ou água do mar para tra -
tamento do choque hipovolêmico. Entre esse período c
a segunda g uerra mundial, estudos de mctaboli<>mo celu-
3
..
•
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lar, metabolismo geral e choque hemorrágico propo rcio-
naram à vítimas de guerra melhor tratamento, em con-
junto com os outros desenvolvimento anteriormente
mencionados. Outras guerras também contribulram para
o desenvolvimento da Cirurgia. Por exemplo, a punção da
veia subclávia, tão importante para monito rização cardía-
ca, assim como para a oferta de nutrição parenteral, fo i uti-
lizada por Aubaniac para a infusão de soluções salinas
du ran te a sua experiência na guerra da Coréia. O aprendi-
zado de guerra foi transferido para a p rática cirúrgica diá-
ria com increm ento importante dos resultad os. a verda-
de, os aspectos anatômicos e as técnicas cirúrgicas, tão
bem conhecidos ao lo ngo de mui tos anos, ganharam
valiosos aliados com o conheci mento da resposta metabó-
lica à agressão e seu impacto na evolução pós-operatória.
Sir David Cuthbertson, patologista clínico, em 1942,
ao tentar responder aos seus colegas o rtopedistas que lhe
perguntaram por qu e pacientes com fraturas de ossos
longos apresentavam tempo prolongado de recuperação,
relatou gue o trauma ou estresse indu zem estado hiper-
catabólico, com aumento de excreção d e cálcio, fósforo,
sulfato e nitrogênio na urina 12• Esse estado é desencadea-
do por complexa rede d e fenômenos orgânicos (ver
Capítulo 14 - Resposta orgânica ao trauma) .
o último decênio do século XX, com o advento da
videoendocirurgia, as especialidades cirúrgicas alcança-
ram novo patamar. Ao evi tar g rand es incisões para a exe-
cução dos mesmos proced imentos cirúrgicos até então
realizados, a videoendoci rurgia propo rci ono u menor
agressão, com conseqüente resposta o rgânica dimin Lúda,
menos dor pós-operatória e meno r tempo d e internação.
Esses resultados ge raram d iminuição na incidência de
complicações associadas às incisões, como hérnias, redu-
ziram os gastos hospitalares e, acima de tudo, trouxeram
melhores índices de acei tação e qua lidade de vida por
parte dos pacientes.
O século XXI
A evol ução no campo cirúrgico certamente continua-
rá, não só como fruto de tecno logia cada ,·ez mais sofis-
ticada, mas essencialmente com no ,·os avanços na área
metabó lica, já que muito ainda há para se entender nesta
seara. As operações realizadas por robôs são uma pers-
pectiva em situações específicas e delicadas, em que a
mão elo ciru rgião tem clificulclacle de executar o procedi-
4
Fundamentos em Clínica C irúrgica
mento. Assim, a cirurgia robótica certamen te virá para
auxiliar o cirurgião naquilo que for "quase impossível".
A teleciru rgia, na qual o procedimento é realizado em
centro cirúrgico de determinado local e transmitido para
audiência na mesma instimição ou até em ou tro país,
podendo inclusive contar com o auxílio à distância de
outros profissionais, proporciona a facilidade da educação
à distância e disponibiliza o tratamento de pacientes que
não possam ser removidos do local onde se encontram.
A cirurgia intra-útero, com o auxíl io da videoci rurg ia,
já realizada amplamente em centros especializados, cena-
mente contribui para a correção d e afecções diagnostica-
das precocemente e que, se não tratadas, im·iabilizam a
sobrevivência do concepto ou contribuem para a preven-
ção de seqüelas à nascença.
Grandes avanços têm sid o alcançados pela videoen-
doscopia, sendo possível, boje, realizarem-se até mesmo
correções de doenças malignas. Po r exemplo, o câncer
gástrico precoce tem sido tratado, por via encloscópica,
com bons resultados" . Como este, certamente, outros
procedimentos passarão a faze r parte elas opções tera-
pêuticas no futuro e, ni'io só em cenrros el e alm comple-
xidade, co mo também em ourros centros.
o entanto, jamais se poderá relega r a prática cirúrgi-
ca a máquinas e, po r isso a Cirurg ia continuará sendo
uma arte manual e d ependente d e pessoas. f\ técnica
operatória não representará isoladamente o progresso da
Cirurgia, à semelhança d o que ocorreu no passado. O
cirurgião precisará continuar a trabalhar em grupo com
o utros especialistas pa ra d esvendar os m istérios metabó-
licos e, talvez, seu maior desafio seja entender a comple-
xa e intricada res posta o rgâ nica ao trauma c enco ntrar
mecanismos para atenuá-la.
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5

DESAFIOS
DA MEDICINA
CONTEMPORÂNEA
..-----------------------------------------------------------------------
•
"A profissão de 111édico conduifu sms 11/e!llbros por 11111 caminho
difícil no sémlo passado: 11111a lenta e glmiosa ascensão e111 direção ao
bem-estar, sep,uida por 11111a profunda e agitada queda.
Nas décadas que se seg11iram à 2aCuetra, os descrevia/li
os médicos COIIIO herdeiros do sorte na era dourada da Medicina. 1:::.'/es
eram cercados de ad111iradores, pacientes leais, colegas respeitosos e
tinha111 plena autonomia e111 seu trabalho, segurança profissional f
mJJa ótli11a mmmeração. Essa era teve vida et11ta.
A partir dos anos 80, as manchetes dosjomaispassam/li a estam-
par notícias de 111édicos emocionalmente abatidos {qlfl! consideravaiJI a
possibilidade de abandonar a profissão). Muitos obsm•adores passa-
ra/li a desnrPer a i\1edicintl como uma pmfissão em decadência, contei-
minada pela burocracitl, peltl perda da autonomia, despmtigiada e
pe!fJassada por uma proj11nda insatisfação pessoal".
Com essa afirmação, Abigail Z uger 1 descreve brilhan-
temente o trajeto ela Medicina nos últimos 25 anos c nos
desa fia a uma grande reflexão: por que isso aconteceu?
uma tenta tiva de compreender esse mo mento históri-
co que vivemos, vamos relembrar, em grandes passos, o
trajeto da Medicina Ocidental desde s uas o rigens na
Grécia clá sica.
Como chegamos aonde chegamos
r\ Ocidental, até o período que conhecemos
como Renascimento, está ancorada na tradição da
Medicina grega clássica.
A concepção de mundo da G récia cláss ica era globa-
ti zadora, unitária, holística, como chamamos hoje. A
natureza era vista em sua integralidade, sem as categorias
a que estamos acos tumados em nossa civilização. O
02
J oão Gabriel Marques Fo nseca
grego não separava o homem da natu reza, o corpo da
mente, o universo da te rra, nem fazia a imensa maioria
das distinções tão familiares à no sa vida. Para os gregos,
a natureza e o cosmos são perfeito c ordenados por leis
di vinas; a razão é concebida como divina, externa ao
homem, ordenadora do cosmos. Q uando vive em equiJi-
brio com a natureza, o ho mem está bem, saudável e pro-
dutivo. As doenças significam um desequilíb rio do
homem com a natureza, comum diante das imperfeições
do mundo humano c o riginado em excessos no comer,
no beber, no exercício e no sono.
Como a natureza é perfeita, se o corpo for deixado em
estado natural, ele tende espo ntaneamente à perfeição e à
cura. A maior parte dos tratamentos propostos era, por
isso, expectante. ão havia sentido em intervir no corpo.
As idéias terapêuticas da Medicina alopática atual -
medjcamentos, operações etc. - não faz iam sentido na
Medicina grega porque sigru fi cariam interferência de uma
razão menor, mundana e humana, num equilíbrio man ti-
do por forças superiores, di vinas.
As idéias gregas se mantiveram até o Renascimento
graças, principalmente, a um famoso médico c pensador
greco-romano que vi\'CU no século 11, Galeno.
Gale no (129- 199 a.C.) começou a estudar Medicina
aos 16 anos. Era um grande anatomista pelos seus estu-
dos de arumais (era proibido estudar no homem) e por-
que, ainda mwto jovem, trata\'a feridas de gladiadores.
E ra muüo respeitado e chegou a ser médico de
Aurélio . Escreveu mais de 200 li vros sobre Medicina,
Filosofia, gramática c retó rica. Foi ele quem descreveu
pela primeira vez a medula espinhal, o nervos crantanos
7
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
e a passagem de sangue pelas artérias (c não de ar como
se acrcdita\'a).
Galcno tinha preocupações místicas (\·ia o corpo
como veículo da alma c achava que todas as coisas têm
função determinada por Deus), razão pela qual suas
obras interessaram tanto a teólogos cristãos e muçulma-
nos. cus livros foram traduzidos do grego para o árabe
c para o latim.
t\ Med icina "galênica" era cosmoccnrrada, como na
Grécia clássica, e seus tratamentos baseados na conrcn-
ção de excessos, e em repo uso, ar puro, alimentação,
banhos c uns poucos sintomáticos para acalmar c aplacar
a dor. ão havia a intenção da cu ra, c sim a de perm iti r
que o corpo se restabelecesse, readctui rissc o equilíbrio.
r\s ob ras de Galcno tiveram tanta resso nância no
mundo cri tão que constituiram a base do saber médico
até o século XVI.
omente a partir do século XV I, em deco rrência das
grandes modificações políticas, geográficas c ideológicas
por que passou a Europa, urge uma nova concepção d e
fundamentada em uma nova co ncepção
do mundo.
O Heliocentrismo, c1ue se firmava frente ao
Geocenrri mo, as modificaçôcs nas rotas comerciais c
nas cidades, a emancipação do poder político em relação
ao poder eclesiástico, o nascimento do pen amemo cien-
tífico, c1uc se insinuava num te rritó rio até então monopó-
lio do pensamento teológico e filosófico: tudo isso cc>n-
tribu.iu para o aparecimento de uma no,•a \'isão de
mundo. Surgia o pensamento analítico, categorizador,
classificado r. Surgia a Ciência.
Vesalius (na primeira metade do séc ulo XVI) qu estio -
na Galeno c promove um amplo c revolucionário estudo
da anatomia humana. Parré (no final do século XVI) cria
locais para hospedar "com hospitalidad e" as pessoas que
tinham de ser "cortadas" pc:.:los ciru rgiôes. Pa rré criava os
primeiros hospitais c aproxima\·a, pela primeira vez, a
Cirurgia (agressiva) da ,\Jcclicina (expectante). Harvcy
(1578-1676) estuda a circulação e propôe a existência dos
capilares, disparando um eno rm e desenvolvimento
da fisiologia.
A "razão" cicia como atributo d i,·ino, externo ao
homem, começa a ceder lugar a uma "razão" humana. O
teocentrismo vai, progrcssi,·amcntc, dando luga r ao
antropocentrismo c a teologia, à ciência.
A concepção grega d o universo, como algo perfeitO c
equilibrado, dá lugar à concepção racional que "vê" o
8
universo como uma g rande máquin a cujo meca111smo
deve ser observado e restado para ser compreendido. O
olhar do filósofo e do teólogo que observa/admi ra pas-
sivamente um uni verso per feito para encon tra r ncl<.: a
materialização da lógica divina c d e uma o rdem preesta-
belecida é substiruido pelo olhar do cientista, que experi-
menta c usa a razão para conhecer o mundo, po r meio de
prática metódica em que reco lh e "fragmentos do
mundo" para estudá-los pormenorizadamenre.
O co rpo humano deixa de ser considerado como
rep resentação terrena da perfeição celeste; deixa de ser
pensado inteiro, em que a pessoa - c não um órgão -
adoece. O corpo humano passa a se r visto pela ciência
como uma máquina pensante e a ser observado por par-
tes. Agora, não é mais a pessoa ou o corpo que adoece; o
qu e adoece são os ó rgãos ou os sistemas.
;\ d oença não é mais vista como perda d a harmonia ou
do ec1uilíbrio e passa a ser concebida como um "cnj..,"Uiço",
um mau funcionamento passível de intervenção.
t\ base ideológ ica das ações te rapêuticas - a conduta
ex pectante que permi te a restauração do equilíbrio - é
substituída de forma contundente pelas ações intcrve n-
cionistas que visam repa rar o "defeito" da " máquina".
Começam a aparecer modelos e teorias médicas que
se o põem radicalmente ao pensamento tradicional, de
bases g regas.
o século XVlll , o corpo humano é concebido ple-
namente como uma máquina c, como tal, tende ao eles-
gaste e à morte. A doença c a saúde passam a ser defini-
das como diferentes graus de excitabilidade d o co rpo. A
doença é um excesso ou falta de excitabilidade. ;\ saúde
é um "ponto certo". Os tratamentos médicos passam a
\'Ísar à recomposição da "excitabilidade"; usam-se exci-
tantes (nos estados definidos como ele baixa excitabilida-
de) ou sa ngrias (pa ra as situaçôes onde há feb re ou
outras formas d e excesso de exci tabilidade) . As sangues-
sugas, ve rmes hcmatóragos de vida line - o l lirudo
1\[cdicinalis, eram utilizadas em larga escala.
' a transição d o século XV III para o XlX, uma série
de ocorrências contundentes contrib ui u para consolidar
o pensamento científico apLicado à prática méd ica. A
\'acinaçiio an tiva riólica inaugu rou a era d os tratamentos
médicos eficientes c de base cientifico-experimental.
urgiram inúmeros instrumentos médicos: termômetros,
estetoscópios, materiais para aná lise química, materiais
cirúrgicos etc. As doenças passaram a ter uma classifica-
ção de base científica e a antiga ela sificação gené rica de
Capítulo 02 .: Desafios da Medicina contemporânea
febres, apoplcxias, constipações etc. cedeu lugar a uma
classificação "orgâ nica" que permitia a co rrelação dos
sinais e sin to mas clínicos co m a evolução das doença .
As técnicas de anamncse são aprimoradas, bem como os
métodos de observação e e tudo ele secreções c fluidos
corpo rais. O século XJX vê nascer c se desenvolver a
Anatom ia PatOlógica.
las a g rande questão do século X IX, que modificou
ele maneira radical a prática médica até os nossos dias, é
a chamada Teoria dos G ermes. Essa teoria, fruto dos
detalhados estudos microbiológicos descm oh-idos po r
Pas tcur, Koch, Listcr e tantos o utros, modificou radical-
mente a prútica médica.
O núcleo ideológico da T eo ria dos G ermes é a cren-
ça de que uma doença tem uma espcci ticidade etiológica.
a época, o agcm c era um germe; hoje, é um germe, um
gcn, um ho rmônio, um anticorpo, um trauma físico ou
psíquico etc.
1\ s doenças passaram a ser encaradas como processos
biológicos c cmm compreendidas como tal; não havia mais
a necessidade de pensar a pessoa como um todo. O corpo
era uma máguina consti tuida por processos fisicos c quími-
cos. aúdc c biologia "fundiram-se" numa me ma coisa.
t\s medidas terapêuticas passaram a te r base ciemíti
ca mais consistente c as medidas propm tas, prcvcnti\·as
c curari\'as, baseadas na concepção m1crobiolúg1ca das
doença'>, passara m a ser eficientes.
.\ s idéias higienistas modificaram muito o panorama
social geral c contribuíram para au mentar, pela primeira
\ ' Cz, a cxpcctati\·a de vida das pessoas. O s médi cos pas-
saram a assumir funçôcs até então atribuídas a
profissões. 1\ Medicina e os médicos atingiram grande
prestigio social.
t\ prática médica assumiu o status de uma ins tituição
rotal, passando a exercer amplo controle sobre as pessoas.
( )s médicos tornara m-se fiscais de corpos, atcsm ndo
saúde, doença, nascimento e mo rte. 1\ passou a
ter eno rme fo rça para decidir sobre o cerro c o errado, o
co1wcnicnrc c o inconveniente, a vida c a morte.
' clima de conquistas, sucessos c poder para a
1\ ledicina c para os médicos, entramos no ocaso do écu-
lo X IX c no amanhecer do século XX, período trágico,
marcado pela decadência dos últimos 1-,rrandcs impérios
ocidentais. F.m função da decadência desses impérios,
começa a ru ir toda a estrutura de m odelos de vida c valo-
res construídos após a revolução francesa, q ue guiavam a
vida c as relaçôcs humanas no século X IX.
•
••
A Belle de rradei ra tentati \'a de sublimar a
derrocada do modelo imperial, termina de fo rma trágica
na barbárie da primeira guerra m und ial. O mundo oci-
dental entrava num mo mento histúrico difícil; a perda
dos referenciais centralizado rcs, capazes de o rientar a
vida, abriu espaço para o nazi-facismo e para as mais
diversas radi cal idades. t\ segunda g uerra mundial mostra-
va a face per\'crsa desse momento de desg-over-
no existencial c.1ue, sob muitos aspectos, pcr-.ic;rc até hoje.
De fo rma muito semelhante aos séculos X IV/ XV, o
século XX c o inicio do século XX I ll'm demonstrado ser
uma época de refo rma de paradigmas c de imensas
m udanças. Os ,·aJorcs c as crenças tradicionais estão fragi-
lizados. l'ão remos mais insmucionais c
modelos de ,·ida cstá,·cis. ()-, model m tradicio nais q ue
oricma,·am as grandes instiruiçôcs soci.1is (o ctsamcnro, a
Igreja, o governo, a família, a ed ucação, a etc.),
até algum tempo atrás, estão apresentando sinais de cansa-
ço c"t remo c não mais sen·cm como de referência.
:\ segunda metade elo sécul o X X assis tiu à mais espe-
tacular o nda de dcscm·olvimcnro tccnolúj..,'ico de toda a
histó ri a humana. /\ intensidade c a velocidade das mudan-
ças nos úlú mos decênio não têm precedentes históricos,
nem sequer foram imaginadas pela literatura de ficção. O
mundo se tornou apressado, obcecado pela rapido.
,\ s tecnologias da informação transfo rma ram r<nal-
mcnte a \'ida social. ,\ info rmá tica c as telecomun icações
criaram outro m undo. T odos nós hoje omos dependen-
tes, adictos, das comunicaçôcs digitais informatindas.
Nenh um sistema p rodu ti vo ou pres tador de serviços é
capaz de atua r mais sem essas tecnologias.
Vive mos num mundo confuso, supcrpo puloso, sob
g rande pressão de consumo c de prod ução c absoluta-
m ente dependente da tecnologia. ( ) com h io social está
dchrradado c as relações intcrpcs.,oais tendem a ser cada
\ ' CZ mais \'iolemas. Os fa natismm c os rad icalismo:. c tão
presentes de fo rma muito in tensa. t\s desigualdades
sociais, culturais c econômicas são eno rmes, fo rmando
verdadeiras lcgiôcs de excl uídos.
t\ téc nica tem tOmado o luga r da ética relações
sociais. Os objeti vos de vida da maioria das pessoas tor-
nara m-se prosaicos e imediatos, tj uasc sempre lihrados à
conquista de bens materiais . . \ s necessidades socio-afeti-
vas do ser humano têm sido sistematicam ente sccundari-
zadas. 1\ 1\ Iedicina está totalme nte inserida nesse contex-
to c o demonstra com incrh·cl clareza.
9
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
A Medicina contemporânea é eminentemente tecnoló-
gica. Os anos 80 do século passado assistiram a um bootn
de tecnologias de imagem e de mjcrodosagens para ftns
ruagnósticos. A anestesia, a analgesia, a antibioticoterapia,
a qwmioterapia antineoplásica e as técrucas cirúrgicas
ampliaram enormemente uas possibilidades de atuação.
Entretanto, os tributos pagos por esse desenvolvi-
mento têm sido enormes.
O custo financeiro da prática méruca atual superou
rodas as po sibilidades de financiamento - os sistemas
público · e privados de saúde estão falidos e ainda não se
visualizou uma saída.
Juntamente com a falência econômico-financeira do
sistema de saúde, a Medicina despencou num abismo de
pro blemas éticos. O exercício da Medicina, tido como
um sacerdócio até meados da segunda metade do século
XX, tem experimentado um progressivo proces o de
deterioração. O trabalho méruco está desvalorizado e
passou a ser, inclusive, rejeitado.
Este cenário de dificuldades e de paradoxos tem sido
o pano de fundo da prática médica nos últimos anos.
Por tudo isso, a prática da Medici na nos dias atuais
perdeu o glamour que tinha há algu ns decêruos atrás; vem
tornando-se progressivam ente um trabalho árduo c, às
vezes, até mesmo penoso.
Desafios do médico diante da Medicina
contemporânea
O s médicos exercem hoje sua profissão enfrentando
continuamente quatro grandes desafios.
Primeiro grande desafio - conci liar o subjetivo
com o objetivo
Fernando Pessoa nos ensina que a arte é a "interpre-
tação objetiva de um fato subjetivo": a obra de arte
(interpretação objetiva) parte de uma impressão interior
(fato subjetivo); já a ciência é a "interpretação subjetiva
de um fato objetivo" : uma teoria / modelo científico
(interpretação subjetiva) parte de uma observação ou de
um experimento (fato objetivo).
A Medicina atual se baseia na ciência e na tecnologia,
mas o ato médico não é completamente científico nem
completamente tecnológico; é inegável que a arte faz
parte da Medicina:
10
• a relação médjco-paciente mo ra na subjetividade e
é, principalmente, artística;
• a anamnese, enquanto escuta, (: um ato artístico
porque é a partir de um fato subjetivo (a escuta do
sintoma) que se formula uma impressão, expressa
o bjetivamente como modelo explicativo (a impres-
são diag nóstica);
• o exame físico está mais próximo da ciência porque,
a partir de um achado (fato) o bjetivo, formula-se
uma interpretação;
• o exame complementar viaja sentado na garupa da
tecnologia;
• o aro terapêutico baseia-se na ciência, mas navega
na imprevisibilidade.
O desafio está em equilibrar essas forças e habilida-
des. A palavra tecnologia (techné = arte manual, p roduto
+ fogos = proposição, pensamento) significa " produto da
idéia, produto do pensamento" ; até em tempos muito
recentes, era preponderante: a idéia, o pensamento,
a reflexão eram precedentes à o bra- o produto era con-
seqüência da idéia. A avalanche tecnológica da contem-
poraneidade tem, em várias ocasiões, inver tido essa rela-
ção: o produto comanda a idéia. a prática médica isso
tem-se tornado perigosamente a regra geral: o aparelho,
o exame, o "objetivo" suplanta e substitui o diálogo; a clí-
nica tem deixado de ser so berana.
Segundo grande desafio - conciliar o simples com
o sofisticado
Lown, em seu notável texto A Arte Perdida de Curar
(1996Y, é contundente quando aponta a importância
relativa dos instrumentos propedêuticos no diagnóstico:
a anamnese responde po r 75% dos diagnósticos, o
exame físico por 10% , os exames complementares de
baixo cusro por 5%, os exames complementares de alto
custo po r mais 5% e o acaso pelos 5% restantes.
Com o ava nço tecnológico da década de 80 do sécu-
lo passado, os médicos passaram a inclwr sistematica-
mente os exames complementares, principalmente os de
alto custo, no dia-a-dia de ambu latórios e hospitais. A
capacidade diagnóstica tornou-se indi cutivelmentc mais
eficiente, mas essa modificação cobrou dois pesados
ônus: o aumento desenfreado do custo financeiro e, pri n-
cipalmente, a secundarização da subjetividade na prática
clínica. A tirou o foco do paciente e o pôs na
máquina, passando a atuar como indústria de produção
em série, perdendo aquele caráter particular e confiden-
Capít ulo 02 .: Desafios da Me dicina conte mporânea
cial que a caracteri:ta\'a. O médico se transformou numa
pequena en{.,rrcnagcm dessa máguina c o paciente, em sua
matéria-prima. A relação médico-paciente foi "coisi fica-
da"; médico c paciente, com freqüência, se tratam como
objetos. Entre médico e paciente se interpôs n tecno logia.
Terceiro grande desafio - reconstruir a relação
médico-paciente
Até os anos 60 70 do século XX, a era um
negócio feito em pc<.juena escala, que se basca\'a no con-
taw pessoal direto, voluntário, particular, con fidencial e
personalizado cnrrc a " pessoa" do doente c a "pessoa"
do médico. 1\ partir dessa época, a t\ 'lcdicina se transfo r-
mou num negócio em la rga escala, a ser uma
indústria colossal, perdeu o caráter particular, confiden-
cial. O paciente tornou-se um "consumidor" c o médico,
um " prestado r de scr\'iços". ;\ .\ ledicina continua expe-
rimentando um processo de brutal mercantilizaçào.
Como "prestadores de ser\'Íços" os médicos passa-
ram a freqüentar a mídia que exibe com igual freqüência
as falhas c as conquistas da .i\Jedicina, num paradoxo
contínuo que mai" confunde do que informa.
Os médicos cstiio carentes de humanidade: de sensi-
bilidade, de humildade, de senso de obscrvaçiio, de ' 'isào
social, d<.: criati\'idadc, de ética c de dnculos com seu
pacientes <.JUe tenham como base a confia nça m úwa.
Quarto desafio - cuidar melhor de si mesmos
O médico afastou-se do paciente e de si próprio como
ser humano: os médicos con6am progressivamente menos
em si próprios c, cada vc:t mais, em exames complementa-
res; os médicos tornaram-se "exame-adictos" numa depen-
dência quase fisica da propcdêutica complementar.
•
••
•\ .\ lcdicina contemporànea está tecnologicamente
ava nçada, economicamen te fa lida c huma namente
frustrada.
Os médicos vivem hoje sob o fogo cruzado da tecno-
logia, do excesso de in formações, ela pressa, elo pouco
tem po para sua fo rmação pessoal, da cobrança de efi -
ciência c de resultados, da baixa remuneração e da \'igi-
Jância quase sempre tendenciosa da míd ia. Pratica r a
i\ledicina arualmente é, majs que rudo, um grande estre -
se . .\ luitos médicos não estão bem como pessoas': do r-
mem mal, aJjmentam-!>e mal e cuidam mal de si c de suas
rclaçcies inte rpessoais•.
Investir em si mesmos é um dos principais desafi os
para os médicos atuais. O médicos precisam se alimen-
ta r mel hor: ter mais atenção c cuidado com suas refei-
ções, saborear com mais calma o alimento. O s médicos
precisam er mais ati,·os fisicamente, cuidar melhor de
sua postura, procurar dormir bem, buscar dive rsão e
lazer sistemáticos. Há de se culti\'ar o diálogo, a amizade
c o respeito, partic ularmente com seus clientes.
Não deixa de ser estranho sugerir essas cotidianidades
para médicos, mas ainda mais estranho é perceber
guc os médicos estão esquecendo isso.
Referências
I• Zugcr ,\ . Dissati!.faction \\'lth medicai practicc. ;"\ Engl J 1\led.
2004;350:69-" 5.
2• I n 13. \ ane perd1da de curar. J :\ Ed110ra l.tda. ào Paulo,
1966.
3• Okic S. \'\"hitc Coar, ,\ 1ood lnd1go. , J t\1cd.
2005; 153: I 085-!l.
4• t\rncdt JT. performance of rcs1dcnts after
night call vs aftcr alcohol ingcstton. 2005;
294: 1025-33.
11
 03
CONCEITOS DE
CONVENIÊNCIA
,.
OPERATORIA
•
••
Marco Antônio Gonçalves Rodrigues,
Maria Isabel T o ulson Davisson Correia

Conveniência operatória cação cirúrgica, também o risco operatório do paciente 1•

O domínio dos conceitos de conveniência operatória
é imprescindível para a compreensão da dinâmica que
envolve o período pré-operatório, <.jUe vai desde o instan-
te em que se discute a opção cirúrgica (indicação cirúrgi-
ca), até a realização da operação (momento operató rio)
(Figu ra 3.1). Duas etapas essenciais do pré-operató rio -
avaliação clínica e preparo pré-operatório - são discuti-
das, respectivamente, nos capítulos 4 e 11.
o momento da decisão, nem sempre simples, de
operar ou não um paciente (decisão cirúrgica) deve-se
avaliar uma série de fatores, considerando, além da indi-
São muitas as variáveis determinantes da resposta e adap-
tação do paciente ao procedimento cirúrgico. Condições
orgânicas e estado emocional do paciente, utilização de
medicamentos capazes de ocasionar instabilidade fisioló-
gica, caráter eletivo ou emerge ncial do ato cirúrgico,
ex periência da equipe de saúde, infra-estrutura tecnológi-
ca do hospital, e natu reza da operação e da anestesia são
determinantes fundamentais da evolução per e pós-ope-
ratória. D essa forma, nos pacientes com indicação cirúr-
gica, deve-se definir o risco operatório e, caso se decida
por realizar o tratamento cirúrgico, escolher o melhor
momento para fazê-lo 1 (Figura 3.2).

--------------------------------------------------------------------------------------------··•
Indicação Decisão Mo mento Término Alta
I Cirúrgica
I f I I Operatório
I I da operação
I I Ambulatorial
I
, ll•alta(ÔO dlitica pri· f>"fJaro
opemlónn pri-opemtório

PRÉ-OPERATÓRIO PEROPERATÓRIO PÓS-OPERATÓRIO

I
=·--------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 3.1 .: F.mpas e fases d o tratamento cirúrg ico

13
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
--------------------------------------------------------------------------------------------··•
Ara/iar as rantagerts e
Conburrfl
drst'OIIIOJ!.tfiS do

!
Tratamento cirúrgico
!
l'trJIII DICAÇÃO CIRÜ RG ICA llistúria natural da doença
T ratamento não-cirúrgico

J 1
1\IOMI·:NTO
DECI AO O PE RATÓRJ ,\
OPnRATÓR IO

1 t
Vulto da operação RI CO CIRL'RGJCO geral do pactcntc

Planqaro rlmliar t llltlhomr o

=·-------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 3.2 .: Conceitos de conveniência operatória (adaptada de 1\lcndclssonh c Barbosa')

Indicação cirúrgica mento em relação a seu paciente. Toda as informaçõe

A indicação cirúrgica correta é condição essencial
para se alcançar bons resultados com o procedimento.
Para isso, ela deve ser definida a partir do conhecimento
da evolução e do prognóstico da doença. Avaliando seu
comportamento, conhecido e registrado na literatura, é
possível comparar as vantagens e desvantagens do trata-
mento cirúrgico com as va ntagens e desvantagens do tra-
tamento não-cirúrgico (relação risco-benefício). O trata-
mento não-cirúrgico, também conhecido como conser-
vador, inclui o tratamento expectante (obser\'ação clíni-
ca), as inúmera formas de tratamento clinico medica-
mentoso e os diferentes tipos de terapêutica não-medica-
mentosa. E m contrapartida, o tratamento cirú rgico tam-
bém pode variar muito, na dependência do o bjetivo da
intervenção, da técnica proposta c de seus diferentes
acessos, incluindo o endoscó pico 0aparoscópico, arrros-
cópico etc.) e o convencional. T odas estas variações e
opções terapêuticas devem ser ponderadas.
Po r outro lado, ao indicar o procedimento cirúrgico,
não basta o conhecimento vasto e atualizado da literatu-
ra, é preciso que o cirurgião consiga aplicar esse conheci-
e os dados do exame clínico, por vezes desprezados,
podem ser relevantes e até decisivos. O utras vezes, são
detalhes dos exames complementares que serão definiti-
vos na indicação o u não da intervenção cirúrgica.
Para a maioria das afecções que apresenta mais de
uma o pção terapêutica, uma delas se destaca por oferecer
maior e fi ciência e mel ho res res ultados, com menor mor-
bimo rtalidade, sendo conside rado tratame nto padrão-
o uro. Ao o ptar por esse tratamento, o médi co des fruta
do conforto técnico c da segurança médico-legal, por
estar respaldado na literatura. Por o utro lado, para fugir
do padrão-ou ro, é mister que o médico deva se basear
em justificativas clínicas e/ ou técnicas consistentes,
tanto ao optar pela terapêutica cirúrgica (geral mente tida
co mo mais agressiva e, po r vezes, imprudente), quanto
ao o ptar pelo tratamento expectante (muitas vezes con-
fundido como negligência e descaso).
Quem deve indicar o tratamento cirúrgico é o próprio
cirurgião que irá realizar o procedimento, considerando
que ele não é um artesão nem um técnico, c respo nsabili-
zar-se-á pelo procedimentd·'. Além disso, com freqüência,
observam-se divergências em relação à indicação de uma

14
Capitulo 3 .: Conceitos de conveniência operatór ia
intervenção cirúrgica. Infelizmente, não é raro que colegas
clínicos (ou mesmo cirurgiões) indiquem procccümcntos
cirúrgicos para outros realizarem. Este erro comum, de
conseqüências complexas, traz freqüentemente problemas
e sofrimento para todos. Ao confrontar-se com iruação
que possa c beneficiar de terapêutica cirúrgica, o paciente
deveria ser orientado: "vamos encaminhá-lo ao cirurgião
parn verificarmo se o tratamento cirúrgico será boa opção
terapêutica para o seu caso".
lo casos de indicação cirúrgica mais diflcil c duvido-
sa, pode ser interessante para o cirurgião dividir a respon-
sabilidade da inclicação com outros colegas mais expe-
rientes no assunto. ontudo, em última in rância, quem
será o rc ponsável direto pelo paciente c pelas conse-
qüência do tratamento será aquele que o realizar. Dessa
forma, é importante que ele esteja de acordo com a reali -
zação do procedimento c preparado para executá-lo.
os casos em que tanto o tratamento clínico quan-
to ci rúrgico forem aceitos no arsenal terapêutico de
certa afecção e apresentarem resultados Ct)uivalcntcs, o
paciente deve ser informado das vantagens e dcs,·anta-
gcns de cada uma dessas opções c poderá opi na r, defi-
nindo :,cu interc.:::.::.c em ::.c submeter uu não à interven-
ção cirúrgica.
Decisão operatória
Me!>mo havendo indicação formal para o tratamento
ci rúrgico, nem sempre ele poderá ser realizado, ou seja,
nem sempre é possível decidir pela realização da inter-
venção cirúrgica. A decisão operatória prcssupôc sempre
uma indicação cirúrgica, mas depende tão igualmente da
magnitude do ri co cirúrgico, ou seja, do risco de compli-
cações c óbito que iremos impor ao paciente ao realizar-
mos a operação (Figu ra 3.2).
É necessário analisar criteriosamente o beneficio de
terapêuticas cirúrgicas em pacientes graves. A intensida-
de e a 1-,rravidade da doença que e tá motivando a opera-
ção não são, necessariamente, motivos para contra-indi-
car o procedimento cirúrgico. a maior parte das ve:tcs,
a contra-indjcação a uma operação e tá relacionada à
situação clínica do paciente c não ao problema para o
qual o tratamento ci rúrgico está indicado.
Ao tomar a decisão operatória, deve-se ter em mente
a seqüência lógica da ação te rapêutica: salvar a vida, a
seguir o ó rgão ou o segmento corporal, depois a função
e, por fim, a fo rma. Algumas vezes, os problemas são tão
•
••
complexos que exigem decisões apoiadas em concepçõe
filosóficas, transparecendo nas decisões e encaminha-
mentos da soluções a personalidade do médico.
Cirurgiões, anestesiologi sras e clinicas devem traba-
lhar em conjunto e de forma ha rmoniosa, de modo a
que se procedam, da melhor maneira possÍ\·el, a avalia-
ção clínica pré-operatória e a defin ição do risco cirúr-
gico. A decisão de operar ou não o paciente deve ser
tomada pelos três, sendo desaconselháveis decisões
unila terais e conflituosas.
Risco cirúrgico
D efine- e risco cirúrgico como a probabilidade de uma
operação ocasionar, em certo paciente, complicações c
óbito, tanto decorrentes da intervenção sobre o órgão
doente, como em conseqüência da falência de outros
órgãos e sistemas sobrecarregados pelo trauma anestési-
co-cirúrgico. ào se deve confundir "ri co cirúrgico"
com "estado geral do paciente"; as conclições cürucas não
são os únjcos determinantes desse risco. O maior ou
menor vulto da operação também determina maior ou
menor risco cirúrgico. Por sua vez, e se vulto depende
tanto da concliçõcs médico-hospitalares, quanto do
po rre da operação, cndo, portanto, ambos componentes
fundamentais na defirução de e ri!>co. Dessa forma, o
risco pode ser proibitivo de submissão do paciente a uma
operação extensa, e ser aceitável para intervenção de
menor porte.
Muitos, na prática, têm confund ido, com preju ízo
para a dinâmica pré-operatória e conseqüentemente
para o paciente, " avaliação das condições clínicas do
doente" com "avaljação do risco cirúrgico". Ao se soli-
citar o consórcio de um clínico no pré-operatório, o
correto seria solicitar "avaliação das condições clínicas
c auxílio no preparo pré-operatório", uma vez que a
definição do risco cirúrgico, como d iscutiremos adian-
te, só poderá ser feita pelo ciru rgião que irá operar o
paciente. O sucesso da participação do clínico, gue
deve extrapolar a de um sim p les consultor, dependerá
da sua capacidade de compreender o problema e as
dúvidas em relação à saúde do paciente, de sua expe-
riência neste tipo de atend imento, da clareza e da obje-
tividade com que fizer recomendações propedêutico-
te rapêuticas pré-operatórias e de sua disponibilidade
em interagir no pré e pós-operatório com o paciente,
seus familia res e com a equipe cirú rgica.
15
•• •
Fatores relacionados ao paciente (estado geral do paciente)
As condições em que os pacientes se submetem a um
proceclimento cirúrgico são muito variáveis, varrendo
todo um espectro que vai da higidez à instabilidade fisio-
lógica extrema. As conseqüências de um procedimento
cirúrgico dependem da situação clinica prévia do pacien-
te. A avaliação clinica pré-operatória permite a previsão
desta reserva bio lógica e da capacidade de resposta orgâ-
nica e isso permite a projeção da provável evolução pós-
operatória. Com razoável probabilidade de acerto, é pos-
sível prever a capacidade de um paciente responder às
novas demandas fisiológicas e definir seus prováveis
"pontos fracos". Uma avaliação cünica p ré-operatória
detalhada, seguida de adequado preparo, permite não
apenas prever o andamento pós-operatório, mas ta mbém
preveni r intercorrências e complicações•. Muitas delas
serão evitadas e outras, tratadas precocemente.
A avaliação cünica pré-operatória deve ser, inicialmen-
te, realizada pelo cirurgião. Como responsável pelo pacien-
te nada justificaria sua omissão nesse momento importan-
te do tratamento cirúrgico. Além de possibilitar ao cirur-
gião o conhecimento da conclição cünica basal do paciente
e a existência ou não de outras afecções associadas, essa
avaliação feita pelo cirurgião estreita a relação méclico-
paciente e o ferece a esse último a segurança de que não será
operado por alguém meramente técnico. Os méclicos resi-
dentes de todas as especialidades cirúrgicas devem adquirir
habilitação não apenas em técnica cirúrgica, mas também
em avaliação e cuidados pré e pós-operatórios.
Em pacientes com maior risco anestésico-cirúrgico, a
partici pação do clinico tanto no pré quanto no pós-ope-
ratório pode se mostrar muito valiosa, favorecendo a
interpretação de problemas clínicos mais complexos.
Infelizmente, são poucos os programas de fo rmação de
clinicos que se preocupam com o treina mento em avalia-
ção pré-operatória e condução clínica de pacientes cirúr-
gicos. Esta lacu na tem sido responsável pela insegurança
de alguns clinicas em participar com o cirurgião nessa
etapa da terapêutica médica. Infelizmente, na prática,
essa participação não tem sido tão efetiva, em particuJar
porque geralmente tem sido pontual, com o clinico se
restringindo a classificar o risco cirúrgico (po r exemplo,
" paciente ASA 3' '), ou a repetir obviedacles (por exem-
plo, "o paciente não pode apresentar hipo tensão e hipo-
xemia''). Melhor seria listar os problemas e diagnósticos
elo paciente, salientando as condutas pré-operatórias
desejáveis, c as medidas preventivas para as complica-
16
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
ções mais prováveis4•5• Afinal, a questão aqui não é permi-
tir ou não permitir que o paciente seja operado. A função
do clínico, como parte da equipe, e juntamente com o
cirurgião, anestesiologista e demais profissionais da saúde,
é encaminhar o paciente para o centro cirúrgico em suas
mdhores conclições clínicas e no momento mais oportu-
no5. Ném do papel fundamental na avaliação e tratamento
dos fatores de risco, o clinico eleve contribuir na definição
ela profilaxia de complicações tromboembólicas e endocar-
clite, no tratamento das complicações sistêmicas pós-opera-
tórias e no planejamento ela alta hospitalar (definição do
momento ideal e dos cuidados domiciLiares)' .
N os casos de "contra-indicação clínica" ao procecli-
mento cirúrgico, melhor seria um contato entre os médi-
cos responsáveis pelo paciente. E sta ação propicia a
reflexão sobre o caso, decidindo-se sobre a mel ho r con-
duta, respeita ndo-se a relação risco-benefício, avaliando
o risco ele não se realizar o proceclimento c analisando a
qualidade de viela e, por vezes, até a qualidade de morte
do paciente.
Fatores relacionados ao procedimento cirúrgico
(vulto da operação)
Um proceclimcn to Clrurgico, por mais simples que
seja, promove sempre clesequilibrio na integridade anáto-
mo-fisiológica elo paciente. Este desequilíbrio e suas con-
seqüências dependem não apenas elas condições clínicas
do doente, mas também da experiência da equipe, da
infra-estru tura tecnológica do complexo hospitalar, do
caráter eletivo ou emergencial ela operação e, finalmente,
do porte da operação e da natureza da anestesia. D essa
forma, o vulto da operação é determinado tan to pelas
condições médico-hospitalares quanto pelo porte elo
procedimento cirúrgicd'. A decisão fmal quanto à opera-
bilidade é função do cirurgião e de sua equipe. Para tal, o
cirurgião deve avaliar (e só ele pode fazê-lo):
• existência ou não de infra-estrutura hospitalar capaz
de suportar o proceclimento que está sendo inclicado
(materiais, equipamentos, qualidade e treinamento da
equipe multiprofissional e clisponibiliclade de trata-
mento intensivo);
• sua capacidade pessoal - conhecimento, habiLidade,
experiência, esmero e domínio técnico e tático - na
realização do proceclimento cirúrgico proposto;
• natureza, porte e morbimortalidade do procedimento.
Capítulo 3 .: Conceitos de conveniência operatória •
••
Os procedimento ctrurgicos são divididos em três não considera as especificidades do paciente, de sua
categorias ou portes, de acordo com a intensidade poten- doença e tampo uco o vulto da operação .
cial do trauma: I, TI e III:
• nível 1, conhecidos como de pegueno porte - trau- Quadro 3. 1 .: Classificação d o risco a nestesio lógico proposta
mas potencialmente peguenos - resposta orgânica pela ociedade Americana de Anestesio logia
leve (por exemplo, hernioplastias não-complicadas) ; •
Paciente saudável, sem outras afccções além da
• nível li, conhecidos como de médio porte - traumas ASA I que motjvou a indicação cirúrgica. Afecção cirúr-
potencialmente moderados- resposta orgânica inten- gica de caráter localizado (0,0 1%)
sa (por exemplo, hemicolectomias ou outras interven- Paciente com doença sistêmica leve a moderada
ASA2
ções não-complicadas da cavidade abdominal); (0, 1°1o)
• nível I l l, conhecidos como de grande po rte- trau- Paciente com doe nça sistêmica grave que limita
mas potencialmente muito intensos - resposta ASA 3 sua capacidade fisica, mas não o incapacita e não
acarreta nsco de morre co nstante (1°/o)
orgânica máxi ma (por exemplo, duodenopancrea-
Paciente com doença grave incapacitante, que
tec romia cefálica, revascularização miocárdica, ASA-4 constitui risco de mone constante (10%)
transplante hepático etc.).
Paciente agônico, moribundo, sem expectativa de
Quanto mais localizada fo r a anestesia, menor será o ASA 5 sobre\"Jvencia a méd io prazo. com ou sem o pro-
risco do paciente. A anestesia geral é, po r princípio, mais cedimentO cirúrgtco
arriscada que a loco-regio nal ou anestesia local; contudo, •
o procedimento anestésico, po r mais banal CJLie pareça (h perccntu:us. entre parênteses. •P"' cada upo. mdJcam a probabobd2dc cstatfs
cica de ,·,biro pchl o1x raçJo: se a indacaç.io carúrwca for emcrgencaaJ, J possa balada
ser, nunca deve ser subestimado . O tempo de aneste ia é de de úbuo dobn. nas pnmeiras que se tornam I R, 2 F
e :U c não altc-n Slhrruticluvamentc o prognósocn n:IS Ulumas
também fatOr fundamental na determinação do risco
do paciente.
A definição do risco cirúrgico é do cirurgião, pois só ele
Quadro 3.2 .: ind ice de risco cardíaco
conhece as condições técnicas e hospitalares, ou seja, seu ••
conhecimento e sua habilidade com o procedimento, as Critério Pontos •
condições de trabalho do hospital onde pretende realizar o História Clinica
procedimento etc2 . Além disso, somente ele conhece o Idade > 70 anos os
porte da operação gue está programando, tem experiência lnfano agudo do miocárdio há menos de seis mc!<Cs lO
Exame Físico
em avaliar a tolerância do paciente em relação à operação
Ritmo de galo pe o u ingurgitamcnto jugular li
proposta e em substituí-la por outras intervenções gue
Estenose aó rtica !,>rave 03
acarretariam diminuição do nsco cirúrgico (ver
RetJtrsibi/idade do risro). Eletrocardiograma
Arrirmias, extrasslsroles supraventriculares 07
Estcnose aórtica grave 07
Classificação do risco Outras Anormalidades
Pa0 2 < nu PaC0 2 > 50mmllg
Avalia do o estado de saúde do paCiente, é possível
K ' < 3mEq/ L ou ii C0 1 < 20m Eq/ L
categorizá-lo, na dependência do potencial risco anesté-
Créia > SOmg/d L ou crearinina > 3mg/dL
sico-cirúrgico, em três catego rias: 03
ASt\T c ALr\T alteradas
• pacientes sem risco especial;
Doença hepáuca c rómca
• pacientes com pegueno/ médio/ grande risco;
D oente acamado cronicamente por causas
• pacientes sem condições cirúrgicas. niio·cardíacas
A Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)
Tipo de Procedimento Cirúrgico
define cinco classes de risco anestesio lógico, acrescidas lntraperitoneal, intratorááco ou aónico 03
de uma classe especial - E, gue indica o eventual caráter Emergénáa 04
emergencial da o peração (Quadro 3.1 ). A classificação da Total Máximo 53
A A é clássica, muito utilizada, mas deve er vista com •
reservas, pelo seu caráter extremamente genérico, gue
··------------------------------------------------
dt Goldman

17
•••
Para quantificar o risco de desenvolvimento de com-
plicações no paciente cirúrgico, Goldman7 propôs uma
classificação que considera a história clin.ica, o exame físi-
co, a presença de alterações no eletrocardiograma e em
outros exames, além de aspectos relacionados ao proce-
dimento cirúrgico (Q uadro 3.2). A partir da análise des-
ses critérios são somados os pontos que irão determinar
o índice de risco cardiaco para operação não-cardiaca.
Q uanto mais alto for o escore cumulativo, maior a mor-
bimorralidade perioperatória.
Devemos ressaltar que nenhum destes índices substi-
tui a avaliação clínica e, seu uso pode ser considerado dis-
pensável na prática cotidiana. Eles têm sido empregados
mLúto mais para repassar de forma objetiva, àqueles que
não examinaram o paciente, informação em relação ao
seu risco anestésico-cirúrgico.
Reversibilidade do risco
Muitas comorbidades constituem fatores de nsco
reversíveis e, em mu.itos casos, poderão ser tratadas e
controladas, com a conseqüente redução do risco anesté-
sico-cirúrgico do paciente. D entre elas destacam-se os
distúrbios h.idroeletroliticos (em especial, a h.ipocalemia),
a insuficiência cardiaca congestiva, a hipertensão arterial,
o h.ipertireoidismo e a presença de foco infeccioso à dis-
tância do sítio cirúrgico. O atraso no momento operató-
rio visa, na maior parte das vezes, alcançar esse objetivo,
por meio de adequado preparo pré-operató rio (ver
Capítulo 11 ). Outra maneira de reduzir o risco cirúrgico
é programar e realizar operação proporcional às condi -
ções clinicas do paciente, algumas vezes controlando as
pretensões cirúrgicas e, outras vezes, realizando o proce-
dimento em dois ou mais tempos e não de uma só vez.
Momento operatório
O momento ideal para se realizar o procedimento
cirúrgico é essencia.l no resultado do tratamento propos-
to. Ao se definir o melhor momento operatório, o cirur-
gião deve pesar a evolução natu ral e a gravidade da doen-
ça verst1s as condições clínicas do paciente e os benefícios
a serem alcançados com um preparo pré-operató rio mais
ou menos prolongado (Figura 3.2) . D efinir o momento
operatório, assim como indicar o p rocedimento cirúrgico
é função do cirurgião. Ao indicar uma operação ("seu
caso só operando") e definir o seu momento ("sua ope-
18
Fundamentos em Clínica Ci rúrgica
ração tem que ser feita rapidamente, ainda esta semana")
o clinico do paciente cria expectativas. Todavia, nem
sempre o doente está adequada mente estudado, apresen-
ta-se clinicamente preparado ou tem doença em estádio
que possibili te a operação, naquele momento. Esse tem
sido um erro comum e que traz dificuJdades para todos.
a dependência do momento operatório, os procedi-
mentos cirúrgicos podem ser classificados em:
• de emergência (urgê ncia extrema);
• de urgência (relati va);
• eletivos.
Diante de indicação cirúrgica de urgência, é necessá-
rio grande senso crítico para avaliar se o tratamento
cirúrgico é de emergência ou se ele pode ser submetido a
um preparo, po r menor que ele seja.
Em situações de emergência (urgência extrema),
quaisquer que sejam as condições clínicas do paciente, o
tratamento cirúrgico é indicado quando se sabe que o
paciente não terá nenhuma probabilidade de sobreviver
se não for o perado o mais rápido possível. Exemplificam
esta situação o paciente víti ma de trau ma perfurativo pre-
cordiaJ, com tam po namento e parada cardíaca, e aquele
com choque hipovolêmico secundário a ruptura de vísce-
ra abdominal maciça.
As operações ele urgência (relativa) são aquelas nas
quais há tempo para a confirmação diagnóstica o u p ara a
melhoria das co ndições clinicas do paciente, co m vistas à
redução da mo rbimo rtalidade cirúrgica. Pacientes com
abdome agudo são bons exemplos dessa condição; seja o
paciente com abdo me agudo inflamatório, que pode
agua rdar o período de jejum ideal, ou aquele com quadro
obstruti vo que necessita de cateterismo nasogástr ico e
correção de eventuais distúrbios hidroeletroliticos e
ácido-básicos pré-operatórios.
T odo procedimento cirúrgico, por mais simples que
seja, realizado em caráter de urgência, será sempre mais
arriscado que o mesmo procedimento realizado de fo rma
eletiva, por não permitir a realização da avaliação clinica
adequada e do preparo clinico e psicológico do paciente.
D essa forma, paciente com có lica biliar secundária a
colecisrolitíase, sem acuti zação da colecis tite, seria mais
bem tratado por meio de procedimento eletivo. este
caso, deve-se considerar o sofrimento e o risco do
paciente, realizando o procedimento eletivo de forma
priorizada. O s procedimentos puramente estéticos cons-
tituem exemplos clássicos de operações eletivas, também
conhecidas como progra madas.
Capitulo 3 .: Conceitos de conveniência operatória
e, com base na correta indicação ctrurgica e num
risco operatório aceirável, decide- e pelo traramenro
cirúrgico (decisão cirúrgica), cabe ao cirurgião definir o
momento operatório. Contudo, a decisão de adiar uma
operação não-eletiva em paciente gravemente en fermo é
dificil, po is o benefício do retardamento do procedimen-
to cirúrgico pode não c;cr superio r ao riscos
de realizá-la. Conversa franca e aberta entre os médicos
envohridos, em especial entre o cirurgião e o anestesiolo-
gista, poderá favorecer decisão mais equilibrada c menos
conturbada". Durante a operação, o cirurgião deve exer-
cer liderança tran<.jüila, tomando a iniciativa de estabele-
cer clima de entrosamento construtivo com o anestcsio-
logista c os demais auxiliares, além de fazer cumprir as
normas técnica da ala de operaçãon .
Responsabilidade profissional
(aspectos médico-legais do
perioperatório)
Estabelecida a relação entre o cirurgião e o paciente,
surgem obrigações c responsabilidades daquele em relação
a este e, a partir de cnt:io, o médico pode ser acionado por
negligência, imperícia ou imprudência. Todos os membros
da equipe m(:dica, incluindo anestcsiologista, clínico e
auxiliares, podem ser envolvidos em um processo médico-
érico-legal Contudo, m cirurgiões são sempre os mais
expostos, por serem os responsáveis diretos pelo paciente.
Esses podem ser re ponsabilizados por: ausência de docu-
mentação (anamncsc, cvoluçôes etc.); indicação cirúrgica
questioná,·el; não-obtenção de auxílio pré c pós-operató-
rio de um clinico, nos de maior risco cirúrgico ou na
\'igência de complicaçf>cs sistêmicas gra,·cs; não-cumpri-
mento das do clínico, havendo relapso no
preparo e nos cuidadm com o paciente; não-obtenção do
consentimento informado; entre outros '- " .
Os clínicos podem ser responsabilizados por:
de documentação; fracasso ou erros na avaliação clínica
pré-operatória; pré ou pós-o pera-
tório do paciente (abandono); não-obtenção de outras
avaliações especializadas quando indicadas; entre outras -" .
Os anesre iologistas devem, na ituações derivas,
proceder à a\·aliação pré-anesrésica, preferencialmente
antes da internação do paciente, com o objerivo de auxi-
liar na definição do risco anestésico-cirúrgico e definir as
, - reIaetonat
cstratcgtas . Ias com a con<.I uçao
- anestes1ca
.. ••1
· · 1·1'·.
•
••
A definição dessas estratégias exige que o ancstesiologista
renha conhecimento adequado das comorbidades presen-
tes e do planejamento operatório. A consulta pré-anesté-
sica se completa com a orientação do paciente e de seus
familiares em relação à técnica anestésica e aos cus riscos
inerentes, abrindo espaço para esclarecer todas as dúvidas
em relação ao procedimento anestésico propo to' "'·12 .
t\ capacidade funcional da equipe cirú rgica é resultan-
te do entrosamento de seus componentes, das suas habi-
litaçôes c conhecimentos, da consciência de suas respon-
sabilidades profissionais e morais c do reconhecimento
de suas limitações.
Consentimento informado
Todos os procedimentos diagnósricos c terapêurico
devem ser cuidadosamenrc (mas não dctalhadamente)
explicados ao paciente, incluindo os risco potenciais,
benefícios c as eventuais alternativas. particular,
informações sobre procedimentos cirúrgicos devem ser
bem entendidas pelo paciente e seus familiares 1• É
imprescindível certificar-se de que o paciente com-
preendendo c accimndo o procedimento cirúr!-,rico. ls o
se torna secundário em casos de extrema gravidade ou
nas situações em ttue as condiçôes fisicas ou mentais do
paciente o impeçam de tal discernimento.
I nrclizmente, mesmo cumpridas todas as etapas rela-
cionadas à o rientação adequada do paciente e seus fami-
liares acerca do risco operatório, não é incomum ttue eles
neguem ou subestimem esse ri co, certamente por meca-
nismo de defesa. Assim, tal comportamento tende a
re forçar o conceito de que as intercorrências c complica-
çôcs periopcrató rias decorrem de erro médico 1•
Contudo, o erro médico pressupôc conduta profissional
inadequada ou inobservância técnica, diferentemente do
mau resultado e do acidente im previsível, que decorrem
de snuação incontrolável c de curso inexorável c que,
pon amo, nàu t:vitá\ ei!> .
Considerando a demanda judicial crescente, é essencial
que o paciente assine formulário de conscnrimcnto infor-
mado, onde demonstre estar a par do procedimento cirúr-
gico c de acordo com a sua realização. É de re ponsabilida-
dc do cirurgião obter esse consentimento do paciente.
Duas testemunhas de\'Cm também assinar o fo rmulário,
apenas atestar <-tUC foi mesmo o paciente que assinou
o documento. ele de\'{·m estar explicitados em lin!-,ruagem
fácil: o diagnóstico do paciente, a natureza e a finalidade do
19
•• •
procedimento proposto, os riscos desse procedimento, as
alternativas ao procedimento (caso existam), os seus bene-
ficios e as conseqüências da aceitação ou a não-aceitação
do procedimento cirúrgico planejado9·' 3• Em situação de
emergência, quase sempre não há tempo hábil para a
obtenção do consentimento informado, devendo a equipe
agir da forma que julgar mais conveniente ao paciente.
Referências
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Guanabara Koogan; 1993:5-1O.

AVALIAÇÃO
CLÍNICA
PRÉ-OPERATÓRIA
•• •
Ê nio Roberto Pietra Pedroso, João Gabriel Garcia .Marques,
Introdução
A intervenção cirúrgica ocasiona sempre agressão ao
organismo e, por mais imple que seja, promove, secun-
da riamente, perturbação em sua integridade anáromo-
fi iológica. Boa aceitação e compreensão do ato cirúrgico
pelo paciente, eguilibrio fisiológico, reservas nutricio nais,
respiratórias e cardiovasculares adequadas e normalidade
metabólica favorecem um ato cirúrgico bem-sucedido.
E''identemente, esse procedimento será tão mais bem
tolerado guanto melhor for a condição clirúca do pacien-
te. Seja para possibili tar decisão cirúrgica segura, seja para
escolher o melhor momento operatório, é imprescindível
conhecer essa condição clirúca pré,·ia do paciente, o que é
possível po r meio de adequada avaliação clínica pré-opera-
tória (\'Cr Capítulo 3 - Conceitos dt COill'miência operatória).
A avaliação c os cuidados pré-operatórios devem ter
inicio tão logo seja feita a indicação cirú rgica. Os exa mes
complementa res e as eventuais interconsuJtas (incluindo
a avaliação anestesiológica) devem ser providenciados
preferencialmente ante da inrernaçào, de modo a reduzir
a permanência hospitalar pré-operatória. Os principais
objetivos desta avaliação incluem o diagnóstico, com a
anrecedência necessária, de condições clinicas que pos-
sam aumentar o risco anestésico-cirúrgico e a redução da
morbimonalidade perioperatória, por meio do preparo
do paciente c do planejamento da condução do ato cirúr-
gico' '. abe-se que cerca de 60% dos pacientes cirúrgicos
apresentam comorbidades, sendo as doenças cardiovas-
culares e respiratórias e os distúrbios metabó licos as afec-
ções mais comuns. A avaliação clinica adequada po sibi-
lita ainda conhecer a função básica p ré-operató ria do
04
1\larco Antônio Gonçalves Rodrigues
paciente, modelo para futuras comparações, c diagnosti-
car outras lesões de tratamento cirúrgico, eventualmente
abordadas no mesmo ato operatório' (Quadro 4. 1).
Quadro 4.1 .: ObjctinlS da a\·ahaçiio clímca prc-opcr:nóna
----------------------------------------------··•
0 UijCn05UCar condtç<ic' clinu.:a.> que aumentam O CIIU'WCO
Redu/Ir a morbimonalidade pcnoperat6na
oums de tratamento cirurwcu
( onheccr a função b.istca opcrat6na do pactcnw
I :dtticar rc:laçào medtco·pactt'ntc, com no rc•pctto c na confiança
Favorecer a educação c a oncnraç;io do pactcntc em rclaç;io ,1os aconteci
mcnto' pcnoperatónos
•
··----------------------------------------------
Exame clínico pré-operatório
Avaliação geral
O exame clinico (anamne c e exame fisico) pré-ope-
ratório constitui a melhor forma de se diagnosticarem
condições clínicas que possam influenciar os resultado
do procedimento cirúrgico' '· . Deve compreender a a,·a-
liação de todos os sistemas o rgânicos, particularmente
aqueles que possam interferir significativamente na ação
dos anestésico (pulmonar, renal c hepático) c dos que
possam ser afetados de forma significativa po r essas dro-
gas (card iovascu1ar c nervoso).
A anamnese e o exame fisico devem ser feitos de
forma objetiva, de forma mais completa possh"el, mesmo
21
•
••
quando realizados no pré-operatório de procedimentos
de menor porte. O exame clínico deve incluir a avaliação
do estado nutricio nal, a pesquisa de sinais de doenças
hemorrágicas e de antecedentes alérgicos por anestésicos
e antibióticos, e o diagnóstico de lesões cutâneas que
possam interferi r no ato cirúrgico. P rocessos infecciosos
sistêrnicos ou focais, mesmo à distância, contra-indicam
procedimento cirúrgico eletivo. A história familiar pode
ser útil na descoberta de doenças metabólicas e distúr-
bios da coagulação.
Anamnese
A história clinica deve ser coletada calma e detalhada-
mente. Anamneses apressadas e superficiais deixam pas-
sar detalhes fundamentais . É necessário permitir que o
paciente fale e relcmbre efetivamente suas condições
pregressas e amais. Se o paciente não puder falar, por
qualquer motivo, é fundamental a entrevista com familiar
ou pessoa que o conheça razoavelmente. Todas as infor-
mações são importantes. Anamnese pré-operatória bem
feita permite, por si só, uma idéia precisa elas condições
do paciente e, conseqüentemente, ele seu prognóstico.
No Quadro 4.2, estão sumariados os principais sinais e
sintomas considerados "elementos de suspeita" e, como
tal, devem ser pesquisados sistematicam ente na avaliação
clínica pré-operatória.
Exame físico
Como a anamnese, o exame físico deve ser o mais
detalhado possível, mesmo quando feito em caráter de
urgência. o Quadro 4.3, estão listados apenas algu ns
dos principais aspectos do exame físico que não elevem
ser esquecidos.
O exame fisico pode revelar a existência de afecções
associadas, capazes de interferir no procedimento. A pre-
sença de púrpuras ou cquimoses sugere coagulopatia algu-
mas vezes ignorada pelo paciente. O estado nutricional do
paciente é um dos dados pré-operatórios mais importantes
e os seus dois extremos - obesidade c desnutrição
influem negativamente na evolução pós-operatória.
Avaliação clínica por sistemas
Todos os pacientes que serão submetidos a procedi-
mentos invasivos, especialmente os cirúrgicos, devem ser
22
Fundamentos em C línica Cirú rgica
avaliados em relação a três condições básicas de saúde:
capacidade de cicatrização, estado de coagulação e con-
dições imuno lógicas (defesa antiinfecciosa). A especifici-
dade destes conteúdos está tratada, respectivamente, nos
Capítulos 8, 9 e 1O. Na avaliação clínica pré-operatória, o
médico deve estar preocupado em identificar as condi-
ções mórbidas, envolvendo esses processos orgânicos.
Em cada sistema, observam-se aspectos específicos a
serem avaliados c que, em última análise, são fundamen-
tais na avaliação da condição de saúde do paciente e na
definição de seu risco anestésico-cirúrgico. Vários desses
aspectos são discutidos, detalhadamentc, em outros capí-
mlos deste livro.
Quadro 4 .2 .. Elem e ntos importantes n o e xame c línico pré-
operatório
------------------------------------------------··
Sistema Ele mentos de suspeita •
Aspectos gcl'llis Experiência anterior com procedimentos anestésico-
cirúrgicos; avaliação nutricional; cicatriciais;
história ttansfusional e suas uso de medicamen-
tos; história de alergias a medicamentos (sulfas, penicili-
nas, ccfalosporinas, antiinflamatórios não-ho nnonais),
contrastes radiológicos, anestésicos, anti-sépticos, látex
das luvas c drenos, esp=drapo; antecedentes mórbidos
pt.'Ssoais c famili.'IJ'CS
Psiquismo Antecedentes p siquiátricos, instabilidade emocional,
alcoolismo, uso d e d rogas
I hstória de sangr.unento anormal ou de (>Ut:roo> sinais de
doenças hemorr:ígicas; história ttanSfusional
Endócrino Into lerância ao frio ou ao calor, perda o u !,>anhO cxccssi-
d e peso , poliúria, polidipsia,
\ 'O utilização d e
ho m1ónio s, inclusive de corticosteróides
Cardiovascular Dispnéia, ortopnéia, nictúria, edema, dor prccordial, pal-
p itações, tonruras, síncope, hipotcnsão postura!, hipcr-
wnsão arrcrial, arritmias, in!,'1.trgitamcnto jui(Ular, presen-
ça de bulhas acessórias, sopros, vari.<cs de membros
inft.'fiores, sinais de insuficiência venosa crônica ou
trombose ,·enosa profundd
Respiratório T osse, expcctoração, sibiláncia torácica, taquipnéia, dis·
pnéia, alteração da ausculta cardíaca (presença de crep ita-
ções), bronquicctasia, defomlidade cervicotor:ícica, pas·
sado de ruberculose ou pncumoconiose, tabagismo
D i1,ocstivo Azta, dispcpsia, refluxo gastrocsot'ágtco, ptrosc, cólica
biliar, diarréia, constipação, P'"sado de hepatite, alcoolis-
mo, sin:ús de insu ficiência pancreática e/ou hepática e
hipenensão porta
Genito -urinário Sinais de data da última mcnstnmçào, uso de
método contraceptivo, relação sexual habitual ou recen-
te, doença sexualmente transmissível; sinais de prostatis-
mo, incontinência ou retenção inft."'CÇàO urinária
:-o;ervoso Convulo;õcs, passado de acidente vascular encefálico,
doc>nça neuromuscular
•
··------------------------------------------------
Capítulo 04 .: Avaliação clínica pré-operatória
Quadro 4.3 .. Aurudes do exame flsico, importantes no pré-
opcratón o
----------------------------------------------··•
i\valiar JXM>. altura. massa corporal estado nutricional
lesões culineas Onfccçõcs bacterianas, escab1ose etc.), espeoal
mente no da punção lombar c no local da fururn
Pesquisar •inais de doença. hcm<>mij(ic:u
son:us de doença pulmonar obstrunva e/ ou
\ lcdir a prc•s:lo an crial com o pau<·nu: deitado c em pc:
PcS<JliiS>r de cardfaca cong cs nva
Pcsqwur •mm de msufiurnóa circulatúna penférica
------
Pcs<Ju"ar smais msufiaênc1a hcpiuca
• vel segurança. É importante salientar que, a menos que não
··----------------------------------------------
Avaliação da condição hematológica
Pacientes com anemia de\'em ter seus índices hema-
timérricos a feridos c corrigidos no pré-operató rio. A
hemoglo bina de 1Og/dL tem sido considerada fi siolo-
gicamente segura, exceto em idosos, cardiopatas ou
guando se observa grande risco de sangramento. A
anemia deverá ser, sempre que possível, corrigida com
antecedência, considerando que há evidências de que
transfusões de denvados de sangue realizadas próximo
ao dia da operação acarretam aumento significativo das
infccçôes cirúrgicas e, em pacientes o ncológicos, das
recidi,•as rumorais. Pacientes com neutropcnia correm
sérios riscos de infecção c perturbação na cicatrização.
A menos gue a operação seja inadiável, pacientes neu-
tropênicos não de\'em se r operado . Pacientes com
distúrbios da coagulação devem ser também rigorosa-
mente avaliados e controlados no pré-operató ri o.
Procedimentos ci rúrgicos reali zados em hemofílicos
ou em plaguetopênicos descompensados podem ser
catastró ficos. Mai ores detalhes estão discutidos no
Capítulo 9 - Bases e dist1írbios da coagularão.
Avaliação da (unção cardiovascular
O ato anestésico-operatório é, em si, hipotensor. Por
isso, a hipertensão arterial isolada não alteraria significa-
tivamente o risco cirúrgico. Mas, por razões de cguilíbrio
homeosnhico e pelo risco que representaria uma gueda
bru!tca da pressão arterial, é conveniente c mais seguro
para o paciente que esta se enconue em níveis acei táveis
no pré-operatório. Atualmente, têm-se considerado
•
••
níveis pré-operatórios aceitáveis pressão sistólica inferior
a l60mmllg e pressão ctiastólica menor gue 1 IOmmHg.
Os medicamentos rupotensores devem ser mantidos até
no dia do procedimento e reinuodu zidos no pós-opera-
tório tão logo o paciente volte a receber dieta pela via
arurwca
o ral (ve r Capírulo 36 - Cimr.P,ia no paciente hipertmso).
A insuficiência cardíaca de compensada é uma contra-
a
indicação absoluta a operaçõe d erivas. O risco de compli-
cações cardiopulmonares e circulatórias pe1iféricas aumen-
ta de fo rma proibitiva em pacientes com qualquer grau de
congestão venosa central. Em pacientes com formas leves
de insuficiência cardiaca, proceclimentos cirúrgicos de
pequeno e méclio porte poderiam ser realizados com razoá-
haja tempo hábil, em decorrência de indicação cirúrgica
priorizada ou de urgência, o paciente com insuficiência car-
díaca, independentemente do I-,>Tau, deveria ser bem com-
pensado antes do ato operató rio'·.
A presença de angjna instável ou de infarto recente
(oco rrido nos três meses anterio res ao momento da ava-
liação) contra-indica ou adia uma operação eletiva e
determina grande risco em pacientes gue necessitam de
tratamento cirúrgjco de urgência. Ao contrá rio, a angi na
estável não representa contra-indicação à realização de
p rocedimento cirúrgico. Pacientes com lesões ,·al\'ares
leves a moderadas têm risco cirúrgico aumentado apenas
guando apresentam insuficiência cardiaca concomitante.
E m pacientes com lesões valva res graves, especialmente
as esrenosantes, há de se tjUCStiona r a necessidade da
operação cardíaca antes de o paciente ser submetido a
outro ripo de inrervenção' . Além disso, é fundamental
que os pacientes com ,·alvulopatia recebam antibiotico-
terapia pro filática (para endocardite infecciosa) sempre
que se submeterem a procedimentos invasivos que pos-
sam desencadear bacteriemia. Pacientes com alterações
na geração e/ ou condução do estímulo elétrico card íaco
têm, em geral, risco cirúrgico aumentado . Todas as arrit-
m.ias gra,·es de,·em ser controladas ames do ato cirúrgico .
(ver Capítulo 37- Cimrl!,ia no paciente CO/JI domra cardíaca)
Avaliação da (unção respiratória
ma preocupação significativa no perioperatório é a
manutenção da via aérea line, capa7 de responder rapi-
damente às necessidades metabólicas do paciente. Em
muitos pacientes, com doenças prévias do sistema respi-
rató rio, o ato cirúrgico pode ser de risco ou até estar
23
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
inviabilizado . Pacientes com doença pulmo nar obstr uti-
va crônica, com P0 2 inferior a 60mmHg e PC0 2 supe-
rio r a SOmmH g, apresen tam prognóstico ruim. O risco
cirúrgico desses pacientes é mui to elevado quando su b-
metidos a intervenções to rácicas ou abdominais supe-
riores. Pacientes as máticos compensados (sem bron-
coespasmo e sem infecção traqueobrônquica) toleram
bem os proceclimentos cirúrgicos. É necessário, entre-
ta nto, cuidado especial na p revenção do bro ncoespas-
mo perioperatório porque ele pode precipitar tosse,
hipoxemia e insuficiência card íaca. As in fecções pulmo-
nares, mesmo leves, contra-indicam os p rocedimentos
cirúrgicos eletivos. Todas as infecções respiratórias
devem ser tratadas previamente.
Avaliação da função digestiva e do estado nutricional
O controle nutricional c metabólico do paciente
depende, em grande parte, do estado fisiológico do apa-
relho digestivo e de sua capacidade de adaptar-se às exj-
gências que o ato cirúrgico impõe ao organismo. Por
isso, as doenças cligesti vas, incJ ujndo as afecções hepáti-
cas, merecem especial atenção no pré-operatório .
A obstrução digestiva alta acarreta repercussões clini-
cas e riscos importantes à saúde do doente, devendo ser
conduzida, considerando tanto a especificidade do trata-
men to da doença de base, quanto a necessidade de pre-
venir as complicações, po r meio de preparo pré-operató-
rio adequado. O s riscos mais importantes estão relacio-
nados à conseqüente desn utrição que esses pacientes
apresen tam e ao risco de aspiração de secreções cligesri-
vas para a árvore respiratória.
A úJcera péptica em atividade pode ser agravada pelo
estresse ctrurgico. essas condições, o paciente não
deveria ser operado, a menos, é claro, que a indicação
cirú rgica seja a própria úlcera ou que o proceclimento seja
de urgência ou emergência.
A ins uficiência hepática, em qualquer grau, com-
promete seriamente a estabilidade homeostática do
paciente d urante procedi mentos cirúrgicos c afeta de
forma muito negati va o prognóstico. Assi m sendo, o
acom panhamento das condições metabólicas, do esta-
do nutricio nal e dos processos hemostáticos e cicatri-
ciais em pacientes com insuficiência hepática deve ser
m ui to cuidadoso. A de fi nição do risco cirúrgico em
hepatopatas graves, particularmen te nos cirróticos,
tem-se baseado na classificação de Child-Pugh . Os
24
pacientes são reunidos em três classes - A, B c C - com
base em dnco critérios clinico-terapêuticos (niveis de
bilirrubina e albumina séricas, presença e gravidade da
ascite e da encefalopatia e au mento do tempo de pro-
trombina). Pacientes considerados de classe A apresen-
tam pequeno aumento do risco operatório, podendo ser
operados sem grandes problemas. Pacientes categoriza-
dos como classe B apresentam risco operatório significa-
tivo, merecendo avaliação cuidadosa e esmerado preparo
pré-operatório . O s pacientes incluídos na classe C, por
sua vez, apresentam risco cirúrgico proibitivo e devem
ser operados apenas em situações excepcionais (opera-
ção constitui a única esperança de vida ou há inclicação
de transplante hepático), (ver Capí tulo 32 - Cimrgia 110
paciente com doença hepática) .
Avaliação da função renal
Os pacientes com insuficiência renal podem ap resen-
tar anemia, hipertensão arterial e clificuldade de elimi nar
inúmeros meclicamentos, além de serem mais propensos
a infecções. P or isso, a insuficiência renal, em qualquer
grau, to rna pio r o prognóstico c justifica o controle rigo-
roso do paciente.
Avaliação da condição endócrina
Os fatores que aumentam a morbimo rtalidade de
pacientes com diabetes mellitus incluem alterações secun-
dárias à descom pensação me tabólica - hi perglicemia
(cetoacidose, distúrbios hidroele troliticos, respos ta
inadequada às in fecções e alterações cicatriciais) e risco
relacionado à presença de compl icações crônicas, espe-
cialmente lesões vasculares ateroscleróticas, ne uro patia
au to nô rnica e infecções. A p reocu pação exclusiva com
o desequi líb rio hormo nal e metabólico dos pacientes
com endocri no patias se compara à centralização do
p roblema do h ipertenso apenas na estabilização dos
níveis pressóricos, descons iderando-se a avaliação das
causas e conseqüências dessa afecção. O diabetes mellitus
descompcnsado, ou qualq uer o utra descom pensação
en dócri no-metabólica, agrava ainda mais o risco cirúr-
gico. Todas as doenças endócrinas devem ser compen-
sadas no pré-operató rio e especial atenção deve ser
dada ao diabetes mellitus, ao hipo e ao rupertireoidjsmo e
aos quadros de insuficiência supra-renal.
Capítulo 04 .: Avaliação clínica pré-operatória
Avaliação neuropsiquiátrica
Pacientes epiléticos devem estar bem controlados para
se submeterem a procedimentos cirúrgicos. A doenças
neurológicas crônicas acarretam sempre risco de proble-
mas respiratórios no pós-operatório e exigem atenção
especial nesse aspecto. Pacientes com scgüelas de acidente
vascular encefálico têm risco aumentado de recidiva de
quadros isquêmicos cerebrais e devem ser alertados Gunta-
mente com suas famílias) em relação a essa possibilidade. A
manutenção da oxigenação e da pressão arterial deve ser a
mais cuidadosa possível, neste pacientes, com o objeti,·o
de reduzir ao máximo a contribLúção desses fato res no apa-
recimento da i qucmia cerebral. Outra questão relevante é
a atcroselerose cerebral, cujas conseqüência funcionai ,
principalmente no que se refere às repercussões sobre as
funções cognitivas superiores, podem ser a!,'T'avadas, às
vezes de modo irreversível, pelo trauma cirúrgico. O dis-
túrbios do movimento, principalmente a doença de
Parkinson, podem ser agravados pelo trauma cirúrgico c
exigem controle perioperatório rigoroso.
O risco que pacientes com distúrbios psiquiátricos
graves sofrem em um ato cirúrgico relacionado
especialmente ao seu comportamento pós-o perató ri o.
Comporramenros pouco colaborativos o u inadequados
podem comprometer seriamente a e\·olução do pacien-
te. Há casos de pacientes gue reabriram feridas operató-
rias e se contaminaram com secreções c excremento .
Pacientes com distúrbios psigujátricos graves exigem
acompanhamenro e pecializado no perioperatório.
Uso de drogas
os pacientes cirúrgicos, o uso prévio de drogas, ape-
sar de trazer contribujções importantes no preparo desses
doenres, muitas vezes representa risco arucional de compli-
cações. Considerando a possibilidade de ocorrer interação
medicamentosa potencialmente grave, é essencial o conhe-
cimento dos mcdicamenros gue o paciente vem utilizando,
em espcciaJ an t:i-hipertensivos, ant:icoagulantes, corticoste-
róides, hipoglicemiames o rais, insulina, anruntlamatórios
não-hormonais, ácido acetilsalicílico, ant:iconvuJsivantes e
psicotrópicos. A maioria dos medicam entos não necessita
ser uspen a no período pré-operatório. Exceções devem
ser feitas para inibidorcs da monoaminoxidasc (Ii\ U\0),
ant:ideprc si,·os rricíclicos, ant:icoagulantes orais, amiodaro-
na e anticoncepcionais orais. O uso de diuréticos rcguer
cwdados especiais no sentido de minimizar o risco de hipo-
•
••
volemia, ruponatremia e rupopotassemia, mas eles não pre-
cisam ser suspensos. Também não há necessidade de sus-
pensão de corticóides, insulina, digitálicos, ansioliticos,
antipsicóticos e antiparkjnsoniano . O CapítuJo 25 -
Cirtrrgia no paciente em uso de drogas- trata o assunto com a
abordagem devida.
Exames complementares pré-operatórios
I a avaliação clinica do paciente cirúrgico, além do
exame clínico, por vezes pode ser importante a sohcitação
de exames complementares. Os exames pré-operatórios
podem ser categorizados, na dependência da motivação
para sua sohcitação, em dois grupos: os exames orientados
pela a\·aliaçào clínica e agucle solicitados de rotina, inde-
pendentemente da presença ou não de si nais c sintomas,
mesmo em pacientes com classificação clínica AS!\ 1 ' .
Exames complementares motivados pelo
exame clínico
Vário:. complementan.:s são solicitados com
o objetivo de complementar informações não esclareci-
da pela anam nese e pelo exame físico (por exemplo,
eletrocardiograma diante do achado de pulso arrítmico;
radjografia do tórax em paciente com hipcnen ão;
dosagem de eletról itos em paciente em uso de diuréti-
cos etc.) ou para avaliar o resu ltado de rcrapêucicas in -
tituídas. Esses exames seriam sol ici tados mesmo gue o
paciente não escivesse se preparando para uma o pera-
ção. É especialmente importante salientar gue a menor
suspeita clínica de problemas potencialmente graves
(como doenças hemorrágicas, hipertensão arterial, insu-
ficiência de sistema fisio lógico principal, diabetes 11/e/litus,
outros distúrbios metabóhcos etc.) justifica a rea lização
ele propedêucica, ,-isando ao diagnóstico c ao dimensio-
namento clínico do problema.
Na presença de comorbidades
a presença de doenças prévia conhecidas ou sus-
peitadas, vários exames devem ser solicitados. t\ sua rea-
lização seria necessária independentemente de o pacien-
te se submeter ou não à operação, o u seja, seriam realiza-
dos para maior segurança em relação ao acompanhamen-
to do paciente. Os principais c..:xames solicitados nessas
simações estão assinalados no Quadro 4.4.
25
• Fundamentos em C línica C irúrgica

••
Quadro 4.4 .: Principais exames complementares pré-operatórios o rientados pelo exame clínico
----------------------------------------------------------------------------------------------------··
Condições associadas HEMO TP/PTI PLQ TS/RS K U/C GLIC RT EC G EU Exames Adicionais

Doença cardiovascular X X X X TE
Doença pulmonar ------------------------------------
obstrutiva X X PFR, GA
crônica

Tabagismo (> 20 maço5/ ano) X X X PFR, GA

Doença hepática -------------------X X PFII

Doença renal X X X X CC
Diabetes X X X X X F,G II,FO
--------,
X X X X
Malignidade X X A ,A I.B
Obesidade mórbida X X X X X 11\IC, PFR, GA

Uso de drogas

X X X
Digoxina X X X
X X
Corticostcróides X X
•
··----------------------------------------------------------------------------------------------------
l!/ C-
HEMO- hcmOf,m.ma, TP/ PTT- tempo de prmrombina e tempo parcial de tromboplastina, PLQ- plaquetas. 'I / RS · ripagem sanguínea e rescrYa de <ani(UC, K- potássio,
uréia c creatinina, G U C- glicemia, RT- radiografia de tó rax. ECG eletrocardiograma, EU- de unna., PFR - prova de função respiratória, EN- c'Camc neurológico , ECO-
ccocardiO!(fllma, TE· teste de esforço, GA- gasometria anerial, PFII- provas de função hepática, CC- clcarance da creatinina, F- frmosamina, Gil- FO- fundo
de olho, A1'\l - 2-valiaçio nutnc1onal, ALB- albumina, IMC- fndice de massa corporaJ, TEC- tesre de esúmulo com corticouopina

Nos pacientes em uso prévio de drogas Na possibilidade de gravidez

Pacientes em uso prévio de algu ns m ecücamentos
podem necessitar d e alguns exames complem entares
com diferentes o bjetivos. Entre esses medicamentos,
destacam-se os diuréticos, os anticoagulantes, os digitáli-
cos e os co rticóides. (ver Quadro 4.4) Pac ientes que
usam cüuréticos estão sujeitos a cüstúrbios hidroeletroliti-
cos. Aqueles em uso crônico de corticosteróides es tão
mais propensos a desenvolver insuficiência supra-renal
aguda no pós-operatório, além do maior risco de hiper-
glicemia, retenção de sódio e água, entre outros distúr-
bios. Para descobrir se o paciente uso u esses medicamen-
tos nos últimos seis meses a um ano, deve-se indagar se
ele tomou alguma droga para reumatismo, artrite o u aler-
gia. O uso de anticoagulantes orais justifica a realização
de provas de coag ulação, tipagem sangüinea e reserva d e
hemoderivados. Nos pacientes em uso de digitálicos
pode ser útil a realização de eletrocarcliograma e a moni-
torização do potássio sérico.
Considerando que tanto os anestésicos quanto outras
drogas empregadas no período perioperatório podem ser
teratogênicos e terem e feito abortivo, quando houver
possibilidade d e gestação (mulheres em idade fértil com
vida sexual ativa), o teste de gravid ez deve fazer parte da
avaliação pré-operatória-.s_ D eve-se co nsiderar que
mesmo o uso de métodos contraceptivos e episódio
m enstrual recente não afastam, com segu rança, a possibi-
lidad e d e gravidez, apesar de que, nessa situação, a posi-
tividade do método é baixa8 •
Na suspeita de distúrbios de coagulação
E mbo ra as p rovas de coagulação - tempo parcial de
tromboplastina ativad a (PTfa), atividade de protrombi-
na (AP / RN I) e plaquetas - sejam exames úteis em
pacientes com distúrbios da coaguJação suspeitados ou
detectados à anamnese e ao exame físico, seu valor como

26
Capítulo 04 .: Avaliação clinica pr é-operató ria
prO\'a de triagem pré-operatória tem sido guestionado"·'".
Caso estes exames sejam realizados apenas com base na
histó ria e no exame clinico, é possível eliminar cerca de
metade deles, sem quaisguer prejuízos para os pacien-
te '". J ustificam sua solicitação a presença de sangramen-
to ativo ou a história de sangramentos anormais no pas-
sado, a presença de má-absorção (por reduzir a absorção
de vitamina K) ou de malignidade, mas principalmente o
uso de anticoagulantes e o cliagnóstico de insuficiência
hepática (por reduzir a íntesc de fatores da coagulação)' .
Na possibilidade de parasitose intestinal
i\ maio ria dos autores não rem incluído o exame para-
sito lógico de fezes na abordagem propcdêutica pré-ope-
ratória de rotina. Contudo, a alta prevalência de parasito-
se intestinal em nosso meio, particularmente na popula-
ção mais care nte, justifica ria sua solicitação em casos
especiais. Os riscos ineren tes à realização de procedi-
mento cirúrgico em pacientes parasitados (por exemplo,
desnutrição, migração de vermes para as \'ias biliares o u
árvore respi ratória c complicações em anastomoses
digestivas) poderiam ser con iderados bo n motivos para
sua solicitação, especialmente no pré-operatório de pro-
cedimentos cirúrgicos do rubo digestivo. ,\lguns scrYiços
têm recomendado alternativamente, nessas situações,
tratamento empírico para ' ermes e parasitas intestinais,
em especial para o Ascaris lumbricóides c o Strongiloides sler-
coralis; para este último, especialmente, guando hou,·er
imunossupressiio no pós-operató rio .
Na suspeita de in fecção vira/ transmissível
Apenas pacientes que apresentam risco detectado de
apresentarem doenças ,·irais transmissíveis (hepatite B,
hepatite C, IO etc.) têm tido seus ma rcadores soroló-
gicos pcsguisados no pré-o peratório de procedimentos
cirúrgicos eletivos. Contudo, o grande número de casos
de A IO e de po rtadores sadios do vírus da imunodefi-
ciência humana (Hl \'), aliado ao possh·el risco de contá-
gio do profissional da saúde (especialmente du rante pro-
cedimen tos cirúrgicos), tem levado alguns autores a
ad voga r a realização de rotina do reste sorológico anti-
li! \' no pré-operatório. Além da proteção dos profissio-
nais de saúde, outro argumento uúlizado tem sido a pos-
sibilidade de diagnóstico de casos favo re-
cendo a prevenção de novos casos e o início precoce do
•
••
tratamento dos infectados'] •. O diagnóstico pre\'10 da
infecção pelo HI V poderia ainda auxiliar na condução
per e pós-operatória, devido ao uso de vários medica-
mentos e à pos ibilidade de pior evolução clinica, em
especial pelo risco de infecção cirú rgica'2." ' 5• O valor da
realização do exame sorológico anti- I JIV tem sido ques-
tionado po r várias razões: o nível de vírus no sangue em
alguns pacientes infectados c, possivelmente, sua infec-
ciosidade estão altos precocemente, antes da detecção de
anticorpos e do aparecimento dos sintomas, e não exis-
tem evidências de que o conhecimento prévio ele que o
paciente está infectado pelo HIV diminua a exposição
dos p rofissionais da saúde às suas secreções, principal-
mente nos serYiços de emergências e nas salas cirúrgicas.
Além dessas limitações, aspectos clínicos, de saúde públi-
ca c de ética pro fissio nal devem também ser considera-
dos antes de se optar pela realização rotineira do teste
sorológico pré-operatório''" •• . Os critérios mais empre-
gados para indicação elo teste sorológico 1" baseiam-se
nagucles deftnidos pela Deporl111enl of 1/ea/th
Scimres e estão listados no Quadro 4.5. A ausência do
I 1IV, entretanto, não significa pcrmi sividade com os
cu idados de bioproreção.
ou s.intoma.• co mpath·eis co m AIO..'\
Pacoente soloata a real".açào do exame
Cnmporumc:nto de: n-co: u .. • intta\"cn<lso dc: drops illciw etc.
llo'ltúria de transfusão de sangue (e<>rx:coalmcntc no período de 19-8 a 1985)
•
··----------------------------------------------
Exames complementares pré-operatórios de rotina
ão considerados exames complementares de rotina
agueles que devem ser solicitados mesmo em pacientes
sem qualquer aJ reração ao exame clinico, portanto sadios,
exceto pela afecção gue motiva a indicação cirú rgica.
Desvantagens da solicitação indiscriminada
A princípio, um maior número de info rmações sobre
o paciente poderia parecer vantajoso. o entanto , a soli-
citação indiscriminada de exames complementares no
pré-operatório de pacientes com exame clínico normaJ e
os eventuais erros na realização c análise desses exames
constituem problemas importantes na p rática méd ica.
27
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Alguns auto res' 7 2Q têm afirmado que um resultado altera-
do de exames complementares em pacientes assintomá-
ticos pode não indicar a presença de doença, sendo, por-
tanto, de pouco valor a triagem rotineira pré-operatória.
Por outro lado, exames solicitados de rotina também são,
com freqüência, ineficazes no diagnóstico de afecções
assintomáticas e têm representado custo desnecessá-
ri o10'19.2'·3. Esse problema é especialmente importante em
países em desenvolvimento, onde a racionalização do
emprego dos limitados recursos destinados à saúde deve
ajudar-nos na orientação da prática méclica. Outras des-
vantagens da solicitação rotineira de exames pré-operató-
rios incluem maior freqüência de res ultados falso-positi-
vos e detecção de alterações cujo diagnóstico não facilita
a condução terapêutica e não melhora o prognóstico do
paciente' 7.1 9.20'23• Com freqüência, menos de 2% dos exa-
mes solicitados rotineiramente tem impacto na decisão
ou no plan ejamento cirúrgico, alterando a técnica anesté-
sico-cirúrgica ou adiando o momento operató rio 7•22.24 .25 •
Além disso, várias afecções detectadas na triagem pré-
operatória não são devidamente condu zidas e acompa-
nhadas e, em 30% a 95% dos casos, não são sequer regis-
tradas no prontuário méclico o u comunicadas ao pacien-
te'·22. Tais cond utas definem importantes problemas
médico-legais4 ·"· ' 9. As desvantagens da solicitação
indiscriminada de exames pré-operatórios estão sumaria-
das no Quadro 4.6.
Quadro 4.6 .: Desvantagens da solicitação indiscriminada de exames
pré-operató rios
• perioperatória, e a relação custo-beneficio do exame.
Detecção de alterações cujo diagnó stico não altera a condução terapêutica
e não melhora o prognóstico do paciente
Ineficácia na triagem de afecções assintom áticas
Maior freqüência d e resultados falso-positivos
Problemas médico-legais
Elevado custo
Vários médicos dizem solicitar exames pré-operató-
rios incliscriminadamente, por acreditarem que o exame
clínico seja limitado para indicar as conclições mórbidas
que possam afetar a condução anestésico-cirúrgica. Por
outro lado, alguns cirurgiões têm argumentado que a
solicitação desses exames objetiva satisfazer os anestesio-
logistas e evitar a suspensão dos procedimentos cirúrgi-
cos 19. Contudo, a própria Sociedade Americana de
Anestesiologia, em 2002, definiu que "os testes pré-ope-
ratórios, com o objetivo de diagnosticar doença assinto-
28
mática, não trazem contribuição importante para o pro-
cesso de avaliação pré-operatória e para o manuseio do
paciente" 26 • Mas há também aqueles que solicitam os
exames pré-operatórios de rotina por acreclitarem que
eles possam protegê-los quanto a situações legais diante
de complicações perioperatórias, apesar das evidências
de que a realização de triagem não-seletiva é que tem ofe-
recido risco efetivo de culpabilidade legal'9 ·23·27•9.
Vários au tores'9.28·111 têm responsabili zado a inexpe-
riência e o despreparo de algumas equipes méclicas na
solicitação excessiva de exames de rotina. Assim, estes
têm sido, muitas vezes, realizados na tentativa de suprir
deficiências do exame clínico, quase sempre resultado de
atitudes displicentes de pro fi ssionais incapazes.
Infelizmente, as atitudes educacionais, no sentido de as
equipes clínicas e cirúrgicas solicitarem menor número
de exames pré-operató rios não-orientados pelo exame
clinico têm sido muito Limitadas2•11.
Deftnição dos exames complementares de rotina
O s principais aspectos que têm influenciado a siste-
matização da abordagem propedêutica pré-operatória
incl uem: a freqüência de alterações dos exames comple-
mentares mais inclicados, o valor específico de cada
exame complementar na definição do risco anestésico-
cirúrgico e do prognóstico perioperatório do paciente, a
possibilidade de o resultado alterado de um certo exame
favorecer a condução terapêutica e influenciar a evolução
Entre as conclições clínicas passíveis de serem diag-
nosticadas por me.io de exames complementares e que
pod eriam interferir no prognóstico cirúrgico do
paciente destacam-se: anemia, trombocitopenia, distúr-
bios da coagulação, diabetes melíitus, doença pulmonar
obs trut.i va crônica, cardiopatia isq uêmi ca, arritmias
cardíacas, nefrite, síndrome nefrótica, glauco ma, infec-
ção do trato urinário, gravidez, tuberculose, gon orréia,
sífili s e hepatite 31 . Roizen's, um dos maiores estudiosos
do tema, acrescenta a essa lista as seguintes afecções:
doença da tireóide, feocromocitoma, do ença de
Cushing, secreção inapropriada do horm ô nio an tidi u-
rético, hipertensão intracraniana e insuficiência cardía-
ca descompensada. Entre os exam es complementares
mais reali zad os n o p ré-o peratório destacam-se o
hemograma, a glicemia, a uréia, a creatinina, o exame
de urina, o eletrocardiograma e a radiografia de tórax.
Capítulo 04 .: Avaliação clínica pré-operatória
EXAMES LABORATORIAIS
H EMOGRAMA
O hemograma tem sido um dos exames laboratOriais
mais solicitados no pré-operatório. Por meio elo eritro-
grama é possível detectar casos de policitemia e anemia
não-suspeitados ao exame clínico. O conhecimento pré-
vio e o controle dessas condições podem favorecer a
red ução da mo rbimo rtalidade operatória. Contudo, não
fo ram encontrados estudos que tivessem avaliado a
morbidade operatória em indivíduos anêmicos e no rmo-
volêmicos, ou que confirmassem que a correção da ane-
mia normovolêmica leve ou moderada diminua os índi-
ces de complicações perioperatórias. A concentração de
hemoglobina não deve ser utiJi zada como critério de
diagnóstico de hipovolemia se a anemia é crônica. esta
circunstância, o volume sangüineo pode estar relativa-
mente normal. A princípio, hemoglobina de l Og/dL tem
sido considerada fi siologicamente segura para oxigena-
ção dos tecidos. Entretanto, este nível pode ser inade-
quado para pacientes com reserva cardíaca reduzida ou
em paciente que se submeterá a procedimentOs cirúrgi-
cos com risco de sangramento excessivo. A freqüência
dessas alterações em exames de triagem pré-operatória
relaciona-se com o sexo e a idade do paciente, o que tem
justificado a reali zação do eritrograma de rotina para as
mulheres de rodas as idades, mas apenas para ho mens
nos extremos de idade (recém-nascidos ou com mais de
60 anosr 2 . As alterações observadas ao leucograma soli-
citado de rotina têm sido pouco comuns e parece não
haver diferença em sua freqüência quanto ao sexo e à
idade. Em contrapartida, sua solicitação deveria ser rea-
lizada na suspeita de infecção, doença miclo ou linfopro-
liferativa, história recente de radioterapia e/ ou quimio-
terapia, uso de corticosteróides etc.7
ExAMES 810QUiMICOS
Alterações inesperadas nas concentrações de glicemia
em jejum, eletrólitos, uréia e creatinina têm-se mostrado
raras, especialmente em indivíduos mais jovens. Por essa
razão, sua solicitação rotineira tem sido dispensada por
vários autoresz.;_,,_,! em pacientes h.ígidos com menos de 40
ou de 50 anos. Para outros autores1.l-Õ, esses exames pode-
riam ser evitados mesmo em pacientes idosos e sadios. r o
entanto, a dosagem da glicemia em jejum deveria ser reali-
zada sistematicamente: em obesos com mais de 40 anos;
em pacientes com história familiar de diabetes me/litus, em
•
••
uso de nutrição parenteral ou de drogas h.iperglicemiantes
(corticosterôides e diuréticos tiazídicos); e naqueles que
irão se submeter a operação vascular periférica ou f?ypass
coronariano. Pacientes com insuficiência renal, diabetes mel-
liftts e/ ou hipertensão arterial, com história familiar ou pes-
soal de doença renal e em uso de diuréticos, deveriam rea-
liza r rotineiramente provas de função renal c dosagem séri-
ca de sódio e potássio.
ExAME DE URINA
O exame de urina com pesquisa de glicosúria e pro-
teinúria constitui teste barato e, para alguns autores,
deveria ser realizado mesmo em individuas assintomáti-
cos e higidos. Como o procedimento cirúrgico implica
sempre a administração de medicamentos e, com fre-
qüência, a realização de cateterismo vesical, seria impor-
tante conhecer a função renal e afastar a presença de bac-
teriúria assintomática. Desde que corretamente realizado,
para alguns poderia ser a única avaliação bio-
química pré-operatória em pacientes com menos de 50
anos. Apesar ela ocorrência relativamente freqüente de
aJterações ao exame de urina, para outros autores' 8•25·'7 sua
realização rotineira no pré-operatório não traria benefí-
cios relevantes aos pacientes. Portanto, embora não seja,
a princípio, exame caro, tornar-se-ia dispendioso com
base na avaliação custo-benefício7 •
Se a realização ro tineira desse exame é controversa, a
necessidade da solicitação do exame ele urina e da urocul-
tura tem sido consensual em pacientes sinto máticos e
naqueles com risco importante ele bacteriúria assintomá-
tica e que serão submetido a in rrumentalização uriná-
ria. A realização de urocultura, especialmente em pacien-
tes que serão submetidos à colocação de próteses ortopé-
dicas ou vascuJares, parece ser vantajosa em idosos, dia-
béticos, pacientes com nefro litíase, má-formação das vias
urinárias e/ ou infecção urinária de repetição, grávidas e
pacientes com Al DS' 25 .
ELETROCARDIOGRAMA
O eletrocardiograma no pré-operatório tem sido soli-
citado com vários objetivos, em particular para diagnos-
ticar afecções cardíacas não-suspeitadas clinicamente
(Quadro 4.7). Inúmeras aJterações eletrocardiográficas
têm sido observadas nessa ocasião e poderiam viabilizar
esse diagnóstico e a definição elo prognóstico cirúrgico
do paciente: alterações do segmento ST e da onda T,
29
• Fundamentos em C línica Cirúrgica

••
sugerindo isquemia do miocárdio ou embolia pulmonar
recente; alterações do ritmo cardíaco; taquicardia e bradi-
cardia sinusais; fibrilação atrial; bloqueio atrioventricular;
bloqueios de condução; sobrecarga de câmaras cardíacas;
intervalo PR curto; segmento QT prolongado; ondas T
em tenda' 8.38• Contudo, estima-se que 50% dessas altera-
ções sejam detectáveis ao exame clínico e 50% por meio de
uma derivação do monitor, o que poderia limitar a impor-
tância da realização desse exame no pré-operatório'8•
Quadro 4.7 .: O bjerivos da solicitação de eletrocardiograma no pré-
operatório
mente abaixo de 45 anos, a detecção de afecções tem
sido incomum; dessa forma, o exame deve ser realizado
apenas se houver alterações ao exame clínico que justifi-
quem esta conduta7 · ' 8.32. 40'4 1• Os principais critérios para
indicação de radiografia de tórax, motivada pela história
ou exame clínico, são a presença de sintomas respirató-
rios agudos, doença maligna conhecida com a possibili-
dade de metástases pulmonares, emergências cirúrgicas,
tabagismo pesado (mais de 20 maços/ano) e/ou tabagis-
mo em paciente com mais de 50 anos, imunossupressão,
e falta de controle radiológico, nos últimos 12 meses, em
pacientes com qualquer afecção cardiorrespiratória ou
com risco epidemiológico de tuberculose7 •39" 2 •

Auxiliar na avaliação da função cardiovascular c na defin ição do risco

cirúrgico Sistematização propedêutica pré-operatória
Influenciar na escolha da técnica anestésica c das drogas a serem utilizadas,
caso alguma anormalidade seja detectada Critérios para deftnir os exames pré-operatórios
Oferecer linha de base para ser comparada com eletrocardiogramas pós-
• operatórios
A maioria dos estudiosos em propedêutica pré-opera-
··---------------------------------------------- tória tem determinado os exames pré-operatórios de
rotina e definido os protocolos e rotinas para sua solici-
A definição quanto à necessidade de se solicitar o ele- tação na dependência do porte da operação, da idade e
trocardiograma de rotina no pré-operatório tem sido do sexo do pacienté ·7.2°.23.29'43•
feita com base principalmente na idade, uma vez que
pacientes mais idosos, pela maior freqüência de afecções
PORTE DA OPERAÇÃO
cardiovasculares, apresentam maior incidência de altera-
O porte da operação e a sua natureza (eletiva, urgên-
ções eletrocardiográficas. A maio ria dos autores•.7·' 8•23·38
cia ou emergência) também devem nortear a solicitação
tem sugerido que esse exame deveria ser realizado roti-
de exames pré-operatórios. Operações de grande porte e
neiramente apenas em homens acima de 40 anos e em
procedimentos cirúrgicos de urgência e emergência
mulheres com mais de 50 anos. Contudo, também em
requerem a solicitação de maior número de exames.
relação ao eletrocardiograma, a maioria das alterações
Justificam essa maior liberalidade o risco aumentado de
detectadas não tem ocasionado qualquer modificação na
complicações perioperató rias em procedimentos de
conduta anestésico-cirúrgica proposta 17 • Pacientes com
grande porte e a dificuldade em realizar exame clinico
fatores de risco para doença arterial coronariana (história
adequado na urgência, além de os pacientes, nesses
familiar, diabetes me//itus, tabagismo, hipertensão e hiperli-
casos, estarem, via de regra, em piores condições clínicas.
pidemia) devem ser submetidos ao eletrocardiograma
Operações mais extensas em pacientes com demência ou
pré-operatório sistematicamente.
retardo mental, nos quais a história clínica completa não
pode ser colhida, também constituem indicações p ara a
RADIOGRAFIA DE TÓRAX execução de maior número de exames.
A radiografia de tórax no pré-operatório de procedi-
mentos cirúrgicos eletivos não-cardiopulmonares tem
SEXO
sido solicitada na dependência da idade do paciente e da
Os protocolos que definem os exames pré-operató-
existência de maior risco anestésico-cirúrgico , conside-
rios de rotina têm considerado, freqüentemente, o sexo
rando inclusive ser este um exame de custo relativamen-
do paciente. Este critério decorre, em particular, do
te alto7 •25.39 • Para vários autores, a realização da radiografia
maior risco de anemia e infecção urinária assintomática
de tórax ofereceria vantagens evidentes em pacientes
em mulheres co m menos de 40 anos, o que tem justifica-
acima de 60 anos. Em pacientes mais jovens, especial-
do a solicitação de eritrograma e de exame de urina ape-

30
Capitulo 04 .: Avaliação clfnica pré-operatória •
••
nas para a população feminina nesta faixa etária4.J2 • Po r se tratando de homens com menos de 40 anos. Os exames
outro lado, alguns autores' têm recomendado a realiza- sugeridos por Roizen 18"19 para os demais grupos de pacien-
ção de eletrocardiograma em homens acima de 40 anos, tes estão assinalados no Quadro 4.8. Com base na análise
e em mulheres, apenas após os 50 anos. da literatura consul tada, está resumida, no Quadro 4.9,
uma proposta para solicitação de testes pré-operatórios de
rotina, incluindo o exame de urina.
IDADE
Os extremos de idade representam fator de risco Quadro 4.8 .: Sistematização da abordagem propedêutica pré-
para complicações perioperató rias, em particular nos operató ria (Roizen)
casos de operações de maior porte, de duração prolo n- --------------------------------------------··
Idade Homem Mulher •
gada (>3 h), sob anestesia geral e de emergência44 • Assi m
sendo, estão incluidos os recém-nascidos por causa da
imaturidade, e os idosos em virtude das alterações fi-
40-59 anos ECG, Uréia, Glicosc l':ricrograma
J
siológicas pró prias e da grande freqüencia de afecções ECG, Créia, Ghcose
associadas. Estes argumentos justi ficam a necessidade, > 60mos Eritrognma
nestas faixas etárias, de avaliação propedêutica pré-ope- ECG, URia, GlicOic
ratória mais cuidadosa, incluindo história clinica e tórax

exame físico minuciosos29·' 5 •

Em idosos, tem sido recomendado exame dos pulsos
··--------------------------------------------
Quadro 4.9 .: Rotina para solicitação de exames pré-operató rios
arteriais periféricos, avaliação neurológica de ro tina, além
••
de solicitação mais Liberal de exames complementares < 14 14 a 39 40 a 59 > 60 •
(hemograma completo, dosagem de eletrólitos séricos, anos anos anos anos
glicemia, creatinina, exame de urina, radiografia de tó rax (mulher) (mulbcr) X
e eletrocardiograma)'.s. Espirometria, ecocardiograma Exame de urina (mulher) X X
com doppler e dosagem perioperatória de medicamentos X
podem, mui tas vezes, ser benéficos'5• As principais indi- Glicemia X X
cações para espiro metria em idosos têm sido a presença
X X
de dispnéia inexplicada, intolerância ao exercício fisico,
• Radiografia de tórax X
história de asma ou doença pulmonar obstrutiva c rôni-
ca«. Outros exames e cuidados pré e/ ou peroperatórios ··--------------------------------------------
X - exame: Indicado c.m homens c

devem ser solicitados se o exame clinico evidenciar pro-

blemas potenciais. Destacam-se as provas de coagulação,
de função hepática, depuração da creatinina (24h), gaso-
metria arterial e cateterização de Swan-Ganz.
Em crianças, o hemograma, a radiografia de tórax e o
exame de urina têm sido freqüentemente realizados antes
de operações Contudo, existem evidências, na
literatura, de que apenas o eritrograma seria vantajoso,
devendo a radiografia de tórax e o exame de urina serem
abolidos como exames p ré-operatórios de rotina nesse
grupo de
Protocolos e rotinas propedêuticas pré-operatórias
Para Roizen18•19 , pacientes assinromáticos e suposta-
mente sadios (ASA 1), que serão submetidos a interven-
ções cirúrgicas sem previsão de hemorragia, não necessita-
riam de nenhum exame complementar pré-operatório, em
Período de validade dos exames pré-operatórios
de rotina
Uma questão tem sido muito importante, tendo em
,rista a dificuldade para se realizarem operações eletivas
no nosso meio e a conseqüente demora em sua realiza-
ção: haveria necessidade de se repeti rem exame comple-
mentares inalterados, realizados até um ano antes do pro-
cedimento cirú rgico? Qual seria o período de validade
dos exames pré-operatórios de rotina? MacPherson et
aJ.', em 1990, concluíram que os pacientes que vão ser
submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos poderão
ser testados de forma segura até quatro meses antes do
procedimento, o que não dispensa, no pré-operatório
imediato, o exame clínico detalhado.
É possível que diferentes exames pré-operatórios

31
•
••
apresentem tempo de validade distinto. Por quanto
tempo, por exemplo, um eletrocardiograma teria valida-
de? Rabkin e Horne17 sugerem, mesmo para os pacientes
co m propedêutica recente, a repetição desse exame,
especialmente quando ele está alterado , uma vez que
novos exames demonstraram, com grande freqüência
(25% a 50%), o surgimento de o utras alterações em
novos traçados eletrocardiográficos. Marcello e Roberts7
recomendam que pacientes que tenham radiografia de
tó rax realizada nos últi mos seis meses não a repitam , a
menos que seja clinicamente indicada, pois o apareci-
mento de anormalidades novas tem sido muito raro.
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33

CONTROLE
HIDROELETROLÍTICO DO
PACIENTE CIRÚRGICO
•
••
Introdução
O paciente ctruqpco pode apresentar alterações do
equilíbrio h.idroclettolitico em decorrência da existência de
comorbidades clínicas e/ ou cirúrgicas. Distúrbios dos líqui-
dos e eletróliros são extremamente comuns no perioperató-
rio. G randes quantidades de líquidos são freqüentemente
necessárias para corrigir o déficit de fluidos e compensar as
perdas sangi.üneas dw·ante a operação. Al terações impor-
tantes do balanço hidroelettol.itico podem alterar as fun-
ções cardiovascular, neurológica c neuromuscular.
Aspectos fisiológicos e conceituais
Função dos líquidos e eletrólitos
O adulro hígido requer, em média, 2.000m l a 2.500ml
de água para a manutenção do seu metabolismo normal e
para compensar as perdas normais (urina e perdas insen-
síveisy . Em geral, as perdas in ensíveis (fezes, respiração,
evaporação pela pele) não sofrem grandes alterações em
relação ao normal; entretanto, em situações especiais
podem aumentar enormemente (diarréia, febre, bai.xa
umidade do ambiente, taquipnéia etc). Além da água, ele-
mento essencial do o rga nismo, as diversas substâncias
nela dissolvidas, entre as quais os eletrólitos, são respon-
áveis, diretamente, pela sobrevivência do indivíduo.
Entre as funções dos clerrólitos podemos destacar: sódio
(determinação da osmolaridade, volume extracelular e
potencial de ação da célula); potássio (potencial de mem-
brana da célula, potencial de ação); cálcio (neuro transmis-
05
Paulo Roberto avassi Rocha,
Renato Santiago Gomez
são, contração muscular, segundo e terceiro mensageiro
intracelular, ativação enzimática, estru tura óssea); magné-
sio (estrutura óssea, cofator enzimático, regulação dos
canais de cálcio c ela secreção da paratireóide, excitabili-
dade da membrana) e fosfato (segundo mensageiro, fos-
fo rilação protéica, tam pão uriná rio, estoque de energia) '.2.
Molaridade, molalidade e equivalência
Um moi de uma substância repre enta 6,02 x 102'
moléculas. O peso desta quantidade em gramas é comu-
mente chamado de peso grama-molecular. Molaridacle é
a unidade padrão de concentração do sistema internacio-
nal de unidades e expressa o número de moles de soluto
por litro de solução. :\ lolalidade é um termo alternativo
que expressa o número de mo les de soluto por kilograma
de soh-ente. A equivalência é também um termo comu-
mente uti lizado para substâncias que se io nizam; o núme-
ro de equivalentes de um íon em solução é o número
de moles multiplicado por sua carga (valência). Assim,
uma solução de um molar de MgCI2 fornece dois equiva-
lentes de magnésio por litro e dois equivalentes de cloro
por li tro 11 .
Água corporal total e distribuição
dos líquidos orgânicos
A água corpo ral total (ACT) distribui-se em dois co m-
partimentos: intracelular e extracelular. O compartimen-
to extracelular é constituído pelo líquido intravascular c
35
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
pelo líquido intersticial. Durante o crescimento do indi-
víduo e dos diversos órgãos ocorrem alterações tanto na
quantidade da ACT como também na distribuição da
mesma. Assim, a ACT corresponde a cerca de 90% do
peso corporal no RN prematuro e 75% no RN a termo.
No adulto, do sexo masculino, a ACT corresponde a
60% do peso corporal, enquanto, no sexo feminino, cor-
responde a 50%. Esta diferença entre os sexos é explica-
da pelo maior conteúdo lipídico da mulher, uma vez que
a gordura é um elemento essencialmente anídrico. Pelo
mesmo motivo, os indivíduos obesos e/ou idosos pos-
suem menor conteúdo de água em relação ao peso cor-
poral. A distribuição da ACT entre os compartimentos
sofre alteração marcante durante o primeiro ano de vida
quando o volume do líquido extracelular (LEC) de 40%
e do líquido intracelular (LIC) de 30% atingem os valo-
res do adulto de 20% e 40%, respectivamente'·2•
O LEC compreende o volume plasmático e o líquido
intersticial que correspondem a 5% e 15% do peso corpo-
ral, respectivamente. O líquido intersticial intermedeia a
troca hídrica entre os vasos sangüíneos e as células. Ele
inclui, também, os chamados líquidos transcelulares (secre-
ções gastrointestinais, suor, urina, liquido sinovial etc.) e do
terceiro espaço (edema, íleo funcional, queimados) 2.3.
Composição eletrolítica do LIC e do LEC
Os líquidos do organismo consistem em solução
aquosa com diferentes tipos de substâncias ou solutos
dissolvidos. Estes podem ser divididos em cristalóides e
colóides. Os cristalóides podem ser substâncias eletrolíti-
cas e não-eletrolíticas. Os solutos eletrolíticos ou íons
(Na+, K+, Ct, HC03-) apresentam permeabilidade relati-
va e seletiva pela membrana plasmática que representa
barreira à livre passagem dos mesmos. Por outro lado, os
solutos não-eletrolíticos (glicose, uréia, creatinina) atra-
vessam a membrana plasmática com relativa facilidade.
Os colóides (proteínas), por sua vez, apresentam alto
peso molecular e não conseguem atravessar as membra-
nas capilar e plasmática2•
A distribuição e concentração dos eletrólitos diferem
entre os compartimentos hídricos do organismo. O LIC
tem como principais cátions o potássio (150mE q/ L) e o
magnésio (40mEq/ L) e, como principais ânions, o fosfa-
to (75mEq/L) e as proteínas (16mEq/L). O Líquido
intravascular tem, como principal cátion, o sódio
(140mEq/L), e o cloro (103mE q/ L) e o bicarbonato
36
(24mEq/ L), como principais aruons. Estas diferentes
concentrações ocorrem devido à diferença de permeabi-
lidade da membrana plasmática aos diferentes íons e são
mantidas pela ação de bombas e trocadores de íons na
membrana plasmática, como a Na+K+ATPase. Existem
pequenas diferenças na composição eletrolítica do líqui-
do intravascular e intersticial que ocorrem pela presença
de ânions não-difusíveis (proteínas) conforme explica o
equilíbrio de Donnan-Gibbs'·3 •
Distribuição dos líquidos em nível capilar, osmola-
ridade, osmolalidade e pressão osmótica
A passagem de líquidos dos vasos para as células pode
ser dividida em duas etapas. A primeira di z respeito ao
movimento dos líquidos, através das membranas capila-
res, para o espaço intersticial. E la é explicada pelas forças
de Starling que atuam tanto na extremidade arteriolar
quanto venular do capilar. Estas forças consistem na
pressão hidrostática capilar, pressão hidrostática intersti-
cial, pressão oncótica capilar e pressão oncótica intersti-
cialu·•. A pressão oncótica ocorre devido à presença das
proteínas que tendem a permanecer no compartimento
específico o que faz com gue a água também permaneça
neste compartimento. Assim, as forças que tendem a
manter o liguido dentro do vaso incluem a pressão oncó-
tica capilar e a pressão hidrostática intersticial. Por outro
lado, as forças que causam a saída do liguido do vaso são
a pressão hidrostática capilar e a pressão oncótica inters-
ticial. Normalmente, cerca de 90% do líguido ftltrado é
reabsorvido de volta, para dentro dos capilares. Aquele
que não é reabsorvido penetra no liguído intersticial e,
em seguida, retorna ao compartimento intravascular atra-
vés dos vasos linfáticos.
A segunda etapa relaciona-se com o movimento dos
liguidos através da membrana plasmática sob influência
da osmose. Esta consiste na passagem de água através de
membrana semipermeável (no caso a membrana plasmá-
tica) de um compartimento para o outro em decorrência
da diferença de concentração de solutos não-difusíveis
entre os dois lados. A pressão osmótica é a pressão que
deve ser aplicada para impedir o movimento do solvente
(água) para o espaço fluídico gue contém maior quanti-
dade de solutos não-difusíveis'·2 •
Osmolaridade é uma expressão do número de partí-
culas asmaticamente ativas por litro de solução. Como a
energia cinética média das partículas em solução é simi-

Capítulo 05 .: Controle hidroeletrolítico do paciente cirúrgico
lar, independentemente de sua massa, a pressão osmóti-
ca é geralmente dependente apenas do número de parti-
cuJas de soluto não-difusível. Assim, o número de partí-
culas em solução é que determina a osm olaridade da
mesma: 1 mM de NaCI apresenta osmolariclade de
2m0sm enquanto 1 mM de glicose possui osmolaridade
de 1 mOsm. O smolalidade é o número de partículas
osmoticamente ativas por guilograma de solvente.
T onicidade é o termo que é fregüentemente utilizado de
modo intercambiável com a osmolaridade c a osm olali-
dade. De forma mais correta, to nicidade refere-se à redis-
tribuição de água entre o LIC e o LEC, mediada osmoti-
camente. Uma solução isotônica não exerce efeito sobre
o volume celular, enquanto as soluções hipotônicas e
hipertônicas aumentam e dimi nuem o volume celular,
respectivamente. o liquido intravascular, a tonicidade é
atribuida principalmente aos eletrólitos, sendo que o
sódio a·) e os ânions combinados com ele (cloro c
bicarbonato) contribuem com cerca de 90% a 95% da
pressão osmótica normal de 280m0sm a 290m0sm. O s
cristaJóiclcs não-cletrólitos (glicose, uréia, creatinina) são
responsáveis po r 10m0sm a 20m 0sm e as proteínas,
muito importantes na determinação do volume vascular
por meio da pressão oncótica, têm peguena parcela de
contribuição para a osmolaridade plasmática (cerca de
2m0sm). Em algumas situações, a glicose e, em menor
extensão, a uréia, podem contribuir de maneira significa-
tiva para a osmolaridade i\ ssim, a osmola-
ridade pode ser estimada pela seguinte fó rmula5:
Osmolaridade =[Na '] x 2 + glicose/ 18 +
Regulação do volume do líquido
extracelular e da osmolaridade
A osmolaridade plasmática é regulada po r osmorre-
ccptorcs no hipotálamo. Estes neurô nios especializados
controlam a secreção de ho rmônio antidiurético (HAD)
e o mecanismo da sede. Po rtanto, a osmolaridade plas-
mática é mantida dentro de Limites relativamente estrei-
tos po r variação da ingestão hídrica e da excreção hídri-
ca. O s neurônios especiali zados nos núcleos supra-ópti-
co e paraventricular do hipótalamo são m uito sensíveis às
alterações da osmolariclade extracclular. Quando a osmo-
laridade do LEC au menta, estas células enrugam -se e
liberam o HAD a partir da hipófise posterior. O HAD
aumenta acentuadamente a reabsorção da água nos túbu-
los distais e duetos coletores, o gue tende a reduzir a
•••
osmolaridade plasmática ao normal. De modo contrário,
a diminuição na osmolaridade extracelular faz com que
os osmorrecepto res figuem edemaciados e suprimam a
liberação de 1-LAD. A secreção diminuída do HAD induz
diurese hídrica, o gue tende a aumentar a osmolaridade
para o no rmaP.2. Existe também um mecanismo de libe-
ração não-osmótica do HAD guando os barorrecptores
carotídeos e, possivelmente, os receptores de estiram en-
to arriai também podem estimular a liberação do HAD
após redução de 5% a 10% no volume sangüíneo. O s
outros estímulos não-osmóticos incluem a dor, o estres-
se emocio nal c a hipóxia'· 3.
O controle da volemia é obtido pela variação da
excreção renal de sódio por meio ela aldostero na e do
peptideo natriurético arriai' '. Po rtanto, a regulação do
volume extracclular protege o conteúdo absoluto de
solutos c de água. A aldosterona é secretada pelas células
da zona glomerulosa da córtex da supra-renal. ua secre-
ção pode ser estimulada de diversas maneiras. A hipovo-
lemia é, nom1almente, o principal estímulo de li beração
da aldosterona. A redução do volume circulante efetivo
dimin ui a perfusão renal e estimula a liberação de renina
pelas células justaglomerulares. A renina determina a for-
mação de angiotensina li, gue causa liberação ela aldoste-
rona pela supra-renal. Esta, po r sua vez, p rovoca a reab-
sorção de ódio c água além da excreção de potássio ou
hidrogênio no túbulo contorcido distai, restaurando,
assim, a volemia. A secreção de aldosterona também
sofre influência da concentração séri ca de potássio.
Qualquer fator gue eleve a concentração sérica deste íon
estimula a secreção de aldosterona. Por o utro lado, a
hipocalemia está associada à redução da excreção de
aldosterona. O peptídeo natriurét.ico atrial é secretado
principalmente pelos rniócitos arriais em resposta ao esti-
ramento da parede em decorrência do aumento do volu-
me intravascular. o rim, o peptícleo natriurético arriai
age em receptores específicos para induzir a hiperfiltra-
ção, a inibição do transporte de :-Ja· e a supressão da libe-
ração de reni na, efeitos estes respo nsáveis pela natriu re-
se, cliuresc, queda da volemia e da pressão
As alterações elo eguilibrio hidrocletrolJtico podem
ser divididas em três tipos: alterações de volume, altera-
ções de concentração e alterações de composição (altera-
ções no potássio, cálcio, magnésio, fós foro). classi -
fi cação é valiosa sob o ponto de vista diagnóst.ico e tera-
peuoco. a avaliação do paciente com distúrbio hidro-
eletrolitico, análise seg üencial do volume, da concentra-
37
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
ção e da composição, nesta ordem, pode proteger o
paciente de sérios erros na terapêutica.
Distúrbios de volume (água)
Podem ser basicamente de dois tipos:
• depleção de água;
• excesso de água.
É importante enfatizar gue, fregüentemente, os dis-
túrbios são mistos, merecendo análise cuidadosa para sua
interpretação e tratamento. Distúrbios isolados com
perda ou excesso de um únko elemento são pouco
comuns na prática.
Depleção de água (depleção hipotônica
ou desidratação hipertônica)
Causas
Pode ser devida à ingestão diminuída ou à perda
excessiva de água e/ ou de soluções hipotônicas.
As situações mais fregüentes incluem a ingestão dimi-
nuída de água, ocorrendo por indisponibilidade da mesma,
dificuldade ou impossibilidade de degluóção (disfagia,
coma etc.) ou por compromeómento da sensação de sede,
observado em lesões hipotalâm.icas. É mais fregüente em
pacientes idosos e doentes que não conseguem ingerir
líguido em resposta ao aumento da osmolaridade.
As principais causas de perda de água incluem:
• perdas insensíveis (pele e respiração);
• diabetes insipidus central;
• diabetes insipidus nefrogênico (induzido por drogas
como titio e an fotericina B, hipercaJcemia, hipocalemia,
doença cística medular renal);
As perdas de Uguidos hipotônicos incluem:
• causas renais (diuréticos de alça, manitol, fase diu-
rética da necrose tubular aguda);
• causas gastrointestinais (vômitos, diarréia, uso de
catárticos);
• causas cutâneas (sudo rese excessiva, gueimaduras).
Manifestações clínicas
A sede é o sintoma mais precoce, surgindo, geralmen-
te, quando a deficiência de água é superior a 2% do peso
corporal. Ela se intensifica à medida gue o déficit aumen-
ta e acompanha-se de boca seca e astenia. os casos gra-
38
ves podem surgir alucinações, distúrbios de personalida-
de e, até mesmo, delirio, convulsões e coma. Quando a
depleção hipotônica ocorre em consegüência de lesões
hipotalâmicas, o paciente não apresenta sede, pois esta
sensação fica comprometida pelas lesões gue constituem
a causa do problema.
Na vigência de hipernatremia grave que se acompanha
da desidratação celular ocorre contração das células cere-
brais, podendo levar à hemorragia subaracnóide e subcor-
tical além da trombose dos seios venosos. As manifesta-
ções clínicas predominantes incluem agitação, irritação e
letargia. Os pacientes podem ainda apresentar espasmos
musculares, hiperreflexia, tremores e atax.ia. A hipematre-
mia aguda é mais grave do gue a crônica, uma vez que,
nesta última, ocorre a formação de osmóis ideogênicos que
são ativos e capazes de restaurar a água
Tratamento
Nos casos em gue a reposição pela via oral é permiti -
da e a concentração de sódio sérico é inferior a
160mE g/ L, a água deve ser administrada, de preferência,
por esta via. Caso contrário, a administração de água
deve ser feita por via endovenosa, sob a forma de soro
glicosado isotônico. O volume e a velocidade de admi-
nistração dependem da intensidade da desidratação e
devem ser suficiente para restabelecer a função renal,
diminuir a concentração de sódio sérico e normalizar o
hematócrito. Quanto mais hipotônico for o Uguido de
infusão, mais lenta deve ser a administração.
Para fins práócos, pode ser utilizada a seguinte
fórmula:
QI. = VN - VR
=
onde QL guantidade de líguido necessária, VN volu- =
me no rmal de água e VR = volume real de água.
O volume normal equivale a 60% a 70% do peso cor-
poral (esta va riação depende da idade, estado nutricional,
presença de obesidade etc.).
O volume real de água, por sua vez, pode ser obtido
por meio da seguinte fórmula:
VR = COQCmtrado de Na' do soro nonna! X VN
concentraçio de Na· no som do paciente
Capitulo 05 .: Controle hidroeletrolftico do paciente cirúrgico
Estes cálculos são estimados e podem não represen-
tar a necessidade real do paciente. Assim endo e para
evitar hiper-hidratação, recomenda-se administrar meta-
de do valo r calculado, realizar nova avaliação clínica e
laboratorial (principalmente nova dosagem de sódio séri-
co) para continuar a reposição.
os pacientes com hipernatremia de longa duração, a
correção deve ser mais prudente devido ao fato de que a
dissipação do acúm ulo dos solutos cerebrais pode levar
vários dias. esses casos, a redução da concentração de
sódio sérico deve ser reduzida a O,SmEq/ h para evitar
apa recimento de edema e convulsões. Recomenda-se
que a queda do sódio plasmático não exceda 1Om Eq/L,
nas 24 ho ras. O objetivo do tratamento é reduzir os
níveis do sódio sérico para 145mEq/ L.
Excesso de água (expansão hipotônica
ou intoxicação hídrica)
Causas
O distúrbio é, quase sempre, iatrogênico e resulta da
administração de água em volume e/ ou velocidade supe-
rior às necessidades de um indivíduo incapaz ou com
comprometimento de diurese hídrica. esses casos, a
antidi urese está quase sempre presente e resulta do
excesso de secreção de HAD o bservada em diferentes
si tuações, tais como pós-operatório, traumatismos, situa-
ções de estresse, insuficiência renal aguda, uso de medi-
camentos (p. ex., morfina), infecções agudas etc. Sabe-se
que, no período pós-operatório, a sobrecarga líquida não
é seguida de resposta diurética normal.
Situação fam iliar é representada pela síndrome de
Schwartz-Bartter, na qual a hiponatremia é secu ndária à
perda de sódio na urina e retenção de água6 •
Na intoxicação hidrica, a fonte de água pode ser a
ingestão oral, mas, na maioria das vezes, resul ta de má
o rientação e excessiva terapêutica parentera1 com gli-
cose e água.
Os pacientes com enfermidades crôrucas debilitantes
(câncer, insuficiência cardíaca congestiva e/ ou doenças
renais c hepáticas) são propensos a apresenta r expansão
do LEC e algum grau de hipotorucidade no pós-operató-
rio o u quando sofrem algum tipo de trauma. E stes
pacientes estão particularmente sujeitos a reterem água
no pós-operatório, além de expandirem e, posteriormen-
te, diluirem o LEC.
•
••
Manifestações clínicas
Os sintomas mais precoces incluem náuseas, astenia e
queda do volume urinário. Casos graves podem evolllir
com convulsão e coma. O rápido ganho de peso acom-
panha-se, via de regra, po r edema periférico e pulmonar.
Labo ratorialmente, ocorre rápida queda no sódio
sérico (hiponatremia) e na osmolalidade plasmática.
O sódio urinário pode apresentar-se normal ou
aumentado (natriurese paradoxal) apesar da baixa con-
centração plasmática indicando inapropriada liberação de
sódio como conseqüência do excesso do volume do
LEC (nos casos de função renal e adrenal preservada).
A velocidade da queda do sódio pia mático parece ser
mais impo rtante do que seu valor absoluto.
Quando os níveis de sódio sérico estão abaixo de
120mEq/L, o edema cerebral, usualmente presente, é o
principal responsável pelas manifestações neurológicas
(comrulsões, náuseas e vômitos, e coma).
Tratamento
O tratamento inclui uma série de medidas que podem
ser adotadas individualmente ou em conjunto, depen-
dendo da gravidade do quadro clinico.
As principais condutas incluem:
• restrição hídrica;
• reposição de sódio hipertô nico (3%) em pequena
quantidade (200m] a 300m!). Deve-se salientar que
nenhuma tentativa deverá ser feita para reposição
calculada da deficiência de sódio total com base no
volume do LEC e na dosagem de sódio sérico, pelo
risco de provocar grave sobrecarga;
• uso cuidadoso de d iurético osmótico (marutol);
• administração lenta de glicose hipertôruca.
É importante lembrar que as perdas insensíveis de água
(pulmões e pele) e urinária podem, por si só, com o passar
do tempo, auxiliar na correção gradual do distúrbio.
Distúrbios de concentração (sódio)
E m geral, os distúrbios envolvendo a água (volume)
são acompanhados por alterações simultâneas na quanti-
dade de sódio do orgarusmo, por exemplo quando um
indivíduo perde água (déficit de água), costuma ocorrer
também perda de sódio, que pode ser proporcio nalmente
menor, igual ou maior do que a de água. a maioria dos
39
..----------------------------------------------------------------
• Fundamentos em Cllnica Cirúrgica
casos, a perda de sódio é pro po rcio nalm ente meno r do
que a de água, uma vez que a perdas isotônicas e, princi-
palme nte, as hipertô nicas são mais raras. f o primeiro
caso ocorrerá como conseqüência do aumento da con-
centração plasmática de sódio (hipernatremia), não signi -
ficando, entre tanto, que a quantidade de sódio do pacie n-
te esteja aumentada, mas, apenas, que existe despropo r-
ção entre o sódio e a água perdida'. Estes pacientes, co n-
forme relatado anteriormente, irão apresentar quadro cli-
nico relacionado com a perda de água (hipovole mia)
como também com a hipernatremia. Por o utro lado,
quando a perda de sódio é maio r do que a de água, desen-
volve-se hiponatre mia. D a mesma forma, quando um
indivíduo ganha água (excesso d e água) pode o co rrer
ganho de sódio que pode ser pro po rcio nalmente me no r,
igual ou maior d o que o de água. A concentração d e sódio
variará na dependê ncia desta pro porção e o paciente apre-
sentará quadro clinico de hipo o u hipernatremia, embora,
normalmente, este último seja mais raro•.
Pelo exposto até agora, p ode mos concluir que a an á-
lise da concentração plasmática do sódio irá refletir o
balanço de ganhos e perdas d e água e sódio e, po rtan to,
faz-se necessário, p ara compreensão desse balanço, o
estudo do equilíbrio do sódio no orga nismo. Este equilí-
brio glo bal é igual à ingestão total de sódio (em torno de
170m Eq/ dia) menos a excreção renal de sódio e as per-
das extra-renais de sódio. A capacidade do rim d e variar
a excreção urinária de sódio (de 1 mEq/ L até mais de
100mEq/L) permite que ele d esempenhe função primor-
dial no equilibrio do sódio . Po r causa da relação entre o
volume do LEC e o conteúdo corpo ral to tal d e sódio, a
regulação de um está firme mente ligada à d o o utro. Esta
regulação é obtida p o r intermédio d e sensores (á tri os:
liberação de pepódeo arriai natriuré tico; sis tema renina-
angioten sina-aldo te ro na: libe ração de renina) , os quais
detectam as alterações no volume intravascular efe ti vo
que se relacio na mais intimamente com a taxa de p e rfu-
são nos capilares do gue co m o volume mensurável do
liquido intravasc ula r (plas ma). Assim, confo rme visto
anteriormente, o ,·olume d o LEC e o conteúdo corporal
total de sódio são contro lados p elos ajustes apropriados
na excreção renal de sódio.
Hiponatremia
Trata-se de um d os distúrbios m ais freqüentes na prá-
tica clinica e é d efinid a pela concentração de sódio
40
< 135mEq/ L. a g rande maio ria das vezes, é acompa-
nhada de hipo-osmolaridade.
Causas e classi(rcação
Os raros casos em que a hiponatrcmi a não refle te,
necessariamente, a hipo -osmo laridade (pseudo-hipo na-
tremia) são: hipo n atremia com osm olaridade p lasmática
normal (hipe rlipid e mia ace ntuada, hiperproteinemia
acentuada); hiponatremia com os molaridade plasmática
aume ntada (hiperglicemia; administração d e manitol,
so rbitol, g licero l e meios d e contraste) . Para cada
1 OOmg/dL de a ume nto na glice mia acima de 1OOmg/dL,
há redução espe rada de sódio de 1 ,6mEq/ L. A hipona-
tre mia h ipo-osmó tica é a m ais comum e refle te, invaria-
velmente, a re te nção de água a partir d e au mento absolu-
to na água corpo ral total ou d e perda excessiva d e sódio
em relação à d e água. Os p acie ntes p od em apresentar-se
hipe rvo lê micos, euvolé m icos o u hipovolêmicos. Clinica-
mente, a hipo na rre mia é mais bem classificada de acordo
com o conteúdo corporal total d e sódi o ' 1:
• hipo natremia com sódio corporal total baixo: perdas
sangüíneas de 5% a 10% (esómulo não -osmótico do
H AD); perdas renais (diuréticos, d eficiência de mine-
ralocorticó ides, n efropatias perd ed o ras de sal, diurese
os mó tica, síndrome perdedo ra de sal associada à
h e mo rragia subaracn ó idea); perdas extra-renais
(vômitos, diarréia, p e rda para o te rceiro espaço) . Este
grupo de pacientes apresenta-se hipovolêmico;
• hipo natre mia co m sódio co rporal total a umentado:
inclui os distúrbios edematosos (insuficiência cardia-
ca congcstiva, cirrose, insuficiência re nal e síndrome
nefró ti ca) que são caracterizados por au mento do
sódio e da água corpo ral total. Quando o a umento d a
água corporal total exced e o do sódio, observa-se
hipo natremia. A hiponatremia nestes quad ros resulta,
p o rtantO, do comprometimento progressivo da
excreção renal de água livre e, em geral, faz paralelo
com a gravidade d a d oença subjacente. Estes pacien-
tes apresentam-se, p o rtanto, hipervolê m icos;
• hipo na tremia co m sódio corporal total no rmal: inclui
a síndrome da sec reçã o inadequ ada de HAO
(Sl HAD), absorção de líquido d e irrigação durante a
ressecção transuretral de próstata, insufici ê ncia ele gli-
cocorticóides, hipotireo idismo , terapia medicamento-
sa (clorpropamida, ciclofosfamida, carbamazepina).
A Sl H AD co rresp o nde à o co rrê ncia de um nível pias-

Capítulo OS .: Controle hidroeletrolítico do paciente cirúrgico
mático de HAD guc, de fo rma constante ou intermi-
tente, e tá inapropriadamente elevado para a osmola-
ridade e volemia do paciente naguele mo mento. a
sua fi iopatologia observa-se a produção extra-hipofi-
sária de substâncias " IIAD-Iikt'', observadas nas neo-
plasias malignas (carcinoma de pulmão, linfoma, leu-
cemia etc.), distúrbios do sistema nervoso central
(trauma, hemo rragia subaracnóidea, tumores, menin-
goenccfalite), infecção pulmo nar, drogas (dcsmoprcs-
sina, ocitocina, morfina, antidcpressivos tricíclicos,
clorp ropamida, feho tiazinas, ciclo fosfamida etc.),
des regulação do osmostato e extra,·asamento de
HAD hipofisário. A hipo natremia associada à hipo-
função da supra- renal pode ser decorrente da cose-
ereção de HAD com fator de liberação de con icotro-
pina. O estado volêmico destes pacientes depende da
causa. ssim, os pacientes com síndrome da secreção
inadeguada de HAD, insuficiência de glicocorticóides
e hipotireoidismo apresentam- e euvolêmicos.
Entretanto, os pacientes com absorção de líguido de
irrigação durante a rcssecção transuretral de próstata
apresemam-se hipervolêmicos.
Manifestações clínicas
Os sintomas ão principalmente neurológicos e resul-
tam de aumento na água intracelular (menor osmolaridade
do LEq. A gravidade vai depender da velocidade com (1ue
a hipo-osmolaridade se desenvolve c do valor do sódio
plasmático (Na < 120mECJIL). Os pacientes com hipo na-
tremia crônica ou de desenvolvimento lento mostram-se,
em geral, menos sintomáticos. Os sintomas são inespccífi-
cos e incluem anorexia, náuseas, fraqueza, letargia, confu-
são, convulsões, podendo evoluir para o coma c a mon e. A
saída compensatória de solutos intracelulares (sódio, potás-
sio e ami noácidos) ocorre na tentativa de diminuir a ten-
dência da entrada de á!,rua para o U C; portanto, durante o
tratamento, a restauração da concentração do sódio ao nor-
mal deve ser lenta para que a célula recupere os solutos
intracelulares perdidos para o LEC.
Tratamento
Deve ser direcionado para a correção do distúrbio
subjacente e da co ncentração de sódio plasmática. os
paciente com volume extracelular aumentado deve-se
fazer restrição hidrica c associar diuréticos. os pacien-
•••
tes com hipo função da tireóide ou supra-renal está indi-
cada a reposição hormonal. A dcmeclocicLina antagoniza
a atividade do HAD e pode er útil no tratamento de
pacientes com síndro me da secreção inadequada deste
ho rmônio. O déficit de sódio a') em relação à água
(H 20 ) pode ser calculado pela seguinte fórmu la:
Déficit de Na' (mEq) = H 20 corporal wtal x (140 - JSa atual)
Esta reposição pode ser feita com solução salina 0,9cY<,
ou solução hipertônica de aCI (3cYo), sendo recomenda-
do repo r 50°/o do déficit em 12 a 24 horas. A C!>colha da
solução estará na dependência da gravidade do quadro c
do estado ,·olêmico do paciente. Assim, nos pacientes
hipovolêmicos e com sódio corporal total dimi nuído, a
escolha recai sobre a solução salina 0,9% . os pacientes
com euvolemia ou hiperYo lemia moderada, uma opção
seria a utilização de solução salina 0,9% em as ociação
com diurético de alça. Por outro lado, o cloreto de sódio
hipertôniéo pode ser indicado nos pacientes acentuada-
mente simomáticos. Entretanto, ele deve ser administra-
do com cautela, pois pode precipitar edema pulmonar,
hipocalcmia e acidose metabólica hipcrclorêmica. A cor-
reção mui to rápida da hiponatrcmia pode ind u:tir a lcsi>es
dcsmiclinizantcs na po nte, resultando em següclas neuro-
lógicas gra,·es. r\ taxa de correção para os pacientes com
sinto mas b randos é de O,SmF.q/ L/ h, chegando a
1 mEg/ L/ h nos casos mais graves.
H ipernatremia
É definida pela concentração de sódio maior do que
145mF.q/ L e está acompanhada por aumento da osmolari-
dade do LEC. F.ntretamo, a osmolaridade pode estar
aumentada sem hjpernatrcmia nos casos de hiperglicemia'·.
Causas e
r\ hipcrnatrcmia é (jUase sempre o resultado da perda
maior de água em relação à de sódio ou da retenção de
sódio maior do gue a de água. [esmo guando a capaci-
dade de concentração renal está prejudicada, o mecanis-
mo da sede é normalmente efetivo na sua prevenção.
Assim, a hipernatremia é mais comumente ob ervada em
paciemcs debilitados, incapazes de ingerir Uquidos (ido-
sos, prematuros e pacientes em coma).
41
•
••
Clinicamente, a rupernatremia é mais bem classificada
de acordo com o conteúdo corporal rotal de sódio:
• rupernatremia com conteúdo total de sódio baixo :
estes pacientes apresentam tanto perda de sódio
guanto de água, mas esta última é maior do gue a pri-
meira. As chamadas perdas h.ipotônicas podem ser
renais (diurese osmótica) ou extra-renais (diarréia ou
sudorese). E m ambos os casos, os pacientes manifes-
tam sinais de rupovolemia. A concentração urinária
de sódio é geralmente maior do gue 20mEg/ L nas
perdas renais e meno r do gue 1OmEg/L nas perdas
extra-renais;
• hipernatremia com conteúdo total de sódio no rmal:
ocorre nos casos de perda de água pura pela pele,
trato respirató rio ou rins. A principal causa é o diabe-
tes insipidus, gue é caracterizado por incapacidade de
concentrar a urina devido à deficiência de secreção do
HAD (central) ou falha do túbulo renal em responder
ao HAD liberado (renal). As principais causas de dia-
betes insipidus central são lesão do hipotálamo o u hipó-
fise nas neurocirurgias e no trauma encefálico. O dia-
betes insipidus nefrogênico pode ser congênito o u
secundário a outras desordens, como insuficiência
renal crônica, hipocalemia, h.ipercalcemia, drepanoci-
tose e uso de drogas (litio, anfotericina B, demecloci-
clina, manüol). Pode ocorrer transitoriamente duran-
te o exercício, convulsões ou rabdomiólise em decor-
rência do movimento de água para as células;
• h.ipernatremia com aumento do sódio corporal total:
ocorre mais comumente como resultado da adminis-
tração de grandes guantidades de solução salina
hipertô nica (NaCI 3% o u aHC03 8,4%). Pode
ocorrer também nos pacientes com hiperaldostero-
nismo primário e síndro me de Cushing.
Manifestações clínicas
Caracterizam -se por alterações neuro lógicas em
decorrência da desidratação celular. Pode-se o bservar fra-
gueza, letargia, hipcrreflexia, convulsões, coma e morte.
Os sintomas estão mais relacionados com a velocidade de
saída de água das células cerebrais do gue com o valor
absoluto da hipernatremia. A diminuição rápida do volu-
me cerebral pode levar à ruptura de vasos cerebrais, resul-
tando em hemorragia intracerebral focal o u subaracnói-
dea. Convulsões são comuns especialmente em crianças
com hipernatremia aguda com sódio plasmático maior do
42
Fundamentos em Clínica Ci rúrgica
gue 158mEq/ L. A hipernatremia croruca é, em geral,
mais bem tolerada. Na tentativa de reduzir a saída de água
da célula ocorre aumento da osmolaridade intracelular às
custas do inositol e de aminoácidos (glutamina e taurina),
fazendo com gue o conteúdo de água dos neurô nios
reto rne ao normal após 24 a 48 horas.
Tratamento
D eve ser direcionado para a restauração da osmolari-
dade plasmática ao normal como também para a corre-
ção do distúrbio de base. O déficit de água deve ser cor-
rigido em 24 a 48 ho ras com solução hipotônica, como a
glicose a 5%. A co rreção rápida da hipernatremia pode
resultar em convulsões, edema cerebral, lesão neurológi-
ca e, até mesmo, mo rte. Em geral, a redução da concen-
tração plasmática do sódio deve ser de O,SmEg/ L/ hora.
Para se calcular o déficit de água, devemos inicialmente
calcular a H20 atual por meio da fórmula:
H:zO inicial (Peso 1 0,6) x Na• inicial= HzO atual x Na' atual
Uma vez calculada a água atual, o déficit de água é
estimado pela diferença entre a água inicial e a água atual.
Os pacientes com h.ipernatremia e com diminuição
do conteúdo total de sódio devem receber inicialmente
solução isotônica para corrigir o volume plasmático. Só
depois deve ser ad ministrada solução de glicose 5% . Por
o utro lado, os pacientes com aumento da g uantidade
total de sódio devem receber a glicosc 5% associada a
diurético de alça. Os pacientes com diabetes insipidus cen-
tral devem receber vasopressina aguosa, desmopressina
(DDA VP) e/ ou clorpropamida. P aradoxalmen te, os
pacientes com diabetes insipidus nefrogênico podem ser
beneficiados com o uso de diuréticos tiazídicos.
Distúrbios do potássio
O potássio (K•) é o principal cation do Uguido intrace-
lular, o nde sua concentração é de aproximadamente
150mEgjL. A guantidade total de potássio do organismo,
no indivíduo adulto de 70kg, varia em torno de 3.500mEg.
o líguido extracelular, a concentração é muito baixa e
não ultrapassa 2% do potássio total de organismo. o
plasma, os níveis normais oscilam entre 3,5mEg/L e
5,5mEg/L6 • Entretanto, as alterações do potássio sérico

Capítulo OS .: Controle hidroeletrolítico do paciente cirúrgico
costumam provocar grave repercussões, podendo levar à
morte. É importante enfatizar que as alterações dos níveis
séricos nem sempre espelham a guantidade total de potás-
sio do organismo. D esse modo, o indivíduo pode apre-
senta r niveis séricos baixos com potássio to tal normal
ou até elevado (alcalose metabólica) e vice-versa (acidose
metabólica).
Os distúrbios do potássio são estudados contemplan-
do-se os niveis séricos e não a guantidade deste íon no
organi mo. Além do p H arterial, os niveis sérico sofrem
influência da glicemia, dos hormônios (in sulina, gluca-
gon) e do estado nutricional (menores niveis na subnutri-
ção). O potássio armazenado no interior das células
ajuda a manter constante a sua concentração no sangue.
Assim sendo, são identificados do is distúrbios: hipo-
potassemia e hiperpotassemia.
Hipopotassemia (hipocalemia)
Considera-se hi popotassemia a concentração de
potássio sérico inferio r a 3,5mEg(L. Ela pode não refle-
tir , como mencionado, a quantidade total de potássio do
organismo. A perda de potássio produz alcalose metabó-
lica resultante da saida de íons K' da célula e entrada de
íons Na· e H ·. abe-se gue à saída de cada três íons K·
corresponde a entrada de dois íons Na' e um íon H•. E ste
último origina-se da água que, ao dissociar-se, deixa uma
hidro xila no liquido extracelular, re ulta.ndo em alcalo e
metabólica.
Causas
INGESTÃO INADEQUADA
A necessidade diária de potássio gira em torno de
1mEg/ Kgldia, desde gue o indivíduo não apresente per-
das extras (diarréia, fistulas, uso de diuréticos etc.). Em
individuas rugidos e com dieta balanceada, e ta causa é
muito pouco freqüente. Ela é o bservada, mais comu-
mente, em indivíduos submetidos à hidratação parenteraJ
com o ferta insuficiente de po tássio, nos desnutridos
e alcoólatras.
A dieta no rmal de um adulto adio contém entre
80mEq/dia a 120mEq/dia de potássio (2.500 a 4.000mg).
A melhor forma de ingerir potássio é po r meio de frutas
e verduras. Alimentos ricos neste cletrólito incluem o fei-
Jao (460mgl100g), tubérculos como o inhame
(670mg/1 OOg), banana (350mg/1OOg) e couve
•••
(447mg/1OOg). A água de coco (250mg/1 OOrnl) e os sucos
de limão e abaca.x.i (> 1OOmg/1OOrnl) são também ricos em
potássio.
PERDAS DE POTÁSSIO
As perdas de potássio ocorrem, via de regra, pelo
tubo gastro intestinal (diarréia, vômiros, fistulas entéricas
o u biliares, laxativos etc.), pela urina (tubulopatias, como
a gue ocorre na fase poliúrica da insuficiência renal
aguda, uso de diurético , corticosteróides, hiperaldoste-
ronismo, síndrome de Cushing e excessiva de
bicarbonato) e pelo suor.
O suor contém peguena quantidade de po tássio
(1OmEq/L), de modo que somente a sudorese profusa é
causa de perda significati va.
Na cetoacidose diabética ocorre perda de po tássio
por diurese osmó tica, causada pela hiperglicemia e pelo
desvio para o meio intracelular pela i.nsulino terapia.
DE POTÁSSIO PARA O INTERIOR DA
Observa-se a transferência de potássio para o interior
da célula na ak alose e na administração parenteral de gli-
cose e insulina. Para cada aumento de 0,1 U de pH, o
po tássio do extracelular diminui 0,6mEq(L.
Alguns medicamentos, além da insulina, também pro-
movem deslocamento de potássio para dentro das célu-
las, podendo acarretar hipocalemia. Entre eles destacam-
se o al buterol, a terbutalina e a teofilina, usualmente uti-
lizados para tratamento da asma brônquica.
Manifestações clínicas
Com base na determinação do potássio sérico, a hipo-
calemia é classificada em discreta (3,0 a 3,4mEq/ L), mode-
rada (2,5 a 2,9mEq/L) e grave (abaixo de 2,5mEq/L).
As formas leves são usualmente oligo ou assintomáti-
cas. Po r outro lado, niveis séricos inferiores a 3,0mEq/ L
podem desencadear uma série de manifestações clínicas
que atingem diferentes ó rgãos e sistemas do organismo .
As principais serão relatadas a seguir.
DISTÚRBIOS NEUROMUSCULARES
Estão relacionados, via de regra, com fenômenos de
hipcrpolarização e incluem astenia, parestesia, hiporrefle-
xia e, mais raramente, parali ia flácida. O paciente,
dependendo da imensidade do distúrbio, pode dcsenvol-
43
..----------------------------------------------------------------
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
ver íleo funcional que costuma desaparecer com a nor-
malização dos rúveis séricos de p otássio.
ALTERAÇÕES CARDIACAS
Incluem as arritmias (principalmente extrassístoles) e
aumento de sensibilidade ao digital. O eletrocardiograma
costuma demonstrar alterações freqüentes caracterizadas
por onda U proeminente (<3,0mEq/ L) ou gigante
(<2,5mEq/ L), depressão do segmento RS-T, ondas T
achatadas (<3,0mE q/ L) ou invertidas (<2,5mEq/ L),
aumento do intervalo QT e alargamento do espaço PR e
do complexo QRS. As alterações eletrocardiográficas não
estão necessariamente relacionadas com os níveis séricos
do potássio, mas com a relação entre suas concentrações
intra e extracelulares (fases 2 e 3 do potencial de ação das
células cardíacas). Nos casos mais graves, podem ocorrer
arritmias ventriculares e, até mesmo, parada cardíaca em
assistolia. Os riscos são maiores nos pacientes com isque-
mia miocárdica ou hipertro fia ventricular esquerda.
ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS
Caracterizam-se pelo desenvolvimento de íleo fun-
cional e/ou gas troparesia cujas manifestações clinicas
predominantes incluem náuseas e vômitos e, even tual-
mente, parada de ebminação de gases e fezes.
MANIFESTAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
As mais freqüentes são irritabilidade, estupor e poh-
dipsia. Parada respiratória pode ocorrer nos casos graves .
ALTERAÇÕES RENAIS
Nas formas crônicas, ocorre disfunção tubuJar por
incapacidade de concentrar urina (nefropatia caliopêni-
ca), resultando em pobúria. Redução da peristalse urete-
ral é observada nas formas agudas.
ALTERAÇÕES MUSCULARES
As principais são a rabdomióüse e a mioglobin úria.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
A alcalose metabóbca ocorre como conseqüência da
saída do potássio intracelular em troca de íons H •. Outras
alterações incluem a 'hiperghcemia, o balanço nitrogenado
negativo e a redução da síntese de glicogênio muscular e de
proteínas com aumento da produção de amônia.
44
Tratamento
Consiste na repos1çao adequada e necessária p ara
manter o balanço normal de potássio. Sabe-se que os
casos mais comuns de hipopotassemia ocorrem nos indi-
víduos submetidos à hidratação e/ou nutrição parenteral
com suplementação insuficiente. As necessidades diárias
de potássio em pacientes sem perdas extras giram em
torno de lmEq/Kg de peso. Na presença de perdas
anormais (fístuJas, diarréia, vômitos etc.) estas devem ser
adequadamente repostas. A via oral, sempre que possí-
vel, deve ser a preferencial. D ietas planejadas especifica-
mente para reposição de potássio podem fornecer até
150mE q/ dia.
A reposição oral de cloreto de potássio (KCl), na forma
de xarope ou drágeas, pode suprir de 30mE q a 40mEq de
potássio sem efeitos colaterais importan tes. D oses maiores
geraLn ente provocam intolerância gástrica. Para minimizar
este efeito indesejável, recomenda-se administrar cloreto
de potássio, por via oral, juntamente com os alimentos, em
pequenas doses e várias vezes ao dia. E le nunca deve ser
administrado em uma única dose alta.
As principais fontes de pmássiu provenientes de ali-
men tos estão sumariadas no Q uadro 5.1.
Quadro 5.1 .: Principais fontes de potássio
----------------------------------------------··
Suplementos de potássio
Substitutos do sal (cloreto de potássio)
Frutas (banana, laranja, melão, tomate)
Legumes e verduras (batata, batata doce, espinafre, folhas de nabo,
couve e outros vegetais folhosos verdes, ervilhas c feijões)
Em poucas situações, o tratamento da hipocalemia
constitui emergência. Pelo fato de o potássio ser um íon
predominantemente intracelular, quando administrado
por via endovenosa, ele costuma passar rapidamen te
para o interior das células. Sendo assi m, exceto em situa-
ções muito graves, não se deve pretender co rreção muito
rápida. Como já foi assinalada, em situações não-emer-
genciais, a reposição por via oral, quando possível, costu-
ma ser satisfatória. Caso contrário , a reposição deve ser
feita por via endoveoosa e o medicamento de escolha é a
solução de cloreto de potássio 10% (1,3mEq de potássio
por mJ). Alguns cuidados são importantes:
Capítulo OS .: Controle hidroeletrolítico do paciente cirúrgico
• determinar os níveis séricos de potássio antes de
administrá-lo;
• avaliar o débito urinário (em pacientes oligúricos, a
admirustração de potássio deve ser muito cautelosa,
devendo ser morutorizada);
• em pacientes politraumatizados e/ou no pós-opera-
tório imediato (primeiras 24 ho ras), ocorre aumenro
da o ferta endógena de potássio e a reposição só deve
ser feita se os níveis séricos estiverem muito baixos;
• selecionar a dose e a velocidade de administração,
com base no quadro clíruco. O rirmo não deve exce-
der 30mEq/h, exceto nas emergências absolutas
como na intoxicação digitálica, nas alterações eletro-
carruográficas e/ ou paralisias musculares graves e
quando os níveis séricos estiverem abaixo de
2,0mEq/ U. estes casos, a velocidade de adrrunis tra-
ção pode exceder a 40mEq/ h, mas o paciente de\'e
estar monitorizado eletrocardiograficamente, sendo
imprescindivel realizar nova dosagem sérica após
ad mirustração dos primeiros l OOmEq. r os casos que
cursam com níveis séricos acima de 2,5mEg/L c sem
manifestações eletroca rruográftcas, a velocidade de
infusão não deve exceder 1OmEg/h. Raramente há
necessidade de se repor mais que 150-160mEq/ dia.
Quando esta reposição for necessária, é recomendá-
vel a monitorização eletrocardiográfica do paciente;
• preferir administrá-lo russolvido em solução salina 0,9% .
A glicose promove a transferência de potássio para o
interior da célula. A concentração no soro não deve
ultrapassar 30mEq/ L. Somente em condições excep-
cionais pode ultrapassar 60mEg/L;
• pode ser necessária a correção da hipomagnesemia ou
hipofosfatemia concomitantes.
Hiperpotassemia (hipercalem ia)
Considera-se hiperpotassemia quando a concentração
do potássio sérico é superio r a 5,5mEq/ L. E la pode não
refletir a quantidade total de potássio do organismo que
pode estar normal ou, até mesmo, dimimúda. Diversas
situações promovem aumento de potássio sérico sem
correspondente aumento do potássio total do orgarus-
mo. Elas incluem as acidoses metabólica e/ ou respirató-
ria (para a queda de cada 0,1 urudade de p H corresponde
um aumento de 0,6mE q/L de potássio), traumatismos
Qise celular com liberação de potássio), hemólises, trom-
bocitose e lcucocitosc (hiperpotasscmia fictícia).
•
••
Causas
DIMINUIÇÃO DA EXCREÇÃO
O bserva-se diminuição da excreção em ruferentes
situações que incluem as insuficiências renais (aguda e
crônica), uso de antagonistas de aldosterona, triantereno
e de irubidores da enzima conversora da angiotensina,
doença de Adruson etc.
SOBRECARGA POR FONTES EXÓGENAS
Observada nas transfusões de sangue (grandes volu-
mes principalmente), infusão de penicilina cristalina
(cada 1.000.000 de unidades contém 1 ,7mEg de po tás-
sio), administração exagerada de potássio por via paren-
teral e/ou oral.
SOBRECARGA POR AUMEN TO DA OFERTA ENDÓGENA
Já citada, como as observadas nas destruições teciduais
(hemólise , rabdomiólises, lesões por esmagamento com
destruição muscular e pós-operatórios) e nas acidoses
(rerustribuição do potássio do intra para o extracelular). O
aumento da oferta endógena é também observado nos
casos de Ol'erdose por uso de crack (cocaína). estes casos, o
rápido influxo de potássio para a corrente sangilinea supe-
ra a capacidade renal de excretá-lo, acarretando hipercale-
rrua freqüentemente gra\·e.
Manifestações clínicas
Os distúrbios decorrentes da hipercalemia estão rela-
cionados com a hipopolarização que promove imperu-
mento da transmissão do estímulo ao longo da célula
muscular. Nas fo rmas leves, as manifestações são ruscre-
tas ou inexistem.
ALTERAÇÕES CARDIACAS
As manifestações mais graves da hipercalerrua ocorrem
no coração e se expressam clinicamente quando os níveis
séricos se ap roximam ou ul trapassam a 7,0mEg/ L.
Independentemente da concentração sérica, alguns fatores
são importantes no agravamento destas manifestações,
incluindo a presença de hiponatremia, hipocalcerrua e aci-
dose. Assim, para um mesmo valor, a ocorrência destes
fatores costuma exacerbar as manifestações cardiacas,
representadas, principalmente, por brarucarrua, hipotensão
e/ ou fibrilação ventricular. O eletrocardiograma represen-
45
• Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
••
ta método bastante sensível e útil no diagnóstico e acompa-
nhamento desses pacientes, uma vez que as alterações ele-
trocardiográficas costumam estar relacionadas com os
níveis séricos elevados do potássio. A primeira alteração
(ondas T altas, pontiagudas e com base estreita) surge quan-
do os níveis séricos oscilam entre 6,0mEq,IL e 7,0mEg/L.
Amedida que estes níveis se elevam, observa-se depressão
do segmento ST e diminuição da amplitude de onda R, pro-
longamento do espaço PR, diminuição e até desapareci-
mento da onda P. O alargamento de QRS ocorre nos casos
mais graves e, muitas vezes, precede a fibrilação ventricular.
MANIFESTAÇÓES NEUROMUSCULARES
Algumas são semelhantes às observadas na rupocalemia
e incluem fraqueza, astenia e parestesias. Por outro lado, a
hiperreflexia costuma estar presente. A paralisia muscular
flácida pode atingir os músculos respiratórios, colaborando
para a instalação de insuficiência e/ ou parada respiratória.
Tratamento
Nas formas leves, a dieta constitui a medida principal.
E la inclui a restrição de aH mentos e medicamentos con-
tendo potássio e proteínas, aliada à ingestão generosa de
calorias sob a forma de carboidratos e gorduras, com o
objetivo de diminuir o catabolismo protéicd·9 •
Nos casos que cursam com níveis séricos de potássio
elevados (>6,0mE q/ L), outras medidas são necessárias e
devem ser iniciadas imediata mente, principalmente se
coexistem alterações eletrocardiográficas. Tais medidas
objetivam diminuir estes níveis e dependem da rapidez
com que se deseja agi r. Vários fatores devem ser levados
em conta e, algumas vezes, a associação de mais de uma
medida é necessária. E las incluem:
MEDIDAS QUE ANTAGONIZAM OS EFEITOS
DO POTÁSSIO SOBRE O MIOCÁRDIO
A injeção intravenosa de gluconato de cálcio 10%
atua antagonizando os efeitos deletérios da ruperpotasse-
mia sobre o miocárdio. E la constitui o método de atua-
ção mais rápido e sua ação ocorre de um a cinco minutos
após o início da injeção. A duração da ação do medica-
mento costuma persistir por até duas horas. A dose
empregada é de 10m! da solução a 10%, podendo serre-
petida conforme a necessidade. A monitoração por meio
do eletrocardiograma é importante. Deve-se ter em
46
mente, entretanto, que os sais de cálcio podem desenca-
dear arritmias graves na vigência de intoxicação digitálica.
MEDIDAS QUE PROMOVEM A DO
POTÁSSIO PARA O INTERIOR DA CÉLULA
Existem três opções: emprego do bicarbonato de
sódio, uso concomitante de glicose e insulina (solução
polarizante) e drogas betadrenérgicas.
O início de ação do bicarbonato é observado após
cinco a dez minutos e persiste por cerca de duas horas.
D eve ser empregado, preferencialmente, na vigência de
acidose e/ ou hiponatremia. Seu principal inconveniente
é a expansão do extracelular e o risco de edema agudo de
pulmão. As soluções mais utilizadas são a 5% ou 8,4% 6·' .
O cálculo do volume a ser infundido costuma ser empí-
rico. Não existe método preciso para avaliar a quantida-
de de bicarbonato necessária. Uma opção é infundir
10m! de bicarbonato a 8,4% em cinco minutos, seguido
por 40ml em bomba de infusão, para correr em 60 minu-
tos. D eve-se considerar que a quantidade de bicarbonato
necessária para elevar de 1 mEq o bicarbonato do plasma
é de 2mEq de bicarbonato por litro de líquido extracelu-
lar. Lembrar que reavaliações periódicas costumam ser
necessárias (clínicas e laboratoriais), uma vez que o maior
risco de correção da acidose é a hipocalemia. Pode-se uti-
lizar também, para o cálculo da quantidade de bicarbona-
to, a fó rmula de Ash:
Quantidade de bicarbonato (mEq) =Peso (Kg) x &m txass x 0,3
Habitualmente, administra-se a metade da dose calcu-
lada e repete-se a avaliação.
A associação da glicose + insulina tem inicio de
ação mais demorado e que varia de 30 a 60 minutos.
Entretanto, a duração da ação persiste por tempo mais
prolongado (seis a 24 horas). Recomenda-se administrar
uma unidade de insulina (por via subcutânea) para quatro
gramas de gHcose infundidos por via endovenosa.
Habitualmente, prepara-se solução com 100ml de glicose
a 50%+ 10Ul de insulina regular, que devem ser adminis-
trados endovenosamente, em cinco a dez minutos.
Drogas betadrenérgicas - Atuam aumentando a cap-
tação celular de potássio, podendo ser usadas por via inala-
tória (1O a 20mg de albuterol, diluídos em Sml de solução
salina 0,9%) ou por infusão endovenosa (O,Smg de albute-
rol, diluído em 100m1 de soro glicosado isotônico). O pico
de ação ocorre em 30 minutos (infusão endovenosa) e em
Capítulo OS .: Controle hidroeletrolítico do paciente cirúrgico
90 minutos (via inalató ria). Esta opção deve ser evitada,
sempre que possível, por causa do potencial arriunogênico.
As medidas supracitadas, embo ra muito úteis, são
tem porárias e objetivam, principalmente, manter o
paciente em co ndições satisfatórias enquanto se provi-
dencia e/ o u se instituem medidas eficazes para remover
o excesso de potássio do organismo.
MEDIDAS QUE PROMOVEM A EUMINAÇÃO DO EXCESSO
DE POTÁSSIO DO ORGANISMO
Este objetivo pode ser alcançado de três maneiras:
resinas de troca iônica, diuréticos de alça e procedimen-
tos dialíLicos.
Res inas de troca iô nica: atuam adsorvendo potás-
sio no tubo digestivo, trocando-o por cálcio (Ca) ou
sódio. A resina mais utiljzada, em nosso meio, é o
poliestirenoss ulfo nato de cálcio (Sorcalj que troca K •
por Ca' ·, eliminando o K+ nas fezes. Seu efeito inicia-
se após duas ho ras, com duração de até seis ho ra . É
apresentada na fo rma de pó para uso o ral. A prescri ção
usual é de 15g a 30g, diluídos em água, via oral, a cada
seis o u o ito horas. O enema de retenção constitui
opção para pacientes impedidos de ingerir liquidas. O
e feito colateral majs importante e freqüente é a consti-
pação intestinal que pode ser tratada co m catárticos
(manito l o u sorbitol).
Diuréticos de alça· atuam aumentando a excreção
renal de potá sio; utiliza-se, habitualmente, a furosemida
na dose de 40mg a 80mg EV o u a bumetanida na dose de
1mg a 2mg EV6·'. Para que estas drogas atuem convenien-
temente, é necessário que a função renal esteja preservada.
os casos de insuficiência renal moderada (clareamento
de creatinina entre 10ml/ min e SOml/ min), a resposta não
é tão boa. Nas formas graves de insuficiência renal, a res-
posta é inexpressiva. Devem ser usados desde o início na
rupercalemia grave. O efeitO costuma ser lento, mas
pequenas perdas de potássio podem provocar quedas con-
sideráveis nos níveis plasmáticos.
Di álise: é muito efetiva (principalmente a hem odiá-
lise), podendo no rmalizar os rúveis de po tássio em até
30 minutos. Está indicada na insuficiência renal c sua
principal desvantage m é o tempo necessário para prepa-
ro de material, o btenção de acesso venoso, dispo ni bili-
dade de equipamentos etc.
•
••
Distúrbios do cálcio
O cálcio co n titui elemento es encial para o o rganis-
mo, participando de inúmeras funções (ncuromuscLtlar,
manutenção do ritmo cardiaco, lactação, coagulação san-
&rüinea, síntese e liberação da acetilcolina, funcio namento
de várias enzimas etc.) .
O cálcio total do organismo, no indivíduo adulta no r-
mal, gi ra em corno de 1.1 OOg, dos quais 99% estão nos
ossos e 1% nos liquidas extracelulares. Para manter con-
centração sérica adequada, o indivíduo deve ingerir de
O,Sg a I ,Og de cálcio dia riamente1" .
O cálcio plasmático apresenla concentração d e
8,Smg% a 1O,Smg% (2,2 a 2,6mmol/L). Para manter esta
concentração dentro de estreitos limites de no rmalidade,
exjste um complexo mecanismo envolvendo o parator-
mônio (PTH) , a calcitonina, a vita mina O, os rins, o
intestino delgado e os ossos.
O parato rmô nio, prod uzido pela glându las parati-
reóides, atua principalmente sobre os ossos, rins e intes-
tino, ele,•ando os rúveis de cálcio no extracelular pelo
aumento da reabsorção óssea e tu bula r. Ele atua também
estimulando a absorção intestinal de cálcio. Nos rins, o
paratormô nio influencia a síntese do metabóljro ati,·o da
' 'itamina O que aumenta, ainda mais, a capacidade do
intestino de absorver cálcio.
A calcito nina é p rodu zida po r células das paratireói-
des, da tireóide e do rimo e atua reduzindo a concentra-
ção sérica de cálcio ao estimular o deslocamento do
m esmo para os os os.
A excreção renal de cálcio mantém-se relativamente
constante (100mg/dia a 200mg/dia) na maio ria dos indi-
vídu os e não se relacio na com o cálcio inge rido.
Normalmente, o cálcio excretado é igual ao cálcio absor-
vido. Deste equilíbrio resulta diminuição expressiva de
mobilização do cálcio ósseo.
Por outro lado, quando a ingestão é baixa o u a excre-
ção está au mentada, o o rganismo, sob estimulo do para-
tormônio, mobiliza o cálcio ósseo.
O cálcio está envolvido em diversas e importantes
funções como na transmissão nervosa na placa ncuro-
muscular, na contração muscular, na coagulação sangüi-
nea e na mineraljzação óssea.
O metabolismo do cálcio está intimamente ligado ao
do fósforo e a regulação plas mática de ambos é determ i-
nada pelos mesmos horm ô nios.
47
•
••
Hipocalcemia
Considera-se hipocalcemia a concentração de cálcio
sérico abaixo de 8,5mg% ou 2,0mmol/L. Antes de diag-
nosticá-la, é necessário observar se os níveis séricos de
albumina estão no rmais, uma vez que a diminuição de
1,Og/dL de albumina acompanha-se de queda de
0,8mg% de cálcio. Sabe-se que a maior parte do cálcio
presente no sangue é transportada pela albumina. Sendo
assim, concentração mui to baixa de albumina acarreta
concentração sérica baixa de cálcio . E ntretanto, nesses
casos, o cálcio que não se encontra ligado à albumi na
pode preveni r os sintomas da hipocalcemia 1u 2 •
Causas
Três mecanismos básicos podem ser responsáveis,
pela hipocak emia:
• precipitação;
• diminuição da o ferta (endógena ou exógena);
• outros.
Esta divisão é impo rtante do ponto de vista prático
porque pode influenciar a escolha do tratamento.
PRECIPITAÇÃO
estes casos, a hipocalcemia é mediada por quelantes
que, ao unirem-se ao cálcio, produzem precipitação do
mesmo e queda dos seus níveis no sangue. As principais
condições clinicas que favorecem este tipo de hipocalcemia
incluem hiperfosfatemia (formação de complexos fosfocál-
cicos que precipitam nos tecidos frouxos e/ou diminuição
da mobilização de cálcio ósseo para o espaço extracelular),
pancreatite aguda, metástases osteoblásticas c uso de fár-
macos (protamina, EDT A, heparina etc f .
D IMINUIÇÃO DA OFERTA DE CÁLCIO
Ocorre nos casos de hipoparatireoidismo idiopático
ou secundário 11 • O hipoparatireoidismo secundário se
deve a inúmeras causas:
• remoção cirúrgica das paratireóides ou irradiação das
mesmas1\
• alterações da concentração sérica de magnésio (inibi-
ção do paratormônio);
• doenças graves (sepse, grandes queimados, rabdo-
miólise);
• resistência periférica ao PTH no osso e/ ou rins
(pseudohipoparati reoidi smo).
48
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Pode ser observada também nas deficiências de vita-
mina D por ingestão e/ ou exposição solar insuficiente,
má-absorção intestinal, icterícia obstrutiva, insuficiência
renal (não-conve rsão ao composto ati vo nos rins), uso de
antico nvulsivantes (co nversão da vitamina O em com-
postos inati vos), raquitismo dependente de vitamina O
tipo I (por defeito enzimático) e resistência à ação da
vitamina
OUTRAS CAUSAS
Incluem a rabdomió lisc, infecção nccrótica de tecidos
frouxos, intoxicação po r eti lenoglicol, perda crônica de
cálcio pela urina etc.
Manifestações clínicas
A concentração érica de cálcio pode estar anormal-
mente baixa sem produzir qualquer sinto ma. D e um
modo geral, existe uma variação individual nas manifes-
tações da hipocak emia. Em algu ns pacientes, elas apare-
cem nas formas leves (<8,5mg%), enquanto outros per-
manecem oligo ou assintomáticos mesmo nas formas
graves (< 6mg%). O fator mais importante no desenvol-
vimento das manifestações clínicas da hipocalcemia é a
rapidez com que ela se desenvolve 1' .
A maior parte destas manifestações reflete alterações
da irritabilidade neuromuscular provocadas pela diminui-
ção do cálcio ionizado. T ais alterações são, via de regra,
reversíveis se a co ncentração de cálcio for restaurada. A
manifestação mais importante é a tetania. Acompanham-
na sinto mas gerais caracterizados por mal-estar, câimbras
musculares c comprometimento da visãou'.
A tetania geralmente é precedida por do rmência e
fo rmigamento das extremidades, sensação de peso nas
mãos c nos lábios, câimbras e espasmo carpopedal (mão
de parteiro). os casos mais graves, podem estar presen-
tes estrido r laríngeo, convulsões, arreflexia e asfixia.
Nas formas latentes, os pacientes queixam-se de fra-
queza muscular, fadiga, palpitação, do rmência o u formi-
gamento das extremidades. Os re flexos tcndinosos pro-
fundos costumam estar diminuídos.
D o is sinais clinicas são utilizados para pesquisar a
tetania latente: o primeiro, descrito po r Chvostek, é pes-
quisado por meio da percussão rápida c firme sobre o
nervo facial no seu percurso à frente da glândula paróti-
da. Quando positivo, o paciente apresenta contração da
boca, nariz e pálpebras. Merece destaque o fato de que
Capítulo OS .: Controle hidroeletrolítico do paciente cirúrgico
pessoas no rmais pod em apresentar contração isolada do
ângulo da boca quando este sinal é pesquisado.
O sinal d e Tro usseau é positivo quando o espas mo
corpo pedal é induzido pela isquemia do braço p rovoca-
da po r insuflação de manguito do aparelho de pressão
colocado na raiz do membro e ma ntido insuflado pelo
peó odo de três minutos.
Outras manjfestaçõcs incluem rustúrbios d o sistema
nc r\'OSO central, tais como demência, psicose, transto rnos
extrapiramidais, calcificação de gânglios da base, hipe r-
tensão intracraruana etc. Catarata lenticular surge, com
frcgüência, nas fo rmas crô nicas. 'estas, a pele e torna
áspera c d escamativa, com ocasional dermatite esfoliativa
c pigme ntação cutânea, alopécia, perda de o brancelhas,
unhas atró ficas, quebradiças ou deformadas. A mo rulíase
cutânea é comum. Oco rrem aplasia ou hipoplasia dentá-
ria com alteração da coloração do esmalte.
Alterações eletrocardiográficas são freqüentes e
se caracterizam po r prolo ngamento do inte rvalo QT
em decorrê ncia d o au me nto de ST associado à o nda T
pontiag uda.
•
••
Entre os ach ados la b o ratoriais , além da hipocalce-
m ia (cálcio pode chegar a 3mg%), é comum a hipe rfosfa-
temia (6 a 16mg%) .
A dosagem da albumina é impo rtante para afastar a
possibilidade d e hipocalcemia decorrente d e hipoalbumi-
nemia (pri ncipa.lmente nos casos de cirrose e ne frose). O
citrato p lasmático está reduzido c o magnésio tende a
ser no rmal.
A d osagem do para tormô n io é úti.l para dete rm inar se
a hipocalcemia é secundária à deficiência d e te hormô nio
o u se ela decorre da resistência p e riférica ao parato rmô-
nio nos ossos e nos rins (pseudo hipoparatircoidismo).
o último caso, o diagnóstico é feito pela dosagem séri-
ca do parato rmô ruo, associad a à dosagem da exc reção do
AMP cíclico uri nário que está d iminuido 1• •
As d osagens de 25-hidroxico lccalciferol e de I ,25-dii-
drocolccalciferol determina m a extensão da d eficiê ncia
da \"itamina O o u de seu me tabó lito (djminuído na insu-
ficiê ncia renal).
O diagnóstico da hipocalcemia está sumariado na
Figura 5.1.

------------------------------------------------------------------------------------------------··•
I Hipocalccmta

I
Tratar urgente; I T etania
completar diagnóstico 1 ,\Jterações no r.cc

i
Operação cerYtcal
Fármacos I llistóna clínica
Doenças graves I P, t.lg, PTH I

PTH alto
+ + +
PTH alto PTI I normal
P normal ou
P ele,·ado nu baixo baixo
baixo

+ + + 1
- doenças hcpatobiliares - doença renal
completar dtagnósuco
- má absorção distribuição tccidual hipo parari.reoidtsmo
e tratar
- racJUitismo - pseudohipopara
- mctástascs osteoblásticas

•
··------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 5. 1 .: Algoritmo dtagnósuco da hipocalcemta
ECG- eletrocardio!,>Tama; P - fósforo; l\lg- magnésio; PTII - paratormônto

49
..----------------------------------------------------------------
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Tratamento
as fo rmas agudas ou nas crises de tetania, adminis-
tra-se cálcio endovenoso, lentamente (cinco a dez minu-
tos), sob a forma de gluconato de cálcio 10%. O volume
inicial a ser infundido é de 1Oml a 20mJ, podendo ser
repetido quantas vezes fore m necessárias até o desapare-
cimento das crises e/ ou sintomas. Pode-se também usar
infusão endovenosa, com bomba de infusão, de solução
de gluconato de cálcio 0,3% em solução salina 0,9%, por
12 a 24 ho ras. Esta infusão deve ser lenta, com cuidado
especial no paciente digitalizado . A quantidade total a ser
administrada deve basear-se na resposta clínica ob tida e
na calcemia que deve ser dosada várias vezes até sua
completa estabilização.
os casos de tetania em que coexiste a hipomagnese-
mia, a resposta à infusão de cálcio costuma ser inadequa-
da, sendo necessária a administração de sulfato de mag-
nésio na dose de 48mg/kg peso/ dia.
a hipocalcemia crônica ou nos casos de crise aguda,
após controle, está indicada a administração de cálcio, por
via oral, associado à vitamina O. As diversas preparações
disponiveis no mercado incluem o gluconato, o carbonato
e o lactato de cálcio. A dose usual recomendada é de
1,0g/dia a 1,5g/dia, podendo, em casos mais graves, alcan-
çar 2,0g/dia a 4,0g/dia. Recomenda-se associar antiácidos
01idróxido de alumínio) quelantes de fosfato para aumen-
tar a absorção intestinal do cálcio. D eve-se controlar perio-
dicamente a calcemia e a excreção urinária de cálcio.
A vitamin a O deve ser administrada na dose de
50.000 a 100.000U/ dia.
O uso dos metabóli tos da vitami na O (1,25-diidroco-
lecalciferol e 25-hidroxicolecalciferol) tem vantagem nos
casos em que existe resistência à ação da vitami na. Via de
regra, estes metabólitos estimulam a absorção de cálcio
intestinal e normalizam a resposta calcêmica do PT H.
E m pacientes com hipocakemia recorren te pode-se
administrar, inicialmente, até 600.000U (15mg de vi tanu -
na O por dia), até que os sintomas desapareçam. A partir
de então, a dose deve ser progressiva e rapidamente
diminuída até atingi r 50.000U diárias (do c de manuten-
ção). O controle, no entanto, apresenta várias di ficulda-
des. Sabe-se que a excreção de cálcio costuma ser exces-
siva durante o tratamento, podendo induzir a nefrocalci-
nose, mesmo quando o cálcio sérico está no limite infe-
rio r da normalidade.
Nos casos em que a hipercalcemia se instala, é impor-
tante lembrar que a lo nga duração da vitamina O provo-
50
ca persistência de hipercalciúria e lupercalcemia mesmo
após a interrupção do medicamento por semanas ou, até
mesmo, meses. Para atenuar esses inconvenientes, reco-
menda-se hidratação vigo rosa, fu rosemida e uso de glico-
corticó ides em casos especiais.
Hipercalcemia
Considera-se hipercalcemia a concentração de cálcio
sérico superio r a 10,5mg% o u 2,6mmol/L.
Causas
RELACIONADAS CO M AS GLÂNDULAS PARATIREÓIDES
• luperparatireoidismo primário - representa a causa
mais freqüente de hipercalcemia no paciente ambula-
torial e nos joven s. Ocorre aumen to da produção do
paratormônio por diferentes causas (adeno ma funcio-
nante da paratireóide, neoplasia endócrina múltipla).
• hiperparatireoidismo secundário - pode ser observado
no tratamento com lítio, que tem a capacidade de dinU-
nuir a sensibilidade das paratireóides ao aumento do
cálcio plasmático, requerendo maiores concentrações
de cálcio para inibir a produção do paratormônio.
Síndrome paraneoplasica
RELACIONADAS COM DOENÇAS MALIGN AS
A hipercalcemia é observada, em média, em 10% a
20% dos indi v.íduos com neoplasias malignas, atingindo
principalmente os pacientes com câncer de pulmão
(27,3%), mama (25,7%), mieloma múltiplo (7,3%) e
tumo res de cabeça e pescoço (6,9%).
os tumores sólidos com metástases ósseas (mama,
próstata, pulmões, rins etc.), estas lesões produzem des-
minerali zação óssea com aumento do cálcio plas mático.
Existem tumores gue secretam um peptideo (PTHrP)
semelhante ao paratormônio e com mecanismo de
ação semelhante.
Os tumores hematológicos (mieloma múltiplo, leuce-
mias, ünfomas) podem cursar com n.íveis elevados de 1,25
(O H) 20 3 (principalmente os ünfomas) e rupercalcenua.
RELACIONADAS COM A VITAMINA D
Incluem a intoxicação por vitamina O (ingestão crônica
de grande quantidade de vitamina O , muito superior às
necessidades diárias, aumentando a absorção intestinal de
Capítulo 05 .: Controle hidroeletrolítico do paciente cirúrgico
cálcio e a reabsorção ó sea); aum ento de 1,25 (O H)2D3
(observ:tdo nas doenças granulomatosas como a sarcoido-
se e a tuberculose, que promovem diminuição ou abolição
da sensibilidade aos níveis de JYTHy 1,25 (O H)2D3 deter-
minando produção descontrolada deste metabólito); hiper-
calcemia idiopática da infância (alteração congênita rara que
evolui com hipersensibilidade ao aporte da vitamina 0 ).
ASSOCIADAS AO AUMENTO DA MOBILIZAÇÃO ÓSSEA
Incluem o hipertireoidismo (catabolismo ósseo supera
o anabolismo), imobilização (principalmente em adoles-
centes e crianças), hipervitarninose A e uso de tiazídicos.
ASSOCIADAS À RENAL./DIMIN U IÇÃO
DA EXCREÇÃO URINÁRIA DE CÁLCIO
Incluem o hiperparatireoidismo secundário grave
(aumento da resistência periférica à ação do paratormô-
nio determinando hipocalcemia que, por sua vez, eleva
os níveis de paratormô nio causando hipercalccmia), into-
xicação po r alumínio c uso de diuréticos tiazídicos.
RELACIONADAS COM D IMINUIÇÃO DA FORMAÇÃO ÓSSEA
lncluem o hipotireoidismo e a hipo fosfatemia.
Manifestações clínicas
Via de regra, a correlação entre as manifestações cli-
nicas e os níveis séricos de cálcio é baixa. Po r este, entre
outros moti\·os, o diagnóstico costuma ser difícil. O s sin-
tomas são inespecíficos e podem ser atribuídos a d ive rsas
condições coexistentes. a prática clínica, observam-se
pacientes muito sinto máticos, co m pequenas elevações
do cáJcio sérico, enquanto outros podem tolerar taxas de
até 13mg'Y<,, sem apresentar quaisquer sinais o u sinto mas.
Entre as manifestações clínicas mai freqüentes
de tacam-se:
NEUROLÓGICAS
ão as mais comuns e acometem de 40% a 80°A1dos
pacientes. A hipercalcemia provoca diminuição de exci-
tabilidade neuromuscular, que se traduz por hipotonici-
dade e debilidade muscular, incluindo a própria muscula-
tura respiratória (diminuição da capacidade vital funcio-
nal). São freqüentes alterações do sistema nervo o cen-
tral, caracteri zadas por compro meti mento dos níveis de
•
••
consciência (desorientação, aluci nações, obnubilação e
até coma).
CARDIO VASCULARES
Ocorre aumento da contratilidade rniocárdica. As prin-
cipais alterações eletrocardiográficas incluem prolonga-
mento do intervalo PR, diminuição dos intervalos QT e ST,
achatamento abrupto da porção inicial da onda T. Quando
o cálcio sérico ultrapassa 16mg% , a onda T torna-se mais
larga, aumentando, secundariamente, o intervalo QT.
Casos mais gra\·es podem evoluir com bradiarritmias,
bloqueios de ramo, bloqueio A V total e até parada cardíaca.
GASTROINTESTINAIS
Relacionam-se, provavel mente, com depressão do
sistema nervoso autôno mo que acarreta hipomo tilidade
intestinal e hipersecreção gástrica ácida. As principais
incluem co nstipação intestinal, náuseas e vômi tos, anore-
xia e dor abdo minal. Esta, algu mas vezes, é de tal inten-
sidade que simula quadro de abdo me agudo .
RENAIS
A hipercalcernia provoca lesão tubular reversível com
perda da capacidade de concentração renal, que evolui
com poliúria e desidratação. E ta se manifes ta com sede,
mucosa seca, diminuição ou ausência de uor e diminui-
ção do rurgor cutân eo.
Como resul tado da depleção de áhrua causada pela desi-
dratação celular e hiporensão, ocorre redução da reabsor-
ção proximal de sódio, magnésio e potássio. T ais alterações
podem comprometer a função renal quando não tratadas.
A nefrolitíase, por sua vez, é mais freqüente nos casos de
hiperparatireoidismo, pois estes cursam com hi percalciúria.
ÓSSEAS
t\ hipercalcemia de origem metas tática pode resulta r
de metásrases osteolíticas o u de reabsorção ó sea, media-
da ho rmo nalmcnte, provocando fraturas patológicas,
de formidades e queléticas c dor.
Avaliação laboratorial
No esrudo da hipercalcemia, algumas avaliações são
impo rtantes:
• concentração sérica de albumina c cálcio;
51
• Fundamentos em Clinica Cirúrgica
••
• concentrações de uréia, nitrogênio e creatinina no
sangue;
• dosagem de parato rmônio;
• dosagem d e 1,25 (O H2)D 3 no plasma;
• dosagens de o utros eletrólitos (fósfo ro, magnésio,
potássio e cákio);
• concentração total de cálcio corrigida para os níveis
de albumina.
O s valores no rmais da calcemia (8,5 a 10,5mg%) são
os do cákio sérico total e não os da fração ionizada, que
é a biologicamente ativa. D essa forma, deve-se corrigir o
nível de cálcio pelos n1veis de albumina no sangue, já qu e
o laboratório fornece valores de calcemia total. a pre-
sença de hipoalbuminemia, o cálcio, que co m níveis nor-
mais d e albumina esta ria ligado a ela, encontra-se livre.
Para este cálculo, pode-se utilizar a seguinte fó rmula:
aJcio c:oaigido = [(albumina normal- albumina do paciente) li 0,8)
+ 110111 de dlcio medido do paciente-
Este valor é suficientemente preciso, exceto na pre-
sença de níveis elevados de paraproteínas séricas (mielo-
ma múltiplo).
Tratamento
PREVENÇÃO
As medidas preventivas devem interessar, sobretudo,
os pacientes com riscos reais de desen volver hipercalce-
mia. Nestes casos, as principais medidas são:
• consumo adequado diário de líquidos e sal (na ausên-
cia de contra-indicação);
• controle de náuseas e vômitos;
• suspensão de medicamentos que inibem a excreção
de cálcio urinário ou que diminuem o flu xo de sang ue
renal, bem como aqueles que contêm cálcio, vitami-
nas A e D o u o utros retinóides.
CONTROLE DA HIPERCALCEMIA
A intensidade da hipercalcemia e a gravidade dos sin-
tomas são os critérios usualmente utilizados para deter-
minar se o tratamento está indicado . os pacientes com
concentração de cálcio sérico total corrigido su perio r a
14mg% (ou maior que 7 5mEq/ L o u 3,Smmoi/L), indi-
ca-se tratamento hipocalcêmico de urgência, imediato e
agressivo. Nos pacientes cuja co ncentração oscila entre
52
12mg% e 14mg% (6-7mEq/ L ou 3,0-3,5mmoi/L) , as
manifestações clinicas deverão o rientar o tipo e a urgên-
cia do
Em geral não se indica tratamento agressivo para
pacientes com hipercakemia leve (cálcio sérico total cor-
rigido inferior a 12mg% ou 6mEq/ L ou 3mmoi/L) .
a hipercalcemia leve (cálcio sérico total corrigido
inferior a 12mg%), a hidratação seguida da observação,
nos pacientes assi n tomáticos, constitui opção aceitável
máxime nos pacientes com tumo r, com possibilidade de
resposta ao tratamento antineoplásico 0info m as, tumo-
res de ovário, de ca beça e pescoço etc.) ou cirúrgico.
Se a causa é o hiperpa ratireoidismo primário, o tra-
tamento cirúrg ico deve ser prog ramado o mais rápido
possível.
A restrição à ingestão de cálcio bem como a correção
dos d istúrbios associados (hipo magnesemia, distúrbios
ácido-há icos, ins uficiência renal e tc.) podem ser
neccssá rias.
O tratamento etiológico deve ser instituído, quando
possível, independentemente da intensidade da
hipercalccmia.
os pacientes sintomáticos, além das m edidas cita-
das, deve-se implementar tratamento hipocalcêmico para
controlar os sintomas c estabilizar a condição metabólica
dos pacientes (ver adiante) .
a hipercalcemia moderada a grave (cálcio sérico
total corrigido entre 12 e 14mg%), a hidratação constitui
opção inicial essencial, mesmo sabendo-se que apenas
30% dos pacientes tornam-se normocakêmicos com esta
m edida isolada. E la visa restabelecer o líquido extracelu-
lar restaurando o intravascular e a diurese sali na. Utiliza-
se injeção endovenosa de solução salina 0 ,9% e o vo lume
total a ser infundido, em 24 horas, varia de acordo com
o caso, oscilando entre 3.000ml a 6.000ml. A restauração
do extracelular incrementa a excreção urinária de cálcio
em 1OOmg a 300mg. Esta melhora é, qu ase sempre, tran-
sitória se a causa não é corrigida.
O uso de diuréticos de alça (furosemida, bumetanida
o u ácido etacrínico) está indicado, pois induzem à hipercal-
ciúria ao inibirem a reabsorção de cálcio no ramo ascen-
dente da alça de H enle' 9 • E les só devem ser administrados
após expansão do extracelular, pois, caso contrário, pode
ocorrer desidratação, o que reduz ain da mais, a eliminação
do cálcio. Estes diuréticos aumentam, de 400mg/dia a
800mg/dia, a excreção urinária de cálcio. A furosemida
deve ser administrada em d oses moderadas de 20mg a

Capítulo OS .: Controle hidroeletrolítico do paciente cirúrgico
40mg, de 12/ 12 horas. Eventualmente, podem ser necessá-
rias do e eJe,·adas (tratamento agre ivo) que atingem de
80mg a 1OOmg a cada quatro horas. Esta conduta requer
administração concomitante de grande volumes de solu-
ção salina 0,9% para prevenir hipovo lemia. São sinrações
que cx.igem mo nito ramento hemodillâmico intensivo, co m
medidas constantes do volume urinário e dosagens clctro-
liticas (fósfo ro, magnésio, potássio e sódio) freqüentes.
Os inibidores d a ressorção óssea (disfosfon atos,
calcitonina, plicamicina c nitrato de gálio) atuam dimi-
nuindo a atividade osteoclástica po r diferentes mecanis-
mos c são usados como medidas adicionais.
Os disfosfonatos (pamidronato, alendronato etc.)
são as drogas mais utilizadas e e feti vasz".2 1• Elas se unem
aos cristais de hidrox.iapati ta do osso m ineralizado, impe-
dindo a ressorção óssea. O pamidro na ro pode ser utili za-
do na do e de 60mg a 90mg, po r via cndovenosa, em um
período de 24 ho ras. O inicio dos efeitos só aparece em
três a ((Uatro dias, ati ngi ndo o máximo em sete a dez d ias
(após o início do trata mento). A duração do efeito pode
persistir por sete a 30 dias. Recomenda-se dei.xa r passar
um período de sete dias antes de voltar a administrar o
medicamento para ava liação de resposta à dose inicial.
A caJcitonina é um pepódeo sccretado pela ti reóide
e que tem e feito antagônico ao do parato rmônio, dimi-
nuindo a rcssorção óssea e a reabsorção de cálcio pelos
rins. dose inicial recomendada é de 4Uljkg/dia, fra-
cionada a cada 12 horas. Esta dose deve ser p rogressiva-
mente au mentada até alcançar 8 1/kg/dia, de 12/ 12
ho ras. Se a resposta a estas doses não for adequada,
podem-se atingir doses de até 8UI/kg/dia, de 6/ 6 horas.
Esta droga pode ser administrada pelas vias intramuscu-
lar ou subcutânea, sendo bem to lerada. A eficácia é
moderada, o início do efeito é demorado e é especial-
mente útil na hipercalcemia da imobilização, na qual os
glicocorticóides são relativamente contra-indicados-.
Via de regra, a duração do efeito vai diminui ndo com
a manutenção do tratamento, mesmo q uando este atinge
a dose máxima.
A plicamicina (também chamada mi tramicina) é um
inibido r de síntese de RNA dos osteoclastos. É adminis-
trada, po r via endovenosa, em um a só dose de 25micro-
gramas/ kg de peso, infundidos em bomba de infusão
durante uma a oito ho ras. A resposta máx.ima é obtida
em até 48 horas, podendo persistir por três a sete dias. A
taxa de resposta é de 75%.
•••
Doses elevadas e repetidas predispõem à rrombocito-
penia, aumento das aminotransferases, nefrotox.icidade,
hipo fosfatemia, reações cutâneas e estomatite.
O nitrato de gálio é uma droga antineoplásica com
efeito hipocalcêmico. Ele atua interferindo na bo mba
i a-KATPase dos osteoclastos.
A dose recomendada é de 200mg/m 2 da superfície
corporal/dia, ad ministrados po r in fusão endovenosa
durante cinco dias. eu principal inco nveniente é a nefro-
toxicidade. Seu efeito é superio r ao do etidronato em
relação ao percentual de pacientes que alcançam a no r-
mocalcemia e a duração da mesma.
O UTRAS MEDIDAS H IPOCALCEMIANTES
I nclucm os glicocorticóides, fosfatos, diálise, inibido-
res da síntese de prosraglandina e cisplatina.
Os g ücocorticóides são mais eficazes nos casos de
hipercalcemia secundária a neoplasias que respondem aos
esteró ides Qinfomas, mieloma) o u a au mento de síntese
ou consum o de vitamina O (sa rcoidose e hipervitamino-
se 0 ). Eles aumentam a excreção de cálcio urinário e ini-
bem a absorção gastroimestinal de cálcio mediada pela
vitamina O . A resposta é lenta, podendo demo rar até duas
semanas para atingir o máximo. A dose diária é de I OOmg
a 300mg de hidrocortisona ou um equj valente ".
O fosfatos constituem boa o pção para o tratamento
crônico por via oral. i\ dose diária é de t,Og a I,Sg de fós-
foro elementar, dividida em quatro administrações de
250mg a 375mg para minimizar o risco de hiperfosfatemia.
A administração endovenosa de fosfato produz dimi-
nuição rápida da calcemia. Entretanto, é po uco utilizada
po rque existem outras o pções mais seguras c eficazes
para tratar a hipercalcemia grave. Sabe-se que a adminis-
tração rápida de fosfato pode cursar com co mplicações
graves, incluindo hipotensào, o ligúri a, insuficiência ven-
tricular esquerda e mo rte repentina.
O fosfaro está contra-indicado nos casos de no rmo
ou hiperfosfatemia e na insuficiência renal. ua admjnis-
tração po r via oral costuma não ser bem tolerada por
25% a 50% dos pacientes. Entre os efeitos adversos, a
diarréia é o mais com um.
A diálise é opção para a hipercalcemia que cursa com
insuficiência renal. A diálise perito neal com dialisado
Livre de cálcio pode eliminar de 200mg a 2000mg de cál-
cio em 24 a 48 ho ras, diminuindo a concentração sérica
de 3mg/dL a 12mg/dL. A hemodjá(ise é igualmente efe-
tiva. importante dosar o fosfato sérico uma vez que se
53
..
•
--------------------------------------------------------------------
perde grande quantidade deste elemento durante a diáli-
se e a perda do fosfato agrava a rupercalcernia.
Os inibidores d a síntese d e prostagla ndinas,
representados pela aspirina e pelos antÜ n flamatórios
não-esteróides, podem ser úteis nos casos de hipercalce-
mia induzida por câncer, urna vez que as prostaglandinas
da série E medeiam a ressorção óssea. As de res-
posta, entretanto, são modestas e o uso clinico é restrito.
A cisplatina, administrada na dose de 100mg/m2 de
área de superfície corporal, po r via endovenosa, em um
período de 24 horas, promove normalização do cálcio
sérico em 70% dos pacientes com tumores sólidos, por
período médio de 34 clias.
É possível gue, no futuro, o tratamento farmacológi-
co da hipercalcemia secundária ao câncer combine inibi-
dores osteod ásticos com terapia citotóxica ou endócrina.
Distúrbios do fósforo
O fósforo está presente no organismo quase gue exclu-
sivamente sob a forma de fosfato. Constitui o sexto ele-
mento mais abundante do corpo, predomina nos ossos e é
o principal ânion intracelular. Sua concentração citoplas-
mática oscila em torno de 1OOmEq/L. Um homem no r-
mal, pesando 70kg, contém de 700g a 800g de fósforo dos
quais 80% estão nos ossos, e, os 20% restantes, nos mús-
culos, figado, colágeno e demais tecidos:u.n.
A concentração sérica de fósforo inorgânico, no ad ul-
to normal, varia de 2,5mg% a 4,5mg% (0,8 a 1,SmEg/ L).
a criança, a concentração sérica é mais elevada, oscilan-
do entre 4,0mg% e 7,0mg% (1,3 a 2,3 mEq/ L). Mais da
metade do fósfo ro encontra-se na forma io nizada. Do
restan te, 37% formam complexo com cálcio, sóclio e
magnésio, e 5% a 10% com as proteínas plasmáticas . O
fósforo extracelular representa apenas 1% do fósforo
total do organismo e não reflete a reserva corpo ral total
do elemento. Assim como acontece com o potássio , o
fosfato sérico pode variar até 2,0mg% po r clia, por causa
do seu movimento para dentro (alcalose respirató ria) ou
para fora das células (acidose).
O fósforo está intimamente envolvido no metabolis-
mo energético, sendo também utilizado como importan-
te componente para fo rmar moléculas inclispensáveis
como o O A. Ele faz parte da principal molécula do
organismo, o trifosfato de adenosina (ATP), moeda de
troca de todas as reações bioquímicas dependentes de
54
Fundamentos em Cllnica Cirúrgica
energia. Participa, também, do metabolismo do cálcio e
das reações do equilíbrio ácido-básico (tampão fos fato).
A acidez gástrica é importante para a sua absorção
que fica comprometida nos pacientes com hipocloridria
(idosos) ou naqueles em uso crônico de antiácidos. A
excreção do fósforo se dá pelas fezes e urina.
A vitamina O estimula a absorção intesti nal do fósfo-
ro, aumenta a sua reabsorção tubular proximal e faz o
fósforo migrar do extra para o intracelu lar.
As principais fo ntes de fós foro são os alimentos ricos
em pro teínas, incluindo carnes, peixes, ovos, leite
(900mg/L) e queijos (200 a 800mg/1 OOg). Os cereais,
legumes e frutas costumam ser respo nsáveis po r apenas
30% do fósfo ro ingerido na dieta. As principais fontes
vegetais são as ervilhas, feijões, espinafre, fo lhas de nabo,
couve, castanhas e nozes. Outras fo ntes incluem refrige-
rantes de co r escura e chocolate.
Hipofosfatemia
É considerada quando a concentração do fos fato séri-
co é inferio r a 2,5mg% ou 0,8mE q/ L e se aco mpanha de
aumento da excreção urinária de cálcio, magnésio e
potássio. ão é entidade rara, sendo enco ntrada em inú-
meras situações.
Causas
As formas mais graves (fósforo < 1,Omg%) são obser-
vadas, com maior freqüência, em alcoolistas crô nicos, na
fase de recuperação da cetoacidose cliabética, na alimen-
tação parenteral prolongada, nos desnutridos (no perío-
do de realimentação), nas doenças degenerativas da idade
e no envel hecimento. De acordo com o mecanismo de
produção, as principais causas incluem:
• redistribuição do fos fato para o compartimento intra-
celular (administração de glicose, alcalose respirató ria,
insulina, quei madura grave etc.);
• perda renal de fos fato (cetoacidose não-tratada, hipo-
calemia, hipomagnesemia, di uréticos, co rticóides,
déficit de vitamina D , alcalose metabólica, hiperpara-
tireoiclismo, tubulopatia etc.);
• diminuição da absorção ou aumento da excreção
intestinal (vômitos, cliarréia, síndrome da má absor-
ção, déficit de vitamina D etc.);
• o utras (alcoolismo, intoxicação por salicilato, desnu-
trição, septicemia, hemodiálise crônica, Cushing etc.) .
Capítulo OS .: Controle hidroeletrolítico do paciente cirúrgico
Manifestações clínicas
Surgem, via de regra, quando os túveis sencos são
inferiores a 1,Omg% . A maioria delas é causada pela
depleção de ATP o u por hipó xia tecidual pro vocada pela
diminuição da concentração de 2-3difos foglicerato
(DPG) nas hemácias, provocando aumento da afinidade
da hemoglobina pelo oxigênio.
As principais manifestações incluem mal-estar geral,
astenia, anorexia, náuseas e vômitos. São freqüentes as
manifestações inerentes à encefalop atia m etabólica,
caracterizadas por irritabilidade, confusão mental, obnu-
bilação, co nvulsão e coma. Podem ser também observa-
das disartria, nistagmo, vertigem, ataxia, prose palpebral,
anisocoria, crise convulsiva e coma.
O acometimento do sistema nervoso periférico
mani festa-se por parestesia distai e perio ral, arretlexia,
tremores, balismo c paralisia ascendente.
Manifestações musculares costumam ser impor-
tantes, incluindo fraqueza generalizada, mialgia, rabdo-
miólise, mioglobinúria e aumento de CPK. Diminuição
do volume sistólico, insuficiência cardíaca, bloqueio AV
e diminuição da fração de ejeção podem ser observados.
Em relação ao sistema respiratório, merecem desta-
que a diminuição da capacidade vital (determinada pela
fraqueza muscular) e da liberação do 0 2 pela hemoglobi-
na, insuficiência respirató ria aguda e dificuldade de des-
mame do respirador artificial.
D o ponto de vista hematológico podem ser obser-
vadas hemólise, diminuição da atividade leucocitária e
trombociropenia. Casos crônicos e graves costumam
deterio rar a função hepática. Oco rrem perdas renais de
cálcio, magnésio, potássio, fosfato, glicose, ácido úrico e
bicarbo nato. Esta última desencadeia acidose metabólica
nas formas crônicas.
E m relação ao sistema esquelético, que constitui a
principal localização do fós foro, as mani festações mais
expressivas incluem rigidez articular, dor óssea, pseudo-
fraturas, osteopo rose e osteomalácia.
As principais alterações e ndócrino-metabólicas
estão relacionadas com o hipoparatireoidismo, resistên -
cia à insulina, inrolerância à glicose e acidosc láctica.
Tratamento
Para tratar o paciente com hipofosfatemia deve-se ter
sempre em mente que a reserva corporal total do fósforo
pode estar normal e que a concentração sérica costuma
•
••
sofrer variações rápidas por redistribuição compartimen-
tal2•.n. Alguns princípios devem ser obedecidos, a saber:
• nas formas graves (P< 1mg%), o tratamento deve ser
imediata e por via endovenosa, principalmente na
vigência de manifestações neurológicas. A dose inicial
deve ser de 2,Smg/kg (0,08mEq/kg) de peso nos
casos agudos e Smg/kg (0, 16mE q/ kg) de peso nos
casos crônicos. Na vigência de hipocalcemia, a dose
inicial deve ser redu zida pela metade. O tempo de
infusão gira em torno de seis ho ras. Imediatamente
após, deve-se dosar o fos fato sérico ajustando-se a
dose de acordo co m o novo valor e o estado cli nico
do paciente. Recomenda-se não ultrapassa r 7,5mg/kg
(0,25mEq/ kg) po r dose;
• lemb rar-se de tratar a hipocalemia e a hipomagnese-
mia, freqüentemente coexistentes;
• prescrever regularmente suplementos de fós foro nas
situações clínicas em que é freqüente o aparecimento da
hipo fos fatemia (alcoolismo, cetoacidose diabética, uso
de antiácidos, realimentação etc.). Na nutrição parente-
tal, recomenda-se administrar de 20mEq a 25mE q de
fosfatO de potássio por 1.000Kcal não-protéica24.n;
• nas formas moderadas (1mg% a 2mg%) utilizar, sem-
pre que possível, reposição por via o ral ou cateter
nasogástrico na dose diária de l g a 2g de fósforo
(dividida em três a quatro vezes ao dia). A diarréia é o
efeito colateral mais freqüente;
• na insuficiência renal crônica, o fósforo deve ser
administrado com cautela, uma vez que a hiperfosfa-
temia acelera a deterioração da função renal.
O s efeitOs colaterais mais importantes da reposição
do fósforo incluem hiperfos fatemia, hipocalcemia, hiper-
calemia (sais contendo po tássio), desidratação, hipoten-
são e hipernatremia (diurese osmótica) .
Para fins práticos, lembrar que:
• 1m Eq de fosfato contém 31 mg de fósforo elementar
(0,032mEq = 1 mg);
• Fosfato de potássio - 1 ampola = 10rnl = 20mEq de
fos fato = 625mg de fósfo ro elemen tar;
• Fosfato de sódio a 27,6% = 4mE q/ ml de fosfato;
• Leite desnatado= 1g de cálcio+ l g de fósforo por litro.
Hiperfosfatemia
É considerada quando os niveis séricos ultrapassam
4,5mg% ou 1,SmE q/ L.
55
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Causas
a ausência d e insuficiência re nal, a principal causa é
o hipoparatireoidismo. A hiperfosfatemia acarreta riscos
para o paciente pela possibilidade de rupocalcemia aguda
e calei fi cação extra-esquelética23•
As principais causas e mecanismos incluem:
• aumento da o ferta exógena (admjnistração de fosfato
pelas vias endo venosa e oral, jleel enema, transfusão
de sangue estocado, aumento de absorção por exces-
so de vitamina O);
• aumento de oferta endógena (trauma com rabdomió-
lise, queimad ura, isquemia tecidual, acidose etc.);
• diminuição de excreção renal (insuficiência renal e
hipoparatireoidismo, hipertireoidismo, excesso de
necrose tumoral etc.).
Mani festações clínicas
Na maio ria dos casos agudos, as manifestações clini-
cas são pobres. Nos pacientes submetidos a diálise, quan-
do a concentração sérica de fosfato encontra-se elevada,
costuma ocorrer hipocalcernia. E sta, por sua vez, estimu-
la a produção de paratormô nio pelas paratireóides,
aumentando a concentração sérica do cálcio po r meio de
sua mobilização dos ossos. Tal mobilização acarreta, nos
casos crônicos, enfraquecimento ósseo, res ultando em
dor e fraturas, m esmo após pequenos traumas.
O cálcio e o fosfato podem cristalizar-se nas paredes
dos vasos sangüíneos do coração, causando enrijecimento
grave das artérias com suas co nseqüências (acidente vascu-
lar encefálico, infarto do miocárdio, má-circulação etc.). Os
cristais na pele costumam causar prurido intenso22•
O aumento rápido do fosfato sérico, po r sua vez,
pode provoca r hipocalcemia com tetania o u convulsões.
Tratamento
os casos graves e agudos, que evoluem com hipo-
calcernia si nto mática, está indicada a admini stração
endovenosa de gluconato de cálcioz.' .
Na ausência de insuficiência renal, a hiperfosfaternia
geralmente se resolve em seis a 12 horas, desde que a
administração exógena seja interrompida.
Algumas drogas aumentam a excreção urinária de fos-
fato. As principais são acetazolamida ( l 5mg/kg, de quatro
em quatro ho ras), diuréticos, probenecid (resposta impre-
56
visível) ou infusão de solução salina 0,9% , associada ao
bicarbonato (risco de piorar a rupocalcernia). Outra opção
é administrar glicose com insulina, o bedecendo-se ao
mesmo esquema utilizado para tratar a hipercalemia.
a vigência de insuficiência renal, pode ser necessária
a diálise perironeal o u a hemodiálise.
a insuficiência renal crô nica, a hiperfos fatemia crô-
nica pode ser controlada por restrição de fósfo ro na dieta
e administração de antiácido contendo cálcio. Este age
reduzindo a absorção intestinal de fosfato.
o hipoparatireoidismo , indica-se a vi tamina O ou
seus metabóli tos.
r a hiperfosfatemia, por aumento da o ferta endógena,
a opção é associar algumas das medidas já descritas,
a saber:
• injeção endovenosa de cálcio;
• administração de medicamento que aumenta a excre-
ção uri nária do fósforo;
• injeção de glicose com
• diálise (casos especiais).
Distúrbios do magnésio
A maio r parte do magnésio encontra-se nos ossos.
Ele é considerado tão ou mais importante do que o cál-
cio para evitar e reverter a osteoporose. O magnésio par-
ticipa de inúmeras reações bioquimicas no o rganismo,
sendo vital para a atividade enzi mática. este aspecto,
sabe-se que ele é essencial em mais de 300 reações enzi-
máticas, incluindo transporte iô nico transmembrana de
cálcio, sódio, clo retos e potássio, m etabolismo do ATP ,
utilização de carboidratos e síntese de gorduras, proteí-
nas e ácidos nucléicos. Ele está também envolvido na
formação ele ossos e dentes, no funcionamento do siste-
ma nervoso e dos músculos (é essencial na transmissão
neuroquimica e na excitabilidade muscular, funções celu-
lares básicas em ó rgãos como cérebro e coração). A pro-
po rção de absorção do magnésio varia entre 35% e 45% .
E le pode ser encontrado em vegetais fo lhosos, cereais,
carnes, g rãos, frutos do mar e sementes . As necessidades
di árias variam de 30mg/dia em lactentes até 420mg/clia
em adultos, do sexo masculino (Quadro 5.2). Em média,
as necessidades diárias oscilam em rorno de 350mg/dia.
O teor de magnésio em alguns alimentos está especi-
ficado no Quadro 5.3.
Os niveis séricos do magnésio variam numa faixa estrei-
ta entre 1,6mEq/L a 2,5mEq/L. A reposição, por via intra-
 •••
Capítulo 05 .: Controle hidroeletrolítico do paciente cirúrgico

venosa, deve oscilar em torno de 5mg/kg a 15mg/kg de Causas

peso corporal/ dia. O M!f+ extracelular predomina na
L\ s principais causas incluem:
forma livre ionizada (55%), enquanto 33% estão ligados a
proteinas e 12% formam complexos com outros • estados hipercatabólicos (pós-operatório de grandes
operações, rraumatismos, infecções graves, queima-
Quadro 5.2 .: 1 ecessidadcs diárias de m agnésio de acordo com a
duras etc.);
a fa ixa etária c o sexo (extraído c modificado de Dictary Rcfc rcncc • má-absorção (intestino curto, fisrulas digestivas, ope-
lntakc Tablc, Food and utrition Board, !':acionai Acadcmy of rações de f?ypass, doença intestinal inflamatória, diar-
Scicnce 2002) réia prolongada);
•• • apo rte nutricional insuficiente (alcoolismo, hidrata-
Faixa etária mg/dia •
<6 meses 30
ção ,-enosa sem magné io, dietas com ingestão insufi-
Lactemes
7 a 12 meses 75 ciente);
Crianças 1 a 3 anos 80 • disfunção tubular de causa metabó lica (acidosc, dia-
4 a 8 anos 130 betes descompensado, hipocalemia, hipofosfatemia);
Uomens 9 a 13 anos 240 • disfunção rubular induzida por medicamentos (diuréti-
acima de 14 anos 400 a 420
cos, anfotericina B, aminoglicosídeos, cisplatina etc.);
1\lulhcres 9a 13anos 240
14 a -o anos 3 10 a 360 • distúrbios endócrinos (hipcraldosteronismo, hipcrti-
(inclusive na gra,·i- rcoidismo, hiperparatireoidismo etc.).
de/ c lactação)
•
••
Manifestações clínicas

Quadro 5 .3 .; Teor de m agnésio de diferentes ali men tos ( I UUg) As principais manifestações clinicas são decorrentes
•• de alterações da função ele membrana celular e se relacio-
Alimento mg/ IOOg • nam principalmente com os sistemas nervoso central e
Grão de bico 560 neuromuscular e com o coração. Muitas destas manifes-
Gem1e de trigo 346 tações se confundem com as observadas em outros dis-
Grão de soja 245 tú rbios cletrolíticos, principalmente com o polássio.
,\ vclà 205 Elas incluem:
205 Sistema nervoso central : comprometimentO da
Grã o de trigo 205 memória e da capacidade de concentração, confusão
Milho 160 mental, alucinações, apatia e depressão, sono lência e alte-
i"o7CS 130 rações da personalidade.
Figo 96 Distúrbios neuro muscuJa res: caracterizados po r
Lentilha 90 câimbras, fraq ueza muscular, fasciculações, tremores,
Espinafre e tâmara 65
ataxia, tetania, nistagn1o, mioclonia c convulsões.
Carne de porco 50
M a nifestações cardiovascula res: incl uindo tendên-
•
•• cia à intoxicação digitálica, alterações elerrocardiográficas
(achatamento da onda T e infradesni velamento do seg-
O s distúrbios do magnésio sérico estão relacionados mento ST) e predisposição às arri tmias.
com a sua diminuição (hipomahrnesemia) ou aumento
(hipermagnesemia). Tratamento
Pode ser administrado pelas vias oral o u parenteral.
Hipomagnesemia Alguns aspectos importantes devem ser levados em
consideração, a saber:
quando os níveis séricos são inferiores
a 1,6mEq/ L. • determinar a etiologia e, quando possível, tratar a causa
e/ou a doença de base (corrigi r aporte insuficiente,

57
•
••
distúrbios endócrinos, disfunções tubulares etc.).
Orientar-se pelos dados clínicos e laboratoriais,
incluindo dosagem urinária do magnésio/ 24 horas
(excreção deve ser inferior a 2mEq/dia);
• sempre que possível, repor o magnésio pela via o ral,
incluindo alimentos ricos em magnésio. Medica-
mentos como leite de magnésio e sulfato de magnésio
costumam ser inadequados, pois são pouco absorvi-
dos e costumam provocar diarréia. Uma boa opção é
a administração do magnésio quelado (a quelação é o
processo pelo qual minerais se transformam em fo r-
mas digeríveis; sabe-se que os minerais geralmente
não são quelados, precisando ser processados digesti -
vamente para formar os quelatos antes de serem utili-
zados pelo organismo). Po r ser um composto orgâni-
co, o magnésio quelado apresenta boa biodisponibili-
dade e tolerância, sendo absorvido por transpo rte
ativo, sem depender de moléculas transportadoras no
sítio absortivo intestinal. Sua utilização garante tera-
pêutica realmente efetiva e segura;
• a reposição pela via parenteral (endovenosa) está indi-
cada nos pacientes com impedimento da via oral,
concentração de magnésio muito baixa (inferior a
1mE q/ L) ou nos casos sintomáticos. A dose inicial
recomendada é de 10m1 de MgS04 a 50% em solução
glicosada a 5% para ser infundida em 4 horas. Esta
dose pode ser repetida nas 18 ho ras restantes do dia.
A via intramuscular deve ser evitada por ser muito
dolorosa e promover reação fibrótica no local.
Hipermagnesemia
É considerada quando os níveis séricos do magnésio
ultrapassam a 2,5mEqjL.
Causas
Constitui condição clinica pouco co mum e está,
geralmente, associada à utilização de sais de magnésio ou
medicamentos contendo magnésio (antiácidos, laxativos)
em pacientes com insuficiência renal. Sabe-se que a regu-
lação da concentração sérica de magnésio se efetua prin-
cipalmente pelo rim.
58
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Outra causa é a iatrogênica, por administração exage-
rada de compostos contendo magnésio.
Manifestações clínicas
A hipermagnesemia afeta fundamentalmente os siste-
mas nervoso e Os sintomas resultam de
compro metimento da transmissão neuromuscular e cos-
tumam aparecer quando os níveis de magnésio ultrapas-
sam 4mEqjL. As manifestações são va riáveis e guardam
relação com os níveis séricos do eletrólito. Quando os
níveis séricos estão entre 3mEqjL e 6mE qjL, p redomi-
na a vasodilatação periférica com conseqüente hipoten-
são, náuseas e vômitos.
Níveis séricos iguais ou superio res a 6mEqjL acom-
panham-se de desaparecimento dos reAexos tendinosos
profundos, sonolência, confusão e letargia.
Quando estes níveis se aproximam de I OmEq/ L
(casos raros), ocorrem paralisia muscular, depressão res-
pirató ria e narcose.
As m anifestações eletrocardiográficas incl uem
aumento do intervalo PR, alargamento de QT, QRS
amplo e bloqueio cardiaco. Com níveis séricos próximos
a 14mEqjL, a parada cardiaca é a regra.
Tratamento
Nos pacientes com insuficiência renal está indicada
diálise, utilizando-se dializado sem magnésio. Caso con-
trário, o u na vigência da insuficiência renal leve, algumas
medidas são recomendadas, a saber:
• expansão do volume circulante com solução salina
0,9% para favo recer a excreção urinária de magnésio;
• furosemida (0,5 a 1mg/kg endovenosa) aumenta a
excreção de magnésio em pacientes com função renal
adequada;
• injeção endovenosa lenta de clo reto de cálcio 10%
(Sml) ou de gluconato de cálcio 10% (1Oml). Esta
injeção pode ser repetida se os sinto mas não regredi-
rem. O cálcio antagoniza os efeitos neu romusculares
de hipermagnesemia potencialmente fatai s;
• diálise perito neal (níveis de magnésio > 8mEq/ L ou
presença de sintomas graves).

Capítulo 05 .: C o ntrole hidroeletrolítico do paciente ci rúrgico
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59

CONTROLE
, ,
ACIDO-BASICO
DO PACIENTE CIRÚRGICO
•• •
Introdução
Para que as células possam exercer, de fo rma adequa-
da, sua função no organismo, é fundamental que a con -
centração de íons hidrogênio (H") nos liquidas o rgânicos
se mantenha dentro de estreitos Limites de va riação. Sabe-
se gue as diferentes enzimas têm seu ótimo funcion:l-
memo em determinado pH. Desvios na concentração de
H. podem ocorrer em diferentes situações clinicas e são
causa de distúrbio de graus variáveis de gravidade. Em
situaçôes extremas, esses distúrbios podem determinar,
inclusive, a morte do indivíduo.
O metabolismo celular produz, continuamente, ácido
que são lançados nos liquidas imra e exrracel ular, tenden-
do a modificar a concentração dos li ', cuja manutenção,
dentro da fruxa ótima para o metabolismo celular, depen-
de da eliminação do ácido carbônico pelos pulmões, de
H• pelos rins e da atuação dos sistemas tampões.
O modo como o organismo regula e mantém o equilí-
brio ácido-básico é de fundamental importância para a
compreensão das al terações desse equilibrio no interior das
células, no liqwdo intersticial e no sangue (intravascular)'.
Conceito de ácido e base
Os ácidos são definidos como ubstâncias que podem
doar próto n(s) para outra, enquanto as bases são definidas
como substâncias guc podem aceita r próton(s) de outra.
E m resumo, o ácido é um doador de prótons c a base é
um receptor de prórons de Bronstcd-Lowrr,
1923r Assim podemos escrever a "semi-reação":
06
Paulo Roberto Savassi Rocha
Acido = H· + base
O ácido e a base de uma semi-reação são chamados de
pares conjugados. Prótons (H') livres não existem em
solução. É necessário existir um acei tador de prótons
(uma ba e) antes que um doador libere seu próton, ou
seja, deve haver combinação de duas semj-reações '.
Fica ev-idente, po rtanto, que uma substância não pode
atuar como ácido, a menos que uma base esteja presente
para aceitar os prótons. Desse modo, ácidos sofrerão
completa o u parcial ionização em solventes básicos como
l l20, N H3 líqwda ou etano!, dependendo da basicidade
do solvente e da fo rça do ácido. Em solventes neutros, a
ioni zação é in ignificante, independentemente do ácido.
Os ácidos podem ser elas sificados em dois grupos:
ácidos fortes e ácidos fracos. 1 a verdade, existem grada-
ções entre um ácido forte (ácido clorídrico) e outro carac-
teristicamente fraco (ácido acérico). O ácido forte é con-
ceituado como o que é completa ou quase completamen-
te ioni zado em solução aquosa. O ácido fraco, por outro
lado, ioniza-se apenas levemente. Existe uma gradação
contínua desde ácidos guase completamente não-disso-
ciados, como o HC . Em algumas circunstâncias, deter-
minado ácido (Hl0 3, p. ex.) pode ser fraco em soluções
concentradas, mas forre em soluçõe diluidas 1.
As bases, assim como os ácidos, podem também ser
classificadas em ba es fo rtes c fracas (Quadro 6.1).
Exemplos de ácido fraco são os ácidos acético e bóri-
co, enquanto o hidróxido de amônio constitui exemplo
de base fraca.
61
..
•
-----------------------------------------------------------------------
A água, por sua vez, é uma substância anfipró tica,
pois pode se comportar como ácido ou base, segundo o
co nceito de Bronsted e Lowrf.
Quadro 6. I .: Principais ácidos e bases fortes
Ácidos
•
Bases
HCI NaOH
H Br KOH
HI RbOH
IJ OJ CSOI I
H CIO Sr(OHh
Ba(O i-1) 2
Ca(OHh
Mg(Ollh
•
··--------------------------------------------
Conceito de pH
Como os ácidos se ionizam em íon hidrogênio (H .)
e as bases em íons hidrox.ila (OH ) , conclui-se que a aci-
dez e a alcalinidade de uma solução dependem, respecti-
vamente, da concentração de íons .1-1• e O H . Isso signi-
fica que quanto mais íons H+ existirem em uma solução,
mais ácida ela será. Por outro lado, quanto mais íons
OH-, mais alcalina ela será. O termo pH é usado para
descrever o grau de acidez ou alcalinidade de uma solu-
ção. E le significa potência de hidrogênio e fo i criado para
simplificar a medida da concentração de H • na água e nas
soluções. A água é a substância padrão usada como refe-
rência para expressar o grau de acidez ou de alcalinidade
das demais substâncias. E la se dissocia em quantidade
muito pequena em H• e O.H.- e é considerada como líqui-
do neutro por ser o que menos se dissocia ou ion.iza. Para
cada molécula de água dissociada existem 10.000.000 de
moléculas não-dissociadas. Assim sendo, a concentração
de J-1+ na água é de 1/ 10.000.000 ou 0,0000001 ou 1/10-7 .
Para evitar a utilização de frações exponenciais negativas
foi criada a denominação pH que representa o inverso do
logaritmo da atividade do 1-1•. Po rtanto, o pH de uma
solução representa o inverso de sua concentração em H ' .
a água, a concentração de 1-r é de 10-7 e a de O H- é de
10-7. Sendo assim, o pH da água é igual a sete (conside-
rado neutro). Isso equi vale dizer que a água não é nem
62
Fundamentos em C línica Ci r úrgica
ácido, nem base e serve de comparação para as demais
soluções.
A escala de pH vai de O a 14. Quando o pH é igual a
7, as concentrações de H + e O H-, conforme fo i relatado,
são iguais e a solução é considerada neutra4•5• U m valor de
pH acima de 7 indica que a concentração de íons O H- é
maior de que a de íons H• e a solução é considerada alca-
lina. Quando o pH é abaixo de 7, ocorre o fenômeno
inverso e a solução é considerada ácida3 •
A mudança de uma unidade na escala de pH repre-
senta mudança de dez vezes a da concentração anterior.
Jsso significa que o pH 2 é dez vezes mais ácido que o
pH 3, e que o pH 1 é 100 vezes mais ácido que o pH 3.
Os fluidos corporais devem manter equilíbrio cons-
tante de ácidos e bases, pois as reações químicas que têm
lugar nos sistemas vivos são muito sensíveis mesmo a
pequenas alterações do pH do meio. Qualquer modifica-
ção n as concentrações fisio lógicas de 1-[• ou O H- pode
afetar seriamente a função celular.
Como foi assinalado, os desvios na concentração de
H • ocorrem em diferentes situações clinicas, podendo
determinar distúrbios de gravidade variada. É importan-
te, por esse motivo, determinar a concentração de H+ na
prática médica. E mbora o pl-1 seja, teoricamente, apenas
uma medida da atividade de H+, e não da sua concentra-
ção rota!, pode-se considerar, do ponto de vis ta clínico,
os dois termos como inclistintos6 .
Homeostase ácido-básica no organismo
Quando se adicio na ácido ou base à água, mesmo em
pequenas quantidades, o pH ela solução se altera rapida-
mente. Por outro lado, quando se adiciona ácido ou base
ao plasma sangüíneo, observa-se que há necessidade de
quantidades muito maio res de um o u de outro para que
se produzam alterações no pH. ]sso quer dizer que o
organismo possui mecanismos de defesa contra varia-
ções bruscas o u significativas do pH. Esses mecanismos
são classificados em três tipos:
• mecanismo qui mico (representado pelos sistemas
tampão);
• mecanismo respiratório ;
• mecanismo renal.
Os líquidos orgâ nicos são co nstituidos de água, con-
tendo grande quantidade de solutos de di versas caracte-
rísticas quirnicas e iônicas. O sangue arterial é a solução
o rgânica padrão para avaliação do pH. O pH fisiológico
Capít ulo 06 .: Controle ácido-básico do paciente cir úrgico
do sangue varia de 7,35 a 7,45 (alcalino em relação à água).
No sangue arterial seu valor se situa na porção mais alcali-
na, isto é, entre 7,40 a 7,45 (Figura 6.1) 4.5.
------------------------------------------··•
pH do Sangue
6,85 7,40 7,95
•
··------------------------------------------
Figura 6.1 .: Faixa do p H do sangue (7,35 - 7,45) e as suas principais
alterações
Valores do pH sangüíneo abaixo de 7,35 significam
acidose e acima de 7,45 significam alcalose. O s valores
extremos do pH compatíveis com a vida são de 6,85 (aci-
dose) e 7,95 (alcalose). Valores abaixo de 6,85 e acima de
7,95 são incompatíveis com a função celular e provocam
dano irreversível das células (morte celular).
O p H intracelular, por sua vez, é mais baixo que o do
plasma, como resultado da atividade celular que gera,
permanentemente, subprodutos ácid os provenientes das
reações quimicas que se processam no interior das célu-
las. O pH intracelular gira em torno de 6,9 nas células
musculares, podendo alcançar 6,4 após exercício físico.
As células dos tecidos com maio r atividade m etabólica
têm pH levemente ácido em relação ao pH do sa ngue1' .
Mecanismos reguladores
Sistemas tampão
Os tampões são substâncias capazes de doar o u de
absorver H +, corrigindo ou atenuando desvios do pH.
Atuam quase que instantaneamente e, no o rganismo , são
constiruidos de soluções de um ácido fraco e do sal deste
ácido com uma base forte. Os ácidos fortes não são tam-
pões eficientes, po is se dissociam, isto é, não retêm l i'
mesmo quando o pH é ácido.
Os principais tampões existentes no plasma são bicar-
bonato, fosfato e proteína.
H2P04 H. Proteúu
8 2HPO• 8 . Pmieina
onde B representa um cátion.
•
••
as hemácias, os principais sistemas tampão são
bicarbonato, hemoglobina, fosfato e oxihemoglobina.
Esses sistemas evitam grandes alterações do pH d os
líquidos bio lógicos quando, nestes últimos, são adiciona-
dos ácidos o u bases. D o po nto de vista quantitativo, o
tampão bicarbo nato é o mais impo rtante do o rganismo.
Po r meio dele, é possível determinar o p H do m eio pela
equação de Henderson-HasselbaJch:
pH = pK + (BHC03)
(HHC03)
O valo r de pK é de 6,1 e é determinado, experimen-
talmente, m edindo-se o pH da solução quando as co n-
centrações de BH C03 e HHC0 3 são ig uais. lessas con-
dições, temos pH = pK + log I . Como log 1 = O temos
p H = pK.
A concentração fisio lógica de BHC03 no plasma é de
24mEq/ L, enquanto a de H HC03 é de 1 ,2mEq/ L.
A concentração de ácido carbônico (H 2C0 3) no san-
gue em mEq/ L é calculada multiplicando-se o valor de
pC0 2 (mmHg) por 0,03 (valor o btido a partir da cons-
tante de dissolução do 0 2 no plasma). Como o valo r
no rmal de pC02 = 40mmHg, temos:
HHC0 1= 40 x 0,03 - HHC0 1= 1,2mEq/L
A relação entre as duas é de 20/ 1.
Conhecidos esse valores, podemos calcular o valor de pH:
pH =pK + 24 - pH =6,1 + Jog 20
1,2
- pH = 6,1 + = 7,4
Po rtanto, o p H está na dependência da relação bicar-
bonato/ ácido carbônico que é, normalmente, de 20 para
1. Quando essas concen trações se alteram proporcio nal-
mente, m antendo-se a relação 20/ 1, não ocorre alteração
do pH. Po r outro lado, quando a relação é maio r do que
20 (seja por aumento do bicarbonato, seja por diminui-
ção de ácido carbônico) , o pl l se eleva. Quando o bicar-
bonato diminui ou o ácido carbô nico aumenta, ocorre
d iminuição da relação 20/ 1 c o pH diminui.
Alteração primária do numerado r da equação (bicar-
bonaro - componente metabólico) relaciona-se com dis-
túrbios metabó licos (alcalose ou acidosc nos casos de
aumento o u diminuição, respectivamente) .
63
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Alteração primana do denomjnador da equação
(pC02- componente respiratório) relaciona-se com dis-
túrbios respiratórios (acidose ou alcalose nos casos de
aumento ou climinwção, respectivamente). Os sistemas
tampão somente moruficam primariamente o compo-
nente metabólico.
A equação de Henderson-Hasselbalch foi simplifica-
da por Kassirer-Bleich de modo a relacionar 1-1• (em vez
de pH) com pC0 2 e HC03- , resultando em expressão de
grande utilidade clíruca6 .
Essa equação teria as seguintes vantagens"':
• enfatizar a jnterdependência dos tl"ês componentes
da equação de Henderson -H asselbalch;
• permitir rápido cálculo de H •, pC0 2 e HC03- logo
que dois componentes da equação sejam conhecidos;
• ressaJrar que a acidez do sangue é determinada pela
rusporubilidade relativa de ácido e base representa-
dos pelas concentl"ações plasmáticas de HC03- e
pC02 (relação C02/'H C03- )c não pelos valores
absolutos de cada um desses componentes isolados.
E ste conceito rem grande importância prática, pois
HC03- e o C02 total, analisados de modo isolado,
são incapazes de representar o real estado ácido-
básico, cuja avaliação deve ser apoiada no conheci-
mento dos valores desses três componentes.
Mecanismos de compensação pelos pulmões e rins
Os mecanismos de compensação respiratória e renal,
em comparação aos sistemas tampão, começam a atuar
mais lentamente, mas são mais eficazes em restabelecer o
pH fisiológico. O sistema respiratório constitui a defesa
compensadora nos distúrbios m etabólicos, enquanto os
rins têm função semelhante nos distúrbios respiratórios.
Mecanismos respiratórios
O ácido carbônico é produzido em grande quantida-
de no organismo e é eliminado pelos pulmões sob a
forma de C02 (gás).
A concentração de C0 2 no sangue é mantida pela
ventilação pulmonar que, por sua vez, é regulada pelo
centro respiratório buJbar e pelos qwmiorreceptores
localizados no arco aórtico e no seio carotídeo.
64
O centro resp iratório é mujto sensível às variações da
pC0 2 no sangue. Excesso de pC02 exerce estímulo
sobre o centro respira tório, que respo nde aumentando a
ventilação pulmonar e vice-versa. Os qwmjorreceptores
no arco aórtico e seio carotídeo, por sua vez, são sens í-
veis às variações de pH, p02 e pC02 do sangue.
Em relação ao pH, a variação míruma capaz de esti-
mular os qwrruorreceptores é de O,1U de pH para ambos
os lados (ácido e alcalino). Essa sensibilidade explica a
hiperventilação (respiração de Kussmaul) o bservada nas
acidoses majs graves.
Em relação à p0 2 , concentl"ações fisio lógicas ou
aumentadas não exercem estímulo. A hipoxemia, entre-
tanto, determina ruperventilação.
A pC02, po r sua vez, age sobre os quimio rreceptores da
mesma maneira que sobre o centro respiratório. Entretanto,
os quimiorreceptores são 100 vezes mrus sensíveis.
As respostas respiratórias clássicas, como mecanismo
de regulação do equjlíbrio ácido- básico, são:
bradipnéia na alcalose
taquipnéia na acidose
Por outl"o lado, as aJterações na ventilação pulmo nar
acarretam modificações nesse equi.librio (rustúrbios res-
piratórios), que estão demonstradas na F igu ra 6.2.
--------------------------------------------··
> pll < p t-1
r
L___ '_"_ca_lo_s_e_re_s_ri_ra_to_
· r_ia__ IL____
A_ci_d_os_e_r_es_p_ir_ar_ó_ria__
•
··--------------------------------------------
Figura 6.2 .: do equilíbrio ácido-básico na dependên-
cia das alrerações na ,·cncilação pulmonar (distúrbios respirarórios)
Capítulo 06 .: Controle ácido-básico do paciente cirúrgico
M ecanismos renais
Os produtos do metabolismo gue se formam conti-
nuamente no organismo são predo minantemente ácidos.
Os ácidos não-voláteis são neutralizados pelos sistemas
tampão gue, nesta função, são permanentemente espolia-
dos de suas bases fixas. Essa espoliação, entretanto, é
impedida e/ou atenuada pelos rins que exercem a impor-
tante função de devolver aos sistemas tampão as bases
cedidas para neutralização dos ácidos. O s rins, entretanto,
têm capacidade limitada de exercer este tipo de compensa-
ção. 1 a vigência de produção exce siva de ácidos (diabe-
tes descompensado, p. ex.), essa capacidade é ultrapassada
e se esgota. essas circunstâncias, instala-se a acidose.
A retenção de bases pelos rins é realizada por meio de
dois mecanismos: excreção de íons-hidrogênio e produ-
ção de N H 3 (Figura 6.3) .
Filtrado
Sangue Células tubulares Na CI
co,+ H,O
Na '
H,co , /
Na HCO,
+- H'
Glutamina e outros
ácidos aminados
NH1 NH;
NH.
•
··--------------------------------------------
Figura 6.3 .: Mecanismos renais de reab o rção de base por meio
da excreção de íons hidrogênio c produção de , H 3
AC - anidrase carbônica
(Extraído de Figueiredo c Lopcz')
ExCREÇÃO DE IONS
A anidrase carbônica realiza, nas células dos túbulos
distais, a síntese de ácido carbônico (a partir do co2 e
H20) gue se dissocia em H+ e HC0 3 . Estes íons trocam
de posição com as bases fixas d os sais do filtrado glome-
ru lar, determinando a acid ificação da urina e a formação
•
••
do bicarbonato (no interior daguelas célula ) gue retoma
ao sangue.
Esse processo se perpetua até que o pH na luz dos
túbulos (urina) atinja 4,4. r esse ponto, desaparece o gra-
diente de concentração de íons H+ entre as células e a luz
dos túbulos, interrompendo o processo5 .
PRODUÇÃO DE AMÓNIA
A glutaminase e as amino-oxidases, também atuando
no interior das células dos túbulos distais, agem respecti-
vamente sobre a gl utamina e outros aminoácidos, fo rman-
do amônia 1 J-!3). Esta, por sua vez, difunde-se, passiva-
mente, para a luz d os túbulos, o nde reage com os íons H ' ,
formando íons H 4 '. ' essa reação, mantém-se o gradien-
te de concentração ta nto para os íons H ' como para a
H3, permitindo a manutenção da difusão de ambos.
A produção de N H3 é proporcional à concentração
de H • na luz dos túbulos e seu principal papel consiste
••
• em manter o gradiente de concentração de íons H' entre
as células e a luz dos túbulos. Esse gradiente é que possi-
bilita a continuação da difusão desses íons c a conse-
qüente reabso rção das bases fixas do fi ltrado g lo merular.
Cl ' Diagnóstico dos distúrbios ácido-básicos
O diagnóstico dos distúrbios ácido-básicos baseia-se
CI·
na anamnese/ exame clinico (que são de fundamental
importância não só para detectar fa tores etiológicos pos-
sivelmente envolvidos com o distúrbio, como para reco-
nhecer as manifestações ind icativas dos mesmos) e nos
CI' exames laboratoriai .
Os exames laboratoriais necessários para aval iação ini-
cial dos distúrbios ácido-básicos incluem o pH, a pC0 2 e
Cl
o HC03- do sangue arteriaL Os valores de referência são:
pll = 7,40 (' ,35 a 7,45)
pH < 7,35 - acidose
pH > 7,45 - alcalose
=
pC()2 40mmHg
(podc:ndo variar de 35mmt-lg a 45mmHg)
IIC03- = 24mEq/ L
O "excesso de base" (BE) espelha as alterações meta-
bólicas do eguilibrio ácido-básico. Seu valor é dete rm ina-
65
•
••
Fundamentos em Clínica Cirúrgica

do indiretamente pelas medidas do pH, de pC0 2 e hema- LA normal (perda de bicarbonato)

tócri ro. O exame tem alguma utilidade uma vez que o BE LA aumentada (aumento da produçlo de ácidos)
costuma ser empregado na estimativa da quantidade de
Vale ressaltar que é preciso analisar, de forma
soluções que serão administradas para a co rreção de dis-
crítica, os valores da LA, uma vez que eles podem sofrer
túrbios metabólicos (acidose ou alcalose), segundo a fór-
influência de diversos processos'·7 .
mula de Astrupp. Os limites do BE considerados dentro
da normalidade são de (-2,5) a (+2,5) .
Além da avaliação do pH, pC02 e HC0 3-, as dosagens Classificação dos distúrbios ácido-básicos
dos eletrólitos séricos, uréia e creatinina são também úteis.
O termo "lacuna de ânions" (LA) destina-se a desig- Os distúrbios ácido-básicos podem ser classificados em:
nar a diferença numérica entre os cátions e os ânions, que
são determinados na rotina clínica (sódio, cloro e bica-
bornato). O potássio e o magnésio, em geral, não são
incluidos no cálculo da LA, pois suas concentrações são
distúrbios metabólicos < I
'I
acidose

-al-ca-lo_s_e--,

<
muito pequenas. Entretanto, em determinadas situações
clinicas nas quais os cations apresentam elevações impor- I acidose
tantes, podem influir nos valores de LA'.6.7. distú rbios respiratórios
I' -al-ca-Jo_s_e--,

distúrbios mistos (complexos)

Os valores normais da LA estão em torno de
1 OmEq/ L a 14mEq/ L (variações entre 9mE q/ L a
16mE q/ L são aceitas em alguns serviços).
Na prática, a LA representa os ânions diferentes do
Cl- e do HC0 3- (fosfatos, sulfatos, ácidos o rgânicos e
proteínas com carga negativa) que não são medidos na
rotina, mas que são necessários p ara contrabalançar ele-
tricamente o Na+.
A principal aplicação clínica da LA tem sido classifi-
car as causas de acidose metabólica em dois grupos:
Na acidose, o pH é inferior a 7,35 e, na alcalose, é
superior a 7,45. Entretanto, dependendo da atuação dos
mecanismos de compensação (sistemas tampão, renais e
respiratórios), é possível a ocorrência de acidose ou de
alcalose com pH normal (compensação completa) .
As respostas compensatórias esperadas para as altera-
ções ácido-básicas simples estão sumariadas no Quadro 6.2.

Quadro 6.2 .: Compensação esperada para os distúrbios ácido-básicos primários

Distúrbio primário Alteração inicial Resposta compensadora Limites de compensação esperad os

co,- =1,2
•t
Acidose metabólica H pC02
•t
pC02 X MICO]'
Alcalose metabólica HC03 pC02 t pC0 = 0,7 x ilHCo
2 3-

Acidose respiratória aguda

t pC02
t HC03• t de 1mEq/L de MIC03 (<30mEq,IL)
t
para cada 1OmmHg de pC02
Acidose respiratória crônica
t pC02 t HC03 t de 4mEq/ L de LlHC0
3 para
t
cada 10mmHg de pC02
Alcalose respiratória aguda pC02 HC03- 2,5mEq/L de HCO; para JlOmmHg de

Alcalose respiratória crônica

• pC02
• HC03
pC02 (pC02 usualmente t a 18mmHg)

t de SmEq/ L de HC03- para

•
+
• cada t 10mmHgdepC02

··------------------------------------------------------------------------------------------------
t t
elevação; dimin uição

Modifi cado de N arins c Ernmctt 4•

66

Capitulo 06 .: Controle ácido-básico do paciente cirúrgico
Distúrbios metabólicos
Acidose metabólica
Resulta de um processo que causa diminuição primá-
ria da concentração plasmática de H C03-.
Etiologia
A acidose metabólica pode ser secundária ao acúmu-
lo de ácido forte (adição) ou perda de base (sub tração)
pelo liquido extraceluJar.
A acidose metab6lica de adição tem como causas
principais:
• acúmulo de ácidos inorgânicos do metabolismo nor-
mal (sulfúrico e fosfórico), como ocorre na uremia;
• oxidação incompleta de gordura com acú mulo dos
ácidos acetacético e bera-hidroxibutírico (ceroaci-
dose diabética);
• oxidação incompleta de carboidratos (acidose lática);
• administração ou ingestão de ubstâncias acidifi-
cantes (N H4 CI, HCI, salicilato etc.).
A acidose metab6Lica de subtração tem como causa
principal a perda de HC03- por:
• via renal (acidose tubular renal, diuréticos que pre-
servam potássio etc.);
• via digesti va (diarréia prolongada, fisndas digesti vas
de alto débiro, incluindo as pancreáticas, entéricas,
biliares etc.).
Do ponto de vista diagnóstico, é útil classificar a aci-
dose metabólica em com ou sem au mento da Lt\. As
principais causas de acidosc metabólica com ou sem
aumento de LA estão sumariadas no Quadro 6.3.
Fisiopatologia/resposta org8nica
a acidose metabó lica, ocorre redução do numerador
da equação de Henderson- Hasselbalch e a conseqüente
diminuição do pH do sangue. O distúrbio dispara os
mecanismos de compensação (sistemas tampão e respi-
ratório) para restabelecer a relação de 20/ 1 entre o
numerador c o denominado r da equação, retornando o
pH aos níveis fisiológicos. A resposta dos sistemas tam-
pão e respiratório são imediatas. O mecanismo respirató-
rio exerce ua compensação promovendo aumento na
freqüência e na profundidade da respiração (hipervenrila-
ção alveolar). Como resul tado, ocorrem hipocapnia e
diminuição do denominado r da equação. O início de
•••
ação é imediato, mas alcança compensação máxima de 12
a 24 ho ras após a deflagração do processo. Esse mecanis-
mo, normalmente, produz apenas atenuação da acidose,
pois não costuma ser suficiente para reto rnar o pH aos
níveis de normalidade. O mecanismo definitivo de corre-
ção é de natureza renal c requer preservação da fu nção
renal. essa circunstância, os ri ns são capazes, po r via
dos mecanismos já citados (excreção de íons H e conser-
vação de bicarbonato), de restabelecer o equ.ilibrio ácido-
básico. A correção, no entanto, é lenta e gradual.
Quadro 6.3 .: Principais causas de acidose metabólica
•
Com aumento da LA
Jejum
Cetoacidose diabética
Acidose l:ioca
Acidose urêmica (insuficiência
Intoxicação por salicilato, metano!, paraldcldo
Cctoacidosc alcoólica
Alcoolismn crônico
Sem aumento da LA
Disfunção tubul2r renal
Acidose rubular renal (tip<1s I, 11 c IV)
Diuréticos poupadores de potássio
Perda digestiva de IIC03- (diarréia, nstulas)
.\dministraçào de UCI Ç'Hl:l, aminoácidos caúõnicos)
Urcterossigmoid<•stomia
lnibid.ttrcs. da a.nidrase carbônica
1.. \ - l.:acuna dC"
Quadro clínico
As manifestações clínicas dependem da doença de
base que causou o distúrbio. Acidose metabólica discre-
ta costuma ser assintomárica. A presença de compensa-
ção respirató ria acompanha-se de hipervenrilação, que se
caracteriza por movimentos respirató rios rápidos e pro-
fundos (respiração de f ussmaul). A hi pervenrilação, em
geral, é percebida quando os valo res do IIC03- sérico são
inferiores a 15mEq/ L. Quando o p H é menor que 7,0,
ocorre depressão respiratória.
a fo rma crô nica, as manifestações são vagas e cons-
tituídas por mal-estar, astenia, náuseas, vômitos e devem-
se à entidade mórbida que provocou a acidose. os
casos graves, podem ocorrer efeitos deletérios sérios
sob re o sistema cardiovascular (possivelmente relaciona-
dos às alterações eletrolítica coexistentes), caracteriza-
67
•• •
dos por depressão da contratilidade miocárdica, redução
do limiar para fibrilação ventricular e diminuição da resis-
tência vascular sistêmica. Tais efeitos induzem ou agra-
vam a insuficiência circulatória preexistentes.
Exames complementares
Na acidose metabólica, observa-se diminuição dos
valores de pH, pC0 2 e HC0 3 - . Em relação à diminuição
da pC0 2, é necessário distinguir se ela decorre de meca-
nismo compensatório (hiperventilação) ou se é prove-
niente de alcalose respiratória associada.
Para estabelecer essa distinção, pode-se utilizar méto-
do que qualifica a resposta à acidose metabólica como
apropriada quando o decréscimo da pC0 2 é de cerca de
1,OmmHg a 1 ,3mmHg para cada mEq/L da diminuição
do HC03-. Para avaliação dessa resposta, entretanto, é
necessário que o distúrbio tenha, pelo menos, de 12 a 24
horas de evolução (tempo necessário para que a compen-
sação respiratória atinja sua plenitude) . Outro recurso para
estabelecer essa diferença é utilizar a seguinte fórmula:
pCOz =1,5 x (HC03- medido) + 8
Se a diminuição da pC0 2 está dentro desses limites, é
considerada como decorrente da resposta apropriada à
acidose metabólica. Caso contrário, significa a coexistên-
cia de distúrbio respiratório, uma vez que o comporta-
mento da pC0 2 não é o esperado, ou seja:
pCOz muito baixo = coexistência de alcalose respiratória
muito elevado =coexistência de acidose respiratória
A fórmula é aproximada, podendo ser aceito um des-
vio-padrão de até ± 2mmHg.
A dosagem do potássio sérico é também muito útil.
Sabe-se que, para a queda de cada 0,1U de pH, corres-
ponde aumento de 0,6mEq/ L do potássio.
O cálculo da LA é o método mais eficiente de orien-
tação na procura da etiologia da acidose metabólica.
Estima-se que cerca de 30% a 40% dos pacientes com
LA entre 20mEq/L a 30mEq/L não têm acidose orgâni-
ca demonstrável. Por outro lado, LA superior a
30mEq/L pode ser considerada como sinônimo de aci-
dose orgânica. Para o cálculo da LA, são imprescindíveis
as dosagens séricas do Na+ e do cr, além do HC0 3- .
68
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Nos pacientes com acidose metabólica, o pH da urina é
ácido, exceto nos casos de acidose tubular renal, em que ele
é alcalino (alcalúria paradoxal), pois o aumento da perda de
bicarbonato na urina é a causa da acidose.
Tratamento
D eve ser direcionado, principalmen te, para a causa da
acidose metabólica. O tratamento etiológico é de funda-
mental importância para o êxito terapêutico . O tratamen-
to específico da acidose, por sua vez, só deve ser utiliza-
do em situações de emergência, uma vez que, nessas cir-
cunstâncias, ocorre comprometimento da contratilidade
do coração. Mesmo nesses casos, a etiologia da acidose
metabólica deve ser levada em consideração.
A medicação de escolha é o bicarbonato de sódio, na
concentração de 5% (0,6mEq/ mL) ou 8,4%
(1 ,OmE q/ mL). Essa droga deve ser administrada lenta-
mente. O ritmo e a quantidade a ser administrada devem
sofrer reavaliação clínica e laboratorial periódicas. O
ritmo da correção não deve ser rápido, para evitar, entre
outros fatores, desequilíbrio entre o pH do plasma e do
líquido cefalorraquidiano, pois o bicarbonato cruza a
barreira hematoencefálica mais lentamente, podendo
agravar a encefalopatia. É importante salientar que a infu-
são de bicarbonato só é justificada nos processos agudos,
independentemente da causa da acidose, quando o
distúrbio é muito grave (HC0 3- < 15mEq/ L ou
pH < 7,2) e a causa não pode ser removida prontamente.
A administração não é isenta de riscos, entre os quais
incluem-se a sobrecarga circulatória (principalmente nos
pacientes com reserva cardíaca diminuída) e o supertrata-
mento (transformação da acidose em alcalose). O cálcu-
lo da dose de bicarbonato é empírico e grosseiro, e leva
em consideração a quantidade necessária para elevar o
bicarbonato até 15mE q/ L e/ ou o pH arterial para 7,2
em período de quatro a oito horas. Nos casos graves,
todo déficit pode ser administrado, em bolo, durante
alguns minutos. A seguinte fórmula pode ser usada:
mEq HC03- = (0,5 x peso (kg)) x (15- HC03- medido)
Outra fórmula utiliza, no cálculo, o valor do BE :
mEq HC03-- peso corporal x 0,3 x BE
Em ambas as situações, após a administração de
metade da dose, é conveniente observar a resposta clíni-
ca do paciente complementada por determinações seria-
Capítulo 06 .: Controle ácido-básico do paciente cirúrgico
das do p H, HC03- e eletróli tos. D eve-se lembrar de que,
entre os riscos de correção da acidose, estão incluídas a
alcalemia e a hipocalemia (por entrada de potássio para o
interior das células) .
O risco de tran sformar a acidose metabólica em alca-
lose é maior nos casos com LA au mentada. Q uando a
não há aumento da LA, pode-se corrigir o HC03- para
níveis mais elevados (20mE g/ L), co m menores riscos.
O utro aspecto que deve ser considerado é que cada
grama de bicarbonato de sódio contém 12mE q de Na+.
Isso signi fica, em m uitos pacientes, aporte de a•
suficiente para provocar sobrecarga de volume e fenô-
menos congesti vos.
A relação entre a quantidade de bicarbonato adminis-
trada e o aumento do HC0 3- plasmático não é linear.
as formas mais leves de acidose, 2mEq/ kg elevam o
HC03 - aproximadamente 4mEq/ L. Po r outro lado, nas
fo rmas mais graves, 2mEq/ kg só elevam o HC0 3- apro-
ximadamente 2mEq/ L.
Alcalose metabólica
A alcalose metabólica representa um p rocesso que
atua au mentando o p l-l do sangue por meio da elevação
prim ária da concentração p lasmática do H C0 3- .
Geralmente, essa elevação é mantida à custa da retenção
renal anormal de HC03-.
Etiologia
Classifica-se a alcalose metabólica em dois grupos, de
acordo com a dependência da existência o u não de deple-
ção de volu me e de aCI.
A alcalose metabólica por depleção de volume e
de NaCl (" sali no-res po nsiva") po d e ocorrer nas
seguintes situações:
• vômitos/ cateter nasogástrico - o co rrem, além
das perdas importantes de água + NaC l, perd as
de ío ns hid rogênio (H Cl do suco gástrico). Pode
ser uma situação grave na obstrução pilórica; a
perda de ío ns H + tem o mesmo efeito de ga nho
do H C0 3 ;
• diarréia crô nica/ laxati vos - pode o correr na reto-
colite ulcerativa, doença de Crohn e uso abusivo e
crônico de laxativos. Geralmente, a alcalose é de
leve in tensidade e é mantida pela depleção do
volume extracelular. la maioria dos casos de
diarréia, entretanto, o que ocorre é acido se por
perda de bicarbonato nas fezes;
•
••
• uso de diuréticos - a adm inistração de diuréticos
tiazídicos ou de alça representa causa comum de
alcalose metabólica associada a depleção de volume
e de potássio;
• pós-hipercapnia - ocorre em pacientes com acidose
respiratória crônica, submetidos a tratamento para
redução brusca da pC0 2 (freqüente por hiperventila-
ção mecânica). A correção rápida de pC02 normaliza
o denominador da equação de H enderson-
Hasselbalch, de modo que o p l-l eleva-se em função
do aumento compensado r do bicarbonato plasmáti-
co, usualm ente presente nesses pacientes.
A alcalose metabólica independente da depleção
de volume e de NaCI ("salino-não responsiva'') pode
ocorrer nas seguintes siruações:
• hipocalemia grave (potássio sérico < 2,0mEq/ L);
• excesso de mineralocorticóides (hiperaldosteronismo
primário, esteróide exógeno, síndrome de Cushing,
hiperaldosteronismo secundário)- a aldosterona arua
nos túbulos distais, incrementando a secreção de K+
e de H+e a reabsorção de I a+e de HC03- com resul-
tante hipocalemia e alcalose metabólica;
• síndromc de Bartter - entidade muito rara, caracte-
rizada po r hipocalemia (perda renal de K:), alcalose
metabólica salino-resistente, alta concentração de
cr uri nári o e altos niveis séricos de renina e aldos-
terona. O mecanismo preciso não está completa-
men te esclarecido';
• inges tão o u ad ministração exógena de H C0 3-
(citrato, p. ex.) - constitui causa rara de alcalose
metabólica porque o rim, com função p reservada,
excreta rapidamente o excesso de bicarbonato.
As principais causas de alcalose metabólica estão
sumariadas no Quad ro 6.4.
Quadro 6.4 .: Principais causas de alcalosc metabólica
----------------------------------------------··
Com depleção de volume e Sem depleção de volume e de •
de NaCI (salino-responsivas) NaCI (salino-não responsivas)
Gasttointestinal Excesso de mineralocorticóides
Vômitos Hiperaldostcronismo
Drenagem gástrica Cushing
D iarréia crônica (RCU I, Esteróide cxógeno
Crohn, diarréia perdedora
de cloreto, adenoma viloso
de cólon)
Uso de diuréticos (tiazidicos e de alça) Hipocalemia ve
Pós-hipcrcapnia Síndrome de Barner
Ingestão ou administração exó-
gçna de alcalinos _____
69
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Fisiopatologialresposta orgânica
Na alcalose metabólica ocorre aumento do numera-
dor da equação de Henderson-Hasselbalch e o conse-
qüente aumento do pH do sangue. O distúrbio dispara os
mecanismos de compensação que se antepõem aos efei-
tos da anormalidade primária. A elevação do pH estimu-
la a saida de íons H+ do interior da célula, com conse-
qüente titulação do excesso de H C03- , reduzindo sua
concentração plasmática.
Na alcalose metabólica, o grau de compensação respi-
ratória é muito menos previsível que na acidose metabó-
lica. A maioria dos pacientes apresenta, apenas, compen-
sação parcial. Em muitos casos (formas agudas), o pC02
pode manter-se, inclusive, dentro dos limites da normali-
dade ou porque a alcalose é de curta duração ou porque
coexiste incapacidade de manter hipoventilação. A hipo-
ventilação tem, como objetivo, elevar o pC0 2 (denomi-
nador da equação de Henderson-H asselbalch), restabele-
cendo o pH normal.
A compensação renal caracteriza-se pela diminuição
da excreção de próLOns. Inicialmente, excre-
ção de HC0 3- com alcalinização da urina. A indisponi-
bilidade de Na+, K +, Cl+ e água, quando presente, favo-
rece a hiponatremia e a desidratação. Us ualmente,
observa-se aumento de excreção renal de K+ que deter-
mina hipocalemia e acentuação da reabsorção tubular
de H C0 3 - , com conseqüente acidúria paradoxal (urina
ácida na presença de alcalose) . Outro mecanismo res-
ponsável pela hipocalemia é o deslocamento de potás-
sio para o interior das células na troca com íons H +.
Além de hipocaJemia, costuma ocorrer diminuição da
concentração de cálcio ionizado no sangue.
Quadro clínico
As manifestações clínicas da alcalose metabólica cos-
tumam ser pouco específicas. E m geral, o elemento mais
importante para sugerir o diagnóstico é o reconhecimen-
to dos fatores etiológicos: freqüentemente predominam
as manifestações de hipocalemia e/ou da hipocalcemia
associadas. Tais distúrbios acompanham-se de diferentes
manifestações clínicas, incluindo fraqueza muscular,
hiporreflexia ou hiperretlexia (hipocalemia ou
cemia, respectivamente), íleo funcional, tetania, irritabili-
dade neuromuscular etc.
70
Exames complementares
Na alcalose metabólica, observa-se aumento dos
valores de pH, HC0 3 - e BE . A pC0 2 pode estar inal-
terada (principalmente n os casos agudos) ou discreta-
mente elevado.
Geralmente, são observadas hipocalemia e hipocalce-
mia. A dosagem da concentração do cr na urina é
importante para diferenciar os dois tipos de alcalose
metabólica. Concentração de cr urinário abaixo de
15mmol/L sugere reposição líquida inadequada, perda
pelo tubo digestivo a partir de vômitos ou aspiração
nasogástrica, administração de diurético ou pós-hipocap-
nia. Por outro lado, concentração de cr urinário acima
de 20mmol/L sugere excesso de mineralocorticóide,
oferta de bases, administração concomitante de diurético
e/ou presença de hipocalemia grave.
A LA pode estar aumentada pela maior concentração
das proteínas plasmáticas e elevação de proteínas co m
carga negati va ind uzida pela ak alemia.
O pH da urina é variável, podendo ser alcalino na
vigência de compensação renal (principalmente nos
casos iniciais) ou ácido (acidúria paradoxal) quando coe-
xistem hiponatremia, depleção de água, hipocloremia
e/ou hipocalemia.
Tratamento
O tratamento da alcalose metabólica deve obedecer a
alguns princípios e medidas, a saber:
• identificação e eliminação da causa;
• correção dos distúrbios que mantêm ou agravam a
akalose metabólica. A maioria dos casos do tipo
salino-responsivos (associados a depleção de volu-
me/N aCl) pode ser corrigida com administração de
solução salina 0,9% . D e modo geral, com o restabe-
lecimento da volemia, os mecanismos renais tor-
nam-se suficientes para eliminar, na urina, o exces-
so de HC03- . Nos pacientes com vômitos o u aspi-
ração nasogástrica, o uso de inibidores de bomba
protônica o u de outros medicamentos supressores
de ácido pode ser útil. A hipocalemia, normalmen-
te presente, deve ser corrigida pela administração
de cloreto de potássio, por via endovenosa. Em
relação à hipocalemia, é importante enfatizar que,
com a correção da volemia, ela costuma agravar-se
porque o excesso de H C0 3- carrega Na+ para os
tubos coletores, aumentando as trocas Na+- K+. O
 •••
Capítulo 06 .: Controle ácido-básico do paciente cirúrgico

clo reto de po tássio está também inclicado nos casos
em que a hipocalemia é a causa da alcalose;
• utilização de substâncias acidificantes - Essas
s ubstâncias só devem ser utilizadas nos casos de
alcalose grave e refratária (HC0 3-> 40mmoi/L) e
perda de clo ro, usualmen te secundária à drena-
gem nasogás trica maciça o u o bstrução piló rica. A
solução mais utilizada é o clo reto de am ô nio
H 4 Cl) a 2% (37S mE q/ L). A seguinte fó rmula
pode ser utilizada para cáJcuJo gr osseiro da quan-
tidade de H 4 Cl necessária:
nar o C0 2 produzido pelo organismo. Como co nseqüên-
cia, oco rre elevação da pC0 2 que se traduz em aumento do
H 2C0 3 (deno minado r da equação de Henderson-
Hasselbalch) e queda do pH.
Quadro 6.5 .: Principais condutas rerapêuticas na alcalose metabólica
de acordo com a etio logia
--------------------------------------------··
Etiologia Tratamento •
Vômitos/aepiraçiO nuogútrica Rqaiçlo de volume com N.a 0,9'/e
Coaigir hipocalania e bipomlgnc:a-
mia quando praenta

mEq de NH..O =peao oorporal (kg) x 0,3 x BE Uso de diuréLicos Reposição de volume com aCI 0,9%
Corriboir hipocalemia + hipomagnese-
ou
mia quando presentes

mEq de N H4CI = peso (kg) X 0,2 X 1103- a sérico (mF.q/1.)] RepoUçio de valume com NaCI 0,9%
+ c:orreçlo da hipocalania
A indicação do uso de H4 Cl deve ser parcimo- Diarréia crônica (rumor '·iloso, Repos1çào de volume com aCl 0,9%
niosa e cautelosa, tendo em vis ta seus efeitos RCU l, Crohn,laxativos) Corrigir hipocalemia + hipomagnese-
nocivos, entre os quais au mento das perdas de mia quando presentes
Na• c K •. A adm inis tração deve ser parcelada e
KQ
acompanhada de dosagens periódicas de eletróli-
tos e gases an eriais, além da aval iaçãu dus parâ- F.xcesso de mineralocorticóide KCl
metros clinicos. Essa avaliação é compulsóri a
Alcalole usociada com Conaa-indialdo NaCI 0.9"/o
após a infusão da metade da dose calculada. O sobrecarga de volwneímsu6- AdmioilltiiiÇio de KO
114 CI é contra-i ndicado na ins uficiência hepáti- cXnc:ia lallll
peripa
ca. O utra su bstância acidificante que pode ser uti-
•
lizada é o H CI (0, 1 1, ad m inistrado por via endo- ··--------------------------------------------
1\aO . clo r<to d< ..xlio; KO · cloreto d< potlssio
vcnosa). O H CI atua m ais rapidamen te que o RCUI - n:tocoht< ulcerauva •n<spedfico
Modificado de Prcswn'
H 4CI. A dose a ser administrada pode ser esti-
mada pela seguinte eq uação:
H· (mmol) = peso (kg) X 0,5 X (103 - a sérico (mmol/1.)) Etiologia

Para preparar o H Cl 0,1 r , basta misturar 1OOm mol
de HCl em um li tro de água destilada. A administra-
ção deve ser feita através de cateter venoso profu n-
do (para evitar tro mbo fl cbite) durante 24 ho ras.
• diálise - pode ser empregada nos pacientes com
sobrecarga de volume com insuficiência renal e
alcalose metabóljca refratária.
O Quadro 6.5 expressa as principais condutas terapêu-
ticas na alcalose metabólica de acordo com a etiologia.
Distúrbios respiratórios
Acidose respiratória
Trata-se de distúrbio decorrente de alteração primária
da ventilação pulmo nar, que a torna insuficiente para elimi-
A acidose respirató ria costu ma ocorrer em todas as
situações que evoluem com hipoventilação, a saber:
• depressão do sistema nervoso central - comu-
mente, ocorre depressão do centro respirató rio
induzida po r meclicamentos (anestésicos, o piáceos,
barbitúricos etc.), trauma, isquemia cerebral, hiper-
tensão intracraniana etc.;
• distúrbios neuromusculares afetando a parede torá-
cica e m úscuJos respirató rios- incluem-se as mio-
patias, lesão da medula cervical, miastenia grave,
polio mielite, síndro me de Gwllain-Barré, uso de
bloqueado res neuro musculares, obesidade etc.;
• ano rmalidades da parede to rácica - destacam-se a
cifoescoliose, traumatismos to rácicos (esmagamento,
fraturas múltiplas de costelas etc.), escleroderrnia etc;
• o bstrução de vias aé reas - pode ser p ro vocada po r
as piração de vô mi tos, acúmulo de secreções,

71
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
corpos estranhos, rumores, broncoe pasmo , edema
de laringe etc.;
• doenças pleu ropulmo nares - as principai incluem
a doença pulmonar obstrutiva crônica, edema pul-
monar, derrame ple ural, pneumo tó rax, p neumo nias
extensas etc.;
• parada cardiorrespiratória.
Fisiopatologia/resposta orgânica
Na acidose respiratória, oco rre aumento do denomina-
dor da equação (diminuição da relação 20/ 1) e conseqüen-
te queda do p ll. Os mecanismos de compensação (siste-
mas tampão e renaJ) são acionados com o objetivo de ele-
var o numerador (HC03 ), restabelecendo a relação.
A resposta tampão é rápida e completa-se cerca de 15
a 20 mi nutos após a instalação do quad ro. Como o
H2C03 é um par do sistema ta mpão bicarbonato
(HCo,- 11 2C0 3) , os sistemas tampão não-bicarbona to
(p roteínas, hemoglobi na, fosfato c lactato) extra c intra-
celulares é que entram em ação captando o li ' , de modo
que o bicarbonato é rapidamente gerado.
A compensação renal torna-se evidente entre seis a 18
horas após a instalação da acidose e alcança o máximo em
torno de sete dias. O aumento da pC02 estimula o
aumento proporcional da capacidade dos ri n em reab-
sorver HC0 3 . Esse aumento ocorre quando o p ll arte-
rial cai. Parece que a elevação da pC0 2 arterial cau a ele-
vação equivalente na pC02 das células rubulares renais,
incrementando a formação do ácido carbônico, a concen-
tração intracelular renal de H· e a secreção do I L'. O
aumento da secreção de li ' , por sua vez, estimula a reab-
sorção de II C0 1-e a produção de novo de II C0 3- pelos
túbulos renais. imultaneamente, os rins elevam a veloci-
dade de excreção de Cl . O tamponamento da secreção de
W é feito pela amônia I ! 3) , maio r excre-
ção urinária de ll 3 11.1) . Q uando a hipercapnia se
estabiliza, a eliminação de Cl e de 1 H 4 retorna ao no r-
maJ, mesmo c a ccreção de H. permanecer elevada.
a prática, podemos disti nguir duas fo rmas de acido-
se re piratória: aguda c crônica. A primeira é conceituada
como aquela em que a duração do distúrbio é efêmera
(poucos mi nutOs a algumas horas). ' es e caso, a respos-
ta tampão está presente, mas a compen ação renal não é
e\·idente. Embora a ação dos tampões resulte na pronta
geração de I IC0 3- , a qua ntidade produzida é pequena c
não costuma elevar o HC03 plasmático acima de
30mE q/ L. Como conseqüência, na acidose respiratória
72
aguda, a constatação de valores superiores ou inferio res a
esses Limites sugerem, respectivamente, alcalosc ou aci-
dose associadas. Geral mente existe, nas for-
mas agudas, certa co rrelação entre pC02 c a concentra-
ção sérica de I-1C03-. Para cada l Omm Hg de elevação da
pC0 2, ocorre, em geral, elevação de 1 mEq/ L de HC0 3-
e queda de 0,08 no p H.
Na forma crônica, o distúrbio tem du ração suficiente
para que aconteçam os mecanismos compensadores
renais. Apesar do aumento do HC03- sé rico, a compen-
ação não costuma ser completa, i to é, o p l l não retor-
na aos valores prévios à instalação do distú rbio.
Quadro clínico
As manifestações clínicas são aquelas predominante-
mente decorrentes da afecção de base. os casos de
depressão do sistema nervoso central ( C), ocorre
diminuição do nível de consciência c da freqüência respi-
ratória (menos gue dez movi mentos/ minu to) e/ ou do
volume respiratório .
Quando a acid ose res pirató ria decorre da paralisia
do músculos respi rató rios, p red ominam fragueza
muscular generalizada e d iminuição do volume respira-
tó rio. Nos caso de afecção pulmonar, além do quadro
clínico próprio, pode ocorrer aumento da frec1üência e
do ,·olume respiratórios.
As manifestações clínica deco rremes da hipercap-
nia e da hipoxe mia (usualmente presentes) em pacien-
tes não-comatosos incluem inquietação, agitação, dis-
p néia e cianose. A intensidade desta últi ma não costu-
ma re fletir a gravidade da insuficiência ventilatória. São
também freqüentes a taq uicard ia, taqui pnéia, hi perten-
são arterial e ce faléia.
A hipercapnia produz vasodilatação cerebral, poden-
do levar ao aumento da pressão intracraniana e edema
cerebral. T ais alterações manifestam-se, clinicamente,
por cefaléia, sono lência e, nos casos muito graves, coma.
Ocorre também vasodilatação peri férica secundária ao
aumento da pC02 , resultando em membros quentes.
É importante ressaltar a frec1üência com c1ue a insufi-
ciência respiratória passa despercebida, especialmente
nos pacientes muito graves. fato decorre, quase
sempre, da inespecificidade das manifestações clínicas
que, fregüentemente, são atribuídas a outras causas.
Desse modo, manifestações como agitação, insônia,
taquicardia, taguipnéia e hipertensão arterial da insu fi-

Capítulo 06 .: Controle ácido-básico do paciente cirúrgico
c1encia respirato na costumam ser confundidas com
an iedade e conduzida como tal. Outras manifestações
decorrentes da hipercarpnia incluem o papiledema, o
esturpor e o coma.
Exames complementares
A determinação do p ll c dos gases arteriais, assim
como nos demais distúrbios ácido-bás icos, é fundamen-
tal para estabelecer o diagnóstico. A pC02 está elevada
(distúrbio básico), o H Co,- está no rmal (formas agudas)
ou ele,•ado (compensação renal) e o pll pode estar dimi-
nuído ou próximo ao no rmal (fo rmas compensadas). A
p02 costuma estar diminuída.
A radiografia simples do tórax co nstitui exame m uito
importante po r demo nstrar a causa do distúrbio em per-
centual expressivo de casos.
Tratamento
D eve ser dirigido à causa de base do distú rbio, depen-
de da forma de apresentação (aguda ou crô nica) e inclui
todas ou ai!,'Umas das seguintes medida :
• supo rte ve ntila tó rio - oxigênio supl emen tar (cate-
ter, másca ra facial), ou ve ntilação mecânica, quan-
do ind icada;
• uso de broncodilatado res (casos selecionados em
que coexista espasmo brô nquico);
• estimulação do centro respi ratório por drogas
(c1uando coexiste depressão do C);
• desobstrução de vias aérea superio res;
• monitorizaçào adequada e cuidadosa (oxímetro de
pulso, gasometria arterial etc.).
O uso de HC0 3- deve ser restritO aos casos de acidcmia
grave a ponto de comprometer o desempenho do coração
e acentuar o desconforto respiratório. [esmo assim, a mi-
lizaçào do I IC03- deve ser considerada como último
recur o terapêutico e indicada em caráter excepcional.
Alcalose respiratória
Trata-se de distúrbio decorrente do aumento primário
da ventilação alveolar que a torna excessiva para a velocida-
de da produção de C02 pelo organismo. Como consc-
güência, ocorre diminuição da pC02 que se traduz em di-
minuição do H 2CO , (denominador da ec1uação de
llendcrson-Hasselbalch), aumento da relação 20/ 1 e do p ll.
•••
Etiologia
Várias são as situaçôcs em que ocorre estímulo para a
hiperventilação alveolar. E ssas situações ão de natureza
ru\'ersa e incluem:
• " sínd ro me de hipervc ntilação" - usualmente atri-
buída à ansiedade, podendo ocorrer de fo rma crô-
nica ou periódica;
• uso de drogas- as situações mais freqüentes estão
relacionadas com uso excessivo de salicilatos (pro-
duzem acidosc metabólica simultânea), analépti-
cos (2-4 dinitrofenol c paraldcído) e ho rmô nios
(catecolaminas e progcstero na po r p rovável atua-
ção sobre o 'C) ;
• lesões do C (meningi tes, encefalitcs, trauma,
tumo res, acidente vascular encefálico);
• febre;
• septicemias (merecem destaque as provocadas por
bactérias Gram-negativas, que evoluem sem febre);
• hipcnireo idismo;
• pncumopatias - incluem as restritivas, embolia pul-
monar c pneumonias. Quase todas as doenças pul-
monares intersticiais podem conduzir a hi pervcntila-
ção (sa rcoidose c fibrosc pulmonares, p. ex.);
• insuficiência hepática (fregüentcmente acompan ha-
da por alcalosc respirató ria);
• ventilação artificial inadeguada (pode ocorrer cluan-
do os movimentos respiratórios de um paciente são
"ajudados" por ventilador mecânico com o pacien-
te mantendo seu próprio ritmo respiratório);
• gestação;
• hipoxcmia (estímulo inicial dos quimiorreceptores
carotídeos e aó rcicos).
Fisiopatologia/resposta orgânica
a alcalose respiratória ocorre diminuição do deno-
minador da cguaçào (aumento da relação 20/ 1) e conse-
güente elevação do p H. Os mecanismos de com pensa-
ção (sistemas rampão e renal) são acionados com o obje-
tivo de diminuir o numerador, por meio da eliminação de
bicarbonato, restabelecendo a relação.
A resposta tampão (nos casos a!,'Udos) se completa
em 15 minutos. Com a hipervencilação, o p l I do sangue
arterial começa a elevar-se em 15 a 20 segundos após o
inicio da hiperventilação, atingi ndo o máximo em dez a
quin ze minutos. O nível de HC0 3 do p lasma cai de
modo sim ilar com o passar do tempo. Cerca de 20°/o do
dé fi cit do li ' cxtracel ular, ca usado pela alcalosc respira-
73
..
•
------------------------------------------------------------------
tória aguda, é restabelecido pelo H+ do liquido intrace-
lular. Ocorre, simultaneamente, transferência de K+ e
Na+ para o intracelular e aumento do ácido lático no
sangue (aumento da afinidade da hemoglobina pelo oxi-
gênio e vasoconstrição p eriférica, levando a hipóxia
tecidual aliada ao efeito direto da pC0 2, sobre o meta-
bolismo do ácido lático).
Enquanto os sistemas tampão atuam e as mudanças
de íons intra e extracelulares ocorrem em período de
minutos a horas, a resposta renal só se torna efetiva se o
distúrbio persiste por 24 a 48 horas. Os rins atuam pro-
movendo a redução do bicarbonato plasmático, por
meio do aumento de sua excreção na urina ou clirninui-
ção da geração de HC03- . O estimulo para o decréscimo
da reabsorção de HC0 3- parece estar ligado à diminuição
da pC0 2 do liquido extracelular. Ocorre, também,
aumento da excreção de K+ n a urina e hipocalemia. É
importante enfatizar que, na presença de depleção de
Na+ e CI-, essas respostas podem estar alteradas.
Quadro clínico
A avaliação clinica nem sempre constitui método
sensível para a detecção da hiperventilação, uma vez
que, freqüentemente, não existe correlação entre os
parâmetros clinicas (ritmo e freqüência respiratória) e o
grau de ventilação alveolar. É sabido que a hiperventila-
ção nem sempre é aparente nos pacientes com respira-
ção profunda e taquipnéica. A hipocapnia resultante da
hiperventilação manifesta-se, clinicamente, p or sinais e
sintomas inespecíficos incluindo tonteiras, irritabilidade,
tremores, do rmência perioral, parestesias, câimbras,
tetania e síncope. Alguns pacientes predispostos podem
evoluir com convulsões.
Exames complementares
Nas formas agudas, o pH está elevado, a pC0 2 baixa
e o HC0 3- inalterado ou discretamente diminuído.
Usualmente não ocorrem alterações importantes dos
principais eletrólitos.
Nas formas crônicas, a duração do distúrbio é sufi-
ciente para permitir a ação dos mecanismos renais.
Sendo assim, o pH tende a apresentar valores fisiológ1cos
ou se aproxima deles, a pC02 mantém-se baixa e o
H C0 3- está diminuído. A concentração de Na+ pode ser
74
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
normal ou baixa e a do cr encontra-se elevada.
Hipocalemia discreta é usualmente observada não só
como conseqüência da transferência de K+ para o inte-
rior das células, como também por aumento da excreção
deste íon pelos rins. Acidose metabólica pode também
estar presente como resultado do metabolismo anaeró-
bio tecidual (formação do ácido lático) secundário à
hipóxia tecidual, resultante do aumento da afinidade da
hemoglobina pelo 0 2 com diminuição da sua liberação
para os tecidos.
Tratamento
Não existe n enhum tratamento específico para a alca-
lose respiratória. Na verdade, a terapêutica visa atuar
sobre a causa de hiperventilação. Nas situações em que
se consegue corrigir a alcalose respiratória rapidamente
(principalmente nas formas crônicas), a acidose metabó-
lica residual costuma ser facilmente corrigida pelos meca-
nismos renais.
Distúrbios mistos
Têm-se distúrbios mistos quando duas ou três altera-
ções ácido-básicas primárias ocorrem simultaneamente.
Conforme foi relatado anteriormente, a compensação
respiratória ou metabólica esperada para uma simples
alteração primária acompanha um padrão previsível
(Quadro 6.2).
D esvios significativos desses padrões sugerem a pre-
sença de distúrbio misto. D esde que existem quatro dis-
túrbios primários, as combinações possíveis são em
número de seis. Na prática, no entanto, é muito difícil
reconhecer distúrbios triplos ou conceber a coexistência
de distúrbios respiratórios mistos. O Quadro 6.6 relacio-
na algumas das causas mais comuns dos principais distúr-
bios ácido-básicos mistos.
A suspeita diagnóstica de um distúrbio misto baseada
em elementos clínicos surge quando se encontram, de
modo concomitante, em um mesmo paciente, situações
clinicas capazes de provocar o distúrbio, conforme expli-
citado no Quadro 6.6. D o ponto de vista laboratorial, as
principais alterações encontradas nos distúrbios primá-
rios estão sumariadas no Quadro 6.7 e servem também
de substrato para o diagnóstico do distúrbio misto quan-
do presentes .
 •••
Capítulo 06 .: Controle ácido-básico do paciente cirúrgico

Quadro 6.6 .: E oo logia dos p rincipais distúrbios ácido-básicos mistos essas circunstâncias, uma avaliação mais pro funda,
envolvendo quadro clínico e exames complementares,
----------------------------------------------·· pode elucidar o caso. PrestonJ recomenda abo rdagem sis-
Addose metabólica + acidosc rcapimória
Panda cardlaca temática, passo a passo, desses casos, incluindo:
Edema pulmonar grave • Passo 1 - Identificar o di stúrbio mais ó bvio,
Doença pulmonar + insuticiênc:ia ml8l ou ICpiC
baseado no pH , HC0 3 e pC0 2. Se mais de um
Acido c + alcalosc respirató ria distúrbio estive r aparente, escolher o mais grave
Dose excessiva de salicilato para começar. e todos parecerem graves, esco-
Scpsc
Insuficiência hcp.iúca + renal
lher o gue parecer pio r;
• Passo 2 - Utilizar a fó rmula para compensação
AJcalosc metabólica + IICilbc rapintOOa
esperada para identificar se um segundo distúrbio
Doença pulmonar crônica com supcrposiçlo está presente (Quad ro 6.2). ma vez identificado o
Uso de diumlcos
Uso de corticóidcs distúrbio, a questão que se impõe é se a co mpensa-
V6mitos ção está adequada. Para tal, basta aplicar a fórmula
Reduçlo da hipacapnia com vcntilaçio mcdnica dirigida para o distúrbio em questão. Caso a "com-
Alcalosc mctabóhca + alcalose respmnó ria pensação" não seja a indicada pela fó rmula, é po r-
ll iperemese gr:wfdica que um distúrbio adicional está presente;
Doença hepática crô nica tratada com d1uréúcos • Passo 3 - Calcular a LA. O valor esperado varia
Parada cardíaca tratada co m HC0 1 + \'Cntilaçiio mccfimca de 10mEq/ L a 14mEq/ L, embo ra mui tos auto res
AcidoK c a1ca1osc metabólicas pre firam utilizar va ri ação maio r (9 m Eg/ L a
Supcrposiçio de vômitos na insuficiência renal, cctoacidosc 16m Eg/ L). e o valo r da LA calculado estiver
diabmca c cctoecidosc: alcoólica no rmal, o problema está solucio nado. Po r outro
lado, se a LA esti ve r au mentada, a maio r possibi-
.ModJfteadn dr D unn Buchman 1
lidade é de acidose metabólica. Quando a LA fo r
maio r gue 20mEq/ L, é g uase certa a presença de
acidose me tabólica com LA aumentada. e for
maior que 30mEq/ L, esta possibilidade deve ser
Quadro 6.7 .: Alterações áctdo-básicas c cletroUticas observadas considerada independentemente do s valo res de
nos clisrúrbios
pH e H C0 3-.
••
Distúrbio pC02 HC03- LA K' pH • Nas acidoses metabó licas, com LA aume ntada (aci-

't
dose lá tica ou cetoacidose), devem-se comparar as alte-
Acidosc
metabólica
H n, t t n. t n,'
rações da LA co m as do HC0 1 . Assim procedendo,

metabú hca
It n. t n, t n, t pode-se identificar um distúrbio metabólico adicio nal
oculto, gue pode ser tanto alcalose metabólica quanto
tt t t
'
Acidosc n n, acidosc metabólica co m LA normaP.-
respiratória
Alcalosc
resp1ra1ô na
H + 11 , t n, t t
•• • Referências
LA · l .acuna de 1 altc:r.açlcl sccundana;
2 seus alccnçio prun>.n2; n 'ICm al!c:nçio I• Dunn TJ , Buch man T G . Alterações do equiHbrio h idro-eletro lí-
\l odo ficado de """' c r.mmcn úco e ácid o-b ás1co . In: D o herty Gt-1, Lo wney J K, Mason J E ,
Rc zn ik SJ , Sm irh MA eds. '-: ' ashmgto n ,\ !a nual d e Cirurgia.
Rio de J aneiro: G uanabara-K oogan, 2005:39-59.
2• lasoro EJ , iegd PD. Equilíbrio ác1do - bás 1co. Rio d e Janeiro:
É importante enfatizar que os distúrbios mistos podem Im eramericano, 1979: 140p.
ser mascarados uns pelos outros. Po r exemplo, a coexis- 3• Presron RA . Acid-base , fluid s and elecrro lytes - m ad e ridicu-
tência de acidose e alcalose metabólicas pode evoluir com lously simple. Miam i: Me d Ma srcr, 1997: 156p .
pH c HC0 1 no rmais. Por outro lado, um distúrbio predo- 4• Lopez M. Emergências no s distú rbios m etabó lico s c endócrinos.
In: Lopes t-1 ed . Emergências i éd1cas. Rio d e Janeiro:
minante (mais grave) pode mascarar outro menos grave.
G uanabara-Koogan, 1989:362-95.

75
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
5 • Figueiredo EA, Lopez M. Pós-operató rio. Resposta metabólica à
agressão cirúrgica e seu tratamento. In: Alves JBR. Cirurgia
G eral c Especializada. Belo f lorizonrc: Edirora Vcga, vol. I,
1973:65-125.
6 • Narins RG , Em men M. Si mple anel nüxecl acicl-basic clisorders:
a pratical approach. Meclicinc. I 980;55:161-87.
7 • D inubile MJ. T he incrcmcnt in thc anion gap: overextension o f
a concept? Lancet. 1988;2:951-2.

76

NUTRIÇÃO
E CIRURGIA
•
••
Introdução
os dias de hoje, a inter-relação enrre l'.:utrição e
Cirurgia é be m estabelecid a. Especificame nte, nos úlri-
mos três decê nios, com o d csenvo lvimenro d a nutrição
parcnteral, d e novas fórmulas d e nutrição cnteral e das
di versas pesquisas clínicas c experimentais, novos concei-
tOS s urgi ram, mudando s ubstancialmente o prognó rico
de vá rias afccções ci rúrgicas, p ri ncipalmente as gastrocn -
tcrológicas. possível hoje so b rcvida prol o ngad a,
mesmo na ausência completa dos intesti nos. t\ desnutri-
ção pode ser m ini m izada c até rcverric.la com segu ra nça,
em diversas condições clínicas. Em conseqüência d esses
avanços, a terapia nutricional tornou -se parte integ rante
do tratamento de múltiplas afecções.
O conhecimento dessas áreas médicas ( iru rgia e
utrição), em especial no que tange à anatomia c metabo-
lismo cirúrgicos e sua relação co m o s aspectos nutric io -
nais, é fundame ntal pa ra o en tendimento do impacto que
mudanças induzidas tanto pela doe nça como pelo seu tra-
tam en to conferem ao prognóstico dos doe ntes. O domí-
nio do assun to resulta, portanto, em brrandes benefício s
dos pacientes. Contudo, as d iversas etapas da proposta
terapêu tica nutricional devem ser rigorosamen te seguidas.
A avaliação d o estado nutricio nal deve ser rotina em
pacientes hospitalizad os. E xis te m di versas técnicas pa ra
se avaliar o estado n utricional, po rém nenhu ma é consi-
de rada padrão-ouro, razão pela gual se indica a utilização
de mais de um a. A avaliação nu tricional c metabóli ca dos
pacientes, por me io de exames la boratoriais, assim como
os cálculos das necessidades nutricionais devem ser obri-
gatório s antes do in ício da te rapia n utric io n al c d ura n te o
07
Maria I sab e l T o ulson D avisso n Co rre ia,
Lucia n a Ord o n es R ego
tratamen to. A freqüê ncia e o tipo de exa m es a serem so li-
ci tados d epende m das condições clínicas dos doentes.
1\ opção p ela prescrição d e suplem entação oral, nutri -
ção c n te ra l e/ o u nutrição pa rente ral é decidida com base
na e nfermidade do paciente c na viabilidade d o trato gas-
trointestinal. Em algumas situações, o uso simultâ neo de
di fe rentes opções d e te rapia nu tricio nal p ode ser indica-
do. mui to importante que a presc rição da terapia nutri-
cional seja indi vidualizada.
t\ terapia nutricio na l não é isenta d e complicações.
Essas, em ge ral, ocorre m po r indicação inapropriada,
ofe rta de nu trie n tes inadeq uada, cuidados com as vias de
acesso e m o nitori zação precários, as im como falta de
protocolos d e controle ele qualidade .
Anatomia cirúrgica gastrointestinal
e inter- relação metabólica
O conhecimento da anatomia elo trato gastro intesti nal
e sua inter-relação metabólica é fundam ental p ara se
entenderem os di ve rsos aspectos nutricionais d ecorre n-
tes dos procedim e ntos ci rú rgicos. As alterações da fi sio-
log ia gas troi n testinal são causa freqüe n te de d esnutrição
tanto no pré como no pós-o perató rio. P ara que ocorra
processame ntO ac.l eq uad o d e nutrientes no trato diges ti -
vo, é importante <.jue as d iversas e tapas do p rocesso de
alimentação, digestão e abso rção estejam íntegras.
A qua ntidade de a lime n to ingerid o por um indi víd uo é
dete rminada, pri ncipalmente, p elo desejo intrínseco de
comer, o u seja, pe la fome. Já o tipo de ali mento q ue a pes-
soa pre fere é d eterminado pd o apetite. Gera lmente, a pre-
77
•
••
sença de qualquer enferrrüdade altera esses dois aspectos
fu ndamentais no ato voluntário de comer. Por sua vez, a
digestão e posterior absorção dos alimentos são controla-
das por uma série de fenômenos orgânicos voluntários e
involuntários gue dependem da integridade de estruturas
anatôrrücas que se inter-relacionam. Assim, a ingestão de
alimentos depende de adequada mastigação e deglutição,
ou seja, é importante que estruturas como a boca, a lin-
gua, os dentes, a faringe e o esôfago mantenham sua capa-
cidade anatôrrüca e funcional preservadas. A propulsão ao
longo do trato gastrointestinal é controlada pelo sistema
nervoso e pela produção de hormônios originados de
diversos órgãos. Logo, aspectos relacionados tanto ao sis-
tema nervoso autônomo, como à presença e à integridade
do esôfago, estômago, duodeno e intestino controlam essa
etapa da nutrição. A digestão é comandada pelas secreções
produzidas pelas múltiplas glândulas do trato digestivo,
entre as quais o fígado e o pâncreas têm papel relevante.
Por último, a absorção depende também da integridade
dos intestinos. Detalhes sobre cada uma das estapas do
processamento de alimentos ao longo do trato gastrointes-
tinal são complexos e não são objetivos desta obra.
Metabolismo de carboidratos, lípides
e proteínas
Grande parte das reações químicas que ocorrem nas
células destina-se à obtenção de energia proveniente de
alimentos para uso pelos diversos sistemas fisiológicos
das células. O metabolismo dos diferentes nutrientes
está, em geral, alterado na presença de enfermidades.
E m especial, no pós-operató ri o, como conseqüência
da resposta orgânica ao trauma, há mudanças impor-
tantes do metabolismo.
Metabolismo dos carboidratos
A glicose constitui a via final comum para o transpor-
te de quase todos os carboidratos até às células teciduais,
por conseguinte será abordado essencialmente o seu
metabolismo neste capítulo. A glicose é o produto de
degradação final dos carboidratos sob a ação da ptialina,
da arrUlase e de outras enzimas, como a lactase. Esses car-
boidratos são absorvidos no trato gastrointesúnal pelo
mecanismo de cotransporte ativo de sódio-glicose. Já em
outras células, para que a glicose possa ser utilizada, ela
deve ser transportada através da membrana celular para
78
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
o citoplasma, sendo esse mecanismo completamente dife-
rente do mecanismo de transporte de glicose nas células
do trato gastrointesúnal. A insulina tem papel importante
em determinar a velocidade de transporte de glicose nas
células periféricas, sendo que, na ausência de insulina, esse
fenô meno pode estar reduzido em dez ou mais vezes.
Após sua entrada na célula, a glicose combina-se com um
radical fosfato, num processo denorrünado fosforilação.
Com exceção de algumas células (como no fígado), este é
um fenômeno irreversível, que tem como objetivo captu-
rar a glicose na célula, evitando que se difunda de volta
para o extracelular. Assim, a glicose pode ser usada para
produzir energia para a célula ou ser acumulada na forma
de glicogênio (glicogênese). Tanto os hepatócitos como
as células dos músculos esqueléticos são os principais
locais de armazenamento de glicose. Assim, na fase pós-
prandial, há formação de glicogênio.
No período de jejum, em que a quantidade de glicose
circulante se encontra muito diminuída, há necessidade de
liberação de glicose, processo que se faz com a quebra de
glicogênio e que se intitula glicogenólise. Tanto este fenô-
meno como o anterior são comandados por ação hormo-
nal, principalmente da relação insulina/ glucagon e pela
resistência periférica à insulina, que ocorre no pós-trauma.
Todos esses aspectos têm impacto na resposta metabólica
ao estresse e, por conseguinte, o adequado conhecimento
do papel dos carboidratos tanto no pré como no pós-
operatório deve ser de domínio do médico assistente.
Metabolismo dos lípides
Os Upídes derivados de gorduras neu tras (triglicéri-
des), dos fosfolípides, do colesterol e de algumas outras
substâncias de menor importância são absorvidos ao
longo do trato gastrointestinal pela influência da linfa.
Durante a digestão e sob a ação das enzimas pancreáticas
e dos sais biliares, os triglicérides são desdobrados em
monoglicérides e ácidos graxos e esses, ao passarem
pelas células intestinais, são novamente sintetizados em
diminutas parúculas denominadas quilomícrons. Pelo
efeito da enzima lipoproteina lipase, os guilo microns
liberam ácidos graxos e glicerol. Os ácidos graxos, por
serem altamente miscíveis com as membranas celulares,
difundem-se, imediatamente, para as células do tecido
adiposo e para os hepatócitos. U ma vez no interior des-
sas células, os ácidos graxos são ressintetizados em trigli-
Capitulo 07 .: Nutrição e Cirurgia
cérides. A go rdura é a rmazen ada (lipogênese) em grande
quantidade por dois tecidos: o tecido acliposo e o fígado .
o jejum prolo ngad o, o s triglicérides de positad os n o
tecido adiposo são hidro lizados em ácidos graxos e
co lestero l (lipogenó lise) e, a seguir, tran sp o rtados no san-
gue, até os tecidos a ti vos, o nde são oxidados p ara produ-
zir e ne rgia. Q uase to das as células, à exceção do tecido
cerebral, pod em utilizar ácidos graxos, e m luga r de glico-
se, como fo nte d e energia. Para tal, os ácidos g raxos p re-
cisam ser tran spo rtados para o interio r da mi tocôndria e,
para isso, depende m d a presença d e uma proteína, a ca r-
nitina. Na mitocôn d ria, os ácidos graxos são d egradad os
a ace til-coenzima A.
O s hormô nios contra- regul ado res do es tresse pro-
movem climinuição da lipogên ese e a ume nto acentuad o
d a lipó lise. A reserva lipíclica parece se r a mais impor-
tante fo nte ene rgé ti ca pa ra o p acien te ap ós o estresse.
O s p rodutos do m etab o lism o lipíclico (lipopro teínas e
triglicérides), alé m d e oferecere m e nergia, liga m-se a
vírus e e ndo toxi nas cir culantes com fun ção de defesa.
Por co nseguinte, um adeq uado estad o nutricio nal é fun-
d am e n tal n esse processo.
Metabolismo das proteínas
Cerca de três quartos dos compo nentes sólidos do
corpo humano são constituídos po r proteínas, tais com o:
proteínas estruturais, enzimas, n ucleoproteinas, pro teí-
nas que transportam oxigênio, p roteínas d os m úsculos
que causam co ntração muscular e m ui tos outros tipos de
pro teína com funções inflama tórias e imuno lógicas.
Os principais constituintes das pro teín as são os ami-
n oácidos, d os quais 20 estão presentes nas proteínas cor-
porais em qua ntidades sign ificativas, motivo pelo qual se
intitulam ami noácidos essen ciais. As p roteínas são ini-
cialmente cligeridas no estômago pela ação da p epsina e,
pdas secreçõ es pa nc reáticas. a form a
d e aminoácidos, elas são tran sportadas pelo sangue até o
fígado, onde são metabolizadas, e até os m úsculos esque-
léticos, onde ficam a rmazenad as. As p roteínas são tam-
bém fo nte de en ergia, no entan to devem ser vistas, pre-
fe rencialmente, co mo fon te estrutural e de precursores
d e ação imuno lógica e inflamatória.
O metabo lismo pro téico é regulado p o r hormô nios,
razão pela qual, no jejum associado à resposta o rgânica
ao trauma, há acentuada pro teólise, ao contrário do
jejum simples, no qual isso oco rre em escala minima.
•
••
Avaliação do estado nutricional
A prevalê ncia d e desn utrição e m pacie ntes hospitaJj_
zados foi descri ta como send o entre 10% e 50%'. o
Brasil, o Inquéri to Brasileiro d e Avaliação u tricional
H ospitala r (BRAN UTlU) avalio u 4.000 doen tes adul tas,
imernad os pelo Sistema Ú nico d e Saúde em hospi tais
gerais, e ide n tificou prevalência de des n utrição de 48,1 % ,
sendo 12,6% de des nutridos g raves 2• Em pacientes cirúr -
gicos, os dados mostra m que a presença de des nutrição
foi de 35,5% , sendo q ue, e m pacientes com enfe rmidades
d o trato gastro intestinal, o índ ice foi de 55% , com 19%
de d esnu tridos graves.
Diante do algo grau de desn utrição encontrado em
pacientes hospitalizados e tendo em vista sua relação com
risco d e complicações e mortalidad e aumen tado, é funda-
men tal avaliar o estado nu tricional de pacie ntes internados.
O o bjetivo da avaliação nu tricional é cliagnosticar o
estado nutricio nal e, assim, p od er iden tificar pacientes
com risco aume n tado de com plicações, d evido ao seu
estad o caren ciaL Conseqüen temente, poder-se-ão criar
opções pré-op e ratórias e pós-operatórias para dim inuir a
morbidade e a m o rtalidade. Até recen temen te, as m ecli-
das a n tropo métricas, como peso, altura, pregas cu tâneas
e ci_rcun fe rên cias musculares, assim como os testes bio-
quirnicos (princip almente, albumina e linfócitos) eram
amplamen te usados como fo rma de avalia r o estado
nu tricio naP. o entanto, esses métodos ap resentam
diversas desvantagens, como as q ue poste rio rmente
serão men cionadas, gerando a necessidade d e se d esen-
volverem técnicas que possam ser mais confiáveis para
melhor diagn ós ti co do estad o nu tricio naL Ass im, a ava-
liação d o estado nu tricional eleve ser feira p o r abordagem
m ultiva riada e essencialmente clínica (Quadro 7 .1 ).
Antropometria
As medidas de d ad os an tro pométricos como p eso,
altu ra, pregas c utân eas tricipital e subescapular, alé m das
circunfe rências m usculares, são as mais utili zadas.
A perda d e peso involu ntá ria superior a I 0% do peso
usual sugere desnutrição e tem sido correlacio nada co m
estad o nutricional d eficiente, mo rb idade e mo rtalidade
au me ntad as' . J á a p e rda d e mais de um terço do peso
usual está relacio nada com mo rte imine nte. o e n tan tO,
ne m sempre é possível d eterminar-se a p e rda d e peso de
ma neira exata. Morgan e t al.5 mostraram que a acu rácia
79
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
de se avaliar a perda de peso por meio da anamnese foi
de 0,67 e que o poder preditivo foi de 0,75. Esses dados
indicam que 33% daqueles pacientes que tinham perdido
peso não foram identificados e que 25% daqueles pacien-
tes estáveis em seu peso foram diagnosticados como
tendo perdido peso. Assim, a informação sobre a perda
de peso isoladamente poderá não ter significado nutricio-
nal, uma vez que sofre a influência de enorme variedade
de fato res d e confusão. Essencialmente, o desco nheci-
m ento por parte do paciente do seu peso habitual prévio
e as alterações da composição hídrica co rporal são os
fatores de confusão mais comuns.
Po r meio do peso e da altura, obtém-se o índice de
massa corpórea - I.MC (peso/ altura2), também chamado
de índice de Quetelet. A faixa situada entre 18kg/m2 e
25kg/m2 é considerada segura, em relação ao risco d e
desenvolvimento de d oenças associadas ao estado nutri-
cio nal. O I.MC entre 14 e 15kg/m2 está associado à taxa
de mortalidade alta.
As pregas cutâneas fornecem parâm etros de porcen-
tagem de gord ura corpórea. Como a tela subcu tânea
representa aproximadamente 50% d as reservas d e gordu -
ra do organismo, a medida das pregas constitui parâme-
tro r azoável da quantidade· de gordura corpórea to tal. A
técnica é fácil e não-dispendiosa. A maio r crítica a essas
medidas é a grande variabilidade que apresen tam, de
acordo com quem as executa, salientando a importância
de ser realizada por pessoa bem treinada. Outras críticas
são que a medida das pregas cutâneas oferece dados de
compartimentos corpóreos, enquanto o efeito das doen-
ças é determinado po r função tecidual, ou seja, as medi-
das podem representar boa correlação entre esses dois
segmentos em indivíduos sadios, mas não em doentes3 .
A medida da circunferência do braço é realizada por
meio do simples uso d e fita m étrica maleável co nvencio-
nal. Essa medida, quando usada numa fórmula, em con-
junto com a medida da prega cutânea tricipital, dá o valor
da circunferência muscular d o braço e da área muscular.
Esse dado fo rnece, também, por aproximação, o conteú-
d o da massa magra corpórea, já que a m usculatura esque-
lética representa 60% do conteúdo total de proteína cor-
po ral, sendo esta usada como prin cipal fonte fo rnecedora
d e aminoácidos em períodos de estresse e jejum.
Considera-se significan te o valo r abaixo do percentil 10
de uma única medida de área muscular do braço 3 o u,
então, d a medida da circunferência abaixo d o percentil 5.
80
Além das dificuldades salientadas sobre as medidas de
pregas e circunferências, outro problema é que a compara-
ção dos dados encontrados é feita com tabelas de percen-
tis derivadas d e estudos populacionais. Pode-se, assim,
classificar um indivíduo de maneira errô nea do ponto de
vista nutricional, caso este se encontre fora do padrão
esperado, apenas por apresentar biotipo diferente.
Testes bioquímicas
A contagem total de linfócitos (valo rizando-se um
número inferior a 1.500cel/ mm3 como tendo significa-
do), a dosagem de albumina sérica (valo res inferior es a
3,5g/dL são sugestivos de desnutrição), a dosagem de
transferrina (inferior a 200mg/dL), e as dosagens d e pré-
albumina, de retino! ligado à albumina e de colesterol têm
também sido usadas para o d iagnóstico do estado nutri-
cio naP. Todos esses dados, contudo, po dem estar altera-
dos em outras doenças e não apenas na desnutrição, tal
como em neoplasias, doenças im unológicas, hepatopa-
tias e nefropatias. O valor da albumina, apesar de ser um
dado pobre para o diagnóstico do estado nutricional, é
indicador prognóstico para o desenvolvimento de co m-
p]jcações e m ortalidade.
Testes de composição corporal
A análise d e imped ância bioelétrica é uma técnica
fácil, rápida, indolor e d e custo relativamente baixo,
usad a no intuito de avaliar a composição corpórea d o
paciente. Por meio de eletrodos, colocados nas extremi-
dades do braço e da perna homolateral, é passada uma
corrente elétrica de baixa intensidade que fornece dados
referentes à resistência da passagem dessa corrente e à
reactância, que é a oposição ao fluxo da mesma corrente.
A grande quantidade de gordura corpórea aumenta o
valo r da resistência, po is a gordura e o osso são maus
condutores, enquanto os tecidos magros são altamente
co nd utivos. No que se refere à r eactância, a membrana
cel ular é também um indicado r de massa corpórea
magra·' . No entanto, em pacientes com distúrbios hídri-
cos, esse teste encontra-se significativamente alterado.
E m laborató rios que estudam a avaliação do estado
nutricional, têm sido usadas a tomografia computadori-
zada, a ressonância magnética, a densitometria óssea, as
m edidas d e potássio corpóreo total e a análise d e ativação
d e nêutrons. Todos esses testes são deveras dispendiosos
Capítulo 07 .: Nutrição e Cirurgia
e demandam tempo grande de execução, por 1sso são
úteis apenas em laborató rios de pesquisa3•
Testes imunológicos
A desnutrição interfere na resposta imunológica. Po r
essa razão, medidas de testes cutâneos de hipersensibili-
dadc tardia, por meio da inoculação de antígenos tais
como Candida, Tricophyton, caxumba e outros, foram,
no passado, muito usados para medir a competência
im unológica e, indiretamente, o estado nutricional'.
Todavia, porque grande número de situações pode cau-
sar ancrgia, tais como uso de drogas (especialmente os
co rticóides e imunossupressores), presença de infecção,
de neoplasias e de queimaduras, entre o utras, esses parâ-
metros fo ram praticamente abando nados na avaliação do
estado nutricional.
Índices nutricionais
O uso de índices nutricio nais, tais como o índice de
prognóstico nutricional, representa a uti ljzação de fó r-
mulas matemáticas derivada de equações que combinam
medidas de albumjna sérica, prega cutânea tricipital,
transferrina e testes de sensibilidade cutânea tardia. Cada
um desses dados tem sua própria restrição de uso, co mo
anteriormente mencio nado. Contudo, quando usados
em conjunto, evidenciaram aumento na sensibilidade de
prever complicações em pacientes cirúrgicos'.
Testes funcionais
A medida da força de contração do músculo adductor
po/Licis, a di namo metria, o teste ergométrico e a espiro-
metria são medidas funcionais que indiretamente avaliam
o estado nutricio naP. A ausência de aparelhos adequados
e a falta de experiência com a técnica tem Limitado o seu
uso. E ntretanto, é uma boa perspectiva para ser utilizada
no futuro como for ma de avaliar o estado nu tricional c
defini r a terapia nutricional.
Avaliação global subjetiva
os últimos anos, a avaliação global subjetiva'' tem
ganho adeptos na medida em que favorece a avaliação do
estado nutricional de um paciente por meio de aborda-
•
••
gem am pla. A histó ria clínica é realizada de fo rma con-
vencional, salientando-se a moléstia atual, o tempo de
evolução, os sintomas gastrointestinais associados às
alterações de peso e de ingestão de alimentos, assim
como mudanças na capacidade funcional, o u seja, se o
indivíduo continua exerce ndo suas atividades físi-
cas/ motoras habituais, se as dimi nui u o u se está acama-
do. Detsky et ai! mostraram claramente a grande concor-
dância do diagnóstico do estado nutricio nal, entre exami-
nadores treinados, usando a avaliação global subjetiva.
Ho uve índice de 91 % de acerto entre dois o bservado res
avaliando o mesmo paciente. o l BRANUTRJ , a avalia-
ção glo bal subjetiva foi usada como instrumento para
realizar a avaliação nutricional de 4.000 pacientes interna-
dos em hospitais do Brasil, após os resultados do estudo
piloto terem demonstrado concordância do diagnóstico
nu tricio nal de 87% , entre examinado res 2•
r\ avaliação global subjetiva dc,·erá abordar perda de
peso involuntária nos últimos seis m eses e nas duas sema-
nas anteriores à entrevista, assin1 como a maneira em que
esta ocorreu. Considera-se a perda de peso de menos do
que 5% como pequena, entre 5% e 100;(, como perda
po tencialmente signi ficante e acima de 10% como perda
defm.itivamente significante. o entanto, a maneira como
a perda ocorreu é também relevante. Dessa fo rma,
paciente que tenha perdido 20% do seu peso habitual nos
últimos seis meses, mas que nos 15 dias antecedentes à
avaliação tenha conseguido recuperar peguena parte dessa
perda, desde que não haja sinais de edema, é visto como
tendo estado nutricional provavelmente melhor do que
um paciente gue, nas duas semanas prévias, continuou a
perder peso. Po rtanto, é possível encontrarem-se doentes
co m perdas de peso importantes, mas com ganho ou, até
recente estabilização de peso, sendo considerados nutri-
dos. Po r outro lado, outros doentes co m perdas quantita-
tivas menos significantes, mas ocorridas abruptamente,
podem ser diagnosticados como desnutridos.
O segundo parâmetro a ser analisado deverá ser a his-
tória de ingestão alimentar em relação ao habi tual do
paciente, considerando como base: jejum, dieta líg uicla
restri ta, dieta líquida com pleta, dieta sólida em quantida-
de inferior ao habitual e, finalmente, dieta habitual. O
período em que as mudanças de hábito alimentar ocorre-
ram é um dado de valo r, uma vez gue paciente, por
exemplo, em dieta líquida, sem suplementação nutricio-
nal, po r mais de sete dias, seguramente, não recebe as
necessidades nutricio nais gue demanda. Assim, esse
81
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
doente estará com seu balanço energético negati vo, com
conseqüente probabilidade de estar se desnutrindo.
Questiona- c, posteriormente, sobre a presença de
sintomas/sinais gastrointestinais, tais como anorexia,
náuseas, vômito c diarréia, tendo como resultado signi-
ficante a presença de qualquer um deles por período
superior a 15 dias. a vigência de dia rréia c vômitos,
além de o paciente não conseguir ingerir dieta adequada,
sofre também perdas de nutrientes. As probabilidades de
desnutrição em pacientes que apresentam essas altera-
ções são significativas.
A capacidade funcio nal deverá ser o próximo item
analisado, valo rizando-se esta em termos de ati vidades
físicas. Pergunta-se ao paciente se tem conseguido exer-
cer suas ati vidades físicas habin1ais, como ir trabalhar ,
fazer serviços domésticos e/ o u exercícios físicos. Se a
resposta fo r afi rmativa, deve-se questionar se a intensida-
de dessa atividade tem sido semelhante à anterior ao
período que an tecede a doença ou se está alterada. E m
outras sin1ações, os pacientes encontram-se acamados e,
desde que isso ocorra, não por incapacidade motora, mas
sim po r fraqueza ou cansaço, provavelmente, existe asso-
ciação com incapacidade funcio nal. abe-se que, muito
antes de alterações antropométricas ocorrerem, existem
mudanças funcionais decorrentes de desnutrição, como
diminuição de fo rça muscular.
Valoriza-se, finalmente, a doença atual do paciente
no que concerne às dema ndas metabólicas. r\ p re ença
de in fecção e trauma es tá, em ge ral, relacionada a taxas
de metabo lismo aumen tadas. J á o câncer pode ou não
representar aumento de metabolismo, mas pode inte r-
ferir na deglutição, na digestão e/ o u na absorção,
dependendo de sua localização. E m nosso trabalho',
,·erificamo que a presença de câncer au mentou o risco
de desnutrição em 2,7 vezes, enquanto a infecção esta-
va associada a pio r estado nutricional em 2,6 vezes.
Assim, o diagnóstico do paciente é fato r de risco para
pior estado nutricio nal.
O exame físico deverá averiguar três dados básicos:
perda de tecido subcutâneo no nível da região do tríceps
e da região subescapular; perda de massa muscular, pri n-
cipalmente, dos quadríccps e deltóides; presença de
edema de tornozelo e na região sacra, assim como ascite.
O diagnóstico do estado nutricional é ba eado na his-
tória c!inica, na doença principal do doente e no exame
físico simpli fi cado. Assim, o paciente é classificado
82
como: (A) nutrido; (B) com suspeita de desnutrição ou
moderadamente desnutrido; (C) desnutrido grave.
Necessidades nutricionais (proteínas,
carboidratos, lípides, vitaminas e minerais)
É importante ressaltar que o peso utiüzado nos cál-
culos nu tricio nais, p rincipalmente no início da terapia
nutricio nal, deverá ser o peso atual do doente. A exce-
ção fi ca por conta de doentes obesos, edemaciados e
das grávidas. No pri meiro caso, deve-se utilizar o peso
ideal baseado no índice de massa co rpó rea entre
20kg/m2 e 28kg!m2. os doentes co m edema e nas
grávidas, o peso utili zado é o habitual, ou seja, aquele
que o paciente indica ter tido antes da ocorrência da
doença ou gravidez. Em cirscunstâncias em que a info r-
mação do peso não estiver dispo nível e a pesagem não
fo r possível de se realizar, pode-se utiliza r o peso esti-
mado, com base na estatura do doente.
As necessidades nutricionais energéticas (calorias)
podem ser estimadas de vá rias fo rmas, das quais a
melhor seria a realização de calo rimerria indireta. o
entanto, a técnica é dispendiosa e demanda tempo de rea-
lização longo, além de sofrer in fluência de diversas
outras variáveis relacio nadas com a doença e o estado do
paciente. Assim, tem-se optado pela utilização de fó rmu-
las como a de Harris e Benedict, corrigida pelos fatores
de atividade e estresse, e a fórmula rápida (Quadro 7.2) .
Ressalta-se, que quanto mais grave é o doente, maior o
risco de intolerância à gücose e de d istúrbios lipídicos,
motivo pelo qual menor quantidade de calorias deverá
ser oferecida, ao contrário do que muitos profissionais
acreditam ser o indicado.
A necessidade de pro teínas é de 1g/kg/dia a
2g/kg/dia, dependendo da gravidade da doença, da con-
dição clínica do doente (essencialmen te função renal e
hepática). A im endo, quanto maior a demanda meta-
bólica, mais proteínas deverão ser o ferecidas, principal-
mente quando há perdas de liquidas corpóreos, como no
caso de pacientes queimados ou com fístulas digestivas.
A necessidade de lípides é de 1g a 1,Sg/dia. o entan-
to, por questões econô micas, regimes de nutrição paren-
teral sem a ad ição de üpídios são freqüentes (os lipídios
para administração venosa são dispendiosos). Logo, nes-
sas circunstâncias, deve-se administrar lipídes uma a duas
vezes po r semana para repor as necessidades de ácidos
Capítulo 07 .: Nutrição e Cirurgia
graxos essenCiais (linoléico, linolênico e araquidônico),
uma vez que o organismo não consegue sintetizá-los.
As vitaminas e os minerais são obrigatôrios em
pacientes com via artificial de nutrição. Sua suplemen-
tação é baseada em recomendações utilizadas para indi-
víduos sadios, conforme as recomendações dietéticas
(dietetic recommended intake - DRI) pela Food and
•
••
Nutrition Board of the NationaL Academy of Sciences
(Quadro 7.3t Em doentes com perdas aume ntadas,
como nos casos de queimaduras e fístulas, a suplemen-
tação desses nu trientes é empírica, mas certamente
deverá ser maior do que a recomendada para indiví-
duos sadios. a prática, deve-se o ferecer, pelo menos,
duas vezes a dose recomendada pela DRl.

Quadro 7.1 .: Vantagens e desvantagens das diversas técnicas de avaliação nutricional

Técnica Vantagem Desvantagem

.. ..•
Peso Demanda apenas a existência de balança Erros na informação do peso habirual e da quantidade perdida
Pacientes acamados
Presença de edema

!i\IC (peso/alrura2) Demanda apenas a existência de balança e Depende da composição corporal

fita para medir a altu ra Pacientes acamados
Presença de edema

Pregas cutâneas e circun- Técnica fácil Grande variabilidade de acordo com quem a executa
ferência muscular Mede comparúmentos corpóreos Tabelas criadas a partir de estudos populacionais que podem não
refletir a população analisada
Boa referência para seguimento, mas não para diagnóstico

T estes bioquímicas Maioria dos exames disponíveis em cünica Todos podem estar alterados em outras doenças que não
e hospitais desnutrição, como em neoplasias, doenças auto-imunes, hepatopacias
e nefropatias
Em geral, dispendiosos

Testes de composição Avaliam os compartimentos corpóreos Alterados em pacientes com distúrbios hid roeletrolfticos
corpórea Em geral, são muito dispendiosos

Testes imunológicos Fáceis de serem realizados Outras situações podem causar anergia: uso de corticóidcs e imunos-
supressores, presença de infecção, neoplasias c queimaduras

Calorimetria Avalia o g:&sto energético Sofre influência do estado metabólico do paciente, da temperatura cor-
poral e do ambiente, da alimentação e do grau de acividade flsica
É mais bem indicada para monitorar a terapia nutricional
Testes funcionais A\•aliam força muscular ecessidade de aparelhos adequados c experiência com a técnica
Avaliação subjetiva Relativamente f:ícil de ser realizada
global T reinarnento dos examinadores
Baixo custo
' ão-adcquada para seguimento
Valoriza a doença

83
• Fundamentos em Clínica Cir úrgica

••

Quadro 7.2 .: Necessidades nutricionais pela fó rmula ele ll arris e Beneclict, corrigida pelos fatores de injúria c atividade c pela regra do
polcg,u (fórmu la rápida)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fórmula de l-larris-Benedict
..
•
GEB* homem= 66,4730 + ( 13,7516 x P*) +( 5,0033 x A*) - (6,n5o x I*)
GEB* mulher= 655,0955 + (9,504 x P*) +( 1,&496 x A*)- (4.6756 x I* )
*GEB = WISIO energético basal, P =peso em kg, ,\ -altura em em c 1 = idade em anos

GET* = GEB X FA* X FI*

= J._rasto total: f' A = fator de auvidadc c Fl = fawr de injún:1

Fator de mjllno ( FI ) l'ator de m1llria ( FI )

Paciente não complicado 1,0 Pcntonitc 1,5

Pós-upcralúritl de câncer 1,1 ..,.... scpse 1.6
Fratura 1,2 Queimadura 3frYo a 50% 1,7
Scpsc 1,3 Qucim:1du111 5l)Oh, a 70°/o I,H
Peritonitc 1,4 Queimadura 70 - 90% 2,0

Fator de ali\ tdadc (Ft\)

Acamado 1.2
Ambulante 1,3
Fórmula rjpida = Peso atual x 25 a 30kcal/kgldia

··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Quadro 7.3 .: ecessidadcs de vitaminas e minerais de acordo
com as recomendações dietéticas* (D Rl)
---------------------------------------------------··• Conduta nutricional pré-operatória
Vitamina A 400 a 1200..,g!dia
A quem indicar
Vitamina D 7,5 a IOf.lg/dia
Vitamina E 3 a 12mg/dia Pacientes desnutridos graves beneficiam-se de terapia
Vitamina K 5a
nutricional pré-operatória quando vão submeter-se a
operações programadas, principalmente naq uelas de
Vitamina C 3 a 95mg/dia
grande porte. O estudo do V A mostrou que pacien-
T iamina 0,3 a 1,6mg/din tes desnutridos graves que receberam nutrição parenteral
Ribofla,-ina 0,4 a 1,8mg!dia pré-operatória tiveram significativa redução de compüca-
1 iaciana 5 a 20mg/dia ções, principalmente infecciosas. O mesmo resultado
Vitamina 86
não foi encontrado em pacientes nutridos ou desnutridos
0,3 a 2,2mg/dia
moderados. Nesses últimos, de acordo com a situação,
rola to 25 a 260f.lg/dia
também se faz necessário o reta rdo elo proced imento
Vitamina 81 2 0,3 a 2,6mg/dia cirúrgico. E m situações em que o paciente tiver que se
Cálcio 400 a 1200mg!dia submeter a propedêutica complementar que demande
Fósforo 300 a 1200mg!dia acréscimo de dias em jejum, a terapia nutricional também
deverá ser avaliada.
Magnésio 40 a 400mg!dia
Ferro 6 a 30mg/dia
Z inco 5 a 19mg/dia Como realizar
lodo 40 a 200mg/dia A via de nutrição a ser utilizada vai depender da doen-
Selênio 10 a 75f.lg/dia ça e das condições do trato digestivo. a maioria das
• vezes, esses pacientes demandam o uso de nutrição
··---------------------------------------------------
variações das dosagens são de acordo com a
• 1\ s erária e "iexu.
fa1xa
parenteral, uma vez que a obstrução do trato gastroi ntes-

84
Capftulo 07 .: Nutrição e Cirurgia
tinal está presente. Contudo, sempre que possível, deve-
se utilizar também a via oral e emeraJ.
Tempo necessário
O preparo pré-operatório é feira por período de sete
a 14 dias, objetivando essenciaJmente a produção de pro-
teínas de fase aguda (proteína C reativa, a -macroglobuli-
nas, proteínas do sistema complemento, Jjgantes metáli-
ca , proteínas pró-coagulantes e inibidores de protcase)
necessárias para a recuperação pós-operatória.
Jejum pré-operatório
Operações eletivas são, em geraJ, realizadas após dez a
16 horas de jejum. A rotina é manter-se o paciente sem
comer desde a noite anterior ao aro operatório. Es e perío-
do é tido como fundamental para que, no momento da
indução anestésica, o estômago esteja completamente
vazio e o risco de aspiração seja mínimo. o entanto, esse
tempo é uficienremente longo do ponto de vista metabó-
lico, para levar a depleção do estoque de glicogênio, o que
tem impacro na resposta orgânica ao estresse, aJém de gerar
desconforto a vários pacicntes 1"·". A resposta endócrino-
metabólica apresentou-se aumentada em pacientes subme-
tidos a jejum nommo, quando comparada a pacientes que
receberam infusão de carboidrato . Esses esmdos mostra-
ram que o jej um pré-operatório aumenta o esttes c meta-
bólico induzido pelo tratamento cirúrgico1"· 11 .
A o ferta de nutrientes no pré-operatório imediato, mais
especificamente carboidrato , rem sido considerada como
um dos possíveis fatores benéficos, potenciaJmente com
ação de minimizar a resposta oq.,tânica. Três estudos recen-
tes, dois em pacientes submetidos a o perações ortopédi-
cas1!.11 e outro envolvendo pacientes com enfermidades
gastrointe tinais 1• mostraram que paciente que receberam
sobrecarga de carboidratos, no pré-operató rio, tiveram
menor resistência hepática à insulina c diminuição das per-
das de nitrogênio, do p1imeiro ao terceiro dia pós-operató-
rio. Além disso, houve melhor controle glicêmico do grupo
tratado, o que pode ser traduzido em menor risco de com-
plicações relacionadas à hiperglicemia.
A hipó tese de que sobrecarga de carboidratos interfira
na resposta metabólica, conforme citado anteriormente,
advém de pesquisas em ratos submetidos a estresse impor-
tante. i'-le e e tudo , animais submetidos a grandes
estresses, tais como chogue hemorrágico ou endotoxemia,
•
••
e em jejum por seis a 24 horas, apresentaram capacidade
inferior de tolerar a agressão guando comparados ao ani-
mais que receberam carboidratos. Os animais alimenta-
dos responderam ao trauma com resposta orgânica dimi-
nuída, melhor tolerância à glicosc, força mu cular aumen-
tada c menor translocação bactcriana. Após essas obscr-
vaçõe , buscou-se verificar se i so também acontecia em
seres humanos. A hipótese levantada foi que a sobrecarga
de carboidratos no pré-operatório incorreria em resposta
orgânica diminuida. Assim sendo, pacientes ubmetidos a
colecistectomia convencional receberam, na noite anw-
rior à operação, Smg/kglminuto por via endovenosa.
Isso rcsulrou em hiperinsulinemia, semelhante ao estado
pós-prandial. Os pacientes ti\·eram redução de 50°10 de
resistência periférica à insulina no pós-operatório, quando
comparados a pacientes em jejum por 12 horas 1'. ' o
enramo, a oferta de carboidratos por via venosa demanda
internação no dja anterior, o que gera custos aumentados.
Logo, a possibilidade de oferecer a mesma quantidade de
carboidratos por via oral foi a\·aliada de modo que os
pacientes pudessem ser preparados em suas residências.
Foi elaborada bebida rica em carboidratos, comendo
12,5% de glicose. A oferta dessa bebida contendo 12,5g
de carbo idratos por IOOmJ, na noite anterio r à operação
(800ml) c até duas horas antes da indução anestésica
(400ml), em paciente submetidos a operação colo rrelaJI 2
e colocação de prótese LOtai de quadriJI , Lambém diminui
a resistência periférica à insulina.
Conduta nutricional pós-operatória
o pós-operatório, há aumento de metabolismo
desencadeado pela resposta orgânica ao trauma cirú rgi-
co. A falta de oferta dos nutrientes (o raJ, cnteral e paren-
teral) pode contribuir não só com a piora do estado nuLri-
cio naJ, mas também com complicações, principaJmcnte
em pacientes previamente desnutridos.
a amalidade, a terapia nutricionaJ pós-operatória visa
não só à manutenção ou recuperação do estado nutricio-
nal, ma também à modulação da resposta orgânica.
Portanto, quanto mais precocemente a nutrição for imro-
duzida, melhores resultados poderão ser alcançados.
Jejum e liberação da dieta oral (tipos)
A Liberação da dieta oral e o tipo de alimentos permi-
tidos Qiquidos claros prog redindo para alimentos sóli-
85
..
•
-----------------------------------------------------------------------
dos) após a resolução do "íleo" não têm sido apoiados
pela Medicina baseada em evidências. O jejum pós-opera-
tório é, em geral, prescrito até que haja eliminação de jla-
tus ou de fezes. Isso, em geral, ocorre em torno do tercei-
ro ou quarto dia pós-operatório. Logo, o tempo de inter-
nação hospitalar é maior, pois se aguarda que o doente
coma e tolere a dieta para se dar a alta. Acredita-se que a
dieta precoce possa levar a distensão abdominal, náuseas
e vômitos, piorando o íleo adinâmico. Casto et al. 17 defini-
ram essa prática como "antiquada e baseada em condutas
existentes há mais de 100 anos, quando a incidência de
vômitos pós-operatórios era muito mais elevada, devido
ao uso de anestésicos rudimentares".
Alguns autores têm estudado o impacto da dieta pre-
coce na recuperação pós-operatória e todos os paradig-
mas sobre o tema têm sido desafiados e questionados.
Alguns estudos têm mostrado que, após a realização de
operações colorretais, é possível alimentar os doentes
precocemente e dar alta no 2° e 3° dias pós-operatórios' 8 •
Essa prática diminui o desconforto dos doentes, o tempo
de internação e, conseqüentemente, os custos hospitala-
res, sem aumento concomitante de complicações.
Até o momento, o tratamento convencional adotado
pela maior parte dos hospitais e clínicas recomenda o
jejum em conjunto com a administração de líquidos
intravenosos até que haja eliminação de jlatus ou fezes.
Na verdade, não existem protocolos que orientem sobre
a liberação da dieta na maioria dos centros. Por exemplo,
no Reino Unido, 78,5% das unidades obstétricas questio-
nadas informaram que a decisão de alimentar as pacien-
tes após a realização de cesarianas é feita sem nenhuma
rotina estabelecida' 9 •
A razão pela qual o jejum pós-operatório rotineiro
ainda é praticado por longo período baseia-se em duas
justificativas. A primeira é a crença de que se deva aguar-
dar pela resolução da dismotilidade intestinal transitória
(íleo pós-operatório). A segunda é justificada pela possi-
bilidade de que a alimentação precoce aumente o risco de
fístulas anastomóticas. Esse aspecto não mais é validado
pelas evidências da atualidade. A cicatrização das anasto-
moses e as complicações pós-operatórias são diretamen-
te afetadas por diversos fatores, tais como: estado nutri-
cional do doente20; uso de drogas imunossupressoras
como corticóides; condições locais do abdome influen-
ciadas pela presença de inflamação, infecção, e/ou cân-
cer; fluxo esplâncnico adequado; boa técnica cirúrgica,
entre outros 2' . Por outro lado, sabe-se que a nutrição pre-
86
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
coce melhora a cicatrização e o fluxo esplâncnico, esti-
mula a motilidade intestinal, conseqüentemente dimi-
nuindo a estase, e tem impacto na diminuição da m orbi-
mortalidade4.z2·23. Em estudo prospectivo randomizado
realizado por Aguilar-Nascimento et aJ.2<, verificou-se
que não houve diferença significante entre as taxas de
deiscência de anastomose entre o grupo que recebeu
nutrição precoce e o submetido a conduta convencional.
A nutrição precoce é viável e segura, mesmo quando ofe-
recida entre quatro a 12 horas após a operação 25' 7 •
Na verdade, a oferta precoce de nutrientes estimula
reflexo que produz atividade propulsiva coordenada e
induz a secreção de hormônios gastrointestinais, diminuin-
do, por conseguinte o íleo pós-operatório. Anderson et al. 28
mostraram, em pacientes submetidos a operações colorre-
tais, que o grupo que recebeu tratamento multimodal, no
qual a nutrição precoce era uma das variáveis, apresentou
recuperação mais rápida e significante retorno da função
gastrointestinal, cuja média foi de 48 horas (33h-55h) versus
76 horas (70h- 110h) no grupo controle.
A oferta de nutrição precoce é uma variável que deve
ser associada à anestesia epidural, operação minimamen-
te invasiva, medicações antieméticas, mobilização preco-
ce no pós-operatório e preparo psicológjco do paciente,
entre outras.
A liberação progressiva de nutrientes, iniciada com
líquidos claros até alimentos sólidos, tem sido outro aspec-
to controverso e discutido por muitos cirurgiões que, na
sua maioria, ainda acreditam que essa seqüência deva ser
respeitada. No entanto, em estudo prospectivo randomi-
zado realizado no Hospital das Clínicas da UFMG,
Sanches et al. 29 acompanharam 165 doentes submetidos a
tratamento cirúrgico eletivo para afecções gastrointesti-
nais. A um grupo foi permitido ingerir dieta livre tão logo
esta foi liberada, enquanto o outro grupo recebeu alimen-
tos de aco.r do com a progressão habitual (líquidos claros
até dieta regular). Os autores não encontraram nenhuma
diferença na incidência de complicações ou na intolerância
à dieta, entre os dois grupos. Os pacientes que ingeriram
dieta livre receberam mais calorias no primeiro dia da dieta
(917,13 calorias versus 467,94 calorias). Os autores reco-
mendam a prescrição de dieta livre como primeira opção
tão logo esta seja liberada. Em outro estudo, Jeffery et al?''
comparando os dois tipos de dieta, liquida restrita versus
livre, verificaram que a incidência ele complicações foi
semelhante entre os dois grupos (7,5% versus 8,1 %) .
Segundo os autores, essa conduta é bem tolerada (a dieta

Capítulo 07 .: Nutrição e Cirurgia
livre é mais palatável para o doente e mais fácil de engolir)
e diminui o tempo de hospitalização.
Nutrição enteral
A nutrição enteraJ, por ser mais fisiológica que a
parenteral, deverá ser uma opção no pós-o perató rio de
alguns pacientes, nos quais a via o ral não seja recomen-
dada. É bem estabelecido que o estômago recupera sua
atividade motora pós-operató ria dentro de 24 a 48 horas,
enquanto o cólon demora cerca de 48 a 72 ho ras 11 • Com
a utilização de cateteres em posição pós-piló rica, é possí-
vel oferecer dieta enteral precocemente. Além da oferta
dos nutrientes, o utros benefícios da dieta enteral já foram
relatados, como esómulo à mo tilidade intestinal, reduzin-
do o tempo de íleo, c aumento do fluxo esplâncnico com
melho ra da cicatrização.
Indicações
A nutrição entcral deverá ser indicada em pacientes
com trato brastrointescinal funcioname, para os quais a
dieta oral não for permitida imediatamente, como no
caso de pacientes submetidos a ressecções de tumo res de
cabeça e pescoço ou de ó rgãos do trato digestivo proxi-
mal (esôfago, e tômago, pâncreas etc.), independente-
mente do estado nutricional prévio, visando principal-
mente minimizar a resposta orgânica.
Tipos de dietas
Existem múltiplas fórmulas de dietas enterais adequa-
das a situações particulares de cada enfermo. Essen-
cialmente, as fó rmulas são classificadas de acordo com a
forma em que os macronutrientes se apresentam. Assim,
fó rmulas com nutrientes intactos e complexos são cha-
madas de poliméricas, e aquelas com nutrientes parcial-
mente hidrolizados são intituladas o ligom éricas. A indi-
cação de cada tipo de solução faz-se de acordo co m a
situação clínica do doente naquele momento, a presença
de doenças associadas e a tolerância à fórmula prescrita.
Vias de acesso: cateteres e ostomias
O tipo de acesso a ser utilizado depende da preferên-
cia de cada cirurgião, da disponibilidade do hospital e até
das condições particulares de cada paciente. Geralmente,
•••
considera-se a necessidade de acesso por mais de seis
semanas importante indicativo para realiza r-se ostomia.
O cirurgião deverá conhecer as vantagens de cada tipo de
acesso (cateter ou ostomia) diante da condição do
paciente, do tempo previsto de uso de nutrição enteral,
ponderando sobre os potenciais riscos associados a cada
um, de modo que possa indicar a melhor opção durante
o ato o peratório.
Complicações: mecânicas, gastrointestinais e metabólicas
A existência de compticaçõe , principalmente no pós-
operatório, devem ser co nhecidas para evitar riscos
maio res para os pacientes. As complicações mecânicas
mais comuns são o deslocamento, a perda acidental e a
obstrução do lume dos cateteres. Pode, ainda, oco rrer
aspiração com pneumonia, irritação faríngea, o tite, sinu-
site, irritação e erosão nasolabial, esofagite e, no caso de
estom a, drenagem ao redo r do tubo e dermatite locaP2 •
As complicações gastrointestinais são náuseas, vômi-
tos, desconforto, distensão , cólica abdominal e diarréia.
São co mplicações normalmente transitórias e podem ser
solucionadas, em sua maioria, com medidas rotineiras
como uso de antieméticos, pró-cinéticos e analgesia,
redução do volume de infusão ou me mo interrupção
temporária da dieta. A cicatrização das anastomoses e as
complicações pós-operatórias são diretamente afetadas
po r o utros fatores, como estado nutricio nal do
uso de drogas imunossupressoras, condições locais do
abdome influenciadas pela presença de inflamação,
infecção e/ ou câncer, flu xo esplâncnico inadequado e
boa técnica cirúrgica 21 •
As complicações metabólicas não são tão freqüentes,
mas podem oco rrer principalmente em pacientes mais
graves. Podem citar-se a desidratação, hiperglicemia e os
distúrbios hidrocletroliticos. As complicações geralmen-
te ocorrem no início da terapia e estão associadas a
o utras comorbidades.
Profilaxia das complicações
A profilaxia das complicações relacio nadas com a
nutrição enteral começa com a adequada indicação dessa
fo rma de terapia e da via de acesso, assi m como da exis-
tência de protocolos de infusão e mo nito ri zação. A exis-
tência de equipes de terapia nutricio nal em muito tem
87
• Fundamentos em C línica C irúrgica
••
contrib uído para melhores resultados associados ao uso
de nutrição enteral.
Nutrição
Por nutrição parenteral entende-se a administração
endovenosa de nutrientes necessários para manter o esta-
do nutricional de um indivíduo ou mesmo restaurar
depleções nutricionais. Para atingir tal objetivo com
segurança e eficiência, algumas etapas devem ser cumpri-
das, seguindo-se rotina adaptada às peculiaridades pró-
prias de cada caso. Essa rotina deve incluir indicação pre-
cisa, escolha da via de acesso venoso a ser utilizada, da
solução de aminoácidos e da fonte calórica mais apro-
priada, assim como a provisão de quantidades adequadas
de água, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos. Os cui-
dados de assepsia devem ser seguidos cuidadosamente
duran te o preparo das soluções, a obtenção da via de
acesso e a manutenção do cateter venoso.
Indicações
A nutrição paren teral está indicada sempre que não
for possível utilizar-se o trato gastrointestinal, ou, ainda
que dispotúvel, quando não se con-seguirem atingir as
necessidades nutricionais completas pela via oral ou
enteral. Mui tas vezes, o trato gastrointestinal é passível
de uso, mas a ausência de via de acesso inviabiliza a sua
utilização. É por essa razão que o cirurgião deverá estar
atento para as vantagens de uma forma ele terapia sobre
a de maneira que no ato operatório a decisão de
obter o acesso enteral definida. Em pacientes com
intestino curto, em geral, a nutrição parenteral está indi-
cac4 como principal nutritiva. Pacientes com fístulas
de alto débito ou com obstrução intes tinal também têm
indicação de nutrição parenteraL É importante ressaltar
que, mesmo que a nutrição parenteral seja a via de ali-
mentação de escolha, sempre que possível deve-se avaliar
a viabilidade de estimular o trato gas troin testi nal com
pequena quantidade de nutrição enteral, objetivando o
trofismo da mucosa gastrointestinal.
Soluções
Existem múltiplas soluções disponíveis de nutnçao
parenteral, inclusive prontas para uso, fornecidas pela
indústria fa rmacêutica. Algum as contêm apenas os
88
macronutrientes e outras têm minerais adicionados. E m
geral, essas fó rm ulas não têm as vitaminas associadas,
pois considera-se que, pelo tem po ele estocagem, elas
possam perder a ação farmacológica.
No Brasil, no entanto, a maioria das soluções utili za-
das é preparada por farmácias de manipulação, seguindo
as normas vigentes da Secretaria de Vigilância Sanitária
do Ministério da Saúde. Essas fórmulas são preparadas
de acordo com a prescrição feita pelo médico assisten te
e incluem praticamen te todos os nutrientes necessários.
Vias de acesso (sistemas venosos superficial e profundo)
A via de acesso venoso mais comumen te utilizada é a
punção percutânea infraclavicular de veia subclávia. Essa
via foi descrita inicialmente po r Aubaniac, na França, em
1952, que a utilizava para o acesso venoso rápido de
pacientes com ferimentos ele guerra''. O uso dessa via
para as in fusões das soluções hiperosmolares normal-
mente utilizadas em nu trição parenteral foi proposto, ini-
cialmente, em 1969, por D udrick34 • Subseqüen temente,
descreveram-se a punção da veia jugular interna, veia
jugular externa, veia cefáhca ou basílica, veia femoral para
acesso à veia cava inferior, fís tulas arteriovenosas e até
acesso direto ao átrio di reito. Mais recentemente, tam-
bém se tem indicado o uso de veias periféricas para a
in fusão de nu trição parenteral. Neste último caso, a fó r-
mula nu tricio nal é menos hiperosmolar e utihzam-se dro-
gas adicionadas à ela, que parecem diminuir a probabili-
dade de lesão vascular, tais como heparina e corticóides.
O utra opção é a colocação de cateter longo, em veia cen-
tral, por meio de acesso periférico (dissecção venosa).
Complicações metabólicas e sépticas relacionadas com os
cateteres venosos e as soluções
As comphcações da n utrição parenteral são normal-
mente agrupadas em três tipos principais: mecânicas,
metabóhcas e infecciosas. N uma coletânea de quatro
estudos sobre complicações da nutrição parentcral, nos
quais foram avaliados 2.050 p acientes, a incidência de
complicações mecânicas foi de 6,7% , metabóhcas de
25,7% e as complicações infecciosas ocorreram em 4,7%
dos casos35-8 •
Complicaçõe s m ec ânicas - As complicações são
mais comumen te associadas à introdução do cateter
venoso, especialmente durante a punção da veia subclá-
Capítulo 07 .: Nutrição e Cirurgia
via. As mais freqüentemente relatadas são pneu motórax,
hemo-hidrotóra.x e punção arterial acidental. A embolia
gasosa também po de ocorre r, mas é rara. u ma rev1 ao
munclial sobre a freqüência de complicações mecâ nicas
dos cateteres, fo ra m avaliados 39.1 80 cateterismos veno -
so centraisw. Complicações mecânicas o bservadas após a
inserção d o cate ter inclui ram mau-p osicionamento (6%)
lesão arterial (1,4%), pncumo-hidro-hcmo tó rax (1,I %),
trom boses venosas (0,35%), tromboflebite (0, 1%) e
cmbo lismo do catete r (0, 1%). Essas complicações devem
ser diagnosticadas c tratadas imedia tame nte. Para tanto, é
impo rtante o es tudo raclio lógico d e rotina após a introdu-
ção do cateter. Complicações mecânicas tarclias associadas
ao cateter inclue m deslocamen to, re tirad a acidental, migra-
ção com em bolia e extravasamento do cate ter. A incidên -
cia dos chamados acidentes de punção tende a climinuir
com a maio r experiência de quem a realiza.
As co mplicações rel acio nadas às soluções são, e m
geral, d eco rrentes de p reparo c a rmazen amento in ad e-
q uad os, com conseqüe nte co n taminação c alterações
fisico-q uímicas.
Complicações metabólicas - As complicações
metabólicas mais freq üentes da nu tri ção pare nte ral são a
intolerân cia à glicose e as alte rações das provas d e função
hepática. comumente ob ervam-se h ipenrigliceri-
demia, hipoglice mia, defi ciê ncia dos ácidos graxos essen-
ciais, h iperi nsulincmia, aumento d a no repine frina sé rica,
hipe rcapnia e hipervolemia.
Into le rância à g licose é observada em cerca d e 25°1<>
d os pacien tes"", m anifestando -se p o r hipe rglice mia, g li-
cosúria e, se n ão fo r ma nejada adequad ame n te, po d e
evoluir para o coma hipe rosm o lar não-cetótico. O tra ta-
me nto co nsiste basica mente e m diminuição d a infusão
da qu antidad e d e g licose, pela su bstitui ção d a infusão de
parte d as calorias glicídicas por soluções lip íd icas c
ad m inistração exógen a de insuli na.
r\ e tio logia d as alterações h ep áticas decorre ntes d a
nutrição parenteral não é b em conhecida, ma é certa-
men te multifa to rial. U m d os fato res ma is co mume nte
relacio nad os às alterações hepáticas du rante a nutrição
parenteral é o excesso de g licosc nas fo rmulações de
n utrição pa renteral.
O risco de desenvolver cálculos biliares está aume nta-
do com o uso de nutrição p arentcral pro lo ngada, prova-
velmente devido à falta d e es timu lação ho rmo nal para a
contração vesicular que se segue à ahmentação no rmal. A
conseqüê ncia dessa fal ta de estimulação é a es msc b iliar.
•
••
D eficiência de ácidos graxos esscnw us po d e ser
o bservada após semanas do uso de nutrição
p arenteral sem lipides, apesar de as manifestações clini-
cas, como lesões de pele, poderem levar meses pa ra se
manifes ta re m .
Raram ente a n utri ção p a re nte ral pode ocasiona r
doença metabólica óssea. Ela e manifesta por hipercal-
cemia e p erda excessiva de cálcio c fósforo na u rina. O
exame histopatológico dos óssos desses pacientes revela
sinais de osteomalácia. Estudos recentes sugere m que
essa anormalidade não decorre de defeitos de mi neraliza-
ção, m as sim da d im in uição na fo rmação de matriz óssea.
Complicações infecciosas - 1\ incidência de scp st=
relacionada ao cateter venoso no início da experiência
com n utrição parenteral era bastante elevada, chegando
a 3m'(, dos casos"' . Com o d esenvolvime n to das equip es
e pessoal esp ecializado em te rapia n utricio nal, ela redu-
ziu-se para 6 ,5%'2 • Uma das p ri meiras manifestações de
sepse no doentes recebendo nutrição parenteral é a
into le râ ncia à glicose. ma vez descartada a possibilida-
d e de outro fo co in feccioso por meio de exame bacte rio -
lógico de urina, sangue, escarro ou secreção de sítio
cirúrgico, o cateter deve ser avaliado, até p rova em con-
trário, com o causa da febre. t\ conduta mais freqüente-
mente utilizad a é a retirada d o cateter e o envio d e s ua
p o n ta para c ultura, alé m da realização de hemocultu ras.
Profilaxia das complicações
A n utrição pare n teral requer cuidados especiais que
em·o lvem indicação, p rescrição e form ulação adequadas,
além d e existên cia de p rotOcolos méd icos e de enferma-
gem para a administração e o controle clínico c labo rato-
ri al cliário . A p ro fi laxia das complicações é conseq üência
das boas práticas ante riormen te de
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91

BASES E
DISTÚRBIOS
DA CICATRIZAÇAO
•• •
Introdução
() or!,ranismo humano é formado por trilhões de célu-
las <-1ue se at,rrupam d e acordo com sua morfologia c fun-
ção (J.,rrau de diferenciação), constituindo quatro tipos
básicos de tecido: epitelial, conj unti\ o, muscular c ncn o -
so. l·:s:.-.es tecidos se misturam em proporçúes ' 'ari:h eis
formando o parênquima, que se assenta sob re um arca -
bouço de tecido conjumi,·o, o csrroma, formando os
ó rgilos c sistemas corpóreos. ,\ regulação do número de
células de um tecido é controlada em muiro preci-
sos, resultado do balanço entre a. produzi-
das c células destruídas (por morte ou a popto'\e).
Porém, quando há dcsC<.juiübrio nesse balanço, como na
lesão recidual (ferida), o organismo traba lha para n:-,tau-
rar sua integridade o mais rápido possh·cl, substituindo as
células destruídas por células saudáveis ou restaurando as
células danificadas '.
O termo ferida é definido como imerrupção na conti-
nuidade de um tecido orgânico, em maior ou menor
extensão, cau'>ada por qualquer tipo de lesão física, quí-
mica, mecânica ou desencadeada por a fecção clínica . D e
acordo com a sua profundidade, a ferida pode ser classi-
ficada em:
• ferida superticial - a lesão é limitada à epiderme;
• ferida com perda parcial - atinge a epiderme c pane
profunda da d crmc. Ocorre nos traumatismos, pro-
cedimentos dermatológicos (dcrmoabrasào, n•m ifo-
por laser ou perlings químicos). t\ repa ração faz
se pela rccpitelização dos anexos epiteliais ou epité-
lio derivado da pele ad jacente não acometida. A
cJcarrii' decorrente desses ferimentos é praticamcn-
t<.: imperceptível';
08
-
l vana Du\·al Araújo,
Rafael Calvão Barbuto
• ferida com perda total - destruição da epiderme,
clermc c tecido celu lar subcutâneo, chegando a atin -
gir outros tecidos como múscu los, tendões e ossos.
este caso, o reparo envolve a formação de novo
tecido, o tecido ele granulação c.1uc \'ai dar o rigem
à cicatrii' \.
Reparo de feridas
\ reparação tecidual pode '>Cr feita por regeneração,
por cicatrização ou pela combinação dois proces-
::.o..,. 0:a cicatrização, o reparo é feito principalmente
pelos fibroblastos c concluí' à formação de cicatriz;
porém, a estrutura inicial do tec1do não é restaurada. !'\a
regeneração há reposição tecidual "original"; a c. trurura
daniticada é restaurada , e mbora não inteiramente, c a for-
mação de cicatriz pode também ocorrer'.
t\ cicatri zação é o mais comum mecanismo de reparo
de feridas. Mesmo os tecid os com capacidad e ele regenera-
ção podem ser reparados por cicatrii'ação; isso ocorre
quando o tamanho da ferida excede sua capacidade rege-
nerati\'a' . Os tecidos humanos que não se regeneram
espontaneamente são reparados pela cicatrização.
D e acordo com a sua capac1dadc prohfcratÍ\'a, a!> célu-
la!> d o parênquima são classificadas em:
• células lábeis - proliferam continuamente c têm alta
capacidade mitótica. ão muito sensíveis a agentes
tóxicos como <.Juimiotcrápicm c radiação. Fazem
parte desta classe as células dos epi télios (boca, estô-
mago, bexiga etc.) , medula óssea c tecido linfático;
• células cstá,·eis- não se reproduzem freqüentemen -
te, mas, qua ndo estim ul adas, e ntram em arividaclc
93
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
m1tot1ca. Isso ocorre quando o número de células
diminui (por lesão ou apoptose) . Exemplo: tecido
fibroso, fígado, epitélio tubular renal, ossos com-
pactos;
• células permanentes- normalmente, só se reprodu-
zem na vida embrionária, fetal, e raramente, no
período neonatal. Estas células não se regeneram
quando lesadas, pois não sofrem processo de mito-
se. Exemplos: neurônios, células musculares cardia-
cas, fotorreceptores da retina e estruturas dos glo-
mérulos renais.
A cicatrização constitui processo fisiológico dinâmico
que busca a restauração da continuidade de tecido bioló-
gico que se encontra intacto. O processo de cicatrização
de feridas envolve uma série complexa de interações
entre mediadores bioquimicos, células sangüíneas, célu-
las da matriz celular e células parenquimatosas, inician-
do-se com a resposta inflamatória gerada pelo trauma e
culminando com formação da cicatriz5 7• Como na cica-
trização não há restauração do tecido original, o reparo é
feito por meio da deposição de fibroblastos no local da
lesão, formando a cicatriz, que muitas vezes pode levar à
perda de função do tecido•.
Fases da cicatrização
Durante a cicatrização, os processos fisiológicos
seguem uma série de eventos que começam com a imu-
nomodulação da resposta ao trauma, feita po r mediado-
res quimicos (aminas, citocinas, proteases plasmáticas
etc.), estimulando uma sucessão de respos tas celulares
que, por sua vez, desencadeiam novos processos bioqui-
micos (Figura 8.1 ). Esses eventos são divididos cronolo-
gicamente em fases: precoce (coagulação e inflamação),
intermediária (proLiferação celular, síntese da matriz pro-
téica e síntese do colágeno), tardia (contração da ferida) e
final (maturação ou remodelação da cicatriz)A. Essas
fases, apesar de distintas, são continuas, interdependen-
tes e podem até ocorrer simultaneamente7 •

-------------------------------------------------------------------------------------------------··•
I Injúria
I
+
I Coagulação
J
l
Inflamação

I matrizSíntese da I Síntese do
extracelular
I colágeno I
I Neoangiogênese I I Fibroplasia
I
I I
t
Contração

I Epitelizaçào
I
!
Maturação I
!
IRemodelamento

I Cicatriz I
•
··-------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 8. 1 .: Fases da cicatrização (modificado de Tshimura el ai. 1998" )

94
Capítulo 08 .: Bases e distúrbios da cicatrização
O dano tecidual
A cicatrização inicia-se imediatamente após o dano
tecidual, quando diversos mediado res bioquimicos são
liberados, alguns deles com função de neuromediadores.
Detemunados fatores associados diretamente ao trauma
como o grau de contaminação, a localização anatômica, o
tipo de incisão c o volume da perda tecidual são determi-
nantes na síntese da ferida e no resultado final da cicatriz•.
A cicatrização das feridas pode ser elas sifi cada, de
acordo com sua síntese, em:
• cicatrização primária (primeira intenção)- é aquela
o nde não há perda significativa de tecido, infecção
o u edema. este caso, pode se realizar fechamento
primário com a aproximação das bordas da lesão. A
formação de tecido de granulação não é visível;
• cicatrização secundária (segunda intenção) - quan-
do há grande perda de tecido e pouca epitelização.
O processo de reparo, neste caso, é mais co mplica-
do e demorado. Esse método de reparo é ta mbém
denominado cicatrização por g ranu lação;
• fechamento primário retardado (terceira intenção
ou sumra secundária) -quando a ferida não é sum-
rada primariamente ou a sumra se rompe e suas
bordas são reaproximadas após sua limpeza. Esse
tipo de fechamento é utilizado quando a ferida é
contaminada, quando há risco de infecção, quando
há grande perda de tecido ou quando o fechamen-
to é feito com muita tensão, levando à deiscência da
sutura. Realiza-se, usualmente, três a sete dias após
o dano inicial.
Quando o fechamento da ferida é realizado por meio
de suturas, colas, pomes, grampos, entre outros arti fí-
cios, é denominado síntese cirúrgica. A síntese cirúrgica
é, portanto, operação fundamental da técnica cirúrgica e
consiste na aproximação das bordas de tecidos secciona-
dos ou ressecados.
Eventos precoces
Coagulação
A fase de coagulação inicia-se logo após o trauma,
com extravasamento de sangue para os tecidos, deco r-
rente da lesão de vasos sangüíneos e capilares. A hemor-
ragia estimula a vasoconstricção que é mediada por cate-
colaminas circulantes (adrenalina), pelo sistema nervoso
simpático (noradrenalina) e por prostaglandinas visando
controle inicial do dano8 • A atividade plaquetária é csti-
•
••
mulada, ativando as cascata da coagulação e do comple-
mento, resultando na formação do coágulo, responsável
por manter a bordas da ferida unidas e fornecer a matriz
para a fixação de células inflamatórias9•
Os eventos fi siológicos envolvidos na cascata da coa-
gulação podem se processar por via intrínseca ou extrín-
seca. Po rém, nas duas situações, o resultado final é a pro-
dução da trombina, enzima responsável pela conversão
do fibrinogênio em fibrina.
O coágulo consiste de plaquetas embebidas em
malha de fibras de fibrina, associadas a glicoproteína
como fibron ectinas, vitroncctinas e trombospondina"'.
A fibrina, juntamente com a vitronectina (proveniente
do soro) e a fibronectina (produzida pelos fibroblastos
e células epiteliais) formam a "matriz p rovisória", que
funciona como reservató rio de citocinas e de fatores de
crescimento que são liberados com a desgranulação das
plaquetas ativada . A fibronectina ama precocemente
na adesão celular e modula a mig ração de vários tipos
celulares para a ferida".
Após o controle da hemorragia, um mecanismo auto-
reg ulador contrário à prog ressão da coagulação entra em
ação. Vários mediadores da fibrinólise são estimulados; o
principal é o fator ativado r do plasminogênio tecidual
(fPA), produzido pelo enclotélio dos vasos lesados. O
plasminogênio ativado converte plasminogênio em pias-
mina, que degrada os coágulos de fibrina , além de fibri-
nogênio e fator V c VII da coagulação, presentes na
matriz extracelular". Os produtos dessa degradação são
fagocitados pelas células do sistema retículo-endo telial,
determinando o final da coagulação.
A resposta inflamatória ocorre simultaneamente o u
imediatamente após a coagulação e dura entre três dias e
uma semana. Caracteriza-se, cünjcamentc, pelos sinais
clássicos de dor, rubor (eritcma), calor (hiperemia),
mmor (edema) e perda da função local.
A vasodilatação é o primeiro evento da inflamação e
ocorre dez a 15 minutos após a vasoconstricção inicial
(observada logo após o dano), gerando critema e hipere-
mia. É mediada por histamina, serotonina, cininas, pros-
taglandinas e outros fatores, como leucotrienos e substra-
tos produzidos pelas células epiteliais. Esses mediadores
bioquimicos, em especial a hjsramina, a bradicinina e as
prostaglandinas, juntamente com alguns produtos da
95
•
••
Fundamentos em Clínica Cirúrgica

degradação do coágulo (C3a e CSa da cascata do comple- qüentes da cicatrização9•11 •11• E ntre esses fatores estão o
mento e trombina), atuam sobre as células endoteliais fato r transformador do o fato r de
expandindo o espaço entre elas e aumentando a permea- crescimento derivado de plaquetas (FCDP), a interleuci-
bilidade. Apesar de a ação dessas substâncias ser efêmera, na 1 (IL-1), a caguexina, o fator de crescimento de fibro-
em torno de 30 minutos, há exsudação do plasma para o blastos (FCF) e o interferon a e y, que estimulam a
espaço intravascular e a migração de elementos celulares migração, a proliferação e a cüferenciação dos fibroblas-
para a área de injúria, causando o edema' 2• tos, além de induzi-los a secretar co lágeno e fibronectina.
Os mecüadores bioguimicos são substâncias gue A migração celular continua com os linfócitos T e B
modulam a resposta inflamatória, atuando principalmen- e plasmócitos, que p roduzem fatores de crescimento e,
te nas células sangilineas e na microcirculação. São agru- principalmente, atuam como imunomoduladores da res-
pados em várias classes: aminas vasoativas (histamina, posta celular e humoral (prod uzindo anticorpos). Por
serotonina), proteases plasmáticas (cininas- bradicinina, fim, os eosinófilos, presentes em pequena quantidade,
calicina - sistemas do complemento, coagulação e fibri- envolvem-se na fagocitose específica de imunocomple-
nólise), metabólitos do ácido aracdônico (endoperóxi- xos e fonte de fator de crescimento tumoral Após uma
clos, prostaglandinas, tromboxane, leuco trienos), radicais semana, poucas células inflamatórias são encontradas na
livres de oxigênio (peróxidos, superóxidos, oxigênio área da ferida e fibro blastos começam a predominar.
livre), fatores de ati vação plaguetária e de crescimento e
cirocinas (interleucinas, fator de necrose tumo ral). T êm ----------------------------------------------··•
função, duração e sítio cronológico de ação específi cos,
mas, muitas vezes, se sobrepõem. As cininas, de um
100
90
/
/
r --"',
.... ., ·""'· - ·-
/'-.,
. ...
80 f •
modo geral, têm tempo de ação curto, geralmente nos I / ... ,
70 .... ....,
períodos iniciais da inflamação. As prostaglandinas têm I I
60
tempo de ação mais lo ngo, favorecendo a exsudação vas-
I '
cular num período precoce e estimulando a quimiotaxia
% 50
40 /
' '.
de leucócitos e a mitose celular num período mais avan- 30
20
.
.... ....
Esses dois mediadores estimulam as terminações
10 !
nervosas locais (causando a dor), a bradicinina (nos está-
o - - Leucócitos
gios iniciais) e as prostaglandinas (durante quase todo o 4 6 7 9 IO - r:- Macrófagos

processo inflamatório). Outro fator associado gue pro- DI AS

- • - Fibroblaslos

duz dor é a alteração do p H local devido à diminuição da •

oxigenação tecid ual'' .
··----------------------------------------------
Figura 8.2 .: Comportamento das células na fase inflamatória e de
Os leucócitos migram para a ferida, estimulados por fibroplasia
fatores quimiotáxicos presentes no sangue e secretados
por células lesadas ou mortas, e são responsáveis pela
fagocitose de bactérias c tecidos lesados. O s neutrófilos Eventos intermediários
polimorfon uclcarcs aparecem no local da lesão nas pri-
mei ras seis a 24 horas, aumentando seu número nas 24 Proliferação celular
horas seguintes e decaindo a partir daí (Figura 8.2). E les
A proliferação celular é responsável pelo fec hamento
fagocitam as partículas menores e produzem colagenase
da lesão propriamente dito e pode ser dividida em três
c clastase que " limpam" a ferida. Co m a desgranulação
subfases: neoangiogênese, epitelização e fibro plasia.
dos po limorfonucleares, a partir do segundo dia, os
monócitos migram para o espaço extravascular e, por
meio de um processo mecüado por fatores séricos, trans-
fo rmam-se em macró fagos. Os macrófagos são elemen- Com o aumento da prol ife ração celular local é
tos essenciais na cicatrização das feridas, pois, além de necessária a criação de mecanismos para aumentar o
fagocitarem partículas maio res como polimorfonucleares afl uxo de oxigênio e nu trientes para o local da lesão5 .
degradados e bactérias, secretam cüversos fatores de cres- Fatores locais como ni veis elevados de lactato, p H
cimento c quimio táx icos imprescindíveis nas fases subse- ácido e diminu ição da tensão de ox igê nio e citocinas
96
Capítulo 08 .: Bases e distúrbios da cicatrização
produzidas nos estágios anterio res (b radicinina, p rosta-
gbndinas e ourros medi adores bioquímica oriundo
dos macrófagos ati vados) estimulam a migração de
células endoteliais da periferia para o centro da ferida.
Em seguida, estas células pro liferam, o riginando bro-
tos endoteliais sólidos que fo rmam novos vasos san-
güínt:o:,' " . 0:, va:,o :, nt:oformados cn.:scem po r meio
de um arcabouço formado por células jovens (p rinci -
palmente fib roblastos que sintetizam e o rdenam a
deposição dos feixes de colágeno) e matri z cx tracelu lar,
formando tecido característico e conhecido como teci-
do de gran ulação"·"'. Atualmente está bas tante claro que
a migração, a polarização c a o rientação celulares são
influenciadas pelos constituintes da matri z. Além de
aumen tar a o ferta de oxigê nio e nutrientes, a neoangio-
gênese aumenta o aporte de células, como macrófagos
c fibroblastos, para a ferida'•· -.
EPITELIZAÇÃO
m a do is dias após a lesão, as células epidérmicas
das margens começam a proliferar e migrar ati,·amente
para o leito da fe rida. Esse p rocesso é estimulado po r
mediado res químicos como fatores de crescimento,
interlcucinas e fato res estimuladores de fo rmação de
colô nias, muitos deles produzidos pelo próprios que-
ratin úcitos'' . A aLJsência ou diminui ção de contato
celu la r nas margens da ferida, devido à lesão de células
vizinhas, é outro fator q ue incenti va a recpitelização,
por meio de modelo o rd enado, conhecido como flu-
lllação. Inicial mente, a célula fi xa-se à área dcsepitcli za-
da; em seguida, o utra célula próxima avança obre a
primeira, ancora-se e é posteri o rmente e ncoberta por
uma terceira célula, que migra sobre ela c anco ra-se e,
assim, sucessiva mente.
mobilização celular tende a ser rápida, po rém
é dependente da concentração de alguns fato re locais,
como FTCf3, FCDP, fatO r de crescimento epidé rm ico
e da te nsão de oxigênio no local da lesão. t\pós
a cobertura da superfície cutânea, há mudança no
fenótipo das células epiteliais joven s, que se diferen-
ciam em queratinócitos''·". O s queratinóciw s iniciam a
produção de substâncias, como a caquexina, o intcrfc-
ro n c as calonas, responsáveis pelo aj uste retrógrado
da dos fato re de crescimento, finalizando o
processo de reepitelização.
•
••
FIBROPLASIA
E sta etapa inicia-se cerca de 48 horas após o trauma
(Figura 8.2) e constirui-se no início da formação da cica-
triz. Algumas substâncias produzidas pela matriz ex trace-
lutar c pelos fatores de crescimento produzidos po r
macrúfagos e plaquetas, especialmente o [7fCP c o
FCD P, estimulam a migração dos fib roblasros ao longo
das redes de fibrina fo rmadas na ferida. t\ partir do ter-
ceiro dia, há queda contínua da taxa de migração dos
fibroblastos e incremento na síntese da matriz por e sas
A produção dessa matriz co ntinua crescendo po r
três semanas, até que a taxa de degradação se iguale à de
sín tcsc'·'2.'"·'''.
1\ natureza dos componentes da matriz extracelular
não é c tática, mudando com o tempo: nas fases iniciais,
há excesso de deposição de colágeno tipo 111 , enquanto,
predomina o colágeno tipo J nas fases tardias·.
redes de fibrina e os produtos da fase inflamatória
vão sendo gradativa mente s ubstituídos por um conjunto
de substância amorfas e proteínas sintetizadas pelos
fibroblas to , como colágeno, pro teoglicanas (ácido hialu-
rô nico, condroitina) e glicoproteínas (fibro nectina, lami-
nina). Essas substâncias formam a matri:t. cxtracelular ou
substância fundamental amorfa que confere viscosidade
e adcsiviclade ao tecido de cicatrização. Enzimas proteo-
üticas produzidas pelos próprios fibroblastos, como a
colagenasc e gelatinase, faci li tam a mo vimentação dessas
células por meio da substância fundamental amorfa.
Síntese e deposição do co/ágeno
() colágeno é uma proteína composta por glicina,
prolina, hidroxiprolina, lisina c hidroxil.isina, que se o rga-
ni:t.a fo rmando cadeias helicoidais longas. o colágeno
que dá sustentação e força tênsil à cicatriz.
Cerca de 1 R ripos di,·ersos de colágeno já foram des-
cri tos, responsá,·eis pelas mais di,•ersas funções no pro-
cesso cicatricial''. O s colágcnos ripo 1 e 111 são os mais
comuns na dcrme humana, correspondendo, respecti va-
mente, a 80% c I0% de todo o colágeno da pele. Outros
tipos de colágcno, como o colágeno tipo I V, principal
componente da membrana basal (na junção epiderme
com a derme) e o colágeno tipo Vll, responsável pelas
fibrilas de ancoragem (que se estendem da membrana
até a derme), apesar de escassos, têm funçôes
imprescindíveis dentro do processo de cicatrização.
97
..
•
--------------------------------------------------------------------
Uma etapa crítica na síntese do colágeno é a hidroxi-
laçào da prolina e da usina, que requer ambiente rico em
oxigênio, vitaminas A, C e E e o ferro reduzido (Fe2"'")
para sua ativaçãd. Po rtanto, fatores como desnutrição,
idade e estresse (por inibição da atividade enzimática
pelos corticosreróides) influenciam negativamente a sin-
tese de colágeno.
Eventos tardio s
Contração da ferida
A contração da ferida é o movimento centrípeto das
bordas das feridas e envolve complexa e bem organizada
interação entre células, matriz extracelular e fatores de
crescimento, com o objetivo de diminui r seu tamanho;.
Cma ferida de e pessura total rem contração mesmo
quando há enxertos, que diminuem em 20% o tamanho da
ferida; nas cicatrizes por segunda intenção, a contração
pode reduzir 62% da área de superficie do defeito cutâ-
neo1. A contração não ocorre nas fetidas superficiais.
O processo começa uma semana após a injúria, atin-
gindo seu ápice a partir da segunda seman a, e é mediado
pelo e pelo FCDP, que estimulam a diferenciação
dos fibroblastos em miofibroblastos. Os miofibroblasros
são fib ras delgadas, o rganizadas e ricas em músculo liso
ativo, que formam ligações cruzadas inter e extracelulares
entre os fibroblasros e destes com a matriz extracelu lar,
formando a cicatriz".
Event os finais
Fase de maturação
t\ fase de maturação é caracterizada por conúnuo
processo de anabolismo e catabolismo de colágeno, for-
mando tecido com f,>rande força tênsil. Esse aumento de
ten ão da cicatriz ocorre devido à reorganização das
fibras de colágeno nas direções de maior solicitação,
semelhante ao que ocorre nos tendões;.
A degradação do colágeno é mediada por cirocinas
(interferon y, fator de necrose tu moral a - F Ta,
e controlada por vá rias metaloproteinas (colagenase, gela-
ti nase, hialuronidase), produzidas pelas células endoteliais,
célula epiteliais, macrófagos e pelos próprios fib roblasros.
t\ diminuição dos fatores de esómulo à neoangiogê-
nese induzem a red ução da neovasculari zação e apopro-
se de células endoteliai , tornando a cicatriz praticamen-
98
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
te avascular, o que faz desaparecer a coloração rósea
observada nos estágios anteriores. A cicatriz madura tem
aproximadamente 80% da força de tensão do tecido nor-
mal e é plana, com cor semelhante à do tecido normal e
pouco volumosa devido à remodelação do colágeno.
Características especiais da cicatrização
em outros tecidos
Tubo digest ivo
Diferentemente das feridas cutâneas, nas quais o pro-
gresso da cicatrização pode ser observado diariamente e
qualquer intervenção pode ser precocemente instituida
quando necessária, a cicatri zação de alças intestinais está
anatomicamente oculta de inspecções, contando o cirur-
gião somente com parâmetros ela evolução do paciente
para avaliar o sucesso da operação211•
Além da muscular própria, as alças intestinais são
constituidas de três camadas: mucosa (interna), submu-
cosa (mediai) e serosa (externa). A mucosa intesti nal é
uma classe de células epiteliais com a capacidade de p ro-
liferar rapidamente em resposta a lesões que vão desde o
trauma fisiológico da digestão diária até lesões graves
associadas à isquemia e a danos quimicos ou infeccio-
sos21'22 . A recomposição da mucosa é modulada po r diver-
sas citocinas e farores de crescimento que estimulam inte-
rações na matriz celular, dependentes da integrina21 •
Os tecidos mesoteliais, que formam a camada submu-
cosa, são os mais ricos em macró fagos e fibroblastos.
Esses fibroblastos se diferenciam em miofibroblastos
que se proliferam e são ativados em resposta a diversos
fa tores de crescimento e, particuJarmente, à familia dos
fatores de crescimento plaquctário23• Os miofibroblastos
ubmucosos e as células intersticiais de Cajal são os dois
tipos de miofibroblastos identificados no intestino. Essas
células garantem a força tênsiJ e elasticidade necessárias à
cicatrização eficiente2'. D evido a essas características, a
submucosa é a camada mais importante a ser incluída nos
pontos de sutura.
As fases p recoces do processo cicatricial de anasto-
moses do intestino delgado podem ser sintetizadas como
se segue. O primeiro passo é a hemostasia e a migração
de leucócitos. Inicialmente, neutrófúos polimorfonuclea-
res migram para o local da ferida (geralmente após três
horas e chegando ao máximo em 12 a 24 horas após a
lesão), enquanto monócitos e fibroblastos surgem mais
Capitulo 08 .: Bases e distúrbios da cicatrização
tardiamente na ferida (24 a 48 horas). A degradação enzi-
mática do tecido necrótico e a colagenólise o correm , e a
inflamação termina em cerca d e uma semana. Os fibro-
blastos iniciam a produção do colágeno a partir do segun-
do dia pós-operató rio, e a colagenogênese excede a cola-
genólise após o terceiro a quinto dia pós-operatório .
Vários fato res con tribuem com a cicatrização e inte-
gridade da anastomose, como suprimento sangüineo
(fonte dos mediadores da cicatrização e oxigenação), ten-
são da an astomose, presença de inflamação e condições
clínicas do paciente, como presença de obstrução intesti-
nal, neoplasia, qu imioterapia, radioterapia, uso de este-
róides e o utras afecções associadas, como desnutrição,
diabetes mellilus, insuficiência vascular, entre outras25 •
Se rosas
A serosa é formada por células mesoteliais e sua cica-
trização é ca racterizada pela uniformidade c rapidez com
que ocorre a reepitelização2''. O reparo da serosa começa
na fase de coagulação com estimulo à liberação d e gran-
de variedade de mensageiros quimicos. Algu ns dos prin-
cipais elementos celulares envolvidos são leucócitos,
macrófagos e células mesoteliais26. Os macrófagos recru-
tam novas células endoteliais para a superfície lesada.
Essas células fo rmam pequenas ilhas na superfície lesada,
proliferando c criando pontes de células mesoteliais.
Portanto, o processo de epitelização ocorre simultanea-
mente em toda a sua superfície e não gradualmente, a
partir das bordas das feridas (como na pele) usualmente
cinco a sete dias após a lesão:!".
Ossos
O processo d e cicatrização óssea envolve série com-
plexa de processos cel ulares e moleculares coordenados,
que promovem a remoção de material contaminado,
angiogênese com restauração d a microcirculação, restau-
ração da continuidade óssea por meio da ativação, proli-
feração e quimioraxia de progenitores ósseos a partir do
periósteo p róx.imo7R.
Tendões
A cicatrização dos tendões é processo complexo e
altamente regulado. Os ligamentos são compostos po r
fibras colágenas justapostas e muito próximas, em confi-
•
••
guração paralela às fibras do tecido de forma a suportar
altas tensões. a cicatrização de ligamentos e tendões, o
que se observa é que, hisrologicamente, as fib ras na cica-
triz estão com alinhamento menos organizado2'J.w.
Condições prejudiciais ao processo
de cicatrização
A cicatrização pode ser adversamente afetada por
várias condições, que interfe rem na formação do coágu-
lo, na fase de injú ria o u lesão, até à maturação final d a
cicatri z. O conhecimento dos fa tores que influenciam
negativamen te a cicatrização é importante para que o
m édico possa interferir naqueles em que isso seja possí-
vel, red uzindo assim o índice de complicações relaciona-
das à má cicatrização, como as fístulas decorrentes da má
cicatrização d e alças intestinais, ou a evisceração por má
cicatri zação da aponeurose ela parede abdom inal.
Desnutrição
A desn utrição afeta adversamente a cicatrização por
redu zir a oferta de macro e micronutrientes necessários à
síntese da matriz, existindo correlação direta entre o grau
de desnutrição e a aquisição ela força tênsil pela cicatriz.
Carência de o/igoe/ementos
V ITAMINA C
O ácido ascórbico (vitamina C) atua como cofator
na síntese d o colágcno, proteoglicanas c o ut ros
constituin tes da mat riz extracelular. Sua ca rência se
re lacio na à produção de colágeno de baixa qual idade e,
conseqüentemente, à redução da força tênsil da cicatriz.
Apesar de o ácido ascórbico ser importante na
cicatrização d os tecidos, apa rentemente sua suplemen-
tação é benéfica somente naqueles pacientes com hipo-
vitaminose C, não havendo qu alquer e feito em pacien-
tes nutridos 11 •
VITAMINA A
A vitamina A é importante na fase de epitelização por
ser decisiva na replicação e diferenciação das células epi-
teliais, além de promover o desenvolvimento do tecid o
ósseo. Também exerce papel impo rtante no bom funcio-
namento d o sistema imunitário e estimula a função d e
99
• Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
••
mo nócitos e macrófagos. Observou-se que a suplemen-
tação com vitamina A é capaz de reverter os efeitos dele-
térios do uso de corticosteróides31 •
ZINCO
Cerca de 380 enzimas necessitam do zinco para exercer
suas funções. O zinco exerce papel importante como cofa-
tor na síntese de O A, divisão celuJar e síntese protéica11 •
Denervação da ferida
T odo o processo cicatricial pode ser afetado pelos
efeitos da infiltração do an estésico local sobre os tipos
celulares próximos à ferida devido à sua m itotoxicidad c.
Verificou-se que a infiltração local de anestésicos red uz a
força tênsil da cicatriz nas fases precoces, redu z a síntese
do colágcno c aumenta o tempo necessário para a epite-
ljzação de fe ridas cu tâneas, além de aumenta r a incidên-
cia de infecções no localJ2.
Infecções
A presença de bactérias reduz o p H ótimo para ação
dos macrófagos, red uz a tensão de oxigênio, diminuin-
do a oferta desse gás para as células envolvidas na cica-
trização, além de reduzir a hidroxilação da prolina
durante a síntese do colágeno . Também ocorre a com-
petição de células e bactérias pelos nutrientes, o que
reduz sua disponibilidade para as células responsáveis
pela síntese da matriz, processo extremamente depen-
dente da oferta de nutrientes.
Tecido necrótico
O tecido necrótico, além ele impedir a difusão elo oxigê-
nio na fe rida, interferindo na função de células fagocitárias
e macrófagos, fornece meio ele cultura para o crescimento
de bactérias que vão promover infecção incisio nal u.
lsquemia
A isquemia provocada pela afecção ele base, doenças
intercorrentes o u técnica operatória inadequada, afeta
adversamente a cicatrização" . É amplamente conhecido
que, no processo cicatricial adequado, a síntese do colá-
geno é proporcional à tensão de oxigênio, uma vez q ue o
100
oxigênio é essencial à hidroxilação da prolina. A isque-
mia, ao impedir a chegada de sangue ao local, reduz tam-
bém o aporte de células inflamató rias, oxigênio e nutrien-
tes necessários à cicatrizaçào14 •
Senilidade
H á um consenso geral de que a cicatrização se dá de
forma mais lenta nos idosos, nos quais todas as fases da
cicatrização estão comprometidas 11 1' . A senescência
afeta adversamente a cicatrização da ferida por red uzi r a
espessura da camada epidérmica, dim in ui r a elasticidade
da pele e a organização do colágeno, além de diminuir a
resposta inflamató ria, afetando a fase inicial ela cicatriza-
ção. Além disso, em indivíduos idosos, há redução da
renovação celular, aumento da fragi lidade vascular,
red ução da vascularização, alteração da nutrição e da
ingestão hídrica.
Anemia
Sabe-se que a anemia afeta negativamente a cicatriza-
ção das feridas.
Doenças crônicas
As doenças crônicas, de uma forma geral, como o dia-
beles lllellitus, a hipertensão arterial, a insuficiência cardíaca
e a doença pulmonar obstrutiva crônica, afetam de forma
indireta o processo cicatricial po r meio de di versos meca-
nismos. A presença de anemia relacionada à doença crô-
nica, a neuro patia periférica, a estase e a diminuição da
tensão de oxigênio no sangue está entre os fa tores relacio-
nados à m á cicatrização observada nos pacientes com
doenças crô nicas. Nos pacientes com dinbeJes melli111s, há
risco de desnutrição, além de alteração da vascularização
e da imunidade, que aumentam o risco de infecções.
Drogas e tratamentos
Glicocorticóides
Os esteróides comprometem a cicatrização, sobretu-
do quando administrados nos três p rimeiros dias após o
ferimento. Os esteróides reduzem a reação inflamatória,
a epitelização e a sín tese de colágeno nas fe ridas.
Capitulo 08 .: Bases e distúrbios da cicatrização
Quimioterápicos
O s agentes CJUimio tcrápicos exercem seus efeitos
principai nas células em di visão. O s agentes CJU imio terá-
picos não devem ser ad ministrad os até, pelo meno ,
ci nco a sete d ias após a operação para evitar com prom e-
ti mento dos event os iniciais da cicatri zação, como a ini-
bição da fo rmação d o tecido de granulação c da mig ração
de macrófagos c fibro blastos para a área lesad a.
Irradiação
O s efei tos patológicos da irradiação nos tecidos são
bem conhecidos '. ,\ divisão das células endotcliais, dos
fib roblastos c dos CJUeratinócitos está com pro metida nos
tecidos irradiados, o <.jUe torna lenta a cicatrização das
fe ridas. De modo geral, o tecido irradiado exibe alguma
lesão resid ua l das células c endarteritc, <JUC provoca atro-
fia , fibrosc c reparo tecidual insatisfató rio. E m alças
intes tina is, a radiação redu z a cicatrização, fa\'o reccndo a
ocorrência de fístulas após suturas c anas tomoses.
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102

BASES
E DISTÚRBIOS
DA COAGULAÇÃO
•
••
Introdução
Os seres humanos possuem um sistema hemostático
complexo que se destina a manter o sangue fluido em
condições fisiológicas, mas pronto a respo nder de manei-
ra explosiva às lesões endo telüús para conter o sangra-
menta e, após a cicatrização do endotélio, remover o coá-
gulo formado. Para que este equilíbrio fino funcio ne,
vários componentes se interagem. A trombose pode
ocorrer se os mecanismos de inibição da coagulação esti-
verem diminuídos ou se a ativação da coagulação e tiver
exacerbada. Caso a ativação da coagulação esteja prejudi-
cada, existe a tendência ao sangramento. Em muitos
casos, pode-se dizer que a trombose é um acidente da
natureza que não te,·e tempo de se adaptar aos avanços
da Medicina moderna, que permite que o ser humano
sobreviva a desafi os hemos táticos, a exemplo de grandes
operações, traumas e novos tratamentos, como quimiote-
rapia e terapias hormonais. Entretanto, esses procedi-
mentos e tratamentos deixam-no vulnerá,·el à trombose.'
A hemostasia é mantida por meio da interação entre
endotélio, plaquetas, fato res plasmáticos pró-coagulan-
tes, anticoaJ.,rulantes pró-fibrino liticos e antifibrino líticos.
O endotélio po sui, na sua superficie, substâncias anti-
coagulantes (sulfato de heparina), antiagregante plaque-
tários (óxido nítrico e prostaciclinas) e pró-fibrinolíticos
(ativado res do plasminogênio tecidual e uroquinase).
Quando há lesão endotelial, o subendotélio é exposto
juntamente com substâncias pró-coagulantes, como o
colágeno, fator de von Willebrand, laminína e fibro necti-
na. Após a lesão endotelial, as plaquetas são ativadas e
09
D aniel Dias Ribeiro,
Marcelo Eduardo de Lima Sousa
to rnam-se os primeiros agentes pró-coagulantes a entrar
em ação. Plaquetas são fragmentos de megacariócitos e,
apesar de não possuírem núcleo, têm estrutura e metabo-
lismo complexo. Possuem membrana cito plas mática
com glicoproteínas responsáveis pela adesão
(GP l b I 1X- V) e agregação (G P ll b I I Ila) plaquetá-
ria, um complexo sistema de rrucrotúbulos que permite a
extrusão de substâncias pró-coagulantes contidas nos
grânulos citoplasmáticos alfa e densos, e um sistema
semelhante ao sistema acti na-miosina dos músculo ,
capaz de mudar a forma da plaqueta de discóide para a de
es fera com pseudópodes. As membranas das plaquetas
ativadas fo rmam uma superficie de fosfo lipides onde
ocorrem, praticamente, todas as reações da coagulação.
Os fatores pró-coagulantes são zimógcnos que, após
a ativação, transformam-se em serinoproteases. T odas as
reações de ativação dos fatores da coagulação são reações
de quebra enzimática. Os pró-coagulantes são os fatores
1 (fibrinogênío), II (protrombina), V, VI !, VIII, IX, X, XI
e Xll. Os anticoagulantes naturais, responsáveis por ini-
bir e limitar a coagulação, atuam bloqueando os pró-
coagulantcs ativados. Três são as principais vias de inibi-
ção da coagulação: via da antitrombina, via da proteína C
e via do inibidor do fator tecidual. a manutenção
da hemostasia, têm-se ainda os antifibrinolíticos
(0.2-antiplasmioa, inibido r do ativador elo plasminogênío
1 - PAI 1, iníbiclor da fibrinólisc ati vado pela trombioa -
T AFl) e os pró-fibrino líticos (ativado res do plasminogê-
nio tecidual - tPA e uroquinase- uPA).
103
•
••
Fundament os em Clínica Cirúrgica

Fisiologia da coagulação coagulação, ocorre com a exposição do fator tecidual, que

Como forma de sim plificar e tomar mais didática a fisio-
log1a da coagulação, as interações que ocorrem durante a
formação e lise do coágulo são descritas em forma de "cas-
cata", separada em vias intrínseca, extrín seca e comum, o
que dci.xa a impressão de que as reações ocorrem sempre na
mesma seqüência e de forma independente. Sabe-se, ho je,
que estas interações são muito mais complexas do que a
"cascata da coagulação" pode representar: várias interações
que ocorrem in vif,o não foram previstas in vitro e há diversos
jêedbacks positivos c negativos de pró e anticoagulantes. ão
há apenas fatores pró-coagulan tes ativando outros pró-coa-
gulantcs, mas também pró-coagulanres que ativam anticoa-
gulantcs e antifibri noliticos 1.
O esquema que mais se aceita atualmente divide as rea-
ções da coagulação em fases. A primeira fase, que inicia a
forma um complexo com o fator VIl, ativando-o. Este
complexo, então, ativa tanto o fator X quanto o fator IX, o
que resulta na formação de pequenas quantidades de trom-
bina. A segunda fase, de amplificação, é resultado do gran-
deftedback positivo feito pela trombina nos fatores Vlll e V,
resultando em maior formação de trombina. A terceira fase,
de propagação, consiste na manutenção de grande produ-
ção de trombina pela formação de complexos ativadores de
fator X ("tenase") e IT ("protrombinase''). Na quarta e últi-
ma fase, de estabilização, o fator Xlll atua sobre os políme-
ros de fibrina, formando a fib rina estável. esse momento,
há quantidade suficiente de trombina para que o inibidor de
fibrinó lise ativado pela trombina (fAFI) entre em açãd
(Figuras 9.1 e 9.2).

------------------------------------------------------------------------------------------------··•

••

•
Ff - Fator tecidual C a - Cálcio F ib - Fibrina estável AT - Antitrombina
PC - Proteína C PCa - Proreína C ativada PS - Proteína S PSa - Proteína S ativada
T F PI - lnibidor da via do fator tccid ual Algarism os e m romano - Significam o número de cada fator a - Ativado

•
··------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 9.1 . Inte rações entre pró e anticoagulantcs

104

Capítulo 9 .: Bases e distúrbios da coagulação
-------------------------------------------------------------------------------------------------··•
fa rore4; t lc contou o
l l
plasmmogêmo
tromhma
tPa - 1\ttv.tdor tecidual do uPA - .\ti,·ador de
pela tromhtna PAJ-1 - l nibtdor do ativador do plasmtnngt•noo I 0- E-0
O - Produto de dC).,>r.ldaçiio da fibrina ou fibrinogênio E Produto de d egradação da fibrina ou ti hnnogênto D -0 - Dimero I)
•
Figura 9.2. • fibnnolíuco
Avaliação laboratorial da coagulação
Como citado anteriormente, a divi ão da cascata da coa-
!,rulaç,1o em vias intrinseca, extrínseca c comum foi uma
maneira simplificada para a sociar os testes laboraroriais às
alterações nos fato res da coagulação. Considera-se ex trín-
seca aquela <.jUC tem participação de substâncias extravascu-
lares, ou fator tecidual no desencadeamento da coabrulação.
' \ im, a ,·ia extrínseca é composta pelo fator tecidual c pelo
fato r V Il. t\ intrinseca é aquela cujos fatores são intra,·as-
cularcs, c é composta pelos fatore X IJ , XI, calicrcína, pré-
calicreína, cininogênio de alto peso molecular, fato res V 111 e
IX. \ \1a comum é composta pelos fato res X, V, li
e fibrinogênio.
( )s exames básicos para a a\·aliação da coagulação são:
• tempo ele protrombina (fP), que se relaciona com os
fawres da via extrínseca (F VII) c da via comum;
• tempo de tromboplastina parcial ativado (fTPa), que
se relaciona com os fa rores da via intrínseca
c comum;
•••
I· XIII.!
do TAFI - lmbtdor da tihnnol"c au,·ado
;\ln nómero de tibnna D -E-D -D -E-0 - I thnn.t t:\la\ d
• tempo de tro mbina (íf) C.JUC avalia apenas a con\'ersão
de fibrinogênio em fibrina, a\·aliando a função do fibri-
nogênio;
• dosagem plasmática do tibrinogênio (medida guantita-
tiva do fibrinohrênio).
Assim, a análise da combinação dos resultados destes tes-
tes pemúte as eguintes interpretações:
• TP alargado com lTPa c TT inalterado-;: deficiência
do fator V LJ.
• TTPa alargado com TP c TT inalterados: deficiência
de algum fator da ,.ja intrinscca.
• TP c TIPa alargados: deficiência de algum fator
da \'Ía comum o u deficiências combinadas de
fatores das três ,·ia::..
Todas as deficiências de farores de\'em ser confirmada
por dosagens específicas.
1\ avaliação da ftmção plaq uetária é mais complexa, já
que exige exames disponíveis apenas em laboratórios espe-
cializados. O tempo de sangria, teste rcali:tado int-i!'O, possui
105
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
diversas variáveis e a única técnica que tem alguma correla-
ção com doenças plaquetárias é o tempo de sangria de Ivy
modificado. Nessa técnica, incisões padronizadas são feitas
na pele do antebraço, mantendo-se estável a pressão arterial
por meio de compressão pelo manguito do esfignomanôme-
tro a 40nunHg. A curva de agregação plaqueciria é um teste
mais preciso e útil, porém é realizado em poucos laborató-
rios e tem custo mais elevado.
Distúrbios congênitos
As hemofilias A e B, juntamente com a doença de von
Willebrand, abrangem de 95% a 97% de todas as coagulo-
parias congênitas. As deficiências de outros fatores pode m
se apresentar de forma homozigota em um em cada
milhão de pessoas. Cabe salientar que nem todas as defi-
ciências de fatores levam à tendência hemorrágica: pacien-
tes com deficiência congênita do fator XJI possuem
tempo de tromboplastina parcial ativado alargado, mas
como este fator esci relacionado com a ativação de fato res
inflamatórios e secreção dos ativadores do plasminogênio,
sua deficiência está associada a risco aumentado de trom-
bose (diminuição da fibrinólise).
De(idênda dos fatores VIII (hemofflia A) e /X (hemoff/ia B)
As hemofilias A e B são doenças recessivas ligadas ao
crom ossomo sexual (X), com prevalências de 1/ 5.000
homens nascidos vivos (hemofilia A) e de 1/30.000 para
hemofilia B. As hemofilias A e B são clinicamente
indiferenciáveis3•
As hemoftlias são classificadas de acordo com a gravida-
de da deficiência dos fatores em questão. Hemofilia leve,
com dosagem de fator VIII ou IX de 6% a 30% (40% dos
casos); moderada, de 1% a 5% (10% dos casos); e hemofilia
grave, com dosagem de fator menor que 1% (50% dos
casos). As hemofilias A e B na forma grave são as que pos-
suem maior importância, já que os pacientes com essas con-
dições apresentam, em média, 30 a 35 episódios de sangra-
menta por ano. As manifestações hemorrágicas podem se
iniciar logo no pós-parto imediato, com sangramento
aumentado pelo cordão umbilical. As crianças hemofilicas
desenvolvem hematomas após injeções intramusculares e
podem apresentar sangramento gengiva! aumentado duran-
te o nascimento dos primeiros dentes, mas têm o quadro
hemorrágico mais exuberante quando começam a andar. O
quadro articular vai se tornar importante próximo ao tercei-
106
ro ano de vida4 • Se não diagnosticados e tratados adequada-
m ente, são pacientes facilmente identificáveis, pois, na maio-
ria das vezes, já apresentam seqüelas dos repetidos episódios
de sangramento intra-articular e, com certeza, possuem his-
tória pregressa bem característica, o que torna praticamente
impossível que um hemofilico passe despercebido em uma
avaliação clínica pré-operatória. J á os pacientes com hemofi-
lia moderada ou leve podem ser assintomáticos e apresentar
o primeiro episódio de sangramento aumentado quando
submetidos a algum estresse hemostático . Em geral, não é
dificil reconhecer esses pacientes, pois têm história familiar
positiva para sangran1ento aumentado e alterações laborato-
riais facilmente detectáveis (tempo de tromboplastina parcial
ativado alargado).
O tratamento da hemofilia iniciou-se por volta de 1965
quando o crioprecipitado fo i utilizado nos hemofilicos A.
D esde então, várias foram as mudanças: em 1970, apareci-
mento do concentrado de complexo protrombínico; em
1980, produção dos primeiros concentrados de fatores liofi-
lizados, ainda sem inativação viral e, nesta m esma década,
estabelecimento da indicação do uso da desmopressina nos
pacientes com hemofilia A moderada e leve. Em 1990, sur-
gem os fatores recombinantes 1.
Todos os hemofilicos devem ser avaliados no pré-opera-
tório por um especialista para que seja programada a melhor
fonna de reposição do fator em falta. A quantidade e o
tempo de reposição do fator a ser usado d ependem da gra-
vidade e do tipo da hemo filia, do tipo de procedimento
cirúrgico e da presença ou não de in.ibidores d e fator VIII ou
IX. Os in.ibidores são imunoglobulinas G, da subclasse 4,
que aparecem em até 35% dos hemofilicos A e em até 5%
dos hemofilicos B. Seu aparecimento está relacionado à
época da primeira exposição ao fator- quanto mais preco-
ce, maior a probabilidade dos inibidores se d esenvolverem -
e ao tipo de mutação presente nos genes d os fatores VIII e
IX - grandes deleções e mutações pontuais nonsense. A pre-
sença de in.ibidores dificulta a abordagem dos hemofilicos.
Até recentemente, era praticamente impossível ser bem-
sucedido em uma grande operação em hemofilicos com i.ni-
bidores de alta resposta, mas, com o aparecimento do fator
VII ativado recombinante, isso tomou-se viável.
Doença de von Willebrand
D escrita em 1926 por um pediatra finlandês, Erik von
Willebrand, esta é a doença hemorrágica congênita mais pre-
valente, encontrada em 1% a 2% da população geral. Porém,
Capítulo 9 .: Bases e distúrbios da coagulação
em estudos cuja base de referência foram os sintomas
hemorrágicos, a prevalência da doença foi de 30 a 100 casos
por milhão, semelhante à prevalência da hemofilia A. Esta
grande diferença de prevalência se deve ao fato de que a
doença de von Willebrand é, muitas vezes, o ligossintomáti-
ca e pode passar despercebida durante toda a vida.
O fator de von Willebrand é sintetizado pelo endotélio e
por megac.:'lriócitos e é fundamental para a adesão plaquetá-
ria no endotélio lesado. Além disso, é responsável também
por estabilizar e transportar o fator VIII na circulação. As
principais manifestações clínicas decorrentes de sua deficiên-
cia estão relacionadas com o defeito na fase primária da coa-
gulação (epista."<e, gengivorragia e hipermenorréia), e defi-
ciência leve de fator VIII (sangramento aumentado pós-
estresse hemostático: operações e traumas). Em geral, o san-
gramento nos pacientes com a doença de von Willebrand só
é importante durante períodos de estresse hemostático.
Há três grandes tipos da doença de von Willebrand 5:
• tipo 1, gue corresponde a 60% a 80% dos casos e é
caracterizada por deficiência quantitativa, leve a mode-
rada, do fator de von Willebrand;
• tipo 2, que representa 10% a 30% dos casos e é carac-
terizada por apresentar defeitos qualitativos no fator de
von Willebrand. É subdividida em quatro grupos: 2A,
onde há ausência dos grandes mulómeros; 2B, gue
apresenta alta afinidade do fator de von Willebrand às
plaguetas e ausência dos grandes mulómeros; 2M, com
defeito gualitativo do fator de von Willebrand sem
associação com deficiência de mulómeros; 2N, com
defeito no "sítio" de ligação do fator de von
Willebrand com o fator VIII;
• tipo 3, que representa 1% a 5% dos casos e é caracte-
rizado por deficiência quantitativa grave do fator de
von WiUebrand, que se encontra em nível menor gue
1% e com dosagem de fator VIII entre 1% e 10%. Por
esse motivo, a doença de von Willebrand tipo 3 apre-
senta manifestações hemorrágicas semelhantes às das
hemo filias.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAl
Testes usuais da coagulação como o TP e TI não auxi-
liam no diagnóstico da doença de von Willebrand, já que não
estão alterados nessa condição. O TTPa pode estar alargado
em pequena proporção de pacientes, mas, geralmente, está
inalterado. São necessários testes específicos como a dosa-
gem do co fator de ristocecina, que avalia a função do fator de
von Willebrand, a dosagem imunológica do fator de von
•
••
Willebrand (avaliação quantitativa), a curva de agregação pla-
quetária, tempo de sangria de Ivy modificado e a avaliação
quantitativa dos grandes mulómeros do fator de von
Willebrand. Apesar da alta prevalência e do quadro clínico
oligossintomático, a avaliação laboratorial específica não está
indicada para todos os pacientes.
O tratamento da doença de von Willebrand deve ser rea-
lizado de forma profilática de acordo com o tipo de procedi-
mento cinírgico e o tipo da doença de von Willebrand.
Pacientes com tipo 1, na grande maioria das vezes, são abor-
dados apenas com o uso da desmopressina, já que esta
aumenta a liberação endotelial do fator de von Willebrand e
do fator VIII. Já pacientes com tipo 3 não respondem ao uso
da desmopressina e são tratados com concentrado de fator
VIII que possua fator de von Willebrand na sua composição
e, mais recentemente, com concentrados de fator de von
Willebrand. Pacientes com tipo 2B não devem fazer uso da
desmopressina, pois pode ocorrer agravamento da plaqueto-
penia existente. Nos demais subtipos (2A, 2M e 2N) tem-se,
como primeira escolha, o uso do concentrado de fator VIII
de bai.xa pureza ou do concentrado de fator de von
Willebrand, mas a desmopressina pode ser usada. Os antifi-
brinolíticos também podem ser usados como coadjuvantes
em todos os tipos da doença de von Willebrand6 •
Trombocitopatias
Embora bem menos prevalemes, as trombocitopatias
podem ser um problema durante procedimentos cirúrgicos.
São várias as trombocitopatias e, geralmente, são de dificil
diagnóstico, já que a avaliação laboratorial, muitas vezes, não
se encontra disponíveL
TROMBASTENIA DE GLANZMANN
Doença autossómica recessiva, descrita em 1918, é cau-
sada por defeito na glicoproteína de membrana G P Ilb/Illa,
que é responsável pela agregação plaquetária7 • Trata-se de
doença hemorrágica de intensidade variável, com sangra-
menta cutâneo-mucosa como principal manifestação, e que
se torna evidente logo na infância. O diagnóstico é feito por
meio do tempo de sangria de Ivy modificado alargado, retra-
ção do coágulo diminuída, plaquetas com número e morfo-
logia habituais, agregação plaquetária fisiológica com ristoce-
tina e ausente com colágeno, adrenalina e ADP, e por meio
da quantificação da glicoproteína de superficie por citometria
de fluxo. O tratamento deve ser feito na vigência de sangra-
107
•
••
mento ativo ou de qualquer procedimento que leve a risco de
sangramento. O tratamento indicado é a reposição de pla-
q uetas (concentrado de plaquetas). O uso da desmopressina
pode ser bem-sucedido quando o procedimento a ser reali-
zado for de baixo risco para sangramento e os antifibrinolíti-
cos forem usados como coadjuvantes. Após o uso repetido
do concentrado de plaquetas, é comum o aparecimento de
aloanticorpos contra plaquetas, o que pode inviabilizar futu-
ras transfusões. Alguns autores têm utilizado, com sucesso, o
fator VII ativado recombinante nessas situações.
SINDROME DE BERNARD-SOUUER
D oença autossômica recessiva, descrita em 1948, que
evolui com defeito na glicoproteína d e membrana
G P Ib-IX-V, responsável pela adesão plaquetária-. Suas
manifestações clínicas são semelhantes às da trombastenia
de G lanzmann. O diagnóstico é feito por meio d o tempo de
sangria de Ivy modificado alargado, retração do coágulo nor-
mal, contagem de plaquetas inalterada ou diminuida, volume
plaquetário aumentado e agregação plaquetária fisiológica
com colágeno, adrenal ina e ADP e ausente com ristocetina.
Por meio da citomctria de fluxo, pode-se quantificar a glico-
proteína de superficie. As bases do tratamento são idênticas
às da trombastenia de G lanzmann.
Distúrbios adquiridos
hepática
O fígado exerce função central na hcm ostasia.
Praticamente, todos os fatores da coagulação e seus in.ibido-
res são produzidos pelos hepatóciros e muitos deles são de
produção exclusiva do figado. Além disso, o clareamcnto
dos fato res ativados e dos produtos de degradação do fibri-
nogênio e fibrina são feitos pelo figado. Dessa forma, a insu-
ficiência hepática leva a grande número de alterações no que
diz respeito à hemostasia. O que ocorre na ins uficiência
hepática não é simplesmente uma tendência ao sangramen-
to, mas sim um desequilibrio, muitas vezes imprevisível, do
sistema hemostáticd.
ALTERAÇÕES PLA.QUETÁRIAS
A plaquetopenia é um achado comum na doença hepáti-
ca avançad a. É encontrada em 30% a 64% dos cirróticos,
mas raramente a contagem de plaquetas é menor q ue 30.000
a 40.000/ mm', o que faz com que o sangramento espontâ-
108
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
neo seja raro. A esplenomcgalia secundária à hipertensão
porta é considerada a causa principal da plaquetopenia. A
trombopoietina, citoquinina responsável pela maturação dos
megacariócitos e formação de p laquetas, encontra-se dimi-
nuida, pois é sintetizada no fígado. A destruição plaquetária
decorrente de fenômenos imuno lógicos e o consumo secun-
dário à coagulação intravascular disseminada crônica (C IO)
também são descritos. Por fim, pacientes q ue fazem uso do
álcool têm a trombocitopoicse inibida. D efeito de interação
das p laquetas com o endotélio, fatores da coagulação e
m esmo elas plaquetas, demonstrados pela curva de agrega-
ção plaq uetária com ADP, colágeno, epincfrina, trombina e
ristocetina são descritos nos cirróticos, sugerindo disfunção
plaquetária. A d eficiência na produção plaquctária de rro m -
boxane A2, o aumento sistêmico das prostaciclinas, além da
presença de aumento ele produtos de degradação da fibrina,
podem ser os responsáveis pela disfunção plaquctária.
DESEQUIÚBRIO NA SINTESE DE FATORES PRÓ EANTICOAGULANTES
Com exceção do fator de von \XIillebrand, todos os
fato res da coagulação têm síntese hepática. Estes fatores
são pró e anticoagulantes, pró e antifibrino líticos. O tem po
de protrombina c o tempo parcial de trombo plastina ativa-
do não refletem toda a ampl itude das alterações dos fatores
pró-coagulantes, já que estes se encontram alterados ape-
nas quando há diminuição importante desses fatores.
Observa-se que, muitas vezes, os pró-coagul anres estão em
níveis suficientes para a hemostasia e os an ticoagulantes
estão diminuídos. P aciente com deficiência de um único
fato r da coagulação em níveis próximos a 30% pode ser
submetido a situações de estresse hem ostácico sem apre-
sentar sangram ento aumentado.
a insuficiência hepática mais de um pró-coagulante está
diminuído, existe disfunção do fibrinogênio c, algumas
ve--Les, a deficiência associada de vitamina K leva à disfunção
dos fatores pró-coagulantes K dependentes.
DISFIBRINOGENEMIA
Esta é a alteração q ual itativa mais comum na insuficiên-
cia hepática, estando presente em até 70% elos pacientes
com doença hepática crônica. É caracterizada pela polimeri-
zação anormal dos monômeros de fibrina, decorrente da
presença d e quantidades excessivas d e ácido siálico nas
moléculas de fibrinogênio . Laboratorialmentc, observa-se
d osagem ele fibrinogênio e m nível normal, com o tempo de
rrombina (fT) alterado.

Capitulo 9 .: Bases e distúrbios da coagulação
ABRINÓLISE
O aumento da é um achado comum na insu-
ficiência hepática. ua principal causa é o aumento dos
rúveis do ativador do plasminogênio tecidual (tPA), de sín-
tese devido à ausência de depuração hepática.
Com menor importância, baixos rúveis de a2-antiplasmina,
T AFI (mibidor da fibrinólise ativado pela trombina) e P Al1
(inibidor do ativador do plasminogênio 1) contribuem para
fibrinólise primariamente aumentada.
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
O fato de a coagulação imravascular disseminada com-
pensada c a insuficiência hepática evoluírem com alterações
hemostáticas comuns levanta a hipótese da coagulação
intravascular disseminada estar presente nos pacientes cirró-
ticos. Ainda como objeto de discussão, novos exames labo-
ratoriais como fragmento 1 + 2 da protro mbina, o 0 -díme-
ro, a fibrina solúvel, entre outros, permitiram o aparecimen-
to do termo "fibrinólise e coagulação intravascular acelera-
da". Presente em até 30% dos casos de in uficiência hepáti-
ca, podem d imimúr com o uso da heparina. Pacientes com
insuficiência hepática, com fibrinólise e coagulação in travas
cular acelerada, quando submetidos a situações de risco,
como scpse, choque, procedimento cirúrgico, trauma e
recirculação da ascite, podem facilmente desenvolver a coa-
gulação intravascular disseminada. O diagnóstico da coagu-
lação inrra,·ascular disseminada é difkil, já que as alterações
laboratoriais são comuns tanto à insuficiência hepática e
quanto à coagulação intravascular acelerada.
Po rém, redução desproporcional do fator V e queda do
fator V lll previamente inalterado sugerem o aparecimento
da coagulação intravascular disseminada descompcnsada.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
De,·ido à complexidade das alterações hemostáticas pre-
sentes na insuficiência hepática, é improvável que os testes
usuais para a avaliação da coagulação sejam capazes de exibir
o equilibrio hemostático. Testes usuais para a avaliação da
hemostasia como tempo de protrombina, tempo parcial de
trombo plastina ativado, fibrinogênio, produto de degrada-
ção de fibrina, D -dimero, entre o utros, por serem realizados
em plasma citratado pobre em plaquetas e à temperamra de
37°C, não são capazes de avaliar as interações das hemácias
e plaquetas com os fato res de coagulação, o equilíbrio entre
os fatores pró e anticoagulantes, as disfunções do fibrinogê-
nio e das plaquetas e a interferência da temperamra corporal
na hemostasia. Os testes para avaliar a presença de
•••
se (D-dímero c produtos de degradação da fibrina - PDF)
não são capazes de quantificá-la e podem ser positivos devi-
do à presença de coágulos formados nos capilares lesados. A
diferenciação entre fisiológica e patológica não
pode ser feita por meio desses exames. Talvez os métodos
laboratoriais capazes de avaliar a coagulação de maneira glo-
bal, como o tromboelastograma, sejam a única maneira de
realmente conhecer o equilibrio hemostático dos pacientes
com insuficiência hepática. A reposição e a monitorização
pré, per e pós-operatórias devem ser feitas de acordo com os
parâmetros do tromboelastógrafo. Caso o tromboelastogra-
ma não seja possível, os exames básicos da coagulação
podem servir de parâmetro, mas o uso destes testes para
monitoramento acarretam transfusões em quantidades des-
necessárias de plasma fresco congelado e plaquetas. Os anti-
fibrinoliticos, a heparina e a desmopressina podem ser
empregados quando se opta pela utilização do tromboelas-
tógrafo como referência para a monitorização9 .
Insuficiência renal
angramento aumentado em pacientes com insuficiência
renal é um fato já bem reconhecido. Alterações na hemosta-
sia como disfunção endotelial, alteração da função plaquetá-
ria e interações anormais entre o endotélio e as plaquetas são
as prováveis alterações que ex1Jlicam o sangramento aumen-
tado nesses paciemes. Apesar da diminuição dos episódios
de sangramento, com o uso mais amplo da diálise, e da cor-
reção da anemia, com o uso da eritropoietina, esses episó-
dios ainda são considerados complicação clínica imporran-
te111. Em geral, os exames básicos da coagulação se enco n-
tram inalterados, não podendo predizer o risco de sangra-
menta duran te procedimentos cirúrgicos. A patogênese do
sangramento em pacientes com insuficiência renal é com-
plexa; várias alterações na hemostasia foram descritas, mas
suas correlações com o sangramento clinico são fracas e
inconsistentes. Os pacientes com insuficiência renal apre-
sentam-se com sangramento cutâneo mucosa que condiz
com alterações na fase primária da hemostasia. A desmo-
pressina e o esn·ógcno conjugado têm sido usados no pré-
operatório de pacientes com insuficiência renal.
As doenças renais também estão associadas a complica-
ções trombóticas. Observa-se diminuição da fibrinólise
devido à diminuição dos ativadores do plasrninogênio teci-
dual e aumento da a2-antiplasmina, e diminuição das pro-
teínas C e , além de aumento na prevalência de anticoagu-
lante lúpico em pacientes com insuficiência renal. Trombose
109
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
da fistula arteriovenosa é descrita como uma das principais
complicações dos pacientes em hemodiálise. Existem alguns
estudos que utili zaram antiagregante p laquetário ou até
mesmo anticoagulante oral em paciente com trombose de
repetição da fistula. Por se tratarem de relatos de caso ou
estudos caso-controle co m pequeno número de pacientes
incluidos, não se pode tirar conclusões a esse respeito. A
trombose de veia renal também é descrita em pacientes com
sindrome nefrótica.
Avaliação pré-operatória da coagulação
Os procedimentos cirúrg1cos são, sem dúvida, um gran-
de teste para a hemostasia, pois a reconstituição de um vaso
lesado é fundamental para o sucesso de qualquer procedi-
mento cirúrg1co. O s médico devem estar prontos para reco-
nhecer anormalidades hemostáticas com significado clinico
antes de levar seus pacientes para o centro cirúrgico. Mesmo
pequenos procedimentos em pacientes com distúrbios da
coagulação pod em se tornar extremamente complicados 11 •
H ist ória clínica
A maio ria das anormalidades da coagulação com impor-
tância clínica pode ser detectada apenas com uma anamnese
bem feita. l:..tistó ria médica de talhada, voltada para as anor-
malidades da coagulação, é obrigatória antes de qualquer
procedimento cirúrgico. E sta deve ser colhida com antece-
dência, pois, se necessário, avaliação laborato rial deve ser
realizada antes da o peração. Os principais pontos a serem
investigados estão listados nos Quadros 9.1 , 9.2, 9.3 e 9.4.
Quadro 9.1. Resposta hemostárica a o perações pré,·ias e traumas
-----------------------------------------------------------------------··•
Pergunus sobre:
Sangramento aumentado durante e após procedimentos como extra·
ções dentárias, operações otorrinolaringológicas, biópsias e
pequenos ferimentos
Formação de hematomas desproporcionais às operações ou traumas
Necessidade de transfusão de hemocomponentes após procedimento
cirúrgico em que normalmente estes não são necessários
Sangramento aumenudo no pós-pano. Sangramento menstrual
aumenudo sem causa ginecológica
110
Quadro 9.2. Sangramcnto espontáneo
Perguntas sobre:
Aparecimento de hematomas em locais onde seria pouco prová,·el a
associação com traumatismo
Epista.xe e gengivorragia freqüentes e sem causa aparente
Sangramento na urina e fezes
Sanb'l1lmento intra-articular ou intramuscular
Passado de anemia ferropriva
•
Quadro 9.3. Uso de medicamentos
Perguntas sobre:
---·
----------------------------------------------------------------------··
Tipos de medicamentos usados pelos pacientes quando estão com
"gnpes", cefaléias, cólicas menstruais, dores em geral
Freqüência com que estes medicamentos são tomados
Correlação dos episódios de com o uso desses medica-
mentos
mais comuns que interferem na coagulação: antiagre-
ganres p la9uetários, antÜn!lamatórios não-esteróides, anticoagu-
lantcs e alguns antibióticos
•
··----------------------------------------------------------------------
Quadro 9.4. História familiar
-----------------------------------------------------------------------··•
Pergunras sobre:
História de sangramento aumcnrado em algum parente próximo,
após procedimento cirúrgiw ou espontaneamente
•
··-----------------------------------------------------------------------
Pacientes que passaram recentemente po r p rocedi-
mento cirúrgico sem sangram e nto aumen tad o já fo ram
subme tidos à prova he mostática mais eficaz que qualquer
teste laborato rial.
O tipo de sangramento também fornece informações
importa ntes so bre a fase da he m os tas ia afetada .
Sangramentos c utâneo-mucosos sugerem alterações na fase
primária da coagulação (alterações endo teliais, plaq uetope-
nias e disfunções plaquetárias), enquanto sangramentos
intramusculares ou articulares sugerem defeitos na fase
secundária da coagulação (deficiência de fatores d a coagula-
ção). Esta diferenciação direciona a abordagem laboratorial.
O s problemas relativos às informações colhidas são
secundários à subjetividade, ao viés de memória, à ausência
Capítulo 9 .: Bases e distúrbtos da coagulação
de situações prévias de risco de sangramento e ao desconhe-
cimento da história familiar (p. ex. pacientes adotados).
•
••
interações com drogas e alimentos, contro le laboratorial de
dificil padro nização, problemas de não-adesão ao tratamen-
to c dificuJdade de comunkação entre paciente e médico.

Exame fisico
Quadro 9.5. Avaliação p ré operatória lnbormorial da
Algumas alterações no exame 6sico, relacionatlas a ------------------------------------------------··•
doenças si têmicas o u locais que interferem na hemos ta ia, Situação clínico-cirúrgica Recomendação
podem ser úteis na avaliação pré-operatória: presença de l listúna hemosrát1ca :-.;enhum ex<Amc de da
hemato mas, petéquias ou angramentos ativos no mo men- c exame tlsico nonnais e procedi- coaJ.,>UIAç:lo é
mcntn ClfÚJWCO pequeno
to do exame, presença de eqüelas articulares (hemarrro e),
pregressa hemostáuca Pbquctometna e Tll'a dc\'Cm
anormalidades vasculares como hemangiomas gigantes e
c exame 11sico normais e procedi- ser rcall/ado' com o ohJCII\ o de
alterações do exame 6sico relacionadas à insuficiência mento Clrúrgtco de J.,>mndc porte afa\t2r da coaJ.,'lllaçào
hepática e as doenças mieloproliferativas. adqu1ndo
lli"úna pregrcs;a hemostáuc.l de Plaquctomcrna, lTPa, TP.
poosh d distúrbio da coagubçàn Testes raraa\'aliar a função pla-
Estudos laboratoriais c operações de rio;co muito quc:rana dc"cm \cr re:lluados se
Auml·nt;tdo par.1 sangramcnto ou hou\cr suspeita de dlsti.mçào pia ·
Os argum entos contra a realização de exames da coagu- prol:cdimcntos cirurgicos em yuc quctaria
mesmo pequenos sangramcnws
lação na aval iação pré-operatória de rotina baseiam-se no
p<XIl•m ser gt"3\'CS
fato de que estes não se mostraram vantajosos. Diversos
I hstória pregressa hcmost:íuca O pac1cntc de\ C ser avaliado por
estudos evidenciaram que, em pacientes com história pre- fortemente de coaJ.,'l.llo especialista q ue fará a a\'aliaçào
gressa e exame fisico no rmai , os exames laboratoriais, p.HI<I c qualquer upo de operação bborawnal da coaJ.,'lll.lÇ<io de
mesmo guando alterados, não levaram a qualquer mudan- acordo com a chn1ca
ça no risco de sangramemo dos pacientes. Conclui-se gue •
··------------------------------------------------
exames da coagulação usados como testes de triagem são
desnecessários c não devem ser realizados quando não há
suspeita clímca de distúrbio da coagulação. Em geral, os
testes de triagem das alteraçõc da coagulação devem Mecanismo de ação
basear-se na história clínica c na magnitude da intervenção
antagonistas da vitamina "produzem seu creito anti-
( )s
cirúrgica proposta (Quadro 9.5).
por interferirem no ciclo da 'itamina K. A en.lÍ-
ma vitamina K epóxido-redULase, um a das re ponsá\'eis pela
Paciente em tratamento anticoagulante " redução" da vitamina KO em vitamina K ,, é bloqueada
pelos antagonistas da vitamina K.. Dessa maneira, não há a
Pacientes em uso de cumarínicos formação de vitamina KJI 2, a principal respo nsável pela
Os cumarínicos ou antagonistas da vitamina K são os gama-carboxilação do f:\ terminal nas proteínas vitan1ina K-
principais amicoagulames orais por mais de 50 anos. ua efi- depcntlentes. em a t-,>ama-carboxilação, estas não exercem
cácia foi estabelecida por meio tle e rudos bem tlesenhatlos seus efeiros na coagulação, ou seja, na presença de antago-
para a prevenção primária e secundária do rromboembolis- nistas da ,;tamina K, há síntese de proteínas não-funcionan-
mo veno o, para a prevenção de rromboembolismo em tcs. O efeito dos antagonistas da vitamina K pode ser ncu-
pacientes com prótese de \'áh'Ulas cardíacas ou 6brilação rralindo por pequenas doses de \'itamina K " a qual, em
arria!, para prevenção primária em pacientes com alto risco excesso, acumula-se no 6gado c pode fazer com que os
para infano agudo do miocárdio, e para prevenção de aci- pacientes se to mem resistentes aos da vitamina
dente vascular encefálico, de infano reco rrente, ou de morte K, por até uma semana. Os fatores da coagulação vitamina
em pacientes com infano miocárdico 12 . K-dependente ão os fatores pró-coagulantes 11 , VJJ , IX e
O uso dos antagonistas da vitamina K é um desafio na X e os anticoagulantes nan1mis, proteína C e S. Devido ao
prática cllnica pelas seguintes razões: presença de janela tera- fato de que o fato r 11 possui meia vida de 96 ho ras e a pro-
pêutica estreita, dose-resposta variável entre os indivíduos, teína C de sete horas, nas primeiras 96 horas há d iminuição

111
• Fundamentos em Clínica Cirú rgica

••
d e um anticoagulante natural sem a diminuição do principal Quadro 9.6. Preparo pré-operatório para pacientes em uso de
pró-coagulante, estabelecendo-se estado de hipercoagulabi- antagonistas da vitamina K
lidade. Por esse motivo, a heparina deve ser associada por, ----------------------------------------------··
--------·
no mínimo, cinco dias no início da anticoagulação com anta- Dia menos 5 Suspender AVK
HBPM dose terapêutica
gonistas da vitamina K, sendo retirada após dois dias conse- Heparina SC (ITPa
cutivos com essas d rogas em níveis terapêuticos 12• em faixa terapêutica)
--'---
A monitorização dos antagonistas da vitamina K é feita Dia menos 4 a dia menos 1 Manter heparina. Monitorizar
por meio do RNI (razão da normatização internacio nal), p laquetas e TIPa

índice derivado do tempo de protrombina como tentativa Dia m enos 1 HBPM ou heparina nio-fraciona-
da em doses terapêuticas (última
de padronização interlaboratorial.
dose 24hs antes do procedimen-
to)

Dia da operação iVIedidas mecânicas*. Dose profi-

Suspensão e neutralização do warfarin
lática de heparina seis a 12 horas
após o término do procedimento
A suspensão pré-operatória dos antagonistas da vitami-
na K deve ocorrer quatro a cinco dias antes do procedimen- Dia mais 1 O bservar sangramentos. Se pos-
sível, aumentar a heparina e ini-
to, tempo necessário para que o fator II volte a ser sintetiza- ciar AVK
do em sua forma funcionante. A neutralização dos antago-
D ia mais 2 Heparina em dose terapêutica e
nistas da vitamina K pode ser realizada com a vitamina K ., AVK
o p lasma fresco congelado ou com o concentrado de
Dia mais 5 Verificar RNI. Se dois dias co n-
complexo protro mbínico. secutivos na faixa terapêutica,
suspender hcparina
.--------------------
Procedimento cirúrgico eletivo ··----------------------------------------------
AVK - .uuagonistas da vitamina K
HBP\1 - hoparina de baixo peso molecular
Esquema com preparo pré-operatório para pacientes em se - subcmànet')
TTPa - tempo de tromboplastina parc1al í\0\'ado
uso de antagonistas da vitamina K está detalhado no RNI - razão da nonnatizaçâo internacional
* mecânicas: compressão pneumática intermitente, dcambulação precoce
Quadro 9.6.

Procedimento cirúrgico de emergência Mecanismo de ação

Nos procedimentos cirúrgicos de urgência, o efeitO do
anticoagulante oral d eve ser neutralizado imediatamente
com o uso do plasma fresco congelad o (1Ornl a 20m1 de
plasma por Kg de peso do paciente) ou com o uso dos com-
plexos protrombínicos.
Paciente em uso de heparina
As heparinas são uma mistura heterogênea de glicosami-
noglic.wos que tiveram suas propriedades antitrombóticas
descobertas há mais de 90 anos. Elas exercem seu efeito
anticoagulante de maneira indireta, atuando sobre seu cofa-
tor, a antitrombina. As heparinas se ligam à antitrombi.na,
levando a mudança na conformação da molécula, o que
converte a antitrombina de um inibidor lento da trombina
para um inibidor extremamente rápido11•
As heparinas são heterogêneas no que diz respeito ao
tamanho das moléculas, atividade anticoagulante e proprie-
dades farmacocinéticas. Seu peso molec ular varia de 3.000 a
30.000 daltons, com média de 15.000, contando com, apro-
ximadamente, 45 cadeias de monossaca.rídeos. Apenas um
terço da dose administrada se liga à antitrombina e é respo n-
sável pela maior parte do efeito anticoagulante. Os dois ter-
ços restantes têm po uca atividade anticoaguJante em doses
terapêuticas, mas, em altas concentrações, podem exercer
sua ação anticoagulante por meio do cofator li da heparina.
O complexo heparina an titrombina (H A1) inativa a
trombina e os fatores Xa, IXa, Xla e Xlla. A trombina e o
fator Xa são os mais sensíveis à ação do complexo hepari.na-
antitrombina, sen do a trombina dez vezes mais suscepúvel à
inativação. Após a mudança na conformação molecular da

112
 •••
Capítulo 9 .: Bases e distúrbios da coagulação

antitrombina causada pela heparina, o fator Xa é inativado Restauração pós-operatória da anticoagulação

sem que haja necessidade de ligação com a molécula da
O reinício da anticoagulação, no pós-operatório, deve
hepari na. Por outro lado, a inibição da trombina depende de
ser realizado de maneira cuidadosa, pelo risco de sangra-
uma tripla ligação (trombina, heparina e antitrombina). Esta
menta. E m primeiro lugar, deve-se ter certeza de indicação
é a diferença básica entre o mecanismo de ação das hepari-
da anticoagulação, pois só assim o risco é justificável. Outros
nas não-fracionadas e as de baixo peso molecular. Essas últi-
fatores importan tes são o risco de trombose em relação ao
mas inibem o faro r Xa em proporções até quatro vezes
paciente e ao tipo de procedimento cirú rgico. Em pacientes
maiore , que inibem a trombina, exatamente por serem
com alto risco de trombose submetidos a operações cujo
moléculas menores, nas quais não é possível que ocorra a tri-
risco de sangramento é pequeno, a anticoagulação deve ser
pla ligação (moléculas com menos de 18 sacarídeos perdem
reiniciada o mais rápido o possível. Em geral, no dia do ato
a capacidade de se ligarem simultaneamente à trombina c à
cirúrgico, doses profiláticas de hcparina são usadas c, no pri-
antitrombina). A inibição limitada da trombina faz com que
meiro dia de pós-operatório, doses plenas de hepatina
um dos testes usados para monitorizat a ação da heparina
devem ser utilizadas c o oral reiniciado.
perca sua sensibilidade quando doses terapêuticas de hcpa-
rina de baixo peso molecular são usadas (o tempo de trom-
boplastina parcial ativado não se alarga durante o uso das Profilaxia para tromboembol ismo venoso no
hepatinas de baixo peso molecular) 13 • paciente cirúrgico
A maioria dos pacientes hospitalizados possuí fatores de
Suspensão e neutralização da heparina risco para o tromboembolismo venoso e, em geral, estes
fato res são cumulativos. Sem profiJaxia, a incidência de
o caso de operações eletivas, as heparinas de baixo
tromboembolismo venoso con firmada objetivamente é de
peso molecular devem ser suspensas 12 horas ames, quando
10% a 40% em pacientes clínicos c cirúrgicos, e de até 60%
em doses profiláticas, e 24 horas antes, quando em doses
em pacientes submetidos a grande operações ortopédicas.
terapêuticas. J\s hcparinas não-fracionadas, quando em
Um quarto a um terço dos trombas venosos en\'olvem veias
doses terapêuticas e em infusão contínua, podem ser sus-
prox.imais dos membro inferio res, sendo a maioria dos
pensas até eis horas ames do procedimento. Q uando a via
casos sintomáticos e com possibilidade de evoluir para
de administração fo r subcutânea, devem-se respeitar os
tromboembolismo pulmonar. Aproxin1adamente 10% dos
mesmos intervalos das heparinas de baixo peso molecular.
óbitos hospitalares são atribuídos ao tromboembolismo
As heparinas podem ser antagonizadas pelo sulfato de
puJmonar. A pro fila.xia para o trombocmbolismo venoso se
protamina, que fo rma um sal estável após sua ligação com as
torna justificável pelos seguintes fatores":
heparinas. !\ dose utilizada é de lmg de sulfato de protami-
na para cada 100 I de hepatina. O cálculo da dose deve
levar em coma a meia vida das diferentes heparinas. A hepa- Alta prevalência de tromboembolismo venoso
rina não-fracionada tem meia vida de aproximadamente 60
minutos; logo, a cada hora que passa do momento da sua • a maioria dos paciente hospitalizados possuí algum
administração, a dose de protamina deve ser dimi nuída pela fator de risco para tromboembolismo venoso;
metade. Q uando a heparina de baixo peso molecular for uti- • o trombocmbolismo venoso profundo é comum em
lizada, a dose é ele 1mg para cada 100U l de an tifator Xa nas muitos grupos de pacientes internados;
primeiras oito horas após a administração; a partir de então, • o tromboembolismo venoso profundo e o trom-
a dose de protamina deve ser diminuída. Como a ligação da boembolismo pulmonar adquiridos du rante a interna-
protamina com a hepatina depende do tamanho da molécu- ção são usualmente silenciosos;
la, a inativação das hepatinas de bai..xo peso molecular não • há dificuldade de predizer quais dentre os pacientes de
ocorre por completo; apenas 60% da sua atividade anti-fator risco terão tromboembolismo veno o;
Xa é antagonizada. Em algumas raras situações, o plasma • a realização de exames de imagem como scrrenÍIIJ!, não
fresco congelado pode ser utilizado. apresenta boa relação custo-beneficio.

113
•
••
Fundamentos em Clínica Cirúrgica

Conseqüências adversas do tromboembolismo Eficácia e eficiência da tromboprofilaxia

venoso não-prevenido
• a tromboproillaxia é altamente eficaz em preverur o
• trombose venosa profunda e tromboembolismo tromboembolismo venoso e o tromboembohsmo
pulmonar sintomáticos; pulmonar fatal;
• tromboembolismo pulmonar fatal; • a prevenção da tro mbose venosa profunda também
• custos da propedêutica em pacientes sintomáticos previne tromboembolismo pulmonar;
(confirmar o djagnóstico); • a relação custo-benefício da tromboprofilaxia já foi
• risco futuro de tromboembolismo venoso recor- repetidamente demonstrada.
rente; o Quadro 9.7, estão associados os diferentes niveis
• síndrome pós-trombótica (seqüelas) . de risco de tromboem boljsmo venoso e as respectivas
estratégias recomendadas para a sua proftlaxia.

Quadro 9.7 . Risco de tromboembolismo venoso em pacientes cirúrgicos sem profilaxia e estratégias profiláticas recomendadas

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------··•
TVP % TEP %
Nível de risco Distai Proximal Clinica Fatal Estratégia para profilaxia

Baixo Risco 2 0,4 0,2 <0,01 Sem profilaxia especifica.

Operações menores em pacientes Dcambulação precoce
com menos de 40 anos sem fatores
de risco adicional

Risco Moderado 10 -20 2-4 1-2 0,1 -0,4 lleparina não-fracionada S.OOOUI
Operações menores em pacientes se de 12 em 12hs ou
com fato res de risco adicional. Heparina de baixo peso molecular
Operações em pacientes cmrc 40 c S 3.400Ul se dia, associada a
60 anos sem fatores de risco adi- meia de compressão gradual ou
cional compressão pneumática inter-
mitente

Alto Risro 20-40 4 -8 2-4 0,4 - 1,0 Heparina não fracionada S.OOOUI
Operações em pacientes acima de 60 se de 8 em 8hs ou
ou entre 40 e 60 anos com fato- Heparina de baixo peso molecular
res de risco adicional > 3.400Ul se dia, associada a
meia de compressão pneumáti-
ca intermitente

Altíssimo Risco 40-80 10-20 4 - 10 0,2-5,0 A VK oral (RNl entre 2,0 c 3,0)
Operações em paciemcs com múlti- Hcparina de baixo peso molecular
plos fatores de risco > 3.400UI Se dia, associada a
t\rrroplastia do joelho ou articulação meia de compressão pneumáti-
coxo-femoral e operação para cor- ca inrennitenrc
reção de fratura de fêmur
C randes traumatismos c lesão raqui-
mcdular
•
··------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
menores: pmccdtmcnros ctrúrgicos nào -abdomtnats com menos de 45 minutos de duraçàc>.
Operações: quaisquer pnx::cduncntos abdominais (exceto opcraç()cs de parede abdommal) ou procedimentos com maas de 45 trunutos de duração.
1-:-atorcs de ri sco: trombocmbolasmo \ cnoso prévio, nc<)plasta em au,·tdadc, trombofilia d(Kumcntada lal)(lr:ltunalmcntc.
.r\ profilaxia medicamentosa deve ser 1niciada, prcfcrcncaalmentc, 12 horas antes do proccdtmcmo.
·rvp - trombose venosa profunda; TEP - lrombocmbohsmo pulmonar; se- subcutâneo; AVK - ant3f,'OnJStaS da \'ltamina K; RN I - raLàO da normatização internacio nal

114
Capítulo 9 .: Bases e distúrbios da coagulação
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115

MICROBIOTA
INDÍGENA E DEFESA
ANTI INFECCIOSA
.. -----------------------------------------------------------
•
Lucienne França Reis Paiva, Guilherme Birchal Collares ,
Introdução
O ser humano é isento de germes somente enquanto
habita, em condições fisiológicas, o útero materno, tor-
nando-se colonizado por microrganismos a partir elo
momento do nascimento. Em contato com o meio exte-
rior, as superfícies corporais são colonizadas principal-
mente por bactérias, e, em menor escala, por fungos e
protozoários 1• Esta coleção de microrganismos que habi-
ta o corpo é comumente denominada "microflora nor-
mal". Outros termos muito usados são "flora normal",
"microbiota indigena" e "microbiota autóctone". Destes
todos, os termos mais corretos são "microbiota inclige-
na" e "rnicrobiota autóctone", pois definem uma coleção
de microrganismos que são nativos do corpo 2•3• "Flora" e
" microflora" são conotações botânicas infelizes, deriva-
das dos tempos em que as bactérias e outros microrganis-
mos eram considerados semelhantes às células vegetais2•
A microbiota indígena habita a superfície da pele, a cavi-
dade oral, o trato respiratório superior, o trato gastroin-
testinal e os tratos urinário e genital, variando qualitativa
e quantitativamente nos diversos sítios2 •
O número de microrganismos presentes na microbiota
incligena chega a superar o número de células de seu pró-
prio hospedeiro. Enquanto um adulto humano é constirui-
clo ele, aproximadamente, 1013 células eucarióticas, as suas
superfícies podem ser colonizadas por um total de 1014
célLJas microbianas procarióticas e eucarióticas•.
O conhecimento da microbiota é importante não só
porque ela exerce ações benéficas para o hospedeiro,
decorrentes de seu metabolismo, e colabora com os
10
H yllo Baeta Marcello Júnior
mecanismos ele proteção antiinfecciosa, mas também
porque constitui reservatório de microrganismos poten-
cialmente patogênicos. Além disso, conhecendo a micro-
biota incligena, é possível interpretar melho r os achados
de culturas, valorizando o u não o isolamento ele determi-
nados microrganismos em determinados sítios5 •
Microbiota indígena
Mecanismos regulatórios do hospedeiro (fatores autó-
genos) e fatores externos (alogênicos) são responsáveis pela
presença de determinados microrganismos no corpo e pela
eliminação de outros. Diferenças bioquimicas e fisiológicas
em diferentes regiões do corpo (temperatura, pH, potencial
de oxirredução, osmolaridade, nutrientes, receptores na
superfície de células epiteliais, entre outros) proporcionam
ambientes propícios para determinados microrganismos e
desfavoráveis para outros. A capacidade de adesão à super-
ficies do corpo, que é célula-específica c relacionada à
expressão de adesinas, é um dos principais requisitos
para a colonização2.6 •7 •
Cada parte do corpo contendo suas características
estruturais e microbianas pode, por definição, ser conside-
rada um ecossistema. Como cada ecossistema abriga rnicro-
biota característica, a microbiota incligena humana pode ser
dividida em microbiota da pele (Quadro 10.1), do tratores-
piratório superior (Quadro 10.2), da cavidade oral (Quadro
10.3), microbiota gastrointestinal (Quadro 10.4) c do trato
genital (Quadro 10.5).
A microbiota pode ser classificada em transitória ou
residente. A microbiota residente é praticamente cons-
117
•• • Fundamentos em Clinica Cirúrgica

tante em determinada topografia e faixa etária. Após seu
estabelecimento, e em condições no rmais, não é alterada
e, guando isso ocorre, é prontamente re tabelecida por i
só. Está firmemente, aderida a recepto res reciduais po r
meio de ligações covalemes, hidrogênio-iônicas, entre
outras, só podendo ser removida pela morte m icrobiana
o u alreraçõe no recepto r. Os nossos tecidos represen-
tam seu hábitat natural e, quando o equilibrio é mantido,
não provoca doenças, atuando como barreira antiinfec-
ciosa. A microbiota transitó ria pode colonizar tecidos
tempo rariamente po r algu mas horas, dias ou semanas,
não sendo restabclecida po r si só. A sua interação com
recepto res tecidua.is é reversível, podendo ser remc)\'ida.
Geralmente, origi na-se d o meio ambiente o u de outros
tecido do hospedeiro e não representa problema se a
micro bio ta residente permanecer inalterada, mas pode
o riginar doenças na sua alteração;'.
A interação da rnicrobiota com os tecidos é altamente
específica e é determinada po r fatores locais do hospedei-
ro, co mo especificidade dos receptores, suprimento san-
güineo, nu trientes, temperatura, umidade, pl-1, potencial
de oxirredução, presença de enzimas e anticorpos lg A.
O s fatores ambientais, como o tipo de dieta, hábitos de
higiene, poluição, aneamento básico, utilização de anti-
microbianos o u anti-sépticos c hospitalização, também
inAuenciam na co nstituição da rnicrobiota no rmal·.
Quadro I 0.2 .: Bacté rias comume nte detectadas no trato resp irn-
túno supcno r"'
---------------------------------------------------··
Porção anterior das narina• tpidmwidis
.1: 1411/tlll

Quadro I 0. 1.: \ltcror).,':lniSmos co mumente detectados na pele Coryntllúcltrilllll sp

humana• \taphylorrxru! tpidmmdi!
• \. tlllrtu.r

( &rynrborltnllllt spp.
Cocos Gram·posnivus .llaphyloaxms
.1: 111tria.larrs ,\lor.Lwlla ralarrb,dis
l. rdfJitii 1/nmtophilllt mjlllrnz.u
.t mh11ü \.t1ssma
\ . lllllff1Jd

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1: M•-harolttin.s
Orofarin)(C TcKia\ da mais:
•\: •apmpl!)fi(IIJ
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M. kristinat
.I. 1110rl111wrum
.\l Jtfklll.uiiiJ
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' "· 1'011111 J. Nf>tril
.li. r.uio11s
,\. gordo11Í/
Bastonetes Gram ( oryntbadmNtn; tikti11111 .s: 11111/iJIIJ
(. llrtal,tuum J: mrtrliiJ
(. mtnlllusi mmn .1: mt111s
ProptolllbartmNm amu .1: sobriiiNs
P. a11d11m 1 ms/11
P t.ranuloJIIIIt .I: pntiiiiiOnint
Brrribadtrillm tptdmntdu .1: J!YV!PftS (< trl'lo da pt>pNI4(dtJ hHinunJ)
I ltumnphiiNJ p.munjhttii'{Jt
Ba•toneres . 14111tloiJadtrjtJÓHJOIIii
,\[Jroplasllla sa/imn111
Leveduras Mnlasuifa f mfur .11. ora/a

. ··---------------------------------------------------
.. -------------------------
/)rmiJII,., (n/Jim/oru111
• • \luc.hficadn Uc: Tannnck.-

'\ln<h focado do 1 •nnock

118
Capítulo I O .: Microbiota indígena e defesa anti infecciosa
Quadro I0.3 .: Bactérias comumente detectadas na cavidade
oral de seres humanos*
Acti11omym iJ,.atlli
A . âscos11s
A . IIIOS!Jifldii
Eubamri11m alortol]fi(llm
E. sobNmNifl
LarlobacJJius ctJSti
Bijitkbacttrium dmti11m
Cory·ntbadfliNm malrurbatii
Prop1011Íbac/eriNfN .rp
RotbitJ dmtfXariosa
Basto netes Gram-neganvos Prrvoltla mtlaningogmira
P. intmntdia
P. !otsehtii
P. denticola
Porpi!Jroii/OIIoS gingivalis
P. assacharo!Jtica
P. mdodontalis
1-uso/Jactniutn mtcltafum
F.
F mssii
/·: pm(/oncticum
/ ·: alods
F mld
I.Lptotrichia buccalis
Stlmomonas sputigma
J Jlutggú
CapiiO':JIOphaga orhracta
C. sputat,enn
C Candida
( ampylobarter reclus
C.. mn•us
I 'tillont!la parou/a
I : atJpica
.··---------------------------------------------------
r: dispor
de Tannock
Importância da microbiota indígena
A microbiota indigena, quando em equiJibrio e na
ausência de fa tores que comprometam a imunidade do
hospedeiro, apresenta vários e feitos benéficos, atuando
na própria defesa antiinfecciosa e contribuindo para a
nutrição do hospedeiro2 .
Certos membros da microbiota intestinal são capazes
de sintetiza r vitami nas K, B 1z, folato, piridoxina, biotina
e riboflavina, contribuindo para a nutrição do hospedei-
ro. Apesar dis o, com exceção da vitamina K, as quanti-
dades produzidas são m uito pequenas em relação à quan-
tidade presente numa dieta balanceada8•9 •
•
••
Quadro I0.4 .: Gêneros bacrerianos comumente encontrados
nas fezes h umanas"
Adtiamill()(1)(f11J
Bactrróides
Bifuhbarterium
Chltridi""'
CojJTMJ«Ns
hnttroiJtXttr-
[;,tmxtK(IIS
Esrhmchiti
Kltbsit/Ja
IArlobacillliJ
, U tgamOIItlJ
Mdht111obm•ibtuttr
Mttbanospbatra
PtptostreptococcNS
Prott1u
RU/1/J/JQCOf(IIJ
l "tilfontltt
•Modificado dt: T annock
Quadro I0.5 .: Microrganismos comumente detectados no lava-
..
do vaginal de humanas*
---------------------------------------------------
--------------.
Cocos Gr:lm-posicivos anac rbbtos Baderoidts
E11bacterium
Gardnml/a
1.-tJc/obaaiiNr
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Proptonibnrlt ri11m
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· de Tannock-
Na defesa, a microbiota age impedindo o estabeleci-
mento de microrganismos exógenos possivelmente pato-
gênicos, por meio de diversos mecanismos, como compe-
riçào por nutrientes, produção de bacteriocinas ou modifi-
cações ambientais, que desfavorecem a colonizaçào de
patógenos. Bactérias do gênero Bifidobacten·um presentes
no cólon de crianças em aleitamento materno produzem
ambiente adverso para infecção por patógenos entéricos9 .
Bacteriocinas produzidas por StreptococCIIS elo grupo viri -
dans, presentes na microbiota da orofaringe, impedem a
119
• Fundamentos e m Clínica C irúrgica
••
colonização por Streptococctts pneumoniae, Streptococcus pyogcncs
e bastonetes Gram-negativos, potencialmente patogêni-
cos8. A microbiota vaginal apresenta efeito similar de pro-
teção contra infecções, devido à produção de ácido tático
pelos Lactobaci//us spp, por meio do metabolismo do glico-
gênio presente no epitélio vagi nal. A produção de ácido
lático ajuda a manter o pH vaginal ácido (aproximadamen-
te 4,5), o gue dificulta a presença de enterobactérias pato-
gênicas. Além disso, a produção de peróxido de hidrogê-
nio pelos Lactobacillus spp tem ação antimicrobiana direta e,
em associação com a mieloperoxidase, libera íon cloro,
outro potente germicida2•5• O papel protetor da microbio-
ta pode ser evidenciado, ainda, pela superinfecção por
microrganismos patogênicos resistentes, gue pode ocorrer
após o uso de antibioticoterapia de largo espectro. Candida
albicans da microbiota indigena pode multiplicar-se inten-
samente, causando micoses superficiais nas regiões oral e
genital, após o uso de antimicrobianos. Colite pseudo-
membranosa é resultado da proliferação de Clostridi11m dif-
jicilc devido à pressão seletiva decorrente do uso intensivo
de antibioticoterapia9 •
Além desses mecanismos, a rnicrobiota indigena auxilia
a defesa contra infecções por meio da estimulação antigê-
nica, induzindo produção de imunoglobulinas, como IgA e
lgG. Animais isentos de germes têm sistema mononuclear-
fagocitário pouco desenvolvido e niveis séricos de imuno-
globulinas ba.L"Xos. Assim, muitas bactérias consideradas
não-patogênicas podem ser letais para animais criados em
condições completamente assépticas8-10.
Fatores envolvidos nas infecções:
características dos agentes infecciosos
Em contrapartida aos efeitos benéficos, a rnicrobiota
indígena pode atuar como reservatório de microrganis-
mos potencialmente patogênicos para o hospedeiro.
Muitos microrganismos presentes normalmente na
microbio ta do hospedeiro podem causar infecções opor-
tunistas nos seus sítios indigenas, como mencionado no
desequilibrio pela ação de antimic robianos, ou guando
ati ngem locais diferentes de seu sítio natural de coloniza-
ção11. Assim, a maioria das infecções do trato urinário é
causada por enterobactérias da microbiota do trato
digestivo, gue atingem o trato urinário por via ascenden-
te9"11 . A perfuração do cólon libera material fecal na cavi-
dade abdominal, o que pode levar à peritonite e forma-
ção de abscessos intra-abdominais relacionados à presen-
120
ça de anaerób ios e enterobactérias intestinais9•11 .
Streptococcus do grupo viridans, presentes normalmente na
cavidade oral, podem atingi r a circulação sangilinea devi-
do a traumas diversos (p. ex., extração dentária) e coloni-
zar válvulas cardiacas previamente lesadas, levando à
endocardite bacteriana9•
Além disso, microrganismos da microbiota podem
causar infecções diversas em pacientes com comprome-
timento de seus mecanismos de defesa. Assim, a maior
parte das infecções hospitalares é causada por espécies da
microbiota humana normaP.
O desenvolvimento de doença infecciosa depende,
particularmente, do modo de interação entre parasita e
hospedeiro, o que, por sua vez, depende de fatores rela-
cionados aos microrganismos, às defesas do hospedeiro
e ao ambiente o nde ocorre a infecção. Classicamente, os
microrganismos são classificados em patogênicos e não-
patogênicos, de acordo co m sua capacidade de produzir
doença. Esta di visão se torna muito difícil porgue a ocor-
rência da doença não depende apenas da capacidade do
microrganismo de produzir lesão, mas também da capa-
cidade do hospedeiro em evitar a infecção. Micror-
ganismos classificados co mo não-patogênicos podem
induzir doenças graves em pacientes imunoco mprometi-
dos. Sendo assim, todo microrganismo que colo niza um
ser vivo deve ser considerado como possivelmente
patogênico;.
O grau de patogenicidade de um microrganismo,
também chamado de virulência, depende da sua capaci-
dade de se estabelecer e proliferar nos tecidos do hospe-
deiro, resistir aos mecanismos de defesa do hospedeiro e
produzir lesão. Fatores de patogenicidade são caracterís-
ticas do microrganismo gue contribuem, em última ins-
tância, para desenvolvim ento de doença. Sendo assim, a
presença de flagelos e a mo tilidade bacteriana possibili-
tam, muitas vezes, ao microrganismo atingir o local de
infecção;.1 2 . Adesinas presentes no glicocálice bacteriano
e em estruturas de superfície, como fímbrias, unem-se a
receptores específicos da célula do hospedeiro, possibili-
tando a fixação aos tecidos humanos 1.1 2 • A presença de
cápsula, formada a partir do glicocálice, atua impedindo
a fagocitose das bactérias por células do sistema mono-
nuclear-fagocitário5"12.
A virulência de algumas bactérias está, também, asso-
ciada à produção de algumas enzimas como leucocidinas,
que podem destruir neutró ftlos; hemolisinas, gue causam
lise de hemácias; coagulases, gue produzem coágulos de

Capítulo I O .: Microbiota indígena e defesa anti infecciosa
fibrina a partir do fibrinogênio, o que pode proteger as bac-
térias contra a fagocitose e isolá-las do contato com outros
mecanismos de defesa do hospedeiro; hialuronidases e
colagenases, que possuem ação digestiva sobre componen-
tes estruturais dos tecidos do hospedeiro; entre outras5•12 •
Outro fator de patogenicidade importante é a produ-
ção de toxinas, que podem ser divididas em dois grupos:
exotoxinas e endotoxinas 12 • As exotoxinas são produzi-
das no interior de algumas bactérias, geralmente G ram-
positivas, e liberadas no meio circundante. a mawna
das vezes, são codificadas por plasmideos, que podem
ser transferidos horizontalmente em uma população bac-
teriana. Essas toxi nas podem ser agrupadas em três tipos
principais, dependendo do seu modo de ação. As citoto-
xinas lesam células do hospedeiro ou afetam suas fun-
ções, as neurotoxinas interferem na transmissão adequa-
da dos impulsos nervosos e as enterotox inas afetam as
células que revestem o trato intestinal 12 • Como exemplos
de citotoxina, podem ser citadas a toxina diftérica produ-
zida pelo Corynebacterium diphtheriae e ·as toxinas eritrogê-
nicas do Streptococcus pyogenes. Toxina botulín ica do
Clostridit1m botuli1111111 e toxina tetânica do é./o.rtridium IPtani
são exemplos de neurotoxioas. Po r fim, entre os exem-
plos de enterotox.inas, podem ser citadas a enterotoxina
colérica do Vibrio cholerae e a enterotoxina estafilocócica
do Staphylococcus aureus.
J á as endotoxinas são constituídas pela porção lipídi-
ca (lipídeo A) dos Epopolissacarídeos da membrana
externa de bactérias G ram-negativas' 2• G eralmente, exer-
cem seu efeito após a morte destas bactérias, devido à Ese
de suas paredes celulares, o que leva à liberação da endo-
toxina. Assi m, mui tas vezes, ao se iniciar o tratamento
antimicrobiano para infecções por bactérias G ram-nega-
tivas, pode ocorrer piora clinica transitória, já que maior
quantidade de endotoxina é liberada' 2 • A endotoxina age
estimulando a prod ução de interleucina-1 pelos macrófa-
gos, o que vai induzir resposta inflamatória de intensida-
de variável. Os sintomas vão desde febre, calafrios,
fraqueza e dores generalizadas até coagulação intravascu-
lar disseminada e choque séptico, podendo levar
ao óbito 5·' 2•
Mecanismos de defesa antiinfecciosa
Apesar de o ser humano apresentar microbio ta indí-
gena variada e estar sem pre entrando em contato com
grande variedade de micro rganismos possivelmente
•••
patogênicos, o desenvolvimento de doenças é relativa-
mente raro. Isto acontece devido a complexo mecanismo
de defesa antiinfecciosa, que envolve tanto a de fesa
externa quanto mecanismos internos inespecíficos e
específicos. A defesa externa compreende as barreiras
anatômicas naturais (barreira cutâneo -m ucosa) qu e
atuam impedindo o estabelecimento de infecções' .. 2 •
D este modo, a pele íntegra garante barreira efetiva
contra a invasão microbiana. A camada externa de quera-
tina é impermeável à água, dificultando a infecção . D eve
ser lembrado que a pele úmida, como pode ocorrer em
regiões de dobras e devido ao uso de curativos oclusivos,
é mais propensa a infecções, principalmente fúngicas. O
p H ácido (entre 5 e 6) e a presença de secreções sebáceas
metabolizadas por componentes da microbiota até áci-
dos graxos e de lisozima (enzima co m ação bactericida
contra Gram-positivos) dificultam a colonização por
grande variedade de microrganismos e selecionam aque-
les no rmalmente presentes na pele. Além disso, os
microrgani smos da microbiota permanente da pele inter-
ferem na colonização de patógenos por meio da compe-
tição por nutrientes e produção de bacteriocinas. O utro
mecanismo antiinfeccioso da pele é sua descamação
constante, o que auxilia na eliminação de microrganis-
mos, limitando seu tempo de colonização. Po r fim, o
suo r contém lgA , que atua na defesa específica contra
microrganismos5' 11 ' 12•
As membran as mucosas também atuam como barrei-
ra epitelial contra a invasão de agentes infecciosos. Os
mecanismos secretários auxiliam na remoção de micror-
ganismos, sendo que muitas das secreções mucosas con-
têm IgA, lisozima e/ou lactoferrina, que atuam inibindo
a proliferação microbiana. Além disso, vários o utros
fatores mecânicos específicos das d iversas regiões anatô-
micas são essenciais para manutenção de defesa antiin-
fecciosa eficiente 5' 12•
O fluxo de lágrimas é fundamental para manutenção
da integridade dos mecanismos de defesa e da saúde dos
o lhos. A lágrima, além de remover mecanicamente
microrganismos invasores, possui ação inibitória contra
patógenos devido à presença de lisozima, lactoferrina,
betalizina e IgA secretória1·' 2 •
As vias aéreas apresentam um eficiente sistema de
proteção contra a disseminação microbiana, sendo que,
apesar da grande quantidade de microrganismos inalados
contin uamente durante a respiração, a árvore respiratória
se mantém estéril abaixo da carina. A presença de pêlos
121
•• •
e a forma irregular dos cornetos nasais representam a pri-
meira barreira antiinfecciosa das vias aéreas. AJém clisso,
a secreção nasal contendo IgA, lisozima e células fagocí-
ticas e a presença de epitélio mucociEar auxiliam a defe-
sa neste nível do trato respiratório. Apenas partículas
menores que 20f..l.m atingem as vias aéreas baixas. A dimi-
nuição progres iva no calibre das vias aéreas e as mudan-
ças na di reção do fluxo aéreo devido ao trajeto das vias
aéreas baixas fazem com que partículas maiores que 2f..l.m
sejam depositadas ao longo da superfície das vias aéreas
baixas. Estas partículas se aderem ao muco produzido
pelas células caliciformes e são removidas pelas células
ciliadas que, com movimentos sincronizados de seus
cílios, propelem o muco, numa velocidade de 1 a 3 em/h,
até a orofaringe. Este sistema é bastante e ficiente, sendo
que praticamente todo material é removido em menos de
24 horas. AEados a este sistema de ftltração, os reflexos
de tosse c espirro são outros mecanismos usados para
remoção de partículas do trato respiratórios·11 •12•
o trato digestivo, a barreira antiinfecciosa se inicia na
boca, pela limpeza mecânica p ropiciada pela descarga de,
aproximadamente, um litro de saliva por clia. Movimentos
mastigatórios c da língua e lábios auxiliam na remoção de
microrganismos. Além disso, a saliva contém lgA e lisozi-
mas que conferem efeito antirnicrobiano. A segunda bar-
reira antiinfecciosa do trato digestivo é o pl-1 ácido do
estômago (< 4), que é letal para a maioria dos microrganis-
mos. J á no intestino, o movimento peristáltico das alças
intestinais dificulta aderência e invasão microbiana. Além
disso, as células cpitejjais do intestino são recobertas por
muco que contém moléculas que se fi."{am a adesinas
microbianas, ação que é, ainda, favorecida pela presença
de IgA secretá ria. A descamação do epitéjjo intestinal
remove os micro rganismos aderidos. Vômitos c dia rréia
também podem ser considerados mecanismos de defesa,
pois au.xiliam a eliminar o agente infecciosos.
Em relação ao sistema urinário, o fluxo de urina é o
principal fator mecânico para impedir a colonização micro-
biana. o homem, o maior comprimento da uretra dificul-
ta ainda mais a disseminação de rnicrorgarusmo por via
ascendente no trato urinário. Além disso, a secreção pros-
tática contém lisozima, lactoferrina e IgA, que apresentam
ação antirnicrobiana. a mulher, a uretra mais curta, a pro-
ximidade do meato uretra! em relação à vagina e ao ânus, e
a ausência de secreção prostática explicam a ocorrência
mais freqüente de infecções do trato urinário5•11 •12•
122
Fundamentos e m Clínica Cirúrgica
1 o trato genital feminino, a estrutura epitelial, o pH
vaginal e a flora residente são farores imponantes na
defesa contra in fecções. Durante o período reprodutor, o
epitélio vaginal se espessa devido à ação do estrógeno e
há maio r quantidade de glicogênio, o que favorece a pro-
liferação de Lactobacil/us spp. A redução do pH, devido ao
metabolismo do glicogênio a ácido lácico, em associação
com o espessamento epitelial, aumenta a resistência da
vagina contra infecções exógenas, que são mais freqüen-
tes nesta etapa da vida5•11 •
Além dos mecanismos de defesa externa, que atuam
impedindo o estabelecimento e invasão de microrganis-
mos possivelmente patogênicos, existem mecanismos
internos de defesa para combater os microrganismos que
venceram a barreira externa. Os mecanismos internos de
defesa podem ser divididos em mecanismos inespecífi-
cos, que agem indiscriminadamente contra qualquer
patógeno, e mecanismos específicos, que envolvem imu-
nidade contra patógenos em particular'2.".
Os mecanismos de defesa inespecíficos compreen-
dem resposta inflamatória sistêmica e no local da infec-
ção, onde ocorre liberação de substâncias p ró-inflamató-
rias, como histamina, cininas, prostaglandinas e leuco-
trienos, que estimulam a vasodilatação local e o aumento
da permeabilidade vascular. Logo após, ocorre migração
de macrófagos e ação de hisciócitos locais, que vão reali-
zar a fagoci tose de microrganismos e material nccrórico,
seguindo-se reparo rccidual. A arivação do sistema com-
plemento auxilia a fagocitose, por intermédio da opsoni-
zação ele microrganismos, além de promover a lise di reta
de células estranhas. Como re5Llltado da reação inflama-
tória locaJ, gera lmente ocorrem dor, rubor, calor e
edema. Como forma de isolar a região atingida pela
infecção, pode haver a formação ele coágulos ao redor da
área lesada, resultando na formação de abscesso.
A resposta istêmica ocorre por meio da liberação de
substâncias pró-inflamatórias, como inrerleucinas e fator
de necrose tumora1, gue vão estimular a liberação de p ro-
teínas de fase aguda além de exercer ação di reta, como no
caso da interleucina-1 que age no hipotálamo, levando ao
aparecimento de febre. as infecções virais, ocorre libe-
ração de interferons, que inibem a replicação
O s mecanismos de resposta específica contra infec-
ções são conhecidos como resposta imunológica. As célu-
las responsáveis pela resposta imunológica são os linfóci-
tos B e T e os plasmócitos (derivados de linfócitos B). l\
resposta imun ológica humoral é caracterizada pela produ-
Capítulo lO .: Microbiota indígena e defesa antiinfecciosa
ção de anticorpos pelos linfócitos B ativados (plasmóci-
tos), que se ligam a antígenos núcrobianos especificas,
auxiliando sua inativação e destruição pelos macrófagos e
sistema complemento. A resposta imunológica celular
ocorre por meio do reconhecimento de antígenos especí-
ficos po r receptores de superfície de ünfócitos T 12 n.
Fatores que comprometem a defesa
local e sistêmica
Diversos fatores podem comprometer a defesa do
organismo, pro piciando a ocorrência de infecções que
não acontecem no indivíduo saudável. No paciente hos-
pitalizado, a imobilização, a realização de procedimentos
invasivos que ro mpem barreiras externas contra infec-
ções e o uso de antimicrobianos de amplo espectro de
ação que atuam modificando a microbiota indígena, sele-
cionando microrga nismos resistentes, levam a um con-
texto especialmente favo rável à infecção. Vale lembrar
que a maio ria das infecções hospitalares é causada por
microrganismos da própria microbiota do
Lesões de pele causadas por traumas, incisões cirúrgi-
cas, punções, cateteres e clrenos abrem importante porta
de entrada para a invasão de microrganismos possivel-
mente patogênicos. A presença de espaços mortos,
hematomas ou seromas aumenta ainda mais o risco de
infecção incisional, por retardar a cicatrização e propiciar
meio adequado para multipücação microbiana. Cateteres
de longa duração se tornam colonizados po r microrga-
nismos da pele c podem levar a bacteriemias e sepse. O
uso de curati vos oclusivos sobre lesões de pele pode
levar a maior proliferação de microrganismos na pele
subjacente, o que, aUado à umidade ou soluçiio de conti-
nuidade, pode favorecer a invasão. O uso abusivo de
antimicrobianos leva à seleção de microrganismos mais
resistentes, que vão compo r a microbiota indígena de
muitos pacientes hospitalizados. A não-adesão às práti-
cas de prevenção de infecções, como lavagem correta das
mãos c respeito aos di versos tipos de isolamento, leva à
disseminação des tes microrganismos resistentes entre
profissionais da área de saúde e pacientes, contribuindo
para o aumento do número de infecções por ge rmes
resistentes no ambiente
Pacientes inn1bados o u traqueostomizados perdem a
barreira natural de defesa da naso faringe, o rofaringe e
traquéia. O tubo atua co mo corpo estranho, além de
traumatizar o cpitéUo, diminuir a capacidade de transpor-
•
••
te de muco e modificar a microbio ta o ral. A necessidade
de aspiração repetida do tubo favorece o desenvolvimen-
to de pneumo nia. Outros fatores que favorecem a ocor-
rência de pneumo nia bacteriana são a idade avançada, o
alcoolismo, o tabagismo e a existência de algumas doen-
ças de base. O idoso apresenta maio r facilid ade de colo-
nização do trato respi ratório superior por bactérias
Gram-negativas, devido a mudanças no epitélio. Além
disso, ocorre perda do tônus do esfíncter inferior do esô-
fago, o que predispõe esse paciente a re fluxo gastroeso-
fágico e a aspiração. Outros fatores que podem contri-
buir para o aumento da ocorrência de pneumonia no
idoso são redução do nível de consciência, comprometi-
mento do reflexo da tosse, acúmulo de secreções e com-
pro metimento da resposta imunológica. O álcool favore-
ce o aparecimento de pneumonia por diminuir o nível de
consciência, o reflexo da tosse c a resposta imunológica
no trato respiratório. J á o fumo compro mete os mecanis-
mos de defesa pulmonar, diminuindo a função mucoci-
liar e a função dos macró fagos alveolares. Infecções
virais das vias aéreas levam à diminuição da função ciliar,
ao aumento da aderência bacteriana c à hipcrsecreção de
fluidos, o que facilita o aparecimento de infecções bacte-
rianas. Doenças como a fibrose cística causam espessa-
mento do muco, dificul tando sua eliminação. l sto propi-
cia a colonização por microrganismos não-fermentado-
res, como a Pseudofllonas aemginosa, que produz toxina que
paralisa a atividade ciliar, prejudicando ainda mais a defe-
sa. D oenças que afetam a dinâmica dos movimentos res-
pirató rios, como doença pulmonar obstrutiva crônica,
obesidade, desnutrição, doenças neuromuscuJares (téta-
no, po üo miebtc, miastenia), doenças neuro lógicas (aci-
dente vascular encefálico) e proced imentos cirúrgicos no
tórax e abdome superio r também contribuem para
aumento de infecções respiratórias\" 3•
o trato digestivo, cateteres nasoentéricos atuam
como corpos estranhos, podendo servir como via de
migração bacteriana. A translocação bacteriana pela muco-
sa intestinal pode dar origem à pcritonire ou à dissemina-
ção para di versos órgãos, como pulmões e baço.
Alterações da microbiota do intestino pelo uso de antim.i-
crobianos provocam redução de bactérias anaeróbicas e
proliferação de enterobactérias, favorecendo a transloca-
ção. Além disso, alterações na permeabilidade da mucosa,
que podem ocorrer na desnutrição, jejum prolongado, uso
de radiação ionizante e no choque hemorrágico, também
favorecem a ocorrência de translocação bacteriana1•11 ' .
123
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
O principal fator de risco para infecções urinárias em
pacientes hospitalizados é a presença de cateter uretral,
que elimina diversos mecanismos de d efesa inespecífi-
cos. O cateter provoca dilatação da uretra, impede a
secreção de glândulas periuretrais que contêm substân-
cias antimicrobianas, dificulta o esvaziamento completo
da bexiga, possibilita mig ração bacteriana pelo seu
lómen, atua como co rpo estranho e favorece a prolifera-
ção rnicrobiana na interface de sua superfície externa
com a mucosa u retral. Mes mo cateteres de alívio, intro-
du zidos em condições assépticas, podem levar bac térias
da uretra para a bexiga, produzi ndo infecções5·113 •
Várias conclições que comprometem mecanismos
internos de defesa antiinfecciosa contribuem intensa-
mente para a ocorrência d e infecções. Pacientes desnutri-
dos têm baLxa produção d e lisozima c lgA secretá ria,
bem como deficiência de complemento, o que leva à
incidência maior de infecções como tuberculose, diar-
réias bacterianas e infecções de vias aéreas superiores.
Recém-nascidos e idosos também estão mais propensos
às infecções devido à resposta imunológica m enos eficaz.
Como o baço atua na remoção de partículas estranhas
presentes na co rrente circulató ria, pacientes esplenecto-
mizados têm maio r susceptibilidade a infecções di versas.
Pacientes diabéticos po dem apresentar lesões tegu men-
tares em decorrência de neuro patia e vasculo patia. t\Jém
disso, a presença de concentrações elevadas d e glicose
favo rece o d esen volvimento d e infecções urinárias.
Pacientes renais crônicos também apresentam maior p re-
disposição a infecções bacterianas. Além da doença d e
base, ainda há o risco ad icio nal devid o à realização d e
procedimentos de diálise que atuam como porta de
entrada para microrganismos. Outras condições que
interferem direta o u indiretamente na respos ta imuno ló-
gica incluem presença de neoplas ias, colagenoses,
alcoolismo, d epressão, uso de drogas imunodepressoras,
citotóxicas e radioterapia5.1'.
Com o aparecimento da t\IDS, caracterizada por imu-
nodepressão grave d evid o à redução progressiva d o núme-
ro de linfócitos T CD 4 circulantes, vários microrganismos
considerados anteriormente não-patogênicos se estabele-
ceram como importantes agentes etiológicos de infecção.
Microrganismos da microbiota indígena e ambientais, ino-
fensivos para os imunocompetentes, podem provocar
d oenças graves em pacientes com imunod epressão impor-
tante. Pacientes transplantados em uso de meclicações
imunodepressoras e leucêmicos também constituem
124
grupo importante sob nsco de infecções cliversas por
microrganismos de baixo potencial de patogenicidade5·11•
Conclusão
O ser humano apresenta microbiota indigena vari ada
que, quando em conclições de equilib rio, desempenha fun-
ções benéficas, auxiliand o na d efesa contra infecções.
Apesar clisso, a microbiota pode atuar como reservatório
d e microrganismos potencialmente patogênicos, levando à
o corrência de infecções, principalmente em situações em
que os mecanismos de defesa antiinfecciosa se encontram
prejudicados. Mudanças constitucionais da rnicrobiota,
como ocorre nos casos d e hospitalização e uso abusivo de
antimicrobianos, levam, muitas vezes, à seleção de micro r-
ganismos mais patogênicos e resistentes, favorecend o,
ainda mais, o desenvolvimento de infecções.
Agradecimentos
ossos agrad ecimentos à Prof' D r• Maria t\ uxiliadora
Roque d e Carvalho pela revisão d este capítulo.
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125

PREPARO
PRÉ-OPERATÓRIO
..
•
---------------------------------------------------------------------
O resultado do tratamento cirúrgico depende, entre
outros, do adequado preparo pré-operatório, que deve
ter irúcio tão logo se indique a intervenção cirúrgica. E m
situações de emergência, o preparo fica muito limitado
pelo tempo exJguo entre a indicação cirúrgica e o
momento operató rio, mas nem por isso deve ser menos-
prezado. Nos procedimentos cirúrgicos eletivos c mesmo
nos de urgência, é possível reservar um tempo para o ade-
quado preparo do paciente, de forma a reduzir significa-
tivamente o risco anestésico-cirúrgico. [uitos cuidados
estão relacionados a particularidades técnicas da opera-
ção ou a demandas específicas do paciente, que pode
apresentar comorbidades ou necessidades especiais.
Outros constituem demandas universais, ou seja, neces-
sários em todos ou na maioria dos pacientes cirúrgicos.
E sses últimos cuidados incluem o preparo psicológico,
(que deve interessar tanto os pacientes quanto os seus
familiares), o preparo imediato e a educação do paciente
para o período pós-operatório que são apresentados
adiante, neste capírulo. Nguns preparos especiais em
cirurgia digestiva são também aqui abordados. O utros
preparos especiais são discutidos detalhadamente em
outros capítulos desta obra.
Preparo psicológico
O preparo psicológico é fundamental ao equilíbrio fisi-
co e emocional do paciente cirúrgico e só é possível com
uma boa relação médico-paciente'. Este é alcançado por
meio de discussão franca e otimista entre o cirurgião, seu
paciente e familiares, ou seja, com uma conversa esclarece-
11
1arco Antônio Gonçalves Rodrigues,
Henrique Gomes de Barros
dora e tranqüilizadora. obretudo, é preciso ouvir o pacien-
te, em particular pela necessidade de conhecer uas dúvidas
e angústias. Recomenda-se explicar, de forma concisa e
didática, os principais aspectos da afecção, principalmente
aqueles que mo civaram a indicação cirúrgica, e do procedi-
mento proposto, incluindo as possíveis seqüelas, limitações
e os principais cuidados pós-operatórios. Esta conduta
diminui a ansiedade e a depressão pré-operatória, amplia a
colaboração do paciente no perioperatório e favorece a
aderência ao seguimento pós-operatório. Mesmo em servi-
ços de pronto-atendimento, no escasso período que ante-
cede operação de emergência, deve ser reservado momen-
to de atenção, esclarecimento e conforto psicológico aos
familiares do paciente, sendo fundamental que esses
tenham conhecimento da real gravidade do quadro clinico
do paciente, da proposta terapêutica e de suas possíveis
implicações. Há estudos que apontam tanto beneficios
como ausência de efeitos sobre o nivel de ansiedade a par-
ti r de diferentes tipos de preparo psicológico' •. Vale ressal-
tar que esse preparo psicológico não é alcançado em uma
única consulta c não constitui tarefa individual, mas de toda
a equipe que assiste o doente'.
Ansiedade e depressão pré-operatória: Medo
O momento de comunicar ao paciente c cus familiares
a necessidade do tratamento cirúrgico é uma hora sempre
delicada, po r vezes dificil e até estressante. É preciso que o
cirurgião esteja preparado para isso. Qualidades como a
ensibilidade e a percepção são requisitos essenciais a esta
prática. A experiência pode apurar a abordagem, mas pode
127
•• •
também solidificar o mau hábito, ou seja, a atitude fria, dis-
tante, desatenta. Muitos cirurgiões não entendem c, conse-
qüentemente, não aceitam o fato de seu paciente ter medo
e de ficar inseguro em face da indicação cirúrgica. Deveria
preocupar-se, ao contrário, com o paciente que recebe, de
maneira eufórica, noócia tão pouco agradável. Mesmo o
paciente com afecção cirúrgica que sofreu período dema-
siadamente longo com tratamento conservador sem suces-
so pode receber a indicação cirú rgica com alívio e esperan-
ça, mas nunca com entusiasmo. E mesmo o paciente mais
sofrido, acostumado às agruras do destino e habituado a
renunciar ao prazer e à alegria, não recebe ml noócia de
forma displicente e tranqüila. D esta forma, é essencial que
o ci rurgião entenda que, nessa situação, o medo é senti-
mento natural, não significando desrespeito à sua posição
ou desconfiança à sua competência. ão cabem aqui
meli ndres, ressentimentos por parte do profissional. Ao
contrário, espera-se dele maturidade (qualidade insub titui-
vcl ao bom cirurgião) para aceimr, conviver e auxiliar o
paciente a trabalhar seu medo, e, por conseguinte, a ansie-
dade c a depressão a ele associadas6 • Alguns pacientes apre-
sentam maior susceptibilidade à ansiedade pré-operatória.
Constituem faro res importantes: história de câncer; doen-
ças psiquiátricas prévias; depressão; dor; história de tabagis-
mo; sexo feminino; maio r ri co anestésico-cirúrgico (A A);
operação de maior porte 1. O paciente cirúrgico apresenta
medo por várias razões e de muitas coisas3• Entre os tipos
de medo estão o medo do desconhecido, da anestesia, da
dor, elas seqüelas funcio nais e estéticas (destruição da ima-
gem fisica) c da morte.
Do desconhecido
O ho mem carrega dentro de si o medo do desconheci-
do que gera angústia e provoca, em algun s casos, pânico7 •
A falta da experiência prévia faz com que as pessoas criem
fantasias, a maioria delas ruins, e sofram intensa e solitaria-
mente com elas. É preciso que, no pré-operatório, o
paciente tenha espaço para verbalizar esse medo e expor
essas fantasias, cabendo, po r princípio, ao cirurgião ouvi-lo.
Esse deve se mostrar atencioso e disponível, incentivando
o doente a falar e oferecendo todas as info rmações e orien-
tações necessárias. Utilizar rcrminologia estritamente técni-
ca o u pouco acessível, por mais óbvia que possa parecer ao
cirurgião, pode contribuir para aumentar as dú,•idas e
angústias do paciente c de seus familiares. O conhecimen-
to dos fatos, por mais dificeis que possam parecer, comba-
128
Fundamentos em Clinica Cirúrgica
te frontalmente a desinformação, as dúvidas e as incertezas
e redimensio na o paciente em face da situação e dos pro-
blemas7·". Como resultado ele segue mais seguro, amparado
e fortalecido.
Do diagnóstico e da operação
Algumas doenças apresentam estigma já consolidado.
O câncer, em especial, pode gerar estresse e ansiedade aos
pacientes c seus familiares, que freqüentemente não
sabem o significado exato do diagnóstico e a extensão do
problema. ão é incomum, por exemplo, imaginarem
que câncer é sempre doença avançada, disseminada, sem
possibilidade de cura. Resta ao médico desmistificar estes
fatos, com base em informações seguras e necessariamen-
te objetivas, pois a maioria dos pacientes não tem forma-
ção técnica e condição psicológica de entender profunda-
mente sua afecção e, geral mente, nem deseja fazê-lo3·' ·9• O
me mo e dá em relação às informações sobre o procedi-
mento cirúrgico''. A indicação do procedimento não pode
ser comunicada como imposição. O paciente c familiares,
por mais leigos que possam ser no assunto, têm o direito
de questionar c compreender as razões da indicação tera-
pêutica, o que aumenta a aceitação da mesma. Muitas
vezes, o doente quer saber quais serão as restrições
impostas, tempo rária ou definitivamente, pela operação.
Outras vezes, quer somente conhecer sobre o tamanho
ou o local da incisão e sobre a via de acesso. A curiosida-
de a respeito apenas do aspecto estético final da operação
pode ser parte de processo de fuga ou desejo inconscien-
te de não saber a real gravidade do quadro, o que deve ser
respeitado, mas abordado adequadamente pelo cirurgião.
O detalhamento tático e técnico passo-a-passo do aro
cirúrgico, via de regra, não interessa ao doente, além de
q uase sempre gerar mais ansiedade•.
D eve-se informar ao paciente, em linguagem accs í-
vel, a necessidade da realização de exames complementa-
res pré-operatórios, da confecção de ostomias, da utiliza-
ção de drenas e cateteres no pós-operatório e da possibi-
lidade de realizar o pós-operatório imediato em centro de
tratamento intensivo. O paciente bem orientado aceitará
melhor cada um destes procedimentos e tornar-se-á mais
colaborativo. a eventualidade de se realiza r procedi-
mento não-planejado ou de se tomar conduta não-pre-
vista antes da operação, esses devem ser justificados aos
familiares no pós-operató ri o imediato e ao paciente,
assim que o mesmo estiver consciente. É preferível que
Capítulo I I .: Preparo pré-operatório
ele receba essas informações diretamente de seu cirur-
gião, profissional com quem estabeleceu vínculo de
mútuo respeito e confiança.
Sempre que possível, o paciente deve ser informado
sobre a estrutura e o funcionamento do centro cirúrgico,
sobre o local onde ficará no pós-operatório imediato (sala
de recuperação pós-anestésica, centro de tratamento
intensivo etc.) e como ele deverá ficar (intubado, sob ven-
tilação assistida etc.). Essa prática tem sido mais utilizada
nos últimos decênios e parece ser vantajosa nos pacientes
que se submeterão a operações de grande porte.
Da anestesia
Apesar dos avanços técnicos e farmacológicos recentes,
quase todas as pessoas têm medo da anestesia, em grande
parte porque os poucos acidentes anestésicos que aconte-
cem têm sido pauta de matérias alarmistas e divulgadas pela
imprensa com estardalhaço. Este medo poderia ser compa-
rado ao medo de viagens aéreas, certamente um dos meios
de transporte mais seguro que existe; da mesma forma, o
paciente deveria se sentir especialmente seguro dentro do
centro cirúrgico, com todos os equipamentos e medica-
mentos necessários à reanimação cardiorrespiratória e nas
mãos de anestesiologista competente e responsável. Ainda
mais, tendo sido submetido previamente a adequada avalia-
ção clínica e preparo pré-operatório. Resta ao médico tran-
qüilizar o paciente, informando-o dos avanços da aneste-
siologia e da competência e seriedade da equipe de aneste-
siologistas do serviço7 • Porém, não se deve jamais minimi-
zar os riscos relacionados ao procedimento anestésico.
Alguns doentes temem sentir dor durante a anestesia.
Eles devem ser esclarecidos de que essa ocorrência é rara
nos dias atuais e que pode ser prevenida com o emprego
de anestésicos nas doses recomendadas e com a vigilân-
cia do paciente pelo anestesiologista, que permanece
atento aos sinais que indicam o grau de profundidade da
anestesia e a necessidade de administrar mais ou menos
anestésicos. O cirurgião deve, também, realçar sua segu-
rança no trabalho e na competência da equipe de aneste-
siologistas com quem irá trabalhar, transmitindo confian-
ça ao paciente e seus familiares.
Da dor
Não é incomum o paciente ter medo de sentir dor no
pós-operatório, mesmo porque essa é ocorrência freqüen-
•
••
te. Cabe ao cirurgião orientá-lo em relação à existência de
medicamentos potentes no controle da dor e ao fato de
que estes estarão previamente prescritos e disponíveis para
uso contínuo ou em caso de necessidade, e da existência
de equipe médica de plantão que estará acessível para rea-
valiações necessárias. Estas informações tranqüilizam o
doente, principalmente quando percebe que seu médico
está atento a esta tão incômoda intercorrência.
Das seqüelas cirúrgicas
O medo do procedimento cirúrgico está intimamen-
te relacionado ao medo das complicações pós-operató-
rias, em particular das seqüelas cirúrgicas, e conseqüen-
temente do sofrimento, da limitação, do isolamento e da
dependência a elas relacionadas. A possibilidade de
comprometimento da qualidade de vida após operação
de grande porte gera legítima preocupação e deve ser
esclarecida. Nos casos em que essas seqüelas forem pre-
visíveis, não só é essencial que o paciente tenha informa-
ção desse fato, como é imprescindível que ele esteja pre-
parado e de acordo com a realização do ato cirúrgico 1•
Nos dias atuais, a autorização do procedimento por
meio da assinatura de T ermo de Consentimento
Esclarecido pelo paciente ou por seus familiares se faz
necessária em algumas intervenções consideradas muti-
lantes ou de grande risco de morte e pode minimizar
alguma repercussão médico-legal futu ra. Entretanto,
exige, por parte do cirurgião, maestria para que este
momento não seja de confronto de interesses e não
interfira diretamente no relacionamento médico-pacien-
te. O registro por escrito em prontuário médico do
esclarecimento e da autorização verbais prévias do pro-
cedimento por parte do paciente ou de fam iliares tam-
bém constitui outra importante precaução a ser tomada.
É essencial que o paciente seja adequadamente informa-
do em relação às atuais opções para minimizar as seqüe-
las e limitações impostas pelo procedimento e favo recer
sua adaptação a esta nova realidade.
Da morte
O traço comum a quase todos é a aversão à morte, a
inquietação diante do medo do desconhecido. O pacien-
te que aceita bem a indicação cirúrgica, que acompanha e
assimila o valor e os objetivos da avaliação médica e do
preparo pré-operatório, mesmo que apresente n sco
129
• Fundamentos em Clinica C ir úrgica
••
ctrurgico maior que o habitual, entende que a decisão
cirúrgica está sendo tomada em seu interesse, conside-
rando que a não-reaüzação do procedimento envolveria
ainda maiores riscos de sofrimen to e óbito. Ainda assim,
percebendo em seu paciente este medo tão difícil quanto
delicado, resta ao cirurgião mostrar-se especialmente
dedicado e atencioso.
Relação cirurgião-paciente
Via de regra, a abordagem e o p reparo psicológico do
paciente deverão ser feitos pelo próprio cirurgião, por meio
de relação médico-paciente "efetiva e afetiva". Raramente,
será necessário recorrer ao auxilio de profissionais especia-
lizados: psicólogos ou psiquiatras. Contudo, pacientes com
distúrbios emocionais e mentais graves podem necessitar
de acompanhamento de especialistas da área, e, em alguns
casos, até mesmo de terapia medicamentosa no pré e/ ou
no pós-operatório. Atualmente, outras fo rmas alternativas
de cuidados pré-operatórios têm demonstrado valor em
reduzir a ansiedade pré-operatória2•
A relação cirurgião-pacien te deve ser construída,
sempre que possível, na intimidade do consul tório
médico, am biente p ropício para o méd ico ouvir o
doente e demonstra r todo interesse em auxiliá-lo, dis-
ponibilizando seu conhecimento e experiência em
favo r dele 11' . A tranqüilidade e a privacidade são condi-
ções essenciais para adequada consulta pré-operatória e
favorecerá ao cirurgião tomar decisões pautadas na
ética e no bom senso.
No ambiente hospitalar, o relacionamento médico-
enfermagem-paciente-família adequado é requisito tão
funda mental quanto a condição tecno lógica do hospital e
a experiência da equipe cirúrgica. Relacionamento respei-
toso, si ncero e marcado pela confiança previne di ficulda-
des e intercorrências pós-operatórias.
O s médicos envolvidos no tratamento dos pacientes
com afecções cirúrgicas devem estar bem informados em
relação à atual abordagem p ropedêutico-terapêutica des-
sas afecções c procurar, sobretudo, atender as demandas
de seus pacientes, tanto no âmbito clínico quanto no psi-
cossocia110. Felizmente, cada vez mais, os cirurgiões estão
se conscientizando que os aspectos afetivos e existenciais
são imprescindíveis à plena e rápida recuperação do
paciente cirúrgico. Esses cirurgiões sabem que o ato
cirúrgico é apenas um passo de uma longa caminhada6 • O
preparo psicológico pré-operatório fundamentado na
130
relação médico-paciente deve dar ênfase a vários aspec-
tos, sum ariados no Q uadro 11 .1.
Quadro 11 . 1 .: Etapas do preparo psicológico do paciente cirúrgico
----------------------------------------------··•
Explicar ao paciente, de IIWICira dam e conc:ila, a DalUlella e
tância dos exames complementua c dos pcep1101 lft-opti'Jt6áas
Informar ao paciente, de maneira didática e objetiva, os principais
aspectos de sua afecção que motivaram a indicação cirúrgica
Descrever sumariamcmc o proc:cdimeDco
do, seus riscos c posstvcis
acesslvel ao icnte
Alertar o paciente e seus familiares em relação às conseqüências da não-
realização do procedimento cirúrgico
Entender como espetados o medo e a a111icdadc dd
paciente e de seus familiares ·
Explicar o que irá acontecer no pós-operatório, por exemplo, na sala de
recuperação pós-ancstésica c no centro de tratamento intensivo, levando
eventualmente o paciente a esses ambientes antes da operação
Realizar diacusdo franca c otimista com o pacicftot em ldaçlo a aspcc
ros perioperatórioa, como a dor pós-opcmtória c o uao de aoa1gésicos
o uao de ckenos e cat.ctcres, a posSibilidade da confc:cçio de ostomias
amputações etc.
Evidenciar o conhecimento c as atitudes tomadas em relação a deman-
das específicas do paciente, relacionadas à existência prévia de limita-
ções c comorbidadcs
Ser dedicado, atencioao e solkito co m o paciente e seus familiares e
sobretudo,
ESCUTAR O PACIE TEI
•
··----------------------------------------------
Educação do paciente para o
pós-operatório
O paciente deve ser orientado quanto aos aspectos
essen ciais do pós-operatório imediato e mcdiato, obje-
tivando contar com sua colaboração nestas fases e,
desta forma, reduzir a incidência de complicações
pós-operatórias 10"11.
Esse trabalho de ed ucação e condicionamento deve
ser feito d urante o preparo pré-operató rio, devido ao
maio r interesse do paciente, uma vez que ele encon tra-
se ale rta e sem dor. A noite que antecede o p rocedi-
mento, caso o paciente encontre-se internado, consti-
tui momento quase sempre muito o portuno. D eve-se
instruir o paciente em relação às vantagens de uma
série de medidas e cuidados a serem realizados pelo
próprio paciente, mas várias vezes assistido por enfer-

Capft ulo li .: Preparo pré-operat ório
meiros, fisioterapeutas e familiares (Quadro 1 1.2). São
instruções simples que têm grande poder de acelerar a
recupe ração do paciente e prevenir complicações
como tro mbose venosa profunda, atrofia m uscular,
atelec ta ia, pneumonia, íleo fun cio nal prolongado,
retenção urinária etc.
Quadro I 1.2 .: e cuidados pós-operatórios
paciente cirúrgico no pré-operatóno
--------------------------------------------··
llapàlo. poiÍçiO leilo pcacDta -----------------·
110 I lU
Mudança de decúbtto no leno
MovlaóeaJbtçlu aciva c pllliva de membros inferiores
Deambulação precoce
Pisiocftçia c teedtt• açln rcspixatótia
Reali1ação de insptrações profundas periódicas
Tosse volundáa com contençio da ferida abdominal (espalmando as
mioleobre aavaMiro apoiado no abdome)
Respeito à prescrição de jejum e da dieta liberada
• se gue, na maioria das vezes, o anestesiologista não foi
··--------------------------------------------
É impo rtante desfazer o conceito que se difundiu
entre as pessoas que o paciente cirúrgico deve perma-
necer em repouso absoluto. A deambuJação precoce, a
movimentação ativa c a movimentação passiva de
membros, em ordem decrescente de e fi ciência, auxi-
liam na prevenção de complicações tromboembólicas.
O medo de se alimentar e, em decorrência da alimenta-
ção, passar mal, senti r náuseas e dor secundária a vômi-
tos também deve ser combatido. egundo aforis mo
engraçado, mas correto, o paciente deve ser orientado
para, no pós-operató ri o, "comer, tossir c se mexer".
Preparo pré-operatório imediato
A maioria das condutas relacionadas com o preparo
pré-operatório imediato é conduzida com o paciente já
internado, ou seja, após a admissão hospitalar. Essa
admissão do paciente deve er feita pelo responsável
direto (cirurgião) ou por seu substituto devidamente
instruido em relação à programação anestésico-cirúrgi-
ca e o rientado sobre os cuidado pré-operatórios neces-
sários. O paciente deve ser submetido a novo exame clí-
nico para certificação de sua atual condição de saúde,
com o registro desta avaliação em nota de admissão
hospitalar. É necessário examinar os testes complcmen-
•••
tares pré-operatórios realizado e a\·aliar a necessidade
de solicitar novos exames. e necessário, o prontuário
ambulatorial do paciente deve e r requisitado. Caso o
paciente tenha esquecido os exames pré-o perató rios em
seu do micílio, solicitar famil iares que os traga m o mais
rápido possível. Ve rificar se o procedimento cirúrgico
o u algum exame co mplementar encontra-se agendado,
ao prescrevendo o preparo adequado e orientando o
paciente a esse respeito.
Visita e medicação pré-anestésica
A ,-isita p ré-anestésica, habitualmente real izada na
véspera da operação, é muito impo rtante para garantir
adequada avaliação anestesiológica e para prever even-
tuais dificuldades técnicas com o procedimento anesté-
sico, como alergia a drogas, dificuldades com a intuba-
ção etc. Este deve ser o início de uma relação de con-
fiança, que não ocorre de forma natu ral, considerando-
escolhido diretamente pelo paciente. esse momento,
o anestesiologis ta deve o gra u de pré-
operatória do paciente, procurando tranqüilizá-lo em
relação à anestesia, e definir a necessidade de empregar
medicação pré-anestésica.
Quando se emprega anestesia geral, o uso de medi-
camentos pré-anesté icos favorece indução suave e
rápida, além de ali\'iar a dor pré c pós-operatória quan-
do presentes, minimizando ainda algu ns dos efeitos
colate rais dos agentes anestésicos, como salivação,
b rad icardia e vômitos. Habitualmente, uti lizam-se
ansio líticos-hipnóticos na véspera e na manhã da ope-
ração (p. ex., midazolam ISmg - um comprimido à
noite e o utro pela man hã). A scdação pré-ancstésica
aumenta o limiar da sensibilidade dolo rosa, podendo
ser inclusive utili zada em procedimentos cirúrgico
ambulatoriais, especialmente e m crianças, pessoas
ansiosa c em pacientes que estão entindo dor.
Maiores detalhes são apresentado no Capítulo 12 -
11sila t medicação pré-amstésica.
Prescrição médica e cuidado s pré-operatórios
ão inúmero os cuidados a serem tOmados com o
paciente cirúrgico; alguns deles, por serem necessários em
todos ou pelo menos em grande parte dos doentes, serão
aqui abordados.
131
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
jejum za e à degermação da área a ser o perada. E m operações lim-
pas, a degermação pré-operatória parece reduzir em até
O jejum é fundamental antes dos procedimentos anes- 50% as infecções incisionais. Contudo, a eficiência da
tésicos. E m crianças, pelo metabolism o acelerado e intole-
degermação pré-operatória tem sido questionada, sobretu-
rância ao jejum prolongado, o jejum recomendado tem
do em relação ao cusro-beneficio 12•
sido de quatro horas para líquidos e seis horas para alimen-
tos sólidos. Nos pacientes adultos, a orientação dos aneste-
siologistas para abstenção de alimentos líquidos (inclusive Tricotomia pré-operatória
de água) tem variado de seis horas a oito ho ras, e de alimen-
A remoção dos pêlos no pré-operatório po r meio de
tos sólidos, de oito horas a doze horas. Na prática, em adul-
tricotomia ou, preferencialmente, de tonsura com tesoura
tos, tem sido prescrita oito horas de jejum. No entanto, esta
deve ser realizada apenas quando a incisão estiver prevista
rotina tem sido questionada e as orientações atuais são de
para região rica em pêlos que podem interferir na adequa-
jejum para líquidos claros de duas horas, dieta líquida com-
da visibilização do campo operatório, o u dificultar a apro-
pleta quatro horas e dieta sólida seis horas. A ingestão de
ximação das bordas da ferida e a aplicação de curativo. A
alimentos de fácil digestão é a mais recomendada. E m
realização da trico tomia poderá também evitar, no
pacientes com quadro obstrutivo deve-se associar, ao
mo m ento da incisão da pele, a secção dos pêlos e sua per-
jejum, a remoção de resíduos alimentares a montante da
manência na intimidade dos tecidos, funcionando como
obstrução; estes aspectos serão discutidos adiante. O
corpos estranhos. E m contrapartida, a tricoto mia promo-
paciente deve evitar também o uso de bebidas alcoólicas
ve lesão da camada córnea e escarificação da pele, propi-
antes de intervenções anestésico-cirúrgicas. Em pacientes
ciando a proliferação da microbiata indígena e a coloniza-
que serão submetidos a procedimentos de emergência, pela
ção bacteriana local e aum entando a incidência de infecção
impossibilidade de se conseguir o jejum pré-operatório e
incisional, especialmente em procedimentos limpos. E ste
pelo grande risco de aspiração do conteúdo gástrico, tem -
risco é mais freqüente quando a tricotomia é realizada com
se optado, quando possível, pela intubação o rotraqueal
lâmina e quando é maior o tempo decorrido entre sua rea-
com o paciente acordado, ou pela intubação em seqüência
lização e o ato operatório. A rem oção dos pêlos deve ser
rápida, associada a compressão da cartilagem cricóide
feita, no máximo, uma a d uas horas antes da o peração,
o esôfago cervical. O preparo de pacientes para pro-
aplicada à menor área possível e, quando a tonsura não for
cedimentos cirúrgicos am bulatoriais nível II deve incluir
viável, deve-se preferir a tricotomia elétrica. Os princípios
de jejum de seis horas a oito horas, devido ao pro-
gerais da tricotomia pré-operatória estão sumariados no
cedimento anestesiológico previsto. Apesar de rara, a ocor-
Quadro 11 .3.
rência de manifestações clínicas co mo convulsão, vômi tos
e aspiração de conteúdo gástrico, em co nseqüência de dose Quadro I 1.3 .: Princípios gerais da tricotomia pré-operatória
excessiva ou hipersensibilidade ao anestésico, justifica a
recomendação de jejum de três ho ras a quatro horas antes
de intervenções cirúrgicas eletivas sob anestesia local.
Limitar a área de tricotomia

Degermação pré-operatória Preferir a tonsura à aicotomia

Preferir a rricotomia elétrica à tricotomia com lâmina
O banho pré-operatório com solução anti-séptica
tem sido recomendado com o objetivo de pre- tricotomia, no máximo, duas hons antes da intervençio

verur .as mfecções do sítio cirúrgico. As operações limpas

as principais indicações para a degermação,
prtnctpalmente aquelas com grande risco de infecção esta-
filocócica. O emprego da povidona-iodo (degermante) ou
da clorexidina (sabonete líquido), uma a duas horas antes
do ato cirúrgico, favorece a remoção da camada lipídica da
superflcie epidérmica e a redução local da microbiota cutâ-
nea. Durante o banho, o paciente deve dar ênfase à Limpe-
•
··----------------------------------------------
Lavagem intestinal
A lavagem intestinal tem sido indicada para favo re-
cer a eliminação das fezes já fo rmadas e Localizadas no

132
Capitulo I I .: Preparo pré-operató rio
cólon esquerdo com três objetivos principais: evitar a
expulsão involuntária de fezes durante o ato cirúrgico,
que traz desconforto para a equi pe cirúrgica e risco ao
paciente, pela possível contaminação do campo cirúrgi-
co; prevenir que o paciente tenha vontade de evacuar
no pós-operatório imediato, o que pode ser inoportuno
e desconfortável; evitar a constipação pós-operatória e
a fo rmação de fezes muito endurecidas e de di fícil exo-
neração. Contudo, a lavagem intesti nal ou enema não
deve ser prescrita em todos os casos. As indicações
principais têm sido as seguintes: pacientes constipados,
pacientes com inco ntinência fecal, operações abdomi-
nais sob anestesia geral com risco significativo de íleo
pós-operatório pro lo ngado, e operações colônicas e
ano rretais. Nestes, casos, os pacientes devem receber
lavagem intestinal com SOOml a 1.000ml de solução gli-
cerinada morna 12% , na noi te anterior, no minimo o ito
ho ras a 12 horas antes do procedi mento. Outras alter-
nativas empregadas têm sido o enema co m solução
hipertô nica de fosfato de sódio (150mJ) ou a aplicação
retal de supositório de bisacodil (1Omg) .
Pro(tlaxia de tromboembolismo
Em pacientes com fato res de risco para doenças trom-
boembólicas, para os quais está indicada a heparinoprofila-
xia, esta prevenção deve iniciar no pré-operatório - utilizar
liguemine S.OOOU se, 8/8 horas O ll de 12/ 12 horas no dia
anterior ao da operação, ou heparina de baixo peso, 12
horas antes do procedimento cirúrgico. A pro filaxia deverá
ser mantida nos pacientes gue venham a permanecer imo-
bilizados no pós-operatório, naqueles submetidos à coloca-
ção de próteses ósseas, nas operações pélvicas extensas
(especialmente oncológicas), em obesos classe 111 e nos
pacientes com história pregressa de evento tromboembóli-
co. As demais condutas preventivas envolvem medidas que
aumentam o retorno venoso, que previnem a acidose e que
favorecem a hidratação adeguada.
Hidratação
Os pacientes podem encontrar-se desidratados no
pré-operató rio, em especial na vigência de complicações
01emo rragia, obstrução intestinal, peritonite etc.) ou
quando são submetidos, no pré-operatório, a preparo
mecânico do cólon. Pacientes com extremos de idade
também apresentam maior risco de evoluirem com desi-
•
••
dratação, necessitando, freqüe ntemente, de hidratação
venosa pré-operatória. A presença de hipotensão postu-
ra!, taquicardia, prostração, mucosas secas e oligúria são
alguns dos achados clínicos mais freqüentes. A reposição
hidrica pode ser feita com cristalóides (solução salina
0,9% o u ringer-lactato) ou com colóides (albumina,
expansores e plasma). A hidratação venosa vigorosa tam-
bém é recomendável para pacientes ictéricos. D essa
forma, estimula-se o clareamento uri nário de pane da
bilirrubina sérica e a diminuição da incidência de necrose
tubular e insuficiência renal secundárias a impregnação
do rim pelo pigmento de bilirrubina. Cuidado na hidrata-
ção deverá ser tomado em pacientes com insuficiência
cardiaca, nefropatas crônicos e desnutridos graves pela
meno r tolerância ao excesso de volume.
Roupas, próteses e cosméticos
Antes da operação devem ser removidas as próteses
do paciente, em especial as lentes de contato e as peças
dentá rias móveis como dentad uras, pivôs, pontes, espe-
cialmente as de menor tamanho. O paciente não deve
fazer uso de adornos (brincos, pulseiras, relógios, alian-
ças, anéis) e deve reti rar alfmetes, grampos de cabelo,
perucas, cílios postiços etc. Com o emprego do eletro-
caurério podem ocorrer queimadu ras, se o paciente esti-
ver po rtando ou em contato com algum material metáli-
co. O paciente deve ser encaminhado ao centro cirúrgico
usando, preferencialmente, roupas do hospi tal, gue são
de algodão e fácei s de serem removidas. Alguns mate-
riais, como o nylo n, podem interferir no funcionamento
de aparelhos e em alguma medida peroperatória de emer-
gência. Também é preciso evitar o uso de cosméticos. O
uso de maquiagem e de perfume deve ser evitado porque
pode di ficultar a monitorização perioperatória. Esmaltes
precisam ser removidos, para não prejudicar o funciona-
mento do oximerro de pulso.
Cateterismo venoso
O paciente pode ser encaminhado ao centro ci rúrgico
já tendo sido submetido a introdução de cateter venoso
curto periférico . Esta co nduta pode agilizar o inicio do
procedimento anestésico-cirúrgico, no entanto, depen-
dendo do calibre do cateter, de seu fu ncionamento c do
local puncionado, pode ser necessário trocá-lo antes
mesmo de se iniciar a anestesia. Caso indicado, o catete-
133
•
••
rismo venoso central (veias subclávia e jugular interna)
deve ser feito no dia anterior do procedimento , seguido
de controle radiológico. A radiografia de tórax permite
verificar a posição do cateter e diagnosticar eventual
pneumotórax que pode interferir com a dinâmica ventila-
tória no peroperatório. As principais indicações do cate-
terismo veno o central estão expressas no Quadro 11 .4.
Quadro I 1.4 .: Pnncipais inclicaçoo c vantagens do cateterismo
venoso centrai
Via de acesso rápido para administração de Uquidos e hemoderivados
M•irl'- *'h • moiM...., mDI c.açto ..--111 CCDIIIl
Dtficuldadc na punção de vetas periféricas (pactentes
---·
a
quimtmerapia, mtcrnaçõcs etc.)
Previlio ele icium pól-openDio;;(;k·
Wdoldill
Esvaziamento vesical
O paciente deve, via de regra, ser orientado para
urinar antes de ser encaminhado à sala de operação.
Essa atitude evita o embaraço e a dificuldade de o
paciente precisar urinar no centro cirúrgico antes da
operação e p revine a d istensão exagerada da bexiga e a
retenção urinária pós-operatória, que demandarão, fre-
qüentemente, cateterismo vesical terapêutico. Alguns
pacientes, contudo, se beneficiarão de cateter vesical
de demora a ser introduzido no pré-operatório imedia-
to, com o paciente na sala cirú rgica, sob rigorosas
medidas de anti-sepsia e com o paciente já anestesiado
para evitar o desconforto físico e psíquico do proced i-
mento. Constituem indicações ao cateterismo vesical:
pacientes que serão submetidos a procedimentos pro-
longados (maio r que quatro horas); pacientes que
necessitarão de rigo rosa monitorização do débito uri-
nário; pacientes que serão submetidos a operação pél-
vica, para que a distensão vesical não interfira na expo-
sição cirúrgica; pacientes que apresentam grande risco
de evoluírem com retenção urinária pós-o peratória.
Reservas pré-operatórias
É de responsabilidade do cirurgião, no pré-operatório,
em face das necessidades especificas do paciente e das
demandas da operação programada, prever essas necessi-
134
Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
dades e demandas e providenciar soluções para atendê-las.
Cabe à equipe cirúrgica reservar hemoderivados, vaga no
centro de tratamento intensivo, óneses e próteses e exame
peroperatório por corte de congelação ou radiológico, caso
necessários. Equipamentos de uso comum e materiais ou
medicamentos não-padronizados pela instituição também
precisam ser reservados com antecedência.
Hemoderivados
Caso haja risco de sangramento vultuoso perioperató-
rio (relacionado com a operação ou com o paciente) e/ ou
nos casos em que o tipo de sangue do paciente for raro, é
prudente solicitar a reserva de hemoderivados (concentra-
do de hemácias, plasma fresco congelado e/ ou plaquetas).
O cirurgião deve especificar além do tipo de hemoderiva-
do, também o volume necessário. O banco de sangue deve
ser notificado desta demanda com antecedência para que a
tipagem sangüínea e as provas cruzadas sejam feitas e os
hemoderivados estejam confirmados e liberados para uso
no paciente antes do inicio do procedimento cirúrgico.
ma outra alternativa é a auto-hemorransfusão, que deve
ser solicitada quando o hospital disponibiliza este serviço e
o paciente preenche os quesitos necessários.
Vaga em centro de tratamento intensivo
empre que houver risco de o paciente evoluir com
instabilidade no pós-operatório imediato, seja pela presen-
ça de comorbidades, seja pelo pone ou natureza da inter-
venção cirú rgica, é imprescindível que a equipe cirúrgica
reserve e confirme, no pré-operatório, uma vaga no centro
de tratamento intensivo. Geralmente, esta necessidade se
deve a procedimentos cirúrgicos que, com freqüência,
requerem monitorização pós-operatória rigorosa: opera-
ção cardiaca; neurocirurgia com abertura do crânio; trans-
plantes; operação bariátrica; operações prolongadas em
idosos, entre outros.
Órteses e próteses
Órteses e próteses são dispositivos, freqüentemente,
implantados por meio de proceclimentos cirúrgicos.
Como geralmente se trata de material, aparelho ou peça
de alto custo ou com várias especificações, torna-se
imposslvel que os hospitais as tenham todas em estoque
para seu uso imediato. Por isso, cabe ao cirurgião que
Capitulo I I .: Preparo pré-operatório
prevê a necessidade do uso destes dispositivos durante a
operação solicitá-los ao setor administrativo, muitas
vezes até mesmo antes de internar o paciente.
As próteses são destinadas à sub stituição anatô mica
o u funcional, to tal ou parcial, definitiva ou temporária,
de tecidos, membros ou órgãos perdidos. Trata-se,
portanto, de dispositivos utilizados p ara substituir
estruturas, ó rgãos o u parte de órgãos ressecados, ou
membros do corpo malfo rmados o u amputados. As
órteses são aparelhos ou dispositivos destinados a
melhorar a função ou desempenho de um órgão e a
auxiliar um segmento ou função corpo ral defici ente,
temporária ou de finitivamente. Alguns exemplos de
ó rteses e próteses estão s umariados n o Quadro 11.5.
Quadro I 1.5 .: Exemplos de órteses e p róteses
Ó RTESES
Marca-passos
Drcnos de sucção convencional
Cateteres veno50S centrais implantáveis ou semi-implantáveis
Aparelhos de surdez
Muletas
r
PRÓTESES
Vílwlas cardíacas
PróteSes de quadril
Telas de polipropileno
LenteS intra-oculares
Pernas mecânicas
Materiais e medicamentos não-padronizados
T oda instituição hospitalar deve ter setor ou comissão
responsável pela padronização e controle de qualidade de
medicamentos e materiais médico-hospitalares. A lista
desses medicamentos e ma teriais deve ser disponibiliza-
da para consulta pelo corpo clínico, nas diversas unida-
des hospitalares. Cabe ao cirurgião, p revendo a necessi-
dade de utili zar algum material ou medicamento não-
padronizado naquela instituição, solicitar e justificar sua
aquisição a este setor, antes de agendar a operação.
Equipamentos de uso comum
ão é incomum a instituição e o centro cirúrgjco terem
equipamentos que são utilizados por mais de um serviço
•
••
c1turgico. Nesse caso, ao serem programadas operações
que prevêem o emprego desses equipamentos, é importan-
te reservá-los antecipadamente, sob pena de suspender-se a
operação pela indisponibilidade do mesmo . A criação de
escala para uso desses equipamentos pelas diversas equipes
envolvidas pode ser também boa solução.
Exame histológico peroperatório por corte de congelação
Trata-se de procedimento diagnóstico anatomopato-
lógico rápido, realizado durante o ato cirúrgico, no qual é
empregado micró tomo de congelação'3• Em procedi-
mentos o ncológicos, além de eventualmente definir a
natureza da doença, permite a avaliação das bordas de
secção cirúrgica (margem de segurança) e o exame de lin-
fonodos suspeitos, orientando o cirurgião, po r exemplo,
• em relação à extensão da ressecção cirúrgica13. O cirur-
gião deve encaminhar, com antecedência, solicitação de
exame histopato lógico por corte de congelação sempre
que fo r previsto seu emprego. Es te é um procedimento
preliminar com indicações precisas uma vez que apresen-
ta restrições devido às limitações p róprias do método. As
indicações mais comuns de exame por corte de congela-
ção são as operações oncológicas, em especial digestivas,
tireoidianas e de mama.
Exame de imagem peroperatório
In úmeras intervenções cirúrgicas, tais como implan-
te de marca-passo, operações ortopédicas com implante
de prótese, explo ração de vias biliares, ablação tumoral
por radio freqüência, entre outras, necessitam de contro-
le rad iológico peroperatório ou são guiadas por exames
de imagen s. Como são equipamentos de uso comum e
que demandam operador especializado, sua solicitação
deverá ser feita, sempre que possível, com antecedência,
para que o procedimento anestésico-cirúrgico não se
prolo ngue desnecessariamente.
Preparos especiais
Circunstâncias especiais podem exigir preparos espe-
cíficos. o pré-operatório de operações orificiais, por
exemplo, clisteres, laxati vos ou supositórios são impo r-
tantes, para evitar que a eliminação de fezes durante o ato
cirúrgico interfira no desempenho do cirurgião. Pa-
cientes imunosuprimidos ou portadores de próteses
135
• Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
••
devem ser submetidos a ancibiocicoprofiJaxia. AJguns
preparos especiais são necessários em pacientes co m
afecções digestivas c serão abordados a seguk
Preparo de pacientes com megaesôfago
Pacientes com megaesôfago, em particular aqueles em
estádio avançado, são candidatos a tratamento cirúrgico. A
adequada avaliação e o correto preparo pré-operatório são
condições essenciais ao bom resultado do tratamento cirúr-
gico14. o nosso meio, estima-se que apenas 10% desses
pacientes apresentam acalásia idiopática do esôfago. Como
na maioria dos pacientes a doença é de origem chagásica, a
avaliação pré-operatória deve incluir estudo epidemiológi-
co e sorologia para doença de Chagas, avaliação cardiológi-
ca e detrocardiográfica e enema opaco para estudo do
cólon. os casos de acometimento de mais de uma vísce-
ra peJa doença de Chagas, podem ser necessários outros
cuidados pré ou perioperatórios, como remoção de fecalo-
ma, monitorização eletrocardiográfica peroperatória etc.
Hidratação
Pacientes com disfagia importante, por vezes acutizada
em decorrência de impactação alimentar, podem apresen-
tar distúrbios hidroeletroliticos. Por essa razão, esses
pacientes devem ser, via de regra, vigorosamente hidrata-
dos e ter seus eventuais distúrbios eletroliticos corrigidos.
Avaliação e terapia nutricional
Em decorrência da disfagia e da regurgitação, pacientes
com megaesôfago apresentam diferentes graus de desnutri-
ção. A repercussão nutricional é tão mais intensa quanto
mais grave for a estase esofágica e a demora para procurar
o tratamento médico. os casos de desnutrição acentuada,
a terapia nutricional pré-operatória se impõe como forma
de reduzir a morbimortalidade do procedimento cirúrgico.
Essa terapia pode ser feita por meio de nutrição enteral
(cateter posicionado por endoscopia digestiva) ou parente-
ral (p. ex., nutrição periférica por sete dias a dez dias).
Dieta e lavagem esofágica
Em decorrência da disfagia, em especial para sólidos,
o paciente naturalmente procura ingerir alimentos mais
liquidas, o que acaba sendo também um dos responsáveis
136
pelo aporte nutricional insuficiente. Por essa razão, no
pré-operatório, enquanto se estuda e se prepara o pacien-
te para a operação, aqueles que não apresentarem indica-
ção para terapia enteral ou parenteral, devem ser subme-
tidos a complementação nutricional pela via oral.
A endoscopia digestiva alta nesses pacientes pode ser
realizada com intenção propedêutica (inclusive para
detecção de carcinoma esofágico associado) ou terapêu-
tica (p. ex., para dilatação esofágica ou desimpactação ali-
mentar). Considerando a estase esofágica comum nesses
casos, torna-se imperativo que o paciente seja submetido
a preparo especial antes do exame, recebendo dieta líqui-
da restrita por três a quatro dias e em
jejum nas 12 horas que precedem a endoscopia. O prepa-
ro pode ainda exigi r aspiração e lavagem do esôfago,
através de tubo de Foucher calibroso e utilizando irriga-
ção com solução salina 0,9% .
Com o intuito de reduzir o risco de o paciente aspirar
conteúdo gástrico para o pulmão durante a indução anes-
tésica (síndro me de Mendelson), é essencial, também no
pré-operatório, que o paciente seja submetido a cateteris-
mo, aspiração e lavagem esofágica com solução salina até
ela retornar limpida. Esta conduta reduz também o risco
de contaminação peroperatória nos casos em que está
prevista a abertura da luz esofágica. Uma vez agendada a
operação, o paciente também deverá ser orientado para
receber apenas dieta liquidificada para facilitar a limpeza
pré-operatória do esôfago.
Outros cuidados
Em particular, pacientes com dolicomegaesôfago,
po r apresentarem menos disfagia em decorrência da
desnervação esofágica, acabam alimentando-se mais e
apresentando maior estase esofágica. Este fato aumenta,
nesses pacientes, o risco de aspiração pulmonar e, conse-
qüentemente, de complicações respiratórias, justificando
a realização sistemática de avaliação pulmonar com
radiografia de tórax no pré-operatório.
No pré-operatório imediato e no peroperatório de
operações que prevêem a abertura da luz esofágica em
decorrência da grande colonização bacteriana (operação
contaminada) c do maior risco de infecção do sítio cirúr-
gico, está indicada antibioticoprofuaxia. I
os pacientes com megaesôfago avançado para os
quais a operação proposta for uma esofagectomia subto-
tal, o preparo pré-operatório do cólon pode ser co nduta

Capítulo I I .: Preparo pré-operatório
de segurança, pois, em alguns casos, a esofagogastroplas-
tia pode não ser factíveP 4 •
Preparo de pacientes com estenose pilórica
N um conceito sindrômico, estenose piló rica é con-
dição mó rbida que cursa co m náuseas, vômitos, pleni-
tude pós-prandial e emagrecimento em decorrência de
dificuldade mecânica no trân sito gastroduo den al.
Várias afecções podem evoluir com esta co mplicação,
incluindo a úlcera péptica, o carcinoma gástrico, a antri-
te cáustica, a estenose hipertró fica congênita e as com-
pressões extrínsecas. Sendo a maioria dessas afecções
pre ferencialmente de tratamento cirúrgico, está justifi-
cada a importância de se discutir a avaliação e o prepa-
ro pré-operatóri o do paciente com estenose piló rica.
A o bs trução piloroduodenal de o rigem péptica é
observada em cerca de 4% dos pacientes co m úlceras,
podendo ser justapilórica ou mesobulbar; parcial o u
total. O tratamento cirúrgico deve ser reali zado apenas
nos casos de obstrução completa e/ou secundária à
fibrose, mormente nos pacientes co m resistência à
erradicação da infecção po r H pylori 15 •
Repercussões clínicas principais
A obstrução pilórica leva à estase e à ato nia gástrica,
que são responsáveis pela ocorrência de vômitos prolon-
gados e repetidos. Além disso, predispõem à aspiração,
principalmente durante a indução an estésica. A alcalose
metabólica hipoclorêmica e hipopotassêmica decorre da
perda de íons hidrogênio e cloro (ácido clorídrico) nos
vômitos ou pelo cateter nasogástrico 16 • D e forma diferen-
te, a hiponatremia e a hipopotassemia são secundárias
principalmente à perda renal destes íons, na tentativa de
compensar a alcalose metabólica. A pequena absorção de
vitamina K, que geralmente ocorre no íleo, acarreta déficit
dessa vitamina, podendo levar à hipoprotrombinemia e,
conseqüentemente, a distúrbios de coagulação. E ntre as
principais repercussões clínicas da estenosc piló rica- Lista-
das no Quadro 11 .6 - destaca-se a desnutrição que, em
alguns casos, chega a ser muito grave.
Avaliação e conduta pré-operatória
Com o objetivo de diagnosticar as complicações d a
es tenose piló rica, a avaliação pré-op erató ria deve
•••
incluir exame clínico cuidadoso; avaliação nutricional;
dosagem de eletrólitos, uréia e creatinina; gasometria
arterial e medida da atividade de pro trombina e RNI,
entre outros.
••
•
Vômitos prolongados e repetidos
Risco de aspiração
Desidratação e hipovolemia
Distúrbios eletrolíticos
hiponatremia
hipod o remia
hipopotassemia
Alcalose metabólica
Desnutrição
Déficit de vitamina K e hipoprotrombinemia
Os cuidados pré-operatonos específicos visam,
sobretudo , à descompressão gástrica para co rreção da
atonia e da dilatação do estômago e de eventuais dis-
túrbios hidroeletrolíticos e ácido -básicos, em particular
da alcalose metabólica 16 (Quadro 11 .7). Para esse fim , o
paciente deve receber solução salina 0,9% e, após ter
apresentado boa diurese, clo reto de potássio. Além da
terapia nutricional, justifica-se, nesses pacientes, a
reposição de vitamina K (uma ampola intramuscular a
cada 12 ho ras, durante três dias) . No p reparo desses
pacientes, deve-se considerar também a necessidade de
correção de anemia.
Quadro 11.7 .: Avaliação e conduta pré-operatória no paciente com
estenose piló rica
----------------------------------------------··•
Avaliação e terapia nutricional
Reposição do glicogênio hepático (operações de urgência)
Hidratação vigorosa (solução salina)
Reposição de eletróliros: aCI e KCI
Reposição de vitamina K
•
··----------------------------------------------
Preparo pré-operatório imediato
No pré-operató rio imediato, deve-se solicitar avalia-
ção labo ratorial recente. Com o objetivo de diminuir o
137
•
••
risco de infecção do sítio cirúrgico, estão indicadas lava-
gem gástrica e antibio ticopro filaxia cirúrgica (Quadro
11.8). Deve-se esvaziar o estômago através de cateter
nasogásttico calibroso, na véspera da operação e, mesmo
tendo sido feita lavagem gástrica, deve ser tomado todo o
cuidado na indução anestésica para evitar aspiração.
Quadro 11.8 .: Cuidados pré-operató rios imediatos a serem tOma-
dos nos casos de estenose pilórica
Avauaçào laboratorial recente (elelrólitos, creacinina e RNI)
Aoâbiodcopofilu (ceálolpo ·nu
Cuidados na indução anestésica (evitar aspiração)
=·--------------------------------------------
Preparo de cólon
Apesar de a microbiota do intestino grosso ser fi sio-
logicamente impo rtante no funcionamento digestivo,
duran te a operação, a presença de fezes c de bactérias
colônicas (109 a 101 5 bactérias por grama de fezes) acar-
retaria risco de contaminação do campo operatório, com
aumento do risco de infecção do sítio cirúrgico. D essa
fo rma, o preparo intestinal tem sido sugerido principal-
mente com o objetivo de reduzir esse risco''. Além disso,
a eliminação das fezes formadas poderia redu zi r a pres-
são intraluminal, diminuindo também o risco e/ ou a
gravidade de fístulas anastomóticas; entretanto, esta va n-
tagem não tem sido observada em estudos prospecti-
Um outro beneficio, esse indiscutível, do preparo
do cólo n é propiciar campo cirúrgico mais adequado e
agradável para o trabalho do cirurgião.
Indicações
O preparo do cólo n está indicado nas operações
colorretais, sempre que a mucosa for aberta; portanto,
tanto nas ressecções quanto nas transposições do cólo n.
Etapas
As etapas do preparo de cólon incluem: evitar a for-
mação de novas fezes; eliminar as fezes já formadas e agir
diretamente contra os microorganismos, diminuindo seu
138
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
número de cerca de 101 2 para menos de 105 bactérias por
grama de fezes (limiar para ocorrência de infecção inci-
sional em hos pedeiro imunocompetente).
Métodos
PREPARO MECÂNICO
O preparo mecânico pode ser reali zado com dieta
sem resíduos, laxati vos, catárticos, enemas (lavagens
intestinais) ou ingestão de manitol, polietilenoglicol ou
picossulfato de sódio. Atualme nte, não há con senso
em relação ao valor do p reparo mecantco 19·20 e ao
0
A
melho r método de preparo mecânico, havendo neces-
sidade de estudos clínicos pros pecti vos para comparar
os diversos métodos atualmente dispo níveis 18'20-1.
A administração oral d e l .SOOml a 2.000ml de mani-
tol a 1O% deve ser iniciada cerca de 18 ho ras antes do
pro cedimento. Após a ingestão da solução (200m! a
cada 20 minutos), o paciente apresen tará inte nsa diar-
réia osmó tica, promovendo adequada li mpeza do
cólo n em mais de 80% dos casos . Para au mentar atole-
rância ao manitol, pode ser administrada uma ampola
de metoclopramida uma ho ra antes de inicia r-se a
ingestão. E m deco rrência da des idratação e do risco de
distúrbios eletroliticos (es pecialmente hipopotasse-
mia), deve-se realizar hidratação o ral vigorosa, em
alguns casos, complementada com reposição hid roele-
tro lítica venosa''. A maior desvantagem do uso do
manitol é a produção de gases inflamáveis, levando a
risco de acidentes explosivos peroperatórios, durante o
emprego do eletro cautério. Alguns serviços recomen-
dam a realização de enemas após o efeito do manito l.
O emprego do polietilenoglicol (PEG) tem ga nha-
do adeptos a cada dia, por oferecer algumas va ntagens
em relação ao manitol: eficiência na limpeza do cólon
em mais d e 90% dos casos; menor risco de desidrata-
ção e distúrbios el etrolíticos; não-produção de gases
inflamáveis 22 • O maior inconve niente do uso do polie-
tilenoglicol é o volume a ser ingerido (q uatro litros);
po r isso, em algu ns casos, a ingestão é dividida em dois
dias. A dieta no(s) dia(s) do preparo deve ser líquida
restrita, ou seja, sem resíduos22 . A metoclopramida
também pode se prescri ta uma ho ra antes do inicio da
ingestão da solução para evitar a o corrência de náuseas,
vômitos e d istensão abdominal.
T ambém o picossulfato de sódio tem sido cada vez
mais empregado tanto no preparo para co lo noscopias,
Capítulo I I .: Preparo pré-operatório
quanto para o perações colorretais20•23• Juntamente co m
o citrato de magnésio, o picoss ulfato de sódio pro mo-
ve aumento da co ntratilidade intestinal, tanto por ação
osmó tica, quanto po r liberação de colecistocinina. A
g rande vantagem em relação às soluções anteriores é a
tolerabilidade, considerando-se que é neces sária a
inges tão de apenas Süml da solução em duas tomadas
(uma logo pela manhã e o utra no inicio da tarde).
Como pode acarretar desidratação, deve-se preocupar
em pro mover hid ratação vigorosa (cerca de dois litros),
com reposição eletrolitica 23 •
DfTAIHfS 00 PREPARO MECÂNICO
Antes do fec hamento de colostomias em alça o u
em cano de es pingarda, deve-se também proceder ao
preparo do cólo n . Contudo, nesses casos, deve-se usar
a metade da dose de manitol ou de p olietilenoglicol.
P ara o preparo do intestino distai à colostomia, devem
ser feitos enemas com solução glicerinada pela verten-
te ou boca distai da colosto mia e por via reta!.
Se o paciente encontra-se com fecaloma, este deve ser
removido antes do procedimento cirúrgico . As técnicas de
remoção de fecaloma são citadas no Quadro 11.9.
Quadro I I .9 .: Principais técnicas de q uebra e remoção de fecaloma
Óleo mineral (via oal ou Yia mal)
Lavagem intestinal com solução glicerinada morna 12%
Lavagem intestinal com soluçlo cspeciaJ pa1:t diMolciçlo do fealoma
(soluçio aaliaa 0,90/e, biarbonato de sódio, 6gua ubio
de coco nJado
Fragmentação e remoção manual: força-se o fccaloma contra o plano
sacra! (técnicas de digitoclasia e morceladura)
Eevuilmento inatrume&U81 por endoecopia (pode ser necesdrio em
ào usar laJ<antes drásticos e ó leo de rícino pelo risco de perfura-
ção do cólon
• grande concentração à luz colô nica, agindo diretamente
··--------------------------------------------
CONTRA-INDICAÇ0ES AO PREPARO MECÂNICO
Constituem contra-indicações absolutas ao preparo de
cólon os casos de abdome agudo, ou seja, quando houver
perfuração intestinal o u obstrução intestinal completa. A
obstrução parcial do intestino, a presença de com orbidades
(cardiopatia, nefropatia, hepatopatia) e a idade avançada
são consideradas contra-indicações relativas17 •
•
••
PREPARO MECÂNICO PEROPERATÓRIO
Quando o preparo m ecânico pré-operatório do
cólon for contra-indicado pela presença de obstrução
completa do intestino, o cirurgião pode providenciar a
limpeza peroperató ria do cólon . Com esta manobra, é
possível realizar a anasto m ose colônica no mesm o
tempo operatório, evitando-se a realização de colosto-
mia24. Esse preparo é feito po r infusão de cerca de qua-
tro litros de solução salina morna, em flu xo retrógrado,
a partir de tubo de Foley grosso inserido no ceco (ori-
fício apendicular). O cirurgião deve cuidar para que o
efluente do ceco seja coletado com segurança em reci-
piente conectado à extremidade d istai do cólon por
tu bo de grosso calibre, evitando-se, assim, a contami-
nação do campo operatório 24 .
PREPARO QUIMICO
O preparo químico do cólo n, com uso de antimicrobia-
nos, visa diminuir a microbiota colô nica e reduzir a infecção
incisional. Várias associações de antimicrobianos podem ser
empregadas, mas algumas regras devem ser observadas: uti-
lização de drogas com especificidade para microrganismos
colônicos (bactérias G ram -negativas e anaeróbias, além de
microorganismos aeróbios G ram-positivos) e administra-
ção de drogas em co ncentração que o btenha niveis teci-
duais adequados25 • Vários esquemas têm sido utilizados, seja
pela via parengtral (endovenosa) exclusiva seja em associa-
ção com drogas orais25• O uso endovenoso exclusivo tem
sido o preferido, sendo o esquema de gentamicina e metro-
nidazol muito usado em nosso meio. Uma alternativa a esse
esquema é o uso de droga única, a cefoxitina, cefalosporina
de segunda geração ativa contra anaeróbios; contudo, além
de seu custo ser ainda alto, essa droga deve ser empregada
com cautela por ser induto ra de resistência. As drogas mais
comuns empregadas pela via oral são a neomicina, que não
é absorvida, e a eritromicina, que é pouco absorvida no
trato digestivo. Po r essa razão, essas drogas chegam em
contra os microorganismos (descontaminação seletiva do
cólo n). São empregadas três doses de um grama de neomi-
cina e um grama de eritro micina no dia anterior à operação,
associadas ao emprego endovenoso de cefalosporina de pri-
meira geração (1g a 2g de cefazolina ou cefalo tina) imedia-
tamente antes da indução anestésica. As drogas de uso
endovenoso podem ser mantidas no pós-operatório. No
entanto, não devem ser prescritas po r mais de 24 horas (ver
Capítulo 18 - A ntibioticoprofilaxia em Cimrgia).
139
•
••
Referências
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VISITA E
MEDICAÇAO -
, ,
PRE-ANESTESICA
•
••
Carlos Henrique Viana de Castro, Marcos Guilherme Cunha C ruvinel,
Introdução
D esde sua descoberta, a anestesia cirúrgica ca minha
lado a lado com a p rática ci rúrgica de maneira quase
indissociável. O ra a anestcsiologia se adapta às nO\'as
técnicas cirúrgicas, o ra estas avançam graças ao desen-
volvimento anestesio lógico. Desde seu início, também,
as complicações anestésico-cirúrgicas são conh ecidas e
temidas. A busca pela diminuição da incidência desses
eventos adversos passa por medidas como a descober-
ta de drogas com maior índice terapêutico c a melho ria
das técnicas de mo ni torização. E ntre essas técnicas
estão a identificação c o contro le de co ndi ções clínicas
pré-operatórias associadas à maio r mo rbimo rta lidade.
A guantificação do risco anestésico é importante.
Entretanto, maior ênfase tem sido dada à modificação do
risco anestésico no pré-operatório. Por meio da consulta
pré-anestésica, pretende-se estabelecer medidas que leva-
rão à redução do risco. Este é, po rtantO, o objetivo prin-
cipal da avaliação pré-anestésica'·2 •
Consulta pré-anestésica
Anamnese
A histó ria clínica da molés tia atual, bem co mo de
outras mo rbidades que a ela se associam, são ele extre-
ma importâ ncia. D e uma ma neira geral, investigam-se a
duração, o estado atual e os tratamentos associados.
Avaliam-se parâmetros amropométricos como peso,
altura, índice de massa corpórea, idade e sexo.
12
Yerkes Pereira e Silva
Os sistemas cardiovascular e pulmonar, po r serem os
gue mais levam a complicações pós-operatórias, são inves-
tigados mais detalhadamente. esse aspecto, é fundamen-
tal que se avalie a capacidade funcional do pacienteP . Para
tal, o paciente é guestionado em relação à sua capacidade
de, por exemplo, subir escadas, caminhar ou executar tare-
fas do dia-a-dia. A incapacidade de o paciente exercer ativi-
dades cotidianas, como locomover-se dentro de casa, tro-
car-se, escovar os dentes, pentear o cabelo ou romar ban ho,
denota capacidade funcional muito baixa, mostrando clara-
mente a necessidade de investigação detalhada. Por outro
lado, a informação de gue o paciente é capaz, por exemplo,
de subir dois lances de escadas demonstra boa capacidade
funcional e torna a investigação adicio nal desnecessária.
l:::xemplos: boa capacidade funcional (prática de futebol,
natação, tênis); capacidade funcional moderada (caminha-
das); capacidade fu ncional inadeguada (caminhada de
menos de dois guarreirões).
t\ presença de doenças mais prevalentes como hiper-
tensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca, insuficiência
coronariana e vascular cerebral, arritmias, doença pulmonar
obstruti va crônica c asma, deve ser averiguada.
E m relação aos demais sistemas, as condições que mais
comumente afetam os pacientes cirúrgicos são o diabetes
11/e/lilus, as doenças da tireóide e a insuficiência renal ou
hepática. Q uando presentes, elas levam a mudanças expres-
sivas na abordagem anestésica e, portanto, também devem
ser inves tigadas diretamente.
A presença de alergias, o tabagismo e o uso de drogas ilí-
citas devem ser avaliados com minúcia. O passado cirúrgi-
co recente ou tardio pode fo rnecer dados relevantes. Caso
tenham ocorrido complicações anestésicas prévias, elas
141
•
••
devem ser bem detalhadas. A soro logia positi va para doen-
ças infecciosas transmissíveis, como hepatites e imunodefi-
ciência humana, deve ser registrada. as mulheres em idade
fértil a possibilidade de gravidez deve ser sempre averigua-
da, perguntando-se a data da úl tima menstruação e sobre a
oco rrência ele alguma irregularidade do ciclo menstrual.
Exame físico
Info rmações adicionais à história cün ica são obtidas
durante o exame físico. Ass im como na história clinica,
atenção maior é dada aos sistemas cardiovascular e pul-
monar. D e especial importância, os dados vitais, como
pressão arterial e freqüência card íaca e respiratória, são
fundam entais. Esses dados, o btidos no pré-operatório,
fo rmarão a base ele comparação para o perioperatório .
As auscultas cardiaca e respi rató ria fornece rão subsídio
adicional às informações contidas durante a anamnese.
O exame físico das vias aéreas demanda especial aten-
ção. A incapacidade de promover ventilação c oxigenação
adequadas é fo nte ele graves complicações. A maio r arma
disponível m1 profilaxia dessas complicações é a identifica-
ção de pacientes com risco de acesso à via aérea difícil. ão
existe um parâmetro único ou combinação deles que defi-
na com exatidão se a intubação será fácil o u não, utilizan-
do-se determinada técnica. Diferentes formas de intubação
têm parâmetros de dificuldade variáveis. A bordaremos os
parâmetros utilizados para predizer dificu ldade de
i.ntubação com o método mais comumente utilizado, a
laringoscopia convencional. A combinação desses parâme-
tros indicará a probabilidade de dificuldadcR· 9•
Exames com pl ementares
Os exames complementares devem ser solicitados com
a intenção de otimizar o cuidado perioperatório. Os resul-
tados desses exam es não são substitutos ela interação
paciente-a.neste iologista, da anamnese o u do exame fisico.
Os exames que serão solicitados dependerão da condição
clínica do paciente e da operação a ser realizacla 10•
Pacientes que apresentam alguma morbidacle já conhe-
cida ou suspeitada pela história clínica ou exame fisico
necessitam de exames que ajudem no diagnóstico, na clas-
sificação e no tratamento da condição em questão, indepen-
dentemente da operação proposta. Nos pacientes saudá-
veis, o q ue no rteará a solicitação de exam es complementa-
res é o tratamento cirúrgico proposto. Procedimentos
142
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
po uco invasivos são aqueles que levam a discretas altera-
ções fisiológicas. Para esses procedimentos não são neces-
sários exames complementares em pacientes saudáveis. E m
operações que envolvem grandes alterações fisiológicas,
como aquelas que demandam reposição volêmica intensa
ou administração de hemoderivados, mesmo em pacientes
saudáveis, há necessidade de ve1ificação do hematóc1iro e
tipo sangüineo. Em mulheres nas quais a possibilidade de
gravidez não possa ser exclwda pela história clinica, o teste
de gravidez é necessário. Ho mens acima de 40 anos e
mulheres acima de 50 anos devem submeter-se a eletrocar-
diograma. Cabe ressaltar que as alterações e!etrocardiográ-
ficas são freqüentes, entretanto não há benefício compro-
vado desse exame na avaliação pré-operatória ele pacientes
saudáveis fora dos critérios previamente mencio nados. D a
mesma maneira, a radiografia de tórax, imprescindível em
pacientes com doença cardíaca, pulmonar e em fuman tes,
não tem valor garantido em pacientes jovens sem comorbi-
dades'' . Os exam es complementares pré-operató rios que
elevem ser solicitados ele rotina estão assinalados no
Capítulo 4 -Avaliação clínica pré-operatória. Em relação à espi-
rometria, suas indicações são as seguintes: pacien tes candi-
datos a o peração torácica ou abdominal alta q ue estejam
com tosse ou dispnéia ou que apresent.:'lrrl intolerância a
exercícios inespecíficos; pacientes com doença pulmonar
obstruti,·a; pacientes que serão submetidos a operação ele
res ecção pulmonar ou com dispnéia ele causa desconheci-
da. O valor da espirometria no preparo de pacientes a
serem submetidos a operações abdo minais não tem sido
demonstrado pela maioria elos estudos. Além disso, quan-
do não houver ressecção pulm onar, não existe valor de nor-
malidade definido ela espirometria, abaixo elo q ual o proce-
di mento cirúrgico não possa ser realizaclo'2." .
Definição do risco operatório
A classificação elo paciente candidato a o peração em
uma categoria ele risco é desejável, embo ra se saiba que
o utras condições, além elo estado clínico pré-operatório,
interferem no risco real de morte per e pós-operatória.
Vários são os índices utilizados no prognóstico de risco
operató rio. A primeira tentativa ele classificação ele risco
baseada na condição clínica pré-operatória é a classificação
elo estado físico pad ronizada pela Sociedade Americana ele
Anestesiologia (A A) (Quad ro 12.1) 14 • Até hoje é a mais
utilizada por ser simples e razoavelmente acurada. Outros
índices clássicos de risco e freqüentemente utilizados são o
Capítulo 12 .: Visita e medicação pré-anestésica
•
••
de Goldman et al. 1; e o de Detsky et al. 16 (Quadro 12.2). A Quadro 12. 1 .: Classificação de estado fís ico padronizada pela
A 111erican H eart Association (AHJ\) classifica os pacientes em ociedade Americana de Anestesia (A A)

de risco baixo, intermediário e alto para eventos cardíacos, •

ASA I - Pac1eme sem doenças, além da que mouvou a operação
segundo a história clinica (Quad ro 12.3) 1 • O Ametican Co/lege
t\S1\ 11 - Paciente com morbidade, associada à doença cirúrgica,
oJPI?Jsicians estabelece como va riáveis de risco: idade maior controlada c que não Je,·a o paciente a limitação
que 70 anos, angina, diabetes, ondas Q patológicas no
ASA UI - Pacicnre com doença Slstémica !Q'3VC:, além da doença
ECG , ectopia ventricular, história de infarto do miocárdio,
cirúrgica, que leva a limitação
anormalidades isquêmicas do segmento ST em repouso,
A A IV- Paciente com doença sistêmica grave, descompcnsada,
hipertensão grave com hipertro fia ventricular e insuficiên- que representa ameaça à vida
cia cardíaca2 •
:\S:\ \' - Paciente moribundo com expectativa de mia menor que
O procedimento cirúrgico está intimamente relaciona- 24 horas
elo ao risco. Podemos estrarificar os vários tipos de opera- •
ções não-cardíacas, de acordo com a probabilidade de
complicações cardiacas no perioperatório (Quadro 12.4) 1•

Quadro 12.2 .: lndices de avaliação pré-operatória de Goldman et ai." e Detsky et a.l."

••
Variáveis lndice de Goldman et ai. lndice de Detsky et ai. modificado
•
Variável Pontos Probabil idade Variável Pontos Probabilidade
(0-53) pós-teste (%) (0-1 20) pós-teste (%)
Idade > 7ll anos 5 > 70 anos 5
Infarto do Até 6 meses lO Até 6 meses lO
miocárdio ,\lais de 6 meses 5
Angina ccs 111 10
CCSIV 20
Angina instável com 6 meses 10
Insuficiência B3 ou estase jugular ou 11 Edema pulmonar na última semana lO
cardiaca (IQ sinais de IC l listória de edema pulmonar 5
ECG Ritmo nào-sinusal ou 7 Ritmo não-sinusal o u 5
freqüentes freqüentes
supravcnaicularcs supra,·emriculares
> 5 ext:ra-slstoles 7 >5 \Cn- 5
vcnaiculan:s/ min
Valnllopatia uspeita de estenose 3 uspc1ta de estenose 20
aórtica aórtica importante
Condição geral p02 > 60; pC02> 50; 3 p02 > 60; 50; 5
K>3; U> SO; C>2,6; K > 3; L' > 50; C:> 2,6;
restrição ao leito pobre condição médica
Operação Emergência, torácica 4 Emergência lO
ou abdominal 3

Escores Classe I 0 .5 18 Classe I o 15 5

Classe U 6- 12 3-30 Classe n 20-30 27
Classe 111 13·25 14-38 Classe 111 > 30 60
Classe IV > 25 Jll-100
•• •
CCS- Cl2.s1fiaaç:lo Func1onal d• Soc1edade Canadense p02 - Press5o de OXlf:ênio
K - Pot:íss•o pC02- Pre.s;o de !IÓ' carbônico
u- l ' riia If - lnsuficu:ncta cardJ.ac:l
C-Creaunma

143
•• • Fundamentos em Clínica C irúrgica

Quadro 12.3 .: Classi ficação de risco cirúrgico da Anmica11 Heart operatória (Figuras 12.1 e 12.2)' 2 . Além dessas, T orrington
Assodatio11 de acordo com a história clínica e Henderson 17 elaboraram escala de risco para complica-
•• ções pulmonares e morte (Quadro 12.5).
Alto Risco Risco Intermediário Risco Baixo •
Síndrome coro naria- Angina estável Idade avançada
Quadro 12.5 .: Escala de Torrington e Henderson '-
na aguda
Insuficiência cardía- Infarto do miocárdio F.CG alterado
---------------------------------------------------··•
Variáveis Pontuação
ca descompensada prévio
Arrirmias significa- I nsuticiência cardíaca AVE prévio Espirometria CVF* < 50''/o do previsto
ti\'35 compensada VEFl"'*/ CVF: 65-75%
Doença ,-alvular D iabetes insulino Hipertensão arterial VEFl/ CVF: 50-64% 2
grave dependente descontrolada VE Fl/C'VF: < 50% 3
Insuficiência renal
crônica Idade > 65 anos

• Peso acima de 150%

··---------------------------------------------------
·\\L = ac1dcnu: "a"'cultr 1-.CG =
do ideal
abdomi- 2
Quadro 12.4 .: Classificação do risco cirúrgico de acordo com nal alta ou torácica
a operação Outras operações
---------------------------------------------------··• Tabagismo
C lassificação Procedimento Incidência de Sintomas pulmonares
de risco complicações (%) ( dispnéia, catarro)

i\!to Operações de cmcq,l'ência >5 História de doença

pulmonar
Operações ,·:ISculares arterirus
Classificação do Pontos Taxa de Mortalidade
periféricas
risco complicações (%)
Operações de aorta e grandes pu lm o nares (%)
V:ISOS
Baixo U-3 6 2
O perações prolongadas com 23 6
Moderado 4-6
grande perda de tluido c sangue
Alto >7 35
Intermediário de carótidas 1-5 •
*CVF = Capacidade vital forçada; ..\'EFl = \'olume exptmtório forçado nu 1" segundo
Operações de cabeça e pescoço

Operações neurológicas

Operações intraperironeais Informação e esclarecimentos ao paciente

Operações imraronícicas
Operações ortopédicas
Operações urológJcas
( )perações ginecológicas
Bai xo Procedimentos endoscópicos
Procedimentos superficiais
Operações de mama
Operações oftalmológicas
Q ualguer procedimento cirúrgico gera ansiedade
para o paciente. Po r meno r que ele seja, sem pre envolve
algum grau de intrangi.i ilidade. O medo da anestesia é
um aspecto significati vo nesse processo. Especialmente
nos proced imentos de menor po rte, é freqüente que a
< I
anestesia seja o fator de maior preocupação dos pacien-
tes e famjJiares. A consu lta pré-anestésica é a oportun i-
dade para que o paciente expo nha ao anestesiologista
suas dú vidas e apreensões. Por sua vez, os esclarecimen-

.• .--------------------------------------------------- tos fornecidos pelo anestesio logista são extremamente

Sendo assi m, a A111erican f-lem1 Association e o American
Co/le/!,e if Pf?_ysicians associaram as condições clínicas com o
tipo de operação para sugerir algoritmos de avaliação pré-
e ficazes em amenizar essa apreensão e red uzir o gra u de
ansiedade pré-operató ria. Explica-se gual o tipo ele anes-
tesia e como ela é reali zada, expõe-se o grau de seguran-
ça do procedimento e como a recupe ração anestésica se
dá, ass im como o plano de analgesia pós-operató ria.

144
Capítulo 12 .: Visita e medicação pré-anestésica
•
••

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------··
Variáveis cardiológicas maiores
Sindromes coronarianas agudas Sim
lCC descompensada Adiar a o peração para compensação d fnica
Arritmias significativas
Doença valvular grave

Variáveis cardiológicas intermediárias

t\ ngina estável
+
IO peração de peq ueno I Realizar a operação

Infarto do miocárdio prévio

Insuficiência cardíaca compensada
Diabetes insulino-dependcntc + Operação de porre intermed iário ou alto
insufi ciência renal crônica

T este não-invasivo para isquemia cardíaca (cintilogralia

com tálio c dipiridamol ou ecogralia de estresse com
dobutamina ou teste de esforço)
Operação

Operação

Variáveis cardjológicas menores

Idade avançada
ECG anormal
Ritmo nào-sinusal Proceder operação independentemente
História de acidente vascular encefálico do tipo
Hipertensão arterial descontrolada

Operação

ICC- lnsuficiênci:l carcUaca

ECG - EletrocardulJ.V3ma

•
··------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 12.1 .: Algoritmo de avaliação pré-o perató ria adaptado da A mericnn f-lem1 A ssociation

145
•• • Fundamentos em Clinica Cirúrgica

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------··•

I Pacientes classe Lde Detsky I

l

IO ou I variável de risco I I 2 ou mais variá,·eis I Pacientes classe I I ou 11 I

de

Risco< 3% de Risco 3% a 15% de

complicações ca.rdíacas complicaçôcs cardfacas

L__ _ <
_)_p_e.,..
ra_ç_ii_
o__ _JI-1 Operação não-vascular 1-

6 l Operação vascular
Alto risco
> 15% de complicações cardíacas

Teste para [

I ____________

Variáveis de risco
Histôna de infarto do miocárdio
Idade > 70 Anormalidadc"i de ST em repouso
l l l"itúna de anRII"'a Hlpcn cn'\à(> com hipcnrotia ,·entricular grave
/)l(tbtlrJ mtlli/111 l lisulria de aardíaca
Onda< Q pa!OI<)J.,"c"' no l oCG I hstúna de ccmp1a ,·cntricular

•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 12.2 . : Algoritmo de avaliação pré-ope ratória adaptado do A111erica!l College rif PI!Jsicia!l

São comuns preocupações como falha anestésica c do r
peroperató ria, medo de não dormir e vivenciar opero-
peratório, medo de dormir c não acordar o u ter um
despertar demo rado, medo de a anestesia locorregionaJ
ser muito do lorosa e de sentir dor acentuada no pós-
operatório, entre outras .
Algu mas orientações devem ser dadas por escrito:
• estar em jejum;
• evitar uso de medicações não prescritas pela equipe
médica, mesmo fitoterápicas ou homeopáticas;
• evita r uso de bebidas alcoólicas e tabagismo antes
da realização de ato anestésico-cirúrgico;
• não fazer uso de adornos como brincos, pulseiras,
anéis, lentes de contato, maquiagem, batom,
esmalte etc.;
146
• evitar a prática de esporte que requeira esforço físi-
co demasiado antes da operação;
• entrar em contato com a equipe médica, no caso de
alterações clinicas após a avaliação pré-anestésica.
Jejum
Nem sempre se recomendou o jejum pré-operató-
rio . Seu surgimento se relaciona düetamente à descri-
ção da as piração pulmonar do conteúdo gás trico e suas
conseqüências. O aparecimento da recomendação de
jejum pré-operatório não é fácil de ser determinado,
porém sua populari zação se deu após 1946, quando
Men delson relatou a relação entre a alimentação e a
Capítulo 12 .: Visita e medicação pré-anestésica
aspiração pulmonar durante o parto 18 • A partir desse
relato, surgiu a idéia da instituição do jejum para ade-
quado esvaziamento gástrico, visando, assim, à redu-
ção do risco de pneumo nite de aspiração 19 '20 • Roberts e
Shirlef 1 publicaram, em 1974, editorial definindo que
um volume gástrico residual de 25m! e com pH menor
que 2,5 seria suficiente para o desenvolvimento da sín-
drome descrita por Mendelson.
Mesmo após jejum adequado, considera-se que alguns
pacientes apresentam risco para presença de volume gás-
trico residual maior que 25m!, sendo, por isso, chamados
de pacientes com "estômago cheio" (Quad ro 12.6/2. Por
mecanismos peculiares a cada um destes grupos, o esva-
ziamento gástrico é retardado, causando elevado volume
gástrico residual, ainda que após jejum adequado. os
últimos anos, tem-se avaliado a rotina de jejum pré-ope-
ratório, principalmente no tocante ao seu impacto na res-
posta orgânica pós-operatória e o real risco de aspiração.
Com essa visão, novas diretrizes têm sido estabelecidas e
encon tram-se discutidas com mais detalhes no Capítulo 7
- Nutricão e Cimrgia.
As recomendações atuais para o jejum estão resumi-
das no Quadro 12.7.
Quadro 12.6 .: Pacicmes que apresentam risco para estôm ago cheio.
Volume gástrico residual maior que 25m!
----------------------------------------------··
Prematuridade e dispnéia
Obesidade
gastroesofágico preexistente
O bstrução intestinal
Outras doenças gastrointestinais (p. ex. estenose de piloro)
l lipertensào intracraniana
Ascitc
T umores ,·olumosos
Neuroparia autonômica
Ansiedade extrema ou dor intensa
Operação prévia de esôfago
enilidade
tlltilítltS
Gra,·idez
• exemplos de pacien tes que não devem usar medicações
··----------------------------------------------
•
••
Quadro 12.7 .. Orientações g uanto ao tempo d e 1e1um
p ré-opera tório
----------------------------------------------··•
Líquidos claros (sem resíduos, como água, chá, café, gelatina e sucos
coados): 2 horas
Bebida rica em carboidratos: 2 horas
Alimentos sólidos: 6 horas
Leite humano: 4 horas
Leite de fórmulas infantis: 6 horas
Outros tipos de leite: 6 horas
Tabagismo
O tabagismo é faro r de risco para complicações pul-
monares pós-operatórias. Está associado ao aume nto das
secreções traqueobrônquicas, diminuição da atividade
mucocüiar e da fagocitose, assim como da atividade dos
macrófagos. Recomenda-se que o tabagismo seja inter-
rompido pelo menos o ito semanas antes do procedimen-
to cirú rgico para que haja d iminuição da incidência de
complicações. Paradoxalmente, quando ele é interrompi-
do por tempo menor que esse, a incidência de complica-
ções é maior que quando ele não é interrompidom''.
Medicação pré-anestésica
Objetivos
Reduzir a ansiedade é, usualmente, o o bjetivo prin-
cipal da medicação pré-anestésica. Em algu mas situa-
ções, ela é fundamental, uma vez que o estresse psico-
lógico pode levar a aumento da pressão arterial e isque-
mia miocárdica, além de sofrimento desnecessário .
Entretanto, cabe ressaltar que nem todos os pacientes
necessitam de medicação p ré-anestés ica, mesmo que a
quase totalidad e deles esteja ansiosa. Para muitos
pacientes, ela não é necessária, pois a consulta p ré-
anestésica com o anes tesio logista reduz a ansiedade
muito mais que a própria medicação. Para outros, a
medicação pré-anestésica não pode ser administrada
por causa dos seus efeitos colaterais, como a depressão
respirató ria. Pacientes com doença pulmonar grave,
hipovolemia, apnéia do sono, hipertensão intracrania-
na e com depressão do sistema nervoso central são
147
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
sedativas no pré-operató rio. Pacientes que serão admi-
tidos no hospital no dia da operação e, portanto, terão
que estar aptos a sair de sua residência e se encaminhar
ao hospital o nde enfrentarão tado o processo buro crá-
tico de admissão, também não são cand idatos a receber
medicação pré-anes tésica. N os procedimentos curtos,
os efeitos da medicação pré-anestésica podem se esten-
der para o período pós-operató rio e prolo ngar o tempo
de recuperação. Nas operações ambulatoriais, tal situa-
ção também é problemática. E m alguns casos, é neces-
sário que o paciente se lembre de instru ções específicas
a serem seguidas no pós-operatório, to rnando a am né-
sia indesejável.
Outros objeti vos da medicação pré-anestésica são
alivio de dor, amnésia, profi laxia contra pneumonia de
aspiração, prevenção de reações alé rgicas e diminuição
das secreções de ,·ia aérea. A ad ministração de uma
mesma droga ou combinação de drogas para tados os
casos de maneira rotineira não é razoável. Vários fatores,
como estado emocional do paciente, sua condição clíni-
ca, tipo de procedjmento propos to, tipo de admissão
institucional e plano anestés.ico, influenciam na escolha
da medjcação pré-anestésica. Deste modo, a melho r
opção está vinculada à avaliação pré-operatória".
Benzod iazepínicos
São drogas extremamente usadas no pré-operatório.
Os benzodiazepínjcos interagem com receptores do
córtex cerebral, facilitando a Egação ao rece p LO r
GABA, o que aumenta a permeabilidade aos íons
cloro. A ab sorção o ral é boa, com pico plasmá tico de
30 minutos para o rnidazolam, uma hora para o diaze-
pam e duas ho ras para o lo razepam. A eliminação des-
sas drogas é feita pelo fígado. O diazepam, além de
meia vida de eliminação lo nga (30 horas), tem metabó-
litos fa rmacologicamente ativos. O lorazepam, em con-
tras te, tem meia vida de eüminação meno r (12 ho ras) e
não tem merabó li tos ativos. O midazo lam tem a meno r
meia vida desse grupo de d rogas (duas horas). T odos
possuem efeitos cardiovasculares mínimos e deprimem
de maneira pouco significativa a ventilação, quando
administrados por via o ral. uas p ri ncipajs proprieda-
des são: amnésia, ansió lise, hipnose, relaxamento mus-
cular leve e atividade anticonvulsivante. As doses
usuais são: midazolam 7 ,Smg a 15mg, lo razepam 2mg a
4mg e diazepam Smg a 1 Omgl'.
148
Opióides
Os opióidcs podem até promover algum grau de
sedação, entretanto eles são efetivos em produzir analge-
sia. Logo, ele têm milidade naqueles pacientes que estão
sentindo dor no pré-operatório. E m geral, são utilizados
po r via intramuscular (IM) o u endovenosa (EV), sendo
as drogas mais utilizadas a morfina e a meperidina. As
doses usuais são 0,05mg/kg a O, I mg/kg para a morfina e
O,Smg/kg a 1 mg/kg para a meperidina21<.
Parasimpaticolíticos
As principais drogas parasimpaticolíticas são atrop i-
na, escopolamjna e glico pirrolato. A atropina e a esco-
po lamina são antagonistas não-seletivos do recepto r
muscarínico. São rap idamente absorvidas pelo trato
gas tro intestinal e penetram p ro ntamente no sistema
nervoso central . Em especial a escopolamina, por cau-
sar sono lência, amnésia, taquica rdia, d iminuição da
sali vação e de secreções, além de te r p ro priedades
antiemé ticas, torno u-se opção comum de pré-medica-
ção anesrésica. A associação com benzodiazepínicos
ou opióides pode po tencial izar sua ação c e,·irar alguns
e fei tos indesejáveis. E ntretan to, podem oco rrer inquie-
tação, alucinação, delirio, ba rramento de visão, cefa-
léia, ataxia e a chamada síndro me anticoli nérgica cen-
tral. Atualmente, exatamente devido a esses e feitos
adversos potenciais, a escopolamina é menos utili zada
e seu uso principal é como an tisia1ogogo2''.
Agentes para evitar ou reduzir o risco de
aspiração pulmonar do conteúdo gástrico
M etoclopramida
A metoclopram ida (10mg EV) é utilizada da
indução anestésica em pacientes com risco au mentado de
aspiração pulmonar do conteúdo gástrico seja po r não
estarem em jejum adequado (Quadro 12.7), seja po r
serem de risco para esvaziamento gástrico lento (Quad ro
12.6). ua ação advém da estimulação da motilidade gás-
trica e do au mento do tônus do esfíncter inferior do esô-
fago. A metoclopramida tem ação antagonista da dopa-
mina. Recentemente, entretanto, a eficácia da metoclo-
p ramida como antiemético, usada no perioperatório, rem
Capítulo 12 .: Visita e medicação pré-anestésica
sido questionada. O s principais efeitos adversos são rea-
ções extrapiramidais e sedaçãd ".
Agentes que reduzem a acidez gástrica
Os antago nistas do receptor I-1 2 diminuem a secre-
ção ácida gástrica. Apesar de não afetarem o conteúdo
já presente no estômago, eles inibem produção gás trica
adicional. Seus benefícios decorrem tanto da dim inui-
ção da produção do suco gástrico como do aumento
do pH, mas não são imediatos. O s inibidores da bomba
de prótons têm papel controverso. Alguns estudos
mostram que os antagonistas H 2 aumentam o pH gás-
trico c redu zem o volume gástrico mais rapidamente".
Antiácidos
O s antiácidos, apesar de reduzirem a acidez gástrica
imediatamente, podem aumentar o volume do conteúdo
gástrico. Por essa razão, o citrato de sódio é o preferido 1' .
Estratégia para redução do risco de aspiração
A combinação do metoclopramida (10mg) e ranitidi-
na (SOmg) é a mais usada para os pacientes em risco. O
citrato de sódio, quando disponível, é útil naquelas situa-
ções de emergência quando o paciente ingeri u alimentos
pouco tempo antes da indução anestésica.
Clonidina
A clonidina é um alfa-2 agonista utilizado como anti-
hipertcnsivo. Mais recentemente, suas propriedades seda-
tivas começaram a ser utilizadas no perioperatório. A clo-
nidina por via oral (3mcglkg a Smcglkg), endovenosa
(1mcglkg a 3mcglkg) ou intramuscular (2mcglkg) dimi-
nui as necessidades anestésicas, promove não-sedação e
ansiólise. Após seu uso, há redução das catecolaminas cir-
culantes e melhora da estabilidade hemodinârnica periope-
ratória. O utro efeitos potencialmente úteis são o prolon-
gamento da duração das anestesias regionais, redução de
tremores, inibição da rigidez muscular causada por opiói-
des e atenuação da síndrome de abstinência. Seus efeitos
colaterais incluem bradicardia, hipotensão, scdação exces-
siva c boca seca. Pode, portanto, substituir outros anti-
hipertensivos ou ser associada a eles no pré-operatório
•
••
imediato, com a finalidade de promover melhor controle
hemodinâmico perioperatório e com a vantagem de pro-
piciar sedação, ansiólise e analgesia. Também pode ser
administrada no pré-operató rio de procedimentos que
requerem hipotensão controlada12 •
Betabloqueadores
O s betabloqueadores têm efeitos significativos sobre
a fisiologia cardíaca. Eles diminuem a freqüência cardía-
ca e a contratilidade miocárdica, melho rando, assim, a
relação entre o consumo e o fornecimento de oxigênio
miocárdico33• São ações impo rtantes para aqueles pacien-
tes com risco de isquemia miocárdica. Os pacientes que
fazem uso crônico dessas drogas não devem interromper
seu uso. A retirada súbita elos betabloqueadores leva a
efeito rebote, colocando o paciente em risco de eventos
isquêmicos perioperatórios. Seu uso profilático, iniciado
ele duas horas a uma/ duas semanas antes ela operação,
demonstrou-se capaz de prevenir episódios de isguemia
perioperatória e redu zir a morbimortalidade cirúrgica" ·15 .
Recentemente, o benefício do betabloqueador tem sido
tão significativo, que alguns autores advogam que deter-
minados pacientes poderiam prescindir da propedêutica
cardiológica invasiva, sendo operados com mo rtalidade
infer ior à mortalidade associada ao exame invasivo e à
revascularização do miocárdio prévia11' .
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 , 13
PEROPERATORIO:
ROTINAS, CUIDADOS
E REGISTROS
..
•
------------------------------------------------------------------
Yerkes Pereira e Silva, D é bo ra G rim berg G eber,
Carlos Henrique Viana de Castro, Marco Antônio Gonçalves Rodrigues
Introdução
O período conhecido como peroperatório sf!icto sensu
é aquele que vai do início do aro ci rúrgico até o término
do mesmo. D e modo mais abrangente, inclui, além do
procedimento anestésico-cirC1rgico, os cuidados e rotinas
que começam com o transporte do paciente para o cen-
tro cirúrgico e terminam com sua alta da sala de recupe-
ração pós-anestésica.
Centro cirúrgico: rotinas técnicas e
administrativas
O centro cirúrgico é um ambiente complexo e vital
para o funcionamento e sucesso dos hospitais. Sua utili-
zação de forma racional, com redução do período ocioso
e com máxima ocupação vem se tornando o objetivo
principal para muitos administradores hospitalares.
Esforços não são poupados para assegurar que a pas-
sagem do paciente pelo centro cirúrgico e por todas as
suas dependências, como na admissão, na sala cirúrgica e
na sala de recuperação pós-anestésica, seja tranqüila e sem
intercorrências. O sucesso destes esforços depende de
estratégias apropriadas que devem se iniciar no agenda-
mento dos procedimentos cirúrgicos eletivos.
É necessário conhecimento em relação aos procedi-
mentOs a serem agendados para que a marcação seja feita
ele forma a permitir que as operações corram num fluxo
conónuo e sem atrasos conseqüentes a imprevistos, tais
como material inadequado ou insuficiente no centro
cirúrgico para a realização ele dois procedimentos iguais
/,
simultaneamente, tempo insuficiente en tre casos para
permitir a limpeza adequada das salas e o preparo de
materiais e equipamentos, ou falta de pessoal para dar
assistência aos pacientes, seja da área médica, de enferma-
gem ou técnica.
O centro cirúrgico eleve estar situado em local de fácil
acesso, mas com pequeno trânsito de pessoas. Estima-se
que seja necessária uma sala de operação para cada 50
leitos de um hospital ge ral . Cada sala deve ter área míni-
ma de 25m 2 ; salas maiores são desejáveis para transplan-
tes, operações ortopédicas e laparoscópicas. A ventila-
ção das salas cirúrgicas deve atender a quatro objetivos
fundamentais: prover o ambiente de ae ração adequada;
remover acúmulo de gases anestésicos; contro lar a tem-
peratura e umidade elo ambiente; prevenir a contamina-
ção do campo cirúrgico. O centro cirúrgico deve tam-
bém possuir gerador de eletricidade para a eventualidade
da falta de energia, evitando situações de risco para
os pacientes.
É necessário trabalho conjunto e sintonizado entre o
diretor médico do centro cirúrgico, seu coordenador
administrativo e seu supervisor de enfermagem, a fim de
definir programas e processos técnico-administrativos, e
de zelar e fazer cumprir as rotinas essenciais ao funciona-
mento do centro cirúrgico, de forma a atender às neces-
sidades de todos os setores. Eles devem ter acesso e ana-
lisar, periodicamente e de forma detalhada, os dados esta-
ósticos referentes à utilização do centro cirúrgico, para
que possam instituir plano minucioso que vise à máxima
utilização de suas salas, com constante aperfeiçoamento
do setor, controle dos custos e garantia permanente
da qualidade' .
151
• Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
••
Organizações não-médicas que lidam com problemas
complexos e urgentes, tais como aviação e forças arma-
das, reconhecem a ampla variedade de aspectos envolvi-
dos na busca e obtenção do sucesso e a necessidade de se
estabelecerem rotinas e treinamentos, com simuladores,
para preparo de toda a equipe. São de fundamental
importância fatores como coordenação da equipe de tra-
balho, capacidade dos lideres para tomarem decisões
acertadas e coerentes, cultura da discipli na, bom ambien-
te de trabalho e qualidade das dependências físicas2•
Portanto, a habilidade técnica do cirurgião é apenas
um dos aspectos que levam à condução perioperatória
satisfatória c à evol ução pós-operatória favorável.
Dentro do centro cirúrgico, trabal ha uma equipe multi-
disciplinar composta de anestesiologistas, cirurgiões,
enfermeiros, técnicos de enfermagem e de radiologia,
funcionários da farmácia e profissionais responsáveis
pela manutenção dos eq uipamentos. Para o bom fu ncio-
namento do centro cirúrgico é necessário que estas equi-
pes trabalhem de forma afinada e com espírito de grupo,
garantindo ambiente de trabalho agradável e eficiente
(transdisci pli naridade).
As pessoas são passíveis de falhas; erros acontecem
mesmo nos mais bem organizados ambientes. A avalia-
ção das intercorrências ocorridas durante anestesias reve-
lou que 80% dos erros poderiam ter sido evitados c que
o fator humano foi responsável por 75% deles3• A desa-
tenção e o descuido na checagem do material e a falta de
vigilância durante o ato anestésico foram os fatores mais
freqüentemente associados a erros humanos.
Ao se trabalhar em local tão estressante e complexo
como o centro cirúrgico, é essencial que a equipe não
tenha sua atenção desviada para assuntos de interesse
secundário e, portanto, é fundamental que o ambiente
não seja hostiL
O p reparo pré-operatório do paciente e o acompanha-
mento perioperatório também são de vital importância
nesse contexto. Sob a perspectiva do paciente, o período
perioperatório compreende todas as etapas, que se ini-
ciam com o surgimento dos sintomas e procura por assis-
tência médica, prolongam-se com o encaminhamento
para a avaliação do cirurgião, a decisão de operar, o pre-
paro pré-operatório com realização dos exames e inter-
consultas, o pré-anestésico, o procedimento anestésico-
cirúrgico propriamente dito, e fin alizam o período pós-
operatório com seu desconforto característico e a alta
hospitalar. Portanto, o acompanhamento médico
152
perioperatório é freqüentemente fragmentado e sob ares-
ponsabilidade de cirurgiões, clinicas e anestesiologistas. É
indispensável que todos estes profissionais mantenham
boa comunicação entre si para que a conduta estabelecida
no caso seja uni forme e o foco não se disperse. as pala-
vras de Goldman, "a avaliação e o manejo do paciente
com risco potencial de complicações cardíacas em opera-
ções não-cardíacas requer esforço colaborativo do cirur-
gião, do anestesiologista e do clinico". Cada um tem
conhecimento e visão diferentes do problema, e decisões
ideais são possíveis somente se todos trabalharem em
conjunto, de manei ra colaborativa e respeitosa 4•
Em alguns países, tem-se atualmente investido na for-
mação do especialista em ledicina perioperatória, res-
ponsável por acompanhar o paciente em todas essas eta-
pas. Essa iniciativa tem como objetivo reduzir o risco de
conflitos entre protocolos interdisciplinares, definindo
melhor a responsabilidade pelo paciente neste período
tão crítico;. Esta é, sem dúvida, uma visão interessante e
uma forma ele se abordar o problema, porém é impossí-
vel desvincular e substituir as funções dos anestesiologis-
tas e cirurgiões nesse período. O cirurgião é quem pri-
meiro tem contato com o paciente e quem faz a indica-
ção cirúrgica, além de ser o profissional tecnicamente
capacitado a realizar o ato operatório, tratar suas compli-
cações e acompanhar o paciente d urante a internação e
após a alta hospitalar. O anestesiologista é quem possui a
visão mais crítica e ampla sobre condições mórbidas e
afecções associadas que podem influenciar o aro anesté-
sico. Ele é capaz de tomar medidas necessárias para pre-
parar o paciente a fi m de minimizar essas influências,
além de ser o responsável por condutas vitais no perope-
ratório como monitorização, balanço hidroeletrolítico,
cuidados respiratórios e hemodinâmicos. É também o
anestesiologista o mais indicado para cuidar da dor aguda
no pós-operatório imediato, asset,rurando evolução mais
estável e menos sofrimento para o paciente. Portanto,
fica claro que cirurgiões e anestesiologistas devem traba-
lhar juntos na coordenação e estabelecimento de estraté-
gias e condutas para cada paciente.
Cuidados peroperatórios relacionados
ao paciente
São inúmeras as rotinas peroperatórias que envolvem
proced imentos técnico-administrativos, escalas de pes-
soal, cuidados com materiais e equipamentos etc. o
Capítulo 13 .: Peroperatório: rotinas, cuidados e registros
entanto, não se deve perder de vista que todos eles o bje-
tivam o adequado atendimento e a satisfação do pacien-
te. Alguns desses cuidados envolvem diretamente o
paciente, como o seu transporte para o centro cirúrgico,
o apoio psicológico, as orientações, entre outros.
Transporte do paciente para o centro cirúrgico
Antes de transportar o paciente para o centro cirúrgi-
co, é preciso certificar-se da sua identidade correta e veri-
ficar se o jejum foi obedecido de fo rma adequada. O
paciente deve ser o rientado para retirar maquiagem, pró-
teses (dentadura, perna mecânica etc.), roupas íntimas
(calcinha, sutiã ou cueca), relógios, anéis, colares, pulsei-
ras e brincos e deve ser estimulado a vestir roupa apro-
priada e a urinar antes de ir para o centro cirú rgico. O
paciente deve ser aco mpanhado preferencialmente por
algum funcio nário do hos pital (geralmente vincul ado à
enfermage m), mesmo se ele for capaz de deambular. o
caso de pacientes críticos, muitas vezes faz-se necessário
o acompanhamento médico com monitorização, venti-
lação assistida e medicação de emergência. Junto com o
paciente devem ser sempre encaminhados o prontuário
médico, todos seus exames (laboratoriais c de imagem),
o consentimento informado e a papeleta com a prescri-
ção médica, as anotações de enfermagem, a folha de
dados vi tais etc.
O momento do transporte para o centro cirú rgico,
quando o paciente deixa seus familiares, constitui momen-
to crítico e é muito importante que o funcionário respon-
sável por conduzi-lo esteja preparado para fazê-lo de
modo tranqüilo e eficiente, evitando comentários desagra-
dáveis. Crianças c idosos sentem-se especialmente vu.lne-
ráveis nesse mo mento; permitir que seu respo nsável possa
acompanhá-los até o centro cirúrgico é recomendável.
Apoio psicológico ao paciente
O peroperatório é um período em que o paciente
encontra-se particularmente sensível e ansioso. Boa rela-
ção médi co-paciente, fundamentada especialmente na
escuta empática e atenta do paciente, constitui etapa
indispensável ao sucesso do procedimento anestésico-
ci rúrgico. Algumas vezes, é preciso fazer medicação pré-
anestésica ansiolítica e sedativa, co mo benzodiazepíni-
cos, para manter os niveis de estresse sob controle.
T écnicas alternativas podem ser também usadas c são
•
••
muito úteis, co mo é o caso da aplicação de pressão no
po nto de acupuntura extra 1 (Yintang), que foi capa z de
reduzir valores de índice bispectraJ (Bis) de pacientes,
quando comparado com pressão em um po nto controle6•
Outros cuidados
Antes do transporte do paciente ao centro cirúrgico,
é recom endável que o consentimento informado esteja,
devidamente assinado . ele, o paciente declara estar a
par do procedimento a ser realizado e de suas possíveis
complicações e conseqüências para sua vida futura.
Outra recomendação é que o local a ser o perado esteja
devidamente assinalado. Em vá rios países do mundo, o
paciente só é admitido no centro cirúrgico após certifica-
ção de que o local a ser o perado foi marcado com um
"X" com caneta própria para se escrever sobre a pele.
Quando não fo r possível faze r a m arcação, como nas
o perações o rificiai s, uma pulseira com a identificação do
procedimento deve ser atada ao braço do paciente. E ste
simples procedimento evita que sejam executadas opera-
ções erradas, ou em lado oposto ao que deveriam ser o ri-
ginariamente feitas, ocorrência feli zmente rara, porém de
conseqüências devastado ras.
Cuidados peroperatórios relacionados
à anestesia e à operação
Confirmação das reservas pré-operatórias
Cabe ao cirurgião, que já deve ter feito as reservas
pré-operatórias, checar se tudo está de acordo para a rea-
Lização do ato cirúrgico an tes de iniciá-lo. É necessário
confirmar a reserva da vaga no centro de tratamento
intensivo, de hemoderivados, dos ma teriais (em especial,
das ó rteses e próteses) c equipamentos necessários, do
exame peroperatório por corte de congelação etc.
Anestesia e monitorização
Ao entrar na sala cirúrgica e antes do início da anes te-
sia, o paciente deve ser adequadamente examinado e
monito rizado. A m onito rização é a palavra-chave em
todos os procedimentos anestésicos desde os primórdios
da especialidade. Com o passar do tempo, juntamente
com a evolução e a sofisticação elos procedimentos anes-
153
•• •
tésico-cirúrgicos, observou-se também o surgimento de
monjtores cada vez mrus so fi sticados. Porém, indepen-
dentemente de quão sofi sticado ou abrangente um moru-
tor possa ser, ele jamais substituirá habilidades clírucas
como inspeção, palpação e ausculta.
A morutorização pode ser classificada como não-
invasiva, minimamente invasiva ou invasiva. Esta última,
pelo risco de complicações decorrentes de sua aplicação,
deve ser criteriosamente inmcada, avaliando sempre os
benefícios e seus possíveis e feitos adversos. Durante a
anestesia geral de ro tina, no mínimo, cinco mo nito res
com alarmes devem ser empregados: fração de oxigênio
inspirado, pressão nas vias aéreas, oximetria, pressão
arterial não-invasiva e eletrocarmograma com alarme
para freqüência cardíaca'.
D e acordo com a complexidade do ato cirúrgico e
com o estado clínico do paciente, outros monito res
podem ser necessários (Quadro 13.1).
Para a mo nitorização da temperatu ra, os ensores
podem ser colocados na artéria pulmonar, po rção distai
do esôfago, membrana timpâruca ou nasofaringe. Outros
locais, onde a medida ela temperatura é bem razoável
embo ra um pouco menos acurada, incluem a cavidade
o ral, as axilas, o reto e a bexiga. D evem ser evitadas as
memdas na superfície da pele, por não refletirem de
forma fidedigna a temperatura central".
Punções e cateterismos
E ntre as vá rias condutas a serem tomadas no pré-
operatório imediato antes da anestesia, destacam-se as
punções e os cateterismos. Após identificação do pacien-
te, avaliação das ocorrências da noite anterior e verifica-
ção da admirustração pré-operató ria de medicamentos, o
anestesiologista deve iniciar a hidratação endovenosa.
Caso o paciente já chegue ao centro cirú rgico com cate-
ter venoso curto instalado, é imprescindível verificar o
calibre e a patência do mesmo. Pode ser necessária nova
punção, antes ou depois da indução anestésica. Em
pacientes críticos, a punção arterial pode ser desejável
para memr a pressão intra-arteriaJ.
A punção venosa central está indicada principalmen-
te quando houver grande mficuldade para realizar a pun-
ção periférica ou em pacientes graves com mruor risco
anestésico-cirúrgico, pela po sibilidade de se monito rizar
a pressão venosa central e de se infundir líquido rapida-
mente. O ideal é que, nestes casos, o paciente já chegue
154
Fundamentos em C línica Cirúrgica
ao centro cirúrgico com o cateter e a raruografia de tórax
de controle, considerando que um pneumo tó rax não-
ruagnosricado pode aumentar significati vamente o risco
anestésico-cirúrgico.
Quadro 13. 1 .: Mo ni10res utilizados no peropc rató rio
----------------------------------------------··
Monitorização cardiovascular •
• medida de prcs.uo aneriaJ ducta por meio de posicionado
inaa-arterial
• monitorização de pressão venosa cenaal
• monitorizaçào hemodinãmica com cateter de arténa pulmonar e
monitorizaçào do débito cardlaco pela técnica de tennodiluiçào
• outros métodos para medida de débito cardlaco que utilizam ultra-
sonografia ou hioimpedanciomctria
• ecocardiowafia transesofágica
Monitorização respiratória
• capnOj.,>Tafia
• análise de g.uc:s expirados
• oximetria transculinea
• análise de gasometria arterial
• curvas de espirometria
Monitorização da função renal
• cateter vesical de demora
• análise de ionograma
• análise de osmolaridade sérica e urinária
Monitorização neurológica
• monitorizaçào de eletroencefalograma continuo
• avaliação do potencial evocado
• monitorizaçào da profundidade anestésica com BIS (índice bispectral)
• doppler transcraniano
• venosa de bulbo
• pressão intracraniana
• detromiografia
Monitorização neuromuscular
• cstimulador de nervo periférico
Monitorização de temperatura
•
··----------------------------------------------
As indicações de cateterismo vesical de demo ra
incluem a necessidade de monito rizar rigorosamente a
diurese no per e pós-operatório e/ ou de manter a bexiga
vazia (operações sobre a pelve). Operações prolongadas
(> 4h) constituem inrucação relativa; a opção, nesses
casos, seria o cateterismo vesical de alívio ao término elo
Capítulo 13 .: Peroperatório: rotinas, cuidados e registros
ato cirúrgico. O cateterismo de demo ra deve ser feito
no centro cirúrgico, de modo a reduzir o ri sco de con-
taminação durante a instrumentalização uri nária, e
depois da anestesia, com o objetivo ele diminuir o eles-
conforto do paciente.
Em pacientes que não respeitaram o período ele jejum
ou naqueles casos em que se prevê a existência de estase
gástrica (estenose pilórica, obstrução intestinal, peritonite
etc.) é preciso esvaziar o estômago no pré-operatório por
meio da introdução de cateter nasogástrico calibroso. Se o
conteúdo gástrico estiver m uito espesso, pode ser necessá-
ria a lavagem gástrica, procedimento que deve ser realizado
cuidadosamente c de preferência antes ele o paciente ser
encaminhado ao centro cirúrgico. Nestes casos, é mais
seguro o ancstesiologista considerar que o paciente está
com o estômago cheio e optar pela indução anestésica em
seqüência rápida, que reduz o período durante o gual a tra-
quéia fica desprotegida. Elevação da cabeceira, clispon.ibili-
zação prévia de cateter para aspiração e pressão cricóide,
no momento da indução anestésica, constituem meclidas
gue aumentam a segurança nessa fase crítica.
Posição do paciente na mesa cirúrgica
Após a mon.itorização, o paciente deve ser posicionado
na mesa cirúrgica, de forma a permiti r bom acesso e ade-
guada exposição do campo operatório, de modo a facilitar
a atuação do cirurgião, porém sempre assegurando seu
posicionamento seguro e fisiológico. Paciente mal posicio-
nado pode apresentar lesões de nervos perifé ricos ou ainda
deterioração das funções respiratória e/ou hemodinâmica.
Preparo do campo cirúrgico
Após a colocação do paciente na mesa cirúrgica em
posição adequada à realização do procedimento propos-
to e depois da real ização da anestesia, inicia-se o preparo
do campo cirúrgico. A anti-sepsia da pele deve ser prefe-
rencialmente feita com P VP-I tintura (so lução ak óoüca
de poüvinilpirroüdona-iodo), utilizando gazes estéreis
mo ntadas. Caso o paciente não tenha sido submetido a
degermação pré-operatória com PVP-I degermante, ele
deve ser aplicado no campo cirúrgico antes da solução
ti ntura, sendo necessária a remoção de seu excesso com
compressa estéril antes da apücação da solução alcóoüca.
Campos cirúrgicos de algodão ou de plás tico aderente
devem então ser colocados, delimitando a área cirúrgica.
•
••
Outros cuidados
O utros cuidados incluem a preparação da mesa de
instrumentos de aco rd o com o tipo de o peração e a
ro tina de cada setor. Uma mesa de instrumentos acessó -
ria (mesa de Mayo) também pode ser utilizada, facilitan-
do o acesso ao instrumental, em especial na ausência do
instrumentado r o u em operações mais complexas.
O posicionamento da equi pe cirúrgica varia na
dependência do tipo de procedimento proposto, da
doença, do órgão, segmento ou estrutura doente, e da
especialidade cirúrgica, mas geral mente o cirurgião se
posiciona à direita do paciente. O primeiro auxiliar
posiciona-se em frente ao cirurgião, sendo responsável
por auxiliá-lo nas manobras de hemostasia e síntese e
no a fastamen to das estruturas, propiciando boa exposi-
ção, sem traumatizar os tecidos. E m operações mais
complexas, pode haver um segundo auxiliar, que deve
se posicionar ao lado do cirurgião o u ao lado do primei-
ro auxiliar. O instr umentador é o elemento do combi-
nado cirúrgico de maio r mobilidade, realizando o con-
tato entre a equipe cirúrgica e o enfermeiro circulante.
Ele deve ficar atento aos tempos cirúrgicos, antecipan-
do-se ao pedido do cirurgião e de seus auxiüares. É tam-
bém sua função manter limpo e o rganizado o campo
cirúrgico, controlando o fl uxo (entrada e saída) de ins-
trumentos, gazes e compressas etc.
O comportamento na sala cirúrgica deve ser adegua-
do, evitando -se conversas desnecessárias, desatenção e
deseguilíbrio emocional. A circulação desnecessária
pelos corredores e pelas salas cirúrgicas favorece a vei-
culação ele microorganismos patogênicos de um ponto
a o utro, devendo ser evitada. As pessoas que trabalham
no centro cirúrgico devem evita r entrar nessa unidade
se estiverem com qualquer doença in fecciosa, localiza-
da ou sistêmica. Durante o procedimento cirúrgico, que
pode ser prolo ngado e cansativo, devem ser mantidos a
trangüi lidade e o silêncio. Ruídos desnecessári os, des-
p reparo dos assistentes, dos auxiliares ou do enfermei-
ro circulante podem pre judicar o andamento da opera-
ção. Os médicos e estudan tes q ue assistem o ato cirúr-
gico devem cuidar para não contaminarem o campo
cirúrgico, a mesa do instrumen tal o u os componentes
da equipe cirúrgica. Não devem tam bém obstruir o
trânsito do enfermeiro, nem tampouco dific ultarem o
trabalho do anestesiologista.
155
•••
Cuidados peroperatórios relacionados
à equipe cirúrgica
Presença e preparo da equipe
O procedimento anestésico-cirú rgico deve ser iniciado
apenas no momento em que toda a equipe cirúrgica csti-
,·cr presente e disponh·el no centro cirúrgico. Anestesiar o
paciente antes de o cirurgião responsá,·el estar dentro da
sala cirúrgica constitui procedimento de risco, além de
gerar insegurança desnecessária no paciente.
Para entrar no centro cirúrgico, a equipe deve, nos
vestiários, substituir suas roupas por uniforme ap ropria-
do e de uso exclusivo no ambiente operatório. É neces-
sário ainda complementar esse preparo com a utili zação
de gorros, má ca ras e propés. O uso da máscara
é imprescindível na sala cirúrgica, em especial após a
montagem ela mesa de instru mentos e o preparo do
campo cirúrgico.
Para participar do combinado cirúrgico, o cirurgião e
seus auxiliares devem realizar a escovação das mãos e
antebraços. escovação deve ser feita com escova de
cerdas macias ou com esponja de po liuretano, duran te no
mínimo cinco minutos, utilizando anti-sépticos de boa
qualidade (povidona-iodo degermante ou clorexidina).
t\pós a escovação, as mãos devem ser mantidas acima do
nível dos cotovelos. Para enxuga r as mãos e antebraços,
deve ser empregada compressa es teri lizada. J\ seguir, o
profissio nal deve vestir avental cirúrgico esterilizado c
calçar luvas estéreis, cuidando para evitar a contamina-
ção. A superfície externa das luvas não deve ser tocada
pelas mãos do cirurgião.
Responsabilidade legal
a sala de operação, o cirurgião continua sendo o
principal responsável pelo paciente c co-autor de todos
os procedimentos nele realizados. T oda a atenção deve
ser mantida desde que o paciente entra no centro cirúrgi-
co, e ele não deve ficar sozinho em nenh um mo mento.
Todos os atos c procedimentos devem ser conscientes c
não-mecânicos, atentando para as necessidades e limita-
ções de cada doente. Qualquer de atenção poderá ser
motivo de acidentes e, somente mantendo a harmo nia e
o respeito entre os membros da equ ipe, será possível pre-
venir estas ocorrências e complicações.
A descrição cirúrgica detalhada con timi importante
instrumento de defesa profissional, constimindo-sc em
156
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
um dos documentos a serem sistematicamente preenchi-
dos imediatamente após o procedimento cirúrgico. Este
é também o momento de preencher a solicitação do
exame anatomopatológico, procedimento indispensável
sempre que fo rem retirados tecidos, estruturas o u ó rgãos
do paciente. este caso, o ciru rgião deve ai nda dispensar
cuidado especial no preparo (formalização, acondicio na-
mento e identificação) e encaminhamento da peça cirúr-
gica. t\s perdas de espécimes cirúrgicos são imperdoáveis
e constituem causa de processos e ações ético-legais.
Entre os inúmeros cuidados nesta fase, faz-se neces-
sário alertar para o fato de que, ao término da operação,
os familiares esperam ansiosos para falar com o cirurgião
e ter as info rmações tão aguardadas. A falta de atenção c
afeto, neste momento, pode gerar conflito, gerando dú vi-
das nos familiares em relação a eventuais acidentes pero-
perató rios e dificultando as relações pessoais tão impor-
tantes no tratamento c na recuperação do paciente.
A lesão de nervos periféricos constitui 16% das quei-
xas contra anestesiologistas segundo a A111en"can Socie(y of
A nesthl'siology, ocupando o segundo lugar ele queixas, logo
após os casos de óbitd .
A mais freqüente causa de queixas por lesão nervosa
periférica refere-se ao nervo ulnar. Antigamente, acredi-
tava-se que sua lesão fosse de,-ido à com pressão pcropc-
ratória facilitada pela sua localização vulnerável na altura
do cotovelo, quando ele contorna o epicôndilo mediai do
úrnero. Porém, após exausti vos estudos e extensa an álise
retrospectiva, concluiu-se que, mesmo quando há aco-
modação apropriada do cotovelo, a lesão do nen'o ulnar
pode ocorrer, sem nenhuma cau a aparente, e que esta
complicação, portanto, não é sempre evitáveP". São
vá rios os ne rvos que podem ser lesados durante o ato
anestésico, entre eles: axilar, musculocutâneo, radial,
med iano, femo ral , safena, ciático, ti bial e femo ral
cutâneo lateral.
O s pacientes que desenvolvem neuropatias motoras
devem procurar neurologista e realizar cletrorniografia
para determ inar a exata localização da lesão e estudar sua
possível reversibilidade. As neuropatias sensmiais são fre-
qüentemente transitórias c geralmente, basta explicar ao
paciente que elas deverão desaparecer em alguns dias.
Le ões o ftalmológicas são mais comuns em pacientes
que são operados em decúbito ventral c podem, por
vezes, acarretar perda de visão. Cuidados devem ser
tornados para evitar pressão sobre o globo ocular c pre-
venir que o olho fique aberto. As abrasões de córnea são
as lesões oftalmológicas mais encontradas, mas, feli z-
Capítulo 13 .: Peroperatório: rotinas, cuidados e registros
mente, essas lesões curam-se rapidamente, bastando para
isso que o olho seja devidamente obliterado e que seja
usada pomada oftálmica com antibiótico para evitar evo-
lução para úlcera de córnea.
Além de sempre acolchoar apropriadamente a super-
fície corporal e evitar pontos de pressão que podem cau-
sar úlceras de estase em operações prolongadas ou neu-
ropatias periféricas, é de igual importância evitar aquelas
posições que dificultam o retorno venoso ou a expansi-
bilidade torácica e que podem trazer sérias conseqüências
hemodinâmicas e respiratórias. A posição sentada, muito
usada em operações de fossa posterior, é de especial inte-
resse. Esta posição pode causar embolia aérea, embolia
paradoxal para a circulação arterial, hipotensão, instabili-
dade vascular com conseqüente isquemia, devido à mani-
pulação do tronco encefálico, estimulação de nervos cra-
nianos, obstrução de vias aéreas e macroglossia.
Registros peroperatórios
Em relação aos formulários que devem ser preenchi-
dos no centro cirúrgico, seu número e formato variam
entre os serviços. De maneira geral, é interessante que se
tenham disponíveis, em local de fácil acesso aos médicos,
os impressos relacionados no Quadro 13.2.
Quadro 13.2 .: Impressos úteis no registro das ocorrências pero-
peratórias e na solicitação de exames
LiSta de diecagem a ser preendii a no momento do transporte do
• A recuperação pós-anestésica constitui uma das eta-
ra o centro cirúrgico
Folha de sala cirúrgica
lmP.resso notificação dos procedimentos de
Impressos para registro da evolução anestésica e pós-ancstésica
lm resso P._l!ra descrição do procedimento cirúr ·co
Impresso para solicitação de liberação de antibióticos da Comissão de
Controle de Infecções llospitalares
Impresso para solicitação ae exames Qaboratório, imagem)
Impresso para solicitação de exames anaromopatológicos e citológicos
.··----------------------------------------------
Impresso para solicitação de sangue e hemoderivados
-----------
Na folha de sala, devem constar: identificação com-
pleta do paciente; diagnóstico, tipo e código dos proce-
dimentos cirúrgicos realizados; horários de inicio e tér-
•
••
mino da operação e da anestesia; materiais consumidos
incluindo órteses e próteses; equipamentos etc. Também
é necessário impresso para registro pela enfermagem das
ocorrências peroperatórias. Além da ficha empregada na
sala de recuperação pós-anestésica, o anestesiologista
deve fazer o registro da anestesia em formulário próprio
onde deve constar desde a avaliação das condições pré-
vias do paciente (avaliação pré-anestésica) até a avaliação
contínua dos dados vitais (pressão arterial, freqüência
cardíaca, saturação de oxigênio), a cada cinco minutos,
em forma de gráfico. Outros dados de monitorização
(capnografia etc.) podem ser coletados e registrados se
necessário. Nessa mesma ficha, o anestesiologista deve
notificar o tipo de procedimento anes tesiológico e cirúr-
gico e as eventuais intercorrências peroperatórias. Ao
término do procedimento, cabe ao cirurgião preencher:
a evolução médica, fazendo referência ao procedimento
anes tésico-cirúrgico realizado e às suas eventuais com-
plicações; a prescrição médica, definindo claramente
todos os cuidados e medicamentos necessários no pós-
operatório imediato; o formulário de solicitação de anti-
microbianos a ser encaminhado à Comissão de Controle
de Infecções Hospitalares; a descrição cirúrgica, deta-
lhando todos os achados e tempos cirúrgicos; e o formu-
lários para solicitação de exames complementares Oabo-
ratoriais, anatomopatológicos etc.).
Recuperação pós-anestésica
pas mais importantes do tratamento cirúrgico, em decor-
rência do risco e da gravidade das complicações próprias
desse momento. Sem dúvida, a criação de salas de recu-
peração pós-anestésicas e a existência de protocolos e
rotinas de admissão e de alta vieram modificar o panora-
ma até então observado. Apesar de não existir definição
padrão na literatura, pode-se dizer que a sala de recupe-
ração pós-anestésica é um setor de cuidados intensivos,
cujo principal objetivo é garantir a recuperação segura
dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos
sob anestesia geral e/ou locorregional.
Sala de recuperação pós-anestésica
As primeiras salas de recuperação surgiram a partir de
1920, porém elas tiveram grande expansão após a segun-
157
..------------------------------------------------------------------
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
da guerra, juntamente com o melhor entendimento da
fisiopatologia das complicações pós-operatórias.
Os inclicadores de qualidade da sala de recuperação
pós-anestésica incluem não somente resultados clinicos,
mas também o "valor" do tratamento, que é definido
como a melhoria no resultado clinico po r valo r monetá-
rio gasto em uma admissão. O custo real do tratamento
na sala de recuperação pós-anestésica incorpo ra espaço,
pessoal e equipamento, sendo que as normas de triagem,
admissão e alta afetam o número de admissões e os
recursos que cada admissão consome". a maioria dos
locais, o maior custo da sala de recuperação pós-ancsté-
sica é com a equipe de pessoal. Vale lembrar que os fato-
res que afetam o impacto e o custo são variáveis entre as
instituições. Além disso, tentativas de estabelecer
padrões de referência de efetividade de custos do trata-
mento são carregadas de imprecisão.
A recuperação é um processo contínuo, sendo que os
pacientes não podem ser considerados totalmente recu-
perados até terem retornado ao seu estado fi siológico
pré-operatório. O processo completo pode durar muitos
dias, mas pode ser dividido convenientemente em três
fases clistintas:
• recuperação precoce (fase 1) - vai de de a inter-
rupção da anestesia até os pacientes terem recupe-
rado seus refl exos protetores e sua função motora.
o rmalmentc acontece na sala de recuperação pós-
anestésica, pois requer monitorização e supervisão
intensivas, com equipe treinada;
• urúdade de internação cirúrgica (fase 2)- algu ns sis-
temas de pontuação, como o de AJdrete, podem ser
usados na tomada de decisão sobre quando os
pacientes poderiam ser transferidos para a unidade
de internação cirúrgica. Inicialmente descrito em
1970, o sistema de AJdrete pontua notas de O, 1 e 2
para atividade, respiração, circulação, consciência e
cor, com pontuação mlLxima de 10. Uma pontuação
igual a nove indicaria recuperação suficiente para o
paciente ser transferido da sala de recuperação pós-
anestésica para o quarto. Com o advento da oxime-
tria de pulso, o parâmetro clinico cor foi substi tuí-
do por outro- necessidade de oxigenioterapia para
se manter saturação maior que 92% ;
• recuperação domiciliar (fase 3) -os pacientes deve-
rão alcançar a recuperação completa em casa. O
mo mento da alta hospitalar deve ser definido com
base na análise de uma série de parâmetros; habi-
tualmente coincide com a fase na qual rodo os cui-
dados possam ser realizados com o paciente em seu
158
domicílio e os riscos de ele permanecer internado
forem maiores que os benefícios.
Um novo conceito deve ser ressaltado, considerando
a introdução de novos anestésicos e novas técnicas que
permitem um despertar mais rápido c seguro. É o concei-
to de Jast-lrack, ou seja, o salto da sala de operação dileta-
mente para a unidade cirúrgica de internação (fase 2), não
passando pela sala de recuperação pós-an estésica. Pode-
se no tar na literatura incidência que varia de 13,9% a
42,1% de fast-track em pacientes submetidos à anestesia
geral12 • e com essa prática observa-se diminuição da ati-
vidade na sala de recuperação pós-anestésica, ela poderia
resultar em economia de custos potenciais.
O número ideal de leitos para cada sala de recupera-
ção pós-anestésica varia com o tipo de atendimento pres-
tado. Normalmente, esse número é de 1,5 leito para cada
sala cirúrgica, variando até 2:1 se o centro cirúrgico é
mais vol tado para proceclimentos ambulatoriais. A sala
de recuperação pós-anestésica deve estar localizada
numa posição estratégica com alguns seto res do hospital,
funcionando como uma continuidade entre o centro
cirúrgico e o centro de tratamento intensivo. Além disso,
deve estar perto e contar com as facilidades e a rapidez
de serviços de apoio, como laboratório, centro de ima-
gens (rad io logia, tomografia etc.) e agência transfusional.
A sala de recuperação pós-anestésica deve ter área isola-
da para os pacientes contaminados, possuir ventilação e
iluminação (pela necessidade de procedimentos de
urgência) adequadas, além de estrutura e equipamentos
básicos, entre eles: pontos com fonte de oxigênio, ar
comprimido c vácuo em cada leito; mo nitores que devem
atender à complexidade dos pacientes que serão recebi-
dos, variando desde a monitorização básica com oxime-
tria de pulso, eletrocardiograma, pressão não-invasiva e
temperatura até moni tores mais complexos e invasivos
para meclida da pre são intra-anerial, pressão venosa
central, pressão intracraniana e débiro cardíaco; capnó-
grafo e analisador de gases; ventiladores; unidade de
emergência equipada com desfibrilador, material próprio
para abordagem de via aérea e intubação difíceis, marca-
passo transcutâneo e endovenoso, drogas de reanimação;
bombas de infusão.
Em relação aos recursos humanos para a sala de recu-
peração pós-anestésica, deve haver um anestesiologista
(coordenador da equipe) e um enfermeiro que decidirão
juntos as condutas a serem tomadas, sempre apoiados
em protocolos previamente definidos pela equipe. A
relação de técnicos de enfermagem para cada leito varia
Capítulo 13 .: Peroperató rio: rotinas, cuidados e registros
•
••
de acordo com a complexidade do atendimento presta- os itens que devem constar no relatório de admissão na
do, podendo ser desde um para cada do is ou três leitos sala de recuperação pós-anestésica.
até um técnico para cada leito, se o paciente estiver criti-
camente comprometido. Vale runda lembrar que a res-
ponsabilidade legal pelo paciente na sala de recuperação
------------------------------------------------··•
pós-anestésica recai não apenas sobre o anestesiologista
responsável pela sala, mas também sobre o anestesiolo-
gista que realizou a anestesia.
Ainda do ponto de vista legal e de acordo com a
resolução do Conselho Federa l de Medicina n°.
Res trição aos
1363/93, o Ministério da Saúde prevê a existência de
Protoco los
sala de recuperação pós-anestésica para todo centro
cirúrgico. Além disso, a Sociedade Brasileira de
Anestesiologia e o Conselho Federal de Medicina defi-
nem no artigo 2° que " todo paciente após procedimen-
to cirúrgico deverá ser removido para sala de recupera-
ção pós-anestésica", que "enquanto não estiver disponí-
FC - Freqüência cardíaca
vel a sala de recuperação pós-anestésica, o paciente PA - Pressão arterial
deverá permanecer na sala cirúrgica até sua liberação SpOz - Satu ração de oxigênio
pelo anestesista" e ainda que "os critérios de alta do
paciente no período de recuperação pós-anestésica são
•
··------------------------------------------------
de respo nsabilidade intransferível do anestesiologista" 11 • Figura 13. 1 .: Rotinas iniciais na admissão do paciente na sala
de recuperação pós-anestésica

Rotina da sala de recuperação pós-anestésica

A seguir, passaremos às roti nas da sala de recupera-
ção pós-anestésica, tanto de admissão quanto de alta,
discutindo ainda as complicações mais freqüentes desta
fase. Essas roti nas visam favorecer um primeiro atendi-
mento com maior autonomia e agilidade por parte da
enfermagem, assim como garantir a prática da multidis-
ciplinar.idade. Todo paciente admitido na sala de recupe-
ração pós-anestésica deve ser avaliado inicialmente, em
relação às condições ventilatórias, à via aérea e ao seu
estado de consciência. Em seguida, devem ser aferidos
freqüência e ritmo cardiacos, pressão arterial sistêmica,
freqüência respiratória e oximetria de p ulso. Essa avalia-
ção deve ser feita a cada cinco minutos, durante os pri-
meiros 15 minutos, e a cada 15 minutos a partir de
então. A avaliação da temperatura deve ser feita à ad mis-
são e antes da alta do paciente. O anestesio logista do
paciente deve cuidar dele até a equipe da sala de recupe-
ração pós-anestésica obter os sinais vitais e conectar os
monitores apropriados (Figura 13.1).
Relato sucinto, mas completo, que inclua informação
suficiente para permitir avaliação rápida e tratamento das
eventuais complicações pós-operatórias deve estar regis-
trado legivelmente. o Quadro 13.3, estão enumerados
Quadro 13.3 .: Itens que devem ser avaliados à admissão do
paciente na sala d e recuperação pós-anestésiea
------------------------------------------------··
História pré-operatória - alergias e reaçôes medicamentosas, proce-
dimentos cirúrgicos pregressos, doença cllnica subjacente, medica-
mentos crônicos, problemas agudos, pré-medicações
Dados peroperatórios - procedimento cit·étrgico, tipo de anestesia, esta-
do de relaxamento muscular e sua reversão, hora e quantidade de
opióides administrada, tipo e quanridade de lkJuidos intravenosos, perda
sangilinea estimada, débito urinário, interco rrências cirúrgicas ou anesté-
sicas, achados laboratoriais peroperatórios, medicamentos realizados
Avaliaçio e relatório do estado atual - desobslrução da via aérea,
adequação veotilatória, nível de consciência, freqüência e ritmo cardía-
co, pressão sistêmica, estado da volemia, função dos monitores invasi-
vos, tamanho e localização de cateteres intravenosos, equipamento
anestésico (cateter peridural, bomba de PCA, ou seja, analgesia contro-
lada pelo paciente etc.), impressão global
Instruções pós-operatórias - estado venrilatório previsto, faixas
accitá\·cis dos sinais vitais, eliminação urinária c perda sanE-,rüinea acei-
táveis, instruções cirúrgicas (cuidados com a fe rida, com cateteres, dre-
nos e ostomias), problemas cardiovasculares esperados o u prováveis,
prescrições de intervenções terapêuticas, testes diagnósticos a serem
obtidos, localização e contato (bip, celular etc.) do médico respo nsável
•
··-------------------------------------------------
159
•• • Fundamentos em Clínica Cirúrgica

O aj uste dos alarmes deve ser feito para mais e menos ----------------------------------------------··•
20% dos valores normais. Medicamentos em seringas
levadas pelos anestesiologistas só devem ser ac<.:itas se ALERGlA

l
constarem etiqueta com nome do paciente e da medica-
ção, assim como diluição da mesma. Em caso de pacien-
te com cateter epidural, deve ser solicitada etiqueta iden- Solicitar à secretária que faça etiqueta I
tificatória. Deve ser ainda anotada hora e escala de Iadesiva ressaltando a alergJa em questão I
Aldrete na admissão assim como referência a alguma res-
trição aos protocolos aplicados pela enfermagem da sala
de recuperação pós-anestésica (coronariopata, idoso etc.).
l
Alergia
o caso de emergência na sala de recuperação pós- Dipirona
Penicilina
anestésica, a enfermagem deve estar apta a entrar em con-
tato com o anestesiologista da sala de recuperação pós- •
anestésica, referindo-se à situação como código 1, a fim de ··----------------------------------------------
Figura 13.3 . : Protocolo de alergia
evitar desorientação e pânico por parte da equipe e com o
objetivo de sistematizar todo o atendimento a partir daí
(Figura 13.2). D eve ainda colocar a unidade de emergência H ipertensão arterial
ao lado do leito do paciente e romper seu lacre. As mano-
A hipertensão no pós-operatório pode ser um fator
bras de reanimação deverão ser procedidas conforme o
complicador e, se muito grave, pode levar a sangramen-
PALS (suporte de vida avançado em pediatria) ou ACLS
to, deiscências vasculares, dilatação ventricular com
(suporte de vida avançado em cardiologia).
isquemia e arritmia. O diagnóstico diferencial inicial deve
Na eventualidade de o paciente apresentar história pré-
ser com a possibilidade de erro na medida. Caso o
via de alergia a medicamentos, látex ou fitas adesivas (espa-
paciente se apresente com hipertensão no pós-operató-
radrapo), etiqueta identificatória adesiva deverá ser coloca-
rio, devem ser feitas avaliação e tratamento da dor e de
ela a fim de se evitar evento adverso previsível (Figura 13.3).
eventual retenção urinária. A pressão deve ser, então,
novamente a ferida após dez minutos em aparelho
----------------------------------------------··• manual, e o resultado deve ser comunicado ao anestesio-
!Código I " Ei\lERGb:NClr\"1 logista, que deverá tomar as medidas devidas, avaliando

!
Paciente não-rcsponsivo (após estímulo)
outros diagnósticos diferenciais (Figura 13.4).

Paciente dispnéico/cianóLico
Crise convulsiva
----------------------------------------------··•
I
! A RTERIAL IPA > 170/ 1101

Comunicar anestesiologista - "Código I na SRPA"

Solicita•· Unidade de Emergência
I !
1- Vc ri ficar dor - Protocolo de dor
• 2- Verificar retenção urinária - P rotocolo de retenção urinária
··----------------------------------------------
Figura 13.2 .: Protocolo- Código ·1 - Emergência
3- Verificar pressão arterial (PA) após lO minutos
'

I Pi\ > 170/110 I

Complicações pós-anestésicas
São in úmeras as complicações possíveis no período
!
IComunicar ao anestesiologista I
pós-anestésico. Entre as mais freqüentes na fase inicial
destacam-se a hipertensão e a hipotensão arterial, a dis- •
função pulmonar, a dor pós-operatória com suas conse- ··----------------------------------------------
qüências emocionais e orgânicas, náuseas e vômitos. Figura 13.4 .: Protocolo de hipertensão arterial

160
Capítulo 13 .: Peroperatório: rotinas, cuidados e registros
Pacientes previamente hipertensos apresentam respos-
tas exageradas ao tratamento da hipotcnsão no pós-opera-
tório. Causas de estimulas exagerados do sistema nervoso
autônomo devem ser pesquisadas (fcocromocitoma, intera-
ção de drogas, aumento da pressão intra-craniana, acidente
vascular encefálico c cncefalopatia hipóx.ico-isquêmica).
h·eis pressóricos 20% acima dos níveis iniciais ou evi-
dências clínicas de complicações (sa ngramento, alterações
oculares, angina, alteração do segmento S1) devem moti-
var tratamento hipotensor, que vai depender de cada situa-
ção (clonidina, betabloqueadores, nitroprussiato etc.).
Disfunção pulmonar
A disfw1ção pulmonar pode ser causa de hipoxemia
no pós-operató ri o c pode estar relacionada com:
• ventilação inadequada - cursa com acidemia respi-
ratória, hipercapnia com red ução do pH ab3Lxo de
7,25 e aumento progressivo da pC0 2;
• impulso respiratório inadequado - pode ocorrer por
uso de opióides ou anestésicos inalató rios não total-
mente eliminados, bloqueio neuromuscular residual,
hemorragia ou edema intracraniano, lesão dos corpos
carotídeos pós-endarrerectomia, doença pulmonar
obstrutiva crônica com acidose respiratória crônica e
alteração da sensibilidade do sistema nervoso central
ao pH, rornando dominante o impulso hipóxico, ou
po r sensibilidade aumentada aos depressores respira-
tó rios (apnéia do sono, ex-prematuro, obesidade
mórbida, obstrução crônica das vias aéreas);
• resistência aumentada das vias aéreas- po r obstrução
da faringe (queda de língua), laringe Oaringoespasmo)
ou grandes aéreas miastenia ou por
bloqueio neuromuscular residual. Os sinais simulam
os de complacência diminuída (ventilação laboriosa,
recru tamento ele musculatura acessória);
• complacência diminuída - pode se dar devido à
pre ença de gás no estômago e intestino, curativos
to rácicos e abdo minais apertados, obesidade, tumo r
intra-abdominal, hemorragia, ascite, gravidez o u
obstrução intestinal;
• problemas neuromuscu1ares e esqueléticos - devi-
do à síndrome do neurônio motor superio r, cifose
ou escoliosc, blogueio de plexo (braguial), ratluia-
nestcsia em paciente com doença pulmonar crôni-
ca, reversão marginal do bloqueio neuromuscular.
Espaço mo rto aumentado, aumento na produção de
C0 2, alterações na relação vencilação-perfusão, envene-
namento por monóxido de carbono e aspi ração traqucaJ
•
••
são causas de complicações respiratonas que cursam
com hipoxemia e devem ter seu diagnóstico diferencial
feito a fim de se instituir a terapêutica co rreta.
Caso o paciente apresente-se com saturação de oxigê-
nio menor que 92% , a via aérea deve ser avaliada em rela-
ção à obstrução e a oxigcnioterapia deve ser iniciada po r
cateter nasal a 31/min. Concomitantemente, se a pressão
arterial estiver adequada, a cabeceira elo leito deverá ser
elevada. Se esses primeiros passos não forem suficientes,
deve ser solicitada máscara de Venturi, instituida oxige-
nioterapia a 101/mi n e comunicadas ao anestesiologista
estas providências (Figura 13.5). Ele deverá avaliar outras
po sibilidade cliagnósticas e definir se há necessidade ele
abordar da via aérea de modo mais invasivo, incluindo,
nesse caso, a intubação traqucal.
----------------------------------------------··
OK Solicitar máscara de Vcntun c
administrar 0 2 a I 01/mtn
Comuntcar ao anestcs•ologista
P\ Pr(ssàu ancnal
!>pOz - de
•
··----------------------------------------------
Figura 13.5 .: Protocolo de hipoxe mia
Hipotensão arterial
t\ hipotensão no pós-operatório constitui complica-
ção comum c pode cursar com hipopcrfusão ele ó rgãos
vitais, sendo gue a terapêutica deve estar voltada para
impedir essa hipoperfusão e suas consegüências. Várias
são as causas de hipotensão pós-operatória, entre elas:
• medição espúria- guando identificada, evita trata-
mento desnecessá rio e hipertensão iatrogênica;
• hipovolcmia ou hipovolemia relati va - decorre: do
uso de medicamentos que imitam bloqueio dos
receptores al fa, como o dropcridol, do uso de medi-
161
•• •
camentos que li beram histamina, como a morfina,
ou do uso de dilatadores venosos, como os nitratos;
da anestesia subdural ou peridural; da pressão inua-
torácica positiva alterando o retorno venoso; do
tamponamento pericárdico; da embolia aérea impe-
dindo o enchimento ventricular;
• disfunção ventricular - co nstituem causas da dis-
função ventricular a baixa contratilidade ventricular
prévia, a administração excessiva de líquidos com
dilatação ventricular, a resolução do bloqueio do
sistema nervoso autônomo simpático e mobilização
volêmica, a depressão miocárdica por anestésicos
inalatôrios e venosos, a hipocalemia e a acidose res-
piratória ou metabó lica;
• isquemia miocárdica e arritmia cardíaca - deve-se à
dor, taquicardia, hipotensão, ansiedade, acidose, às
drogas etc. Hipoxemia grave, anemia e envenenamen-
to por monóxido de carbono podem causar isquemia,
mesmo sem insuficiência coronariana prévia;
• resistência vascular sistêmica diminuída- constimem
causas dessa resistência ventricular a anestesia regio-
nal, o uso de bloqueadores alfaadrenérgicos e outros
medicamentos (hidralazina, nitroprussiato), o
emprego de hemoderivados, o reaquecimento, a aci-
demia (vasodiJataclor direto) e a sepse.
Caso o paciente apresente hipotensão na sala de recu-
peração pós-anestésica, deve ser iniciada oxigenioterapia
por cateter nasal a 31/min, a cabeceira do leito deve ser
colocada a 0°, e devem ser infundidos livremente 200m] de
ringer-lactato, tomando-se nova medida da pressão após
cinco minutos. Caso essas medidas não surtam efeito, a
enfermagem deve preparar seringa com efedrina diluída e
notificar o fato ao anestesiologista, que eleve avaliar a
necessidade de exames laboratoriais, estabelecer outras
causas para a hipotensão que não a hipovolemia e instituir
a terapia mais indicada (efedrina, fenilefrina, aminas em
infusão contínua, antiarrítmicos etc.) (Figu ra 13.6).
Dor pós-operatória
Uma das principais intercorrências na sala de rec u-
peração pós-anestésica é a dor pós-operató ria. Ela deve
ser tratada prontamente e de maneira e ficaz; para isso
deve ser ava liada e considerada o quinto sinal vi tal. O
alívio da dor cirúrgica traz inúmeros benefícios que já
estão bem docu mentados (confo rto do paciente, dimi-
nuição da res posta auto nô mica, meno r morbimo rtali-
dade) . O ideal é que se trate a dor com o mínimo de
efeitos colaterais e que se estabeleça, no pré-operató-
162
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
rio, estratégia p ara s ua terapia, como o uso contínuo de
opióides até a alta hospitalar. A principal via de acesso
para o tratamen to da dor pós-operatória é a endoveno-
sa. A via o ral pode ser utilizada nos pacientes em regi-
me ambulatorial. D eve ser encorajado o uso da escala
visual analógica, anotando-se aquele valor, desde a
admissão do paciente na sala de recuperação ou na uni-
dade de internação e após qualquer queixa de dor. Se
previamente foi feito bloqueio do neuroeixo, com o
uso de cateter ou não, o anestesio logista deve ser
comunicado pela possibilidade do emprego de opióide
como adjuvante do bloqueio . esse caso, ele d eve
decidir a melhor conduta. Caso contrário, o paciente
deve ser abordado fa rmacologicamente, de acordo com
a pontuação obtida com a escala visual analógica e com
a definição da intensidade da dor (leve, moderada ou
acentuada). O protocolo de dor pós-operató ria está
apresentado na Figura 13.7.
----------------------------------------------··•
HIPOTENSÀO A RTERI AL
!
1- Admitir o paciente - perguntar ao anestesiologista
do paciente a Pr\
2- Ajustar alarme de PAS em± 20%
3- Programar medidas de PA de 5/ Sm ou de 15/ 15m
+
I Pr\S<20% I
!
1- Colocar 0 2- 21/min
2- Abaixar a cabeceira do leito a oo
3- Infundir 200m! de RL livre
4- No,·a medida de PA em Sm
I
I PAS normal I I PAS<20% I
I Infundir
200m! de RL
I 1- Diliuir efedrina IOmfVml em
I amp com 4ml de ABD
2- Comunicar ao anestesiologista
ABD- água biCiestilada
PA - pressão ar<crial
PAS - prcss:io ancrial sistóbca
RI. - rinKcr-lactato
m- minuto
•
··----------------------------------------------
Figura I 3.6 .: Protocolo de hipotensào arterial
 •••
Capítulo 13 .: Peroperatório: rotinas, cuidados e registros

-----------------------------------------------------------------------------------------------------··•

Faces/ EVA
o 2 4 6 8 tO
O- lO Escala de intensidade da do r
I I I I I I
o 2 4 6 9 lO
sem dor dor dor muito p10r
dor leve moderada gJ'3\C gra\c possl\'cl

1- 0 2 por cateter nasal 31/min 1- 0 2 por cateter nasal 31/min

2- Diluir morfina (!Omg em 9m L de ABD) 2- D iluir morfina (IOmg em 9mL de ABD)
3- Fazer 3ml, EV-SOmcg/kg 3- Comunicar ao anesresio logista
4- AvaJjar complicação

.,. Uso pré\'iO ou nàn de .\ I E/ dipirona t\BD - A1,'Ua bidcsulada

E\' \ - Escala visual analógica AI'\F. - :\ntiinflamatóno nlo-esteró1dc

•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 13.7 .: Protocolo de dor

Náuseas e vômitos nervosas e de tecido mole, dor muscular esquelética),

Apesar de ser rotina desejável e realizada em vanos
serviços, o uso da terapia combinada (ondansetrona e
droperidol; ondansetrona e dexametasona; droperidol e
dexametasona) na proftlaxia de náuseas e vômitos com
base na probabi]jdade de o paciente apresentar essas
complicações (sexo feminino, vômitos em operações
anteriores, não-tabagista e uso peroperatório de opióide)
não necessariamente protegerá o paciente destes sinto-
mas, principalmente nas primeiras 24 horas de pós-ope-
ratório. Assim, caso aconteçam, deverão ser tomadas
algumas condutas, que estão enumeradas na Figura 13.8.
Outras complicações
Outras comp]jcações como prurido, traumas inciden-
tais (lesões oculares, orais, da faringe e da laringe, lesões
hjpertermia (incluindo hipertermia mwgna), hipo termia
e tremores, agitação e co mplicações renais c metabólicas
podem ser intercorrências e complicações diagnosticadas
na sala de recuperação pós-anestésica.
Critérios de alta da SRPA
E m relação à alta do paciente da sala de recuperação,
vários critérios já foram sugeridos. Escalas de pontuação,
como a de Aldrete modificada, têm sido amplamente
usadas e difundidas. De acordo como a Sociedade
Americana de Anestesiologia, em seu consenso de 2002
sobre cuidados pós-anestésicos, algumas recomendações
devem ser segwdas 14 • Pacientes devem estar alertas e
orientados, e aqueles cujo status mental inicial era altera-
elo devem retornar ao seu estado basal. Os dados vitais

163
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
devem estar estáveis e dentro de limites aceitáveis. A alta Referências
deve oco rrer após o paciente ter preenchido critérios
minimos de segurança, sendo sempre necessário o regis- I• Kindscher J . Opcrating room management. In: l\liller RD.
tro por escrito das condições de alta do paciente 12• O s Miller's Anesthesia. 6•edição. Churchill Livingsto ne. 2005.
2• Seymo ur E, Gallagher i\G , Roman SA. Virtual rcality training
pacientes em regime ambulatorial devem ter alta somen- improves opcrating room perfo rmance. Ann Su rg.
te acompanhados de um adulto respo nsável. Eles devem 2002;236:4 58-64.
ainda receber instruções po r escrito em relação aos medi- 3• Aggarwal R, Undrc S, i\loorthy K, Vincem C, A. Thc
camentos a serem utilizados e às atividades l.iberadas, simulated o perating theatre: comprchensive training for sur-
gicalteam s. Qual a f I lealth Care. 2004;13:27-32.
devendo constar ainda o número de um telefone que eles
4• G oldman L. Cardiac risk in noncardiac surge!")': an updatc.
possam acessar caso aco nteça alguma complicação. t\ nesthes Analg. I 995;80:8 10-20.
5• Dahl JB, Kehlet 11. Perio perative mcdicine- a new sub-specia-
------------------------------------------------··• liry, o r a multi-disciplinal)' strategy to improve perioperative
management and ourco me? Acta Anaesthes Scand.
VÓMITO 2002;46: 121-2.
6• Fassoulaki A, Paraskeva A, Patris KS. Pressurc appl.ied o n thc
I Confenr uso de dexametasona e ondanserrona I extra 1 acupuncture poim red uces bispectral index values and
stress in volunreers. Anesthes Analg. 2003;96:885-9.
I 7• i\lurphy G , Vender J . .\1oni toring the anesrheti7.ed paricm. In:
Barash PG, Cullen BF, toelting RK. Clinicai Anesthcsia. 4•
edição. Lippincott \Xfilliams & \Xfilkins. 200 I.
I Sim
I I 1.'\ào j 8• Scssler D. Tcmperature m onitoring. I n: Miller RD. Miller's
Anesthesia. 6•edição. Churchill Livingstonc. 2005.
9• Faust RJ , Cucchiara RF, Bechtlc PS. Paúent positioning. In:
Ondansetrona - 4mg
II ampola
Drnmin B6 A BD - 8 m l
EV lento
t\1iller RD. i\lillcr's Anes thesia. 6•ed ição. Churchill
Li vingsronc. 2005.
lO• \'\ 'arner .\1A, \'\'arner ME, i\lartin JY. Ulnar ne uropath y:
lncidence, outcome and risk fac tors in sedated o r anestheti-
1 J\ler ra 1
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7cd patients. t\nesthesiology. 1994;81: I332-40.
Roger SM. Recuperação Pós-operatória. In: Barash PG , Cullen
13F, Stoelting RK. Anestesia Clínica. Barueri: Editora Manole,
I Observar I 2004:1377-402.
12 • Marshall S, Chung F. Dischargc critcria and com plications after

I Não melhora
13 •
ambulato!")' surge!)'· Ancsthcs Analg. 1999;88:508- 17.
Conselho Federal d e Medicina - Resolução CFM no 1363/ 93.
+ 14 • Task Force on Postanesthetic Carc - A rcpo rt by the American
I Comumcar ao anestestologisra I ocict:y o f t\ nesthesiologist task force o n posranesthetic care.
Pratice guidelines for postanesthetic care. Anesthesio logy.
ABD - Água bKlcsul>d> 2002;96:742-52.
EV - Endovcnoso
I - lmnmU5cubr

•
··------------------------------------------------
Figura 13.8 .: Protocolo de náuseas e vômitos

164
 14
RESPOSTA
ORGÂNICA
AO TRAUMA
•• •
Maria Isabel Toulson Davisson Correia

Introdução sua duração. Logo, a redução da morbidade e mortalida-

A resposta orgânica ao trauma ou estresse foi inicial- de associada à resposta orgânica ao trauma poderá ser
mente descrita em 1942, por Sir D avid Cuthbertson, que também minimizada. Na verdade, a mortalidade decor-
introduziu os termos ebb e fiou; para descrever as fases de rente de enfermidades críticas prolongadas é alta: cerca
hipo e hipermetabolismo decorrentes da agressão cirúr- de três em cada dez pacientes adultos hospitalizados em
gica ou traumática. A resposta orgânica é desencadeada unidades de tratamento intensivo por mais de três sema-
por múltiplos esúmulos, incluindo alterações da pressão nas não sobrevivem 1•
arterial, do volume arterial e venoso, da osmolalidade, do
pH e da quantidade de oxigênio arterial, além da presen-
ça de dor, ansiedade e substâncias tóxicas derivadas de Quadro 14. 1 .: Resposta orgânica ao trauma- fatores desencadeantes
lesões ou infecções teciduais (Quadro 14.1 ). Esses esú- ----------------------------------------------··
mulos chegam ao hipotálamo e agem sobre o sistema ---------------------------·
Redução da pressão e do volume anerial
nervoso central e a medula adrenal. A resposta orgânica Alterações no volume
ao estresse é uma resposta fisiológica a um insulto, que Mudanças na osmolalidade
pode se tornar patológica dependendo da intensidade e Modificações do pH
duração da agressão. O objetivo final da resposta orgâni-
Conteúdo anerial de oxigênio
ca é restaurar a homeostas ia. Metas intermediárias são:
Dor
limitar grandes volumes de perda sangüínea, aumentar o
Ansiedade
fluxo de sangue (incrementando também a entrega de
nutrientes) e eliminar substâncias oriundas do desbrida- Mediadores tóxicos
- infecção
mento de tecidos necróticos, facilitando e iniciando a - injúria tecidual
•
cicatrização de feridas. ··----------------------------------------------
Com o desenvolvimento da Medicina, o que era con-
siderado anteriormente "simples" resposta orgânica ao Embora a Cirurgia moderna tenha se tornado menos
estresse (representada pelas fases ebb e j!mv) tornou-se agressiva com as "técnicas minimamente invasivas", o
uma teia complicada e intricada de respostas que envol- trauma tem aumentado muito como consequência da
vem vários compartimentos do corpo humano. Ainda violência urbana e das guerras. Assim sendo, é extrema-
que não possamos evitar completamente a ocorrência da mente importante conhecer os complexos mecanismos
resposta orgânica ao trauma, ao reconhecermos sua mag- da resposta ao trauma, para agi r cedo e, eventualmente,
nitude e conhecermos suas particularidades poderemos, prevenir alguns de seus efeitos deletérios. A magnitude
certamente, ajudar a minimizar os riscos de perpetuar a da resposta e os cuidados iniciais com o paciente são
165
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
fatores determinantes de sua evolução final. A gravidade
dos fenômenos hipermetabólicos pode levar à síndrome
de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), que é, na ve r-
dade, uma resposta orgânica exacerbada.
Trauma ou estresse
T rauma ou estresse são os termos utilizados nas áreas
de fi siologia e neuroendocrinologia para referirem-se a
forças ou fatores que causam desequilíb rio ao o rganismo
e, po r conseguinte, afetam a homeostasia2• O estresse
pode ser conseqüência de ferimento físico, de alterações
mecânicas, de mudanças químicas o u de fatores emocio-
nais. A resposta corporal a esses fatores dependerá da
magnitude deles, da duração dos eventos e do estado
nutricio nal dos pacientes (Q uadro 14.2).
Quadro 14.2 .: Fatores de risco relacionados ao trauma ou es1resse
----------------------------------------------··•
Magnitude (gravidade)
Duração (quanw mais prolongado, mais gra,·e)
Estado nutricional do paciente (pacienrn desnutridos tem resposlll pior)
Doenças assoc1adas (aumemo de morbidade e mo rtalidade)
- thaiNits 111tllilu1
- doenças cardíacas
- doenças pulmonares
- doenças imunológicas
- outras
• taxa metabólica.
··----------------------------------------------
istemas sensoriais complexos acionam respostas do
sistema nervoso periférico que, po r sua vez, alertam o
sistema nervoso central (SNC) sobre o ocorrido. No caso
do NC, os neurô nios do núcleo paraventricular do
hi potálamo produzem o hormô nio liberado r de cortico-
tropina (CRH) e ativam o eixo hipotálamo-pituitário-
adrenal (H PA). Além d isso, outras áreas do cérebro
enviam sinais para o sistema nervoso autôno mo periféri-
co. Esses dois últimos sistemas apresentam resposta inte-
grada, denominada coleti vamente " resposta ao estresse",
que controla primariamente funções o rgânicas, tais co mo
tônus cardiovascular, respiração e metabolismo interme-
diário2. O utras funções como o ato de alimentar-se e o
estímulo sexual são suprimidas, enquanto a cognição e a
emoção encontram-se ativadas. A atividade ga trointesti-
166
nal e as respostas imunológica e inflamatória estão tam-
bém alteradas.
Perspectivas históricas
Sir David Cuthbertson, patologista quuruco de
G lasgow, foi o primeiro médico a estudar a resposta orgâ-
nica ao trauma, no irúcio do século XX, acompanhando
pacientes com fraturas de ossos longos 1• o entanto, muito
antes dos estudos de Cuthberrson, John Hunter, com um
trabalho chamado Trealise on tbe blood, inflammalion and
bot wollnds, foi o primeiro a questionar o paradoxo da res-
posta orgânica ao trauma ao afi rmar: "Impressões são
capazes de produzir ou aumenta r ações naturais e são, por-
tanto, chamada de estimulas. E sses estimulas também são
capazes de produzir várias ações maléficas ou não-fisioló-
gicas, ao que chamamos comumente de ação doente". Ele
deve ter intuitivamente percebido que a natureza havia
de encadeado essas respostas, trazendo van tagens em ter-
mos de recuperação, po rém ele tam bém notou que, se
essas resposta fossem exagerada , a vida da pessoa pode-
ria estar em risco.
O conceito de que doença era as ociada com o aumen-
to da excreção de nitrogênio, levando ao balanço nitroge-
nado negativo, foi definido no final do século XIX.
D urante a primeira guerra mundial, estudos feitos por
DuBois• demostrara.m que o aumento de um grau Celsius
de temperatura estava associado ao incremento de 13% na
As descobertas de Cuthbertson foram conseqüência
dos questionamentos de cirurgiões ortopédicos que que-
riam saber por que pacientes com fraturas da porção distai
da tfbia se recuperavam mais lentamente. cus estudos,
objetivando dar respostas a essas pergu ntas, não consegui-
ram alcançar o esperado, mas, paralelamente, deram-lhe a
possibilidade de descobrir algo muito mais interessante c
fundamental. Ao medir a excreção de cálcio, fósforo, sul fa-
to e nitrogênio na urina, descobriu gue a quantidade de fós-
foro e sulfato em relação ao cálcio era maior do que o espe-
rado se todos esses elementos se originassem apenas do
ossos'. Ele demonstrou que isso era um fenômeno "cata-
bólico" relacionado à quebra de proteínas, o que refletia
aumento na taxa metabólica 1. A associação entre are pos-
ta orgânica sistêmica e fatores hormonais foi então identi-
ficada, porém, nesse momento, não foi cientificamente
comprovada por dificuldades metodológicas. As pe quisas
realizadas por Cannon>, ao estudar o sistema nervoso autô-
Capítulo 14 .: Resposta o rgânica ao trauma
nomo, sugeriram aumento da produção de catecolaminas
decorrente da resposta à doença, como sendo uma das
explicações para a resposta fisiológica, observada por
Cuthbertson. Mais tarde, Selye propôs que os corticosterói-
des eram os principais mediadores da resposta catabótica6•
Mas qual é o sinal que inicia e propaga a imediata pro-
dução dos hormônios do eixo adrenocortical? Hume' e
Egdah18 mostraram, em cães submetidos a trauma (ferida
cirúrgica ou queimadura superficial nos membros), que
aqueles que tinham os nervos ciáticos intactos apresenta-
ram aumento dos hormônios adrenais, ao contrário do
que acontecia com animais com nervos seccionados, nos
quais a resposta era abolida. Assim, pôde-se verificar
experimentalmente que sinais nervosos aferentes a partir
da região lesada eram fatores essenciais para desencadear
a resposta ao estresse pelo eixo hipo tálamo-adrenal.
Alli son et al. 9 mostraram que a res posta o rgânica
estava ta mbém associada à supressão de liberação de
insulina seguida por período de res istência periférica à
mesma, e que se associa a altos níveis de glucagon"' e
hormônio do crescimento " .
Recentemente, a resposta orgâ nica tem sido associada
não apenas a al terações neuroendócrinas, mas também a
mediadores in flamatórios e disfunções imunológicas 12.n.
Resposta orgânica ao estresse
Fases ebb e flow
Cuthberston', a princípio, dividiu a resposta orgânica
nas fases ebb c jloJ/J (Figura 14.1 ).
-------------------------------------------··•
l'a<c de cbh
• dos substratos liberados são usados na produção de ener-
··-------------------------------------------
Figura 14. 1 .: Fases de tbb t jlou' l'trsuJ demanda metabólica
•
••
A fase ebb começa imediatamente após o trauma e,
geralmente, dura de 12 a 24 ho ras. E ntretanto, essa fase
pode durar mais, dependendo da gravidade do trauma e
do tratamento usado. A fase ebb é caracteri zada por hipo-
perfusão tecidual e redução da atividade metabólica geral.
1 esta fase, há produção exagerada de catecolaminas,
sendo a noradrenalina o mediador principal. A noradre-
nalina é li berada pelos nervos periféricos, ligando-se a
receptores beta-1 no coração, a receptores periféricos
alfa e beta-2 e, em menor qua ntidade, a recep tores do
leito vascular esplâncnico. Os efeitos mais importantes
são os cardiovasculares, uma vez que a no radrenalina é
potente estimulado r card iovascular , que gera aumento da
co ntra ti !idade e da freqüência cardíaca, assi m como causa
vasoconstrição. Esses fenô menos são tentativas fisiológi-
cas para restaurar a pressão sangüínea, aumentar o
desempenho cardiaco e maximizar o retorno venoso.
A hiperglicemia pode ser vista durante a fase ebb. E m
pacientes com trauma, o nivel de hiperglicemia é propor-
cio nal à gravidade do estresse. A hiperglicemia é promo-
vida pela gliconeogênese hepática secundária à liberação
de catecolaminas e por estim ulação direta.
Alguns autores investigaram a fase ebb em animais e
humanos" e perceberam aspectos importantes, como o
fato de que, depois de fraturas de osso longos com con-
comitante perda acentuada de sangue, há alterações da
vasoconstrição, o que não é visto qua ndo há hemorragia
isolada, como em casos de hemo rragia digestiva por úJce-
ra duodenal. E m ou tro estudo, ChiJds et al. 11 mostraram
diminuição da vasoconstrição em resposta à hipotermia.
O inicio da fase jloJV que em·olve as fases catabólica e
anabólica é caracterizado por débito cardíaco aumentado
com restauração da oferta de oxigênio e substratos meta-
bólicos. A duração dessa fase depende da gravidade do
trauma, da p resença de infecção e do desenvolvimento
de complicações. E m geral, atinge o pico máximo entre
o terceiro e o quin to dia, regride entre o sétimo e o déci-
mo dia, e evolui para um estado anabólico nas próximas
semanas. D urante essa fase h.ipermetabólica, a liberação
de insulina é alta; por outro lado, a concomitante eleva-
ção de catecolarn.inas, glucagon e cortisol compensam a
maioria dos seus efeitos metabólicos. A mobilização de
aminoácidos, de ácidos graxos essenciais e de depós itos
de gordura resulta em desequilibrio hormonal. Algu ns
gia- ta nto diretamente na fo rma de glicosc ou pelo fíga-
do na fo rma de triglicerídes. Outros substratos contri-
167
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
buem para a síntese de proteínas no figado, o nde media-
dores hormonais aumentam a produção de proteínas de
fase aguda. Sínte e protéica idêntica ocorre no sistema
imunológico, objetivando a recuperação de tecido lesa-
do. Ainda que a fase hipermetabólica envolva ambos os
processos catabólicos e anabóücos, o resultado final é a
perda significativa de proteínas, caracterizada por balan-
ço nitrogenado negativo e também diminuição dos depó-
sitos de gordura.
Isso leva à modificação geral da composição corpórea,
caracterizada por perda de prote!nas, carboidratos e gordu-
ra, acompanhada por grande aumento do compartimento
hídrico extracelular (e em um nível menor, intracelular).
Metabolismo de glicose e de proteína
Durante o jejum simples, a infusão de glicose inibe a gli-
coneogênese hepática, mas, depois de um trauma, apesar
da alta concentração de gücose circulante, a gliconeogêne-
se prevalece. Os aminoácidos liberados via catabolismo
muscular protéico são usados pelo figado para produção de
glicose, em vez de serem usadÓs como combustível para
completar a necessidade de energia. Essa última é forneci-
da pela reserva de gordura (cerca de 80% a 90%t'. A razão
pela qual pacientes estressados necessitam de taxas tão altas
de glicose endógena pode ser explicada pela demanda
aumentada de glicose pelos tecidos lesados. Wilmore et al.'-
demonstraram que pacientes com queimaduras t,Tfaves em
membros inferio res e ferimentos leves em outros mem-
bros apresentaram utilização de glicose aumentada, pelo
membro queimado, em até quatro vezes. imultaneamente,
a perna queimada produziu maiores quantidades de lactato,
sugerindo metabolismo anaeróbico. O lactato é então
devohido ao figado para gliconeogênese, no chamado
ciclo fútil de Cori, que é metabolicamente muito dispendio-
so. Um mole de glicose gera dois ATPs pela via glicolítica,
porém por güconeogênese custa três ATPs. rsto é, prova-
velmente, outra causa para o aumento da taxa ele metabo-
lismo (Figura 14.2).
A insulina tem efeito anabólico e de depósito pela via
da síntese de gra ndes moléculas, a partir de moléculas
pequenas e inibindo o catabolismo. i\ insulina também

--------------------------------------------------------------------------------------------··•
Fígado Tecidos perifé ricos

Glicose Glicose

G Ciclo de Cori
L
I Lactato
c Aminoácidos ____ __
o Alanina
N
E
Gordura
o
G ,\ eCO-A

l
Ê
Oxaloacetato
N
E C itrato
s
E
Rim 1 Fumarato Grupo Amino
Intestino
Figado
-----1 Gluramtna

f
AcCO A - occulcobna
•
··--------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 14.2 .: Glicólise acróbica e ciclo de Cori

168

Capitulo 14 .: Resposta orgânica ao trauma
promove a oxidação e a sintcse de glicogênio, ao mesmo
tempo em gue inibe a glicogenó lise e gliconeogênese.
Por outro lado, os hormô nios cat:abólicos, tais como as
catecolaminas, o cortisol e o glucagon estimulam a glico-
genólise c a gliconeogênese.
Resposta de fluidos e eletrólitos
A hipovolem ia prevalece na fase ebb e é, na maior
parte das vezes, reversível com a adm inistração apro-
priada d e fluidos. Contudo, na ausência de ressuscira -
ção adequada, nas primeiras 24 ho ras, a mortalidade é
elevada 18 • A resposta do paciente à hipovolemia objeti-
va a perfusão adequada do cérebro e d o co ração, em
detri mento da pele, d o tecido go rduroso, d os músculos
c de es truturas intra-abdom inais. A o ligú ria, obse rvada
logo após a injúria, é conseqüência da liberação d o hor-
mônio antidiu rético (AD H) e de aldos tero na. A secre-
ção de ADH pelos núcleos supra-óticos no hipotálamo
anterior é estimulada pela redução de volume c pelo
incremento da os molalidadc. Esta última é essencial-
mente conseqüência do co nte údo d e sódio no líquido
extracelular. Francis Moorc denominou es te perío do
de fase ou "retenção de sódio" e ou "diurese d e sódio"
para descrever a antidiurese tanto de sal como d e água,
que ocorre na fase de JlouP . Receptores de vo lume que
estão localizados nos átrios e na artéria pulmonar, bem
como osmorreceptores localizados perto dos neurô-
nios produtores de AD H no hipotálamo, atuam essen-
cialmente es timulando esse hormô nio . O ADH esti-
mula os túbu los coletores p rox imais do rim, mas tam-
bém os túb ulos dis tais, promovendo a reabso rção de
água. A aldosterona age principalmente nos rúbulos
renais distais, causando a reabso rçã o de sódio c de
bicarbonato, assim como o aumento d e excreção de
potássio e íons de hidrogênio. A aldostcrona também
modifica os e feitos celulares das catccolaminas, afetan-
do as trocas de sódi o c potássio pelas membranas celu -
lares. A liberação de grandes quantidades de potássio
intracelu lar para o líquido cxtracelular é conseqüência
do catabo li mo d e proteínas e pode causar aumento do
potássio sérico, especialmente se a função renal estive r
alterada. Retenção de sódio e de bicarbonato pode pro-
duzir alcalose metabólica com defici ência na oferta d e
oxigê nio aos tecidos. O sódio urinário, pós-trauma,
pode cair para 1 Ommol/24h a 25mmol/24h e a excre-
•••
ção de potássio pode subir para 10 0mmol/24h a
200mmolj24h. O líquido intracelular e os fluidos admi-
nistrados exogenameme acumulam-se preferencial mente
no terceiro espaço extraccl ular, d evido à aumentada per-
meabiljdade vascular e ao relativo aumento da pressão
oncótica intersticiaJ. Po r essa razão, a maioria d os pacien-
tes enco ntra-se extremamente edemaciados após os pri-
meiros dias de ressuscitação volêmica.
Resposta endócrina
Eixo hipota/âmico-pituitária-adrenal (HPA)
O hipotálamo secreta o hormôn io liberador de cor-
ticotropina em resposta ao estím ulo elo estresse. F..sse
ho rm ô nio esti mula a produção, pela pitu itária, do hor-
mônio adrenocorticotrópico (ACTH), também chama-
d o de corricotropina que, como o seu nome indica,
estimula a córtex ad ren al. i\ lais especificamente, ele
estimula a secreção de g licocorricó ides, tal como corri-
sol, e tem pequeno controle sob re a secreção de aldos-
terona, o outro importante hormônio es teróide da
glândula supra-renal. O hormôn io li berado r d e conico-
tropina é, por sua vez, in ibido pelos g licoco rti cóidcs,
fazendo parte de clássico mecanismo de Jeedback nega-
tivo. Parece que a secreção de aldosterona está sob o
controle de sistema ativad o r renina-angiotensina 21' .
O aumento do cortisol modifica, ele fo rma rápida, o
metaboli smo d e carboidratros, gord ura e proteínas, de
tal maneira que a ene rgia se torna instantânea e seleti-
vamente disponível para órgãos vitais, tal como o cére-
bro, e a fase de anabolismo é retardada. t\ retenção
intravascular de líquidos e a res posta ino tró pica ativada
por vasopressorcs é d ecorrente do estimulo das cateco-
lam inas e da angiotcnsina n, o qu e o ferece g rand es
vantagens hemo dinâmicas no mecanismo de "lute ou
fuja". Esse aumemo do corti sol pode ser interpretado
como tentativa de o organismo ate nua r sua própria
cascata inflamatória e, logo, proteger-se contra respos-
tas exageradas21 (Figura 14. 3).
O ACT H sérico parece estar baixo em estad os críti-
cos crônicos, enquanto as concentrações de co rtisol per-
manecem elevadas, sugerind o que a liberação de cortisol
possa ser desencadeada por vias alternativas, provavel-
m ente com a participação da endotelina21 •
169
..----------------------------------------------------------------
• Fundamentos em C línica Cirúrgica
-------------------------------------------··•
Fatores de estresse
Inibe CRI I
CRH - H onnônio liberador de corticotropina
ACfH - Hom16nio corticotrófico
• (hipotalâmico e periférico) podem hipoteticamente estar
Figura 14.3 .: Resposta endócrina ao estresse
Eixo tirotrópico
Após trauma Clrllrgico, em aproximadamente duas
horas, os niveis séricos de T 3 encontram-se diminuidos,
enquanto os de T4 e de TSH aumentam. Aparentemente,
os bai'<os níveis de T3 são causados por menor conversão
periférica de T4. Logo depois, os niveis de TSH e T4 geral-
mente retornam aos seus valores normais, enquanto os de
T3 continuam baixos. É importante mencionar que a mag-
nitude de queda de T3 reflete a gravidade da enfermidade.
Alguns mediadores inflamatórios, em especial, o fator de
necrose tumoral (IN F), a interleucina 1 (IL-1) e a interleu-
cina 6 (IL-6) têm sido investigados como potenciais media-
dores dos baixos niveis de T3. As alterações agudas do eixo
da tireóide podem refletir uma tentativa de reduzir o gasto
energético, tal como acontece na inaniçãd 1.
Um comportamento de certa forma diferente é visto
em pacientes internados em centros de tratamento intensi-
vo, por longos períodos. Tem-se observado a ocorrência
de valores séricos baixos a normais de TSH e baixos de T4
e de T3. Esse achado parece ser conseqüência da estimula-
ção tireotrópica diminuida do hipotálamo, o que por sua
vez leva a esúmulo reduzido da glândula. Aumento prolon-
gado da dopamina endógena e do cortisol prolongado tam-
bém podem estar envolvidos nesse fenômeno. Quando se
oferece dopamina exógena e glicocorticóides, o hipotireoi-
dismo é induzido ou agravado.
Eixo somatotrópico
Durante as primeiras horas de um insulto, seja ele pro-
cedimento cirúrgico, trauma ou Lnfecção, os niveis de
170
hormônio de crescimento (GH) tornam-se elevados, e o
GH (com picos elevados alternados virtualmente com
niveis mínimos) encontra-se alterado (o pico de concen-
tração do GH assim como a freqüência jnrerpulsos estão
elevados). E m situações fisiológicas, o GH é liberado
pelas células somatotrópicas da pituitária em fo rma de
pulsos, sob o contro le interativo do hormônio liberador
do GH, o qual é estimu.latório, e pela somatostatina, que
exerce efeito inibitório21. Aparentemente, após estresse,
parece que a eliminação do fator irubitório da somatosta-
tina e a disponibilidade aumentada do fator estimulador
do hormônio liberador do hormônio de crescimento
envolvidas. Também tem sido sugerido que haja indução
de resistência periférica ao G H, c que essas mudanças
sejam promovidas pelo efeito das citocinas, tais como
TNF, IL-1 e IL-621. O GH exerce ação direta lipolítica,
antagonista da insulina e estimuladora imunológica,
mudanças essas que priorizam substratos essenciais como
glicose, ácidos graxos essenciais e aminoácidos, funda-
mentais à manutenção da sobrevivência, em vez de indu-
zirem o anabolismo.
Em doenças crônicas, as mudanças no eixo somatotró-
pico são diferentes. A secreção do G H é caótica e reduzida
quando comparada com a da fase aguda. Ainda que a fra-
ção não-pulsáti.l esteja elevada e o número de pulsos seja
alto, as concentrações médias noturnas encontram-se rara-
mente aumentadas e substancialmente inferiores às da fase
aguda do estresse. Uma das possibilidades que explica essa
situação é que a pituitária está envolvida na "síndrome de
falência de múltiplos órgãos" e, por conseguinte, encontra-
se incapaz de produzir hormônio do crescimentd1. Outra
explicação plausível tem sido a de que a falta de secreção
pulsáti.l de GH é devida a aumento do tônus de somatosta-
tina ou estimulação reduzida pelos fatores endógenos de
liberação, como o hormônio liberador do GH.
Eixo laáotrópico
A prolactina é um dos primeiros hormônios a ter sua
concentração aumentada após o estresse físico e psicoló-
gicd1. Esse aumento é provavelmente mediado pela oci-
tocina, por vias dopaminérgicas ou pelo pepúdeo vasoati-
vo intestinal (VIP). As citocinas podem ser o fator desen-
cadeante. Alterações na secreção de prolactina, em res-
posta ao estresse, podem contribuir co m a função imuno-
lógica alterada durante o curso de doença crítica.
Capitulo 14 .: Resposta orgânica ao trauma
Em ratos, a inibição da liberação de prolactina resultou
em função alterada de linfócitos, em diminuição da ativa-
ção dos macrófagos e em morte após exposição a bactérias
sabidamente não-letaism•. Permanece inconclusivo se a
hiperprolactinemia contribui com a ativação da cascata
imunológica, após o inicio da enfennidade crítica.
a situação de doença crítica crônica, os nh·eis de
prolactina sérica não mais se encontram elevados, como
na fase aguda.
Eixo hormônio luteinizante-testosterona
A testosterona é o hormônio e teróide anabólico
mais importante. Logo, alterações no eixo ho rmônio
luteinizante-testosterona no homem podem ser relevan-
tes na fase catabólica da doença crítica, na qual os níveis
de testostcrona encontram-se baixos. A causa exata desse
achado não está definida, mas as citocinas também pare-
cem estar envolvidas nesse fenômeno 2'..z'.
Hipotetizando sobre os níveis baixos de testosterona,
talvez esse seja um mecanismo importante para impedir
a secreção de outros hormônios anabólicos, no estresse
agudo, almejando conservar energia e substratos meta-
bólicos fundamentais a funções vitais importantes 21•
Em estados crônicos, os níveis circulantes de testoste-
rona tornam-se extremamente baixos, e quase não são
detectados 21 .Z3. A dopamina endógena, os estrógenos e os
opiáceos podem ser a causa desses níveis baixos.
Resposta inflamatória
A resposta inflamatória é parte do fenômeno orgânico
que se segue à injúria, na tentativa de restaurar a homeosta-
sia. a maioria das situações, a cicatrização é um sucesso.
Contudo, algumas vezes, este não é o caso e alterações
importantes ocorrem, gerando resposta prolongada que
poderá colocar em risco a sobrevivência do paciente.
a resposta inflamatória sistêmica (SIRS), a inflama-
ção é desencadeada em locais distantes do sítio de injúria
inicial. Em alguns casos, a lRS evolui para disfunção
orgânica multisistêmica (.MODS), a qual está associada a
altas taxas de mortalidade.
A resposta fisiológica ao trauma é um evento celular
e molecular complexo, no qual as células inflamatórias,
tais como polimorfonucleares, macró fagos e linfócitos
são recrutados para o local da agressão e secretam media-
dores inflamatórios. O endotélio do sítio de injúria é
•
••
também um dos fatores que participam desse fenômeno.
Os polimorfonucleares são as primeiras células a chegar
ao local de injúria e liberam potentes moléculas oxidati-
vas, incluindo o peróxido de hidrogênio, o ácido hipoclo-
roso e outros radicais livres, assim como enzimas proreo-
líticas e substâncias vasoativas, tais como leucotrienos,
eicosanóides e o fator ativador de plaquetas (PAF).
Existem evidências de que o fator ativador de plaquetas
é parcialmente responsável pelo aumento da permeabili-
dade capilar na sepse e no choqueM. Os radicais livres de
oxigênio são moléculas pró-inflamatórias que causam
peroxidação lipídica, inativação de enzimas e consumo
de antioxidantes. Os polimorfonucleares liberam enzi-
mas pro teolíticas as quais ativam o sistema cinina/ cali-
creína que, por sua vez, estimula a liberação de angioten-
sina li, bradicinina e plasminogênio ativado. A bradicini-
na causa vasodilatação e pode mediar o aumento da per-
meabilidade vascular.
Os macrófagos são ativados pelas citocinas e envol-
vem os o rganismos invasores. Eles também desbridam
tecidos necróticos e produzem outras citocinas. O fator
de necrose tumora1 (sintetizado pelos macrófagos) e o
lL-1 f3 (sintetizado pelos macrófagos e células endoteliais)
são os mediadores pró-inflamató rios proximais. Estas
citocinas iniciam a elaboração e liberação de outras ciro-
cinas, como a IL-6. Elas também estimulam a resposta
hepática da fase aguda. A IL-6 é secretada pelos monóci-
tos, macrófagos, neutrófilos, células Te B, células endo-
teliais, células musculares lisas, fibroblastos e mastócitos.
Esta citocina é provavelmente o indutor mais potente da
resposta da fase agudar., ai nda que seu papel exato na res-
posta inflamatória permaneça questionável. Por outro
Lado, a IL-6 é considerada o fator de prognóstico mais
confiável e preciso, particularmente na sepse, uma vez
que refl ete a gravidade da injúria 19 • A IL-8 pertence a um
grupo de mediadores conhecido como quimocinas, devi-
do à sua habilidade em recrutar células inflamatórias para
o sítio de injúria. É sintetizada por monócitos, macrófa-
gos, neutrófilos e células endoteliais. Também é usada
com um índice de magnitude da resposta inflamatória
sistêmica e parece conseguir identificar aqueles pacientes
que irão desenvolver disfunção orgânica multisistêmica.
Muehlstead et aJ.Zll observaram altos níveis de IL-6 e
IL-8 em Lavados alveolares, duas horas após a injúria, suge-
rindo que os alvéolos possam ser as primeiras estruturas a
sofrer com a resposta orgânica ao estresse. Esses níveis
171
•• •
altos podem ser usados, no futuro, como fatores prognós-
ticos da SIRS.
A lL-4 e a lL-1 O são citocinas antiinflamatórias, sinteti-
zadas por linfócitos e monócitos, que exercem efeitos simi-
lares. Ambas inibem a síntese de TNF-a, IL-1, IJ.r6 e lL-8.
O óx.ido nitrico é produzido por vários tipos de célu-
las, incluindo células endoteliais, neurô nios, macrófagos,
células musculares lisas e fibroblastos. O óxido nitrico
pode mediar a vasodilatação e regula o tônus vascular.
Provavelmente, é um mediador essencial na fisiopatolo-
gia do estresse e do choque.
Proteínas reactantes da fase aguda são produzidas pelo
fígado em resposta à injúria, na tentativa de manter a
homeostasia. A sua produção é induzida pelas citocinas.
Estas proteínas funcionam como opsoninas (proteína C
reativa), inibidores de protease (proteinase-alfa1), agentes
hemostáticos (fibrinogênio) e transportadoras (transferri-
na). A albumina é uma proteína de fase aguda negativa e
sua sinrese está diminuida na fase de in flamação.
Resposta imunológica
Como parte integrante da resposta orgânica à injúria
ou à infecção, os mediadores inflamatórios (f F-a,
IL--1 anel lL-6) liberam substratos, a parti r do. tecidos do
hospedeiro, para garantir a atividade dos linfócitos T c B,
criando conseqüentemente ambiente hostil para patóge-
nos in vasoresl'l. Rsses mediadores inflamatórios aumen-
tam a temperatura corporal e produzem substratos oxi-
dantes gue iniciam a regulação do processo quando o
combate aos invasores não teve sucesso. Contudo, esse
mecanismo é altamente dispendioso ao hospedeiro, na
dependência da sua magnitude e duração, o que poderá
induzir a SIR . Essa, po r sua vez, pode causar falência
orgânica multissistêmica em alguns enfermos. A maioria
dos pacientes sobrevive ao evento Sl RS sem evoluir com
falência sistêmica, pois é capaz de desenvolver, após rela-
tivo período de estabilidade, uma resposta anti in flamató-
ria compensadora (CARS) , na qual a im unidade está
suprimida c existe resistência diminuida à infecção'•. A
interação entre o sistema imunológico inato e o adaptati-
vo parece ser impo rtante indutor de ambas respostas
(SIRS e CARS). As células T do sistema adaptativo imu-
nológico desempenham papel relevante na fase precoce
da SIRS e da CARS. O utros possíveis mediadores da
CARS são as prostaglandinas da série E.
172
Fundamentos em Clfnica Cir úrgica
Outros produtos da ativação de complemento pare-
cem induzir a produção de TNF-a '•. Em resumo, a SIRS,
gue geralmente ocorre após evento de estresse g rave e,
em alguns casos, é fatal, tem sido parcialmente caracteri-
zada por ambas as linhas de in vestigação clinica e experi-
mental. No entanto, os mecanismos ativadores e os sis-
temas de sinalização envo lvidos na indução da SIRS
ainda não são bem compreendidos e definidos.
Conclusões
A resposta o rgânica ao estresse tem como função
principal oferecer ajustes orgânicos após qualquer tipo
de inj úria, tal como cxpo ição ao frio, perda de volume,
hipoglicemia e inflamação. Assim sendo, a resposta ao
estresse é um fenômeno fi siológico que tenta proteger o
o rganismo contra q uaisquer agressões. o entanto,
quando ela é muito intensa e dura longos períodos, é
associada a maior morbidade e mortalidade. Para tentar
evitar tal situação, é de extrema importância conhecer
suas diferentes facetas e o ptar po r atitudes que possam
diminu ir a magnitude ela resposta. Intervenções farmaco-
lógicas e nutricionais podem ser adotadas com o intuito
de atenuar a respo ta orgânica ao estresse e, consequen-
temente, diminuir a morbidade e mo rtal idade a ela asso-
ciadas. Contudo, essas intervenções, especialmente trata-
mentos novos, devem ser avaliados cautelosamente e
orientados por protocolos, uma vez que, a modulação o u
a abolição da resposta o rgânica, não é isenta de riscos.
lnvestigacões futuras, e pecialmente na área de biologia
molecular e genética, irão, sem dú vida, ajudar a entender
alguns dos aspectos ainda desconhecidos.
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173

ASSISTÊNCIA
MÉDICA
PÓS-OPERATÓRIA
..
•
--------------------------------------------------------------------------
Antônjo Gonçalves Rodrigu es,
Introdução
Se os resultados dos procedimentos cirúrgico depen-
dem da indicação cirúrgica e do preparo pré-operatório ,
sem dúvida são também influenciados pela assistência
médica que se dispensa ao paciente no pós-operatório.
D essa forma, tanto cirurgiõe quanto internista devem
estar bem familiari zados com os principais cuidados a
serem pre tados aos pacientes nessa fase, sob pena de
esses cvoluircm com complicações cvitá,·cis c de conse-
qüência imprevisíveis.
Fases do pós-operatório
O período pós-operatório tem sido di vidido em três
fases: pós-operató rio imed iato, períod o que vai do
mo mento operató ri o até 24 horas da intervenção cirúrgi-
ca; pós-o peratório mediara, período que se inicia a partir
de 24 horas da operação e vai até a alla hospitalar do
paciente; pós-operató rio tardio, período compreendido
entre a alta hospitalar c a alta ambulato rial. (Figura 15. 1)
-----------------------------------------------------------------··•
I I IMEDIATO I MEDlATO TARDIO
··-----------------------------------------------------------------
Figura I 5. 1 .. Fases do pós-operatório: imediato, mcdmto
e t:mlio.
15
I sabel T o uJson D avisson orreta
O pós-operató rio imeruato é di,·idido em horas
(p. ex., 8' hora de pós-operatório imediatO de rcvasculari-
zação miocárdica; 12' hora de pós-operató rio imediato de
transplanrc hepático). ;:-\esta fa c, inicialmente o paciente
deve permanecer em observação na sala de recuperação
pós-anestésica, sendo encaminhado, caso se recupere
adequadamente nas primeiras ho ras, à enfermaria de cui-
dados intermediários ou, caso contrário, à unidade de tra-
tamento intensivo. O s principai cuidados neste período
c os critérios de alta da sala de recuperação pós-a ncstési-
ca estão relatados no Capítulo 13 - Peroperalório: rotinas,
midados e
O pós-operatório mediato é dividido em dia (p. ex.,
l " dia pós-operatório de hernioplastia inci io nal; 3' dia
pós-operatório de prostatectomia). Vale ressaltar que o
pós-operatório imediato (o dia da operação), portanto,
não é considerado o I" dia pós-operatório. O paciente,
nesta fase, encontra-se habi tualmente internado em
enfermaria de cuidados intermediários. No entanto, no
caso de procedimentos de médio porte, o paciente, evo-
luindo bem no pós-operató rio imediato, pode receber
aJra para seu domicílio, onde dc,·erá estar atento para
eventuais sinais de complicaçôcs, como feb re, sinais Ao-
gís ricos na ferida operatória etc.
o pós-operató rio tardi o, o paciente já se encontra
em seu domicílio, devendo retornar ao ambulatório ou ao
consultório de seu médico para consultas pós-operatórias
periódicas. Este tempo de acompanhamento pós-opera-
tó rio varia na dependência da da afecção cirúr-
gica, da operação realizada c da e,•o luçào do paciente
com o tratamento. Pode durar semanas, meses ou
mesmo anos, como ocorre no pós-operató rio de proce-
dimentos o ncológicos.
175
• Fundamentos em C línica Cirúrgica
··----------------------------------------------------------
Objetivos da assistência
médica pós-operatória
No pós-operatório mediato ele procedimentos de
maio r porte, o paciente, mesmo enco ntrando-se estável,
demanda uma série de cuidados para garantir o retorno
de sua homeostase. esses casos, internação hospitalar,
acompanhamento méclico freqüente, assistência contí-
nua da enfermagem e atend imento por parte de o utros
profissionais da área de saúde (fisioterapeutas, n utricio-
nistas etc.) oferecem maior segu rança c conforto ao
paciente. Os objetivos principais da assis tência médica
no pós-operatório estão listados no Quadro 15.1.
Quadro 15. 1 .: Objetivos da assistência médica pós-operatória
••
•
Reposição hidrocletrolítica
Terapia nutricional
Tratamento da dor c dos demais sintomas
Cuidados com a ferida ci rúrgica
Apoio psicológico
de complicações
D iagnóstico _precoce e tratamento de complicações
•
··----------------------------------------------
Durante o período em que permanece em jejum pós-
o peratório, o paciente deve receber aporte endovenoso de
água, eletrólitos e glicosc. Caso ele se encontre desnutrido
e/ou o perío do de jejum previsto seja muito longo, em
geral, mais de sete dias, deve-se avaliar e providenciar tera-
pia nutricional enteral ou parenteral, a ser definida caso a
caso. Esses dois assuntos podem ser apreciados, respecti-
vamente, nos Capítulos 16 - Hidratarào venosa pós-operatória)
e Capítulo 7 - JVutrirào e Cimrg,ia. O tratamento dos sinto-
mas, em especial da dor, constitui objetivo essencial da
assistência médica pós-operatória e será discutido adiante,
neste mesmo capítulo.
Considerand o que o paciente fica muiro inseguro no
pós-operatório, o apoio psicológico de seu m édico c de
toda a equipe constitui importante condição para o com-
pleto restabelecimento de sua saúde. D essa forma, o
paciente movimenta-se e deambula com maio r freqüên-
cia, alimenta-se com menor receio e encontra-se mais
motivado e seguro.
Com o objetivo de reduzir a morbimortalidadc do
procedimento cirúrgico, um dos principais objetivos da
assistência méclica é a prevenção de complicações pós-
operató rias. a impossibilidade d e preveni-las, seu diag-
176
nóstico precoce e seu t ratamento adeq uado serão capa-
zes de diminuir o sofrimento do paciente e a letalidade
dessas complicações.
Evolução médica
Considerações gerais
T odos os pacientes internados devem ser examinados
po r seu médico pelo menos duas vezes ao di a. Pacientes
no pós-operatório imediato o u que estejam evolui ndo
com instabilidade clínica ou co m complicações precisam
ser avaliados várias vezes ao d ia. Uma dessas avaliações
eleve ser feita pela manhã (prefe rencial mente até às dez
ho ras), a partir da qual serão definidos os exames com-
plementares a serem solicitados, bem como os cuidados
e medicamentos a serem prescritos. A avaliação clinica
pós-operatória, constituída por anamnese cuidadosa e
por exame físico minucioso, é a base da evolução médi-
ca e possibilita a suspeita e o diagnóstico das intercorrên-
cias c das complicações próprias dessa fase.
Registro da evolução em prontuár io médico
Todas as vezes gue o paciente for avaliado por seu mécli-
co ou pelo substituto dele (plantonista), o resultado dessa
avaliação deve ser registrado no prontuário médico o mais
rapidamente possível. É importante que o registro seja claro,
organizado, conciso (mas sem subnotificar dados relevan-
tes) e legível, de modo que sua leitura seja possível e não se
torne um desafio para quem tenha gue fazê-la.
Finalidades
O registro da evolução pós-operatória em prontuário
médico tem várias e importantes finalidades. (Quad ro
15.2) E m primeiro lugar, permite a comunicação entre
diferentes profissionais que assistem o paciente (p. ex.,
entre o médico assistente e seu residente), em parti cular
no que concerne à impressão quanto à evolução do
paciente e quanto às condutas tomadas. A partir do regis-
tro ad equado dessa evolução, é possível a consulta pos-
terior por parte da própria equipe médica que assiste o
doente, com objetivo de levantar fatos ocorridos e favo-
recer o raciocínio clinico. AJém disso, freqüentemente, o
prontuário médico é consultado por outros médicos que
são chamados a prestar atendimento ao paciente (p. ex.,
Capítulo I5 .: Assistência médica pós-operatória
plantonistas atendendo intercorrências) e que precisam
conhecer o caso clinico para tomar medidas importantes,
por vezes urgentes.
Quadro 15.2 .! rinaJidades do regisLro ela evolução pós-upcratúria
no prontuário médico
----------------------------------------------··•
Comunicação entre diferentes profissionais que assistem u paciente
Consulta posterior por parte da própria equipe méd ica
Consulta por parte de outros médicos e profissionais de saúde
Viabilização de estudos clínicos retrospectivos
Cobrança dos serviços hospitalares e profissionais
Aspcc10s ético-legais: defesa profissional
• se e calcular o balanço hidrico das últimas 12 horas e/ ou 24
··----------------------------------------------
A partir da notificação completa dos principais aspectos
relacionados à evolução pós-operatória do paciente e do
preenchimento correto do pronn1ário médico, viabiJiza-se
a realização de relevantes estudos clínicos retrospectivos.
Por meio desses estudos, é possível avaliar os resultados
obtidos com os procedimentos cirúrgicos padronizados,
rever os protocolos e as rotinas propedêutico-terapêuticas
e viabili7.ar a publicação de científi-
cos em revistas médicas.
Por fim, mas de forma não menos importante, o cirur-
gião e os demais profissionais que assistem o paciente no
pós-operatório devem lembrar-se do valor ético-legal desse
registro. O prontuário médico é um documento que com-
prova a assistência oferecida ao paciente e constimi impor-
tante prova na defesa do bom profissional. o Direito, a
prova documenta.! é a "rainha das provas". ão devemos
depender apenas de depoimentos e testemunhos, pois a
prova testemunhal, no dizer de celebrado jurista a "prosti-
tuta elas provas", é falha e frágil.
Modelo de evolução médica
T oda evolução médica deve iniciar-se com a data e o
horário em que foi realizada e terminar com a assinatura,
CRM e/ ou carimbo do profissional que avaliou o doente.
Considerando que o prontuário médico é formado por
uma série ele folhas avulsas, é essencial que todas as folhas
tenham a identificação completa do paciente, em particular
o nome, registro hospitalar, leito e clínica/ serviço onde se
encontra internado.
Geralmente, a evolução pós-operatória é encabeçada
pelo diagnóstico do paciente, pelo dia ele pós-operatório
(DPO) e pelo procedimento cirúrgico (p. ex., 3". DPO de
•
••
h.isterectomia vaginal no tratamento de leiomiomatose ute-
rina; 8". DPO de duodenopancreatectomia cefálica no trata-
mento de carcinoma pancreático). Essa rotina facilita a iden-
tificação do caso e o raciocínio clínico no momento de un1
atendimento de urgência. A seguir devem ser notificadas as
queixas atuais do paciente, as ocorrências entre as evoluções
(relatadas pelo paciente, observadas nas anotações de enfer-
magem etc.) e as variações dos dados vitais observadas
(pulso, freqüência respiratória, pressão arterial e temperatu-
ra). Especialmente em pacientes que se encontram em
hidratação parenteral exclusiva, é essencial registrar a diure-
horas. O exame fisico deve ser descrito sistematicamente.
Pode ser direcionado para o sítio cirúrgico, mas deve incluir
sempre o estado de consciência, as condições de hidratação
e os dados vitais (aferidos pelo médico) . O resultado dos
exames complementares deve ser sumariado e a evolução
deve-se encerrar com a impressão do médico em relação a
ela (p. ex., paciente evoluindo bem; paciente evoluindo com
íleo pós-operatório prolongado; paciente evoluindo com
suspeita de atelectasia pulmonar). A conduta também deve
ser explicitada e deve necessariamente refletir essa impres-
são. Dessa forma, se há, por exemplo suspeita de atelectasia,
a conduta a ser tomada e registrada poderia ser a solicitação
de radiografia de tórax e fisioterapia respiratória.
Solicitação de exames complementares
Pacientes no pós-operató rio são freqüentemente sub-
metidos a exames complementares, seja para estender a
avaliação clínica, para permitir melhor controle do estado
h.idroeletrolítico, para diagnosticar eventuais complicações
pós-operatórias ou para conhecer a resposta a determinada
terapêutica emp;-:gada. Conmdo, a solicitação indiscrimi-
nada de exames deve ser desencorajada por constiniÍr gasto
desnecessário de recursos e desconforto para o paciente.
Pacientes com perda de sangue significativa no pero-
perató rio ou com risco de sangramento oculto pós-ope-
ratório devem ser submetidos a eritrograma. A suspeita
de infecção de ponta de cateter venoso ou a drenagem de
secreção em sítio cirúrgico justifica a solicitação sistemá-
tica de cultura da secreção, com eventual antibiograma. A
ultra-sonografia para diagnosticar coleções intraperito-
nea.is e orientar sua drenagem constitui exame de valor
indiscutível. Aqueles que se mostram instáveis no pós-
operatório devem ser submetidos a exames bioquímicas
177
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
específicos, gasometria arterial, eletrocardiograma e paciente. A prescrição gue estará sendo cumprida é a mais
radiografia de tórax . recente, por isso é essencial que todas elas tenham o horá-
rio em que foram feitas. Além disso, o registro da data e do
horário é a garantia de gue a prescrição foi feita no momen-
Prescrição médica to adequado. Vale, entretanto, lembrar que, ao fazer novas
prescrições, em especial aquelas que devem ser cumpridas
Considerações gerais em regime de urgência, o chefe de enfermagem da unidade
deve ser notificado específica e pessoalmente.
Como o médico não permanece durante todo o tempo
com o paciente, torna-se imperativo que ele determine e
Quadro I5.3 .: Seqüência sugerida para realizar prescrição
delegue quais os cuidados devem ser tomados e guais
médica pós-operatória
medicamentos devem ser ministrados. Essa transferência
de responsabilidade é feita por meio da prescrição médica, Identificação do paciente:
um dos principais documentos do prontuário médico. Por Data e horário da prescrição
essa razão, e considerando os riscos impostos aos pacien- Cuidados gerais
Dieta e/ ou nutrição cnreral
tes por prescrição incompleta, incorreta ou ilegível, este
Dados vitais
constitui assunto especialmente importante. Os cuidados Diurcsc
no momento da prescrição devem incluir atenção redobra- Balanço hídrico
da e emprego de letra legível. Além disso, é preciso gue a Posição do paciente no leito
prescrição tenha uma següência lógica, o gue exige conhe- .\ lobilizaçào do paciente
Medidas de profilaxia de atelectasia pulmonar
cimento, preparo e capricho por parte do médico.
Medidas de profilaxia de tromboembolismo
Cuidados com vias c cateteres de infusão endovcnosa
Cuidados com drenos c demais cateteres
Modelo de prescrição Cuidados com ostomias
Cuidados com a ferida cirúrgica
A prescrição médica deve ser feita de forma lógica e
Oxigc:niotc:rapia
ordenada. É necessário, inicialmente, listar todos os cuida- Medicamentos
dos pós-operatórios a serem prestados ao paciente para, Sintomáticos
posteti ormente, prescrever os medicamentos e a hidrata- Analgésicos
ção venosa. No Quadro 15.3, sugere-se següência para Anti térmicos
Anúcméticos
orientar a prescrição médica pós-operatória. lleparina
Anti-secrerores
Antibióticos
Identificação do paciente ,\ ledicamentos específicos
.\ lcdicamcntos de uso anterior
O nome completo do paciente, seu leito, registro hos- llidratação venosa pós-operatória
pitalar, unidade hospitalar (setviço ou clínica, incluindo seu Nutrição parenteral
centro de custo) devem ser sistematicamente registrados na llcmoterapia
prescrição médica. o nosso meio, não são infregüentes os Comunicação de anormalidades
Assinarura, nome legivel e CRM
homônimos e não é rara a ocorrência de prescrição troca-
•
da, em especial nesses casos. Daí a necessidade de atentar- ··----------------------------------------------
se para a identificação completa e correta do paciente em
todas as prescrições. Cuidados pós-operatórios
In felizme nte, com alguma freqüência, ob serva-se
Data e horário da prescrição desvalorização dos cuidados gerais pós-operatórios com
Apesar de a prescrição principal ser sistematicamente o paciente. É necessári o, contudo, lembrar gue a falta
feita pela manhã, é possível refazê-la ou modificá-la duran- desses cuidados pode ser responsável por complicações
te todo o dia, de acordo com a evolução posterior do graves e mesmo pelo óbito do paciente. Um cuidado

178
Capítulo 15 .: Assistência médica pós-operatória
importante é registrar, no prontuário e na prescrição, as
alergias a alimentos e a medicamentos que o paciente
porventura apresente.
Dieta
A dieta deve ser a primeira das o rdens médkas para
facilitar o trabalho do profissional do setor de nutrição
e dietética que diariamente avalia as prescrições médi-
cas, compondo o mapa de dietas daquela unidade.
Habitualmente, no pós-operatório imediato, o paciente
encontra-se em jejum. O período de jejum e, em conse-
qüência, o momento ideal de realimentar o paciente,
varia na dependência do tipo de anestesia e da natureza
do procedimento cirúrgico realizado, do estado de cons-
ciência c da evolução pós-operatória do paciente.
Pacientes submetidos a anestesia geral devem per-
manecer em jejum durante seis a oito horas, no pós-
operatório, po rque nesse período, ainda sob o efeito de
várias drogas anestésicas, apresentam maior risco de
náuseas e vômitos. A liberação da dieta é feita de acor-
do com o procedimento ci rúrgico realizado. Até recen-
temente, o tempo de jejum pós-operatório de pacientes
submetidos a operações por via laparotô mica, era gran-
de, pois acreditava-se que a dieta pudesse ser um dos
fatores de risco para deiscência de anastomoses. o
entanto, hoje se sabe que o estimulo desencadeado pela
presença de alimentos no trato gastrointestinal aumenta
o fluxo da circulação esplâncnica, o que é importante
para pacientes submetidos a anastomoses . Assim sendo,
a contra-indicação rela tiva à oferta de dieta por via oral
é a presença da dismotilidade gastrointestinal, o chama-
do ílco adinâmico, que, em geral, tem a du ração máxima
de 48 a 72 horas. Ai nda assim, vários estudos têm mos-
trado que pacientes submetidos a colectomias toleram
muito bem a dieta oral no primeiro dia pós-operatório
(ver Capítulo 7 - N 11triçào e Cimrgia.
A dieta tem sido, com freqüência, liberada no pós-
operatório de forma progressiva, no que se refere à sua
consistência (dieta líquida restrita, dieta líquida comple-
ta, dieta pastosa, dieta branda, dieta livre). Entretanto,
es tudos prospectivos rea lizados no nosso meio
demonstraram que esta cond uta (dieta progressiva),
além de não trazer p roteção adicion al ao paciente, tem
sido responsável, nos primeiros dias de realimentação,
po r oferecer apo rte nutricio nal aquém do ideal'.
•
••
Pacientes nutridos que irão permanecer por tempo
prolongado (acima de sete dias) em jej um pós-operatório
deveriam receber terapia nutricional - enteral ou p arente-
ral. Os desnutridos não devem, em hipótese alguma, ficar
sem aporte nutricionaf. Na prescrição, o ítem dieta ente-
ral, por cateter nasoentérico ou por estomia (gastrosto-
mia ou je junostomia) deve vir abaixo e a seguir ao ítem
dieta oral, considerando que deverá ser preparada e dis-
tribuída pela mesma unidade - o Setor de utrição e
D ietética. É necessário defini r, na prescrição médica, o
volume a ser administrado em 24 horas (ml), a concen-
tração da dieta (calorias/ ml) e a velocidade de infusão.
Dados vitais
No pós-operatório imediato, com o paciente ainda
na sala de recuperação pós-anestésica, os dados vitais
(pressão arterial, pulso, freqüência respiratória e tempe-
ratura) devem ser avaliados a cada 15-30 m in utos. Após
sua estabili zação, esses dados podem ser aferidos a cada
quatro horas. A temperatura, no pós-operatório, deve
ser medida periodicamente. Contudo, a necessidade de
aferi-la no final da tarde (entre as 16 horas e as 19 horas)
justifica-se pela freqüência com que os picos febris
acontecem nesse período, especialmente em pacientes
com infecções do sítio cirúrgico (abscesso intraperito-
neal). Vale ressaltar que pacientes debilitados e idosos
podem não apresentar febre ou apresentarem-se subfe-
b ris, mesmo na vigência de quadros sépticos graves.
Outros dados vitais podem ser necessários e prescri-
tos em casos selecionados. A pressão venosa cen tral
deve ser medida periodicamente nos pacientes com
alguma disfunção cardiopulmo nar e/ou quando houver
necessidade de infusão endovenosa de grande quantida-
de de liq uidos. A medida da pressão intra-arterial está
indicada em pacientes gravemente enfermos ou subme-
tidos a operações de maior porte. o entanto, deve-se
ressaltar que o risco de necrose de extremidades não é
desprezível se não forem rigo rosamente respeitados os
cuidados técnicos recomendados. Empregado em
pacientes selecionados, o cateterismo da artéria pulmo-
nar (cateter de Swan-Ganz) oferece informações sobre a
função cardíaca, a perfusão pulmonar e a oximetria,
favorecendo a melho r compreensão e tratamento das
complicações cardiopulmo narcs.
179
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Diurese
Para pacientes não-cateteri zados, a diurese deve ser
medi da às micções. O paciente deve urinar em recipien-
te próprio (marreco ou comadre), no tificando o fato à
enfermagem que deve medir o volume urinário , despre-
zando, em seguida, a urina e lavando o recipiente utiliza-
do. Não constitui boa prática o armazenamento de urina
sob o leito do paciente ou no banheiro para ser medida
ao término de um período maior (seis a 12 ho ras). Caso
o paciente não urine nas primeiras seis a oito horas ap ós
a operação, o cirurgião deve ser notificado para to mar as
devidas providências. Pacientes cateterizados devem ter
periodicamente seu volume urinário medido. Essa
periodicidade varia de caso para caso; para pacientes
com oligúria (diurese menor que 500ml/24h) deve-se
prescrever diurese ho rária.
Balanço hídrico
Em especial durante o período em que o paciente
permanece em hidratação venosa exclusiva, é essencial,
além da medida rigorosa da diurese, o cálculo diário do
balanço hídrico. Esse dado será empregado na definição
do volume de soro ideal (liquido endovenoso a ser pres-
crito = necessidade diária de água ± balanço hídrico).
O balanço hídrico, como o nome já diz, é a diferen-
ça do que o organismo ganha - hidratação endovenosa
e água endógena (geralmente cerca de 500mlj24h) versus
o que ele perde - diurese, perdas insensíveis c perdas
adicionais. A diurese ideal no pós-operatório é de cerca
de O,Sml/kg/hora a 1ml/ kg/hora. As perdas insensí-
veis, também conhecidas como perspiração, cons ti-
tuem-se de perdas hídricas pela respiração e tran spira-
ção. H abitualmente, as perdas insensíveis variam de
800mlj24h a 1.000mlj24h. Constituem perdas adicio-
nais as perdas hídricas secundárias a vômitos, diarréia,
fístulas, febre, temperatura ambiente elevada, taquip-
néia, sudorese excessiva etc. Em muitos desses casos, as
perdas hídricas são acompanhadas de perdas eletroliticas
que devem ser estimadas e também consideradas na
prescrição da hidratação venosa do dia seguinte. Caso o
resultado do balanço hídrico fique entre + 300ml e
- 300ml, pode-se considerá-lo zerado. (Quadro 15.4)
180
Quadro I 5.4 .: Balanço hídrico: água fornecida e água perdida
--------------------------------------------··
Água fornecida Água perdida •
Soro (hidratação venosa) Diurese
Uquido oral Perdas insensíveis
(perspi ração)
Agua endógena PerâiS adicionais
(vômitos, fistulas, febre etc.)
• -------
··-------------------------------
Posição do paciente no leito
o pós-operatório de procedimentos realizados sob
raquianestesia, há uma preocupação com a possibilidade
de o paciente apresentar perda liquó rica e conseqüente
cefaléia pós-raqui. Esforços excessivos no pós-operatório
imediato poderiam provocar o aumento de escape do
liquor. D ai a orientação para que, durante as primeiras
horas, o paciente permaneça em decúbito dorsal hori7.0n-
tal sem travesseiro, com o objetivo de reduzir esse risco.
Pacientes submetidos a anestesia geral têm sido orienta-
dos a tam bém em decúbito dorsal, para favore-
cer o equilíbrio hemodinârnico. Durante o período de dimi-
nuição do estado de consciência, devem ser mantidos com
a cabeça virada lateralmente, para reduzir o .risco de aspira-
ção pulmonar.
E m particular, após operações ortopédicas, a posição
do paciente no leito constitui importante cuidado, no
sentido de evitar complicações e seqüelas que exigiriam
até reoperações. A elevação de mem bros e diferentes
angulações nas articulações operadas são exemplos de
orientações importantes.
Pacientes submetidos a abdominoplastia devem per-
manecer no pós-operatório na posição de Fowler
(paciente semi-assentado, com cabeceira a 45" e pernas
elevadas) com o objetivo de reduzir a tensão na ferida
operatória e o risco de deiscência da sutura, edema e
hematoma. Por sua vez, as grávidas, em especial no últi-
mo trimestre de gestação, ao serem submetidas a opera-
ções não-obstétricas, devem ser posicionadas, durante e
após a intervenção, em decúbi to lateral esquerdo para
diminuir a compressão da veia cava, que levaria à dimi-
nuição do retorno venoso. O decúbito supino poderia
favorecer também a compressão da aorta e a diminuição
do fluxo feto-placentário .

Capitulo 15 .: Assistência médica pós-operatória
Mobilização do paciente
1\ mobilização d o paciente deve ser prescri ta c
incen tivada com o o bjeti vo de prevenir complicações
como escaras, tro mbose venosa p ro fu nda, íleo pós-
o perató rio p ro lo ngado e atelectas ia. Po de-se prescrever
m udança frct(ÜCntc de decúbito (a cada 30-60 minutos),
d renagem postura] (com objetivo de facilitar a drena-
gem de secreções de vias aé reas), mobilização ati va e
passiva de membros inferio res, além d o incenti vo à
dea mb ulação precoce.
Ao se le\'antar, o paciente deve cuidar para fazê-lo de
fo rma lenta e gradual: primeiro assentar-se no leito, após
alguns m inutos descer as pern as e, apenas depo is de
adaptado, sair do leito. a primeiras deambulações, o
paciente deve estar acompanhado por pro fissio nal da
fisiotera pia ou da enfermagem ou mesmo por um paren-
te. A assistência d urante a deambuJação tem como o b je-
tivo principal evitar qu edas, res po nsáveis po r fraturas,
feridas e sang ram en ros, ass im como pela saída inad ver-
tida c acidental de drcnos c catete res, com conseqüên-
cias imprevisiveis.
Medidos de profilaxia de otelectosio pulmonar
Com o objetivo de evitar co mplicaçõe respiratórias,
em especial a arclecta ia, uma série de cuidado pós-ope-
ratórios deve ser prescri ta, em especial: hid ratação ade-
g uada, mobili:-açào p recoce, incen ti,·o a in pirações pro-
fundas periódi cas, fisioterapia respirató ria e micro nebu-
lização. i\ fis io terapia respirató ria deve ser solicitada ou
reintroduzida no pós-o perató rio, tão logo seja possível.
O m éd ico deve inclui-la na prescrição, o u, o t1ue é mais
freq üente, solicitá-la po r meio do preenchi me nto de
impresso pró prio enviado ao Serviço de Fisio terapia. As
principais técnicas fi sioterápicas para prevenção e/ o u
trata mento das complicações pulmo nares pós-operató-
rias incluem o incenti vo à tosse e à insp iraçiio profunda,
além do uso de re!.piração co m pressão positiva inte rmi-
tente, pressão positi va contínua em vias aéreas c incen-
tivador respirató ri o (espirô metro de incentivo). 0' c r
Capítulo 17 - h sioterapia em Cimrgia)
Para fl uid ificar a secreções aderidas nas paredes
brônquicas, pode-se emp regar a rnicro nebuli zação, com
solução fisiológica, acrescida o u não de medicamentos
(fluidi fica ntes, mucolí úcos e/ o u broncodilatado res) .
Além da dose dos medicamentos a serem empregados,
o utros parâmetros para realização da m icroncbulização
•••
devem ser prescritos pelo médico, em especial o tempo
de nebulização (não deve ser lo ngo, em médja dez a 15
minu tos), sua peri od icidade (p. ex., a cada guatro ou seis
ho ras) e o fl uxo de Ü 2 o u de ar comp rimido a ser usad o
(habitualmente 31/m in).
Medidos de profilaxia de tromboembolismo
Inúmeros cuidados podem red uzi r o risco de compli-
cações tro mboembó licas. Com o o bjeti vo de prevenir o
aumento da vi cosidadc do sangue c a hipercoagulabili-
dade, deve-se ma nter o paciente bem hidratado e evitar
a acidose. N o pós-operató rio , algu ns cuidados visam
dimin uir a estase venosa e devem ser rigorosam ente ins-
tintídos em pacientes com fato res de risco para essas
complicações. A movimentação ati\·a de m embros infe-
rio res, o uso de m eias elásticas, o emprego de compres-
são pneumática intermitente c a deambulação precoce
(o u seja, o mais cedo possível) constituem , em conjunto
o u i o laclamcnte, algu ns dos mais impo rtantes cuidados
"
pos-o . a serem presentes
perato" nos . '.
Cuidados com vias e cateteres de infusão endovenosa
O uso de dispositivos (artigo de pu nção com aletas
laterais, cateteres venosos curtos ou centrais) justifica-se
com o objetivo de administrar m edicamentos, soro,
nutrição parentcral e hemoderi vados. O s cateteres ve no-
sos centrais podem ser de curta o u lo nga permanência.
E ntre os de lo nga pe rmanência, existem os totalmente e
os parcialmente implantáveis. O s cuidados va ria m con-
forme o tipo de dispositivo o u de ca teter empregado.
(Quad ro 15.5) Vá rios cuidados visam a prevenção, o
d iagnóstico c o tratamento da nebite c da infecção no
sítio de inserção de cateter2....
O cateter venoso central emp rehrado para nu trição
parenteral, a não ser g ue d ispo nha de mais vias de ad mi-
nistração, não deve ser uti lizado para infusão de medica-
mentos, hemoderi vad os o u so rotcrapia. T ampo uco de,·e
ser empregado para co lheita de amostra de sangue para
exame laborato rial o u para mo nitori zação da pressão
ve nosa central. os casos de cateter de múltiplos
lúm ens, deve-se designar o lúmen distai excl usivamen te
para n utrição parente ral. O objetivo dessas p ráticas é
d iminuir os riscos de complicações, em particular de
infecção, prolo nga ndo a vida útil d o cateter" .
181
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••

Quadro I 5. 5 . : Cuidados com vias, dispositivos c cateteres de infusão endovcnosa

---
................................................................................................................................................................................................................
Dispositivos de infusão venosa periférica
..•
• Em adultos, não puncionar veias periféricas em membros inferiores
• Utilizar, se possível, mão ou an tebraço não-do minante
• Evitar acessos venosos prúximos de articulaçôes
• Mudar periodicamente o sitio de inserção do dispositivo. F.ste rodízio visa reduzir o risco de flebite e prcser•ar a rede venosa do paCiente
• Trocar a fixação do dispositivo apenas se ela esnver úmida, com sujidade ou desprendida
• T rocar o equipo de soro a cada 72 horas

------ nnanéncia de cateteres ,-enosos curtos por penudos muito lo ngos

• Marcar a data da punção para que o sítio possa ser trocado no momento adequado
• Evitar infusão de soluções com alta concentração de glicose (superior a 20%) ou com mais de 40mEq/l. de pmássto em veia periférica
• F.,·itar o uso de drogas esclerosantes em vetas periféricas
• \ 'criticar se a infusão C!ltá processando livremente. Se houver dúvida em relação a possível infiltração (extr.l\ asamento da solução tecidos),
remover o dispositivo
• Examinar diariamente os loc:us de punção para flclme precocemente
• Nos de flebitc, remover o dtsp<>sttivo, dcv.u o e usar calo r local

Cateter venoso central

• Anotar a data e a hora da inserção do cateter para "!Ut o sitio p<'ssa ser trocado no momento adequado
• Manter o cateter sob infusão conúnua (preferencialmente) ou hcparinizado
• Manter curativo seco c oclusivo no ponto de inserção do cateter
• Examinar diariamente o ponto de inserção do carcrer
• Para facilitar o exame diário do ponto de inserção do cateter, preferir curativo aderente transparente
• Trocar o equipo de soro a cada 72 horas. Para nutnção parcnteral, o equipo deverá ser trocado sempre que novo es"'uema for ligado
• Trocar o curativo, com técnica asséptica, ele apresentar estiver úmtdo ou mesmo a cada 72 hous
• Não utilizar pomadas antimicrobianas ou de povidona iodo no sítio de inserção do cateter
• Conrrolar o tempo de pennanéncia do catcter
• 1\lonirorar possíveis complicações, observando a ocorrêncra de febre ou de outros achados sugestivos de infecção
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cuidados com drenos e cateteres drenagem de secreções fisiológicas (p. ex., urina, secre-
ção gástrica, biJe etc.) ou co m o objeti vo de in fundir
empre que o cirurgião utiliza dreno ou cateter, ele
líquidos, soluções e medicamentos.
deve ser responsável por orientar os cuidados a serem
O s drenos podem ser empregados com finalidade tera-
tomados com esses dispo itivos, objetivando reduzir os pêutica ou pro fiJática, ou seja, para tratar ou prevenir acú-
riscos de complicações. mulo indesejável de Líquido. A ação dos drenas se faz por
Os d renas são mate riais implantados com o objeti vo escoamento (gravitacional), por capiJaridade ou por sucção
de drenar ar ou fluidos (geralmente secreções patológi- (sistemas com pressão nebrativa). Os drenas devem ser exte-
cas) de cavidades ou espaços virtuais. Constituem bons rio rizados po r contra-abertura. Podem ser maleáveis ou rígi-
exemplos o dreno de tó rax em selo d'água com o objeti- dos, laminares ou tubuJares. Os drenos de sucção conven-
vo de tratar hemopneumotórax, o dreno tubular empre- cional são geralmente empregados em grandes áreas de des-
gado na terapêutica de abscessos intra-abdo minais e o colamenro, para evitar formação de sero-hematomas•.
dreno laminar tipo Penrose no tratamento de abscesso O careteri mo vesical de demora está associado a
de partes moles. Diferentemente, os cateteres são tubos maior risco de infecção do trato urinário quanto maior
colocados em espaços reais ou anatômicos (p. ex., no fo r a permanência do disposirivo1' . Constitui consenso
interi or de órgãos, duetos ou vasos) para possibilitar a entre os urologistas que o cateterismo vesical de alívio é

182
Capítulo I 5 .: Assistência médica pós-operatória
preferível ao de demora com o objetivo de reduzir as
taxas dessa infecção. Com o objetivo de evitar o catete-
rismo em homens com incontinência urinária, pode-se
optar pelo coletor urinário. Nes te caso, o exame diário e
os cuidados com o pênis são essenciais para reduzir os
índices cle complicações (maceração da pele, úlceras,
infecções etc.).
Os cateteres empregados para nutrição enteral são dis-
positivos de silicone ou poliuretano, de pequeno calibre e
grande flexibilidade. Possuem guia metálico para possibilitar
sua introdução e alguns deles dispõem de cilindro que con-
tém mercúrio em sua extremidade distai, para favorecer sua
migração transpilórica, idealmente até o ângulo duodenoje-
junal2. Os cateteres de cloreto de polivinil (PVC), conheci-
dos como cateteres nasogástricos de Levine, são rígidos,
•
••
desconfortáveis e promovem uma série de complicações
(atelectasia, esofagite por refluxo, necrose de asa de nariz,
sinusite, otite média etc.). Por isso, não podem ser utilizados
para nutrição, ficando restritos à descompressão gástrica
por períodos curtos (inferiores a 72 horas). O cateterismo
pós-operaLório de rotina constitui atualmente
prática em desuso, por ser desnecessário e levar a riscos e
desconforto para o paciente7 • Nos casos em que o cateter
nasogástrico está indicado no pós-operatório (distensão ou
clilatação gástrica, gastroparesia, íleo pós-operatório prolon-
gado, obstrução intestinal), vários cuidados devem ser pres-
critos com o interesse de minimizar suas complicações•. Os
principais cuidados com drenas e cateteres estão sumaria-
dos, respectivamente, nos Quadros 15.6 e Quadro 15.7.

Quadro I5.6 .: Cuidados com drenos

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------··•
• Fixar o dreno à pele com ponto de surura e rever periodicamente essa fixação
• Manter curativo com gaze, compressa ou bolsa coletora no local de exteriorização do dreno, na dependência do volume previsto de drenagem
• Manter dreno de tórax conectado a sistema em selo d'água e ordenhar dreno e extensão, quando necessário
• Registrar aspecto e volume da secreção exteriorizada pelo dreno
• Remover drenos terapêuticos quando a drenagem cessar, ou quando o volume drenado em 24 horas for menor que 40ml
• Retirar d reno profilático quando o risco de ocorrer alguma drenagem não for mais significante
• Deixar o dreno por período mais prolongado, se sua fmalidade for estabelecer um trajeto fisruloso adjacente a uma anastomose de risco
• Definir se o dreno deve ser removido de uma só vez, ou lentamente (três a cinco cenúmetros po r dia). Neste último caso, para possibilitar que o
trajetO se feche de dentro para fora
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Quadro IS. 7 .: Cuidados com cateteres nasogástrico, nasoentérico e vcsicaJ de demora (Continua...)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------··
Cateter nasogástrico •
• Rever periodicamente sua fixação com o objetivo de evitar sua saida inadvertida
• Evitar compressão da asa do nariz, que pode levar a isquemia, úlcera e necrose
• Aspirá-lo ou irrigá-lo com solução salina 0,9% (30-SOmL) periodicamente (3/3h) para rever sua patência
• Verificar a posição do cateter, injetando ar e auscultando borborigmo no quadrante superior esquerdo, após episódios de vômitos,
regurgitação ou tosse intensa
• Manter a cabeceira do leito elevada (acima de 30') para diminuir o refluxo gastroesofágico
• Prescrever inibidor H 2 ou bloqueador de bomba protônica para diminuir o risco de esofagite por refluxo
• Manter drenagem em sistema aberto, considerando que o sistema fechado pode dificultar a drenagem da secreção gástrica
• Anotar o aspecto e o volume de secreção gástrica drenado
• Manter higiene oral do paciente com colutórios
• ------------------------------
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

183
• Fu ndamentos em Clínica Cirúrgica

••

Quadro I 5.7 .: Cuidados com cateteres nasogásrrico, nasoenrérico e vesical de demora. (Continuação)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cateter nasoentérico
··•
• Solicitar controle radiolúJ.:ico após sua introdução para verificar seu posicionamento, em pacientes com estado de alerta alterado. ou se
houver dúvida de posicionamento, antes do início da nutrição enteral
• Rever periodicamente sua fixação, para e,·tmr sua salda inadvertida ou, em alguns casos, sua migrnç:io além do ponto deseJado
• Avaliar, por mcio de aspiraçao com a existência de esrase, antes de infundtr a dieta cnteral, em
• L1fi.mdir dieta cntcrallcntamcntc, preferenc ialmente por bomba de infusão
• Lavá-lo com SOml a ((K}m( de solução salma 0,9•;., o u áj,rua filtrada após a infusão da dieta enteral c de mcdicamcntm
• Mantê-lo fechado após administração da dieta

Cateter vesical de demora

• Evitar ao máximo o catctcrismo vcsical, pnnctpalmcnrc o de demora
• Realizar o catetcrismo sob rigorosos cuidados assépticos, imprescindíveis também nos raros casos de irrigação vc,ical (indicação urolúgica)
• Manter sistema de fechado com \álvula anu-rcnuxo, que cursa com menor risco de bactcriúria e que pcm111c colher a amosrra da urina
sem violação do sistema
• La,·ar rigorosamente as mãos antes e após manusear o SIStema de drenagem vesical
• l"ào \'tolar o sistema vesical de demora. Se necessário (obstntçiio ou ,·azamento), trocar todo o sistema
• Remover secreções ressecadas (com solução salina 0,9% c ga1e) que se formam entre o cateter c o meato urctt·al
• Esvaziar a bolsa coletora de urina quando o 'olumc unn:irio alcançar dois terços dela ou no máximo a cada oito horas
ào deixar a bolsa coletora do sistema vcstcal de demora encostar no chão c mantê-la abaixo do nível da bexiga, para c' ttar rcnu,o de unna
• Colher urina para cultura logo após a introdução do cateter c 48 horas api>s sua retirada (vigilância
•
··----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Cuidados com estomias e jejunostomias (realizadas geralmente para nuoição), as
ileostomias e colostomias provi á rias (para descomprimir,
Estomia deriva do grego stomun, que significa criação de
proteger ou desfLmcionalizar segmentos clistais) c as ileosto-
abertura ou boca. Os cuidados com as estomias vão variar
mias c colo tomia definitivas (re pecti,·amentc indicadas
na dependência do órgão ou segmento ele órgão exterioriza-
do, de sua natureza (permanente ou temporária), de seu após proctocolectomia total e amputação do reto). Outros
objetivo c ela forma de sua exteriorização (terminal, em alça importantes exemplo de estomias são as traqueosromias,
ou por meio de rubo ou cânula). laparosromias, cistostomias e demais derivações uriná rias.
As ptincipais estomias digestivas são as esofagostomias Os cuidados a serem prescritos com as principais cstomias
(Indicadas para desvio do rrânsito salivar), as gastrostomias estão sumariados nos Quadros 15.8, 15.9 c 15. 1O.

Quadro I 5.8 .: Cuidados com as jejunostomias e gasrroswmias

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------··
• Deixá-las abenas em no pós-operatório imediato c fech:í-lru. no momenw de iniciar a dieta emeral
• ,\lantcr cabeceira elevada (30° a 45") durante a infusão da dieta entcral, que deve ser administrada preferencialmente de forma continua
• Infundir a diera eorcral preferencialmente na bomba de infusão, principalmente nos casos de retardo do csv:uiamento gástrico, renuxo,
estase, diamia e distúrbios absortivos
• Rever periodicamente sua fixação, para evitar saída inadvertida ou p rogressão, acompanhando o trânsito digesóvo
• Limpar a pele ao redor da eswmia com solução salina 0,9%
• Manter curativo com gaze seca ao redor do ponto de exteriorização do tubo
• Proteger a pele adjacente, nos casos de extravasamento de secreção digestiva (protetores cutâneos com hidrocolúide, pasta de alumínio crc.)
• Não removê-las antes da terceira semana de pós-operatório, para permitir que aderências se fonnem entre as vísceras e o peritónio parictal,
evitando assim o desabamento da estomia
•
··----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
184
 •••
Capítulo I 5 .: Assistência médica pós-operatória

Quadro 15.9 .: Cuidados com as ileostomms e colostomias e com os pacientes esromt/.ados

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------··
• Observar<> aspecto do estoma (cor '·crmelho-,;vo brilhante c de aspecto úmido)
• Observar a cicatri7 ao redor do csroma
• \lcdir o cstoma com ubjeuvo de definir o tamanho do orifício da bolsa
• \loniton1ar o funcionamento do cstoma de c de etlucntc)
• Registrar o aspecto c o ,·olumc estimado do etlucntc
• Esvaziar c higientzar a bolsa (nos casos de dispositivos drenáveis) ou trocar a bolsa, sempre que necessário (o período para troca do dispositivo
dependerá do tipo de estoma, de eflucntc c do material de barreira da bo lsa)
• RealizJr penodtcamcnte hmpeza e h1g1cne do eswma e da pele ao redor dele. com a finalidade de evitar irritação da pele e dcrmall!c
• Preferir o uso de bobas com anel de J..:araya ou com protetores de pele tipo Stomahesive•
• Preferir u uso de bolsas com fundo abeno e por dispositivo
• E,;tar bolsas plásucas descartá,·cis com
• Orientar o paciente em rclaç:io à alimentação ideal, com objeuvo de regularizar o volume c consistência do cflut."11te, diminuir o odor das fezes,
diminuir a formaç;io de gases c evitar a diarréia
• Oferecer apoio ao paciente, mccnrivar o aurocutdado de,dc o início c cncarmnhá-lo a um grup<> de esromt/ados
•

Quadro 15.1 O .: Cutdados com as traqucostomias

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------··
• Realizar radiogratia de tórax, em PJ\ c perfil, para verificar a posição da cànula ----------------------------------------------·
• Colocar gaze sobre a cânula para entar a aspiração de corpos estranhm. (inscw' etc.)
• Umichfic;u o ar com a colocaçao de úmida sobre a cànula ou prefcrenctalmeme por meto de aparelho., unlizados com essa finalidade
• :\spirar secreçôcs, sempre que necessário, com os devidos cuidados assépticos. Evim r o cateter além da cânula
• Trocar a cànub mterna, sempre que
• T rocar o curativo do rrac1ucostoma com técnica asséptica periodicamente c >Cmpre <JUC necessáno
• Rever pcnodicamcnte a fixaçào da cânula. O deslocamento precoce da cânula com sua subseqüente saída pode ser imercorrencia
• Deixar JUnto à cabecetra do doente: duas cânulas estércts (sendo uma menor do que a que o pacteme está usando), matenal de curativo,
equipamento para aspiração c foco de luz
•
·· ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cuidados com a ferida cirúrgica
O s cuidados com a ferida ci rúrgica constituem um
dos aspectos principais da assistência médica pós-opera-
tória. E m geral , a ferida deve ser examinada pelo menos
uma vez ao dia e, quando indicada realização de curati-
vos, a troca de pelo menos um deles deve ser feita diaria-
mente pelo cirurgião.
i\ cobertura da ferida operatória com curati vo oclusi-
vo deve ser mantida por 48 horas. a maioria das feridas
tratadas com fechamento primário, não há vantagens na
manutenção do curativo após sua epitelização, que ocor-
re, no máximo, em 24 a 48 horas. Para manter a umida-
de c a temperatura no leito da ferida, tem sido sugerido o
uso de curativos oclusivos im permeáveis, que favo recem
a cicatri zação e evitam a contaminação bacte riana. A
cobertura da ferida cirúrgica com fita microporosa tam-
bém tem sido reali%ada com o objetivo de imobili zar a
ferida e melho rar o res ultado estético.
Quando necessária, a limpeza da ferida cirúrgica deve
ser realizada com solução salina 0,9% sob média pressão
(seringa de 20ml c agulha 25X8), evitando-se tocar o leito
da ferida com gnc ou com qualquer outro matcrialM·'' .
D eve-se também evitar o uso de anti-sépticos, que inter-
ferem negativa mente no processo de cicatrização, por

185
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
inibir a produção de fibroblastos, essenciais na formação
do tecido de granuJação. Além disso, essas soluções
podem provocar irritação da pele, reações alérgicas e
selecionar bactérias G ram-ncgativas9 ·11l.
Caso ocorra exsudação, torna-se necessário manter o
curativo com o objetivo de absorver o excesso de secre-
ção e evitar va:tamcntos, maceração e odores desagradá-
veis". Ele deve ser trocado periodicamente e com técni-
ca asséptica. Cabe ao cirurgião, juntamente com enfer-
meiros especializados nesta área, definir para cada caso o
tipo ideal de curativo, a periodicidade de sua troca, o
eventual uso de anti-sépticos tópicos, desb ridantcs quí-
micos, açúcar cristal etc." É responsabilidade do cirurgião
proceder a eventuais desbridamentos cirúrgicos de teci-
dos necrót:icos da ferida cirúrgica.
Com a evolução do conhecimento em relação à fisio-
logia da cicatrização, ob ervou-se o surgi mento de vários
tipos de curativos (dispositivos de cobertura de fe ridas),
com diferentes características e, conseqüentemente, com
vantagens e desvantagens. As características de um cura-
tivo ideal estão sumariadas no Quadro 15.11 . A escolha
do tipo de curativo deve considerar as condições da feri-
da e do paciente, mas também sua aplicabilidade c seu
custo9 • As diferentes opções de curativo (dispositivo de
cobertura) para feridas cirúrgicas estão assinaladas no
Quadro 15.12.
Pacientes com infecção incisional superficial e sinais flo-
gísticos na ferida operatória ("celulite'') devem ser submeti-
dos a aplicação periódica de calor local. O médico deve
prescrever a duração do tratamento (em média 30 a 40
minutos) e sua periodicidade (três a quatro vezes por dia).
Os pontos da sutura devem ser removidos a partir do
5". dia pós-operatório, com o objetivo de alcançar melhor
efeito funcional e estético. Contudo, em alguns casos, espe-
cialmente quando existe tensão, esse tempo deve ser esten-
dido para até 15 dias. Caso o médico opte por prescrever a
retirada de pontos da ferida cirúrgica, deve esclarecer se a
retirada deve ser al ternada ou completa. Caso ex.ista mais
de uma ferida, deve também especificar a ferida que deve
ter seus pontos removidos. Vale, entretanto, salientar que a
retirada de pontos é um momentO de estresse para o
paciente e que talvez fosse mais adequado e prudente que
o próprio cirurgião assumisse essa função.
Oxigenioterapia
A oxigenioterapia é a admin istração de oxtgeruo
medicinal com finalidade terapêutica c está indicada nos
casos de hipoxemia de qualquer origem (pressão arterial
de oxigênio abaixo de 60mml lg e/o u saturação de
hemoglobina abaixo de 90%), objetiva ndo melhora r a
oferta de oxigênio aos tecidos. A adequada oxigenação
dos tecidos favo rece a cicatrização c reduz o risco de
infecção do sítio cirúrgico.
A ocorrência de hipoxemia pós-operatória constitui
evento esperado, especialmente no pós-operatório ime-
diato e após operações tOrácicas c abdominais altas.
estes casos, há alterações da função pulmo nar, com
redução da capacidade residual funcional, capacidade
vital forçada e pressão parcial de ox.igênio. Essas altera-
ções são conseqüentes à insuflação pulmonar inadequa-
da decorrente da respiração superficial sem suspiros
durante o ato ane tésico e nas primei ras horas de pós-
operatório. A disfunção diafragmática temporária, a
diminuição da complacência pulmonar total, os longos
períodos em decúbito dorsal horizontal, a dor no sítio
cirúrgico c os efeitos residuais dos anestésicos também
contribuem para essa redução.

Quadro 15.1 I .: Carnctcr!s[icas de um curativo ideal para ferida cirúrgica

------------------------------------------------------------------------------------------------··•
• Possibilitar a ocludo da ferida, mantendo a umidade adequada e a temperatura do leico da ferida em [Orno de 37"C
• cr imperme:lvel, diminuindo a contaminação da ferida c o risco de infecção incisional
• Absorver o exce5so de cxsudato, evitando a maceração da pele
• er transparente, possibilitando o exame periódico da ferida sem necessidade de sua remoção
• Ser auto-aderente, facilitando sua fixação
• Limitar a movimentação dos tecidos adjacentes à ferida e proteger conua [raumas mecânicos
• Não deilUU' residuos no leito da ferida
• PossibiJi[ar sua retirada sem causar traumatismo no tecido neoformado
•
··------------------------------------------------------------------------------------------------
186
Capítulo 15 .: Assistência médica pós-operatória
Quadro I 5. 12 .: Diferentes tipo de curativo para feridas cirúrgicas e suas características principais
-----------------------------------------------------------------------------------------------------··•
FERIDAS COM CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO
Tipo de curativo
Curativo oclusivo rulo-impetmcável (com gaze e fita microporosa)
Curnrivo de ftlmc de poliuretano transparente
de membrana de poliuretano associada a viscose absorvente
Curauvo de hidrocolóide fino
e pecrina e/ ou gelarina)
FERIDAS COM CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO
Tipo de curativo
Curativo de alginato laca ou cordão)
llidrocolóide
H idrocolóide (fibra)
Curnrivo abson core não-aderente
bpuma de pohurctano
FERIDAS COM PROPOSTA DE FECHAMENTO PRIMÁRIO RETARDADO
Tipo de curativo
.\lginato de cilcto
C:u·,•ão placa
de poburctano
•
·· -----------------------------------------------------------------------------------------------------
O oxigênio deve ser administrado umidificado. A ina-
lação por longo s períodos e/ou com alto flu xo
(>41/min) de oxigênio com baixa umidade lesa o epitélio
da mucosa respiratória, dificultando a eliminação do
m uco e provocando reação inflamatória. endo o oxigê-
nio inflamável, o utros cuidados importantes incluem não
permitir fumar no local, evitar o uso de aparelhos elétri-
cos que podem produzir fai cas etc. O oxigênio pode ser
administrado por intermédio principalmente de cânula
nasal (óculos para oxigênio), cateter nasal, máscara facial,
máscara de Venturini ou tubo endotraqueal. O fluxo de
oxigênio a ser mantido deve ser, em média, de do is a qua-
tro li tros por 1ninuro. Se houver necessidade de ventila-
ção mecânica, deve-se especificar o tipo de respirador e
os parâmetros de co ntrole (pressão, volu me, Fi0 2 etc.).
•
••
Características principais
Não pode ser molhado durante o banho e não penniu: a visibilizaçio da
ferida
Estéril, pode favorecer maceração da pele por não absorver
exsudatos
Impermeável, boa capacidade de absorção, não permite a
\'Ísibiliz ão da ferida
Estéril, impermeável, presen ·a a umidade da ferida cirúrgica
Características principais
Estenl, oclusivo, nào-im nnc:ávcl, auxilia o desbridamento aumlltico
Estéril, impermc:ívcl, preserva a umidade da ferida cirúrgica, a dor
na ferida
Absorve o excesso de exsudato, auxilia no desbridamento
auroliuco
Oclusivo, não-impenneá,•el, abson •e exsudaro e mantém meio úmtdo
Esténl, não-aderente, impcnncávcl, apresenta boa capacidade absortiva
Características principais
Esténl, oclusivo, auxilia o desbridamento autolltico,
necessita de curativo secundârio
Estéril, retém as bactérias, elimina odo res desagradáveis, pode necessitar
de curativo secundário
não-aderente, impertncá\'el, apresenta DOi capactaãile alisoni,·a
M edicament os
O médico, ao prescre,·er um medicamento no pós-ope-
ratório, deve estar atento aos efeitos da droga (incluindo as
reações adversas) e ao risco de interação medicamentosa,
em particular com os anestésicos. É essencial ainda conhe-
cer a absorção, a biodisponibilidade, o metabolismo e a eli-
minação da droga a ser empregada. Cada prescrição deve
incluir nome do medicamento, dosagem, via de administra-
ção, quantidade prescrita, velocidade de administração etc.
D e forma ideal, a administração das drogas deveria ser feita
pela via oral, mas freqüentemente, no pós-operatório, o
emprego da via parenteral é necessário. A administração
parenteral pode ser feita pelas vias intradérmica (ID),
subcutân ea ( q, intramuscular (IM) ou endovenosa (EV).
187
•
••
Embora mais raramente e reservadas aos médicos, podem
ser utilizadas também as vias intra-arterial, intra-óssea, intra-
tecal, intraperitoneal, intrapleural e intracardíaca.
Sintomáticos
Em decorrência do próprio procedimento anestésico-
cirúrgico ou de eventuais complicações pós-operató rias,
podem surgir sintomas (dor, febre, náuseas, vômitos e
soluços) que necessitam de tratamento medicamentoso
eficiente. Considerando a grande freqüência com que
esses sintomas ocorrem, os medicamentos empregados
no seu controle devem ser previamente prescritos para
uso, caso sejam necessários.
Analgésicos
O controle eficaz da dor pós-operatória deve ser uma
das maiores preocupações nesta fase, não só pelo sofri -
mento e ansiedade que acarreta, como também pelas
complicações que pode favorecer (atelectasia, pneumo-
nia, ílco pós-operató rio pro lo ngado, trombose venosa
etc.), em particular por limitar a movimentação, a alimen-
tação, a respiração e á tosse do paciente.
A do r é geralmente mais intensa após operações to rá-
cicas, do andar superior do abdome, perianais, perineais
e o rtopédicas. Além do sítio cirúrgico, a intensidade da
do r varia na dependência do tipo de procedimento c de
seu acesso, de sua duração, bem como da maior manipu-
lação e tração peroperatória sobre os tecidos (pela ação
de válvulas e afastadores). A ansiedade também co nstitui
fato r importante tanto na maior ocorrência quanto na
menor tolerância à dor; dai a importância da boa relação
médico-paciente no sentido de tranqililizar o paciente
co m uma discussão fra nca, mas a mais otimista possível.
Os narcóticos (morfina e meperidina) são os medica-
mentos mais empregados no controle da dor pós-operató-
ria e geralmente são administrados por via parenteral.
Como a via intramuscular pode ocasionar variação nos
níveis plasmáticos, a administração endovenosa em doses
fracio nadas a curtos intervalos tem sido preferida.
Inicialmente, o medicamento deve ser fornecido de forma
fixa, mas, à medida que a dor fica menos intensa, é possível
optar por sua administração apenas quando necessário,
desde que o paciente solicite a nova dose tão logo cesse o
efeito da dose anterior. O s efeitos colaterais mais observa-
dos com esse tratamento são sonolência, vômitos, redução
188
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
do peristaltismo gastrointestinal e depressão respiratona.
Devem ser utilizados com precaução e/ou em doses redu-
zidas em pacientes com doenças respiratórias, desnutrição,
anemia ou hipotireoidismo .
Com o objetivo de diminuir a dose de opióides no con-
trole da dor pós-operatória, tem sido proposta sua associa-
ção com outros analgésicos, an tiinflamatórios e antidepres-
sivos. O s antiinflamatórios não-esteróides em combinação
com os opióides diminuem a dor pós-operatória e, em
algu ns casos, permitem reduzir em até um terço a dose
necessária de opióides' 2•
O s narcóticos podem ser também ad ministrados no
espaço epidural, produzindo analgesia segmentar, efi-
ciente e prolongada, sem ocasionar depressão respirató-
ria. A analgesia alcançada com a infusão epidural contí-
nua de morfina tem sido superior à observada com sua
administração parenteral. A retenção urinária constitui,
entretanto, complicação comum dessa fo rma de trata-
mento . Anestésicos locais de ação prolongada, co mo a
bupivacaína, também podem ser injetados no espaço epi-
dural (p. ex., através de cateter) ou na proximidade de
nervos (p. ex., blm.1ueio intercostal), com bom contro le
da dor pós-operatória.
A evolução tecnológica possibilitou, ainda no trata-
mento da do r aguda pós-operatória, a utilização da anal-
gesia co ntro lada pelo paciente, na qual ele, ao sentir do r,
se auto-aplica a medicação analgésica, po r via venosa,
peridural ou subcutânea, utilizando mecanismos varia-
dos" . o momento, o custo e a sofisticação dos equipa-
mentos, além de c1ucstões culturais, constituem en traves
ao emprego dessa técnica no nosso meio.
Antitérmicos
Considera-se como tem peratura co rpo ral média nor-
mal o valor de 37"C, aceitando-se va riação de O,SOC em
condições basais. A febre é caracterizada po r elevação
da temperatura corpórea acima de 37,5"C A tualmente,
tem-se observado tendência a tra tar febre acima de 38"C,
considerando que o uso freqüente de anti térmicos pode-
ria clj fi cultar a o bservação das características da febre
(intensidade, cronologia etc.). Além disso, o aumento da
tem peratura co rpo ral parece favo recer a defesa o rgânica,
nos casos de infecção. E m contrapartida, a febre eleva-
ela pode causar desid ratação, aumento do catabolismo
tecidual, sobrecarga cardíaca, delirúltJJ e convulsões.

Capítulo I 5 .: Assistência médica pós-operatória
Antieméticos
O risco de náuseas e vômitos diminui com o avanço da
idade, no sexo masculino e entre pacientes fumantes. A his-
tória prévia de náuseas e vômitos pós-operatórios, as ope-
rações de longa duração e aquelas acompanhadas de dor
pós-operatória intensa se associam com maiores riscos de
sua ocorrência"·'5• Náuseas e vômitos já foram intercorrên-
cias comuns no pós-operatório imeruato de procerumentos
realizados sob anestesia geral. Atualmente, elas têm sido
menos observadas, em particular pela evolução das drogas
empregadas pelos anestesiologistas. O uso peroperatório
de opióides está relacionado com maior probabilidade de
náuseas e vômitos pós-operatórios, enquanto a anestesia
venosa com propofol se associa com menor probabilidade
de ocorrência dessa complicação' 3·' 5• As náuseas e vômitos
pós-operatórios estão entre os fatores que retardam a alta
de pacientes ambulatoriais e que devem ser evitados no
período perianestésico 16' 17 • Os soluços, um problema
menos freqüente, podem apresentar inúmeras causas, entre
elas a irritação ruafragmática dos nervos frênico ou vago e
a rustensão ou dilatação gástrica. Vômitos tarruos, relacio-
nados com outros problemas clinicas, metabólicos ou
digestivos, e soluços têm sido usualmente tratados com
merucamentos pró-cinéticos rugestivos (metoclopramida e
bromoprida). Contudo, o diagnóstico e a terapêutica da
causa das náuseas, dos vômitos e dos soluços devem ser
priorizados. Soluços resistentes ao uso de metoclopramida
podem ser tratados com clorpromazina.
Heparina
Pacientes com baixo risco para complicações trom-
boembólicas não necessitam de heparinoprofilaxia. De
acordo com a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia
Vascular, movimentação de membros inferiores e deam-
bulação precoce seriam suficientes. Contudo, pacientes
com moderado risco devem receber também profilaxia
medicamentosa, com heparina, S.OOOUI, subcutânea, de
12/12 horas. Pacientes com alto risco devem receber a
mesma dose de heparina, de 8/8 horas ou heparina de
baixo peso molecular (p. ex., 40mg de enoxaparina?
Ao confirmar o diagnóstico de trombose venosa pro-
funda ou de tromboembolismo pulmonar, deve-se iniciar o
tratamento com heparina convencional, que continua
sendo a droga de escolha na fase aguda (S.OOOUI a
10.000UI, como dose de ataque, seguida por 1.000U a
•••
2.000UI/hora, em infusão conúnual A heparinoterapia
somente deixará de ser empregada nos casos de contra-
inrucação absoluta (ver Capítulo 20 - Profilaxia e tratamento
da doença tromboembólica).
Anti-secretores
Em decorrência do estresse físico e psicológico perio-
peratório, alguns pacientes podem desenvolver lesões agu-
das da mucosa gastroduodenal, sujeitas a hemorragia por
vezes vultosa. Na tentativa de reduzir tais ocorrências,
merucamentos anti-secretores (inibidores dos receptores
Hz ou bloqueadores da bomba protônica) têm sido empre-
gados profilaticamente em pacientes submetidos a opera-
ções de grande porte e naqueles que evoluem com compli-
cações pós-operatórias graves.
Antibióticos
Um dos merucamentos mais empregados no pós-ope-
ratório são os antibióticos. Com interesse profilático ou
terapêutico, essas drogas visam, em última análise, reduzir
a mortalidade, o sofrimento e o custo relacionados com as
infecções pós-operatórias. O domínio dessa matéria é
imprescindível ao méruco que presta assistência ao pacien-
te cirúrgico e está apresentado, nesta obra, no Capítulo 18
- Antibioticoprofilaxia em Cirurgia e no Capítulo 19 - Prindpios
da antibioticoterapia.
Outros medicamentos
Considerando que o paciente pode apresentar alguma
comorbidade prévia ou desenvolver alguma complicação
perioperatória, pode ser necessária a prescrição de meruca-
mentos específicos ou de uso anterior. O cirurgião, prefe-
rencialmente antes da operação, deve procurar saber a rela-
ção de medicamentos de que o paciente faz uso e sua poso-
logia e estar atento, no pós-operatório, ao momento ideal
para voltar com a medicação.
Hidratação venosa pós-operatória
A hidratação venosa correta do paciente no pós-opera-
tório, em particular na fase em que ele se encontra em
jejum, visa atingir e manter a composição corporal fisioló-
gica, prevenir a desidratação, os desequilíbrios eletroliticos
189
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
e a cetose, corrigir os desequilíbrios potencialmente fatais
(p. ex., hipovolemia e hipercalemia), manter adequada cliu-
rese e reduzir o risco de complicações carcliocirculatórias e
renais. A terapia hidroeletrolitica deve estar integrada à
nutrição parenteral, quando indicada. (ver CapítuJo 16 -
Hidratação venosa pós-operatória.)
Nutrição parenteral periférica ou central
o pós-operatório, a nutrição parenteral eleve estar
reservada a pacientes que apresentam contra-indicação
ao emprego da via digestiva. A definição do tipo de
nutrição parente ral - periférica ou central, o volume a
ser infundido e a velocidade de infusão (ml/ h em bo mba
de infusão parenteral) deve ser feita pelo médico respon-
sável orientado por equipe especializada em terapia
nutricional. A monitorização do paciente com vistas ao
diagnóstico de complicações relacionadas com a nutri-
ção parenteral deve ser preocu pação constante. (ver
Capítulo 7- Nutrição e Cirurgia).
Hemoterapia
A prescrição de hemoderivados deve ser crite riosa,
com o objetivo de evitar sobrecarga circulató ria, rea-
ções transfusionais e transmi ssão de doenças. Outro
problema da hemo transfu são é o fenómeno da imuno-
modulação qu e pode resultar no aumento do risco de
infecção pós-operatória, bem como do risco de recor-
rência de lesões tumorais em pacientes
Quando houve r indicação de hemoterapia, o médi-
co deve de finir o volume do hemoderivado e sua velo-
cidade de infusão. Na vigência de reação pirogênica
(febre precedida de calafrios), deve-se interromper
imediatamente a transfusão, administrar anti térmico e
acompanhar a recuperação do paciente. Em politran s-
fundidos , a prevenção dessa complicação pode ser
feita com a utilização de concentrado de hemácias
pobre em leucócitos .
Comunicação de anormalidades e intercorrências
Ao término da prescrição, é sempre interessante
acrescentar a quem a enfermagem deve recorrer nos
casos de intercorrências e complicações, com seus res-
pectivos contatos (telefone e BIP). os casos em que se
prevê alguma anormalidade, esta pode ser destacada, por
190
exemplo comunicar ao plantão da Cirurgia caso a diure-
se ho rária seja inferio r a 40ml/ h.
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Capítulo 15 .: Assistência médica pós-operatória
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191
 - 16
HIDRATAÇAO
VENOSA
PÓS-OPERATÓRIA
•
••
Marco Antonio Cabezas Andrade, Paula Martins,
Maria Isabel To ulson Davidson Correia, Marco Antônio Gonçalves Rodrigues
Introdução
!\ hidratação venosa correta é esse ncial pa ra mante r o
e(juilíbrio o rgânico de líquidos e eletró litos de qual'lucr
paciente que não tenha a ingestão o ral preservada e ade-
quada, como após grandes procedimentos cirúrgicos c em
po litraumatizad os. O conhecimento da d inâ mica dos flui -
dos c eletrólitos no o rganismo, de sua conce ntração den-
tro dos compartimentos orgânicos e d as alterações deco r-
rentes da resp osta o rgânica ao tra uma é fundamental à cor-
reta pre c rição d a hjdratação ,·enosa. O jejum, po r \'ezes
prolo ngado que esses pacientes terão de suportar, impõe
também a necessidade de adequado aporte caló rico.
A hidratação venosa pós-operatória - sem ser m ate-
matica mente exata, po is as variações individuajs são
amplas - d eve ser a mais fi sio lógica possível, res peita ndo-
se as especificidades d e cada paciente. cccssidades diá-
rias d e água, calorias e eletró li tos, avaliação clínica perió -
dica, balanço hidrico, peso do paciente e, eventualme n te,
exames laborato ri ajs de finirão o aporte de água, glicosc,
sódio, po tássio e cloro . O exame clinjco cuidado o, a
dosagem d a g licemja e o io nograma, a cada dois o u três
dias, ta mbém aj udar ão a p revenir o apa recime nto d e di s-
túrbios mctabó Jjcos graves.
E rros g rosseiros na p rescrição d os esque mas d e hidra-
tação venosa pod em levar à sobrecarga hídri ca, desidrata-
ção, distú rbios de ele tró litos, que, principalmente em
pacientes de bilitados pelo trauma, d esnutridos e com
doen ças cardíacas, hepáticas o u renais, pode m causar
co mplicações co mo insuficiên cia cardíaca, edema pulmo -
nar, arritmia cardíaca, insu ficiência renal etc. A re te nção
d e água c sódio, observada na fase irucial da resp os ta
o rgânica ao trauma aumen ta o risco de sobreca rga cardi o -
ci rculató ria. D essa forma, te m sido sugerida a aclmirustra-
ção de cerca de d o is terços das necessidades diárias de água
c sódio para esses pacie ntes. prefe rível man tê-los mrus
"secos" nas p rimeiras horas de pós-op erató rio, a té à cljmi-
nuição da in tensidade da resposta orgânica ao trauma 1•
A in fusão ro tineira de !,rrand c volume de o lução sali-
na n o pe r e no pós-operatório imediato co m in tenção d e
evitar insta bilidad e circula tória e ma nter d iurese volumo -
sa de,•e ser incl usive p o r n ão existire m
evidências de qu e vol ume uriná rio horário ele 1OOm L/ h
seja melho r do que volume urin ário d e SOmL/ h. O con-
ceito de que o excesso de sal c água erá excre tado auto-
ma ticamente p elos rins é falso e essa p rá tica po d e se r alta-
me n te da nosa, particularmen te em pacientes idosos e
naqueles co m redução d e reservas ca rdíacas e renais.
O sinal mais precoce d e sobrecarga hídrica é o
aumento de peso corpo ra l. Po r isso , é reco me ndável
pesar o pacie nte n o pré e, se possível, diariam ente, no
pós-o perató ri o. Va le lem b rar q ue o catab olismo d a res-
posta o rgâruca ao trauma p rovoca perda de p eso de até
300g po r rua, po d e ndo chegar a 800g quand o existe
infecção grave associada 1.
O a umento da resistência pe ri fé rica à insulina, asso-
ciado à liberação de glicose pelo fígado, cletermjna estad o
d e hipe rglice mja nas primeiras ho ras pós- trauma•.
Co nside rando qu e, n o pós-op e rató rio imediato, a hiper-
glicemia tende a se r maio r, a admin istração de 1OOg d e
g licose é suficiente. Com isso, será preven ido tanto o apa-
recimen to de diu rese osmó tica (hipe rglicemia), quan to o
catabo lism o exagerado de gorduras (ccrose) . o primeiro
e segundo dias pós-operató rios, a intensidade da resposta
193
•
••
o rgânica ao trauma dimim ú, permitindo a infusão, respec-
tivam ente, de 150gldia e 200gldia de glicose.
Pela ação da ald ostero na, o rim , ao reter sód io, troca-
o pelo potássio . T odavia, essa troca, n a vigência de diu-
rese d imin uída pela ação d o ho rmô nio antidiurético, n ão
é suficie n te pa ra contrab ala nçar a tendê ncia à hipercalc-
mia secundária: ao trauma e ao catabolism o (liberação do
potássio intracelular); ao au me nto da resistência à insuli-
na; ao transpo rte de p o tássio p ara d en tro da célula; e à
acidose (geralmente di sc re ta) decorre nte d a resposta
o rgânica ao trauma. D ai a conven iê ncia de evi ta r a admi-
n istração de potássio nas primeiras horas após o procedi -
men to cirúrgico o u o trau ma.
Enquanto o paciente pe rma nece r em jejum e em
h id ra tação venosa exclusiva, são necessários a medida
rigo rosa da diurese e o cálculo d iá rio do balanço h íd rico,
que serão co nside rados na defi nição d o volu me de so ro
ideal (o nde liquido cndovenoso a ser prescri to= necessi-
dade di ária d e água ± balanço híd rico).
D esse mo do, na prescrição da h id ratação venosa p ós-
o p eratória, são observadas quatro e tapas:
a) cálculo das necessidades d iárias de água, calorias e
eletrólitos especificas para o paciente;
b) cálculo do balanço hidrico refere nte ao p erío do
an terior ;
c) rede finição da n ecessidade de água, glicose c elc tró-
litos, com base no balanço hídrico e em ganhos e
perdas adicionais de eletróli tos;
d) p rescri ção da hidra tação venosa em esqu ema de
soros.
Necessidades diárias de água,
calorias e eletrólitos
As necessidades d iá ri as do o rganismo, essenciais p ara
a d efi n ição do esquema de hid ratação venosa que será
p rescrito, devem basear-se no peso co rporal aQlal e no
sexo do paciente, mas tam bém na distrib uição dos eletró -
litos nos d iferentes comparti mentos.
a h id ratação ven osa pós-operatória, desde q ue po r
po ucos d ias c, prin cipalmente, em p acientes nu tridos, é
possível o ferecer ape nas água, sódi o, cloro, p o tássio e
caloria fo rnecid as como glicose. Acima de o ito di as,
outros eleme ntos, como proteínas, li píd ios, mag nésio,
fosfato, vitamin as se fazem necessários (ver Capítulo 7 -
NubifàO e Cirurgia).
194
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Água
A necessidade diária de água p ara o adulto varia d e
30mL/ kg a SSmL/ kg:
• 30mL/kg, para pacientes idosos, desnutridos, supe-
robesos, com doença card íaca, hepática o u renal. E m
pacien tes obesos (índice d e massa corporal acima de
deve-se calcular a n ecessidad e hid rica co m
base no peso ideal (co nside rar idade, sexo e altura);
• 35mL/ kg a 40mL/ kg, p ara a maioria dos adul tos.
G e ralmente, p a ra as m ulheres administ ra-se
35mL/ kg/d ia; para ho mens, 40 mL/ kg/dia.
• 45mL/ kg a SSmL/ kg, para atl e tas e indi víduos com
grande massa m uscular, p o is q ua n to m aio r a massa
magra, maio r qu an tidad e de água é necessária'.
Calorias
os primeiros d ias de reposição h íd rica p ós-operató-
ria, a melho r fo rma d e administrar calo rias é por meio de
soluções glicosadas. Habi U1almen te, o o rganismo necessi-
ta de 30 a 35 kcal/ kg/dia. T odavia, em decorrên cia dares-
posta o rgâ nica ao estresse, e m que se o bserva tendê ncia à
hiperglicemia, h á di mim úção dessas necessidades caló ri-
cas. Po rém, é preciso evitar q ue o cataboli mo seja exces-
sivo, levando à cetoacidose, além de que estruturas nobres
como cérebro e hemácias d epen dem essencialmente de
glicosc pa ra seu metabo lismo . Para tanto, devem ser admi-
nistradas 340kcaljdia a 680kcal/dia, o u seja, 100g a 200g
de g licose, considerando que um grama de g licose venosa
(glico e mo no hidratada) tem 3,4kcal. o pós-o p eratono,
obedecendo à curva de intensidade da resposta o rgânica,
deve-se ad ministra r menos glicose no pós-o pe rató rio ime-
diato (100g), aum entando gradati vamente no primeiro di a
(l SOg) c no segund o dia pós-operatório (200g) .
Sódio
É o ele trólito m ais impo rtante no movimento da água
entre os compartime ntos o rgânicos. A co rreta reposição
de sódio evita a h ipo o u hi perto nicidadc d o comparti-
men to extracelula r. Geralmente, a necessidade diária de
sódio n o adulto varia d e 1 m Eq/ kg a 1 ,SmE q /kg.
Prefere-se usa r l mEq/ kg/clia em p acie n tes idosos, d es-
nu trid os o u com pro blemas cardíacos o u renais. I a
m aioria d os ad ul tos, d eve-se considerar a necessidad e de
l ,Sm Eq/ kg/dia.
Capítulo 16 .: Hidratação venosa pós-operatória
Potássio
Como discutido anteriormente, não é necessária a
administração desse eletrólito nas primeiras horas do
pós-operatório. Sendo o íon predominantemente intra-
celular, ele é lançado para o extracelular em decorrência
do trauma Qesão da célula) e do catabolismo tecidual
(principalmente protéico). Além disso, o potássio utiliza
a relação insulina:glicose para o seu transporte para den-
tro da célula, e esse transporte encontra-se prejudicado
pela diminuição da ação periférica da insulina, aumentan-
do ainda mais a concentração do potássio no extracelu-
lar. A oligúria causada pelo hormônio antidiurético e a
acidose metabólica que se instala durante a fase catabóli-
ca da resposta o rgânica ao trauma também contribuem
para o aumento do potássio sérico.
Portanto, nas primeiras 24 horas e enquanto a diure-
se permanecer abaixo de 25mL/ hora (600mL em 24h),
não é necessário administrar-se potássio nos esquemas
de hidratação venosa. Após esse período, deve-se adicio-
nar o potássio nos esquemas de soro 1• A sua necessidade
diária é de 1 mEq/ kg.
Cloro
Esse eletrólito tem pouca importância clínica na
reposição hid rica, pois acompanha o sódio e o potássio
na maioria das soluções disponíveis no mercado.
Apenas nos casos de graves distúrbios de cloro (rara-
mente isolados) é que se deve levar em consideração
esse eletrólito. A necessidade diária varia de 1,SmEq/ kg
a 2mEq/kg.
Balanço hídrico e eletrolítico
O balanço hídrico é a diferença entre o que o orga-
nismo ganha - hidra tação endovcnosa (e oral) e água
endógena -e o que ele perde- diurese, perdas insensí-
veis e perdas adicionais.
O preenchimento correto da folha de balanço hídri-
co, pela enfermagem, auxilia a avaliação dos líqLlidos
gan hos e perdidos pelo paciente, permite o cálculo do
balanço hídrico re ferente ao dia ou ao período anterior
(p.ex., 6h ou 12h). O impresso padronizado no Hospital
das Clínicas da UFMG para registro elo balanço hídrico
pode ser visto na Figura 16.1. o modelo apresentado,
•
••
nota-se que o balanço hidrico parcial deve ser fechado de
12/12h. Ao final das 24 horas, a enfermagem informa o
balanço hidrico relacionado a todos os volumes de liqui-
das administrados ou perdidos pelo paciente. Salienta-se,
todavia, que esse balanço não é real, po is não inclui a
água endógena, as perdas insensíveis e algumas perdas
hídricas não-quantificadas pela enfermagem.
Ganhos habituais de água
Hidratação venosa e oral
Na prática, para o cálculo do balanço hidrico, vale
ressaltar que deve ser considerado o volume real admi-
nistrado de líquido e não o vol ume prescri to, uma vez
que, em decorrência de inúmeros fato res esses volumes
podem apresentar entre si variações significativas.
Geralmente, na prática, o volu me infundido é menor que
aquele que foi prescrito, tendo em vista as in tercorrências
comuns da hidratação venosa (demora em trocar o soro,
perda da veia com atraso para nova punção, diminuição
do go tejamento decorrente de dobra do cotovelo ou de
vácuo no frasco de soro etc.).
Água endógena
A água endógena provém de dois processos metabó-
licos: a mobilização da água do catabolismo celular e a
água da oxidação do combustível nutrien te. A proteína
muscular contém entre 70% a 80% de água. O catabolis-
mo protéico pode atingir até 750g/dia, após operação de
grande porte, o que produz, em média, 500mL de água
endógena isenta de sal. A oxidação de 1 kg de gordura
pode produzir mais de um litro de água' .
Para fins práticos, a água endógena va ria de
400mL/d ia a 600mL/ dia e deve ser incluída como gan ho
de água no cálcu.lo do balanço hídrico. Nos casos de
pacientes desnutridos, idosos, hi potireoideos e pacientes
em ambientes com baixas temperaturas, deve-se conside-
rar água endógena de 400mL. Para aqueles pacientes
hipertireoideos, febris ou submetidos a altas temperatu-
ras ambientais, sugere-se considerar água endógena de
600mL. A média, na maioria dos casos, é de 500mL.
Infe bzmente, a maioria dos hospitais brasileiros não tem
adequado controle da temperatu ra ambiental.
195
..
•
--------------------------------------------------------------------
Fundamentos em Clínica Cirúrgica

---------------------------------------------------------------------------··•
Hospital das Clínicas da UFMG
Controle de L.fqUdos

la.NcA

I
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8
9
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11
12
13
14
15
16
17
18
10TAl DE 12 HORAS

19
20
21
22
23
24
1
2 '

3
4
5
6
10TAl DE 12 HORAS
10TAl DE 24 HORAS

•
··---------------------------------------------------------------------------
Figura 16.1 .: Impresso para registro do balanço hídrico, empregado no Hospital da Clinicas da UFMG

196
Capítulo 16 .: Hidratação venosa pós-operatória
•
••
Perdas fisiológicas de água (e eletrólitos) teres utilizados em pacientes cirúrgicos e politraumatiza-
dos também podem acarretar perdas extraordinárias ou
Constituem perdas fisiológicas de água pelo organis- adicionais, que devem ser anotadas cuidadosamente pela
mo: diurese, perdas insensíveis e perdas adicionais (geral- enfermagem, para orientar a correta reposição de água e
mente, são minimas; p.ex., perda de água pelas fezes). As eletrólitos. Em mui tos desses casos, as perdas hidricas
perdas hídricas adicionais significativas (p. ex., diarréia) são acompanhadas de perdas eletroUticas que devem ser
podem ser acompanhadas também de perdas eletro Uticas estimadas e também consideradas na pre crição da hidra-
gue devem ser consideradas no momento de prescrever tação venosa do dia seguin te.
a hidratação venosa para o paciente.
Quadro 16. 1 .: Reposição hídrica adicional sugerida nos casos de:
aumento da temperatura corporal, da fre'lüência respiratória e da
Diurese temperatura*
••
A medição da diurese deve ser realizada logo após as Febre Temperatura Freq üência Reposição •
micções, em pacientes sem uso de cateter urinário de ambiente respirató ria hídrica adicional
demora. Por outro lado, aqueles doentes submetidos a < 38,4"C < 30"C < 35irpm Nenhuma
cateterismo urinário de demo ra devem ter seu volume 38,4 a 39,4"C 30 a 35"C > 35irpm 500mlj24h
urinário medido e registrado periodicamente (p.ex., a
> 35''C 1.000ml/24h
cada quatro horas). A diurese ideal vana de
O,SmL/ kg/hora a 1mL/ kg/ho ra. • .\lcxhficadu de Cnndon c: \
Esus são adtm:l!, ""m por <xemplo para pacteme com febre de JH,6•c,
de 36arpm c: submeado 2 tenlpc-r:uur.l ambac.nte de 3ZOC. dunntc
24h, dcvc·sc fll7cr de I.SOOml nas pr{mm" 24h. :tl&n das ncccs.tdades
Perdas insensíveis do paciente.

As perdas insensíveis, também conhecidas como pers- O aparelho digestivo é, de longe, a fon te mais comum
piração, constituem-se de perdas hídricas decorrentes da dessas perdas. São causadas pela doença básica (diarréia,
respiração e da transpiração. Habitualmente, as perdas vômi tos etc.) ou pelo tratamento cirúrgico (fístulas, osto-
insensíveis variam de 800mL/ 24h a 1.200mL/ 24h. Sua mias etc.). O conhecimento das pecuJjaridades e da compo-
mensuração é difícil. AJguns autores baseiam-se na superfí- sição básica das secreções perdidas é imprescindível para
cie corpo ral para determinar essas perdas. a maioria dos calcular as perdas eletroUticas adicionais, para prescrever a
casos, considera-se a média de l.OOOmL/ 24 horas. A água hidratação venosa adequada e para prevenir a ocorrência de
perdida é geralmente isenta de eletrólitos e sua reposição distúrbios eletroliticos. o Quadro 16.2 está apresentada a
requer apenas água (soro glicosado 5%) . Porém, quando composição de algumas secreções do aparelho digestivo
esta perda é excessiva, como numa crise tireotóxica, a em relação às concentrações de elctrólitos por litro.
perda de sódio deve ser também levada em con ideração. Quadro 16.2 .: Concentração de clctrólnos (mEq/L) nas diferentes
Algumas vezes, as perdas insensíveis são muito supe- secreções gastrointesrinais*
riores às habituais, como ocorre nos casos de aumento da •••
temperatura axilar, da freqüência respiratória e da tempe- Secreções Na ' K' CI HC0 3-
(1 litro) mEq mEq mEq mEq
ratura ambiente. Essas perdas hidricas extrao rdinárias
são significativas, por isso sugere-se considerá-las no cál- Suco gástrico (acidez elevada) 20 10 120 o
culo do balanço hídrico (Quadro 16.1). Basicamente, Suco gástrico (acidez baixa) 60-80 10- 15 90- 100 5-
essa perda é isenta de cletrólitos, porém, na vigência de
Suco pancreático 140 5 75 80
sudorese excessiva, ocorre perda concomitante de sódio.
Bilc 148 5 100 35
Delgado 110 5 105 30
Outras perdas hidroeletrolíticas
llco distai e ceco 80 8 45 30

Constituem outras perdas adicionais as perdas hidri- Fezes diarréicas 120 25 90 45

cas secundárias a vômitos, diarréia, ftstulas, ileostomias,
laparosto mias, sudo rese excessiva etc. Os drenos e cate- ··----------------------------------------------
• Mndtficado de \X'ay L\X', Dohcrt\ G:ll. Ctrurgta: dt;ognósuco c tratamcnw. Guanabara
Koog;.n, li" <d. 2004.

197
•
••
Outra perda extraordinária, freq üente tanto em poli-
traumatizados, e após operações de grande porte é o
líquido "seqüestrado" no compartimento intersticial dos
tecidos traumatizados (edema). A melhor fo rma de quan-
tificar essa perda é por meio da monitoração do peso
corporal do paciente. o entanto, essa p raoca não é roti-
na, frente à ausência de camas-balança, ou balanças por-
táteis, na maioria dos serviços. Acrescente-se a isso a d ifi-
culdade em mobilizar o paciente no pós-operatório, prin-
cipalmente aquele com vários drenas e cateteres. Como
já salientado, espera-se que o paciente, no pós-operató-
rio, perca aproximadamente 300g/dia de peso. Se, ao
contrário, o paciente estiver ganhando peso, pode-se
supor que esteja ocorrendo "següestro" de liguido. Esse
líquido tem a mesma composição do plasma e reguer
reposição balanceada de água c eletróli tos. lonograma e
hematócrito podem contribuir para a defin ição da ade-
quada reposição de eletrólitos e água, assim como o volu-
me urinário, gue acaba sendo, na prática, o indicador
mais usado do estado de hidratação.
os casos de ileo funcional, vascular ou mecânico,
observa-se progressiva distensão das alças intestinais, com
"scgücstro", na sua luz, de Líguido e eletróbtos. E sse
seqüestro hídrico, que pode corresponder a vários litros,
causando distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos, é de
difícil mensuração. Também nesse caso, o controle diário
do peso corporal do paciente pode auxiliar a hidratação,
assim como as outras variáveis acima mencionada .
Os liquidos següestrados no interstício ou na luz intes-
tinal, uma vez normalizada a função capilar, retornam ao
compartimento vascular geralmente entre o terceiro e o
guinto dias pós-operatórios. esse período, é necessário
ficar atento à sobrecarga que eles podem causar, particu-
larmente importante em pacientes com reservas cardíaca e
renal diminuidas 2 • Um bom parâmetro para detectar esse
retorno hidrico é o súbito aumento da diu rese, levando a
aparente balanço hídrico negativo.
Cálculo do balanço hídrico
O balanço hídrico positivo reflete provável excesso de
liguidos no organismo, seja por administração aumentada
de líguido, retenção lúclrica nos tecidos ou falta ele elimi-
nação pelos rins (oligúria). Deve-se examinar cuidadosa-
mente o paciente (inclusive, aferir o seu peso) c, eventual-
mente, solicitar exames complementares e analisar com
cuidado as possíveis causas desse balanço positivo. Como
198
Fu ndamentos em Clínica Cirúrgica
conduta corretiva, na hid ratação venosa do dia seguinte
deve-se dimin uir o aporte de água na proporção observa-
da (volume positivo do balanço) em relação ao que esta-
va calculado com base nas necessidades diárias.
O balanço hídrico negativo sugere perdas extraordiná-
rias, reposição inadequada, retorno do líquido "seqüestra-
do", aumento excessivo ela diuresc (p.ex., por hiperglice-
mia). Sugere-se examinar o paciente, conferir o seu peso
e repor o volume negativo do balanço (além das necessi-
dades híd ricas diárias) nos próximos esquemas de soros.
Caso o resultado do balanço hídrico fique entre
+ 300mL e -300mL, pode-se considerá-lo zerado.
Redefin ição das necessidades de
água e eletrólitos
Talvez esta seja a etapa mais importante da hidratação
venosa pós-operatória. este momento, é preciso corri-
gir os desvios de água e clctróli ros, advindos do balanço
hídrico em consegüência às perdas adicionais ele líc.1uido
e/ou elctrólitos, do ganho de água e eletrólitos oriundos
ela administração de medicamentos etc. Nos casos de
perdas hidroeletroliticas futuras (p.ex., fístu las duode-
nais, ileosromias etc.), guando o paciente pode perder até
cinco litros de secreção digestiva, é preciso considerar
essas perdas de água, sódio, potássio, no momento
de fazer a prescrição da hidratação venosa para o perío-
do subseqüente.
Água
i\ redefinição das necessidades reais de água deve-se
basear fundamentalmente no balanço hídrico, nas perdas
extraordinárias e no ganho de líquidos empregados para
diluir medicamentos (p. ex. solução sal.ina para diluir a
penicili na cri stalina).
Balanço híd rico de 24 horas de+ / -300mL é conside-
rado equilibrado. Já um balanço de +500mL, por exem-
plo, após exame clinico do paciente compatível com
h.iper-hidrataçào e volume urinário superior ao esperado
(mais de 1mL/ kg/hora), denota retenção de líquidos
pelo paciente. A pesagem diária do paciente, se puder ser
realizada, auxilia a confirmar esse fato, indicaodo a
necessidade ele diminuir a infusão de líquidos em 500m L,
em relação às estimativas diárias do paciente. Em contra-
partida, balanço negativo de SOOmL, com concomitante
exame físico sugestivo de desidratação, gue pode decor-
 •••
Capítulo 16 .: Hidratação venosa pós-o peratória

rer de repos tçao inadequada, do aumento das perdas diato, em relação à necessidade ruária do paciente. Se
extraordinárias ou, por volta do terceiro ao quinto rua houver necessidade de maior precisão na reposição
pós-operatório, do retOrno de liquidas "sequestrados", peroperatória, podemos usar o modelo proposto por
orienta para a necessidade de infundir-se 500mL de água Gieseche e Egbert6 , que considera a magnitude do trau-
a mrus, em relação aos cálculos iniciais. a verdade, tanto ma cirúrgico e o peso do paciente em kg:
no balanço negativo como no positivo, o bom exame cli- Trauma rninimo: 6mL/kg/h
nico, com avaliação da pressão arterial, pulso, turgor da Trauma moderado : 8mL/kg/h
pele, umidade das m ucosas, volume urinário e, sempre Trauma intenso: 10mL/ kg/h
que possível, peso do paciente, antes da prescrição do
esquema de soros, orien ta a respeito da reposição ou não Eletrólitos
de mais ou menos liquido nas próximas 24 horas. Na
O s eletrólitos perd idos de forma ex traordiná ria
dúvida, deve-se repor a metade dessas perdas, observar o
devem ser repostos de acordo com o Quadro 16.2. a
balanço hidrico de 12 horas e, se necessário, adicionar a
redefinição das necessidades desses eletrólitos, deve-se
metade restante•.
levar em conside ração o ganho eletrolitico secundário
Por outro lado, nos pacientes com fístuJas digesti vas
à administração de alguns medicamentos (penicilina,
de alto débito (duodeno, íleo etc.) e ileostomia que, no
carbenicilina etc.) e de solução salina eventualmente
decorrer do dia, apresenta rão enormes perdas arucionrus
empregada para diluir medicamentos. Considerando
de liqLúdos e eletrólitos, é vantajoso repor antecipada-
que cada um milhão de unidades de p enicilina cris tali-
mente parte dessas perdas, por exemplo, com solução
n a G potássica tem 1,7mEq de potássio, se um pacien-
hidroeletrolitica balanceada em volume correspondente à
te de 70kg recebe 4.000.000 unidades desse medica-
metade das perdas estimadas futuras. o caso de pacien-
mento a cada quatro horas, isso acarreta o aporte diá-
te com ileostomia com débito de quatro li tros por rua,
rio de 40,8mEq desse eletrólito. Considerando-se ainda
podem ser administrados, além da necessidade hidrica
que a penicilina cristalina constitui bom exemplo de
ruária do paciente, mais dois litros.
antimicrobiano q ue deve ser diluído em solução salina
Para prescrever a hidratação venosa do paciente no
0,9% (20mL para cada 1.000.000 unidades), o apo rte
pós-operatório imedia to, ainda na sala cirúrgica, são
adicional de água, nesse caso, só para diluir a penicili-
necessárias informações sobre o volume e o tipo de
na, é de 600mL, lembrando que em 600mL dessa solu-
soluções administradas pelo anestesiologista no perope-
ção salina temos 92,4mEq de sódio e cloro. D esta
ratório. Para fins práticos, na ausência de distúrbios
forma, estas quantidades de água (600mL), de potássio
hemodinâmicos, sem perdas graves de volume (p.ex.,
(40,8mEq) e de sódio (92,4mEq) devem ser incluídas
sangramento), pode-se considerar que a água perdida
n o cálculo diário .
(p.ex., evaporada) em procedimentos cirúrgicos abdomi-
Outros antibióticos, como carbenicilina, fosfomicina
nais, torácicos, perineais ou naqueles que cursam com
e cefalosporinas, con têm sódio em sua composição, e
grande descolamento de tecidos (plásticas abdominais) é
também devem ser considerados.
de cerca de 7 a 15mL/ kg/hora. N o caso de operação
Tanto o aporte hidrico quando eletrolitico secundá-
abdominal, em paciente de SOK.g, com três horas de
r ios à administração endovenosa de volume significativo
cavidade aberta, espera-se que o an estesiologista admi-
de bicarbonato de sódio devem ser também levados em
nistre cerca de 1.500mL de liquidas (ap roximadamente
consideração para o rientar a redução de água e sódio das
l.OOOmL de Ringer ou solução salina 0,9% e 500ml de
necessidades ruárias previamente calcuJadas.
solução glicosada 5% ou 10%). Caso tenham sido admi-
nistrados apenas 1.000mL, considera-se que o paciente
esteja com déficit de 500mL, sendo necessária a sua repo- Prescrição da hidratação venosa em
sição no pós-operatório imediato. Caso tenham sido admi-
esquemas de soros
nistrados mais de 2.000mL de líquido, excluídas perdas
excessivas durante o ato cirúrgico, podemos supor que E sta é a quarta e úl tima etapa da hidratação venosa
haverá sobrecarga hidrica, sendo necessária a ruminuição pós-operatória. F eitos os cálculos adequados nas eta-
de 500mL na infusão de liquidas no pós-operatório ime- pas anterio res - necessidades diárias, balanço hídrico e

199
•
••
Fundament os em Clín ica Cirúrgica

redefinição da necessidade de água e eletrólitos -, d is- hipotensão arterial c diluição de medicamentos no pero-
põe-se de informações suficientes para prescrever o perató rio e pós-o pcralório.
esquema de hidratação ve nosa. Esta p rescrição deve
ser feita de forma legível para evita r erros, por vezes de Quadro 16.3 .: oluções glicosadru. c salinas empregadas na

graves conseqüências. prática clínica

A água a ser administrada deve ser oferecida na --------------------------------------------··
Apresentação comercial •
forma de solução glicosada isotô nica (SG l S%). o mer-
Soluções SGJ S% SOm L SOOml t OOOmL
cado brasilei ro, a solução glicosada 5% enco ntra-se, em glicosadas (25g) (SOg)
(t z,sw
geral, disponivel em frascos de SOOmL (para pacientes SGJ IO% SOOmL IOOOml
ad ultos), e deve ser infundida em velocidade geralmente (50g) (100g)
SGH SO"ln tomL 20mL
constante, durante 24 ho ras. A quantidade de eleuólitos
(Sg) (IOg)
definida nos cálculos deve ser racionalmente distribuida
nesses frascos de SG l S%. A solução salina 0,9% não se Soluções SF 0,9% SOOmL
salinas :-.la
presta à hidratação venosa pós-operatória, considerando CI
a grande quantidade de sódio e cloro (77mEg/ 500mL) Ringcr SOOmL I!XlOmL
presente nesta solução e gue poderia acarretar hiperna- 73,5mEq a· 14 7,0m"q t a '
78,0mEq Cl 156,0m"q Cl
u ernia. Também não é ad missível a adminisuação inter-
2,0ml\q K ' K'
calada de solução glicosada e de solução sali na 0,9%, 2,5mEq Ca " S,Om l\ q Ca"
pois, além de o aporte de eletrólitos continuar sendo R.inger- SOOm L IOOOmL
maio r do gue o necessário (p.ex., 144mEq de a ' c Cl - Lactato 116,5mEq l\a 2.'B,UmEq :-..a
, em um indivíduo de 60kg, que precisari a ele apenas SS,OmEq Cl I IO,OmH<t Cl
2,0m Eq K ' 4,0ml'.q K
90mEq), o paciente poderá apresentar períodos que ten- I,Sm Eq Ca' 3,0mEq Ca'
derão a hipe rnau emia, intercalados com períodos de 14,0mEq HC0 1 28,0mEq IIC0 1
•
hipo nauem ia dilucional. Além disso, o bserva-se maio r
custo com essa prática, uma vez que a solução salina
··--------------------------------------------
0,9% é mais cara do que as soluções hipertô nicas de clo-
reto ele sódio (ampo las). Quadro 16.4 .: Soluções de eletrólitos empregadas na prática clínica
--------------------------------------------··•
Ck1rcto dt Sódio NaCI 21.1% - 1OmL 1 ampola - 34mEq (l'a' , Cl)
Soluções para hidratação dispon íveis NaCI IO"fo- tOmL 1 ampola - 17mF.q (Na' , Cl)
no mercado Cloreto de Podssio K.CI 10% - I OmL I ampola - 13,4m l'.q (K' , Cl)

Para prescrever corretamente o esquema de soros, é Bicarbonato dt 5%- 250m L 1mL = 0,6nt&j (Na', HC0 1)
Sódio (I &asco)
necessário conhecer as apresentações de soluções sali- tOmL 1mL = 1mEq (Na', HC01)
nas, glicosadas e de eleu óliros disponíveis no mercado.
os Quadros 16.3 e 16.4 estão as soluções mais com u- Gluconato de
(1 ampola)
---
Gluconam de Cálcio I ampola - 4,5rn l de Ca "
mente usadas, de fácil memo rização e suficientes para a Cálcio 10%- IOrnL
•
hidratação venosa pós-operató ria. É importante ter em ··--------------------------------------------
mente a quantidade de gra mas o u de mEg q ue essas
soluções contêm.
Esquema de soros
As soluções de ringer e ringer-lactato são geralmente
usadas para a hidratação peroperatória, em pacientes A prescrição do esquema de o ros deve ser feita de
com o bstrução intesti nal, peritorute, grandes queimadu- m odo que possibi lite a fácil compreensão, po r parte da
ras e o utras co ndições de urgência nos mo mentos iniciais enfermagem, para que não se cometam erros em sua
para hielratar e elevar a pressão arterial. administração ao paciente. A segui r, apresenta-se esque-
A solução sali na 0,9% pode ser usada no pré-o perató- ma de fáci l compreensão e que favorece também a con-
rio, para correção de distúrbios rudroeleuoliticos agudos, ferência po r parte da enfermagem (Quadro 16.5).

200
Capítulo 16 .: Hidratação venosa pós-operatória
•
••
Quadro 16.S •• Forma adequada de prescrever esquema de Caso No 1
venosa
--------------------------------------------··• Paciente de 48 anos, sexo feminino, 60kg, submetida
a tratamento cirúrgico de cstenose pilórica, sem interco r-
11 111 IV rências anestésico-cirúrgicas. Calcular as necessidades
i SGJ 5% ml. diárias da paciente e prescrever a hidratação venosa para
o pós-operatório imediato.
SGII 50% mL

NaCI20% ml.
KCI I O"'o
----------------------------- ml.
PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
• a) necessidades djá rias
··--------------------------------------------
Velocidade do gotejamento Agua 35mLa X 60kg = 2.100mL
Sódio t,SmEq X 60kg = 90mEq
O cálculo da velocidade de gotejamento do es<.juema Potássio lmEq X 6(lkg 60mEq
de hidratação prescrito deve le\·ar em consideração o Cloro 2mEq X 6()kg = 120mEq
volume hidrico total a infundir e o tempo previsto para Glicose 1OOg (400kcal)
infusão desse volume. A fórmu la para calcular o número
3
de gotas por mjnuto é a seguinte: mulher ad uha com massa muscular

Número de gotas= volume bídóco total b) b ala nço hídrico

3 x n° de horas
A hid ratação venosa pós-o perató ria, calculada com
base nas necessidades diárias do paciente, deve ser
p rescrita pa ra correr em 24 ho ras. D essa fo rma, uti li za-
se o cálculo :
Número de gotas = volume hídrico total
3 X 24 = 72
Considerando que a enfermagem, ao regular o goteja-
mento, abrindo ou fechando a pinça do equipo, geral-
mente conta o número de gotas a cada 15 segundos
(recontando várias vezes se necessário), o ideal seria, ao
se arredondar o número de gotas, fazê-lo priorizando os
múltiplos de c1uatro (p.ex., 20, 24, 28, 32, 36 e 40
gotas/ mi nuto).
Exercícios de hidratação pós-operatória
A seguir, são ap resentados dois casos clinicas em que
se podem aplicar a maioria dos ensinamentos deste capí-
tulo. Para se prescrever a hidratação venosa, serão sem-
pre seguidas as seguintes etapas, iniciando-se com a pres-
crição para o pós- operatório imediato:
a) necessidad es diári as
b) balanço hídri co
c) re de fini çãQ das necessidades de água e eletró litos
d) prescrição d a hidratação ve nosa
O cálculo do balanço hídrico referente ao dia da ope-
ração, c que deve incluir o balanço hídrico do pcropera-
tório, depende de inúmeras informaçôcs c dados, como
quantidade de liquido recebido e diurcse do pré-operató-
rio imediato (geralmente não-mcnsurados), tempo de
cavidade aberta, diurc e peroperatória, pesagem das
compressa etc. Por essa razão e a útulo de exercício, será
considerado que o anestcsiologista foi capaz de hid rata r
corretamente o paciente no peroperatóri o. Assim sendo,
ao término do procedimento , é como se o balanço hidri-
co estivesse zerado (equilibrado).
c) redcfirução das necessidades de água e ele trólitos
Agua 35mL X 60kg= 2.100mL - 2.000mL
Sódio 1,5mEq X 60kg= 90rnEq = >90mEq
Potássio: lmEq X 60kg= 60mEq• => o
Cloro 2mEq X 60kg= 120mEqb
Glicose: 1OOg (340kcal)
" Em decorrência da respos ta o rgânica ao trauma c da tendência à
hipcrcalcemia, geralmente não se prcscre\'e potássio no pós-ope-
ratório imediato. O início do aporre do potássio acontece geral-
mente no I . DPO, após certifi cação da adequada diurese.
b O aporte de cloro é feito juntamente com o de sódio e de potás-
sio nas soluções de aCI 20% e KCI 10% , não havendo necessi-
dade, na prática, de considerar esses cálculos, exceto quando há
distú rbios de cloro.

201
•
••
Fundamentos em Clínica Cirúrgica

d) prescrição da hidratação venosa c) redefinição das necessidades de águ a e c letrólitos

li 111 IV Água 35mL x = 2.100mL - 627mV- 1.500mL
SG I 5% 500 + 500 + 500 + SOOmLa Sódio 1,5mEq x 60kg = 90mEq => 90mEq
NaCI20% 10 + 10 + O + 7mLh Potássio: lmEq x 60kg = 60mEqh => 60mEq
Número de gotas= 2.027 / 72 - 28 Glicose: 150g (510kcal)
Considerando que 2.000m I. de SGI 5% rêm IOOg de glicme, não a Balanço hfdrico positi\'O no período antenor justifica um menor
é necessária a administração de solução ghcosada hipert<inica. aporte de água no dia seguinte.
b Considerando que cada ampola (de IOmL) de aCI 20% rem h O infcio do aporte do potássio acontece geralmente no I" DPO,
34mEq de sód io, acrescentar 27m L dessa para após certificação da adequada diuresc (900mL).
oferecermos cerca de 90mEq. O aporte de cloro está em déficit, o
que não tem tmponàncm cltmca.
d) prescrição da rudra tação venosa
Os valores finais de água c clcLrólitos a serem infun-
didos são:
Para a prescrição da hidratação a partir desse dia, exis- Água = I.SOOmL; ' a+ = 90mEq; K + = 60mEq c
tem algumas informaçõe da enfermagem relacionadas ao 150g de glicose assim distribuídos:
período anterior que devem ser consideradas, como volu-
me infundido de liquidos, temperatura, freqüência respira- I 11 lii
tória, medicamentos administrados e balanço hídrico. SGI 5% 500+ 500 + SOOmLa
Estas informações devem ser confrontadas com o exame SGH 50'Yo 50+ 50 + SOmLb
clinico, principalmcmc com o estado de hidratação, muco- NaCI 20'Y!, 10 + 10 + 07mLc
sas, umidade dos lábios e língua, turgor da pele etc. a KCI 10% 15 + 15 + 15mLd
dúvida, é interessante conferir com o pe o. Número de gotas = 1.722 I 72- 24 gotas/ mio
No pós-operatório imediato, essa paciente apresen- a Constderando-se que I.SOOmL de (J I 5"" têm 5g de glico'e e o
tOu diurese de 900mL. Considerar, a órulo de exercício, interes'c c administrar 150g (no I" DPO), é necessána a adrmmstra-
que o volume prescrito no pós-operatório imediato foi o ção de mais glicose na forma de solução glicosada hipertônica.
realmente infundido. b Para administrar os 75g de glicose restantes, são necessários
Iniciam-se, novamente, as quatro etapas da hidrata- 150mL de solução glicosada hipertomca a (que tem de gli-
ção ' 'enosa: cose em cada IOOmL da solução).
=
c 90mEq di,·idido por 34mEq (IOmL de ' aCI 20";., 34m l:,q) =
Agua
.
a) necessidades djárias
35mL X 60kg 2.100mL
2,7amp = 27mL Dividindo esse \Oiume por três esquemas de
soros, pode-se colocar 9mL de , aCI 20"1u em cada soro ou pode-
Sódio l,SmEq X 60kg 90mEq se colocar IOmL em dois dos quatro frascos c 7mL em outro.
Potássio: lmEq X 60kg 60mEq d C..omo o paciente não está oligúrico, pode-se administrar o potás-
Cloro 2mEq X 60kg = 120mEq sio. di\'idido por =
( IOm L de KCIIO"'n 11,4mEq)
Glicose : 150g (51Okcal) =
= 4,5amp 45mL (p.ex., ISmL em cada fra,co). Obs: () máximo
que se deve colocar de potás io em veia pcrifénca (para se e\'ttar dor
e flehtte) são 4DmEq/litro = 15m L de KCII 0%
b) balanço hídrico
em um frasco de G I 5° '·
O balanço hídrico do período anterior foi:
Ganhos
Hidratação venosa: 2.027mL Diurese
Água endógena : 500mL Perdas
insensiveis: l.OOOmL o 1o DPO, a paciente apresentou cliurcse de
Total : 2.527mL 1.900mL 1.200mL c dois episódios de vômiLos de aproximada-
Balanço hidrico: +627mL mente 300mL cada um.
-------'

202
 •••
Capitulo 16 .: Hidratação venosa pós-operatória

a) necessidades diárias
Água 35mL X 60kg 2.100mL No 2° DPO, a paciente evoluiu com crepitações no
Sódio 1,5mEq X 60kg 90mEq· terço inferior de ambos os hcmitóraces, tosse produtiva e
Potássio lmEq X 60kg 60mEq temperatura axilar de 38,5°C. Em decorrência dos vômitos
Cloro 2mEq X 60kg 120mEq do dia anterior, foi cuidadosamente posicionado cateter
Glicose 200g (680kcal) nasogástrico, que drenou 900mL nesse período. A pacien-
b) balanço hídrico te apresentou diure e de 1.200mL. a manhã do 3° DPO,
O balanço hídrico do período anterior foi: iniciou-se esquema antimicrobiano que incluía penicilina
Ganhos Perdas cristalina 4.000.000U de 4/ 4 horas. A bacterioscopia do
Hidratação venosa: 1.722mL Diurcsc: 1.200mL escarro evidenciou a presença de Streptococcus pneumoniae.
Vômitos: 600mL a) necessidades djárias
Subtotal 1.722mL 1.800mL Água 35mL X 60kg
Água endógena 500mL Perdas
insensíveis: l.OOOmU
Sódio 1,5mEq X 60kg = 90mEq
Potássio: 1mEq X 60kg = 60mEq
Total : 2.222mL 2.800mL Cloro 2mEq X 60kg = 120mEq
Balanço hídrico: -528mL Glicose : 200g (680kcal)
c) redefinição das necessidades de água e eletrólitos
b) balanço hídrico
Água : =
35mL x 60kg 2.100mL + 528mL• - 2.500mL O balanço hídrico do período anterior foi:
Sódio : =
1,5mEq x 60kg 90mEq + 36mEqh 126mJ-<:q = Ganhos Perdas
Potássio: 1mEq x 60kg = 60mr:q + 6mEqb = 66mEq Hidratação venosa: 2.737mL Diurese :-
Glicose : 200g (680kcal) CNG 900mL
a Balanço hídrico negativo no período anterior justifica um maior Febre
aporre de água no dia seguinte. Subtotal : 2.737mL 2.600mL
h Perdas elerrol.iticas pelo cateter nasogástrico de secreção g:isrri- Água endógena SOOmL Perdas
ca de baixa acidez (pela vagotomia realizada). insensíveis: l.OOOmL
d) prescrição da hidratação venosa Total : 3.237niL 3.600mL
O s valores finais de água e eletrólitos a serem infun- Balanço hídrico: -363mL
didos são: c) redefinição das necessidades de água e eletrólitos
Agua = 2.500mL; a+ = 126mEq; K+ =· 66mEcf e
200g de glicose assim distribuídos: Água :35mL X 60kg=21(XlmL+363.-n&-500mLb-200lmL
I TI lii IV V Sódio : 1,5mEq x 60kg =90mEq + 54rn&f- 77mEqb = 67mEq
SGI 5% 500 + 500 + 500 + 500 + SOOmLa Potássio: 1mEq x 60kg = 60mEq + 9mEcf - 41 rnEqd = 28mEq
SGH 50% 30 + 30 + 30 + 30 + 30mi.b Glicose : 200g (680kcal)
NaCI 20% 10 + 10 + 10 + 00 + 07mLc
KCI l0°A, 10 + 10 + 10 + 10 + 10mJ.d a Balanço hídrico negativo no período anterio r justifica um maior
Número de h'Otas = 2.737 I 72 = 38,2 - 40gotas/ min apon c de água no dia seguinte.
• Considerando-se <jue 2.500m L de SG l 5% têm 125g de glicose c b Cada dose (4.000.000U) de penicilina cristali na porássica precisa

o interesse é administrar 200g (no 2 DPO), é necessária a adminis-
tração de mais glicose na forma de solução glicosada hiperrônica.
b Para administrar os 75g de glicose restantes, são necessários
150mL de solução glicosada hipertônica 50% (que tem SOg de gli-
cose em cada 100ml da solução).
c 126mEq dividido por 34mEq (lOm L de , aCI20% =34m E<() =
3,7amp = 37mL
d 66mEq dividido por 13,4 ( IOml de KCI 10'!/o = 13,4m EtJ) =
4,95amp - S,Oamp = SOm L
ser diluída em 80mL de solução salina (SF) 0,9% => 6 doses (pois
está sendo de 4/ 4h) => 480m L F 0,9% , - SOOm L SF 0,9% que
tem 77mEq de sódio.
c Perdas eletrolíticas pelo cateter nasogástrico de secreção gástrica
de baixa acidez (pela vagotomia realizada).
d Cada 1.000.000U de penicilina cristalina tem I ,7mEq de potássio.
Vmte e quatro milhões por dia (4.000.000U de 4/ 4h) oferecem ao
paciente 40,8mEq - 41 mEq de potássio, que devem ser subtraídos
das necessidades diárias no momento de definir a hidratação venosa.

203
• Fundamentos em C línica Cirúrgica

••
d) prescrição da hidratação venosa c) redefinição das necessidades de água e eletrólitos
Os valores fmais de água e eletrólitos a serem infun- =
Ap : JSml.. X 6(ig 2.100mL • S(XbL• + 1.600mL -1
didos são: Sódio : 1,5mEq X 60kg: 90mEq + 'JJmEc/' •Tlm&f : 4JmBci
Água = 2.000mL; Na 1 = 67mEq; K + = 28mEq e Potássio: lmEq X 60kg = 60mEq + SmEc/' -41mEcf = 2-tmF.q
200g de glicose assi m clistribuidos: Glicose: 200g (680kcaJ)
I 11 -1
=11= -- IV
SGI 5% 500 + 500 + 500 + SOOmL• a Cada dose (4.000.000U) de penicilina cristalina potássica precisa
SGH 50% 50 + 50 + 50 + SOmLb ser diluída em 80rnL de solução sali na (SF) a 0,9% => 6 doses
NaCJ 20% OS + 05 + OS + OSmLc (po1s está endo de 4/ 4h) => 480mL SF0,9% , - 500mL F0,9%
KCJ10% OS + OS + OS + OSmLd que tem 77mEq de sódio.
Número de gotas = 2.240 I 72 - 32 gotas/mio b Perdas elctrollticas decorrentes dos vômitos de secreção gástri-
ca ele baixa acidez (pela vagotomia realizada).
• Considerando-se que 2.000m L de SG I 5% têm IOOg de glicosc c o
c Cada 1.000.000U de penicilina cristalina tem 1,7m Eq ele potássio.
interesse é administrar 200g (a partir do ZODPO), é necessária a admi-
Vime e quatro milhões por dia (4.000.000U de 4/ 4h) o ferecem ao
nistração de mais glicose na forma de solução glicosada hipertônica.
paciente 40,8m.Eq - 41 m.Eg de potássio, que devem ser retirados
b Para adminislrar os IOOg de glicose restantes, são necessários
elas necessidades diárias no mo mento de definir a hidratação venosa.
200mL de SGH 50% (que tem 50g de glicose em cada IOOrn L da
solução). d) prescrição da hidratação venosa
c 67mEq dividido por 34m Ec.l (IOml de 1 aCI 20% = 34mEg) = Os valores flnais de água e eletrólitos a serem infun-
2,0amp =20m L didos são:
d 28mEq dividido por 13,4 ( IOm L de KCI1 0% = 13,4m Eg) = Água = 1.500mL; a+ = 43mE q; K+ = 24mEq e
2,1amp - 2,0arnp = 20m L 200g de glicose assim clistribuídos:
I 11 ___,.1,..,
11- - - - - -
SGI 5% 500 + 500 + SOOmLa
SGH 50% 50 + 50 + 50mLb
o 3° DPO, a paciente apresentou temperatura axilar NaCI 20% OS + OS + OOmLc
máxima de 37,8°C. Foi mantido o uso da penicilina cris- KCI10% 10 + OS + OSmLd
talina e retirado o cateter nasogástrico. A paciente apre- Número de gotas = 1.680 / 72 - 24 gotas/mio
sentou cliurese de 1.1 00mL e vômitos de SOOmL. A tem-
pera tura ambiente permaneceu na faixa de 33°C. a Considerando- e que I.SOOmL de SG I5% têm 75g de glicosc e o
interesse é administrar 200g (a partir do ZOD PO), é necessária a admi-
a) necessidades diárias nisLração de mais glicose na forma de solução glicosada hipertônica.
Agua 35mL X 60kg = 2.100mL b Para ad ministra r os 125g de g licose resta ntes, seriam necessá-
Sódio 1.SmEq X 60kg = 90mEq rios 250mL de solução glicosada hipertônica a 50% (que tem
Potássio: tmEq X 60kg = 60mEq 50g ele g licose em cada I OOmL ela sol ução). Contudo, esse apor-
Cloro 2mEq X 60kg = 120mEq te ele g licose em apenas três esquemas de soro poderia se r mal
Glicose : 200g(680kcal) tolerado e m veia peri fé rica. O ptou-se por administrar apenas
I SOg ele glicose nesse dia.
b) balanço hídrico c 43m r:q di'idido por 34mEq ( IOmL de r aCI20% =34mEq) = 1,2
O balanço hídrico do período anterior foi: amp = 12 mL - IOmL
Ganhos Perdas d dhridido por 13,4 ( IOrnL de KCllO% = 13,4mEq) =
Hidratação venosa: 2.240mL Diurese :t.tOOmL l ,Samp = 18m L - 20mL
SF0,9% : 500mL Vômitos
Temperatura: 500mL
Subtotal 2.740mL
Caso N° 2
:2.100mL
Agua end6gena 500mL Perdas Paciente do sexo masculino, 52 anos, 67kg, carpintei-
insensfveis : t.OOOmL ro, leucodérmico admitido em serviço de urgência com
Total :3.240mL 3.100mL duodenal perfurada e ferimento na perna direita
Balanço hfdrico: +140mL - zerado
204
Capftulo 16 .: Hidratação venosa pós-operatória
•
••
com objeto enferrujado (suspeita de contaminação por I 11 111 IV
tétano), 48 horas após o início dos sintomas. Após a corre- SGI 5% 500 + 500 + 500 + SOOmL•
ção dos distúrbios hidroeletroliticos e ácido-básicos, fo i NaCI 20% 3 + O + O+ Oml)
feita a prescrição de S.OOO.OOOU de penicilina cristalina G =
Número de gotas= 2.003 I 72 27,8- 28gotas/
potássica de 4/ 4h (30.000.000U), gentamicina (240mg,
24/24h), metronidazol (SOOmg, 8/ 8h) e o paciente foi
3 Considerando-se que 2.000rnL de SG 15% têm 1OOg de glicose,
encaminhado à operação. Nesse procedimento, que durou não é necessária a administração de solução glicosada hipertônica.
três horas e meia (três horas de cavidade aberta), foram fei- b Considerando-se que cada ampola (de lOmL) de NaC120% tem

tos desbridamento das bordas da úlcera, duodenorrafia, 34rnEq de sódio, deve-se acrescentar apenas 3mL dessa solução
omenroplastia, lavagem da cavidade e colocação de dreno para oferecermos cerca de 8m Eq. O aporte de cloro está em défi-
sub-hepático. Apesar de não ser mais conduta habitual, cit, o que não tem importância clínica.
optou-se, nesse caso, por manter cateter nasogástrico
(CNG) para descompressão. No peroperatório, foram
administrados l.OOOmL de Ringer e SOOmL de SGlS%.
Para a prescrição da hid ratação desse dia já temos
PÓS-OP ERATÓRIO IMEDIATO algumas in formações da enfermagem relacionadas ao
período anterior que devem ser consideradas, como
a) necessidades diárias volume infundido de liquidos, temperatura, freqüência
Agua 40mL• 67kg
X 2.680mL resp iratória, medicamentos administrados e balanço
Na+ l,SmEq 67kg
X 100,5mEq= hídrico. F.stas informações devem ser confro ntadas com
a- 2mEq X 67kg = 134mEq o exame clínico, principaJmente com o estado de hidra-
K+ lmEq X 67kg 67mEq= tação, mucosas, umidade dos lábios e üngua, turgor da
=
Calorias : 340kcal 1OOg de gl!cose pele etc. a dúvida, é interessa nte conferir com o peso.
a homem adulto com massa muscular regular O paciente recebeu nas últimas 24horas 2.600mL de
liquido endovenoso (2.000mL de soroterapia e 600mL da
b) balanço hídrico solução salina para diluição da penicilina cristalina), apresen-
Esse paciente, no peroperató rio, recebeu l.SOOmL de tou diurese de 1200mL e drenagem pelo C G de l.OOOmL.
liquidos balanceados. Como o tempo de cavidade aberta Iniciam-se, novamente as quatro etapas da hidratação
foi de três horas, supõe-se que não houve déficit, nem venosa:
hiper-hidratação. Como, então, não se dispõe de outras a) necessidades diárias
informações, considera-se o balanço hidrico igual a zero. As necessidades diá rias de água e eletrólitos já calcu-
ladas no período anterior ficam assi m:
c) redefinição das necessidades de água e eletrólitos
Agua 2.680mL
2.680mL - 600mL• 20 = - -2.000mL Na+ lOO,SmEq
a+ l00,5mEq- 92,4rn&f =
SmEq CI- 134mEq
a- t34mBq - 92,4mE<f = 41,6mEq K+ 67mEq
K+ 67mEq - Primeiras horas de pós-operatório = (li> Calorias : 51 Okcal = 150g de glicose
=
Calorias: 340kcal 1OOg de glicose
b) balanço hídrico
a A penicilina cristalina será diluída em 600mL de solução salina 0,9%
(20mL parn cada l.OOO.OOOU), que tem 92,4 mEq de sódio c cloro
O balanço hidrico do período anterior foi:
b Além de não ser necessário potássio nas primeiras horas, este Ganhos Perdas
paciente já está recebendo 51 mEq de potássio da penicilina Hidratação venosa: 2.600mL Diurese : 1.200mL
CNG : t.OOOmL
d) prescrição da hídratação venosa Sub total 2.600mL 2.200mL
O s valores finais de água e eletrólitos a serem infun- Água endógena SOOmL Perdas
didos são: insensíveis: l.OOOmL
Água = 2.000mL; Na+ = 8mE q; Ct = 41,6mEq e Total 3.100mL 3.200mL
100g de glicose assim distribuidos: Balanço hídrico: -100 mL - O

205
•
••
Fundamentos em Cllnica Cirúrgica

c) redefinição d as necessidades de água e eletrólitos

Água 2.680mL - 600mLa =2.080mL - 2.000ml O paciente recebeu, nas última 24horas, 2.600m L de
Na+ 100,5mEq - 92,4mE.cf + 60mEqb 68mEq = liguido endovenoso (2.000mL de soroterapia e 600mL da
cr 134mEq - 92,4mE.cf + lOOmEqb 141,6mEq = solução salina para diluição da penicilina cristalina), apresen-
K+ 67mEq Stmr.:qc + JOmEqb = 26mEq tou diurese de 1200mL e drenagem pelo CNG de 1.500mL.
=
Calorias: 51 Okcal JSOg de glicose Iniciam-se, no vamente, as guatro etapas da hidrata-
ção veno a:
a) necessidades diárias
a A penicilina cristalina será diluída em 600mL de solução saJina
As necessidades d iárias são as mes mas d os dias ante-
0,9% (20m L para cada l .OOO.OOOU), que tem 92,4 mEq de sódio
riores, exceto a de g lico e:
e cloro.
b Perda eletrolilica pelo cateter nasogástrico de secreção gástrica Água 2.680mL
de baixa ac1dez (pelo uso de o meprazol) Na+ lOO,SmEq
c Es te pacien te está recebendo SI mEq de potássio da penicilina, c1· 134mEq
pois cada I.OOO.OOOU deste amimicrobiano tem 1 ,7 mEq de K+ 67mEq
potássio. Calorias =
680kcal 200g de glicose

b) balanço hídrico
d) prescrição da hidratação venosa
O balanço hidrico do período anterio r foi:
Os valores finais de água e eletróli tos a serem infun-
didos são: Ganhos Perdas
Hidrataçio venosa: 2.600mL Diurese : t .200mL
I 11 lll IV CNG : l.SOOmL
SGI 5% 500 + 500 + 500 + SOOmLa Subtotal 2.600mL 2.700mL
SGH 30 + 20 + 30 + 20m Lh Água endógena SOOmL Perdas
.NaCI 2()0;., os + 05 + os + OSmU insensiveis: l.OOOmL
KCI to% 05 + 05 + 05 + OSmLd Total 3.100mL 3.700mL
Número de Wltas =2140 I 72 =29,7 - 32 gotas/min Balanço hídrico: -600 mL•

a O balanço negativo pode ser justi ficad o por perdas aJém do pre-
• Considerando lJUe 2000m L de SG I 5% têm I OOg de glicose e
visto (nesse caso, aumento da perda hídrica pelo C:-\G)
o interesse é ad mimstrar ISOg (no 1° DPO) é necessá ria a
administração de mais glicose na forma de so lução g licosada c) redefinição das necessidades de água e eletrólitos
hipertônica.
b Para administrar os SOg de glicose restantes são necessários IOOm L Agua 2.680mL + 600mLa - 600mLb =2.680mL
de solução glicosada hipertô nica 50% ('lue tem SOg de glicose em
Na+ lOO,SmEq - 92,4mEqb + 90m&f= 98mEq
cada IOOmL da solução).
CI- 134mEq - 92,4mEqb + 1SOmEcf = 191,6mEq
K+ 67mEq - SI,OmEqd + 15mEcf= 3tmEq
c 68m Eq dividido po r 34mEq ( IOmL de NaCI 20% = 34mEq) =
Calorias: 680kcal 200g de glicose
= 2amp = 20m 1.. Divid ido volume po r qual ro esquemas de
soros= SmL em cada soro ou l Om L em d o is d os quatro fras- a Balanço hldrico negativo 600mL referente ao período anterior
cos (para diminuir o trabalho da enfe rmagem e o cusw com a justifica, no dn1 seguinte, um apo rte maior de líquido.
hidratação). b t\ pemctlma cnstaJma dtlulda em 600mL de solução aJina
d Como a di urese está adequada, deve-se administrar o potássio. 0,9% (20m L para cada I.OOO.OOOL)), que tem 92,4mbq de sóclio
26mECJ dividido por 13,4mEq ( IOmL de KCI 10% = 13,4 mECJ) e clo ro.
= 1 ,94amp = 19,40mL - 20m L (p.ex., I OmL em dois dos CJUa- c Perd as eletrollticas pelo cateter nasogástrico de secreção gástrica
tro frascos, o u SmL em cada um dos quatro fra cos). de bruxa ac1de/ (pelo uso de o meprazo l).
d Este pacaente está recebendo SI mEq de pm:'íssao da penacilina,
pois cada I.OOO.OOOL' de te antimicrobiano tem I ,7mEq de potássio.

206
 •••
Capítulo 16 .: Hidratação venosa pós-operatória

d) prescrição da hidratação venosa dose metabólica hiperclorêmica, o que interfere na con-

O s valores finais de água e eletrólitos a serem infun- tratilidade miocárdica e reduz a perfu são visceral 11• D esta
didos são: forma, é imprescindível que seja dispen sado o tempo
Água = 2.500mL; Na+ = 98mEq; Ct = 191,6mE q; necessário ao cálculo da hidratação venosa, tanto para se
K+ = 31 mE q e 200g de glicose assim distribuidos: desfrutar das vantagens de uma hidratação correta, como
I II III IV V para que sejam prevenidas as complicações iatrogênicas
SGIS% 500 + 500 + 500 + 500 + 500mV de hidratação incorretamente prescrita.
SGH 50% 30 + 30 + 30 + 30 + 30mLb
NaC120% 05 + 05 + 10 + 05 + OSmLc
Referências
KCI10% 05 + 05 + 05 + 05 + OSm Ld
Número de gotas= 2.741 I 72 = 37,5- 36 gotas/min 1 • Shires GT, Canizaro PC. l'luid eletrolyte and nutricional mana-
gemem of the surgical patiem. In: Schwartz SI. Principies of
• Considerando-se que 2500mL de SGI 5% têm 125g de glicose e o
surgery, 3a. ed ., McGraw- H.ill, New York, 1979.
interesse é administrar 200g (no 2° DPO), é necessária a administra-
2 • MillerTA, Duke Jr J H. Manuseio hidroeletrolítico . .In: Manual de
ção de mais glicose na forma de solução glicosada hipertônica. cuidados pré e pós-operatórios. American College of
b Para administrar os 75g de glicose restantes, são necessários Surgeons, 3". ed., lmeramericana, 1984.
150mL de solução glicosada hipertônica 50% (que tem SOg de glico- 3 • Kinner JM, Gump FE. Resposta metabólica à lesão. l n: Manual
se em cada l OOmL da solução). de cuidados pré e pós-operatórios. American Collegc of
Surgeons, 3a. ed., lnteramericana, 1984.
c 98mEq dividido por 34mEq (lOmL de aCI 20% = 34mEq)
4 • t\llisson SP. The importam of energy source and the significan-
= =
2,9amp 29mL-30mL.
ce o f insulin in coumcracting the catabolic responsc ro injury.
d 31mEq dividido por 13,4mEq (10mL de KCI1 0% = 13,4mEq) In: Wilkinson t\ W, Cuthberrson D. Metabolism and the res-
= 2,4amp = 24mL-25mL ponse ro injury. Kent, Pitman Medicai Pub. 1976.
5 • Condon RE, Nyhus LM. Manual de terapêutica cirúrgica. Medsi,
sa ed. 1983.
Conclusão 6 • Gieseche Jr AH, Egberr LD. Peroperative fluid therapy crysral-
loids. In: Miller RD . Anaesthesia, za ed., Churchill
A hidratação adequada é parte integrante para o Livingstone, vol. 2, 1986.
7 • Lowell J A, Schifferdecker C, Driscoll D F, Benotti PN, Bistrian
sucesso de qualquer tratamento, principalmente em
BR. Postoperative fluid overload: nota benign problem. Crit
pacientes cirúrgicos. Na medida em que o excesso de Care .M ed. 1990;18:728-33.
água pode interferir na evolução pós-operatória, o balan- 8 • Frost A, Wakefield CH, Sengupta F. Relationship bet:ween fluid
ço hidroeletrolítico não deverá ser relegado a segundo administration and outcome in colorectal surgery. Proc Nurr
plano. Vários estudos têm demonstrado que a hiper- Soe. 2001 ;60:11 3A.
9 • Tambyraja AL, Sengupta F, MacGregor AB, Barrola D CC,
hidratação perioperatória contribui para aumento de
Fearon KCH. Patterns and clinicai outcomes associated with
complicações pós-operatórias 7·9 • D essas destacam-se a routine inrravenous sodium and fluid aclministration after
insuficiência cardiaca, o edema pulmonar, mas também a colorectal rescetion. World J Surg. 2004;28, 1046-52.
dismotilidade intestinal (íleo adinâmico) e o maior risco 1O• Lobo D , Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ,
de deiscência de anastomoses. As razões para esse Allison SP. Effect of salt anel water balance on rccovery of
gastrointestinal function after elective colonic resection: a
aumento de complicações permanecem por ser esclareci-
randomised comrolled trial. Lancet. 2002;359:1812-8.
das. No entan to, conhece-se que o excesso de l.íquidos 11 • Wilkes NJ, \XIoolf R, Mutch M, Mallett SV, Peachey T, Stcphens
incorre em edema tecidual, com concomitante diminui- R, et ai. The effects o f balances versus saline-based hetastarch
ção da oxigenação tecidual o que está associado às com- and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status
plicações cardiorrespiratórias e à incapacidade de cicatri- and gastric mucosa! perfusion in elderly surgicaJ paticnrs.
Anesth t\nalg. 2001;93:811 -6.
zação adequada9•10 Além disso, fo i demonstrado que
grandes quantidades de solução salina 0,9% causam aci-

207

FISIOTERAPIA
EM CIRURGIA
•
••
Tereza C ristina Silva Brant, Arianc Fadul de Carvalho,
Introdução
t\ Fisioterapia Respiratória pode ser definida como
especialidade da Fisioterapia que tem por função avaliar,
prevenir c tratar doenças respiratórias agudas ou crônicas
em pacientes de todas as idades. Po rtamo, reduzi-la à
execução de drenagem po rural e percussão seria limitar
eu objetivos e ignorar outras técnica e recursos tera-
pêuticos disponivcis que podem ser utilizados benefica-
mente na promoção e manutenção da higiene brônquica
e na melhoria da ventilação pulmonar1.l.
O objeti vo deste capítulo é demonstrar a importância
c o papel do fisio terapeuta, como membro da equipe
multidisciplinar, no tratamento dos pacientes cirúrgicos,
abordando a conduta pré c pós-operatória c fundamen -
tando as indicações c os efeitos fisiológicos da aplicação
de suas técnicas. Para facili tar o entendimento desta
abordagem fisioterápica, será realizada pequena revisão
da mecânica respiratória c da ftsiopatologia pulmonar.
Considerações sobre a
mecânica respiratória
O s músculos respiratórios são estriados esqueléticos,
do ponto de vista morfológico e funcional, tendo como
principal função o deslocamento ritmico da caixa torácica,
a fim de realizar a entrada e a saida de ar dos pulmões''.
Entretanto, tais músculos apresentam algu mas caracterís-
ticas particulares que os diferem dos demais músculos
esqueléticos, por exemplo resistência aumentada à fadiga
e maior capacidade oxidativa. Além disso, os músculos
17
Luciana Chaves Nvcs Brandão
vencilató rios trabalham contra as propriedades elásticas
dos pulmões e a res istência das vias aéreas 1•
O diafragma, principal músculo respiratório, é res-
ponsável por aproximadamente 70% a 80% do trabalho
inspiratório durante a respiração tranqüila. É o único
entre os músculos esqueléticos que, anatomicamente,
tem suas fibras musculares originando-se de estrutura
tendinosa central para e inserirem perifericamente em
estruturas sólidas. Dependendo da natureza destas estru-
turas, o diafragma divide-se em duas porções principais:
( I) c rural ou vertebral, que se insere na face ântero-lateral
das três primeiras ' 'értebras lo mbares e na aponeurose
arqueada; (2) costal, cujas fibras se in erem no processo
xifó idc do esterno e nas margens superiores das seis cos-
telas inferiores. Portanto, imaginando-se o diafragma
co mo um cilindro eliptico coberto por uma cúpula, esta
última corresponderia primariamente ao tendão central
enquanto a sua porção cilíndrica correspo nderia à porção
diretamente em aposição ao gradil costal. Esta porção
constitui a chamada "zona de apos ição". os eres
humanos, quando em repouso e na po ição orrostática,
essa zona repre ema aproximadamente 30°/o da área to tal
do gradil costal, ocorrendo diminuição em seu compri-
mento axial com a contração diafragmática durante a in -
piraçào. A zona de aposição é scnsh·el às ,·ariações de
pressão (plcural e abdominal) e de ,·o lume (pulmonar), o
que é muito importante para que ocorra, ao final de uma
inspiração máxima, relaxamento do diafragma c retroces-
o elástico pulmonar' .
Resumindo, durante in piração fisiológica, o mecanis-
mo respirató rio inicia- c com a descida da cúpula diafrag-
209
• Fundamentos em C línica C irúrgica
••
mática e finaliza-se com a eversão do últimos arcos cos-
tais. Durante a expansão da caixa torácica, ocorre decrés-
cimo da pressão pleural, aumento da pressão intra-abdo-
minal e do volume pulmonar. A expiração é passiva do
ponto de vista muscular e ocorre devido ao retrocesso
elástico pulmonar. Contudo, se alguma situação, patológi-
ca ou não, aumentar a demanda ventilatória, o mecanismo
compensador será a ativação da musculatura acessória da
inspiração, bem como a dos músculos expiratórios,
aumentando o gasto energético, uma vez que a expiração
deixou de ser passiva para tornar-se ati va. Durante a ins-
piração tranqüila, os motores primários da inspiração são
o diafragma, os escalenos e os intercostais paraesternais
que se contraem de forma coordenada.
Fisiopatologia respiratória em pacientes
cirúrgicos e complicações pós-operatórias
As complicações pulmonares são as causas mais fre-
qüentes de morbidade e mortalidade no período pós-
operató rio, contribuindo, também, para internações hos-
pitalares lo ngas, com conseqüente aumento nos custos
do tratamento para a instimição>-8 Atelectasia' "'· pneu-
monia'·111, edema pulmonar 1., tromboembolismo pulmo-
nar11 e insuficiência respiratória aguda- são as complica-
ções mais comuns.
Entre os principais fatores de risco que determinam
morbidade pulmonar pós-operatória enco ntram-se tipo e
duração da anestesia5•8 .1 2•13, operações torácica e abdomi-
nal alta6•1Z, estado nutricional do paciente, obesidade, his-
tória de tabagismov· 12 , idade avançada 9 •13 e preexistência de
doença rcspiratória9 •12•
Após intervenção cirúrgica, paciente com fato res de
risco para complicações pulmonares pós-operatórias
pode apresentar alterações da capacidade e do volume
pulmonar, do padrão respiratório e dos mecanismos de
defesa, que irão comprometer toda a função pulmonar".
A anestesia, especialmente a geral, assim como o ato
cirúrgico interferem diretamente na mecânica pulmonar.
As modificações pulmonares pós-operatórias são equiva-
lentes a um padrão restritivo. Assim, observa-se redução
do volume co rrente, do volume expiratório forçado de
primeiro segundo, da capacidade vital, da capacidade
residual funcional e da PO{ Esse efeito é secundário ao
relaxamento da parede torácica, res ultando em diminui-
ção do diâmetro transverso do gradil costal. Portanto,
essa hipomobilidade do diafragma, associada à dor, faz
210
com que o paciente adote fregüê ncia respiratona mais
elevada com menor volume corrente, dificultando a rea-
lização dos suspiros. A ausência do mecanismo de suspi-
ros promove rápido surgimento de atclectasias nas por-
ções dependentes do pulmão 11 •
Os suspiros são clefinidos como respirações invol un-
tárias, len tas e profundas, seguidas de pausa pós-inspira-
tória. O princípio fisiológico dos suspiros é a manuten-
ção dos alvéolos abertos, o que pode ser explicado pelo
aumento da pressão transpulmonar (PL). Tal pressão
resulta na di ferença entre a pressão intrapulmo nar (Palv)
e a pressão intrapleura1 (Ppl), de acordo com a equação:
PL = Palv - Ppl. Existe relação direta entre a pressão
transpulmonar e o volume pulmonar, ou seja, na presen-
ça de di minuição da pressão transpulmonar, o volume
pulmo nar também estará diminuído, podendo levar a
colapso alveolar9 •
lo pós-operatório, a ausência de respirações profun-
das, a inadeguada fo rça da musculatura expi ratória em
razão do edema e do espasmo muscular e o fechamento
prematuro das vias aéreas alteram o mecanismo de tosse
e o clearance mucociliar 11 .
Em lactentes e crianças, os efeitos da o peração,
anes tesia e imobilidade são os mesmos gue nos adul-
tos. Entretanto, devido às diferenças ana tô micas e
fisiológicas, o potencial para complicações pós-opera-
tó rias é maio r14· 15 •
Fisioterapia respiratória
Fisioterapia respiratória no paciente cirúrgico
Conduta pré-operatória
A literatura comprova que tanto a incidência de com-
plicações pulmonares no pós-operató rio como o tempo
de internação hospitalar encontram-se reduzidos quan-
do os pacientes sofrem intervenção fisioterápica no
pré-operatório 11' 9•
Os pacientes que irão se submeter a qualquer pro-
cedimento cirúrgico, especialmen te aqueles co m doen-
ça respiratória crônica, necessitam ser rigorosame nte
avaliados no p eríodo pré-operatório. A fi sioterapia res-
p iratória neste período tem como o b jetivo identi ficar e
preparar os pacientes co m mai or risco de desenvolve-
rem complicações pulmonares pós-operató rias, redu-
zindo, dessa forma, a morbimortali dade;·7 •211 •
Capítulo 17 .: Fisioterapia em Cirurgia
•
••
Para alcançar tal objetivo, avaliação fi sioterápica acordo com cada caso, o paciente será submetido a ses-
minuciosa deve ser realizada. Primeiramente, deve- e sõe fisioterápicas programada em que a técnica ou
questionar o paciente no que diz respeito à sua história recurso terapêutico apropriado será selecionado', com a
clínica, à presença de fatores de risco, além da medicação realização de exercícios respiratórios, incentivo à tosse,
em uso. A queixa principal e os problemas que mais afe- mobilização precoce e uso de aparelh os, como o de
tam o paciente também devem ser id cnti ficados. pressão positiva expiratória nas vias aéreas ou o c pirô-
Po teriormente, inicia-se avaliação objetiva referente aos metro de incentivo, que reduzem significativamente as
aspecto relacionados no Quadro 17. 1. complicações pulmonares•.
D ura nte o período pré-operatório, dependendo do
Quadro 17. I .: Aspectos clínicos a serem avaliados pela fisiotera- nível de percepção, entendimento c ansiedade do
pia respiratória no pré-operatório
paciente, é importante orientá-lo quanto ao proceru-
----------------------------------------------·· mento cirúrgico c aos aspectos de seu pré e pós-opera-
lnspcçio tório imeruato, tais como controle hemodinâmico e res-
·p
. postura piratório, presença de cateteres, drenos, tubo cndotra-
· aspecto da pek queal, instalação e retirada da ventilação mecânica e esta-
- fácies da em unidade de tratamento intensivo.
D evem ser abordadas ainda a fisioparologia respiratória
- via de entrada de ar pós-operatória e a importância da intervenção fisioterápica
- morfologia do tórax
e da cooperação do paciente, uma vez que, no período pós-
Dinâmica
operatório, o paciente pode apresentar alterações de cons-
• respiratória
- ITeqüência cardiaca ciência ou mesmo dor, que muitas vezes interferem na
• pressio arterial compreensão e elaboração da atividades a ele solicitada 211•
• padrio respiratcirio Segundo Olsen et al.'6 a Fisioterapia Respiratória juntamen-
- ritmo
- amplitude
te com a orientação pré-operatória, treinamento e acompa-
- sinais de esfOI'Ço respiratório nhamento no pós-operatório são importantes na preven-
- tosse ção de complicações neste período para pacientes de alto
Palpaç:io risco submetido a procerumento cirúrgico abdominal.
- sensibilidade
• cxpansibilidade
• lonus muscular Conduta pós-operatória
Ausculta respiratória e pereussio
A risioterapia Respiratória no pós-operatono tem
Função pulmonar
- cspirometria como objetivo recuperar a capacidade residual funcio-
- pressão inspiratóna máxima (Plmáx.) = rradu.< a força dos nal, dar assistência na remoção de qualquer excesso de
músculos inspirató rios secreção pulmona r, auxiliar no posicionamento geral,
pressão expiratória máxima (PEmá:<.) = tradu/ a força dos
na mobilidade na cama e na deambulação precoce do
músculos expira1órios
- paciente. Tais objetivos podem ser alcançados po r
Saturimetria de pulso
meio de técnicas c recursos fisioterápicos que promo-
- teste de amplitude de movimento (.IDM) vam a reexpansào pulmo na r c o fl uxo aé reo adequado
• das vias aéreas" ·'•.
··---------------------------------------------- este período, é necessária a realização da avaliação
fisio terápica anteriormente de crita, pois certamente o
Além desses aspectos clínicos, deve-se estar atento quadro do paciente apresentará diferenças importantes
aos achados radiológicos e aos resultados dos exames em relação ao pré-operatório . e o paciente não tiver
laboratoriais. sido submetido a tratamento fisioterápico antes da
A partir dessa avaliação, os objetivos do tratamento operação, o pós-operatório será o mome nto de conhe-
fisioterápico, bem como as condutas que serão adotadas cê-lo e avaliá-lo com o objetivo de prescrever c excCLI-
du rante o procedimento, deverão ser estabelecidos. De tar seu tratamento.

211
..
•
--------------------------------------------------------------------
TÉCNICAS E RECURSOS DE HIGIEN E BRÓNQUICA
Partindo do princípio de que a manutenção do fluxo
aéreo das vias aéreas é um dos o bjetivos primários do
pós-operatório, técnicas como drenagem postural, mano-
bras desobstrutivas, tosse, aspiração de secreções e ciclo
ativo das técnicas de respiração assumem importante
papel na prevenção da atelectasia e da infecção pulmonar.
DRENAGEM POSTURAL
A drenagem postural consiste na técnica de posicio-
namentos específicos do paciente pelo fisioterapeuta,
sendo baseada na anatomia da árvore brônquica, de
modo que a ação da gravidade facilite a mobili zação de
secreções de um ou mais segmentos pulmonares para as
vias aé reas centrais, melhorando a relação venti la-
ção/perfusão e recuperando a capacidade residual fun-
cional'.2'.22 . As secreções podem ser facilmente rem ovidas
das vias aéreas centrais po r meio da tosse ou aspiração
mecânica22• A drenagem postura] pode ser ocasionalmen-
te acompanhada pela percussão torácica e/ o u vibração 22 •
As posições assistidas pela gravidade podem ser usadas
em neonatos, lactentes e crianças da mes ma forma que
são utilizadas nos adultos, considerando as mesmas pre-
cauções e cuidados".22.23.
A decisão para o uso dessa técnica requer rigorosa
avaliação dos benefícios reais, bem como dos riscos
potenciais 22• Vários es tudos têm mostrado que os benefí-
cios da drenagem postura] são limitados na maioria dos
pacientes24. Essa técnica tem sua indicação justificada
para os pacientes que produzem pelo menos 25mL/ dia
de secreção com dificuldade em mobilizá-la20·22•23 e na pre-
sença de atelectasias causadas por rolhas de secreção22 • A
drenagem postura] também pode estar indicada ao
paciente de terapia intensiva, desde qu e algun s aspectos
sejam avaliados pelo fisioterapeuta ao posicioná-ld 5•
Alguns pacientes podem não tolerar as posições clássicas
e, em algumas condições, como na insuficiência carcliaca,
hipertensão grave, edema cerebral, aneurismas aórtico e
cerebral, hemoptise grave, distensão abdominal, refluxo
gastroesofágico, trauma d e cabeça e pescoço e pós-ope-
rató rio imediato, podem estar contra-inrucadas22 .
Os riscos e complicações da drenagem postura] estão
associados ao surgimento d e eventuais sinais e sin tomas
que incluem hipoxemia, broncoespasmo, hipotensão
aguda, aumento da pressão intracraniana (> 20mmHg),
hemorragia pulmonar, dor ou lesão de tecidos e vômitos
com risco de aspiração20.22. Portanto, o profissional que
212
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
optar pela utilização dessa técnica deve estar apto,
durante todo o procedimento, a identificar esses sinais e
sintomas por meio da monitorização das respostas do
seu paciente à drenagem postura] e se necessário, a
to mar as devidas providências 22 •
Para a realização da drenagem postural é necessário
considerável investimento de tempo (de três a 15 minu-
tos) em cada posição selecionada, para que ocorra mobi-
lização das secreções 22.24 • A freqüência em que o paciente
deve ser mantido em cada posição não está bem d efini -
da, variando de acordo com o caso. O uso da técnica
deve ser reavaliado, pelo menos, a cada 48 horas. Nos
pacientes que se encontram em respiração espontânea, a
freqüência deve ser determinada a partir da avaliação da
resposta do paciente à terapia22 •
PERCUSSÃO TOAACICA (TAPOTAGEM) E VIBRAÇÃO
A percussão e a vibração são manobras de desobstru-
ção brônquica associadas ou não à drenagem postura]
com o objetivo de promover, respectivamente, o descola-
menta das secreções localizadas perifericamente na árvo-
re traqueobrônquica para as regiões centrais, onde serão
expelidas pela tosse ou aspiraçãd5• Segundo a literatura,
isso ocorre devido à produção e transmissão d e onda de
energia mecânica nas paredes brô nquicas, dependente da
força e rigidez do tórax, influenciando os batimentos cilia-
res. Tais manobras têm como objetivo minimizar a reten-
ção de secreção pulmonar e melhorar a oxigenaçãd6 •
O tempo de execução da manobra depende da tole-
rância do paciente e da ausculta pulmonar. Quando apli-
cada ao paciente sob ventilação mecânica, deve-se acom-
panhar o sincronismo da fase expiratória do ciclo respira-
tório. Tanto em adultos quanto em lactentes e crianças, o
broncoespasmo pode ser exacerbado pelo uso da percus-
são torácica, que deve, portanto, ser evitada em alguns
casos. A literatura não demonstra evidências quanto à efi-
cácia o u à superioridade desse método sobre outros22•26 •
Contudo, existem relatos da ocorrência d e m udanças na
ausculta pulmonar, em raruografias e exames de gases
arteriais após a aplicação da percussão e da vibração26 .
A vibração torácica consiste de movimentos oscilató-
rios rápidos (tremores) aplicados manualmente ou mecani-
camente sobre a parede do tórax durante o tempo expira-
tório. No entanto, não existem evidências conclusivas que
sustentem a eficácia da vibração, a superioridade entre os
métodos manual e mecânico ou a freqüência ideal22 •
Capítulo 17 .: Fisioterapia em Cirurgia
A assooaçao das técnicas de vibração, percussão e
drenagem postura! parece ser mais efetiva na eliminação
das secreções do que a aplicação dessas técnicas indivi-
dualmente. Embora a efetividade da percussão e da vibra-
ção em pro mover aumento do clareamento pulmo nar
esteja bem documentada em pacientes em ventilação
espontânea co m doença pulmo nar crônica, não se pode
afirmar sobre a efetividade dessas mesmas técnicas quan-
do utilizadas em pacientes internados em unidades de
terapia intensiva. Nas operações cardiacas pediátricas, se
o sangramento pós-operató rio for persistente o u excessi-
vo, as percussões e vibrações devem ser evitadas 11 •
TosSE
O sistema respirató rio é dotado de mecanismos de
defesa altamente integrados e eficientes que garantem e
mantêm a não-colo nização do trato respirató rio inferio r.
Os mecanismos de depuração imunoespecíficos, fagocíri-
cos e mecânicos são responsáveis tanto pela destruição e
depuração do agente agressor quanto pela sua expulsãd' .
O tecido Linfóide, localizado em foliculos ao lo ngo da
árvore brô nquica, estimula os linfócitos BeTa se torna-
rem células de memória e efetoras co ntra os anógenos
inalados. As principais fu nções desses Linfócitos pulmo-
nares incluem a produção de anticorpos, a atividade cito-
tóxica e a elaboração de mediado res inflamatórios. As
paróculas ino rgânicas ou o rgânicas com diâmetro em
torno de 2J..Lm que se depositam nas vias aéreas periféri-
cas sofrerão natu ralmente a ação da fagocitose alveolar. O
surfactante é o respo nsável por mod ular a ação fagocítica,
estim ulando o u inibindo a atividade dos macrófagos
alveolares. Os mecanismos físicos de Limpeza mecânica,
como o sistema de ftltro das vias aéreas superiores, o
transporte mucociliar e os reflexos da tosse e do espirro,
são considerados a principal defesa do aparelho respirató-
rio. O batimento dos cílios das células epiteliais tem a
fmalidade de promover o deslocamento ascendente das
paróculas depositadas no trato respirató rio inferio r, bem
como do muco respirató rio em direção à traquéia e à
laringe. A tosse, por sua vez, apesar de ser m ecanismo de
depuração de reserva, constitui re flexo protetor essencial
na eliminação de secreções e de corpos estranhos. D evido
à sua função emergencial, somente atuará quando a quan-
tidade de secreções o u m ateriais depositados no interior
das vias aéreas for suficientemente grande para desenca-
dear tal reflexd ' . Entretanto, a tosse pode deixar de ser
fenô meno reflexo (tosse espo ntânea) para tornar-se ato
•
••
volun tário sob o co ntrole de centros superiores. Sendo
assim, ela pode ser adiada e até suprimida28•
o período pós-operatório, a presença da do r, o
uso de anestésicos, narcóticos e a pró pria incisão cirúr-
gica podem co mpro meter a eficácia da tosse '.29. O fisio-
terapeuta deve orientar os pacientes quanto à impor-
tância dela para mobilização de secreções e explicar-
lhes que a aplicação de pressão manual, até com um
travesseiro , sobre a incisão cirúrgica é uma técnica de
supo rte para facilitar a tosse e diminuir possível dor.
No caso das crianças, elas mesm as o u os pais também
devem pressionar um travesseiro o u brinquedo macio
na região da ferida cirúrgica 11 •
O bliffing, manobra voluntária de expiração fo rçada
contra a glo te aberta, é uma técnica alternativa que tem o
mesmo ob jetivo da tosse28• O fisioterapeuta também pode
assistir a tosse por meio de compressão m anual externa
na região epigástrica o u na caixa torácica, durante a expi-
ração, dependendo da região do tó rax operada. Muitas
vezes, é necessário que o fisioterapeuta reco rra à estimu-
lação traqueal externa, em que a traquéia é comprimida
parcialmente, de modo a causar estimulação mecânica da
tosse. A estimulação da oro faringe, por meio de cateter de
aspiração tragueal, é o utro recurso disponível 29 •
Portanto, os pacientes que, no pós-operatório de
roracotomia ou laparotomia no andar superior do abdo-
me, apresentarem evidência de retenção de secreção pul-
mo nar com tosse espo ntânea improd utiva c ineficaz têm
a necessidade de utilização das técnicas assistidas da
tosse. A tosse dirigida (buffing e tosse assistida) é indicada
como pro filaxia de complicações pulmo nares pós-opera-
tórias e como parte integrante de o utras técnicas de higie-
ne brô nquica, por exemplo a d renagem postural e a te ra-
pia de pressão positiva expiratória nas vias aéreas 30 •
ASPIRAÇÃO OAS SECREÇÕES
A aspiração é uma técnica invasiva que tem o objeti-
vo de remover acúmulo de sali va, secreções pulmonares,
sangue, vômitos e corpos estranhos da traquéia e área
nasotraqueal que não podem ser removidos po r tosse
espontânea do paciente o u o utros procedim entos m enos
invasivos3' . Essa técnica também está indicada como
meio de estimular a tosse e para o bter amostra de escar-
ro para análise microbiológica o u cito lógica. O método
da aspiração consiste em introduzir um cateter flexível,
estéril e de calibre apro priado na via nasotraqueal, orofa-
ríngea ou na via aérea artificial, de modo a gerar pressão
213
•••
negativa gue irá succio nar as ecreções acumuladas nes-
ses locais31 • A pressão subatmosférica utilizada deve ser
apropriada para cada faixa etária.
A partir do momento em que a aspiração fo r eleita
como a principal técnica na remoção das secreções reti-
das, por meio de avaliação criteriosa, deve-se estar aten-
to às inúmeras complicações decorrentes desse procedi-
mento, tais como trauma mecânico, hipoxemia, arri t-
rnias, bradicardia, hipertensão, hipotensão, parada car-
diorrespiratória, vômitos, laringoespasmo, broncoespas-
mo, infecção, atelectasia, aumento da pressão intracra-
ruana, pneumotôrax, desconforto e do ru. A indicação da
aspiração deve ser reavaliada diariamente, uma vez que
existem técnicas menos agressivas e menos danosas ao
paciente, as quais podem ser utilizadas em sua higiene
brônquica. D essa fo rma, o procedimento de aspiração
deve ser realizado somente quando absolutamente neces-
sário, sem tornar-se rotina terapêutica 1•11 •
Clao ATIVO DAS TiCNICAS DA RESPIRAÇÃO
O ciclo ativo das técnicas da respiração também é
uma das Lécnicas desobstruti vas com a finalidade de pro-
mover o fllL'<O adequado das vias aéreas32 4• O controle da
respiração, os exercícios de expansão torácica e a técnica
de expiração forçada combinados fundamen tam o ciclo
ativo das técnicas da respiração 21·"' 6 • Essa técnica apre-
senta como efeito fisiológico a maximização da ventila-
ção nos canais colaterais, bem como a mobilização de
secreções das vias aéreas periféricas 11 .2>'.11·"'.
Os pacientes idosos, jovens e até crianças podem
realizar a técnica desde que sejam cooperativo e
tenham bom entendimento sobre a execução dela. E les
podem se posicionar em decúbito do rsal, lateral o u
assentados' 1.lol e realizar a técnica de forma independen-
te ou com assistência" . O controle da respiração é o
único momento, durante a realização do ciclo ati vo das
técnicas da res piração, em que o paciente se encontra
relaxado e com dispêndio mínimo de energia". Durante
essa fase, podem ser realizadas as técnicas de percussão,
' 'ibração e compressão torácica".z1·"'. Os exercícios de
expansão torácica auxiliam a ventilação dos ca nais cola-
terais por diminuírem a resistência ao fluxo aéreo no
sistema colateral e gerarem fo rças ex pansivas nos alvéo-
los adjacentes 12• A técnica de ex piração forçada reque r o
mínimo de esforço do paciente e tem a finalidade de
mobilizar as secreções situadas em vias aéreas periféri-
cas em direção às vias aéreas centrais 11 .J 1..l4.
214
Fundamentos em Cllnica Cirúrgica
H CNICAS DE REEXPANSÃO PULMONAR
Os pacientes em ventilação espontân ea que apresen-
tam diminuição da ven tilação alveolar com conseqüente
perda da capacidade residual funcional podem beneficiar-
se dos exercícios respiratórios, uma vez que eles têm o
objetivo de aumentar o volume corrente, recuperar a
capacidade residual funcional, restaurar o padrão respira-
tório normal e facilitar a eliminação de secreções". Essa
técnica, que promove o recrutamento da ventilação de
modo mais p róximo ao fisiológico devido à queda da
pressão pleural, pode estar associada à d renagem postura!,
às manobras desobstrutivas ou à tosse 1• Uma peculiarida-
de dos exercícios respiratórios é que o fisioterapeuta tem
a possibilidade de solicitar sua realização nos intervalos
dos atendi mentos, a partir do momenro em que o pacien-
te for capaz de realizá-los corretamente, acelerando seu
processo de recuperação 1• Os exercícios respiratórios já
podem ser ensinados ao paciente desde o pré-operatório,
para que sejam bem executados posteriormente18 •
Durante a realização do exerc1c1os respiratonos,
freqüen temente é solicitado ao paciente expirar com
fre no labial (pursed-lips) com o objetivo de impo r um
retardo à expiração. Esse recurso está bem indicado
para aqueles pacientes com obs trução crônica ao fluxo
aéreo, uma vez gue o freno labia] gera pressão positiva
nas vias aéreas, permitindo ao paciente expirar em pro-
vocar o colapso das peque nas vias aéreas e evitando o
aprisio namento de ar nos pu lmões'.
ExEAC(CJO RESPIRATÓRIO OIAFRAGMÁ TICO
O exercício respiratório diafragmárico objetiva
aumentar o volume corrente, diminuindo a freqüência
respiratória, o trabalho respiratório e a dispnéia; facilitar
a eliminação de secreções e favo recer o relaxamento da
musculatura acessória' 19• O ideal é que esse ti po de exer-
cício seja realizado primeiramente na posição serni-
Fowler, no intuito de eliminar a ação da gravidade sobre
o diafragma. Posteriormente, pode progredir para dife-
rentes posicionamentos, como os decúbitos do rsal e late-
ral, as posições sentada e de pé, concomitantemente à
reali zação de algumas atividades, (p. ex.: a deambulação e
a subida e descida de escadasY,
Para realizar a técnica, o paciente, primeiramente,
deve estar o mais relaxado possível para que, em seguida,
o fi sio terapeuta coloque sua mão, ou mesmo a do pacien-
te, abaixo do apêndice xifóide ou na região das cartila-
gens costais inferiores, como estímulo tátiP. Então, ao

Capftulo 17 .: Fisioterapia em Cirurgia
final do tempo expiratório, é solicitado ao paciente que
realize inspiração, recrutando o trabalho cliafragmático'.
ExEJI.dao RESPfAATÓRJO DE EXPANSÃO COSTAL E I..ATEJI.AL
Os exercícios respiratórios de expansão costal e lateral
estão especialmente indicados para aqueles pacientes sub-
metidos à operação abdominal, uma ''ez que é preferível
que o fi sioterapeuta coloque suas mãos na parede lateral
do tóra..-x a colocá-las no abdome'. Além disso, quando o
movimento da parede costal se encontra restrito, seja pela
dor da incisão cirúrgica, seja pela debilidade dos músculos
intercostais, esses exercícios são mais bem tolerados do
que quaJquer outro''. Tais exercícios podem ser reaJizados
de forma unilateral ou bilateralmente c têm o objetivo de
aumentar a ventilação dos lobos inferiores e facilitar a res-
piração diafragmática'. Da mesma forma que no exercício
diafragmático, essa técnica também requer o estímulo tátil
da mão do fi sioterapeuta sobre a região a ser tratada,
devendo-se solicitar ao paciente que respire empurrando
as costelas inferiores contra a sua mão.
ExEJI.dOO RESPfRATÓRJO SEGMENTAR
O exercício respiratório segmentar, mmbém denomina-
do locaJizado, está indicado quando se tem o objetivo de
ventilar regiões específicas do pulmão. As mãos do fisiote-
rapeuta ou do paciente devem ser colocadas na região do
tóra..x correspondente ao segmento pulmonar a ser ventila-
do. Também pode ser dado discreto estímulo pre sórico
que favo recerá a inspiração profunda. Durante a reaJização
dessa técnica, deve-se ao paciente que inspire
"empurrando" a mão do terapeuta com o ar'.
R ECURSOS TERAPtUTICOS UTILIZADOS EM FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
EsPfROMETRIA DE INCENTIVO
A espirometria de incentivo é um recurso terapêutico
utilizado tanto em adultos quanto em crianças para indu-
zir inspirações máximas sustentadas de fo rma a reprodu-
zir o suspiro e incentiva r o paciente, por intermédio de
.ftedback visual, a realizar inspirações lentas e profundasq·40•
O primeiro espirômetro de incentivo foi desenvolvido
por BanJett et ai." , nos anos 70 do século passado, com
o objetivo de assegurar que o paciente reprodu zisse ins-
piração máxi ma sustentada com a glote aberta até a
capacidade pulmonar total.
A inspiração máx ima sustentada até a capacidade
pulmonar total é descrita co mo padrão respiratório
•••
terapêutico para reexpa ndir alvéolos colapsados, em
razão do aumento da pressão transpulmonar mantido
pela pausa pós-inspiratória. Assim, a obtenção de
aumento da capacidade pulmo nar total gara nte maior
estabilidade a1veolar4"·41•
Esse instrumento tem sido amplamente utilizado na
prevenção e no tratamento de complicações pulmonares
após operações abdominais e torácicas, com o objetivo
de prevenir o u reverter o colapso alveolar9•42 •
Recomenda-se que o espirômetro de incentivo seja
uti lizado co m freqüência de dez inspirações máxi mas
sustentadas, cuja pausa pós-inspiratória seja de três
segundos enquanto o paciente permanecer acordado' 2•
Estudos indicam que o alvéolo, uma vez insuflado, per-
manecerá insu Aado por ao menos uma hora41l·41 •
O s objetivos fisiológicos da espirometria de incentivo
são au mentar a pressão transpulmo nar e os volumes ins-
piratórios; melhorar o desempenho muscular inspirará-
rio e restabelecer o padrão de expansão pulmonar, o que
pode beneficiar o mecanismo da tosse' 2 •
A espirometria de incentivo está contra-indicada
quando não se pode assegurar o uso apropriado do apa-
relho, seja por ins trução o u supervisão inadequadas, seja
por falta de cooperação ou incompreensão do paciente
o u por sua incapacidade de realizar inspiração profunda
e efetiva, isto é, capacidade vital menor que 1Oml/kg e
capacidade inspiratória menor que um terço da prevism' 2•
A literatura demonstra que a e piromerria de incenti-
vo é, no minimo, tão eficiente quanto outras técnjcas de
expansão pL1lmo nar na preve nção e no tratamento de
complicações pulmo nares no pós-operatório'9.
RESPIRAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA INTEJI.MITENTE
A respiração com pressão poswva intermitente é
uma técnica Lltili zada para fornecer ve ntilação mecâni-
ca de curta duração ou episódica com o ob jetivo primá-
rio de auxiliar a ventilação e aumentar periodicamente
os volllmes pulmo nares e a capacidade vital. Isso ocor-
re devido à transmissão da pressão positi va por meio
da árvore brônqujca até o es paço alveolar, pro moven-
do assim ruperinsuflação pulmo nar. É aplicada pressão
supra-atmosférica entre zero e 35cm H 2 0 nas vias
aéreas durante a fase inspirató ria, retornando à pressão
atmosférica dllrante a expiração. A res piração com
pressão positiva intermitente foi originalmente descrita
em 1947 e a sua utiljzação ga nhou popularidade a par-
tir de 1950 como método para tratar e prevenir atelec-
215
•
••
tasias no pós-operatório e outras complicações pulmo-
nares. Atualmente, ela vem sendo questionada quando
comparada a outros modos de ventilação não-invasiva
com máscara, devido ao importante aumento do traba-
lho respiratório 211"41 •
A respiração com pressão positiva interm itente é
comumente uti lizada em pacientes conscientes e cola-
borativos por meio de respirador mecânico conectado a
máscara facial, bocal ou adaptadores, em caso de
pacientes traqueosromjzados que apresentem sinais de
hipoventi lação o u atelectasia. O paciente em pós-opera-
tório, sonolento, incapaz de cooperar com os exercícios
de expansão torácica e beneficia-se com essa téc-
nica por aumentar o volume corrente e favorecer a
mobilização de secreções" .
A literatura apresenta-se bastante controversa quanto às
suas indicações, seus efeitos fisiológicos e suas complica-
ções. Em 1963, Anderson et ai.''", em estudo controlado
não-randomizado, revelaram que a utilização de respiração
com pressão positiva intermitente diariamente ele três a
quatro vezes foi benéfica na prevenção ele complicações
pulmonares. Outros estudos confirmaram esse beneficio
quando foi utilizada a mesma técnica em pacientes subme-
tidos a operação abdominal alta 19• Entretanto, estudo pos-
teriores não encontraram os mesmos efeitos positivos
quando um grupo ele pacientes submetidos a laparotomia
recebeu o tratamento comparado a outro grupo que não
utilizou essa técnica. Alguns autores afirmam que a respira-
ção com pressão positiva intermitente pode ser utilizada
em pacientes no pós-operatório quando eles são incapazes
de aumentar o volume corrente adequadamente durante o
tratamento, bem como na prevenção e no tratamento elas
atelectasias pós-operatórias" .
Segundo o guideline da American Association for Respiratory
Core sobre respiração com pressão positiva intermiteme,
publicado originalmente em 1993 e revisado recentemente
em 2003, essa técnica está indicada para melhorar a expan-
são pulmonar, como nas atelectasias pulmonares clinica-
mente significantes, somente quando outras técnicas
menos invasivas e dispendiosas não tenham obtido resulta-
do importante. Também existe indicação para a aero solte-
rapia e para assistir a ventilaçào' 1 .
PRESSÃO POSITIVA CONTINUA NAS VIAS AÊAEAS
As técnica desobstrutivas que utilizam a imposição de
pressão positiva nas vias aéreas são utilizadas como alterna-
tiva eficaz na mobilização de secreções e na promoção da
216
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
expansão pulmonar"·"5. A pre são posttJva contínua nas
vias aéreas é uma forma de assistência vcntilató ria que pro-
move a manutenção de um mesmo nível de pressão positi-
va nas vias aéreas (5 a 20cml 120) durante todo o ciclo res-
piratório, promovendo o aumento da pressão transpulmo-
A sua aplicação ocorre de forma não-invasiva por
meio de máscaras adaptadas do tipo facial ou nasal em que
o paciente respira em sistema pressurizado contra um resis-
tor limiar pressórico. Essa técnica requer fluxo gasoso con-
tínuo durante a inspiração que seja suficiente para manter a
pressão posiri,•a na via aérea''.
Esse recurso pode ser uti lizado tanto com o pacien-
te em respiração espontânea quanto em pacientes que
estejam intubados, apresentando grau \'ariados de insu-
ficiência respiratória aguda. As vantagens o ferecidas
com a administração de pressão positiva contínua nas
vias aéreas por máscara nasal são que o recurso é simples
e bem tole rado'', não provoca dor nem exige esforço
suplementar do paciente para a sua realização41' .
A lüeratura demonstra que o uso da pressão positiva
contín ua nas ,-ias aéreas no período pós-operatório de
operações cardíacas, torácicas ou abdo minais melho ra a
hematose, revertendo a hipoxemia, recuperando a capa-
cidade residual funcional e red uzindo o trabalho respira-
tório'<>-9. Algu ns estudos também confirmam sua eficácia
no tratamento da atelectasia"·"6·"''.
r o entanto, seu efeitos permanecem somente
durante a Pinilla et ai.'" demonstraram a
manutenção do aumento do índice de oxigenação
(POz!FiOz) com p ressão positiva contínua nas vias
aé reas nasais até 24 horas após sua utilização dura nte 12
horas. A utilização da técnica com máscara facial pós-
cxtubação ainda pode ser um recurso muito e ficaz para
diminuir o tempo de ventilação mecânica em pacien tes
submetidos a operações cardiacas, to rácicas, abdominais
e transplante de pulmão" .
O uso da pressão positiva contínua nas \'ias aéreas
em pacientes cooperativos gue apresentam colapso pul-
mo nar segmentar n o pós-operató rio parece ser mais efe-
tivo na promoção da expansão do tecido pu lmonar do
que a respiração com pressão positiva intermitente" .
PRESSÃO POSITIVA D<PIRATÓRJA NAS VIAS AÉJlY.S
A pressão positiva expiratória nas vias aéreas consiste
na ap licação de pressão positiva po r meio de resistor
linear, aplicado durante a expiração, gerando pressões
que variam ele 5cmH 20 a Esse recurso
Capítulo 17 .: Fisioterapia em Cirurgia
fisioterápico possui como efeito fi siológico o au mento
da pressão alveolar, causando: 1) aumento da capacidade
residual funcional; 2) recru tamento alveolar; 3) au mento
da resistência vascular pulmonar e da permeabilidade
alvéolo capilar; 4) diminuição do shunt 46 •
Essa técnica está indicada para reduzir o aprisio na-
mento de ar na asma e na doença pulmonar obstruti va
crônica, auxiliar na mobilização de secreções e prevenir
ou reverter atelectasias 18"46 • E mbora não tenham sido rela-
tadas contra-indicações absolutas ao uso da terapia com
pressão positiva intermitente ou pressão positiva cxpira-
tória nas vias aéreas, alguns itens devem ser cuidadosa-
mente avaliados antes do inicio da terapia, como a pres-
são intracraniana maior que 20mmHg, instabi lidade
hemodinâmica, operação esofágica46 , sinusite aguda,
hemoptise ativa e pneumotórax não-tratado 12 • Existem
ainda alguns riscos e complicações inerentes ao uso da
pressão positiva expiratória nas vias aéreas como baro-
trauma, claustrofobia, aumento do trabalho respiratório
c hemorragias bronquiais46 •
f WTTER
O Jlutter é um apa relho simples, portátil, em forma de
cachimbo, usado para assistir a eliminação de secreções
brônquicas 5' ' , tendo sido desenvolvido na Suíça, no fmal
da década de 80 do século passado23 . A fundamentação
fisiológica da utilização do Jlutter baseia-se em três princí-
pios: a oscilação das vias aéreas, o au mento do fluxo
aéreo intermitente c a pressão positiva na via aérea35 •
O Jlutter utili za o princípio da pressão positiva expira-
tória nas vias aéreas, pressurizando a via aérea por meio
de resisto r linear aplicado dura nte a expiração. O pacien-
te durante a utilização do Jlut/er reali za rá, portanto, inspi-
ração subatmosférica e expiração supraatmosférica que
evitará o colapso prematuro das vias aéreas e promoverá
recrutamento de unidades periféricas, auxiliando na
mobilização de secreção21'. Quando a pressão ati ngir valo-
res entre 1OcmHzO a 25cml-1z0 durante a utilização do
aparelho, causando assim a elevação da es fera no interior
do cone, permitirá a passagem do fluxo expiratório . A
elevação e a queda da esfera ocorrem várias vezes duran-
te cada ex piração, criando, dessa forma, uma pressão
oscilatória endobro nquial que va ria de 0,8cmH 20 a
25cmH 0 e aumento intermitente do fluxo aéreo, produ-
2
zindo, com isso, o chamado "efeito Jluttd' B _
O Jlutter tem sido amplamente utili zado no tratamen-
to de pacientes com fibrose cística1\ bronquiectasia35 ,
•
••
doença pulmonar obstrutiva crô nica5556 , asma57 e no
pós-operatório de intervenções abdominais e torácicas
(ventilação).
O uso desse aparelho pode estar co ntra-indicado
em casos de hemo ptise, pneumotórax, enfisema e
doenças cardiovasculares descompensadas. Segundo
re latos da lite ratura, são pouco freqüentes as complica-
ções relacionadas ao Jlutter, porém podem ocorrer
pneumo tó rax e hiperventilação 20 •
M OBILIZAÇÃO PRECOCE DO PACIENTE
A mobilização precoce do paciente no pós-o perató rio
tem sido instituída como terapia efetiva na prevenção
dos efeitos deletérios do repouso prolongado no leito e
da imobilização, bem como na prevenção de atelectasias
ou o utras com plicações pulmonares1•5859 •
o pós-operató rio, a presença de dor, os medicamen-
tos administrados ou até o risco de desconectar cabos de
monitorização, drenos e soros propiciam a permanência do
paciente no leito po r longos períodos20• A mudança de
decúbito, nos estádios iniciais de recuperação, é a principal
técnica para aLLxiliar a expansão pulmonar enquanto o
paciente estiver no leito 11 .20. Pacientes nessa situação neces-
sitarão de assistência e deverão ser encorajados a realizar a
mudança de decúbi to pelo menos a cada duas horas
enquanto permanecerem acordados e, tão logo seja possí-
vel, assumirem a posição sentada, o ortostatismo e a deam-
bulação21'. O desenvolvimento da operação laparoscópica e
a melhoria dos anestésicos vêm permitindo a mobilização
independente dos pacientes, sendo necessárias somente a
orientação e a mobilização precoce delas" .
Millet et al."' demonstraram que a mudança da posição
supina para o decúbito lateral causa pequena redução do
volume pulmonar no pulmão dependente e importante
aumento no pulmão supralateral. D essa forma, observa-se
incremento na capacidade resid ual funcional, o que pode
ser explicado pelo fato de a queda da pressão pleural no
pulmão supralateral gerar aumento na força de expansão
nas vias aéreas e alvéolos, que, por sua vez resulta em
aumento do volume pulmonar e redução da perfusão san-
güinea local. Po rtan to, na presença de áreas com atelectasia
de reabsorção unilateral, o posicionamento supralateral
deste pulmão proporcionará a ele maior expansão21'.
Assim, a mudança de decúbito oferece impo rtantes
beneficios ao paciente tais como o aumento da capacidade
residual funcional e a melhora da oxigenação, além de dire-
cionar, pela ação da gravidade, o flu.x o sangüineo pulmonar
217
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
e a circulação tinfática preferencialmente para as áreas
dependentes do pulmão20• os lactentes e nas crianças
também deve ocorrer mudança regular do posicionamento
quando enconrrados no leito, sendo confortavelmente
posicionados em decúbito lateral alternado ou sentados
verticalmente. Mas, tão logo a conclição permita, no pri-
meiro clia pós-operatório, as crianças devem permanecer
preferencialmente fora do leito e iniciar precocemente a
deambulação, mesmo com a presença de soros, drenas ou
cateteres. O s pais devem ser orientados a estimular seus
filhos a ai r do leito tão logo eja po ível 11 •
A movimentação passiva, ati\'a-assistida ou ativa-resis-
tida dos membros superiores e inferiores tem o objetivo de
manter ou melhorar a amplitude de movimento articular, o
comprimento dos tecidos moles, a força e função muscu-
lar, evitando assim o surgimento de conrramras e encurta-
mentos musculare , bem como reduzir o risco de trom-
boembolismo'". Esses exercício podem ser realizados
tanto em pacientes internados em enfermarias como nos
internados em unidades de terapia intensiva""'. O s alonga-
mentos, e pecialmente em pacientes submetidos a roraco-
tomias e lapa rotomias, são essenciais para o restabeleci-
mento da posmra inicial, uma vez que a posrura antálgica é
adotada na maioria da vezes.
Posturas como sentado e o rtostatis mo devem ser
assumidas, o mais precocemente possível, assim como
a deambulação.
A alta do tratamento fisio terápico virá ao encontro da
aquisição dos objetivos propostos no pré e/ou pós-ope-
ratono. o momentO da alta hospitalar, em caso de
nece sidade, o paciente receberá orientações quanto à
continuidade do tratamento em nível domiciliar o u
ambuJaroriaJ sob supervisão do fisioterapeuta.
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219

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
EM CIRURGIA
..-------------------------------------------------------------------
•
Introdução
O uso de antirn.icrobianos na prevenção de infecções
cirúrgicas iniciou-se com o desenvolvimento dos primeiros
antirn.icrobianos na década de 40 do século passado. H á
relatos do emprego de sulfas tópicas, com sucesso, em
cotos de amputação durante a segunda grande guerra. Em
1961, em estudo experimental, Burke 1 definiu algumas das
bases da antibioticoprofilaxia cirúrgica. Três anos depois,
Bernard e Cole2 demonstraram, em estudo prospectivo, o
indiscuóvel beneficio do emprego dos antibióticos na redu-
ção do risco de infecções após operações digestivas.
Atualmente seu emprego está consagrado como uma
das condutas profiláticas, úteis na redução do risco de
infecção do sítio cirúrgico (Capítulo 49 - bifecfÕes do S'ítio
Cirúrgico) . Está indicado especialmente quando o risco
dessa infecção for importante, seja por sua freqüência, ou
seja por sua gravidade" 6 • A avaliação do risco de ocorrer
infecção do sítio cirúrgico deve considerar principalmente
os seguintes fatores: potencial de contaminação, duração
do procedimento e condições clínicas do paciente' . Com
relação à gravidade da infecção, destacam-se as situações
em que, apesar de o risco da infecção ser baixo, sua ocor-
rência seria desastrosa, como em algumas operações cardía-
cas e neurológicas, com implante de prótese etc5.
Objetivo
A palavra proplijlaxis, de origem grega, designa a ação
desenvolvida para evitar uma doença. A antibioticoprofila-
xia cirúrgica consiste na utilização de agen tes antimicrobia-
nos com o objetivo de evitar o aparecimento de infecções
18
Marco Antônio Gonçalves Rodrigues
do sítio cirúrgico, em pacientes que não apresentam evidên-
cias clinicas de infecção. Esse objetivo é alcançado pela
diminuição do inóculo bacteriano no momento em que as
barreiras anatômicas entre os tecidos colonizados e os não-
colonizados são rompidas pelas incisões e, principalmente,
pela redução da adesividade e multiplicação bacteriana nos
tecidos operados. É necessário ressalt.:'lr que o uso pro filá ti-
co de antibióticos não tem indicação na prevenção de
outras infecções pós-operatórias, como infecções urinárias
e respiratórias, que têm fatores de risco próprios e não são
influenciadas por essa prática.
ão serão discutidas neste capítulo as bases e indica-
ções da antibioticoprofilaxia em Clínica Médica. O empre-
go de antimicrobianos em pacientes portadores de órteses
e próteses que irão submeter-se a procedimentos invasivos
está amplamente discutido no Capítulo 46 - Cirnrgia no
paciente com órteses epróteses.
Desvantagens
Alguns inconvenientes e desvantagens têm sido
observados com o emprego de antirn.icrobianos profiláti-
cos em Cirurgia. Entre eles, ressaltam-se a falsa sensação
de segurança, as reações colaterais, a resistência a antimi-
crobianos e o custo8 11•
Falsa sensação de segurança
Constitui a maior desvantagem, pois o cirurgião que
tem excesso de confiança na antibioticoprofilaxia pode
relegar a um segundo plano os demais e imprescindi-
221
•
••
Fundamentos em Cllnica Cirúrgica

veJs cuidados profiláticos contra as infecções cirurgi- drogas caras, a antibioticopro filaxia cirúrgica co mpensa-
cas . "Antibió tico bom não substitui boa técnica" se em termos de relação custo-benefício4.12. 14 •
(Condo m e Whittmann').

Reações tóxicas e alérgicas
Constiruem riscos potenciais sempre que se adminis-
tra qualquer droga. Antecedentes de reações adversas
devem ser investigados no pré-operatório. N o entanto,
os antimicrobianos comumente empregados e por curto
período de tempo, como recomendado, o ferecem baixo
risco para essas reações•.12.
Resistência a antimicrobianos
O risco de desenvolvimento de microrganismos resis-
tentes é mínimo com o uso das cefalosporinas de primeira
geração, drogas normalmente empregadas. Além disso, os
curtos períodos de administração não cosrumam alterar a
microbiota indígena ou induzir resistência. Conrudo, o uso
inadequado e/ou desnecessariamente prolongado de anti-
microbianos profiláticos tem sido fator importante ao sur-
gim ento de cepas de bactérias resistentes7·4•13•14 •
Custo
O custo da antibioticoprofilax.ia é relativamente baixo
se comparado às despesas hospitalares com as infecções
do sítio cirúrgi.co. Respeitadas as indicações e evitando
Princípios básicos da
antibioticoprofilaxia cirúrgica
Certos princípios básicos devem ser respeitados na
indicação e no emprego dos agentes antimicrobianos em
Cirurgia8 10• No Quadro 18.1 estão sumariados alguns deles.
Momento da adm inistração
Para que o antimicrobiano apresente concentração
tecidual máxima no momento da incisão dos tecidos,
deve ser administrado pela via endovenosa, imediata-
mente antes da indução anestésica 11 • Sua administração
duas ho ras antes do procedimento, como já foi recomen-
dado, pode ser responsável por níveis inadequados da
droga, caso ocorra atraso no início da operação 11 • Não há
vantagem em iniciar-se a antibioticoprofilax.ia dias ou
horas an tes da operação, nem indicação de iniciá-la após
o término do procedimento cirúrgico 1•16 •17•
Existem duas exceções ao início da antibioticoprofi-
laxia minutos antes da indução anestésica. Nas cesaria-
nas, em que a administração deve ser feita após clampea-
mento do co rdão umbilical, para evitar contato do anti-
microbiano com o concepto e conseqüente mascaramen-
to de eventual processo infeccioso do recém-nascido , e
nas operações colorretais, em que o emprego de antimi-

Quadro 18. 1 .: Princípios básicos da antib ioticoprofila.xia cirúrgica

-----------------------------------------------------------------------------------------------------··•
Definir corretamente as indicações para o seu uso:
operações potencialmente conwninadas e conwninadas - pelo risco elevado de infecção do sitio cirúrgico
operações limpas - (juando a ocorrência de infecção for desastrosa, com risco de óbito ou de seqüelas graves
Empregar antimicrobianos ativos contra os patógenos mais prevalentes, considerando o sítio cirúrgico e a o peração proposta
Utilizar preferencialmente anrimicrobianos
--------,
Respeitar o momento ideal de administração. Quase sempre iniciar o antimicrobiano minutos antes da indução ancstésica
Em princlpio, usar o anrimicmbiano pela via endovenosa, para níveis teciduais
D entre os antimicrobianos eficazes, preferir os menos tóxicos e os de menor custo'
Evitar o emprego de antimicrobianos úteis em terapia de ves, de modo a prevenir a ocorrência de a essas
Empregar antimicrobianos em doses corretas e administrá-los por periodos curtos (na maioria dos casos, apenas no peroperatório)'
Não prolongar a antibioricopro6laxia por mais de 24 horas'
Considerar as individualidades de cada paciente e as particularidades de cada caso
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------
222
Capítulo 18 .: Antibioticoprofilaxia em Cirurgia
crobianos com o objetivo de obter a descontaminação
seletiva do cólon deve iniciar-se cerca de 18 horas antes
do procedimentd ·'"·' 9 • Esta última conduta, todavia, tem
sido progressivamente abandonada pelos proctologistas,
juntamente com o preparo mecânico do cólon antes de
colectomias. Já em pacientes que se submeterão a trans-
posição de segmento colônico (p.ex. para o mediastino,
nas esofagocoloplastias), tanto o preparo mecânico
como o preparo químico no pré-operatório se impõem
como meclidas indispensáveis, visando a redução do
risco de contaminação mecliastinal.
Níveis teciduais
O agente antimicrobiano deve atingir concentrações
ativas contra os possíveis patógenos no sítio cirúrgico4·5·20.
Para isso, é importante que se conheçam as característi-
cas de absorção, distribuição e penetração tecidual das
drogas mais usadas. A grande maioria das drogas atinge
concentração tecidual efetiva em até 30 minutos20.2'.
Deve ser respeitada também a capacidade inibitória mini-
ma da droga sobre o agente infeccioso, utilizando doses
corretas e intervalos adequados entre elas•. Na maioria
dos procedimentos cirúrgicos de curta duração, o antimi-
crobiano pode ser administrado uma única vez. Naqueles
mais demorados (três horas ou mais) ou quando há perda
importante de sangue (mais de l.Oüürnl) podem ser
necessárias doses aclicionais, de acordo com a meia-vida
tecidual (e não a plasmática) da droga.
Duração da profilaxia
Na maioria dos procedimentos, a administração dos
antimicrobianos proftláticos deve-se limitar ao perope-
ratório4·6.1 4.22.23. Seus níveis teciduais devem ser mantidos
durante todo o período peroperatório e, preferencial-
mente, até três a quatro horas após o término da ope-
raçãd 0'2 1. Esse é o denominado período eficaz da ação
profilática antimicrobiana.
Com o objetivo de proceder à síntese dos tecidos
com túveis teciduais ótimos de antimicrobiano e para
estender esses niveis por algumas horas de pós-operató-
rio, mesmo que ainda não tenha chegado o momento de
administrar dose adicional da droga, o cirurgião está
autorizado a adiantá-la alguns minutos.
As principais inclicações para emprego de antibiótico
proftlático por 24 horas incluem operações com implan-
te de prótese; com abertura do crânio; cardíacas; colo-
•
••
proctológicas; e a apendicectomia (no tratamento de
apendicite não-complicada)". Não há vantagens em con-
tinuar a antibioticoprofilaxia por mais de 24 horas3·". A
idéia ou impressão de que o uso mais prolongado de anti-
microbianos aumenta sua eficácia é falsa, fundamenta-se
em mitos, sendo motivada muito mais po r desconheci-
mento e insegurança do médico.
Espectro de ação
A antibioticoprofilaxia deve ser dirigida contra os
microrganismos mais prevalentes em cada procedimen-
t04'8'17.21'24.25. ão há necessidade de cobertura antibiótica de
todos os possíveis patógenos. Faz-se necessário, portanto,
conhecer a microbiota do sítio cirúrgico (ver Quadro 18.2)
e a microbiota hospitalar. Os Stapf?yloccocus aureus e os esta-
filococos coagulase-negativos, seguidos pelos Gram-nega-
tivos, particularmente a Escherichia co/i, são os responsáveis
pela maioria das infecções do sítio cirúrgico.
Escolha e posologia dos agentes
antimicrobianos
Cefalosporinas de primeira geração
As cefalosporinas de primeira geração de uso endove-
noso (EV) são as drogas habitualmente empregadas na
antibioticoprofilaxia cirúrgica5·6•20, tendo em vista as pro-
priedades vantajosas que apresentam e que estão suma-
riadas no Quadro 18.3.
E ntre as cefalosporinas de primeira geração, as mais
usadas são a cefazolina e a cefalotina 5.20·2' . A cefazolina tem
sido a droga de escolha, pois atinge concentração tecidual
maior e mais rápida e apresenta meia-vida mais longa' 5.2'.
Sua posologia é de l g a 2g EV antes da indução anestési-
ca e de 3/3horas até o fec hamento da pele. Pacientes com
mais de 60kg e/ou proceclimentos com maior sangra-
menta constituem inclicações para uso de dose dobrada
(2g). Pacientes com diminuição da perfusão tecidual por
choque hipovolêmico ou pela utilização de garroteamen-
to hemostático também devem receber 2g. Se há indica-
ção para manter o antibiótico pro filático no pós-operató-
rio (no máximo por 24 horas), a cefazolina deve ser adrríí-
nistrada a cada 8 horas.
A cefalotina apresenta posÕfogia semelhante, contudo,
por apresentar meia vida mais curta, deve ser administrada
no peroperatório a cada duas horas (doses adicionais). No
pós-operatório deve ser administrada a cada 4 horas.
223
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Quadro 18.2 .: Operações com indicação para uso de antibiótico profilático e os respectivos patógenos mais
comumente causadores de infecção do sitio cirúrgico

Operações Patógenos das infecções do sítio cirúrgico*

Transplantes de óq,>àos e tecidos, colocação de próteses ou implantes Stapi?J•IotOt'CIII a11rt11r, estafilococos coagulase-negativos
Stnpi?Jioroma """"r, estaftlococos coagulasc-nch"'uvos;
Cardíacas
COI)'IItbncttrillllr, bacilos Gram-negatims
JJaphylotrKtiiJ a11rt11r, estafilococos cnagulasc-negativos
:'\lamánas Stapl!ylororms """"s; estafilococos coah'ttlase-ncgat ivos
Stapi?JiotWrlls esrafilococos coagula5C-ncgativos; cstrep-
Oftalmológtcas
tococos

'itapb)-loromu '111"11s; cstaftlococos coagulasc-nq,'llcivos; baci-

los G ram m:gmi" >>
Torácicas (p.cx., pneumectomias) Streptocorr11s bacilos Gram ncgaU\·os

Str1pbylotorr11J 11111?11s; estafilococos coagula se nch'l!tivos; baci-

\'ascubrcs
los G ram ne"::nivos
biliares, colorrctais e :apendtccctomta Bacilos Gram-nehr.lti,·os; anaeróbtos; entcrococos

Bactlos Gram-negativos; esrreptococos; anaeróbios da o ro-

Gastroduodcnais
fannl-,11! (p. ex. pcptocsrreptococos)

Stapb)iorotaa estreptococos; da orofarin-

Cabeça c pescoço
!,11! (p. ex. pcptocstreptococos)

1\nacrób ios; bacilos G ram-negativo s; cnrcrococos; cstrep-

Obstétncas c ginecológicas
tococos do grupo B

Urolúgicas Ba('tlos Gram-negati,·os; Stapf?ylororfllr mm11r, enterococos

•
·· ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
· de fomes c
Obs.: Os Cllilatilococos cstlo :a.ssoc1ados a mfccção do síoo c&rúrt-.'lcu em todos os opos de
\ lnd1fic>dn de CDC ( 1999). GUidchnc for pre,enuon o( <urwc•l \li C mfccnon · .

Quadro 18.3 .: Propriedades d as cefalosporinas de primeira
geração t1ue justificam seu largo emprego em profilaxia cirúrgica
•••
Atividade sobre as principais bactérias causadoras de infecção do sitio
Staphylocwnu 1U11?11J, .1: rpitlmwidiJ e os segumtcs Gmm-nq.,'llti-
ms: hsdxrithia roli, Kúbsu/l,lfmamrolliat e Proltlls mimbilis
Boa penetração em tectdos moles, na urina, nos flutdos pleural,
pencárdico, sino,·ial c pentoneal
i\uvtdade bactenctda
Boa w lcrabilidadc - rarns reações tóxicas c alérgicas
Reduzido número de cfcims colaterais
l nfreqücnte indução de resistência microbiana
1-'acibdade de admtniqraçàn (possibilidade de serem administradas
pm ,·ia endovenosa sob a forma de bol11s)
Drogas opcionais
Outras drogas podem ser empregadas conside rando
fatores relacio nados ao paciente, ao procedi mento
cirúrgico o u aos prováveis micro rga nismos envolvidos
na infecção do sítio cirúrgico. Essa conduta o bjetiva,
principalmente, ampliar o u direcio nar o espectro de
ação sob re bactérias resistentes a ce falos po rinas de pri-
meira ge ração. E m pacientes alérgicos a betalactâmicos
têm sido empregados: clindamicina; metro nidazol e
gentamicina; o u vancomicina 21 •
Vancomicina

Grande diferença entre dosagens terapêuticas e có,teas É indicada para pacientes alérgicos a cefalosporinas e
Custo relaovamente ..o quando há grande interesse na profilax ia contra S. aureus
• meticiuna-resistente 1 IRSA)".z' _ Seu espectro de ação
··-----------------------------------------------------
224
Capítulo 18 .: Antibioticoprofilaxia em Cirurgia
limi ta-se aos Gram-positivos. T em ma10r custo, é
nefrotóxica e ototóxica. Se infundida rapidamente,
pode produzir ruborização difusa (síndrome do
homem vermelho). Seu uso deve ser limitado também
pela crescente ocorrência de bactérias Gram-positivas
resistentes a glicopeptídeos 7 • Posologia: dose única no
pré-operatório de 1g EV, administrada lentamente
durante uma hora. Se indicada no pós-op eratório, usar
1g EV de 12/ 12 horas ou SOOmg EV de 6/6 ho ras.
Gentamicina
Tem amplo espectro de ação contra Gram-negativos.
É freqüentemente usada em associação com anaerobici-
das, como o metronidazol, em operações gastr ointesti-
nais20. Tem a desvantagem de ser nefrotóxica, não sendo
recomendada por vários autoresR· 10 • Sua infusão rápida
pode p.rovocar bloqueio neuromuscular e interferir na
recuperação pós-anestésica; deve ser infundida em 30 a
40 minutos. Posologia: 1,7mg/kg EV de 8/8 horas.
Recomenda-se oferecer a dose total (Smg/kg, no máxi-
mo 240mg) a cada 24 ho ras.
Metronidazol
É estritamente anaerobicida, eficiente e de baixo
custo. Muito usado em operações colorretais' 5•19 • Posologia:
lg EV no pré-operatório e SOOmg de 6/6h ou de 8/8
horas no pós-operatório (24h).
C/indamicina
É anaerobicida com ação contra algtms Gram-positivos
e clamídia. Posologia: 600mg a 900mg EV na indução anes-
tésica e 600mg de 6/6 horas no pós-operatório (24h).
Cefoxitina
A vantagem dessa cefalosporina de segunda geração
está no maior espectro sobre anaeróbios da flora colôni-
ca, inclusive B.jragilis"l-'. Contudo, além de ser mais cara,
é potente indutora de betalactamase 11 •27 • Pode ser utili za-
da em operações colorretais, gineco-obstétricas e em
apendicectomias. Posologia: 1g a 2g EV antes da indução
anestésica e, se necessário, 1g a cada três horas no pero-
•
••
peratório. No pós-operatório, deve ser administrado l g
de 6/óh, no máximo por 24h.
Cefuroxima
Essa cefalosporina de segunda geração tem sid o
recentemente citada como opção (de segunda linha) em
operações neurológicas e pulmonares6 ' 21 ' 28 • Vem sendo
utilizada particularmente quando há necessidade de gran-
de concentração no sistema nervoso central ou quando
se pretende atingir boa cobertura para enterococos.
Posologia: 750mg a 1,5g EV à indução anestésica e 750mg
de 3/3h até o final do procedimento.
Indicações para
antibioticoprofilaxia cirúrgica
Indicações de acordo com o grau de
contaminação do procedimento cirúrgico
Operações limpas
Indicada apenas em pacientes com fatores de risco
significativos e em algumas situações especiais:
• operações de grande porte em pacientes idosos
(> 70anos), diabéticos, desnutridos graves, obesos
classe III, renais crônicos e em pacientes imunodefi-
cieotes, em uso crônico de im unossupressores, ou
que foram submetidos previamente a radioterapia
(independentemente do potencial de contaminação
do procedimento);
• transplante de órgãos e tecidos (independentemen-
te do potencial de contami nação do procedimento);
• pacientes com cardiopatias congênitas, valvuJopa-
tias ou próteses valvares;
• operações sobre a aorta e grandes vasos2 ' ;
• craniotomias2';
• procedimentos com inserção de prótese de qual-
quer natureza (ortopédicas, cardíacas valvulares,
oftalmológicas etc.), em p articular de próteses
permanentes•.2• ;
• alguns procedimentos especiais, como mas tecto-
mias, hernioplastia incisional, esplenectomia em
esquistossomótico etc.8 ' 21 '2'J-31 ;
• outras intervenções em que a infecção do sítio
cirú rgico possa comprometer substancialmente a
225
.. --------------------------------------------------------------
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
sobrevida do paciente ou o resultado estético-fun-
cional do procediment011 ,2 1•
Operações potencialmente contaminadas
Na maioria delas, há indicação. (ver Indicações especificas
por procedimento.)
Operações contaminadas
Em todos os casos, já que o inóculo de bactérias é ele-
vado, com exceção das operações proctológicas orificiais
em pacientes imunocompetentes. (Ver lndicafÕes espec[ficas
porprocedimento.)
Operações infectadas
Não há indicação de antibioticoprofilaxia, mas de
antibioticoterapia.
Indicações específicas por procedimentos
A seguir, são ap resentadas as indicações específicas
em cada uma das especialidades cirúrgicas e os antimi-
crobianos recomendados para essas profi lax.ias. Deve-
se levar em consideração as orientações gerais discuti-
das anteriormente. O primeiro esquema citado é o ele
escolha, seguindo-se os antimicrobianos opcionais. As
posologias empregadas são as apresentadas anterior-
mente; as posologias não-habituais e as posologias de
drogas de uso específico serão citadas.
Cirurgia plástica
Os agentes antimicrobianos estão indicados nos
enxertos, quando há extenso descolamento de tecidos
(incluindo as hernioplastias incisionais) ou quando a
ocorrência de infecção possa comprometer gravemen-
te o resultado estético ou funcional do procedimento.
No caso de inserção de prótese, o antimicrobiano deve
ser mantido por 24 horas32 •
• cefazolina
• clindamicina (em pacientes com alergia a betalac-
tâmicos)
226
Cirurgia cardíaca
Quando há circulação extracorpórea, colocação de
pró tese, revascularização miocárdica ou abertura do
coração. Nos implantes de marcapasso e de desfibrila-
dor, o uso é discutível.
• cefazolina, por 24 horas
• vancornicina (em pacientes com alergia a betalactâ-
micos e se há alta incidência de MRSA)
Cirurgia torácica
Há indicação nos casos de lobectornia e pneumectornia.
Ressecção em cunha e outros procedimentos mediastinais
não-cardíacos constituem indicações relativas 31 ,;3""' .
• cefazolina
• cefuroxima
• clindamicina (em pacientes com alergia a beta-lac-
tâmicos)
Cirurgia vascular
Operações em grandes vasos, colocação de enxerto
ou prótese vascular, revascularização e amputação de
membro por doença isquêmica, confecção de fístula arté-
riovenosa, operações endovasculares com prótese ou
angioplastia com colocação de stent 28·31 •
• cefazolina
Neurocirurgia
Craniotomias, operações com duração superior a seis
horas, reintervenções, operações da coluna, colocação de
prótese interna (p.ex., derivação ventrículo-peritoneal,
placas de fixação, cimento ósseo), operações com acesso
via seios paranasais, nasofaringe ou orofaringe.
• sulfametoxazol 800mg + trimetoprim 160mg, EV
em dose única peroperatória ou com doses pós-
operatórias de 12/12h ou de 8/8h, por 24 horas
• vancomicina (em pacientes com alergia a betalactâ-
micos e se há alta incidência de MRSA)
• ceftriaxona com clindamicina (para operações
com acesso via seios paranasais, nasofaringe ou
oro faringe)
• cefuroxima (com ou sem metronidazol)

Capftulo 18 .: Antibioticoprofilaxia em Cirurgia
Cirurgia ortopédica
Operações com implante de próteses, artroplastia,
inserção de pinos, placas, parafusos e outros aparel hos
de fixação interna, osteossíntese, operações da coluna ou
da mão (> 1h) 13, operações oncológicas de grande po rte,
amputação de membros, trauma.
• ccfazolina, por 24 horas (usar 2g quando houver
uso de torniquete)
• clindamicina (em pacientes com alergia a b etalac-
tâmicos)
Cirurgia urológica
Pacientes com infecção urinária p révia devem rece-
ber antibioticoterapia o rientada por antibiograma. O
uso de antimicrobiano, na maio ria das operações uroló-
gicas, não ap resenta benefício comprovado se a urina
estiver estéril. Indicações ainda discutíveis: prostatecro-
mia transuretral e suprapúbica, nefrecromia, litotomia,
nefrostomia com molde uretra!, amputação de pênis,
deri vação urinária com ou sem cateter, cisroscopia em
paciente com tumo r de próstata. Indicações absolutas:
transplante renal, biópsia transretal da próstata c co lo-
cação de pró tese peruana.
• cefazolina (no transplante renal, empregar 2g EV e
manter por 24 horas)
• cipro floxacina 400mg EV (dose inicial) e 200mg de
12/ 12h durante 24h no pós-operatório (em pacien-
tes co m alergia a betalactâmicos)
• ciprofloxacina SOOmg VO 2h antes do procedimento
c até 24h (para biópsia transretal da próstata)
Oftalmologia
A antibioticoproftlaxia é comumente indicada em res-
secção de segmento anterio r e vitrectornia, e, principal-
mente, nos casos de trauma (p.ex., reparos de descola-
menta da retina) c nas operações com colocação de pró-
tese (p.ex., lente intra-ocuJar).
• colirio de tobramicina (ver Uso de Antimicrobianos
Tópicos.)
Otorrinolaringologia
Operações nasais sem infecção, com ou sem tampo-
namento, colocação de tubo de ventilação co m ou sem
•••
adenoidectomia, timpanoplastia, estapedectoma, otoes-
clerose com colocação de prótese e mastoidectomia.
• cefazolina
• clindamicina (em pacientes co m alergia a betalac-
tâmicos)
Cirurgia de cabeça e pescoço
Procedimentos com abertura da mucosa orofaríngea,
Laringea ou nasal; operações prolongadas, com grande área
de descolamento ou em região previamente irradiada 1'".
Quando há abertura de mucosa
• gentarnicina com clindamicina, por 24 horas
• amoxicilina/ clavuJanato, 1,Sg EV dose inicial e l g
de 8/8h, por 24 horas
Quando não há abertura de 1111/COSa
• cefazolina
• cl indamicina (em pacientes com alergia a betalac-
tâmicos)
Cirurgia esofágica
Sempre que houver abertu ra da luz do esófago, pois
essas operações são contaminadas. Quando a operação é
extramucosa (p.ex. esofagocardiomiotomia), não é
necessário o seu emprego.
• cefazolina com clindamicina, po r 24 horas
• gentamicina co m clindamici na (em pacientes com
alergia a betalactâmicos)
• amoxicilina/ clavuJanato, 1,Sg EV dose inicial e l g
de 8/Bh, por 24 horas
Cirurgia gastroduodena/
D iminuição da motilidade e esvaziamento t,rás trico ,
doença neoplásica, obstrução piló rica, hemorragia lumi-
nal, hipocloridria primária ou por uso crônico de inibido-
res da secreção ácida 38•
• cefazolina, dose única
• gentarnicina com metronidazol, dose única
Cirurgia colorretal
Operações coloprocto lógicas (exceto procedimentos
cirúrgicos orificiais em pacientes imunoco mpetentes e
operações sem abertura da luz colô nica, como promon-
227
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
tofixação do reto), transposição de segmento colônico
(p.ex., esofagocoloplastiaf,JS.
Operações eletivas:
• preparo mecânico e descontaminação seletiva do
cólon com sulfato de neomicina 1g e eritromicina-
base 1g, VO, às 13, 14 e 23 horas do dia anterior à
operação, associados a cefazolina, EV, no per e no
pós-operatório (24hY 8' 19.2'.38 (Atualmente, o uso pré-
operatório de antimicrobianos é discutível antes de
colectomias -ver Momento da administração.)
• gentamicina com metronidazol, por 24 a 48 horas
• cefoxitina, no máximo, 24 horas
Operações de urgência:
• gentamicina com metronidazol, no peroperatório e
por 24h
• cefoxitina, no máximo, 24h
Apendicectomia
Indicada antibioticoprofilaxia apenas na fase inicial
(apendicite aguda edematosa).
• cefazolina (iniciar antes da indução anestésica e
manter por 24 horas.)
• gentamicina com metronidazol (idem)
• cefoxitina (idem)
Obs.: Nas apendicites complicadas, oferecer regi-
me terapêutico com cobertura contra Gra m-negativos
e anaeróbios (p.ex. gentamicina com metronidazol).
Nos casos de apendicite complicada com necrose
e/ou perfuração, empregar antibioticoterapia de curta
duração, até paciente ficar afebril por, no mínimo,
24h; em caso de abscesso ou peritonite, empregar anti-
bioticoterapia clássica por sete a 10 dias. A primeira
dose do antibiótico terapêutico deve ser administrada
preferencialmente antes da indução anestésica.
Cirurgia biliar
Operações com possibilidade de extravasamento
biliar para cavidade peritoneal em pacientes de risco, ou
seja, naqueles que apresentam com freqüência bile colo-
nizada: idade acima de 65 anos, colecistite aguda não-
complicada, icterícia obstrutiva, litíase da via biliar prin-
cipal e/ou intra-hepática, operação de urgência, colangi-
te prévia e operação biliar anterior.
228
Colecistectomia
• cefazoüna
Vz'a biliarprincipal
• cefazolina com metronidazol
Em pacientes com alergia a betalactâmicos
• gentamicina com metronidazol
• ciprofloxacina 500mg EV com metronidazol
Cirurgia ginecológica
Operações na vagina e histerectomia vaginal (indi-
cações absolutas) , histerectomia abdominal (indicação
relativa, ou seja, se alargada ou na dependência das
condições clínicas da paciente e dos níveis de infecção
do serviço), histerossalpingografia e mastectomia (indi-
cações freqüentes), miomectomia e ooforectomia
(indicações discutíveisr 1•32 .J9-" .
• cefazolina
• clindamicina com gentamicina (em pacientes com
alergia a betalactâmicos)
Obstetrícia
Cesariana sem risco e parto normal não-complicado
(episiotomia): antibioticoprofilaxia não-recomendada.
Indicações de antibioticoprofilaxia: parto ou cesariana
nos casos de gravidez ou paciente de alto risco como
n os procedimentos obstétricos de emergência (bolsa
rota por mais de 6 horas, parto prolongado por mais de
12 horas, descolamento prematuro de placenta, placen-
ta prévia etc.) e/ ou em pacientes com doença hiperten-
siva da gravidez, portadoras de HIV, obesas classe III,
diabéticas, em uso de corticoterapia etc. Iniciar antimi-
crobianos após clampeamento do cordão umbilical 44 •
• cefazolina 2g, após clampeamento do cordão umbi-
lical (manter por 24 horas.)
• cefoxitina 2g (idem)
• clindamicina com ou sem gentamicina (em pacien-
tes com laceração completa do reto e/ou com aler-
gia a betalactâmicos) (idem)
Outras indicações de profliaxia: aborto terapêutico
no primeiro trimestre (doxiciclina ou penicilina G) e no
segundo trimestre (cefazolina) em pacientes de alto
risco. Usar clindamicina como opção em pacientes
com alergia a betalactâmicos. Nos demais tipos de
aborto, avaliar antibioticoterapia.
Capitulo 18 .: Antibioticoprofilaxia em Cirurgia
Procedimentos cirúrgicos laparoscópicos
ão parece haver vantagem no uso rotineiro de anti-
bió ticos profiláticos em todos os proceclimentos cirúrgi-
cos realizados por acesso laparoscópico45"46• Principais
indicações: hernioplastia com tela; colecistectomia com
colangiografia; operação de vias biliares; operação bariá-
trica; apendicectomia; colectomia; histerectomia; opera-
ções realizadas em pacientes de risco para infecção do
sírio cirúrgico (cliabéticos, portadores de HIV etc.).
Uso de antimicrobianos tópicos
O emprego de antibioticoprof!lático tópico em
Cirurgia é bastante controverso, pouco se conhecendo
sobre suas vantagens e desvantagens. Por essa razão, ele
deveria ser empregado apenas sob rigoroso protocolo de
pesquisa. A vantagem teórica de seu uso é a possibilidade
de se conseguirem altas concentrações locais do antimi-
crobiano. A escolha do antibiótico tópico a ser utili zado
deve seguir princípios clássicos da antibioticoprofilaxia
cirúrgica, devendo ser eficiente contra o(s) principal(is)
patógeno(s) contaminan te(s) do sítio cirúrgico. N ém
clisso, para aumentar sua absorção e o tempo de exposi-
ção da droga na área operada, ele deve apresentar algumas
características essenciais à sua eficácia: elevado peso mole-
cular, baixo conteúdo lipíclico e presença de carga negati-
va47.
a prática cLínica, o uso tópico de antimicrobiano em
operações o ftalmológicas (p.ex. colírio) em substituição à
administração endovenosa tem tido mais adeptos a cada
clia. A administração tópica de tobramicina ou gentamici-
na antes da operação (p.ex. 24h antes) e a administração
subconjuntival de cefalotina 100mg ao final do procedi-
mento têm sido as preferidas.
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 , 19
PRINCIPIOS DA
ANTIBIOTICOTERAPIA
•
••
Introdução
Os pacientes cirúrgicos encontram-se, co m freqüen-
cia, gravemente enfermos, amplamente invadidos com o
aparato de suporte vital. Nes te tipo de população, o uso
racio nal de antimicrobianos torna-se arma essencial na
prevenção de diversas complicações.
Os antibióticos apresentam diversos riscos:
• eliminam as bactérias sensíveis a eles, permitindo o
aumento da população de bactérias resistentes;
• induzem resistência, um a vez que a bactéria possui no
seu genoma o conjunto de gens que permite criar
mecanismos de resistência ao antibiótico em uso e
tam bém a outros. Esses gens encontram-se inativos
pela repressão genética, mantendo-a sensível ao anti-
biótico. Algumas drogas (ceftazidima, cefoxitina etc.)
são capazes de produzir desrepressão desses gens,
fazendo com que se manifeste a resistência não só à
droga em uso, mas também a outros an tibióticos;
• eliminam a flora anaeróbica, especialmente do trato
gastrointestinal. A maioria das bactérias que, mais
tarde, produzirão as infecções hospitalares (entero-
bactcriaceae, pseudomonaceae, enterococos etc.) ori-
gina-se no intestino, vindo mais tarde a ocupar os
diversos sítios (pulmão, urina etc.). A quantidade des-
sas bactérias é limitada pela microbiota anaeróbica,
bem menos invasiva. O s antibióticos que eliminam
os anaeróbios (vancomicina, cefalosporinas, cefoxiti-
na, imipenem etc.) produzem grandes desequilíbrios,
levando ao supercrescimento de aeróbios G ram-
positivos e negativos, com repercussões futuras.
Renato Camargos Couto,
T ânia Moreira Grillo Pedrosa
Além dos riscos mencionados, é importante o bser-
var que:
• aos aspectos ligados à microbiota, se alia um sem
n úmero de efeitos colaterais e interações de drogas
que podem ser evitados ou minimizados quando
não se usa ou quando se tem o conhecimento para
fazer a melhor opção dentro do contexto clínico de
um paciente, exigindo do cirurgião amplos conheci-
mentos médicos;
• os custos diretos e indiretos (insumos de aplicação)
dos antimicrobianos os colocam entre os ítens de
maior peso nos custos hospitalares.
Diante de situação clínica em que a infecção é uma
das possibilidades, várias decisões devem ser tomadas de
maneira rápida e correta. A primeira dúvida é se a doen-
ça é infecciosa. As manifestações clinicas de várias doen-
ças incluem febre, leucocitose ou leucopenia, choque,
taquipnéia e taquicardia, que são os sinais mais específi-
cos da síndrome in fecciosa. Portanto, a primeira questão
é: esto u diante de uma infecção? Em face de síndromes
clinicas graves caracterizadas por sinais de sepse (taquip-
néia, taquicardia, feb re, leucocitose) ou choque devem se
iniciar antibióticos empíricos até que se tenha certeza
de se tratar de doença não-infecciosa quando, então,
serão suspensos.
T omada a decisão de se iniciarem an tibióticos, deve-
mos coletar material para cultura e defin ir quais são os
patógenos prováveis envolvidos na síndrome em ques-
tão. A partir dos patógenos, é possível de finir várias dro -
gas que, isoladamente ou em associação, são eficazes .
231
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
··--------------------------------------------------------
Após a etapa anterior, várias possibilidades terapêu-
ticas existem. D evemos levar, então, em consideração,
o sítio infeccioso provável, bem como as condições do
paciente e da ins tituição. As perguntas a serem respon-
didas são: qual(is) a(s) droga(s) de melhor penetração
no sírio e qual (is) a(s) interação(ões) dos efeitos da
droga (desejáveis e indesejáveis) co m as condições dos
diversos sistemas fi siológicos do paciente (rins, fígado ,
comorbidades etc.). Após esta etapa, freqüentemente
ainda estaremos diante de várias boas possibilidades
para a escolha final.
O último passo deve levar em consideração a via de
administração e a dose mais adequada ao sítio infeccioso
e às condições do paciente, o custo e as interações com
outras drogas em uso. Certamente, com este passo, o
médico terá chegado à decisão final.
Iniciado o uso do(s) antibiótico(s), é necessário ava-
liar sua continuidade à luz da evolução clínica e dos resul-
tados da(s) cultura(s) que possibilitarão maior clareza
diagnóstica, permitindo ajuste na decisão inicial.
O acompanhamento dos efeitos colaterais esperados
das drogas permite a detecção precoce deles. A própria
evolução das diversas condições dos sistemas fisiológicos e
das comorbidades também pode influenciar na decisão de
se manter(em) ou se mudar(em) a(s) droga(s) escolhida(s).
D evemos, finalmente, defiilÍr o tempo de tratamento
que deve ser o mínimo necessário para a cura já que qual-
quer dia a mais de uso agrega efeitos colate rais e custo.
Cada sítio requer um tempo que deve ser seguido.
O s enganos mais comuns no dia-a-dia são: tratar
doenças não-infecciosas com antibióticos; acreditar que
drogas de última geração são melhores que drogas anti-
gas; não suspender os antibióticos quando se configura
quadro não-infeccioso como causa da síndro me clinica;
não aj ustar a dose às condições do paciente e ao sítio de
infecção; não estreitar o espectro diante do resultado de
cultura; usar as drogas por tempo maior que o necessá-
rio; não incluir o custo entre as características a serem
avaliadas para escolha das drogas; não moni torizar os
efeitos colaterais esperados; usar doses médias em
pacientes graves que requerem doses máximas.
Não há fórmulas prontas. Cada paciente, com suas
características específicas, tratado em instituição específi-
ca, terá uma escolha ótima de antibióticos para o seu pro-
blema. D evemos, po rtanto, conhecer cada antirnicrobia-
no para realizar a escolha certa.
232
Principais antimicrobianos
Betalactâm ic os
O grupo é constituído pelas penicilinas, cefalospori-
nas, cefamicinas, carbapenêmicos, mo nobactâmicos.
antirnicrubianus possuem uma proteína específica
de ligação na membrana celular conhecida como protein
bindingpmicillin (PB P) e, a partir dai, interferem na sínte-
se da parede celular, levando à morte bacteriana.
O s mecanismos de resistência bacteriana são a produ-
ção de enzimas inativadoras (betalactamases) e a modifi-
cação da estrutura das protein binding pcnicillin, impedindo
a ligação do antibiótico.
Os efeitos colaterais são, em geral, comuns a todo o
grupo, variando quanto à freqüência de oco rrência de
acordo com a droga. São eles flebite, rash cutâneo, febre,
eosinofilia, teste de Coombs positivo, anemia hemolítica,
neutropenia, disfunção plaquetária, nefrite intersticial
(exceto imipenem e aztreonam), disfunção renal (somen-
te cefalosporinas), aumento de amino tranferases (exceto
penicilina cristalina), diarréia, náuseas, convul sões
(somente penicilina cristalina, arnino, carboxi e ureído
penicilinas e imipenem).
Penicilinas
Constitui grupo de drogas bem estabelecido e conhe-
cido. São rapidamente excretadas pelos rins e, po rtan to,
a dose deve ser ajustada na insuficiência renal. A hiper-
sensibilidade é o efeito colateral mais comum e manifes-
ta-se com eosinoftlia, doença do soro, anaftlaxia e febre
com os mais diferentes perfis.
As penicilinas têm imunogenicidade comum, portamo
a alergia a uma delas é comum a todas. Anemia hemolíti-
ca, teste de Coombs positivo, leucopenia, plaquetopenia e
nefrite intersticial são raros. As convulsões só ocorrem
com al tas doses, especialmente na insuficiência renal.
PENICILINA G
Sensível às betalactamases. Usada na terapêutica de
Streptococms dos grupos A, B, C, G, S. pneumoniae, L
monorytogmis, N IJieningitidis e anaeróbios, exceto os p ro-
dutores de betalactamases, como o grupo Bacteroides. A
ocorrência de resistência entre os pneumococos é um
problema de saúde pública crescente nos Estados
Capítulo 19 .: Princípios da antibioticoterapia
nidos e Europa. Em nosso meio, a importância de sua
ocorrência necessita de melhor avaliação.
1\prescmações: Aquosa com 1,7mEq de potássio por
milhão de unidades para uso endovenoso e intramuscu-
lar. Associada à procaína com nível sustentado de 12h
para uso in tramuscular. Associada à benza tina com níveis
baixos sustentados po r duas a três sem anas, usada em
aplicação intramuscuJar para a profiJaxia da feb re reumá-
tica c tratamento da sífilis.
PENICILINAS SEMI-SINTÉTICAS RESISTENT ES ÀS PENICILINASES
o nosso meio encontra-se ctisponível a oxacilina,
usada para tratar S ourem, produtor de penicilinase. É
menos ati,·a que a penicilina cristalina para estreptoco-
cos, não age em Lisleria e nos anaeróbios, possuindo ação
errática somente no Peptoestreptocoms sp. A resistência do
S oureus à oxacili na se estende a todos os betalactâm icos.
Essas penicilinas são usadas no antibiograma como mar-
cadores de resistência aos bctalactâmicos.
A infecção esta filocóccica pode ser determinada por
várias cepas simultaneamente, sendo algu mas sensíveis c
o utras resistentes. A detecção no antibiograma das su b-
populações resistentes à oxacilina é mais fácil do que a
detecção das subpopulações resistentes aos o utros beta-
lactâmicos. os casos de subpopulação resistente à oxa-
cilina ela é certamente resistente a todos os representan-
tes do grupo. O m ecanismo de resistência conhecido
como intrín eco se dá pela mudança do recepto r de liga-
ção dos betalactâmicos à membrana celular.
Há cepas ele 5: aureus conhecidas como tolerantes e
que apresentam dissociação entre a concentração inibitó-
ria mínima c bactericida mínima, associando-se a má res-
posta clínica aos betalactâmicos. Um outro subgrupo é
conhecido como BORSA (borderline oxocil!itJ resislonl
S rmreus) c o mecanismo provável é a produção excessiva
ele bctalactamasc. Estes dois subtipos se apresentam
como resistentes no antibiograma que usa a técnica de
difusão em disco.
Os efeitos colaterais mais comuns incluem ncfritc
inter ticial, aumento de aminotransfcrases, icterícia
colcstática c ncutropenia.
PENICILINAS DE ESPECTRO AMPLIADO
ão menos ati vas que a penicilina cristalina para o
cstrcp tococo. T êm atividade contra o 11. injluenzae,
Neisseria sp, Entcrobactcriaccac. ão cobrem S oureus c
•
••
nos EUA 20% a 30% dos //. injluenzoe são produtores de
betalactamases capazes de inativá-las. São inativas para
Enterobacter sp, PseudoiJIOI/as sp e Klebsiella sp. As duas apre-
sentações ctispo níveis no nosso meio são ampicilina e
amoxacilina. Têm o mesmo espectro, mas a ampicilina
deve ser usada preferencialmente por via venosa, pois
tem absorção o ral errática.
E las podem ser associadas a inibidores de betalacta-
mases - o ácido clavuJânico associado à am oxacilina e o
suJbactam à ampicilina. Trata-se de uma associação que
as torna ati vas contra: S oureus cuj o mecanismo de resis-
tência seja a produção de betalactamase c não a mudan-
ça da proteína ligado ra de bctalactârnicos; H . injluenzoe;
. gonOTThoeoe; todos os anaeróbios, incluindo B. frogilis; c
enterobacteriáceas produto ras de bctalactamasc de ori-
gem plasmictial. Essa associação nada acrescenta quando
se trata de Pseudomonos sp, Enterobocter sp, Serrotio sp, cuja
resistência se dá também po r bctalactamases de origem
cromossômica não inibidas pelo ácido clavuJânico ou
sulbactam. I o entanto, ela é ótima o pção às ccfalospori-
nas de terceira geração para a terapêutica empírica dos
diversos quadros infecciosos graves que ocorrem nas
crianças de dois meses a cinco anos de idade cujos agen-
tes de m aior prevalência são o S oureus, H . injluenzoe e
pneumococo. A associação é também indicada nas peri-
tonites secundárias às catástrofes abdominais, nas afec-
ções ginecológicas c nas pneumo nias comunitárias do
adulto quando se apresentam com g rande gravidade, em
especial aqueles quadros que exigem hospitalização. O
seu uso nessas situações preserva as ccfalosporinas de
terceira geração.
A via o ral da amoxacilina/ clavulanato pode apresen-
tar efeitos colaterais relacionados ao trato gastrointesti-
nal, caracterizados por náuseas e vô mitos.
CARBOXI E UREIDO PENICILINAS
São penicilinas de espectro alargado semelhante à
ampicilina, apresentando co mo vantagem maio r cobertu-
ra para Enteroboter sp, Serrotia sp, Providencia sp, Morgonello
sp, Aero111onos sp, Acinetobacter sp e anae róbios, incluindo o
Bocleroides jrogilis. Pseudomonas habitualmente é
resistente. Apresentam efeito sinérgico com uso de arni-
noglicosídeo associado. Penetram mal no sistema
nervoso central.
Os efeitos colaterais são sem elhantes aos das o utras
penicilinas, acrescidos de fl cbitc, hi pocalemia e altera-
ções do tempo de coagulação. A ticarcili na e piperacili-
233
•• •
na são carboxi penicilinas e contêm 4,7mEq a SmEq de
sódio/ grama. As ureído penicilinas são azlocilina
e mezlocilina.
O espaço deste grupo de drogas na terapêutica foi
ocupado pelas cefalosporinas de terceira geração por
terem maior eficácia, com menores efeitos colaterais. O
seu papel ho je é muito limitado.
A associação de ticarcilina ao ácido clavulânico pouco
ou nada muda na sua aplicabilidade clinica.Torna-a ativa
para S.aureus e anaeróbios produtores de betalactamase,
mas esta cobertura de forma alguma aumenta sua aplica-
bilidade. O que se desejava era uma melhor cobertura das
bactérias Gram-negativas, especialmente Pseudomonas
aeruginosa, Sen-atia sp e Enterobacter sp, porém grande parte
das betalactamases destas bactérias é de o rigem cromos-
sômica, não inibidas, em geral, pelo inibidor de betalacta-
mase associado .
A piperacilina/ tazobactam também apresenta boa
atuação contra betalactamases plasmidiais, mas não con-
tra as cromossômicas. Seu espectro de ação inclui
S. a11re11s meticilino-sensível, Streptococc11s pyogenes, anaeró-
bios e a maioria das cepas de Enterococtts Jaecalis. Até o
momento, parece ser uma droga interessante no trata-
mento de P. aeruginosa multirresistentes que apresentam
cerca de 91 % a 95% de sensibilidade a essa associação.
Não penetra no SNC.
Cefa/osporinas e cefamicinas
As cefamicinas, embora não pertençam a este grupo,
são abordadas em conjunto por suas características far-
macológicas, espectro e aplicabilidade clinica. A classifi-
cação em gerações agrupa drogas com espectro antibac-
teriano e farmacocinética semelhantes. À medida que se
aumentam as gerações observa-se aumento de atividade
para bactérias bastonetes G ram-negativas e diminuição
da ação para cocos Gram-positivos, co m exceção das de
quarta geração, que mantêm atividade para os cocos
Gram-positivos semelhante à das cefalosporinas de pri-
meira geração. Esta diminuição de ação para os cocos
Gram-positivos se dá pela diminuição da afinidade das
drogas pela proteína de ligação da membrana bacteriana.
Todas são inativas para os enterococos, que vêm se
constituindo no mais novo flagelo dos hospitais ameri-
canos. A emergência de resistência, seja no ambiente
hospitalar, seja durante o curso de tratamento de bacté-
ria inicialmente sensível, é evento esperado especialmen-
234
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
te quando se trata de Entervbader sp, Pse11domonas aenJginosa,
Sen-atia sp, Acinetobacter sp e PrvteHs indol-positivo. Nas
situações clinicas em que estas bactérias são patógenos
potenciais, a associação com aminoglicosídeos, que é
sinérgica, é recomendada por período de três a cinco dias.
Existem três mecanismos básicos de resistência:
• diminuição da afinidade pelas proteínas ligadoras de
betalactâmicos (PBP) situadas na membrana celu-
lar, por mudança em sua estru tura. Este é o meca-
nismo de resistência do S. aureus às penicilinas resis-
tentes a betalactamases e cefalosporinas (MRSA) e
de alguns gonococos e pneumococos resistentes às
p enicilinas;
• dimi nui ção de permeabilidade ao antibiótico dos
poros da membrana, dificultando o acesso às
PBPs que se situam mais p rofundamente na
membrana dos bastonetes Gram-negativos. Este
mecanismo ocorre acompanh ado da produção de
betalactamases;
• prod ução de betalactamases, que determina inativa-
ção hidrolítica dos antibióticos. A produção de
betalactamases pode ter codificação cromossômica
ou extracromossômica, por plasmidios ou trans-
possomos, o que confere transmissibilidade entre
espécies. As cefalosporinas são relativamente está-
veis diante das betalactamases de S. aureus, N gonor-
rhoea, H. injlumza. A diminuição da ação das cefalos-
porinas mais novas (com exceção das de quarta
geração) para o S. aureus se deve à menor afinidade
destas drogas com as proteínas ligado ras de betalac-
tâmicos não modificadas da bactéria. As bctalacta-
mases de bastonetes Gram-negativos de origem
plasmidial co nferem resistência às cefalosporinas, e
as de geração mais recente são mais estt'iveis diante
delas. Existem aquelas de espectro alargado que
conferem alta resistência a todas as cefalosporinas e
ao aztreonam e são mais comumente encontradas
em Klebsiella pneumoniae, Pse11domonas aemginosa,
Enterobacter sp, Serratia sp, Citrobacter Jreundii,
Morganella, Prvvidencia que têm em seu cromossomo
os gens para produção de betalactamases capazes
de inativar as cefamicinas e cefalosporinas, incluin-
do as de terceira geração. Estes gcns podem se
encontrar reprimidos e, portanto, incapazes de se
expressarem na forma de produção enzimática. As
cefalosporinas são capazes de produzir desrepres-
são gênica, induzindo a produção de enzimas indu-
Capitulo 19 .: Principies da antibioticoterapia
sive no curso da terapêutica de bactéria inicialmen-
te sensível. A cefoxitina e a ceftazidima são os mais
potentes indutores de betalactamases. Esta é uma
das bases para a restrição do seu uso em ambiente
hospitalar. A hipersensibilidade é o efeito colateral
mais comum e pode ocorrer de maneira cruzada
com outros betalactâmjcos. Outros efeitos adver-
sos são aqueles comuns a todos betalactâmicos.
CEFALOSPORINAS DE PRIMEIRA GERAÇÃO
Apresentam boa atividade para cocos Gram-positi-
vo , incluindo o S. a11re11s. Cobrem a i\/. catarrhalis,
H. dumyi, 1 . gonorrhoeae e os bastonetes G ram-negativos,
como a E. co/i, KJebsiel/a sp e Proteus mirabilis, especialmen-
te os de origem comunitária. São ativas contra anaeró-
bios susceptíveis à penicilina (exceto Bacteroides sp).
As apresentações parenterais, no nosso meio, são a
cefalotina e a cefazolina. A cefazolina produz menos flebi-
te, pode ser usada por via intramuscular e tem meia-vida
maior que permite o uso a cada oito horas. A opção entre
as duas deve se basear principalmente no custo; caso ele
seja semelhante, outros aspectos nortearão a escolha.
As formas orais disponiveis são a cefalcxina e o cefa-
droxil, sendo que a segunda tem meia-vida maior, permi-
tindo o uso a cada 12 ho ras. Ambas não atingem níveis
teciduais elevados. São apropriadas para a terapêutica das
infecções urinárias ou infecções de o utros órgãos quan-
do já se encontrarem controladas ou forem de pequena
gravidade. A opção entre as duas tem como base o custo
final e a comodidade posológica.
CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GERAÇÃO
Possuem o mesmo espectro das cefalosporinas de pri-
meira geração, com melhor cobertura para os bastonetes
Gram-negativos aeróbios e anaeróbios. Passam a ser incluí-
das na cobertura de Proteus v11/garis, Providencia sp, Morganella
sp, Aeromonas sp. Os anaeróbios são bem cobertos, mas, das
drogas disponivcis em nosso meio, somente a cefoxitina
cobre B.Jragilis. Deve- c considerar a existência de cepas de
anaeróbios resistentes, endo preferível o uso de drogas
mais ativas, como cloranfenicol, metronidazol ou clindami-
cina nas infecções de maior gravidade.
T emos disponivcis a cefuroxima (via endovcnosa,
intramuscular) e a cefuroxima axetil (via oral). A cefoxi-
tina (cndovenosa) deve ser lembrada pela elevada capaci-
dade de induzir betalactamase. Este grupo é mais estável
•
••
diante das betalactamases de H. injluenzae que as cefalos-
porinas de primeira geração e tem algu m papel na tera-
pêutica das otites que não respondem às drogas de pri-
meira linha (sul fa, amoxacilina).
É um grupo de drogas de uso limi tado quando se leva
em consideração o custo/ benefício . Há um sem núme-
ro de drogas que, isoladas o u associadas, têm o mesmo
espectro, com custo e risco (indução de betalactamases)
menor para o paciente. Raramente se encontrará uma
razão que justifique seu uso.
CEFALOSPORINAS D E TERCEIRA GERAÇÃO
São menos ativas que as cefalosporinas de primeira
e segunda ge ração para S. auretfs c mais ativas para os
bastonetes Gram-negativos, incluindo P. aemginosa.
Para os outros germes, elas têm ati vidade igual às de
segunda geração:
• a cefo taxima tem ação modesta para P. aemginosa. É
metabolizada a desaceti.l cefotaxima que, embora
menos potente que a droga de origem, tem a meia-
vida mais longa, o que permite seu uso a cada oito
horas para infeccões moderadas. Cobre anaeróbios,
inclusive 40% a 50% dos B. jragilis;
• a cefodizima tem espectro semelhante à cefotaxi-
ma. É descri ta ação imunomoduladora cujo papel
clínico é indefinido;
• a ceftriaxona é a mais potente cefalo porina para
. gonorrhoeae, . meningitidis, H. iJifluenza. Sua far-
macocinética com meia-vida de oito ho ras e 90% de
ligação protéica permite seu uso a cada 24 ho ras
mesmo para infecções graves com risco de vida,
com exceção da meningite (12 em 12 ho ras);
• a ceftazidima é uma cefalosporina de terceira gera-
ção única. Tem capacidade de induzir betalactama-
ses e é pouco sensível às betalactamases cro mossô-
micas. Tem b aixa ati vidade para S. aurem e
Bacteroides fragilis. É a cefalosporina de escolha para
a terapêutica de P. aen'l,iflosa. Tem boa penetração
no sistema nervoso central c é a droga de escolha
para a terapêutica das meningites po r P. aemginosa.
Este grupo pode ser dividido em cefo taxima, cefodizi-
ma, ceftria.xona e ceftazidima. As três primeiras têm espec-
tro semelhante e a opção enr.re elas deve se basear no custo
final, exceto nas infecções do sistema nervoso central, para
as quais a ceftriaxona deveria ser a droga de escolha. A
cobertura que conseguem dar para o S. aureus garante rela-
235
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
tiva segurança para a cobertura empírica de infecções em
que esta bactéria deva ser o agente etiológico. A ceftazidi-
ma é única, sendo a droga de escolha q uando se pensa em
P. aeruginosa e bastonetes Gram -negativos produto res de
betalactamases cro mossômicas ou plasmidiais, com exce-
ção das plasmidiais de espectro alargado que são raras e se
associam m ais fn:qüentemente a Klebsiella .rp. Sua cobertu-
ra ruim para S. aureus impede o seu uso como m onoterapia
empírica em situações em que este agente pode ser a etio-
logia da infecção:
• a associação dessas cefalosporinas com am inoglico-
sídeos é sinérgica e diminui a ind ução de betalacta-
mases. D eve ser usada especialmente na suspeita de
P. aemginosa, Enterobacter sp e Serratia sp po r um
período de três a cinco dias;
• as cefalospo rinas de terceira geração dispo níveis
po r via o ral são a cefixime e a cefpodoxime. A cefi-
xime é ativa para Streptococcus pneumoniae, H itifluen-
zae, Neisseria e muitas enterobacteriáceas, mas não é
ativa para S. aureus e pode ser usada em dose única
diária. A cefpodoxime tem o m esmo espectro ante-
rior, porém com meia-vida mais curta.
CEFALOSPORINAS DE QUARTA GERAÇÃO
Este novo grupo, constituído pela cefp irome e cefe-
pime, apresenta características que o tornam peculiar:
• a cefpirome tem atividade superio r às cefalospori-
nas de terceira geração quando se trata de estrepto-
cocos, S. aureus, NeisseTia sp, r!. influenzae e entero-
bacteriáceas, m as possui menor atividade para P.
aeruginosa que a ceftazidima. Parece estável diante
das betalactamases de espectro alargado . Penetra
no sistema nervoso central, mas seu uso neste sítio
é pouco estudado;
• a cefepime possui características semelhantes a cef-
pirome, exceto pela aparente melho r ação sobre P.
aerugmosa;
• estas drogas podem ser de utilidade na terapêutica
de germes só sensíveis a elas, especialmente os bas-
tonetes Gram -negativos produtores de betalacta-
mases alargadas.
Aztreonam
Este mo no bactâmico atua exclusivamente em basto-
netes Gram-negativos aeróbicos, incluindo muitas cepas
236
de Serratia sp e P. aeruginosa. Ele age sinergicamente com
os aminoglicosídeos. O s m ecanismos de resistência são
os mesm os das cefalosporinas. Não induz b etalactama-
ses. Não tem reação de hipersensibilidade cruzada com
os o utros betalactâmicos, o que o torna uma boa opção
nesta ocorrência.
A sua aplicabilidade clink a fica li mitada pelo custo,
pois possui espectro semelhante ao dos aminoglicosí-
deos, exceto pela cobertura de neisserias e hemóftlos.
Apesar da maior toxicidade, os aminoglicosídeos são
in finitamente mais baratos.
Tienamicinas
O imipenem vem com um a associação fixa com cilas-
tatina q ue diminui sua excreção renal. Possui espectro de
ação amplo, com grande po tência, com cobertura de
cocos G ram-positivos, exceto o S. aureus m eticilino resis-
tente e o Enterococcus Jaecium, todos os bastonetes G ram -
negativos, com exceção da Legionella .rp e X ma/tophi/ia e
todos os anaeró bios. Possui elevada resistência às beta-
lactamases tan to de origem cromossôm ica q uanto plas-
midial, mas é potente indutor de betalactamases.
O meropenem apresenta o mesmo espectro do imipe-
nem e tem como vantagens menor ocorrência de convul-
sões, melho r penetração no sistema nervoso central e
meno r capacidade de ind uzir betalactamases. Tem como
efeitos colaterais reações alérgicas, neutropenia, tromboci-
topenia, parestesia, aumento de ttansaminases, da fosfatase
alcalina e de desidrogenase lática. A apresentação intram us-
cular não pode ser usada na faixa pediátrica nem nos
pacientes com insuficiência renal e c/earance <SOml/min.
O ertapenem sádico é o n ovo componente d a clas-
se dos carb apen êm icos . Não apresenta o m es m o
espectro de ação (e de indicação terapêutica) dos
dem ais agentes desta classe, pois é menos ativo para as
pseudomonas e acinetobacter, não devendo ser usado
na terapêutica empírica das infecções hospitalares. Há
maio r comodidade terapêutica devido à sua maior
meia-vida q ue permite posologia de dose única diária.
O seu uso se restringe a pacientes com bactérias cujo
único antimicrobiano eficaz seja a tienamicina e na tera-
pêutica empírica de pacientes já submetidos a inúmeros
cursos de antimicrobianos, po rtanto sujeitos a infecções
po r germ es com múltipla resistência. Um erro relativa-
mente comum é usar antibióticos de última geração
naqueles pacientes com gravidade extrema. É bom lem-
Capítulo 19 .: Princípios da antibiot icoterapia
brar q ue não há relação entre gravidade do quad ro infec-
cioso e resistência bacteriana aos antibió ticos, ou seja,
um pneumococo multisensível determinará quadros tão
graves quanto uma Pseudomonas multirresistente na
dependência de outros fatores: mecanismo de defesa do
hospedeiro; retardo na intervenção terapêutica; suporte
hemodinâmico inadequado; intensidade e qualidade da
reação o rgânica ao agente agressor (caráter inclividual).
Macrolídeos
São drogas bacteriostáticas que agem ligando-se à subu-
nidade 50S do ribossomo, alterando a síntese protéica.
Possuem ampla interação meclicamentosa, como a eleva-
ção do nível plasmático de teofilina, cligox.ina, warfarin, car-
bamazepina e ciclosporina, e prolongamento do intervalo
QT nos pacientes em uso dos an ti-histamínicos asternizol
e terfenacline. Os efeitos colaterais mais comuns se referem
ao trato gastrointestinal (cliarréia, náuseas e vômitos) e são
mais raros com azitromicina e claritromicina.
A forma venosa da eritromicina pode produzir flebi-
te, que é minimizada pela diluição em, pelo m enos,
250m! de solução salina. Raramente p ode ocorrer surdez
transitória e torsard points. A hepatite coles tática é própria
do estolato.
A eritromicina é a droga de escolha para infecções
estreptocóccicas e estafilocóccicas em pacientes alérg1cos
aos betalactâmicos. É a droga de escolha para Legionella sp e
Micoplasma sp.
A claritromicina é quatro vezes mais potente que a
eritromicina para estreptococo e S. auretts meticilino sen-
sível. Nenhuma das duas é útil para o S. aureus meticilino
resistente. É m ais ativa contra Moraxella e H injluenzae.
Apresenta boa atividade para o Myt·obacterium avium. No
restante, é similar à eritromicina. Encontra-se clisponivel
nas formas oral e venosa.
A azitromicina é mais ativa que as d uas anterio res
para o H. injluenzae e Moraxella, mas é semelhante à clari-
tromicina no que se refere às outras bactérias. Está tam-
bém disponível nas formas o ral e venosa.
Glicopeptídeos
Vancomicina
Este antigo antimicro biano que age na síntese da
parede celular mostra-se útil no tratamento de infecções
•
••
p or estreptococos, S. epidermidis e S. aureus meticilino sen-
sível e resistente. É a droga de escolha quando se trata de
S. aureus meticilino resistente, IJnterococcusJàeáum, E. Jaeca-
liJ quando resistentes à penicilina e Closttidium diffiale.
Os enterococos penicilina e vancomicioa resistentes
vêm se tornando grave problema nos Estados Unidos c
Europa. A resistência é mediada por plasnúdeos. Nas
infecções por enterococos, a associação com gentamicina é
sinérg1ca e sabidamente benéfica.
as infecções por S. aureus de resposta terapêutica lenta,
a associação de geotamicina mostra-se de valor.
Nas infecções por Clostridium d!fficil/e, a vancomicina
deve ser usada por via o ral e é droga de segunda escolha
para evitar a emergência de Enterococcus vancomicina resis-
tente. A droga de primeira escolha é o metronidazol. A res-
trição de seu uso é essencial para evitar a emergência de
resistência. A grande arma é o controle da ocorrência de
S. aureus meticilino resistente que constitui a principal incli-
cação da droga.
A vancomicina é de eliminação renal, o que a torna
economicamente in teressante na insuficiência renal.
P ode ocorrer a síndrome do homem vermelho (hipere-
mia, calor difuso) e até choque por liberação de histami-
na com a infusão venosa rápida (a infusão deve ser em
45 minutos a uma hora) . A neurotoxicidade, especial-
mente auditiva dose-dependente, pode ocorrer e muitas
vezes é irreversível. A insuficiência renal é transi tória c
atualmente, com preparações mais puras, tornou-se
incomum. Raramente se vê leucopenia, trom bocitopenia
e eosinofilia.
Teicoplanina
Apresenta o mesmo espectro, indicações e limitações
da vancomicina. T em como vantagem o uso de dose
única diária, a possibilidade da via muscular e a meno r
incidência de efeitos colaterais. A baixa penetração no
sistema nervoso central limita seu uso no tratamento de
infecções nesta topog rafia.
A dose terapêutica para infecções profundas, para
que se atinja o m esmo índice de cura da vancomicina, é
de 400mg/dia. Recente revisão de 200 estudos científi-
cos sugere doses de 1Omg/kg/dia a 12mg/kg/dia para
maximizar os resultados.
A opção entre vancomicina e teicoplanina deve ter
como base, além dos aspectos farmacológicos, o custo e o
237
• Fundamentos em Clíníca Cirúrgíca
••
perfil de sensibilidade ao antibiograma, urna vez que não há
100% de correlação entre as duas drogas.
Am inoglicosídeos
São bactericidas que atuam no ribossomo, interferindo
na síntese protéica. Atuam contra S: aureus, Enterococcus sp, H
influenzae, E co/i, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Seffatia sp,
Pseudomonas aemginosa, Proteus sp. Não atuam contra anaeró-
bios. ão devem ser usados isoladamente na terapêutica
dos cocos Gram-positivos, pois os betalactâmicos são bem
mais eficazes.
O mecanismo d e resistência mais comum é de origem
plasmidial por enzima inativadora, para as quais a arnica-
cina se mos tra mais resistente. A alteração do sítio de
ligação ao ribossomo é rara e peculiar à E cofi, assim
como a dlminuição da permeabilidade é própria do S.
aureus. O Enterococcus sp pode apresentar qualquer um dos
mecarusmos.
Os efeitos colaterais mais comuns são a ototoxicida-
de coclear ou vestibular relacionada ao uso prolo ngado e
à associação com diuréticos de alça. O bloqueio neuro-
muscular pod e ocorrer co m a infusão venosa rápida.
D eve se fazer a infusão em , no mínimo, uma hora. A
nefrotoxicidade se relaciona com a manutenção de um
nivel de platô elevado.
A posologia habitual dos aminoglicosídeos é em
doses fracio nadas, mas o emprego de d ose única diária
pode ser aplicável em algumas situações clínicas, po r ser
menos nefrotóxico e propiciar meno r custo e maio r
comodidade posológ ica. A base do seu uso é o efeito
pós-antibiótico longo destas d rogas. Bactérias expostas à
droga continuam a morrer por várias horas, mesmo que
o nível sérico caia abaixo d o ideal. As células tubulares
renais são capazes de incorporar o aminoglicosídeo. A
droga é incorpo rada por um sistema ativado por "gati-
lho" que dispara d e aco rdo com o nível sérico e há um
sistema d e secreção tubular quando o nivel encontra-se
abaixo do ga tilho. É po r meio deste m ecanismo de incor -
poração que oco rre a lesão tubular. Com o uso da dose
única, o nivel sérico fica abaixo do "gatilho" por maior
tempo, determinando m enor incorporação tubular e com
isto menor nefrotoxicidade. A dose tora] de um dia é
dada de uma única vez, por via endovenosa ou muscular.
Esta posologia encontra-se bem estabelecida em pacien-
tes não-neutropênicos nas seguintes situações: sinergis-
mo com betalactâmicos; pielo nefrite desde o inicio do
238
tratamento; infecção em outros sítios após o controle do
quadro cUnico.
Os aminoglicosídeos continuam a ser drogas de pri-
meira linha para os germes sensíveis a eles. São eficazes,
baratos e com baixo potencial de produzir resistência no
ambiente hospitalar, ao contrário das cefalosporinas.
Cloranfenicol
Esta droga atua na síntese protéica por m eio d e liga-
ção ao ribossomo. É bactericida para S. pneumoniae,
H emophifus sp, N meningitidis, todos os anaeróbios, alta-
mente ativa para Safmoneffa sp, Rickettsia sp, também aman-
do em P. ma/lei, P. pseudomaffei e micoplasma e outros ger-
mes intracelulares, como clamidia e barto nela. É bacte-
riostático para S. aureus. A r esistência é inco mum com a
exceção de Salmoneffa sp em áreas endêmicas.
O efeito colateral mais freqüente é a inibição transitó-
ria e reversível da medula óssea e, mais raramente, pode
ocorrer neurite e hipersensibilidade. O grande estigma da
droga enco ntra-se na aplasia de m edula. A incidência
desta complicação não se encontra bem definida, varian-
d o na li teratura de 1:30.000 a 1:60.000. Esta incidência é
semelhante aos óbitos determinados por anafilaxia a
penicilina. Portanto, não há razões para preteri-la quan-
do se tratar de terapêutica para germ es susceptíveis a ela.
Sua grande aplicação reside nas infecções que envolvem
anaeróbios, 1-lemophi/us sp. em especial com o aumento das
cepas produtoras de betalactamase, pneumococo, Rikettsia
sp e Sa/mone/fa sp. A terapêutica empírica das pneumonias
que envol vem crianças de dois meses a cinco anos e indiví-
duos acima d e 60 anos é um vasto campo d e sua aplicação.
Clindamicina
Apresenta o mesmo mecanismo de ação do cloranfe-
nicol, sendo um anaerobicida excepcional, além de cobrir
S: aureus e estreptococos.
Seus efeitos colaterais mais freqüen tes são alergia,
diarréia (20%) , hepatotoxicidade, raramente neutropenia,
trombocitopenia e co lite pseudomembranosa. Sua gran-
de aplicação é nas infecções anaeróbicas e seu custo é
comparável ao d o cloranfenico l e metronidazol. O uso
deve ser limitado nas endo cardites por anaeróbios, por
ser bacteriostática para Bacteroides nessa situação. Não é
indicada para terapêutica de infecções do sistema nervo-
Capítulo 19 .: Princípios da amibioticoterapia
o central por não penemtr na barreira hematoencc fálica.
Também penetra pouco nos seios paranasais.
Metronidazol
rua sobre anae róbios, Tricho111onos, Ciordio,
E nlo/1/oebo. A emergência de resistência é rara. ão atua
nos anaeró bios cocos Gram-positivos que se enco ntram
com freqüência envolvidos nas infecções da cavidade
oral, pele, trato genital, perfurações esofágicas e pneumo-
nias aspirativas. estas situações clinicas, a o pção pelo
clo ran fen icol o u clindamicina é mais adequada. Ch efei-
to colaterais são raros e incluem náuseas, vô mitos, alte-
ração do tipo dissuHiram. presenta efeito terawgênico
potencial. Poss ui ó tima ab o rção oral e reta] e a troca da
via venosa po r estas vias é bastante segura.
Quinolonas
ão droga bactericidas que atuam na síntese de
O A. A resistência é, em geral, de o rigem cromossômi-
ca com mudança J o síuo Je lih'tlção Ja Jroga e ocorn;
maneira mais freqüente co m o .5: o11rt11s meticilino resis-
tente c a P. oemginoso. Essas drogas apresentam boa ação
e se prestam para a terapêutica de infecções causadas por
S. oumiS meticilino sensh·el, L egione/lo sp, S. epider111idis,
Chlall(}dia, Micoplosmo pnti/11/0trioe, 1\". gonorrhoeot, Jlf. calar-
rhalis, I;, co/i, Klebsielo sp, hnlerobocter sp, sp,
Salmonella sp, Sbighe/lo sp, Prolms sp, Providmcio sp, Mo'l!,allella
sp, Citrobacler sp, Aerotllonar sp, Acinetobacler sp. Os anaeró-
bios não são cobertos e a P. aemginosa só é coberta pela
ciprofloxacina.
As quinolonas de primeira geração poderi am er di vi-
didas em cipro floxacina que cobre P. e as
o utras que não cobrem este germe de maneira adequada.
Po rtanto, a o pção pela ciprofloxacina só se justifica se
seu preço for inferio r ao das o utras o u se ho uver suspei-
ta de P. como agente etiológico. A no rfloxaci-
na tem baixa absorção pela via oral, só atingindo níveis
adequados nas via urinárias, próstata e luz inte tinal.
A forma venosa é disponível para a pcfloxacina,
cipro floxacina e o floxacina e deve ser imediatamente
abando nada quando a via o ral estiver dispo nível. Elas
apresentam porcentagem de absorção po r via o ral muito
boa, chegando a 100% co m a pefloxacina, o que torna
indiferente, para a obtenção de nível terapêutico, a via de
administração. Este fato minirniza sobremanei ra o custo
•
••
terapêutico. É bom lembrar que, com exceção da P. aem-
ginosa, reservada para a cipro floxacina, todas garantem
cobertura idêntica, o que permite iniciar com uma lJUino-
lona venosa de menor custo c continuar a terapêutica
co m o utra, desde que seja econo micamente interessante
(Exemplo: inicia-se com pefloxacina e continua-se com
ciprofloxacina via o ral, que, no momento, é mais barata).
Atitude simi lar é usada com os bctalactâmicos quando se
passa da oxacilina para a cefalcxina o ral na terapêutica
das infecções estaftlocóccicas.
A segurança na gra,-idez não é estabelecida. abc-<,e
que as quinolonas produzem le ôes nas cartilagens cpifi-
sárias de animais jO\·ens e que sua segu rança na fase de
crescimento não se enco ntra estabelecida. A experiência
pediátrica, embo ra pequena, não detectou lesões definiti-
vas. Somente na fibrose cística seu uso encontra-se libe-
rado para crianças. Vão se acumulando, cada vez mais,
evidências de que seu uso em pediatria é seguro. Os efei-
tos colaterais mais freqüentes são os cJo trato gas troin tcs-
tina1, os neurológicos, como convulsão e alucinação, e
raramente leucopenia e eosinofilia. Po de ocorrer síncJro-
me rara constituída por hemó lisc, coagulação intravascu-
lar disseminada c insuficiência renal de mecanismo des-
conhecido. descrita a ruptura espontânea de tendão.
Es a drogas aumentam a meia vida da reofilina, le,·ando
à toxicidade de ta.
ua aplicabilidade é bastante ampla. as infecções uri-
nárias, as quinolonas deveriam ficar reservadas para o tra-
tamento das infecções causadas por bactérias só sensíveis a
elas, usando, na grande maio ria dos casos, drogas de pri-
meira linha altamente eficazes, como os arninoglicosídeos c
a sulfatrimeroprima.
Elas devem ser preservadas, não as utilizando em
quadros nos quais drogas de primeira linha são eficazes
(sinusite, doença pulmonar o bstruti va crô nica infec tada,
infecção urinária etc.).
las infecções ósteo-articulares, é possível ótimos
resultados com a fo rma o ral, tanto nas infccçôcs por bas-
tonetes Gram-negati,·os (cipro -somg bid) quanto por .s:
a11re11s. pre enta ó timos resultado na te rapêutica das
diarréia , cobrindo Salllloml/o sp, J'l;igella sp, h. co/i, C. Jfjll-
ni, }: mlerocolitica. Pode ser usada em tratamento de pros-
talite, cJe doenças sex ualmente transmissíveis c ele infec-
ções peritoneais e de partes m o les.
As novas quinolonas - levofloxacina, esparfloxacina,
gati floxacina e moxifloxacina apresentam ótima cobertu-
ra para pneumococo, podendo constitui r opção para
239
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
aquelas regiões com elevada resistência à penicilina. As
três últimas drogas apresentam atividade também para
anaeróbios, principalmente os cocos Gram-positivos,
podendo ser de utilidade nas infecções poLimicrobianas
que envolvam anaeróbios acima do diafragma.
Estreptograminas
A combinação antimicrobiana - quinupristina/dalfo-
pristina- é o primeiro agente de uma nova classe de anti-
bióticos pertencente à farnilia macrolídeos-lincosamidas:
as estreptograminas. Seu uso foi liberado em 1999 nos
Estados Unidos para o tratamento de sepse por
Enterococcus Jaecium vancomicina-resistente, assim como
para infecções de pele e de partes moles causadas por
5'tapf?ylococms atm:us meticilino-sensível (MSSA) ou por
Streptococcus pyogenes.
Os dois antibióticos atuam sinergicamente, interferin-
do na sín tese protéica e ligando-se à subunidade 50S
ribossomal. A dalfopristina inibe a fase inicial e a quinu-
pristina, a fase final da formação da proteína bacteriana.
A resistência está associada a ambos os componentes.
As estreptograminas são bactericidas ou bacteriostáti-
cas e apresentam atividade contra ampla variedade de
bactérias Gram-positivas; a concentração inibitória míni-
ma (CIM) de 2mg/litro ou menos indica sensibilidade.
São bacteriostáticas contra EnterococmsJaecium vancomici-
na- resistente (CIM90 1 mg/1 a 4mg/l) e praticamente ina-
tivas contra E. faecalis (CIM90 de 4mg/l a 32mg/l). São
bactericidas contra MSSA e Streptococcus pyogenes. Estudos
preliminares sugerem atividade contra MRSA, S. aga/ac-
tiae, Corynebacterium jeikeium, S. epidermidis e S. pneumoniae.
São ativas in vitro, entre outros, contra espécies de
lv[ycoplasma (incluindo M pneumoniae), Chlanrydia trachoma-
tis, L monorytogenesis e Bacteroides sp. Em contrapartida, o
H. irifluenzae é apenas moderadamente sensível às estrep-
tograminas.
A dose usual recomendada para infecções graves é de
7,5mg/kg de peso corporal, administrada via venosa em
soro glicosado 5%, durante periodo de 60 minutos a cada
oito ou 12 horas. Alguns estudos sugerem doses de
4,5mg/kg a 6mg/kg a cada 12 horas para pneumonia
pneumocócica e erisipela de membros inferiores. Não é
necessário ajuste de dose nos idosos, obesos e pacientes
com disfunção renal ou em diálise peritoneal. Experiência
limitada em crianças também tem sugerido ser desnecessá-
rio o ajuste de doses nesta faixa etária.
240
As estreptograminas são rapidamente distribuídas
para os tecidos, não penetram no sistema nervoso central
e não atravessam a barreira placentária em concentrações
significativas. São primariamente eliminadas pela bile.
O efeito adverso mais comum tem sido inflamação
no sítio de administração. Outros efeitos observados
foram náuseas, vômitos, diarréia, artralgia, mialgia, fra-
queza muscular e rash cutâneo.
Tem sido relatada interação medicamentosa com
ciclosporina (aumento em até três vezes na concentração
sérica do imunossupressor).
Esta nova classe de antimicrobianos deve ser reserva-
da para uso em infecções graves, com risco de vida, para
as quais não haja terapêutica alternativa.
Oxazolid inonas
As oxazolidinonas são um grupo de antibióticos sin-
téticos, disponibilizado para uso clínico no ano 2000, na
terapêutica de infecções por microorganismos Gram-
positivos, especialmente patógenos multirresistentes,
como enterococo vancomicina-resistente e MRSA.
Esses antibióticos são inibidores da síntese protéica,
ligando-se à subunidade ribossomal 50S, mas o mecanis-
mo de ação ainda não está plenamente estabelecido. Esta
ligação é competitivamente inibida pelo cloranfenicol e
pela lincomicina.
São bacteriostáticos para uma variedade de bactérias,
especialmente as Gram-positivas, incluindo MRSA, esta-
ftlococo coagulase-negativa, Enterococcus spp vancomici-
na-resistente e pneumococo penicilina-resistente. T em
sido relatada sensibilidade paraM. tuberculosis.
A Linezolida é o antibiótico pertencente a esta classe
disponível no nosso meio. É completamente absorvida
pelo trato digestivo, possibilitando a transição da tera-
pêutica endovenosa para a oral. A dose, tanto endoveno-
sa quanto oral, recomendada para adultos, é de 600mg a
cada 12 horas. Não é necessário ajuste de doses em ido-
sos e em pacientes com insuficiência renal ou disfunção
hepática leve a moderada. É necessário administrar dose
suplementar após hemodiálise. Essa droga tem baixa
penetração no sistema nervoso central e nos ossos (14%
a 23% da concentração plasmática em modelos animais)
e estudos de metabolismo indicam que 80% a 85% da
droga é eliminada na urina e 7% a 12% nas fezes.
Os eventos adversos mais comuns são os relaciona-
dos com o trato gastrointestinal. Há relato de descolora-
Capítulo 19 .: Princípios da antibioticoterapia
ção da língua e cefaléia, de fibrilação atrial e disfunção
hepática e de pancreatite.
A indicação do uso da linezolida deve ser nas infec-
ções por microorganismos Gram-positivos multirresis-
tentes, para as quais não haja outra alternativa terapêutica.
Antifúngicos
An(otericina B
Este amifúngico poliênico atua alterando a permeabi-
lidade celular a partir da ligação a moléculas de ergosterol
da membrana celular. Apresenta baL'<a absorção por via
oral e baixas concentrações no sistema nervoso central. Seu
metabolismo e excreção são pouco entendidos. Sabe-se,
entretan to, que é necessário aj uste de dose na insuficiência
renal. Possui nefrotoxicidade dose dependente por produ-
zir isquernia glomerular e venular por vasoconstrição.
Produz alterações tubulares, levando à perda de bicarbona-
to acompanhada da perda de potássio, para manter o anion
gap (acidose tubular renal). Há anemia por provável inibi-
ção da produção de eritropoetina. Produz náuseas, vômi-
tos, anorexia, flebite e, raramente, leucopenia e plaquetope-
nia. D urante a infusão podem ocorrer febre, calafrios e
queda da pressão arterial, que podem ser minimizados com
premedicação com anti térmico e/ou 25mg a Sümg de
hidrocortisona e/ou mepericlina.
O uso da dose teste de 1mg infundida em 30 minu-
tos ames de iniciar a terapêutica, já foi recomendado.
Po rém, tal rotina encontra-se em desuso, uma vez que
a reação anafilática é idiossincrásica e não dose-depen -
dente. O fato é que pacientes com doença rapidamen-
te progressiva devem receber dose plena já nas primei-
ras 24 horas.
A dose diária é de O,Smg a 1 mg/kg/dia e, se a opção
for por dias alternados, deve-se dobrar a dose diária, não
ultrapassando 1,5mg/kg/cüa. A manutenção da dose diá-
ria, quando se usa em dias alternados, é um erro relativa-
mente comum.
A apresentação da droga em dispersão coloidal (comple-
xo de anfotericina B e sulfato de colesterol na relação 1:1) é
ligeiramente menos tóxica. A relação custo-benefício desta
apresentação está por ser estabelecida.
•
••
Fluconazol
Este antifúngico tem ótima absorção oral atingindo
bom nível em todos os tecidos, incluindo o sistema ner-
voso central. T em excreção renal, devendo a dose ser
ajustada na insuficiência renaL É bem estabelecido seu
uso no tratamento da meningite criptocóccica e na cân-
dida cutâneo-mucosa. H á dados na literatura m ostrando
que pacien tes maiores de 12 anos, não-neutropênicos,
com candidiase sistêmica apresentam os mesmos índices
de cura quando comparados com pacientes que usaram
anfotericina B. Os efeitos colaterais mais comuns refe-
rem-se ao trato digestivo e à hipersensibilidade. Com o
essa droga age inibindo a síntese do engosterol, ela atua
como antagônico à anfotericina.
Terapêutica das infecções
Para cada tipo de infecção, na dependência do seu
sítio, são apresentados, no Anexo 19.1 , os antimicrobia-
nos de escolha, o tempo de tratamento e a conduta diag-
nóstica em cada caso.
Referências
1 • Mandell , GL, Bennett JE , Do ln R, Principles and practicc of
infectious diseases, 2800 p. Churchill Livingsrons l nc., 1999.
2 • \Xfoodley M, \Xfhelan A. Manual of medical therapeutics. The
Washington Manual, Little Brown, 603 p. 1995.
3 • G orbach SL, Barlett SG, Blacklow N R. I nfectious diseases,
Saunders Company, 1992.
4 • American Academy of Pediarrics, 1997. Red Book, Committee
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p. 1997.
:) • Reese RE. Handbook o f antibiotics. Li ttle Brown and Company,
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6 • Sanford JP. Guide to antimicrobial therapy, 2001.
7 • Kunin, CM. Use o f antibiotics. A brief expostion o f the problem
and some tentative solutions. Ann l ntern Med.1973;79:555-60.
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241
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
Anexo 19. 1 .: Antimicrobianos de escolha, tempo de tratamento e diagnóstico/ conduta na d ependência do sítio da infecção (continua...)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------··
Vascular Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta

Tromboflebite supurativa Oxacilina+gentamicina 7 a 10 dias H emocultura

Radiografia
Tomografia computadorizada
Dllf>k>Nran

Infecção pós-implante Cefalocina I cefazolina 2 semanas se não houver Avaliar remoção do gerado r
de marca-passo bacteriemia e eletrodo
Infecção pús-I!Jptus Cefalotina I cefazolina 4 semanas após remoção Dllf>kX-Jrlllt
da pr6rese Cultura do materi21
Remover prótese

Sitio ci rúrgico Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta

Superficial sem repercussão Cuidados locais 7 a 14 dias Drenagem
sistêmica ;\;ào indicados ancimicrobianos
Operação com abertura de vísceras Clindamicina ou metronidazol + 7a 14 dias D renagem
gcnramicina
ou
- r\moxacilina/ clavulanato
ou
- Ampicilinalsulbactam
Operação abertura de vísceras Cefalotina I cefazolina 7 a 14 dias Drenagem

Fasciite necrosante Penicilina + mcrronidazol + ami- 14 dias Desbridamcnto

noglicosídco

Gastrointestinal e hepatobiliar Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta

Coleciscire 1\naerobicida (metronida7ol ou !O a 14dias Ultra-sonografia
Colangite clindamicina) + gentamicina + Exceto: Tomografia computadorizada é o
Diverticulite ampicilina (quadros graves e tera- Abscesso hepático - 4 a 6 semanas padrão-ouro para diagnóstico
Aboccsso csplcnico (1) peucica longa) Peritonitcs - 14 dias dessas afecções.
Abscesso hepático (2) ou Se houver abordagem cirúrgica,
Absccsso pcnrrctal - Amoxacilinal clavulanato enviar material para cultura.
Pcritonitc secundária a perfura- ou
ção de alças e pcrironite primária - Ampicilinalsulbactam + genta-
micina
t\ bsccsso pancreático c pancrcati- Ciprofloxina + mcrronidazol
te necro-hcmorrágica OlJ
Imipenem lcilastat.ina

Diarréia aguda Jndicado antibiótico 'luando pre- 3a5 dias Se houver suspeita de C dijficik,
sentes: repercussão SIStcmica, leu- pesquisar toxina nas fezes.
cócito fecal, san1,rue nas fe?es. Obs.: Se há possibilidade de C
Ampicilina difficik:
ou Metronidazol por 7 a 14 dias
Sulfatrimetoprima
OlJ
Fluorquinolona (norfloxacina
adulto)
Úlcera duodenal com 11. f?ylori Bismuto coloidal + metro nida7ol 14 dias
+ amoxicilina (associar omcprazol)
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
(1) L'.:t prclu:nça de cndocardite, avaliar possibilidade de X allrtiiJ

(2) i\. a prco;cnça de lcsôcs cutâneas, avaliar possibilidade de.\: tmrtns c lembrar d:1 de amcbíasc

242
Capítulo 19 .: Princfpios da antibioticoterapia
Ane xo 19.1 .: Antimicrobianos d e escolha, tempo de tratamento e diagnóstico/ condu ta na dependência do sítio da infecção (con tinuação ...)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------··
G e nital e d oenças A ntim icrobianos Tempo de tratamento
sexualmente t ransmissíveis
Azitrornicina VO
ou
Ceftriaxona 2SOmg IM
ou
Cipro8oxacina SOOmg VO 12/ 12 h
ou
F.riaomicina S«lmg VO 6/6h
Cervicite purulenta Antimicrobianos
Nio-gonocócica Doxicidina IOI)mg VO 12/ 12
ou
Azitromicina l g VO
Gonocócica Ciprofloxacina SOOmg VO
ou
Ceftriaxona 125mg 1M
Doença infl am atória pélvica Antimicrobianos
Ambulatorial- Temp. <38"C, leu- Cipmtloxacina
cilc:itos < I 1.!XXI, com peristalse, Ol'
sem perironite Ceftriaxona em dose única +
doxictclina IOOmg 12/ 12h
llospitalizada Gentarrucma E\' + clindamicma
durante 48h - Após melhora,
iniciar doxiciclina (completando
4 dias) ou azitromicina lg VO
dose única.
Epididimo-orquite Antimicrobianos
< 35 anos Ciprotloxacina
ou
Ceftriaxnna
35 anos Ciprofloxacina SOOmg VO
12/ 12h
Granulom a inguinal Antimicrobianos
Doxiciclina HIOmg VO 12/ 12h
Linfogran uloma venéreo Antimicrobianos
Doxicidina IOOmg VO 12/ 12h
Sífilis Antimicrobianos
Contato < 90 dias, Penicilina benzatina 2,4 milhôes
Primária e secundiria < 1 ano IM uma vez por semana
Secundária > 1 ano Penicilina bcnzatina 2,4 milhões
ll\1 uma vez por semana
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
••
Diagnóstico/conduta •
dose única
dose única
3 dias
7 dias
Tempo de t.ratamento Diagnóstico/cond uta
14 dias Cultura de material da endocén;cc
dose única Tratar parceiro
dose única + esquema para
não-gonocócica
Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta
Coletar cultura de material da
endocérvtce ou peritoncal
14 dias (doxiciclina) Dosar proteina C reanva
Acompanhar por 72 horas
Complementar 14 dias de trata- Fa?er teste para sífili s c 111 V
mento com a doxtctclma Drenagem cirúrg1ca de abscesso
mbo ovariano, se não hou,•cr
melho ra em 48 a 72 horas
Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta
lO a 14 dias L:ltra-sonografia para descanar
casos complicados
.\bordagem cinir)Qca nos casos
de abscesso
lO a 14 dias
Tem po de tratamento Diagnóstico/conduta
10 a 14 dias fazer biópsia das le!1Clc5
Tempo de tratamento D iagnóstico/conduta
2 1 dias
Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta
1 dose
3 semanas
243
•• •
Fundamentos em Clínica Cirúrgica

Anexo 19. 1 .: Antimicrobianos d e escolha, tempo de tratamento e diagnóstico/conduta na dependência do sítio da infecção (continuação...)
••
Uretrite Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta •
Contato < 90 dias, Doxiciclina IOOmg VO 12/12h 14 dias Introduzir Swab até 2cm da uretra
Primária e secundária < 1 ano ou para obter cultura
1\zitromicina l g VO dose única

Ciprofloxacina SOOmg VO dose única seguida de doxiciclina Tratar parceiro

ou ou a7itromicina nas doses e pelo
Ceftriaxona 125mg IM tempo acima recomendados
Vaginite Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta
Cândida T épico com miconazol creme 2% 7 dias Coletar secreção vaginal para
exame microscópico direto
Tricomonas Metronidazol tópico 7 dias
lnespecífica - vaginosc MctronidazoiSOOmg 12/12h VO 7 dias
Mama Mastite Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta
Pós-parto Cefalotina 7 a lO dias
(com o u sem abscesso) ou
Oxacilina
ou
Cefazolina
Não-puerperal Cefalorina + metronidazol 7 a 10 dias
ou
Clindamicina
Obstétrico Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta
Endomiometrite pós-parto Clindamicina a) Endomiometrite não-complicada Se não hã melhora clínica e da
ou EV: até 24 a 36 horas afebril e o febre nas primeiras 48 horas,
Amp icilina/sulbacram OU exame clinico com boa evolução investigar: abscesso pélvico e
Amox.icilina/ clavulanaro + gen- (tratamento minimo de partes moles (tecido celular
tamicina 72 horas). subcutâneo e musculatura) e
VO: não há necessidade. tromboflebite séptica pélvica
b) Endomiometrite complicada Lembrar da possibilidade de
(tromboflebite séptica pélvica, EnltrrKOt&NS
abscesso ligamenrar, flegmão)
EV: até 24 a 36 horas afebril
e o exame clínico com boa
evolução (tratamento m ini-
mo:72 ho ras).
VO: amoxicilina/ clavulanato ou
cefalexina no total de
10 a 14 dias.
Olhos, ouvido, mastóide, Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta
nariz e garganta
Infecções odontogênicas Amox.icilina/clavulanato 5 a 7 dias (manter 48h após Drenagem
supurarivas ou melhora dos sintomas) Radiografia dos dentes
Clindamicina Sorologia
ou Iniciar antimicrobiano no máximo
Ampicilina/ sulbactam até 48h do inicio da doença
Mastóide Antimicrobianos Tempo de t ratamento Diagnóstico/conduta
Aguda ambulatorial /\ moxacilina 10 dias Tomografia computadorizada
ou Cultura de material de drenagem
Sulfatrimetoprima do ouvido

··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
244
Capítulo 19 .: Princípios da antibioticoterapia
•
••

Anexo 19.1 .: Antimicrobianos de escolha, tempo de tratamento e diagnóstico/ conduta na dependência do sítio da infecção (continuação ...)
Mastóide Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta ..
Aguda hospitalar Ceftriaxona 10 dias M.astoidecromia se hA abscesso
ou em osso.
Amoúcilina/clavulanato
ou
Ampicilina/sulbactam
ou
Macrolfdio (aziuomicina ou da-
ritromicina E
Crônica Amoxicilina/ clavulanato 5 a 7 d ias
ou Obs: Antibiótico somente nas
Ampicilina/ sulbacram superinfecções agudas ou nas
ou infecções por Pseudomonas
Macrolídco

Olhos Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta

Conjuntivite CoUrio de fluorquinolona (cipro- 7 a 10 dias

Adulto floxacina ou ofloxacina)
Colfrio de gentamicina
Celulite periorbitária Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta
> 5 anos e adulto Cefalotina / cefazolina 7 a 10dias
< 5anos Amoucilina/ clavulanato 10 a 14 dias
ou
Ampicilina/sulbcactam
Lesões Traumáticas Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta

Cc&lotina/ cefazolina EV 24hons

Ouvido Antimicrobianos Tempo de tratamento D iagnóstico/conduta

TlllWDeDIO tópico: neomicina + 10 dias

c:onicóide
Otire externa maligna (diabético) Ceftazidima + gentamicina lO dias
ou
CiproAoxacina
()tire média aguda t\mo:xacilina ou sulfaaimetoprima 5 a tO dias Cultura de secn:çio do ouvido
médio
Se roxemia-hemoculrura
Resistente (crônica) Cloran fenico l lO a 14 dias
ou
Macrolídeo (eritro micina, o u
novos macrolídeos)
Em pacientes enrubados Ceftriaxo na lO a 14 dias
ou
Amoxacilina/ clavulanato
ou
Ampicilina/ sulbactam
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------

245
••• Fundamentos em Clfnica Cirúrgica

Anexo 19. 1 .: t\ncimicro bianos de escolha, tempo de rracamento e diagnóstico/ conduta na dependência do sítio da infecção (continuação ...)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------··
Vias aéreas superiores Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta
•
Penic:ilina benzatina Penicilina beazatina - Idose
ou Britromicina - tO dias
Eritromicina
Difteria laringea Eritromicina o u 7 a 14 dias Sll'ob de membrana p/ cultura
claritromicina + soro

Angina de Vlnccnr Connfeoicol 7al4dias

ou
Amoxicilina/ clavulanaro
ou
Ampicilina/ sulbactam
Epiglo úte Amoxacilina/ clavulanato 7 a lO dias
ou
Ceftriaxona
ou
Ampicilina/sulbacmma
Sinusite Amoxicilina 14 dias Tomografia computadorizada
ou
SuUiatrimcroprirna
Sinusite em paciemc inrubado l\letronidazol + ceftriaxona 14 dias Avaliar a colem de material
ou Psmdomonos- 21dias para cuhura
Amoxicilina/ clavulanato
o
Ampicilina/ sulbacmm

Sintomáticos (maioria virótica)

Osteomuscular Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta
Músculos
Gangrena gasosa Clindamicina + penicilina lO dias Abordagem cirúrgica

Piomiosite Oxacilina 2a 6 semanas

Osso
O stcomiclitc Cefalotina / cefa zolina ( I) 4 - 6 semanas Radiografia
1. llematogênica ou (2) 4 - 6 semanas T omografia
2. Vertebral Fluorquino lona (ciprofloxacina) (3) Se amputar transfixando o Ressonância magnética
3. Com doença va.scular crônica ou osso infectado - 4 semanas Bió psia óssea
4. Sem doença vascular crônica Clindamicina Se retirar o osso infectado - 2 Hemocultura
sen1anas
Se for próximo ao osso infec-
tado, mas tecido livre de
infecção - I a 3 días
Artrite séptica
< 5 anos Ccftria:'tona 21 dias

> 5 anos Oucilina (com ou sem aminogli- BGN e .S: amriU 21 dias Cultura de sinóvia por anrocenrese
cosldeo) se emplrico H. itrfomr{« c Strrpl«rxnu: 14 dias L'ltra-sonogra6a eTC
Ajustar a droga ao tipo de germe
isolado
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

246
Capítulo 19 .: Prindpios da antibioticoterapia
•
••
Anexo 19. 1 .: 1\ ncimicrobianos de escolha, tempo de tratamento e d iagnóstico/ conduta na dependência do síuo da infecção (co ntinuação ...)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------··•
Osteomuscular Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta

Gonocócica Ccftriaxona 2 dias; e mais 7 dias fluorquinolona

vo
Manter por mais l semana após
drenagem
Osteomielite em drcpanodtico Oxacilina + cloranferúco l 21 dias llemocultura
ou Radiografia
Ceftriaxona
ou
Ciprotloxacma

Ostc:omielite relacionada :i Vancomicina + aminoglicosklco MJnimo 6 semanas Hemocultura

prótese (com ou sem rifampicina) Radiografia
oc
Rlfampicina + tluorquinolona
Pele e subcutâneo Antimicrobianos Tempo de tratamento D iagnóstico/conduta
Celulite leve Penicilina bcnzatina Penicilina bcnzantina - dose
ou única
1\lacmlldeos (t.'l'Ítromicina, clarittu- Outnls - 7 a lO dias
micina)

Celulite )..'1':1\ C Ccfalotina 7 a lOdias

< 5 anos Ampicilina/ sulbactam 7 a lO dias
ou
.\ moxacilina/ cla\'Ulanato
Pé diabéuco Cltndamicina + gemamicina ou 14 rlias
fluo rt1uinolona
Úlcera de C\tasc com celulite Ctindamicina + gentamicina ou 14 dias
tluurtjuinolona
l lccrn de cstasc sem cclubtc Curnti,·o diário
UccrJ 1\tjUémtca com cclulttc Clmdamma + gentamicma ou 14 dias
fluorquinolona
Úlcera de decúbito Clindamicina + gemamicina ou 14 dias
fluorquinolo na
l.csào por morded ura (animal c Cloranfenicol ou doxiciclina lO dias
humana)

Erisipela Penicilina procalna ou bcnntina 7 dias

ou
:\lacrolideos (erirromtcina, claritro
micina)
Respi ratório Ancimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta
\'ias aéreas inferiores Doxiciclina 7 a !O dias
Infecção em D oença Ol'
Pulmonar Obstrutiva ( rônica Sulfatrimetoprima
(DI'( X:) c Bmn'JUIIC ou
Cloranferúcol
ou
Eritromicina
oc
Levofloxacina/ cspartloxacina/
gatifloucina/ moxifloxacina
•
··----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
247
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
Anexo 19. 1 .: Anum1crob1anos de escolha, tempo de rratamento c diagnóstico/ conduta na dependência d o sítio da Infecção (ccmonuaçào...)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------··
Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta •
Respiratório

Pneumonias comunitúiu
Pacientes no ambulatório

l..actente ali 5 anos Amoxacilina/ clavulanato 7 a 14 dias

ou
Ampicilina/sulbactam

> 5 anos Eritrornicina/ azitnlmicina/ela- 7a 14dias

ritrornicina

Adultos até 60 anos Eritromicina/ clantro miCina/ lO a 14 dtas

azitromicina
ou
gati floxacina/ mm.1floxac1na

> 60 anos ou com doença Lcvofloxacin/ csparflc,xacina/ ga lO a 14 dia5 Sorologia

asaociada
Pneumomas comunirárias
Pacientes Internados
riOoxacina/ moxitloxacina !Udiografia de tórax
ou
Macrolldeo {critromicina, clar-
itromicina, azimmticina)+
antOxacilina/ clavulanato ou
ampicilina/ sulbactam

28 dtas a 5 anos :\moxacilina/ cla\'Ulanaro I (I a 14 d1as Alta com:

()t_;
Cloranfemcol
Ampicilina/ sulbactam OL
oc \mo,acllma fcla,·ulanaro
Ceftriaxona

5 a 60 anos Ccfalorina + macroUde<1 (eritnl· 10 a 14 dias

micina, claritromicina ou
azúromicina)
ou
Quinolona no adultu
Levofloxacina/ csparflclxacina/
gatif1oxacina/ moxitloxacina

> 60 anos l..e,·ofloxacm esparflo,acma 10 a 14 dras l lcmocuhura

hraofloxacma moxrflo,acrn.l Radrografia de rúra'
OL'
Cloranfemcol + gemam1c1na
ou
Eritromicina/ azitromiclna/
claritromicina + amoxac1lina
cla\'UlanaLO ou amprcthna/ sul
bactam ou ceftriaxona
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

248
 •••
Capítulo 19 .: Princípios da antibioticoterapia

Anexo 19. 1 .: Antimicrobianos de escolha, tempo de tratamento e diagnóstico/ conduta na dependência do sítio da infecção (co ntinuação...)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------··
Respiratório Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta
•

Abscesso pulmonar por aspiração Cloranfenicol 4 a 6 semanas

ou
Clindarnicina
ou
Amoxacilina/clavulanato
()()

Ampicilina /sulbactam

Em pacientes esplcnecromizados Cefu iaxona lO a 14 dias

ou
Ampicilina/ sulbactam
ou
Amoxacilina/ clavulanaro
ou
Levofloxacina/ esparfloxacina/
gatifloxacina/ moxifloxacina
l'leutropênico febril Ceftazidima + amicacina + oxa- lO a 14dias
cilina

Sepse Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta

Recém-nascido <72h de vida Ampicilina + gcntamicina 10 a 14 dias
Recém-nascido
72h a 30 dias de vida O xacilina + gemamicina se vier 10 a 14dias
do domicílio
Recém-nascido
30 dias a 5 anos de vida Ceftriaxona 10 a 14 dias
Sistema nervoso Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta
Abscesso cerebral
Primário ou por conógüidade Foco: 6 a 8 semanas EV + 2 a 6 meses Tomografia computadorizada
1. Dentário: VO se não é feita operação Abordagem cirúrgica se há pro-
Penicilina G + metronidazol 4 semanas EV se há drenagem gressão de sinais neurológicos
2. Otite média, sinusite ou mas- cirúrgica concomitante
toidite:
Ceftriaxona + metronidazol
3. Abscesso pulmonar ou
empiema:
Penicilina G + mctronidazol +
sulfametoxazol/trimetoprima
4. Endocardite: o mesmo trata-
mento escolhido para a endo-
cardite
Pós-operatório ou Pós-trauma Ceftriaxona + Vancomicina 4 semanas
(fCE)
Sistema Nervoso Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta
HIV (f. gondi) Pirimetamina + sulfadiazina + 6 semanas Ver protocolo (rrawnento da
ac. fólico toxoplasmose aóva)
Meningite (4) Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico/conduta
Recém-nascido Ampicilina + gentamicina se Jh?p/(}(rXI'IIS 8 - 14 a 21 dias
infecção comunitária. I jstfria monorytogmes - 14 a 21 dias
Se I. H. \'eja esquema da unidade Gram-negaóvos - 21 dias
•
··----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(4) I U evidências de o da dexametasona
<-JLIC, de 6/ 6h 4 dias, inaciadu 15 rninutos antes p rimei ra dose de antibiótico) dim inui scqucla aud itiva da
meningite por hemúfilo!).

249
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
Anexo 19. 1 .: Antimicrobianos d e escolha, tempo de tratamento e diagnóstico/ conduta na dependência do sítio da mfccção (continuação...)
•
Meningite (<4) Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnósticofconduta

1 a 3 meses Ampicilina + cefttiaxona N. - 7 dias

S. - 1O a 14 dias, até
nonnalização liquórica
H. illfotmt« - 7 dias

3 meses a 7 Ceftriaxona 11. 7 dias

N. - 7 dias
7 a 18anos Ceftriaxona Se pneumococo: repetir líquor
dentro 24 a 4R horas para doeu
mentar cura bactenológica
18 a 50 anos Penicilina ou ampic!IJOa
>50 anos Ceftriaxona + ampicilina 21 dias
Meningite Antimicrobianos Tempo de tratamento Diagnóstico(conduta

lmunodeprimidos Ceftazidima + vancomicina 21 dias

Pós-neurocirurgia c pós-t rauma- Oxacilina ou ,·anco micina + 2 1 a 28 dias
tismo craniano ceftazidima
HIV Mesmo esquema indicado para Descartar tuberculose, listcria c
> 50 anos cripmcocosc

Empiema subdural T ratar como abscesso cerebral Obs. C..olhcr liquor de com role
.\I amer por 5 a 7 dtas após
tornar-se afcbril. Se a evolução
não for satisfatória, avaliar nova
punção dentro de 24 a 48h
Trato urinário Antimicrobianos Tempo de tratamento D iagnóstico/conduta

Cistite Dose única (5) ou tratamento Urina ronna + urocultura

cuno (3 dias): Repetir urina rotina 48h após iní-
Sulfatrimrtoprirna cio tratamento c, I semana apús
Amoxicilina ou quinolona suspensão dos antibióticos repe-
Levofloxacina/ esparfloxacina/ tir urina rotina + uroculrura
gaúfloxacina/ moxifloxacina

Pielo nefri te Aminoglicosfdco (6) 14 dias

Prostaúte
Aguda Gprofloxacina 4 semanas Urina rotina c urocultura

Cn)nica Gprofloxacina ou 4 a 12 semanas Cultura quanmauva de liquido

Sulfattirneruprirna cspcrmáuco

(4) Ha C:\o1dCnaas de: que:, o uso da dcxamc:ta.sona (0,15mg/kf.ldosc: de 6/ 6h 4 dia.!, IniCiado 15 mmuto"i amc:s dose de anuh1ot1cn) dammu1 o;:ctJUclil auchuva da mcntn·
g>tt por hemc)filos.
(5) :-:os trat>mcntos de dose uma. u<ar o dobro da dose habuual
(6) \mono!lhco<ideo em dose únoca/ gt:m amicina - 1m!Vkg ou amicacona I 11 a I Sm!Vkg.
Obs.: (,c:ntamacma ou devem ser usadas em dose: úmca dJána deo;:dc o anfcau du u<tt-.unc:ntu

250

PROFILAXIA E
TRATAMENTO DA DOENÇA
TROMBOEMBÓLICA
•
••
Introdução
A doença tro mbocmbólica venosa pode apresentar-se
clinicamente co mo tro mbose venosa profunda o u tro m-
boembolismo pulmonar. Apesar de a segunda ser, muitas
vezes, consegüência da primeira, elas têm peculiaridades
próprias gue serão abordadas neste capítulo. Estima-se
gue a doença tro mboem bólica ocorra em cerca de 11 7
em cada 100.000 pessoas'. A tro mbose venosa profunda
aco mete anualmente m ais de 800.000 pessoas nos
Estados U nidos, com gastos de 2 bilhões de dólares/ ano,
não con tab ili za ndo o tratamento das complicações,
como a insuficiência venosa crô nica e a embolia pulmo-
nar. o tromboembolism o pulmo nar tem incidência
maior gue 600.000 casos/ ano nos Estados rudos,
levando a óbito 50.000 a 200.000 pessoas por and.
D evido à magnitude desse pro blema e à relativa faci-
Lidade de prevenção, com a conseqüente possibilidade de
redução das complicações, o conhecimento da doença
tro mboembólica venosa é de fundamental impo rtância.
Fatores de risco
A trombose venosa profunda tem como fatores de
risco para seu desenvolvimento estase venosa, lesão
endo telial e rupercoagulabilidade, que, no seu conj unto,
recebe a deno minação de tríade de Virchow2.'. A estase
venosa decorre de imobilização na posição supina no
peroperató rio e da vasodilatação secundária ao anestési-
cos e com conseqüente redução do reto rno venoso. A
lesão endo telial pode ocorrer tanto por trauma venoso
20
Cláuclio Léo Gelape, Francesco Evangelis ta B otelho,
José Oyama Moura Leite
direto (o perações pélvicas, orto pédicas etc.), quanto po r
vasodilatação excessiva. A rupercoagulabilidade está rela-
cio nada à diminuição do clearance de fatores da coagulação
ativados e à redução do efeiro protetor do endotélio.
Vários fato res de risco contribuem em maio r o u meno r
grau para o surgim ento dessa doença (Quadro 20.1).
A trombose prévia é o principal fato r de risco adqui-
rido para nova tro mbose venosa profunda. O paciente
apresenta, habitualmente, o utros fatores de risco associa-
dos, como lesão endotelial, insuficiência valva r e doença
varicosa. A mutação do fator V de Leiden (ho mozigoto)
é o fator mais p revalente na po pulação e o de maio r risco
relativo par a doença tro mboembó lica. As gra ndes o pera-
ções e os traumas estão associados a risco variável.
Relacio nam -se diretamente a duração do ato o peratório,
imo bilização pcro perató ria c cstase venosa, a possível
lesão endotelial, tipo de procedimento cirúrgico e aneste-
sia, redução da fib rinólise, bem como fatores de risco do
paciente, incluindo seu estado de hipercoagulabilidade. A
estase venosa secundária à compressão uterina é um dos
fatores relacio nados à maior ocorrência de tro mbose
venosa profunda. Contudo, não tem sido o bservada dife-
rença na freqüência entre os trimestres da ges tação. A
trombose venosa profunda é ainda mais comum após o
parto, especialmente após a cesariana.
Tanto a terapia de reposição ho rmonal (estrógeno)
com o o uso de contraceptivo oral constitue m situações
de risco, relacio nadas com o aumento de fato res de
coagulação, alterações na parede vascular e na viscosi-
dade sang üínea.
251
• Fundamentos em C línica Cirúrgica

••
Quadro 20. 1.: Fatores de risco para a trombose venosa profunda, trombose venosa profunda sem causa aparente. As neo-
com respectivos riscos relativos estimados* plasias promovem a liberação de substâncias pró-coagu-
Fatores de risco Risco
•• lantes pelas células tumorais, levando ainda à alteração da
relat ivo função plaquetária e à redução de fibrinólise.
estimado
I. Fatores intrínsecos
Deficiência tle a.núLWmbina 25 Profilaxia da doença tromboembólica
Deficiência de protefna C tO
Deficiência de protefna S
Métodos relativamente simples podem ser adotados
tO
Mutação do Fator V de Leiden com o objetivo de evitar a doença tromboembólica
Heterozigoto 5 (tr ombose venosa profunda e tromboembolismo pulmo-
Homozigoto 50 nar), diminuindo a incidência de suas possíveis complica-
Mutação do gen protrombina G20210A heterozigoto 2,5 ções, com menor tempo de internação hospitalar e bai-
Disfibrinogenemia 18 xos custos de tratamento. A profilaxia pode ser mecâni-
2. Fat o res adq uiridos ca e/ou medicamentosa.
Grandes traumas ou procedimentos cirúrgicos 5a200
História de tromboembolismo 50
Profilaxia mecânica
Câncer 5
Longa hospitalização por doença grave 5 O encorajamento à deambulação precoce e a movi-
Gravidez e puerpério 7 a 10 mentação ativa e passiva dos membros inferiores para
Obesidade ta3 reduzir estase venosa e favorecer o retorno venoso cons-
Anticorpos antifosfolipideos
tituem método barato e muito eficaz para profilaxia da
Níveis elevados de anticorpos anricardiolipina 2
doença tromboembólica no pós-operatório 2•
Inibidores não-espedficos (ex. lúpus) 10
Idade O uso de meias elásticas aplicadas nos membros infe-
> 50 anos 5 riores produz compressão ascendente, facilitando o
> 70 anos 10 retorno venoso e evitando, assim, a trombose•. A com-
Terapia estrogênica pressão pneumática intermitente é outro meio eficaz de
Contraceptivos orais 5 proftlaxia mecânica. Consiste em perneiras que se insu-
Reposição hormonal 2 flam periodicamente estimulando fibrinólise, favorecen-
Moduladores seletivos dos receptores de estrogênio do o retorno ven oso e, conseqüentemente, evitando
Tamoxifeno 5
estase sanguínea pós-operatória. São muito úteis em
Ralox.ifeno 3
p acientes que apresentam contra-indicação para utiliza-
3. Fatores he reditários, idiopáticos o u ambie ntais ção de anticoagulantes, como ocorre no pós-operatório
Obesidade 1a3 de neurocirurgias ou em politraumatizados4•5• Contudo,
Hiper-homocisteinemia 3 são recursos que não devem ser utilizados por pacientes
Elevados niveis de fator VIII 3 com insuficiência arterial periférica.
Elevados niveis de fator IX 2,3
Elevados niveis de fator XI 2,2
.,- ---------
··---------------------------
*Modificado de Bates e Ginsbcrgl
Profilax ia medicamentosa

A prevenção da doença tromboembólica com diversos

Outras condições de risco importantes incluem: dia-
betes; infecções; doenças inflamatórias intestinais; infec-
ção pelo HIV; vasculites; isquemia arterial; tabagismo;
desidratação; acidente vascular encefálico; infarto agudo
do miocárdio; síndrome nefrótica e hemoglobinúria paro-
xística noturna. A trombose venosa profunda pode se
apresentar como síndrome paran eoplásica. D eve-se aten-
tar para a pesquisa de câncer oculto em pacientes com
medicamentos é utilizada em larga escala, sendo a heparina
a droga mais utilizada atualmente. A heparina em baixas
doses (minidoses), pode ser administrada (S.OOOUI no sub-
cutâneo a cada oito ou 12 horas) de acordo com o risco de
trombose venosa profunda. Essa dosagem eleva pouco o
risco de hemorragia e não acarreta alteração importante do
coagulograma3•5• Seu uso deve ser iniciado no momento da
internação, nos casos de pacientes imobilizados, o u duas

252

Capítulo 20 .: Profilaxia e tratamento da doença tromboembólica
horas antes do procedimento cirúrgico, em pacientes sem
essa limitação. Alguns procedimentos cirúrgicos (neuroci-
rurgia) e anestésicos (bloqueio neuroaxial) têm sido consi-
derados contra-indicações relativas ao uso de heparina,
pelo risco, ainda que pequeno, de hemorragia intracraniana
e intramedular. A mesma preocupação deve se estender
aos pacientes vítimas de politraumatismos ou de traumatis-
mo raquimedular.
A trombocitopenia induzida pela heparina devido à
reação antígeno-anticorpo é ocorrência relativamente
freqüente. Geralmente acontece seis a 14 dias após o
início do uso da heparina. A contagem de plaquetas
deve ser monitorada periodicamente. Recomenda-se a
suspensão da heparina caso o número de plaquetas seja
menor que 100.000 6•8•
As heparinas de baixo peso molecular são fragmentos
originados da ação enzimática de preparados da heparina
não-fracionada9 • Essas heparinas apresentam como vanta-
gens em relação à heparina não-fracionada: menor poten-
cial de sangramento, menor risco de trombocitopenia indu-
zida, e principalmente, menor ligação às proteínas plasmá-
ticas, o que melhora seu per@ farmacocinético, permitindo
o tratamento sem a monitoração constante com testes de
coagulação. Geralmente, usa-se a fraxiparina 7.500UI
SC/ dia, enoxaparina de 20 a 40mg SC/ clia ou dalteparina
de 2.500 a S.OOOUI SC/ dia2.5. O alto custo das heparinas de
baixo peso molecular consiste obstáculo à sua urilização.
Anticoagulantes orais são geralmente pouco urilizados
na pro@axia da trombose venosa profunda. Sua maior
indicação é na profilaxia por longos peóodos, como nos
casos de fibrilação atrial, cardiopatias, presença de próteses
valvares e pro@axia secundária de trombose venosa pro-
funda. Apresentam ação pró-coagulante no inicio de seu
uso por climinuírem inicialmente os níveis dos anticoagu-
lantes naturais (proteína C e S) para, posteriormente, inibi-
rem os fatores pró-coagulantes. São monitorados pela
medida do RNI (relação normatizada internacional) que
deve ficar entre dois e quatro, dependendo de sua indica-
ção (pro@axia secundária da trombose venosa profunda e
prótese valvar metálica, respectivamente).
Trombose venosa profunda
Diagnóstico
O diagnóstico da trombose venosa profunda deve
ser feito inicialmente pelo exame clínico, que deve levar
•••
em consideração aspectos epidemiológicos e a existência
de fatores de risco. Este diagnóstico deve ser confirma-
do com exames complementares. AJto índice de suspei-
ta diagnóstica autoriza o início do tratamento de trom-
bose venosa profunda devido à gravidade da doença,
devendo-se então buscar a confirmação diagnóstica o
mais rápido possível.
Exame clínico
A apresentação clínica do paciente com trombose
venosa profunda pode ser muito inespecífica e variada.
Na maior parte das vezes, há ausência de sinais parogno-
mônicos3·10. A metade dos pacientes com trombose
venosa profunda é praticamente assintomática. A outra
metade pode apresentar desde sintomas leves até qua-
dros dramáticos, como a phlegmasia alba e cemlea dolens,
que não oferecem dificuldades diagnósticas3·10 •
As manifestações clínicas mais comuns são dor em
coxa ou panturrilha, edema, calor, empastamento muscu-
lar (edema muscular), rubor, cianose ao pender-se o mem-
bro, dor à dorsoflexão passiva do pé (sinal de Hommans),
entre outros. As apresentações mais graves são phlegmasia
alba e cemfea dofens que são conseqüência de extensa trom-
bose venosa i.liaco-femoral. Caracterizam-se por dor de
grande intensidade, edema e, respectivamente, intensa
palidez e cianose. A isquemia secundária à estase venosa
pode ocorrer, tomando tais apresentações gravíssimas,
com risco iminente de perda de membro3·10•
Exames não-invasivos
AJguns exames, como o doppler de onda contínua e o
D -dímero, podem ajudar na investigação de trombose
venosa profunda, porém ambos apresentam precisão
inferior ao duplex-scan no diagnóstico da trombose veno-
sa profunda3' 10' 11 •
O doppler faz parte dos instrumentos básicos diagnós-
ticos utilizados pelos angiologistas e cirurgiões vascula-
res. D etecta-se trombose pela ausência de fluxo (som). É
um método examinador-dependente e pode ser falho
quando não se tem experiência com sua
O teste do D -dímero avalia o produto de degrada-
ção da fibrina e sugere trombose intravascular. É um
exame realizado por meio da sua dosagem sérica de
rápida execução. Possui alta sensibilidade (acima de
90%) e baixa especificidade (30% a 40% )'". Pode estar
253
Melhor, então, quando o resultado é negativo,
pois afasta a suspeita.
 Melhor, então, quando o resultado é positivo,
•
••
pois praticamente confirma a HD.
postttvo em pacientes com qualquer doença trom-
boembólica com hematoma e no pós-operatório de
diversas operações, o gue dificulta o diagnóstico. U ma
dosagem no rmal praticamente exclui a tro mbose' 0•
Diversos estudos têm proposto considerar as manifes-
tações clinicas, a dosagem do 0 -dímero e o duplex no
rápido diagnóstico da trombose venosa profundaw.
O exame complementar mais comumente utilizado
para o diagnóstico de tro mbose venosa profunda é o
duplex-scan venoso. Apresenta valo r preditivo positivo
de 95% para tro mboses proximais. Nas tro mboses de
paoturrilha, apresenta sensibilidade gue varia de 50% a
75%, com especificidade de 95%3·". É um exame não-
invasivo, gue pode ser repetido diversas vezes e aplica-
do sem nen hum efeito colateral. Apresenta a limitação
de também ser examinador-dependente. Este exame
tem ganhado espaço, visto que a flebografia, gue é o
padrão-ouro, apresenta sérios riscos e efeitos colate-
rais3·". Na presença de alta suspeita diagnóstica, com
duplex-scan negativo, recomenda-se a realização de
novo exame após 24 ho ras ou após uma semana da pri-
meira avaliação 1·" .
A ressonância nuclear magnética e a tomografia
computadorizada vêm sendo utilizadas progressivamen-
te, para avaliação de pacientes com suspeita de trombo-
se venosa profunda. Parecem ser de especial valor para
o diagnóstico de trombose em locais de difícil avaliação
pelo duplex-scan, como ocorre em vasos intracavitários,
principalmente na veia cava pélvica3•
Exames invasivos
A venografia é considerada ainda hoje o padrão-ouro
para o diagnóstico de trombose venosa profunda. É um
exame realizado com contraste, apresenta resultado
objetivo, com a demonstração do local anatômico do
trombo e da ana tomia do sistema venoso. Oferece risco
de nefro toxicidade e de reações alérgicas. Suas indica-
ções mais comuns são os casos de dúvida diagnóstica ou
de impossibilidade de se realizar o duplex-scatr1·" .
Tratamento
O tratamento da trombose venosa profunda visa resta-
belecer o fluxo venoso e diminuir suas complicações pre-
coces e tardias. A abordagem inicial consiste em evitar ou
remover os fatores de risco, manter o paciente em repouso
254
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
com os membros inferiores elevados para se evitar o
edema e utilizar analgésicos para conforto do paciente.
O tratamento específico con siste em anticoagulação
com heparioa e/ou cumarínico, utilização de tromboüti-
cos e trombectomia cirúrgica. A anticoagulação é o trata-
mento mais comumente utilizado. Seus objetivos princi-
pais são evitar a propagação do trombo para outras veias,
reduzir o risco de embolia pulmonar e minimizar a sín-
drome pós-trombótica. Heparinas e cumarínicos pare-
cem não ter ação fibrinolitica, porém, ao promoverem a
estabilização do trombo, favorecem também a ação fibri-
nolitica plasmática intrínseca.
O tratamento anticoagulante deve ser iniciado após a
confirmação diagnóstica, mas, caso isso não possa ser feito
de imediato, deve-se iniciar empiricamente o tratamento,
desde que não haja contra-indicação. As contra-indicações
para anticoagulação encontram-se listadas no Quadro 20.2.
Toda trombose venosa profunda recente deve ser tra-
tada. Cerca de 20% dos trombas da panrurrilha ascen-
dem para a veia poplitea, apresentando risco de ocorrên-
cia de tromboembolismo pulmo nar em 40% a 50% dos
casos2·". O risco de tromboembolismo pulmonar em
pacientes com tro mbas restritos às veias da panrurrilha é
de aproximadamente 10%. Com o advento da heparina
de baixo peso molecular e a possibilidade de tratamento
ambulatorial da trombose venosa, tornou-se consenso a
anticoagulação desses pacientes 13 •
Quadro 20.2 .: Contra-indicações absolutas e relativas para anti-
coagulação*
----------------------------------------------··
Contra-indicações absolutas
•
Hemorragias ativas
Discrasia sangiilnea grave ou contagem de plaquetas inferior
ou igual a 20.000
Neurocirurgia ou hemorragia intracraniana há menos de dez dias
Cirurgia oftalmológica
Contra-indicações relativas
Discrasia sangülnea leve/ moderada ou trombocitopcnia
Metástase cerebral
Grande trauma recente
Grande procedimento cirúrgico abdominal M menos de dois dias
Hemorragia gasuoinrestinal ou genitourinma h6 menos de 14 dias
Endocardite
Pressio arterial sistólica maior ou igual a 200nunHg
Pressio anerial diastólica maior ou igual a 120mmHg
•
··----------------------------------------------
•Modificado de Bates < Ginsbergl

Capítulo 20 .: Profilaxia e tratamento da doença t romboembólica
Geralmente, dá-se preferência por iniciar a anticoagu-
lação com heparina, visto que os cumarínicos tendem a
baixar primeiramente as proteínas C e S, que são anticoa-
gulantes narurais, para só depois de certo tempo diminui-
rem os fatores pró-coagulantes II, VII, IX e X.
No esquema terapêutico com a h eparina venosa, a
dose inicia] é de S.OOOUI em bolus endovenoso, seguida
de infusão contínua de 18UI/ Kg/ h, aj ustando a dose
com a finalidade de manter o PTia (tempo de trombo-
plasúna parcial ativada) 1,5 a 2,5 vezes o valo r contro-
le2·12 . A via subcutânea também pode ser utilizada com
a seguinte abordagem: bolus de S.OOOUI intravenoso
seguido de 15.000Ul a 20.000UI pela via subcutânea a
cada 6h. O a juste com essa abordagem é mais difícil e
foi praticamente abandonado.
A heparina de baixo peso molecular também pode ser
utilizada no tratamento da trombose venosa profunda.
Não necessita de controle laboratorial. A anticoagulação é
atingida pela dose adequada de cada droga ajustada pelo
peso do paciente. D eve ser administrada duas vezes ao dia.
Recomenda-se o emprego de nadroparioa (225UI/Kg),
enoxaparioa (1 mg/Kg) ou dalteparina (1OOUI/Kg) 12·3•
A protamina é o antídoto da heparina (1mL de prata-
mina para cada 1OOOUI de heparioa). Esta droga deve ser
administrada por via endovenosa de modo lento.
Apresenta efeito antagonista parcial às heparinas de baixo
peso molecular.
Os cumarínicos são antagonistas da vitamina K e
devem ser iniciados juntamente com a heparinização.
Essa conduta aumen ta pouco o risco de sangramento e
favo rece a alta hospitalar mais precoce. Os cumarínicos
são contra-indicados durante a gravidez devido ao seu
efeito teratogênico, porém podem ser usados pelas puér-
peras, já que essas drogas não passam pelo leite materno.
A anticoagulação com cumarínico deve ser monitorada
com o RNI que deve ficar entre 2 e 3 para o adequado
tratamento da trombose venosa profunda. O antídoto
para os cumarínicos é a vitamina K.
O uso dos tromboliticos e a trombectomia na trom-
bose venosa profunda representam tentativa de restaurar
a patência venosa rapidamente, preservando o bom fun-
cionamento valvular e prevenindo o desenvolvimento
posterior de insuficiência venosa crônica. Inicialmente,
a trombóJise sistêmica com injeção de tromboliticos em
veias periféricas foi utilizada. No entanto, o sucesso
verificado na restauração do fl uxo venoso foi modesto,
associado a altas taxas de complicações sistêmicas, o
•••
que acarretou o abandono desse tipo de tratamento.
Atualmente preconiza-se o uso de tromboliticos com
cateteres posicionados no interior do tromba, permitin-
do ação local mais efetiva e prevenindo complicações
sistêmicas 14•15 • O grupo de pacientes com trombose
venosa profunda que parece melhor se beneficiar do
tratamento trombolitico local é constituído de jovens
com trombose venosa extensa n o segmento ileofemoral
(phlegmasias) e de instalação aguda (primeiras 48
horas) 14• 15• O risco de hemorragia na terapia fibrinolitica
é 30% maior do que o verificado durante a hepariniza-
ção sistêmica. Por isso, está indicado apenas nas situa-
ções mais graves, com o objetivo de tentar salvar o
membro doente. Ambas as terapias devem ser sempre
seguidas de anticoagulação crônica para evitar a recidi-
va da doença tromboembólica" .
Tromboembolismo Pulmonar
A embolia pulmonar ou tromboembolismo pulmonar
é a impactação de um êmbolo na circulação pulmonar•.
O êmbolo pode ser originado de trombas no sistema
venoso, átrio ou ventrículo direito. Os fatores de risco
para tromboembolismo pulmonar são os mesmos para
trombose venosa profunda, visto que pacientes com
trombose venosa profunda proximais apresentam maior
risco de tromboembolismo pulmonar. Além desses fato-
res, algumas causas cardíacas podem ser relacionadas,
como arritmias, insuficiência cardíaca e infarto agudo do
miocárdio e suas seqüelas 12•
Diagnóstico
O diagnóstico clínico do tromboembolismo pulmo-
nar pode ser bastante dificil, exigindo alto índice de sus-
peição. Os sintomas são dependentes do tamanho dos
trombas alojados na circulação pulmonar e da condição
cardiopulmonar prévia dos pacientes. As manifestações
clinicas são, habitualmente, inespecíficas 12•16 •
Exame clínico
As manifestações clínicas do tromboembolismo pul-
monar são inespecíficas e as mais freqüentes são dispnéia
e dor torácica à inspiração profunda (75% a 85%), tosse
seca (53%) e hemoptise (30%). Outros sinais associados
também não são específicos e os mais freqüentes são
255
•• •
taquipnéia (92%), crepitações pulmonare (58%), taqui-
cardia (44%) e desdobramento da segunda bulha (53%).
A gravidade das manifestações clínicas está relaciona-
da, entre o utras causas, ao tamanho dos êmbolos. Assim,
êmbolos de tamanho pequeno, alojados na periferia do
pulmão, determinarão quadros ele sintomatologia menor,
ao passo que a oclusão maciça poderá determinar q ua-
dros clínicos g raves com cor pullllonale agudo e
Essa gra nde variação na apresentação clinica, bem como
a ausencia de sinais e sintomas específicos, faz com que
grande número de episódios de embolia pulmonar não
seja diagnosticado, principalmente no pós-operatório,
quando manifestações clínicas pul monare são freqüen-
temente atribuídas a pneumonias, atelectasias c insufi-
ciência cardíaca. Faz-se en tão necessário alto g rau de sus-
peição diagnóstica, c.1uc determinará a necessidade da rea-
lização de métodos diagnósticos objetivos'".
Exames complementares
Apesar de não serem métodos propedêuticos específi-
cos, radiografia de tórax, gasometria arterial e eletrocardio-
grama são comumente realizados e podem er útei . . Entre
os exames complementares, destacam-se: teste D-climero,
tomografia computadorizada helicoidal do tó rax, cintilogra-
fia pulmonar ventilação-perfusão e angiografia pulmonar.
T ESTE DO 0 -DIMERO
O D-dimero a\·alia a trombose imravascular. um
exame de dosagem sérica com alta sensibilidade (90%),
porém com baixa especificidade (30% a 40°/cof Pode estar
positivo em diversas situações, como na trombose venosa
profunda, trombocmbolismo pulmonar, no pós-operató-
rio, após traumas, entre outros. É de grande valia para a
exclusão do diagnó tico de tromboembolismo pulmonar'".
T OMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL
t\ angioromot,rrafia helicoidal do tó rax tem mostrado
bons resultados quando há trombas nos t,rrandcs vasos
pulmonares, port:m perde acurácia quando esses ocor-
rem em ,·asos ele menor calibre•·"·''·.
CINTILOGRAFIA PULMONAR VENTILAÇÀO-PERFUSÃO
um exame que possibilita avaliar a circulação pul-
monar e a árvore brônquica em conju nto, permitindo
defini r a probabilidade de trombocmbolismo pulmo-
256
Fundamentos em Cllnica Cirúrgica
nar. A cintilografia de perfusão é rea lizada por meio da
injeção de albumina marcada com iodo radioati\'O em
veia periférica, para alcança r o leito capilar pulmonar.
t\ cintilografia de ventilação é realizada por meio da
in spi ração de gás marcado radioativamente que se
difundirá pelo parênq uima pulmonar. Um defeito de
pcrfusão reflete a diminuição do fluxo sangüíneo para
aquela região pulmo nar. Este achado não é específico
para tromboembolismo pulmonar. D este modo, os
achados da ciotilografia de pcrfusão são interpretados
conjuntamente com a ci nti lografia de ve ntilação,
tendo-se, então, a conclusão a respeito da possibilidade
deste diagnóstico. Cinti lografia de perfusão inalterada
praticamente afasta a possibilidade de tromboembolis-
mo pulmonar, pois apre. enta valor preditivo negati,·o
de 91 'Yo. Por isso, ela deve ser realizada primeiramen-
te'''. A cintilografia de ventilação-perfusão pode ap re-
sentar basicamente três padrões cintilográficos c o
resultado é ex presso em termos de al ta probabilid ade,
intermediária ou baixa proba bilidade de tromboembo-
lismo pulmonar2" . Os cri térios para a aná lise do teste
não são completamente uniformizados, são complexos
e muitas \·ezes confusos, po sibilitando erros freqüen-
tes na interpretação do exame. Cerca de 75% dos exa-
mes são inconclusivos, isto é, são de baixa ou interme-
diária probabilidade para tromboembolismo pulmo-
na r21'. A freqüência de tromboembolismo pulmonar
nos pacientes, quando se realiza a angiografia pulmo-
nar, varia de 14% a 30%,.!1'. Recomenda-se então a aná-
lise da cin tilografia conjuntamente com a probabilida-
de clinica (fatores de risco) de tromboembolismo pul-
mo nar. Para os pacicntcs com probabilidade clín ica
baixa e cintilografia de baixa probabilidade, a frctlüên -
cia de embolia pulmona r é menor que 4°/?.
paciente podem ser conduzidos sem a necessidade de
complementação diagnóstica com angiografia. Todos
os demais pacientes com achados inconclusivos deve-
riam ser submetidos a outro testes diagnósticos ··.
ANGIOGRAFIA PULMONAR
A arteriografia pulmonar permanece como o padrão-
ouro no diagnóstico do tromboembolismo pulmonar e é
definida como positi,·a quando se detecta defeito ele
enchimento na artéria pulmonar em mais de uma proje-
ção. Achados sugestivos incluem assimetria do fluxo san-
güíneo com segmento pulmonar de baixo fluxo, prolon-
gada fase arterial com enchimento lento c interrupção

Capítulo 20 .: Profilaxia e tratamento da doença tromboembólica
abrupta do contraste na arté ri a pulmo nar 1. É procedi-
mento invasivo, oneroso e com morbidade em torno
de 5% e mortalidade em torno de 1% . Deve ser empre-
gada em pacientes: com alta probabilidade clínica de
tromboemboüsmo pulmonar, mas com tes tes não-
invasivos prévios inconclusivos; com contra-indicação
para a anticoagulação; naqueles em que se pensa reali-
za r tratamento mais agressivo (filtros de veia cava ou
terapia trombolitica) 21. A angiografia pode ainda ser o
exame de primeira escolha em pacientes com suspeita
clínica de tromboembo lismo pulmonar c ins táveis
hemodinamicamente4 •11 ·16 .
Tratamento
Importância do tratamento e risco
Para observarmos o impacto do tratamento na
doença tromboembólica, é necessário conh ecer a his-
tória natural do tromboembolismo pulmonar nil.o-tra -
tado. mortalidade da doença tromboembólica não-
tratada é substancia l. Barritt e Jordan 22, em estudo
prospectivo, comparando o tratamento anticoagulante
com nenhuma forma de tratamento no tro mboembo-
lismo pulmonar, observaram redução substancial da
mo rtalidade no grupo tratado- de 38% para menos de
8% . Esse estudo foi interrompido por razões éticas,
devido à g rande discrepância dos resultados entre os
g rupos. Outros estudos comparativos demonstraram
redução similar na mo rtalidade do grupo tratado,
determinando as diversas formas de tratamento discu-
tidas a seguirn.z•.
O tratamento deve ser iniciado tão logo seja possí-
vel, devido ao potencial risco de evolução fataP t·. D eve-
se atentar para a manutenção da estabi lidade hemod i-
nâmica e evirar a progre são do trombo, bem como a
recidiva do trombocmbolismo ptllmonar1t'. O paciente
deve er internado e acompan hado, mesmo em casos
em que não haja deterioração respiratória ou circulató-
ria, visto que pode haver piora clinica repentina por
falência cardíaca ou vcntilatóri a por novas emboüas.
Recomenda-se repouso, suplementação de oxigênio,
(mesmo q ue não haja insuficiência respi ratória), com o
objetivo de reduzir a resistência vascular pulmonar. A
monitorização do sinais vitais com a correção dos
padrões hematológico , bioquímicas e da função car-
díaca é fundamental '·16.
• ••
Terapia com heparina e anticoagulante oral
O tratamento com anticoagulantes deve ser iniciado
com a uspeita clinica evitando-se o atraso até a confir-
mação diagnóstica 16. D eve-se iniciar com bolus d e
80 1/ Kg de heparina, seguido da infusão contínua de
18 1/ Kg/h, dose corrigida de acordo com o PTia a
cada 6h. A anticoagulação com hepa rina segue a mesma
li nha do tratamento da trombose venosa profunda, cita-
do ante rio rmente 1z. 1•. O tratam ento tem como objetivo a
prevenção da progressão do tromba e a recorrência do
tromboemboüsmo pulmonar.
As heparinas de baixo peso molecular também
podem ser utili zadas por apresentarem vantage ns econó-
micas e segurança no tratamento do tromboembolismo
pulmo nar, fato demo nstrado recentcmente9•11 •
Terapia trombolítica
O uso de tromboliticos no tro mboembolismo pul-
monar permanece assunto controverso. Os estudos
publicados demonstram eficácia comprovada na lise do
trombo pulmonar, porém a freqüência de recorrência do
êmbolo pulmonar e a mo rtalidade permanecem inaltera-
dos256. Os resultados são melhores em pacientes jovens,
em grandes êmbolos com repercussão hemodinâmica e
nas primeiras 48 horas do evento embólico 14.1'..Z'.21·. As
contra-indicações ao tratamento tro mbolitico encon-
tram-se lisradas no Q uadro 20.3.
Tromboembolectomia pulmonar
Esta abordagem raramente está indicada. ua indica-
ções limitam-se ao tromboembolismo pulmonar maciço
sem resposta ao traramento fibrinolítico o u guando os
tromboliricos não podem ser usados. A tromboembolecto-
mia pode ser realizada cirurgicamente ou através
de cateter'·1h.
Interrupção da veia cava inferior
O ftltro ele veia cava tem sido empregado no trom-
boembolismo pulmonar visando prevenir sua ocorrência
ou recidiva. O ftltro consiste num sistema que impede a
propagação de êmbolos para a circulação pulmo nar. As
indicaçõc para o uso do ftlrro de veia cava estão expres-
sas no Quadro 20.4.
257
•
••
os trombos situados no território fêmuro-poplíteo,
sem epi ódio de tromboemboli mo pulmonar documen-
tado, essa indicação é discuóvel. O paciente deve ser
mantido anticoagulado após o posicionamento do ftltro
para se evitarem as complicações da trombose venosa
profunda, a menos que tenha contra-indicação para anti-
coagulação•·"·. O filtro de Greenfield é o modelo mais uti-
lizado atualmente, apresentando ta.xas de recorrência de
tromboemboüsmo pulmonar menores que 4%, com
patência da veia cava inferio r superior de 96%r.
Quadro 20.3 .: Contrn-indicaçôes absolutas e relativas ao trata-
mento rromboembolitico
--------------------------------------------------··•
Contra-indicações absolutas
Suspeita de aneurisma dissecantc de aorta
Pcricardttc 3!,>Uda
Qu;tl<jucr stnal de san1-:ramcnto
Contra-indicações relativas
.\cu,lcntc vascular cnccf.iltcu há menos de dois meses
Ncun>etrurgia
Traumattsmo craniano
Aneurisma cerebral
( :incer intracraniano
Qu.U<jucr tipo de nos últimos seis meses
Prc\\ào arterial sistólica mator ou igual a 200mmllf(
arterial diastúltca móllor ou tgual a I IUmml
Pn>ecdtmemo há menos de dez dtas
Rcunopaúa
Endocarditc
(;ra,idc/ ou pano
Trauma ou ressuscitação cardiorrcspiratória reccmcs
• 9 • Hirsh J . Lnw-molecular-wcight hcparin: 1\ review of rhe rcsulrs
Quadro 20.4 .: lndicaçôcs para o uso do filtro de ,·cia cava•
--------------------------------------------------··•
Trombos em território itracc> fcmoral ou na veia cava inferior
importante durante anticoagulação sistemica
Tmmbocmbolt<mo pulmonar recorrente na \'t)!êncta de
plena
pulmonar de repetição em pacientes com
ror pulmotlale
Tmmboembolismo pulmonar maciço com trombo residual nos
membros infenorcs
pulmonar
Fnrame oval patente
sépuca
• sis for lowcr exrremiry deep venous thrombosis: report of a
··---------------------------------------------------
• \lndsficadn de Dalcn·l e WtwKJI6
258
Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
Conclusão
A correta abordagem da doença tromboembólica prio-
rizando a proftlaxia, atentando para o diagnóstico precoce
e tratamento eficaz deve ser sempre preconizada pela equi-
pe médica, com o objetivo de reduzir a morbimo rtalidade
dessa doença (recorrência, seqüelas e óbito).
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O CIRURGIÃO
E AS INFECÇÕES
OCUPACIONAIS
•
••
Introdução
Os indivíduos que trabalham em hospitais estão
potencialmente expostos a uma diversidade de doenças
infecto-contagiosas, principalmente aqueles que têm con-
tato direto com os pacientes o u com dispositivos e equi-
pamentos contaminados com material orgânico. Esses
indivíduos, aqui denominados trabalhadores da área da
saúde, além de expostos às doenças infecciosas dos
pacientes, podem, por sua vez, ser fo nte de transmissão
de microorganismos para pacientes e o utros profissio-
nais. Além disso, há que se co nsiderar a funcio nária grá-
vida, vis to que inúmeras doenças infecciosas podem
comprometer gravemente o desenvolvimento fetal.
O cirurgião frente ao paciente com
doenças veiculadas pelo sangue
O compo rtamento do cirurgião frente ao paciente
com doenças veiculadas pelo sangue é dirigido mais fre-
qüentemente pelos tabus do que pela técnica. Nessa
situação, é comum o medo predominar e o cirurgião se
esquecer de que a maior parte desses pacientes é assinto-
mática e desconhece essa condição assim como o cirur-
gião que vai tratá-lo .
T er o conhecimento da co nd ição infecciosa do
paciente, antes do procedimen to cirúrgico, não diminui a
ocorrência de acidentes durante o ato operatório.
21
Renato Camargos Couto,
T ânia Moreira Grillo Pedrosa
Outro conceito essencial é de que a Medicina conhe-
ce somente peq uena po rção dos patógenos que são vei-
culados pelo sangue. Recentem ente ficou estabelecida a
participação de prío ns na determinação de quadros
demenciais. Po rtanto, fazer exames pré-operatórios à
procura desses patógenos não diminui os acidentes e só
detecta parte do risco.
O risco do procedimento cir úrgico é pro po rcional à
intensidade de sangramento, d uração e risco de lesões de
pele e aspersão de sangue em m ucosas determinado
pelas mano bras cirúrgicas necessárias à realização
do mesmo.
Técnicas de barreira para biossegurança
A técnica de usar barreiras físicas que impeçam o con-
tato do cirurgião com sang ue e fluidos corpóreos é medi-
da eficaz e oferece ótima relação custo-benefício. Essas
técnicas são recomendações mundialmente aceitas e
conhecidas como precauções-padrão. Algumas delas
estão listadas no Quadro 21.1.
Exposição ocupacional aos vírus
veiculados pelo sangue
Os três microorganismos habitualmente associados à
exposição ocupacional ao sangue são os vírus da hepatite
B (HBV), da hepati te C (H CV) e da imunodefi ciência
humana (HIV).
261
•
••
Quadro 21 . 1. : Precauçôcs-padrào- medidas de biossegurança
----------------------------------------------··
Lavagem das mãos:
Antes c após o contato com paciente
Imediatamente após tocar sangue, fluidos corpóreos, aecrcçõcs,
excreções c/ oo objetos contaminados
lmcdiawncnte após retirar u luvas
Luvas:
Colocar as luvas para tocar, ou quando for tocar, sangue, fluidos
corpóreos, objctol contaminados, mucosa c pele nio-intacta
Retirá-lu imcdiawncnte após o uso c lavar u mios
Máscara e Óculos:
Uso recomendado para protcgn mucosas (olhos, nariz, boca)
quando houver risco de: 1/'NJ ou respingos com sangue, fluidos
corpóreos, secreções, excreções
Capote:
Deve ser usado quando houver risco de respingos ou spray de
sangue, fluidos corpóreos, sccrcçõcs c excreções
Tire imediatamente apús o uso c lave as mios
Equipamentos:
Manipule cquipamcntm usados e sujos de maneira a nio contaminar
o profissional e o paciente (mucosa, roupa)
Nio use objetos de um paciente em outro sem a devida limpeza c
desinfecçio
Cuidado com agulhas e instrumentos de: cone, especialmente na
limpeza e na hora do dc:scane
Nunca recncapc agulhas e não retire a agulha da seringa descarúvel
Na hora de: algum procedimento, coloque o recipiente duro, adequa-
do para o descane de materiais pérfuro-conantes, o mais próximo
posslvel do leito
Ambiente:
A limpeza do ambiente é padronizada pelo hospital que usa substân-
cias ativas contra vírus para supcrflcies com risco de contaminação
Roupa:
Manipule quando u.qcia e suja de maneira a não contaminar
profissionais, pacientes c ambiente
Alojamento do paciente:
Coloque em quarto privativo aqueles que, por qualquer motivo,
possam contaminar o ambiente
•
··----------------------------------------------
Vírus da hepatite B
Risco da transmissão ocupacional pelo vírus da hepatite B
O risco da infecção pelo vírus da hepatite B está pri-
mariamente relacionado com o grau de contatO com
262
Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
sangue no ambiente de trabalho, e com o estado de po r-
I
tador do antíge no " e" da hepatite B do paciente fonte
(Quadro 21.2):
Quadro 21 .2 .: Risco de transm issão ocupacional pelo vfrus da
hepatite B
----------------------------------------------··
Antígeno Risco de desenvolver
•
(paciente fonte) sorologia positiva
(TAS exposto)
HbsAg positivo 37"/o a 62%
HbcAg positivo
HbsAg positivo 23% a 37%
HbcAg negativo
•
··----------------------------------------------
TAS - Traba.lhador da área de saúde
E mbo ra o acidente percutâneo seja a forma ma1s
eficiente de transmissão do vírus da hepatite B, este
tipo de ex posição corresponde à mino ria das fontes de
infecção entre os trabalhado res da área de aúde. Es ta
afirmativa baseia-se nas seguintes observações contidas
em d ive rsos es tudos epidemio lógicos: (1) a maioria dos
trabalhadores da área de saúde in fectados relata não se
recordar de acidente p e rcutâneo, mas cerca de um
terço deles a firma ter manuseado secreções de pacien-
te H BsAg positivo; (2) a demons tração de que o vírus
da hepatite B sobrevive no sangue ressecado, em
superfícies inanimadas, em tempe ratu ra ambiente, por
pelo menos uma semana. A transmissão potencial do
vírus da hepatite B, po r meio do contato com superfí-
cies inanimadas co ntaminadas, tem sido demonstrada
em epidemias ocorridas entre pacientes e equipe de
assis tência em unidades de hemod iálise.
O sangue é o principal veíc ulo de transmissão do
vírus da hepatite B. Embora o HBsAg também seja
de tectado em vá rios o utros fluidos corporais, incluindo
leite materno, bile, liquor, fezes, secreção nasofaríngea,
sali va, sêmen, suor e liquido sinovial, sua concentração
é cerca de 100 a 1.000 vezes maio r que a de partículas
infectantes do vírus. O u seja, esses fluidos, embora
possam ser HBsAg positi vos, não são veículos e fi cien-
tes de transmissão porque contêm baixos títulos de
partículas infectantes.
Estudos norte-americanos da década de 70 mostra-
ram que a prevalência de hepatite B entre os trabalha-
 •••
Capít ulo 2 1 .: O cirurgião e as infecções ocupacionais

do res da área de saúde era cerca de dez vezes maior do
que na população em geral. Com a obrigatoriedade da
vacinação pré-exposição e a adesão às precauções-
pad rão, vem ocorrendo declinio significativo dessa
prevalência nos últimos 20 anos.
Profilaxia pós-exposição ao vírus da hepatite B
O uso da imunoglobulina hiperi mune e/ou da vaci-
na contra hepatite B em outras situações de risco, por
exemplo na transmissão materno-fetal, tem-se mostrado
bastante eficaz, com prevenção da transmissão do vírus
para o recém-nascido em 85% a 95% , quando aplicadas
no nascimento . A demonstração desta eficiência reforça
a recomendação da vacinação dos trabalhadores da área
de saúde expostos, além do uso da imunoglobulina
(Quadro 21.3). A vacina tem-se mostrado segura, sem a
ocorrência de efeitos colate rais graves. A gravidez e o
aleitamento materno não devem ser considerados con-
tra-indicações ao uso da vacina na trabalhadora exposta
ao vírus da hepatite B. Se o trabal hador da área de saúde
exposto não for comprovadamente imune ao HBV,
deve ser feita sorologia para anticorpo de superfície da
hepatite B (anti-HBsAg) . Mesmo aqueles vacinados
anteriormente e cuja sorologia foi realizada num perío-
do maio r que 24 meses antes da exposição devem ser
novamente testados. Sabe-se que cerca de 10% a 15%
dos indi víduos vacinados não alcançam títulos proteto-
res dos anticorpos. O s obesos, imunossuprimidos, os
maio res de 50 anos e os tabagistas são considerados os
menos responsivos à vacina e, po rtanto, são tidos como
grupo de risco . Recomenda-se a pro ftlaxia após-exposi-
ção ocupacio nal nos casos em que o anti- HBsAg for
meno r que 10ml U/ mL.
A determinação do tí tulo de an ti-HBsAg deve ser
feita entre um a seis meses após o esquema vacina! pri-
mário O LI quatro a seis meses após a administração de
imunoglobulina anti-1-IBV hiperimune.

Qua dro 2 1.3. : Profil axia pós-exposição ao vírus da hepatite 13

-------------------------------------------------------------------------------------------------··
Estado imunológico do indivíduo Tratamento (se paciente-fonte for HBsAg Comentários
exposto positivo ou desconhecido)
Não-vacinado: Uma dose de imunoglobulina hiperimune
anti-HBV (até 24h pós-acidente) e l ml da
vacina (até 24 a 48h p<'>s-acidente) e programar
esquema vacina! completo.
•
lmunoglobulina hiperimune*: 0,06ml/Kg,
intramuscular.
Vacina: lml, intramuscular (no deltóide) com
intervalos de zero, um e seis meses. Dosar
anti-HBsAg após (ver texto).
Aplicar a vacina e a imunoglobulina em mús-
culos distintos.
Dosar o andgeno do core da hepatite B: se
positivo suspender a vacinação.

Vacinado anteriormente:

Anti-Hl3sAg IOm iU/ mL Nenhum tratamento

Anti-HBsAg < 10m1U/ mL Uma dose da vacina (até 24 a 48h pós-aciden- imunoglobulina hiperimune*: 0,06mL/ Kg,
te) + uma dose da imunoglobulina intramuscular. Considerar o utra dose em um
hiperionune (até 24h pós-acidente) mês se for individuo de risco (ver texto).
Vacina: 1m L IM, no deltóide.

Anti-KBs Ag desconhecido Uma dose da vacina (até 24 a 48h pós-aciden- lmunoglobulina hiperimune*: 0,06mL/ Kg,
te) + uma dose da imunoglobulina intramuscular. Considerar outra dose em
hiperimune (até 24 a 48h pós-acidente) 1 mês se for individuo de risco (ver texto) .
Vacina: I ml IM, no deltóide.
•
··-------------------------------------------------------------------------------------------------
• hiperimune anti-liBV

263
• Fundamentos em Clínica Cirú rgica
••
Vírus da hepatite C
Risco da transmissão ocupacional do vírus da hepatite C
O vírus da hepatite C não é significativamente trans-
mitido pela exposição ocupacional ao sangue. A incidên-
cia média de soroconversão após-exposição percu tânea
de paciente fonte HCV positivo é de 1,8% (Li mites: 0% a
7%). Raramente ocorre transmissão po r contato com
mucosa, e nenhum caso de transmissão por contato com
pele lesada ou íntegra foi documentado.
Ao contrário elo vírus da hepatite 13, estudos epide-
miológicos sugerem que a contaminação ambiental com
sangue não representa risco significativo na transmissão
do vírus da hepatite C para os trabalhadores da área de
saúde, com exceção das unidades de hemodiálise sem
rigoroso controle de infecções.
O sangue é o principal veículo de transmissão.
Profrlaxia pós-exposição ao vírus da hepatite C
Em 1994, o Advisory Committee on lmunization
Practices (ACI P - Estados Unidos) revisou os dados dis-
poníveis relacionados à prevenção da hepatite C, utili-
zando imunoglobulina, e concluiu que esse uso não tinha
sustentação. enhum trabalho clínico foi ainda conduzi-
do para se determinar o uso de drogas antivirais (interfe-
ron com ou sem ribavirina) pós-exposição ao vírus da
hepatite C. Os antivirais não são recomendados para esta
finalidade pelo ó rgão norte-americano de contro le de
medicamentos (FD A). Até o momento, os resultados
epidemiológicos sugerem que é necessário que a infecção
esteja estabelecida antes do uso do interferon, de forma
que o tratamento seja efetivo.
E mbora ainda não exista profilaxia eficaz, a soro logia
para anti- HCV deve ser obtida do trabalhado r da área de
saúde exposto, imediatamente após o acidente e seis a
nove meses após. A importância da determinação da
infecção se eleve ao fato de que parte elos infectados
desenvolverá hepatite crônica, e, nesses casos, pode
haver indicação elo uso de interferon ou ribavirina.
Vírus da imunodeficiência humana
Determinação do risco pós-exposição percutânea
Estudos epidemiológicos e laboratOriais sugerem que
vários fato res podem influenciar o risco de transmissão
264
do HIV após-exposição ocupacional. No acidente percu-
tâneo, o risco está diretamente associado ao volume de
sangue do paciente fonte, nas seguintes situações: dispo-
sitiYo visivel mente contaminado com sangue do pacien-
te, procedimento no qual a agulha foi diretamente usada
na veia ou artéria, ou acidente com perfuração profunda.
Maior volume de sangue é transferido ao trabalhador da
área de saúde exposto quando o acidente é profundo e
causado por agul has ocas (com lúmen). O risco também
aumenta se o paciente fonte está em estágio terminal da
doença, possivelmente re fletindo tanto o al to título de
H IV na fase tardia da doença, quanto a presença de
outros fatores indutores de cepas de HI V.
M ais a lto risco (> 0,3%):
• grande volume de sangue (agulhas ocas colocadas
em qualquer acesso vascular: cateter venoso curto,
artigo de punção venosa com aletas laterais, cateter
venoso central, etc.), e sangue contendo altos títulos
ele H IV (pacientes em sorocom ·ersão ou em fase
avançada da doença).
Risco aume nta d o:
• se apenas uma elas duas condições acima esti\'cr
presente.
Risco não-aumentad o:
• se nenhuma das duas condições esti ver presente.
Risco após-exposição cutâneo-mucosa
Aume n tad o (>0, 1%) se houver:
• gra nde área exposta, ou
• grandes volumes de sangue, ou
• contato pro lo ngado com área de lesão cutâneo-
mucosa.
Profrlaxia pós-exposição ao vírus
da imunodefrciência humana
Dados referentes à infecção primária pelo vírus da imu-
nodeficiência humana mostram que a infecção sistêmica
não ocorre imediatamente, ocorrendo peguena janela
durante a qual o uso do anti-retroviral pós-exposição pode
prevenir ou modificar a replicação O início dos anti-
retrovirais, tão logo tenha ocorrido o acidente (preferen-
cialmente até duas horas após), previne ou inibe a infecção
sistêmica por Limitar a proliferação dos vírus nas células-
alvo iniciais ou Linfonodos.
Autalmente estão disponíveis três classes de drogas
anti-retrovirais para o tratamento da infecção pelo H fV.
Esses agentes incluem os inibidores da transcriptase rever-
sa (nucleosídeos e não-nucleosídeos) c os inibidores de
Capítulo 21 .: O cirurgião e as infecções ocupacionais
•
••
protease. As combinações de nucleosídeos consideradas Quadro 21.4 .: Efeitos colaterais primários associados aos anti-
para a profilaxia pós-exposição são: rc trovirais

• AZT (zidovudina) + 3TC Qarnivudina), considerado ----------------------------------------------··•

ainda hoje esquema de escolha; Classe/Agente Efeitos colaterais
anti-retroviral e toxicidade
• 3T C Qarnivudina) + d4T (estavudina);
Nucleosídeos
• d4T (estavudina) + ddi (didanosina).
Zidovudina Anemia, neutropenia, náuseas,
No mercado brasileiro, existe clisponível a combinação
cefaléia, mialgia e fraqueza
de AZT 300mg + 3TC 150mg, o que facilita o emprego da
profilaxia pós-exposição. Lamivudina Dor abdominal, náuseas, diar-
réia, exantema, pancreatite
Está recomendada a associação de uma terceira droga
nas exposições de alto risco. Os agentes usualmente utiliza- Didanosina Pancreatite, acidose tática, neu-
ropatia, dor abdominal, náuseas
dos são lDV (indinavir), FV (nelfinavir), EFV (efavi-
renz), ABC (abacavir) ou Kaletra. Abacavir Náuseas, diarréia, anorexia, dor
abdominal, insônia e hipersensi-
O e favirenz deve ser considerado a terceira d roga bilidadc
(exceto na gestante, como se mostra a seguir), especial-
Não-nucleosídeos
mente nas situações suspeitas de paciente fonte portado r
de vírus da imunodeficiência humana resistente aos inibi- Nevirapina Exantema (incluindo
Stevens-Johnson), febre,
dores de proteases. n áuseas, cefaléia, alteração
Uso de anti-retrovirais na gravidez: os dados atualmen- dePFH
te dispo níveis são lim itados quanto aos possíveis efeitos do Delavirdina Exantema (incluindo Stevens-
uso destas d rogas no desenvolvim ento do feto o u do Johnson), náuseas, diarréia,
recém-nascido. Estão descritas carcinogenicidadc e/ou cefaléia, alteração de PFH

mutagenicidade in vitro com a zidovudina e demais nucleo- Efavirenz Exantema (incluindo Stevens-
sídeos, teratogenicidade com efavirenz, e hi perbilirrubine- Johnson), insônia, sonolência,
náuseas, dificuldade de
rnia e cálculos renais com indinavir. Além disso, já fo ram concentração
relatados dois casos de doença neurológica progressiva na
lnibidores de protease
França com o uso de zidovudina + larnivudina, e acidose
Indinavir Náuseas, dor abdominal, nefro-
lática fatal c não-fatal co m estavudina e didanosina.
lióase, hiperbilirrubincmia
as doses habirualmente recomendadas, a proftlaxia
com zidovudina no rmalmente é bem tolerada pelos traba- Nelfinavir Diarréia, náuseas, dor abdominal,
fraqueza e exantema
Lhadores da área de saúde. O s efeitos colaterais mais preco-
ces, associados a doses mais altas, incluem primariamente Ritona vir Fraqueza, diarréia, náuseas, alte-
ração do paladar e aumento de
sintomas gastrointestin ais, fadiga e cefaléia. Os efeitos cola-
colesterol e rriglicérides
terais de o utras drogas anti-retrovirais em pessoas não-
Saquinavir Diarréia, dor abdominal, náu-
infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana ainda
seas e alteraçio das PFH
não são bem estabelecidos. Em adultos infectados pelo
vírus da imunodeficiência humana, a lamivudina pode cau- Amprenavir Náuseas, diarréia, exantema,
depressio
sar sintomas gastrointestinais e, em raros casos, pancreati-
te. A toxicidade do indinavir inclui sinto mas gastrointesti- Lopinavir/Ritonavir Diarréia, fildiga, cefal6a, náu-
nais e, usualmente, após uso prolongado, hiperbilirrubine- seas, alterações de colesterol e
triglidrides
rnia moderada (10%) e nefrolitíase (4%); esta última pode •
ser minirnizada com a ingestão de, pelo menos, 1 ,5 litro de ··----------------------------------------------
PFH - provas de função hepática
liquidas ao dia. Durante as primeiras quatro semanas de
uso do indinavir, a incidência relatada de nefroli tíase é de Avaliação e teste da fo nte da exposição
0,8% (Quadro 21.4). É contra-indicado o uso concomitan-
te de indinavir com algumas o utras drogas, incl uindo A pessoa, cujo sangue o u fluido corporal seja a fonte
alguns anti-histamínicos não-sedativos. da exposição ocupacional, deve ser avaliada para in fec-

265
•
••
Fundamentos em Clínica Cirúrgica

ção pelo vírus da imunodeficiência humana. Es ta avalia-

ção inclui testes sorológicos anteriores para esta in fec- Quadro 21.5 .: T ransmjssão ocupacional e pro ftla;oüa dos vírus da
ção, sinto mas clinicas e h i tó ri a de possível exposição hepatite A, De E
ao vírus da imunodeficiência human a. e o paciente- -----------------------------------
Aspecto Hepatite A Hepatite D Hepatite E
•••
fo nte é sabidamente po rtado r de in fecção pelo HIV ,
deve-se o bter maio res info rmações sobre o estágio da Transmissio Rara Pnwa\'elmente Extrerru1111e11te
ocupacional inco mum rara
infecção (assintomática o u não), contagem do CD4+,
P rincipal rezes Sangue Fezes
resultados de carga vira] e o uso atual e prévio de dro-
modo de
gas anti-retrovirais. E sses dados devem ser analisados transmjssão
conjuntamente para se decidir sobre o m elho r esguema Padrão
Precauções Padrão Padrão
pro ftl ático a ser indicado.
As seguintes recomendações devem ser seguidas em Profilaxia lmunoglobulina Vacana para Não-disponh d
pós- (ver textO) hepatite B e
relação à prevenção da contaminação ocupacional pelo imunoglobulina
exposição
vírus da imunodeficiência humana: B hiperimune
• o uso das drogas deve ser po r guatro semanas; para os
Lrabalhadores
• deve-se realizar acom panha mento para detecção de da área d e
toxicidade; saúde sem
• a sorologia deve ser realizada no mo mento do aci- in fecção pelo
\'Írus B'
dente, após seis semanas, após 12 semanas e após seis •
meses; ··--------------------------------------------
• O vfrus D necessita do \'Írus B pa ra se rumar infectanrc.
• a prevenção de transtnissão secundária deve ser
mantida até seis semanas (uso de preservativo, evitar
lactação) .
Principais doenças infecto-contagiosas preveníveis
com a imunização ativa:
Outros vírus das hepatites
com transmissão ocupacional Rubéola
Os o utros vírus das hepatites são raramente transmi- O risco maio r de aquisição de rubéola está nas uni -
tidos ocupacio nalmente (Quad ro 21.5) .
dade ped iá tricas. Embo ra considerada doença com
Os vários aspectos relacio nados à exposição ocupa-
mani festação leve a moderada no adulto, são extrema-
cional, incluindo a abordagem inicial, o risco de transmis-
me nte p reocupan tes as graves egüelas fetais gue
são, os exames sorológicos a serem solicitados e a neces-
podem advir da aquisição transplacenrária em gesta nte
sidade de pro filaxia, estão apresentados nos Quad ros
21.6, 21.7, 21.8 c na Figura 21.1. com rubéola. Po r esse m otivo, também são considera-
dos de risco, com o agentes trans m issores da infecção,
os trabalhado res q ue desempenham suas atividades em
Recomendações de imunização ativa unidades obstétricas. O indivíduo só deve ser conside-
para trabalhadores da área da saúde rado im une à ru béola por meio de exames sorológicos
que confirmem esta imu nidade e, ainda, que estes tes-
Os indivíd uos gue trabalham em contato com
tes sorológicos tenham sido feitos após o p rimeiro ano
pacientes com doenças infecto-co ntagiosas apresentam
de vida (para afas tar a possibilidade de anticorpos
risco aumentado de adguirir e, secundariam ente de
trans mitir doenças passíveis de prevenção com o uso maternos). Apenas a história de rubéola é insuficiente
adeguado de vacinação. A imunização ativa dos traba- para se determinar o estado de imu nidade. T odas as pes-
lhado res da área de saúde deve ser uma p rática roti nei- soas usceóveis devem ser vaci nadas (com MMR o u vaci-
ra nas insti tuições de saúde, incluindo os estabeleci- na mooocom ponente para rubéola) antes de injciar ou
mentos de ensino . continuar o contato com gestantes.

266
 • ••
Capitulo 21 .: O cirurgião e as infecções ocupacionais

Quadro 21 .8 • Exames sorológicos a serem solicitados após-

Quadro 2 1.6 .: Abordagem inicial d a exposição ocupacional exposição
------------------------------------------------·· ------------------------------------------------··•
Passo I: D escontaminação do sítio exposto Paciente-fonte Trabalhador da área de saúde exposto

Limpu ferida com jgua e sabio Anti-HIV, wilizllndo Anti-HIV, se paciente fonte ror
delco-
Itrigar membnnu com 6gua limpa o teste ripído nbccido ou HIV positivo: repetir em seis
seiiiUIU, an meses e seis me.es
brigar 01 olhos com 6gua limpa ou soluçio oftalmológica estml ---------
I IBsi\g An ti-l i Bsi\g quantitativo, se realizado há
Passo 2: Contacto com a comissão de controle de infecção mais de 24 meses do acidente, em traba-
hospitalar lhado r da área de saúde vacinado para
hepame B
Determinar o risco da exposiçio
Fazer triagem npida para pro&luia imediata pós-espoaiçio: HBsAg e considerar HBeAg se trabalhador
Quimioprofiluia anó-HIV da área de saúde não-imune à hepatite B e
pacicnrc-fome for dcscon hecido ou
lmuoopmfiluia para HBV
HBsAg positivo
Acoasdbar
Anti-HCV Se paciente-fonte ror desconhecido ou
Passo 3: Acompanhamento clinico HCV positivo:
Obter informações DO IIICIIDO dia do tcidente OU DO próximo dia Anó-HCV: repetir em quatro a seis
de ttabalho meses
Fazer anocaçõea e teste sorológico confJdenciais ASATeALAT
Aconsdhamemo
repetir em quatro a seis meses
Prcsw eduaçiv preventiva
Para diagnóstico precoce: testar
HCV-Rl11!A quatro a seis semanas
··------------------------------------------------ após-aposiçio
.--------------------
··------------------------------------------------

Quadro 21.7 .: Risco de transmissão ocupacional dos vírus das hepatites B e C, e do vírus HI V
•••
Vírus Risco de transmissão Material infectante

Acidente Contato com pele

pérfuro-cortante lesada ou mucosa Documentado Possível Incomum

HBV 23o/ea 62"/o Nio-quanti6c:ado Sangue c derivados Sêmen, secreção Urina, fezes
v.pa1. saliva, fluidos
com
IICV O% a7% ão-quanti ficado Sangue Sêmen, secreção Saliva, urina,
(média - I ,8%) va!,-inal, saliva, fluidos fezes
com sangue
HIV 0,20/e • 0,5 °/o Pele: Sangue e derivados; Saliva, urina,
(média - 0,3%) Nio-quantificado fluidos corpóreos vaginal, leite huma- fezes
Mucosa: 0,09-/e comnngue no, cuudatoe
Uquido de leiOIU
Uquido arnnióàco
Saliva: durante

.··------------------------------------------------------------------------------------------------------
tratamento dentário.

267
•• • Fundamentos em Clínica Cirúrgica

O material fome é sangue, fluido sangüíneo, o utro mate rial pote ncialmente infectante
ou instrumento contaminado com uma destas secreções?

.......
w
u
......
,..oUo Outro material
·;;; potencialmente infcctante
oQ.
Que tipo de exposição ocorreu?
Gl
'ti

·O
u
o
.....c necessária

...
Gl
Gl
o Grande:
Maior gravidade: agulha
Menor oca, lesão profunda,
Peque no: muitaS gotas, extensa
o sangue no
:;"' poucas gotas e
curta duração
aspcrsào de sangue,
e/ ou grande duração
agulha sólida, lesão dispositivo ou agulha
Q.
superficial usada em vaso do
(muitos minutos)
paciente-fo nte

Gl
'ti
I
I
Qual é o s tatus do I 11 V do paciente- fonte?
I
I
o
1)0 .......
I 111 V negativo
I I HIV positivo I I .1'111111s desconhecido
I IPaciente-fo nte desconhecido I
•O U I
u> Profilaxia não

........
.: >
I é necessária
I
I I
e-
... ::t Exposição de alto tina lo:
Gl o Exposição de baixo SIDA avançada, infecção
o dmlo: assimomático e primária pelo I II V, carga
r.i
o t:
c alto valor de CD4+ alta ou em ascensão,
ou baixo CD4+
:;"'
Q. I I
I HIVCS I I IIIJV cs 2 I IH rv cs desconhecido I
CE HIV CS Recomendação de profilaxia
Nioé recomendada
2 Considerar esquema básico: quatro semanas de zidovudina (200mg de 8/ 8h) + lamivudina
(ISOmg de 8/8h)
2 -----------------Recomendado esquema búico: ver acima
2 2
-----------------
Recomendado esquema amplo: é o esquema básico mais indinavir (800mg de 8/ 8h) ou
nelfinavir (750mg de 8/ 8 h)
3 1 ou2 Recomendado-----------------------------
esquema amplo: ver acima
---------------------------
desconhecido desconhecido ------------
e o contexto da exposição sugere posslvel risco para HIV, e o CE é 2 ou 3, considerar
esquema básico.
CF- Código de exposição. HIV CS- C<Xhgo de IlalNI do HIV. • ru dependê:nci• do código de e.xposição e do c6dogo de Ila/111
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 21 . 1 .: Determinação da necessidade de p roftlaxia pós-exposição ocupacio nal ao HI V

268

Capítulo 21 .: O cir urgião e as infecções ocupacionais
Sarampo
A ocorrência de sarampo em trabalhadores da área
de saúde contribui para a disseminação da doença
durante epidemias. Recomenda-se que todo trabalhador
da área de saúde, n ascido após 19 57, que vá ter contato
direto com os pacientes, tenha seu estado de imunidade
determinado. A prova de imunidade pode ser obtida
por meio de: (1) atestado médico confirmando a doen-
ça; (2) teste sorológico para anticorpo positivo ou (3)
vacinação documentada de duas doses de vacina de
vírus vivo atenuado p ara sarampo durante ou após o
primeiro ano de vida. E mbora os indivíduos nascidos
antes de 1957 sejam usualmente considerados imunes,
estudos sorológicos em trabalhado res da área de saúde
indicam que 5% a 9% deles não possuem im unidade ao
sarampo'0 • Em situações com risco aumentado de trans-
missão do vírus, como no caso da epidemia que ocor-
reu na maior p arte dos estados b rasileiros em 1997, é
recomendado que esses indivíd uos recebam uma dose
da vacina, especialmente aqueles que não tenham con-
firmação da imunidade ao sarampo.
Parotidite epidêmica
Adultos nascidos antes de 1957 são considerados
imunes à parotidite; aqueles nascidos em 1957 ou após
são considerados imunes se apresentarem documenta-
ção que comprove vacinação (dose única) após o pri-
meiro ano de vida ou evidência sorológica.
Hepatite B
A vacinação está indicada para todos os trabalhado-
res da área de saúde. Ver item Exposifão ocupacional aos
vírus veiculados pelo sangue.
lnfluenza
Determinados grupos de pacientes, como aqueles
com doenças cardíacas ou pulmonares crônicas, apre-
sentam alto risco de complicações graves por infecção
por influenza. Como os trabalhadores da área de saúde
podem tran smitir o vírus para o s pacientes, inclusive
• ••
com ocorrência de epidemias, é recomendada a imuni-
zação para todos os trabalhadores da área de saúde,
anualmente, n o p eríodo do o utono. Considerando-se
que os lactentes com menos de seis meses de idade não
podem receber a vacina, é altamente recomendada a
imunização ativa dos trabalhadores de unidades neona-
tais e pediátricas.
Varicela
É aconselhável a determinação da imunidade à vari-
cela de todos os trabalhadores da área de saúde com
his tória negativa ou incerta para a doença. Nas institui-
ções norte-americanas, a avaliação sorológica é custo-
efetiva. O governo norte-americano recomenda que
todo trabalhador da área de saúde suscetível, que te nha
contato com pacientes imunossuprimidos ou tenh a
alto risco de exposição, seja vacinado (vacina de vírus
vivo atenuado), com exceção da trabalhadora grávida
ou que esteja amamentando. À época da elaboração
deste texto não havia liberação, p elo Ministério da
Saúde, de vacina contra varicela para uso irrestrito
no Brasil.
Tuberculose
D e aco rdo com recomendações atuais do Centers for
Disease Contrai and Prevention (CD C), a vacinação com
BCG deve ser considerada, individualmente, em locais
com alta prevalência de M. tubercuiosis multirresistente,
nas situações em que é possível a transmissão de baci-
lo resistente e naquelas instituições nas quais foram
adotadas medidas de controle adequadas, mas com
resultado insatisfatório .
Hepatite A
Não há recomendação de vacinação pré-exposição
o u de uso de imunoglobulina para os trabalhadores da
área de saúde em contato com pacientes com hepatite
A'0 • E m lugar disso, são fortemente enfatizadas as
medidas higiênicas, com educação dos trabalhadores
no manuseio de materiais potencialmente infectantes.
269
•• •
Em situações epidêmicas, é recomendada a administra-
ção de imunoglobulina em caso de contatos íntimos com
pacientes infectados (trabalhadores da área de saúde e
outros pacientes). A imunoglobulina deve ser administra-
da, o mais precocemente possível, até duas semanas após
o contato, na dose de 0,02 mL/ Kg intramuscular. A eficá-
cia da imunoglobulina é superior a 85%, quando adminis-
trada no período recomendado. O papel da vacina no con-
trole de epidemias ainda não foi esclarecido.
Esquema vacinal recomendado (sem o objetivo de
profilaxia pós-exposição):
• HAVR1X: para pessoas acima de 18 anos, duas
doses (de 1440U.EL.) com intervalo de seis a 12
meses; para pessoas de um a 18 anos, duas doses (de
720U.EL.) com intervalo de seis a 12 meses;
• VAQT A: para pessoas acima de 17 anos, duas
doses (de 25U) com intervalo de seis meses; para
pessoas de dois a 17 anos, duas doses (de SOU) com
intervalo de seis meses.
Doença meningocócica
Não é recomendada a vaci nação de rotina. O s traba-
lhadores da área de saúde que tenham tido contato íntimo
com secreções orofaríngeas de pacientes infectados (e que
não tenham usado precauções adequadas) devem receber
quimioprofilaxia (rifampicina, sulfonamidas, ciprofloxaci-
na ou ceftriaxona). A ceftriaxona pode ser utilizada pela
mulher grávida. E m situações epidêmicas deve ser empre-
gada a vacina com o polissacáride específico.
Coqueluche
A vacina anti-pertussis é liberada apenas para crian-
ças de seis meses a seis an os. Os trabalhado res da área
de saúde em contato íntimo com secreções orofaríngeas
de pacientes infectados devem receber quimiopro fi lax.ia
com eri tromicina ou sulfametoxazol-trime toprima.
Tétano e difteria
O esquema vacina! primário consiste na administra-
ção de três doses do toxóide tétano-difteria com interva-
270
Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
los de um mês entre a primeira e a segunda doses; e de
cinco meses entre a segunda e a terceira doses. É reco-
mendado reforço de uma dose a cada dez anos, para
todos os indivíduos.
Doença pneumocócica
A vacina anti-pneumococo está indicada nas seguin-
tes situações:
• pessoas com mais de 65 anos;
• pessoas entre dois e 65 anos, com risco aumenta-
do de complicações por doença pneumocócica:
doença cardiovascular crô nica, doença pulmonar
crônica, diabetes mel/itus, alcoolismo, hepatopatia crô-
nica, ou fístula liquórica;
• pessoas entre dois e 65 anos, com asplenia anatô-
mica o u funcio nal;
• pessoas entre dois e 65 anos, que vivem em situa-
ções sociais c ambientes que favorecem a ocorrência
de doença invasiva (n os Estados U nidos, são consi-
derados os nativos do Alasca e algumas populações
indígenas);
• imunossuprimidos co m do is o u mais anos
de idade.
Imunização de trabalhadores da
área de saúde imunossuprimidos
As vacinas com antígeno inativado o u morto não
representam risco para o trabalhado r da área de saúde
imunossu pri mido e podem ser ad ministradas como
recomendado para os demais trabalhadores. Outras
vacinas, como a anti-H aemoph ilus inf1uenzae tipo B,
estão recomendadas p ara indivíduos com a função
imune co mprometida por asplenia anatô mica o u fun-
cional. E m geral, são necessárias doses maiores ou
re forços mais freqüentes.
As recomendações para imunização dos traba-
lhado res da área de saúde em condição especiais estão
sumariadas no Quadro 21.9.
 • ••
Capítulo 21 .: O cirurgião e a.s infecções ocupacionais

Quadro 21.9. : Recomendações da Advisory Cof!l!lliflu on l!!lllllizytion Praclim (ACI P) para imunização dos trabalhadores da área de saúde em
especiais

••
Vacina Gravidez Infecção pelo lmunossu- Asplenia Insuficiência Diabetes Alcoo lismo
•
HIV pressão grave renal me/Utus com ou sem
cirrose

BCG c c c UI UI UI UI
Hepaute A UI UI UI Gl UI R

Hepecille B R R R R R R R
lnflucm•a R R R R R R R

s.....,..,.
easwnbae c R c R R R R
rubiola

Meningo-
UI UI R UI UI
coco

Vacina
poliovfNI UI UI UI UI UI UI UI
inativada

Vacina
polim1rus l'l c c UI UI UI
vivo, oral

Pneumo-
coco UI R R R R R R

Ra1va UI CI CI CI CI UI L' I

Difteria R R R R R R R

Tifó1de
inauvada UI UI CI CI UI l 'l

lífóide,
Ty2ta UI c c UI UI UI UI

Vanccla c c c R R R R

Vacc:Uúa c c c UI UI UI UI
•• •
( - contr.l·lndlca<h; R= recomendada; L' I= usar 1nd1cado

271
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
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CIRURGIA NO PACIENTE
RECÉM-NASCIDO
E LACTENTE
•
••
Bernardo de Almeida Campos, Marcelo Eller Miranda
Introdução
Algumas doenças específicas do recém-nascido (RN) e
do lactente requerem tratamento cirúrgico. Obviamente,
para tratar os pacientes nessas faixas etárias, necessita-se
de formação e treinamento adequado. Essas crianças
possuem peculiaridades fisiológicas que o cirurgião
necessita conhecer, para evitar complicações anestésicas
e cirúrgicas que serão detalhadas a seguir.
Fisiologia do recém-nascido e lactente
' Sistema nervoso central
O RN prematuro apresenta imaturidade do sistema
nervoso central, tendo estrutura embrionária denominada
matriz germinai, que é muito vascularizada, com vasos de
paredes finas e com escassa membrana basal, estando
assim, propenso a hemorragias intraventriculares, às vezes
graves, com seqüelas neurológicas. Essas hemorragias
podem ocorrer quando há mudança no fluxo sangüíneo
cerebral, aumento da pressão intracraniana, distúrbios do
equilibrio osmótico e coagulopatias. Vale ressaltar que
estímulos dolorosos, hipoxemia, hipercapnia, acidemia e
flutuações na pressão arterial podem alterar a hemodinâ-
mica cerebral, resultando em hemorragias intraventricula-
res. Sendo assim, é necessário controlar a dor desses
pacientes, assim como evitar distúrbios metabólicos, alte-
rações da pressão arterial e da temperatura. Com o
aumento da idade gestacional, a matriz germinai involui,
estando ausente no RN a termo' .
22
Clécio Piçarra, E dson Samesima Tatsuo,
A imaturidade do sistema n ervoso central também
pode causar episódios de apnéia e de bradicardia pós-
operató rias, relacionados à anestesia geral, mesmo após
procedimentos meno res. Por isso, toda criança com
menos de 50 semanas de idade ges tacional corrigida
deve ser encaminhada para a unidade de tratamento
intensivo, no p ós-o peratório imediato, para adequada
monitorização de suas funções vitais' .
Sistema respiratório
No RN prematuro pode não ocorrer maturação pul-
monar adequada, o que acarreta a doença da membrana
hialina. Os RN e lactentes submetidos a ventilação
mecânica prolongada podem desenvolver broncodispla-
sia pulmonar e ficar dependentes da oxigenoterapia. Se
o ato op eratório não puder ser protelado, essas crianças
também devem ser encaminhadas a unidades de trata-
mento intensivo no p ós-operatório. Nos casos de ope-
rações eletivas, deve-se aguardar a melhora da bronco-
displasia para programação cirúrgica. Crianças prematu-
ras que permanecerem em ventilação mecânica através
de intubação traqueal podem desenvolver esten ose
subglótica.
Tegumento
Recém-nascidos a termo e prematu ros também
podem apresentar imaturidade da pele e anexos. Sendo o
calor associado à maior área de superfície corpórea, pro-
porcionalmente, essas crianças ficam propensas a
273
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
hipotermia. Po r isso, é essencial empregar no pe ropera-
tório medidas que diminuam essa perda de calor, como o
uso de colchões térmicos e de dispositivos isolantes e o
aquecimento dos líquidos infundidos.
Sistema cardiovascular
No RN pode ocorrer, de modo tra nsaono, hiper-
tensão pu lmonar, com manutenção da circulação fetal,
principalmente devido à persistência do canal arterial.
Se houver aumento da volemia, em decorrência da infu-
são exagerada de cristalóides ou de hemoderivados,
pode-se desencadear insuficiência cardíaca, através de
shunt direito-esquerdo . Po r isso, é necessário cuidado na
infusão de líquidos em RN e prematuros, também co m
o objetivo de se evitar embolia gasosa.
Avaliação clínica e preparo pré-operatório
O preparo pré-operatório adequado faz pane do suces-
so terapêutico de qualquer afecção cirúrgica, especialmente
em RN e lactentes. A mortalidade peroperatória, em
pacientes com menos de 15 anos de idade, é de apenas
0,0025% (um óbito a cada 40.000 anestesias); entretanto,
em recém-nascidos e lactentes, a incidência de comphca-
ções anestésicas é de 0,43%, quase dez vezes maior do que
em crianças maiores de um ano (0,05%f Qualquer situa-
ção que aumente o risco do procedimento anestésico-cirúr-
gico deve ser identificada no pré-operatório e abordada de
forma adequada e em tempo hábil. E sa abordagem deve
ser realizada, em conjunto, pelo cirurgião pediátrico, anes-
tesiologista pediátrico, pediatra assistente e outros especia-
hstas que se façam necessários, tendo como objetivo o tra-
tamento da afecção cirúrgica ou de eventual doença conco-
mitante, para que a criança adquira condição clínica ideal
antes do ato operatório, ou o melhor estado clinico possí-
vel, no caso de ela apresentar doença crônica.
Preparo psicológico
O preparo psicológico é fundamental tanto para a
criança a ser operada quanto para sua família. O ato ope-
ratório gera grande ansiedade, assim como transto rno
social, como falta à escola e ao trabalho. O médico deve
ter paciência e compreensão ao explicar como serão
todas as etapas do procedimento cirúrgico. É necessário
que se detalhem todas as etapas, do preparo pré-operató-
274
rio até a alta hospitalar. Devem-se colocar os riscos e as
possíveis comphcações, porém de modo a não assustar os
pais e a criança. O contato do médico com a criança deve
ser de modo calmo e amigável, para ganhar sua simpatia.
Com os pais, o cirurgião deve ter atitude tranqüila, porém
firme e segura, que gere confiança. Deve-se usar lingua-
gem acessível, de acordo com o nivel de entendimento dos
pais. É importante que se resolvam todas as dúvidas,
mesmo que seja necessário explicar várias vezes. O bom
relacionamento médico-paciente no pré-operatório é fun-
damental para diminuir a ansiedade dos pais, para que haja
sucesso no tratamento cirúrgico e para que se evitem dis-
sabores no caso de comphcação cirúrgica.
História da doença
A anamnese da doença cirúrgica em R1 e lactentes
começa na vida intra-utcrina. Problemas que ocorreram
durante a gestação c no parto podem ter relevância no
tratamen to da afecção cirúrgica (Quadro 22.1) 1. Isso se
torna mais importante no caso de doenças cirúrgicas de
urgência no período neonatal. Esses problemas podem
agravar-se caso ocorram em prematuros o u RN peque-
nos para a idade gestacional (PIG).
Quadro 22. 1 .: História materna e problemas esperados no
período nconata1
--------------------------------------------------------------------··
História materna Problemas esperados no RN •
lncompatibili<bde ABO-Rh Anemia hcmolltica, ictcrk:ia, l:mtidmu
1-'..dàmpsia PIG , interação dos relaxames musculares
com a terapia com magnésio
Hipcrtensio PIG
Uso de d rogas :\bono, PIG
lnfccçAo
llcmorragia
Polidrâmnio
Oligoidrãmnio Malfonnações urológicas, hipoplasia pulmonar
Dcsp
Alcoolismo llopoglícemia, malfo rmações, síndromc alcoóli-
• co fetal, PIG
··------------------------------------------------------------------
PlG - recém nascadn pequeno para a idade ges tacumal;
R.N - rccém· nascado.
Também é necessário coletar e conhecer detalhes
sobre ó rgãos e sistemas envolvidos com a doença, com
ênfase na pesquisa de uso de medicamentos, internações
e operações anteriores, relatos de complicações cirúrgi-
cas e anestésica , alergias, coagulopatias e passado de
Capítulo 22 .: Cirurgia no paciente recém-nascido e lactente
infecções (Quadro 22.2) 3• Na história familiar, é impo r-
tante obter informações sobre mo rtes inexplicáveis
durante atos anestésicos e cirúrgicos, hipertermia malig-
na, distrofias neuromusculares, hemofilia, infecção por
HIV e deficiência de pseudocolinesterase3•
Exames laboratoriais
Exames laboratorirus são realizados para identificar aJte-
rações que possam ser maléficas no per ou pós-operatório.
Esses exames devem ser solicitados de acordo com o tipo
de doença, a históriá da criança e o procedimento a ser rea-
lizado. Exames de ro tina como hemograma, urinálise, coa-
gulograma, eletrocardiograma e radiografia de tórax não
são altamente justificáveis. A detecção de anemia laborato-
rial, não diagnosticada clinicamente, é extremamente bruxa
•
••
(0,29%), não se justificando a realização de hemograma de
rotina•. O utro faro é gue pacientes com anemia de leve a
moderada podem submeter-se com segurança a procedi-
mentos cirúrgicos ambulatorirus. Hemograma de rotina
deve ser realizado apenas em procedimentos cirúrgicos que
possam ocasionar hemorragias, em pacientes com risco de
hemoglobinopatia, lactentes com história de premaruridade
e em crianças com menos de seis meses de vida35 •
No caso de RN e lactentes q ue irão se submeter a ope-
rações de grande porte, principalmente de urgência, deve
haver mruor liberdade para realização de exames laborato-
rirus, com revisão hematiméttica e bioquímica. Vale lem-
brar a importância da realização do coagulograma e plaque-
tometria em procedimentos cirúrgicos em RN, pois esses
podem apresentar distúrbios de coagulação devido à defi-
ciência de vitamina K, c plaquetopenia devido à septicemia.

Quadro 22.2 .: Revisão por sistemas para possíveis implicações anestésicas c cirúrgicas

----------------------------------------------------------------------------------------------------··
Sistema Dados a se questionar Posslveís implicações •
Asma, IVAS lrritaçio das vias áreas, broncocspasmo, atelcctasia.
lntub.ções prqpaiU Esrmose subglóóca
Apoáa/ bradicantia Apnaa/bndicardia pós-opetatórias
Pumance no domicOio Hipenensibilida das vias aáas
Cardiovascular Sopros cardiacos ---------------- Defeitos septais ou PCA. Evitar embolia gasosa
Cianose, Shunl direito -esquerdo
Hipertensão arterial, febre re umática Doença renal, coarctação de aorta, doença valvular
Cansaço ao mamar
Coovulaões ---
Tmuma cdnio-encefálic:o
Insu fi ciência cardíaca congestiva
Uso de neurolépticos, distúrbios metabólicos
H.ipem:nslo intracraniana
Disc6rbio de dtflhl1içio Aspiraçio, doença do rdluxo GE
Doença IICUIOIDUICUiar de pseudocolinesterase (hipcrsensibilidade 101 bloqueadores
__ romusculares), hipertermia maligna
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _neu
GastroimesLinal Vômiros, diarréia Distúrbios metabólicos, desidratação, estômago cheio
Má-absorção Anemia, hipovitaminoses, desnutrição
Doença do reAuxo GE Estômago cheio
Icterícia, insuficiência Alteração do metabolismo de drogas, coagulopatias, hipoglicemia
------=----
Diurese Eaado de hidmaçio, hipovolcmia
nu, nef'ropatias
Endócrino
--- Hipoglícemia Alteraçio da funçio renal, distúrbios me1llbólic:os
1-lipoglicemia
Uso de corticóides Insuficiência supra-renal
Anemia Necessidade de mnsfusões/sulfato ferroso
Sugrameotos genginis/episcue, Coagulopatias
___hematomas
_ aniculara, . •
Imunológico Alergias a drogas e alimentos, atopias Risco de maio r liberação de histamina, com possibilidade de larin-
• go/broncoespasmo, além de interação com d rogas
··----------------------------------------------------------------------------------------------------
GE - g.mroesofiglco;
IVAS- de'""' aéreos supenores;
ITU - do tr>to unnino;
PCA - persJStênct:a do canal ancnal.

275
•• •
Jejum
O jejum no pré-operatório é necessário para reduzir o
risco de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico, na
indução anestésica ou no peroperatório. Entretanto, o
jejum não evita a aspiração da secreção gástrica.
O tempo de jejum varia com a idade, o peso e o esta-
do nutricional da criança e com o tipo de doença. Existe
preocupação com o jejum prolongado em RN e lactentes,
pelo risco de hipoglicemia e desidratação. Por isso, deve-
se evitar longo tempo de jejum. LiqLúdos claros são rapi-
damente esvaziados pelo estómago (em cerca de apenas
15 minutos); assim, podem-se o ferecer liquidas claros
(água, chá, gelatina, água de coco) até duas a três horas
antes do início do procedimento cirúrgico. Leite matemo
não é considerado liquido claro, pois apresenta conteúdo
variável de gorduras, o que pode retardar o esvaziamento
gástrico. O jejum para leite materno deve ser de, no míni-
mo, quatro ho ras. Para fórmulas lácteas, o jejum deve ser
de seis horas. Para alimentos sólidos, ainda recomenda-se
jejum de oito horas'.
Obviamente, para indicar operações de urgência,
deve-se considerar a gravidade da doença. o tratamen-
to cirúrgico de urgência, deve-se ter maior cuidado com
a proteção da via aérea da criança durante a indução da
aneste ia. O melhor método para se evitar a aspiração,
em pacientes com estômago cheio, é usar a indução anes-
tésica com eqüência rápida. ão se deve ventilar o
paciente com máscara. Depoi de ser curarizado, neces-
sita-se que se comprima a cartilagem cricóide, até realizar
a intubação orotraqueal.
Situações especiais
Prematu ridade
t\ assistência à saúde dos RN avançou muito nos últi-
mos anos, permítindo ao prematuros sobrevida cada
vez maior. Por outro lado, observou-se aumento na inci-
dência de afecções graves, alguma próprias do p rematu-
ro, muitas delas de tratamento cirúrgico.
A imaturidade dos sistemas nervoso central, respi-
ratório e cardiovascular do prematuro submetido a
procedimento anestésico-cirúrgico aumenta significati-
vame nte o risco de complicações como apnéia, hipoxe-
mia, bradicardia e colapso cardiorrespiratório. A inci-
dência dessas complicações dim inui com o aumento da
idade gestacional corrigida.
276
Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
Devido ao risco de apnéia e bradicardia no pós-ope-
ratório, todo prematuro com menos de 50 semanas de
idade gestacional corrigida, que for submetido a procedi-
mento cirúrgico sob anestesia geral, deve ser encaminha-
do, no pós-operatório, à unidade de tratamento intensi-
vo para monitorização 1• O ideal seria protelar os procedi-
mentos eletivos. A conduta deve ser indi,·idualizada e, se
houver fatores de risco adicionais, a operação deve ser
adiada por mais tempo.
Premaruros com anemia (hematócrito menor do que
30%) são mais propensos à apnéia, independentemente
da idade gestacional ou pós-conceptual. Procedimentos
eletivos devem ser protelados, caso o hematócrito esteja
abaixo de 30%, e a criança deve receber suplementação
nutricional e ferro para corrigir a anemía, prescindindo,
na maioria das ,·ezes, de hemotrans fusões 6 •
Outros fatores como hipotermia, hipoxemia, acidose,
hipoglicemia e efeito anestésico residual podem contri-
buir para a ocorrência de apnéia no prematuro. Esses
fatores devem ser controlados continuamente, no pero-
peratório, e corrigidos pro ntamente.
Alguns estudos sugerem que a admínistração de cafeí-
na no pré-operatório reduz a incidência de apnéia em
crianças de risco submetidas a anestesia gerar. Contudo,
o uso rotineiro da cafeína não é consenso.
Displas ia broncopulmonar
A displasia broncopulmonar (DBP) é uma fo rma de
doença pulmonar crônica associada à ventilação mecâni-
ca prolongada no período neonatal, com uso de altas
concentrações de oxigênio. O risco de desenvolver DBP
está relacion ado à idade gestacional e ao peso da criança
ao nascimento, sendo que 90% dos casos ocorrem em
prematuros com menos de 1600t.
Apesar do risco anestésico elevado, a criança com
DBP freqüentemente é submetida a operações, pois com
freqüência é acometida por outras afecções, próprias do
prematuro, e que nece sitam de tratamento cirúrgico. Se
possível, o p reparo da criança com OBP deve começar
dias antes do procedimento, para melhorar a oxigenação
e a função míocárdica.
Exames como hemograma, ionograma, gasometria
arterial, radiografia de tórax, eletrocardiograma e ecocar-
diograma são fundamentais nessas crianças. T estes fun-
cionais geralmente exigem a cooperação da criança, o
que não é possível nessa faixa etária.

Capítulo 22 .: Cirurgia no paciente recém-nascido e lactente
O uso de broncodilatadores, corticosteróides e oxigê-
nio deve ser otimizado, e o acompanhamento fisioterápico
deve ser iniciado no pré-operatório e continuado no pós-
operatório. Existe a possibilidade de estenose subglótica
devido a intubações prévias. Técnicas de bloqueio regional
podem ser associadas. A criança com DBP tolera mal a
hiper-hidratação devido à disfunção ventricular direita. A
congestão hepática secundária à insuficiência cardíaca e a
hipoproteinemia podem prejudicar o metabolismo dos
agentes anestésicos. A hipoxemia e a hipercarbia podem
produzir alcalose metabólica compensatória com hipopo-
tassemia e hipocloremia. O uso crônico de diuréticos pode
acentuar as alterações hidroeletrolíticas. D eve haver aten-
ção especial ao balanço lúdrico e à possibilidade de distúr-
bios hidroeletrolíticos e ácido-básicos, monitorizando con-
tinuamente a diurese, gasometrias e dosagens iônicas,
durante e após a operação. A incidência de apnéia, bradi-
cardia e morte súbita é maior na criança com DBP.
Portanto, a monitorização respiratória e cardíaca, em uni-
dade de tratamento intensivo, deve ser mantida por pelo
menos 24 a 48 horas após a extubação3•5•8 •
Infecção das vias aéreas superiores
As infecções de vias aéreas superiores (IVAS) são
muito comuns em crianças. As IV AS provocam hiper-
reatividade das vias aéreas que se mantém por até seis
semanas após o episódio agudo. A hiper-reatividade é
multifatorial. A lesão direta das vias aéreas pela infecção
vira! estimula receptores e fibras aferentes colinérgicas,
promovendo reflexo vagal que leva ao broncoespasmo.
Receptores inibitórios são lesados, potencializando o
reflexo vagai. Há também a liberação de mediadores
inflamatórios (histamina, bradicinina e leucotrienes) e de
neuropeptídeos (taquicinina), que, além de atuarem dire-
tamente na musculatura lisa do brônquio, também
potencializam o reflexo vagal atuando nos receptores
colinérg]cos. Além disso, a infecção viral provoca aumento
da quantidade de secreção nas vias aéreas. A anestesia de
uma criança com NAS recente aumenta o risco de compli-
cações respiratórias como broncoespasmo, laringoespas-
mo, atelectasias e hipoxemia. O risco é maior em crianças
com doenças respiratórias crônicas e asmáticas, e quando
há necessidade de inrubação traqueal9•
Não há consenso em relação à melhor abordagem des-
sas crianças, e a conduta deve ser individualizada, conside-
rando a urgência do procedimento e a intensidade da NAS
• ••
(Figura 22.1). Quando a criança apresenta manifestações
sistêmicas, febre alta, coriza purulenta, tosse produtiva,
crepitações, sibilos e alterações radiológicas, procedimen-
tos eletivos devem ser protelados por seis semanas. O
período de espera de seis semanas sem sintomas também
é válido para a criança que está assintomática no momen-
to da admissão, mas que apresentou, recentemente as
manifestações descritas. Nesse intervalo de tempo, a
criança deve ser avaliada e tratada. Admite-se que criança
com NAS leve (coriza serosa, afebril, ausência de mani-
festações sistêmicas) e que será submetida a procedimen-
to de pequeno porte possa ser anestesiada com seguran-
ça, desde que não seja inrubada.
A suspensão de uma operação tem repercussões psi-
cológicas, econômicas e sociais, que devem ser conside-
radas. Em nosso sistema de saúde público, é comum
que a criança e seus pais aguardem mui to tempo e per-
corram grandes distâncias para realizar o procedimento
cirúrgico, implicando faltas ao trabalho e à escola, além
do impacto financeiro. No entanto, deve-se usar o bom
senso para tais decisões e, se o procedimento cirúrgico
for adiado, deve-se esclarecer os pais que a segurança da
criança é prioritária.
Asma
A asma caracteriza-se por hipersensibilidade, inflama-
ção, edema e obstrução das vias aéreas. A hipersensibilida-
de é causada por alterações intrínsecas na musculatura lisa
brônquica e, por isso, a criança tem maior risco de desen-
volver broncoespasmo, hipoventilação, hipercarbia,
hipoxemia e acidose. Assim como na NAS, as alterações
funcio nais da asma permanecem por seis semanas após o
evento agudo, deixando as vias aéreas reativas nesse
período. História recente de crises de broncoespasmo, de
episódios de NAS, de internações e inrubações prévias
deve ser pesquisada, na anamnese, assim como de medi-
cações utilizadas (broncodilatadores, corticóides, amino-
filina). No exame físico, pesquisa-se a presença de sinais,
sobretudo sibilos. Quando a criança asmática está sinto-
mática, todo procedimento eletivo deve ser protelado
por seis semanas. Nesse período de tempo, a criança é
tratada com broncodilatadores e corticóides. A conduta
é a mesma numa criança sabidamente asmática que tenha
apresentado episódio de NAS recen te, mesmo que
atualmente ela esteja assintomática.
277
•• • Fundamentos em Clínica Cirúrgica

-------------------------------------------------------------------------------------------------··•
O peração de urgência?

Sim Realizar o p rocedimento

' ão

Sinais sistêmicos? im Aguardar quatro a seis semanas

Não

•
Anestesia geral? l\!ão Realizar o procedimento

Sim

I ntubaçào traqueal? ào Realizar o procedimento

Sim

Outros fatOres de risco? - - -- ão Reahzar o procedimento

Sim Aguardar quatro a seis semanas

•
··-------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 22. 1 .: t\Jgoriuno para a abordagem pré-operatória da criança com infecção de vias aéreas superiores (IV AS)

A criança com asma grave pode apresentar doença
pulmonar obstrutiva crônica, hipertensão pulmo nar,
bolhas pulmo nares e pneumonite crô nica. Exames como
a gasometria arterial, radiografia de tórax, eletrocardio-
grama, ecocardiograma e tes tes de fu nção respiratória
são aconselháveis nesse subgrupo de as máticos, pois
permitem avaliar o grau de comprometimento cardio r-
respiratório. É necessária a recuperação pós-operatória
em unidade de tratamento intensivo. Criança asmá tica
com PC02 abai xo de 45mmHg está potencialmente em
insuficiência respiratória.
Exposição ao cigarro
A exposição da criança ao ciga rro provoca hipersecre-
ção de muco nas vias aéreas, inibição da depuração des-
sas ecreções, perda de surfactante, hiper-reatividade das
vias aéreas inferiores e superiores e disfunção da relação
ventilação/ perfusão. Além dos efeitos locais, ocorre
também disfunção das im unidades humoral e celular.
Crianças expostas ao cigarro ão mais propensas a epi-
sódios de laringo e broncoespasmo durante procedimento
anestésico. O risco de complicações aumenta ainda mais se
a criança fo r asmática ou apresentar IV AS. A exposição
passiva da criança ao cigarro deve ser rotineiramente
inves tigada, e considerada como fato r de risco para com-
plicações respiratórias peropcratóriasK·10 •
A criança com febre
É comum a criança apresentar febre ao ser admitida
para procedimento cirúrgico. Operações eletivas devem
ser canceladas e a causa da febre eleve ser in vestigada. Em
situações ele urgência tenta-se reduzir a tem peratu ra da
criança antes da indução ancstésica, a fim ele diminui r a
demanda de oxigênio. A reposição volêrnica deve conside-
rar a perda adicional decorrente ela elevação da temperatu-
ra corpórea. O ácido acetilsalicílico não deve ser usado
como antitérrnico, pois altera a agregação plaquetária c
predispõe a sangramentos. Caso tenha sido usado recente-

278
Capítulo 22 .: Cirurgia no paciente recém-nascido e lactente
mente, deve-se aguardar no mínimo sete dias para se ope-
rar a criança. Não há evidência de associação entre febre e
hipertermia maligna, mas os agentes anestésicos podem
interferir na resposta aos antitérmicos3 •
Cardiopatias
D eve-se interrogar os pais da criança sobre diagnósti-
cos prévios de cardiopatia congênita ou adquirida e sobre
tratamentos prévios, medicações em uso e operações rea-
lizadas. O sopro inocente deve ser diferenciado do sopro
patológico, e mesmo que a criança seja assintomática, a
detecção de um sopro demanda avaliação cardiológica.
Exames como radiografias de tórax, eletrocardiograma,
ecocardiograma e, eventualmente, estudos hemodinâmi-
cos são indicados para avaliar a anatomia da cardiopatia e
sua repercussão funcional. Shunts devem ser identificados
no pré-operatório, pois durante a anestesia pode haver
inversão ou sobrecarga do seu fluxo, edema pulmonar, cor
agudo e embolia gasosa para o cérebro. N os pro-
cedimentos classificados como contaminados ou poten-
cialmente contaminados, sempre que houver cicatriz cirúr-
gica ou lesão anatômica no coração, indica-se a antibioti-
para endocardite bacteriana. A intubação
nasotraqueal também requer profilaxia, enquanto a orotra-
queal não. O uso de drogas, como aminofilina e epine fri-
na, deve ser informado, pois essas drogas podem provocar
arritmias cardíacas, sobretudo se houver associação com
agentes anestésicos como o halor.,'mo. O balanço hidrico
perioperatório dessas crianças deve ser rigoroso 1•11 •
Anemias
Anemia provoca redução na capacidade de transporte
do oxigênio e leva ao aumento compensatório do débito
cardíaco. Procedimentos anestésico-cirúrgicos em criança
anêmica promovem riscos aumentados de hipoxemia e
descompensação hemodinârnica. A realização do hemo-
grama pré-operatório não deve ser rotin eira e tem indica-
ções precisas. Beneficiam-se desse exame:
• crianças que serão submetidas a procedimentos de
médio e grande po rte para os quais há risco poten-
cial de hemorragia;
• crianças abaixo dos seis meses de idade, sobretudo
prematuras e de baixo peso;
• crianças com afecções crônicas como doenças pul-
monares, insuficiência renal e hemoglobinopatias.
•
••
Para procedimentos eletivos aceitam-se hemoglobi na
maior ou igual a 10g/dL e hematócrito maior do que
25%, sem que haja necessidade de hemotransfusão pré-
operatória. Valores menores (hemoglobina entre 8g/dL
e 9g/dL) são tolerados em procedimen tos de pequeno
porte, que não apresentem risco de hemorragias, nas
crianças com anemia crônica e naquelas abaixo de seis
meses de idade que apresentam anemia fisiológica. Antes
de procedimentos eletivos, deve-se identificar a causa e
tratar a anemia. Hemotransfusões devem ser evitadas e
indicadas criteriosamente3•1•11 •12•
Drepanocitose
C rianças com drepanocitose podem requerer
procedimentos cirúrgicos devido a complicações da sua
doença (necrose isquêmica da cabeça do fêmur, osteo-
mielites, empiema pleural, colecistolitiase, infartos esplê-
nicos), ou por outras doenças não-relacionadas à drepa-
nocitose (apendicite aguda, p. ex.). Essas crianças apre-
sentam risco de desenvolver crises de falcização e obstru-
ção da rnicrovasculatura no peroperatório. Essas crises
vaso-oclusivas p odem provocar síndrome torácica
aguda, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular
encefálico. Hipoxernia, hipercarbia, hipovolemia, acidose
e hipoterrnia aumentam o risco dessas complicações. A
drepanocitose pode estar associada a cardiomiopatia,
nefropatia, neuropatia periférica e central, e dis função
respiratória crônica, condições que constituem fatores de
risco para os procedimentos anestésico e cirúrgico.
O preparo da criança drepanocítica deve ser realizado
com o auxilio do hematologis ta pediátrico. Criança com
drepanocitose apresenta asplenia funcional e é mais sus-
ceptível a infecções por micro rga nismos encap sulados.
Além da vacinação usual, ela deve ser vacinada contra
pneumococo e hemófilos, além de receber quimioprofi-
laxia com penicilina. Após esplencctomia, a quimioprofi-
laxia é mantida a longo prazo, pois há risco de sepse pós-
es plenectomia mesmo no pós-operatório tardio. O
acompanhamento fisioterápico respiratório é iniciado
ainda no pré-operatório, mas é também fundamental no
pós-operató rio . A eletroforese da hemoglobina e o
hemograma devem ser solicitados nessas crianças. a
criança heterozigota, com traço falcêmico, os riscos
anestésico e cirúrgico são habituais, não havendo neces-
sidade de nenhum preparo especial. O risco de complica-
ções está aumentado em crianças homozigotas com
279
•
••
genótipo HbSS, e naquelas com genótipo HbSC e
talassernia. Quando o nível de hemoglobina é igual ou
maior do que 1 Og/dL, e os níveis de HbS são menores
do que 30%, não há necessidade de hemotransfusão ou
exsangüineotransfusão no pré-operatório. Em procedi-
mentos de médio e grande porte, para os quais há risco
de hemorragia ou de perda volêrnica para o terceiro espa-
ço (íleo pós-operatório prolongado), hemotransfusão ou
exsangüíneotransfusão são indicados no pré-operatório
para garantir niveis de hemoglobina de 10g/dL e os
niveis de HbS menores do que 30%, diminuindo o risco
de falcização das hemácias. VaJores próximos a esses
Limites podem ser aceitáveis em procedimentos de
pequeno porte e sem risco de hipovolernia. Além do pre-
paro hematológico específico, atenção especial deve ser
dispensada a balanço hidrico, reposição volêmica, débito
urinário, perfusão, oxigenação, controle da temperatura e
moni torização (eletrocardiografia, oximetria). O aporte
hídrico deve ser 1,5 vezes maior que o valor basal de
manutenção, que deve ser mantido até que a ingestão
oral seja adequada. A dor pós-operatória deve ser tratada
com rigor, com uso de opióides, se necessário3•5•11 -3 •
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 CIRURGIA NO
PACIENTE
IDOSO
..--------------------------------------------------------------
•
Introdução
O século XX assistiu a notável aumento de expectati-
va de vida da população mundial. Um resultado imediato
deste processo demográfico é o aumento relativo e abso-
lu to do número de idosos. Projeções estimam, no perío-
do de 1950 a 2025, um crescimento da população idosa
de cinco vezes em países desenvolvidos e de mais de 16
vezes em países em desenvolvimento, podendo o núme-
ro de idosos brasileiros atingir a cifra de 32 milhões den-
tro de 20 anos. A expectativa de vida do brasileiro era, em
1900, de 33,7 anos, em meados do século passado, de
43,2 an os e, na virada do milênio, de 68,5 anos 1•
Quadro 23.1 .: Proporção da população com mais de 65 anos de
idade'
•••
1985 2005
França 12,4%
14,5%
USA 12,0% 13,1%
4,3% 5,8%
••
Associada a essas mudanças, percebe-se marcante
alteração nas causas de morte do ser humano, com repre-
sentatividade cada vez maior de doenças crônico-degene-
rativas (como a aterosclerose), e cada vez menor das
doenças infectocontagiosas (como a varíola)' .
Hoje, no debate sobre poHtica pública, nas interpela-
ções dos poHticos em momentos eleitorais e na definição
Marcelo Rausch,
Marcelo Fonseca Coutinho Fernandes Gomes
de novos mercados de consumo e novas formas de lazer,
o idoso é um ator que não pode mais estar ausente.
A cirurgia do idoso apresenta aspectos marcantes: a
menor reserva fisiológica, a coexistência de doenças, as
limitações funcionais decorrentes da idade ou da própria
doença, a aceitação do idoso na familia e na sociedade, e
a consciência do idoso quanto a si próprio. Isso exige do
médico conhecimento técnico primoroso e senso huma-
nístico irrepreensível. Pela atual e ilimitada evolução da
Medicina e, em particular, do tratamento cirúrgico, torna-
se impraticável a opção por cirurgião exclusivamente
geriátrico. Os idosos, por direito, serão operados pelos
especialistas de cada área cirúrgica, desde que com sufi-
ciente experiência no atendimento às pessoas idosas2 •
D as intervenções cirúrgicas eletivas, prevalecem no
sexo masculino a hernioplastia inguinal e a prostatecto-
mia. No sexo feminino, cresce em freqüência a colecistec-
tomia e as operações realizadas na esfera gin ecológica2•
E n tre as afecções agudas, principalmente da cavidade
abdominal, os idosos têm na obstrução intestinal a maior
incidência, necessitando de diagnóstico precoce.
Infelizmente, apenas 20% dos operados voltam a gozar
de saúde plena nesse caso. A incidência de úlcera péptica
perfurada é maior no homem. Na idosa, desponta a litía-
se biliar e suas complicações2•
Em algumas especialidades, como urologia e oftalmo-
logia, praticamente a metade das operações ocorre em
pacientes acima de 65 anos2 .
Foi recentemente sancionado pelo Senado Federal do
Brasil o Parecer n°1301 de 2003 (redação final do Projeto
de Lei n°57 de 2003), intitulado "Estatuto do Idoso" e
281
• Fundamentos em Clínica Cirú rgica
••
destinado a regular os direitos assegurados às pessoas
com idade igual ou superior a 60 anos. O Estaruto esta-
belece que "o idoso goza de todos os cürcitos fundamen-
tais inerentes à pessoa humana, assegurando-lhe, por lei
ou por outros meios, todas as facilidades, para preserva-
ção de sua saúde física e mental, e seu aperfeiçoamento
moral, intelectual, espirirual e social, em conclições de
liberdade c dignidade" 1•
Alterações fisiológicas do envelhecimento
Como regra, a função orgãnica declina com a idade,
mas ela geralmente conónua adequada para atender à
demanda metabólica de pacientes submetidos a operações
eletivas. I estado de repouso, o declínio funcional tem
minimas conseqüências. Porém, quando há estresse adi-
cional, a resposta orgãnica não é tão eficaz quanto em indi-
víduos jovens. Idade, em si, raramente é contra-incücação
para tratamento cirúrgico. Os fatores de risco mais impo r-
tantes são as doenças crônicas (como hipertensão arterial,
cardiopatia e atcrosclerose generalizada), as quais são mais
prevalentcs no idoso e representam alterações patológicas
em vez de eventos fisiológicos do envelhecimento•.
Alterações cardiovasculares durante o
envelhecimento
Com o avançar da idade, há hiperplasia das camadas
íntima c média da aorta e dos grandes vasos, associada a
fragmentação da lâmina elástica. A menor distensibilida-
dc c maior rigidez das artérias sistêmicas são següelas,
contribuindo para aumento da pressão sistó lica c
sobrecarga cardíaca•.
As alterações cardíacas mais freqüentemente enconrra-
das são a hipertro fia miocárdica compensatória resultante
do aumento da pressão arterial sistólica, espessamento e
calcificação do endocárclio, do átrio e das \·álvuJas•.
Embora o débito cardíaco basa1 permaneça inalterado
durante o envelhecimento, o idoso responde mcno à
esti mulação das catecolaminas, ficando mais dependente
da dilatação ventricular (pré-carga) para aumentar o débi-
to cardíaco. Os jovcn aumentam o débito cardíaco por
meio da taquicardia, enquanto o idoso consegue isso ele-
vando o volume de ejeção, principalmente por intermé-
dio ele maior volume diastólico fmal4 •
Os idosos são dependentes de pré-carga, po r isso a
depleção de volume intravascular e os estados hipcrmc-
282
tabólicos, comuns no perioperatono, podem ser mal
tolerados por estes pacientes•.
Os idosos possuem ai nda risco au mentado dl: arrit-
mias cardíacas e anormalidade de condução4 •
D oença coronariana sintomática ou não pode estar pre-
sente em mais de 50% dos idosos. Como conseqüência, o
leito vascular não suporta mudanças bruscas na volemia,
como em casos de hemorragia aguda ou choque•.
Quadro 23.2 . : Efeitos do e nvclhectmento na função
cardiovascular
--------------------------------------------··•
<
Pressão anenal média no rmal
Presaio arterial sistólica >
assa d e 'entriculo esquerdo >
Resposta a catecolaminas <
Arritmias cardiacas >
Anormalidade de cooduçio >
•
··--------------------------------------------
Envelhecimento do sistema respiratório
O envelhecimento acompanha-se de alterações na
fisiologia pulmonar que comprometem a capacidade do
pulmão de controlar infecções e outras agressões
ambientais. O risco infeccioso é ainda maior se conside-
rarmos a menor atividade do sistema imunológico em
pacientes idosos•.
A alterações mais freqüentemente encontradas são
aumento da rigidez da parede torácica, aumento do volume
residual pulmonar, diminuição da capacidade de retração,
aumento do volume de fechamento e diminuição da fun-
ção ciliar. O idoso pode apresentar ainda cifose torácica
acenruada, estreitamento das vias aéreas, dimin uição da
área de superficie alveolar e da mobilidade diafragmática4 •
Em conjunto, os efeitos clínicos destas alterações são
redução gradativa da pressão arterial de oxigênio, aumen-
to do espaço morro e diminuição do volume expiratório e
da velocidade de fltLxo de ar, levando a aumento do risco
de atelectasia e pneumonia no período pós-operató rio•·\.
Função renal durante o envelhecimento
Há perda gradativa de parênquima e declínio da
função renal durante o envelhecimento. Esta perda

Capitulo 23 .: Cirurgia no paciente idoso
parenquimatosa deve-se principal mente à diminuição
da massa corcical com preservação relativa da medula
renal. A esclerose glomerular determina perda da capa-
cidade de realizar a ultrafiltração do plasma, reduzindo
a taxa de fi ltração glomerular (TFG) em aproximada-
mente 1 mL/ min para cada ano após os 40 anos de
idade. Esta redução na TFG não se manifesta por
aumento nos nívei s séri cos de creatinina po rque ocor-
re perda concomitante da massa muscular com o ava n-
çar da idade. P ortanto, pode-se obter um determinante
mais correto da redução da função renal no idoso ava-
liando-se o c/earance de creacinina•.
Quadro 23.3 .: · lodificações pulmonares durante o envelhecimento'
---------------------------------------------··•
i:igidez da
----------
Cifose
parede toricica
Perda da força de contração das fibras elásticas
Diminuiçio da úea de superfkie alveolar
Diminuição da mobilidade do diafragma
•
··---------------------------------------------
Quadro 23.4 .: Conseqüências das alterações pulmonares•
---------------------------------------------··•
Reduçio gndadva da prcasio arterial de oxigênio
Diminuição da função ciliar
Aumento do risco de pneumonia e atelectasia
• ··----------------------------------------------
··---------------------------------------------
A diminuição da TFG torna o paciente idoso mais
susceóvel a insuficiência renal aguda caso ocorra qual-
quer insulto nefrotóxico ou isquêmico no rim durante ou
após o procedimento cirúrgico'.
Há ainda, com a idade, comprometimento tubular
renal, levando à menor flexibilidade do túbulo para reab-
sorver ou secretar eletróli tos, menor capacidade de acidi-
ficar a urina, menor depuração de drogas e sistema reni-
na-angiotensina pouco responsivo. Com isso, os idosos
apresentam capacidade reduzida de responder a situa-
ções de contração de volume•.
•••
Estas alterações dificultam o manejo do paciente
cirúrgico idoso. A administração vigo rosa de solução
salina 0,9%, por exemplo, pode determinar expansão
do volume extracel ular com resultante insuficiência
cardíaca congestiva•.
A dose de drogas de eliminação principalmente renal
deve ser revista. Estas drogas incluem penicilinas, aminogli-
cosídeos, cefalosporinas, tetraciclinas, clonidina, metildopa,
digoxina, clorpropamida, cimetidina, litio e procainamida'.
O idoso apresenta ainda risco aumentado de retenção
urinária em deco rrência da hiperplasia prostática ou alte-
rações neurológicas, o que predispõe esse paciente a
infecção do trato uri nário e insuficiência renal. A preva-
lência de inconti nência urinária também é aumentada.
Quadro 23.5 .: Modificações renais durante o envelhecimento'
----------------------------------------------··•
Perda gndativa do peRnquima
Decünio da função renal
•
··----------------------------------------------
Quadro 23.6 .: Conseqüências das alterações renais'
Menor fJexibilidade do túbulo pera n:ablorver ou
secretar carga de clcuóli1ot
Menor capacidade de acidificação renal
Menor capacidade de concentração e diluição
S11tema pouco
im"rapona
miiõftíj;·";;:ol - - -,
•
Envelhecimento do aparelho digestivo
D e maneira geral, o envel hecimento dos órgãos do
aparelho digestivo manifesta-se por redução na motilida-
de, na secreção e na capacidade de absorção. Felizmente,
a reserva destes ó rgãos é tão grande que as reduções
observadas nos parâmetros fisiológicos não costumam
resultar em deficiência real da função'.
O presbiesôfago, termo dado à disfu nção motora
esofágica atribuída ao envelhecimento, caracteriza-se por
resposta totalmente desorganizada à deglutição e por
defeito no relaxamento do esfíncter esofágico inferior.
283
•
••
As possíveis complicações decorrentes destas alterações
incluem maior risco de aspiração e disfagia' .
O envelhecimento do estômago caracteriza-se por
menor secreção d e ácido e pep sina e atrofia d a muco-
sa'. O intes tino delgad o apresenta progressiva e gen era-
lizada redução na altura d as vilosidades mucosas. A
redução da superfície absortiva pode levar a meno r
aproveitamento de algumas substâncias co m o cálcio,
ferro, gorduras e carboidratos. A absorção de proteínas
está, aparentem ente, preservada. Não parece haver
também alterações no trânsito intestinal' .
As alterações colônicas no envelhecimento incluem
atro fia d a mucosa, anormalidades m orfológicas das
glândulas m ucosas, infiltração celular da lâmina pró -
pria, hipertrofia m uscular da mucosa e aumento d o
tecido co njuntivo. As conseqüências são predisp osição
a co nstipação intes tinal, d oença diverticular e
formação d e fecalo m as' .
O fígado sofre inúmeras alterações com o envelheci-
mento, po rém a reserva hepática é tão grande que elas só
resultam em perd a mínima d a função real. O flu xo san-
güíneo hepático pod e mostrar diminuição corresponden-
te à medida que a massa hepatocitária relativa diminui.
Isto tem grande importância no metabolismo de certas
drogas, como o propranolol e o isoproterenol, que nor-
malmen te são eliminados do plasma durante sua "primei-
ra passagem" pelo fígad o. A idade não altera os r esulta-
dos d os testes de função hepática rotineiros: bilirrubinas,
fosfatase alcalina e aminotransfer ases4 •
A cinética e a capacidade d e absorção d a vesícula
biliar não mudam consideravelm ente com o envelheci-
men to. H á, porém, aumento d a pro dução hepática d e
colesterol com redução concomitante d a síntese de áci-
dos biliares, levando a maior saturação da bile e predis-
posição à fo rmação d e cálculos'.
D e maneira geral, a secreção pancreática exócrina é
minimamente afetada pela idade' .
Endocrinologia do envelhecimento
Os níveis séricos de insulina aumentam com o enve-
lhecimento, principalmente devid o à maior resistência
periférica a este hormônio'.
U m ponto impo rtante em relação à função hipo fisá-
ria é que a produção do hormônio adrenoco rtico trófico
284
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
(ACTH), vital na resposta orgânica ao estresse, permane-
ce inalterada no idoso'.
A tireóide mostra atrofia progressiva com o envelheci-
mento, porém, na maioria dos casos, os níveis de
hormônio estimulador da tireóide (fSH) permanecem inal-
terados e o paciente mantém-se clinicamente eutireóideo'.
É de grande importância identificar o paciente hipo-
tireóideo no pré-operatório, já que esta condição pode
afetar até 4% da população idosa. Na maioria das vezes,
os sintomas d e hipotireoidismo são inespecíficos (fadiga,
letargia, pele seca, constipação intestinal), podendo ser
erroneamente atribuídos ao "envelhecimento normal".
O diagnóstico deve, então, ser feito po r meio d e busca
ativa laboratorial no pré-operatório'.
Estima-se que a prevalência d e hipertireoidismo na
população geral seja de 0,5% a 3%, com aproximadamen-
te 15% d estes pacientes tendo mais de 75 anos de idade.
Apenas 25% d os idosos com hipertireoidismo apresentam
os sinto mas típicos d a agitação e nervosismo comumente
observados nos jovens. O idoso pode apresentar depres-
são, perda de peso, fraqueza muscular e manifestações car-
diovasculares (fibriJação atrial, bloqueios ou insuficiência
cardíaca). O diagnóstico pode ser feito pela dosagem séri-
ca de ho rmônios tireoidianos e TSH' .
Os valo res absolu tos da secreção e da excreção
de co rtisol diminuem com a idade, mas continuam
praticam ente inalterados quando expressos por gram a
de creatinina4 •
O nível plasmático e a depuração d e ald osterona
diminuem co m a idade. Além disso, ocorre queda d os
níveis séricos de renina. O resultado é a menor capacida-
d e d e resposta à restrição de sal e à d epleção do volume
intravascular no paciente idoso' .
Envelhecimento do sistema nervoso
O ser humano pode apresentar p erda progressiva
de funções neuro lógicas com o passar dos anos . Os
distúrbios mais freqüentes são alterações auditivas e
visuais, perda de memó ria e d em ência, incontinência
urinária e fecal. Os quadros demenciais e depressivos
acentuam-se no curso de doenças agudas e graves,
principalmente q uando associadas a distúrbios hidroe-
letrolíticos o u a complicações infecciosas' .
Essas d eficiências dificultam a o btenção de informa-
ções pelo m édico assistente e podem impedir que o
Capítulo 23 .: Cirurgia no paciente idoso
paciente idoso compreenda as orientações essenctats
guanto aos cuidados pré e pós-operatórios.
Avaliação do paciente idoso
O objetivo da avaliação do idoso é definir a extensão
do declínio funcional e identificar doenças coexistentes6•
A solicitação extensa de exames complementares para
pesquisa de doença em todos os ó rgãos dos pacientes
não é prática necessária ou economicamente viável. É
importante ajustar o exame clinico para pesquisa minu-
ciosa de fatores , sinais e si ntomas das comorbidades mais
comuns ou mais importantes. Quando o exame inicial
identifica doença ou fatores de risco para determinada
doença, propedêutica avançada deve ser iniciada6 •
ão há dúvidas de que o aumento da idade influencia
negativamente o resultado cirúrgico. Apesar de o declinio
fisiológico estar presente, ele é raramente suficiente para
causar má evolução em operações eletivas não-complicadas.
A idade cronológica é de importância relativamente peque-
na, já a existência de comorbidades piora substancialmente
o prognóstico em qualquer siruação. A idade de 75 anos, o
paciente tem em média cinco doenças
Quadro 23.7.: Efeito de doenças concomimntes na mon:alidadc
periopcratória
--------------------------------------------··
Estudo Idade No de Mortalidade (%) •
comorbidades
Sc:ymour c: Faz > 65 anos 3 ou mais 10
la2 3 Demência é uma alteração crônica do estado mental
o 3
Denny e Denson > 90 anos I ou mais 45
o 5
• qüentemente associado a demência, distúrbios hidroele-
··--------------------------------------------
Modtficado de: Age Agmg. 1989; 18:316-26; Gcnatr1cs. 1972;27:11S-8
De todas as comorbidades, as doenças cardiovascu-
lares são as mais prevalentes, sendo a principal causa
de complicações pós-operatórias g raves e óbito. Em
idosos, as intercorrências pulmonares podem ser tão
comuns quanto as cardíacas. A estratificação de risco
baseia-se em fatores relacionados ao pacie nte e ao tipo
de operação. Em idosos com doença cardíaca conheci-
da, avaliação pré-operatória rigorosa é necessária. Para
a maioria dos pacientes, entretanto, pesquisa da tole-
rância a exercícios e de sintomas cardiorrespiratórios é
•
••
método acurado em predizer as reservas cardíacas e
pulmonares 9·" .
Avaliação do estado funcional
A inatividade foi associada à mruor ocorrência de
complicações pós-operatórias, como atelectasia, pneu-
monia, trombose venosa profunda, embolia pulmo nar,
perda de massa muscular e delirÍNIII. A mortalidade em
pacientes restritos ao leito é dez vezes maior que em ido-
sos funcionalmente ativos 6 •
A capacidade de realiza r atividades do dia-a-dia
como banhar-se, ves tir-se, ali mentar-se, mover-se da
cama para a cadeira, ir ao banheiro e ter continência
para fezes e urina deve ser pesquisada. Estima-se que
7% dos pacientes aos 74 anos e 50% daqueles com
mais de 85 anos não conseguem desenvolve r uma des-
tas atividades' 2•
m indicador útil e simples do risco de complica-
ções cardíacas e pulmonares, e de óbito após a opera-
ção é a incapacidade de aumentar a freqüência cardíaca
99bpm dois minutos de exercício de "bicicle-
ta" em decúbito dorsal 6•
Avaliação do estado cognitivo
D elirim11 pós-operatório é definido como um estado
confusio nal agudo, sendo associado a aumento significa-
tivo da morbimortalidade6 •
de base e é fator de risco maior para a ocorrência de deli-
riwJJ após procedimento cirúrgico u.
A etiologia do delilim11 é multifatorial, estando fre-
rroliticos e metabólicos, doenças pulmonares, hepáticas,
cardíacas, renais e cerebrais, trauma, dor, e tresse,
ambiente estranho c isolamento cognitivo••.
Uma estratégia eficaz para avaliar o estado mental do
idoso é pesquisar: (1) orientação quanto a pessoa, lugar e
tempo, (2) habilidade em listar cinco ítens (p. ex., cida-
des, frutas, vegetais), e (3) lembrar-se de três objetos lis-
tados previamente após período de tempo6 •
J\s alterações do estado mental do idoso são geral-
mente as manifestações mais precoces de complicações
pós-operatórias, demandando propcdêutica adequada.
Mais de 40% dos infartos agudos do miocárdio após
operações em pacientes entre 74 anos e 85 anos de
285
• Fundamentos em Clinica Cirúrgica
••
idade são silenciosos, ou pelo me nos desprovidos das
manifestações clínicas clássicas" .
Avaliação do estado nutricional
O impacto da desnu tri ção como fator de risco para
pneumo nia pós-operatória, cicatri zação de ficiente c
outras complicações é plenamente sabido6 •
Estima-se que desnutrição ocorra em 15% dos
idosos d a com uni dad e e em até 65% daqueles
agudamente hospitalizados'''-.
A causa de má-nutrição senil são: diminuição do
paladar, anorexia psíquica, depressão, estado dolo roso
crônico, má-absorção intestinal, drogas ano rcxígenas,
refeições mal preparadas, pró teses dentárias mal ajusta-
das, ausência ele dentes, e parcos recursos financeiros'".
A med ida do es tado nutricional é difícil em idosos .
Os padrões antropo métricos não levam em considera-
ção as mudanças estruturais c de composição corpo ral
da idade avançada. t\lém dis o, cri térios pa ra interpre-
tação de exames bioguímicos não fo ram bem estabele-
cido para esta idade''.
,\ albumina sérica é provavelmente o mais forre mar-
cador de complicações pós-operató rias. llipoalbuminemja
em ido os relaciona-se com internação hospitalar p ro-
longada, maio r número de reintcrnaçõcs c aumento da
mo rtalidade, independentemente de a baixa albumina ser
decorrente de mau estado nutricional o u doença crô nica
não-identificada 11'·'''.
ll ipoalbuminemia pode ainda leva r a aumento dos
níveis séri cos livres de algumas drogas, como quinidina,
wa rfarina, rifampicina c pro pranolo l, aum entando os
riscos ele toxicidaele21' .
O ato operatório no paciente idoso
t\ sct,rurança é conilição fundam ental para o sucesso em
guak1ucr circunstância e o cirurgião deve ser provido de
bom scn o. O ato cirúrgico objetiva solucionar o proble-
ma, mas não deve ser indevidamente prolont,rado. O " limi-
te" ele uma o peração aplica-se a cada paciente individ ual-
mente, levando-se em consideração os vários aspectos que
interferem com os resul tados, destacando-se dentre eles: a
experiência das equipes cirúrgica e anestesiológica; a exi-
gência de cada afecção, assim como o estágio evolu ti vo
da mesma; as caracterís ticas da indicação (urgência o u
286
d eriva); c as condições clínicas do paciente no pré-ope-
rató ri o c no decorrer da
De maneira geral, o paciente geriátrico não tolera inter-
venção cirúrgica desnecessária. D esnecessária por inopor-
tuna ou por excessiva gravidade. O maio r receio do idoso
não é, geralmente, a morre, mas sim a possibilidade de dor
fisica, incapacidade profissional e completa dependência
econô mica. D everá ser operado com o maio r o bjeti vo de
restituir a qualidade de sobrevida. Em relação à guantidade,
o idoso sabe que já viveu2•
o paciente idoso sem comorbidadcs, a condu ta não
deve ser modificada baseando-se apenas no fator idade.
I se as co ndições para a realização da operação
não são ideais, algu mas modificações no procedimento
podem ser feitas, entre as
• desdobramento em dois tempos d ife rentes (p. ex.,
esofagectomia c csofagoplastia no tratamento do
câncer de esôfago);
• simplificação (p. ex ., colecistostomia, colostomia
com anestesia local);
• ser menos rad ical (p. ex., gastrectomia parcial sem
linfadcnecromia).
sempre necessário analisar judiciosamente a real
necessidade de m od ificação do procedimento em detri-
mento da gualidade 21 •
t\s taxas de mortalidade atuais são significativamente
mais baixas que 20 ou 30 anos atrás, quando eram de 20%
ou mais nos procedimentos eletivos, em pacientes de 80
anos o u maJs. ll ojc, esta taxa encontram-se
entre 6% e 8%2' .
A moru'llidade operatória em situaçõc de emergência é
três a dez vezes maior em relação às eletivas, devido à
meno r re erva fisiológica. t\ morbidade perioperatória
(mfarro, embolia, eventos neurológicos, disfun ção renal)
também foi significativamente maior no g rupo de procedi-
mento emergencial (20,7°/c, para 7,5%). O idoso é um por-
tador de disfunções compensadas. O encaminhamento
precoce para o controle eletivo de doença tratável, o alto
grau de suspeita em pacientes com dor abdo minal e a o pe-
ração precoce são extremamente impo rtantes para assegu-
rar bo m prognóstico cirúrgico c para a manutenção de boa
q ualidade de vida para o paciente'·'".
Cuidados pós-operatórios
O paciente idoso, no período pós-o peratório, deve
ser monitorado de forma intens iva c eficaz. A necessida-
Capítulo 23 .: Ciru rgia no paciente idoso
de de admissão em centro de terapia intensiva e de moni-
torização invasiva deve ser avaliada pelo médico assisten-
te, baseando-se em variáveis como quantidade e qualida-
de das comorbidades, porte do ato anestésico-cirúrgico e
resposta do paciente ao estresse22 .
Quadro 23.8.: Cuidados com o idoso no pós-operatório
----------------------------------------------··
Movimentação precoce
Monitoração rigorosa
----
Avaliação da medicação habitual
Avaliação da indicação de antibioticoprofilaxia
Fisioterapia respiratória
Melhora da função cardíaca
Cuidados nutricionais
Avaliação laboratorial rigorosa
Pro filaxia para eventos trombocmbólicos
Sistema nervoso central
O cirurgião precisa estar atento às repercussões neu-
rológicas que o paciente idoso pode sofrer no pós-opera-
tório, já que ele tolera mal a hipoxemia, mudanças pres-
sóricas bruscas e distúrbios hidroeletroliticos 22 •
Sistema cardiovascular
O repouso prolongado e a imobilização, muitas vezes
necessários após operação, têm importantes efeitos
adversos sobre o sistema vascular, com maior tendência
a fenômenos tromboembólicos. A melhor conduta para
evitar-se a morbidade decorrente da vasculopatia é a
fisioterapia com mobilização precoce. A contenção vas-
cular periférica com meias elásticas e o uso de anticoagu-
lação profilática podem ter efeito benéfico. o pós-ope-
ratório, o sistema vascular superficial deve ser examina-
do diariamente, à procura de flebites, isquemias e trom-
boses. Diante dos primeiros sinais de complicação vascu-
lar, o tratamento deve ser iniciado e o fator predisponen-
te afastado22 . Um miocárdio com sofrimento vascular
crônico tem maior propensão ao infarto durante a sobre-
carga cirúrgica, sendo esta complicação responsável por
número considerável de mortes no período pós-operató-
rio. As arritmias carcliacas também tornam-se exuberan-
tes após o procedimento cirúrgico. Esses quadros podem
•
••
ser de manifestação atípica, e o tratamento nem sempre
é eficaz devido à menor reserva fisiológica do idoso. Para
limitar o índice de complicações, o cirurgião deve, se
possível, limitar a .i ntervenção cirúrgica à tolerância
cardiovascular do paciente22 •
Sistema respiratório
Em quase metade das mortes, no pós-operatono, a
pneumonia está presente. D iante de operações torácicas
e abdominais, principalmente em pacientes acamados, as
atelectasias são freqüentes. Se o doente for enfisematoso
por tabagismo, apresentar pneumoconiose ou asma, a
otimização do sistema respiratório deve iniciar-se antes
da operação. Após o ato cirúrgico, a hidratação adequa-
da, mas não-excessiva, ajuda na mobilização de secreções
broncopulmonares. A fisioterapia respiratória e a mobili-
zação precoce são de suma importância na prevenção de
complicações respiratórias22•
Aparelho digestivo
Não se deve esperar que, no idoso, as complicações
abdominais pós-operató ri as sejam evidentes ou se
acompanhem de sinai s e sintomas usualmente encon-
trados em pacientes mais jovens. Diante de abdome
agudo, muitas vezes grave, como o decorrente de fístu-
la, a pessoa mais velha pode não ter, no início, qualquer
manifestação abdominal. Se o doente estiver apático e,
principalmente, aprese ntar distúrbios hidroeletrolíti-
cos, o cirurgião deverá fazer investigação mais apura-
da de seu abdome. A manutenção de má evolução clí-
nica pós-operatória por vá rias ho ras, mesmo sem sinais
abdominais nítidos, poderá indicar revisão da cavidade
abdominal. O ato cirúrgico e o estresse o rgânico por
ele desencadeado podem levar a lesão aguda de muco-
sa gastroduodenal. D essa forma, é p rudente mante r o
paciente idoso com medicação inib idora da acidez gás-
trica, apesar de que o estômago persisten temente com
pH elevado possa ser colonizado por bactérias Gram-
negativas hospitalares, as q uais predispõem a pneumo-
nia22.
Sistema geniturinário
A avaliação do volume c do aspecto do fluxo urinário é
obrigatória no pós-operatório . O débito de urina mínimo
287
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
deve ser de 1rnL/kg/h. O ideal é obter-se a urina miccio-
nal, porém, em algumas situações, é dificil conseguir a mic-
ção voluntária do paciente. Essa situação é muito encontra-
da no idoso, por apresentar quadros de confusão mental ou
por ter distúrbios miccionais decorrentes de baixa contrati-
Lidade vesical e perda do tono esfincteriano, provocando
retenção ou incontinência u.rinária. Afecções prostáticas ou
operações sobre esse órgão, comuns em homens idosos,
agravam ainda mais os distúrbios miccionais22 •
Além disso, deve-se lembrar que o paciente acama-
do, com dor e logo após trauma operatório, ou quando
su bmetido a bloqueio anestésico raquidiano, pode ter
dificuldade miccional, mesmo sem qualquer distúrbio
prévio. Portanto, antes de conduta mais agressiva, o cinlr-
gião deve ter paciência e colaborar para o conforto de seu
paciente. Em grande número de casos, consegue-se diure-
se satisfatória elevando-se, quando possível, a cabeceira da
cama, ou .retirando-se o paciente de seu leito e isolando-o
temporariamente, sob ação de analgesia eficaz.
Aparelho locomotor
A osteoporose e a hipotrofia muscular acompanham o
idoso e acentuam-se com a idade e com o tempo de inter-
nação hospitalar, principalmente em mulheres. Assim, o
paciente idoso deve ser cercado de cuidados, evi tando-se
manobras bruscas ou grosseiras, que possam provocar
luxações ou fraturas. Esses even tos são mais comuns nos
casos de di minuição do nível de consciência22•
Estados psicóticos, alterações no equilíbrio e lipoti-
mias conseqüentes a distúrbios neurológicos, cardiovas-
culares ou metabólicos acompanham-se de quedas em
idosos. A baixa acuidade visual, arritrnias cardíacas, fra-
queza muscular e o efeito de medicamentos aumentam
ainda mais este risco22•
Outro efeito adverso decorrente da imobilização
prolongada do paciente idoso, que tem natu ralmente a
pele mais sensível, é a úlcera de decúbi to, que também
terá maior probabilidade de tornar-se infectada . A pro-
teção da pele e a mudança contínua de decúbito, se não
for possível a mobilização precoce do paciente para
fora do leito, podem evitar a formação dessas úlceras,
que são muito mais graves em pacientes diabéticos ou
em pacientes com vasculopatias 22 •
288
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289

CIRURGIA
NA PACIENTE
,
GRAVIDA
..--------------------------------------------------------------
•
Paulo Roberto Savassi Rocha, Luiz Fernando Veloso
Introdução
A incidência de doenças que demandam tratamento
cirúrgico durante a gestação é de aproximadamente 2%' .
Essas afecções representam risco aclicio nal para a mãe e
o feto, e sua abordagem requer cuidados especiais.
Alguns aspectos devem ser considerados na abordagem
da paciente grávida com suspeita de afecção cirúrgica:
• as alterações anatomofisiológicas que ocorrem
duran te a gravidez originam sinais e sinto mas que se
confundem com manifestações de várias doenças
cirúrgicas, podendo tornar o diagnóstico dessas
doenças mais complexd;
• a propedêutica nesses casos é freqüentem ente limi-
tada pelos riscos po tenciais de alguns exames com-
plementares (racliológicos etc.) para o feto;
• procedimentos anestésicos e cirúrgicos devem ser
realizados de fo rma a minimizar a agressão ao feto,
mantendo adequadas a oxigenação materna e a per-
fusão útero-placentária3;
• o uso de drogas (analgésicos, antibióticos, anestési-
cos etc.) deve ser criterioso;
• a monito rização fetal é impo rtante para detectar e
controlar as repercussões da doença e do tratamen-
to cirúrgico' ;
• o segundo trimestre de gestação é o período mais
seguro para a realização de operações5 ;
• a realização de operações de urgência não deve ser
postergada (a doença que motiva o tratamento
cirúrgico geralmente constitui risco maior para o
feto que a própria o peração)';
24
Alexandre Lages Savassi Rocha,
O conhecimento das particularidades inerentes à rea-
lização de o perações na paciente grávida é condição pri-
morclial para que se realize tratamento eficiente da mãe
sem comprometimento fetal.
Alterações anatomofisiológicas da gravidez
A gravidez determina a ocorrência de inúmeras altera-
ções em diversos ó rgãos e sistemas, as q uais devem ser
conhecidas para permitir correta interpretação dos dados
clinicos e proporcionar segurança ao ato operatório.
Alterações cardiovasculares
O débito cardíaco aumenta de 30% a 50% durante a
gravidez. Essa elevação ocorre principalmente d urante o
primeiro trimestre, alcançando o rúvel máximo em torno
das 24 semanas'. Posteriormente, o débito se mantém
constante até o final do terceiro trimestre, quando começa
a climinuir'.
A freC)Üência cardiaca aumenta em cerca de dez a 15
batimentos por minuto e o volume sistólico se eleva
(25% a 30%). Ocorre redução da resistência vascular sis-
têmica, da pressão arterial sistólica (5 a 10mm Hg) e da
pressão cliastólica (10 a 20mmHg) , que alcançam os
rúveis mais baixos na metade da gestação'.
Nas fases mais avançadas da gestação, o fluxo sangüí-
neo pode variar significativamente de acordo com a posi-
ção adotada pela paciente. A compressão do útero gravídi-
co sobre a veia cava inferior determina redução do retomo
291
• Fundamentos em C línica C irúrgica
••
venoso e da pré-carga, podendo ocasionar gueda de até
30% do débito cardíaco guando a paciente está em
posição supina' .
O volume sangüineo aumenta de 30% a 50% durante
a gestação. Essa expansão faz com que sinais de h1povo-
lemia (taguicardia, hipotensão) sejam detectados tardia-
mente nessas pacientes, podendo surgir somente após
perda sangüinea de 30% a 35%'.5.
Sinais clínicos que simulam insuficiência cardíaca (ter-
ceira bulha, sopro sistólico de ejeção, edema de membros
inferiores) são comuns na paciente grávida saudável, assim
como alterações radiológicas (aumento do índice cardioto-
rácico, aumento da trama vascular pulmonar etc/ .
Alterações respiratórias
Durante a gestação ocorrem aumento progressivo do
volume minu to (30% a 40%) , diminuição do volume
expirató rio residual e da capacidade residual funcional. O
consumo de oxigênio aumenta significati vamente, sendo
as pacientes grávidas propensas à gueda de saturação
da hemoglobina6 •
Ainda no primeiro trimestre surge hiperventilação
fisiológica, que determina redução da pC02 materna
(alcalose respiratória). Essas alterações, que otimizam as
trocas gasosas entre a mãe e o feto, derivam da ação da
progestero na, que aumenta a sensibilidade do centro res-
pirató rio à elevação da pC021• A alcalose respiratória é
compensada pela excreção renal de bicarbonato, com a
conseqüente redução de sua concentração plasmática.
A diminuição da pC02 c o aumento do volume co r-
rente contribuem para a dispnéia freqüentemente relata-
da pelas mulheres grávidas'.
Alterações hematológicas
A síntese de fatores da coagulação está alterada
durante a gravidez, podendo predispor tanto à trombose
quanto à trombólise.
O estado de hipercoagulabilidade característico desse
período, associado à compressão da veia cava inferior pelo
útero, favorece a ocorrência de trombose venosa profunda,
que é cerca de duas vezes mais comum durante a gravidez•.
A trombose acomete freqüentemente as veias iliacas, sendo
292
mais comum à esquerda. o puerpeno, o risco de sua
ocorrência também está elevado significativamente 1•
O aumento do hemarócrito (20% a 30%) é inferior ao
aumento do volume sangüíneo, o que o rigina a anemia
fisiológica da gravidez2.•. A contagem de leucócitos é de
10.000 a 14.000 cels/ mm 3 ao final da gestação, podendo
atingir 30.000 cels/ mm' durante o trabalho de parto e no
puerpério imediato' .
A contagem plaquetária apresenta queda moderada,
mantendo-se dentro dos limites de normalidade'.
Alterações digestivas
A diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior
favo rece a ocorrência de refluxo gastroesofágico, sendo
comum a queixa de piro c2•
Náuseas e vômitos a fetam mais de 50% das grávidas,
especialmente no primeiro trimestre. D or abdominal e
queixas dispépticas também são comuns'.
Ocorrem relaxamento da musculatura lisa (mediada
pela progesterona) e diminuição da mo tilidade gastroin-
testi nal, com aumento proporcio nal do tempo de trânsi-
to intestinaL O deslocamento das alças pelo útero gravi-
dico contribui para essas alterações.
O aumento da reabsorção de água nos cólons favorece
o surgimento da constipação intestinal ou seu agravamento.
Alterações da motilidade da vesícula biUar durante a
gestação predispõem à e rase e formação de barro biliar.
A fosfatase alcalina se eleva até níveis duas vezes acima
dos fi siológicos, enquanto os valores das aminotransfera-
ses e das biUrrubinas permanecem inalterados'-'.
Alterações urológicas
O aumento do débito cardíaco incrementao fluxo san-
güíneo renal, o ritmo de filtração glomerular c o clearonce de
creatinina. Os níveis de uréia diminuem (< 15mg/dL),
assim como os de creatinina (< 0,9mg/dL)'.
O relaxamento da musculatura lisa mediada pela pro-
gesterona favo rece a dilatação do sistema coletor (pelve
renal, ureteres) e a estase uri nária, o que torna as pacien-
tes mais susceptíveis a infecções urinárias altas. A pielo-
nefrite aguda constitui causa impo rtante de sepse mater-
na e trabalho de parto premaruro.
Capítulo 24 .: Cirurgia na paciente grávida
Cuidados gerais
Propedêutica
A indicação de exames radiológicos deve ser criterio-
sa durante a gravidez no intu ito de minimizar a exposição
fetal. Por outro lado, esses exames são fundamentais para
definir a conduta em várias situações, superando os ris-
cos de sua utilização.
Os efeitos nocivos da radiação são mais pronuncia-
dos no período de maior proliferação celular, isto é, até a
zsa semana. A dose total recomendada nessa fase é infe-
rior a 10rad 1•
Durante as primeiras duas a três semanas, a lesão
radioativa pode determinar falha de implantação ou
morte do embrião. Posteriormente, as lesões acometem
órgãos que se encontram em desenvolvimento à época
da exposição fetal 1 •
Atualmente considera-se que o ri co de malforma-
ções secundárias à radiação aumenta significativamente
a partir de 15rad 1• As doses usuais empregadas em exa-
mes radiológicos (radiografia, tomografia computado ri-
zada) são geralmente inferiores a 1 rad e não ocasio nam
risco aumentado de morte fetal, malformações ou
desenvolvimento neurológico alterado. Po r outro lado,
procedimentos terapêuticos, que utilizam doses mais
elevadas de radiação, têm potencial significativo de cau-
sar lesão fetal 1•
A ultra-sonografia diagnóstica é considerada segura
durante a gestação, desde que se utilizem equipamentos
apropriados 1•
Cuidados pré-o peratórios
É fundamental que se informe à paciente e a seus fami-
lia.res os motivos da indicação cirúrgica e os riscos relaciona-
dos à mesma, incluindo a possibilidade de abortamento.
As operações eletivas devem ser feitas preferencial-
mente no segundo trimestre devido ao menor risco de
abortamento, ao baixo índice de trabalho de parto pre-
maturo e à menor possibilidade de efeitos teratogênicos
nesse período1•5 .
A profilaxia da trombose venosa profunda deve ser
feita com heparina subcutânea. Dispositivos de compres-
são pneumática dos membros inferiores devem ser utili-
zados, sempre que possível, no peroperatório e nas fases
iniciais do pós-operatório (enquan to a paciente estiver
acamadal A deambulação precoce é recomendável.
•
••
Quando for necessana a utilização de antibióticos,
deve-se priorizar as penicilinas e cefalosporinas, que são
seguras na gestaçãd. São proscritas as tetraciclinas e qui-
nolonas. Os aminoglicosídeos têm uso limitado pelo
potencial ototóxico e nefrotóxico para a mãe e o feto,
embora esses efeitos colaterais sejam raros quando essas
drogas são utilizadas por períodos curtos2 .
Embora não se preconize a utilização de tocoliticos
em caráter proftlático, esses medicamentos podem ser
necessários durante a abordagem dessas pacientes se
houver ameaça de trabalho de parto prematuro 1•
Anestesia
A anestesia na paciente grávida apresenta diversas
peculiaridades e requer cuidados especiais. Os seguintes
aspectos devem ser destacados:
• risco aumentado de aspiração durante a indução
anestésica devido à diminuição da pressão do
esfíncter esofágico inferior e ao retardo do esvazia-
mento gástrico1•6 ;
• tendência à hipoxemia durante os procedimentos
de ventilação e intubação orotraqueal6;
• diminuição da necessidade de anestésicos e maior
propensão à intoxicação por essas drogas 6;
• indução e despertar da anestesia mais rápidos6•
A teratogenicidade dos agentes anestésicos (potencial
de danos cromossômicos e/ ou carcinogênicos para o feto)
não foi comprovada em seres humanos 1• o que se re fere
a esse aspecto também não existem evidências da maior
segurança de uma droga anestésica em relação às demais'.
A manutenção da oxigenação fetal durante as opera-
ções é fu ndamental e requer os seguintes cuidados:
• oxigenação materna adequada - utiliza-se oxigênio
suplementar no intuito de manter a saturação da
hemoglobina em 100%;
• ventilação adequada à manutenção do pH e da
pCOz fisiológicos (a hipercapnia materna pode
determinar acidose fetal);
• manutenção do fluxo sangilineo uterino - a ocor-
rência de hipotensão supina durante a anestesia
deve ser tratada imediatamente com reposição volê-
mica vigorosa, d rogas vasoativas (quando necessá-
rias) e posicionamento da paciente em decúbito
lateral esquerdo (para evitar compressão da aorta e
da veia cava inferior pelo útero) 3 •
293
..
•
-------------------------------------------------------------------------
Monitorização fetal
Recom enda-se a monitorização d os batimentos car-
díacos fetais durame operações maternas sempre que
possível. Variações fisiológicas da freqüência cardíaca
fetal surgem a partir da 26' semana aproximadamente, e
constituem sinal fidedigno de oxigenação adequada a
partir dessa fase da ges tação. Em certas situações, como
durame laparoto mias, essa monito rização é dificultada•.
Quando são detectados sinais de sofrimento fetal,
deve-se otimi zar o fornecimento de oxigênio por meio
das medidas citadas anteriormente. Quando não se con-
segue reverter o quadro, opta-se pela realização de cesa-
riana de emergência. Essa possibilidade de,·e ser sempre
discutida co m a paciente no pré-operató rio .
Principais indicações cirúrgicas na gravidez
Abdome agudo
As alterações anaromofisiológicas que ocorrem na
gravidez podem, especialmente no primeiro trimestre,
simular afecções abdominais que necessitam de trata-
mento cirúrgico.
a vigência de abdome agudo, os sinais usuais estão
geralmente presentes na paciente grávida. o entanto, a
compressão dos órgãos intra-peritoneais e a distensão da
parede abdominal pelo útero gravíclico tendem a alterar
os pontas de sensibilidade dolorosa e a resposta à irrita-
ção perironeal5 •
egundo estudos recentes, a abordagem cirúrgica no
casos de abdome agudo não parece aumentar, de fo rma
significativa, os riscos de terarogenicidade e abortamento 1•
A laparoscopia tem sido cada vez mais uti lizada
durante a gestação, e é geralmente bem tolerada pela mãe
e pelo fero 1..1.s. ua realização roma-se mrus dificil a partir
do final do segundo trimestre devido ao volume uterino.
ão existem evidências de que a abo rdagem laparos-
cópica acarrete maior risco de sofrimentO fetal , malfor-
mações ou trabalho de parto prematuro 1•8 • Por outro
lado, não existem dados, na li teratura, que demonstrem
de forma inequívoca, a segurança do método durante a
gravidez 1.s- 10•
Algumas recomendações referentes à realização da
laparoscopia na gravidez incluem: monitorização estrita
da pC0 2 materna no peroperatório para detecção preco-
ce de hipercapnia e embolia gasosa; realização do pneu-
moperitônio por técnica aberta para minimizar os riscos
294
Fundamentos em Clinica Cirúrgica
de lesão uterina; inclinação da mesa CJturgica para a
esquerda de forma a minimizar a compressão da veia cava
inferior pelo útero; manutenção do pneumoperitô nio
com pressões bruxas de C02 (8 a 12mmH.g). utilização ele
sítios alternativos para introdução dos troca'rtes 1·K·9 •
Apendicite aguda
A apendicite aguda é a doença gas trointestinal de tra-
tamentO ci rúrgico mrus comum na gravidez, ocorrendo
geralmente nos dois primeiros trimestres. Por outro lado,
sua incidência é a mesma observada em mulheres não-
grávidas1.
Os sinais e sinto mas são emelhantes aos da paciente
não-grávida (anorexia, náuseas e vômitos, do r epigástrica
ou periumbilical com posterior localização na fossa ilíaca
d ireita, febre) . A partir do segundo trimestre, no entanto,
o apêndice é progressivamente deslocado superio r e late-
ralmente, alcançando o quadrante superio r direito do
abdome no terceiro trimestrel.' . E ssa migração torna
extremamente variável o ponto de sensibilidade dolorosa
máx ima em cada período da gravidez. No terceiro tri-
mestre, o ó rgão pode não ter contara com o peritônio
parietal, o que dificulta o diagnóstico e pode retardar sig-
nificativamente o tratamentO, aumentando os riscos para
a mãe e o feto.
A ocorrência de leucocitose moderada, como já visto, é
comum na gravidez, contribuindo pouco para o diagnósti-
co diferencial. A presença de mrus de 80% de neutrófilos é
dado que favorece o diagnóstico de apendicite agudaz.1.
O exames de imagem são importante para a defini-
ção diagnóstica. A ultra-sonografia tem grande valo r no
primeiro trimestre, mas sua acurácia diminui com a migra-
ção do apêndice nas fases mais avançadas da gestação. A
tOmografia computadorizada apresenta sensibilidade e
especificidade acima de 90%, sendo muito útil em pacien-
tes obesas, para as gurus a sensibilidade da ultra-sonogra-
fia é menor\ 11 • A aplicabilidade da tomografia durante a
gravidez é limi tada pela exposição à radiação.
O diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente
com a gravidez ectópica e a doença inflamatória pélvica no
primeiro trimestre, a pielonefrite aguda no segundo trimes-
tre e a colecistite aguda no terceiro trimestre2•
A apendicectomia não deve ser postergada em
nenhuma fase da gravidez. Apenas durante o trabalho de
parto a operação deve ser feita após o nascimento . los
casos de trabalho de parto prolongado o u suspeita de
Capítulo 24 .: Cirurgia na paciente grávida
perfuração apendicula r opta-se pela cesanana, seguida
pela apendicecromia
A ocorrência de fo rmas compücaclas ela apendicite
(gangrena, perfuração do apêndice co m peritonite) é o
principal fato r relacio nado à mo rtalidad e materna, que
pode atingir 4% nessas A m edida que o
útero aumenta de volume, tOrna-se m enos provável o
bloqueio do apênd ice pelo o rnem o maior, o q ue parece
contribuir para a oco rrência de peri ronite d ifusa. A mor-
talidade fetal varia de zero a 1,5% em pacientes com
apendicite não-complicada a 20% nos casos de perfu ra-
ção apendicular' .
A abordagem cirúrgica pode ser feita por via lapa ros-
cópica, embora sua realização seja dificultada nas fases
mais avançadas da gravidez devido ao tamanho do útero.
L os casos de o peração por via aberta, a inci ão deve ser
feira sobre o pomo de maior sensibilidade dolo rosa o u ser
mediana (casos de peri tonite di fu sa). ão existe diferença
significativa nos índices de parto prematuro após apendi-
cecto mia abertas o u Laparoscópicas1.
a apendici te não-complicada pode ser feita dose
única de antibióti co ou o m esmo pode ser uti lizado por
até 24h. os casos de apendicite co m perfuração do
ó rgão, a antibio ticoterapia deve ser mantida até o desapa-
recimento dos sinais infecciosos (feb re, leucocitose) 11 •
Podem ser utilizadas cefalosporinas de segunda geração
o u penicilinas de am plo espectro associadas a drogas
com ação anaerobicida (metronidazo l, clindamicina).
Deve-se salientar q ue o metronidazol é contra-indicado
no primeiro trimestre da gestação.
Colecisto/itíase
A colecistolitíase é detectada em cerca de 3% das
mulhcrc g rávidas, mas a grande maioria permanece
assinromática durante a ges tação'.s. As m anifestações cli-
nicas, quando presentes, são semelhantes às das pacien-
tes não-g rávidas (episódios de do r em cólica, intensa, de
início súbita, localizada no quadrante superi o r direito
e/ ou no cpigáslrio; dor contínua, sinal de Murphy, fe bre
e leucocitose nos casos de colecistite aguda).
A ultra-sonografia é o exam e padrão-o uro para a con-
firmação do diagnóstico de colecistolitiase e avaliação da
existência de processo inflamató rio agudo associado2.'.
i\ sínd ro me llli LLP, caracterizada po r pré-eclâmp-
sia, hemó lise, aumentO de enzimas hepáticas e plaqueta-
•
••
perua, deve ser conside rada no diagnóstico diferencial da
colecisto ütíase e de suas complicações' .
A colecistecto m ia deve ser realizada p recocemente
nos casos de reco rrência das cóücas biliares (co m um
durante a gestação) , colecistite aguda, lj tíase da via biliar
principal ou pancreatite aguda biliar' . A abo rdagem lapa-
roscópica é bem-sucedida na grande m aioria das vezes,
especialmente nos dois p rimeiros trimestres.
A mortalidade fetal aumenta nos casos de atraso no
tratamento, infecção associada e na vigência de pancrea-
tite aguda1.
Obstrução intestinal
A o bstrução intestinal ocorre ma1s freqüentem ente
nos dois primeiros trim estres, sendo, na maio ri a das
vezes, causada por aderências
O q uad ro clinico é sem elhante ao da paciente não-
grávida (do r abdominal tipo cólica, vôm itos, distensão
abdomin al, parada de elim inação de fezes e flatos). A
radiografia simples de abdome geralmente confirma a
suspeita diagnóstica2 ·'.
O tratamento inicial consiste em reposição hidroele-
trolitica e cateterismo nasogástrico. t\ persistência do
quadro o bstrutivo e/ ou o surgi mento de inais sugesti-
vos de isquemia ou perfu ração intestinal determ inam a
necessidade de abo rdagem cirúrgica. O retardo no trata-
mento e a ocorrência de complicações podem acarretar
mortalidade fetal elevada (até 40%f
Pseudo-obstrução co/ônica (síndrome de Ogilvie)
A síndrom e de Ogilvie caracteriza-se po r distensão
gasosa maciça do cólo n na ausência de o bstrução mecâ-
nica. É majs comum no puerpério 1.
O quad ro clinico inclui náuseas, distensão abdo minal
c parada de eliminação de fezes e flatos. O diagnóstico é
defi nido pela radiografia simples de abdo m e. O aumento
do diâm etro co lô nico aci ma de 10cm favorece a ocorrên-
cia de isquemia e per furação, que ocorre geralmente na
região cecal e determina aumento expressivo da mortali-
dade (até 70%f
A descompressão colônica constitui a medida mais
impo rtante do tratamento, podendo ser feita po r meio de
colonoscopia o u utili zando-se anticolinesterásicos (neos-
tigmina). A abordagem o perató ria (cecosto mia descom-
295
•• •
pressiva) é utilizada nos casos de insucesso do tratamen-
to conservador.
Aneurisma de artéria esplênica
O s aneurismas da artéria esplênica são quatro vezes
mais comuns em mulheres, sendo a maioria delas multi-
para . Alterações da parede arterial secundárias à ação
dos ho rmônios reprodutivos femininos podem predis-
po r à sua ocorrência 1·s.
A ruptura desses aneurismas ocorre em menos de 2%
dos casos, geralmente quando a lesão tem mais de 2cm
de diâmetro 1• Cerca de 25% dos casos de ruptura ocor-
rem durante a gravidez. A mortalidade fetal e materna
ultrapassa 70% nessa siruação 1.s.
A reposição volêmica e a transfusão de hemoderivados
são fundamentais para a estabilização do quadro hemodi-
nâmico. O tratamento cirúrgico consiste na excisão do
aneurisma associada ou não à esplenectomia, exclusão do
aneurisma (clipagem ou ligadura proximal e distai) ou
embolização por meio de angiografia.
Ruptura hepática espontânea
A ruptura hepática espontânea é co mplicação rara e
freqüentemente letal da gravidez. r oventa por cento dos
casos são associados à pré-eclâmpsia e à síndrome
HELLP. A hipertensão arterial constitui fator de risco
para sua ocorrências. O quadro surge geralmente em
mulheres idosas, mulóparas, durante o terceiro trimestre
ou na gestação a termo.
O hemato ma subcapsular é a lesão inicial precursora
da ruptura hepática. Manifesta-se com do r localizada no
quadrante superior direito do abdome ou epigástrio, gue
se irradia para o o mbro direito, além de hipersensibilida-
de à palpação local. Sinais de choque e irritação perito-
neal surgem quando ocorre a ruptura que aco-
mete mais fregüentemente o lobo direitd .
O s exames laboratoriais mostram aumento discreto
das arninotransferases, hiperbilirrubinemia, tro mbocito-
penia, diminuição do hematócrito e alterações da coagu-
laçãos. A ul tra- o nografia abdominal pode revelar hema-
toma subcapsular (assim co mo a tomografia co mputado-
rizada) e é útil para o diagnóstico diferencial com a cole-
cistolitíase sinto mática.
O tratamento do hematoma subcapsular assintomáti-
co consiste em repouso, co rreção de distúrbios da coagu-
296
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
!ação e co ntro le de doenças co ncomitantes (hipertensão
arterial, pré-eclâmpsia etc). O quadro apresenta resolu-
ção após o partos.
Quan do se detectam sin ais de expansão do hematoma
ou ruptura hepática, procede-se a cesariana. Realiza-se o
tamponamento do hematoma com compressas e posterior
relaparotomia para retirada das mesmas.
A ruptura hepática associa-se a índices elevados de
mortalidade materno-fetal (acima de 50%). O tratamen-
to é sempre cirúrgico. A abordagem conservadora é, via
de regra, ineficazs.
Doença inflamatória intestinal
Cerca de O,1% das mulheres em idade fértil são a fera-
das pela doença de Crohn ou pela retocoli te ulcerativa. A
gravidez não costuma alterar, de fo rma igni ficativa, o
curso dessas afecções, que geralmente podem ser contro-
ladas clinicamente d urante esse período 12•
A abo rdagem cirúrgica é indicada nos casos de falên-
cia do tratamento clinico ou surgimento de complicações
como megacólo n tóxico, perfuração colô nica, obstrução
in testinal o u hemorragia digestiva baixa 12•
A realização de operações para tratamento das doenças
inflamatórias intestinais aumenta a mortalidade matemo-
fetal. Nos casos em gue se realiza colectomia total, o índi-
ce de abo rtamento atinge 60% dos casos, sendo relaciona-
do à manipulação uterina no peroperatório 12•
Gravidez ectópica
A gravidez ectópica é defi nida como gualguer gesta-
ção gue se desenvolva fora da cavidade endometrial. Ela
representa a principal causa de óbito materno no primei-
ro trimestre de gravidez. E m 98% dos casos, o saco ges-
tacional se localiza na tuba uterina' .
O s fatores de risco para seu aparecimento incluem:
história de doença inflamatória pélvica ou infertilidade,
operação tubária prévia, tabagis mo, uso de Dl , gravi-
dez ectópica prévia etc.
O guadro clinico incl ui relato de atraso menstrual e
hemo rragia uterina anormal, além de do r localizada no
andar inferior do abdo me. O diagnóstico é confirmado
pela dosagem de beta- HCG (que apresen ta níveis eleva-
dos), associada à ultra-sonografia endovaginal, gue pode
permitir a visualização do saco gestacional fo ra do útero' .

Capítulo 24 .: Cirurgia na paciente grávida
os casos de gravidez ectópica não-rota é possível a
preservação da tuba uterina. O tratamento pode ser feito
com metotrexate, desde que a paciente preencha critérios
previamente estabelecidos (saco gestacional com menos
de 3 a 4cm de diâmetro, ausência de doença hepática ou
renal, ausência de coagulopatias etc.). A salpingostomia
linear constitui opção para as pacientes nas quais não
pode ser realizado o tratamento com metotrexate. O pro-
cedimento consiste na abertura longitudinal da tuba ute-
rina para retirada do saco gestacional, podendo ser reali-
zado por via laparoscópica. Não é necessário suturar a
tuba após a realização da salpingotomia4 •
Pacientes com gravidez ectópica rota apresentam qua-
dro de abdome agudo hemorrágico, freqüentemente com
grave repercussão hemodinâmica. O tratamento inclui
reposição volêmica, transfusão de hemoderivados e a abor-
dagem cirúrgica (salpingectomia ou plastia tubária).
Abdome agudo traumático
Cerca de 6% a 7% das gestações são complicadas pelo
trauma, cuja abordagem se torna mais complexa devido
à necessidade de se proteger o concepto2.5•
As medidas iniciais no atendimento à gestante com
traumatismo são semelhantes às de outros pacientes:
manter vias aéreas pérvias, ventilação pulmonar adequa-
da e estabilidade hemodinâmica e proteger a coluna cer-
vical. A manutenção da oxigenação materna e da perfu-
são uterina dependerá dessas condutas iniciais 2•
A avaliação do trauma abdominal inclui, além do exame
clinico, métodos de imagem (ultra-sonografia abdominal,
tomografia computadorizada) e lavado peritoneal diagnós-
tico. Esse procedimento pode ser realizado sem compro-
metimento do feto, realizando-se as punções em posição
cefálica ao útero para evitar lesões do órgão5•
Deve-se considerar a diminuição da resposta à irrita-
ção peritoneal característica das gestantes para que se
evite retardo no diagnóstico de condições cirúrgicas2.5.
os casos em que se indica a laparotomia (tra uma
abdominal penetrante etc.), o procedimento deve ser rea-
lizado imediatamente. Não se demonstrou que a opera-
ção constitua fator de risco independente para mortalida-
de fetal 5. Por outro lado, a ocorrência de hemorragia
intra-abdominal e/ou lesão intestinal é associada à piora
do prognóstico>.
O descolamento da placenta pode ocorrer mesmo
após traumatismos leves, e resulta em perda fetal em até
•••
50% dos casos5. Nos casos de traumas graves, a morte
fetal atinge 15%5.
A prioridade no atendimento ao trauma da gestante
deve ser a mãe, cuja sobrevivência é condição primordial
para melhorar o prognóstico do feto.
Indicações de cesariana na gestante com abdome agudo
Em algumas pacientes com abdome agudo, to rna-se
imperativa a realização de cesariana de urgência, cuja
indicação deve considerar a doença abdominal em CLLrso,
a viabilidade fetal e a fase da gravidez. A cesariana é indi-
cada nas seguintes situações:
• como medida para evitar a morte fetal nas grávidas
com feto viável (casos de sepse materna grave,
hemo rragias vultosas de difícil controle, neoplasias
complicadas por perfuração, obstrução etc.) 2;
• em gestações avançadas, principalmente quando o
volume uterino dificultar a abordagem cirúrgica2;
• nas lesões traumáticas do útero com feto viável para
tratamento de eventuais ferimentos do concepto 2•
No trauma, a realização de cesariana de emergência
após a 26" semana de gestação, quando os batimentos
cardíacos fetais estão presentes, resulta em sobrevida do
feto em 75% dos casos 13 •
Neoplasias
Neoplasias gastrointestinais
O câncer gástrico e o câncer colorretal são as neopla-
sias gastrointestinais mais freqüentes na gravidez. O
diagnóstico precoce é usualmente p rejudicado pela
superposição de alterações próprias da gravidez como
náuseas, vômitos, pirose, disfagia discreta, constipação,
diarréia, fezes escuras pelo uso de suplementação oral de
ferro, anemia etc2 •
Mulheres grávidas com diagnóstico de câncer gástrico
devem ser submetidas ao tratamento cirúrgico habitual.
As pacientes tendem a apresentar lesões avançadas à
época do diagnóstico, e os índices de sobrevida são geral-
mente inferiores aos da população geral 1' .
Nos casos de tumores colorretais, quando o diagnós-
tico é feito na primeira metade de gestação, a ressecção
deve ser realizada. Quando a lesão é diagnosticada mais
tardiamente, é aconselhável que se aguarde até que o feto
297
• Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
••
esteja viável para a reali zação do parto e, posterio rmente,
do tratamento cirúrgico 15 •
A quimio terapia deve ser iniciada apenas no segundo
trimestre no intuito de não prejudicar o feto. O prognós-
tico materno dependerá do estacliamento tumoral, sendo
semelhante ao de pacientes não-grávidas5•
Câncer de mama
A incidência do câncer de mama durante a gravidez é
de três casos para 10.000 gestações, representando 3% de
todos os casos da doença' .
O diag nóstico é, mui tas vezes, tardio devido às
mudanças do tecido mamário características do período
gestacio nal. Freqüentemente, a doença já se encontra em
estádio avançado•.
A radioterapia é contra-indicada devido às altas doses
de radiação utilizadas, gue comprometeriam seriamente o
feto. A guimio terapia deve ser postergada até o segundo
trimestre, evitando-se o uso de anti-metabólitos (metotre-
xate, fluo rouracil). O tratamento cirúrgico (mastectomia)
pode ser realizado com segurança du rante a gestação'.
O término da gravidez não modifica a histó ria natural
da doença. O prognóstico do câncer de mama, nesses
casos, é semelhante ao de mulheres não-grávidas com o
mesmo estádio tumoraP·•.
Massas anexiais
A utilização rotineira da ultra-sonografia abdominal
na pro pedêutica obstétrica tornou co mum a detecção de
massas anexiais, cuja freqüência é de uma para cada 600
gestações. Cistos de corpo lúteo e terato ma cístico benig-
no são as lesões mais comuns. A incidência de lesões
malignas va ria de 2% a 5%4•8 •
Recomenda-se a co nduta expectante para massas ane-
xiais identificadas no primeiro trimestre. Lesões císticas
podem apresentar resolução espontânea no deco rrer
desse período gestacional. A presença de lesões maio res
q ue Sem aumenta os riscos de torção e ruptura, gue ori-
ginam guadro de abdome agudo8 •
As to rções anex.iais constituem a principal indicação de
tratamento cirúrgico nesses casos. Sua ocorrência, no
entanto, é rara. O exame clínico revela geralmente dor
abdo minal incaracterística, comportando vários diagnósti-
cos diferenciais. A ultra-sonografia co m dopplerpode ser útil
nessas situações para confirmar a suspeita clinica'·8•
298
A abordagem laparoscóp ica tem sido utilizada no tra-
tamento de compl icações de massas anex.iais, com
bo ns resultadosR.
Hemorragia pós-parto
Essa complicação oco rre em cerca de 5% dos partos
vagi nais e 6,4% das cesarianas. Cerca de 30% dos óbitos
maternos são devidos à ocorrência de g uad ros hemo rrá-
gicos graves nesse período'.
A hem o rragia que surge nas primeiras 24h após o
parto é mais freg üente e costum a ser mais intensa que a
hemo rragia tardia, que pode ocorrer do segundo dia à
sexta semana do puerpério.
A hemo rragia precoce pode ser secundária a ato nia
uterina, lacerações vaginais ou cervicais, separação anô-
mala da placenta, ruptura o u inversão uterina etc. A abor-
dagem ci rúrgica é, muitas vezes, necessária nesses casos.
A hemorragia ta rdia é relacionada a infecção, retenção de
fragmentos placentários ou coagulo patia' .
A atonia uterina constitui o principal fator etiológico da
hemorragia pós-parto, represenmndo 70% a 90% dos casos'.
Após a exterio ri zação da placenta normalmente ocor-
re contração do útero, que leva à com pressão das arterío-
las espiraladas da parede uterina. os casos de atonia,
esse processo não ocorre de fo rma adequada, determi-
nando o surgi mento de hemo rragia persistente. Fatores
predispo nen tes incluem: dis tensão excessiva do útero
(gestações múltiplas, macrossomia fetal, po lidrâmnio),
uso de oxitocina, trabalho de parto curto ou prolongado,
g rande multiparidade etc'.
O diagnóstico é baseado na palpação, que revela
útero de consistência amolecida característica, e na exclu-
são de o utras causas de sangramento.
O tratamento inicial consiste na massagem uterina
bimanual e no uso de oxitocina para estimular a contração
do ó rgão. O utras o pções medicamentosas incluem a meti-
lergonovina e prostaglandinas (PGF2alfa)'.
os casos de insucesso do tratamento conservador,
deve ser feita reexploração da cavidade uterina e procura
de eventuais lacerações do ó rgão. Reposição volêmica
vigorosa, transfusão de hemoderivados e avaliação das
provas de coagulação são o utras medidas importantes.
A abordagem ci rúrgica co nsiste na desvascularização
uterin a, procedimento ele execução simples, com alta efi-
cácia. Outra opção é a ligadura elas artérias iliacas in ter-
na , cujo índice de sucesso é inferior•.
Capítulo 24 .: Ciru rgia na paciente grávida
A embolização transarterial seletiva constitui outro
método de tratamento dessa complicação. Em pacientes
com coagulação inalterada, sua eficácia atinge 90% dos
casos4• As desvantagens incluem a necessidade de mate-
rial especial e de eguipe treinada, além do tempo neces-
sário para o cateterismo e a embolização seleti va dos
vasos uterinos (30 a 90 minutos) 4 •
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299

CIRURGIA NO
PACIENTE EM
USO DE DROGAS
•
••
Introdução
O paciente cirúrgico que está em uso de drogas cons-
titui, muitas vezes, desafio para o médico. O período
perioperatório é propício para ocorrência de eventos
aJvcrsu:s decorrentes de drogas habirualmente utilizadas
para o tratamento de afecções agudas e crônicas. E las
podem interferir diretamente no ato cirúrgico (anticoagu-
lantes), alterar a resposta orgânica ao trauma (anti-hiper-
tensivos) e a cicatrização (corticosteróides) e causar intera-
ções com drogas utilizadas no peroperatório (anestésicos)
ou no pós-operatório (analgésicos e antiinflamatórios). As
reações adversas podem ocorrer por hipersensibilidade,
idiossincrasia, defeitos no metabolismo, excesso ou defi-
ciência da dose ou por interação com outras substâncias 1•
É importan te que o cirurgião e o anestesiologista
conheçam os mecanismos de ação, efeitos farmacológi-
cos e interações medicamentosas. É necessário, também,
conhecer as doenças, saber se há necessidade de uso con-
únuo de medicação e os efeitos decorrentes da interrup-
ção do uso de determinada droga (síndrome de abstinên-
cia, efeito rebate).
O manuseio do paciente cirúrgico em uso de drogas
pode requerer interrupção do uso, ajuste de dose, mudan-
ça da via de administração, além de substituição de drogas
por simiJares ou por drogas de outro grupo farmacológico.
Estima-se que até 25% a 50% dos pacientes cirúrgicos
adultos estejam em uso regular de um ou mais medica-
mentos2.3. Alguns, como ervas e homeopáticos, nem são
considerados drogas e o uso é freqüentemente omitido
25
Marcelo Rausch, Marcelo D ias Sanches,
Soraya Ro drigues de Almeida
pelos pacientes. Entretanto, muitas das drogas ditas natu-
rais ou alternativas são responsáveis por interações medi-
camentosas e por efeitos adversos no perioperatório.
Outros fármacos, como os corticosteróides, são capazes
de interferir na resposta ao trauma muito tempo após a
interrupção do uso. D este modo, faz-se necessária inves-
tigação minuciosa no pré-operatório, tanto das drogas
em uso quanto daquelas utilizadas nos meses que antece-
deram o procedimento cirúrgico.
A quantidade de drogas utilizadas aumenta com a
idade. As mais freqüentes são as cardiovasculares (48%),
as com efeito sobre o sistema nervoso central (45%) e as
gastrointestinais (34%f Complicações pós-operatórias
são até 2,5 vezes mais freqüentes entre pacientes que
estão em uso de drogas não-relacionadas com a opera-
ção. Reações adversas ocorrem em até 10% dos pacien-
tes que fazem uso de seis a dez fármacos e em até 40%
daqueles que utilizam de dez a 20 fármacos.
No pós-operatório, a resposta orgânica ao trauma é
responsável pela ativação do sistema nervoso sim pático e
por alterações endócrinas. Ocorre aumento da secreção
de aldosterona, vasopressina, adrenocorticotrópicos, cor-
ticosteróides e hormônio do crescimento, diminuição
dos hormônios tireoidianos, aumento da resistência peri-
férica à insulina, alterações na homeostase, função renal,
perfusão e oxigenação teciduais, concentração das proteí-
nas plasmáticas e equilíbrio hidroeletrolitico e ácido-bási-
co. T odos esses eventos podem interferir na abso rção, no
transporte, na concentração plasmática e na ação de
diversas drogas.
301
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Interação de drogas
A interação d e drogas é uma das m ats 1mpo rtam es
causa de eventos adversos n o p acie nte cirú rg ico.
E mbo ra in úme ras reaçõe e n tre drogas tenham sido d es-
c ritas, some nte um nú m ero relati vam en te p eque no têm
igni ficado clinico.
As in te rações pod em ser farm acocinéticas, fa rmacc>-
d inâm icas o u mi stas'.
Interações farmacocinéticas
As inte rações fa rmacocinéticas estão relacionad as
co m abso rção, d istribui ção, me tabolism o c e liminação de
drogas. Existem relatos de d iversas interações farmacoci-
néticas, a maioria decorrente da di m inuição da absorção
pelo tra to gastroin tcsti nal.
Absorção
D ois tipos de interação podem ocorrer: diminui ção
o u aume nto ela ab sorção. As alte rações q ue deter m inam
diminuição da absorção têm maior importância, enquan-
to as relacio nad a com au mento da absorção rarame n te
têm im portância clínica'.
Atropina c codeína inibem a m otilidade gástrica,
retardam a passagem p ara o intestin o delgado e dimi -
nuem a absorção d e ou tras d rogas. P o r o urro lad o, m eto-
clopramida e b ro moprida aumenta m a m otilidade gástri-
ca, pod endo aume n ta r a taxa de abso rção intestinal d e
outros fá rmacos.
Al te rações no p l-1 d o tubo dige stivo po dem levar à
ionização de drogas com menor absorção. Antiácidos,
bloqueadores H 2 c inibido rcs d a bo mba de p ró to ns e le-
vam o pH gástrico e dim in uem a absorção do cetoco na-
zol (antifúngico). T etraciclinas fo rmam complexo inso lú-
vel não ab sorvido com cátio ns, como cálcio (presente e m
g rande q ua ntidad e no leite e de ri vados), alumínio, fe rro,
magnésio e o u tros (presentes e m d iversos ali m entos e
med icame n tos) c não devem se r ad minist radas jun to
com a alimentação'.
Distribuição
o p lasma, as drogas são distri b uídas ligad as às p ro-
teínas ou na fo rma livre. Entretanto, o efeito delas ocor-
re somente na forma livre. Quando d iversas substâ nc ias
302
são admini strad as concom itan tem e nte, p ode haver com -
petição p elas proteínas plasm áticas, resultand o em m aior
quantidade d e droga liv re de uma d elas e, conseqüe nte-
m ente, aumento do efeiw. Os a ntiinflamató rios não-
este ró ides (AI E), utilizad os com freqüên cia no perio-
perató rio se ligam fortem ente às proteínas p lasm áticas c
aume ntam o e feito de o ut ras d rogas.
Metabolismo
T êm sido descritas in úmeras alte rações no m e tabolis-
m o de drogas deco rrentes de inte rações medica m e nto-
sas. Ba rbitúricos, ca rbamazepina, fenitoína e rifampicina
são ind utorcs d e e nz imas hep áticas c respo nsáveis por
aumento do metabolismo e diminuição da mcia-\'ida do
warfa rin c cliversas d rogas' . Cimc tidi na, alo purino l c dis-
sulfi ra m são inibidores do c irocromo P -450 e di minuem
o metabo lism o hep ático do war fa rin , teo fi lina, ben zod ia-
zepínicos c fen itoína '.
Eliminação
possam oco rre r interações medicam entosas
que interfe rem na e liminação renal de d rogas, poucas têm
impo rtância clínica. Algumas vezes, o t::fe ito da interação
é benéfico. A probenecida diminui a excreção renal d a
pen icilina, aum e ntando seu efeito. 1ntcração potencial-
m ente pe rigosa é associação de sais de li tio com tiazídicos.
O uso p ro lo ngado pode au me ntar a reabsorção de sód io
no túbulo proximal, como m ecani sm o ele co mpensação,
resultando e m acúmulo c
Interações farmacodinâmicas
As interações farmacod inâmi cas e tão re lac io nad as
co m efeito si né rgico, a n tagô ni co ou mes m o ind ire to
d e droga s.
O efei to sm ergico ou aditi vo é decorre nte elo uso
sim ultâ neo de d rogas com efeito far macológico seme-
lhante. Por exemplo, o uso concom itante d e ácido acctil -
salicílico p laquetário) e warfa rin (a nticoa-
gu lantc) aumen ta a possibilidade de hemo rragia.
Inte rações fa r maco lógicas a ntagô nicas oco r rem
q uando são ad m inistradas duas d rogas com efeiws tera-
pêu ticos contrários. Em algu m as situações, as intc raçôcs
antagônicas podem ser benéfi cas, como o uso da naloxo-
Capitulo 25 .: Cirurgia no paciente em uso de drogas
na para inibir o e feiro indesejado de opióides, fregüente-
mente utilizados no perioperatório.
Interações farmacodinâmicas indiretas ocorrem quan-
do o efeito de uma droga influencia indiretamente a ação
de outra. Diurético podem causar hipopotassemia que
pode provocar intoxicação d.igitálica ou diminuir o efeiro
de alguns antiarrítmico , como lidocaína e guinidina.
Significado clínico da interação de drogas
A as ociação de drogas pode causar interação com
repercus ão clínica em um paciente e er inócua em outro
que faça uso dos mesmos medicamentos. O quadro clini-
co do paciente pode ser mais importante que a associação
de drogas. Indi viduo com hipertireoidismo, distúrbios
gastrointestinais, diabéticos ou etili tas podem ter respos-
ta diferente daquela de indivíduos hígidos. e as funções
renal ou hepática estão alteradas, as interações relaciona-
das com metaboli mo e excreção serão mais intensas.
Outros fatores relacionados com o paciente gue podem
interferir são tipo de alimentação, e tado nutricio nal (nível
sérico de proteínas determina a guantidade de d roga livre)
e p H urinário (influencia a excreção renal de drogas).
Fatores ligados à interação medicamentosa de impor-
tância clínica incluem dose, ordem, via e intervalo de
administração, além do tempo de uso dos medicamentos.
Sabe-se que algumas interações só são importantes com
doses maiores, que alguma só ocorrem se a via de admi-
nistração fo r a mesma, ()Ue guanto meno r o intervalo
entre a administração de um e outro, maior o risco de
interações e que, muitas vezes, as interações só ocorrem
com o uso crónico.
Interação medicamentosa durante a anestesia
Durante a anestesia, grande vari edade de medicamen-
tos é administrada em curto intervalo de tempo. Neste
período, é alto o risco de ocorrerem efeito adversos cau-
sados pela interação de medicamentos utilizado pelo
paciente com drogas anestésicas. As principais interações
são aumento do efeito sedativo dos anestésico , poten-
cialização do bloqueio neuromuscular ou in tabilidade
cardiova cular.
Anesté icos inalatório (enflurano, halotano, isoflura-
no, metoxiflurano, óxido nitroso), barbitúricos (tiopental)
e analgésicos opióides (fentanil, alfentanil, sufentanil) são
utilizados na indução e/ou manutenção da anestesia e têm
•
••
efeito depressor sobre o sistema nervoso central que é
potencializado pela fenotiazina, anú-histanúnicos, benzo-
diazepínicos, entre o utros. O halotano sensibiliza o mio-
cárdio para efeitos impaticomimético , especialmente da
catecolaminas (dopamina, epinefrina, norepinefrina), com
ri co de ocorrência de arritmias ventriculares, especial-
mente em idosos, hipertensos e pacientes com hipóxia 1·4 •
Blogueadores neuromusculares (succinilcol ina,
atracuno, galamina, pancuromo, tubocu rarina,
vecurónio) são utilizados na anestesia para produzir rela-
xamento da musculatura esguelética e, com isro, facilüa r
a ,·entilação mecânica c propiciar condições adequadas
para a realização do aro ci rúrgico. A combinação de blo-
gueadores neuromusculares e diversos medicamentos
pode resultar em aumento do bloqueio muscular. Essa
interação pode ocorrer com aminoglicosídeos, clindami-
cina, polimixina, lincomicina, ciclofosfamida, citrato
(hemoderivados), procainamida, quinidina, entre outros 1•
A paralisia mu cular resultante pode perdurar por longo
tempo, sendo necessário, em alguns ca os, manter o
paciente em ventilação mecânica. D eve-se evitar, se po -
sível, o uso desses medicamentos em pacientes que utili-
zarão blogueador neuromuscular. Caso não eja po sível,
deve-se realizar controle rigoroso da respiração no pós-
operatório imediata.
Outra importante interação é o blogueio simpático,
causado por anti-hipertensivos (reserpina, clonidina, pra-
sozina, hidraJazina), amidepressivos tricíclico , fenotiazi-
na e betablogueadorcs, durante a anestesia, resultando
em bradicardia e hipotensão arterial. l\'o entanto, a reco-
mendação é de manter o uso desse agentes. A interrup-
ção do uso de ami-hipertcnsivos pode causar efeito rebo-
ce e crise hipenensiva no peroperató rio, p roblema maior
do guc a hipotensão arterial ou a bradicardia (gue podem
ser controladas com expansão de \'Olume, vasopressores
ou arropina). A interrupção abrupta do uso de betablo-
gueadores está associada com arritmias ,·emriculares,
angina, infarto agudo do miocárdio e morte súbita!-'.
D rogas cardiovasculares podem deprimi r o miocá r-
dio durante anestesia geral. Antiarrítmicos 0jdocaína,
quinidina, procainamida) afetam a condução e a contrati-
lidade cardíaca. Bloqueado res do canal de cálcio (verapa-
m il) pocencializam o efcico inotrópico negativo do halo-
tano. O conhecimento do potencial de interação medica-
mentosa impõe maior cuidado, não requerendo, necessa-
riamente, interrupção do uso dessas drogas 1•
303
•
••
Drogas específicas
Cardiovasculares
A conduta geral em relação às drogas cardiovascula-
res é de manter o uso até a manhã do dia da operação e
reirüciá-lo assim que a alimentação po r via oral for possí-
vel. D eve-se evitar introduzir novas drogas no período
pré-operató rio devido ao risco de ocorrência de efeiros
inesperados e necessidade de ajuste individual de doses
da maioria das d rogas no inicio.
Meclicamenros de ação prolongada (digoxina, amio-
darona) podem ter o uso interrompido logo antes da
operação e reiniciado junto co m a alimentação, sem que
haja problema. Drogas indispensáveis ou drogas cuja
interrupção do uso está associada com efeitos indeseja-
do (efeito rebate, síndrome de abstinência) não devem
ter o uso interrompido. e o jejum pós-operatório for
prolongado, deve-se utilizar a mesma droga por outra via
de administração (via endovenosa, de preferência). Caso
não exista formulação para administração endovenosa da
mesma droga, deve-se trocar po r droga da m esma classe.
e isso não fo r possível, deve-se utilizar d roga de classe
diferente. Outra possibilidade é utilização da via trans-
dérmica. Entretanto, existe o problema do início de ação
demorado e da absorção errática devido às alterações do
volume intravascular e perfusão tecidual, comuns no
peroperató rio e no pós-operatório imediato.
Anti-hipertensivos
O uso da maioria dos anti-hipertensivos deve ser man-
tido até a manhã do dia da operação. o pós-operatório,
se a via o ral não esti ver dispo nível, existe grande va rieda-
de de drogas que podem er administradas por via paren-
teral para o controle da hipertensão arterial. E ntretanto, o
controle perioperatório rígido da pressão arterial c tá
associado a instabilidade autonômica, depleção de volu-
me e risco de queda acentuada dos níveis pressóricos.
Além disso, existe risco de reações adversas deco rrentes
de interação de anti-hipcrtcnsivos com drogas utili zadas
durante a anestesia. Deste modo, elevaçõe moderadas da
pressão arterial são aceitas no periopcrató rio.
D IURÉTICOS
Os diuréticos (hidroclorotiazida, clortalidona, furose-
mida, espironolactona etc.) são drogas que promovem a
304
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
fo rmação de urina, aumentando a filtração glo merular ou
diminuindo a reabsorção nos túbulos renais. São usados
para tratar ou impedir a formação de ascite e edema e
para trata r a hipertensão arterial. O s diuréticos apresen-
tam poucos efeitos colaterais. O mais significativos estão
relacionados co m o equilibrio hidroeletrolitico, já que eles
alteram o volume extracelular e podem causar desidrata-
ção, hipovolemia, hiponatremia e tanto hipocalemia (mais
comum) quanto hipercalemia. Pode surgir alcalose meta-
bólica devido à contração do volume extracelular.
Atenção especial deve ser dada àqueles pacientes que,
além do diurético, fazem uso de digital, devido à possibi-
lidade de intoxicação cligitáJica. E spironolactona e outros
diuréticos retentores de potássio podem cau ar hiperpo-
tassemia que pode ter conseqüências g raves, principal-
mente na presença de insuficiência renal.
i ão é necessário interromper o uso dos diuréticos no
perioperatório, mas é impo rtante monirorar os níveis séri-
cos do sódio, potássio e cloro. A hipocalemia pode po ten-
ciar o efeito dos bloqueado res neuro musculares não-des-
polarizantcs (atracúrio, galamina, pancurô nio, tubocurari-
na vecurô nio) acentuar o efeito arritmogênico de di ver-
drogas c ileo funcio nal com diminuição da
absorção de drogas administradas po r via o ral.
B LOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS
A interrupção pré-operató ria do uso de betabloquea-
dores (p ro pranolo l, atenolol, carvedilol, meroprolol,
nadolol, timolo l etc.), indicados para tratamentO de
doenças cardiovasculares, está associada com ocorrência
perioperatória de taqui cardia, cefaléia, náuseas, isquemia
e infarto agudo do miocárdio, hipertermia maligna e
morte Fatores desencadeantes incluem progres-
são da doença cardi ovascular, aumento da agregação pla-
quetária, desvio da curva de clissociação de oxigênio da
hemoglo bina, aumento rebate da atividade da renina
plasmática, mudança no metabolism o dos ho rmô njos
tireoidianos e aumento da atividade do sistema nervoso
simpático. Geralmente, o inicio dos sin to mas ocorre 72
horas após interrupção do uso, com reso lução rápida,
logo após reintrodução dos betabloqueadores por via
oral o u endovenosa (pro pranolol, esm olol) 2•
O s berabloqueado res são capazes de prevenir ocor-
rência perioperató ria de infarto ag udo do miocárdio em
hipertcnsos sem tratamento e em pacientes de risco para
o desenvolvimento de doença cardiovascuJar, mesmo
quando administrados em dose única pré-operatóriaz.6 .

Capítulo 25 .: Cirurgia no paciente em uso de drogas
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
Os bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem, vera-
pamil, nifedipina, amlodipina etc.) produzem vasodilata-
ção periférica e reduzem a resistência vascular sistêmica
e a pressão arterial. E les possuem efeitos inotrópico e
cronotrópico negativos. Apesar de haver descrição de
rupotensão arterial, taqwcardia e morte súbita no perio-
peratório, não existem evidências de que o uso de blo-
queadores dos canrus de cálcio aumenta o risco anestési-
co-cirúrgico em pacientes sem doença cardiovascular" 10•
Além disto, eles aumentam o índice cardíaco em pacien-
tes com função ventricular preservada, se a pressão de
encrumento fo r mantida. Deste modo, é recomendada a
manutenção pré-operatória do uso dos bloqucadores dos
canais de cálcio para pacientes com função cardiaca nor-
mal ou levemente diminuida e cautela para pacientes com
disfunção ventricular, definida por fração de ejeção ven-
tricular abaixo de 40% z.·.".
INIBI DORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA E
BLOQUEADORES DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA 2
Os inibido rcs da enzima conversora da angiotensina
(ECA - captopril, enaL'lpriJ etc.) e bloqueadores do
receptor da angiotensina 2 Qosartan, valsartan etc.) estão
associados com ocorrência de hipotensão arterial na
indução da anestesiaz. 12 •
Entretanto, os dados da literatura são conflitantes.
Alguns estudos encontraram forte associação entre inibi-
dores da ECA c bloqueadores do receptor da angiotensi-
na 2 com hipotensão arterial perioperatória, inclusive com
necessidade do uso de aminas vasoativas 111' . O utros suge-
rem que a intensificação do efeito hipotensor da anestesia
esteja relacionado com balanço inadequado de fluidos e
sódio decorrente do jejum pré-operatório e que o uso dos
inibidores da ECA deve ser evitado, porém não haveria
necessidade de interrupção se houvesse adequada manu-
tenção do volume intravascular no peroperatório 1• •
Apesar de os dados relacionados com inibidores da
ECA e com bloqueadores dos recepto res da angiotensi-
na 2 serem confli tantes, a recomendação atual é de inter-
romper o uso desses medicamentos pelo menos 24h
antes da indução anestésica. Como alguns inibidores da
ECA tem ação prolongada P- 24h), é mais prudente
interromper o uso por pelo menos um intervalo de dose
antes da operação2 • Assim, o enalapril (administração de
24/ 24h) deve ser utilizado até 48h antes da operação
(não é utilizado na véspera nem no dia da operação).
•••
AGONISTAS ALFA-ADRENÉRGICOS
Os agonistas alfa-adrenérgicos (clonidina, metildopa,
guanfacina etc.) estimulam os receptores alfa-adrenérgi-
cos no sistema nervoso central, reduzindo a descarga
simpática periférica. Estão associados, em maior ou
menor grau, com hipertensão rebate após interrupção
abrupta do uso. Esse efeito é mais grave após a interrup-
ção do uso da clo nidina, um agonista alfa-2.
Pacientes em uso crônico de clonidina devem ter esse
medicame nto substituído por drogas cndovenosas,
como esmolo!, propranolol, hidralazina, diltiazem ou
nitratos 5• Outra alternativa é o uso ele clonidina na fo rma
de adesivo de absorção transdérmica. A clonidina é mais
bem absorvida po r via transdérmica quando aplicada no
tórax o u braços. O inicio de ação ocorre após dois a três
dias e o efeito dura até sete dias após a aplicação ou até
8h após a retirada do adesivo. Portanto, ela deve ser ini-
ciada pelo menos três dias antes da operação, acompa-
nhada de redução gradativa da dose da clonidina oral. A
clonidina transdérmica não deve ser utilizada em opera-
ções de grande porte, devido à absorção errática que
pode ocorrer em conseqüência da vasoconstrição perifé-
rica e hipoperfusão tecidual desencadeadas por rupoter-
mia e rupovolemia, comuns nesses casos.
OUTRAS DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS
Bloqueadores dos receptare alfa-1 pós-smapticos
(prazosin, terazosin, doxazosin), blot1ueadores adrenérgi-
cos pós-ganglionares periféricos (reserpina, guanetidina)
e vasodilatadores arteriolares periféricos (hidralazina,
minoxidil) são drogas menos utilizadas para o tratamen-
to da hipertensão arterial, não sendo consideradas de pri-
meira escolha, devido ao grande número de e fei tos cola-
terais. Todas podem potencializar os efeitos hipotenso-
res dos anestésicos gerais.
Associação de reserpina e guanetidina com sedativos
e anestésicos pode resultar em hipotensão arterial impor-
tan te. Interrupção do uso previamente à operação (dez
dias para a reserpina e dois dias para a guanetidina) deve
ser sempre considerada.
Antiarrítmicos
Drogas antiarrítmicas são freqüentemente divididas
em classes de acordo com suas ações farmacológicas.
Algumas têm múltiplas ações enquanto outras, como
betabloqueadores (classe 2- esmolo!, propranolol, meto-
305
•
••
prolol) e bloqueadores dos canais de cálcio (classe 4 -
verapamil, diltiazem), também têm efeitos anti-hiperten-
sivos. O uso de antiarrítmicos geralmente está associado
com diversos efeitos colaterais e interações medicamen-
tosas. Entretanto, sua interrupção pode levar a arritmias
graves e às vezes fatais. Como regra geral, o uso deve ser
mantido até o dia da operação e reiniciado o mais cedo
possível no pós-operatório' .
DIGITÁLICOS
Os gücosídeos digitálicos (digoxina, digitoxina)
aumentam o período refratário do nó atrioventricular, a
velocidade e a força de contração do miocárdio, exercen-
do efeito inotrópico positivo sobre o coração. E les
devem ser mantidos no perioperatório. Como têm ação
prolongada (digoxina, meia-vida: 36h a 48h; digitoxina,
meia-vida: sete a nove dias), podem ser interrompidos no
pré-operatório imediato e reiniciados assim que a alimen-
tação por via oral for possível. Se o período de jejum pós-
operatório for prolongado, pode ser utilizada digoxina
por via endovenosa5.
Diversos medicamentos utilizados pelo paciente cirúr-
gico podem diminuir a absorção, alterar a distribuição ou
diminuir a excreção da digoxina. Antiácidos, colestirami-
na, metoclopramida e sulfasalazina diminuem a absorção,
aumentando o risco de insuficiência cardíaca ou arritmias
supraventriculares. Estas também podem ser desencadea-
das por distúrbios hidroeletrolíticos, comuns no periope-
ratório. Amiodarona, nifedipina, quinidina, verapamiJ e
espironolactona aumentam a concentração sérica de digo-
xina com risco de intoxicação digitálica, contrações ven-
triculares prematuras ou bloqueio atrioventricular, sendo
recomendada redução da dose de digoxina'·'8 •
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE SÓDIO (CLASSE I)
Os antiarrítmicos da classe 1A (quinidina, procaina-
mida, disopiramida) são menos utilizados atualmente.
Procainamida endovenosa pode ser utilizada quando a
manutenção perioperatória for essencial. Drogas da clas-
se 1C (flecainida, propafenona) não possuem alternativa
de uso endovenoso e devem ser trocadas por outras de
acordo com o tipo de arritmia que está sendo tratada.
Constituem opções de uso endovenoso: diltiazem, beta-
bloqueadores ou digoxina para arritmias arriais (fibrila-
ção ou flutter), procainamida ou amiodarona para taqui-
cardias ventriculares monomórficas e lidocaína ou amio-
306
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
darona para taquicardias ventriculares polimórficas 5•
Alterações da concentração sérica de potássio, cálcio e
magnésio contribuem para irritabilidade ventricular e
devem ser evitadas.
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE POTÁSSIO (CLASSE 3)
O uso perioperatório da amiodarona permanece con-
troverso. E la é comumente utilizada para o tratamento
de diversas arritmias, algumas letais. Sua meia-vida é em
torno de 58 dias e a de seu metabólito ativo (desetilamio-
darona), de 36 dias.
Amiodarona é associada com eventos adversos perio-
peratórios como efeitos inotrópico e cronotrópico nega-
tivos, vasodilatação periférica, bradicardia sinusal resis-
tente a atropina e diminuição da resistência vascular peri-
férica não-responsiva a agonistas alfa-adrenérgicos' 9 -2 1•
Entretanto, dados recentes sugerem que o uso periopera-
tório da amiodarona é relativamente seguro 2•5•22•23 •
Considerando que a interrupção do uso da amiodaro-
na pode precipitar arritmias potencialmente letais e que
seria necessário interrupção por período prolongado de
tempo (acima de 45 dias) para haver diminuição do nível
sérico, a tendência atual é de não interromper o uso,
especialmente se a indicação for para tratamento de arrit-
mias potencialmente letais23'24• Entretanto, deve-se ter
disponível equipe de cirurgia cardiovascular e marca-
passo temporário para uso peroperatório, se necessário,
ou implantá-lo no pré-operatório.
O uso crônico da amiodarona pode provocar fibrose
pulmonar que pode ser agravada com anestesia geraf' .
Sempre que possível, deve-se preferir anestesia regional
para os usuários desse medicamento26 •
Nitratos
O manuseio perioperatório do paciente em uso de
nitratos depende da dose de nitratos habitualmente usada
e da gravidade e estabilidade da angina. A substituição
por adesivos transdérmicos no peroperatório não é reco-
mendada devido à absorção errática. O recomendado é
utilizar nitroglicerina endovenosa peroperatória nos casos
graves ou quando se detectarem alterações eletrocardio-
gráficas sugestivas de isquemia. No pós-operatório, pode-
se utilizar nitroglicerina transdérmica ou endovenosa, até
que nitratos por via oral possam ser utilizados.
Capítulo 25 .: Cirurgia no paciente em uso de drogas
Anticoagulantes e antiagregantes plaquetários
Anticoagulantes e antiagregantes plaquetários alteram
a hemostasia e são utilizados na prevenção e/ ou trata-
mento de tromboembolismo arterial e/ ou venoso. Os
anticoagulantes interferem na formação do coágulo de
fibrina enquanto os antiagregantes plaquetários inibem a
agregação plaquetária. Pacientes em uso desses medica-
mentos possuem risco aumentado de hemorragia per e
pós-operatória. Por outro lado, a interrupção do uso por
longo tempo está associada com maior incidência de
fenômenos tromboem bólicos.
No manuseio perioperatório desses pacientes deve-se
leva.r em conta, além do tipo de droga utilizada, os tipos
de procedimentos cirúrgico e anestésico que serão reali-
zados, além de fatores de risco para tromboembo lismo
específicos de cada paciente. Os procedimentos cirúrgi-
cos podem ser classificados em três categorias, de acor-
do com o risco de sangramento: de baixo, médio ou al to
risco. Anestesia geral envolve menor risco de complica-
ções hemorrágicas do que anestesia regional (raq uidural
ou peridural). O s principais fatores de risco para trom-
boembolismo venoso são idade avançada, imobilização
prolongada, história de acidente vascular encefálico ou
de trombose venosa profunda, câncer, operação de gran-
de porte, obesidade, trauma, varizes de membros inferio-
res, disfunção cardíaca, presença de cateter venoso cen-
tral, doença inflamatória intestina.!, síndrome nefrótica,
gravidez e uso de estrógenosr .
De modo geral, anticoagulantes o rais e antiagrega ntes
plaquetários podem ser reintroduzidos precocemente no
pós-operatório, junto co m a reali mentação, se os pacien-
tes estiverem estáveis e sem sinais de sangramento ou
desidratação.
Anticoagulantes
A terapêutica anticoagulante pode ser feita com anti-
coagulantes o rais, heparina não-fracionada e heparinas
de baixo peso molecular. Cada uma dessas drogas possui
riscos e benefícios distintas em relação ao procedimento
cirúrgico e seu manejo exige conduta individualizada
(Quadro 25.1). Heparina não-fracionada e heparinas de
baixo peso mo lecular podem também ser utilizadas no
perioperatório, por via subcutânea, para profllaxia de
tromboembolismo venoso, quando houver fatores de
risco associados.
•
••
Quadro 25. 1 .: Manejo perioperatório dos anticoagulantes (dose
terapêutica)'·'-"'·" "
----------------------------------------------··
Droga Administração Meia-vida Interrupção* Reinício+
•
EV I a 2 horas 4 a 6 horas 12 horas
se 4a5horas 24horu 24 horas
VO . via f)r:tl; EV · endo vcnosa; SC -
'"' antes da o peração
... após a opcrnç:lo
ANTICOAGULANTES ORAIS
O s anticoagulantes orais, entre eles o warfarin, ini-
bem os fatores da coagulação dependentes da vitamina K
(fatores ll , VIl , IX, X; proteínas C e S). E les possuem
meia-vida lo nga e, geralmente, a normalização da ativida-
de de protrombina (ou do RN I) ocorre quatro a cinco
dias após a interrupção do uso. D este modo, o warfarin
deve ser suspenso cinco dias antes, possibilitando redu-
ção do RN l para valores abaixo de l ,S até o dia da ope-
ração, que só deve ser realizada após dosagem do RN I.
Reversão do efeito do warfarin também pode ser feita
administrando-se vitamina K por via oral ou parenteral,
24h a 48h antes do procedimento cirúrgico2.28. Se fo r
necessária a reversão imediata, administra-se plasma fres-
co congelado, complexo concentrado de protrombina ou
faror VIla recombinante 28•
Pacientes com alto risco para ocorrência de fenôme-
nos tromboembólicos (pacientes co m tromboembo lis-
mo pulmo nar recorrente, o u portadores de válvulas car-
díacas mecânicas) devem ser submetidos a terapêutica de
ponte co m hepari na não-fracionada ou heparinas de
baixo peso molecular no período entre a interrupção do
uso do warfarin e o dia da operaçãa2·'·28- 111•
HEPARINA NÃO-FRACIONADA
A heparina inibe a trombina, o fator Xa e a conversão
de fibrinogênio em fibrina. Tem sido a droga de eleição
para anticoagulação pré-operatória devido à meia-vida
curta, entre 1 h e 2h. Quando utilizada como terapêutica de
ponte, a heparin a não-fracionada é iniciada em dose tera-
pêutica no dia seguinte ao da interrupção do uso do warfa-
rin, por via endovenosa. Como desvantagem, requer hos-
pitalização e monitoração conúnua. Pode ser utilizada em
bolus de S.OOOU de 4/ 4h ou, preferencialmente, em infu-
são contínua na dose de 1.000 U por hora. A monitoração
307
..----------------------------------------------------------------
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
é feita com dosagens seriadas do tempo de tromboplas-
tina parcial ativado (PPTa) que deve ser mantido entre
1,5 e 2,5 vezes o valor do controle. Se o PPTa estiver
dentro do nível terapêutico, geralmente a interrupção do
uso 6h antes da operação é suficiente para normalização
do PPTa, a ser confirmada antes da operação. Se isso não
ocorrer ou se não for possível esperar esse tempo (ope-
ração de emergência), pode-se neutralizar os efeitos da
heparina não-fracionada com sulfato de protamina cnda -
venosa (infundir lentamente).
Quando o paciente for de alto risco para tromboem-
bolismo, deve-se reiniciar heparina não-fracionada por
via endovenosa no mínimo 12h após o procedimento
cirúrgico, se não houver sinal de sangramento, em infu-
são co ntínua ao invés de bolus2.28.
HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR
As heparinas de baixo peso molecular (enoxiparina,
fraxiparina, dalteparina) constituem alternativa à hepari-
na não-fracionada, tanto para a profilaxia quanto para o
tratamento dos fenômenos tromboembólicos. T êm
como vantagens a facilidade da administração subcutâ-
nea e a possibilidade de uso domiciliar. Por causa da
meia-vida maio r que a da heparina não-fracionada, devem
ser suspensas pelo menos 12h (se uso profllático) a 24h
(se uso terapêutico) antes da operação (Quadro 25.2). o
caso de operação de emergência, o efeito pode ser parcial-
mente neutralizado com sulfato de protamina28 •
Quadro 25.2 .: Manejo pe.rioperarório dos an ricoagulanrcs (dose
profi.lát:ica)'-'..,·12 "
-------------------------------------------··
H eparina Heparinas de baixo •
Anestesia _ __:_n:::
ã:=.o..:.-fr;..:a:::c.:..:io;.;;n:::ad:::;a:___
Interrupção* Reinício+
Geral 2 horas 1 hora
Regional
Punção 4 horas 1 hora
Retirar cateter
4 horas após
Cateter 4 horas dose heparina;
re-heparinizar
I hora após
• retirar cateter
" ames da operação
+ após a op<:raçilo
Quando utilizadas como terapeuuca de ponte, as
heparinas de baixo peso molecular são iniciadas em dose
terapêutica no dia seguinte ao da interrupção do uso do
308
warfarin, po r via subcutânea. Existem diversas drogas e
diferentes esquemas terap êuticos: enox1panna
(1mg/ kg/ dose, de 12/ 12 horas) o u dalteparina
(120U/ kg/dose, de 12/ 12 horas), até à véspera da ope-
ração. O uso é interrompido 24h antes e reiniciado 12h a
24h após o procedimento cirúrgico junto com warfarin
oral na dose habitual. As heparinas de baixo peso mole-
cular são mantidas até o warfarin atingi r nível anticoagu-
lante terapêutico (RN I entre 2,0 e 3,0), geralmente em
torno do quinto dia pós-operatório.
As heparinas de baixo peso molecular estão associa-
das com aumento da incidência de hematoma espinhal
após anestesia raqui e peridural, principalmente se hou-
ver colocação de cateter para analgesia pós-operatória.
E sse evento, apesar de raro, pode ter conseqüências gra-
ves, co mo paraplegia, e deve ser tratado por lamin ecto-
mia descompressiva precoce seguida de evacuação do
hematoma 5•3 ' -34 • Existem di vergências sobre qual o
momento ideal para interromper ou rei.niciar o uso das
heparinas de baixo peso molecular em anestesia regional,
havendo discordância entre Es tados Un idos e
Europa3'-"·35 • Existe consenso em interro mper o uso por
12h (se dose profllática) ou 24h (se dose terapêutica)
antes de anestesia regional. Controvérsia existe sobre o
tempo necessário para o reinício após anestesia regionaL
Se foi feita apenas punção, pode variar entre 4h e 12h
para administração em dose única diária ou 24h para
administração duas vezes ao clia. Se foi man tido cateter
peridura1 para analgesia pós-operatória, este só deve ser
removido 12h após administração de heparinas de baixo
peso molecular, e estas só devem ser novamente admi-
peso molecular nistradas 2h a 4h após remoção do cateter, que geralmen-
Interrupção* Reinício+ te acontece no dia seguinte ao da operação2•5•28•12.3'..l5_
2 horas 2 horas
12 horas 4 a 12 horas Antiagregantes plaquetários
Retirar cateter
12 horas após Á CIDO ACETILSAUCIUCO
12 horas dose hcparina; O ácido acetilsalicílico (AAS) talvez seja a droga mais
re-hcparinizar
2 horns após utilizada. E le causa disfunção plaquetária permanente em
retirar cateter decorrência do bloqueio irreversível da via do tromboxa-
no A2 e inibição direta da cicloxigenase plaquetária 1 e 2.
Como a renovação das plaquetas circulantes demora de
sete a dez dias, a recomendação é de interromper o uso
sete a dez dias antes da operaçãd·5.28. Além disso, o AAS
pode causar síndrome de hipcrventilação e alcalose respi-
ratória por estímulo central, hipoglicemia e dimi nuição
Capítulo 25 .: Cirurgia no paciente em uso de drogas
•
••
do efeito corcicotrópico da supra-renal e dos niveis plas- Quadro 25.3 .: Manejo perioperarório dos amiagregantes p la-
quetáriost'.28·".
máticos de co rticosteróides.
••
Droga Inibição plaquetária Interrupção* •
A NTIINFLAMATÓRIOS N ÃO- ESTERÓIDES Aspirina permanente 7 a 10 dias

Os antünflamatórios não-esteró ides (AINE) inibem a lndometacina, diclo fenaco, reversível 24 a 48 horas
ibuprofeno, ceroprofeno
cicloxigenase plaquetária de forma reversível e devem
reverslvel 72horu
ser, na maioria das vezes, suspensos entre um e três dias
Piroxican reversível lO dias
antes da operação, de acordo com a meia-vida de cada Rokcoxib, celecoxib não 3 dia+
um. Como o efeito inibitório persiste enquanto o AINE Dipiridamol reversível 24 horas
permanecer na corrente sangüinea, a meia-vida é o fator Cio idogrel permanente 7 a 10 dias
determinante para definir o tempo de interrupção do uso Ticlopidina permanente 14 dias
antes da operação. Os AINE de meia-vida curta, como •
••
indometacina, diclo fenaco, ibuprofeno e cetoprofeno, * antes da operaçiio
+ intc rrupçilo necessária por alteraç:io na função renal
devem ser suspensos 24h antes do procecümento cirúrgi-
co. Os AI E de meia-vida lo nga, como naproxeno,
sulindac devem ser suspensos 72h antes. J á o pirox.icam Neurológicas e psiquiátricas
deve ser suspenso dez dias antes porque possui meia-
vida mais longa. Medicamentos para o tratamento de doenças neuro-
Os AIN E inibidores específicos da cicloxigenase-2 lógicas e psiquiátricas estão entre os mais utili zados pelos
(rofecoxib, celecoxib, valdecox.ib) têm efeito minimo na pacientes cirúrgicos. Os principais são antiparkinsonia-
agregação plaquetária e não interferem na coagulação. nos, anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicóticos
e ansiolíticos.
E ntretanto, devem ser suspensos dois a três dias antes
da operação por causa dos efeitos deletérios sobre a A principal preocupação relacionada ao uso dessas
drogas é que a interrupção da maioria delas pode desen-
função renal.
cadear sínd rome de abstinência. Ela ocorre em maior fre-
qüência nos pacientes em uso de dose alta e/ o u por
O UTROS INIBIDORES DA AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA tempo prolo ngado, pode manifestar-se imecüatamente
Clopidogrel e tid opicüna inibem a agregação plaque- ou alguns dias após a interrupção do uso, pode persistir
tária de forma irreversível por meio de bloqueio dos por várias semanas e é revertida após o reinicio da mecü-
receptores do difosfato de adenosina (ADP) na superfí- cação. As manifestações clínicas podem estar relaciona-
cie das plaquetas. D o mesmo modo que o AAS, eles das tanto com a interrupção do uso das drogas quanto
devem ser suspensos dez cüas (clopidogrel) ou 14 dias com a recrudescência da doença de base. As mais
(tidocüpina) antes da operação2.2B.34. O cüpiridamol pro- comuns são gas trointestinais (dor abdominal, anorexia,
duz inibição reversível da agregação plaquetária, tem náuseas, vômitos), neurológicas (nervosismo, agi tação ,
meia-vida curta e deve ser suspenso 24h antes da o pera- tremores, mal-estar), carcüovasculares (palpitação, taqui-
ção (Quadro 25.3) . carcüa) e psiquiátricas (ansiedade, pânico) 369 .
1 ovas drogas de uso endovenoso, como abcix.imab,
eptifibatide e tirofiban, inibem os receptores plaquetários
Antiparkinsonianos
da glicoproteína 1lb/ llla e são geralmente utilizadas em
associação com heparina nas síndro mes coronarianas agu- Drogas antiparkinsonianas devem ser utilizadas até a
das e nas intervenções coronarianas percutâneas. Devido à manhã da o peração e reiniciadas no pós-operatório assim
meia-via curta, esses medicamentos devem ser suspensos que possível. E mbora a carbidopa/levodopa possa inte-
24h a 72h antes da operação2.2ll.34. E ntretanto, é necessário ragir com anestésicos e causar arritrnias cardiacas, os
monitoração das plaquetas, pois podem causar tromboci- benefícios de manter o uso suplantam os riscos'·40•
topenia que pode persistir por diversas semanas28• Poucas horas após interrupção da carbidopa/ levodopa,
pode haver retorno dos sintomas parkinsonianos e, com

309
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
interrupção prolongada, pode ocorrer síndrome de absti-
nência com aparecimento de sinais e sintomas similares à
síndrome neuro léptica maligna (hipertermia, hipertensão
arterial, rigidez muscular, aluci nações, coma)' 1' 3 •
O principal problema em relação aos antiparkinsonia-
nos é gue existem muitO poucas o pções para uso endo-
venoso (difenidramina, triexifenidila, benztropina). Essas
drogas têm ação anticolinérgica e diminuem a rigidez e a
hipocinesia. Como causam confusão pós-operatória,
devem ser utilizadas na menor dose possível 1•
Anticonvulsivantes
Os antico nvulsivantes (fenitoína, carbamazepina,
ácido val próico, clonazepam, fenobarbital, primidona)
são amplamente utili zados. D evem ser mantidos no
perioperatório devido ao risco de convulsão com a inter-
rupção do uso. Como são depressores do sistema nervo-
so central, potencializam os e feitos depressores dos anes-
tésicos, sendo necessária diminuição da dose de anestési-
cos durante a operação.
Antidepressivos
Os antidepressivos tricíclicos (a rnitriptilina, imiprami-
na, nortriptilina, desipramina) aumentam a concentração
sináptica de no repinefrina e/ ou serotonina. Possuem
efeitos colaterais anticolinérgicos e cardíacos, podem ter
interação medicamentosa com anestésicos (halotano,
pancurônio) e, raramente, desencadear arritmias cardía-
cas... Podem também ter efeito aditivo com anticolinér-
gicos utilizados no perioperatório. Alguns autores reco-
mendam interrupção do uso antes da operação, mas
como eles têm meia-vida longa, essa condu ta é difícil de
ser adotada2• Deste modo, a recomendação é de gue o
uso deve ser mantido até a operação e gue sejam to ma-
dos todos os cuidados para evitar e/ou tratar efeitos
adversos. A norepinefrina é droga vasopressora de elei-
ção para tratamento da hipotensão arterial peri operató ria
relacionada com antidepressivos tricíclicos.
Os inibidores da monoamina-oxidase (lMAO) foram
antidepressivos bastante utilizados até há algu ns anos.
Arualmente, são utilizados em menor escala e apenas
para depressão resistente a outras drogas. Associação
com simpaticomiméticos de ação indireta (epinefrina,
norepinefrina) ou meperidina produz interações medica-
mentosas graves e po tencialmente fatais. As reações
310
podem ser tanto cxcitatórias guanto depressoras, poden-
do também ocorrer síndrome semelhante à síndrome
neuroléptica maligna. O s principais sinais e sintomas
incluem hipertensão ou hipotensão arterial, hipertermia,
hiperrefl exia, convulsões e hepatotoxicidade. Por isto, a
recomendação é de que o uso seja interro mpido duas
semanas antes de operações eletivas. o caso de opera-
ções de urgência, o uso pode ser ma ntido desde que
sejam utilizadas somente drogas seguras para os IM AO,
como fenilefrina, morfina, fentanil e não sejam utilizados
simpaticomiméticos, anticolinérgicos e meperidina2-'.2•.
O s inibido rcs seletivos da rccaptação da scrotonina
no sistema ne rvoso central (fluoxetina, sertrali na, paro-
xeti na, citalopram, flu voxarni na) são os antidepressi,·o
mais utilizados atualmente, devido à alta eficácia e baixa
fregüência de efeitos colaterais. t\ interrupção do uso
está associada com síndrome de abstinência, que pode
manifestar-se um dia após a inte rru pção e é caracteri za-
da po r náuseas, vômito , fatiga, irri tabilidade, ansieda-
de, agitação, letargia, mialgia e diminuição da memória.
Como não existem interações especí fi cas dessas drogas
com anestésicos, elas são consideradas seguras e é p ru-
dente manter o uso no perioperatório. O uso crônico
pode causar hi ponatremia, guc deve ser corrigida antes
de procedimentos eleti vos. Se o inibidor seletivo da
recaptação da serotoni na for suspenso, o reinício deve
ser progressivo, pois, caso contrário, pode ocorrer sín-
dro me da sero ton in a (també m desencadeada pelo
uso conco mitante de tramado!), caracterizada por insô-
nia, mioclonia, hiperreflcxia, tremores, diarréia c
incoordenação motora guc regridem com interrupção
do medicamento 2' 5•
Antipsicóticos
Haloperidol, dropcridol, flufenazina, clorpromazina c
risperidona são medicamentos comumente utilizados
para tratamento das psicoses. Os principais efeitos cola-
terais incluem sedação, depre são, d istonia e hipotensão
arterial ortostática. o perioperatório, essas drogas
podem exacerbar a depressão do sistema nervo o central
causada po r barbitúricos e narcóticos. Eles são responsá-
veis por di,·ersas alterações eletrocard iográ fi cas, mas só
raramente causam irri tabilidade Yentricular. Raramente,
podem também causar síndrome ncuroléptica maligna.
Como esses eventos são raros e como a interrupção do
uso dos antipsicóticos pode desencadear discinesia ou
Capítulo 25 .: Cirurgia no paciente em uso de drogas
agitação rebate, a recomendação é de gue o uso seja
mantido no perioperatório, sempre gue possível.
O titio é usado para tratamento da mania, da depres-
são e da desordem bipolar. Possui diversos efeitos cola-
terais, sendo o hipotireoidismo o mais comum. Pode
prolo ngar o efeito dos relaxantes musculares despolari-
zantes e não-despolari zantes, porém só raramen te esse
efeito tem importância clinica. Os distúrbios hidroeletro-
titicos, comuns no perioperatório, podem levar a intoxi-
cação por titio. A recomendação é manter o uso do titio
no perioperatório, tendo o cuidado de verificar o nível
sérico para evitar intoxicação.
Ansiolíticos
Benzodiazepínicos são fregüentemente utilizados
por pacientes cirúrgicos. Se o uso fo r esporádico o u em
dose baixa, geralmente não causam problemas no perio-
peratório. Entretanto, usuários crônicos de benzodiaze-
pínicos em dose alta podem reguerer maior dose de
drogas para ind ução da anes tesia e maior dose de opiá-
ceos para controle da dor pós-operatória. Esses pacien-
tes também podem apresentar manifestações decorren-
tes da interrupção elo uso como cefaléia, mal-estar,
ansiedade, insônia, anorexia, tremores, psicoses e con-
vulsões. O tempo de apa recimento dessas manifes-
tações depende da meia-vida da droga uti lizada e pode
variar entre um e dez d ias. Usuário s crônicos devem
manter o uso até a operação e reiniciar assim gue possí-
vel, geralmente junto com a realimentação.
Endócrinas
Corticosteróides
A adrenal, em condição normal, produz entre 25mg e
30mg de cortisol po r dia. Sob estresse cirúrgico, aumen-
ta a produção para 200mg a 500mg por dia, dependendo
da magnitude dos procedimentos cirúrgico e anestésico.
A produção endógena de cortisol geralmente reto ma a
níveis fi siológicos após o terceiro dia pós-operatório, se
não houver ne nhuma condição que perpetue o estresse,
como infecção, fístula, hemorragia, chegue etc.
O uso de corticosteróides em dose maior que
lümg/dia a 20mg/dia de prednisona (ou equi valente)
por cinco a sete dias está associado a risco de supressão
do el."Xo hipotalâmico-piruitário-adrenal que pode persis-
•
••
tir até um ano após 45• No caso de procedimentos associa-
dos a grande estresse (operações de grande porte, aneste-
sia geral) está indicada suplementação com corticosterói-
des exógenos para evitar insuficiência adrenal. O esque-
ma mais utilizado é a administração de hidrocortisona
endovenosa na dose ele 100mg de oito em oito ho ras no
dia da operação, iniciando-se no pré-operatório imediato.
A partir do primeiro dia pós-operatório, essa dose é
reduzida em 50% por dia até ser suspensa por volta do
guarto d ia. Se ho uver situações de manutenção do estres-
se, a hidrocortisona é mantida até haver resolução do
quad ro. Para procedimentos menores, dose pré-operató-
ria de 50mg a 1OOmg de hidrocortisona com repetição 6h
a 8h após a operação é suficiente 5•
O uso de dose pequena (5mg a 7 ,5mg em dias alter-
nados ou menos que 5mg/dia) não está associado com
supressão do eixo hipotalârnico-pituitário-adrenal.
O uso de hidrocortisona em diabéticos exige cuidado
especial, po is ela tem efeito hiperglicemiante que pode
ser exacerbado pelo uso concomitante de aminas simpa-
ticorniméticas.
Tireoidianas
Pacientes com hipotireoidismo controlado com hor-
mô nios tireoidianos devem fazer uso da medicação na
dose usual até o dia da operação e reiniciá-la junto com a
realimentação. Como a meia-vida da levotiroxina é em
torno de sete dias, o uso pode ser interrompido por
alguns dias sem problema. Pacientes gue necessitarem de
jejum prolongado, L-tiroxina endovenosa pode ser admi-
nistrada, se necessário.
Hipotireoidismo leve não constitui problema para a
operação, porém hipotireoidismo grave necessita de corre-
ção. o caso de operação de emergência, pode-se usar
bolusem infusão lenta de 200 rnicrogramas a 500 rnicrogra-
mas de L-tiroxina endovenosa, seguido por 50 rnicrogra-
mas a 100 rnicrogramas por dia de L-tiroxina, associada
com hidrocortisona para prevenir insuficiência adrenal.
No caso de pacientes com hipertireoidismo não-con-
trolado que necessitam de operação de emergência,
devem ser tomadas medidas para evitar crise tireotóxica
no perioperató ri o . Betabloqueado res (proprano lo l,
esmolo!) reduzem a atividade adrenérgica e a conversão
periférica de T4 em T3. Propiltiouracil e metimazol ini-
bem a síntese de novos hormônios tireoidianos, além de
inibirem a conversão de T4 em T3 (propiltiouracil) . Iodo
311
..----------------------------------------------------------------
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

ino rgaruco impede a liberação de T4 e T 3 da tireóide deve ser reiniciada dois a três dias após o procedimento
(deve ser administrado l h a 2h após p ropiltiouracil o u cirúrgico, se não houver sinal de dis função renal e a ali-
m etimazol). G licocorticóides diminuem a co nversão m entação por via o ral fo r possível.
periférica de T4 em T 3 e previnem insuficiência adrenal. Pacientes em uso de hipoglicemiantes o rais, mas co m
Pancurô nio, efedrina, norepinefrina, epinefrina ou co ntrole inadequado do diabetes se beneficiarão de infu-
atropina não devem ser administrados em pacientes com são endovenosa de solução contendo insulina regular,
hipertireoidismo. Óxido nitroso, isoflurano e o pióides glicose e po tássio durante operações de g rande porte.
são drogas seguras. Pacientes em uso de insulina de lo nga ação q ue serão
submetidos a procedimentos ci rúrgicos meno res (cirur-
Insulina e hipog/icemiantes orais gia ambulatorial) ou diagnósticos (endoscopia, colonos-
copia) sob anestesia e que irão se alimentar pouco tempo
O manuseio perioperatório dos diabéticos depende após podem receber metade a dois terços da dose da
de diversos fato res, como estado do co ntrole glicêmico, insulina na manhã do procedimento e fazer controle gli-
método de controle da doença (dieta, hipoglicemiante cêmico perioperatório com glicemia capilar e administra-
oral ou insulina), período de je jum pré e pós-operatório,
ção de insulina regular, se necessário. D eve-se admi nis-
tipo de anes tesia Oocal, regional o u ger al) e m agnitude elo
trar solução de glicose 5% por via endovenosa no perio-
procedimento cirúrgico (Q uadro 25.4) 46 •
peratório para evitar hipoglicemia.
Nos casos de op erações de grande porte associadas
Quadro 25.4 .: Jvlanejo peroperatório do paciente com dia-
betes"'. com je jum prolongado, a melhor conduta é não usar
••• insulina de longa ação no dia da operação. O controle gli-
Tipo de operação
Controle do diabetes cêmico peroperatório deve ser feito com glicemia a cada
Pequeno porte Grande porte
hora e administração de solução contendo insulina regu-
Bem controlado com dieta Insulina nio Insulina provavel-
necessária mente nio necessária lar, glicose e potássio po r via endovenosa exclusiva. Na
Bem controlado com Insulina não Insulina pode ser presença de hipercalemia ou insuficiência re nal não se
hipoglicemiame oral necessária necessária
deve ad icionar potássio à solução.
Mal controlado com Insulina pode ser Insulina regular EV
UJte oral
A administração de insulina em infusão endovenosa
necessária em infusio condnua
Controlado com insulina 1/2 ou 2/3 da dose Insulina regular E.V
conúnua tem vantagens sobre a insulina subcutânea por-
matinal de insulina em infusão contínua que a resposta à infusão de insulina é imediata, ao contrá-
de longa ação
• rio da absorção subcutânea q ue é errática e variável
··---------------------------------------------
EV - d urante a o peração. A dose de insulina ad ministrada em
infusão conúnua pode ser aj ustada a cada momento de
Na maioria das vezes, pacientes bem controlados acordo com a resposta ind ivid ual à agressão cirúrgica a
somente com dieta não necessitam de insulina no pero- fim de manter a glicemia entre 1OOmg% e 200mg% 41'.
perató rio. O controle g ücêmico é o btido com realização Podem ser administradas d uas soluções em bomba de
de glicemia capilar pré-operató ri a e a cada uma ou d uas infusão conúnua: uma com 500mL de glicose 5% e
horas durante a o peração com administração de insulina 1OmE q de clo reto de potássio na velocidade constante
regular, se necessário.
de 100mL/ h (5g de glicose/ h) e o utra com 100mL de
Pacientes bem controlados com hipoglicemiantes
solução salina 0,9% e 1 00 U de insulina regular na velo-
orais devem man ter o uso até a véspera e interromper o
cidade inicial de 1 mL/ h (1 U/ h). D este modo, a relação
uso no dia da operação. O controle glicêmico é feito com
inicial glicose(g):insulina(U) é 5:1 (5g de glicose para cada
glicem ias a cada uma a duas horas e administração de
unidade de insulina). A velocidade de infusão da solução
insulina regular, se necessário, até que possam se alimen-
com insulin a é aumentada o u reduzida em 0,5mL/ h
tar novam ente. Metforrnina e clo rpropamida são exce-
(O,SU/h) de cada vez, de acordo com a glicemia. Como a
ções e devem ser interrompidas pelo menos um a dois
insulina se liga ao plástico do tubo de in fusão, os primei-
dias an tes da operação5•46• Metfo rmina está associada com
desenvolvimento de acidose lática (co mplicação rara) e ros SOmL da solução devem ser desprezados para possi-
bilitar saturação dos sítios de ligação46 •

312
Capítulo 25 .: Cirurgia no paciente em uso de drogas
A vantagem de utilizar duas soluções separadas, uma
para glicose e outra para insulina, é de poder mudar a
relação glicose:insulina sem necessidade de co nfeccionar
nova solução. A desvantagem é a possibilidade de infun-
dir a solução com insulina mais rápido do que a com gü-
cose, com risco de hipoglicernia grave. Po r isto, elas só
devem ser infundidas durante a operação, com vigilância
rigorosa do anestesiologista e sempre em bombas de
infusão (velocidade constante das duas soluções).
Como alternativa, pode-se administrar solução única
de glicose:in sulina 5:1 - glicose 5% (SOOmL), insulina
regular (SU) e clo reto de potássio (1OmEq), na velocida-
de inicial de 100mL/ h (1 U de insulina/ hora). Essa solu-
ção é mais segura, pois o risco de hipoglicemia é menor.
Entretanto, para mudança na relação glicose:insulina é
necessário confecção de nova solução.
O controle glicêrnico pós-operatório pode ser feito
com administração subcu tânea de insulina regular a cada
seis horas de acordo com a glicemia, até que o paciente
reinicie a alimentação e possa retornar o uso de hipogli-
cemiantes o rais ou insulina de longa ação.
Estrógenos
Mulheres em uso de estrógenos para contracepção o u
reposição hormonal pós-menopausa têm maio r risco de
ocorrência de eventos tro mboembólicos. Esse risco
aumenta no perioperatório, especialmente em operações
ortopédicas dos membros inferiores e operações para
tratamento de neoplasias malignas.
Ainda não se sabe qual é o período de tempo ideal
para se interromper o uso de estrógenos no pré-operató-
rio de operações eletivas. Alguns autores reco mendam
interrupção por quatro semanas antes de operações de
alto risco tromboembólico e reinício no pós-operatório
quando o risco de tromboembolismo for menor (deam-
bulação livre). D eve-se lembrar a paciente de utilizar
outros métodos comracept.ivos nc::ssc:: pc::ríodo.
Antimicrobianos
Os aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina) são
utilizados para antibioticoprofllaxia de diversos proce-
dimentos cirúrgicos. E les podem prolo nga r o e feito
dos bloqueadores neuromusculares (efeito aditivo).
Pode ocorrer reação semelhante, embora menos inten-
sa, com polimixina, tetraciclina, linco micina e clinda-
•
••
rnicina 1• Esse efeito pode ser potencializado pelo uso
concomitante de lidocaína e na presença de insuficiên-
cia renal.
Naturais/Alternativas
É cada vez maio r o número de pacientes que fazem
uso regular de uma ou mais drogas ditas naturais ou alter-
nativas, as ervas medicinais. Como são tidas como natu-
rais, elas são consideradas seguras e consumidas sem
necessidade de prescrição médica. E ntretanto, pouco se
sabe sobre os mecanismos de ação, efeitos terapêuticos e
interações medicamentosas de muitas delas.
A incidência de uso de ervas medicinais em pacientes
cirúrgicos varia entre 5% e 22% . Entre 38% e 70% dos
pacientes não relatam o uso aos médicos. Os motivos
incluem: pacientes não consideram ervas como drogas,
pois muitas vezes o consumo não é para tratar nenhuma
doença; pacientes não se sentem confortáveis em relatar
o uso aos médicos porque acreditam que estes não
entenderiam ou teriam reações negativas; médicos não
perguntam sobre o uso de ervas medicinais2.1.
As ervas mais utilizadas são equinácea, gingko biloba,
alho, gin seng, cipó de São J oão, efedra, kava e valeriana.
O s principais fatores de risco perioperatório relaciona-
dos com o uso de ervas medicinais são cardiovasculares,
alteração na coagulação sangüínea e sedação.
As ervas com efeitos cardiovasculares mais proemi-
nentes incluem efedra, ginseng e alho. E fedra tem po ten-
te efeito simpatico rnimético e pode causar hipertensão
arterial e taquicardia. G inseng aumenta, enquanto alho
diminui (temporariamente) a pressão arterial.
Diversas ervas interferem com a coagulação sangüí-
nea. Alho, dong quai, ginseng, ginger e danshen intera-
gem com warfarin. Alho, ginseng, gingko biloba e ginger
inibem a agregação plaquetária e podem ser causa de san-
gramento per e pós-operatório2.s.34 •
Kava, valeriana e cipó de São J oão têm efeito sedati-
vo e podem potenciar e/ou prolongar sedação associada
com anestésicos. E quinácea tem efeito imunossupressor
e, teo ricamente, pode interferir com a cicatrização.
Ginseng tem efeito hipoglicemiante.
Até o presente, os efeitos das ervas medicinais não são
completamente conhecidos e não se sabe qual a repercus-
são sobre o período perioperatório. Portanto, a recomen-
dação é de interromper o uso de ervas medicinais por pelo
menos duas semanas antes de operações eletivas2.S.
313
•
••
Conclusão
D iversas medidas po dem ser to madas para prevenir
eventos adversos relacionados com drogas no periopera -
tó rio: fazer histó rico minucioso do uso de drogas de cada
paciente; conhecer o metabo lismo e e feitos adversos das
drogas; interro m per o uso de d rogas que não são essen-
ciais; prevenir c estar sempre preparad o para tratar as
complicações.
Co mo reco mendação, drogas d ispensáveis e que não
estão associadas co m e feito reba te nem síndro me de abs-
ó nência devem ter o uso interrompido no pré-operató-
rio . D rogas ind ispensáveis devem ter o uso manódo até
a o peração e reiniciado com a alimentação . Se não estão
associadas com efeito reba te nem sínd romc de absti nên-
cia, breve período sem uso devido ao jejum é possível.
D rogas com efeito rebate e/o u associadas co m síndro-
me de absti nência devem ter o uso man tido no periope-
rató rio, po r o utra via de administração (via endoveno a,
de preferência) que não a o ral (Figura 25. 1). A seqüência
de escolha é: m esma droga, droga da mesma classe, droga
de classe diferente. D rogas sem ação farmaco lógica o u
in teração medicamentosa conhecidas devem , sem pre gue
possível, ter o uso interrom pido no pré-o perató rio.
------------------------------------------------··•
Drogas dispensáveis Drogas indispensáveis
+ +
sem efeito rebote com efeito rebote sem efeito rebote
Nio inlftromper lnlftrompet o uso IOj{O
o uso, uocar para antes da operaçilo e
a via mdovcnosa reiniciar precocemente
c retomar para a porviaomlou
viaonl assim endovcnosa, se houver
que posslvel jejum prolongado
Figura 25.1 .: Recomendações para o manejo pe riopc ratório
de dro1-,ras
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315

CIRURGIA NO
PACIENTE
ALCOOLISTA
..
•
---------------------------------------------------------------------
Henrique O swaldo da Gama Torres
Introdução
O consumo excessivo de álcool por pacientes que vão
ser submetidos a procedimentos cirúrgicos deve ser sempre
objeto de atenção dos médicos, seja em virtude da dificulda-
de de seu diagnóstico, seja pelas suas importantes implica-
ções nos desfechos cirúrgicos e no manejo pós-operatório.
A literatura está repleta de dados epidemiológicos que
demo nstram a importância do consumo etílico em situa-
ções de urgência e relacionam o consumo excessivo de
álcool com piora dos desfechos.
egundo o D ATASUS, no ano de 2001, ocorreram no
Brasil 84.467 internações para o tratamento de problemas
relacionados ao uso do álcool. No mesmo período,
fo ram emitidas 121.901 AIHs (A uto rizações de
I nternação Hospitalar) para internações relacionadas ao
alcoolismo. A média de permanência hospitalar foi de
27,3 dias e o custo anua) para o SUS, somente com as
internações, foi de mais de 60 milhões de reais. Estes
números não incluem os gastos com tratamentos ambu-
latoriais, internações e outras fo rmas de tratamento de
doenças indiretamente provocadas pelo consumo do
álcool, como aquelas que ati ngem os aparelhos digestivo
e cardiovascu)ar, câncer (principalmente hepático, de
esôfago e de mama), deficiências nutricionais, doenças do
feto e recém-nascidos de mãe alcoolista, as doenças neu-
rológicas e o agravamento de outras doenças psiquiátri-
cas provocadas pelo álcool, assim como os agravos
decorrentes de acidentes ou violência. Entretanto, são
capazes de fornecer uma dimensão razoável da magnitu-
26
de do problema e das prováveis diversas interfaces do
alcoolismo com vários aspectos da cünica cirúrgica 1•
a questão dos acidentes, especificamente, dados do
I nstituto de Pesquisa Econômica Aplicada (l PEA) sobre
os custos dos acidentes de trânsito no Brasil mostram,
em resultados preliminares, que 53% do total dos pacien-
tes atendidos por acidentes de trânsito no Ambulatório
de Emergência do H ospital das Clínicas de São Paulo, em
período determinado, estavam com índices de alcoolemia
em seus exames de sangue superiores aos permitidos pelo
Código de Trânsito Brasileiro, sendo a maioria pacientes
do sexo masculino, com idades entre 15 e 29 anos. A
mortalidade chega a 30 mil óbitos/ano, cerca de 28% das
mortes por todas as causas externas. Das análises em víti-
mas fatais do IML/ SP, elevações significativas do nivel
de alcoolemia encontrado chegam a 96,8%. Segundo
dados prelimi nares deste mesmo estudo, a despesa do
SUS com estes agravos consome recursos substanciais do
tesouro nacional e do segu ro obrigatório de danos pes-
soais po r veículos automotores terrestres (DPV AT) com
internações e tratamentos 1 •
A relação entre o uso do álcool, outras drogas e os
eventos acidentais ou situações de violência é proporcio-
nal ao aumento na gravidade das lesões e à diminuição
dos anos potenciais de vida da população, expondo as
pessoas a compor tamen tos de risco. Acidentes e violên-
cia representam a segunda causa de mortalidade geral no
Brasil, sendo a primeira causa de óbitos entre pessoas de
dez a 49 anos de idade. Esse perfil se mantém nas séries
histó ricas do sistema de mortalidade do Ministério da
Saúde, nos últimos oito anos 1•
317
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
D ados da América do o rte e da Europa ão també m
clogüemes. Um em cada cinco pacientes ad mitidos em
ho pi taJ geraJ apresenta con umo excessivo de álcooF.J.
O ri sco de dar entrada em hospital aume nta com o con-
sum o etíli co 1• Entre 1982 e 1988, o álcool foi um fator
em 53% das 360.000 mortes e m estrad as nos Estados
U nid os. Em 1987, os acide ntes automobilísticos relacio-
nados com uso de álcool foram responsáveis po r 57%
elos anos d e vida po te ncial perdidos e m traumas rodoviá-
rios c, durante aquele ano, o trauma fo i respo nsável por
socy.) d os m ais d e 1 ,5 milhões de anos d e vi da potencia l
p erdidos po r causas re lacio nadas ao álcool'.
I pacie ntes s ubmetidos a o pe ração do tra to diges-
tivo ou após trauma, a incidê ncia d e consumo excessivo
de álcool alcança o u excede a 50%'-'-''. Em pacie ntes com
ca rcinoma do trato d igestivo proximal, a prevalê ncia de
alcooljsmo crô ruco excede 50% . A mortalicladc registra-
da em uma unidade de te ra pia intensiva alcançou 50%
em alcooustas crônicos co ntra 26% e m n ão-a lcoolistas 7 •
Quando comparados a não-alcoolistas, pacientes que
abusavam de álcool, admitidos em uma unidade de tera-
pia intensiva após trauma, ap resentaram maior incidência
de p neumonia, complicações ca rd íacas c desordens
hemo rrágicas, e a mediana da permanência na urudade
foi maior em n ove dias, a des peito elas semelhanças dos
scores de gravidade TR I (Trau!Jia IJ!)my Se!'e!i!J• Score) c
AP ACHE (Amle PI!J•siology cmd Cbronic I lm/tb /:;!•alualion)
à admissão;. A permanência pós-operatória em urudade
de terapia intensiva e m pacientes s ubmetidos a operação
d e tumores do tratO digestivo proximal fo i sigru ficati va-
mente prolo ngada em alcoolistas, devido à incidência
mais elevada d e sep sc c pne um o ni a.
P ac ientes que abusa m de álcool podem te r aumen-
to d e duas a ci n co vezes na m o rbidaclc pós-operató-
ria '.t•. As complicações mais comuns são in fecções,
insuficiência ca rdíaca c respirató ria, e pi sódios d e san-
gramenm e síndro m c Jc "·.
Po r tudo isso, fi ca ev ide nte a necessidade d e se bus-
car diagnosticar o co nsumo excessivo de álcool no
período pré-op e ra tó ri o, qu ando possíve l, e m es mo em
situações de urgência, quando a lguma s medidas p odem
se r tomadas, por exemplo em relação à condu ta an es-
tésica e à profilaxia c tratamento da síndrom e de absti-
nência. L::xistem evidê nc ias n a lite ratura de que a ab sti -
nência pré-ope ratóri a, quando possível, p o d e me lho rar
os dcs fechos pós-o pc rató ri os"·R·'' .
318
Classificação
As conceituações elo uso excessivo de álcool definem
situações heterogên ea s c freqüentem ente difíceis de
serem separadas umas das o utras. I ncluem os casos mais
g raves, tais com o aque les d e dependê nc ia c os casos
m enos g raves de consumo pesaJu, J e risco, ou noc ivo .
As situações mais graYes e evidentes são no rmalme nte
mais fáceis de se detectar e suas implicações para a saúde
OU SCUS eYCntu::\ÍS rÍSCOS em canrudatOS a procedimentOS
cirú rgicos são bem definidos. Estes encontram -se relacio-
nad os principalmente ao acometimento de sistem as oq.,râ-
nicos pelo consumo crônico do álcool ou ao ad vento da
sínclrome de abstinê ncia no período pós-o peratório.
As classificações contidas no (Oitw1oslic and
Slalislim/ A/anual oJ Jlfenlaf Disorders d a ' ociecladc
t\merica na de Psiqu iatria- t\Pt\) e no C ID- lO (Código
Intcrnacional elas D oenças) são razoáveis para o diag nós-
ti co da dependência c elos níveis m ais graves de con su-
m o , mas sua capacidade pa ra o diag nóstico elas formas
m enos g raves, classificadas como con sumo pesado, d e
risco o u nocivo, é m e no r. as situações c irúrg icas, cerca
de 50% dos beb ed o res não se encontram no d os
dependentes, tornando, po rtanto, limi tado o alcance
daqueles sistemas de classificação J.7 " ' 2 •
1
a faixas de consumo sem dep endênc ia, mas com
potencial de provocar danos, caracterizadas com consu-
mo pesado, de risco ou nocivo, podem estar presentes
pacientes assin tomáticos c sem repercussões imediata-
mente evidentes no campo psicossociaJ. O desafio do clí-
nico e m atenção primária diz resp eito, em grande parte,
aos p acientes de te último hrrupo. O s médicos desempe-
nh am papel fundamental no reconhecimento dos proble-
mas relacionados ao co nsumo d e álcool, no início da
terapêutica, no aconselhamento das o pções terap êuticas
dis po nivcis, no acomp anhamento da resposta e na pre-
venção das recaídas. C randc pa rte dos pacie ntes que
se rão s ubmetidos a procedim entos ci rúrgicos já te rão
tido acesso a alg um tipo de rastreamento em ate nção pri-
m ári a. Por o u tro lado, a responsabi lidade do cirurgião
como participan te de uma equipe d e saúde não se res u-
m e ao ato o pe ratório c à prevenção de suas complica-
ções. O pe ríodo que vai desde a indicação cirúrg ica até à
alta hospitala r con stitui excelente o p o rtunidade para que
pro blemas de saúde venham à ton a c possam ser abo rda-
dos adequadamente pelos médicos e e q ujpes de saúde.
De qualquer forma, estudos recentes tê m evide nc iado a
importância ela detecção do consumo crôruco d e álcool e m
Capítulo 26 .: Cirurgia no paciente alcoolista
indivíduos assi ntomáticos no período pré-operatório, pois,
a partir de determinado limiar, mesmo na ausência de
alterações orgânicas e psicossociais evidentes, podem ocor-
rer desfechos adversos no período pós-operatório 1·3.6·8•9 •
Os esquemas de classificação diagnóstica podem ser
usados pelos clinicas para estratificar os pacientes com res-
peito à gravidade, prognóstico e regimes de tratamento.
Entretanto, devemos ficar atentos para as variações das
classificações quanto aos níveis de consumo e para a con-
fusão e sobreposição das terminologias. r o Quadro 26.1
encontram-se algumas das classificações mais conhecidas.
Outras classificações podem ser encontradas, de cará-
ter complementar ou, às vezes, ligeiramente divergentes.
Quadro 26. 1 .: Classificação das desordens relacionadas ao consumo de álcool
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------··•
Categoria Organismo
Consumo moderado N LAAA
Consumo pesado N IAAA
Consumo de risco OMS
Consumo nocivo Ot-1 (CID lO FlO· I)
Abuso APA
' sociais causados ou exacerbados pelo álcool
Dependência APA (= C ID l O FI0-2)
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
N IJv\A ,\'oltonallnslitNft ow. 1/roiJo/ AbNse and / llroholism (EUt\)
APA: Alll't'nrm1 l'17thtalnr •• IJJixiahon (EC A)
I dose (dose de desúlado de :!: 30ml; • I la<a de cerveJa; • I copo de \'tnh<>) = 12 g de álcool
•
••
Uma definição, por exemplo estabelece consumo mode-
rado como até 28 doses por semana, sem sessões de con-
sumo pesado (mais oito doses) 13 • O consumo de risco,
reconhecido pela OMS como uma desordem djstinta,
definida a parti r da presença de risco para conseqüências
adversas do álcool, tem sido definido por alguns autores
também a partir de um limiar de consumo mais elevado
(21 doses por semana ou pelo menos três sessões sema-
nais de mais de sete doses). Para todos os efeitos, como
as defini ções de consumo pesado c consumo de risco
podem basear-se em patamares ele consumo, estes auto-
res as consideram conjuntamente, usando os patamares
mais elevados (21 doses por semanay• 5.
Definição
<2 doses/ dia (homens);
< 1 dose/ dia (mulheres e homens >65 anos)
> 14 doses/semana ou > 4 doses/ocasião
Q10mcns);
>7 doses/semana ou >3 doses/ocasião
(mulheres c homens >65 anos)
Em risco para conseqüências adversas do álcool
Alcool está causando dano flsico ou psicológico
Ocorrência de um ou mais dos seguintes even-
tos em um ano: uso recorrente resultando em
falha no cumprimento de obri1,>ações importan-
tes; uso recorrente em situações de risco; pro-
blemas legais recorrentes relacionados ao álcool
(dirigir sub influência do álcool p. ex.); uso con-
tinuo, a despeito de problemas interpcssoais ou
Ocorrência de três o u mais dos seguintes even-
tos em um ano: tolerância; aumentO da <JUanti-
dade para conseguir efeito; meno r efeito com a
mesma <JUantidadc; sintomas de abstinência;
elc,•ado dispêndio de tempo para obter bebida,
para seu uso ou para recuperar de seus efeitos;
abandono ou diminuição de ati,·idadcs impor-
tantes por causa da bebida; beber mais ou por
mais tempo <JUe o dese jado; desejo persistente
ou es forços infrutíferos para rcdu%ir ou suspen-
tlcr o cunsutn o; consumo condnuo, apesar do
conhecimento de problema psicológico causa-
do ou exarcebado pelo álcool
319

"'
••
Embora o risco cirúrgico em pacientes que conso-
mem álcool possa não apresentar correlação düeta com
estes esquemas de classificação, eles podem chamar a
atenção para patamares de consumo em que o risco
pré-operatório esteja efetivamente aumentado. T em
sido de forma concl usiva, que pacientes
assintomáticos com consumo diário de mai s de 60g de
álcool (ci nco doses), por vários meses ou anos, encon-
tram-se em risco de apresentarem major incidência de
complicações pós-operatórias não relacionadas a hepa-
topatia. Tanto em estudos retrospectivos quanto pros-
pectivos, as complicações majs encontradas foram
infecciosas, seguidas por desordens da coagulação e
insuficiência cardio rrespiratória com necessidade de
tratamento .em terapia intensiva. Cerca de metade das
complicações consistiram de infecção do sítio cirúrgi-
co, hematomas e deiscência de sutura, requerendo
intervenção te rapêuticaJ.M.9' 16 ' 17 • O consumo de 60g/dia
(420g/semana, equivalente a 35 doses/semana) coloca
os pacientes, quando assi nto máticos, na fa ixa de con-
sumo pesado/ de risco. Tornam-se necessá rios, portan-
to, instrumentos para diagnosticar pacientes nesta fa ixa
de consumo c quantificar a ingestão etilica.
O diagnóstico pré-operatório do consumo de álcool
pode reduzir a morbimortalidade relacionada à síndro-
me de abstinência alcoólica por meio de medidas pro-
filáticas e terapêuticas c, nos casos mais graves, reduzir
as complicações por meio do controle pré-o peratório
das disfunções o rgâ nicas relacionadas ao eti lismo.
Efeitos do álcool que podem afetar
o prognóstico cirúrgico
O aumento da morbidadc pós-operatória no grupo de
pacientes que consome quantidades elevadas de álcool,
indc.:pcmkmememe da presença de sintomas relaciona-
do ao alcoolismo ou de evidências de dependência, tem
importantes conseqüências orgârucas, psicológicas e eco-
nômicas. f\ ordem de magnitude envolvida é semelhante
àquela dos fatores de risco majs comuns implicados no
aumento da morbidade operatória. E n tretanto, o abuso
de álcool não é incluído nas avaliações de risco pré-ope-
ratório mais comumente utilizadas. Urge, portanto, que
se passe a fazê-lo. Os principais efeitos e complicações
serão discutidos.
320
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Efeitos metabólicos
Cada grama de álcool fornece 7,1 kcal, valor que exce-
de o conteúdo energético de carboidratos e proteínas. Em
alguns alcoolistas, este valor pode ser responsável pela
metade ou mais da ingestão calórica, ocupando o lugar de
nutrientes adequados e provocando desnutrição, inclwn-
do deficiência de tiamina, folato e outras vitamjnas.
O utras causas de desnutrição podem estar relacionadas a
complicações gastrointestinais (hepática e pancreática) e à
degradação de nutrientes, como no caso da vitamina A.
Apesar do elevado valor calórico do etano), o consu-
mo prolongado de 2.000 calorias alcoólicas ao dia não
produz o ganho de peso esperado, provavelmente por-
que a produção energética derivada da oxidação lipídica
po r mi tocôndrias danificadas é deficiente e devido à
impossibilidade de conservação de energia química por
vias microssomais que oxidam o á1coolu 8•
A oxjdação do álcool via desidrogenase alcoólica pro-
duz acetaldeíclo, por sua vez convertido a acetato. Ambas
as reações reduzem o NAD a ' ADH. O excesso desse
último desencadeia uma série ele distúrbios metabólicos,
que incluem excesso de ácido lático c hiperuricemia. Além
disso, o excesso de ADH se opõe à gliconeogênese, favo-
recendo a rupoglicemia, eleva os níveis de glicerofosfato e
irube a oxjdação dos lipídios no ciclo de Krebs, o que, por
sua vez, favorece a esteatose e a ruperlipidemia1•18•
O acetaldeído possw propriedades tóxjcas. Irube o
reparo de nucleoproteínas alqwladas, diminw a atividade
de enzimas importantes nos ciclos metabólicos e climinw o
consumo de oxigêruo pelas mitocôndrias danificadas.
Promove ainda a morte celular por mdo da diminwção dos
níveis celulares de glutationa reduzida, da peroxjdação dos
lipídios e do aumento de efeito tóxico de radicais livres 1•1H.
O consumo crôruco do etanol produz indução do sis-
tema microssomal via aumento do citocromo P4502E 1,
que, além de responsável pela tolerância metabólica ao
etanol e pelo aumento do metabolismo de vários medica-
mentos, relaciona-se ao aumento importante da capaci-
dade de conversão de muitas substâncias exógenas em
metabólicos altamente tóxicos, incluindo solventes
industriais, agentes anestésicos (como o enflurano e o
metoxiflurano) e medicamentos de uso comum (isoruazi-
da, fenilbutazona e
Já o consumo agudo inibe o metabolismo de drogas
pelo fígado devido à competição pelo citocromo
P4502E1. O consumo concomitante de álcool e drogas
como tranqililizantes, barbi túricos e opióides pode elevar
Capítulo 26 .: Cirurgia no paciente alcoolista
perigosamente seus niveis. Assim, o efeito global do uso
simultâneo de drogas diversas c álcool é difícil de se
determinar. Provavelmente, este efeito vai variar com as
quantidades utilizadas, a afinidade relativa do álcool e da
droga em questão com o processo de detoxificação pelo
sistema microssomal e a gravidade da lesão hepática sub-
jacente. Tais variáveis certamente estarão envolvidas na
avaliação do paciente que consome álcool e é submetido
a anestesia para realizar procedimentos cirúrgicos, princi-
palmente nas emergências 1•18 •
Importa também ass inalar que a ind ução do cito-
cromo P4502E 1 é fator contributivo para a ativação de
substâncias carcinogênicas, aumentando, por exemplo
a mu tagenicidade de produtos de ri vados do tabaco. O
abuso de álcool relaciona-se ao aumento na incidência
de câncer do trato digestivo, respiratório e, possivel-
mente, de mama 1' 18 •
lmunossupressão
A literatura já contém vá rias evidências de que a inci-
dência de complicações infecciosas após operações é
maior em pacientes que abusam de álcool. T ambém é
mais elevada a incidência de complicações e o tempo de
permanência em unidade de terapia intensiva em alcoo-
listas que sofreram politrauma.
Como já assinalado, pacientes que consomem mais de
60g de álcool por dia têm risco de complicações pós-ope-
ratórias três a quatro vezes maior do que aqueles que
consomem quantidades in feriores a este patamar.
Estudos aleatórios já demonstraram que a interrupção do
consumo etílico por um mês nestes pacientes reduz a
incidência de complicações pós-operatórias ' 5 •6•8•9·12 .
As complicações infecciosas, atribuidas à imLmossu-
pressão dos alcoolistas, parecem constituir o principal
tipo de complicação pós-operatória neste grupo de
pacientes. Infecções urinárias, traqueobronquites e pneu-
monia encontram-se entre as infecções mais freq üentes.
A incidência aumentada de pneumonia já foi documenta-
da em diversos estudos sobre alcoolistas em unidades de
trauma, afetando o tempo de permanência em ventilação
mecânica e na unidade de terapia intensiva. O tabagismo
e a sindrome de abstinência alcoólica tratada com seda-
ção constituem importantes fatores contributivos.
Pacientes que consomem álcool sistematicamente,
em doses elevadas, são imunossuprimidos. Embora os
testes cutâneos de hipersensibilidade tardia encontrem-se
•
••
alterados em pacientes submetidos a operações de maior
porte, alcoolistas ou não, em pacientes nas faixas de con-
sumo elevado de álcool, eles já estão alterados no perío-
do pré-operatório. Comparativamente aos pacientes abs-
tinentes o u de bai.x o consumo, a resposta torna-se mais
reduzida ainda no pós-operatório 19.20.
H á demonstrações, tanto experimentais quanto em
seres humanos, de que as respostas imun ológicas mediadas
por células e reguladas por linfócitos T helper(fh) do tipo 1
estão comprometidas, provavel mente relacionadas a dese-
quilíbrio entre os Thl e os Th2, com redução da relação
Th1 / Th2. Assim como ocorre com os testes cutâneos de
hipersensibilidade tardia, esta relação altera-se normalmen-
te no período pós-operatório em todos os pacientes sub-
metidos a procedimentos cirúrgicos de maior porte, mas
ela já se encontra alterada em pacientes etilistas crônicos
antes da operação, acentuando-se no pós-operatório 19 •
Em relação aos linfócitos T citotóxicos (fc), a relação
Tc1/ Tc2 encontra-se red uzida em alcoolistas, permane-
cendo significativamente reduzida no período pós-ope-
ratório, ao contrário do que ocorre com os abs tinen-
tes/consumido res moderados de álcool, em quem a rela-
ção Tc1 / T c2 aumenta duran te a operação, permanecen-
do elevada no pós-operatório 19 •
As alterações dos linfócitos encontram paralelismo em
alterações das citocinas. A relação entre o interferon (IFN)
tipo gama e a interleucina (IL10) em células de sangue total
estimuladas por lipopolissacárides em pacientes nas faixas
elevadas de consumo etílico encontra-se reduzida durante
a operação, pem1anecendo assim até o quinto dia pós-ope-
ratório. Trata-se exatamente de citocinas relacionadas aos
linfócitos T belpere linfócitos T citotóxicos 19 •
Foi demonstrada a elevação da ILl plasmática em
alcoolistas no pré-operatório, com redução significati va
após a operação, e aumento da IL1 0 du rante a mesma em
alcoolistas, mantendo-se a elevação até o quinto d ia.
Concentrações significativamente reduzidas das citocinas
pró-inflamatórias fator de necrose tumoral (F T) tipo
alfa, IL1 tipo beta, IL6 e IL8 foram encontradas na fase
inicial do choque séptico em pacientes com história de
abuso de álcool:z,:'.
Efeitos cardiovasculares do álcool
Embora o consumo leve a moderado de álcool
(menos de 20g ou duas doses/ dia) possa exercer efeito
protetor para a morbimo rtalidade da doença coronaria-
321
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
na, o consumo crônico excessivo de álcool pode es tar
associado a insuficiência cardíaca congestiva, hiperten-
são, arritmia e morte súbita. É considerado a maior causa
de miocardiopatia dilatada secundária no mundo ociden-
ta14·2'. Alcoolistas apresentam até cinco vezes mais com-
plicações cardiacas no período pós-operatório q ue absti-
nentes ou consumidores leves8 •
A miocardiopatia alcoólica ocorre em pacientes entre
30 e 55 anos de idade, que tenham sid o consumidores pesa-
dos por pelo menos dez anos. Embora a miocardiopatia
alcoólica seja observada em alcoolistas em situação social
de intensa degradação, possível ou comprovadamente aco-
metidos por cirrose alcoólica, muitos de seus portadores
são de extrato socioeconômico elevado, bem nutridos e
sem complicações orgânicas do alcoolismo, como hepato-
patia e neuropatia periférica, ensejando a necessidade de
elevado nível d e suspeita clinica para se definir a etiologia
alcoólica da cardiopatia21 •
Alterações mais discretas podem ser encontradas, tais
como dano miocárdico subclinico e arritmia, na ausência
de insuficiência cardiaca franca. Como resultado do efeito
tóxico direto do álcool sobre a ultra-estrutura e função da
mitocôndria, alterações do acoplamento eletromecânico
com disfunção da contrariEdade podem ocorrer antes d a
dilatação. Cerca de um terço dos pacientes que abusam do
álcool apresentam evidência de miocardiopatia pré-clinica,
com alterações da fração d e ejeçãd. Estas alterações subdí-
nicas podem predispor a complicações cardiacas pós-ope-
ratórias, tais como insuficiência cardiaca e arritrnia8•
A avaliação cardiovascular pré-operatória em pacientes
que se encontram nas faixas mais elevadas de consumo de
etano! é obrigatória, com atenção especial para a função
miocárdica. E ntre os pacientes assintomáticos, esta disfun-
ção pode ser reversível após um mês d e abstin ência. A mio-
cardiopatia alcoólica sintomática pode melhorar em cerca
de metade dos pacientes após período de abstinência de
três a seis meses, quando também d everão fazer uso dos
tratamentos padrão para a insuficiência cardíaca (inibidores
da enzima de conversão da angiotensina, diuréticos, even-
tualmente digitálicos e betabloqueadores específicost
Quando possível, operações eletivas d everão ser adiadas
até que haja condições clinicas adequadas.
Em situações de urgência, o anes tesista deve levar
em conta a possi bilidade d e alteração da função miocár-
dica prévia nos pacientes suspeitos de alcoolismo crôni-
co. D evem também atentar para os efeitos depressores
do álcool sobre o miocárdio, mesmo em pacientes não-
322
alcoolistas que estejam alcoolizados, potencializando
o e feito depressor d o miocárdio de determinadas
drogas anestésicas2 ' .
D epressão miocárdica pode ser produzida em pacien-
tes não-alcoolistas, mesmo com quantidades de álcool
consideradas como consumo social. Os efeitos hemodi-
nâmicos agudos do álcool parecem depender dos níveis
séricos, já que os mesmos podem ser revertidos após 15
a 30 minutos ele hemodiálise. Consumo crônico prévio
parece modular a resposta à exposição aguda ao álcool.
Indivíduos alcoolistas, sem aparente disfunção miocárdi-
ca, necessitam ele maiores doses que indivíduos abstinen-
tes ou consumido res leves para que a disfunção miocár-
dica seja observada. Já os alcoolistas com disfunção mio-
cárdica necessitam de quantidades menores para que o
efeito hemodinâm ico seja observad o>'.
Em situações ele urgência, quando os pacientes atendi-
dos forem alcoolistas desnu tridos, deve-se estar atento
para o risco do beribéri cardiaco. Clinicamente, trata-se ele
insuficiência cardiaca com débito elevado, com falência bi-
ventricular e vasodilatação cutânea nas fases iniciais. É
d ecorrente da deficiência de tiamina, que pode ser precipi-
tada pelo uso de soluções intravenosas com glicose. São de
particular ajuda no diagnóstico a existência concomitante
de sinais de deficiências vitaminicas do complexo B (glos-
site dolorosa, lesões cutâneas hiperceratóticas, anemia
macrocítica), alterações neurológicas (parestesias, hiporre-
flexia, alterações cognitivas) e a presença ele acidose meta-
bólica21. I a dúvida, o uso de tiamina intravenosa antes de
procedimento cirúrgico de urgência e sua manutenção no
pós-operatório, em pacientes com as características enu-
meradas, pod e evitar o risco de desenvolvimento do qua-
dro. A tiamina poderá também evitar as complicações
neurológicas da síndromc de Wcrn.icke-Korsakoff.
Oitenta por cento dos pacientes com síndrome de
Wernicke-Korsakoff têm neuropatia periférica. Portanto,
a presença de neuropatia já é indicador importante da
necessidade de uso de tiamina.
A profilaxia da sindrome de abstinência pós-operató-
ria poderá evitar também o desenvolvimento de quadros
cardiovasculares mais graves, relacionados ao estado d e
grande ativação adrenérgica, característico da síndrome.
A hipocalemia presente no período pós-operatório,
q uando há aumento do tônus adrenérgico, pode acen-
tuar-se caso ocorra síndrome d e abstinênciaH.
A hipoxemia foi observada em 18% dos alcoolistas
crônicos, submetidos a operações d e grande porte na
Capítulo 26 .: Cirurgia no paciente alcool ista
segunda noite de pós-operatório. A associação de hipo-
calemia e hipoxemia pode reduzir o limiar arri tmogênico
nos alcoolistas que já apresentam freqüência aumentada
de arritmias, independentemente de serem ou não sub-
metidos a procedimen tos cirúrgicos3 •
Hepatopatia
O dano hepático relacionado ao uso croruco do
álcool tem sido classificado classicamente como esteato-
se hepática, hepatite alcoólica e cirrose. Com freqüência,
a diferenciação é problemática, pois os diversos estágios
podem estar presentes simultaneamente no mesmo indi-
víduo. A expressão esteato-hepatite é usada para designar
aquelas situações em que convivem esteatose e in flama-
ção, sendo os sinais de inflamação que definem o critério
histológico de hepatite22• úmero não-desprezível de
alcoolistas com dano hepático cursam com hepatite crô-
nica, histologicamente indistinguível de hepatite crônica
de etiologia vira!, sendo que parte significativa dos
pacientes com formas graves de hepatopatia alcoólica
são portadores de marcadores do vírus da hepatite B.
úmero também significativo de alcoolistas, em algumas
séries, são infectados com o vírus C, sendo que alcoolis-
tas com hepatopatia crônica apresentam prevalência
ainda mais elevada de hepatite pelo vírus C22•
Etiologia alcoólica deve ser fortemente suspeitada em
pacien tes com hepatopatia que ingerem mais de 80g de
álcool por dia, sendo bastante provável com doses supe-
riores a 60gldia, por muitos anos. Pacientes do sexo femi-
nino são mais sensíveis e podem apresentar dano hepático
com doses bem mais baixas, entre 20gldia e 40gldia.
A esteatose e a esteato-hepatite podem ser assintomá-
ticas ou cursar com leve desconforto na região do hipo-
côndrio direito, acompanhadas ou não por hepatomega-
lia de tamanho variável. D o ponto de vista laboratorial,
os níveis de aminotransferases encontram-se normais ou
discretamente elevados, em geral até quatro vezes"'.
Elevações superiores a dez vezes são incomuns e devem
to rnar mais cuídadosa a definição da etiologia alcoólica
para o insulto hepático. Alterações das bil.irrubinas, ativi-
dade de protrombina e albumina sérica são incomuns. A
gama-glutamiJ-transpeptidase encontra-se normalmente
aumentada. Os níveis de aspartato-aminotransferase
(AST) costumam estar até duas vezes mais elevados que
os de alanino-aminotransferase (ALT). Esta alteração da
relação ALT / AST, atribuída à deficiência de piridoxina,
•
••
contribui para o diagnóstico da etiologia alcoólica da
hepatopatia ou para a concomitância de consumo de
álcool com hepatopatia de outra etiologia"'.
A defmição diagnóstica da etiologia alcoólica é impor-
tante, pois a abstinência alcoólica pode fazer regredir o qua-
dro clínico da esteatose e da hepatite, além de modificar
favoravelmente os desfechos pós-operatórios.
As formas leves de esteatose, aparentemente não afetam
per si os desfechos cirúrgicos. Entretanto, são indicativas de
consumo elevado de álcool, que pode, pelas alterações imu-
nológicas e cardiovasculares já enumeradas, afetá-los.
A hepatite alcoólica pode evoluir de forma pouco sin-
tomática, clinicamente semelhante à esteatose, ou de forma
mais grave, quando apresenta, além das alterações labora-
toriais já descritas, alterações da coagulação, icterícia,
hipoalbuminemia e até coma hepático, com elevada morta-
lidade. Embora boa parte da literatura já não descreva a
esteatose c a hepatite separadamente, muitos clínicos utili-
zam o termo hepatite para designar as formas mais graves.
Pacientes com hepatite alcoólica definida, sempre que
possível, devem aguardar a melhora do quadro clínico e
manter abstinência por períodos prolongados, antes de
serem submetidos a procedimentos cirúrgicos de maior
porte. E mbora nunca se tenha comprovado papel direto
da desnutrição na lesão hepática do álcool, há forte asso-
ciação entre hepatopatia alcoólica e desnutrição. As prová-
veis causas incluem os efeitos já aludidos do etano! no
metabolismo energético, a redução da ingestão oral, a
redução da capacidade sintética hepática e, provavelmen-
te, o estado inflamatório sistêmico23 • A mortalidade em
seis meses de pacientes gravemente desnutridos com
hepatite alcoólica pode ser substancial e significativamen-
te maior do que a de pacientes desnutridos leves, e os
pacientes que conseguem recuperar parcialmente seu esta-
do nutricional podem ter melhores desfechos clínicos23 •
Como a desnutrição grave é isoladamente fator de piora
de desfechos cirúrgicos, a idéia de se promover repleção
nutricional neste grupo de pacientes que necessitem de
eventual operação é lógica. E ntretanto, a oferta de terapia
nutricional, enteral ou parenteral, não parece ter efeito sig-
nificativo nos desfechos cl.ínicos adversos. A recuperação
nutricional parece fazer parte da recuperação global do
paciente com hepatite alcoólica, envolvendo melhora do
anabolismo e do apetite e não sendo responsável, isolada-
mente, pela melhoria dos desfechos clínicos. É provável
também que, além do estado nutricional, fatores relaciona-
dos aos diversos outros sistemas orgânicos estejam envol-
323
•• •
Fundamentos em Clínica Cirúrgica

vidos na piora do prognóstico cirúrgico dos pacientes com Quadro 26.2 .: Classificação de Child-Pugh
hepatopatia alcoólica. D essa forma, a nutrição artificial ----------------------------------------------··
Pontos* •
encontra-se inclicada na hepatite alcoólica em situações em
2 3
que a ingestão oral encontra-se abaixo das necessidades dos
pacientes. A restrição protéica é contra-inclicada, a não ser Albumina > 3,5g/dL 2,8 - 3,5g/dL < 2,8g/dL
q uando há encefalopatia hepática22 • Tempo de protrom-
Na cirrose alcoólica, os desfechos pós-operatórios bina prolongamento <4 4- 6 > 6
RNl < 1,7 1,7-2,3 > 2,3
dependem da função hepatocelular, bem como da inexis-
tência de hepatite alcoólica concomitante. As principais BilirrubinaS < 2mg/dL 2- 3mg/dL > 3mgldL
funções do fígado que afetam a capacidade orgânica de res-
As cite Ausente Leve- Acentuada
ponder à agressão da anestesia e do proceclimento cirúrgi-
moderada
co incluem metabolismo, detoxificação e excreção de com -
Encefalopatia Ausente Grau I -li Grau lll -IV
ponentes endógenos, drogas e toxinas, síntese de proteínas
plasmáticas, glicose e fatores de coagulação. As hepatopa- •••
tias crônicas podem afetar também outros sistemas orgâni- • classe A = 5 - 6 pontos, B = 7 - 9 e C = 10 - 15
§ para doenças colest.'i.ticas 1 pomo para bilirrubma < 4 mg/dL. 2 para bilirrubi·
cos fundamentais para o enfrentamento da agressão cirúr- na = 4 a lOmg/dL, 3 para bilirn•bina > lO mg/dL
gica, como o renal, o carcliovascuJar e o respiratório.
As alterações hemodinâmicas que acompanham a ope-
Atenção para as complicações não-hepáticas, a síndro-
ração parecem ser o fator fundamental que explica a sus-
me hepatopulmonar, a síndrome hepato-renal e o estado
ceptibilidade de pacientes com doença hepática avançada à
hiperdinâmico é particularmente requerida quando se con-
insuficiência hepática e à morte pós-operatórias. O fluxo
templa operar cirróticos. Entretanto, sua presença normal-
sangüíneo hepático total, especialmente na artéria hepática,
mente implica dano hepatocelular grave, com escore de
encontra-se reduzido durante a anestesia geral e a operação.
Child-Pugh elevado e alta mortalidade. Pacientes nestas
O impacto desta redução na oferta de oxigênio ao fígado é conclições devem ser considerados para transplante hepáti-
crítico e leva a redução dramática da já diminuída função co, antes de se submeterem a proceclimentos cirúrgicos de
hepatocelular restante. E ntre os anestésicos inalatórios, o grande porte, quando possível.
halotano demonstra a redução mais significativa do fluxo O transplante hepático em pacientes com hepatopatia
arterial hepático. Este se encontra bem preservado quando alcoólica tem gerado controvérsia, mas a maioria dos cen-
se usa o isofluorano, se a pressão arterial não se reduzir em tros aceita alcoolistas sob rigoroso critério de seleção. A
mais de 30%. Embora a cirrose atenue a responsividade a identificação do alcoolista em risco de recicliva no pós-
cliversos vasopressores, drogas alfa-adrenérgicas, como a transplante constitui grande desafio para as equipes trans-
fenilefrina, têm o potencial de reduzir o fluxo arterial hepá- plantadoras. Embora alguns afirmem que a abstinência
tico e deveriam, quando possível, ser evitadas2 4 • confirmada por seis meses antes do transplante seja capaz
As características mais comuns da doença hepática de predizer abstinência pós-transplante, o utros argumen-
avançada são a base para o sistema de classificação da gra- tam que a sobriedade somente pode ser prevista a partir de
vidade da hepatopatia de Child-Pugh (Quadro 26.2). A gra- uma combinação de fatores. Alcoolistas que se mantém
vidade de cada um d estes achados recebe uma graduação sóbrios no período pós-transplante obtêm sobrevida de até
de 1 a 3 e o escore pode ser somado até 15 pontos. A clas- 85% em cinco anos 22•
sificação original de Child-Turcotte se aplicava a pacientes
que iam se submeter à operação de hipertensão portal, mas
Alterações da coagulação
estudos subseqüentes mostraram sua aplicação em outros
proceclimentos intra-abdominais. Alterações da coagulação são mais freqüentes entre
Ínclices de mortalidade de 10%, 31 % e 78% já foram alcoolistas e as necessidades transfusionais são significa-
demonstrados para cirróticos submetidos a operação tivamente mais elevadas. Estas alterações resultam não
abdominal não relacionada à cirrose, e classificados como somente da hepatopatia, mas também de alterações indu-
A, B e C, respectivamente2...5 . zidas pelo álcool na função plaquetária e na fibrinólise.

324
Capítulo 26 .: Cirurgia no paciente alcoolista
Pacientes alcoolistas apresentam contagem e volume
plaguetário reduzidos. A trombopoiese encontra-se inibida
no nivel da maturação dos megacariócitos. A agregação
plaquetária encontra-se reduzida em resposta a diversos
estímulos e o tempo de sangria pode estar aumentado.
O consumo moderado de álcool reduz o nivel de
fibrinogênio. Esta alteração pode estar na gênese do efei-
to benéfico do álcool em doses baixas sobre a incidência
das cardiopatias. O álcool aumenta a atividade fibrinoüti-
ca pelo aumento da liberação de ativadores e redução dos
inibidores do plasminogênio.
Pacientes cirúrgicos que abusam de álcool apresen-
tam aumento do tempo de sangria antes, durante e após
a operação, a despeito da ativação da coagulação relacio-
nada às operações. Esta alteração pode ser a responsável
pela incidência aumentada de sangramento em alcoolis-
tas, mesmo não-hepatopatas, que se submetem a opera-
ção3·6·8. O risco de complicações tromboembólicas pós-
operatórias parece não ser maior em pacientes que abu-
sam de álcool do que em pacientes n ão-alcoolistas.
Quando o consumo é interro mpido, a síntese de plaque-
tas e de tromboxane aumentam e a alteração do tempo
de sangria tende a se normalizar a partir de uma semana,
mas as implicações deste fato são incertas para pacientes
alcoolistas cirúrgicos3·6.8.
Síndrome de abstinência alcoólica
D e maneira simplificada, a síndrome de abstinência
alcoólica é um estado de hiperexcitabilidade do sistema
nervoso central. Para fazer frente ao efeito depressor
sobre o sistema nervoso central do etano) em doses ele-
vadas, é desencadeado mecanismo adaptativo que envol-
ve vários neurotransmissores, cujo efeito final é excitató-
rio. Quando não há consumo de álcool, esta excitação
não encontra oposição e o resultado clinico é consubs-
tanciado na síndrome de abstinência alcoólica 18 •
O mecanismo mais aceito para explicar a adaptação
ao uso crônico do álcool é um aumento compensatório
de resposta da via do AMP cíclico, cronicamente depri-
mida pelo efeito do etanol. Ocorre então dependência
fisiológica do álcool e, na interrupção do seu uso, um
pico de ati vidade na via do AMP cíclico. Vários neuro-
transmissores sofrem interferência desta via e têm papel
provável na síndrome- glutamato, ácido gama-arninobu-
tírico (GABA), dopamina, serotonina e endorfina - o
que, em parte, explica a complexa fisioparologia da sín-
•
••
drome. O resultado final relaciona-se ao aumento de ati-
vidade dos sistemas excitatórios e redução de atividade
dos sistemas inibitórios. Os efeitos adrenérgicos decor-
rentes da liberação de noradrenalina são predominantes,
mas não explicam todo o cortejo de sintomas. A despei-
to da manu tenção prolongada da abstinência, alterações
seletivas de alguns neurotransrnissores podem se manter,
como a redução da atividade da neurotransmissão do
GABA e da serotonina 18•
Estas alterações parecem estar na gênese de um fenô-
meno que ocorre em pacientes em uso prolongado e
contínuo de doses mais elevadas de álcool, que é uma
tendência a repetir crises de abstinência progressivamen-
te mais graves após ocorrência de um primeiro episódio.
Es tes pacientes desenvolvem pensamentos obsessivos
por álcool, associados ao desejo intenso e contínuo de
seu uso. Por isso, é importante que o cirurgião esteja
atento à história pregressa de síndrome de abstinência
quando se cogita realização do procedimento cirúrgico
eletivo, pois o risco de desenvolvimento de abstinência
poderá ser maior em p acientes que já a tenham apresen-
tado anteriormente 18•26-7 •
Já se estimou o risco de desenvolvimento de síndro-
me de abstinência alcoólica em 8% dos pacientes admiti-
dos em hospital geral28• Estudos já mostraram incidência
de 16% em pacientes no período pós-operatório, e 31%
em pacientes em unidades de trauma5•12•18 •
Se a síndrome de abstinência alcoólica já é grave por
si, com mortalidade de até 5% mesmo em casos tratados,
pacientes que desenvolvem essa síndr ome no período
pós-operatório ou pós-trauma apresentam aumento do
tempo de internação em centro de tratamento inten sivo,
tempo de ventilação mecânica e incidência aumentada de
pneumonias. Os casos não diagnosticados p odem evo-
luir de forma mais grave, necessitando também de doses
mais elevadas de sedativos, o que contribui para o maior
tempo de ventilação mecânica.
A síndrome de abstinência alcoólica pode ser desen-
cadeada também em situações de estresse, como infec-
ções, dor, traumas, além da operação. É provável que
essas situações desencadeiem desequiübrios adicionais
nos neurotransmissores envolvidos na síndrome. A
melhor forma de prevenir o desenvolvimento dessa sín-
drome no período pós-operatório é realizar o diagnósti-
co da dependência alcoólica no pré-operatório e promo-
ver a abstenção neste período. As estratégias p ara o diag-
nóstico do alcoolismo são discutidas a seguir. A história
325
••• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

e o exame físico estabelecem o diagnóstico da síndrome Diazepín.icos de ação mais prolongada co mo clordia-
de abstinência. Seus critérios diagnósticos encontram-se zep óxido e diazepam são habitual mente utilizados por
listados no Quadro 26.3. proporcionarem uma retirada mais suave. Em caso de
hepatopatia grave, os de ação curta como o oxazepan são
recomendáveis. As doses podem ser modificadas confor-
Quadro 26.3 .: Critérios diagnósticos para a síndrome de absti-
me as necessidades, sendo aumen tadas ou reduzidas con-
nência alcoólica
forme a resposta 25•26 •
---------------------------------------------------··•
A. Cessação (ou redução) do consumo de álcool que tenha sido pesado e
Quadro 26.4 .: Relação dos sintomas e cronologia na síndrom e de
prolongado
abstin ência alcoólica
B. Dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas, que se desenvolvem em
perlodo de horas a ucos dias d is do critério A:
---------------------------------------------------··•
Momento do aparecimento
1. Hiperatividade auronômica (sudorese ou freqüência cardíaca > 100 Sintomas
após interr upção do álcool
bpm)
Sintomas menores de abtinência:
2. A LU11Cnto de tremores nas mãos insônia, tremores, ansiedade leve, 6 a 12 horas
3. Insônia desconforto gastrointestinal, dor
4. Náuseas ou vômitos de cabeça, diaforese, palpitações,
S. Alucinações ou ilusões rransitórias de caráter visual, tátil ou auditivo ano xi
Alucinações alcoólicas: alucinaçües 12 a 24 horas*
6. Agitação psicomorora
visuais, auditivas e táteis
7. Ansiedade
8. Convulsões tipo grande mal Convulsões da abstinência: convul- 24 a 48 horas**
C. Os sintomas no critério B causando comprometimento significativo sões tônico-clônicas generalizadas
na função ocupacional, social ou outra Deliliurn tmnens: alucinações (predo-
D. Os sintomas não devem ser decorrentes de outra condição médica e nlinantenlente visuais), desorienta- 48 a 72 horas***
não devem ser mais bem explicados por outra desordem mental ção, taquicardia, hipertensão, febre

.• .--------------------------------------------------- baixa, agitação e diaforese

··---------------------------------------------------
* rcsohridos
Sintomas normalmente e m 24 h .
.u Sintomas podem ser relatados mais cedo, a partir de dua s horas após imcrrup
ção do álcool. Outras causas devem ser aventadas se cnnvulsôcs são focais c se
Além da identificação dos sintomas de abstinência, o conv uJ sões ocorreram depois de 48h.
Fatores de ri sco de deliriunt lrefflens: doença ahruda intercorrente, história pré,·ia
exame físico e a propedêutica laboratorial devem levar em de dtliriu"' lrellltfiS c convulsões da síndromc de abstinência alcoólica, idosos, hepa -
conta complicações como arritmia, insuficiência cardíaca, ropatia, e sintomas mais graves ao início da síndrome de abstinência alcoó lica.

doença coronariana, sangramento gastrointestinal, infec-

ções, hepatopatia, comprometimento do sistema nervoso
central e pancreatite. Distúrbios hidroeletroliticos como
hipocalernia, hipomagnesemia e hipofosfatemia são
comuns nessa síndrome e devem ser sempre diagnostica-
dos e tratados26•7 • A relação dos sintomas com a cronologia
encontra-se descrita no Quadro 26.4.
A literarura recomenda a utilização de instrumentos
para avaliação da gravidade, da monitorização clinica
e da medicação 29 •
Quando se faz a tentativa de se promover a abstenção
e desintoxicação pré-operatória nos pacientes dependen-
tes, a síndrome de abstinência alcoólica pode sobrevir.
Neste caso, o tratamento pode ser realizado com benzodia-
zepínicos orais em caráter ambulatorial nos quadros mais
leves26·7 • Os fármacos mais usados, com suas respectivas
doses, encontram-se expressos no Quadro 26.5.
Nos casos urgentes o u naqueles em que a operação
deve ser realizada sem guardar período adequado de abs-
tenção, a profilaxia da síndrome de abstinência tem sido
recomendada 5•12"18•30·" . Questionário reali zado em 672
serviços de Cirurgia indicou que o tratamento proftlático
era realizado em 72% deles30 1•
O tratamento profiJático também tem como esteio os
benzodiazepínicos. Clordiazepóx.ido, diazepam ou lora-
zepam podem ser dados por via oral nas doses já comen-
tadas o u em doses parenterais equivalentes às orais.
Para o tratamento da abstinência instalada, os benzo-
diazepín.icos são também as drogas de escolha. Serão
usados nas doses indicadas e titulados de acordo com as
necessidades. Além das especialidades farmacêuticas
mencionadas, flunitrazepam por via intravenosa tem sido
também recomendado30· 1•

326
 •••
Capítulo 26 .: Cirurgia no paciente alcoolista

A definição clara das doses de tratamento é clifícil,
principalmente nos casos em gue a síndrome de absti-
nência alcoólica se instala no período pós-operató rio ou
em unidade de tratamento in tensivo. As doses podem ser
aumentadas em até 100 vezes quando comparadas com
aquelas oferecidas a pacientes psiquiátricos que se inter-
nam para desintoxicação. Dosagens de cliazepam de até
2.000mg/clia já foram utilizadas. A relutância em admi-
nistrar estas doses excepcionalmente altas pode, com
alguma freqüência, resultar em tratamento insuficiente
dessa síndrome 6 •
As doses de benzodiazepínicos podem ser ministra-
das em esquemas de horário definido ou por meio de
regimes baseados na sintomatologia. Para este fim, utili-
zam-se escalas de pontuação da gravidade, a medicação é
ministrada quando o paciente atinge determinada pon-
tuação na escala. Regimes baseados na sintomatologia
têm resultado no uso de dose total menor e em menor
duração do tratamento.
Medicações adjuvantes podem ser usadas para situa-
ções específicas. A clonidina, alfa-adrenérgico de ação cen-
tral, tem sido usada em caso de atividade autonômica inten-
sa, podendo melhorar sintomas de abstinência leve a
moderada. Provavelmente não evita a evolução para de/i-
rium tremens e não impede convulsões. O betabloqueador
propanolol pode ser usado em pacientes com doença coro-
nariana conhecida para reduzir a sobrecarga ao sistema car-
diovascular imposta pela síndrome de abstin ência alcoólica.
Entretanto, seu uso rotineiro não é recomendado, pois
pode mascarar a evolução para de/irium tremens, impedindo
com isso a instituição da terapêutica adequada. O haloperi-
dol é utilizado em caso de alucinações não-revertidas com
o tratamento por diazepínicos26.n·10•31 •
Anticonvulsivantes também podem ter papel adj u-
vante. A carbamazebina, além do seu efeito específico,
pode tratar com eficácia sintomas de abstinência leve a
moderada. Estudos neste sentido também já fo ram reali-
zados com o valproato26·27 •
A clonidina pode ser usada por via intravenosa naque-
les casos mais graves, mas apresenta efeitos carcliovascula-
res importantes como braclicardia e hipotensão. Como é
possível que a necessidade de seu uso se deva, em parte, a
situações em que a dose de diazepínico adequada não foi
ministrada, seu uso deve ser cuidadosamente pesadd6·27.10.3 1•

Quadro 26.5 .: Bcnzodiazepínicos orais mais usados no tratamento da abstinência alcoólica

-----------------------------------------------------------------------------------------------------··•
Fármaco Dose Freqüência Efeitos Efeitos adversos

Clordiazepóxido 25-100 mg Cada 4 a 6 h Redução da gravidade da Sedação excessiva,

síndrome de abstinência confusão mental
alcoólica, prevenção de
convulsões e Delirium tremms
Diazcpam 5 -lO mg Cada 4 a 6 h Redução da gravidade da Sedação excessiva,
síndrome de abstinência confusão mental
alcoólica, prevenção de
convulsões e Delirium tremms
Oxazepam 15-30mg Cada4a6 h Redução da gravidade da Sedação excessiva,
síndrome de abstinência confusão mental
alcoólica, prevenção de
convulsões e Dtlirinm tre"'ens
Lorazeparn l - 4mg Cada 4 a 6 h Redução da gravidade da Sedação excessiva,
síndrome de abstinência confusão mental
alcoólica, prevenção de
convulsões e Delin.l/111 tremens
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------

327
• Fundamentos em Clfnica C irúrgica
••
Alterações da resposta orgânica
O consumo agudo d e álcool ativa o eixo hipotálamo-
pituitário-adrenal com conseqüente aumento do hormô-
nio adrenocorticotrópico (ACTH), tanto em estudos
experimen tais quanto clínicos. a vigência d e consumo
abusivo prolongado, o eixo pode permanecer ativado e
esta ativação continua pode provocar, inclusive, pseudo-
síndrome de Cushing. O trauma cirúrgico ativa mais o
eixo hipotálamo-pituitário-adrenal e a atividade simpáti-
ca em alcoolistas que em não-alcoolistas.
A resposta ao estresse awnentada em pacientes que
abusam de álcool pode contribuir para a imunossupres-
são, comprometimento da hemostasia e aumento das
demandas sobre o coração, que, reunidos, podem contri-
buir para o aumento da morbidade pós-operatória.
A abstinência alcoólica provoca resposta orgânica ao
estresse, com aumento dos niveis de catecolaminas pro-
po rcio nal à gravidad e dos sintomas. P acientes que abu-
sam de álcool em síndrome d e abstinência apresentam
morbimortalidade pós-operatória aumentada, quando
comparada aos pacientes q ue abusam de álcool, mas não
desenvolvem abstinência, o que, em parte, pode esta r
relacionado à respos ta orgânica8 •
Distúrbios hidroeletrolíticos
A par dos distúrbios ácido-básicos comentados, a
deficiência d e tiamina pode causar acidose metabólica de
difícil controle, caso não haja reposição da vitamina.
Alcoolistas estão sujeitos a distúrbios hidroeletroliti-
cos diversos, incluindo hipocalernia, hiponatremia, hipo-
magnesernia e hipofosfatemia.
A correção rápida da hiponatremia pode provocar
rnielinose pontina, síndro m e caracterizada por quadripa-
resia e lesões ocasionalmente encon tradas à ressonância
magnética. Embora não seja exclusiva d e alcoolistas, eles
são especialmente vulne ráveis.
A deficiência de potássio e fósfo ro pode ter relação
com o desenvolvimento da rabdomiólise, síndrome
decorrente da destruição maciça de musculatura esquelé-
tica, que tem os alcoolistas como um dos grupos d e
maior risco. Uma de suas complicações mais temidas é a
insuficiência renal mioglobinúrica.
328
Diagnóstico
No Brasil, aproximadamente 20% dos pacientes tra-
tados na red e primária bebem em um nível considerado
de alto risco. Estas pessoas têm seu primeiro contato
com os serviços ele saúde por intermédio de clínicos
gerais e, nesta fase, há baixo índice ele detecção do con-
sumo de risco. E mbora tais índices provavelmente não
difiram d os internacionais, têm repercussão negativa
sobre as possibilidades de diagnóstico e tratamento. Em
geral, o foco da atenção encontra-se voltado pa ra as
doenças clinicas decorrentes da dependência- que ocor-
rem tardiamente - e não para a dependência subjacente1 •
Via de regra, o período médio entre o primeiro proble-
ma decorrente do uso de álcool e a primeira intervenção
voltada para este aspecto é de cinco anos; a demora para
iniciar o tratamento e a sua inadequação pioram o prognós-
tico. D entre in úmeros farores que favo recem a ineficácia da
assistência dispo nível, d estaca-se a crença errônea de que
os pacientes raramente se recuperam 1•
D a mesma forma, o diagnóstico pré-operatório do con-
sumo excessivo de álcool tem sid o realizado com menor
freqüência do que seria desejável. Estudos mostram índices
diagnósticos variando entre 1% e 24% entre pacientes
cirúrgicos avaliados por meio ele rotina clínica 18• Trata-se,
portanto, de situação que deve ser melhorada. Para isso,
juntamente com a história clínica e o exame físico, que
d evem incluir história detalhada para definir a quantidade e
freqüência do conswno etílico e o exame dos órgâos alvo
d o etilismo crônico, enco ntram-se disponíveis métodos de
entrevista direcionados e exames laboratoriais.
A utilização do questionário CAGE (Quadro 26.6),
associada a marcadores laboratoriais, pode awnentar a
detecção d o consumo excessivo de álcool no períod o pré-
operatório para 72%, realizando-se uma consulta pré-ope-
ratória, e para até 91 %, realizando-se três consultas antes
do ato cirúrgico e confrontando o paciente com seus exa-
mes laborato riais3•
Os principais métodos de entrevista dirigida, que aten-
dem a requisitos de simplicidade e eficácia para uso na prá-
tica rotineira são o CAGE (Quadro 26.6) e o AUDJT
(Quadro 26.7). Os sistemas de classificação diagnóstica
com base no D SM IV e no ClD 10, além da já comen tada
d eficiência na detecção de casos que não envolvam abuso
ou dependência, são de aplicação difícil na rotina clínica.
Capítulo 26 .: Cirurgia no paciente alcoolista
Quadro 26.6 .: Questionário CAGE
•••
c CNI tiD,r Já sentiu que deveria diminuir (nt/
tlt»Ptt) a quantidade de bebida ou
de beber?
A Amrqyed Já se senciu aborrecido (amrqyed)
por pessoas que criticaram a forma
como bebe?
G Gltii!J Já se sentiu mal ou culpado (gllii!J)
devido à bebida?
E E{ye-opetmer Já bebeu pela manhã (eye-opmner
drink) para diminuir o nervosismo
ou para rebater a ressaca?
•
••
O questionário CAGE é pontuado por meio da atribui-
ção de um ponto para cada pergunta respondida de forma
positiva. Como usa a palavra "já", é um instrumento que
não distingue problemas passados com consumo de álcool
de problemas presentes. Tem sensibilidade de 43% a 97%
e especificidade que varia de 70% a 97% para abuso e
dependência de álcool, quando o corte de dois pontos é
estabelecido.
O questionário AUDIT foi desenvolvido pela
Organização Mundial de Saúde como parte de um esforço
colaborativo internacional para desenvolver técnicas de
identificação e tratamento de pacientes com níveis de con-
sumo caracterizados como de risco e consumo nocivo de
álcool, em ambiente de cuidado primário. A contagem de
pontos totalizando oito ou mais é indicativa de desordens
relacionadas ao consumo de álcool. Alguns autores utili-
zam ponto de corte de 11, que permite alcançar maior
especificidade. A sensibilidade e a especificidade para estes
rúveis de consumo variaram, respectivamente, entre 33% a
70% para a sensibilidade e entre 73% a 97% para a especi-
ficidade, conforme o ponto de corte tenha sido de oito ou
11, e se o teste baseou-se no consumo atual ou no consu-
mo ao longo da vida 1' .
Os exames laboratoriais classicamente utilizados para
o diagnóstico de desordens relacionadas ao consumo de
álcool são o volume corpuscular médio (VCM) e a gama-
glutamil-transferase (GGT). Entretanto, estes exames
não são tão efetivos quanto os questionários CAGE e
AUDIT para o rastreamento dessas desordens. A sensi-
bilidade do VCM varia entre 34% e 89% , e a especifici-
dade entre 26% e 91%, dependendo do contexto clin.i-
•
••
co 18 • A GGT é uma enzima rn.icrossomal e, como tal, pas-
sível de indução pelo álcool e outras drogas. Sua altera-
ção, portanto, não implica necessariamente hepatopatia
alcoólica, mas pode indicar consumo pesado. Seu perftl
de sensibilidade, 34% a 85%, e especificidade, 11% a
85%, não é muito adequado para um teste diagnóstico 17•
Mais de um terço dos pacientes que consomem 80g ou
mais de etanol por dia podem não apresentar alteração
desta enzima e a mesma não se eleva no curso de sessões
de consumo pesado. A alteração das arn.inotransferases
(AST e ALT) já é indicativa de lesão do hepatócito e,
portanto, deveria estar associada a situações de consumo
mais intenso de etanol e hepatopatia alcoólica, o que
implica que história clínica e alterações orgânicas deve-
riam permitir diagnóstico mais fácil Seu uso no rastrea-
mento das desordens relacionadas ao consumo de álcool
em pacientes assintomáticos seria, portanto, limitado.
Há, no entanto, que se considerar o diagnóstico diferen-
cial entre esteatohepatite alcoólica e não-alcoólica, qua-
dros freqüentemente assintomáticos ou oligossintomáti-
cos, em que a GGT encontra-se igualmente elevada.
Conforme já comentado, a razão AST/ ALT superior a
dois é indicativa de etiologia alcoólica22•
Mais recentemente, a transferrina deficiente em carboi-
drato, ainda não incorporada na rotina clínica no Brasil, tem
sido usada sozinha ou em combinação com outros marca-
dores laboratoriais e questionários de rastreamento para
aumentar a capacidade diagnóstica. Esta anormalidade da
síntese da transferrina, que a torna deficiente de seus trissa-
cárides terminais, aparece quando um indivíduo consome
SOg a 80g de etanol de forma regular, por pelo menos uma
semana, e se normaliza lentamente, durante a abstinência,
com meia vida de 15 dias. Sensibilidade de 81% a 94% e
especificidade de 91% a 100% para consumo atual de álcool
superior a 60g/dia têm sido relatadas em diversos estudos.
Algumas diferenças de resultados podem relacionar-se à
metodologia empregada. Falsos-positivos podem ser
encontrados devido a alterações genéticas e na presença de
insuficiência hepática grave, o que torna o exame inadequa-
do para o rastreamento de alcoolistas com hepatopatia 17•
Poderá, quando disponível, tornar-se exame de grande uti-
lidade no rastreamento pré-operatório. Tem sido conside-
rada muito útil em situações de urgência, quando há impos-
sibilidade de se obter história clínica adequada'6•17•
O Quadro 26.8 oferece um roteiro para o diagnósti-
co pré-operatório das desordens relacionadas ao consu-
mo de álcool.
329
•• • Fundamentos em Clínica Cirúrgica

Quadro 26.7 .: Questionário AUDIT (!1/coho/ Ust Disorders ldendificoliotr

1- Com qual freqüência você consome bebidas que contêm álcool?

(O) Nunca (3) 2-3 vezes/semana
(1) Mensalmente o u menos (4) 4 o u mais vezes/semana
(2) 2-4 vezes/mês

2- Quantas doses (ou equivalente) você consome em um dia típico quando está bebendo?
(O) cnhum (3) 5 ou 6
(I) 1 o u 2 (4) 7 ou mais
(2) 3 o u 4

3- Com qual freqüência você consome seis ou mais doses (ou equivalente) por ocasião?
(O) Nunca (3) Semanalmente
(I) Menos que uma vez/ mês (4) Diariamente ou quase
(2) Mensalmente

4- Com qual freqüência durante o último ano você achou 9ue não era capaz de parar de beber após ter iniciado?
(O) unca (3) Semanalmente
(I) i'v[enos que uma vez/mês (4) Diariamente ou quase
(2) Mensalmente

5- Com qual freqüência durante o último ano você deixou de cumprir tarefas de sua responsabilidade por causa da bebida?
(O) Nunca (3) Semanalmente
(I) Menos que uma vez/ mês (4) Diariamente ou quase
(2) :'llcnsalmente

6 - Com qual freqüência durante o úlúmo ano você necessitou de uma primeira dose pela manhã para dar coma de começar o dia após uma bcbcdcira)
(O) Nunca (3) Semanalmente
(1) i\lenos que uma vez/mês (4) Diariamente ou <]uase
(2) Mensalmente

7 - Com qual freqüência durante o último ano você teve sentimentos de culpa ou remorso depois de beber?
(O) Nunca (3) Semanalmente
(I) Menos que uma vez/mês (4) D iariamente ou quase
(2) Mensalmente

8 - Com qual freqüência durante o úlcimo ano você não conseguiu lembrar-se o que aconteceu na no ite anterior por ter bebido?
(O) Nunca (3) Semanalmente
(I) Menos <JUe uma vez/ mês (4) Diariamente ou quase
(2) Mensalmente

9- Você o u alguma o urra pessoa já foram feridas devido ao seu consumo de álcool?
(O) Nunca (4) Sim, no último ano
(2) Sim, mas não no último ano

lO - Alguma vez um parente, um amigo, um médico ou al!,'llm ourro trabalhador da saúde se mostrou p reocupado com seu consumo de álcool ou
sugeriu que você o reduzisse?
(O) Nunca (4) Sim , no último ano
(2) Sim, mas não no úlúmo ano
•
··----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

330
Capítulo 26 .: Cirurgia no paciente alcoolista
Quadro 26.8 .: Diagnósu co em con sulta de :wahaçào
pré-opcrntú na de desordens relacionadas ao consumo de álcool
---------------------------------------------··•
2 - Determinar, da maneira mais precisa possível, a quant tdadc c a
frcquência do consumo de álcool, especificando nominalmente
o tipo de bebtda u;,ado
1- Realizar questionário C.AGE ou .-\t:DIT para prcciur melho r
a cxistencia tk dcsnrdcm rdacionada an ccmsumn de álcool
4 - ( )btcr exame<; laboratori:tis (GGT c em conjunto com
os pré operató rim de rotina e confrontá-los com m.
paCientes em cnnsult.l de retorno, guando nlo foi possível de fi
mr prcctsamente a cJustência de desordem rclactonada ao consu·
mo do :ilc<x>l nem a guanudadc c frequência do cnnsumo
• Vários aspectos já fo ram d iscutidos ao longo do
··----------------------------------------------
t.< ó'l -
\'( 1\1 cnrpu'Cular m611n
Cmndc importância tem sido dada ao diagnóstico de
dependência alcoólica em situações de urgência, já que a
prevenção ou redução dos efeitos da síndromc de abstinên-
cia podem modificar sobremaneira a morbimortalidade de
pacientes atendidos em siruações de emergência clinica ou
cirúrgica, incluindo a Cirurgia do Trauma. Neste contexto,
a história clínica c os questionários de rastreamento per-
dem importância para instnunentos de caráter laboratorial,
pela dificuldade de realização da anamnese.
As do agens das concentrações sanE-,>üíneas de álcool,
cmbom úteis, podem encontrar-se negativas em pacientes
posteriormente diagnosticados como dependentes, em
percentual que che!,Ja a 40%. Pacientes admitidos na sala de
emergência com níveis baixos de álcool no sangue podem
ser usuários crônicos ou consumidores agudos. Por omro
lado, pacientes com concentrações elevadas não podem ser
considerados dependentes e, portanto, não necessariamen-
te encontrar-se-ão em risco de abstinência1• . Estudos reali-
zados em pacientes politraumatizados, admitidos em uni-
dades de tratamento intensivo, mostram que ni\·eis eleva-
dos de trnnsferrina deficiente em carboidrato correlacio-
nam-se com maior tempo de internação na terapia intensi-
va, maior tempo de \'entilação mecânica c maior incidência
de complicações, inclustve de abstinência alcoólica. l este
grupo, a sensibilidade e a especificidade da tran ferrina
deficiente em carboidratO é superior aos marcadores con-
vencionais, como a gama-glutamiltranspeptidasc e amino-
transferascs"·. Entretanto, estes marcadores podem contri-
buir para o djagnóstico de alcoolismo quando a transfcrri-
na deficiente em carboidrato é negativa, ou aumentar a sen-
•
••
sibilidade para o diagnóstico de alcoolismo quando usados
em associação à mesma. Como já assinalado, a transferrina
deficiente em carboidrato não diferencia bebedores pesa-
dos de dependentes, mas eu uso tem sido defencticlo com
o objetivo de se detectar consumo de álcool em pacientes
admi tidos em urúdades de trauma e buscar prevenir even-
tuais complicações relacionadas ao alcoolismo, principal-
mente à abstinência alcoólica'\'·.
Aspectos terapêuticos
r\ Figura 26.1 contém tentativa de sumariar a aborda-
gem pré-operató ria de ctilistas pesados ou dependentes.
texto. Em resumo, os principajs pontos a serem levados
em conta são:
• definição diagnóstica p ré-opcratorta de consumo
pesado e ele dependência;
• consumo crônico ou agudo em paciente dependente;
• existência de sintomatologia ou disfunções orgâni-
cas decorrentes do consumo crônico do álcool;
• ex.i tência de dependência, risco de ab rinência ou
hi tória de sínd rome de abs tinência alcoófjca;
• procedjmen to cirúrgico eletivo ou de urgência.
os ca os de operação eletiva, em paciente depen-
dentes ou nos a sintomático que ingerem mais de
60g/dia de etanol, a melhor conduta é sempre a tentativa
de se obter abstenção pré-operatória do uso do etanol,
que poderá er de 30 dias no caso do assintomáticos.
Concomitantemente, o controle clínico das eventuais dis-
funções orgâ nicas será realizado, conforme já discutido,
jw1tamente com o tratamento de deficiências nutricionais
e de eventual síndrome de abstinência alcóolica.
as operações de urgê ncia, os cuidados anestésicos
são de particular importância, sempre se levando em
conta as disfunções o rgâ nicas, os distú rbios hidrocletro-
liúcos e ácido-básicos, as deficiências vitamínicas (parti-
cularmente de tiamina) c o risco nunca dcsprezí\'el do
desenvolvimento de síndromc de abstinência alcóolica.
,\ questão do diagnóstico pré-operaró ri o do abuso de
álcool em pacientes submetidos a operações de urgência
deverá ser sempre cuidadosamente avaliada.
Conforme já comentado, em pacientes etilistas crô-
nicos, a ind ução do sistema microssomal contribui para
tole rância metabólica ao álcool, podendo afetar tam-
bém o metabolismo de outras drogas, tais como o pen-
tobarbital, propano lol, meprobamato, antipirina, tol-
331
•
••
Fundamentos em Clínica Cirúrgica

butamida, warfarina, diazepam e rifampicina. Além
disso, uma característica clínica muito importante do
sistema P-4502E 1 é sua extraordinária capacidade de
converter muitas substâncias em metabóUtos altamen-
te tóxicos. Estas drogas incluem anestésicos, tais como
o enflurano, drogas de uso comum, como isoniazida,
fenilbutazona e aceta minofen. A cinética plasmática do
flúor após a anestesia com sevoflurano tem sido tam-
bém relacio nada à atividade do sistema P-450281.
D essa forma, a função renal de alcooUstas deve ser ava-
Uada após anes tesia com sevo flurano 18•
Em contraste com o consumo crônico de etano!, que
induz o metabolismo hepático de drogas, o consumo
agudo pode inibi-lo, devido à competição direta pelo siste-
ma P-450281. Em vista dos efeitos opostos do consumo
crônico e agudo sobre o metabolismo, é difícil predizer o
efeito global do uso concomitante de álcool e anestésicos
em pacientes etilistas. Este pode variar com as quantidades
utilizadas, a afinidade relativa do álcool e das outras drogas
pelo processo de detoxificação hepática e a gravidade da
doença hepática subjacente, que pode sobrepujar a capaci-
dade metabólica relacionada à indução enzimática 18 •

-----------------------------------------------------------------------------------------------------··•
Não
IOperação elcriva?lt-- - - - - - - - - - -- - - -- - - - ---•
!sim
r l l
I> 60g
Assintomáticos , I
de álcool/dia?
I Disfunções orgânicas? I Dependência? [Consumo ]
agudo
I cromco
I
Sim Consumo
!
l llepatite?
indefinido?

!
Realizar Cage,
Audit
Iresolução IPode reverter em I
três a seis 1neses
Tentativa de
desintOxicação
VCM e gama-GT e abstinência

sugestivo de
consumo
I
pesado Cuidados anestésicos • Definir diagnóstico de alcoo-
• Seqüência rápida lismo nos casos suspeitos
• Depressão cardio- • Avaliar disfunções orgânicas
vascular e coagulação
• Repor tiamina
Abstenção cólica I Procedimento cirúrgico • Avaliar e tratar distúrbios
por 1 mês
I hidroeletrolíticos e ácido-
básicos
• Proceder cuidados anestésicos
• Avaliar disfunções orgânicas
• Avaliar profilaxia da síndro-
me de abstinência alcoólica

•
··------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 26.1 .: Principais passos para a abordagem pré-operatória de etilistas pesados ou dependentes

332
Capítulo 26 .: Cirurgia no paciente alcoolista
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333

CIRURGIA NO PACIENTE
COM TRANSTORNOS
PSIQU lÁTRICOS
•
••
Introdução
Transtornos psigmatncos são comuns em hospitais
gerais, em enfermarias clinicas ou cirúrgicas. D ependendo
do guadro psiguiátrico do paciente, doenças clínicas e
cirúrgicas também podem ser importantes como rbidades.
Os principais objetivos deste capítulo são compreender,
identificar e sugerir o tratamento das principais síndromes
c intercorrências psiguiátricas.
Transtornos psiquiátricos prevalentes
Happel et al. 1 investigaram os guadros psiguiátricos
mais prevalentes no setor de emergência de hospitais
gerais (gue possuem serviços de psiquiatria) e diagnos-
ticaram: depressão (2 1,8%); uso de álcool e substâncias
de abuso (20,4%) ; transtorno de personalidade (16%) ;
esguizofrenia (1'1 ,6%) e transtorno bipolar (2, 1%).
C rcmniter et al. 2 publicaram estudo relatando que 457
pacientes foram encaminhados po r médicos não-psi-
quiatras ao serviço de emergência de um hos pital geral
francês e, após ava]jação psiquiátrica, os diagnósticos
mais comuns foram: transtornos afetivos (28%); trans-
tornos de aj ustamento (19%); síndromes psicóticas
(16%); transtornos de personalidade (11 %); abuso ou
dependência de álcool (7%); abuso ou dependência de
drogas (6%); ansiedade (6%); demência (4%) e o utros,
como delirimll (2%) . T entativas de suicídio são também
comuns em hospitais gerais. Borges et ai.\ em estudo
realizado na Cidade do México, observaram que 2.2%
dos atendimentos de emergência de um hospital ge ral
27
Rodrigo N icolato,
José Carlos Cavalheiro da Silveira
foram decorrentes de tentati va de auto-extermínio . E m
Oxford (Reino Unido), guase 60% dos pacientes que
tentaram auto-extermínio não fo ram avaliados por psi-
quiatras, como demonstraram Hickcy et ai.•
E m nosso meio, a identificação de quadros psiquiátri-
cos é relativamente baixa, apesa r de diversos estudos
indicarem a importância do tratamento psiquiátrico e psi-
cológico em pacientes internados em hospital geral,
fazendo com que haja menor permanência, melhor ade-
são c menor utilização de erviços médicos'·•. Botega e
Smaira' enumeram as principais causas elo não-reconhe-
cimento das síndromes psiquiátricas e elas estão expres-
sas no Quadro 27.1.
Quadro 27 .I .: Principais causas do dos transtor-
nos psiquiátricos em pacientes internados
----------------------------------------------··•
Os pacientes se referem mais a queixas somáticas, desprezando
as psicológicas
() médico não as "pistas" dcrxadas pelos paciente\
O médico aceita a negação sobre a doença dos
Falta de treinamento adequado sobre saúde mental
Falta de tempo e de privacidade para mdhor avaliaçilo
são caracteri?ados como integrantes e IU'tificados pelos
quadro> clínicos
O médico reconhece o problema, mas Ido rcali7.a o
psiquiátrico
O problema é reconhecido e diagnosticado, mas nilo se faz o registro
no prontuário
Médrcos a investigação 20 encontrarem uma causa flsrca
O médico só faz o di"b'llósrico psiquiátrico, quando >c sente seguro no
• manejo do caso
••
335
•
••
Baseando-se em dados retrospectivos de prontuários,
Tamai8, em pacientes internados em enfermaria de cardio-
logia, encontrou as seguintes taxas de quadros psiquiátri-
cos: transtorno depressivo (26,7%); distúrbio orgânico
(25,7%) c reação de aj ustamento (8,9%). Nessa mesma
Linha de investigação, Smaira9 , em 1999, citado por Botega
e Samaira' , em estudo de caso-controle com 47 casos e 94
controles, encontrou a seguinte freqüência de síndromes
psiquiátricas em pacientes internados em hospital geral:
• casos: transtorno orgânico (30%); dependência qui-
mica (21%); transtorno de ansiedade (21 %) e trans-
tOrno depressivo (13%);
• controles: sem afecção (72%); transtornos de ansie-
dade (10%); dependência química (7%) e transtorno
depressivo (7%).
Spinelli et al.w analisaram, em estudo retrospectivo,
pacientes internados em hospital geral e observaram que as
principais síndromes psiquiátricas foram: síndromes psi-
quiátricas orgânicas (demência, delirium e outras) em 28,8%
dos casos; transtorno de ansiedade em 21,6%; síndrome
depressiva em 18,3% e síndrome psicótica em 8,3% dos
casos. Os estudos citados se basearam na análise de in ter-
consultas psiquiátricas.
Dentro de um contexto médico-psiquiátrico em hospi-
tal geral, diversas situações podem ocorrer, havendo neces-
sidade de adequada interação entre psiquiatras e não-psi-
quiatras para sua correta condução. Algumas delas são:
• abstinência alcoólica, levando a quadro de delirium-tre-
mens, em decorrência do desconhecimentO da depen-
dência de etílicos. E m pacientes alcoolistas, o não-
aprofundamento na investigação clinica pode retar-
dar o diagnóstico de pneumonia aspirativa, hemato-
ma subdural e demais sangramentos por lesão hepáti-
ca, úlceras, pancreatite e síndrome de Wernick-
Korsakoff (agravada por aplicação de glicose, não
antecedida por uso de tiamina);
• interrupção do tratamento clinico ou discordância
com o tratamento cirúrgico, apesar das indicações
médicas, em decorrência de reação de ajustamento
secundária a diagnóstico clinico-cirúrgico importante
e mecanismos psicológicos de negação;
• dificuldades e intercorrências nas relações com pro-
fissionais de saúde, pela presença de grave transtorno
de personalidade;
• simulação, com objetivo de ganho legal, como atesta-
dos e transtorno facúcio (sindrome de Munchausen),
no qual o paciente simula quadros clinicas graves,
tentando ludibriar a equipe de saúde;
336
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
• d ificuldade no diagnóstico diferencial entre qua-
dro s hístero-conversivos e co n vulsivos, que
podem coexistir;
• transtornos somatoformes, nos quais, de maneira
inconsciente e por motivações psicológicas, o pacien-
te apresenta manifestações físicas, sem alterações nos
exames propedêuticos. Salienta-se que nada impede a
associação de transtornos somato formes e doenças
clinico-cirúrgicas;
• agravamento do quadro clinico-cirúrgico em decor-
rência do atraso no tratamento em pacientes deprimi-
dos e ansiosos;
• procrastinação do atendimento clinico-cirúrgico, por
não considerar a associação de afecções psiquiátricas
e clinico-cirúrgicas;
• não-reconhecimento de que o quadro de delirittm
(confusão mental aguda) exige avaliação clinica e
laborato rial imediata, com o objetivo de diagnosticar
a causa deste quadro neuropsiquiátrico sempre
secundário a doença clinico-cirúrgica ou a intoxicação
secundária ao uso de fármacos ou drogas;
• preconceito na avaliação de pacientes com doenças
psiquiátricas, não se considerando que os psico fárma-
cos podem apresentar diversos efeitos colaterais e jus-
tificar vários quadros clínicos; muitas doenças clinicas
e algum as drogas podem mimetizar manifestações
psiquiátricas, sobretudo em idosos e em pacientes sem
história familiar e pessoal de doença psiquiátrica;
• complicações clinico-cirúrgicas, implicando a necessi-
dade de maior conhecimento de psicofarmacologia
em situações especiais: gestantes, idosos, crianças,
transplantados e pacientes com insuficiência renal,
insuficiência hepática, insuficiência coronariana, dia-
betes mellitus, lesões prostáticas, glaucoma e obesidade;
• complexidade e importância da avaliação pré-opera-
tória e do preparo psicológico em pacientes a serem
transplantados e em obesos mórbidos.
Principais síndromes psiquiátricas
Depressão
As principais síndromes psiquiátricas são a depressão,
o transtorno de ajustamento e a ansiedade.
A depressão é o transtorno psiquiátrico mais prevalen-
te em hospitais gerais, em interconsu.ltas psiquiátricas, atin-
gindo de 20% a 33% dos pacientes interoados 11•12, sendo
provável que pacientes com afecções clinico-cirúrgicas
Capítulo 27 .: Cirurgia no paciente com transto rnos psiqu iátricos
apresentem mais freqüentemente quadros depressivos do
que pacientes sem doenças clínicas. Freqüentemente, os
casos de depressão são subdiagnosticados e subtratados.
A depressão pode tanto ser predisposta por doenças crô-
nicas, como pode agravar a situação clínica de muitos
pacientes. A relação entre depressão e coronariopatia
tem sido muito estudada: pacientes coronariopatas que
apresentam depressão no pós-infarto agudo do miocár-
dio têm maior mortalidade em relação aos pacientes
infartados sem depressão; por outro lado, pacientes
deprimidos têm maior possibilidade de apresentar coro-
nariopatia13·14. Disfunções serotonérgicas parecem ser o
elo entre depressão e infarto agudo do miocárdio 15• A
prevalência de depressão também é maior em outros
quadros clínicos, como esclerose múltipla, doença de
Cus hing, diabetes mel/itus, doença de P arkinson, insuficiên-
cia renal e acidente vascular encefálico.
A relação entre depressão e doenças clinico-cirúrgicas
pode contemplar as seguintes situações:
• a depressão pode, pela existência de manifestações
flsicas (insônia, dor, alteração de apetite e do peso,
desânimo), mimetizar doenças clinico-cirúrgicas.
Com freqüência, as manifestações físicas da depressão
são objetos de estudos que denotam a presença real de
sintomas não-cognitivos, como os sintomas álgicos;
• manifestações próprias de doenças clinico-cirúrgi-
cas podem mimetizar quadros depressivos;
• a depressão com predonúnio de manifestações físi-
cas pode não ser reconhecida; tais manifestações
são justificadas pela presença de doenças clinico-
cirúrgicas;
• pode haver simplesmente uma coincidência: pre-
sença de depressão e doença clinico-cirúrgica;
• a depressão pode ser secundária à doença clínico-
cirúrgica e ao uso de medicamentos ou drogas;
• a depressão pode agravar ou desencadear doenças
clínico-cirúrgicas;
• doenças clínico-cirúrgicas podem desencadear qua-
dros depressivos;
• as manifestações clínicas depressivas podem não
ser suficientes para caracterizar uma depressão
maior, sendo muitas vezes provocadas pelas dificul-
dades e tensões resultantes do diagnóstico de uma
doença clinico-cirúrgica, como no transtorno de
ajustamento com manifestações depressivas, geral-
mente quadro mais brando e fronteiriço entre
depressão e normalidade.
•
••
Em virtude destas situações complexas, Cavanaugh 16
(citado por Botega et fez algumas proposições para
minimizar o problema de manifestações físicas que se
confundem com as de origem depressivas. Fadiga e alte-
rações de sono e apetite, do peso e da psicomotricidade
ajudam a corroborar o diagnóstico, quando: a) são exces-
sivos em relação ao esperad o, considerando-se a condi-
ção física do paciente e a etapa do tratamento; b) surgem
associados temporalmente às manifestações cognitivas e
afetivas de depressão, como humor depressivo e anedo-
nia (interesse ou prazer d iminuídos). O sentimento de
desesperança é também importante sintoma depressivo
observado em pacientes internados em hospital geral.
Segundo o D SM-IV, constituem critérios para
depressão maior" :
A- Presença de cinco (ou mais) das seguintes manifes-
tações clinicas, durante o mesmo período de duas sema-
nas, sendo pelo menos uma delas humor deprimido ou
perda do interesse ou prazer.
Obs.: Não incluir manifestações nitidamente relacio-
nadas a uma condição médica geral o u a al ucinações e
delírios incongruentes com o humor.
• humor deprimido na maior parte do dia ou quase
todos os dias, indicado por relato subjetivo (p. ex., o
paciente sente-se triste ou vazio) ou observação fei ta
por outros (p. ex., chora muito).
Obs.: em crianças e adolescentes, pode ser humor
irritável.
• interesse ou prazer acentuadamen te diminuídos por
todas ou quase todas as atividades na maior parte
do dia o u quase todos os dias (indicado por relato
subjetivo ou observação feita por outros);
• perda ou ganho significativo de peso sem estar em
dieta (p. ex., mais de 5% do peso corporal em um
mês) ; diminuição ou aumento do apetite quase
todos os dias.
• insônia ou hipersonia quase todos os dias;
• agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias
(observáveis por outros, não meramente sensações
subjetivas de inquietação ou de estar mais lento);
• fadiga ou perda de energia quase todos os dias;
• sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou ina-
dequada (que pode ser delirante), quase todos os
dias (não meramente auto-recriminação ou culpa
por estar doente);
337
•
••
• capacidade cuminuída de pensar ou concentrar-se,
ou indecisão, quase todos os dias (por relato subje-
tivo ou ob ervação feira po r o utros);
• pensamentos de morte recorrentes (não apenas
medo de mo rrer), ideação suicida recorrente sem
um plano específico, tentativa de suicídio o u plano
específico para cometer suicídio.
B- As manifesrações não satisfazem os cri térios para
um episódio misto.
C- As manifestações causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo no funcionamento social ou
ocupacio nal ou em outras áreas importantes da vida
do indivíduo.
0 - As manifestações não se devem aos efeitos fi sio-
lógicos di retos de uma substância (p. ex., abuso de droga
ou medicamento) o u de uma condição médica geral (por
ex., hipotireoidismo);
E- As manifestações não são mais bem explicadas po r
luto, ou seja, após a perda de um ente querido, persistem
po r mais de dois meses ou são caracterizados por acen-
tuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com
desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo
psicomo tor.
Doenças neurológicas (doença de Parkinson; doença
de Alzheimer; esclerose múltipla; acidente vascular ence-
fálico), endocrinopatias (hipo e hipertiroidismo ; diabetes
111ellitus; síndrome de Cushing; doença de Addison), neo-
plasias, doenças infecciosas (A I D , encefalite, gripe,
mononucleo e, sífilis terciária) e diversos medicamentos
(anti-hipertensivos, cimetidina, flunarizina, fenitoína,
corticosteróides, levodopa, proprano lol) podem asso-
ciar-se à depressão ou mesmo causá-la. E o que fazer
nessas situações em que há dep ressão associada a doen-
ças clínicas ou ao uso de medicamentos capazes de levar
à depressão? D eve-se investigar história famil iar ou pes-
oal de depressão, episódios prévios, analisando as com-
plexas situações entre doe nças clinico-cirúrgicas e
depressão Qá citadas neste capítulo). Se possível, ao se
conclui r pela presença de depressão (e não simplesmen-
te manifestações depressivas deco rrentes das doenças clí-
nicas ou uso de medicamen tos), deve-se tratar com os
antidepressivos mais apropriados para o caso, pois espe-
rar que ocorra a cura das po tenciais doenças ou a sus pen-
são dos medicamentos pode ser inconveniente e a pro-
crastinação do tratamento para a depressão pode ter gra-
ves conseqüências. Geralmente, o primeiro episódio
depressivo deve ser tratado por seis meses a um ano; o
338
Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
segundo episódio ou discimia (episódi o dep ressivo crô-
nico, leve e que dura pelo menos dois anos), por um
prazo de dois anos e, elo tercei ro episôdio em diante (ou
se o primeiro e segundo episódios fore m muito graves,
po r exemplo, com tentativas de auto-exte rmínio), po r
um prazo de cinco anos.
Há tendência de se prolongar o tratamento da depres-
são em idosos, com o propó ito de evitar depressões asso-
ciadas ao transtorno bipolar, em que pode haver viragem
(mudança de quadro) para mania (composto pela tríade de
humor exaltado ou irritado, pensamento acelerado e fala
rápida, além ele aumento da atividade c impulsividade),
hipomania (quadro mais leve do que a mania) ou agrava-
mento do episódio mistO (sintomas de depressão e mani-
formes concomitantes), sobretudo com o uso apenas de
antidepressivos, principalmente os tricíclicos, sem o uso de
estabilizadores de humor, como carbonato de Lítio, carba-
mazcpina, valproato de sódio e antipsicóticos atípicos,
como olanzapina, quetiapi nia c clozapina.
As classes mais comuns de antidepressivos em uso
nos hospitais gerais 'K são:
A- Antidepressivos tricírlicos: são anticoliné rgicos c
bloqueiam a captação de no radrenalina (sobretudo) e
serotonina (em menor intensidade, com exceção da
clomipramina) :
• amitriptilina - iniciar com 25mg/dia e aumentar a
dose p rogressivame nte até a dose te rapêutica
(75mg/dia a 300mg/dia). É o que apresenta maior
bloqueio colinérgico, com taquica rdia, sedação,
ganho de peso, arritmia cardíaca, retenção urinária,
agravamento de glaucoma, constipação e boca seca;
• nortriptilina- iniciar com 2Smg/dia e aumentar dose
até atingir a dose terapêutica (SOmg/dia a ISOmg/dia)
É o antideprcssivo mais tolerado do grupo dos
tricíclicos, com menos efeitos colaterais e menor
bloqueio colinérgico;
• clomipramina - iniciar com 25mg/cl ia c aumenrar a
do e até ati ngir a dose dose terapêutica (75mg/dia
a 300mg/dia). Está indicada para transtorno obses-
sivo-compulsivo (por apresentar maior bloqueio da
captação de scrotonina entre os tricíclicos), possui
efeitos colaterais semel hantes aos da amitriptilina;
• imipramina- iniciar co m 25mg/clia <.:atingir dose
terapêutica de 7Smg/dia a 300mg/clia. Apresenta
efeitos colaterais intermediários entre no rtrip tili -
na e amitripti lina;

Capítulo 27 .: Cirurgia no paciente com transtornos psiquiátricos
• maprotilina (é um tetracíclico, m as sempre é colo-
cado no gru po dos tricíclicos por afinidades bio-
químicas) -iniciar com 25mg/dia e aumentar até
atingir a dose terapêutica (7 5mg/ dia a
225mg/dia). Doses maiores associam-se à maio r
possibilidade de crises convulsivas.
Obs: o uso endovenoso de clomipramina e/ou
maprotilina só é recomendado em caso de impedimen-
to do uso oral e não se associa a menor latência de res-
posta antidepressiva.
B- lnibidores seletivos de recaptafàO de serotonina:
• fluoxetina- dose inicial de 20mg/dia e dose tera-
pêutica de 20mg/dia a 60mg/dia. É o serotonérgi-
co de maior meia vida. Assim como outros seroto-
nérgicos, a fl uoxetina pode ser utilizada no trata-
mento de síndromes ansiosas, geralmente associa-
das à pequena dosagem de benzodiazepínicos, no
inicio do tratamento. Por força de seu principal
metabólito, a norfluoxetina, a meia-vida da fluoxe-
tina pode chegar a 35 dias. Efeitos colaterais
comuns aos demais serotonérgicos, como disfun-
ção gástrica e nervosismo paradoxal, podem estar
presentes nos primeiros dias de tratamento. Não
deve ser usado à noite (pode provocar insônia) e
não há qualquer necessidade de ser fracionado ao
longo do dia, por causa da meia-vida longa;
• fluvoxamina - dose inicial de 150mg/ dia e dose
terapêutica de 150mg/ dia a 300mg/ dia.
Apresenta meia-vida menor do que a da fluoxeti-
na e efeitos colaterais semelhantes. Possui bom
efeito no tratamento do transtorno obsessivo-
compulsivo;
• citalopram - dose inicial de 20mg e dose terapêu-
tica de 20mg/dia a 60mg/dia. É muito bem tole-
rado e com baixo índice de interações medica-
mentosas, além de baixa incidência de efeitos
adversos cardiovasculares;
• escitalopram - dose inicial de 10mg/dia e dose
terapêutica de 10mg/ dia a 20mg/dia. Também é
bem tolerado e com baixos índices de interações
medicamentosas, com estudos que apontam para
maior eficácia em relação ao citalopram (o escita-
lopram é um estiômero do citalopram);
• sertralina - dose inicial de 50mg/ dia e dose te ra-
pêutica de Sümg/dia a 200mg/ dia. Apresenta
efeitos gástricos intensos nos primeiros dias de
tra tamento, devendo ser administrado junto às
•••
refeições para diminuir essa o corrência. É bem
tolerado, como o citalopram e o escitalopram;
• paroxetina- dose inicial de 20mg/dia e dose tera-
pêutica de 20mg/dia a 60mg/dia. Dos serotonér-
gicos, é o que apresenta certa inibição de captação
da noradrenalina e também o que apresenta, com
maior freqüência, a síndrome de retirada e apro-
vação para o tra tamento da fo bia social.
C- Outros antidepres.rivos:
• venlafaxina - é um inibidor de captação de sero-
tonina e noradrenalina. Dose inicial de 75mg (se a
apresentação for XR) e dose terapêutica de
75mg/dia a 225mg/dia. Os efeitos secundários
são sero tonérgicos e noradrenérgicos.
Geralmente é bem tolerada e com eficácia compa-
rada à dos tricíclicos;
• duloxetina- é um inibidor de captação de seroto-
nina e noradrenalina. D ose inicial de 60mg e dose
terapêutica de 60 mg/ dia a 120mg/dia;
• mirtazapina - também apresenta dupla ação
(agindo sobre a serotonina e a noradrenalina).
Este antidepressivo é bem tolerado, com boa ação
sedativa, mas pode au mentar o peso em determi-
nadas pessoas, por efeitos histaminérgicos. D ose
inicial de 1Smg/dia ou 30mg/ dia, e dose terapêu-
tica de 15mg/ dia a 45mg/dia;
• bupropiona - dupla ação - age sobre a dopamina
e a noradrenalina. Dose inicial de 75mg/dia ou
150mg/dia, e dose terapêutica até 450mg/dia.
D eve ser usada com cautela em pacientes com
epilepsia. Não provoca aumento de peso. Não
trata ansiedade.
Apesar de não haver consenso sobre o tempo de
uso, a Associação A mericana de Psiquiatria 19 (citada
por Souza 2") recomenda o uso de antidepressivos após
o primeiro episódio depressivo por um ano, após dois
episódios por dois o u três anos e, se forem três ou mais
episódios, por cinco anos ou mais. Deve-se também,
avaliar a freq üência e a intensidade dos episódios
depressivos atuais e anteriores, antes de se decidir
sobre o tempo de uso da medicação antidepressiva .
Paciente com um único episódio depressivo, mas com
tentativa de auto-extermínio, deve ser bem monitora-
do, assim como aquele que, nos últimos três anos, teve
vários episódios de depressão. Por outro lado, pacien-
te que tem 55 anos de idade e teve o primeiro episódio
aos 23 anos, o segundo aos 40 anos e o terceiro aos 52,
339
•• •
sem tentativa de auto-extermínio, pode exemplificar
um caso mais leve. O antidepressivo leva de 14 a 21 dias
para fazer efeito e a troca dele, nesse período, só se justi-
fica se houver efeitos colaterais importantes. Os antide-
pressivos também podem ser utilizados em transtornos
ansiosos, associados ou não a benzodiazepínicos. As psi-
coterapias interpessoal, cognitivo-comportamental e psi-
codinâmica breve podem ser muito úteis, associadas ao
uso de antidepressivo, para tratar depressão e ansiedade.
Psicoterapia de grupo pode ser útil no tratamento do
transtorno de ajustamento.
0 - Recommdações para o 11so de antidepressivos em hospi-
tais gerais
Essas recomendações foram feitas pelo Or. Marco
Antônio Brasil, durante Programa de Educação
Continuada da Associação Brasileira de Psiquiatria21:
• iniciar o uso de antidepressivos com doses mais bai-
xas que as habituais, como Smg/dia de paroxetina
ou 12,5mg/dia de amitriptilina, em doses fraciona-
das, para melhorar a tolerância;
• o limiar para o uso de antidepressivo, em pacientes
com afecções clinico-cirúrgicas, deverá ser um pouco
mais alto (a não ser em pacientes gravemente depri-
midos e com manifestações persistentes), em virtude
de interações entre antidepressivos e fármacos clíni-
cos e alterações metabólicas, resultantes das doenças;
• os inibidores seletivos de recaptação de serotonina
são a primeira escolha, embora os tricíclicos sejam
vantajosos para casos muito graves (venlafaxina
também pode ser útil, além de mirtazapina, bupro-
piona e duloxetina) e também possam ser lembra-
dos como importante ferramenta e terapêutica para
casos graves de depressão e outros quadros psiquiá-
tricos agudos;
• em casos de pacientes com hemorragia gástrica pré-
via, deve-se evitar o uso de serotonérgicos ou ter
muita cautela no uso dos mesmos;
• a paroxetina pode causar sindrome de descontinua-
ção ou retirada, devendo ser evitada em pacientes
que negligenciam o tratamento;
• a fluoxetina relaciona-se com lesões de pele e agita-
ção (incontrolável para pequena quantidade de
pacientes) e sua meia-vida impede a síndrome de
retirada em muitos casos;
• o citalopram (o escitalopram parece seguir os
padrões do citalopram) e a sertralina são relativa-
340
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
mente seguros, em virtude do baixo risco de intera-
ções medicamentosas;
• os tricidicos causam hipotcnsão ortostatJca e
taquicardia (que podem ser prejudiciais em coro-
nariopatas) e devem ser evitados em pacientes
com acidente vascular ence fálico e, ainda, em
pacientes com defeito de condução cardíaca;
• em pacientes que apresentam insuficiência renal,
os tricíclicos são pre judiciais, devendo-se optar
pelos serotonérgicos e pelos estabilizadores de
humor. Os preferidos são a carbamazepina e o
valproato de sódio;
• em pacientes com lesão hepática, deve-se evitar o
uso de tricíclicos e sertralina. Há evidências de que
a paroxetina (iniciando-se por doses menores)
possa ser uma boa opção nesta situação. O lítio é
mais bem tolerado em decorrência da mínima elimi-
n ação hepática, ao contrário do valproato de sódio
e da carbamazepina;
• em pacientes com diabetes me//itus, os serotonérgicos
representam boa opção, podendo provocar hipogli-
cemia (sobretudo a fluoxetina), pois os tricílicos
aumentam o apetite por carboidratos e podem pio-
rar o quadro.
Transtornos de ajustamento
Os transtornos de ajustamento são quadros fronteiri-
ços de reações normais a estressares psicossociais, como
diagnósticos de doenças graves, internações, doenças em
familiares, aposentadoria, desemprego, término de rela-
cionamento amoroso. Se após o advento dos estressares,
houver o preenchimento de critérios diagnósticos para
depressão ou ansiedade, estes diagnósticos devem ser
valorizados. O tratamento dos transtornos de ajustamen-
to pode ser feito com a prescrição, se houver necessida-
de, de benzodiazepínicos ou até mesmo com prova tera-
pêutica com antidepressivos. Psicoterapia individual ou
terapia de grupo, em pacientes que tenham a mesma
afecção, também podem ser interessantes. Os pacientes
podem apresentar manifestações depressivas e/ ou de
ansiedade, co m pertubação da conduta além de outras
inespecíficas, como irritabilidade e insônia.
Os critérios diagnósticos para transtornos de ajusta-
mento, segundo o DSM-IV 17, são os seguintes:
A- Desenvolvimento de sintomas emocionais ou
comportamentais em resposta a um estressar (ou a múl-

Capítulo 27 .: Ci rurgia no paciente com t ranstornos psiquiátricos
tiplos estressares), ocorrendo dentro de três meses após
o inicio do estressar (ou estressares).
B- Esses sintomas ou comportamentos são clinica-
mente significativos, como evidenciado por qualquer um
dos seguintes quesitos:
• sofrimento acentuado, que excede o que seria espe-
rado da exposição ao estressar;
• prejuízo significativo ao comportamento social ou
profissional (acadêmico).
C- A perturbação relacionada ao estresse não satisfaz
os critérios para outro transtorno específico do Eixo I,
nem é meramente uma exacerbação de um trans torno
preexistente do Eixo I ou do Eixo II.
D - Cessado o estressar (ou sua conseqüência), as
manifestações não persistem po r mais de seis meses .
Especificar:
• agudo: se a perturbação dura menos de seis meses;
• crônico : se a perturbação dura seis meses ou mais.
Ansiedade
O mesmo raciocínio para a relação entre depressão e
doenças clínico-cirúrgicas é válido para ansiedade e sua
relação com essas doenças. A ansiedade é um sentimento
comum, que provoca desconforto, diante do desconheci-
do. Para Sims22, ansiedade é uma emoção tão universal que
poderia ser considerada má-adap tação não senti-la; ela é
parte necessária da resposta do organismo ao estresse.
A ansiedade patológica envolve resposta a estressares
(o u a percepção dos mesmos) de maneira exagerada,
contínua, prejudicial e mais d uradoura que a ansiedade
fisiológica, além de cursar com manifestações mentais e
fisicas. As mentais são: tensão, nervosismo, irritabilidade,
sentimentos de temor e ameaça, antecipação ansiosa,
dificuldade para relaxar, preocupação com coisas triviais,
pânico, sensação de estranheza, dificuldade de concen-
tração, insônia e insegurança. As somáticas e autonômi-
cas são: falta de ar, palpitação, tensão muscular, sudore-
se, ton tura, boca seca, palidez, parestesias, diarréia e tre-
mor. Logicamente, é fundamental o diagnóstico diferen-
cial com diversas condições psiquiátricas e clínico-farma-
cológicas que podem originar, mimetizar ou agravar as
manifestações de ansiedade. Hipoglicemia, vertigem, aci-
dente vascular encefálico, doenças pulmonares e cardíacas
(p. ex., infarto agudo do miocárdio), hipertensão arterial,
hipertireoidismo, hipoglicemia, anemias, infecções, porfi-
ria e epilepsia são algumas das diversas condições médicas
•••
que podem ser a causa da ansiedade. Algumas substâncias
com efeitos farmacológicos também podem se associar à
ansiedade, como cocaína, álcool (abstinência), simpatico-
miméticos, digital, corticóide e cafeína.
Os quadros ansiosos mais comuns são transtorno de
pânico, ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-
compulsivo, fobia social e fobia específica. O transtorno
de ajustamento, já citado, também pode apresentar-se
com manifestações de ansiedade, em resposta a diversos
estressares psicossociais.
O tratamento, de maneira resumida, envolve, atual-
mente, a prescrição de antidepressivos, sobretudo tricí-
clicos, venlafaxina, mirtazapina e sero tonérgicos (os mais
utilizados, que podem apresentar piora inicial da ansieda-
de, sobretudo a fluoxetina, associados ou não a benzo-
diazepínicos, no inicio do tratamen to) ou de benzodiaze-
pínicos isoladamen te, para efeito mais rápido . Observa-
se boa tolerabilidade, embora possam ocorrer efeitos
colaterais como agitação paradoxal (em idosos, crianças e
em pacientes com lesão do sistema nervoso central), pre-
juízo de memó ria, quedas em idosos, dependência e con-
fusão mental (benzodiazepínicos de meia-vida curta). Os
benzodiazepínicos podem ser prejudiciais a algun s tipos
de psicoterapia, como a cognitivo-comportamental, mas
ainda são importantes e muito utilizados, como em
pacientes com transtorno de ajustamento o u insônia. O
benzodiazepínico mais tolerado, em um contexto médi-
co-geral, seria o lorazepam (mais bem tolerado em casos
de disfunções hepáticas, por não possuir metabólitos ati-
vos, ter meia vida intermediária e, sobretudo, por ser
metabolizado por conjugação simples, que é preservada
em hepatopatias, a não ser em casos de encefalopatia
hepática, quando seu uso deve ser cauteloso, como para
os demais benzodiazepínicos), em duas ou três vezes por
dia, na dosagem de lmg/dia a 6mg/dia (comprimidos de
1 mg e 2mg) 23 •
A insônia que dura poucos dias, quando as medidas
higiênicas falharem, pode ser abordada com benzodiaze-
pínicos com propriedades hipnó ticas2', como o midazo-
lam, na dose de 7,5mg/dia a 15mg/dia e hipnóticos não-
benzodiazepínicos (são mais seletivos, ativando um dos
sítios de ligação dos benzodiazepínicos) com menos efei-
tos mio-relaxantes e menos sedação no dia seguinte ao da
prescrição, como zaleplon e zolpidem (Smg/ dia a
10mg/dia; comprimidos de l ümg), além do zopidone
(3,75mg/dia a 7,5mg/d.ia; comprimidos de 7,5mg).
Psicoterapia de apoio, psicodinâmica breve e terapia cog-
341
•
••
nitivo-comportamental podem ser mwto importantes
para o tratamento dos ansiosos.
Embo ra o diag nóstico psiqwátrico seja clínico e
baseado no que se o bserva do fenô m eno e ela psicopa-
tologia ao co rte transversal, além da avaliação do curso
lo ngitudinal e elos cri térios diagnós ticos, em determina-
elas situações, escalas para rastreio de manifetações de
ansiedade e depressão podem ser impo rtantes. E m
nosso meio, existe a escala hospitalar de ansiedade e
depressão, gue é uma escala de auto preenchimento co m
sete ítens para depressão e sete ítens para ansiedade.
Não figuram nesta escalas manifestações físicas de
depressão e an siedade, para g ue n ão haja superposição
de depressão e/ou ansiedade com doenças clínicas.
Esta escala fo i validada, em nosso m eio, po r Bo tega 11 •25 ,
em enferm arias de hospitais gerais e em epilépticos
ambulatoriais. A po ntuação em cada escala (seja depres-
são o u an siedade), vai de O a 21 po ntos. Até 7 pontos é
indicativo de ausência de ansiedade o u depressão e m ais
de 7 po ntos em cada subescala indica a presença de
ansiedad e e/ou depressão (Quadro 27.2) .
Delirium e outras condições correlatas
O guadro de de/ifiu11J também é cham ado de confusão
mental aguda, embo ra esta deno minação seja controver-
sa. A sua prevalência é alta em hospitais gerais: 10% a
30% dos pacientes internados em hospitais gerais podem
apresentar delirium e, em idosos, esta taxa pode chegar a
50% dos pacientes internados 26• D elirium é uma sindro me
clínico-neuropsigwátrica, caracterizada por rebaixamen-
to elo nível da consciência, flutuação do nível ela cons-
ciência e dos sin tomas em geral, compro metimento
generalizado do funcio namento cognitivo. O critério
diagnóstico do CID-1O é m ais elucidativo, co mo descri-
to abaixo, em relação aos critérios do D SM-IV.
O s critérios diagnósticos para de/irium segundo a
CID-1 0 são:
A. Comprometimento da consciência e atenção (em
contimtum de o bnubilação ao coma; capacidade reduzida
para dirigir, focar, sustentar e mudar a atenção);
B. Perturbação global da cognição (disto rções percepti-
vas, ilusões e alucinações mais freg üentemente visuais;
comprometim ento do pensamento abstrato e compreen-
são, co m o u sem delírios transitórios, mas tipicamente com
algum grau de incoerência, comprometimento das memó-
rias .imediata e recente, mas co m a memó ria remo ta relaó-
342
Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
vamente intacta; desorientação temporal, assim como, em
casos m ais graves, espacial e pessoal);
C. Perturbações psicom otoras (hipo ou hiperativida-
de e mudanças imp revisíveis de uma para outra; tempo
de reação aumentado; aumento ou diminuição do fluxo
da fala; intensificação da reação de susto);
O . Perturbação do ciclo sono-vigília (insônia o u, em
casos graves, perda total do sono ou reversão do ciclo
sono-vigília; sonolência diurna; piora noturna dos sinto-
m as; sonhos pertu rbado res ou pesadelos, os quais
podem continuar como alucinação após o despertar);
E . Perturbações emocio nais, por exemplo: depressão,
ansiedade o u medo, irritabilidade, eufo ria, apatia ou per-
plexidade abism ada.
O início é usualmente rápido, o curso flutuante ao
correr do dia e a duração total da condição é menor que
seis meses. O q uad ro clínico é tão característico g ue o
diagnóstico pode ser feito mesmo g uc a causa subjacen-
te não esteja completamente esclarecida.
Inclui: sínd rome cerebral aguda; estado confusional
agudo (não-alcoólico); psicose infecciosa aguda; reação
orgânica aguda; síndro me p sico rgânica aguda.
A importân cia do delirium é indicar g ue o paciente deve
ser avaliado prontamente do po nto de vista clinico-labo-
ratorial-roxicológico, pois este guadro é secundário a
várias condições médicas, co mo in fecções de sistema ner-
voso central, hipotensão, hipoglicem.ia, hiperglicemia,
infarto agudo do miocárdio, infecção uri nária, pneumo-
nia, distúrbios hid roeletrolíócos, absónência de áJcool
(delirimn-tremem), uso de substâncias anti colinérgicas
(prednisolo na, cimeódina, digoxina, an tidepressivos trid -
clicos, antipsicóti cos de baixa potência), carbonato de
lítio, sepse, meningite, tumo res, fe bre, operação cardíaca,
acidente vascular encefálico, epilepsia, operação de
fêmur, hemo rragias, gueimaduras extensas, reumatopa-
óas, intoxicação medicamen tosa, intoxicação devido a
álcool o u d rogas, óreoidopatias, insuficiência renal e
hepática, hemato ma su bdural. Logo, guaisguer doenças
clínico-cirúrgicas e medicações, sobretudo em idosos, são
passíveis ele provocar o guadro de delirium e, se não debe-
lada a causa, o paciente pode falecer, devido à condição
médica de base ou evolwr para demência potencialmente
reversível. ão se trata de um guadro para se encaminhar
para hospital psiguiátrico e sim para hospital geral. ada
im pede gue um paciente com transtornos psigwátricos,
seja pelo uso de medicamentos ou por apresentar comor-
bidades clínico-cirúrgicas, apresente g uadro de delirit1m.
Capítulo 27 .: Cirurgia no paciente com transtornos psiquiátricos
•
••

Quadro 27.2 .: Escala hospitalar de ansiedade e depressão

Por favor, leia todas as frases. Marque com X a resposta que melhor corresponder a como você tem se sentido na última
semana. Não é preciso ficar pensando muito em cada questão.Vale mais a sua resposta espontãnea.

Eu me sinto tenso ou contraído-Ans Estou lento (lerdo) para pensar e fazer as coisas-Dep
( ) 3- a maior parte do tempo ( ) 3- quase sempre
( ) 2- boa parte do tempo ( ) 2- muitas vezes
( ) 1- de vez em quando ( ) 1- de vez em quando
( ) 0- nunca ( ) 0- nunca

Eu ainda sinto gosto (satisfação) pelas mesmas coisas de que Tenho uma sensação ruim de medo (como um frio na espinha
costumava gostar-Dep ou um aperto no estômago ...)-Ans
( ) 0- sim do mesmo jeito que antes ( ) 0- nunca
( ) 1- não tanto quanto antes ( ) 1- de vez em quando
( ) 2- só um pouco ( ) 2- muitas vezes
( ) 3- já não sinto prazer em nada ( ) 3- quase sempre
Eu sinto uma espécie de medo, como se alguma coisa ruim Eu perdi o interesse em cuidar da aparência-Dep
fosse acontecer-Ans
( ) 3- sim de um jeito muito forte ( ) 3- completamente
( ) 2- sim mas não tão forte ( ) 2- não estou mais me cuidando como eu deveria
( ) 1- um pouco, mas não tão forte ( ) 1- talvez não tanto quanto antes
( ) 0- não sinto nada disso ( ) 0- me cuido do mesmo jeito que antes
Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraçadas-Dep Eu me sinto inquieto, como se eu não pudesse ficar parado em
lugar nenhum-Ans
( ) 0- do mesmo jeito que antes ( ) 3- sim, bastante
( ) 1- atualmente um pouco menos ( ) 2- bastante
( ) 2-arualmente bem menos ( ) 1- um pouco
( ) 3- não consigo mais ( ) 0- não me sinto assim
Estou com a cabeça cheia de preocupações-Ans Fico esperando animado as coisas boas que estão por vir-Dep

( ) 3- a maior parte do tempo ( ) 0- do mesmo jeito que antes

( ) 2- boa parte do tempo ( ) 1- um pouco menos que antes
( ) 1- de vez em quando ( ) 2- bem menos que antes
( ) 0- raramente ( ) 3- quase nunca
Eu me sinto alegre-Dep De repente, tenho a sensação de entrar em pânico-Ans
( ) 3- nunca ( ) 3- a quase todo momento
( ) 2- poucas vezes ( ) 2- várias vezes
( ) 1- muitas vezes ( ) 1- tlc: vez c:m <JUautlo
( ) 0- a maior parte do tempo ( ) 0- não sinto isso

Consigo ficar sentado à vontade e me sentir relaxado-Ans Consigo sentir prazer ao assistir a um bom programa de TV,
de rádio, ou quando leio alguma coisa-Dep
( ) 0- sim, quase sempre ( ) 0- quase sempre
( ) 1- muitas vezes ( ) 1- várias vezes
( ) 2- poucas ve7.es ( ) 2- poucas vezes
( ) 3- nunca ( ) 3- quase nunca
•
··----------------------------------------------------------------------------------------------------------
343
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
As mesmas doenças o u medicações podem ocasionar
agressividade e manifestações psicó ticas secundárias à con-
dição médica geral, como alucinações e delírios. Como
exemplo, em 1999, Nicolato et al. 26 relataram o caso clínico
de uma paciente idosa, com surgimento de delírios somáti-
cos de infestação e alucinações visuais e táteis (síndrome de
E kbom), secundários a hiperciroidismo.
O tratamento de delirium (sobretudo o quadro com
manifestações de agitação, pois o quadro de apatia não
necessita de psicofármacos), agitação e psicose envolve, se
possível, a resolução dos quadros médicos de base, após
extensa avaliação clínico-laboratorial-toxicológica (hemo-
grama completo, eletrólitos, exame de urina, radiografia de
tórax, enzimas hepáticas, creatinina e fundo de olho são
exames de rotina, podendo ser necessário, em situações
especiais, tomografia computadorizada do encéfalo, res-
sonância magnética e até exame do líquor, além de VDRL,
dosagem de ácido fólico, dosagem de B12 e exame toxico-
lógico), o uso de antipsicóticos não-anticolinérgicos, como
o haloperidol, oral ou intramuscular de O,Smg!dia a
3mg!dia (ou doses mais altas, se necessário). Anti-
psicóticos atípicos, como olanzapina (oral e intramuscular
- 2,5mg!dia a Smg!dia), risperidona (0,25mg!dia a
1mg!dia) e quetiapina (oral - 12,5mg!cüa a 100mg!dia)
estão sendo utilizados como opção em alguns serviços de
interconsulta, com êxito, por não apresentarem manifes-
tações extrapiramidais em doses habituais, mas necessitam
de mais ensaios clínicos para se viabilizarem como ferra-
mentas tão seguras como o haloperidoJ21·8 • Os benzodiaze-
pínicos podem ser importante opção para o tratamento de
abstinência de álcool e dos próprios benzodiazepínicos. O
tratamento medicamentoso destas condições orgânicas
deve ser revisto diariamente, quanto à manutenção ou não
dos psicofármacos, bem como dosagem e efeitos colate-
rais dos m esmos. Correção de déficits sensoriais (exemplo:
visão e audição comprometidas) são importantes medidas.
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345

CIRURGIA
NO PACIENTE
DESNUTRIDO
•• •
Introdução
A desnutrição interfere em praticamente todos os sis-
temas orgânicos, afetando as funções mecânicas, metabó-
licas, imunológicas e funcionais. Em conseqüência, a mor-
bimortalidade cirúrgica, o tempo de internação e os cus-
tos hospitalares estão diretamente relacionados com o
estado nutricional do doente. Por isso, pacientes desnutri-
dos devem ser avaliados no pré-operatório e, se necessá-
rio, submetidos a terapia nutricional, por sete a dez dias.
A freqüência de desnutrição em pacientes hospitaliza-
dos foi descrita como sendo entre 10% e SO(W. No
Brasil, o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional
Hospitalar avaliou 4.000 doentes adultos, internados pelo
Sistema Único de Saúde em hospitais gerais, e identificou
prevalência de desnutrição de 48,1 %, sendo 12,6% deles
desnutridos graves 2•
A definição de desnutrição é ampla, motivo pelo qual
vários autores ao longo dos anos têm utilizado nomencla-
turas diferentes. Por se tratar de quadro carencial de
macro e micronutrientes, é preferível usar-se um termo
genérico, como desnutrição pluricarencial.
Desnutrição
Definição
O estado nutricional adequado é reflexo do equilíbrio
entre a ingestão balanceada de alimentos e o consumo de
energia necessário para manter as funções diárias do
organismo. Sempre que existir algum fator que interfira
28
Maria Isabel Toulson Davisson Correia
em qualquer uma das etapas desse equilíbrio, o risco de o
indivíduo desenvolver desnutrição é eminente3 •
A doença, quase sempre, incorre em modificações do
metabolismo do paciente, não só pela própria enfermida-
de, como também pelo tratamento efetuado. Essa situa-
ção pode determinar diminuição da ingestão de alimentos
ou até jejum, acompanhado, em geral, de aumento das
necessidades nutricionais, assim como utilização alterada
dos alimentos, caracterizando desequilíbrio metabólico.
Existe, conseqüentemente, na doença, enorme potencial
de alteração da composição corpórea (diminuição de
massa muscular e tecido adiposo) e das fu nções orgânicas
do indivíduo3• A esse estado denomina-se desnutrição.
Segundo Jellife\ a desnutrição é um estado mórbido
secundário à deficiência ou ao excesso, relativos ou abso-
lutos, de um ou mais nutrientes essenciais.
A terminologia e a definição dos diferentes estados da
desnutrição têm sido ponto de controvérsia ao longo de
decênios, sendo que o termo desnutrição protéico-calóri-
ca refere-se ao conceito antigo e questionáveiS, que surgiu
após inúmeras dúvidas sobre o diagnóstico de kJvashior-
kor ou desnutrição protéica das crianças.
A palavra k1vashiorkor, inicialmente usada no princípio
do século XX para definir o estado nutricional de crian-
ças africanas desnutridas, significa, na língua de Gana, "a
doença da criança substituída". Na verdade, essa palavra
foi usada pela Dra. Cicely Williams para definir a síndro-
me (mais tarde identificada como desnutrição protéica)
que ocorreu em crianças privadas do aleitamento mater-
no, em conseqüência do nascimento de um novo bebê.
Essas crianças foram, por conseguinte, alimentadas com
347
..----------------------------------------------------------------
• Fundamentos em Clín ica Cirúrgica
mingaus ricos em carboidratos e pobres em proteínas, e
apresentaram baixo peso, crescimento inadequado,
edema de membros inferiores e ascite 5. O uso da palavra
kwashiorkor tem prevalecido ao longo de decênios, muito
mais pelo seu valor histórico do que por sua correta apli-
cabilidade na deflllição do estado nutricional.
Logo após a li Guerra Mundial, a O rganização
Mundial da Saúde (OMS) enviou pesquisadores para os
países subdesenvolvidos para investigarem as causas e
a freqüência do kwashiorkor. O Brasil enviou relatório
no qual enfatizou as diferenças entre o kwashiorkor e o
marasmo, este último também chamado de jejum p ar-
cial ou desnutrição hipocalórica. Os casos intermediá-
rios entre o k1vashiorkor e o marasmo foram também
descritos. Como conclusão dos relatórios, passou-se de
nome nati vo (tipo código) p ara nome causal: desnutri-
ção protéica•. No mesmo período, em razão de se crer
que as taxas de kwarshiorkor eram exorbitantes no
mundo, as Nações Unidas desenvolve ram um grupo de
estudo e de aconselhamento em suplementação de pro-
teínas para estimular a produção de dietas infantis ricas
nesse nutriente.
Posteriormente, na década de 70 do século passado,
dúvidas começaram a surgir sobre a realidade do quadro
de desnutrição protéica. Os estudos dietéticos epide-
miológicos mostraram que quase todas as dietas, em paí-
ses diferentes, atingiram as necessidades protéicas deter-
minadas pela OMS, ao contrário das necessidades ener-
géticas que se encontraram abaixo das recomendadas.
McClaren, em estudo provocativo denominado "O
grande fiasco da proteína", mostrou que o marasmo foi
muito mais prevalente que o kwashiorkor e atacou vigo-
rosamente a política adotada pelas Nações Unidas6 •
Gopalan, na Índia, mostrou que as crianças desenvolve-
ram tanto marasmo como kwashiorkor, independente-
mente de ingestão dietética quantitativa e qualitativa-
mente semelhantes 5• Para contemporizar essa falta de
consenso, o termo desnutrição protéico-calórica ou
energética surgiu como a terminologia que abrangeu o
grande espectro da síndrome: de um lado, o marasmo,
refletindo deficiência de energia; do o utro lado, o k was-
hiorkor, resultado de relativa deficiência de proteínas.
Assim, a herança da terminologia, proveniente dos estu-
dos infantis, foi adotada para populações adultas e con-
tinua sendo usada até o momento, sem considerar as
deficiências de micronutrien tes, que também ocorrem
em conjunto com as de macronutrientes.
348
Na verdade, a desnutrição é uma síndrome carencial
de macro e mkronutrientes, podendo, no entanto, haver
a predominância de determinado tipo de deficiência
sobre os outros. Por conseguinte, o termo mais adequa-
do para defini-la deveria ser desnutrição pluricarencial.
Etiologia
E ntre os principais fatores de risco associados ao
desenvolvimento da desnutrição comunitária, pode-se
citar a falta de recursos financeiros para adquirir os ali-
mentos, tanto em quantidade como em qualidade. O utro
fator é o desconhecimento sobre a importância da ali-
mentação balanceada e adequada (principalmente com a
cultura das comidas pré-preparadas e rápidas). Além
disso, soma-se a ausência de utensílios para a preservação
e preparação adequada dos alimentos. Os fatores emo-
cionais, como depressão e isolamento social (principal-
mente de idosos), não podem ser também ignorados.
Os pacientes hospitalizados, além dos fatores comuni-
tários mencionados, podem sofrer influência de outras
variáveis de risco para o desenvolvimento de desnutrição,
inerentes à própria doença e à hospitalização por si só.
Por muitos anos, acreditou-se que a principal causa da
perda de peso em doentes internados fosse aumento do
gasto energético e do catabolismo associados ao estresse
metabólico. Isso decorreu, essencialmente, do uso inade-
quado de métodos não precisos para quantificar o gasto
energético. As medidas do gasto energético total (GET)
foram, até recentemente, realizadas apenas em pacientes
gravemente enfermos, internados em unidades de trata-
mento intensivo , nos quais foi possível medir continua-
mente o consumo de oxigênio e a produção de dióxido
de carbono. Os resultados obtidos têm sido muito variá-
veis, porém os valores medianos não têm sido tão dife-
rentes quando comparados a indivíduos sadios. Mesmo
em pacientes com câncer de pulmão e síndrome da imu-
nodeficiência adquirida, tem-se demonstrado, por meio
de medidas com isótopos marcados, que o GET não se
encontra aumentado, ao contrário do demonstrado em
alguns estudos anteriores. Pelo co ntrário, o GET encon-
tra-se muitas vezes dimin uído por causa do repouso no
leito e conseqüente diminuição da atividade física, sendo
esta última uma variável importante para composição
dos níveis de GE T 7 •
O fator determinante da perda de peso não parece,
então, ser o G E T, mas sim a presença de outras variá-
Capítulo 28 .: Cirurgia no paciente desnutrido
veis, co mo a resposta o rgânica ao trauma e a presença
de infecção e inflamação que interferem negativamente
sobre a vontade de comer, a capacidade de absorver
nutrientes e a manutenção da composição corpórea.
Essas alteraçõ es são secundárias à liberação de citoci-
nas, glicocorticóides, catecolaminas, in sulina e fatores
de crescimento relacio nados à insulina, os quais são
fundamentais para desencadear a resposta o rgânica. A
absorção de nutrientes pode o u não ser influenciada
por essa cascata de eventos, mas, em pacientes com
doenças do trato gastrointestinal, este é mais um fator
nas causas da desnutrição8 •
A diminuição da ingestão de alimentos é crucial no
desenvolvimento da desnutrição relacionada à doença.
E ntre as causas, é possível verificar o papel das substân-
cias que atuam no sistema nervoso central. Como exem-
plos, destacam-se a liberação de citocinas po r tumores
malignos, a obstrução da o rofaringe e do trato gastroin-
testinal al to por lesões inflamatórias e tumorais, os fato-
res emocionais, co mo depressão e doenças psiquiátricas,
e a dor. O utros exemplos são os problemas respiratórios
e a incapacidade de comer sozinho por demência e/ ou
restrição física.
A má-absorção intestinal de nutrientes, decorrente de
doenças do trato gastrointestinal, como no caso de insu-
ficiência pancreática, síndrome do intestino curto, doen-
ças inflamatórias intestinais, fistulas digestivas e entero-
patias, é outro fator de risco para o desenvolvimento da
desnutrição relacionada com a doença.
A presença de doenças crônicas, como insuficiência
renal crô nica, hepatopatias, doença pulmonar obstrutiva
e outras, são causas de distúrbios metabólicos que inter-
ferem na utilização e mobilização de nutrientes corpo-
rais, afetando o estado nutricional dos doentes ao lo ngo
dos an os.
Por último, o desco nhecimento médico sobre ques-
tões nutricionais é mais uma das causas, esta iatrogên.ica,
de desnutrição. A ausência de condu tas de avaliação do
estado nutricio nal e de tratamento precoce não só dos
pacientes com carências prévias, mas também daqueles
que, po r força da enfermidade, têm a ingestão e a absor-
ção de nutrientes diminuídas, com concomitante aumen-
to do gasto energético, induz à piora do estado nutricio-
nal à medida que os pacientes permanecem internados
por períodos maiores de tempo. No Q uadro 28.1 estão
resumidas as principais causas de desnutrição.
•
••
Quadro 28.1 .: Etiologia da desnutrição
----------------------------------------------··
Fatores socioeconômicos e culturais •
Falta de recunoe fiíWíêdíOõí
laolamento social. priftc:ipalmcnle do ídolo e do
es.,
Fatores emocionais
Fatores relacionados à doença
ObltiUÇio
Aumento da denwlda máab6lica
Perdia aumenc.das
Doençia cr6nicas preeütences
lmpoliçlo de restriç6es alimentares
Outros fatores
Desc:onhecimcnto e nio-valorizaçio doa aspectos nutricionais por
parte das equipes de saúde
prolongada
Ausmcia de denres
Fisiopatologia
A pio ra do estado nutricional em indivíduos previa-
mente sadios resuJ ta em numerosas deficiências fu ncio-
nais como apatia, letargia, alterações da capacidade inte-
lectual, depressão, ansiedade, irritabilidade, além de
perda de peso e diminuição das capacidades respiratória,
cardíaca e termorregulatória. E m crianças e adolescentes,
o retardo do crescimento é outro sinaJS.
Diversos fenômenos orgânicos ocorrem como con-
seqüência da desnutrição e afetam praticamente todos os
sistemas. Um dos mais afetados é o trato gastro intestinal
que, além da sua função na digestão e na absorção de
nutrientes, é considerado impo rtante órgão imunológico
ao atuar como barreira à entrada de microrganismos.
Os compon entes da barreira intestinal são a própria
mucosa intestinal, a mucina, a microb io ta simbió tica,
o s anticorpos secretá rios específicos (p.ex., a I gA
secretá ria) , os m acró fago s e outras células im unológi-
cas da lâmina própria do intes tino e d os linfonodos
mesentéricos. T odos esses co mpo nentes dependem de
nutrição adequada para a sua preservação. As células
epiteliais do intestino são renovadas a cada dois a três
dias, graças a substratos nutritivos recebidos pelo
lúmen intes tinal e sangue. Assim sendo , a ausência de
nutrientes, a diminuição do fluxo circulatório e fenô-
349
•• •
menos hormonais podem interferir diretamente na
capacidade de regeneração da mucosa intestinal. O
melhor esúmulo tráfico para a proliferação de células
é a presença de nutrientes no lúmen intestinal. O
jejum, por curto período de tempo, em indivíduos
voluntários sadios resulta em alterações das enzimas,
do fluxo sangüíneo, do tempo de trânsito intestinal, do
tamanho das vilosidades intestinais, da absorção e da
permeabilidade intestinal e do turnover de células. O
intesti no grosso sofre, também, co m o jejum, à medi-
da que parece perder sua capacidade de absorver água
e eletró litos, apesar de ter sua capacidade secretária
estimulada. Roediger8 mostrou que mesmo o íleo tem
sua atividade secretária aumentada durante períodos
de jejum, o que pode explicar os episódios de diarréia
em pacientes com des nutrição grave, associados a
mortalidade aumentada. Winter et al. 9 mostraram dimi-
nuição da função diges tiva em pacientes desnutridos
(síntese p ro téica, secreções gas tropancreáticas e absor-
ção de go rduras e xilose) quando comparada com a de
indivíd uos sadios.
A função imunológica de doentes desnutridos é alte-
rada, o que provavelmente incorre na incidência aumen-
tada de complicações infecciosas vistas nesse grupo de
pacientes. Contudo, é extremamente difícil conseguir
definir como a im unidade desses indivíduos é afetada
em conseqüência somente da desnutrição, sem sofrer a
interferência de outros fatores de confusão, principal-
mente porque a presença de doenças crônicas e im uno-
lógicas po r si só alteram a imunidade. Alguns estudos
têm mostrado que a desnutrição é fator de risco para
diminuição d a resposta imunológica 10•11 • Segundo
Chandra e Kumaryl 2, a imunidade celular encontra-se
prejudicada em presença de desnutrição. Pacientes des-
nutridos com câncer de cabeça e pescoço tiveram a
expressão do HLA-DR de monócitos significa tivamen-
te diminuída quando comparada com a de pacientes
não-desnutridos 11 • Ek et al. 13 mostraram que indivíduos
idosos desnutridos apresentaram boa correlação entre a
resposta a testes de sensibilidade cutânea diminuída e
parâmetros antropométricos também diminuídos. E sse
mesmo grupo de pacientes apresentou risco aumentado
para o desenvolvi mento de úlceras de decúbito e maior
mo rtalidade. Welsh et a1. 14 mostraram que pacientes
cirúrgicos desnutridos apresentaram redução do com-
plexo de histocompatibilidade maior tipo II (MHC)
quando estimulados com interferon-"Y, com conseqi.ien-
350
Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
te diminuição do número de bactérias fagocitadas por
célula. A expressão do MHC correlacionou-se direta-
mente com a gravidade do es tado nutricional.
Recentemente, Twomey et al. 11 evidenciaram que a des-
nutrição diminui a capacidade das enzimas mitocon-
driais dos linfócitos.
A capacidade muscular de indivíduos desnutridos
encontra-se significativamente diminuída. Voluntários
sadios tiveram sua função muscular avaliada por meio da
medida da força da mão (dinamometria manual) e esta foi
diretamente correlacionada com a massa muscular total
deles. D essa forma, a diminuição de massa muscular
encontrada em estados nutricionais depauperados está
associada à diminuição da capacidade funcional. A asso-
ciação entre desnutrição e diminuição da capacidade fun-
cional é provável fator causal de maior incidência de
pneumonias em pacientes desnutridos. Es tes doentes têm
alteração da capacidade contrátil dos músculos respirató-
rios com concomitante fadiga respiratória precoce. Esse
estado dificulta a expectoração, o que favorece o cresci-
mento bacteriano. Zeiderman e Jchahon 15 mostraram
que pacientes com câncer gastrointestinal e com perda de
peso apresentaram também diminuição da fo rça de con-
tratilidade do músculo adductor pollicis. As alterações fun-
cionais musculares da desnutrição surgem antes das
mudanças dos parâmetros antropométricos e laboratoriais.
Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico têm
retardo de cicatrização com aumento de probabilidade
de deiscência da ferida operatória e das anas tomoses. O
processo de cicatrização está intimamente relacionado
com a capacidade de produção de colágeno, o que por
sua vez está diretamente relacionado com os estoques de
proteínas disponíveis. Haydock e H ill 16 mostraram que
pacientes desnutridos tiveram diminuição da produção
de hidroxiprolina, proteína percursora do colágeno. A
desnu trição também diminui o fluxo sangüíneo esplânc-
nico, o que por si só interfere na motilidadc do trato gas-
trointesrinal, aumentando a ocorrência de íleo adinâmi-
co no pós-operatório.
A farmacocinética de algumas drogas, comu os arni-
noglicosídeos, encontra-se alterada, principalmente
quando coexiste hipoalbuminemia. A albumina é carrea-
dora de diversos metabó litos.
Em resumo, as complicações advindas da desnutri-
ção têm impacto negativo na morbidade e mortalidade
dos doentes desnutridos.
Capítulo 28 .: Cirurgia no paciente desnutrido
Diagnóstico
Existem diversas maneiras de se realizar a avaliação
do estado nutricional, sem que, no entanto, exista a téc-
nica considerada padrão-ouro, ou seja, aquela que apre-
senta alta sensibilidade e especificidade. a realidade, a
avaliação nutricional ideal ainda não foi definida, talvez
devido à complexidade das va riações individuais em rela-
ção à composição corpórea e à resposta de cada um às
doenças e situações de estresse. Dever-se-ia, po rém, pre-
ferir como técnica mais adequada aquela que fosse práti-
ca e fácil de ser realizada pela maioria dos analisadores,
que não fosse invasiva, nem demandasse aparelhos, que
pudesse ser realizada à beira do leito e tivesse sensibilida-
de e especificidade apropriadas.
O objetivo da avaliação nutricional é diagnosticar o
estado nutricional e identificar pacientes com risco
aumentado de complicações devido ao seu estado caren-
cial e, conseqüentemente, criar opções para tratamento
com o intuito de diminuir a morbidade e mortalidade. E ste
assunto é discutido com mais detalhes no Capítulo 7 -
N 11trirào e Cimrgia.
Impacto da desnutrição na
morbimortalidade operatória
Pacientes hospitalizados desnutridos apresentam pro-
babilidade de complicações na sua evolução cünica entre
duas e 20 vezes maior, quando comparados com enfermos
nutridos" . Pacientes com desnutrição grave tiveram índices
de complicações de 42% , enquan to aqueles com desnutri-
ção moderada apresentaram 9% 'K. Weinsier et al.'9 mostra-
ram que pacientes desnutridos tiveram índice de mortalida-
de três vezes superior ao daqueles que se encontravam
nutridos. Seltzer et al.lJl regjstraram que doentes com perda
de peso acima de 4,5kg tiveram aumento de 19 vezes na
mortalidade. Meguid et al. 21 identificaram, em pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico de câncer colorretal,
mortalidade de 12% em pacientes desnutridos e de 6% em
pacientes nutridos.
A desnutrição influencia negativamente a evolução
dos pacientes, com concomitante aumento do tempo de
internação e custos. Robinson et al. 22 mostraram que
pacientes desnutridos à internação tiveram seu tempo de
permanência hospit.'llar aumentado em média seis dias,
quando comparados ao grupo de pacientes nutridos, com
um aumento de gastos de US$ 9.000,00 por paciente.
•
••
Reilly et aLz.1 identificaram, à internação, pacientes com
risco de desnutrição e os analisaram em função de com-
plicações, tempo de internação e custos. Esses autores
mostraram que os doentes com algum fator de risco para
desnutrição apresentaram aumen to do número de com-
plicações, do tempo de internação e da mortalidade. O s
custos associados a esses pacientes estiveram aumentados
em cerca de US$ 1.700,00. Meguid et al.21 evidenciaram
que pacientes desnutridos tiveram permanência hospita-
lar aumentada, com concomitante aumento dos custos de
cerca de US$ 5.000,00 por doente, o que acarretou gasto
anual estimado de 18 bilhões de dó lares americanos. Mais
recentemente, Chima et al.14 mostraram, por meio de
estudo prospectivo, que pacientes com algum fator de
risco para desnutrição apresentaram em relação a contro-
les nutridos tempo médio de internação significativa men-
te superior (seis dias t'ersus quatro dias). Além disso, os
pacientes desnutridos representaram maior custo hospita-
lar (USS 6.196,00 versus 4.563,00) e maior risco de interna-
ção domiciliar após a alta hospitalar (31% f!ersus 12%).
o Brasil, o IBRA UTRl 2; evidenciou que pacientes
desnutridos apresentaram incidência de complicações
significativamente aumentada quando comparados com
os nutridos (27% t'erslls 16,8%). O tempo de internação
hospitalar e a mortalidade foi maior no grupo de pacien-
tes desnutridos (16,7 d ias vers11s 1O,1 dias e 12,4% t•ersus
4,7% , respectivamente).
Indicações de terapia nutricional
Pacientes desnutridos graves beneficiam-se de terapia
nutricio nal pré-operatória quando vão submeter-se a
operações programadas, principalmente nos casos de
grande porte. O estudo do T"eterans Administratiofl" mos-
tro u que pacientes desnutridos graves que receberam
nutrição parentera1 pré-operatória tiveram significativa
redução de complicações, principalmente infecciosas. O
mesmo resultado não foi encontrado em pacientes nutri-
dos ou desnu tridos moderados. Nesses últimos, de acor-
do com a situação, também se faz necessário o retardo
do procedimento cirúrgico. Em situações em que o
paciente tiver que se submeter a p ropedêutica comple-
mentar que demande acréscimo de dias em jejum, a tera-
pia nutricional também deverá ser avaliada. E ste assunto
é detalhadamente abo rdado no Capítulo 7 - Nutrição e
Cimrgia. o Quadro 28.2, estão expressas as indicações
principais de terapia nutricional perioperató ria.
351
•• • Fundamentos em Clínica Cirúrgica

Quadro 28.2 .: Indicações de terapia nutricional perioperatória

--
..............................................................................................................
Pré-operatório
.. normatizar a prática da terapia nutricional no país. N o
entanto, não basta que essas leis tenham sido criadas e
publicadas; é importante que sejam difundidas e postas
em prática. As informações sobre a prevalência de des-
nutrição e o impacto desta sobre a morbidade, a mortali-
P6s-operat6rio dade, o tempo de internação e os custos hospitalares
Pacieotea aubmeâdos a gruda openções, iodepeadentcmente também devem ser co nhecidas pelos profissionais de
do estado nutticioJlal saúde. Para isso, é fundamental que o ensino de Nutrição
Pacialtea deanutriclot que permanecerio em jejUm por maia de
e de Terapia Nutricional passem a ser rotineiros.
cincodiu
Pacientes nutridos que pennanecerio em jejum por mais de
setediu
··-------- __
..........................................................................................
Referências

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fornecimento de dados que comprovem a associa- system. Nutrition. 1994;10:207-10.
ção entre a carência do ensino de Nutrição versus a 13 • Ek A-C, Larsson J, Von Schenck H, Throslun S, Unossson !VI,
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Sem dúvida, as portarias 272 e 337, assim como a 38 Reversible impairment in monocyte major histocompatibiliry
do Ministério da Saúde do Brasil (1998, 1999/7 foram co mplex class li expression in malnourished surgical patients.
atos importantes que o go verno brasileiro adotou para J Parent Enter Nutr. 1996;20:344-8.

352
Capftulo 28 .: Cirurgia no paciente desnutrido
15 • Zeidcrman MR, Jchahon MJ. Thc role o f objective measurcment
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•
••
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353

CIRURGIA NO
PACIENTE
OBESO MÓRBIDO
•• •
Marco Túlio Costa Diniz, Soraya Rodrigues de Almeida San ches,
Introdução
Define-se como paciente obeso mórbido ou obeso
classe III aquele que apresenta índice de massa corpórea
(IMC) igual ou maior que 40kg/m2. '
A incidência da obesidade mórbida tem aumentado de
forma alarmante em vários países do mundo (inclusive no
Brasil), atingindo proporções epidêmicas. Além de ocasio-
nar piora significativa da qualidade de vida, a doença favo-
rece o surgimento de inúmeras afecções e determina mor-
talidade precoce e elevada nesse grupo de pacientes.
Indivíduos entre 25 e 34 anos apresentam mortalidade
cerca de 12 vezes maior que a da população geraF.
O número de operações realizadas em pacientes
obesos mórbidos tem aumentado, compreendendo
atualmente cerca de 1% a 2% dos procedimentos cirúr-
gicos3. Isso se deve, em grande parte, à difusão das ope-
rações utilizadas para tratamento da obesidade mórbida
(operações bariá tricas).
A obesidade mórbida aumenta significativamente a
dificuldade técnica de vários procedimentos e torna
necessária infra-estrutura hospitalar especial. Os pacien-
tes apresentam freqüentemente condição clinica precária
e várias comorbidades, tolerando mal as complicações 2•
Esses fatores fazem com que eles constituam grupo à
parte no contexto da clinica cirúrgica.
Deve-se salientar que a obesidade mórbida não repre-
senta contra-indicação à realização de operações que cons-
tituam a melhor alternativa terapêutica' . Por outro lado,
preparo pré-operatório cuidadoso, adequação do ambiente
29
Alexandre Lages Savassi Rocha
hospitalar e abordagem multidisciplinar (cirurgião, clínico
ou endocrinologista, anestesiologista, enfermeira, fisiotera-
peuta, psicólogo, nutricionista etc.) são elementos impor-
tantes para a obtenção de bons resultados 2•
Fatores de risco associados à obesidade
A obesidade mórbida relaciona-se diretamente ao sur-
gimento de diversas doenças, algumas das quais determi-
nam aumento do risco anestésico-cirúrgico. O diagnósti-
co e controle dessas condições constituem a etapa inicial
do preparo pré-operatório.
A solicitação indiscriminada de exames pré-operatórios
de maior complexidade para esses pacientes não encontra
respaldo na literatura2• A propedêutica pré-operatória,
assim como nos pacientes com peso normal, deve ser dire-
cionada pelo exame clinico e pelas doenças preexistentes.
A perda de 5% a 10% do peso corporal pode contri-
buir significativamente para o controle das comorbidades
existentes, e deve ser recomendada a todos os pacientes5•
Embora se considere que obesos mórbidos apresentem
maior incidência de complicações pós-operatórias, esse
conceito tem sido questionado, não havendo evidências
cientificas que o comprovem6•7 • Por outro lado, a ocorrên-
cia de complicações é muitas vezes desastrosa devido ao
equilíbrio extremamente frágil das funções orgânicas desses
pacientes. As principais comorbidades dos obesos mórbi-
dos estão sumariadas no Quadro 29.1.
355
•••
Quadro 29. 1 .: Principais comorbidades em pacientes obesos
mórbidos
-------------------------------------------··•
Distúrbios cardiovasculares
DiabtltJ mtlliluJ
fnd rome metabótica
Alterações hepáticas
• A hipoventilação do obeso se caracteriza pela ocor-
··-------------------------------------------
Distúrbios respiratórios
A obesidade é fator de risco independente para a
sínclro me de apnéia obstrutiva do sono, que ocorre em
mais ele 40% dos obesos mórbidos (principalmente
nos do sexo masculinot A síndrome tem caráter crô-
nico e progressivo, caracterizando-se pela ocorrência
de episódios de obstrução total ou parcial das vias
aéreas durante o sono, de for ma cíclica e repetitiva . A
interrupção do fluxo aéreo resulta em hipoxemia e
hipercapnia. Ocorrem inúmeros " microdespertares"
durante o sono, durante os quais a patência das vias
aéreas é restabelecida, e\'itando as conseqüências da
hipoxemia prolongada 5·s.
os indivíduos que apresentam essa síndrome, o
sono é fragmentado e não-reparado r, o que resulta em
sonolência excessiva no período diurno. Outros acha-
dos clínicos incluem ro nco al to, fadiga, déficits cogni-
tivos e alterações comportamentais 8 .
A sindrome da apnéia obstrutiva do sono é reconhe-
cida atualmente como causa secundária de hipertensão
arterial sistêmica, freqüentemente refratária à terapia
medicamentosa e que apresenta maior tendência a cau-
sar lesões de órgãos-alvo, como a hipertrofia ventricu-
lar esquerdas. Além disso, a síndrome favorece o surgi-
mento ou agravamento de condições co mo insuficiên-
cia cardiaca co ngestiva, isquemia miocárdica, arritmias
cardiacas e distúrbios do metabolismo da glicoses.
O diagnóstico é confirmado por meio de polissono-
grafia, exame que monitora o sono de forma continua,
avaliando também oxigenação, movimentos respiratórios
e atividade cerebral (por meio de eletroencefalografia? .
356
Fundamentos em Clínica Cir úrgica
A perda de pelo menos 10% do peso corporal pro-
porciona melhora efetiva do quadro, constituindo um
dos pilares do tratamento. O paciente deve ser orientado
a dormir em decúbito lateral (nessa posição, é menor o
risco de obstrução das vias aéreas) e a evitar o uso de
álcool e sedativos8 •
A utilização do CPAP (continuous positive ainvqy pressure),
que consiste na aplicação de ar comprimido por meio de
máscara nasal firmemente aderida à face do paciente, pode
ser necessária durante o sono no intuito de prevenir o
colapso da via aéreas.
rência de hipoxemia (P02 < SSmmHg) e/ ou hipercapnia
(PC02 > 47mmHg) de caráter crônico, que ocorre(m)
devido a diversos fatores: aumento da demanda ventila-
tória e do consumo de oxigênio, ineficiência da muscula-
tura respiratória, diminuição da complacência pulmonar
e do volume expiratório residual, aumento da produção
de C0 2, diminuição do reflexo genioglosso e da resposta
central à hipercapnia e à hipoxemia5·R.
A síndrome de Pickwickian representa o estágio mais
avançado da hipoventilação8• A hipoxemia grave e pro-
longada determina o surgimento de hipertensão pulmo-
nar, que pode originar quadro de insuficiência cardiaca
(cor pu/mona/e). A ocorrência de arritmias atriais e ventri-
culares é freqüente nessas
Distúrbios cardiovasculares
A obesidade mórbida constitui fator de risco inde-
pendente para doença cardiovascular em ambos os
sexos. Relata-se incidência de 25% a 60% de hipertensão
arterial sistêmica e de 50% a 75% de coronariopatia nes-
ses pacientes5 . O risco de morte súbita também é signifi-
cativamente maio r. Esses distúrbios são os principais res-
ponsáveis pelos índices elevados de morbimortalidade
observados em obesos mórbidos.
A resistência à insulina e a hiperinsulinemia, freqüente-
mente associadas à obesidade mórbida, constituem tam-
bém fatores de risco independentes para doenças cardio-
vasculares. A hiperinsulinemia relaciona-se diretamente à
hipertrofia ventricular esquerda e ao aumento da relação
entre a massa ventricular esquerda e o volume diastólico
final 1•9 • Estudos prospectivos e epidemiológicos têm
demonstrado sua associação com as doenças isquêmica
coronariana e vascular cerebral, atuando como fator de
hipertro fia vascular·10 .
Capítulo 29 .: Cirurgia no paciente obeso mórbido
Dislipidemia
A prevalência da dislipiderrúa em pacientes com obe-
sidade mórbida varia entre 15% e 25%. São mais comuns
a elevação dos triglicérides e a diminuição do HDL-
colesterol. O aumento do LDL-colesterol é observado
principalmente nos pacientes com obesidade visceral'·'.
Essas alterações contribuem para o agravamento do per-
fil aterogênico, especialmente quando associadas a outros
fatores de risco (tabagismo, hipertensão arterial etc.) 1•5•
D iabetes mellitus
A associação entre obesidade mórbida e diabetes me/li-
tus tipo 2 está bem estabelecida, observando-se aumento
exponencial do risco à medida que se eleva o índice de
massa corpórea5•
O diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por resistência
insulínica (agravada pelo acúmulo de tecido adiposo vis-
cera!), aumento da produção hepática de glicose e insufi-
ciência pancreática na produção de insulina.
A hiperglicerrúa crônica é responsável pela glicotoxicida-
de, que deterrrúna o agravamento da resistência insulínica e
ocasiona o distúrbio secretário das células betapancreáticas 5•
Complicações crônicas do diabetes mellitus incluem
neuropatia, nefropatia, retinopatia e alterações macrovas-
culares. Distúrbios de cicatrização e risco aumentado de
infecção constituem problemas que podem afetar a evo-
lução pós-operatória.
Trombose venosa profunda de membros inferiores
A obesidade mórbida se associa freqüentemente à
estase venosa de membros inferiores e constitui fator de
risco independente para trombose venosa profunda.
Após operações bariátricas, essa complicação atinge até
2,6% dos casos2 • O tromboembolismo pulmonar tam-
bém é mais comum em pacientes obesos mórbidos, acar-
retando índices elevados de mortalidade2•5•
É importante que se descarte a ocorrência de trombose
venosa profunda durante o pré-operatório, evitando-se a
realização de qualquer operação na vigência do quadro.
Sindrome metabólica
A síndrome metabólica (ou plurimetabólica) é asso-
ciada ao acúmulo de tecido adiposo víscera! (obesidade
•
••
central) 11 . Sua etiologia é complexa, relacionando-se a
alterações bioqtúnúcas ainda parcialmente compreendi-
das. Resistência à insulina, disfunção endotelial e ativação
crônica do sistema imunológico são elementos importan-
tes na sua fisiopatologia 11 •
Clinicamente, a síndrome metahólica se caracteriza
pela associação de diversos distúrbios - alterações do
metabolismo da glicose (intolerância à glicose, diabetes
me/litus), dislipiderrúas (hipercolesterolerrúa, níveis baixos
de HDL, hipertrigliceridemia), hipertensão arterial, insu-
ficiência cardíaca, apnéia obstrutiva do sono - os quais
favorecem direta ou indiretamente o surgimento da ate-
rosclerose11. A ocorrência de estado pró-trombótico (ele-
vação do fibrinogênio, ativação de vias de coagulação
etc.) associado parece contribuir para o aumento da inci-
dência de eventos cardiovasculares aterotrombôticos
observado nesses pacientes 11 ·3 .
A perda de peso é condição primordial para evitar ou
minimizar as conseqüências da síndrome metabólica11 . A
diminuição de 5% a 10% do peso proporciona melhora
do perfil metabólico, além de facilitar o controle dos
níveis pressóricos5' 11•
A rtropatias
A deambulação dos pacientes pode ser extremamen-
te dificultada por dores articulares e artropatias degene-
rativas secundárias ao excesso de peso, que acometem
freqüentemente as articulações dos joelhos e tornozelos,
além da coluna vertebral.
Essas alterações podem impedir a movimentação
adequada no pós-operatório, agravando problemas
como retenção de secreções na árvore respiratória e íleo
funcional e favorecendo a ocorrência de trombose veno-
sa profunda de membros inferiores 2•
Alterações hepáticas
A esteatose hepática e a esteato-hepatite não-alcoóli-
ca estão diretamente relacionadas à obesidade, sendo
mais prevalentes e graves nos pacientes obesos mórbi-
dos14. Existem casos de evolução para cirrose hepática, e
mesmo pacientes em estádios menos avançados da doen-
ça podem apresentar alterações como hipoalbuminemia
e distúrbios de coagulação5•14 •
357
• Fundamentos em Clínica Cirú rgica
••
Adequação do ambiente hospitalar
Materiais cirúrgicos
O equipamento anestésico deve incluir materiais de
ventilação mecânica e intubação compativeis com o
porte dos pacientes obesos.
O instrumental cirúrgico (pinças, tesouras, porta-agu-
lhas etc.) também deve ter comprimento maior que o habi-
tual, de forma a tornar viável a realização das operações.
Mobiliário
Os leitos hospitalares devem ser adequados aos
pacientes obesos, com dimensões apropriadas e resistên-
cia superior aos demais. A possibilidade de transporte do
paciente no próprio leito para outras unidades (centro de
terapia intensiva, setor de radiologia, centro cirúrgico
etc.) e o controle automático facilitam a mobilização des-
ses pacientes.
As mesas cirúrgicas devem ser adequadas para supor-
tar pacientes com mais de 200kg e permitir alterações de
posição (elevação e abaixamento, proclive etc.), facilitan-
do a execução dos procedimentos anestésicos (punções,
bloqueios etc.) e cirúrgicos.
Pré-operatório
A avaliação pré-operatória é de fundamental impor-
tância nestes pacientes. Deve-se avaliar história clínica,
condições físicas, exames pré-operatórios, medicamentos
de uso rotineiro e antecedentes anestésicos e cirúrgicos.
A avaliação pré-anestésica também é aconselhável. Os
pacientes devem ser avaliados corretamente quanto à difi-
culdade de intubação orotraqueal: operações prévias, ava-
liação da abertura da boca, posição e estado dos dentes,
conformação da manclibula, distâncias esterno-mento e
tireo-mento e mobilidade do pescoço. A equipe anestési-
ca deve ter condições de utilizar algumas medidas de
exceção, como intubação com o paciente acordado, fibro-
broncoscopia e mesmo cricotireotomia e traqueostomia.
Devido ao elevado risco de trombose venosa profun-
da e tromboembolismo pulmonar, preconiza-se o irúcio
de heparinização profilática 12 horas antes do procedi-
mento cirúrgico.
Vários cuidados pré-operatórios são semelhantes aos
destinados a pacientes não-obesos, como manutenção de
358
medicamentos anti-hipertensivos e antiarrítrnicos, sus-
pensão de hipoglicemiantes orais e substituição por insu-
lina no período pré-operatório, entre outros.
Peroperatório
O posicionamento do paciente na mesa cirúrgica
requer especial atenção, em particular com a proteção
das áreas de pressão, pelo elevado risco de úlceras de
decúbito e lesões nervosas nos grandes obesos.
Lesões do plexo braquial e nervo ciático podem ocor-
rer com maior freqüência no obeso. Lesões de estira-
mento podem ser causadas por abdução extrema do
braço ou por compressão. Os nervos ciático, femoral,
cutâneo lateral e ulnar são susceptiveis às lesões de tra-
ção. Essas lesões estão relacionadas com índice de massa
corpórea > 38kg/m2• Pacientes do sexo masculino são
mais propensos ao desenvolvimento de neuropatia2 •
A posição supina é mal tolerada. Nessa posição ocor-
re aumento do débito carcliaco, do consumo de 0 2 e do
trabalho respiratório. A compressão da veia cava inferior
pode levar à hipotensão no período peroperatório, que
pode ser evitada com a lateralização da mesa cirúrgica ou
utilização de coxim sob o paciente.
Pela possibilidade de indução anestésica e intubação
mais complicadas, recomenda-se a presença de dois
anestesiologistas no momento da indução anestésica.
A monitorização deve incluir monitorização eletro-
cardiográfica continua, oximetria de pulso, capnografia,
capnometria e análise dos gases expirados. Deve-se
determinar as medidas do volume corrente, freqüência
respiratória, volume minuto, pressão das vias aéreas,
complacência pulmonar, fração inspirada de 0 2 e grau
do bloqueio neuromuscular (estimulador de nervos peri-
féricos). O manguito para monitorização da pressão arte-
rial deve ser adequado ao diâmetro do braço para aferi-
ção correta.
Medidas mais invasivas de monitorização como pres-
são venosa central (PVC) e pressão intraarterial (PIA)
podem estar indicadas de acordo com a avaliação pré-
operatória e o porte da operação.
A pré-oxigenação durante três a cinco minutos é pri-
mordial antes da indução anestésica. Pode ser necessária
a utilização de manobra de Sellick para se evitar aspiração
broncopulmonar.
A utilização de cateterismo vesical de demo ra para
monitorização do débito urinário está indicada nos
Capítulo 29 .: Cirurgia no paciente obeso mórbido
pacientes com comorbidades graves e nos excessivamen-
te obesos, pela dificuldade de mobilização no pós-opera-
tório imediato. A utilização de recipientes como "marre-
cos" e "comadres" é extremamente difícil nos obesos e
muitas vezes constrangedora.
A exposição cirúrgica pode ser difícil no paciente
obeso mórbido. O serviço de Cirurgia deve ser equipado
com material cirúrgico adequado como afastadores, vál-
vulas e instrumentos longos .
Algumas rotinas que regem a boa técnica cirúrgica
devem ser mais cuidadosas no paciente obeso como
hemostasia rigorosa e prevenção de espaço vazio. A utiliza-
ção de fios cirúrgicos mais calibrosos (n° 5) possibilitou a
redução da incidência de hérnia incisional em pacientes
operados no Instituto Alfa de Gastroenterologia -
Hospital das Clínicas da UFMG.
Nos casos de procedimentos laparoscópicos, deve-se
lembrar que a complacência pulmonar pode ser reduzida
pelo pneumoperitônio. É necessário aumento do volume
minuto para adequação da respiração.
A obesidade mórbida era considerada contra-indica-
ção relativa ao procedimento laparoscópico . A tualmente,
essa via de acesso também demonstra superioridade em
relação a vários aspectos, como redução da dor pós-ope-
ratória, redução do período de internação, menor inci-
dência de hérnia incisional etc.
O uso de meias elásticas e/ ou de compressão intermi-
tente dos membros inferiores nos períodos per e pós-
operatório imediato está indicado para diminuir o risco
de fenômenos tromboembólicos.
Ao final do procedimento, atenção redobrada deve
ser tomada com a extubação. O paciente deve apresentar
nível adequado de consciência, evitando, assim, a possi-
bilidade de obstrução das vias aéreas e broncoaspiração.
Pós- operatório
A permanência destes pacientes em unidades de trata-
mento intensivo no pós-operatório imediato é recomen-
dada. No entanto, a decisão sobre esse procedimento
depende do exame clinico e avaliação anestésica nos perío-
dos per e pós-operatório imediato.
Pacientes obesos apresentam risco de desenvolver
insuficiência respirató ria no pós-operatório . A utilização
rotineira de 0 2 por cateter ou máscara nasal está indica-
da nas primeiras horas.
•
••
E m casos selecionados, está indicado o uso de CPAP
ou BIPAP, além de fisioterapia respiratória.
Deve-se manter a cabeceira do paciente elevada para
melhor oxigenação, além de analgesia adequada. O uso
de opióides no pós-operatório pode levar à depressão
respiratória.
A imobilização prolongada deve ser evitada devido ao
alto risco de este paciente desenvolver tromboembolis-
mo pulmonar. Está recomendada a manutenção da hepa-
rina proftlática por pelo menos dez dias.
Complicações cir úrgicas
Pacientes com obesidade mórbida apresentam morta-
lidade de 6,6% comparada com 2,6% em pacientes não-
obesos submetidos a operações gastrointestinais. Esses
pacientes apresentam alta incidência de comorbidades,
incluindo diabetes mellitus, hipertensão arterial, hipertro fia
de ventrículo esquerdo, refluxo gastroesofágico e com-
plicações cardiopulmonares (síndrome da hipoventilação
associada a obesidade, apnéia do sono, hipertensão pul-
monar e insuficiência ventricular direita) 2•16 •
Em um estudo que avaliou 6.336 pacientes obesos
mórbidos submetidos a operações eletivas, observou-se
que a obesidade aumentou o risco de infecção do sítio
cirúrgico. E ntretanto, o efeito da obesidade em o utros
tipos de complicações pós-operatórias não foi estatistica-
mente significativd.
Seroma
O seroma ocorre após procedimentos cirúrgicos com
grandes descolamentos de pele e subcutâneo. N o pacien-
te obeso mórbido é freqüente o aparecimento de seroma.
H abitualmente ocorre drenagem espontânea da coleção
pela ferida cirúrgica.
O tratamento do seroma consiste na punção e/ou
drenagem dele. Nos casos de pequenos seromas, pode-se
optar pelo tratamento conservador.
Infecção de sítio cir úrgico
A obesidade mórbida constitui fator de risco para
infecção do sítio cirúrgico, especialmente infecções
esternais e mediastinais22•26 • D evem ser utilizados antibió-
ticos proflláticos de acordo com o tipo de operação a ser
realizada. Nguyen et al. 15 observaram incidência de infec-
359
•• •
ção do sítio cirúrgico em 10,5% dos pacientes submeti-
dos a I?Jpass gás trico convencional. Esse índice se reduz a
1,3% na via laparoscópica. Diversos autores a conside-
ram também como fator adicional de risco para o utras
operações, argumentando que nos obesos a área da feri-
da é maio r, o fluxo sangüíneo para o local da incisão é
proporcionalmente menor, existe maior dificuldade téc-
nica e o tempo cirúrgico é mais prolongado.
Atelectasia
Em pacientes obesos mórbidos são comuns as com-
plicações respiratórias, especialmente após o perações
abdominais. A do r pós-operatória limita a expansibilida-
de pulmonar, levando à formação de atelectasias.
A atelectasia decorre do colabamento de um ou mais
segmentos dos lobos pulmonares. Ocorre geralmente
nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Febre c taqui-
cardia são os sinais mais freqüe ntes. A fisioterapia respi-
rató ria deve ser realizada, incluindo o uso de espirôme-
tros de incentivo. Em pacientes com apnéia do sono,
preconiza-se o uso de CPAP.
As técnicas la paro cópicas proporcionam meno r inci-
dência de atelectasia no pós-operatório devido a menor
intensidade da dor. A adequada analgesia pós-operató ria
diminui a incidência de complicações respirató rias2•
Tromboembolismo pulmonar
Provavelmente, a causa mais comum de morte súbita
em pacientes obesos mórbidos submetidos a procedi-
mentos cirúrgicos é a embolia pulmonar. Esta pode
ocorrer no pós-operatório imediato o u tardio. A incidên-
cia de trombose venosa profunda e tromboembolismo
pulmonar é de 2,6% e 0,95% , respectivamente2•
Vários fatores contribuem para o aumento da inci-
dência de trombose venosa profunda e tromboembolis-
mo pulmonar nestes pacientes. A maioria dos obesos
mórbidos são sedentários. Alguns apresentam degenera-
ções articulares, o gue limita ainda mais a realização de
exercícios físicos. 1uüos ficam acamados grande parte
do dia. Outros fatores que contribuem para a maior inci-
dência de fenômenos tromboembólicos são: estase veno-
sa e va rizes de membros inferiores, policitemia secundá-
ria a hipoxemia crônica e níveis mais elevados de inibido-
res da fibrinólise (PAI 1).
360
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
A combinação de todos esses fatores, associada aos
procedimentos cirúrgicos abdominais com pacientes na
posição supina por várias horas, contribui para o desen-
volvimento da tro mbose venosa profunda e tromboem-
bolismo pulmonar.
O diagnóstico da trombose venosa profunda ao
exame clinico é extremamente difícil O duplex scan é o
melhor teste para o diagnóstico, mas sua interpretação
pode ser difícil nos pacientes obesos.
A embolia pulmonar ocorre ubitamente, podendo
ser fatal. A massagem cardíaca externa geralmente é ine-
ficaz nos pacientes obesos mórbidos. Pacientes com sín-
drome de hipoventilação associada à obesidade e cor p111-
monale apresentam pequena reserva pulmonar e risco alto
de morte após embolia pulmonar leve ou moderada.
Medidas preventivas devem ser iniciadas no pré-ope-
ratório, como heparina, administrada por via ubcutânea
(5.000Ul de 8 em 8 horas), ou heparina de baixo peso
molecular. As doses devem ser maiores que as adminis-
tradas a pacientes não-obesos, apesar de não haver con-
senso na literarura. Esse medicamento deve ser mantido
durante a hospitalização. E mbora também não exista
consenso em relação ao tempo de uso da heparina,
alguns esrudos preconizam a manutenção por pelo
menos dez dias 1-.
O uso peroperatório de meias elásticas e/ ou de com-
pressão pneumática intermitente e a deambulação precoce
no pós-operatório também são medidas fundamentais.
Hérnia incisional
A incidência de hérnia incisio naJ pode atingir 15% a
20% dos pacientes obesos mórbidos submetidos a lapa-
rotomia17"18. Quando o paciente apresenta hérnia incisio-
na1 prévia, essa incidência pode duplicar.
A etiologia da hérnia incisional é multifatorial. O
paciente obeso mórbido apresenta aumento da pressão
intra-abdominal. Vário pacientes apresentam algum
grau de disfunção respirató ria, como apnéia do sono, sín-
drome de hipovencilação do obeso, o que acarreta
aumento da pressão intra-abdominal.
A infecção do sítio cirúrgico também contribui para
formação da hérnia incisional.
A dificuldade técnica para o fechamento da laparoro-
m ia e o uso de fios inadequados também estão implica-
dos no aparecimento da hérnia incisional.
Capítulo 29 .: Cirurgia no paciente obeso mórbido
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361

CIRURGIA
NO PACIENTE
IMUNODEPRIMIDO
..------------------------------------------------------------------
•
Introdução
A influência negati va do tratamento cirúrgico e da
anestesia geral sobre a função imunológica tem sido
demonstrada 1.z. A intervenção cirúrgica causa, em indiví-
duo imunocompetentes, imunodepre são transitória,
cuja extensão se correlaciona com a intensidade da agres-
são. O estresse cirúrgico provoca, geralmente, elevação
dos leucócitos, à custas de neutrofilia, mas a contagem
de linfócitos sofre declínio que parece ser mediado po r
aumento da apoptose'. A depressão da imunidade celular
é demonstrada por meio da redução da rearividade a tes-
tes cutâneos de hipersensibilidade ta rd ia, assim como
pela deplcção transitória de linhagens de linfócitos T e
monócitos que expressam o antígeno HLA-DR1.z. A
habilidade dos mo nócitos periféricos de expressar o
I ILA -OR é crítica pltra o reconhecimento de antígenos
estranhos e para a resposta imunológica mediada pelos
Linfócitos T -auxiliares, sendo de crucial importância no
pós-operatório 1• imunossupressão pó -operatona
parece ser fator relevante para o desenvolvimento de
infecções e disseminação metastática nesse período2•
Pacientes imunodeprimidos podem apresentar doen-
ças abdominais que requerem intervenção cirú rgica eleti-
va ou de urgência, seja por condições relacionadas à pró-
pria imunossupressão, seja por doenças que ocorrem
também em pacientes imunocompetentes. esses
pacientes, o estresse cirúrgico pode agrava r a imunode-
pressão de base, contri buindo para a elevação das com-
plicações pós-operató rias, em especial as infecciosas.
Como as condições associadas à imunodcpressão têm-se
30
Célia 1aria Ferreira Couto
tornado cada vez mais freqüentes, não é raro que o cirur-
gião seja solicitado a intervir nesses pacientes.
Entre as situações que levam à imunodepressão, des-
tacam-se a síndrome de imunodeficiência adqui rida e o
uso terapêutico de agentes imunossupressores, eja para
tratamento de neoplasias ou doenças auto-imunes, seja
para imunossupressão pós-transplante. este capítulo,
discuti remos a ocorrência de doenças abdominais cirúrgi-
cas em algumas dessas situações.
Cirurgia digestiva em condições específicas
de imunodepressão
Infecção pelo HIV e AIDS
O número de casos de infecção pelo vírus da imuno-
deficiência humana (HI V) e sindromc de imunodefi-
ciência adguirida (A1O ) continua a aumenta r no
mundo. Os avanços no tratamento médico combinado
vêm pos ibilitando au menro da sobrevida, atraso na
progressão da AlO c, provavelmente, melhora da qua-
lidade de vida dos pacientes. Con seqüentemente,
afccções de tratamento cirúrgico não- relacio nadas à
AlO ou complicações abdomi nais de infecções opor-
tunisticas ou neoplasias levam um número crescente de
pacientes portadores de I UV ou com AID a necessitar
da intervenção cirúrgica.
A infecção pelo HIV leva a declinio gradual dos linfó-
citos T -auxilia res (CD4+), predispondo a infecções por
germes oportunistas ou neoplasias que caracterizam a
sínclrome clinica da Al O S. Os pacientes infectados pelo
363
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
HIV evoluem em que vão desde a infecção
assintornática com contagem adequada de linfócitos T
CD4+ até aqueles co m imunodeficiência estabelecida e
que preenchem os critérios de diagnóstico de AIDS.
Cerca de 50% a 90% dos pacientes com AIDS apresen-
tarão manifestações abdominais, especialmente diarréia e
dor abdominal. Desses, 12% necessitarão Je atemlimentu
médico de urgência devido à dor abdominal, demandando
avaliação do cirurgião4 • Em 2% a 5% , a exploração cirúrgi-
ca será necessária5 •6 • Infecções oportunísticas e neoplasias
caracterizam as complicações abdominais da AIDS, fre-
qüentemente rnimetizando outras doenças comuns. Na
maioria dos casos, haverá indicação apenas de tratamento
clínico, mas pode ser necessária abordagem cirúrgica eleti-
va ou de urgência. Por outro lado, pacientes com infecção
por HIV que não apresentam critério para diagnóstico de
AIDS (irnunodeficiência estabelecida) apresentarão um
espectro de doenças cirúrgicas e complicações semelhantes
às dos pacientes soronegativos.
O Quadro 30.1 mostra os critérios de classi ficação da
infecção pelo HIV, estabelecidos pelo Centersfo r Diseases
Control and Prevention (CD C) dos Estados Unidos e
amplamente utili zados, para a definição de AIDS' .
Afecções cirúrgicas relacionadas à AIDS
E m pacientes com AIDS, dados de literatura referem
que as afecções cirúrgicas que demandam laparotomia
são causadas por doenças relacionadas à irnunodepressão
em 37% a 94% dos casos; o restante se deve a afecções
não-relacionadas à AIDss-" . Em alguns pacientes porta-
dores de HIV, o diagnóstico de AIDS é estabelecido no
ato operatórid ·9 •
INFECÇÃO GASTROINTESTINAL POR CITOMEGALOVIRUS (CMV)
E OUTROS AGENTES OPORTUNISTAS
A infecção pelo CMV é comum no paciente com
AIDS e pode acometer o trato digestivo desde o esôfago
até o cólon, usualmente quando a contagem de CD4+
está abab.o de 200 células/ mL O tratamento é usual-
mente clinico. Febre e perda de peso são comuns. O aco-
metimento gás trico pode causar dor epigástrica, náuseas,
vômitos e/ ou plenitude pós-prandial. Pode haver sangra-
menta. Complicações como obstrução, perfuração e fis-
tulização podem demandar tratamento ctrurgico.
Quando a infecção por CMV acomete intestino delgado
ou cólon, as manifestações mais comuns são diarréia,
364
enterorragia, dor abdominal e febre. A ileíte terminal
por CMV pode mimetizar a apendicite aguda;. Úlceras e
perfuração p odem oco rrer em sítios múltiplos no jeju-
n o, íleo o u cólon e levar a peritonite, com indicação
cirúrgica de urgência9 • Peritonite pode ser causada tam-
bém p or o utros germes o portunis tas como
Mycobacterium avium complex, A{ycobacterium tuberculosis,
Cryptococctts 11eojormans e Strongyloidel.
Quadro 30.1 .: Classificação do CDC para infecção po r HTV e
AIDS em adolescen tes e adultos e defmiçào de caso s d e AIDS'
------------------------------------------------··
Critério Clínico •
Categoria A
lnfecçào aguda pelo HIV, infecção assintomática pelo HIV,Iinfadenopatia
generalizada persistente
Categoria B
Angio matose bacilar, candidíase orofaringeana, candidíase vaginal persis-
tente, displasia ou carcinoma in situ cervical, febre o u diarréia de duração
maio r que um mês, lcuco plasia pilosa o ral, herpes zoster envolvendo mais
de um episódio ou dermátomo, púrpura trombocitopênica idiopática, liste-
riose, doença inflamatória pélvica, ncuro patia periférica
Categoria C
Candidíase bronquial, rraqueal, pulmonar ou csofágica, câncer cervical
invasivo, coccidioidomicose disseminada ou extrapulmonar, criptococose
extrapulmonar, criptosporidose intestinal crônica, citomegalovirose (outra
que não hepática, esplênica ou nodal), retinire por citomegalovirus, encefa·
lopatia relacionada ao HIV, herpes simples, histoplasmose disseminada ou
cxrrapulmonar, isosporlasc intestinal crônica. sarcoma de Kaposi, linroma
de Burkitt, linfoma imunoblástico, linfoma cerebral primário, Mywbtuttri11m
atli«m, J.f. kansasii ou outras espécies de micobactéria disseminada ou extra-
pulmonar, M_y«Jbarteri11m lllbert«losis (qualquer sítio), pneumonia por
Pntiiiii!XJStis rari11ii, pneumo nia recon:-eote, Jeucoencefalopatia multifocal
progressiva, sepse por Ja/111fJntlla recorrente, toxoplasmose cerebral, caque-
xia causada pelo HIV
Critério laboratorial
Categoria A
Con de linfócitos CD4+ 500 células/ mL
Categoria B
Contagem de linfócitos CD4+ emre 200 e 499 células/ mL
Categoria C
Contagem de linfócitos CD4+ < 200 células/ mL
Definição de caso de AIDS
Categoria clfnica o u laboratorial C ou porcentagem de CD4+ em rdaçiio
aos linfócitos totais < 14%
LINFO MAS
Os !infamas que ocorrem no pacien te com AIDS são
!infa mas não-Hodgkin, quase que exclusivamente deri-
vados das células B, corno o linfoma de Burkitt ou
Burkitt-like e os imunoblásticos de grandes células.
Apresentam alto grau de malignidade, são usualmente
Capítulo 30 .: Cirurgia no paciente imunodeprimido
extranodais e podem aco meter q ualquer parte do ap a-
relho digestivo. São manifestações comuns en terorra-
gia e obstrução intestinal, além de febre, sudorese e
perda de peso. Métodos de imagem co mo tomografia
compu tadorizada do abdo me e exame endoscópico
com biópsia do segmento acometido são úteis no diag-
nóstico. O tratamento usual é a quimioterapia, even-
tualmente associada à radioterapia. N os casos obstruti-
vos, intervenção cirúrgica pode estar indicada, assim
como quando há p erfuração, com p eritonite ou forma-
ção de coleção intra-abdominal8 •
SARCOMA DE I<APOSI
Este tumor de origem m ulticêntrica pode atingir
qualquer órgão, sendo mais freqüente no intestino del-
gado que no cólon. A maioria dos p acientes ap resenta
também lesões cutân eas características . N o trato
diges tivo, as lesões típicas são nod ulações de colo ra-
ção vermelho-escura, sésseis e pro fundas. Podem cau-
sar h emorragia e obstrução do trato digesti vo, sendo
esta últi ma a apresentação cirúrgica mais relatada na
li teratura. Sua ocorrência, entretanto , é mais rara q ue a
dos linfo mas 8•9•
C OLECISTITE ACALCULOSA E DOENÇA DE VIAS BILIARES
Pacientes HIV positivos com quadro clínico de colecis-
tite aguda podem apresentar a forma acalculosa da doença,
rara em indivíduos imunocompetentes. Citomegalovírus,
Cryptosporidium, Cryptococcus, lvfycobacterium avium complex
e Salmonella são agentes envolvidos. As manifestações
clínicas são semelhantes àq uelas da colecistite aguda
calculosa. O tratamento de finitivo é a colecistectomia 12 •
Em muitos pacientes pode haver colangiopatia associa-
da, com elevação de enzimas hepáticas. O bstrução
biliar extra-hepática pode ser causada por compressão
externa do dueto biliar comum por linfonodos portais
aumen tados ou por linfom a do dueto biliar co mum.
LiNFADEN OPATIA E ORGANOMEGALIA ABDOMINAL
O aumento de órgãos intra-abdominais ou linfono-
dos pode ser causado por infecções oportunísticas ou
neoplasias . Laparotomia exploradora diagnós tica, en tre-
tanto, não é indicada na maioria dos casos, nos quais o
diagnóstico pode ser obtido por meio de pun ção guiada
po r ultra-sonografia ou tomografia computadorizada.
Laparotomia é, geralmente, reservada para procedimen-
•
••
tos terapêuticos, como drenagem de abscessos, ressecção
de neoplasia e tratamento de ob strução. Esplenectomia
pode estar indicada para tratamento da púrpura trombo-
citopênica, associada à imunodeficiência. Essa condição
pode ocorrer em pacientes HIV -positivos assintomáticos
ou com AIDS. Estes pacientes não respondem tão bem
à curticuterapia yuantu os HIV-negativos com púrpura
trombocitopênica idiopática. Alguns pacientes melho-
ram com o tratamento anti-retroviral co mbinado, mas
outros necessitarão de esplenectomia para controlar a
trombocitopenia refratária' 3·'•. Os resultados da esplenec-
tomia são bons em pacientes HIV-positivos sem AIDS,
co m elevação significativa da contagem de plaquetas e de
linfócitos CD4+ '5 . N esses doentes, a esplen ectomia não
parece acelerar a progressão da imunodeficiência. P or
outro lado, pacientes com AIDS e púrpura trombocito-
pênica apresentam morbidade e mortalidade considerá-
veis após esplenectomia, sendo o p rocedimento rara-
mente indicado nesses casos 16 •
D OENÇAS PERIANAIS
Os procedimentos anorretais estão entre as opera-
ções mais indicadas em pacientes homossexuais H IV-
positivos. As doenças anorretais aumentaram em fre-
q üência e gravidade após o advento da AIDS 17 •
Condilo mas acuminados extensos, fístulas anais, doença
hemorroidária e ab scessos perirretais estão entre as
doenças com indicação cirúrgica. Atraso na cicatrização
tem sido descrito nos pacientes com maior grau de imu-
nossupressão, com con tagem baixa de CD 4+, especial-
mente nos procedimentos realizados para tratamen to de
abscessos e fístulas perianais, úlceras anorretais e cân-
cer'8. A prática de sexo anal recepti vo aumenta o risco de
carcinoma de células escamosas do ân us em 25 a 50
vezes em relação à população heterossexual' 7 • O estado
de imunodepressão eleva ainda mais o risco de ocorrên-
cia, especialmente em pacientes com AIDS em estágio
avançado. Freqüentemente, há história prévia de infec-
ção por papilomavírus o u herpes simples 17 • As considera-
ções terapêuticas são as mesmas que as dos pacientes
HIV -negativos.
Avaliação de pacientes com AIDS e queixas
abdominais agudas
Quando o cirurgião é solicitado a avaliar um paciente
com AIDS e quadro clinico sugestivo de abdome agudo ,
365
•• • Fundamentos em Clínica Cirúrgica

o desafio diagnóstico passa pela gama variada de doenças
que podem se apresentar. Algumas vezes, o paciente
apresentará doença de tratamento clinico, porém simu-
lando doenças de tratamento cirúrgico mais comuns.
Este é o caso, por exemplo, do paciente com dor
aguda na fossa ilíaca direita (FID), sugestiva de apendici-
te aguda. Savioz et al. 5 descrevem uma série de 17 pacien-
tes HIV-positivos com dor aguda na FID. Dos 11
pacientes sem AIDS, dez apresentaram apendicite aguda
e um não apresentou alterações à laparoscopia. Por outro
lado, apenas dois dos seis pacientes com AIDS apresen-
taram apendicite aguda. Dos outros quatro, uma apre-
sentou salpingite aguda e os três restantes, doenças rela-
cionadas à AIDS: ileíte terminal por CMV, sarcoma de
Kaposi do apêndice e abscesso por Strep tococcus milleri na
FID. Infecção por rnicobactéria e li nfoma não-Hodgkin
são outras doenças relacio nadas à AIDS que podem cau-
sar dor na FID5 • O diagnós tico de apendicite aguda em
pacientes com HIV/ AlDS é ainda mais dificultado pelo
fato ela leucocitose estar ausente na maioria, não descar-
tando, mas podendo atrasa r o diagnóstico e a interven-
ção cirúrgica5· 19 . Savioz et al. 5 sugerem que a utilização de
tomografia computado rizada pode auxiliar no diagnósti-
co pré-operatório.
E m pacientes com dor abdominal aguda, a laparosco-
pia tem-se mostrado um procedimento seguro e eficaz,
sendo recomendada po r diversos autores 1921 • A laparosco-
pia pode ser uma " ponte" entre os procedimentos diag-
nósticos não-invasivos e a laparotornia, de maior morbida-
de, que deve ser, por esse mo tivo, evitada ou retardada em
pacientes com AIDS. Além da boa visualização de todo o
abdome, a laparoscopia permite a coleta de biópsia para
exame anatomopatológico e de liquidas pata citologia e
cultura. T erapia definitiva pode ser realizada, o u pode
guiar a laparotornia. Box et al. 20 descrevem dez pacientes
com AIDS e dor abdominal, submetidos a laparoscopia.
Como pode ser evidenciado no Quadro 30.2, em todos os
casos o procedimento foi útil para o diagnóstico e, em
quatro deles, também para o tratamento .
Complicações pós-operatórias
Não existem dados prospectivos na literamra sobre a
mortalidade e morbidade pós-operatória de pacientes
HIV-positivos . O s dados existentes são descritivos,
retrospectivos e inconsistentes, com relatos documen-
tando desde evolução pós-operatória altamente favo rável
até morbimortalidade proibitivamente elevada. A avalia-

Quadro 30.2 .: Ap resentação clínica e evolução de pacientes com AIOS c d o r abdominal submetidos a
••
Diagnóstico Diagnóstico Procedimento Conversão •
pré-operatório pós-operató rio Complicação
realizado pa ra aberta
In específico
FOI, dor abdominal [jnfoma peritoneal difuso Laparoscopia diagnóstica Não Ausente
FO I, dor abdominal Pcrironitc por CMV diagnóstica Não Ausente
Dor abdominal Melanoma metastático para ID Ressecçào do ID assistida Não Ausente
pela laparoscopia
Dor em QSD
Colecistite aguda Adenocarcinoma de vesícula Colecistectomia laparoscópica Não Ausente
Colecistite aguda Colecistite aguda por CJ\ IV e Colecistecmmia laparoscópica 1 ão Ausente
cri ptosporidose
Colecistite aguda Abscesso hepático miliar Laparoscopia diagnóstica Não Ausente
Dor em Q ID
Apendicite aguda Apendicite aguda com perfuração focal Apendicectomia laparoscópica Não Ausente
Apendicite aguda llcítc/ tiflire aguda Laparoscopia diagnósrica Não Ause me
Apendicite aguda Ulceração perfurada do ID Ressecçào abena do ID Sim Obstrução do lD
Apendicite aguda Cisto ovariano hemorrágico infectado Salpingo ·ooforecromia aberta Sim Pneumonia

··----------------------------------------------------------------------------------------------------
f\'-
FOI - febre de origem indc le rmmada; citomegalovírus; ID imcs tino delgado; Q S D - <{U:tdrant c :..upcrio r direi to; QID- c1uad rant c in ferior direito

366
Capítulo 30 .: Cirurgia no paciente imunodeprimido
ção desses estudos é complexa, dada a grande variedade
das po pulações estudadas, procedimentos cirúrgicos c
métodos de coleta de informações sobre as complicações
cirúrgicas. Assim, após o perações do trato alimentar, há
relatos de mo rbidade e mo rtalidade que variam de zero a
88% e zero a 80% , respectivamentc 22•
Em uma revisão de literatura, Rose ct al.z.1 enco ntra-
ram 22 estudos que descreveram a taxa de complicações
pós-operatórias em pacientes infectados c não-infecta-
dos pelo HJ V. Em sete, o risco relativo de complicações
foi significativamente elevado nos pacientes H l V-positi-
vos (p<O,OS), enquanto nos outros 15 não houve dife-
rença estatística. D ezoito estudos descreveram complica-
ções pós-operató rias em pacientes em estágio precoce e
avançado da infecção pelo 1-JIV. Em seis, as complica-
ções cirúrgicas fo ram significati vamente mais freqüentes
nos pacientes com doença avançada. os o utros 12, as
taxas de complicações não fo ram significativamente dife-
rentes o u comparações formais não puderam ser realiza-
das devido a tam anhos de amostra mui to pequenos e/ou
ausência de informações suficientes.
Muito se tem publicado acerca dos fatores de risco para
complicações pós-operatórias nos pacientes com H IV.
Mais uma vez os dados de literatura são controversos.
A morbimortalidade pós-operatória de pacientes com
AJO instalada, ubmetidos a operações abdominais de
urgência, tem sido relatada como elevada, com ta..xas con-
sideravelmente menores em procedirnen tos ele ti vos 11 •
E ntre as operações de urgência, relata-se ainda que a
mortalidade pós-operatória é significativamente maior
quando a causa da o peração é uma infecção oportunísti-
ca o u uma neoplasia, em oposição a doenças não relacio-
nadas à AIDS, como apendicite aguda 111•11 • Davis et al. 2 '
encontraram maior risco de complicações de ferida o pe-
ratória e retardo de cicatri zação em pacientes I IJ V -posi-
tivos com neoplasias malig nas intra-abdomi nais.
Embora também objeto de controvérsia, o estado
imunológico do paciente é um dos fatores de risco mais
relatado para complicações pós-operatórias. avioz et
al.z.s encontraram risco de complicações infecciosas acima
de 50% para pacientes com taxas de CD4+ meno res que
200/mm 3, submetidos a operações contaminadas. Entre
as complicações infecciosas, relatam o risco aumentado
para o desenvol vimento de in fecções oporrunísticas ou
agravamento de infecções pré-existentes. Por outro lado,
pacientes com contagem de CD4+ maior que 500/ mm 3
ap resentaram índice de complicações semelhantes às de
•
••
pacientes soronegati vos. esta mesma linha, Tran et al ..u
encontraram correlação estatística entre mortalidade
pós-operatóri a e baixa contagem total de leucócitos e
porcentagem de li nfócitos pré-operatória, baixa conta-
gem absoluta de CD4+ pós-operatória c alta carga viral
plasmática pós-operatória. Após análise multiva riada,
encontraram a co ntagem pós-operatória de C D4+ como
fator de risco independente para complicações tan to
infecciosas qua nto não-infecciosas . Outros estudos,
entretanto, não encontraram os mesmos resuJaclos 2-"'·.
Considerações nutricionais
Há mLÚtos anos se conhece o papel da desnu trição no
aumento das complicações c da mortalidade pós-opera-
tória. Em 1936, o estudo clá sico de tud ley demonstrou
aumento da mortalidade em pacientes com perda de
peso acentuada no pré-operatório, submetidos a trata-
mento cirúrgico de úlcera péptica. Nesse estudo, a mor-
talidade foi de 33,3% para pacientes com perda de peso
ac ima de 20%, contra 3,5% para ac1ueles q ue não haviam
apresemaclo perda de pcsor .
Desnutrição, perda de peso e dcpleção de tecido cor-
poral magro são de ocorrência freqüente em pacientes
com in fecção pelo ILIV e AIDS c e tão associadas ao
aumento de morbidade c mortalidade2M. O estado nutri-
cional é afetado por vários fatores, incluindo redução da
ingestão o ral devido a anorexia, estomatite, odinofagia,
alteração do paladar, distúrbi os gas trointescinais como
náuseas e vômitos, diarréia, má-absorção, alteração do
metabolismo inte rmediário e do aproveitamento dos
nutrientes, e hipcrmctabol ismo com au mento do gasto
energético c e feitos colaterais da medicação utilizada.
Essas complicações podem ser causadas pela própria
infecção pelo 111\1, pelas doenças oporrunísticas e pelo
tratamento empregado.
A síndrom c de caquexia da A I O é de cri ta como
perda de peso involuntária superior a 10% do peso cor-
poral usual, acompanhada po r diarréia crônica ou po r
fraqueza crô nica c febre documentada, na ausência de
doenças intercorrentes que possam explicar os achados .
Após o emprego da terapia anti-retroviral combinada,
muitos pacientes q ue anteriormente haviam emagrecido
experimentaram ganho de peso. Para a maioria desses
indivíduos, entretanto, o ganho de peso não reflete
ganho de massa corporal magra, e sim ganho de gord ura
corpo ral que pode ser redistribuida para a região do rso-
367
•• •
cervical e visceral. Esse acúmulo e redistribuição da gor-
dura corporal caracteriza a lipodistrofia, associada princi-
palmente aos esquemas terapêuticos que empregam ini-
bidores de protease28 • A deficiência relativa do tecido cor-
poral magro que esses pacientes apresentam, mesmo sem
perda de peso significativa, pode associar-se a pior evo-
lução clinica28•
Pacientes com HIVI AIDS que necessitam de interven-
ção cirúrgica freqüentemente se apresentarão com deple-
ção do estado nutricional, aumentando o risco de compli-
cações pós-operatórias. Para pacientes a serem submetidos
a operação eletiva, recomenda-se avaliação nutricional pré-
operatória, com indicação de intervenção nutricio nal
naqueles que apresentam desnutrição significativa.
O principal método eletivo de intervenção nutricional
é o aconselhamento nutricional com adequação da dieta
oral e o emprego de suplementos nutricionais29• Para os
pacientes que não conseguem alcançar ingestão adequa-
da por via oral, está indicado o emprego de nutrição ente-
ra.l pré-operatória. A nutrição parenteral deve ser reserva-
da a pacientes que não apresentam condições para a
absorção dos nutrientes por via digestiva.
Pacientes desnutridos que se submetem a operação
de urgência devem ter atenção nutricional especial no
pós-operatório, devido ao elevado potencial de compli-
cações. Em pacientes gravemente desnutridos, pode
estar indicada nutrição parenteral até que a utilização do
trato digestivo para alimentação seja possível e adequada.
A maioria dos autores sugere que os pacientes com
H IVI AIDS ap resentam necessidades nutriCIOnais
aumentadas. O Q uadro 30.3 apresenta um dos esquemas
sugeridos para cálculo das necessidades, de acordo com a
categoria clínica em que se encontra o paciente29• A ava-
liação deve ser individ ualizada e a progressão da oferta
deve ser gradual, de acordo com a tolerância.
Quadro 30.3 .: 1 ecessidades nutricionais específicas para os
diferentes estágios da infecção pelo HTV e AI DS"
Categoria Recomendação Recomendação
•••
clínica calórica protéica
A
B 35-40 KcalfKg de peso 1,5·2,0 g!Kg de peso
c •
•
40-50 Kcai/ Kg de peso 2,0-2,5 g/Kg de peso
Obs: Em pacientes grnvememc dcsnuuidos e/ou com quadro agudo de inflamaçao
sistêmica/ infccção recomenda-S< iniciar com 20-25 Kcai/ Kg e aumentar gradual·
mente de acordo com a tolerância c a evolução do quadro clinico geral.
368
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Recomendações para a prevenção da transmissão
ocupacional do HIV
O sangue é a principal fonte de transmissão ocupa-
cional do HIV. O maior risco de contaminação é por
meio de inoculação percutânea. O risco de infecção após
acidente com punção percutânea contaminada por HIV
é de aproxi madamente 0,3% (intervalo de confiança 0,2-
0,5%)30. Para o cirurgião, acidente na manipulação de
material cirúrgico cortante contaminado pode ser causa
de infecção. A exposição de mucosas ou pele lesada a
sangue contaminado pelo HIV também tem risco poten-
cial de soroconversão, porém mais baixo que a punção
percutânea30.3 1• O risco para exposição de mucosas é esti-
mado em 0,09% (intervalo de confiança 0,006% a
0,5%)30. A transmissão do HIV por acidente com mani-
pulação de fluidos corporais como sêmen, secreção vagi-
nal, liquor, liquidas peritoneal, pleural, pericárdico, sino-
via! e amniótico é menos docu mentada, mas as recomen-
dações para prevenção de transmissão ocupacional do
HIV se estendem a esses líquidos 32•
O Quadro 30.4 lista as precauções recomendadas para
redução do risco de contaminação cirúrgica por HJVl'-3.
Quadro 30.4 .: Recomendações para prevenção da transmissão ocu-
pacio nal do HlV durante o aro operatório
Precauções-padrão •
Rcallzar anti-scpsia cuidldosa
;\'lanipular cuidadosamente materiais pérfuro-cortantes durante o ato
operatório
Usar proteção ocular, especialmente em procedimentos de maior risco
de aspersão de sangue ou fluidos corporais em spmy
Não utilizar o dedo como guia da agulha durante sutura
---
Nio ra:ncapar agulhas utilizadM
ão remover, com as mãos, agulhas usadas de seringas descanáveis
r mall:liais pérfuro-conmiiCS de IIIIIIICÍra lldcquada
Precauções-extras a se rem utilizadas em pacientes de alto risco
Usar duas luvas (sempre novas)
Usar proteção ocular (com alecas laterais)
··----------------------------------------------
As precauções universais são aquelas que devem ser
tomadas durante procedimentos invasivos para todos os
pacientes. Não implicam habitualmente custos extras. A
Capítulo 30 .: Cirurgia no paciente imunodeprimido
passagem de materiais pérfuro-conantes como agulhas e
bisturis entre cirurgiões e instrumentadores deve ser evita-
da, pois há risco de lesão inadvertida de algum profissional.
O uso do dedo em cavidades corporais como a pelve, por
exemplo, para guiar a confecção da sutura é fonte potencial
de transmissão do HIV para o cirurgião'' .
Quando procedimentos invasivos são realizados em
pacientes portadores de HIV ou que apresentam compor-
tamento de risco, recomenda-se a adoção de precauções-
extras. Considera-se comportamento de risco: promis-
cuidade sexual e uso ilicito de drogas injetáveis.
O uso de duas luvas reduz a freqüência de perfuração
da luva interna, e pode se mostrar vantajoso14 • Recomenda-
se a utilização de óculos protetores. O uso de proteção para
os pés é desejável, uma vez que os sapatos são usualmente
porosos e podem se "contaminar" com sangue31 •
A identificação dos pacientes de alto risco requer his-
tória clínica e exame ftsico cuidadosos. Isso é importan-
te porque a utilização das precauções-extras traz algumas
desvantagens, como a redução da sensibilidade com o
uso de duas luvas e o desconforto e interferência na visão
em decorrência da proteção ocular' .
•
••
avaliação do tratamento anti-retroviral utilizado pelo
paciente ajudam a definir o esquema de profilaxia pós-
exposição (PPE) a ser indicado ao profissional de saúde.
Se o estado soro lógico do paciente fo r desconhecido,
deve ser solicitado a ele o consentimento para a realiza-
ção da sorologia para o HIV. Se a sorologia for negativa,
usualmente não é necessário acompanhamento do pro-
fissio nal de saúde, exceto quando o paciente é de grupo
de risco de infecção po r HIV, pois pode se encontrar em
fase precoce da infecção, antes da viragem sorológica.
Nestes casos, a indicação de PPE deve ser avaliada em
base individual. D eve-se acompanhar o profissional de
saúde com exame sorológico logo após a exposição e
depois de três e seis meses'".
Quando indicada, a PPE deve ser iniciada o mais
breve possível, com duração de quatro semanas. a
maioria dos casos, estará indicado o tratamento com dois
inibidores da transcriptase reversa, usualmente a zidovu-
dina e a lamivudina. os casos de maior risco potencial
de transmissão, recomenda-se a associação de um inibi-
dor da protease, o indinavir ou o nelfi navir''.
O Q uad ro 30.5 resume as recomendações para a PPE
ocupacio nal ao HJV.

Recomendações para o tratamento da exposição Quadro 30.5 .: Esquemas de proftlaxia medicamentosa pós-
ocupacional ao HIV exposição ocupacio nal ao
----------------------------------------------··
Tipo de Situação em que Esquema •
A exposição ao sangue ou aos liquidas corporais lis-
esquema se aplica medicamentoso
tados no item anterior colocam o profissional de saúde
Básico Exposição ocupacional 28 dias de tralliJTlento combina-
sob risco de contrair infecção pelo HIV. Nesses casos, ao H IV para os quais do com zidovudina 600rngldia
pode estar recomendada a utilização de profilaxia medi- há risco reconhecido (300mg, 2 vezes ao dia, ou
camentosa combinada por quatro semanas. Por esse de transmissão 200mg, 3 vezes ao dia, ou
IOOmg a cada 4 horas) + Iamivu-
motivo, o manejo desses profissionais deve ser conside- dina 150mg, 2 vezes ao dia
rado com urgência. Expandido 1-:xposição ocupacional Esquema básico + indinavir
O risco de transmissão do HIV é maior quando maior ao 111 V .com risco 800mg, 3 vezes ao dia, ou nclfi-
volume de sangue for inoculado e quando a carga vira! do aumentado de trans- navir 750mg, 3 \'CZcs ao dia
rnissão (ex: maior volu-
paciente for elevada - por exemplo, em pacientes com me de sangue inocula-
AIDS em fase terminal. estes casos, a probabilidade de do ou maior carga \ira!)
infecção excede o risco médio de 0,3% 31' . •
A ferida ou o local da pele do profissional de saúde que
··----------------------------------------------
entrou em contato com sangue deve ser lavado com água e
sabão, e membranas mucosas devem ser limpas com asper- O profissional de saúde exposto ao HIV deve ser
são de água. ão há evidências de que o uso de anti-sépti- aconselhado a buscar avaliação médica em caso de apre-
cos reduza o risco de infecção por HJV31'. sentar qualquer doença aguda durante o período de
O paciente que foi a fonte do material contaminado seguimento. Manifestações como feb re, rash, mialgia,
deve ser avaliado quanto à presença de infecção por HIV. fadiga, mal-estar ou linfadenopatia podem ser indicação
Se o paciente for portador do HIV, há indicação de profi- de infecção aguda por HIV, embora possam ser também
laxia medicamentosa. A carga vira!, contagem de CD4+ e causadas por reação a droga ou outra doença aguda qual-

369
•
••
quer. Fazem parte também do aconselhamento ao profis-
sional exposto ao HN recomendações visando a preven-
ção de possível transmissão secundária, caso ele tenha se
infectado. Durante o período de seguimento, especial-
mente nas primeiras seis a 12 semanas, quando a maioria
dos pacientes infectados apresenta soroconversão, acon-
selha-se a abstinência sexual ou uso de preservativo, evitar
gravidez e doação de sangue, órgãos, tecidos ou sêmen30 •
Se em fase de aleitamento, deve-se considerar a desconti-
nuidade, devido ao risco de transmissão do HN pelo leite
materno. O aleitamento deve também ser descontinuado
se estiver indicado o uso da PPE30•
Pacientes neutropênicos
Neutropenia é a condição na qual o número de neu-
tróftlos no sangue periférico cai abaixo de 1.500 células
por mililitro. Evolui com prejuízo da resposta imunoló-
gica, possibilitando o desenvolvimento de infecções. As
causas de neutropenia são numerosas, incluindo reação a
drogas, doenças auto-imunes, desordens congênitas,
infecções, aplasia de medula óssea, neoplasias malignas
hematológicas e também síndrome da imunodeficiência
adquirida. A neutropenia iatrogênica ocorre com fre-
qüência crescente, como complicação de quimioterapia
em altas doses, cada vez mais empregada para tratamen-
to de neoplasias hematológicas e sólidas e no transplante
de medula óssea.
Entre as complicações gastrointestinais observadas
no paciente neutropênico, a enterocolite neutropênica
pode demandar tratamento cirúrgico. Sua principal causa
é a neutropenia iatrogênica, razão pela qual tem sido des-
crita com maior freqüência em adultos35 •
Síndrome da enteroco/ite neutropênica
A enterocolite neutropênica, também chamada de
tiflite, síndrome ileocecal ou enterocolite necrotizante, é
um processo inflamatório que envolve segmentos do íleo
terminal, do ceco e do cólon ascendente e pode evoluir
com úlcera, necrose e perfuração36• Mais raramente, pode
atingir também outros segmentos do intestino delgado e
do cólon37. Embora essa condição venha sendo progres-
sivamente mais reconhecida e relatada em adultos, a etio-
logia, a patogênese e o melhor recurso terapêutico ainda
são objeto de controvérsia38 •
370
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
O dano da mucosa ileocecal é provavelmente a lesão
inicial e parece ser multifatorial. O início dos sintomas
após a administração dos quimioterápicos sugere que a
lesão da mucosa induzida por esses agentes desempenhe
papel importante na iniciação do processo patogênico. A
mucosa gastrointestinal apresenta células altamente pro-
liferativas. A lesão citotóxica induzida pelos quimio terá-
picos impede a replicação adequada dessas células e a
reposição natural das células descamadas, ocasionando
perda da integridade da mucosa38• Outros fatores envol-
vidos na lesão incluem infecção local por bactérias ou
fungos, necrose de inftltrados neoplásicos intramurais,
isquemia da mucosa devido a hipotensão induzida por
sepse, hemorragia intramural secundária a trombocitope-
nia grave e alteração da rnicrobiota intestinal normal
induzida pelo uso de antimicro bianos38•39 • Uma vez ocor-
rida a lesão primária da mucosa, uma série de eventos se
sucede, sendo o mais comum deles a sepse. A infecção
secundária da mucosa danificada agrava a lesão, podendo
provocar necrose tecidual, perfuração do cólon e perito-
nite. Hemocultura é geralmente positiva, sendo comum
o isolamento de Clostndium septicum, Clostridium dijfiâle,
Escherichia co/i, Pseudomonas spp., Klebsiella ou Enterobacter.
Candida pode ser isolada e não é incomum o achado de
mais de um rnicrorganismo38 .
As manifestações clínicas da enterocolite neutropêni-
ca são inespecíficas. Classicamente, quando decorrente de
quimioterapia, as manifestações iniciam-se entre sete e
dez dias após a administração dos medicamentos38•39 • É
clinicamente caracterizada por neutropenia, febre, dor ou
desconforto abdominal agudo, especialmente no qua-
drante inferior direito e, algumas vezes, náuseas, vômitos
e/ou diarréia aquosa ou sanguinolenta. O exame físico
pode revelar massa dolorosa no quadrante inferior direi-
to, que representa usualmente o ceco espessado, distendi-
do e cheio de líquido 38 • Distensão abdominal, sinais de
irri tação peritoneal e ascite também podem ocorrer38·9 •
Entretanto, mesmo nos pacientes mais graves, os achados
físicos podem ser discretos 40 • Dor abdominal é descrita
em cerca de 75% dos pacientes, e 60% a 69% apresentam
desconforto à palpação do quadrante inferior direito do
abdome36• Em alguns casos, a doença pode evoltúr para
complicações de tratamento cirúrgico, como necrose
intestinal, perfuração de alça, estenose, fístula, sangra-
menta maciço ou abscesso39 • Choque séptico c pseudo-
obstrução do cólon são outras complicações graves39 .

Capitulo 30 .: Cirurgia no paciente imunodeprimido
O diagnó rico diferencial se faz com o utras manifes-
tações digestivas q ue podem ocorrer nesses pacientes,
como m ucosi te induzida po r quimioterápicos, colite
pseudo membranosa, colite isq uêmica, doença enxerto
uersus hospedeiro agud a e infecções invasivas po r
microorga nismos o po rtunistas 40"41 •
O estudo radiológico é o exame complementar mais
adequado para avaliação diagnóstica. A radiografia simples
do abdo me pode ser útil quando apresenta achados posi-
tivos38. Obstrução do intestino delgado distal, espessamen-
to da parede intestinal, massa no quadrante inferior direi-
to o u ausência de gás no abdo me o u no quadrante inferio r
(Ureito são achados sugestivos. " Impressões digi tais" loca-
lizadas o u difusas, características de edema de mucosa,
podem aparecer. Pneumo peritô nio é característico de per-
furação intestinal. Ocasio nalmente, pode-se identi ficar
pneumatose intestinal.
A ultra-sonografia abdo minal pode demonstrar disten-
são de alças, espessamento de parede intestinal, alça intes-
tinal cheia de líquido, Líquido pericolô nico o u ascite19• Pode
ser útil no acompanhamento evolutivo do paciente"!.
Os achados da to mogra fia computado rizada do abdo-
me são similares aos da ultra-sonografia, po rém a tomo-
grafia pode ser mai acurada na do espessamen-
to de parede cecal"l. Além disso, pode demo nstrar a pre-
sença de pneumatose intestinal o u pneumoperitô nio 11>.1'. A
tomografia tem sido considerada pela maioria dos autores
como o melho r recurso diagnóstico
A escolha do tratamento adequado é, muitas vezes, um
dilema para o hematologista e o cirurgião, uma vez q ue o
paciente apresenta achados clínicos sugestivos de abdome
agudo. A experiência acumulada com a enterocolite neu-
tropênica tem levado a maioria dos autores a indicar o tra-
tamento conservador como a abo rdagem de escolha 168·•".
A maio ria dos estudos publicados na literatura sobre
enterocoli te neutropênica é composta po r relatos de
casos isolados. Os primeiros relatos de trata mento con-
servado r mostraram mortalidade de 50% a 100% ,
enquanto os autores q ue o ptaram por intervenção cirúr-
gica precoce relataram mortalidade meno r, em torno de
25% E ntretanto, relatos mais recentes demo nstram
boa evolução para a maio ria dos pacientes submetidos a
tratamento clínico, sem necessidade de inte rve nção
cirúrgica \8.41'. Song et al.41 relataram 14 casos de enteroco-
li te neutropênica sem mortalidade, sendo que 12 pacien-
tes fo ram submetidos a tra tamento conservado r.
intervenção cirúrgica com ressecção intesti nal foi realiza-
•••
da em um paciente 17 dias após o início dos sintomas,
devido à deterioração clínica progressiva, sendo enco n-
trada necrose intestinal. Po r fim, um paciente fo i levado
à laparotomia de urgência devido à hipótese diagnóstica
de apendicite aguda. E ncontrado espe sarnento e infla-
mação do ceco com apêndice inalterado, optou-se po r
não se realizar ressecção e o paciente foi submetido a tra-
tam ento clínico com sucesso.
O tratamento conservador inclui a ressuscitação valê-
mica com reposição hid roeletro lítica vigorosa, an tim icro-
bianos de largo espectro, transfusão apropriada de
hemoderivados, ad ministração do fator estimulado r de
colô nias de granulócitos (G -CSF) e supo rte ino trópico
quando indicado 'H". Freqüentemente, será necessária a
admissão do paciente em unidade de terapia intensiva.
D escompressão gástrica por meio de cateterismo naso-
gás trico e suspensão da alimentação o ral podem ser
bené ficas. utrição pa renteral pode ser necessária.
Pacientes com ileo prolongado podem se beneficiar do
uso de prostigmina, outros agentes procinéticos ou
cateter reta!. Acompanhamento clínico cuidadoso é reco-
mendado, inclui ndo ava liação freqüente pelo mesmo
cirurgião e tomografia com putado rizada ou ultra-sono-
grafia de abdome seriados, para monitorização do pro-
gresso do tratamento ou detecção de sinais que indiquem
a necessidade de intervenção cirúrgica.
Alguns pacientes evolui rão com complicações de tra-
tamento cirúrgico. As indicações m ais evidentes incluem:
1) sangram ento intestinal persistente apesar da correção
da coagulo patia; 2) perfuração intestinal livre na cavida-
de; 3) sinais de peritonite generalizada \MO'. Pac ien tes q ue
evoluem com sinais clínicos de deterioração, sugestivos
de scpse descontrolada, como necessidade de doses cres-
centes de agentes inotrópicos e aumento do seqüestro de
liquides, também têm indicação cirúrgicalll_w_ A doença
de base influi em parte na decisão de levar o p aciente à
o peração. Assim, paciente em tratamento inicial de leuce-
mia terá, provavel mente, ind icação cirúrgica mais agres-
siva que paciente em estágio terminal e refratário aos
esquemas de quimioterapia \8 .
O procedimento cirúrgico de escolha é usual mente a
hemicolectomia direita\8." ' . Procedimentos m enos exten-
sos, como apend icectomia ou cecostomia, podem ser
inadequados, uma vez que a extensão da necrose da
mucosa é freqüenremente maior q ue aquela visível por
m eio da inspeção da serosa"'. D urante o procedimento, o
cirurgião deve decidir se realiza anastom ose p rimária tér-
371
•••
mino-terminal ou a exteriorização do intestino. Na maio-
ria dos casos, estará indicada a realização de ileostomia
terminal com fístula mucosa, ficando a anastomose pri-
mária reservada para casos selecionados38·4Q .
Pacientes que evoluíram bem com o tratamento clíni-
co podem apresentar recorrência da doença em ciclos
subseqüentes de quimioterapia, especialmente quando a
enterocolite neutropênica ocorre no primeiro ciclo.
Esses pacientes, freqüentemente, evoluem com necessi-
dade de tratamento cirúrgicd8 •
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373

CIRURGIA
NO PACIENTE
ICTÉRICO
•
••
Introdução
O termo icterícia traduz o sinal físico secundário à
impregnação da pele, esclera e membranas mucosas pela
bilirrubina sérica. A bilirrubina é um composto tetrapiró-
lico amarelado com duas cadeias de ácidos pro piô nicos,
que apresenta fração lipossolúvel (não-conjugada) e uma
hidrossolúvel (conjugada). A icterícia é o bservada quan-
do os valores da bilirrubina ultrapassam niveis séricos de
0,5mg!dL a 1,0mgldL. Ao atingir valo res acima de
2,5mgldL, a bilirrubina se deposita nos tecidos empres-
tando-lhes co lo ração amarela, mais evidente na esclera.
Sua alta concentração nos tecidos ocorre no espaço intra-
celular, onde é capaz de determinar lesões irreversíveis de
vários órgãos-alvo'.2.
A icterícia pode ser observada em pacientes nos perío-
dos pré- e pós-operatórios, sendo responsável por eleva-
das taxas de mo rbimo rtal.idade mediadas pela ação citotó-
xica dos sais biliares, pelos altos índices de bilirrubina e
pelo aumento das endotoxinas3•4• Diversos cuidados pré,
per e pós-operatórios com esse grupo de pacientes são
necessários, já que o próprio ato cirúrgico pode agravar o
responsável peb icterícia, predispondo a complica-
ções de gravidade variável. Essas deco rrem, principalmen-
te, das alterações da defesa sistêmica e o rgânica, da micro-
biota intestinal e da integridade das mucosas2"".
Metabolismo da bilirrubina
Cerca de 4mglkg de bilirrubina são produzidos por
dia no o rganismo, sendo 80% a 85% derivadas do cata-
batismo do grupo heme da hemoglo bina das hemácias e
31
Marco Antonio Cabezas Andr ade,
P aula Martins
1O% a 15% da des truição de entrocttos maduros na
medula óssea (eritopoiese ineficaz) ou dos grupos heme
das hemeproteínas hepáticas, como citocromo P450, C e
b5, da mioglobulina, da catalase, da peroxidase e da pir-
rolase do triptofano2• as células linfo rreticulares do
baço, da med ula óssea e do fígado a molécula de hemo-
globina é frag mentada pela ação da hemeoxigenase em
globina, ferro e grupamento heme. Esse sofre oxidação,
transformando-se em bileverdina, que é reduzida em
bilirrubina, o u fração não-conjugada. A bilirrubina não-
co njugada é um composto insolúvel em água e lipossolú-
vel, incapaz de ser excretado na bile, mas capaz de atra-
vessar a barreira encefálica e a placenta. A bilirrubina libe-
rada no plasma é transportada até o fígado, ligada à albu-
mina po r meio de ligação reversível entre duas moléculas
de bilirrubina e uma de albumina, sendo praticamente
nula a quantidade de bilirrubina livre no plasma. N o fíga-
do, é captada de forma reversível e dissociada da albumi -
na por meio das proteínas receptoras intracelulares Y, Z
e ligadina. No interior dos hepatócitos, é conjugada no
retículo endoplasmático pela enzima bilirrubina-UDP-glu-
coronil transferase em mono e diglucoronideos de bilirru-
bina, o u fo rma hidrossolúvel da bilirrubina gue é capaz de
ser excretada na bile e na urina. A bilirrubina conjugada
que é excretada na bile não é absorvida nos intestinos
onde é convertida por bactérias em urobilinogênio 2•
A bile hepática é isotô nica em relação ao plasma e é
composta de água, eletrólitos, ácidos biliares (como o áci-
dos desoxicólico, eólico e quenodesoxicólico), sais bilia-
res, bilirrubina conjugada, lípides (pri ncipalmente o
colesterol) e lecitina'•. O principal sítio de reabsorção da
bile é o íleo terminal e ela se faz po r mecanismos de
375
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
transporte ativo . Dos seus componentes, os sais biliares
retomam a circulação êntero-hepática e a bilirrubina é
excretada na urina como urobilinogênio.
Alterações na quantidade de bilirrubina formada em
sua captação pelo fígado ou em sua conjugação hepática
determinarão variações nos níveis séricos de bilirrubina
não-conjugada. Falhas na excreção da bilirrubina conju-
gada do hepatócito para as vias biliares ou dessas para o
duodeno determinarão aumento dos rúveis séricos da
bilirrubina conjugada.
Quadro 31 . 1 .: Classificação das ictéricias e principais afecções
associadas
---------------------------------------------------------------··•
Icterícia por aumento da fração não-conjugada da bilirrubina
Aumento na produçio Aumento da hemólise nas anemias
hemoUticas congênitas e adquiridas
Reabsorçio de coleções sangiifneas
(hematomas, hemotóru, fmtutas)
Eritropoiese ineficaz nas anemias fet-
ropriva, perniciosa, sideroblãstica, sín-
dromes talassêmicas, porfiria eritro-
e intoxicaçio pelo chwnbo

Falha na captação hepática Doença de Gilbert

Classificação das icterícias e principais Sepse
Drogas (contraste radiológico, ácido
afecções associadas flavaspídico)

No estudo da icterícia, é de grande importância conhe-
cer qual a fração da bilirrubina que se encontra elevada. A
determinação da fração responsável pela hiperbilirrubine-
mia permite classificar as icterícias de acordo com o meca-
nismo envolvido, o que norteia a abordagem terapêutica
do paciente. O Quadro 31.1 resume a classificação das
icterícias e as principais afecções relacionadas.
Icterícia pré-operatória
Avaliação e abordagem pré-operatória dos
pacientes ictéricos
História clinica detalhada e exame físico cuidadoso
do paciente ictérico são fundamentais para a obtenção
de dados que demonstrem a natureza e a causa da icterí-
Diminuiçio da conjugação
hepática
Icterícia por aumento da fração conjugada da bilirrubina
Falha na excreção hepática
Doença de Gilbert, de Lucey-Driscoll e
síndrome de Cringler-Najjar tipos I e li
Doenças hepatocelulares
lctericia neonatal
Sepse
Inibiçio por drogas (clomnfenicol)
Defeitos congênitos na excreçio de bile:
desordens familiares como slndrome de
Dubin-Johnson, de Rotor, colestase
recorrente intm-hepática familiar benigna
Disfunção hepática primária: doenças
hepatocelulares como as hepatites agu-
das e crônicas, sepses, cirroses incluindo
a biliar primária
Defeitos adquiridos da excreçio da
bilirrubina: complicações cirúrgicas,
colestase intra-hepática incluindo a
induzida por drogas

cia5. É importante conhecer a forma de irúcio, a progres-
são e os fatores associados à icterícia. Alterações como
colúria, acolia e prurido em ictéricos indicam aumento
da fração conjugada e sugerem colestase, sendo a colú-
ria o principal sinal de colestase6 • Pesquisar a presença de
dor e sintomas digestivos é obrigatório. No estudo da
dor, associada à icterícia, deve ser sempre determinado o
tipo, a duração, a intensidade, a localização, a periodici-
dade, os fato res desencadeantes e associados. As mani-
festações clinicas digestivas mais comuns são náuseas,
vômitos, intolerância alimentar, anorexia, diarréia e
perda de peso. Dor abdominal recorrente, náuseas e
vômitos sugerem cálculos biliares. Vesícula distendida e
dolorosa pode indicar presença de colecistolitíase7 • Dor
epigás trica recorrente, irradiada para o dorso, emagreci-
mento e vesícula biliar palpável indolor são achados cli-
nicas freqüentes nos tumores de cabeça de pâncreas8 .
O bstrução biliar extra-hepá- Desordens congênitas como doença de
rica mecânica Caroli e atresia das vias biliares
Neoplásicas: tumores da cabeça do
pâncreas, dos duetos biliares, da ampo-
la de Vater
Inflamatórias: colangite primári a este-
nosante
Iatrogenia pós colecistectomias ou pro-
cedimentos nas vias biliares
Cálculos
Parasitose: ascaridíase
•
··-------------------------------------------------------------------
A presença de icterícia sem acolia e colúria associada
à astenia, fraqueza e anemia caracteriza os processos
hematológicos que, se crônicos e recidivantes, represen-
tam as formas congênitas e familiares. A esplenomegalia
pode ser encontrada nas anemias hemoliticas9·' 0•

376

Capftulo 31 .: Cirurgia no pacient e ictérico
Traumas com hematomas o u fraturas e histó ria de
embolia pulmo nar podem explicar a icteócia9• Na anam-
nese, a investigação dos hábitos sexuais, dos anteceden-
tes de parasitose intestinal c da história familiar podem
nortear o diagnóstico etiológico da icterícia 11 • O uso de
drogas, álcool ou a exposição a tóxicos em pacientes icté-
ricos devem ser pesquisados porque se correlacionam
intimamente com as hepatites por drogas ou vfrus 12•
Transfusões de hemoderivados, manipulações urológi-
cas, procedimentos odontológicos, procedimentos cirúr-
gicos, acidentes pérfuro-cortantes com materiais biológi-
cos precedendo a icterícia podem sugerir contaminação
com virus hepatotró ficos. Nas transfusões de hemoderi-
vados, atenção deve ser dada à possibilidade de reação
transfusional. Operações na área hepatobiliar seguidas de
icterícia associam-se a hepatites, lesões iatrogênicas da
vias biliares, cálculos residuais ou evolução da doença
hepatobiliar de base.
O exame físico fo rnece info rmações quanto ao está-
gio da doença. A associação de icterícia, desnutrição,
ascite, aran has vasculares, ginecomastia, ci rcul ação
colateral, irregularidade e retração hepática, por exemplo,
são achados comuns nas fases mais avançadas dos
pacientes cirróticos 12•
De acordo com a suspeita cünica do tipo de icterícia,
exames laboratoriais de rotina devem ser realizados, per-
mitindo o esclarecimento da causa em 85% dos casos. O
exame fundamental é a dosagem da bilirrubina total e de
suas frações, a çonjugada (direta) e a não-conjugada
(indireta), pois, a partir dele, é estabelecida a classificação
das icterícias que no rteia a necessidade de propedêutica
Nos casos de aumento da bilirrubina
indireta, o hemograma assume papel importante, pois a
maioria dessas icterícias está ligada a reações hemolíticas
ou a eritropo iese ineficaz. Esse exame fornece o diagnós-
tico nas anemias com esferocitose ou eliptocitose, perni-
ciosa, aguda com formação de hematomas ou associada
a frarurass·9•10• Em contrapartida, o hemograma oferece
pouca ajuda nos quadros de icterícia à custa de bilirrubi-
na indireta por defeitos na captação ou conjugação hepá-
ticas, nos quais a clínica direcionará o diagnóstico. Nas
icterícias com predominio da fração direta, os testes da
função hepática tornam-se obrigatórios 1 • Nas doenças
hepatocelulares agudas ou subagudas, os niveis de ami-
no transferases elevam -se muito, o que não ocorre nas de
evolução crônica. Nesses casos, o aumento das amino-
transferases não é tão intenso e ocorre elevação de leve a
•••
moderada da fosfatase alcalina, gamaglutamil-transpeptida-
se e 5-nucleotidase. Nas obstruções biliares pode ocorrer
discreta elevação das aminotransferases, porém as enzimas
de colestase (ou canaliculares) elevam-se muito, principal-
mente a fosfatase alcalina que atinge de duas a três vezes
seu valor fisiológico 12 . Outros testes como o perfil eletrofo-
rético das protefnas, as provas da coagulação e o perftl enzi-
mático complementam o diagnóstico das hepatopatias 1•
Procedimentos diagnósticos mais so fisticados são
necessários para a determinação da causa das hiperbilirru-
binemias com predomfnio da fração conjugada, principal-
mente nos casos de colestase quando é necessário locali-
zar o nivel da obstruçãd. Quando existe suspeita de obs-
trução biliar, métodos não-invasivos, como ultra-sono-
grafia, to mografia abdominal, ressonância magnética, são
indicados para avaliar o calibre da via biliar14• A ultra-
sonografia, por ser um método de meno r custo, é o pri-
meiro a ser solicitado. O achado de dilatação biliar traduz
a presença de obstrução mecânica da via biliar e sua
ausência favorece o diagnóstico de colestase intra-hepáti-
ca. Na presença de dilatação biliar, é importante verificar
o nivel da obstrução, que pode ser definido pela colangio-
grafia. Esta pode ser por punção da via blliar dilatada
(transparieto-hepática) o u endoscópica. A colangiografia
transparieto-hepática é método simples, barato e eficaz na
presença de dilatação. A colangiopancreatografia endos-
cópica retrógrada é um método mais caro, complexo, mas
muito bom, especialmente na ausência de dilatação biliar
evidente e em associação com doenças pancreáticas, pois
possibilita a realização de biópsias da ampola de Vater e
de esfincterotomia com retirada de A biópsia
hepática é restrita a alguns casos de colestase com fo rte
suspeita de causa intra-hepática, para os quais a obstrução
extra-hepática foi excluida por meio de colangiografia.
Atualmente, a colangiorressonância, quando disponi-
vel, é o método de escolha po r ser não-invasivo, dispen-
sar uso de contraste e apresentar acurácia elevada. Seus
inconvenientes incluem custo elevado e não ter caráter
terapêutico.
Procedimentos cirúrgicos em pacientes ictéricos
A icterícia pode ou não ser secundária à afecção cirúr-
gica. D essa forma, o paciente ictérico, além da doença de
base responsável pela icterícia, pode apresentar outra
afecção, essa de tratamento cirúrgico, relacionada com
sua raça, sexo e faixa etária, atividade fisica e laboral.
377
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
----------------------------------------------------------------------------------------------------------··•
I H istó ria e exam e físico
I
I
Dosagem das bilirrubinas I
I I
Aumento da fração
I I
l
Aumento da fração conjugad a
não-conjugada I I
1 I I
I Hemogram a
I I Aminotransferases
I E nzimas colestáticas I
I T estes de coagulação

I I I
I I I I I
I Inalterado
I I Alterado
I I Alteradas I Inalteradas I Alterado s
I I Inalterados
I
I I I I I
Defeito de cap tação
Anemia hemo lítica
Reabsorção de
I D isfunção 1
hepatocítica1
Colestase ou
de feito
li D isfun_ção
hepatocltlca*
·l i Defeito
to de excreçao
ou co njugação d a
coleções congênito de
bilirrubina
excreção

I
I
I Suspeita de co lestase
I
I
I I
I E xtrahepática (obstrução) I I l nrrahepática I
I I
I Ul tra-sonografi a I I Observação , rem oção de I
ou tomografia agentes lllCitantes
I N ão
f- ---4 Não f-
Colangiogra fia I I
H Obstrução percutânea o u -1 D ueto s dilatados I IT estes especiais, I
retrógrada biópsia hepática
l Sim
---1 Sim
f-
I
Tratamento:
cirúrgico,
endoscópico ou
percutâneo
* Apenas nos casos de restes de coaguJação alterados
•
··----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 31.1 .: Abo rdagem do paciente ictérico

E ntretanto, se tal afecção não se tratar de quadro de
urgência, seu tratamento deverá ser postergado até o
completo esclarecimento da icterícia, visto que a mo rtali-
dade cirúrgica de pacientes ictéricos chega a 14%, princi-
palmente por insuficiência renal 16 •
O s principais procedimentos cirúrgicos indicados em
pacientes ictéricos visam tratar a causa da icterícia ou
diminuir sua intensidade, por meio de tratamento defini-
tivo ou paliativo da doença de base' 7-20 • Os procedimen-
tos podem ser percutân eos, endoscópicos ou cirúrgicos 2' .
Os percutân eos permitem apenas a paliação por intermé-
dio de drenagens externas e/ ou internas da via biliar co m
conseqüente redução da icterícia22- 5• A passagem de pró-
teses endoscópicas nos casos de estenose biliar ou a
extração endoscópica de cálculos da via biliar têm sido
procedimentos cada vez mais freqüentes em decorrência
de seu sucesso terapêutico 18.21• A extração de cálculos pode
ser associada à papilotomia endoscóp ica que permite dre-
nagem biliar ampla e segura, com menor índice de com pli-
cações do que o das operações abertas' 5• E m contrapartida,
os procedimentos cirúrgicos, na maioria dos casos, repre-
sentam a forma definitiva de tratamento da doença de base.

378
Capítulo 31 .: Cirurgia no paciente ictérico
Classificam-se em operações de ressecção ou de drenagem.
As de ressecção incluem colecistectomia, hepatectomia,
duodenopancreatectomia e ressecção de tumores pan-
creáticos ou das vias biliares 17·19·21.u. As operações de dre-
nagem compreendem coledocotomia com exploração do
colédoco, papiJotomia e anastomoses biliodigestivas.
Complicações perioperatórias em decorrência
da icterícia
As complicações perioperatórias dos pacientes ictéri-
cos são decorrentes de alterações bioquímicas e fisiológi-
cas\27. O paciente ictérico, com fígado coles tático, apresen-
ta alterações do metabolismo dos carboidratos com dimi-
nuição das reservas de glicogênio hepático, intolerância à
glicose e dificuldade da transformação do glicogênio hepá-
tico em glicose, conseqüentemente com tendência à hipo-
glicemia2. A síntese de proteínas e de fatores de coagulação
encontram-se diminuídas, favorecendo a desnutrição, o
sangramento e a dificuldade de metabolismo das drogas
anestésicas, com respectivo aumento da hepatotoxicidade
delas e dificuldade de extubação do paciente. D evido às
alterações no sistema cardiovascular, provavelmente
secundárias ao peptídeo natriurético, observa-se circula-
ção hiperdinâmica, com diminuição da volemia e da con-
tratilidade do miocárdio, vasodilatação sistêmica e dimi-
nuição da resposta a epinefrina e angiotensina II2•16.
Conseqüentemente há tendência à hipo tensão, sobrecarga
cardíaca, taquicardia e má-perfusão tecidual. Algumas
vezes, essas alterações determinam insuficiência cardíaca
de grau variável com falência da bomba, choque cardiogê-
nico e suas conseqüências. A desidratação e a hipotensão
podem determinar má-perfusão hepática e renal com
lesões desses órgãos. Nos rins, a baixa perfusão renal asso-
ciada às lesões do parênquima renal pode determinar anú-
ria e in suficiência renal aguda27 • Lesão renal, desidratação,
desnutrição e infecções geralmente determinam distúrbios
hidroeletrolíticos, principalmente acidose metabólica e
distúrbios de sódio e potássio. Pacientes ictéricos geral-
mente, toleram mal a hipoxemia e, quando a icterícia é
secundária à anemia hemolitica, podem apresentar crises
hemoliticas com hipóxia tecidual e sofrimento dos tecidos.
Cuidados com a hidratação, a perfusão renal, a oxige-
nação, a glicemia, a monitorização peroperatória da fu n-
ção cardíaca e dos níveis de eletrólitos, além da escolha
de drogas anestésicas não-hepatotóxicas, são cuidados
perioperatórios determinantes do sucesso da evolução
dos pacientes ictéricos.
•
••
Cuidados pré, per e pós-operatórios em
pacientes ictéricos
Pacientes com ictéricia desenvolvem grande número
de complicações pós-operatórias que podem culminar
em óbito 2.3·16.28. Vários cuidados especiais são importan-
tes com o objetivo de diminuir a morbimortalidade
neste grupo 22• A bilirrubina não excretada na bile por
qualquer causa leva a: diminuição do fluxo sangüíneo
hepático; queda da pressão no sistema porta; deposição
de pigmentos e imunocomplexos na membrana basaJ
dos glomérulos renais; aumento da sen sibilidade hepáti-
ca e renal às hemorragias; sangramentos; predisposição
às infecções por su percrescimento bac teriano, com con-
seqüente alteração da microbio ta intestinal e apareci-
mento de endo toxinas e bactérias no sistema porta2•3.
Nos casos em se que observa o aumento da fração con-
jugada, as substâncias excretadas na bile não chegam à
luz intestinal, sendo refluidas para o sangue e a linfa.
Interrompe-se a circulação êntero-hep ática. Ocorre
lesão do citocromo P450 do hepatócito, aumento do
ácido quenodesoxicólico, dos ácidos biliares, do coleste-
rol, da lipoproteína X e das endotoxinas. Além disso,
observa-se diminuição da IgA intraluminar, da integrida-
de da mucosa intestinal e da absorção de vitamina K 329.
Os cuidados pré e pós-operatórios devem ser toma-
dos visando à correção da hipoglicemia, da desnutrição
proteico-calórica, das hipovitaminoses, da desidratação,
dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, do prurido e
de suas conseqüências, do aumento das endotoxinas e do
supercrescimento bacteriano.
Os pacientes devem ser instruídos a não se coçarem,
a manter suas unhas curtas e limpas, e a lavar o abdome
e as escaras com PVP-I degermante. Nos casos de pruri-
do mais intenso, indicar o uso de:
• anti-histamínicos VO de 6/6h ou 8/Sh,
• diazepam VO de 1Omg,
• colestiramina VO l g de 4/ 4h, que aumenta a excre-
ção dos sais biliares pelo seu efeito catártico (usar
somente na vigência de icterícia obstrutiva parcial).
A melhora do estado nutricional pode se fazer por
meio de:
• aumento da reserva de glicogênio seis a 12h antes
da operação, com a infusão de solução de glicose,
insulina e potássio (GIK) descrita a seguir, avalian-
do a necessidade de sua repetição por meio da dosa-
gem de glicemia e ionograma;
379
..
•
--------------------------------------------------------------------
SGIS%: 350mI
SGH 50% tSOml
ln5ulina regular tOunidades
KCI tO% 40a60mEq/L
• dieta hiperprotéica e hipolipídica (enteral ou paren-
teral) na ausência de insuficiência hepática;
• complemento de vitaminas ADEK, sendo a vitami-
na K necessária na dose de lOmg/dia durante os
três dias anteriores ao da operação, já gue sua reser-
va orgânica é muito peguena;
• administração de albumina humana nos casos de icte-
rícia prolongada ou alterações hepáticas secundárias;
• administração de vitamina C na dose de l g a 2g,
duas vezes ao dia, na tentativa de prevenir distúr-
bios da cicatrização.
Constituem medidas essenciais as correções dos dis-
túrbios hidroeletrolíticos e ácido- básicos. A desidratação
é corrigida, preferencialmente, com soluções pobres em
sódio devido à baixa capacidade renal de excretar tal íon
e aos baixos túveis de albumina dos pacientes ictéricos111.
A esteatorréia, gue pode estar presente devido à falta de
bile na luz intestinal, causa desidratação, com perda de
potássio, sódio, bicarbonato etc. lonograma para contro-
lar os déficits de eletrólitos se faz necessário e, nos casos
mais graves, também gasometria arterial.
Nos pacientes com icterícia de padrão obstrutivo de
longa duração, com niveis de bilirrubina direta acima de
8mg/dL , duas complicações graves e muitas vezes fatais
podem ocorrer: insuficiência renal aguda c colangite'..z.
Estudo clínico realizado no H C-UFMG revelou gue o
clearance de creatinina desses pacientes encontra-se altera-
do no pós-operatório em 70% a 80% dos casos 16 • Oligú-
ria é observada em 40% a 60% dos pacientes, sendo gue
9% a 15% deles desenvolvem insuficiência renal aguda.
D estes, 50% evoluem para o óbito. Estudo semelhante
demonstro u mortalidade de 14% por insuficiência renal
aguda em grupo de pacientes com icterícia obstrutiva2•
Tais achados demonstram gue os rins de pacientes ictéri-
cos são mais sensíveis a situações de estresse cirúrgico,
devido a lesões nos glomérulos e túbulos renais1. É pro-
vável gue tais alterações decorram da ausência de bile no
trato gastrointestinal, propiciando aumento de bactérias
Gram-negativas na luz intestinal, gue são fonte de endoto-
xinas guc podem ser absorvidas para o sistena porta2•429 •
E m situação fisiológica, estas são retidas pelo sistema retí-
cuJo-endotelial e eliminadas na bile. Entretanto, na icterí-
cia obstruti va, devido à colestase, o sistema retículo-
380
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
endotelial não funciona adeguadamente e as toxinas
ganham a corrente sangüínea, causando lesões sistêmicas
em vários órgãos, principalmente no rim 211 . A melhor pro-
filaxia é a manutenção de bom flu.-xo Hidratação
oral e parenteral capaz de manter débito urinário maior
gue 1OOml/h é, em geral, obtida com:
• reposição de um a dois litros de líguidos acima da
necessidade diária do paciente no pré, per e pós-
operatório;
• uso de 1OOml a 200m! de manitol a 10% no per e no
pós-operatório imediato. Nos casos graves, a infusão
deve ser mantida até o segundo dia pós-operatório.
Cuidados especiais devem ser tomados com pacien-
tes idosos e cardiopatas;
• uso de sais biliares por via o ral e de desoxicolato de
sódio;
• uso de taurocolato de sódio no pré-operatório três
a seis dias antes da operação, na tentativa de dimi-
nuir as endotoxinas;
• uso de dissacarídeo sintético, a lactulose, na dose de
30ml via oral de 6/ 6h, como laxativo para diminuir
a população bacteriana da luz intetinal.
As endotoxinas podem afetar as prostaglandinas
da mucosa gas troduodenal causando lesões agudas
(LAMGDr A inibição da secreção ácida do estômago
com antagonistas dos receptores H 2 ou com inibidores da
bomba de prótons, um a dois dias antes do procedimento
cirurgico, no peroperatório e no pós-operató rio, parecem
prevenir a hemorragia digestiva secundária a essas lesões.
A infecção da árvore biliar secundária ao processo obs-
trutivo - colangite - surge pela estase biliar prolongada ou
após procedimentos invasivos nas vias biliares. Instalada a
infecção, é necessário seu rápido diagnóstico e tratamento,
pois ela detennina elevada mortalidade2• O número de
bactérias presentes na via biliar aumentam, na vigência de
processo obstrutivo, causando colangite, gue pode levar ao
aparecimento de rnicroabscessos hepáticos e de septice-
rnia11.211. Os sintomas clássicos da colangite correspondem à
tríade de Charcot definida como febre com calafrios, dor no
hipocôndrio direito e icterícia. As bactérias mais comumen-
te envolvidas são Escherichia co/i, Klebsiella sp, Enterobacter sp,
Stapqylococcos aureus e anaeróbios. O tratamento consiste
obrigatoriamente de antibioticoterapia e drenagem da via
biliar. Como antibioticoterapia, pode-se empregar cefalos-
porinas de terceira ou guarta geração, clindarnicina ou
metronidazol e aminoglicosídcos (observar a função renal),
numa associação de pelo menos dois dos grupos citados.

Capftulo 3 1 .: Cirurgia no paciente ictérico
os guadros graves com previsão de tratamento prolonga-
do recomenda-se associar a ampicilina à gentamicina e a
um anaerobicida (metronidazol ou cJindamicina) . A drena-
gem biliar é imprescindivel, podendo ser percutânea,
endoscópica ou cirúrgica2(122. O uso de corticóides visando
a proteção dos hepatócitos é controvertido.
Cuidados específicos devem ser tomados no perope-
ratório para permi ti r menor índice de complicações. Os
cuidados básicos são:
• fazer a monitorização peroperatória cardiovascular
de pressão venosa central e da pressão imraarterial;
• controlar a infusão de ligwdos (pela pressão venosa
central e pelo fluxo urinário);
• corrigi r distúrbios hidroeletroliticos e ácido-bási-
cos, por meio do monitoramento da ga ometria,
glicemia e io nograma;
• manter o fluxo renal no mínimo de 1OOml/h;
• avallar o grau de acometimento da função card io-
vascular, renal, metabólica e da coagulação;
• usar anestésico de baixa toxicidade hepática, capaz
de melhor preservar o fluxo sangüíneo hepático,
como o isofluorano e os opióides;
• empregar hemoderivados (co ncentrado de hemá-
cias, plaguetas, plasma fresco e fatores específi cos
da coagulação) apenas guando necessário.
Icterícia pós-operatória
Causas
A icterícia pós-operatória constitui importante cond i-
ção clinica por traduzir diversas doenças de implicações
prognósticas di feren tes e por causar apreensão ao
paciente c a seus familiares5• Pode surgir no pós-operató-
rio imediato ou demo rar meses para se manifestar. A
icterícia precoce to rna obrigatória a exclusão do agrava-
mento ou desco mpensação da doença hepática ou hema-
tológica de base, como a cirrose, anemias hemoliticas ou
doença de G ilbert. As hepatites medicamen tosas por
sensibilidade a anestésicos, principalmente em pacientes
submetidos a exposição anestésica de repetição, e as
hepatites virais contraídas no pré-operatório podem se
manifestar no pós-operatório. A hepatite medicamento-
sa pode ocorrer na fo rma colestática ou na hepaótica.
Caso tenham ocorrido transfusões de hemoderi va-
dos, pode surgir icterícia devido à hemólise po r incompa-
tibilidade sangüínea o u po r Ese de hemácias velhas esto-
cadas po r lo ngos períodos em ban cos de sangue.
•••
Quadros graves gue evoluem com chogue de gualguer
natu reza com hipoxemia prolongada podem cursar com
icterícia. A icterícia nesses casos, é conseqüente ao dano
hepático secundário ao hipofluxo hepático com necrose na
zona hepatocelular do lóbulo central. O grau de necrose
lobuJar depende da duração do baixo fl uxo, podendo evo-
luir com insuficiência hepática, necrose maciça e óbito.
O tipo menos comum de icterícia pós-operatória
ocorre do 1o ao 2° dia de pós-operatório e tem padrão
colestático, sendo chamado de colestase imra-hepática
pós-operatória benigna. Regride até a segunda ou tercei-
ra semana e não tem causa conhecida.
Pacientes submetidos a procedimentos na vesícula ou
nas vias biliares e gue desenvolvem icterícia no pós-ope-
ratório podem apresentar lesão iatrogênica da via biliar
principal. Icterícias no pós-operatório imediato ou tardio
também podem ocorrer devido a presença de cálculo resi-
dual na via biliar ou a estenose cicatricial da via biliar junto
a ligadura do cístico. E sse quad ro pode mani festar-se
como co langite, devendo ser tratado como tal.
I cterícia branda e mínima, gue regride espontanea-
mente, pode ser observada após colecistecromia realiza-
da no tratamento de colecistite aguda.
Vá rias são as causas de icterícia pós-operatória. o
Quadro 31.2 estão sumariadas as pri ncipais causas de
icterícia pós-operató ria.
Quadro 31.2 .: Principais causas de icterícia pós-o pe rató ria
----------------------------------------------··•
Dcscompensaçào da doença hepática ou hcmatolilgica de base
Reabsorção de coleções
Hepatite medicamentosa:
forma colestática
funna hcpadtica
llepatite viral
Pós-transfusional:
por sangue estocado
por incompatibilidade sangülnca
Perfusão hepática prejudicada
Colesrase intra ·hepática pós-operatória benigna
Obstrução da via biliar principal:
ligadura inadvertida
estenose cicatricial parcial com ou sem colangite
cálculo residual
Pós-culccistcetomia
•
··----------------------------------------------
381
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Diagnóstico diferencial
Vários exames permitem diagnosticar as causas da
icterícia pós-operatória. O aumento da fração não-conju-
gada é visto nas anemias hemolíticas, em que se obser-
vam alterações no hemograma, como queda do hemató-
criro e alterações morfológicas das hemk ias 10·22• Nas
doenças relativas a defeito de captação e conjugação, a
história pregressa do paciente, associada à elevação da
fração não-conjugada com a deficiência de enzimas espe-
cíficas, ajuda no diagnóstico. O diag nóstico nas hemóU-
ses secundárias a transfusões sangüíneas não costuma ser
difícil, pois, além da história transfusional, observa-se
aumento da fração não-conjugada e da aminotransfcrase
do aspartato de origem eritrocitária, associado à redução
dos valores hematimétricos.
As hepatites virais pós-operató rias acompanham-se
de quadro de prostração, mialgia, febre com aumento das
aminotransferases e das bilirrubinas e alteração do tempo
de protombina, com marcadores virais específicos pre-
sentes. J á nas hepatites medicamentosas, assim como nas
hepatites virais, as manifestações clínicas estão presentes
e fenômenos de hipersensibilidade podem estar associa-
dos, além de febre, artralgia, erupções cutâneas e prurido.
O hemogra ma apresenta leucocitose e eosinofilia impor-
tante. a hepatite medicamentosa exclusivamente hepá-
tica, ocorre considerável aumento das aminotransfcrases
e alteração da atividade de protrombina. Já na hepatite
colestática, a alteração das aminotransferases é discreta c
ocorre grande elevação da fosfatase alcali na.
A colestase intra-hepática benigna evolui com
aumento da bili rrubina di reta (fração conjugada) e com
leve alteração das aminotransferases e da fosfatase
alcalina. A biópsia hepática mostra colestase sem necro-
se associada.
Pacientes com quadro de choque e conseqüente
baixo fluxo apresentam elevação da bilirrubina, aumento
das aminotransferases (acima de SOOUI/dL) e, em alguns
casos, aumento Jo tempo de protrumbina. os casos
mais graves, podem evoluir com todos os sinais clássicos
de insuficiência hepática.
A icterícia pós-operatória de padrão colestático
secund ária à ligadura acidental da via biliar (iatrogênica)
é p recoce, progressiva e leva à acolia. A ultra-sonogra-
fia abdominal revela dilatação das vias biliares intra c
extra-hepáticas com área de o bstrução abrupta do colé-
doco. a presença de cálculo res idual do colédoco ou
de estenoses parciais no nível da ligadura do cístico, a
382
icterícia pode ocorrer em qualquer época do pós-opera-
tório, sendo, respectivamente, " flutuante", variável e
progressiva. T ambém se mani festam com acolia e ac ha-
do ultra-sonográfico de di latação da via biliar a montan-
te da o bstrução 14 • N esses casos, a ultra-sonografia per-
mite não só determinar o ní vel da obstrução, mas tam-
bém inferir sua causa.
Tratamento
O tratam ento da icterícia pós-operatória depende da
sua causa, porém sempre se deve procurar corrigir e
diminuir os efeitos deletérios da icterícia sobre o organis-
mo. As medidas de suporte clinico visam:
• manter hidratação vigorosa (além das necessidades
diárias de água), na tentativa de se preservar o rim;
• nu trir o paciente e procurar refazer as reservas de
glicogênio hepático;
• corrigir os distúrbios hidrocletrolíticos, ácido-bási-
cos e as hipovitaminoses;
• diminuir as endotoxinas po r meio do uso de lactu-
lose e sais biliares;
• prevenir e tratar as infecções com antibioticoterapia
e d renagem precoce da via biliar.
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383

CIRURGIA
NO PACIENTE ,
COM DOENÇA HEPATICA
•• •
Introdução
Pacientes com doença hepática podem apresenta r sig-
nificativas complicações pós-operatórias 1• O complexo
funcionamento hepático , a resposta orgânica ao procedi-
mento cirúrgico, o efeito imprevisível de alguns medica-
mentos e o procedimento anestésico são alguns fatores
desafiado res na abordagem dos pacientes com doença
hepática que se submetem a tratamento cirúrgico. A
anestesia e o estresse cirúrgico são importantes fatores
associados à descompensação da função do fígado, sendo
responsáveis por alta morbimortalidade pós-operatória1 .
Pacientes cirróticos, que freqüentemente são candidatos
a operações eletivas ou de urgência, apresentam risco
cirúrgico mais elevado que o da população geral para
qualquer tipo de procedimento 1.
Várias afecções rec1uerem tratamento cirúrgico nestes
pacientes, tais como colelitíase, hérnia umbilical, compli-
cações da úlcera péptica e neoplasias do trato gastro intes-
tinaP·•. De fato, essas afecções são mais comuns em cir-
ró ticos do que em indivíduos sadios3 • Hemo rragia gas-
trointestina1 (decorrente de hipertensão po rta e ruptura
de va ri zes esofágicas) além do carcinoma hepatocelular
constituem condições que freqüentemente exigem abor-
dagem cirúrgica.
Estima-se que 10% dos pacientes com doença hepáti-
ca serão submetidos a algum procedimento cirúrgico
durante os do is últimos anos de suas vidasM. Atualmente,
cresce o número de pacientes com afecções hepáticas no
mundo e, conseqüentemente, a necessidade de procedi-
mentos cirúrgicos nesse grupo de pacientes. a avaliação
do risco operatório, deve-se definir o tipo de doença
hepática, o grau do acometimento da função hepática e a
complexidade do procedimento cirúrgico 1•
32
Cláudia Alves Couto, Cláudio Léo Gelape,
Agnaldo oares Lima
A despeito do avanço das técnicas anestésicas e dos cui-
dados cirúrgicos (banco de sangue e unidades de terapia
intensiva) nos últimos quatro decênios, pacientes com
hepatopatia em fase avançada continuam a apresentar altas
taxas de mo rbimo rtalidade pós-operatória' . Entretanto, a
identificação e o controle dos fatores de risco associados à
doença hepática podem melhorar a sobrevida 1·'.
Principais doenças hepáticas
A doença hepática alcoólica e as hepatites crorucas
virais B e C são as principais a fecções hepáticas crônicas
que podem evoluir para cirrose e insuficiência hepática.
a atualidade, estas afecções constituem os diagnósticos
mais freqüentes em pacientes da lista de espera para
transplante hepático. As hepato patias auto-imunes,
colestáticas e metabólicas, a hepatopatia medicamentosa
e, mais recentemente, a esteato-hepatite não-alcoólica são
o utras causas impo rtantes de doença hepática crô nica8 •
As hepatites agudas, que eventualmente podem se
manifestar como hepatite fulminante, podem ser de o ri-
gem vira1, medicamentosa ou auto-imune. As etio logias
sofrem variações regionais e, em número expressivo de
casos, a origem não é identificada".
Resposta orgânica ao procedimento
cirúrgico no paciente com doença hepática
É bem documentado que o paciente com doença
hepática apresenta resposta o rgânica aumentada no pós-
operatório, dependente da magnitude do trauma cirúrgi-
co. A resposta de estresse catabólico hepático representa
parte da resposta orgânica pós-opera tória. O fígado é
385
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
responsável por, pelo menos, duas funções da resposta
orgânica ao trauma: sintese de proteinas de fase aguda e
aumento da síntese de uréia. Estudo demonstrou que
pacientes com doença hepática crônica causada pelo vírus
C mantinham a resposta orgânica após colecistectomia
laparoscópica ou laparotôrnica. Não houve diferença no
clareamento de nitrogênio hepático, comparando-se
pacientes cirróticos àqueles com hepatite C . N os pacien-
tes cirróticos, houve aumento do glucagon e da norepine-
frina no pós-operatório . A resposta da insulina e do corri-
sol plasmático nos pacientes cirróticos e naqueles com
hepatite C foram semelhantes após colecistectornia lapa-
rotôrnica ou laparoscópica9· 10 • Com base no perfil hormo-
nal, pacientes com cirrose podem ser diferenciados de
pacientes com função hepática fisiológica pela resposta
aumentada ao glucagon observada nos prirneiros9 •
Anestesia no paciente com doença hepática
Pacientes com doença hepática são particularmente
susceptíveis aos efeitos dos anestésicos, sedativos e rela-
xantes musculares utilizados no ato operatório 1• A admi-
nistração de anestésicos, por via inalatória ou espinhal,
leva à diminuição do fluxo sangüineo hepático, o que
pode contribuir para a disfunção do fígado. Além dos
agentes anestésicos utilizados, hemorragia peroperatória,
ventilação mecânica e aumento da resistência do flu.xo
esplâncnico podem levar à isquernia hepática manifesta-
da por disfunção pós-operatória 11 •
Hepatite induzida por agentes anestésicos é conheci-
da e ocorre raramente (1 em 35.000 exposições) 12• Idade
acima de 60 anos, obesidade, múltiplas anestesias, niveis
de bilirrubina acima de lOmg/dL, tempo de protrombi-
na acima de 20 segundos são fatores associados a hepati-
te por halotano. Isoflurano raramente causa hepatite e é
o anestésico de escolha nos hepatopatas 12•
Múltiplos fatores podem afetar o metabolismo de
diversas drogas utilizadas no peroperatório. Disfunção
hepatocelular, colestase, aumento do volume de distri-
buição na ascite, hipoalburninernia e redução do fluxo
sangüineo hepático podem alterar o metabolismo das
várias drogas utilizadas no ato cirúrgico . É prudente, em
hepatopatas, diminuir em 50% a dose dos analgésicos
narcóticos, tais como morfina e meperidina 13 • Os blo-
queadores neuromusculares apresentam atividade e toxi-
cidade aumentadas, devido à diminuição da pseudocoli-
nesterase em hepatopatas 13 • Entre os relaxantes muscula-
res, o atracúrio e o cisatracúrio são os mais apropriados;
386
entre os anestésicos voláteis, deve-se dar pre ferência ao
isoflurano e o sevoflurano.
Avaliação do paciente com doença
hepática e cuidados pré-operató rios
A avaliação clínica pré-operatória de todos os pacien-
tes com suspeita de doença hepática aguda ou crônica é
de fundamental importância. Inicia-se a investigação clí-
nica pela anamnese e pelo exame clínico detalhados 1·14•
Deve-se questionar a respeito do consumo alcoólico e de
atividades que estão ligadas a risco aumentado de doen-
ças virais, como o uso de drogas ilícitas. História familiar
de hepatopatias pode ser significativa. D eve-se, ainda,
investigar história de alterações no nível de consciência,
icterícia, hematêmese e melena, aumento do vol ume
abdominal, uso de medicamentos e diagnóstico prévio de
hepatite. Os sinais peri féricos de insuficiência hepática,
como icterícia, ginecomastia, rarefação dos pêlos, ara-
nhas vasculares, ascite, hepatoesplenomegalia, edema de
membros inferiores e encefalopatia, devem ser obrigato-
riamente pesquisados. A palpação do abdome pode iden-
tificar fígado aumentado e endurecido o u esplenomega-
lia, levando ao diagnóstico de hepatopatias que deman-
darão cuidados no pré e pós-operatório.
As provas de investigação laboratorial incluem hemo-
grama completo, glicemia, função renal, proteínas totais
e frações, coagulograma, eletrólitos e enzimas hepáticas.
Outros exames a serem solicitados, em casos seleciona-
dos, incluem dosagem de fibrinogênio sérico, gasometria
arterial e radiografia de tórax. Em situações específicas,
testes para hepatites virais, doenças auto-imunes, doença
de Wilson, deficiência de alfa 1-antitripsina e hemocro-
matose hereditária poderão ser necessários 1•
Ultra-sonografia abdominal, tomografia computado-
rizada e ressonância nuclear magnética do abdome são
testes não-invasivos e úteis para avaliação de duetos bilia-
res dilatados e hipertensão porta. A realização de biópsia
hepática pode ser necessária para esclarecimento diag-
nóstico antes do procedimento cirúrgico eletivo 14 •
Pacientes assintomát icos
Na prática diária, são comuns avaliações clínicas pré-
operatórias voltadas para os sistemas cardiovascular,
respiratório e renal e que negligenciam, muitas vezes, a ava-
liação digestiva e nutricional, reduzindo a possibilidade de
detecção de hepatopatia oligo ou assin tomática, que possa
Capítulo 32 .: Cirurgia no paciente com doença hepática
agravar-se no pós-operatono. Avaliação laboratorial pré-
operatória para triagem de doenças hepáticas em pacientes
assintomáticos não tem sido recomendada rotineiramente
devido ao baixo valor preditivo positivo dos testes e à baixa
prevalência das doenças hepáticas em geral'. No entanto,
qualquer suspeita de doença hepática na avaliação pré-ope-
ratória (anamnese e exame físico) deve ser investigada com
exames laboratoriais específicos'.
•
••
Pacientes assintomattcos, com elevação das amino-
transferases (até quatro vezes o valor da normalidade) ou
elevação isolada da fosfatase alcalina ou da gamaglutamil-
transpeptidase, e pacientes com esteatose hepática, hepati-
te crônica leve e hepatopatia medicamentosa discreta
apresentam risco operatório mínimo'. A Figura 32.1
resume a conduta pré-operatória nos pacientes com
doença hepática.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------··•
Assintom ático Avaliação clínica pré-operatória Risco operatório tnínimo

Avaliar doença e
Esquistossomose Boas condições cirúrgicas
reserva hepática

Hepatite
Adiar operação eletiva por 30 dias após normalização de amino transferases e bilirrubinas
vira! aguda

1-lepatite crônica 1-- - - -- - - - 1 Risco o perató rio não-proibitivo

Esteatose Exames bioquímicas

f-- - - -- - --i Risco cirúrgico não está aumentado
hepática hepáticos inalterados

Hepatite Jnterrom per o álcool um a três f-- - -- - - --i Aguardar normalização dos níveis
alcoólica meses ames da operação eletiva séricos de bilirrubinas

JJ
E
p Corrigir coagulopatias
Á
T
Child A
J Preparar o paciente e tratar as Controlar ascite
c complicações no pré-o peratório
A

Cirrose Child B Prevenir encefalopatia c infecções

Operar apenas em situações

Child C Risco cirúrgico proibitivo
excepcio nais c de emergência

•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 32.1 .: Conduta pré-ope ratória no paciente com doença hepática

387
..
•
-------------------------------------------------------------------------
Pacientes com esquistossomose
forma hepatoesplênica
O paciente com esquistossomose hepatoesplênica tem,
em princípio, boas condições operatórias. No entanto, sua
reserva hepática deve ser cuidadosamente avaliada, pela
possibilidade de coexistirem outras hepatopatias, secundá-
rias à infecção crônica pelos vírus das hepatites B ou C, ou
ao alcoolismo. Tais fatores podem agravar o comprometi-
mento funcional d o órgão, levando à descompensação
hepática pós-operatória.
Pacientes com hepatite viral aguda ou crônica
Historicamente, as hepatites agudas virais ictéricas têm
constituído importante contra-indicação a operações de
grande porte. Há registro d e mortalidade de 9,5%, verifica-
da num grupo de 42 pacientes com hepatites agudas, icté-
ricos, operados na impossibilidade do diagnóstico diferen-
cial com obstrução das vias biliares15.
Pacientes com hepatites virais agudas, especialmente os
que apresentam aminotransferases elevadas acima d e quatro
vezes e níveis de bilirrubina elevados, apresentam risco sig-
rúficativo de morbimortalidade pós-operatória. A operação
eletiva deve ser adiada por 30 dias, após normalização das
enzimas hepáticas durante a fase de hepatite aguda e a ope-
ração de urgência realizada apenas se absolutamente neces-
sária1'1 4. Nos pacientes com hepatite crôrúca C, não houve
aumento na freqüência de complicações pós-operatórias 16.
Pacientes com doença hepática alcoólica
O risco d e complicações nos pacientes com doença
hepática alcoólica está relacionado à gravidade da doença
hepática. Na esteatose hepática com exames bioquímicas
hepáticos inalterados, o risco cirúrgico não está aumenta-
do. Entretanto, pacientes com hepatite alcoólica e cirrose
têm alta morbimortalidade cirúrgica. Podem apresentar
aumento d as infecções do sítio cirúrgico, delirium e sangra-
mentes. Recomenda-se aguardar a normalização dos níveis
séricos d e bilirrubinas e a interrupção do álcool um a três
meses antes da operação eletiva1·14 .
Pacientes com cirrose hepát ica
Os níveis d e albumina sérica e a atividade de pro-
trombina são, certamente, importantes índices prognós-
388
Fundamentos em Clínica C irúrgica
ricos. Os pacien tes cirróticos apresentam, com freqüên-
cia, retenção hidrossalina, piora da ascite, comprometi-
mento da função renal, encefalopatia e risco aumentado
de hemorragia ou de infecções graves no período pós-
operatório. Estes pacientes se beneficiam muito do trata-
mento pré-operatório adequado da coagulopatia, ascite,
peritonite bacteriana espontânea e encefalopatia1' 14 .
O risco cirúrgico correlaciona-se bem com a classifi-
cação de Child-Pugh 17•18 (Quadro 32.1), na qual os pacien-
tes são estratificados em diferentes categorias de risco,
com base na reserva sintética d os hepatócitos. O pacien-
te classificado como ChiJd A, com cirrose compensada,
apresenta melho res condições de se submeter a procedi-
mento cirúrgico de maior complexidade. Foi relatada
mortalidade de 10% e 30%, em pacientes classificados
como Child A e Child B, respectivamente, submetidos a
operação abd ominal eletiva 19 . Os pacientes Child B
podem tolerar o p rocedimen to cirúrgico desde que ade-
quadamente preparados no pré-operatório. Entretanto,
recomenda-se evitar ressecções hepáticas maiores nesse
grupo. Nos pacientes Child C submetidos a shunts porto-
sistêmicos, procedimentos no trato biliar, ressecções
hepáticas e operações pancreáticas, foram descritas taxas
de mortal idade pós-operatória de até 75% . Sepse,
hemorragia gastrointestinal, falência hepática e insufi-
ciência de múltiplos órgãos são complicações freqüente-
mente observadas e podem levar o paciente ao óbito 19.
Quadro 32.1 .: Classificação de Child-Tourcotte modificada por
Pugh••.n
--------------------------------------------··•
Pontos 2 3
(mg/dL) 1a2 2a3 >3 J
>3,5 2,8 a 3,5 <2,8
ausente fácil controle diflcil controle
E ncefalopatia não grau 1 e li grau Jll e JV
Tempo oe < 4seg 4 a 6seg >6seg
Protrombina
( seg - controle )
•
••
Child A - 5 ou 6 pontos, Child B - 7 a 9 pontos, Child C- lO a 15 ponros
MELD (model for end-stage liver disease) é outro sistema
de avaliação de risco, utilizado desde 1999 por vários
autores. Foi desenvolvido para avaliação de sobrevida de
pacientes candidatos ao shunt po rto-sistêmico transjugu-
lar intra-hepático (TIPS) e ao transplan te hepático. Esse
Capítulo 32 .: Cirurgia no paciente com doença hepática
sistema baseia-se nos níveis de bilirrubina, creatlnlna,
RNI e na causa da doença hepática. Atualmente, o siste-
ma MELD tem sido também utilizado na avaliação de
risco do paciente com doença hepática que se submete à
operação não-hepática20•
No preparo dos pacientes cirróticos é essencial tratar
a ascite (dieta hipossódica, repouso no leito, diuréticos e,
eventualmente, paracentese); administrar vitamina K
(lümg, EV ou IM, dependendo do diluente, por três dias
consecutivos) em pacientes com tempo de protrombina
prolongado, avaliar e prescrever terapia nutricional,
quando necessário; hidratar adequadamente pacientes
ictéricos para evitar complicações renais, entre outros.
Pacientes desnutridos
Pacientes cirróticos ChiJd C apresentam via de regra
deficiências nutricionais, hiper-hidratação e hipermetabo-
lismd1 . Há deficiências nos ácidos graxos e os estoques
de glicogênio hepático estão diminuídos, acarretando
risco de hipoglicemia transoperatória22 • As deficiências
vitamínicas, principalmente nos pacientes cirróticos de
etiologia etílica, são freqüentes e podem resultar em ence-
falopatia e em deficiências na cicatriz ação23 •
Cuidados peroperatórios com
o paciente com doença hepática
O risco de complicações e a mortalidade peroperató-
ria estão aumentados em pacientes com cirrose que se
submetem a anestesias e a procedimentos cirúrgicos.
Classificação de Child-Pug h, presença de ascite, elevação
da creatinina, infecção pré-operatória, doença pulmonar
obstrutiva crônica, hemorragia digestiva alta, classifica-
ção ASA (Sociedade Americana de Anestesiologia) e
hipotensão arterial peroperatória são fatores indepen-
dentes associados à maio r incidência de complicações e
maior mo rtalidade no peroperatório 18.
No peroperatório, o controle hemodinâmico do
paciente é de fundamental importância, devendo-se evi-
tar hipovolemia, hipotensão arterial e hipoxemia. Tais
distúrbios constituem uma das causas mais freqüentes de
disfunção hepática pós-operatória. A diminuição do
fluxo sangüíneo da veia porta e a redução da pressão par-
cial de oxigênio no sangue porta são acompanhados de
vasoconstrição esplâncnica, com subseqüente diminui-
•
••
ção do fluxo sangüíneo da artéria hepática. Ocorrem, em
conseqüência disso, diminuição da disponibilidade de
oxigênio para o fígado e lesão dos hepatócitos nas
regiões centrolobulares24 • Esta lesão é mais intensa e
duradoura em pacientes com hipotensão arterial e naque-
les submetidos a operações cardíacas com circulação
extracorpórea. Geralmente, ocorre rápida elevação das
aminotransferases e hiperbilirrubinemia de grau variável.
Coagulopatias devem ser corrigidas. Todas as proteí-
nas e inibidores da coagulação são sintetizados no fígado,
com exceção do fator de Von Willebrand 13. Alguns servi-
ços têm utilizado o tromboelastograma, por favorecer o
melhor controle da coagulopatia e a redução do número
de transfusões. Deve-se, ainda, evitar altas doses de anes-
tésicos e m edicamentos sabidamente hepatotóxicos 12.
Procedimentos cirúrgicos
em pacientes com doença hepática
Pacientes com doença hepática são freqüentemente
submetidos a procedimentos cirúrgicos, relacio nados o u
não à doença hepática. Com o melhor tratamento ofere-
cido aos pacientes cirróticos e a p erspectiva do trans-
plante hepático, as intervenções cirúrgicas são freqüen-
temente possíveis e necessárias nesse grupo.
O s procedimentos cirúrgicos mais freqüentes nos cir-
róticos são colecistectomia, correção de hérnia umbilical,
tratam ento de complicações de doenças ulcerosas pépti-
cas e de neoplasias do trato gastrointestinaP.•. A preva-
lência de litiase vesicular na cirrose hepática é cerca de
duas a três vezes maio r que na população em geral. Cerca
de 30% dos pacientes com cirrose apresentam litíase
vesicular. Nos pacientes Child A, a morbimortalidade
cirúrgica pelo acesso convencional é semelhante àquela
pelo acesso laparoscópico 4 •
Mulheres com cirrose hepática são mais freqüente-
mente submetidas a histerectomia do que a população
geral, geralmente devido a sangramento . Nesse grupo foi
verificado aumento de o n ze vezes na m ortalidade
pós-operatórd5•
Outros procedimentos cirúrgicos são realizados para
tratamento de complicações da doença hepática, como
hemorragia gastrointestinal (devida à hipertensão porta)
e carcinoma hepatocelular•.
Operações cardiovasculares, operações de shunts porto-
sistêmicos, esplenectomias, operações gastrointestinais e
ortopédicas que envolvem os ossos da pelve são procedi-
389
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
mentos associados à maior incidência de complicações de lesão hepatobiliar. Entre elas destacam-se hipotensão
perioperatórias em pacientes cirróticos 18 • Embora a inci- arterial, grandes destruições teciduais, infecções e o uso
dência de complicações após operações cardíacas com cir- de certos medicamentos ou anestésicos (Quadro 32.2).
culação extracorpórea seja elevada em pacientes cirróticos Nos pacientes com doença hepática, as mesmas condi-
Child A, eles podem tolerar o procedimento satisfatoria- ções podem agravar hepatopatia preexistente.
mente. No entanto, em pacientes cirróticos Child B e C, a
mortalidade tem tornado esse procedimento proibitivo Quadro 32.2.: Icterícia pós-operatória*
(50% e 100% respectivamente)26 • Talvez a operação sem ----------------------------------------------··•
circulação extracorpórea seja alternativa aceitável nesse Doença hepática preexistente
grupo de pacientes. Q uanto às ressecções hepáticas em Aumento da produção de bilirrubina
pacientes com afecções hepáticas, habitualmente no trata- Hemólise Medicamentos
mento de hepatocarcinoma, a mortalidade cirúrgica pode Hemoglo binopatias
Transfusões sangüJneas
ser muito elevada, se não forem observados alguns cuida-
Operações cardíacas (válvulas)
dos na avaliação e no preparo pré-operatórios 12.18. Operações de hipertensão
porta (derivações)
Reabsorção de hematomas
Cuidados pós-operatórios Disfunção hepatocelular
com o paciente com doença hepática
Padrão hepatite Hipotensào arterial
Anestésicos
As alterações hepáticas que acontecem comumente
Medicamentos
no pós-operatório de procedimentos cirúrgicos, em Vírus
geral, devem ser conhecidas. A ocorrência de leves alte- Padrão colestase Colestase intra-hcpática
rações das provas de função hepática no pós-operatório pós-operatória benigna
é fato relativamente freqüente; pequenas elevações dos Medicamentos
Scp se
níveis séricos de aminotransferases ou de bilirrubinas em
Obstrução do trato biliar
operações de grande porte, não-complicadas, são geral-
mente transitórias, regredindo espontaneamente após Coledocolitiasc
Ligadura inadvertida
alguns dias. Essas alterações estão associadas a leve infil- Estenose
trado sinusoidal de polimorfonucleares evidenciados ao Pancreatite pós-operatória
exame histológico de fragmen to de fígado obtido duran- Outras causas
te o ato cirúrgico enquanto a microscopia eletrônica evi- Hiperbilirrubinemia
dencia discretas alterações de significado du vidosd7 • Tais família! congênita
Colecistitc pós-operatória
fatos sugerem que o ato cirúrgico, por si, não constitua
E mbolia pulmonar
causa maior de disfunção ou dano hepático importante. Nutrição parenteral
São observadas, por vezes, alterações hepáticas de Doença inflamatória intestinal
maior gravidade no pós-operatório, inclusive com qua- •
dros de insuficiência hepatocelular importante, que
··----------------------------------------------
* i\,.,f odificado de Beckcr e Lamo nt 27

devem ser consideradas à luz de cuidadoso diagnóstico

diferencial. T ais distúrbios hepatobiliares são, em geral,
abordados a partir da presença de icterícia (Quadro 32.2).
Es ta manifestação clínica tem sido observada, por dife-
rentes autores, em 4% a 23% dos pacientes submetidos a
operações abdominais e torácicas. E nquanto a icterícia é
manifestação não-usual no pós-operatório em geral, foi
relatada a prevalência de 47% em pacientes cirróticos27•28 •
Algumas circunstâncias especiais, freqüentes na prática
diária, podem criar condições propícias ao aparecimento
Nesses pacientes, as alterações da função do fígado
resultam em mudanças na farmacocinética de an estésicos,
rclaxantes musculares, analgésicos e sedativos. O risco de
hemorragia está aumentado, bem como a susceptibilidade
a infecções, devido à hipertensão porta, ao funcionamen-
to inadequado do sistema reúculo-endotelial hepático e a
alterações no sistema imunológico 12 •
Vários outros medicamentos podem levar a doenças
hepáticas no pós-operatório, apresentando-se como qua-

390
Capítulo 32 .: Cirurgia no paciente com doença hepática
dro de hepatite ou padrão colestáticd. E ntre as drogas
capazes de causar hepatite destacam-se tetraciclinas,
metildopa, amiodarona, rifampicina, ketoconazol, isonia-
zida, sulfonamidas, quinidina e verapamil. Entre os medi-
camentos associados a quadros de colestase estão feno-
tiazinas, eritromicina, clorpropramida, nitrofurantoínas,
metildopa e tiazidas. D eve-se lembrar que as hepatites
por drogas geralmente se manifestam por calafrios,
febre, erupção da pele, prurido e artralgias2•
Complicações cirúrgicas
no paciente com doença hepática
As principais complicações pós-operatórias no
paciente com doença hepática ocorrem devido à piora da
função hepática ou à presença de in fecção. Pacientes cir-
róticos apresentam maior incidência de infecções bacte-
rianas, em especial as infecções pulmonares, urinárias, do
Uquido ascítico e em acessos venosos profundos. A insu-
ficiência hepatocelular se manifesta pela presença de
encefalopatia, ascite, icterícia e acidose metabólica. A
queda da albumina e da atividade de protrombina ocorre
freqüentemente no pós-operatório de intervenções de
grande porte. No paciente inicialmente estável no pós-
operatório, a infecção em sítio extra-hepático pode se
manifestar ainda com sinais de descompensação hepática.
Estudo realizado em 733 pacientes cirróticos submeti-
dos a operações diversas demonstrou que a pneumonia
foi a complicação pós-operatória mais freqüente, ocor-
rendo em 59 deles (8%). Outras complicações pós-opera-
tórias freqüentes foram ventilação mecânica prolongada
(7,8%), outras infecções (7,5%), aparecimento ou agrava-
mento de ascite (6,7%) e arritmia cardiaca (5%Y 8 •
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Fundamentos em Clinica Cirúrgica
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30 • LaMont JT. Posto perative jaundicc. Surg Clin orth Am.
1974;54:637-45.

CIRURGIA
NO PACIENTE
DIABÉTICO
•
••
Introdução
As operações em pacientes com diabetes mel/itus são
eventos comuns e, já na década de 60, estimava-se gue
cerca de 50% dos diabéticos seriam submetidos a algum
tipo de procedimento cirúrgico durante suas vidas'. Três
quartos dos pacientes cirúrgicos diabéticos estarão com
mais de 50 anos de idade e estatísticas escassas demons-
tram índices de mortalidade muito variáveis, entre 3,6% e
13,2%, sendo as principais causas doenças cardiovascula-
res (51 %) e infecções (21%)' 2 • Além das indicações cirúr-
gicas comuns à população geral, os pacientes diabéticos,
devido às complicações de sua doença, são freqüentemen-
te submetidos a vitrectomia, facectomia (tratamento da
catarata), transplante de rim e pâncreas, implantação de
pró tese peniana, desbridamento de úlceras cutâneas e
reparos vascuJares. O controle metabólico tem como
objetivo manter os índices de morbimortalidade periope-
rató ria semelhantes aos dos pacientes sem diabetes 2.l. No
entanto, apesar de haver muitas diretrizes para estabiliza-
ção metabólica perioperatória dos pacientes diabéticos, a
maioria delas, em vez de obedecer a critérios científicos,
baseia-se em dogmas e idiossincrasias2.3.
Resposta orgânica ao
procedimento cirúrgico
O metabolismo fisiológico
O metabolismo nos seres humanos consiste em
mecanismo hormonal integrado e harmônico, no qual
33
D avidson Pires de Lima, Leo nardo Ma urício Diniz,
Flávio Palhano d e J esus Vasconcelos
processos anabólicos e catabólicos estão em fina sintonia,
tendo a finalidade de fornecer substrato energético aos
diversos órgãos e tecidos do corpo. Os órgãos mais ati-
vos metabolicamente são o cérebro e o fígado. Os tecidos
adiposo e muscular apresentam padrões metabólicos
peculiares, diferentes quanto aos mecanismos e tipos de
fo ntes energéticas utilizadas. A integração de todo o
metabolismo é feita pelo sistema endócrino por meio das
ações da insulina, glucagon, cortisol, catecolaminas e hor-
mônio do crescimento.
O cérebro é órgão de intensa atividade metabólica,
consome 60% da glicose disponível no o rganismo, mas
não possui reservas energéticas. D epende, portanto, do
fo rnecimento contínuo de glicose, seu principal com-
bustível, que atinge o meio intracelular das células ner-
vosas sem a necessidade da insulina. Durante o jejum
prolongado, se ho uver escassez de gli cose, o cérebro
pode substitui-la pelos corpos cetônicos (acetoacetato e
hidroxibutiraro), substâncias si'ntetizadas no fígado a
partir da acetil-coenzima A, p roduzida pela oxidação
dos ácidos graxos•.
O tecido muscular, ao contrário do cérebro, é capaz
de armazenar a glicose na forma de glicogênio, garantin-
do a maior reserva de carboidrato do organismo, corres-
pondendo a 1.200Kcal de energia. Esse tecido não expor-
ta glicose a outras partes do corpo e a utiliza preferencial-
mente durante a atividade fisica. Nos períodos de repou-
so, 90% da energia utilizada nesse tecido provém dos áci-
dos graxos, proteín as e dos corpos cetônicos'.
O tecido adiposo é uma grande reserva de energia e
alberga cerca de 135.000Kcal na forma de triglicérides,
393
•
••
considerando um homem de 70Kg. Sob a ação de lipase
hormônio-sensível, os triglicérides liberam glicerol e áci-
dos graxos que serão captados pelo fígado. O pri meiro
participará da gliconeogênese e o segundo, durante o
jejum, será precursor dos corpos cetônjcos.
O fígado possui capacidade de armazenar 400Kcal na
fo rma de glicogênio. Durante o jejum, esse órgão libera
glicose por intermédio do mecanismo de glicogenólise ou
quebra do glicogênio. A gliconeogênese, outro processo
metabólico capaz de suprir as necessidades de energia,
consiste na produção e liberação da glicose formada a
partir de precursores provenientes do tecido muscular
Qactato e alanina), adiposo (glicerol) e dos aminoácidos
adquiridos na dieta. os períodos pós-alimentares, ocor-
re síntese de ácidos graxos cuja liberação hepática se dá na
forma de lipopro tcína de muito bai;<a densidade (VLDL) 5•
Uma vez considerados os eventos metabólicos em
cada órgão, é necessário entender como ocorrerá a inte-
gração desses p rocessos, tanto no estado pós-alimentar
quanto no jejum.
Nos períodos pós-alimentares, prevalecem os efeitos
anabólicos cujo objeti vo é acumular energia, seja na
forma de glicogênio, triglicéride o u proteína. A insulina
é o principal hormô nio anabólico e seu principal estimu-
lado r fisiológico é a glicose. Sua ação co nsiste em incen-
tivar a captação da glicose pelos tecidos m uscular e adi-
poso, além de inibir o fígado em suas funções de glico-
genólise e gliconeogênese. o metabolismo dos ami-
noácidos, há tendência para o estimulo à síntese e para a
inibição ao catabolismo das proteínas. Quanto aos lipí-
dios, a insuli na tem efeito lipogênico uma vez que esti-
mula a síntese dos triglicérides (a partir dos ácidos gra-
xos produzidos no fígado) e evita a lipólise ao co ibir a
ação da lipase lipoprotéica 11•
O glucagon, as catecolarninas, o cortisol e o hormô-
nio do crescimento têm, de uma maneira geral, efeito
oposto ao da insulina e, por isso, são denominados cata-
bólicos ou contra-reguladores. Prevalecem sobre a insu-
lina nos estados de jejum, quando o fornecimento da
energia ao organismo deixa de provir da alimentação,
tornando-se necessário mobilizar as reservas de glicose,
ácidos graxos e aminoácidos. O corrisol exerce sua prin-
cipal função degradando as proteínas e aumentando o
fluxo dos precursores da gliconeogênese para o fígado. O
glucagon, por sua vez, age no fígado, estimulando a ceto-
gênese, a glieoneogênese e a glicogenólise. As catecola-
rninas estimulam a lipólise e a glicogenólise, e o hormô-
394
Fundamentos em Clín ica Cirúrgica
nio do crescimento tem a peculiaridade de estimular a
síntese de proteínas, exercendo efeito anabó lico.
Entretanto, esse hormônio impede a captação de glicose
pelo músculo e facilita a produção e liberação dos ácidos
graxos e corpos cetônicos '. D eve-se ressaltar que,
mesmo no je jum, há secreção basal de insulina, de suma
importância para restringir a magnitude do catabolismo,
o que equivale a uma espécie de contenção da l.ipólise,
proteólise, glicogenó lise e gliconeogênese.
O s pacientes diabéticos, por serem carentes de insuli-
na, não têm a capacidade de controlar a intensidade des-
ses processos, sobretudo quando expostos ao estresse
cirúrgico. Como conseqüência, estão susceptíveis aos
eventos metabólicos que culminam com a cetoacidose
diabética grave ou até com o óbitd .
Em suma, no período pós-alimentar, a insulina p reva-
lece sobre os hormônios contra-reguladores, ge rando
preponderância dos mecanismos anabó licos. Ao contrá-
rio, durante o jejum, há redução da concentração de insu-
lina, excesso relativo de ho rmônios catabólicos e
mudança harmônica do metabolismo, p revalecendo os
efeitos catabólicos. O s problemas surgem nos casos de
catabolismo muito intenso (pós-o peratório) ou na defi-
ciência de insulina, como ocorre no diabetes.
O metabolismo no jejum e na lesão cirúrgica
nos pacientes diabéticos e não-diabéticos
A insulina é o principal hormônio de efeito anabólico,
promove a captação da glicose pelos tecidos muscular e
adiposo e, no fígado, inibe tanto a gliconeogênese quanto
a glicogenólise. A adrenalina, o glucagon, o cortisol e o
hormô nio do crescimento são hormônios conhecidos
como contra-reguladores o u catabólicos, uma vez que
atuam, de uma maneira geral, antagonizando as ações da
insulina. E ssas substâncias estimulam a lipólise, a cetogê-
nese e elevam a glicemia, tanto estimulando a gliconeogê-
nese e glicogenólise no fígado, quanto inibindo a captação
periférica da glicose pelos tecidos adiposo e m uscular.
O s traumas cirúrgico c anestésico geram resposta
neuroendócrina, com liberação dos ho rmônios co ntra-
reguladores, cuja magnitude dependerá do tipo de opera-
ção e de suas eventuais complicações - sepse, hipoten-
são, acidose. Pacientes não-diabéticos apresentam, para-
lelamente, aumento da secreção insulínica e, dessa forma,
garantem a ho meostase metabólica, ao passo gue os indi-
víduos diabéticos, pela incapacidade anabólica (deftciên-
Capítulo 33 .: Cirurgia no paciente diabético
cia de insulina), estarão suJeitos a intenso catabolismo
que se traduzirá em hiperglicemia, cetogênese e degrada-
ção das proteínas' . D esta forma, se não houver forneci-
mento de insulina exógena a esses pacientes, prevalece-
rão os mecanismos catabólicos cujas conseqüências
esperadas são diurese osmótica, desidratação, distúrbios
hidroeletroliticos, in stabilidade hemodinâmica e com-
prometimento da perfusão dos órgãos e tecidos. A per-
sistência e o agravamento desse estado metabólico fazem
com que se estabeleça a cetoacidose diabética ou estado
hiperglicêmico hiperosmolar8• Como será discutido a
seguir, ainda existem as complicações conseqüentes à
hiperglicemia que também contribuirão para aumentar
signi ficativamente a morbimortalidade perioperatória.
Efeitos deletérios da hiperglicemia
A hiperglicemia crônica tem reconhecido papel na
patogênese das complicações do diabetes e, assi m,
pacientes diabéticos estão sob maior risco de insuficiên-
cia renal, insuficiência coronariana, acidente cérebro-vas-
cular e infecções durante ou após o procedimenw cirúr-
gico, sendo que glicemias aci ma de 200mg/dL a
250mg/dL parecem estar fo rtemente associadas a essas
intercorrências9 . A hiperglicemia aguda também parece
estar associada à maior morbimortalidade. Estudos reali-
zados em pacientes internados devido a infarto agudo do
miocárdio compararam o risco de morte entre três gru-
pos avaliados. Os pacientes que na internação receberam
o diagnóstico de diabetes tiveram risco de óbito quatro
vezes maior em relação aos sabidamente diabéticos que
já estavam em tratamento ambulatorial regular. Estes,
por sua vez, tiveram risco de óbito duas vezes superior
ao dos pacientes não-diabéticos9 •
E m diabéticos bem controlados, a melhor evolução
pós-operatória parece se dever à intensificação do pro-
cesso de cicatrização (p. ex., da ferida cirúrgica) e à
menor incidência de complicações infecciosas, co mo
infecção urinária, pneumonia o u sepse. O estudo
Diabetes Control and Complication Trial, o D CCT , mostrou
benefícios em manter-se a glicemia dentro de valores
considerados fisio lógicos, à custa do aumento do risco
de hipoglicemia'0 . E ntretanto, não se sabe qual deve ser
o nível de controle metabólico para que se atinjam esses
objeti vos no paciente cirúrgico. A o rientação de alguns
autores é man ter o limite inferior da glicemia entre
l OOmg/dL a l SOmg/dL, com especial atenção ao risco
•
••
de hipoglicemia, cujos sinais e sintomas podem ser mas-
carados pelos anestésicos e betabloqueadores8·9 • O risco
de lesão grave dos sistemas cardiovascular e nervoso,
conseqüentes à hipoglicemia assintomática, é talvez a
explicação para a falta de estudos sobre quão intensivo
deva ser o tratamento e o controle metabólico em
pacientes cirúrgicos.
Quanto à rigidez do controle glicêmico a ser persegui-
do, estudo recente, rando mizado e controlado" avaliou o
impacto de submeter pacientes cirúrgicos, internados em
unidade de tratamento intensivo, a controle rigoroso da
glicemia, a despeito de serem ou não diabéticos. Após 12
meses de avaliação, foi demonstrada redução significativa
de mo rbidacle e mortalidade nos pacientes cuja glicemia
foi mantida entre 80mg/dL e 11 Omg/dL. O contrário
ocorreu no grupo controle, no qual a glicemia foi manti-
da conforme conduta denominada convencional, ou seja,
entre 180mg/dL e 215mg/dL" .
Diabetes e anestesia
Os bluyueius espin hal, epid ural uu esplâncnico
podem moduJar a secreção de hormônios catabólicos e da
insuJina. O aumento perioperatório dos níveis de glicose,
adrenalina e cortisol, observado em não-diabéticos sub-
metidos à anestesia geral é bloqueado durante a anestesia
epidural. o entanto, não existem evidências de que essa
técnica, associada ou não à anestesia geral, promova
algum benefício aos diabéticos. A anestesia regional pode
provocar hipotensão em pacientes com neuropatia auto-
nômica. Além disso, a lesão vascular e o abscesso epidu-
ral são mais comuns nos pacientes diabéticos' 2• Bloqueios
em nível torácico alto (I2 a T6) inibem a secreção de
insulina, enquanto bloqueios em níveis mais baixos (I9-
T12) parecem não interferir nos níveis desse ho rmônio,
promovendo melhor controle metabólico" .
Embora os agentes anestésicos atuem sobre vá rios
eixos hormo nais envolvidos no metabolismo da glicose,
não existem claras evidências sobre os possíveis benefí-
cios ou prejuizos aos pacien tes diabéticos a eles expos-
tos'3.1 4. Sabe-se que o etornidato bloqueia a produção
supra-renal do co rtisol, reduzindo a resposta hiperglicê-
mica ao trauma. Os benzodiazepinicos, quando em infu-
são venosa conúnua, podem inibir a secreção hi po fisária
do ACTH, reduzindo o cortisol secretado pelas sup ra-
renais, o que não é observado quando emp regadas doses
habituais para sedação. Os opióides bloqueiam efetiva-
395
•• •
mente o sistema nervoso simpático e o eixo hipotálamo-
hipofisário, abolindo a secreção dos ho rmônios catabóli-
cos e promovendo eventual benefício aos pacientes dia-
béticos12. O isoflurano causa aumento do hormônio do
crescimen to e da glicemia, enquanto o enflurano parece
não interferir no metabolismo dos carboidratos. O halo-
tano está associado à hiperglicemia leve, embora não se
saiba qual o real significado clinico dessa alteração.
Avaliação pré-operatória
do paciente diabético
A avaliação clinica pré-operatória cuidadosa d os
pacientes diabéticos tem como objetivo conhecer o esta-
do metabólico atual, detectar as possíveis complicações
do diabetes e, dessa forma, promover per e pós-operató-
rios com os menores índices de morbidade e mortalida-
de possíveis.
Inicia-se com a correta identificação do tipo d e diabe-
tes em questão, dos medicamentos utilizados e, nos
pacientes insulina-requerentes, do esquema de insulina
prescrito.
O controle metabólico deve ser feito por meio dos
exam es de hemoglobina glicosilada (HbA 1c) ou proteína
glicosilada (frutosamina). O primeiro reflete o controle
glicêmico nos dois a três meses prévios, enquanto o
segundo é um índice do controle obtido duran te os 15 a
30 dias precedentes 15. Além disso, é importante obter
informações sobre hipoglicemias e sobre eventos agudos,
como cetoacidose ou estado hiperglicêmico hiperosmolar.
A ênfase no exame cardiovascular dos pacientes dia-
béticos reside no fato de essa complicação ser a p rincipal
responsável pela mortalidade cirúrgica, em cerca de 30%
a 51% deles 2·8 • Operações em pacientes com história de
infarto agudo do miocárdio podem atingir índices d e 6%
d e óbito, se realizadas dentro de três meses, 2% em até
seis meses e de 1,5% se após seis m eses do evento.
Portanto, caso seja possível, após evento coronariano
deve-se adiar qualquer procedimento eletivo 10 • A avalia-
ção clínica pré-operatória deve ser complementada com
eletrocardiograma d e repouso e, em caso de alterações
desse exame ou de história clinica muito sugestiva, deve-
se indicar testes mais sensíveis, tais como teste ergom é-
trico, ecocardiograma de estresse com dobu tamina, cinti-
lografia do miocárdio ou ci neangiocoronariografia. A
pressão arterial d eve estar devidamente controlada, pre-
ferencialmente abaixo de 140x90mm Hg8 •
396
Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
A função renal também merece atenção nos pacientes
com baixo d ébito cardíaco ou com perspectiva de sub-
meterem-se a exames que requeiram m eios de contraste.
Habitualmente, dosa-se a uréia e a creatinina. No entan-
to, os exames mais p recisos são as dosagens de microal-
buminúria e a depuração da creatinina endógena em
urina d e 24 horas. Os pacientes com alterações nesses
exames não podem ser expostos a contrastes radiológi-
cos e a drogas potencialmente nefrotóxicas.
O rastreamento das neuropatias autonômicas é reali-
zado no exame clínico, explorando sinais e sintomas
observados nesse tipo de complicação. A disautonomia
leva à alteração d a r esposta cardiovascular ao estresse
anestésico e cirúrgico, o que acarreta alto risco de arrit-
mia cardíaca8• A p resença de hipotensão ortostática
implica rigorosa moni torização perioperatória da pressão
arterial e da volemia, ao passo q ue a gastroparesia deter-
mina risco de aspiração e dificuldade de reassumir dieta
oral no pós-operatório7 • Complicações como retenção
vesical e infecção urinária o correm, pri ncipalmen te, nos
pacientes com bexiga neurogênica.
As radiografias de tórax deverão ser solicitadas em
caso d e história de doença pulmo nar ou na presença d e
fatores de risco como tabagismo7 •
Merece atenção o fato de que todos esses exames são
necessários, sobretudo em pacientes com muitos anos de
doença, que apresentam complicações crônicas e que
serão submetidos a grandes operações sob anestesia geral
prolongada. Em pacientes com diagnóstico recente de
diabetes (habitualmente menos d e cinco anos), não insu-
lina-requerentes e que se submeterão a pequenos p roce-
dimentos cirú rgicos sob anestesia local, basta avaliar a
glicemia em jejum e os valores da hemoglobina glicosila-
d a ou d a frutosa mina 14.
Cuidados peroperatórios
com o paciente diabético
Para o paciente diabético, considerarem os como
peroperatório o período que se inicia com os procedi-
mentos para sua estabilização metabólica e termina com
o fim do ato operatório. ·
Pacientes com diabetes do tipo I
O primeiro princípio a ser considerado é que os
pacientes com diabetes do tipo 1 sempre necessitarão de
Capítulo 33 .: Cirurgia no paciente diabético
insulinemia basal para prevenção de cetoacidosc. O
segundo princípio é fornecer provisão de carboidrato na
fo rma de gücose para evitar hipog]jcem.ia e fo rnecer
substrato calórico preventi vo à cetogênese9 • ma tercei-
ra orientação é, sempre que possível, iniciar a operação
na parte da manhã. Mas é preciso esclarecer que ainda
não existem estudos prospectivos, randomizados e con-
trolados que defmam a melhor maneira de propo rcio nar
um bom controle pré e peroperatório.
Idealmente, os pacientes com diabetes do tipo 1
devem apresentar hemoglobina güco üsada menor que
7,0% . Nos casos de mau controle da glicemia, jus tifica-se
intensificação do tratamento, ainda em atendimento
ambulatorial, nos dias ou semanas precedentes ao ato
operatório . E mbo ra cause significati vo aumento do
custo, muitas vezes haverá a necessidade de intern ação
24 a 48 horas antes da operação para que se garanta
melhor controle metabólico.
O manuseio das doses de insulina na véspera do pro-
cedimento cirúrgico dependerá dos tipos e esquemas
terapêuticos adotados previamente, como também do
momento estimado para inicio do plan o de insulinotera-
pia peroperatória.
os casos de opção por ap]jcação subcutânea da
insuli na, os pacientes em uso de in sulina de ação interme-
diária PH, lenta) ou prolongada (ultralenta, glargina)
devem jantar normalmente n a noite anterior à operação,
junto com dois terços, ou um pouco mais, da dose habi-
tual de insuli na9 .
A escolha pela infusão venosa de insulina regular
imp]jca suspender a dieta após o jantar na noite anteri or
ao ato cirúrgico e, quanto à dose noturna da insulina, pro-
ceder da mesma maneira citada anteriormente. Na manhã
seguinte, deve-se omitir qualquer aplicação subcutânea e,
pelo menos três horas antes do inicio do procedimento
cirúrgico, iniciar a in fusão venosa da insulina' 6 .
os pacientes em uso ambulatorial de bomba de
insulina, a o rientação preconizada consiste em desligar o
equipamento e, logo em seguida, iniciar o esquema de
in fusão venosa de insulina. N ão existem esmdos com-
provando a segurança em manter, no peroperatório,
infusão por meio da bomba de insulina e, portanto, este
procedimento deve ser evitado 9·".
H á um certo consenso em não recomendar o contro-
le metabólico peroperatório por meio da ap]jcação de
insulina regular em bo/us, uma vez que este métado é con-
siderado não-fisiológico e perigoso, pois expõe o paciente
•
••
a hipoglicem.ias e hiperg]jcemias muitas vezes acentuadas
e não-diagnosticadas. Este efeito " montanha-russa" pode
ter como co nseqüências ]jpó]jse, cetogênese e dano neu-
rológico secundário à hipoglicemia grave" . A infusão con-
tínua de insulina endovenosa tem sido considerada a
fo rma de controle mais racional, fisiológica e efetiva a ser
adotada no peroperatório, podendo ser im plementada por
meio ele soluções de insulina e glicose tan to associadas na
mesma solução quan to em frascos distintos 8•13 .
O esquema de infusão combinada glicose-insulina-
potássio, também conhecido como G IK, foi proposto por
Alberti et al. 2 e consiste na preparação de solução cuja rela-
ção glicose/ insulina preconizada é aproximadamente
3,2g/UJ2..1 . D eve-se ressaltar que será sempre necessário
acrescentar potássio ao esquema para evitar a hipopotasse-
mia induzida pela ação da insulina. Existem duas possibi-
lidades ele preparo da solução de G IK e, independente-
mente do esquema, a velocidade de in fusão inicial eleve ser
de 1OOm.L/ hora. Antes ela conexão do equipo ao paciente,
recomenda-se lavá-lo com SOm.L da solução para evitar a
suposta adsorção da in sulina ao plástico, no início de infu-
são enclovenosa"·". O esquema a ser escolhido dependerá
da magnin1de da insuli noterapia prévia e também pode ser
adotado em pacientes com diabetes do tipo 2 (Quadros
33.1 e 33.2), conforme será discutido posteriormenteH.
Quadro 33.1.: GIK: usuários de insulina (>SOU I/ d ia)'
----------------------------------------------··•
Glicemia em jejum de 120-lSOmg/dL
Soro glicosado a S% ..... 1000mL
Insulina rebrular................. t SUl
Cloreto de potássio........ 20mEq
Glicemia > ·180mg/d L - aumcn1ar a dose de insulina em SU l
Glicemia < 120mg/dL - reduzir a dose de insulina em SUl
Velocidade inicia.! da infusão: IOOmL/ h
==:..;;o.=:=;;.com SOmL da solução antes de iniciar infusão
Gl K -solução de gJicosc, msuhna c
Os autores que adotam esse método afirmam que, para
a maioria elos pacientes, não será necessária nenhuma
m udança na combinação de insulina e glicose numa mesma
solução. Além disso, alegam que a infusão da solução de
G IK é considerada método seguro, uma vez que, se hou-
ver variação na velocidade de infusão ela solução, o fo rne-
cimento tanto ela glicose quanto da insulina será alterado
conjuntamente, não expondo o paciente a grandes flutua-
ções glicêmicas. Tal fato impede complicações secundárias
397
..
•
-----------------------------------------------------------------------
a hiperglicemias ou hipoglicemias. Como será abordado
posteriormente, no método de infusão de glicose e insulina
em soluções separadas, a interrupção o u aumento inadver-
tido da infusão de uma das soluções representa grande
risco de hipoglicemia ou hiperglicemia '.
Portanto, a G I K pode ser boa opção a ser adotada em hos-
pitais onde não há equipe devidamente treinada para o
manuseio da infusão separada de insulina e
Quadro 33.2 .: G IK: usuários de d1cta, hipoglicemiante o ral ou
insulina (<SOU l/dia)'
----------------------------------------------··
Glicemia de jejum de 120-180mg/dl.
Soro glicosado a 5% ........ 1OOOmL
Insulina rC)..'lllar..................... IOlJI
Cloreto de .............. 20m l.y
Glicemia > 180mg/dL - aumentar a dmc de insulina em 5L' I
Glicemia < 120mg/dL - redu?ir a dose de msulma em 5L:l
Velocidade inicial da infusão: IOOml./ h
Perfundir o eqlUpu com SOm L da soluç;io antes de iniciar mfu,ào
• nar os pacientes diabéticos dois a três di as antes da ope-
··----------------------------------------------
de
l'-Oiuçlo msuhna c pol.bSio
A desvantagem da solução de G I K co nsiste no fato
de que, se houver necessidade de alterar a dose de insuli-
na, nova solução deverá ser preparada, co mprometendo
a flexibilidade desse '·''.
O método de infusão de insulina e gljcosc em solu-
çõe distintas é uma opção dos centros que disponham
de bombas de infusão, monüores de glicemia c equipe
treinada, com interação harmôruca entre os pro fissio nais
envolvidos: médico assistente, anestesiologista, ciru rgião
c enfermeiros". Esse método permi te rápida obtenção do
controle metabólico e pode ser mantido até que o pacien-
te assuma a alimentação via o ral.
O algoritmo para condução desse esquema baseia-se
na cinética entre insulina e glicose, no fo rnecimento de
aporte de po rás io e no aj uste do parâmetros de aco rdo
com situações específicas, entre as quais destacam-se
o besidade, sepse, corticoterapia e operações card íacas,
condições em que há previsão ele maior necessidade ele
insulinaK. G eralmente, os pacientes necessitam de 0,3-
0,4C I de insulina para cada grama de glicosc. Assim,
como proposta para início ele trata mento, pode-se infun-
di r a glicose na for ma de soro glicosado a 5%,, a uma
velocidade de I OOmL/ hora, o que fo rnecerá o equi,-a]en-
tc a Sg/h. A cada li tro desta solução, deve-se acrescentar
398
Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
20mE q de clo reto ele potássio (KCl). Si multaneamente,
inicia-se a infusão da solução de 25Ul ele insulina regular
t:m 250m L de solução dt: darem de sódio aCI) 0,9%
(0,1 1/mL), a uma velocidade de 15 a 20m L/ hora, o que
corresponde a 1,5 a 2,0l) Ij h. O s ajustes deverão ser fei-
tos de acordo com as gliccmias obtidas no pcroperatório,
po r meio da med ida de glicerruas capilares, realizadas em
glicosímetros devidamente calibrados. Com o o bjetivo
de garantir a con fiabi lidade deste equipamento, é muito
importante comparar sistematicamente os valores das
gliccmias capilares às glicemias colhidas simultaneamen-
te a partir do sangue venoso e encaminhadas ao labora-
tório. [ o Quadro 33 .3, estão as diretrizes ge rai s
desse método.
Pacientes com diabetes do tipo 2
l nicialmcntc, com o intuito de atingir o contro le.;
metabó lico c a,-aliar o ri co anestésico, inclica\·a-se inter-
ração. Essa conduta mostrou-se dispendiosa e desneces-
sária para a maioria dos pacientes, uma vez que esses pro-
cedimentos podem ser realizados em caráter ambulato-
rial. A rualmcnte, reco menda-se internar os pacientes um
rua antes do procedimento cirúrgico, período no qual
pode-se conseguir bom controle metaból ico com meno r
custo para o sistema de saúde'. Vale ressaltar que, em
alguns casos, será necessária a ad m issão hospitalar mais
precoce, em até 48 horas, no pré-opcrató rio 9 .
Uma c.1uestão com um elo pré-operatório de pacientes
illabéticos do tipo 2 é determinar q uando devemos inter-
romper o uso dos antidiabéticos o rais. Pacientes usuários
de clorpropamida, uma sulfoniluréia de m eia-viela lo nga,
devem ser o rientados a u pendê-la 48 a 72 horas antes
do ato cirúrgico podendo, nesse período, subsciruí-la po r
uma sulfoniluréia de segunda geração' '. Esta classe é
representada po r hi pogliccmiantes de meia-viela curta
(glibenclamida, gliburida, gliclazida, glipizida o u glimcpi-
rida) c que, portanto , permitem sua suspensão na manhã
da operação. r\ metfo rm ina deve ser suspensa entre 24 a
48 ho ras antes do procedimento cirúrgico para evita r o
risco de acidose lática em casos de ins tabilidade hcmocli-
námica o u de insuficiência renal, conseqüentes ao proce-
dimento, o u suas eventuais complicações'.?. As tiazolidi-
ncclio nas (piogEta zona c rosigli tazona), ou tra classe de
sensibilizadores da ação insulíruca, podem ser interrom-
pidas na manhã da operação. A mesma conduta pode ser
Capítulo 33 .: Cirurgia no paciente diabético
•
••
adotada em pacientes usuários de inibidores da alfa-gli- que não invadem grandes cavidades do corpo, não utili-
cosidase (acarbose e miglitol)'. zam anestesia geral e têm duração prevista inferior a duas
horas1. A infusão venosa de insulina, seja na forma de
Quadro 33.3 .: Direrrizes para a in fu são d e in sulina e g licose em G I K, seja em soluções separadas, está indicada em
soluções separadas no pe riopera tó rio'
pacientes que apresentem glicemia de jejum superior a
------------------------------------------------··• 200mg/dL (Quad ros 33.1 , 33 .2 e 33.3). E sse grau de des-
SGIS% à velocidade de mfusào de
100mL/ h Sg/h controle, se mantido, aca rreta risco de induzir a diurese
Glicose + potássio osmótica, prejudicar a cicatrização e pred ispor a in fec-
-{
KCI - 20mEq por litro ções. A aplicação subcutânea de insuli na regular nesses
pacientes é considerada método impreciso c inefi caz 1·".
Insulina regular (SOl! I)+ NaCI 0,9% (SOOmL)- O,lUI/mL
Pacientes controlados com baixas doses de insulina
Perfundir o equipo com SOmJ da solução da insulina antes de
(< SOUljdia), dieta ou d rogas orais e que, na manhã da
iniciar infusão
operação, apresentem glicemia inferi o r à 180mg/dL,
Inicio da infusão de insulina provavelmente não necessitarão de nenhu m tratamento
0,02UI/Kg!h - (paciente de 70Kg- 1,4Uijh = 14mL/ h) especial no peroperató rio, podendo ser aco mpanhados
Revascularização rniocárdica.................. 0,06UI/Kg/h da mesma fo rma que os não-diabéticos. Nesses casos,
Corticoterapia ...........................................0,(l4U1/Kg!h
eventuais híperglicemias podem ser corrigidas co m insu-
Infecção gravc ..........................................0,04UI/Kg/h
li na regula r subcutân ea (Quadro 33.4).
Ajustes na infusão de insulina
Insulina
Glicemia (mg/dL) UI/hora mL/ hora Quadro 33.4 .: Diretrizes p ara o pe rações de pet1ueno porte em
pacientes co m diabetes t11ellitm do tipo 2 '
<80 0,0 0,0
8I-100 0,5 5,0
101-140 1,0 10
Marcar a operação p ara a manhã (primeiro horário da agenda)
141 -180 1,5 15
Suspender dieta após o jantar, na noite anterior
181 -220 2,0 20 Monitorizar a glicemia no pcrio peratório
221 -260 2,5 25
Usuários de insulina (<50Uijdia)
261 -300 3,0 30 Manter a dose noturna de N PH ou lenta
301 -340 4,0 40 Na m anhã da operação- Aplicar metade da dose diurna da N PH
>341 5,0 50
ou lenta
Usuários de hipoglicemiantcs orais
Glicemias < 80mg/dL - interromper insulina e aplicar 2SmL de
solução glicosada a 50% r'o rncccr a medicação até a noite anterio r
• Se necessário , aplicar insulina regular SC conforme indicado:
··------------------------------------------------
SG I - soro glicosado •sotômco
G licem ia (mgldL) Insulina regular (U I)
K CJ- cloreto de p01 ASs1o (d e 4/ 4 ou de 6/ 6 ho ras)
:-.:aCI - cloreto de '<'xl1o
< 120 o
120-160 4
O s pacientes diabéticos do tipo 2 controlados com 161 -200 6
doses altas de insulina e com indicação de operação de 2()1 -240 8
>240 10
grande porte ou que se submeterão a anestesia geral
devem receber o mesmo tipo de p reparo que os cüabéti- Infundir soro glicosado a 5%- 100mL/hora
Pós-operatório
cos do ti po 1, con fo rme cüscutido anteriormente e exem- Dieta oral suspensa - continuar com o esquema acima
plificado nos Q uadros 33.1 , 33.2 e 33.3 "5•
As recomendações são incertas e controversas quan-
.··------------------------------------------------
Dieta oral liberada - aplicar a dose noturna usual de insulina

do se trata das operações de pequeno porte, ou seja, as

399
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Monitorização peroperatória
do paciente diabético
D eve-se iniciar a infusão endovenosa de insulina, no
mínimo, duas horas antes da operação, para garantir titu-
lação da dose de insulina e estabilização metabó lica do
paciente. Uma vez iniciaJa a infusãu, a glicerrúa deve ser
monitorizada a cada hora ou a cada 30 minutos em
pacientes submetidos à operação cardiaca. No pós-ope-
rató rio, deve-se manter monitorização de uma em uma
hora e, após estabilização, pode-se aumentar o intervalo
dos exames. A pesquisa de cetonas na urina está indicada
em pacientes diabéticos do tipo 1 com glicemias su perio-
res a 250mg/dV.
Cuidados pós-operatórios
com o paciente diabético
Interrupção dos esquemas de infusão
venosa de insulina
O pós-operatório representa um período no CJUal
podem surgir algumas dificuldades adicionais ao contro-
le glicêmico . A primeira dificuldade provém da resposta
o rgânica provocada pelo estresse cirúrgico, o que leva a
intensa secreção dos hormônios contra-reguladores,
estabelecendo-se estado de resistência insulinica.
Acrescente-se a imprevisibilidade do padrão alimentar
dos pacientes e a falta de critérios que estabeleçam as
necessidades de insulina de cada paciente.
O esquema de infusão endovenosa da insulina, inicia-
do no pré-operatório, é mantido até que o paciente reas-
suma a ingestão oral de alimentos sólidos, mo mento que
pode ser crítico e demorado em pacientes com gastropa-
resia diabética, susceptíveis a náuseas e vôrrútos. A infu-
são separada de glicose e insulina (Quadro 33.3), mesmo
durante o pós-operatório, parece ser mais eficaz que a
solução GIK (Quadros 33.·1 e 33.2) e mais segura que o
contro le por meio de aplicações subcutâneas de insulina
regular conforme a glicemia1. Durante essa fase, reco-
menda-se monito ri zar a glicemia capilar a cada duas a
quatro horas para que se mantenha a glicemia entre
120mg/ciL e 180mg/dL. O potássio no plasma deve ser
dosado a cada seis horas com intuito de mantê-lo nos
seus niveis fi sio lógicos.
Como exposto ante riormente, a infusão será inter-
rompida no momento em que o paciente tolerar dieta
400
oral. A partir daí, programa-se iniciar o esquema de insu-
lina subcutânea, cuja dose pode ser estimada seguindo
certas orientações. Muitas vezes, o tratamento ambulato-
rial prévio não servirá como bom parâmetro, principal-
mente devido a duas circunstâncias. Primeiramente, um
mau controle metabólico pré-operatório impede que o
ambulatorial de insulina seja uma boa estimati-
va às demandas do paciente. Em segundo lugar, a inten-
sa resistência insulinica faz com que se prescrevam, na
ocasião da alta hospitalar, doses mais altas de insulina em
relação ao regime amb ulatorial antecedente9 •
O tratamento com insulina subcutânea pode ser esti-
mado por meio do somatório das doses fornecidas nas
últimas 24 ho ras. Metade desse total é destinada às insu-
linas de ação intermediária ou prolongada e o restante
representa a quantidade de insulina rápida ou ultra-rápi-
da. Se empregarmos insulina intermediária (NPH ou
lenta), dois terços da dose calculada devem ser aplicados
de manhã e um terço à noite. Se a opção for pela insuli-
na glargina, inicia-se com aplicação em dose única de
80% da insulina basal calculada, habitualmente à noite.
Se o paciente for usuário de bomba de insulina, reinicia-
se a infusão conforme programação empregada no pré-
operatório, ciente da possibilidade de eventuais aumen-
tos do fluxo nos primeiros dias do pós-operatório 9 •
É mui to importante ressaltar que a suspensão prema-
tura da insulina endovenosa pode provocar hiperglicemia
acentuada nas 24 horas subseqüentes. Para evitar essa
complicação, a insulina endovenosa eleve ser interrompi-
da alguns minu tos após início do esquema subcutâneo.
Se a insulina regular e a insulina de ação prolo ngada
(NPH, len ta ou glargina) forem aplicadas juntas, a infu-
são deverá ser interrompida 30 a 45 minutos após. Se, em
vez da insulina regular, forem prescritas as insulinas tis-
pro ou aspart, a infusão venosa poderá ser interrompida
15 a 30 minutos após a aplicação subcutânea. Se optar-
mos por utilizar somente insulina de ação prolongada,
será necessário manter a infusão de insulina endovcnosa
até 90 a 120 minu tos após a aplicação subcutânea.
(Quadro 33.5) .
O s pacientes que forem submetidos a tratamento
intensivo deverão ser mantidos em infusão endovenosa
de insulina durante todo o pós-operatóri o, até que se
tenha segurança sobre a disponibilidade da via subcutâ-
nea, uma vez que esta pode se tornar ineficaz e imprevi-
sível, sobretudo nos casos em que houver instabilidade
hemodinânica e má perfusão tecidual periférica.
Capítulo 33 .: Cirurgia no paciente diabético
Quadro 33.5 .: Momento da interrupção d a insulina venosa a par-
tir do início do tratamento subcutâneo'
------------------------------------------------··
lnsulinoterapia subcutânea Tempo de espera para
• Na maioria das urgências cirúrgicas, pode-se atrasar o
interromper a infusão venosa
Insulinas NPH, lenta ou glargina 30 a 45 minutos
+ insulina regular
Insulinas NPH, lenta ou glargina 15 a 30 minutos
+ insulina ultra-rápida Qispro
ou aspart)
Insulinas NPH, lenta ou glargina 90 a 120 minutos
.-------------------------------------------------
··------------------------------------------------
Algumas orientações gerais para o pós-operatório de
pacientes diabéticos que receberam infusão endovenosa
de insulina são mostradas no Q uadro 33.6. Após a alta
hospitalar, a primeira consulta co m o médico assistente
deve ocorrer dentro de duas semanas, o u mesmo antes.
Quadro 33.6 .: Condutas no pós-o p eratório em pacie nte que
recebeu infusão endo vcnosa d e ins uli na'
------------------------------------------------··•
Realizar glicemias capilares a cada duas a quatro horas
Dosar o potássio sérico a cada sei' ho ras enq uanto se mantiver a
infusão venosa de insulina
Continuar a infusão venosa até o inicio d a dieta oral
Implementar insulinoterapia subcutânea
• Avaliar a necessidade de antibióticos
··------------------------------------------------
lnsu linoterapia pós-operatória em pacientes
submetidos a procedimentos de menor porte
Também, nesses casos, a terapia usual é implementada
após Eberaçào da dieta oral. E m pacientes não-controla-
dos com insuJinoterapia endovenosa, a glicemia pode ser
medida a cada quatro horas e, caso atinja valo res superio-
res a 180mgldL, pequenas doses subcutâneas de insulina
rápida ou ultra-rápida (4 I a 10UI) devem ser prescritas.
Pacientes que vinham recebendo insulina endovenosa
devem ser conduzidos segundo as orientações descritas no
item fntermpfàO dos esque!llas de infusão venosa de insu/ind .
•
••
Procedimentos cirúrgicos de urgência
em pacientes diabéticos
inicio do procedimento em quatro a seis horas, com o
ob jetivo de preparar adequadamente o paciente. A avalia-
ção labo ratorial p ré-o peratória res tringe-se a excluir a
cetoacidose diabética por meio de medida da glicemia,
gasometria arte rial, eletrólitos, cálculo da lacuna de
ânions e pesquisa de corpos cetônicos no sangue ou na
urina. Na presença da cetoacidose, deve-se iniciar o tra-
tamento com hidratação, insuJino terapia e correção dos
distúrbios hid roeletrolí ticos. Uma vez corrigida a acidose
e redu zida a glicemia a valores inferiores a 250mgldL,
procede-se da mesma maneira indjcada nos casos de ope-
ração eletiva, com a escolha de método de infusão veno-
sa de insulina, como mostrado no Quadro 33.66 . Um
resumo destas cond utas está exposto no Quadro 33.7.
Quadro 33.7 .: Condutas no paciente diabético com indicação da
1
operação de urgência
------------------------------------------------··•
Realizar cxarne clinico à procura de sinais e sintomas de cetoacKiosc
Verificar glicemia em jejum, ionograrna, gasomerria, uréia c creatinina,
co'l)()S cctônicos
Em caso de cetoacidosc adiar a operação por algumas horas até o
controle metabólico
glicemia e potássio a cada duas a c1uatro horas
•
··------------------------------------------------
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 34
CIRURGIA NO PACIENTE
COM DISFUNÇOES -
TIREOIDIANAS
•
••
Maria d e Fátima H aueisen Sander Diniz, Graziella Mattar Vieira de AJvarenga,
Thais P ereira Costa Magalhães

Introdução se-á apenas o termo hipertireoidismo. O Q uadro 34.1

relaciona as principais causas de hipertireoidismo.
As disfunções tircoidianas são relativamente comuns
na população em geral, especialmente em mulheres e
com o avançar da idade. Como as doenças tireoidianas Quado 34. 1.: Causas de hipertircoidismo*
são freqüentes, é muito provável que, entre os diversos ----------------------------------------------··•
pacientes encaminhados para o tratamento de afecções Hiperfunção da glândula Ausência de hiperfunção
tireóide (hipertireoidismo) da glândula t ireóide
cirúrgicas, possa haver pacientes com hipo ou hipertireoi-
dismo e, certamente, muitos sem diagnóstico prévio. A Doença de Graves Hormônio tireoidiano exógeno
despeito dessa possibilidade, não existem evidências que
Bócio mulünodular tóxico Tecido tireoidiano cctópico
sustentem a indicação de triagem rotineira de doenças
(stn mra ovmii, câncer tireoidiano
ti reoidianas em avaliações pré-operatórias, desde que a metas tático)
anamnese e o exame físico não revelem indicias de alte-
Adcnoma tóxico (bócio Tireoidite subaguda
rações da glândula'. uninodular tóxico)
Confirmado o diagnóstico de doença tireoidiana, cui-
Induzido po r iodo Tircoidite com tircoroxicose
dados especiais devem ser considerados antes, durante e Qod- Bascdow) transitória (indolor, silenciosa,
após a operação, ainda que a maioria dos pacientes com pós-parto)
a doença compensada não necessite de medidas diferen- TSII-oma
tes das adotadas para pacientes eutireóideos.
Resistência hipofisária ao
hormônio tircoidiano
Hipertireoidismo
Mola hidatifo rme

O estado clinico resultante do excesso de hormônios

circulantes é conhecido por tireotoxicose. Deve-se à .. Modificado de Davis c l...'lrscn,
excessiva produção, liberação ou ingestão dos hormônios
tireoidianos. O termo hipertireoidismo é reservado às
situações em que há hiperfunção glandular com excessi-
va produção hormonal. E ntretanto, freqüentemente, o clássico estudo original de Tunbridge et al. 1 realiza-
esses termos são empregados como sinônimos, como na do na Inglaterra entre 1972 e 1974, a prevalência do hiper-
excelente revisão de Nes te capítulo, emp regar- ti reoidismo entre mulheres foi de 0,5%. Em pesquisa mais

403
•
••
recente, realizada nos Estados nidos, a prevalência
encontrada foi igualmente de 0,5% 4 •
Etiologia
As causas de hiperti reoidismo podem ser endógenas,
como em pacientes com doença de Graves, bócios uni
ou multinodulares tóxicos, ou exógenas, quando do uso
de levotirox.ina em doses elevadas.
A doença de G raves constitui a causa mais comum de
hipertireoidismo, representando 60% a 80% dos casos. A
prevalência varia entre as populações, sendo maior em
áreas ricas em iodo. Pode ocorrer em até 2% das mulhe-
res, sendo dez vezes menos comum em homens. É rara
na infância, com pico de incidência entre os 20 e 50 anos.
Trata-se de doença com caráter auto-imune, relacionada
à presença de auto-anticorpos estimuJadores do receptor
do hormônio tireotrófico (T J-l)2.s·.
Cerca de 25% dos casos de hipertireoidismo devem-
se aos bócios com nódulos hiperfuncionantes e com fun-
ção autônoma em relação ao T H. ão os bócios unino-
dulares (adenomas tóxicos) ou multinodulares tóxicos.
Geralmente são encontrados na população idosa, mas,
nas áreas pobres em iodo, acontecem em pessoas
mais jovens.
O uso de levotiroxina em doses elevadas, seja na
terapia supressiva da doença nodular tireoidiana, no
seguimento pós-operatório do câncer diferenciado de
tireóide ou no tratamento do hipotireoidismo, repre en-
ta im portante causa de tireotox icosc iatrogênica. O
Esrudo Colorado demonstrou que 22% dos pacientes
em uso de tiroxina tinham níveis do TSH abaixo do
fisiológico•. Lamentavelmente, destaca-se como causa
iatrogênica de hipertireoidismo o uso indiscriminado de
hormônios tireoidianos com o objetivo de emagreci-
mento, já que essas medicações podem ser manipuladas
e vendidas livremente.
As tireoidites de H ashi moto, pós-parto, silencio as c
subagudas, podem cursar com hipertireoidismo transitó-
rio c, geralmente, sem maior gravidade. essas siruações,
a apoptose celular ocasiona liberação dos hormônios
pré-formados na tireóide para a circulação.
É impo rtante lembrar do hipertireoidismo induzido
pelo iodo (efeito Jod-Basedow), mais comum em pacien-
tes com doenças ti reoidianas nodularcs ou com G raves
subclínico expostos a altas concentrações de produtos
iodados. A amiodarona, largamente utilizada no trata-
404
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
men ta de arritmias cardiacas, pode levar à tireotoxicose,
seja pelo efeito J od-Basedow (hipertircoidismo do tipo
I), seja por tireoiclite destmti va (illperrircoidismo tipo li).
Muito raramente, o hiperti rcoidismo é secundário a
rumore produwre de T H (TSH omas) ou de altas con-
centrações de gonadotrofinas coriônicas, como na mola
hidati fo rme. T ambém muito raro é o hipcrtireoidismo
associado ao teratoma ovariano com tecido tireoicliano
funcionante (stmma ovafit) ou ao câncer diferenciado da
tireóide, primário ou metastático. os casos de resistên-
cia aos hormônios tireoidianos que afete predominante-
mente a região hipo fisária, podem ocorrer manifestações
clinicas de hiperti reoidismo 2•1 11' .
Os achados fisiopatológicos, a ap resentação clínica e
o tratamento são peculiares a cada condição2.'''.
Exame clínico
A gravidade dos sintomas do hipertireoidismo geral-
mente se corrclaciona com o nivel dos hormônios circu-
lantes, etiologia, a idade do paciente e suas comorbida-
des, além da sensibilidade indi vidual à sobrecarga hor-
monal"'. A apresentação clínica é variada. As manifesta-
ções características do hipcrtireoidismo, incluem nervo-
sismo, insônia, emagrecimento, tremor de extremidades,
palpitações, fadiga, intolerância ao calor, taquicardia, pele
quente e úmida, aume nto da glândula tireóide c as altera-
ções de personalidade. um outro extremo, observa-se o
hipertireoidismo apatético, mais comum em pacientes
idosos, que não exibem sintomas de hiperatividade adrc-
nérgica, mas astenia, prostração grave, fraqueza muscu-
lar, depressão, apresentando-se com ou sem bócio.
esses casos, as únicas manifestações podem ser fibri la-
ção atrial OLI insuficiência cardíaca congestiva resistentes
aos tratamentos usuais c perda de peso2.' w.
A etiologia do hipcrtireoidismo pode cr suspeitada a
partir da história clinica c dos achados ao exame fisico.
Todas as manifes tações clínicas cosn1mam ser mais exu-
berantes na doença de Graves, sendo que o bócio di fuso
com oftalmopatia, dermatopatia tibial e acropatia são
característicos desta doença. Muitas vezes, observa-se
frêmito e/ ou sopro no bócio hiperfuncionante. É
comum a associação com outras doenças de caráter auto-
imune como o diabetes mellitm tipo 1 e o vi tiligo. lo acle-
noma tóx ico há presença de nódulo tireoicliano único,
geralmente volumoso (maior que 3cm). O s bócios multi-
nodulares muitas vezes são Yolumosos e mergulhantes
 •••
Capítulo 34 .: Cirurgia no paciente com disfunções t ireoidianas

no mediastino. Pode haver manifestações de compressão desnutrição, na síndrome nefrótica, em algumas doenças
da traquéia (dispnéia e roncos) ou da drenagem venosa de depósito etc>s.ll.tz.
cervical (manobra de Pemberton positiva). Nas ti reoidi- E m pacientes com rúveis hormonais elevados e TSH
tes, as mani festações clinicas geralmente são mais leves. não-suprimido ou elevado, deve-se suspeitar de rumor
O Quadro 34.2 relaciona as principais manifestações clí- secretor de TSH ou resistência aos hormônios tireoidianos.
nicas do hipertireoidismo. A rupercalcernia está presente em 10% dos pacientes
hipertireóideos, devido ao aumento da remodelação
óssea. Também podem ser observadas redução do coles-
Quadro 34.2 .: Manifestaçõ es clinicas d o hiperrireo idismo terol total, anemia rnicrocitica, neutropenia, trombocito-
••• penia, rupocalemia, elevação da ferritina, e hiperbilirrubi-
Sintomas Freqüência (%) nemia, essa última em casos mais graves 10•
35-99 A captação do iodo radioativo (RAIU) em 24 horas e
Sudorese 45-95
a cinrilografia da tireóide (tireograma) podem ser úteis na
di ferenciação entre tireoidites, doença de Graves e
lntolcdncia 10 calor 22-92
bócios nodulares tóxicos. A captação encontra-se eleva-
Palpitações 22-89
da em praticamente 100% dos casos de doença de
Fadiga e fraqueza 27-88 Graves, com hiperconcentração difusa do radiofármaco.
Perda de peso 50-85 Ao contrário, nos casos de tireoidite a captação é muito
Dispntia 41-81 baixa ou ausente. Nos bócios nodulares tóxicos, a cinti-
Hipcrfagia 10-65 lografia revela áreas focais de hipercaptação do iodo e
captação baixa ou ausente no restante da
Diarréia 04-36 I
Sinais A dosagem de anticorpos anti-receptor do TSH e
Taquicardia 50-100
antitircoperoxidase auxiliam pouco no diagnóstico dife-
Bócio 37- 100
rencial e não deve ser realizada de forma rotineira.
A ultra-sonografia da tireóide com Doppler pode aju-
Tremor 32-97
dar no diagnóstico diferencial do hipertireoidismo por
Retração palpcbral 34-80
amiodarona, mostrando-se inal terada ou com hiperfluxo
Hiperatividade 39-80
na tireotoxicose do tipo I e com padrão heterogêneo ou
Fibrilação atrial 03-38
com hipo fluxo, na do tipo l i. O Quadro 34.3 resume os
•••
achados laboratoriais e cintilográficos nos casos de
•Mocilficado de \X/cctman•, Davis c l....arscn Lazarus•, Lecnhardt tt al. 11
tireotoxicose.

Diagnóstico
Caracteristicamente, há redução do TSH e aumento
do T4 e T3 livres, respectivamente riroxina (tetraiodoti-
ronina) e triiodotironina. Cerca de 1% dos pacientes
apresentarão supressão do TSH sem que haja aumento
de T4 livre, com aumento apenas de T3, seja total ou
livre. Essa condição é conhecida como T3 toxicose e é
mais freqüente em pacientes idosos com doença nodular
da tireóide.
A avaliação da fração livre de tiroxina (T41) é sempre
preferível à da tiroxi na total, já que alterações nas proteí-
nas ligadoras de tiroxina (TBG) podem interferir nos
valores tomis, sem mudança nas frações livres. É o que
aco ntece na cirrose hepática, no uso de estrogênios, na
Tratamento
Há vá rias modalidades de tratamento que serão
empregadas adequadamente de acordo com a etiologia
do hipertireodismo, idade, comorbidades do paciente,
presença o u não de bócio volumoso, intolerância aos
medicamentos ou radioiodo etc6•7•111•1• .
Os betablogueadores são úteis no manejo das formas
moderadas e graves do hipertireoidismo de qualquer
etiologia, aliviando sintomas como a taquicardia e tremo-
res de extremidades. Na maioria das vezes, constiruem o
único tratamento sintomático nas tireoidites, com exce-
ção da tireoidite subaguda. Nas demais etiologias do
rupertireo idismo, são utilizados até que as drogas anriti-
reoidianas reduzam a síntese hormo nal, quando são des-
405
•
••
Fundamentos em Clínica Cirúrgica

Quadro 34.3 .: Dm!,'llÔStlco diferencial da ciremoxJcose•

------------------------------------------------------------------------------------------------··•
H livre T3 livre TSH Anticorpos Captação do
iodo radioativo

Doença de Graves t + i ou f
T3 wxicose i ou i i I OU i

t t i ou f
Sócio tóxico multinodular

Adenomn tóxico
----- ii ou

ou i
i ou
i i ou i
T1rcoiduc pós-pano t i ou f +
---------
Jod Baseduw i I OU i I OU i
Tireotoxicosc: factfcia i ou t i ou t J.
Tireo1dne i i + .J,
Mola hidanformc t t t
Carcinoma funcionante tia tireóidc i i i
Hipanrcmdi.qno hipofi5ário t t .L
}/rumo Olimt i i .L
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------
,.. Modificado de \X"cctman ' e I..anrus'
i : Aumentado
.J. : Dn111nuído
+ : Po; 1uvo
- :

i : Inalterado

continuados gradat.ivamemc. O uso de betabloqueadores,
mesmo o seletivos, em pacientes asmáticos, com insufi-
ciência vascular periférica ou in suficiência cardíaca conges-
tiva descompensada, pode ser danoso. O propranolol,
entretanto, pode ser útil no controle de taquicardias supra-
\'entriculares gue estejam agravando a insuficiência cardía-
ca. E m geral, todos os betablogueadores são eficazes, pre-
feri ndo-se os de longa duração para o manejo dos pacien-
te cirúrgicos. Dessa forma, evita- c o uso intravenoso no
per c pós-operatório, enguanto o paciente não puder usar
a via oral As doses devem ser individualizadas, sugerindo-
e: propranolol (20mg a 40mg a cada eis a oiro horas, até
320mg/dia); atenolol (25mg a 100mg/dia em dose única
ou dividida a cada 12 horasY"7 •
Blogueadores do canal de cálcio como o diltiazem
(60mg a 90mg a cada oito horas) e o verapamil (40mg a
80mg a cada oito horas) constituem uma opção terapêu-
tica para o tratamento das arritmia upraventriculares se
houver contra-indicação ao uso dos betablogueadores. O
carbonato de lítio (600mg a 1.200mg/dia) é uma alterna-
tiva para os casos graves, em pacientes intolerantes às
drogas anti ti rcoidianas e ao radioiodo. eu uso deve ser
restrito ao período de preparo pré-operatório e sempre
sob rigorosa monitorizaçào dos níveis séricos da droga
(O,SmE g/ L a 1 mEq/ L) e de seus efeitos colateraisl.'•-'.
Como em toda doença auto-imune, a doença de
G raves tem tendência a desenvolver rccidi,·as e remis-
sões. ão há cura c o tratamento consiste em redu zir a
produção hormonal. ào três as opções terapêuticas:
drogas antiti reoidianas ou tionamidas, iodo radioati,•o, c
o tratamento ctrurgico . a escolha consideram-se algun s
fato res, como a preferência c experiência do médico, a
idade c pre ferência do pacienrc, o taman ho do bócio, a
habilidade do cirurgião, a d isponi bilidade e o custo do
tratamento, entre outros. Os três tratamentos estão asso-
ciados à melhora similar na gualidadc de \·ida e na satis-
fação dos pacientes. ' os ECA, 70% dos especialista
optam pelo trata mento inicial com radioiodo. 1 os
demais países, as drogas anti ti rcoidianas constituem a
escolha para 80% dos médicos, principalmente em
pacientes jovens com bócios pouco volumosos• .
1\ s droga antitireoidianas comercialmente disponí-
vei no Bra il são o mctimazol (tiamazol) c o propiltiou-
racil (PTU). As d rogas anticireoid ianas não inibem a cap-
tação de iodo pela glândula nem afetam a li beração de
ho rmô nios já sin tetizados. Agem na ini bição da o rbranifi -
cação e no acoplamento das iodoúrosinas. As cionamidas

406
Capítulo 34 .: Cirurgia no paciente com disfunções tireoidianas
poderiam também exercer efeito imunossupressivo por
reduzirem os níveis de anticorpos estimulantes do recep-
tor do TSH. Entre as drogas an titireoidianas, o metima-
zol é o fármaco de escolha por p roporcionar maior ade-
são ao tratamento (tomada única diária, mas doses maio-
res geralmente são divididas em duas vezes ao dia), maio r
segurança, menor custo e, possivelmente, maior cficá-
cia16-". O pro piltiouracil constitui a droga de escolha em
algumas situações especiais, como na gestação e na crise
tireotóxica (pelo benefício teórico de inibir a conversão
periférica de T4 em T 3).
As doses iniciais variam de 10mg a 40mg por dia de
metimazol e, para o propiltiouraciJ, de 200mg a 400mg.
Doses mais elevadas, apesar de reduzirem mais rapida-
mente os níveis hormonais, não aumentam as probabili-
dades de remissão da doença e, por outro lado, aumentam
o risco de reações colaterais. a gravidez, a dose ideal é a
necessária apenas para manter o T4 li vre no Limite supe-
rior da normalidade, numa tentativa de se reduzir o risco
de hipotireoidismo fetal. Ao final da gestação, quando a
gravidade do hiperti reoidismo pode declinar, as doses
podem ser reduzidas o u até a droga pode ser suspensa.
Os valores de T4 li vre decrescem em quatro a 12
semanas de tratamento. As concentrações de T3 reto r-
nam para níveis fisiológicos mais lentamente que os
niveis de T4 e os valores de TSH podem permanecer
suprimidos por muitos meses, sem significar insucesso
do tratamento. O T4 livre é o melhor exame para reava-
liação da dose terapêutica quando o paciente reto ma para
controle. As consultas serão a cada quatro a seis semanas
nos primeiros seis meses. Com a redução dos níveis hor-
monais, as doses das drogas antitireoidianas podem ser
reduzidas ao mínimo necessário para o bom controle clí-
nico (Smg a 10mg!dia de metimazol). A duração média
do tratamento é de 12 a 18 meses. Maio r tempo de trata-
mento não melhora as taxas de remissào16. Por outro
lado, tratamentos com menos de seis meses de duração
elevam as taxas de recidiva da doença, que geralmente
ocorrem nos seis meses iniciais após a suspensão da(s)
droga(s) antitireoidiana(s). O aumento do T 3 é um sinal
precoce de recidiva, sendo sua monitorização útil no
acompanhamento posterio r. Nos bócios nodularcs tóxi-
cos, as drogas antitireoidianas não curam o hipertireoi-
dismo. Sua utilidade está em leva r o paciente ao eutireoi-
dismo para que possa se submeter ao tratamento defini-
tivo com radio iodo ou com procedimento cirúrgico.
•
••
Aproximadamente 1% a 5% dos pacientes apresentam
algum tipo de efeito colateral às drogas antitireoidianas.
Os efeitos adversos mais comuns são febre, sintomas gas-
trointestinais, erupções e prurido cutâneo e artralgias.
AgranuJocitose, síndrome semelhante ao lúpus, vasculites
e lesão hepática são reações graves desses medicamentos,
embora raras. A agranulocitose se desenvolve quase sem-
pre dentro de 90 dias do início do tratamento, em 0,2% a
0,5% dos casos. Porém, a monitorização freqüente do leu-
cograma não é necessária porque não prediz a ocorrência
da agranulocitose. D eve-se orientar o paciente a procurar
atendimento médico imediato em caso de febre, faringite
ou outro sinal de infecção. O metimazol pode causar
hepatite colestática, mas a maioria recupera-se bem com a
suspensão da droga. Já o propiltio uracil está mais associa-
do ao dano hepatocclular, podendo levar à hepatite fulmi-
nante. ão há indicação para monitorização rotineira da
função hepática em pacientes em uso de drogas antitireoi-
dianas. Como existe reação cruzada entre as drogas antiti-
reoidianas, a presença de efeitos colaterais moderados a
graves contra-indica definitivamente o tratamento com
este grupo de fármacos''·'· 111•16·17 •
O iodo radioativo (1131 ) é o tratamento de escolha para
muitos clínicos, mas, no Brasil, é mais empregado como
alternativa à falência do tratamento com drogas antitireoi-
dianas; nas recidivas após suspensão destas drogas; como
primeira escolha em mulheres que não possam esperar
muitos anos para engravidar; nos bócios nodulares tóxi-
cos15. Seguro (usado há mais de 50 anos, po r via oral, indo-
lor e sem necessitar de hospitalização) e com custo acessí-
vel, causa hipotireoidismo na grande maioria dos pacientes
ao final de dez anos. Por ser formalmente contra-indicado
na gestação, deve-se solicitar rotineiramente an tes
do tratamento de mulheres em idade fértil. A amamenta-
ção e a gravidez são contra-indicadas por seis a 12 meses
após o radioiodo e as mulheres em idade fértil necessitam
de métodos contraceptivos seguros nesse período. A fun-
ção tireoidiana retoma ao habitual em dois a seis meses c
o hipo tireoidismo desenvolve-se a partir de quatro a 12
meses após o tratamento. Mais de 20% dos pacientes
necessitam de uma segunda dose de 1111 para obter o euti-
reoidismo, o que deve ser reavaliado depois de seis a 12
meses da primeira dosc6.-'· 15.
O iodo radioativo pode piorar a oftalmopatia, princi-
palmente se o hipertireoidismo for grave ou o paciente
fuman te. Para prevenir a piora da o ftalmopatia, há indica-
ção de corticosteróides com início após alguns dias do tra-
407
• Fundamentos em Clinica Cirúrgica

••
tam ento, reduzindo a dose até sua suspensão definitiva pode ser tratado com iodo radioativo em altas doses, mas
depois de dois a três meses 18 • E mbora a crise tireotóxica o tratamento cirúrgico é uma ótima opção para pacientes
seja rara após o uso do I"', deve-se atentar para a tireoid.i- com sintomas compressivos, múltiplos nódulos hipocap-
te actínica que ocorre em menos de 10% dos casos, cau- tantes ou bócio mergulhante. A decisão pela terapêutica
sando piora do hipertireoidismo. Por isso, o pré-tratamen- cirúrgica deve levar em conta o risco operatório dos
to com drogas antitireoidianas para se atingir o eutireoidis- pacientes, pois muitos estão em idade avançada, com múl-
mo, principalmente para idosos e aqueles com doença car- tiplas co morbidades. A principal complicação clínica da
diovascular, deve ser adotado como conduta cautelosa. tireoidectomia é o h.ipotireoidismo, que ocorre em até 50%
Entretanto, o uso de propiltiouracil resulta em graus dos pacientes, após seguimento prolo ngado. As lesões do
aumentados de falência terapêutica ao 1131 • As drogas anti- nervo laríngico recorrente e o hipoparatireoidism o definiti-
tireoid.ianas são suspensas cerca de sete dias antes do vo são complicações raras (2% a 3% dos casos) e estão
radioiodo e, para a maioria dos pacientes, não é necessário diretamente relacionadas com a experiência do cirurgiãd:.
reintroduzi-las. Os betabloqueadores são utilizados para o
Quadro 34.4 .: Indicações para tircoidectomia em pacientes com
controle dos sinto mas depois do radioiodo 15• 16• hlpertireoidismo*
A dose de 1111 necessária para o controle do h.iperti-
reoidismo varia com a etiologia e o tamanho do bócio.
----------------------------------------------··
Indicações absolutas Indicações relativas
•
Bócios volum osos e nodulares são mais resistentes à irra-
Reaçio grave a drogas antiti- Oftalmopatia grave
diação, exigindo doses mais elevadas. Entretanto, como reoidianas e impossibilidade
o radioiodo se concentra preferencialmente nos nódu los ou contra-indicaçio ao
hiperfuncionantes, muitos pacientes com bócios uni ou radioiodo
---
multinodulares tóxicos ficam eutireoidianos após este Atividade da doença mesmo Tircoiditc grave pela amiodarona,
tratamento. As taxas de cura do hipertireoidism o variam com tratamento máximo o u refratária ao tratamento clinico
depois do radioiodo
de 60% a 90%, dependendO da dose de J l1l UtilizadaiS,I6,
Primeiro tratamento do hipertireoidismo, a tireoi-
Doença de Gnves ou bócio Necessidade de controle mais
decto mia é atualmente empregada em 1% dos casos. nodular tóxico associados rápido do hipertim>idismo
Está reservada para circunstâncias específicas, como res- com nódulo suspeito ou (Gnves ou bócio nodular tóxico)
posta p recária aos antitireoidianos principal me nte maligno
durante a gestação; reações adversas a drogas antitireoi- Gestantes não-controladas Preferência do paciente 0napti-
dianas e impossibilidade de usar o radioiodo; bócio adequadamente com drogas dào para seguir o tratamento
antitireoidianas clínico e medo do radioiodo)
muito vol umoso, causando desconfo rto; presença de
o ftalmo patia grave; presença de nódulo potencialmente
Bócio volumoso (G!IIVes ou Desejo de engravidar em curto
m aligno; preferência do paciente (medo do radioiodo). bócio multinodular tóxico) pruo
Nos pacientes com doença de Graves, o enco ntro de um com sintomas compressivos**
nódulo hipocaptante implica elevado risco de malig nida-
de (até 20%r. É realizada a tireoidectomia total o u sub- Crianças
total para se evitar a recidiva da doença. Nos casos de
•
oftalmo patia grave e na presença de nóduJos suspeitos ··----------------------------------------------
• i\todificado de Boger e Pcrricr'' e L:tngley c Burch1
Jndicação rela tiva
'. · •
de malignidade, a tir eoidectomia total é considerada o segundo aucores que preferem o radioi(xlo.
procedimento de escolha 13' 19 • O Quadro 34.4 relaciona as
principais indicações para tireoidectomia em pacientes Um outro tratam ento definitivo proposto para os ade-
com hiperti reoidismo. no mas tóxicos é a injeção de etano! no nódulo, guiada por
O bócio uninodular tóxico tem o radioiodo como o ultra-sonografia. O etanol reduziria o volum e no nódulo e
tratamento mais comum nos EUA. A terapêutica cirúrgi- no rmalizaria a função tireoidiana na maio ria dos pacientes,
ca é a escolha em o utros países. Nesse caso, a lobectomia segundo os autores que têm utilizado este procedimento 20 •
ou mesmo a nodulectomia proporcionam a cura da A tireoidite subaguda granulo matosa é tratada com
maioria dos pacientes que, raramente, desenvolvem salicilatos ou outros antiinflamatórios não-esteróides, e
hipo tireoidismo posterior. O bócio multinodular tóxico co m betablogueadores até a melhora dos sintomas. Os

408
Capítulo 34 .: Cirurgia no paciente com disfun ções tireoidianas
casos mais graves podem se beneficiar de corticóides sis-
têmicos. o hipertireodismo induzido pela amiodarona,
esta não precisa ser suspensa para tratar o paciente,
embora seja o recomendado nos casos de arritmias que
não envolvam risco à vida. Utilizam-se as drogas antiti-
reoidianas na tireotoxicose do tipo I, necessitando-se
geralmente de doses altas, enquanto os corticóides são o
tratamento de escolha no tipo II6•7•
Riscos perioperatórios
O maior risco a que o paciente com hipertireoidismo
não-identificado ou inadequadamente tratado está sujeito
ao ser operado é a tempestade tireoidiana ou crise tireotó-
xica. É uma entidade rara, mas ameaçadora à vida 1.7.
O efeito do excesso de hormônios tireoidianos sobre o
sistema cardiovascular, por si sô, eleva o risco operatório.
Esses pacientes devem ser avaliados e devidamente con-
trolados para doença cardiopulmonar no pré-operatório.
A monitorização cardiaca é fundamental, porque as arrit-
mias, especialmente as taquiarritrnias e a fibrilação atrial,
são mais prevalentes no hiperúreoidismo. Ademais, a
isquemia miocárdica ou insuficiência cardiaca podem se
desenvolver ou piorar1•
Como os pacientes com hiper ou hipotireoidismo
podem apresentar coagulopatias, deve-se suspender os
anticoagulantes orais e os salicilatos no pré-operatório. A
hemostasia precisa ser rigorosa para evitar hematomas
perioperatórios 1·'.
Uma importante complicação perioperatória da tireoi-
dectomia é a hipocakemia que atinge até 50% dos pacien-
tes. Pode acontecer até 72 horas depo is da operação,
sendo secundária a hipoparaúreoidismo, transi tório na
maioria das vezes 1" ·" . O hipoparatireoidismo permanente é
incomum (2% a 3%) quando a tireoidectomia é realizada
por cirurgiões experientes. D eve-se dosar o cálcio rotinei-
ramente no perioperatório e buscar ativamente por dises-
tesias, câimbras, fraqueza muscular e pela presença dos
sinais de T rousseau e Chvostek.
Tratamento pré-operatório
Pacientes candidatos à tireoidectomia
PACIENTE EUTIREÓIDEO
A mortalidade da tireoidectomia em pacientes com
hipertireo idismo no início do século XX era de até 20%.
•
••
A tualmente, graças aos cuidados perioperatórios, em
especial ao uso das tionamidas, apenas 1% dos pacientes
falecem, isso porque os pacientes hipertireóideos com
indicação de tratamento cirúrgico devem ser operados
apenas quando estiverem clinica e laboratorialmente
compensados 1•13.1'. O tempo mínimo necessário para o
preparo pré-operatório adequado é de três a quatro
semanas. Na doença de Graves, como a tireoidectomia
tem sido indicada principalmente para os pacientes de
difícil controle e os com grandes bócios, a reserva tireoi-
diana de hormônios pré-formados costuma ser grande e
as manifestações clinicas bastan te intensas. Então, maior
tem po de uso de drogas antitireoidianas pode ser neces-
sário até a melhora do paciente. O objetivo do tratamen-
to clínico com as tionamidas e os betabloqueado res é
manter o T4 livre e o T 3 dentro dos li mites da normali-
dade. Como o eixo hipotálamo-hipófise permanece alte-
rado por mais tempo, o TSH, às vezes, fica su primido
(abaixo do fi siológico) por meses, mesmo quando o
paciente está melhor e apto à operação6.7. O uso de dro-
gas antitireoidianas e betabloqueadores para o controle
do hipertireoidismo foi discutido anteriormente.
O uso de soluções iodadas para reduzir o fluxo san-
güineo, a friabilidade e o sangramento da tireóide no pré-
operatório da doença de Graves é uma prática muito
di fundida. As soluções de iodeto de potássio (duas a
cinco gotas a cada oito horas por dez a 15 dias) e lugol
(três a cinco gotas a cada oito horas por dez a 15 dias) são
usadas há mais de 60 anos no preparo das tireoidecto-
mias, sendo tratamento mais antigo que as tionamidasll.
Entretanto, ainda há controvérsias sobre seus benefícios
reais, pois há carência de estudos controlados que ava-
liem se a redução da vascularização da glândula provém
do controle adequado do hipertireoidismo ou se real-
mente da ação do iodo 14• H á estudos que mostram ausên-
cia de efeito do iodo; outros, redução do fluxo sangüineo
sem significância clinica perioperatória22 4• Há autores,
inclusive, que acreditam ser o propranolol o agente que
efetivamente reduz o fluxo sangüíneo para a
Prudente é a opinião de Langley e Burch que recomen-
dam que, uma vez que o paciente esteja bem controlado
com outras medicações, a tireoidectomia não deve ser
adiada por mais dez dias, caso o objetivo da administra-
ção do iodo seja apenas reduzir a vascularização da glân-
dula14. É sempre bom lembrar que o iodo é contra-i ndi-
cado no preparo para a tireoidectomia de pacientes com
bócios noduJares tóxicos.
409
•• •
Depois da realização da tireoidectomia, total ou
sub total, as drogas antitireoidianas são suspensas de fi-
nitivamente e os betabloqueadores reduzidos de forma
gradativa até à suspensão definitiva em uma a duas
semanas. A função tireoidia na deve ser revis ta peri odi-
camente, porque o hipo tireoidismo é uma conseq üên-
cia esperada depois das grandes ressecções ti reoidia-
nas, e a reposição da levotiroxina, imprescindível após
a tireoidectomia total'•.
PACIENTE EM TIREOTOXICOSE
ão é indicado realiza r tireoidectomia quando o
paciente se encontrar em tireotoxicose. Entreta nto, há
situações de hipertireoidismo acentuado, com elevada
mo rbidade e necessidade de controle rápido da hipe r-
função ti reoidiana. esses casos excepcionais, não há
possibilidade de aguardar semanas até atingi r o cutireoi-
dismo. D iversos autores preconizam esquemas terapêu-
ticos de preparo rápido, de fo rma a proporcio nar con-
dições mínimas de segurança para que o paciente possa
ser submetido ao procedimento cirúrgico'·2K 11 • T odos
associam as drogas antiti reoidianas em doses altas, beta-
bloqueadores, soluções iodadas e glicorticóides. O pro-
piltiouracil (150mg a 200mg de seis em seis ho ras) ou o
metimazol (20mg a 40mg de 12 em 12 ho ras) e os beta-
bloqueadores são u ados por ' ' ia o ral.
O iodcto inibe a secreção de hormô nios pela glând u-
la e os contras tes iodados são potentes inibido res da con-
versão de T4 em T 3. A tionamida deve ser oferecida pelo
menos uma hora antes da administração do iodeto, para
prevenir que o iodo atue como substrato para a formação
adicional de ho rmônio tireoidiano. Recomenda-se a solu-
ção de iodeto ele potássio (cinco goras a cada seis a 12
horas por via oral) ou de lugol (quatro a oito gotas a cada
o ito horas). Entretanto, os contrastes radiográficos são
preferidos aos iodetos, porque, além de bloquearem a
liberação dos ho rmônios tireoidianos, reduzem rapida-
mente as concentrações de T 3 e podem ser administra-
dos tanto pela via o ral, quanto pela venosa 12• O ácido
iopanóico, citado em artigos de referência, não está mais
di ponível nos Estados Unidos ou no Brasil. Como al ter-
nativa pode-se utilizar ioxitalamato de meglumina, ami-
dotrizoato de meglumina o u ioparnídol (1 ml a 2m I a cada
12 horas), ou diauizoato de meglurnína (3ml a 6ml a cada
12 horas). Os contrastes iodados estão proscri tos em
caso de alergia ao iodo. É fundamental suspender o uso
do merformin do is dias antes de iniciar o uso de qualquer
410
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
contraste iodaclo, ob ri co ele piora ela função renal e ele
ocorrência de acidose lática.
Os glicocorticóides, além de reduzi rem a conversão
periférica de T 3 a T4, dim inuem o risco ele fal ência aclre-
nal perioperató ria. Utinza-se a hidroco rtisona, na dose ele
100mg a cada oito horas, por via intravenosa, o u a beta-
metasona na dose de O,Smg a cada seis ho ras, ou, ainda,
a dexametasona (lmg de 12 em 12 horas). A dose do cor-
ticóide pode ser redu zida no primeiro dia ele pós-opera-
tório e suspensa em 72 horas'·14.21' " .
Os contrastes iodados e as tionamidas devem ser sus-
pensos imediatamente após a rireoiclectomia. T odavia, o
efeito teciclual do excesso elos hormônios tireoidianos per-
manece por alguns dias após a operação. Para minirnízar
esses e feiros, os betabloqueaclores são mantidos por cerca
de uma semana no pós-operatório em doses progressiva-
mente menores, até a sua suspensão definiti va 14 •
O pacientes operados em tireoroxicosc merecem
cuidados redobrados qua nto ao risco de arri tmias, agra-
va mento da insuficiência cardíaca c hipoxemia. O s
pacien tes idosos e mui to emagrecidos, em especial,
podem apresentar fraqueza m uscu lar, o que implica risco
ele intubação prolongada'·'•.
Pacientes candidatos a procedimentos
cirúrgicos não-tireoidianos
PACIENTE EUTIREÓIDEO
Qualquer procedimento Clrurgico pode ser realizado
em pacientes com doença tireoidiana, desde que esteja
eutireóicleo. Ao realizar a avaliação clínica pré-operató ria,
o cirurgião deve indagar pacientes com doença tireoicliana
sobre manifestações ele tireotoxicose. O exame físico e os
exames ele função tireoidiana complementam a anamnese.
m contato com o clinico ou endocrinologista do pacien-
te deve ser feito no pré-operatório sempre que necessári o,
para maiores esclarecimentos.
As drogas antitireoidianas devem ser mantidas no
perioperatório e, caso a via oral esteja impedida, adminis-
tradas pela via retal' 3• Os betabloqueadores ele ação pro-
longada, como o atenolol, são prcfcritlos no dia ela opera-
ção e serão retomados, se possível , no dia seguinte ao pro-
cedimento cirúrgico. Se necessário, podem ser usados po r
via enclovenosa, sob mo nito ri zação cardiovascular'· 14·"'.
É necessária atenção especial para pacientes com bócios
nodulares, principalmente os com função autônoma, pelo
risco ele desenvolverem hipertireoiclismo iodo-induzido no
Capítulo 34 .: Cirurgia no paciente com disfunções t ireoidianas
pó -operatório, apó o contato com substâncias iodadas que
são freqüentemente utilizadas para anti-sepsia e como aLLx.i-
liarcs diagnósticos (contrastes radiográficos)n.
PACIENTE EM TIREOTOXICOSE
T odas as operações eletivas devem ser adiadas até
que o paciente esteja clínica e labo ratorialmente eutireói-
deo, não havendo justificativa para submetê-lo a riscos
desnecessári os. Entretanto, algumas vezes, paciente
ainda mal controlado ou sem diagnóstico prévio do
hipertireoidismo pode exibir uma condição que exija tra-
tamento cirúrgico em curto prazo. Nesse caso, o uso
combinado de tio namida, contraste iodado, betablo-
queador e glicocor ticóide reduz rapidamente os níveis
de T 3 em cerca de cinco dias, proporcionando contro le
que, embora não seja ótimo, propo rcio na maior segu-
rança à realização da operação a parti r do sexto ao déci-
mo dia de terapêutica2B·29•31.
o caso de procedimentos cirúrgicos de urgência em
paciente com hipertireo idismo leve, o procedimento
pode ser realizado sob betabloqucio iniciado no pré-
operató rio. O propranulol é considerado droga de esco-
lha, porque também inibe a conversão periférica de T4
em T3. Po rém, como esse e feito só é pleno após alguns
dia , outros betabloqueadores podem ser utilizados,
sendo igualmente efetivos. D evem ser administrados na
dose suficiente para manter a freqüência cardíaca em
torno de 80 batimentos po r minuto (iniciar com propra-
nolol, 40mg a 80mg a cada 8 horas, caso a via o ral possa
ser uti lizada ou O,Smg a 1 mg por via ve nosa lenta, ad mi-
nistrado sob mo nito rização cardiovascular durante dez a
15 minutos e repetido a cada du as a três ho ras, se neces-
sário) e mantidos no pós-operató rio até que a doença
tireoidiana es teja contro lada 1·" .
Para o preparo mais rápido para as o perações de
urgência, as drogas antitireoidianas (tionamidas) e os
iodetos podem ser administrados, como já descrito ante-
ri o rmente. Pode-se usar o propiltiouracil (150mg a
200mg a cada seis horas) ou o metimazol em dose equ i-
valente, por via oral ou reta!. r\ via reta] é uma opção
impo rtante até que se possa usar a via o raPl. Entre as tio-
namidas, prefere-se o propiltiou racil ao metimazol, visto
que a primeira pode red uzir rapidamente a concentração
ele T 3. Entretanto, quando contraste iodado é associado
ao metimazol, o benefício elo propiltiouraciJ é anulado, já
que, nagucla associação, o metimazoJ é mais potente em
inibi r a conversão periférica elos ho rmônios. ão se
•
••
pode esquecer de manter as drogas antitireoidianas no
pós-operatório elas doenças não-tireoidianas. A suspen-
são, associada ao estresse cirúrgico e ao contato com
substâncias iodadas, pode agravar o hiperti reoiclismo
1 14
preextstente e ate prectpttar cnse tlreotox tca · .
• " • • • o " •
A utilização ele glicocorticóides ta mbém é recomen-
dada para o controle perioperatório dos pacientes em
tireotoxicose que serão submetidos às operações não-
ti reoidianas1·14.
las emergências cirúrgicas, quando não há tempo de
realizar nenhum preparo antes do procedimento cirúrgi-
co, inicia-se prontamente o betabloqueador por via
venosa com a opção de se associar contraste radiográfi-
co1'. O risco perioperatório é mui to elevado nesses casos.
Crise tireotóxica
Exame clínico
A crise tireotóxica é uma emergência médica que,
embora rara, apresenta mortalidade de até 40% por colap-
so cardiovascular. Geralmente ocorre em pacientes com
bai.xa adesão ao tratamento e que interrompem as tionami-
das l<. Entretanto, hipertireóideos em tratamento regular
podem apresentar crise tireotóxica na vigência de fato res
precipitantes como infecções, traumas, parto, doenças sis-
têmicas agudas e graves (to farto agudo do miocárdico, aci-
dente vascular encefálico, tromboembolismo pulmonar) e
uso de contrastes iodados. Como normalmente só são
encaminhados para tireoidectomia pacientes já tratados e
em eutireoidismo, a ocorrência de crise tireotóxica nessa
situação é rara. Por outro lado, sempre há risco nas primei-
ras 24 horas de pós-operatório, quando um paciente com
hipcrtireoidismo não diagnosticado é submetido a qualquer
operação não-tireoidiana.
O diagnóstico da crise tireotóxica é clinico, uma vez
que os niveis séricos hormonais elevados se superpõem
aos de pacientes com hipertireoidismo grave não-co m-
plicado. O quadro clinico deco rre do hipermetabolismo
e da resposta adrenérgica acentuada. Segundo a maioria
dos autores, os indicado res da crise tireotóxica são febre,
aumento acentuado da freqüência cardiaca (mais de
140bpm) com ou sem fib rilação atrial, o utras taquiarrit-
mias ou insuficiência cardíaca e al terações mentais (agita-
ção extrema, delirio, confusão mental, psicose, letargia
o u coma). O quad ro gastro intesti nal, representado por
diarréia, náuseas c vômitos, dor abdominal, icterícia e
411
• Fundamentos em Clinica Cirúrgica
••
insuficiência hepática, pode confundir o diagnóstico com
condições abdominais agudas6'7' 35-8 . O s níveis séricos de
cortisol podem estar inapropriadamente adequados para
uma situação de estresse grave co mo é a crise tireotóxica,
precipitando quad ro de insuficiência adrenal. Burch e
Wartofskr' propuseram escala clinica para que o diag-
nóstico da crise tireotóxica fosse mais rápido . O impor-
tante é não retardar o tratamento, que deve ser iniciado
antes mesmo do resultado dos exames coletados.
Tratamento
As opções terapêuticas para a crise tireotóxica são
essencialmente as mesmas para o hipertireoidismo não-
complicado, exceto em relação à posologia, pois as doses
são ministradas em maior quantidade e freqüência. O
suporte intensivo é essencial, já que a mortalidade em
conseqüência dessa complicação é muito alta.
Como as perdas (gastrointestinais c pela sudorese) são
elevadas, a hidratação venosa é fundamental para prevenir
a hipovolemia. E m pacientes idosos ou com disfunção car-
díaca moderada a grave, a reposição hidroeletrolitica deve
ser monitorizada com o auxílio da pressão venosa central
e/ ou de cateter de Swan-Ganz. As glicemias devem ser
moni tori zadas e corrigidas sempre que necessário.
Arritmias e insuficiência cardíaca devem ser tratadas por
meio das medidas habituais, levando-se em conta que o
mais importante é o controle do próprio hipertireoidismo.
O uso de betabloqueadores de ação ultra-rápida, como o
esmolo!, pode ser útil para arritmias graves. Agentes inotró-
picos e digoxina podem ser necessários em casos compLi-
cados, mas sua administração deve, preferencialmente, ser
monitorizada de forma inva iva. O fenobarbital ou benzo-
diazepínicos podem ser utilizados para o controle da agita-
ção e hipercinesia. O suporte respiratório com ventilação
mecânica pode ser
As causas precipitantes da crise, incluindo rastrea-
mento rigoroso de infecções, devem ser identifica das e
tratadas. A hipertermia pode ser controlada com o para-
cetamol. Evita-se o ácido acetilsaLicilico por aumentar os
níveis de T3 e T4 li vres, interferindo com sua ligação às
proteínas ligado ras. Em alguns casos, compressas de
álcool ou água gelada podem ser úteis 10.3"-9 •
412
O s regtmes terapêuticos são os segwntes: betablo-
queador para o controle dos sinto mas, tionamidas para o
bloqueio da síntese hormonal, contraste iodado para blo-
quear a secreção hormona1 e glicocorticóides para redu-
zir a conversão de T4 em T3 e, possivelmente, prevenir
a falência adrenal. O carbonato de litio constitui altern a-
tiva para inibir a liberação dos hormônios tireoidianos,
quando houver contra-indicação ou intolerância às dro-
gas antitireoidianas e aos iodados. É necessário manter
seus nJveis séricos mo nito ri zados e menores que
1mE q/ L. A colestiramina adsorve os hormônios tireoi-
dianos no intestino delgado e redu z sua circulação ênte-
ro-hepática. É uma alternativa para reduzir um pouco os
níveis séricos dos hormônios. Quando o quadro clínico
se agrava, a despeito de todos os cuidados intensivos,
hemodiálise ou plasmaferese podem ser utilizadas'' 9 • O
Quad ro 34.5 resume o tratamento da crise tireotóxica.
Hipotireoidismo
O hipotireoidismo é definido como a síndrome clini-
ca secundária à ação deficiente dos hormônios tireoidia-
nos. a absoluta maioria das vezes, resulta da produção
insuficiente destes hormônios e, raramente, da resistên-
cia tecidual à sua ação. Trata-se da afecção tireoidiana
mais freqüente, que predo mina em mulheres, especial-
mente a partir da meia-idade. O risco de desen volver
hipotireoidismo é maior quando há história fa miliar de
doenças tireo idianas auto-imun es, história pessoal de
outras doenças auto-im unes (diabetes ti po 1, vitiligo,
insuficiência ad renal primária, anemia perniciosa etc.),
tratamento cirúrgico ou irradiação prévia da tireóide e
nas síndromes de Down e Turner"' 3 .
Etiologia
O s distúrbios primários da tireóide (hi po ti reoidismo
primário) são responsáveis por cerca de 95% dos casos
da doença. A doença pode ser congênita, seja por disge-
nesia da glândula, seja por defici ências enzimáticas (dis-
hormonogênese) ou defeitos no receptor do TSH . A
causa mais comum de hipotireoidismo adquirido é a
tireoidite crô nica auto-imune, também chamada de
 •••
Capitulo 34 .: C irurgia no paciente com disfunções tireoidianas

Quadro 34.5 .: Tratamento da crise tireotóxica* tireoiclite de Hashimo to. É sete vezes m ais comum em
------------------------------------------------··
Suporte intensivo
• mulheres do que em homens e sua incidência aumenta
com a idade. H á uma clara predisposição genética. O
Suporte hemodinâmico
hjpotireoidismo primário também pode ser conseqüên-
Oxigmio/ Supone respiratório
Hidrataçlo/ Nuttiçio
cia d e lesão da glândula secundária ao tratamento cirúrgi-
Controle da temperatura corporal co o u à irradjação (externa o u po r I "') ; da deficiência de
Sedaçio iodo; do uso de drogas (lítio, amiodarona, interfero n alfa,
Identificaçlo e IDtamcnto das causa talido mida, drogas antitireoiclianas, io d etos); da hemo-
Controle dos sintomas cromatose e de outras d oenças inftltrativas4{).3•
Formas transitórias de hjpotireoidismo podem ocor-
40a80mgou A cada 4 a 6h/ via oral rer nas tireoidites subaguda, pós-parto e silenciosa.
0,5 a lmg/IV*' Em 10 a lSmin/IV a
Nessas condições, o hipotireoiclismo ocorre após tireo-
cada2a 3h
toxicose transitória, e a maio ria d os pacientes reto m a ao
Atmolol 50 a lOOmg A cada 12h/ via oral eutireoiclismo d epois d e algumas semanas.
Esmolo! O,OSa O hipoúreoiclismo central ou secund ário é conseqüência
O, I mg/kg/minuto*')
d e doenças hipotalâmicas ou hipofisárias. As causas mais
Controle da sfntese hormonal comuns são adenomas pituitários, passíveis de tratamento
Drogas cirúrgico ou radioterápico. Outras causas de hipotireo idismo
antitireoidianas incluem doenças infiltrativas do hipotálamo e hipó fise (sar-
Propiltioumcü*' 600 a lOOOmg/dose A cada 4 a 6h/ via oral
inicial de 200 a 300mg
coidose, hemocromatose, histiocitose), traumatismos crania-
nos que ocasionem a transecção da haste hipofisária, hipo fi-
60 a lOOmg/dose A cada 6 a 8h/ via oml site linfocítica auto-imune, insuficiência vascular como na
inicial de 20 a 30mg
síndro me de Sheehan<li).'. O Q uadro 34.6 sumaria as princi-
Inibição da conversão de T4 a T3 e/ou a liberação pela tireóide pais causas de hipoúreoidismo.
ContrasteS
iodados*'
loxitalamato de 2mL A cada 12h/ via oral ou
Exame clínico
meglumina (300mg venosa (4mL/dia)
de iodo/ mL de O hipotireoiclismo manifesto está associad o a vários
soluçio) sinais e sinto mas incluindo pele seca, pálida e fria, edema
Iopunidol (300 a 2mL A cada 12h/ via oral ou periorbitário e de extremidades, cansaço fácil, braclicarclia,
370mg de iodo/mL venosa (4mL/ dia) bradipsiquismo, intolerância ao frio, consti pação, ganho
de soluçio)
de peso leve, anemia, fraqueza muscular, hipermeno rréia,
Diatrizoato de 6mL A cada 12h/ via oral ou galactorréia. As manifestações neuro lógicas incluem a
meglumina (85mg venosa (12mL/ dia) d epressão, alterações cognitivas, principalmente déficit d e
de iodo/mL de
soluçio) m emó ria, neuropatia periférica com câimbras e cliseste-
Iodeto de potássio 5 gotas
sias, ataxia, convulsões e até coma40 '
A cada 6 a 12h/ via oral
ou Apresen tações atípicas também podem ocorrer e
Soluçio de lugol 4 a 8 gotas A cada 8h/ via oral incluem hipotermia, insu fi ciência cardíaca congestiva,
derrame pleural e pericárdico, íleo funcional adinâmico e
Hidrocortisona 1OOmg A cada 8h/via venosa
coagulopatia.
Carbonato de 300mg A cada 6 a 8h/via oral
Nos pacientes com tireoidite auto-imune, a glândula
Utio *"
• tireóide está clifusamente aumentada, com consistência
··------------------------------------------------
• ;\lodificado de Davis c Larscn•, Schiff c Welsh", Burch c \XIarco fsky" , Ross'', elástica a firme e contorno irregular. E ntretanto, princi-
G oldbcrg e lnzucchi", Ringc.P" +,Sob monitorizaçào cardiovascular rignro!\a. ""'Para palmente em indivíduos mais velhos, a tireóide pod e não
casos graves e arritmias. • 'Usar por cateter nasogâstrico ou via reta!, caso a via oral
esteja indisponfvcl. doses altas, a eficácia é semelhante ao propilliouracil, ser palpável. Os pacientes com tireoidite subaguda rela-
embora não rechaza a conversão periférica de T4 a T3. somente depois de tam dor na região cer vical. No hipotireoid ism o central
duas a três horas das drogas amitireoidianas. alternativa nos casos de aler-
gia ao iodo ou em associação aos iodados. ccessário rnonitoriza r ns nh eis sé ricos. podem estar presentes as alterações clínicas decorrentes

413
• Fundamentos em Clínica Cir úrgica

••
da causa básica (hemianopsias nos tumo res, p. ex.) o u das fisiológico por mais tempo que o T4 livre e, portanto, não
outras deficiências hormonais freqüentememe associa- auxilia no diagnóstico do hipotireoidismo11 •
das. O Quad ro 34.7 resume as al terações cl ínicas mais
freqüentes no hipocircoidismo.
Quadro 34.7 .: Manifes tações clínicas do hipo tircoidi smo*
------------------------------------------------··•
Quadro 34.6 .: Etio logia do h ipo tireo idis mo* Sintomas Freqüência em pacientes
com hipotireoidismo (%)
------------------------------------------------··•
Pr imário com bócio Pele seca 60- 100
Adquirido 52-90
c fraqueza
T irco1d1te de llashimoto
Drog:as que bloque1am a síntese o u secreção de T4 (lítio, Intolerância ao frio 35-95
sulfonam1da, 11ldcto)
Ganho de peso 50-75
Infiltração ureol{llana (amiloidose, hcm ocmmatosc, sarcoidosc)
Deficiência de iodo (bócio endêmico) Ro uqwdào 28-75
Congêmw Bradipsiqwsmo 45-68
Dcfcims de o rganificaçào
Defeito no transporte ou utilização de 1000 Constipação 32-65

H ipotireoidismo atrófico Redução da sudore-e 10-65

Adquirido Parestesia 18-60

llash1moto li ipoacusia 05-30
Pós-tr;ttamcnto ablativo com radioi<ldo, p rocedimento cirúrgico
Sinais
Congênito
Agenc-ia ou d1.,pl:tsia tireoidiana Pele c cabelos áspero s 70- 100
Dc fciw no receptor de TSH
Bradicinesia 70-90
l m ens1bihd.tdc id1opática ao TSI I
Pele fna 70-90
Hipotireoidismo transitório
I ma periorbiral 40-90
Tircoiclirc subaguda, indolor, tireo1d1re pós-parto
I hpo rrcflexia 24-T'
H ipotireoidismo central
Bradicardia 10-58
\ dqumdo •
Ongcm h1potisária (secundáno) ··------------------------------------------------
• \ lodlficado de l...aNcn c Schhcngcru, Robcns c I.adcnl\un·
O ngcm hip()talâmJca (terc1an o)
Dnpamma ou paa ente criuco
C ongênrtn t\ detecção de auto-antico rpos circulantes confirma o
.\ normalidade es trutural ou deficiêncra de TSH
djagnóstico de tireoidite auto-imune naqueles pacientes
Defeito no recepto r de TSI I
com apresentação clínica típica - bócio difuso com ou
Resistência ao hormô nio tireoidiano
sem hipotireoidismo. Po rém, exames laboratoriai rara-
Generalizada
mente são necessários para diagnostica r a causa do h.ipoti-
Predominantemente hipo fisária
• reoidismo, o que pode ser feito por meio da história clíni-
··------------------------------------------------
• \loc.htic.uln de e Da\'l'õ
ca. O s an tico rpos antiperoxidase estão presentes em 95%
dos indivíduos afetados, enquanto anticorpos antitireoglo-
bulina estão presentes em apenas 60% deles. Em presença
de anticorpos, elevações minimas do T li predizem maior
Diagnóstico ri co de hipotircoidismo clinico sub eqüente 11 ·..
Em algumas circunstâncias, o T li perde a sensibili-
1\ medida sérica do T li é o teste de primeira escolha
dade para o diagnóstico. O s pacientes com hjpo tireoidis-
para o diagnóstico do hipotireoidismo. O aumento ele T l i
mo central ap resentam-se com T H diminuído ou ina-
identifica aqueles pacientes com hipotireoidismo primário,
propriadamente inalterado em relação aos níveis do T 4
independentemente da causa ou gravidade. Quando o T li
livre. Portanto, se há suspeita de hipotireoidismo central,
está aumentado, deve-se repeti-lo jumo com a dosagem de
o T4 livre deve ser medido em conjunto com o TSH . É
T4 livre, que se encontra dimimúdo no hipotireoidismo. É
im po rtante inves tigar o restanrc da função hipofisária,
desnecessária a dosagem do T3, que permanece em níveis

414
Capítulo 34 .: Cirurgia no paciente com disfun ções tireoidianas
•
••
em busca de o utras de ficiências hormo nais, especialmen- prolo ngado, insuficiência card íaca, hipo natremia o u
te a insuficiência adrenal secundária. O s mérodos de ima- de/irium, podem apresentar como causa um hipo tireoiclis-
gem para visibilizar a sela túrcica (tomografia co mputa- mo previamente não-di agnosticado'".
do rizada o u ressonância nuclear magnética) estão ta m-
bém indicados, para investigação etiológica411'41 •
Quadro 34.8 .: Evo lução pós-operatória de pacientes hipotireóideos
Há algumas situações em que o aumento do TSH
pode não ser indicativo de doença tireoidiana, como na
----------------------------------------------··•
Autores Weinberg et ai... Ladenson et ai."
insuficiência adrenal, na falência renal, na exposição a
Número 59 em hipotireoidis- 40 em hipotireoidis-
temperaturas mui tO bai"as e na fase de recuperação de de pacientes mo t'ft'ii/J 59 em mo t'frms 80 em
doenças g raves. O uso de antico nvulsivames pode redu- eutireoidismo eutireoidismo

zi r o T SH c o T 4 livre, o que pode ser confundido com Parâmetros avaliados

hipotircoidism o central11 ·""·"2•43 •
Tempo cirúrgico

Tempo de recupera- =
Riscos perioperatórios ção anestésica
Tempo de =
O hipo tireoidismo desco mpensado pode afetar as hospitalização
fu nções: cardiovasculares (redução da freqüência, fo rça
de co ntração e débito cardiaco); respirató ri as (fraqueza
Arritmias =
da musculatura respirató ria com hipoventilação e m enor Uso ele vasopressores = não relatado

resposta à hipoxemia e hipercapnia); neuro musculares Complicações = =

(fraqueza muscular, hipo rreflexia, alteração das enzimas hemorrágicas

musculares); gastrointestinais (redução do metaboli smo Complicações

pulmonares
hepático, lentidão do esvaziamentO gástrico, constipa-
ção); endócrino-metabó licas (redução da síntese do cor- Distúrbios hidroele- = não relatado
trolíticos
tisol, red ução da depuração de água livre com hiponatre-
mia, elevação da creatinina sérica). O metabolismo de Óbitos
algumas drogas tam bém pode estar alterado, secundaria- Infarto agudo do = não relatado
mente à meno r expressão de enzimas hepáticas envolvi- miocárdio
das no me tabolismo das d rogas. Conseqüentemente, Insuficiência cardíaca não relatado > nas operações
observa-se aumento ela sensibilidade aos agentes anesté- congestiva cardíacas
sicos, sedati vos e anticonvulsivan tesw·41 •44,.' . Complicações não relatado > no
Apesar de essas disfunções serem po tencialm ente gastrointestinais hipotireoidismo
danosas no período perio perató rio, não há estudos ran- 1-lipotensão > nas operações
do mi zados, prospectivos, comparando o desfecho cirúr- não-cardiacas

gico dos pacientes euti reóidcos e hipo tireóicleos. Dois Complicações não relatado > no
neuropsíquicas hipotirco idismo
estudos retrospectivos avaliaram o gue ocorre nos
pacientes com hipotireoiclismo que são submetidos a
=
o peração e concluira m gue não há evidência gue justifi - > m ouor

que a necessidade de adiar procedimentos cirúrgicos em

pacientes com hipo tireoidism o leve ou moderado c há
evidência insuficiente para fazer reco mendações para
pacientes com hipotireoiclismo grave. Po r o utro lado, a
intervenção cirúrgica pode precipitar o desenvolvimento
de coma mixedematoso em pacientes com hipo tireoiclis-
mo grave 1·'6•47 • O Quad ro 34.8 resume esses estudos.
P acientes que, no perio peratório, necessitem supo rte
ventilató rio prolo ngado o u dificuldade de extubação, íleo
Tratamento perioperatório
O tratam ento de escolha do hipotireoiclismo é a levo-
ti roxina. A dose necessária para um contro le adeq uado
está relacionada ao peso corporal (m édia de
1,6mcg/kg/clia a 1,8mcg/kg/dia). A dose é geralmente
maior em pacientes tireoidectomizados do gue nagucles
com tireoiclite auto-im une. A dose necessária para pacien-

415
•
••
tes com hipotireoidismo subclin.ico é geralmente menor:
cerca de O,Smcg!kg!dia. E m pacientes jovens e saudáveis,
inicia-se o tratamento com 75mcg!dia a lOOmcgldia.
Entretanto, em idosos e debilitados, administra-se
12,5mcgldia a 25mcgldia, com aumento gradativo da
dose (12,5mcgldia a 25mcgldia a cada duas a quatro
semanas). Nos pacientes com insuficiência coronariana
conhecida, duas condutas são sugeridas. A primeira é
administrar a tiroxina da mesma forma que para pacientes
debilitados, mantendo-os sob rigorosa supervisão clinica e
eletrocardiográfica, com ou sem a concomitância dos
betabloqueadores. Por outro lado, há autores que advo-
gam o tratamento da doença coronariana por angioplastia
ou por operação de revascularização miocárdica, antes de
iniciar o tratamento do hipotireoidismo9•41 •42 •
Atenção especial deve ser dada às drogas e condições
clínicas que diminuam a absorção (como alimentos deriva-
dos da soja; sais de ferro, alunúnio e cálcio) ou acelerem o
metabolismo da tiroxina (anticonvulsivantes). Por isso, a
tiroxina deve ser ingerida em jejum, com água, pelo menos
20 a 30 minutos antes da primeira alimentação matinal41 •42 •
A monitorização laboratorial é apropriada em seis a oito
semanas depois do início do tratamento. ovos ajustes da
dose da tiroxina serão necessários de acordo com os níveis
do T4 livre e do TSH. No hipotireoidismo primário, o
TSH deve ser monitorado com o objetivo de mantê-lo na
metade inferior elo valor de referência. os pacJentes com
hipotireoidismo central, os valores do T4 li vre devem ficar
acima da metade superior da normaliclade42•
Hormônio tireoidiano
Os pacientes com h.ipotireoidismo leve a moderado
podem se submeter a procedimento cirúrgico de urgên-
cia ou emergência, sem atraso, a despeito da possibilida-
de ela ocorrência de complicações peroperató rias meno-
res. É prudente adiar os procedimentos eletivos até que
o paciente esteja eutireóideo. Se a operação não puder ser
adiada e o diagnóstico for feito no pré-operatório, deve-
se então iniciar levotiroxina em dose alta de substituição
(1,6mcglkgldia). Pacientes idosos ou com doença car-
diovascular devem receber inicialmente dose diária de
25mcg, que será aumentada a cada seis semanas 1•4 2 •
Os pacientes com hipotireoidismo grave, caracteriza-
do por coma !Tl.Lxedematoso ou por sintomas importan-
tes de hipotireoidismo crônico associado a derrame peri-
cárdico, alteração mental, insuficiência cardíaca, ou aque-
416
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
les com nível ele tiroxina muito baixo, são considerados
como de alto risco. esse caso, só devem ser operados
em situação de emergência. Para o hipotireoidismo
grave, alguns autores recomendam o uso isolado ou
combinado de T3, para uma normalização mais rápida
do metabolismo. Entretanto, o T3 não está atualmente
disponível no Brasil. A alternativa terapêutica é utilizar a
levotiroxina em doses de 200mcg a 300mcg no primeiro
dia e de 50mcg por dia, a partir do segundo dia. Contudo,
pacientes idosos ou com maior risco cardiovascular não
devem receber doses altas de reposição 1•48 •
Nos pacientes hipotireóideos em tratamento crônico e
bem controlados, a impossibilidade de usar a via oral por
alguns dias e de receber o hormônio tireoidiano no perío-
do pós-operatório não deve ser motivo de preocupação,
uma vez que a meia-vida da tiroxina é de sete dias. Porém,
se esse tempo se estende para mais de cinco a sete dias, o
paciente deve receber tiroxina endovenosa ou intramuscu-
lar, numa dose correspondente a 80% da dose oral usual 1•48•
Controle hidroeletrolítico
o hipotireoidismo pode haver hipo natremia por
red ução na excreção de água livre. Entretanto, essa alte-
ração só costuma ser grave no coma mixeclematoso. O
tratamento da h.iponatremia com soluções salinas iso ou
hipertônicas geralmente só está indicado quando o sódio
atinge valores inferio res a 120mEq/ L 'lll.w.•s.
Outros cuidados
Raramente, a doença de Addison pode estar presente
em pacientes com hipotireoidismo primário. No hipoti-
reoidismo secundário, pode haver baixa reserva pituitária
de outros hormônios também. Se a defi ciência de corri-
sol é considerada provável, então deve-se coletar amos-
tra de sangue para exame e admi nistrar prontamente cor-
ticóide em dose de estresse.
r o pós-operatório, deve-se atentar para as manifesta-
ções neuropsiquiátricas, e para o risco de íleo funcional e
de processos infecciosos que podem ocorrer sem a pre-
sença de febre 1•46•47 •
Coma mixedematoso
O termo coma mixedematoso é usado para designar
um hipotireoidismo clinicamente muito grave, com alte-
Capítulo 34 .: Cirurgia no paciente com disfunções t ireoidianas
rações do estado m ental. E ntretanto, não é necessária a
presença do coma para o diagnóstico. Na verdade, trata-
se de um evento raro, com incidência maio r em mulhe-
res idosas (80% dos casos), na maio ria das vezes com
hipo tireoidismo de lo nga duração (ainda que sem diag-
nóstico prévio). Ocorre principalmente em situações de
interrupção do tratamento, associadas a situações de
estresse de qualquer natureza (infecção, trauma, infarto
miocárdico, acidente vascular encefálico, procedim entos
cirúrgicos etc.) e/ou uso de drogas depressoras do siste-
ma nervoso central. Em países do hemisfério norte, a
incidência está caracteristicamente aumentada nos meses
de frio in tenso, quando as demandas metabólicas tor-
nam-se maiores. O diagnós tico correto do coma mixede-
matoso é fundamental. O tratamento precoce reduz o
risco, mas, a despeito dos cuidados intensivos, a mortali-
dade é de 20% a 50%40•41 '48' 49 •
O coma mixedematoso caracteriza-se pela disfunção
progressiva dos sistemas nervoso central, cardiovascu!ar
e r espiratório . Paciente cursa com alterações variáveis do
estado mental (sonolência, apatia, letargia, estupor,
coma, psicose) e hipo rreflexia generalizada. A hipoten-
são arterial está constantemente associada à bradicardia.
Ocorre menor resposta aos estímulos respiratórios,
levando à hipoventilação. A temperatura corporal está
reduzida (hipo termia) e não é incomum o encontro de
temperaturas axilares inferio res a 35°C, mesmo na vigên-
cia de infecções. As convulsões ocorrem em 20% dos
pacientes, geralmente associadas à hiponatremia que
pode ser grave (sódio inferior a 110mEq/ L)" .
É importante suspeitar de coma mixedematoso em
pacientes atendidos em serviços de urgência com história
de piora progressiva do estado mental o u coma, apresen-
tando edema e palidez faciais, pele seca e fria, bradicardia,
hipotensão, hipo termia, cicatriz de tireoidectomia ou histó-
ria prévia de uso de tiroxina o u radioiodo. A presença de
bócio é pouco comum no hipotireoidismo do idoso. Os
exames laboratoriais mostram TSH habitualmente muito
elevado, exceto no hipotireodismo central, e T4livre muito
reduzido. A punção liquórica pode revelar o aumento da
pressão e da concentração de proteínas. O utras alterações
laboratoriais do coma mixedematoso são anemia, leucope-
nia, trombocitopenia, hipoglicemia, hipoxemia, hipercap-
nia, acidose metabólica, elevação da creatinina, creatinofos-
foquinase, aminotransferases e LDH. O eletrocardiograma
revela bradicardia e baixa voltagem dos registros. A radio-
grafia do tórax pode mostrar cardio megalia e derrame pleu-
•
••
ral. A radiografia tam bém é útil para detecção de pneumo-
nias. Se houver suspeita de derrame pericárdico, este pode
ser visibilizado no ecocardiograma. O exame de urina é
importante para afastar infecção urinária co mo desenca-
deador do processo«'.4 1'48'49•
Diante da suspeita de coma mi xedematoso, o trata-
mento deve ser prontamente instituído, antes mesmo do
resultado dos exames laboratoriais. D em ora no trata-
m ento, idade avançada, múltiplas comorbidades e insufi-
ciência respiratória constituem fatores de pior prognósti-
co. Os pacientes devem ser tratados no centro de trata-
mento intensivo e receber assistência ventilató ria preco-
ce, evitando-se a depressão respiratória e o óbito. É
necessário mo nito rizar a função cardiovascular, excluin-
do a presença de infarto agudo do miocárdico.
Recomenda-se, para maio r segurança na reposição
hidroeletrolítica, o uso de cateter de Swan-Ganz. Os
agentes inotrópicos e vasopressores elevem ser evitados a
princípio, pelo risco ele desencadear arritmias à medida
que a tiroxina é administrada. A hipotermia deve ser
minirnizada com o auxilio ele cobertores. A hiponatremia
deve ser abordada com cautela, pelo risco de causar
hipervolemia num pacien te idoso e com função cardio-
vascular comprometida. Quando o sódio está menor que
120mEq/ L e há alterações mentais significativas, admi-
nistram-se soluções salinas iso ou hipertônicas, lenta-
mente, de forma a elevar o sódio para > 120mEq/ L. Se o
paciente estiver assintomático e co m sódio superior a
120mEq/ L, a conduta é expectante, uma vez que a admi-
nistração da ti roxina costu ma corrigir o distúrbio.
H id rocortisona em doses de estresse (1 Oümg de oito em
oito horas por via venosa) são recomendadas para todos
os pacientes com co ma mixedematoso, mesmo se não
houver evidência de insuficiência aclrenal. A hipoglicemia
deve ser corrigida e possíveis in fecções, rastreadas e
vigorosamente tratadas.
Como a absorção o ral de qualquer medicamento fica
m uito prejudicada, prefere-se administrar a tiroxina pela
via venosa, em infusão lenta ou em bolus. A dose inicial é
alta (100mcg a 500mcg/clia no primeiro dia) para saturar
os receptores periféricos, proporcionando melhora mais
rápida. Na impossibilidade de conseguir o hormô nio
para uso parenteral, pode ser adm inistrado através de
cateter nasogástrico. A partir do primeiro dia de trata-
mento, as doses recomendadas variam de 75mcg a
1OOmcg/dia. A via oral deve voltar a ser utilizada somen-
te q uando o paciente apresentar melhora. E mbora algu ns
417
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
auto res recomendem a reposição co nco mi tante de T 3,
como se trata de doença rara, não há estudos controlados
que avaliem os benefícios de cada tipo de terapêutica.
Há inclusive relato segundo o qual a r eposição d o T 3
pode aumentar a mo rtalidade dos pacientes com co ma
mixedematosoJIJ·<O.
O maio r risco da administração de altas doses de ho r-
mônios tireoidianos é precipitar arritmias, infarto miocárdi-
co ou mo rte súbita. Po rtanto, é necessário um bom julga-
mento clínico antes da instituição de altas doses de tiroxina
em pacientes muito debilitados, idosos, com cardiopatia
grave ou múltiplas comorbidades. esses casos, é pruden-
te iniciar a reposição de ti roxin a com doses menores".
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419

CIRURGIA NO PACIENTE
COM OUTRAS
ENDOCRINOPATIAS
•
••
Introdução
Neste capítulo discutiremos as condutas perioperató-
rias no paciente que sofre de afecção endócrina. O diabe-
tes mellitus e as doenças da tireóide serão abordados em
·outros capítulos deste livro.
Distúrbios das paratireóides
Hiperparatireoid ismo primário
Exame clínico
O h.iperparatireoidismo primano pode ser causado
por adenoma (80%), h.iperplasia (15%) ou carcinoma de
paratireóide (< 1%) . A maioria é constituida por adeno-
mas de ocorrência esporádica. Entretanto, em 10% dos
casos, a hiperplasia das paratireóides poderá apresentar-
se na forma de hiperparatireoidismo primário familiar
isolado ou estar associada a outros tumores endócrinos
(neoplasias endócrinas múltiplas dos tipos 1 e 2A)'.
As lesões ósseas clássicas são osteíte fibrosa, osteopenia
e osteoporose, fatores de risco para dor e fratura. O quadro
renal, caracterizado por nefrolitíase recidivante, diabetes
insípido e nefrocalcinose, traduz-se, clinicamente, na forma
de cólica nefrética, poliúria, polidipsia e insuficiência renal.
São descritas as manifestações neuropsiquiátricas (fraqueza,
apatia, depressão e coma) e gastrointestinais (constipação,
anorexia, náuseas, vômitos e dor abdominal), calcificação
das conjuntivas, ceratopatia em banda e hipertensão arterial
sistêmica2 • A partir do início da década de 70 do século pas-
35
Anelise lmpellizzieri Nogueira,
Flávio Palhano de Jesus Vasconcelos
sado, com o aparecimento de novas técnicas laboratoriais
para dosagem do cálcio, ho uve aumento no diagnóstico de
h.iperparatireoidismo primário, sobretudo da forma assin-
tomática, em contraposição à redução na incidência das
formas clássicas acima descritas 1.
Tratamento
O tratamento cirúrgico está indicado nos pacientes
com comprometimento renal ou ósseo. Nos casos assin-
tomáticos, sem evidências de fatores de risco para a pro-
gressão da doença, pode-se optar pelo acompanhamento
clínico por meio de dosagens semestrais do cálcio total no
sangue e medidas anuais da densitometria óssea e da crea-
tinina sérica3'4 • As indicações do tratamento cirúrgico em
pacientes assintomáticos estão expressas no Quadro 35.1.
Nos casos de hiperplasia das paratireóides, a operação
pode consistir na remoção das paratireóides, poupando
30mg a 50mg de tecido glandular; remoção de todas as
glândulas aumentadas de tamanho e biópsia das conside-
Quadro 35. 1 .; Critérios para o tratamento cirúrgico do hiper-
p arati reoidismo p rimário assi ntomático'
--------------------------------------------··•
Cálcio urinário > 400mg!dia
---
Demidllde- óssea < -2,5 desviol-peddo no escore T
Queda da depuração de crcaónina em 30% em relação ao normal
Idade inferior a 50 anos
··------------------------
•
421
..
•
-----------------------------------------------------------------------
radas normais, ou extração de todas as paratireóides com
autotransplante de fragmentos para o antebraço não-
dominante. Além disso, deve-se tentar encontrar uma
quinta glândula, habitualmente ectópica2 •
Considerações pré-operatórias
a conferência realizada no ational l nstitute of
Heath (Nll-1), em 1990, postulou-se que "o maior desafio
em localizar o adenoma de paratireóide é encontrar 11m cimrgiào
experiente"5• No entanto, avanços nos métodos de imagem
estimularam a tentativa de localização pré-operatória da
doença. Os exames mais utilizados são a cintilografia
com Tc99m-ses tamibi, ultra-sonografia, tomografia com-
putadorizada e ressonância nuclear magnética. Estes tes-
tes, isolados ou em conjunto, têm sensibilidade de 60% a
80%, enquanto um bom cirurgião localiza a doença com
sensibilidade de 95% 4 •
Riscos perioperatórios
l o pós-opcratono imediato, deve-se estar atento ao
risco de hipocalcemia sintomática, que se manifesta na
forma de parestesia, terania, crises convulsivas e laringoes-
pasmo. esse contexto, a hipocalcemia pode ser conse-
qüente ao hipoparati.reoiclismo pó -operatório ou à síndro-
me da fome óssea, cuja explicação reside na avidez óssea
por cálcio e fósfo ro. Ao contrário do que ocorre nesta sin-
drome, no hipoparatireoiclismo observa-se hiperfosfate-
mia, secundária à deficiência do paratormônio 2•
Complicações da paratireoideaomia
As principais complicações são: lesão do nervo larin-
gico recorrente, paralisia das cordas vocais e sangramento.
O hipoparatireoidismo pode surgir após a retirada ou lesão
das paratireóides inalteradas. as mãos de cirurgião expe-
riente, estas complicações ocorrem em 1% dos casos6 •
Hiperparatireoidismo secundário (associado
à doença renal)
A insuficiência renal crônica causa retenção de fosfato
e alteração no metabolismo da vitamina D , com sintese
deficiente do seu metabólico mais potente, a 1,25(0H)2
vitamina D (calcitriol). As conseqüências são redução na
422
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
absorção intestinal do cálcio, hipocalcemia e perda do efei-
to inibitório do calcitriol sobre a secreção do paratormônio,
o que leva ao hiperparatireoidismo secundário. O hiperpa-
ratireoidismo terciário configura-se quando as paratireói-
des, após longo e intenso período de estímuJo, assumem
autonomamente a produção hormonal' .
O tratamento inicial é instituído por meio da restrição
do fósforo na dieta, uso de quelante do fósfo ro e de um
análogo da vitamina D (calcitriol). Os sais de alumínio, que-
lantes do fósforo, foram substituídos pelos sais de cálcio,
tais como o carbonato, uma vez que o acúmulo do alumí-
nio no organismo está associado à osteomaJácia e aos trans-
to rnos neuropsiquiátricos (demência, crises convulsivas). A
despeito dessas medidas, muitos pacientes evoluirão com
elevação acentuada do paratonnônio e a parati rcoidccto-
mia é uma opção terapêutica quando os níveis deste hor-
mônio atingem a ordem de 800pg/mL a 1.000pg/mL c
estão associados tanto à osteíte fibrosa grave quanto à cal-
cificação de partes moles8 . Embora a influência do parator-
mônio sobre o prurido seja ainda questionável, esta condi-
ção persiste como indicação à operação, uma vez que se
observa melhora em alguns racientes9.
A técnica cirúrgica utilizada pode ser a paratireoidecto-
mia subtotal, deixando-se um fragmento de cerca ele 40mg
a 60mg. o entanto, uma recidiva significa necessidade de
nova cervicotomia, geralmente associada a maior morbida-
de. Por isso, prefere-se a paratireoidcctomia total com
autotransplante ele fragmento ele paratireóide no antebraço
onde não se encontre a fístula arteriovenosa-.•.
os pacientes submetidos ao transplante renal, espe-
ra-se a regressão do hiperparatireoiclismo durante perío-
do de um a dez anos'.
Hipoparatireoidi smo
Etiologia e exame clínico
A causa mais co mum de hipoparatireoidismo é a
remoção ou destruição das paratireóides durante uma
operação, geralmente para ressecção de tumores do pes-
coço, tireoidectomias e parati reoidectomias. Menos
comum, o hipoparati reoidismo pode ser auto-imune,
congênito, secundário a defeito na síntese do paratormô-
nio ou causado por distúrbios da secreção do paratormô-
nio, desencadeados pela hipo magnesemia e alcalose res-
piratória crônica. O pseudo-hipoparatireoidismo, resis-
tência ao paratormônio, é observado nos pacientes com
Capítulo 35 .: Cirurgia no paciente com outras e ndocrinopatias
elevação deste hormônio, associado a hipocalcemia e
hiperfosfa temiaw.
A hipocalcemia provoca aumento de excitabilidade
neuromuscular e deposição do cálcio nos tecidos. O s
pacientes podem apresentar parestesias, tetania, crises
convulsivas, catarata e calcificação dos núcleos da base
que, em estágios ava nçados, é causa de distúrbios do
movimento.
Ao exame clínico, os pacientes podem apresentar
con tração dos músculos faciais após a percussão do
nervo facial, cerca de 2cm anterior ao lobo da orelha.
Este é o sinal de Chvos tek, pouco específico e presente
em 25% das pessoas sem doença. O sinal de T rousseau,
mais específico que o anterior, consiste no espasmo do
carpo, observado por meio da manutenção do manguito
do esfigmomanômetro inflado 20mmi-Ig aci ma do valor
da pressão sistó lica, du rante três minutos. Os pacientes
hipocalcêmicos podem apresentar alterações eletrocar-
diográficas como prolo ngamento do intervalo QT 11 •
Tratamento
O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas e man -
te r o cálcio dentro dos limites da normalidade, entre
8,5mgldL e 9,2mgldL. Para isso, a dose de reposição de
cálcio elementar a ser fornecida varia entre 1 ,5gldia a
3,0gldia. Os sais de cálcio (carbonato, lactato, citrato) são
utili zados como fonte de cálcio elementar, cuja disponibi-
lidade é dependente do tipo de sal empregado. O carbo-
nato de cálcio é o mais utilizado, tem o menor custo e
apresenta o maio r teor de cálcio elementar (40%).
Portanto, 1,5g de cálcio elementar corresponde a três
comprimidos de 1.250mg de carbonato de cálcio.
Habitualmente, acrescenta-se vitamina D em preparações
de ação curta (calcitriol) ou prolongada (colecalciferolt
Distúrbios da glândula supra-renal
Insuficiência supra-renal
Etiologia
A insuficiência supra-renal priman a, doença de
Addison, consiste na destruição de mais de 90% do cór-
tex de ambas supra-renais, o que gera deficiência de gli-
cocorticóide (cortisol) e mineraloco rticóide (aldostero-
•
••
na). A insuficiência supra-renal secundária não está asso-
ciada à carência do mineralocorticóide e co nsiste em
hipocortisolismo conseqüente à deficiência da secreção
hipo fi sária do hormônio adrenocortico trófico 12•
A tu berculose ainda é a principal causa de insuficiên-
cia supra-renal primária nos países em desenvolv imento,
enquanto que, em países ricos, predo mina a doença
supra-renal auto-im une. Os o utros fato res etiológicos
estão descri tos no Quad ro 35.2.
Quadro 35.2 .: Causas de insufic iência adre nal primária"
•••
Auro-imunes
Adrenalite isolada
Sindrome poliglandular auto-imune do tipo 1
- adrenalite, hipoparatireoidismo, candidlase mucocutânea
Siodrome poliglandular auto-imune do tipo 2
- adrenalite, tireoidite, Jiabtlu mtlliiNs do tipo 1
Infecciosas
tuberculose, Aids, fu ngos
Causas genéticas
adrenoleucodistrofia, hiperplasia adrenal congênita
Hemorragia
anticoagulantes, choque séptico, meningococcemia, anticorpo
anti-fos foüpide
Infiltração
metástases, linfoma, amiloidose, sarcoidose, hemocromatose
Adrenalectomia bilateral
Drogas
cetoconazol, eromidato
•
··----------------------------------------------
O uso crônico de corticóide suprime a produção
hipofisária do hormônio adrenocorticotró fi co, sendo a
principal causa de insuficiência supra-renal secundária.
Tumo res, operações ou radioterapia na região hipotála-
mo-hipofi sária podem causar insuficiência supra-renal
secundária, geralmente associada à deficiência de o utros
ho rmônios hipo fisár ios 12 •
Exame clínico
O sinal mais específico de doença de Addison é a
hiperpigmentação cutaneomucosa causada pela ação do
excesso do hormônio adrenocorticotró fico sobre os
melanócitos. Acomete áreas expostas ao sol, à fricção e
ao traumatismo, em geral cicatrizes recentes, cotovelos,
axilas, mamilos, dobras palmares e m ucosas' 2• Os sinais e
423
• Fundamentos em Clinica Cirúrgica
••
sintomas são inespecíficos tais como fraqueza generaliza-
da, mal-estar, anorexia, perda de peso, náuseas e vômitos,
hipotensão ortostática e amenorréia2 • Nos casos de adre-
nalite auto-imune, há vitiligo em 10% a 20% dos casos3 •
A insuficiência secundária pode estar presente em
pacientes com história de doença hipofisária1. N ão há
hiperpigmentação ou deficiência de mineralocorticóide e
o quadro clínico é composto por astenia, letargia, anore-
xia, náuseas e vômitos.
A crise adrenal é caracterizada por vômitos, hipo ten-
são grave, choque hipovolêmico, dor abdominal, febre e
hipoglicemias 1.
Diagnóstico
Os pacientes com hipocortisolismo apresentam anemia,
neutropenia, linfocitose e eosinofilia. A hiponatremia e a
hipercalcmia, comuns na carência de cortisol e aldostero na,
são compativeis com as formas ptimárias2. Como as altera-
ções clínicas e laboratoriais são inespecíficas, os testes dinâ-
micos da função supra-renal são fundamentais à confirma-
ção de suspeita clínica. O teste com hormô nio adrenocorti-
cotrófico sintético consiste em medidas do cortisol zero, 30
e 60 minutos após estimulo, o que permite o diagnóstico
das insuficiências primárias. Nas formas secundárias, a res-
posta ao hormônio adrenocortico trófico pode ser adequa-
da nos casos de início recente, o que não ocorre no pacien-
te acometido pela doença há alguns meses ou anos. Valores
pós-estimulo inferiores a 18f..Lg/dL confirmam o diagnósti-
co, enquanto valores acima diminuem muito a probabilida-
de da doença125 . Alguns autores sugerem valo res de corre
de 1Sf..Lg/dL para doença de Addison e 18-22f..L g/dL para
insuficiência secundária16 Esse teste pode estar inalterado
em casos de insuficiência primária leve e em formas secun-
dárias de início recente. Nesses casos, indica-se o teste da
tolerância à insulina, considerado o padrão-ouro para o
diagnóstico, uma vez gue esse teste avalia todo o eixo hipo-
tálamo-hipófise-supra-renal. Esse exame é contra-indicado
a pacientes com insuficiência coronariana, epilepsia e pan-
hipopituitarismo15·16. Ele consiste em medir o cortisol nos
tempos zero, 30, 60,90 e 120 minutos, após infusão veno-
sa de O,1U / Kg de insulina regular. Os valores de cortisol
acima de 18f-Lg/dL excluem o diagnóstico.
A dosagem do ho rmônio adrenoco rticotrófico no
plasma permite a diferenciação entre as causas primárias
e secundárias de insuficiência supra-renal. N aquelas, o
424
valor do hormônio adrenocorticotrófi co é invariavel-
mente elevado, chegando habitualmente a valores supe-
riores a 100pg!mL (valor fisiológico a 9-52pg!mL)'.
A suspeita de insuficiência adrenal em pacientes críti-
cos (sepse, trauma) deve ser avaliada de form a distinta.
Segunclo alguns autores, valores de cortisol in feriores a
lSf..Lg/dL confirmam o diagnóstico enquanto valores
acima de 34f..Lg/dL excluem essa possibilidade. Quando
o cortisol estiver dentro destes limites, estará indicado o
teste com hormônio adrenocorticotrófico. Se a diferença
entre o valor pós-estímulo e o basal for inferior a
9f..Lg/dL, o diagnóstico será bastante provável, devendo-
se iniciar a reposição venosa de glicocorcicóide16.7 •
Tratamento
A reposição crônica de glicocorticóide é feita com
hidrocortisona, na dose diária de 15mg a 25mg, habitual-
mente fracionada a fim de fo rnecer dois terços da dose pela
manhã e o terço restante cerca de seis a oito horas após, na
tentativa de mimetizar a secreção fisiológica12. No nosso
meio, como a apresentação oral da hidrocortisona só está
disporúvel em farmácias de manipulação, comumente
emprega-se a prednisona, cuja dose habitual é de Smg de
manhã, associada ou não a 2,5mg à tarde1•. Podem-se tam-
bém utilizar os glicocorticóides de ação prolongada, desde
que respeitada a equivalência à dose de hidrocortisona
(Quadro 35.3). A resposta ao tratamento é constatada por
meio do exame clínico 12.
O mineralocorticóide deve ser reposto na fo rma de flu-
drocortisona (0,05mg a 0,2mg) e está indicado aos pacien-
tes com insuficiência supra-renal primária. Esse tipo de
reposição é monitorizado por meio de medidas periódicas
da pressão arterial (em decúbito e o rrostatismo), do sódio,
de potássio e da atividade da renina plasmática 15.
A reposição do glicocorticóide durante o estresse
requer algumas orientações es pecíficas. Existem varia-
ções em relação aos protocolos propostos (Quadros
35.4 e 35.5) 12-8 •
Os pacientes com insuficiência adrenal devem sem-
pre portar cartão de identificação contendo informações
sobre a sua doença, seus medicamentos e as providências
a serem tomadas em intercorrências que req ue1ram
aumento da dose do glicocorticóidc.
 •••
Capítulo 35 .: Cirurgia no paciente com outras endocrinopatias

Quadro 35.3 .: E q uivalência de doses de corricóid es (em mg)

••
Preparação do Efeito Efeito Meia vida •
esteróide Glicocorticóide Mineralocorticóide biológica (horas) Fo rmulações
Hidrocortisona
6-8 VO,EV,IM
(equivalente ao cortisoQ
Prednisona 4 0,1-0,2 18 36 VO

Metilprednisolona
D examecasona
------305 <0, 1
18-36
36-54
EV
VO,EV
Audrocortisona o 20 18-36 vo
•
··------------------------------------------------------------------------------------------------
V() - oral; E.V -
,.1a IM - intramuscuJar

Hiperfunção da glândula supra-renal

Quadro 35.4 .: Reposição de glicocorricó ide durante estresse'
--------------------------------------------··
Doença febril ou estresse leve • CLASSIFICAÇÃO, ETIOLOGIA E
Dobrar ou triplicar a dose até à melhora
Comunicar ao médico em caso de vômitos ou p iora do quadro
Doença que exija hospitalização
Gravidade moderada - hidrocortisona SOmg IV de 12/ 12 horas
Gravidade acentuada- hidrocortisona tOOmg IV 8/ 8 horas
Operações ou métodos propedêuticos
Pequenas operações, anestesia local- sem necessidade de dose de
estresse
Enemas, endoscopias, arteriografias - hidrocortisona IOOmg IV logo
antes de iniciar o procedimento
Grandes operações
Hidroconisona 100mg EV antes da indução anestésica
Primeiras 24 horas - hidrocortisona tOOmg EV de 8/ 8 horas
Reduzir dose pela metade a cada dia até niveis de manutenção
Gestantes
3" trimestre - aumento da dose do glicocorticóide (5-1 Omg de
hidrocortisona)
Trabalho de parto - hidrocortisona SOmg EV de 6/ 6 horas até o
parto
• Retirada até dose de manutenç.•ào
. .__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _....J
··--------------------------------------------
Quadro 35.5 .: Reposição de glicocorticóide durante ato cinírgico
Pequena operação •:
Hidrocortisona 25mg EV no pré-operatório
Operação de médio porte (colecistectomia. histerectomia etc.)
Hidrocortisona 50-75m&(dia EV (ftacionar as doses)
Operação de grande porte
(Revascularização do miocárdio, pancreatectomia etc.)
Hidrocortisona I 00-lSOmg EV durante 24 horas (ex. 50mg de 8/ 8h ou
infusão conánua)
Manter por três dias e, após, iniciar retirada
•
··---------------------------------------------
Síndrome de Cushing
A síndrome de Cushing consiste no excesso de glico-
corticóide. Os fatores etiológicos são classicam ente divi-
didos em dependentes de hormô nio adrenocortico trófi-
co (84% dos casos) o u independentes (16% dos casos)
(Quadro 35.6).
Quadro 35.6 .: Causas d e síndrom e de Cush ing
----------------------------------------------··
Hormônio adrenocorticotrófico - dependente •
Adenoma hipofisário
Neoplasia não-hipofisária
Operações ou métodos propedêuticos
Iatrogênico
Neoplasia adrenal (adeooma, c:an:inoma)
Hiperplasia nodular adrenal
Factlcia
··----------------------------------------------
A cortico terapia cro ruca é a causa mais comum da
síndrome de Cushing. D eve ser sempre considerada nos
pacientes com sinais e sinto mas de hipercortisolismo.
Entre as causas deste q uadro. destaca-se a doença de
Cushing, respo nsável por cerca de 70% dos casos e que
consis te na hipersecreção do hormô nio ad renocortico-
tró fico po r um microadenoma hipofisário 19.20. Entre
15% a 20% dos pacientes aprese ntam este quadro têm
neoplasia supra-renal. E les não se encontram sob con-
trole hipo tálam o-hipofisário e secretam esteróides adr e-
nais de fo rma autô no m a. Em geral, esses tum ores são
unilaterais e metade é de natureza maligna. Os adeno-
mas são geralmen te encapsulados e m edem entre lcm e
425
•• •
6cm. J á os carcm omas são habitualmente grandes
(>4cm) podendo, inclusive, ser palpáveis. Habitu -
almente são encapsulados, altamente vascularizados,
com áreas de hemorragia e necrose.
D uas entidades adicionais causam hiperplasia nodu-
lar: displasia micronodular pigmentada (um distúrbio
familiar, autossômico dominante, que ocorre em crianças
e adultos jovens) e hiperplasia adrenocortica1 macrono-
dular, de etiologia pouco compreendida, com caracterís-
ticas bioguimicas inicialmente de excesso de hormônio
adrenocorticotrófico hipofisário e com adenomas de
supra-renal. Em geral, nestes casos, esses indivíduos
apresentam hiperplasia nodular de ambas as glândulas
supra-renais, muitas vezes em consegüência da estimula-
ção prolongada com hormônio adrenocorticotrófico na
ausência de adenoma hipofisário.
Os rumores não-hipofisários podem secretar polipep-
tideos gue causam hiperplasia supra-renal bilateral e são
indistinguiveis do hormônio adrenocorticotrófico ou do
hormônio liberador da corricotrofina (CIU-1) do ponto
de vista biológico, gLúmico ou imunológico. A maioria
destes tumores localiza-se nos pulmões (ca rcinoma
brônguico de pequenas células), sendo mais comuns em
homens com idade entre 40 anos e 60 anos 19 •
EXAME C LINICO
As prin cipais características da síndrome de Cushing
estão listadas no Quadro 35.7. A grande maioria delas é
inespedfica e pode ser freqüentemente encontrada em
pacientes obesos o u com síndrome metabólica. Em
crianças, as características são as mesmas que as observa-
das nos adultos, porém chama atenção a diminuição da
velocidade de crescimento.
Quadro 35.7 .: Aspectos clínicos da síndromc de Cushing
---------------------------------------------··•
Obesidade central 95%
H ipertcnsão arterial R<;%
Face em lua cheia 75%
1-l irsutismo 75%
intolerância à glicose
lliperlipidemia 75%
Impotência ---------------------85%
Pletora facial 70%
Estrias-VI'"
·o""lá.,..
Transtornos neuropsiquiátricos 85%
Osteopenia 80%
• adrenocorticotrófico, se hipofisária ou ectópica. estes
··---------------------------------------------
426
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Clinicamente é impossível distinguir a síndrome de
Cushing decorrente de um tumor adrenal daguela secun-
dária à doença de Cushing. Já no caso da síndromc de
C ushing por hormônio adrenocorricotrófico ectópico,
especialmente po r carcinomas pulmonares, os aspectos
cushingóides podem estar ausentes, predominando os
sinais de malignidade (anemia, anorexia, perda de peso
etc.), associados à hipopotassemia (presente em guase
100% dos casos), hipertensão, fragueza muscular intensa
e hiperpigmentação:zj1•
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E DE IMAGEM
A avaliação diagnóstica dos caso suspeitos de
Cushing reguer a realização de exames para confirmar o
hipercortiso Lismo e ou tros para determinar sua etiologia,
conforme demonstrado no Quadro 35.6.
Quando há suspeita de Cushing, vá rios testes são pre-
conizados, dependendo do protocolo de cada serviço.
i o teste de supressão noturna com 1mg de dexametaso-
na, esta deve ser ingerida às 23 horas e o cortisol plasmá-
tico colhido na manhã seguinte. Indivíduos sem doença
devem suprimir o corrisol plasmático para níveis
< l,8f..Lg/dL. Este teste tem sido utilizado como triagem,
sendo necessária a con firmação com a dosagem de corri-
sol livre em urina de 24 horas cujos, valo res, para serem
considerados fisiológicos, não devem exceder 50f..Lg2 1• A
ausência de ritmo diurno de cortisol é característica mar-
cante da síndrome de Cushing. Se a dosagem do cortiso1
à meia noite for superior a 7f..Lg/dL, a possibilidade de
hipercortisolismo deve ser considerada. A dosagem de
cortisol salivar à meia noite vem ga nhando cada vez mais
força no diagnóstico de hipercortisolismo e seu valor
fisiológico é inferior a O, 1 f..Lg/dL zz.
A determinação da causa do hiperco rtisolismo é
muito difícil e requer uma série de exames laboratoriais,
sendo que, muitas vezes, não se define a origem do
excesso de cortisol. A dosagem de hormônio adren ocor-
ticotrófico plasmático auxilia o diagnóstico, uma vez que
niveis menores que SpglmL, associados a resposta ate-
nuada ao hormônio liberador de corticotrofina
(< l OpglmL), sugerem tumores adrenais, hiperplasia
ad renal bilateral e síncl rome de C ushing factícia:zj1•
Pacientes com rumores secretores de hormônio aclreno-
corticotrófico apresentam níveis habitualmente superio-
res a 10pglmL'9.z1 • A grande dificuldade consiste na iden-
tificação da origem do rumor produtor do hormônio
Capítulo 35 .: C irurgia no paciente com outras endocrinopatias
últimos, os níveis elo ho rmô nio aclrenocorticotrófico
são ge ralmente mui to elevados e não apresentam res-
posta efetiva ao esúmulo do hormônio liberado r de cor-
ticotro fina. O cateterismo do seio petroso inferior é, até
o momento, o exame que melhor de fine a origem da
hipersccreção do hormôn io adre nocorticotró fico .
Consiste em definir se há um gradiente de concentração
entre o hormônio adrenocorticotrófico medido no seio
petroso inferior e no sangue periférico, demonstrando
assim se o ho rmônio adrenocorticotrófico é o u não
proveniente da hipófi se.
Quando se trata ele síndrome de Cushing hormônio
adrcnocorticotrófico-dependente, a ressonância magné-
tica da hipófise deve ser realizada, com identificação do
adcnoma em 50% a 60% dos casos. Entretan to, é impo r-
tante a atenção ao fato de que cerca de I 0% da popula-
ção na faixa entre 20 e 50 anos apresenta tumores inci-
dentais na hipófise. O s tumo res ectópicos devem ser
pesqu isados por meio de tomografia computadori zada
ou ressonância nuclear magnética ele tórax c abdo mc 1''·21•
Quadro 35.8 .: Diagnóstico labo ratorial da síndromc de
Quando há suspeita de hipercortisolismo
..•
Com sol salivar às 23 horas
Teste da supressão noturna com I mg de dexameusona
Corusolline em unna de 24 horas
Í\'els plasmáocos de comsol à meia noite
Para d eterminar a causa do hipercortisolismo
Dosagem do hormônio adrenoconicotrófico basal e p6s-csúmulo
com hormônio liberador de conicmrofina e/ ou vasoprcssina
Cateterismo do seio pctroso
Teste de supressão com altas doses de dexametasona
Para localização
Exames de imagem ressonância magnética, tnmo1,>rafia computa-
dorizada, octreoscan etc.
•
··---------------------------------------------
T RATAMENTO
O passo mais importante para o tratamento correto
da índrome de Cu hing, sem dúvida, é o diagnós tico
etiológico corrcro, pois a abordagem terapêutica varia de
acordo com a causa da síndrome. O tratamento engloba
mais que apenas a correção do hipercortisolismo. Ele
inclui também o tratamento de suas complicações (hiper-
tensão, diabetes, osteopo rose etc.) e daquelas decorren-
tes da te rapia utilizada20 ' .
Vá rios estudos têm demonstrado que, antes da intro-
du ção da terapia adequada, a taxa ele mortalidade para
síndromc de Cushi ng era de 50% . Mesmo após a intro-
•
••
clução de tratamentos mais modernos, a prevalência de
complicações cardiovasculares conti nua elevada21•
eoplasia supra-renal: uma vez estabelecido o diag-
nóstico de adenoma ou carcinoma, procede-se à explora-
ção das supra-renais, com excisão do tumor. Os adeno-
mas < 6cm podem ser ressecados po r técnicas laparoscó-
picas. A ra.xa de cura é de praticamente 100%. Já os car-
cinomas têm prognóstico reservado, co m taxa de sobre-
viela inferior a três anos. É indicada a remoção elo tumo r
primário, mesmo guanclo metástases estão presentes,
para melhorar a resposta ao mitotano, um agente adreno-
Htico. radioterapia do leito tumoral e das metástases
tem valo r limitado.
D oença ele Cushing: o tratamento para a doença de
Cushing é a ressecção transesfenoidal do ade noma hipo-
fisário. Ocasionalmente, a adrenalectomia bilateral é indi-
cada para pacientes que não respondem à operação ou
radio terapia. A síndrome de elson é uma complicação
potencial nestes pacientes2.'.
Síndrome de Cushing cctópica: o carcino ma brô nqui-
co ele pequenas células e os carcinó icles brônquicos são a
causa mais comum desta sínclromc, entretanto tumo res
intestinais produtores de ho rmônio adrenoco rticotrófi-
co, carcinóides do cimo, tumores endócrin os elo pân-
creas, cistoadenomas pancreáticos, carcinoma medular
da tireóide e feocro mocitomas também são implicados
nesta síndrome. Nestes casos, o tratamento é a remoção
do tumor primário. Redução cirúrgica de tumo res irres-
secá\·eis, com ou sem ad renalecromia bilateral, pode
levar à melhora paliati\·a. T ratamento medicamentoso
co m cetoconazol, meti rapona, aminoglutetimida c mito-
cano pode reduzi r a produção excessiva ele glicocorticói-
des em casos inoperáveis.
R ISCOS, COMPLICAÇÓES E PERIOPERATÓRIA
Em virtude da possibilidade de atro fia ela glândula
supra-renal contra-lateral, o paciente recebe tratamento
pré e pós-operatório, como se a suprarenalectomia fosse
total, mesmo quando a lesão é unilateral, sendo os proce-
dimentos de rotina semelhantes aos elo paciente aclcliso-
niano submetido à operação eletiva, com hid rocortisona
intravenosa I OOmg, a cada 6 a 8 horas. Porém, alguns
auto res não recomendam a reposição de corticóide no
pré-o perató ri o de pacientes com doença de Cushing,
pois realizam dosagem de cortisol a cada seis horas,
durante três dias, para avaliação mais rápida do resultado
cirúrgico. O nível ideal do cortisol nestes casos é
427
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
<2j..t/ dL, com sintomas de insuficiência adrenal inicial,
quando então é iniciada a reposição de glicocorticóide'.
Reposição de corticóide deve ser realizada em todos
os pacientes por um período de seis a 18 meses após a
operação, na dose de prednisona Smg pela manhã e
2,5mg à tarde (16 horas). Em alguns casos, a reposição
poderá ser necessária por anos, até que a supra-renal con-
tra-lateral ao tumor reassuma o funcionamento adequa-
do. Reposição inadequada res ulta em insuficiência adre-
nal, enquanto doses elevadas podem determinar as carac-
terísticas da síndrome de Cushing. A dose c o tempo de
uso devem ser monitorados clinicamente e o tratamento
pode ser interrompido quando o nível de cortisol plas-
mático for > 6j..tg/dL. Um teste de tolerância à insulina
poderá ser realizado para avaliar a r eserva ad renal.
íveis elevados de glicocorticóides estão relaciona-
dos à elevação dos fa tores de coagulação, especialmente
o fator Vlll e fato r de Von WiUebrand, níveis elevados
de PAI-1 e prejuízo na capacidade fibrinolitica. É descri-
ta incidência aumentada de tromboembo Lismo pós-ope-
ratório em pacientes com Cushing, especialmente naque-
les com carcinoma supra-renal e hormônio adrenocorti-
cotrófico cctópico25•
íveis de PTT se correlacionam bem com niveis de
cortisol urinário e podem ser utilizados como parâmetro
para aval iação pré-operatória de pacientes com síndrome
de Cushing, determinando a necessidade de profilaxia pré e
pós-operatória para fenômenos tromboembólicosu.
AJcalose hipocalêmica está presente em 95% dos
casos de Cushing ectópico e em apenas 10% daqueles
com doença de Cushing, devendo ser avaliada e corrigi-
da no pré-operatório. Acredita-se que eja secundária a
um estado de excesso de mineralocorticóide.
As características da síndrome de Cushing desapare-
cem em um período de dois a 12 meses. Hipertensão c
diabetes melhoram, mas raramente desaparecem por
completo. A osteopenia melhora rapidamen te, porém
fraturas o u deform idades são irreversíveis.
Hiperaldosteronismo primário
ETIOLOGIA
Representa grupo de desordens em que existe produ-
ção excessiva de aldosterona pela zona glomerular do
córtex adrenal, independentemente do estimulo fisiológi-
co do sistema reni na-angiotensina. É caracterizado por
428
hipertensão, hipopotassemia, atividade da renina plasmá-
tica suprimida e aumento da excreção de aldosterona.
A prevalência do hiperaldosteronismo primário entre
a população de hipertcnsos é desconhecida, sendo classi-
camente estim ada entre 0,05% e 2% ; porém, em estudos
recentes, estes índices elevam-se para quase 10% . Dessa
forma, parece ser uma das causas endócrinas mais
comuns de hipertensão secundária.
o aldostero nismo p rimário, a causa da produção
excessiva reside na glândula supra-renal; enquanto no
secundário é extra-supra-renal.
AJdosteronismo primário: a doença foi primeiramen-
te descrita por Conn e devia-se a um adenoma de supra-
renal produtor de aldosterona. A maioria é unilateral e,
geralmente, de pequeno tamanho. Raramente trata-se de
carcinoma supra-renal. É mais co mum em m ulheres,
com pico de incidência entre 30 e 50 anos. Em mui tos
casos, os pacientes apresentam características clinicas e
bioquimicas de aldosteronismo primário, po rém não se
detecta nódulo de supra-renal<'. Estes pacientes apresen-
tam hipe raldosteronismo idiopárico, ou hipe rplasia
nocluJar da supra- renal, cuja causa é desco nhecida, e
apresentam boa resposta ao uso ela espironolactona.
SINAIS E SIN TOMAS
A maio ria elos sinais e sintomas relacionados ao hipe-
raldosteronismo é inespecí6ca. A hipersecreção de aldos-
terona aumenta a troca rubula r distai ele íons sódio intra-
rubulares por íons de potássio e hidrogênio secretaclos,
com clepleção progressiva do po tássio corporal e desen-
volvimento de hipopotassemia. Esta ocorre espontanea-
mente em 80% a 90% dos pacientes e pode também ser
provocada po r sobrecarga ele sódio naqueles com potás-
sio inalterado 28 . A maioria dos pacientes apresenta hiper-
tensão diastólica, que pode ser grave, e cefaléia. A hiper-
tensão deve-se ao aumento da reabsorção de sódio e
expansão do volume extracelular". r\ depleção ele potás-
sio é responsável por fraqueza muscular e fadiga. A
poliúria resul ta do com pro metimento ela concentração
urinária q ue está associada à po liclipsia. Edema periférico
é raro.
O s sinais r adiológicos ele aumento elo ventrículo
esquerdo são, em parte, secundários à hipertensão .
Contudo, a hjpertrofia ventricular esquerda é despropor-
cional ao nivel ele pressão arterial e ocorre red ução da
mesma após a retirada do adenoma, mesmo sem a nor-
malização dos niveis pressóri cos. Os sinais eletrocardio-
Capítulo 35 .: Cirurgia no paciente com outras endocrinopatias
gráficos de depleção de potássio incluem o ndas U proe-
minentes, arritmias cardiacas e extrassístoles.
DIAGNÓSTICO
Os achados labo rato riais dependem da duração e
intensidade da depleção de potássio. A hipopotassem ia
pode ser intensa (< 3mmol/L). Nas fo rmas leves, os
niveis podem ser inalteradas. A hipernatremia e a aJca-
lose m etabólica podem estar presen tes, assim como a
hipomagnesemia.
O diagnóstico é sugerido pela presença de hipopotas-
semia em pacientes hipertensos que não estejam rece-
bendo diuréticos que aumen tam a excreção de po tássio.
T ambém deve-se investigar pacien tes hipertensos jovens
o u q uando a hipertensão arterial evolui de forma grave
ou apresenta-se refratária ao tratamento medicamentoso.
O diagnóstico bioquimico do hiperaJdosteronism o
requer a demonstração de níveis elevados de aldosterona
e supressão da atividade da renina plasmática. A avalia-
ção inicial consiste na dosagem da aldosterona plasmáti-
ca e da atividade da renina, com o paciente em ortostatis-
mo. O hiperaldosteronismo primário é suspeitado se a
razão entre aldosterona e renina fo r superior a 20-3027 •
Os níveis de aJdosterona precisam ser maiores gue
lSng/dL e a ingestão de sal irrestrita para a realização
desta avaliação.
A dosagem da aldosterona urin ária é a melhor
forma de comprovar o hiperaldosteronismo. Após o
controle da pressão arterial e da hipopotassemia, o
paciente é submetido dieta rica em sódio por três dias.
o te rceiro dia, colhe-se a urina de 24 ho ras para dosar
a aldos tero na, o sódio e o po táss io. Exc reção de aldos-
terona maio r gue 12 j.Lg/ dL em 24 horas, com sód io
urinário su perior a 200mEq, são fortemente suges tivos
de hiperaldosteronismon 8 .
Uma vez demonstrada a hipossecreção de renina e a
incapacidade de suprimir a secreção de aldosterona, é
necessário localizar os adeno mas p rodu tores de aldoste-
rona por tomografia computado ri zada do abdome, usan-
do tomógrafos de aJta resolução, pois algu ns tumores são
menores que l ,Ocm. Se a tomografia com putadorizada
fo r negativa, o cateterismo tr ansfemo ral percutâneo da
veia supra-renal bilateral com coleta de amostras pode
demonstrar um aumento de d uas a três vezes nas con-
centrações plasmáticas de aldosterona no lado acometi-
do. É importante a dosagem concomitante de cortisol
para garantir que a falsa localização não reflete diluição
•
••
ou elevação nos níveis de aldosterona ind uzidos pelo
hormô nio adrenocorticotrófico. Nos casos de hiperpla-
sia, nenhuma lateralização é observada. Os pacientes não
devem estar em uso de espironolactona e inibidores da
enzima conversor a de angioten sina po r, no mínimo, seis
semanas.
T RATAMENTO
A rem oção cirúrgica do adenoma secretor de aldoste-
rona corrige a hipocalemia em, virtualmente, 100% dos
pacientes enquanto a melhora nos níveis pressóricos
ocorre em 90%, e a cura da hipertensão em 60% a 70%
dos casos.
A remoção cirúrgica da glândula afetada é o tratamento
mais apropriado para pacientes com aldosteronoma solitá-
rio unilateraJ. Estes tumores são habitualmente pequenos
(l cm a 2cm) e, desta forma, a adrenaJectomia laparoscópi-
ca é a abordagem preferida28 • Se há suspeita de carcino ma
produtor de aldosterona, extremamente raro, deve-se reali-
zar adrenalectomia por via transabdominal.
SUPORTE PERIOPERATÓRIO
É recomendado o uso pré-operatóri o de espironolac-
tona e potássio com o intuito de normalizar os níveis de
potássio e corrigir a aJcalose, antes da anestesd' . A
melho ra dos níveis pressóricos com o uso da espirono-
lactona é um indicador de boa resposta terapêutica após
a adrenalectomia. O sucesso da operação também é
in fl uenciado pela duração e gravidade da hipertensão e
pela presença de alterações histológicas nos rins. Idade
maior que 50 anos, sexo masculi no e presença de múlti-
p los nódulos nas adrenais são também caracterís ti cas
relacio nadas a piores resultados após adrenaJectomia.
Estes pacientes geralmente não necessitam de co rticói-
des no pós-operatório, mas podem vir a necessitar de repo-
sição de mineraJocorticóides. Pode ocorrer hipoaldostero-
nismo transitório, gue se resolve em cerca de três meses.
Feocromocitoma
ET IOLOGIA
Feocromocitomas são tumores produtores de cateco-
laminas que se originam das células cromafms, derivadas
da crista neural. Estão localizados na medula supra-renal
em cerca de 90% dos casos. Os 10% restantes encon-
tram-se fora das supra-renais e recebem o nome de para-
429
•••
gangliomas29·30. É uma doença rara, com incidência an ual
de dois a oito casos por milhão de pessoas, mais comu-
mente esporádica e com forma hereditária em 10% dos
casos (Quadro 35.9y 7 •
Quadro 35.9 .: Formas hereditárias do feocromociroma'
---------------------------------------------··
Freqüência de •
Doença Fenótipo
feocromocitoma
Von Hippel- llemangioblastoma no SNC c
Lindau retina; tumores ou cistos
renais ou pancreáticos
l EM 2A Sín- Carcinoma medular da r:ircói-
drome de Sipple de; hipcrpamtireoiclismo
NE..\128 Carcinoma medular da tireói-
dc; hiperparatircoidismo e
ncuromas cutaneomucosos
Feocromociwma
familiar
• mínicos, sotalo l, meti ldopa e suspensão da clonidina 29•
··---------------------------------------------
SNC - sis tema ncr\'O'\O ccmrnl
EXAME CLINICO
Hipertensão arterial é a manifestação mais comum e,
na maioria dos casos, apresenta-se de fo rma sustentada.
Um menor número de pacientes permanecerá normo-
ten o entre os paroxismos, que podem ter duração de 15
a 20 minutos e são constituidos pela tríade clássica com-
posta por cefaléia, sudorese e palpitações"''. Há possibili-
dade de feocro mocitoma quando um paciente hiperten-
so apresentar hipotensào ortostática, diarréia, emagreci-
mento, febre e dores no tó rax e no As maiores
complicações são conseqüências do acometimento car-
cliovascular (arri tmias, infarto, eden1a pu lmonar) e neuro-
lógico (acidente vascular encefálico) 3' . Os sintomas de
feocromocitoma podem ser desencadeados por algu mas
drogas dentre as quais destacam-se antidepressivos tricí-
clicos, metoclopramida, naloxona e betabloqueadores
quando não precedidos pelos ai fab loqueadores 12.' 1.
DIAGNÓSTICO
A propedêutica inicia-se com os exames bioquímicas
cujo objetivo é evidenciar, laboratorialmente, a elevação
dos níveis de catecolaminas (ad rena lina c no radrenalina)
ou ele seus metabóliros (metanefri na e no rmetanefrina).
A dosagem das metanefrinas livres no plasma tem sido
considerada exame de alta sensibilidade (97% a 99%), gran-
de especificidade (82% a 96%) c, portanto, o teste de pri-
meira escolha para o início ela propedêutica "'-". Como esse
430
Fundamentos em Clínica C irúr gica
exame ai nda não se encontra amplamente disponível,
podem-se dosar as metanefrinas fracionadas em urina de
24 horas, exame com grande sensibilidade (96% a 97%),
mas com baixa especi ficidade (45% a 82%f A dosagem
das catecolaminas, no sangue o u urina, apresenta menor
sen sibiJidacle, uma vez que pode estar inal terada em
pacientes normotensos ou em períodos assintomáticos
entre os paroxismos"- Comparativamente aos ou tros tes-
tes, a dosagem urinária elo ácido vaniJmandélico é a que
10% a 20''1o
apresenta menor sensibilidade (46% a 77%) e maior
especificidade (86% a 99%), segundo alguns autOres"'.
50% T estes dinâmicos com clonidi na e glucagon não são ro ti-
neiramente utilizados e estão indicados quando a suspei-
50"Ao ta clínica permanece a despeito de os testes basais serem
inalterados 1 1• Med icamentos que podem causar resulta-
dos falso-positivos são antidepressivos tricíclicos, an tip-
20%r.)
sicóticos, levoclopa, etano!, descongestionantes, anfeta-
Após confi rmação bioquímica, inicia-se a tenta ti va de
localização do tumor por meio da tomogra fia computa-
do rizada ou ela ressonância magnética 16. Para tumores
supra- renais, a tomografia computado rizada apresenta
sensibilidade ele 98% com especificidade de 92% . A res-
sonância magnética possui maior sensibilidade que a
to mografi a computadorizada e mos tra um hiper-sinal
característico, mas não específi co, em A cintilografia
com metaiodobenzilguanidina tem sens ibilidade de 77%
a 90% e c pecificidade entre 95% a 100%. É indicada
para detecção ele metástases ou m últiplos tumores.l6.
T RATAMENTO PRt-OPERATÓRIO
A redução da mortalidade perioperatória foi conse-
qüência do uso dos alfabloqueadores e expansão do
vol ume intravascular no pré-o peratório, conforme cri té-
ri os para o preparo do paciente (Q uad ro 35.10)"2• Além
disso, houve aperfeiçoamento dos métodos de localiza-
ção do rumor e da monitorização hemodinâmica, culmi-
nando com o advento da ci rurgia lapa roscópica, conside-
rada atualmente o tratamento de escolha'"-k.
Quadro 35. 1O .: Critérios para preparo pré-operatório'
----------------------------------------------··•
Pressão anerial < 160x90mmllg
l lipotcnsão ortostática > 80x45mm llg
ECG sem alteração do segmento ST
ECG < I extra-sístole ventricular a cada cinco minuros
•
··----------------------------------------------
Capítulo 35 .: Cirurgia no paciente com outras endocrinopatias
O controle da pressão arterial é feito por meio do blo-
queio dos receptores alfaadrenérgicos, utilizando-se a
fenoxibenzam.ina (10mg, de 12/ 12 horas) ou a prazosina,
droga de referência, cuja dose máxima é 2mg a Smg, de
8/8 horas ou 6/6 horas30• A doxazosina e a terazosina
são também eficazesJ0. 2• Os betabloqueadores somente
deverão ser introduzidos se houver taquicardia após o
bloqueio alfa. A adição desta droga antes de um alfablo-
queador piora a hipertensão3 ' . Bloqueadores dos canais
de cálcio constituem outra opção com a vantagem de não
causarem hipotensão ortostática e de poderem ser utili-
zados em pacientes normotensos31' 32 • A metirosina é um
bloqueador da síntese de catecolaminas que pode ser
associada aos alfabloqueadores na dose de 1g a 4g ao
dia 39• J á foram descritos efeitos extrapiram.idais, diarréia,
ansiedade e cristalúria durante o seu empregol2 . O trata-
mento deve ser instituído entre 10 a 14 dias antes da ope-
ração, embora não existam evidências que comprovem
nitido benefício. Para evitar ou atenuar a hipotensão após
a retirada do tumor, recomenda-se expansão de volume
intravascular e dieta rica em sódio 3 1•
TRATAMENTO PEROPERATÓRIO
Adequado preparo pré-operatório não garante a pre-
venção de todas possíveis complicações e as eventuais
crises hipertensivas devem ser controladas pelo nitro-
prussiato de sódio' 2·' 0 . Os betabloqueadores estão indica-
dos no tratamento da taquicardia e o esmolol, por ter
curta ação, é considerado a droga ideal' 0 . A hipotensão
pode surgir à interrupção da drenagem venosa da supra-
renal e deve ser controlada com reposição de volume e
uso de vasopressores (noradrenalina/''.
T RATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
Nas primeiras 48 horas após a operação há risco de
hipoglicemia causada por hiperinsulinem.ia secundária à
perda da inibição noradrenérgica e à depleção do glicogê-
nio32. A insuficiência supra-renal pode surgir após ressec-
ção de feocromocitomas bilaterais''. A normalização da
pressão arterial ocorre em cerca de 38% dos casos. A
persistência da hipertensão arterial pode ser explicada
pela permanência de tecido tumoral, ligação acidental da
artéria renal ou coexistência de hipertensão essenciaJ29·30•
As metanefrinas e as catecolam.inas urinárias deverão ser
dosadas a partir da segunda semana pós-operatória e
anualmente nos próximos cinco anos 29.32 •
•
••
Doença hipotalâmica, hipofisária
e hipopituitarismo
Tumores da hipófise
Os adenomas hipofisários são a causa mais comum
de síndromes de hipersecreção e hipossecreção hormo-
nal hipofisária em adultos. E les são responsáveis por
cerca de 10% de todas as neoplasias intracranianas. Na
necropsia, até um quarto de todas as glândulas hipofisá-
rias abrigam um microadenoma insuspeito (< 10mm de
diâmetro). De modo semelhante, os exames de imagem
da hipófise detectam pequenas lesões hipoftsárias em,
pelo menos, 10% dos indivíduos sem doença.
Patogenia
Os adenomas hipofisários são neoplasias benignas
que se originam de um dos cinco tipos celulares da ade-
noipófise. Podem originar-se das células lactotróficas,
somatotróficas, corticotróficas, tireotróficas ou gonado-
tróficas, as quais hipersecretam, respectivamente prolac-
tina, hormônio do crescimento, hormônio adrenocorti-
cotrófico, tireotrofina e gonadotrofinas (Quadro 35.11 ).
Os tumores plurihormonais (combinações de hormônio
do crescimento, prolactina, hormônio tireotrófico e hor-
mônio adrenocorticotrófico) podem apresentar caracte-
rísticas clínicas mistas das síndromes hipersecretoras
hormonais. Morfologicamente, esses rumores podem
surgir de um único tipo celular polissecretor ou consistir
de células com função mista em um mesmo tumor' 2.
Os tumores hormonalmeote ativos são caracterizados
por secreção hormonal autônoma com diminuição da res-
ponsividade às vias fisiológicas de inibição. A produção
hormonal nem sempre correlaciona-se com o tamanho do
rumor. Pequenos adenomas podem causar perturbações
clínicas significativas, enquanto adenomas maiores que
produzem menos hormônio podem ser clinicamente silen-
ciosos e permanecer não-diagnosticados, caso não haja
nenhum efeito compressivo em estruturas adjacentes.
Cerca de um terço dos adenomas é clinicamente não-fun-
cionante e não produz nenhuma síndrome hipersecretora
clínica diferente. A maioria origina-se das células gonado-
tróficas e pode secretar subunidades hormonais glicopro-
téicas alfa e beta ou, muito raramente, gonadotrof:inas cir-
culantes intactas. Os carcinomas hipofisários com metásta-
se extracraniana documentada são extremamente raros.
431
•
••
Fundamentos em Clínica Cirúrgica

Quadro 35.11 .: Classificação dos adenomas hipofisários

------------------------------------------------------------------------------------------------··
Origem celular do
Produto hormonal Síndrome clínica
adenoma

Lactotrofo Prolactina Hipogonadismo, gslac:torréia

Hormônio folículo estimulante, hormônio
Gonadotrofo Si.lt:IIciosu, hipogonadisn1o
lute.inizame, subunidaele
Somatrotofo Hormônio do crescimento Acromepia/ ·
Corticotrofo Hormônio aclrenocorticotrófico Doença ele Cushing
Célula P.lurionnonal _____________._________Q;;;.u..;.;,.
alq:.;.u_
e r____________________
Tireorrofo Hormônio tireotrófico Tireotoxicose
Célula nula Nenhum lnsufici&lcia ·
Prolactina 1-lipogonaelismo, galactorréia
Célula mista
Hormônio elo crescimento Acromegalia
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------
Os craniofaringiomas são derivados da bolsa de sonância magnética, pode ser muito semelhante à de um
Rathke, originam-se próximo ao pediculo hipofisário e adenoma hipofisário agressivo. O diagnóstico definitivo
estendem-se comumente para a cisterna supra-selar. somente será possível por meio do exame anatomopatoló-
Esses tumores são freqüentemente grandes e invasivos e, gico do tecido ressecado durante a operação.
à tomografia computadorizada, comumente podem ser
observadas calcificações. Mais da metade dos pacientes
apresenta esses tumores antes dos 20 anos, geralmente Exame clínico
com sinais de aumento da pressão intracraniana, incluin- As manifestações clinicas das lesões selares variam de
do cefaléia, vômitos, papiledema e hidrocefalia. Os sinto-
acordo com a localização anatômica da massa e a direção
mas associados incluem alterações no campo visual, alte-
de sua extensão. O teto dorsal da sela apresenta a menor
rações da personalidade, deterioração cognitiva, lesão do
resistência à expansão do tecido mole do interior dos
nervo craniano, problemas do sono e ganho de peso. A
limites da sela; em conseqüência, os adenomas hipofisá-
disfunção da adenoipófise e o diabetes insípido são
rios freqüentemente estendem-se em direção supra-selar.
comuns. Cerca de metade das crianças com essa doença
A invasão óssea também pode ocorrer mais tarde.
apresenta atraso no crescimento42•
As cefaléias são manifestações comuns de pequenos
O tratamento geralmente envolve a ressecção cirúrgica
tumores intra-selares, mesmo sem extensão supra-selar
transcraniana ou transesfenoidal, seguida pela radiação
demonstrável. A extensão supra-selar pode levar à perda
pós-operatória do tumor residual. Essa abordagem pode
resultar em sobrevida a longo prazo e cura definitiva, mas visual por meio de vários mecanismos, dos quais o mais
a maioria dos pacientes requer a reposição de um ou mais comum é a compressão do quiasma óptico. A compres-
hormônios hipofisários durante toda a vida. Se o pediculo são do pediculo hipofisário por massa intra-selar pode
hipofisário não estiver envolvido e puder ser preservado comprimir os vasos portais, rompendo o acesso hipofi-
na época da operação, a incidência de disfunção da hipófi- sário aos hormônios hipotalârnicos e à dopamina; isso
se anterior subseqüente será significativamente menor43. resulta em hiperprolactinernia e na perda concomitante
As metástases hipofisárias ocorrem em cerca de 3% dos de outros hormônios hipofisários. Esse fenômeno de
pacientes com câncer. Os depósitos metastáticos transpor- "secção do pediculo" também pode ser causado por
tados pelo sangue são encontrados quase exclusivamente traumatismo, lesão "em chicotada" com compressão do
na neuro-hipófise. Assim, o diabetes insípido pode ser uma pediculo pelo clinóide posterior ou por fraturas da base
característica da apresentação de metástases hipofisárias de do crânio. A invasão lateral de massa pode penetrar o
tumores de pulmão, trato gastrointestinal, mama e outros. seio cavernoso e comprimir seu conteúdo neural, levan-
Cerca de metade das metástases hipofisárias origina-se de do à paralisia dos nervos cranianos III, IV e VI, assim
câncer de mama. A imagem de uma lesão metas tática, à res- como a efeitos sobre os ramos oftálmico e maxilar do

432
Capítulo 35 .: Cirurgia no paciente com outras endocrinopatias
quinto nervo craniano. O s pacientes podem apresentar
cliplo pia, ptose, oftalmoplegia e diminuição da sensação
facial, de acordo com a extensão da lesão neural. A exten-
são para o seio es fenóide indica que a massa hipofisária
erocliu atra vés elo assoalho selar. A compressão direta do
hipotálamo por massa hipofisária invasiva pode causar
seqüelas metabó licas importantes, puberdade precoce o u
hipogonadismo, diabetes insípido, distúrbios do sono,
distermia e transtornos do apeci te•2.....
Diagnóstico
As imagens da ressonância nuclear magnética permi-
tem a vi ibilização precisa da glând uJ a hipó fise, do hipo-
tálamo, pedículo hipofisário, tecido hipo fisário c cister-
nas supra-selares adjacentes, seio cavernoso, seio esfe-
noidal c quiasma ó ptico. A densidade do adenoma ge ral-
mente é menor que a do tecido adjacente nas imagens
pesadas em TI, e o sinal torna-se hiperintenso nas ima-
gens pesadas em T2. O elevado conteúdo de fosfolipídio
da ncuro-hipófi se resulta nu m sina] brilhante. As massas
selare ão comumente encontradas como achados inci-
dentais na res o nância nuclear magnética, c a maioria
delas é de adenomas hipofi ário (incidentalomas)•'. Es c
achado é consi tente com a o bservação de que microade-
nomas hipofisários clinicamente silenciosos podem ser
identificados em até 25% das hipófises em séries de
nccro psia. r a ausência de hipersecreção hormo nal, essas
pequenas lesões podem ser mo nitoradas com segurança
pela res onância nuclear magnética, que é realizada
anual mente, e depois menos freqüentemente, se não
ho uver evidências de crescimento. A ressecção deve ser
considerada para macroaclcnomas descobertos inciden-
talmente, pois cerca de um terço torna-se invasivo ou
causa efeitos comprcssivos locais. Se a hipcrsecreção
hormo nal for evidente, tratamentos específicos são indi-
cados41. Quando massas maiores (> 1em) são encontra-
das também devem ser distinguidas das lesões não-
adenomatosas.
Avaliação o ftalmo lógica: todos os pacientes, especial-
mente aqueles com mac roadenomas (> l cm) devem rea-
lizar campimetria para avaliação de comprometimento
do quia ma ó ptico.
1nvescigação laboratorial: as caracte rísticas clínicas
de apresentação dos adenom as hi pofisári os fu ncionais
(p. ex., acromegalia, prolactinomas ou doença d e
Cushing) devem g uia r os exam es laborato riais. o
•
••
entanto, para massa selar sem características clínicas
ó bv.ias de excesso ho rmo naJ, os exames laboratoriais
visam de terminar a natureza do tumor c avaliar a pos-
sh·el presença de hi popituitarismo. Quando há suspei-
ta de adenoma hipofi sário co m base na ressonância
nuclear m agnética, a avaliação hormo nal inicial geral-
mente inclui: (l ) prolactina basa l; (2) fator de cr esci-
mento semelhante à insulina; (3) cortisol li vre na urina
de 24h e/ ou teste de supressão com dexametasona
(lmg) o ral à noite; (4) níveis da subunidade a , ho rm ô-
nio folículo estimulante e ho rmô nio luteinizante; (5)
pro,·as de função tireoidiana. A avaliação hormonal
adicional pode ser indicada a partir dos resultados des-
ses testes. A histó ri a menstn1al, o nível de testosterona,
o cortisol das oito horas da m anhã e após estímulo com
ho rmô nio ad renocorticotró fico c os exam es de função
tireoidiana permitem identificar possíveis defi ciências
de hormô nio hipofisiários 42'4 4 •
Avaliação histológica: a coloração imunoistoguímica
das amostras de tumo r hipofisário obtida durante opera-
ção transesfenoidal confirma os exames clínicos e laboratO-
riais e fornece o diagnóstico histológico quando o exame
hormo nais não são positivos c em casos de tumo res clini-
camente não-funcio nantes. Ocasionalmente, a determina-
ção uJtra-estrurural po r microscopia eletrô nica é necessária
para o diagnó rico.
Tratamento
G ERAL
O tratamento bem-sucedido das massas selares exige
diagnóstico preciso, assim como a seleção das modalida-
des terapêuticas ideais. A maioria dos tumo res hipofisá-
rios é benigna e de crescimento lento . As características
cünicas res ultam dos efeitos locais de mas a e de síndro-
mcs de hipo o u hipersecrcção ho rmo nal, causadas di reta-
mente pelo adenoma ou com o conseq üência do tra ta-
mento. Assim, esses pacientes necessitam de tratamento
c acompanhamentO vitalícios"' " .
t\ melhora da tecnologia da ressonância nuclear mag-
nética, os avanços na operação transesfenoidal e na
radio terapia estereotáxica (incluindo a radioterapia com
bisturi gama) e os novos agentes terapêuticos melhora-
ram o trata mento do tumo r hipofisário. O s objetivos do
tratamento incluem a no rmalização do excesso de secre-
ção hipofisária e a dim inuição o u ablação das g randes
massas tumorais com alívio da compressão de estruturas
433
..
•
------------------------------------------------------------------
adjacentes. A função residual da adenoipófise deve ser
preservada e, às vezes, pode ser restaurada por remoção
da massa tumoral. Idealmente, a recorrência do adenoma
deve ser evitada.
OPERAÇÃO TRANSESFENOIDAL
A ressecção transesfenoidal, mais do que a trans-
fro ntal, é a abo rdagem cirúrgica desejada para os tumo-
res hipofisários, exceto para a rara massa supra-selar
invasiva, adjacente à fos sa frontal ou média, aos nervos
ópticos, ou que penetra posteriormente atrás do clivo.
A operação transes fenoidal também evita a invasão
craniana e a manipulação do tecido cerebral. Além da
correção da hipersecreção hormonal, a o peração hipo-
fisária está indicada para lesões em massa que invadem
as estruturas adjacentes. A descompressão e a ressec-
ção cirúrgica são necessárias para a massa hipo fisária
em expansão, aco mpanhada por cefaléia persistente,
defeitos progressivos do campo visual, paralisias de
nervos cranianos, hidrocefalia interna e, ocasio nalmen-
te, hemorragia hipofisária e apoplexia.
Os sinais pré-operatórios de compressão local,
incluindo os defeitos do campo visual ou o comprometi-
mento da função hipo fisária podem ser revertidos pela
operação, particularmente quando esses déficits não são
de longa duração. Para tumores grandes e invasivos, é
necessário determinar o equilíbrio ideal entre a ressecção
máxima do tumor e a preservação da função da adenoi-
pófise, especialmente para preservar o crescimento e a
função reprodutora em pacientes mais jovens.
O uso pré-operatório de glicocorticóide está indicado
para aqueles pacientes com hipopituitarismo e com baixa
resposta ao estímulo com hormônio adrenocortico trófi-
co, conforme discutido em tópicos anteriores' 5.
O tamanho do tumor e o grau de invasão determinam
em grande escala a incidência de complicações cirúrgicas.
A mortalidade operatória é cerca de 1%. O diabetes insí-
pido transitório (cerca de dois dias de duração) e o hipo-
pituitarismo ocorrem em até 20% dos pacientes. O dia-
betes insípido permanente, a lesão do nervo craniano, a
perfuração do septo nasal ou distúrbios visuais podem
ser encontrados em até 10% dos pacientes. Fístula liquó-
rica ocorre em 4% dos pacientes'5·46• Uma forma transitó-
ria de secreção inapropriada de hormônio antidiurético,
com hiponatremia sintomática, ocorre em 10% dos
pacientes, cinco a 14 dias após a operação.
434
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
RADIOTERAPIA
i\ radioterapia pode ser usada como tratamento pri-
mário para massas hipofisiári as. e ntretanto, é mais
comumente empregada como complemento, aos trata-
mentos clinico e cirúrgico. A função da radioterapia no
tratamento do tumor hipo fisário depende de múltiplos
fatores, incluindo natureza do tumor, idade do paciente e
disponibi lidade de operação e radiação especializadas.
Devido à lentidão relativa do inicio da sua ação, a radio-
terapia geralmente é reservada para o pós-operatório.
Como adj uvante da operação, usa-se a radiação para tra-
tar o tumor residual na tentati va de evitar o recrescimen-
to. A irradiação oferece o único meio e ficaz de ablação
do tecido tumoral residual signi ficati vo, derivado de
tumores não-funcionantes. Os tecidos tumorais secreto-
res de prolactina, hormô nio do crescimento e hormônio
adrenocorticotrófico também são receptivos ao trata-
mento clínico.
C LINICO
O tratamento clínico dos tumores hipofisários é alta-
mente específico e depende do tipo de tumor. Para os
prolactinomas, os agonistas da doparnina são o tratamen-
to de escolha. Para a acromegalia e os tumores secretores
de hormônio tireotrófico, os análogos da somatostatina
e, ocasionalmente, os agonistas da dopamina são indica-
dos. Os tumores secretores de hormônio adrenocortico-
trófico e os nâo-funcionantes, em geral, não são respon-
sivos à medicação e exigem operação e/ ou irradiação.
Hipopituitarismo
Manifesta-se po r diminuição ou ausência de secreção
de um o u mais hormônios hipofisários. Os sinais e sinto-
mas têm habitualmente aparecimento lento e insidioso,
dependendo da doença de base. Pode ser pri mário, quan-
do se trata de destruição da hipófise anterior, ou secun-
dário, quando a lesão é hipotalâmica. A etiologia é varia-
da, mas sua identificação é de vital importância para
orientar o tratamento adequado. E ntre as causas podem
ser identi ficados defeitos no desenvolvimento e defeitos
estruturais, traumas (cirúrgicos, radiação, acidentes), neo-
plasias, inftltrações (hemocromatose, sarcoidose etc.)
lesões vasculares (apoplexia hipofisária), infecções, doen-
ças imunológicas, iatrogenia e causas idiopáticas'5•

Capítulo 35 .: Cirurgia no paciente com outras endocrinopatias
Sinais e sintomas
As manifestações clínicas depe ndem de qu e hormô-
nios são perdidos e da extensão da deficiência hormonal.
O curso clássico d e desen volvimento do hipo piruitaris-
mo é o desenvolvime nto inicial de deficiência de ho rmô-
nio do crescim ento c gonadotrofinas, seguido por defi-
ciência ele produção de hormônio tireotrófico e ho rmô-
nio adrenocorticottófico e, finalmente, ele prolactina. A
deficiência de hormô nio do crescimento ca usa distúrbio s
de crescimento em crianças e alteração da composição
corpo ral e m adu ltos. A deficiência de gonadotro finas
causa distúrbios menstruais e infertilidade em mulheres,
e diminuição da função sexual, infe rtilidad e e pe rda das
características sex uais em ho mens. A de ficiência de ho r-
mônio tircotrófico leva a atraso de crescimento em c rian-
ças e ca racterísticas de hipotireoidismo em ad ultos. A
deficiê ncia de h o rm ônio adre nocorti cotró fico leva à
redução do cortisol, porém com prese rvação dos minera-
loco rticóides. A deficiência de prolactina leva à incapaci-
dade de amamentação. Quando as lesões en volvem os
tra tos hipofisários posterio res, p ode haver deficiência de
vasop ressina com poliúria e po lidipsia.
Diagnóstico
investigação da d efici ênci a ho rmo nal, inicialmen-
te dc\'c- c definir se a doença é hipo fisária (insuficiê ncia
secundária) ou conseqüente à lesão das glândula e timu-
ladas pelos hormônios da hipó fise, ou seja, gônadas,
ti reóide c supra-renais (insuficiência primária) . D essa
forma, a propedê utica labo ratorial consiste em dosa r o s
horm ô ni os dos eixos hipófi se-tireóide (TS H , T4 li vre),
hipófisc-gonadal (hormônio luteini zantc, hormônio folí-
cul o esti mulante, cs tradio l e testosterona) e hipófisc-
adrc nai (hormô nio adre no co rtico trófico). O s d e mais
ho rmô ni os hipofisários a sere m dosados são a pro lac tina,
o ho rmô nio d o crescimento (basal e após estímulo) c o
IGrl. T estostero na baixa é um indicador scnsh·cl de
hipo pituitarismo tanto em ho me ns quanto em mulheres.
A reposição de ho rmônios sexuais é fundamcm al
para ho mens e mulhe res. a mulher o uso de estrógeno
previne a os teop o rosc e m antém as caracterí sticas
sexuais secundárias. Existem várias preparações de estró-
geno d ispo níveis, como o es tradiol o ral I mg/dia a
2mg/d ia, associado à progesterona (medroxi proges te ro-
na Smg/dia a 10mg/d ia, 10 dias do mês). Para ind ução
de ovulação, preconiza-se o uso de citrato de clomifeno ''.
•••
Em homen s, recomenda-se o uso de e nantaro ou cipio -
nato de testosterona inttamuscular IOOmg a 200mg, a
cada 14 a 21 dias. Atualmente, também é possível o uso
d e testos terona gel. Para esp c rmatagênese, uti li za-se
gonado trofina coriônica e menotro pinas.
Tratamento perioperatório
O tratamento é realizado p o r meio da re posição d e
cada hormô nio que se e nco ntra abaixo do ideal. este
caso, a deficiência de h o rmô nio adrenocortico tró fico é
tratada com glicocorticóides, como descrito anterior-
me nte na seção insuficiê ncia ad renal; assim como a defi-
ciência de ho rmô nio ti reotró fico co m tiroxina, co nfo rme
descrita no tópico hipoti reoidi smo .
A reposição de glicocorticóides e de ho rmô nio tireoi-
di ano e o controle d e possível diabetes insípido ão d e fun-
damentaJ importância para uma o peração sem in te rcor-
rências. É necessário cautela ao se prescrever ho rmô ni o
tireoidiano a paciente com baixa reserva de hormônio
adrcnocorticotrófico, po is o mesmo pode precipitar c rise
adre naJ. A reposição deve ser iniciada pelo s glicocorticói-
des, seguido pelo hormônio tireoidiano 1.z. D eve-se proce-
de r no pré-operatório d estes pacientes com reposição de
hidrocortisona intravenosa 1OOmg, a cada seis ho ras. Nos
do is dias seguintes, deve-se realizar d osagem de cortisol
plasmático. Caso ele seja > IOj..t.g/dL em pacien te sem
intercorrências, recome nda-se a utili zação d e hidrocortiso-
na o ral 20mg pela manhã e l Omg à tarde (ou outro corti-
côide co m equivalência de dose) .
Diabetes insípido
Etiologia
A neuro-hipó fi se p ro du z dois hormônios: argtruna-
Yasopressina ou ho rmô nio an tidiurético e ocitocina. O
hormô nio a ntidiurético a tua nos túbulos renais induzin-
do a retenção hídrica, o que au menta a concen tração da
urina. Sua d eficiê ncia causa diabetes insípido, caracteriza-
do pela produção de grandes quantidades de urina dilui-
da. P ode d ecorrer d e causas primárias, que corresponde
a cerca de 1% a 2% dos casos, ou adqu iridas, q ue é o caso
da grande maio ria. As causas estão listadas abaixo:
• diabe tes insípido central: inabilidade em secretar e/ ou
sintetizar ho rmônio antidiurético;
435
•••
• diabetes insípido nefrogênico: há resposta renal ina-
dequada à arginina-vasopressina;
• diabetes insípido transitório da gravidez: produzido
pelo metabolismo acelerado da arginina-vasopressina;
• polidipsia primária: há excessiva ingestão de líquidos,
sem excreção proporcional.
Diagnóstico
O início habitualmente é abrupto. O volume urinário
ultrapassa 50m1/Kg de peso corpo ral, com osmolalidade
urinária < 200mmoi/Kg e densidade urinária < 1.005,
com níveis de sódio plasmático > 143mEq/L. A poliúria
resulta em polidipsia, enurese e/ ou nictúria. Os sinais clí-
nicos de desidratação são incomuns, a menos gue a
ingestão hídrica seja reduzida48 52•
Síndrome da produção inapropriada do
hormônio antidiurético
Esra síndrome se caracteriza por hiponatremia euvolê-
mica, com concentração urinária inapropriada. É impor-
tante excluir outras causas de hiponatremia euvolêmica
como hipotireoidismo e insuficiência adrenal. Geralmente
é um diagnóstico de exclusão. Produção ectópica de hor-
mônio antidiurético é a causa mais comum de secreção ina-
propriada de hormônio antidiurético e, quase sempre,
deve-se a carcinoma broncogênico de pequenas células.
Critérios diagnósticos
Na vigência de si nais e sintomas de intoxicação
hídrica, deve-se medir o sódio sérico . Se ele estiver
baixo, sem aumento na glicemia ou outros solutos, e o
potássio também estiver baixo, deve-se excluir hipoti-
reoidismo, insuficiência adrenal e utilizar crité rios para
definir secreção inapropriada de hormô nio antidiuréti-
co51'54. Os crité rios incluem:
• hiponatremia com hipo-osmolalidade plasmática
( < 280mosm/ Kg);
• urina inapropriadamente concentrada (> 1OOmosm/ Kg);
• euvolernia;
• sódio urinário > 20mmol/dL, provavelmente devido
aumento no polipeptídeo atria1 natriurético;
• não é necessária a dosagem de ADH para o diagnóstico.
436
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
o Quadro 35.12, destacam-se as diferenças entre
diabetes insípido e síndrome inapropriada de hormônio
antidiurético .
Quadro 35. 12 .: D iferenças entre diabetes insípido (Dl) c secreção
inapropriada de hormônio anticliurético (SI AO H)
----------------------------------------------··
DI SIADH •
Etiologia J. sccreçào do ADH i liberação do ADH
Diurese > 30ml/kg/h
Urina
Densidade < I .002
Sódio < 15mEq/ L > 20ml::q/ L
Osmolalidade .J. i
Plasma Sódio i J.
Osmolalidade i J.
Volcmia .!. inalterada ou i
•
··----------------------------------------------
Tratamento
O tratamento depende da causa de base, como a
retirada de possíveis drogas que possam causar a secre-
ção inapropriada de ho rmô nio antidiurético, e a ressec-
ção cirúrgica do tumor (pio r prognóstico). D evem-se
restringir líquidos, iniciar diu réticos de alça caso a
osmolalidade plasmática seja muito baixa com necessi-
dade de rápida correção. Nes tes casos, deve-se repor
po tássio e magnésio via parenteral.
E m situações de eme rgência, com hi ponatremia
muito grave, deve-se administrar solução salina 3% , a
velo cidade de O, 1 mL/ Kg/min 5• . Esta reposição deve
ser cautelosa, uma vez que pode p recipitar insu ficiên-
cia cardíaca e levar à mielinó lise ponti na. Algu mas dro-
gas podem ser utilizadas nos casos re fratários, como a
demeclociclina, 1g/dia a 2g/ dia, via oral. Esta droga
causa uma form a de diabetes insípido ne frogênico e
alterações na função renal. Carbonato de lítio pode ser
utilizado, porém com doses muito altas e tóxicas.
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CIRURGIA NO
PACIENTE
HIPERTENSO
•
••
Introdução
a primeira metade do século passado , um procedi-
mento anestésico-cirúrgico de maio r vulto em paciente
hi pertenso costumava des pertar grande temo r pelo fato
de se acompanhar de ex pressiva mo rbidade e de mo rta-
lidade não-desprezível, máxime naqueles casos em que,
ao lado da elevação das cifras tensionais, existia acome-
timento dos chamados ó rgãos-alvo'.
Com o advento dos primeiros rupotensores - deriva-
dos da rruz da Rauwoljia serpmtina -, começaram a ser rela-
tados efeitos adversos qua ndo seus usuários eram subme-
tidos a procedimentos ob anestesia geral . E m vista di so,
passou-se a recomendar a interrupção, ruas antes de qual-
quer intervenção ci rúrgica, de drogas como a re erpina,
pelo receio de CJ LIC pudessem p rovocar bradicardia c
hipotensão arterial pcroperatórias. a verdade, tais alte-
rações pareciam decorrer de outros fatOres, não ligados
diretamente à droga (variações posicionrus, perda sangüí-
nea, manipulação cirúrgica etc.), embora pudessem tam-
bém dever-se a do e excessivas dos anestésicos adminis-
trados por via inalatória, pois, como se demo nstrou expe-
rimentalmente, a depleçâo, tanto central quanto periféri-
ca, de noradrcnalina, induzida por simpaticol.íticos como
a reserpina, as ocia-se a signj ficativa red ução, dose-
dependente, na concentração aJ,·eolar mínima do
halotan0 1.1. urgiram, depois da reserpina, a mctilclopa c a
guanctidina, hipotensores mais potente em relação aos
quais passou a prevalecer a mesma reco mendação - ou
seja, sua dcscontinuaçâo no pré-operató rio-, sob pena
36
Luiz Otávio Savassi Ro cha,
Guilherme Asmar Alencar
de que pudessem pre judicar a homeostase cardi ovascu-
lar peroperatória.
Por conseguinte, há 50 anos atrás, a posição elo clínico,
do ancstcsiologista c do cirurgião frente a um procedimen-
to anestésico-cirúrgico no paciente rupertenso era marcada
pela insegurança e por dupla preocupação: de um lado, a
consciência do risco aumentado, em presença de ruperten-
são não-controlada e, de outro lado, o receio de po síveis
complicações relacionadas co m os medicamentos utiliza-
elos para o controle das cifras tensionais.
A partir, sobretudo, de uma série de estudos pionei-
ros realizados po r P rys-Roberts et ai Y - os dois primei-
ros publicados em 1971-, passou-se a investigar, de
fo rma sistemática, a ques tão do perio perató rio em
hi pcrtensos tratados e não-tratado , ex plo rando-lhes o
perfi l hemodinâmico e com parando os resultados com
aguelcs observados em normotensos.
A despeito de se detectarem falha metodológicas em
muitos dos trabalhos que versam sobre a matéria, a aná-
lise da li teratura acumulada nos três últimos decênios per-
mite extrru r alguns preceitos, em bora suscite novos ques-
tio namentos. Seja como for, parece que a flu tuação dos
parâmetros hemodinâmicos- c, provavelmente, a mor-
bidade ligada ao aro cirúrgico - é maio r nos hipcrtensos
não-tra tados, principalmente se coexistir acometimento
significativo dos chamados ó rgãos-alvo (presença de
coro nariopatia, hipertrofia ventricular esquerda, depres-
são do estado contrátil do miocárdio, retinopatia, insufi-
ciência renal, dano cerebral)1' 12 •
439
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Aspectos fisiopatológicos
Hiperatividade simpática perioperatória
Observa-se, em hipertensos não-controlados, respos-
ta exagerada a estímulos que, habitualmente, provocam
resposta rupertensora, em geral acompanhada de mani-
festações de ruperatividade simpática, no perioperatório
(hipertensão arterial aguda perioperatória). E ntre tais
estímulos, incluem-se a laringoscopia/ intubação traqueal
e a incisão cirúrgica (Quadro 36.1). Por outro lado, não
parece diferir muito da usual a resposta a esses estímulos
por parte dos rupertensos bem-controlados.
Quadro 36. 1 .: Estímulos gue podem provocar resposta hiperten-
sora, no perioperacório'·'·""
----------------------------------------------··•
Laringoscopia/ intubaçào ttaqueal
l ncisão cirúrgica
Estemotomia
Anestesia superfic ial
Hipoxemia
Hipercapnia
Distensão vcsical
Oampeamento da aorta
Endarterecromia da carótida
Tnção mescntérica
.__ ________ Tremor pós-operatório
Extubação
Despertar da anestesia
•
··----------------------------------------------
Ultimamente, têm recebido grande atenção as altera-
ções circulatórias desencadeadas pela laringoscopia/ intu-
bação traqueal, destacando-se a elevação, por vezes acen-
tuada, da pressão arterial média, acompanhada de taqui-
cardia e, não raramente, de arritmias carcüacas e evidên-
cias de isquem.ia miocárdica. Parece existi r estreita corre-
lação entre o aumento da concentração plasmática de
noradrenalina e a ab rupta elevação da pressão arterial -
que dura, em geral, de cinco a 1O minutos -, indicando
hiperatividade simpática reflexa" . As perturbações
hemodinâm.icas desencadeadas pela laringoscopia/ intu-
bação traqueal são particularmente deletérias para os
hipertensos, em especial para aqueles (cerca de 60%)
com corona,riopatia associada. Assim sendo, têm sido
440
propostas di versas estratégias para minimizar tais pertur-
bações, estratégias essas que têm em comum a tentativa
de bloquear a atividade ad renérgica exaltada.
a medida em que se acompanha do aumento da
pressão arterial, do inotropismo e da freqüência cardíaca,
o aumento do tônus simpático deter mina maior consu-
mo ele oxigênio pelo miocárd io, o que, sem dúvida, é pre-
judicial, mormente em presença de hipertrofia ventricu-
lar esquerda e/ ou coronariopatia significativa. Convém,
no entanto, lembrar que a ru peratividade simpática pode
ser acompanhada de efeitos benéficos insuspeitados 16 .
Assim, por paradoxal que à pri meira vista possa parecer,
a vasoconstrição coronariana adrenérgica, que ocorre
fisiologicamente durante o exercício físico - bem como
durante as emoções e os reflexos barorreceptores - ,
garante a adequada perfusão da camada subendocárdica,
pois, atuando principal mente nos vasos de pequeno cali-
bre, promove distribuição uniforme e equilibrada do
fluxo sangüineo transmural na parede elo ventrículo
esquerelo 17 • É claro que, em alguns coronariopatas com
estenose aterosclerótica crítica excêntrica, a simples
vasoconstrição adrenérgica pode aumentar o grau ele
obstrução no nível do segmento estenótico e ser deleté-
ria. E m se tratando de lesões relativamente fixas, no
entanto, a constrição dos pequenos vasos nas camadas
mais externas do ventrículo esquerdo, distalmente ao
segmento estenótico, pode ser vantajosa, evitando o
"roubo" transmural e propiciando perfusão adequada da
camada subendocárdica.
Por conseguinte, o aumento do tô nus simpático impli-
ca, ao mesmo tempo, aumento do consumo de oxigênio
pelo miocárdio (efeito indesejável) e, por intermédio da
vasoconstrição coronariana adrenérgica, melhor irrigação
da camada subendocárdica (efeito desejável). Ademais, é
notória a importância do simpático na manutenção da
homeostase circulatória frente à hipovolem.ia - secundária,
por exemplo ao sangramento perioperatório -, a despeito
dos problemas que possam advir da estimulação adrcnérgi-
ca excessiva. Assim, como toda tentativa de adaptação, a
hiperatividade simpática implica vantagens e desvantagens,
que devem ser cuidadosamente avaliadas a cada momento.
Auto-regulação do fluxo sangüíneo cerebral
Sabe-se que, dentro de determinados limites (pressões
arteriais médias entre 60mmHg e 150mm.Hg, no caso dos
normotensos), o fluxo sangüineo cerebral mantém-se
Capítulo 36 .: Cirurgia no paciente hipertenso
constante em conseqüência da auto-regulação vasomotora,
independentemente de estimulas neurogênicos 18 2Jl. Abaixo
do limite inferior (pressão arterial média menor que
60mmHg), o fluxo sangüíneo cerebral decresce por insufi-
ciência da resposta vasodilatadora, embora possam não
surgir de imediato manifestações ligadas à hipóxia cerebral,
em razão da extração aumentada de oxigênio por parte do
tecido nervoso encefálico. Acima do limite superior (pres-
são arterial média maior que 150mmHg), os vasos marca-
damente contraídos podem tornar-se subitamente dilata-
dos, determinando hiperperfusão sob pressão elevada,
acompanhada de necrose fibrinóide da parede arteriolar,
micro-hemorragias, rnicroinfartos e edema cerebral. a
realidade, o fator determinante dos limites da auto-regula-
ção é a pressão de perfusão cerebral (cujo valor é dado pela
diferença entre a pressão arterial média e a pressão intracra-
niana) e não propriamente a pressão arterial média; não
obstante, na ausência da hipertensão intracraniana, as varia-
ções da pressão de perfusão acompanham as variações da
pressão arterial.
os hipertensos crônicos, a auto-regulação do fl uxo
sangüíneo cerebral é preservada, mas os limites inferior e
superior deslocam-se no sentido de valores mais altos de
pressão arterial média (algo em torno de 11 O e
180mmHg, respectivamente). Isso equivale a dizer que o
cérebro do hipertenso crônico tem maior dificuldade de
lidar com quedas abruptas da pressão arterial, tolerando
melhor sua elevação. Destarte, hipertensos podem apre-
sentar manifestações de isquemia cerebral quando sua
pressão arterial média cai a níveis que seriam bem tolera-
dos por normotensos; em contrapartida, normotensos
com elevação súbita da pressão arterial (crianças com
glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica ou gestantes
com doença hipertensiva específica da gravidez) podem
desenvolver encefalopatia hipertensiva ao atingirem
níveis tensionais perfeitamente bem tolerados por hiper-
tensos crônicos. Com o tratamento eficaz da hipertensão
arterial, a curva de auto-regulação dos hipertensos pode
voltar a exibir as mesmas características da curva de auto-
regu lação dos no rmotensos.
os pacientes com lesões expan sivas intracraníanas, a
auto-regulação do fluxo sangüíneo cerebral cosruma
estar seriamente prejudicada, de modo que picos hiper-
tensivos devem ser evitados a todo custo, visto que pro-
movem elevação ai nda maior da pressão intracraniana e
redução da pressão de perfusão, predispondo ao sofri-
mento cerebral e à herniação da massa encefálica (trans-
•
••
tentorial ou através do forame magno), com todas as suas
conseqüências. No entanto, é preciso lembrar que, se por
um lado é urgente a necessidade de se reduzirem as cifras
tensionais elevadas nesses casos, por outro lado não é
recomendável que, para atingir esse objetivo, sejam utili-
zadas drogas vasodilatadoras como a nifedipina e a hidra-
Jazina, por causa de seu efeito desfavorável sobre a pres-
são intracraniana e a pressão de perfusão. Devem ser pre-
feridos, para o controle da hipertensão arterial nessas cir-
cunstâncias, os inibidores da enzima conversora da
angiotensina I, os bloqueadores dos receptores beta-
adrenérgicos e, talvez, os bloqueadores dos receptores
alfa-adrenérgicos, cujo uso não parece o ferecer riscos
para o exercício pleno da auto-regulação cerebrai2Jl.2'.
Pré-operatório
Avaliação clínica
O aumento do risco anestésico-ci rúrgico em hiper-
tcnsos parece depender, basicamente, da presença de
complicações em órgãos-alvo (coração, rim e sistema
nervoso central). o caso especifico da insuficiência
coronariana, sua presença nem sempre é evidente no pré-
operatório, a menos que se realizem exames mais refina-
dos (e, quase sempre, muito dispendiosos), capazes de
detectar alterações não evidenciadas pelo eletrocardio-
grama de repouso. Tais exames encontram-se listados no
Quad ro 36.2.
Quadro 36.2. : Exames complementares empregados na avaliação
da insuficiência coronariana22·''
Monitoração eletrocardiográfica ambulatorial (Holtcr)
Cinrilografia miocárdica
Ecocardiograma durante infusão de dobutamina
Coronariotomografia (por emissão de elétrons)
Tomografia computadorizada por múltiplos detectores
Cineangiocoronariografia
•
··----------------------------------------------
Durante a entrevista médica, é fundamental que se
faça meticuloso levantamento do uso de outras drogas
além dos hipotenso res, como, por exemplo os digitáli-
cos, que podem aumentar o risco perioperatório de arrit-
mias ventriculares ou de bloqueio atrioventricular, e a
amiodarona, antiarrítmico de meia-vida plasmática extre-
441
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
mamente longa, que po de provocar, no decurso da anes-
tesia geral, grave bradicardia resistente à atropina.
Reveste-se d e grande importância a ocorrência de
infarto do miocá rdio (em especial se desacompanhado
de onda Q patológica) nos seis meses e, particularmente,
nos três meses que an tecedem o ato cirúrgico, pelo maior
risco de reinfarto no peroperatório e, em especial, no
pós-operatório imediato 25 • D eve ser enfatizado, porém,
que tais pacientes não constituem grupo homogêneo,
estando o risco d e reinfarto mais diretamente ligado à sua
situação funcional, avaliada pelo teste de esfo rço e/ou
pela monitoração eletrocardiog ráfica ambulatorial
(Ho lter), do que, pro priamente, à idade do infarto do
m iocárdio prévio 26• O infarto pós-operatório costuma ser
indolor e acompanhar-se de expressiva mortalidade,
ocorrendo, sobretudo, nas primeiras 48 horas após a
o peração2'.28. Tal co nstatação contradiz observações
anteriores, segu ndo as quais o pico de incidência do
infarto do miocárdio situar-se-ia um pouco mais adiante,
o u seja, no período compreendido entre o 3° e o 5° d ia
pós-operatório . A razão dessa discrepância parece residir
na realização, mais di fu ndida atualmente, de traçados ele-
trocardiográficos seriados no pós-operatório imediato
(prática recomendável em pacientes de alto risco, mesmo
se assintomáticos), ao lado d e determinações mais fre-
qüentes dos níveis sangüíneos das en zimas (em especial
da CK-MB), possibilitando a detecção d e necrose mio-
cárd ica d esacompan hada de onda Q patológica 29 •
Impo rta assinalar que, na ausência d e sin tomatologia tipi-
ca, fala a favor de infarto pós-operatório a presença de
hipotensão inexplicável, insuficiência ventricular esquer-
da, arritmias cardíacas e, em especial nos pacientes ido-
sos, alteração do estado mental (de/irium).
Também os hipertensos com insufi ciência cardíaca
correm risco significativamente maio r no perioperató rio,
devendo, na medida d o possível, ser cuidadosam ente
compensados no pré-operatório, durante período não
inferio r a uma semana.
Po de, eventualmente, ser necessária a investigação de
causas de hipertensão secundária, quando da avaliação
clínica pré-operatória de pacientes com hipertensão
arte rial grave, em especial se recém-diagnosticada.
esses casos, impõe-se a pesquisa d e coarctação d a
aorta, doença renal parenquimatosa, hipertensão reno-
vascular e hipertensão endócrina (sínclro mes ele hiper-
mineralocorticismo e feocromocitoma).
442
Monitoração hemodinâmica invasiva
Em hipertensos com reserva cardiovascul ar muito
diminuicla, candidatos a intervenções cirúrgicas ele g ran-
de porte, uma questão que precisa ser d efinid a no pré-
operatório diz respeito à necessidade ou não d e se indi-
car a monitoração hemodinâmica invasiva com cateter-
balão d e Swan-Ganz.
U til izado de for ma crescente há mais d e três decê-
nios, o cateter de Swan-Gan z possibilita a mensur;tção de
importantes parâmetros hemodinâmicos, incluindo a
pressão capilar pulmonar (que equivale à p ressão de
enchimento do vent rículo esquerdo, desde que não haja
alteração significativa na complacência dessa câmara); a
pressão em artéria pulmo nar; as resistências vasculares
sistêmica e pulmonar; o débito cardíaco (métod o da ter-
modi luição). O uso d o referido cateter permite medir
também, em amostras d e sa ngue retiradas da artéria pul-
m o nar, a pressão parcial de oxigênio venoso e a satura-
ção de oxigênio venoso m isto. A partir dessas va ri áveis-
ao lad o, evid entemen te, d a medida da taxa d e hemoglo-
bina, da saturação d a hemoglo bina no sangue arterial e
dos gases arteriais - pod e-se fazer completa avaliação d o
t ransporte e da uti lização do oxigênio, ele fundamental
importância no manuseio d e pacien tes em estado crítico.
Assim, em p resença de grave acometimento cardiovascu-
lar, o cateter em artéria pulmonar pode ajudar na tomada
de decisões importantes, como a escolha das drogas a
serem administradas e o ritmo ideal de infusão de Líqui-
dos no perioperatório.
No entanto, apesar d e todas as vantagens acima apon-
tadas, são escassos os ensaios clínicos co n trolad os que
demo nstram, d e fo rma inequívoca, que a cateterização da
artéria pulmonar associa-se à melhora do prognóstico, a
não ser, talvez, em casos selecionados"'·11 ·"'. Ademais, as
complicações inerentes ao procedimento não podem ser
negligenciadas, relacionand o-se seja com a pu nção de vaso
central (pneumotórax, hemotórax, embolia gasosa, lesão
do dueto to rácico), seja com a passagem do cateter (arrit-
mias cardiacas), seja com sua permanência (tromboembo-
lismo p ulmo nar, ruptura da artéria pulmo nar, infecção,
ruptura d o balonete etc.) "·12•
D estarte, para que o uso do cateter de Swan-Ganz
não se converta num mero (e perigoso) exercício lúdico,
é preciso que se tomem várias precauções. Algumas
encontram-se listadas no Quad ro 36.3.
Capftulo 36 .: Cirurgia no paciente hipertenso
Quadro 36. 3 .• Precauções no emprego do cateter de Swan-
' ria, parece que um período de abstinência de pelo menos
----------------------------------------------··•
Identificar corrtt.unentr: os pacientes mais propensos a se beneficiarem
do seu uso (aqueles com coronariopatia grave, infano do miocárdio
recl'tltc e/ou cardíaca avançada, quando submetidos a
intel'\·enções de f,'1'30de pone)
( )bscr\'ar cuidadosamente a;, técnicas de ucili7..açào
Colocar o cateter precocemente no curso de uma crise hemodinámica,
ou mesmo artes, como no caso específico do pré-operatório, c não
como última medida
Ater se ao tempo necessário de monitoração, permancncta
prolongada
A v aliar os parâmetros passíveis de obtenção a curtos tntervalos de
tempo c, a partir dos resultados obtidos, pronwncntc <>!I
vios observados
•
··----------------------------------------------
Tabagismo e cirurgia
Um outro tópico que deve merecer atenção refere-se
às operações em hipertensos tabagistas, particularmente
sujeitos às complicações perioperatória .
É sabido que a interrupção do hábito ele fumar por
período de 12 a 24 horas traz benefícios indiscutíveis ao
pacieme, pois se acompanha da eliminação do monóxido
de carbono (importante veneno respiratório) e da nicoti-
na (alcalóide do tabaco, responsável pela tabaco-depen-
dência e pela liberação de catecolaminas enclógenas).
Com efeito, a meia-viela de eliminação da carboxiemo-
globina varia de quatro horas em repouso até uma hora
durante exercício violento. Assim, após 12 horas de abs-
ti nência, observa-se a normalização da curva ele dissocia-
ção ela hemoglobina (desviada para a esquerda, sob efei-
to do monóxido de carbono), de modo a favorecer a libe-
ração de oxigênio para os tecidos. Por sua vez, a meia-
vida plasmática da nicotina inalada é da ordem de 30 a 60
minutos, o que garante sua eliminação após uma noite de
abstinência" .
sabido, também, tjue, no tocante ao aparelho respi-
ratório, a interrupção do tabagismo restabelece a função
ciliar, aumenta o clrarance das secreções traqueobrônqui-
cas, reduz a secreção de muco, diminui a obstrução das
vias aéreas e melhora a função imunológica. o entanto,
como tais benefícios não se fazem senti r da noite para o
dia (como no ca o do monóxido de carbono e da nicoti-
na), o tabagista deveria abandonar o hábito tempo
antes do procedimento cirúrgico, para diminuir o risco
ele com plicações pulmonares perioperató rias.
•
••
A julgar pelas publicações mais recentes sobre a maté-
tjuatro a seis semanas (e, idealmente, de oito semanas ou
mais) seria necessário para diminuir a incidência de com-
plicações pós-operatórias relacionadas ao ta bagismo"''.
Alguns esn1dos sugerem que a simples redução no núme-
ro de cigarros fumados não seria suficiente para se atin-
gir tal objetivo3;..l8.••. Por sua vez, outros estudos dão a
entender que um período de absti nência de meno de
quatro semanas seria, paradoxalmente, mais deletério do
que a manutenção do tabagismo até a véspera do ato
cirúrgico, no que diz respeito à incidência de complica-
ções respiratóriasr·"''.
Indicação cirúrgica e estratégia pré-operat ória
Com base nos estudos realizados por Prys- Roberts et
ai! a partir de 1971, recomendava-se que os pacientes
hi pertensos tivessem adiada a operação até o controle
dos níveis tensionais'. Atualmente, admite-se que, diante
dos avanços das técnicas ancstésicas c de monitoração
pcroperatória, pacientes hipcrtcnsos com pressão sistóli-
ca menor que 180mml-1g e pressão diastólica menor que
11 Omml-lg, na ausência de lesão de órgãos-alvo, podem
ser operados sem aumento do risco de complicações car-
diovasculares graves' 12.211.
1 o que concerne ao paciente com pressão arterial
igual ou superior a 180x11 Omm llg, não existe consenso
sobre a melhor co nduta a er adotada. Assim, enquanto
alguns defendem o adiamento dos procedimentos cirúr-
gicos eletivos até o controle das cifras tensionais, outros
acreditam que, na ausência de acometimento significati-
vo de órgãos-alvo, tal conduta não reduz o risco
peroperatório9 12.2H.• z • .
D esde que não existam contra-indicações, os medica-
mentos mais recomendados nos hipertensos não-contro-
lados, candidatos a operações de grande porte, são os
betabloqueadores, cujos benefícios no pcroperatório têm
sido comprovados em pacientes de alto
o caso específico dos hipertensos não-controlados,
parece que o betabloqueadores, mesmo quando inicia-
dos horas antes da operação, podem reduzir o risco de
isquemia miocárdica perioperatória e atenuar a flutuação
da pressão arterial (que, idealmente, não deveria variar
mai de 20% em relação ao seu valor basal)u. Além disso,
diminuem o risco de fibrilação atrial pós-operatória.
Em relação aos hipertcnsos bem-controlados, a ten-
dência atual é manter a medicação hipotensora até à
443
• Fundamentos em Cllnica Cir úrgica
··------------------------------------------------------------
manhã da cirurgia, exceção feita, talvez, para os diuréti-
cos (desde que não coexista insuficiência cardíaca con-
ges ti va), os inibido res da enzima co nversora da angio ten-
sina (IECAs) e os antagonistas dos receptores AT -1 da
angiotensina li (ARAIIs). o caso dos diuréticos tiazfdi-
cos, seu e feito hipo tensor pode p rolo nga r-se por sema-
nas ou, eventualmente, meses após sua interrupção.
O manuseio dos IECAs e dos ARALis nos cand ida-
tos a tratamento cirúrgico é particularmente polêmico .
Alguns autores recomendam sua suspensão na manhã da
operação (lECAs) ou, pelo menos, 24 horas antes
(ARAlls), pelo receio de que tais classes de anti-hiperten-
sivos possam promover episódios de hipotensão arterial
no peroperatório, com resposta inadequada à efedrina e
à feniJe fedrina' II .<A.•q . Receia-se, também, que os lECAs
possam prejudicar a fu nção renal no pós-operatório' 9 •
O utros au tores expressam opinião d ivergente, afir-
mando que os IEC s poderiam beneficiar seus usuários,
tanto no peroperatório, quanto no pós-opcratório-4s.su. 2•
D efendem c1ue a suspensão desses medicamentos no
pré-operatório poderia predispor a eventos isquêmicos
em presença de insuficiência cardiaca congestiva ou
infarto do miocárdio prévio. Ademais, sugerem que os
l ECAs atenuariam a resposta simpática, protegendo o
coração contra a isquemia e as lesões de reperfusão e, até
mesmo, melhorando a filtração glomeru lar nos pacientes
submetidos a cirurgia cardíaca.
Diante de tais controvérsias, fica a seguinte questão:
não estaria o risco atribuido a essas drogas, na verdade,
associado às condições para as quai elas são pre critas?
Controle perioperatório
Indução anestésica
A ind ução da an estesia com drogas por via endoveno-
sa (tiopental, meto-hexital, diazepam, droperidol) acom-
panha-se de significativa red ução da pressão arterial, e fei-
to particularmente indesejável em hipertensos com aco-
metimento de órgãos-al vo (como naqueles co m corona-
riopatia obstrutiva associada, nos quais a perfusão mio-
cárdica depende diretamente dos niveis tensio nais) 5•1'-1' .
E m pacientes recebendo betabloqueado res, há evi-
dências de que a redução da pressão arterial associada à
indução da anestesia é menos expressiva nos usuários do
oxprenolol (betabloqueador com acentuada atividade
simpaticornimética intrínseca) do que nos usuários do
labetalol ou do atenolol.
444
O u o do citrato de fentanila (narcoanalgésico co m
efeitos mínimos sobre o sistema cardiovascular) pode ser
bené fico na medida em que reduz a necessidade de dro-
gas (como os barbitúricos) tradicionalmente utilizadas
para indução da anestesia, clirnin uindo o grau· de depres-
são cardiovascular e o risco de hipotensão arteriaF·ll.
Laringoscopia/intubação t raqueal
Embora picos hipertensivos, acompanhados de evi-
dências de hiperatividade sim pática, possam ocorrer a
qualquer momento durante a anestesia (especialmente
em hipertensos não-contro lados), espera-se que essas
manife rações coincidam, principalmente, com a larin-
goscopia/ intu bação traqueal, a incisão da pele, a extuba-
ção e o despe rtar da anestesia.
Diversas estratégias têm sido preconizadas para ate-
nuar a atividade adrenérgica exaltada que acompanha a
laringoscopia/ intubação traqueal. Essas estratégias estão
listadas no Quadro 36.4.
Quadro 36.4. : Opções técnicas para reduzir a atividade adrené r-
gica secundária à laringoscopia/ intubaçào traqucal em pacientes
hipertensos
Anestt:sia tópica da omfaringe ------------------------- ·
Redução da duração da laringoscopia para menos de 15 segundos
Emprego da lidocalna endovenosa
L'so, na indução da anestesia, do citrato de fentanila
em procedimentos de curta duração, do alfemanil, morfi-
nomimético derivado do citrato de fentanila ''
lntubaçào traqueal rerrógrada
Uso, à guisa de pré-anestésica, do urapidil, dos beulblo-
queadores c da clonidina
•
··----------------------------------------------
A intubação traq ueal retrógrada deve ser reservada
para os casos de intu bação particularmente difícil
(pacientes com anc1uilose da articulação tem poromandi -
bular, artrite reu matóide grave, síndrome de Pierre-
Robin o u posição anterior exuema da lari nge) , no s quais
se prevê a necessidade de laringoscopias repetidas, espe-
cialmente danosas para os hipertensos com coronario-
patia associada. Utiliza-se cateter rad iopaco, introduzido
na traquéia através da mem brana cricotireóidea, e dai
impulsio nado até à orofaringe e à boca (com auxilio da
laringoscopia di reta), o nde serve de guia para o rubo
Capítulo 36 .: Cirurgia no pacie nte hipertenso
endotraqueal. A intubação traqueal retrógrada parece
pro mover menor elevação da pressão arterial e menos
taquicardia quando comparada com múJtiplas laringos-
copias, o fe recendo vantagens sobre a intubação nasal
"cega", o uso do laringoscópio de fibra óptica e a tra-
queostomia. Ademais, a técnica pode ser utilizada com
segurança mesmo em pacientes submetidos a f?yrpass car-
diopulmo nar, com risco de sangramento em conseqüên-
cia da heparinização, hiperfibrinólise, diluição dos fato-
res de coagulação e alteração da função plaquetá ria.
O urapidil, hipotensor utilizado na Eu ropa há vários
anos, é capaz de prevenir, quando administrado por via
endovenosa, na dose de 0,6mglkg, 1O minutos antes da
indução anestésica, a elevação da pressão arterial relaciona-
da à laringoscopia, sendo que uma dose adicional, ao final
da operação, previne também o aumento das cifras tensio-
nais, coincidente com o despertar da O urapi-
dil possui ação central (diferente daquela da clo nidina, visto
não estarem envolvidos os receptores adrenérgicos alfa:iJ e
ação vasodilatadora periférica decorrente, sobretudo, do
bloqueio dos receptores alfa 1 pós-sinápticos. Uma va nta-
gem do urapidil sobre outros vasodilatadores, como o
nitroprussiato de sódio, a nifedipina e a hidralazi na, pren-
de-se ao faro de seu uso poder ser e tendido aos pacientes
com hipertensão intracraniana (e inadequação da auto-
regulação vasomotora), pois não se acompanha de aumen-
to do volume sangilineo cerebral, preservando a pressão de
perfusão (o nitroprussiato de sódio, p. ex., se administrado
a pacientes neurocirúrgicos antes da aberrura da dura-
máter, pode provocar acréscimo adicional da pressão intra- l
craniana, com diminuição da pressão de perfusão e hernia-
ção do conteúdo cerebral).
A administração dos betabloqueadores, à gui sa de
medicação pré-anestésica, pode minimizar as manifesta-
ções de hiperati vidade simpática decorrentes da laringos-
copia. E ntretanto, os betabloqueado res de meia-vida
plasmática mais longa contrapõem-se também às mani-
festações de hiperatividade simpática desencadeadas pela
superficiaJi zação do nível da anestesia e pela hipovole-
mia. Adernai , no ca o da revascularização miocárdica, os
betabloqueadores não-ca rdiosseletivos de ação mais
duradoura (como o propranolol e, sobretudo, o nadolol),
embora possam ser úteis na medida em que talvez dimi-
nuam o risco de infarto do miocárdio perioperató rio,
podem trazer problemas no pós-operatório imediato.
Como se sabe, as horas que se seguem à circulação extra-
corpórea costumam acompanhar-se de intensa estimula-
•
••
ção adrenérgica; assim, em presença de betabloqueio
não-cardiosseleti vo, os recepto res betaz vasculares não
podem ser estimulados, permitindo vasoconstrição alfa-
adrenérgica intensa, sem oposição, acompa nhada de
hipertensão arterial e de aumento do risco de sangramen-
to pós-operató rio . Uma forma de antago ni zar as pertur-
bações hemodinârnicas relacionadas com a laringosco-
pia/ intubação traqueal, restabelecendo a resposta simpá-
tica minutos depois (de forma a permitir melho r adapta-
ção à hipovolemia), sem o inconveniente (no caso de
cirurgia cardiaca com circulação extracorpó rea) de hiper-
tensão arterial pós-operatória secundária à vasoconstri-
ção alfa-adrenérgica, seria a utilização de betabloqueador
cardiosseletivo de ação ultra-rápida, como o esmolo!.
Administrada po r via endovenosa, em bolm, na dose
média de 150mg, dois mi nutos antes da laringoscopia, a
droga tem-se mostrado eficaz no controle da taquicardia
c, embora com eficácia va riável, também no controle da
hi pertensão arterial, ambas relacio nadas com o procedi-
mento. O esmolo! parece ser, com esse objetivo, superior
à lidocaína e ao citrato ele fentani la. Como a meia-viela
plasmática de eliminação dessa droga é de cerca ele nove
minutos - a do proprano lol é de cerca de três a cinco
horas, e a do nadolol de 14 a 48 horas -, seu efei to logo
se dissipa, nada impedindo, po rém, que a droga seja
novamente administrada, no decurso da anestesia, com o
objeti,·o de antagonizar a hiperativiclacle adrenérgica
secundária a estimulo o utros que não a lari'ngoscopia.
A pré-medicação com clonidina (0,004mg/kg a
0 1006mg/kg, po r via o ral, 90 a 120 minu tos antes da
intervenção cirúrgica) parece ser relativamente segura e,
mais que isso, vantajosa. Já à admissão no bloco cirúrgi-
co, nota-se seu efeito sedati vo, que se reflete em ní veis
mais baixos de pressão arterial c freqüência cardiaca.
Observa-se substancial redução da resposta simpática
quando da laringosco pia/ intu bação traqueal e menor
oscilação dos níveis tcnsio nais no peroperatório, na
medida em que a d roga mostra-se capaz de nivelar a
seqüência de " picos" e "vales" da chamada "anestesia
alpina" (algu ns se referem à anestesia em hipertensos
com a exp ressão "anestesia alpina", pois a oscilação das
cifras tensio nais costuma lembrar uma série alternada de
" picos" e "vales''). A clo niclina reduz também a resposta
adrenérgica no pós-operató rio imediato, incluindo o
período em que o paciente é transferido para o centro de
tratamento intensivo o u a enfermaria, durante o qual ele
se mostra particularmente vulnerável, visto não estar
445
•
••
mais tão atentamente monitorado quanto no peroperató-
rio. Ademais, a clonidina diminui o tremor pós-operató-
rio e o tempo de duração da assistência ventilatória após
o término da operação, já que dispensa, no peroperató-
rio, por seu efeito estabilizador hemodinâmico, o apro-
fundamento da anestesia com anestésicos voláteis e/ou
narcóticos em doses elevadas, como recurso para atenuar
a resposta circulatória a estímulos vários. Assim, os bene-
fícios da pré-medicação com clonidina não se restringem
à proteção conferida durante a laringoscopia/intubação
traqueal, mas se estendem ao período pós-operatório
imediato. No entanto, o uso da droga como pré-anesté-
sico não é isento de riscos, impondo-se algumas precau-
ções no sentido de minimi zá-los. As doses dos anestési-
cos e narcóticos devem ser reduzidas em 25% a 50%, a
reposição volêmica deve ser iniciada antes da indução e,
ao f111al da anestesia, na fase de reaquecimento, a pressão
arterial deve ser cuidadosamente monitorada, tendo em
vista a possibilidade de hipotensão secundária à vasodiJa-
tação periférica.
Manutenção da anestesia geral
D e modo geral, surgem poucas complicações duran-
te intervenções cirúrgicas em hipertensos como resulta-
do da interação entre hipotensores e agen tes anestésicos.
Importa, no entanto, lembrar que anestésicos inalatórios
podem potencializar a b radicardia induzida pelos beta-
bloqueadores, efeito reversível pela administração do
glicopirrolato, um anticolinérgico sintético 7 ; além disso,
nos pré-tratados com betabloqueado res, pode tornar-se
evidente o efeito inotrópico negativo da quetamina,
anestésico não-barbitúrico que provoca um estado
conhecido como anestesia dissociativa e que costuma
ser utilizado para breves procedimentos diagnós ticos e
terapêuticos que não requerem relaxamento muscular.
No que concerne aos antagonistas do cálcio, pode haver
a potencialização, por parte do halotano, do efeito
adverso do verapamiJ sobre a condução atrioventricular
e, por parte da nifedipina, do efeito hipotensor do enf1 u-
rano e do isof1urano7·13• Em relação aos diuréticos, sua
manutenção até a data da intervenção cirúrgica pode tra-
zer alguns problemas no perioperatório. A hipovolemia
induzida por essas drogas pode provocar hipotensão
peroperatória, mo rmente nos pacientes medicados com
halotano ou enflurano que, além de depressores do mio-
446
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
cárdio, são vasodilatadores. Ademais, se não corrigida
no pré-operatório, a hipocalemia secundária à diuretico-
terapia e agravada pela ventilação mecânica- hipocale-
mia hipocápnica aguda- pode potencializar o efeito dos
relaxantes musculares, propiciar o aparecimento de
arritmias cardíacas (máxime em pacientes digitalizados)
e acompanhar-se de elevada incidência de íleo pós-ope-
ratório. Por sua vez, os diuréticos que retêm potássio
(como a espironolactona, a amiJorida e o triantereno)
podem acentuar a hipercalemia induzida pela succinilco-
li na, mormente se coexjstir insufi ciência renal, trauma
extenso, queimadura grave ou distúrbio neurológico
acompanhado de déficit motor.
A manutenção da anestesia geral pode ser obtida, no
hipertenso, com as técnicas usuais, não se identificando
um agente anestésico específico (por via inalatória ou
endovenosa) que se ten ha mostrado particularmente
vantajoso em relação aos demais. Mais importante que a
escolha do agente anestésico é a identificação e corre-
ção, no pré-operatório, de complicações como insufi-
ciência cardíaca, hipovolemia, arritmias, hipoxemia, dis-
túrbios eletroliticos e ácido-básicos, ao lado da cuidado-
sa monitoração peroperató ria dos dados vitais, com o
auxilio de métodos não-invasivos (oximetria de pulso,
capn ometria, eletrocardiograma) e, se for o caso, tam-
bém de métodos invasivos (cateter em artéria radial,
cateter de Swan-Ganz).
Diversos estímulos pcropcratórios (esternotomia, tra-
ção mesentérica, endarterectomia da carótida, eletrocau-
terização etc.) podem provocar elevações transitórias da
pressão arterial. O aprofundamento do nível da anestesia
em geral suprime essas elevações, mas apresenta incon-
venientes, especialmente em pacientes com disfunção
sistólica ventricular, pois os anestésicos, em sua maioria,
são depressores do miocárdi o. Além disso, o aprofunda-
mento do nível da anestesia retarda o despertar do
paciente e prolonga a depressão respiratória pós-opera-
tória. Por conseguinte, para manter melhor estabilidade
hemodinâmica peroperatória, preconizam-se estratégias
alternativas. As opções vão desde a já citada pré-medica-
ção com clonidina, até a administração peroperatória de
hipotensores de ação curta, como o nitroprussiato de
sódio, apesar da desvantagem, dependente do aumento
da atividade de renina plasmática, da elevação da pressão
arterial após sua reti rada abrupta (efeito rebote). Se asso-
ciados ao nitroprussiato de sódio, os betabloqueadores
Capít ulo 36 .: Cirurgia no paciente hipertenso
impedem tanto a elevação da atividade da renina plasmá-
tica quanto a hipertensão rebote.
Anestesia regional
O bloqueio lombar (Ts-Ls/ S 1) e mediororácico
(T4-T 1z), com anestésicos locais, costuma ser bem tole-
rado pelos hipertensos bem-controlados, com poucos
efeitos adversos sobre seus parâmetros hemodinâmicos' .
A pressão arterial experimenta redução, em geral, inferior
a 15°1(,, no caso do bloqueio lombar, e inferio r a 10% , no
caso do bloqueio torácico. Ademais, a combinação de
anestesia superficial com bloqueio toracolombar tam-
bém costuma ser bem to lerada. No entanto, em hiper-
tensos não-tratados ou malcontrolados, o bloqueio epi-
dural pode acompanhar-se de acentuada hipotensão,
com queda da pressão sistólica superior a 50%, a po nto
de tornar imperativo o uso de vasop ressores' . D eve ser
ressaltado que a presença de hipovolemia não detectada
no pré-operatório (e secundária, p. ex., à manutenção da
diureticoterapia até a data do procedimento cirú rgico)
pode agravar sobremaneira a hipotensão desencadeada
pelo bloqueio epidural.
Hipertensão arteri al induzida pelo torniquete
Como o própri o nome indica, a hipertensão arte rial
induzida pelo torniquete decorre do garroteamento
dos membros dura nte operações ortopédicas e ainda
não tem explicação plenamente convincente. Apesar
de não se te r observado aumento dos níveis plasmáti-
cos de no rad renalina, aven ta-se a hipótese de que a
estimulação mecânica do garroteamento sobre as fi bras
nociceptivas ele condução lenta (tipo C) possa aumen-
tar a atividade simpáti ca eferenre. A associação de
anestesia regional à geral, inalatória, atenua o efeito
hipcrtensivo do ro rniquete.
Hipertensão aguda pós-operatória
A hipertensão aguda que surge no pós-operatono
imediato - tanto em hipertensos quanto em normoten-
sos, mas, sobretudo, naqueles - é mais comum após
determinados procedimentos cirúrgicos, como operação
sobre a aorta, troca ela valva aó rtica, revascularização
miocárdica e endarterectomia da carótida. o último
•
••
caso, a elevação dos níveis tensionais resulta, basicamen-
te, da disfunção elos barorreceptores, podendo acompa-
nhar-se de evidente deterioração neurológica ou ele aci-
dente vascular encefálico p ós-operatório.
Uma avaliação de 1.844 pacientes (58% deles com
hi tória de hipertensão prévia) revelou que 3,25% deles
(60 pacientes) desenvolveram hipertensão arterial no
pós-operatório imediato (pressão sistólica acima ele
190mmHg e pressão diastólica acima de 1OOmmHg, em
pelo menos duas medidas consecutivas). A elevação dos
níveis tensionais ocorreu, em 85°/o dos casos, nos primei-
ros 30 minutos após o término do ato cirúrgico e durou,
em média, duas horas; em 13 pacientes durou três hora
ou mais, sendo que as compücações atribuíveis à niper-
tensão restringiram-se a este grupo 1' . D eve, porém, ser
ressaltado que a elevação pós-operatória da pressão arte-
rial pode, eventualmente, ser bem mais tardia, ocorrendo
somente 48 horas após o térm ino da operação; tal fato é
observado em especial após grandes operações abdo mi-
nais, clevendci-se à mobilização de líquido a partir elo
compartimento extravascular.
E ntre as principais causas ele hipertensão arterial
aguda pós-operatória, destacam-se: presença de dor; dis-
tensão vesical (num estudo, o aumento médio da pressão
arterial foi ele 28/ 14mm l-lg) 1' ; despe rtar da anestesia;
hipoxemia; hipercapnia (PC0 2 > SOmmHg); reação ao
tubo endotraqueal; aspiração de secreções; excesso de
infusão de líquidos; hipertensão rebote desencadeada
pela prática ele hipotensão deliberada peroperatória;
hipotermia, acompanhada de vasoconstriçâo periférica e
tremores generalizados (ocasionando, além da hiperten-
são arterial, aumento, em duas ou três vezes, do consu-
mo de oxigênio)' ;; estado confusional agudo (delirium),
acompanhado ele depressão do estado de consciência e
agitação psicomotora (mais comum em idosos); e, final-
mente, a chamada " síndrome de clescontinuação"
(Quadro 36.5) .
O tra tamento da hipertensão arterial aguda pós-ope-
ratória consiste, sempre que possível- e antes da prescri-
ção indiscriminada de hipotensores -, na remoção da(s)
causa(s) subjacente(s), o u seja, no aquecimento do
paciente, no controle da dor, na correção da hipoxemia
e/ ou hipercapnia, no alívio da distensão vesical. Não
sendo possível o tratamento etiológico, ou no caso de a
hipertensão prolongar-se por mais de três horas, impõe-
se o tratamento medicamentoso, na tentativa de se evi-
tarem possíveis complicações ligadas à elevação da pres-
447
•• •
são arterial. Vários hipotensores, geralmente por v1a
endovenosa, podem ser administrados, dependendo do
contexto clinico: o labetalol (blogueador competitivo
dos receptores alfa e beta-adrenérgicos das arteríolas), a
hidralazina, a metildopa e o nitroprussiato de sódio. A
hipertensão arterial aguda que surge no pós-operatório
de revascularização miocárdica responde a medidas
como o bloqueio unilateral do gânglio estrelado, a anes-
tesia epidural torácica, o bloqueio alfa-adrenérgico e a
infusão de nitroprussiato de sódio. A elevação dos níveis
tensionais após ritidectomia (liftini) aumenta o risco de
hematoma pós-operatório e pode ser evitada pela admi-
nistração da clorpromazina gue, além do efeito hipoten-
sor, apresenta também propriedades sedativa e antiemé-
tica. o caso da síndrome de descontinuação (que mere-
cerá comentário à parte), o melhor tratamento consiste
na imediata reintrodução da droga que vinha sendo uti-
lizada no pré-operatório.
Quadro 36.5 .. Causas possfveis de hipertensão arterial aguda
pós-operatória
----------------------------------------------··
Dor pós-operatória malcontrolada
Distensão vcsical
Despertar da anestesia
Hipoxernia
Hipcrcapnia
Reação ao tubo endorraqueal
Aspiraçio de secreçi)c:s
Excesso de infusão de liquidas
Hipotc:nsio deliberada peroperatória
Resposta orgânica à hipotermia
Dtliri""'• acompanhado de agitação psicomotora
Sfndrome de dcscontinuação ou privação
•
··----------------------------------------------
A chamada síndrome de descontinuação ocorre numa
pequena porcentagem de hipertensos que param abrup-
tamente de tomar a medicação hipotensora. É dose-rela-
cionada e é mais comum em usuários de drogas antiadre-
nérgicas de ação central predominante (como a clonidi-
na) ou de betabloqueadores (como o propranolol), bem
como no caso de regimes combinados (cloniclina associa-
da a betabloqueador). A síndrome ocorre, em geral, 24 a
72 horas após a interrupção do tratamento, devendo-se a
448
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
um súbito aumento dos níveis de catecolaminas circulan-
tes e à ativação do sistema renina-angiotensina. No caso
do propranolol, outros fato res poderiam contribuir,
incluindo maior sensibilidade dos receptores às catecola-
minas endógenas e aumento do nú mero de receptores
beta-adrenérgicos disponíveis.
A descontinuação da cloniclina acompanha-se de
expressivo aumento da pressão arterial (ao lado de mani-
festações outras, como ansiedade, tremo res, náuseas,
vômitos, insônia, cefaléia etc.); a descontinuação dos
betabloqueadores é seguida, sobretudo, de manifesta-
ções de hiperatividade simpática, sendo menos expressi-
va a elevação das cifras tensionais. Quando da associa-
ção da clonidina com betabloqueadores não-cardiossele-
tivos (como o propranolol), a descontinuação da cloni-
dina e a manutenção do betabloqueador resulta em
manifestações cünicas mais exuberantes, visto que os
alfa-receptores ficam sem oposição em virtude do blo-
queio dos betareceptorcs periféricos.
No caso específico do pós-operatório, é possível
(embora infreqüente) a ocorrência da síndrome de des-
continuação, mesmo quando se administra a última dose
do hipotensor na manhã da operação, uma vez que, 24 a
72 ho ras depois (período em que habitualmente surgem
as manifestações cünicas), pode não ter sido reinstituída
a via oral. Em pacientes recebendo doses elevadas de clo-
nidina no pré-operató rio (acima de 1,Omg/dia), mais
sujeitos a desenvolverem a síndrome, a necessidade de
reintrodução precoce da droga, por via oral, no pós-ope-
ratório imediato, pode ser evitada, reduzindo-se cuidado-
samente, no pré-operató rio, a posologia da preparação
oral; pode-se também aplicar clonidina tópica, de com-
provada eficácia, mantendo-se a preparação oral por 48
horas, período necessário para que sejam atingidos níveis
terapêuticos pela via transdérmica. Nos usuários dos
betabloqueadores, a síndrome de desconti nuação pode
ser prevenida ou tratada, admi nistrando-os po r via endo-
venosa, a despeito das dificuldades de fazê-lo em pacien-
tes internados em enfermarias gerais. Importa assinalar,
porém, que parece haver alguma absorção dessas drogas
quando administradas por via oral, mesmo em presença
de íleo pós-operatório; ademais, parece que o proprano-
lol pode ser bem absorvido por via sublingual.
A despeito da possível ocorrência de hipertensão
arterial aguda pós-operatória, o fato é que, por razões
não muito bem compreendidas, grande contingente de
hipertensos crônicos experimenta redução espontânea
Capitulo 36 .: Cirurgia no paciente hipertenso
da pressão arterial -chegando, às vezes, a níveis de no r-
motensão - nos dias subseqüentes a operações de gran-
de porte, não necessitando de tratamento até a al ta hos-
pitalar, ou mesmo além dela, pois, eventualmente, o
fenômeno pode persisti r por algumas semanas.
Conclusões
ão existe resposta categonca para todas as ques-
tões relacionadas com o tema Cimrgia no paciente hipet1el1-
so, pois o grande número de variáveis torna m uito difí-
cil a realização ele ensaio controlados . Seja como fo r,
parece bem documentado que a flutuação perioperató-
ria dos parâmetros hemoclinâmicos é menos marcante
em hiperten sos adequadamente tratado s. Ademais,
acredita-se que a maior estabilidade hemodinâmica
perioperatória dimin ua a mo rbidade do ato anes tésico-
cirúrgico, particularmente em hipertensos com aco me-
timento de órgãos-alvo. Por conseguinte, é sempre
desejável um contro le ótimo da pressão ar terial no pré-
operatório , devendo manter-se a medicação hipotenso-
ra (exceção feita , talvez, para os diuréticos, os JECAs e
os ARAIIs) até a data do procedim ento cirúrgico. Em
hipertensos não-tratados, parece desnecessário adiar
uma intervenção cirúrgica eletiva, desde que a pressão
arterial seja in fe ri o r a 180x 11 Om m Hg e que não haja
acometi mento expressivo de órgãos-alvo. o caso ele
hi pertensão arte ria l aguda pós-operató ria, deve-se
remover, sempre que possível, a(s) causa(s) desenca-
deante(s), deixando para um segundo tempo, caso
necessária, a administração de hipotensores.
Final mente, deve ser ressaltado que, tanto no perope-
ratório quanto no pós-operatório imediato, em que pese
todo o embasamento teórico a servir de diretriz, nada
substitui a avaliação, momento a momento, do paciente,
visto que, não raramen te, suas reações são muito peculia-
res e fogem à expectati va, devendo merecer atendimento
individualizado e variável de caso para caso.
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CIRURGIA
NO PACIENTE COM
DOENÇA CARDÍACA
•
••
Introdução
os Estados nidos, estima-se que, a cada ano, em
torno de 27 milhões de pacientes sejam submetidos a
anestesia para operação não-cardíaca, dos quais aprox i-
madamente o ito milhões possuem doença coronariana
conhecida ou fato res de risco para a mesma'. E stima-se
que ocorram 50.000 infa rtos do rniocárclio e um milhão
de complicações cardiacas no perioperatório. Portanto é
essencial a realização da avaliação recente e objeti va do
estado clinico do paciente no pré-operatório, com o obje-
tivo de propo r medidas que diminuam esse risco a curto,
médio e lo ngo prazo.
A avaliação clíruca pré-operatória visa, dentre outros,
estimar o risco cardiovascular do paciente ao ser submeti-
do a proceclimento cirúrgico não-cardíaco. Ao invés de
simplesmente liberar o paciente para a operação, a avaliação
pré-operatória do paoente carcliopata deve auxiliar na pre-
venção e no manejo das intercorrências e complicações que
possam acontecer no per ou pós-operatórid .l.
Exame clínico do paciente
A anamnese é etapa fundamental no diagnóstico de
condições cardíacas e não-cardíacas que possam aumentar
o risco anestésico-cirúrgico do paciente cardiopata. Assim,
deve-se procurar identificar e caracterizar com cuidado a
presença de doença coronariana (relato de angina estável ou
instável, passado de infarto do miocárdio prévio), de insu-
ficiência cardíaca, de arritmias cardíacas sintomáticas, além
do uso de marcapasso ou desfibrilador. Fatores de risco
para doença carcliovascular e presença de conclições clirucas
associadas (p.ex. doença arterial periférica e cerebrovascu-
37
Christiano Gonçalves Araújo,
Antô nio Luiz Pi n ho Ribeiro
lar, diabetes mellitus, nefropatia, alcooli mo, tabagismo, pre-
sença de doença pulmonar obstrutiva crôruca, asma etc.)
também devem ser pesqLúsados clinicamente, com a avalia-
ção do tempo de evolução e do acometimento de órgãos-
alvo' . Meclicamentos em uso pelo paciente, mesmo que
negligenciados por ele, devem ser conhecidos e avaliados
quanto ao rempo de uso e a dosagem, assim como relato de
atopias ou possíveis alergias medicamentosas' .
a anamnese, deve-se avaliar sempre a capacidade
fu ncional do paciente. Considerando que há uma boa
correlação entre a capacidade física do indivíduo e o co n-
sumo máximo de oxigênio o btido por meio do teste
ergométrico 4, o conhecimento da presença de sin tomas,
por exemplo aos es forços, poderia justificar necessidade
de realizar a avaliação fun cional do paciente por algum
método complementar 15 . A capacidade funcion al pode
ser expressa em equi valentes metabólicos (MET - "meta-
bolic equit;a/enf); o consumo de oxigêruo de um homem
de 40 anos e 70kg em repouso é de 3,5ml/kg/minuto, ou
1MET. D este modo, a capacidade funcio nal pode ser
considerada excelente (> 1 OMET), boa (7-1OMET) ,
moderada (4-7MET), ruim (<4MET) o u ince rta.
Expressar a capacidade funcional em MET permite a
comparação da condição carcliovascular obtida po r dife-
rentes protocolos de ergometria. Aclicionalmente, o fato
de o paciente ser capaz ele realizar, em sua vida co tidiana,
atividades físicas cujo consumo máximo de oxigênio é
conhecido (Quadro 37.1) permite correlacionar a capaci-
dade funcio nal ao teste ergométrico, auxiliando na defi ni-
ção do risco cirúrgico'·4 • D e modo geral, os riscos perope-
ratório e pós operatório mecliato e tardio estão aumenta-
dos se o paciente é incapaz de realizar atividades que
demandem o equivalente a 4i\1ET na vida cotidiana'.
451
••• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

Quadro 37. 1 .: Estimativa de consumo m áximo de oxigênio (em MET) para diferentes atividades habiwais
••
Atividades leves (MET) Atividades moderadas (MET) Atividad es vigorosas (MET) •
Escrever 1,7 Caminhar (5 km/h) 3,3 Dança de salão (r:ípida) 5,5

Cozinhar 2.0 Andar de bicicleta 0entamente) 3,5 Andar d e bicicleta (moderadamente) 5,7

T ocar flautll 2,0 Tocar bateria 3,8 Dança (aeróbica ou balé) 6,0
Tocar piano 2,3 Ginástica leve 4,0 T ênis (em dupla) 6,0
Jogar sinuca 2,4 Cuidar do jardim (sem carregar peso) 4,4 Karatê ou judô 6,5

Caminhar (3 km/ h) 2,5 adar lentamente 4,5 ubir ladeira sem ca rga 6,9
Tocar viQiino 2,6 Caminhar (6,5 mph) 4,5 Nadar rapidamente 7,0
Dança de salão 0enta) 2,9 Cortar madeira 4.9 ubir ladeira com carga de 5 kg 7,4
Jogar vôlei (não-competitivo) 2,9 ( I km em 6 min) 10,2
quash 12,1
•
••
Estimativa válida para atividade rc:ilizada co m imensidade habiru:1l e no plano, exceto nos casos cs pec1ficadus. \tEf 1ndJca C<J Uiva.lcmc mctahclhcu c cgwvalc ao co nsumo de
o'<igênio em repouso de 3,5 ml/kg/min. (Adaptado de Flctchcr GF. Excrci"c standards: a c;tatc mc:nl for hcal thcare profcsc;aonalc; frum thc \mc: rican Hean Associatio n.
Circulation. 200 I ;91 :58()..615.)

O exame fisico deve ser o mais completo possível,

..•
Quadro 37.2 .: Indicado res clínicos de co mplicações cardiovasculares
tendo atenção especial com a medida da pressão arterial ---------------------------------------------------
(avaliar sempre na posição sentada, supina e ortostática) e Predito res maiores
demais dados vitais; palpação dos pulsos arteriais; avaliação Doença coronanana rnstavel: tntarto do mrocafd1o agudo (ate sete
da pressão venosa jugular, hepatomegalia e edema; auscul- dias do evento) ou infarto do miocárdio recente (até 30 dias)
sem estratificação ou com isquemia residual significativa; angina
ta pulmonar e cardíaca minuciosa, valorizando a presença
instável ou estável grave (CCS lll e IV)
de ruídos adventícios, sopros e bulhas acessóriasl .
Insuficiência cardíaca congestiva descompcnsada
Arritmias graves, bloqueio átrio-ventricular de alto grau, arritmia
ventricular sintomática na presença de cardiopatia de base,
Indicadores clínicos de aumento arritmia supraventricular sem controle da resposta ventricular
do risco cardiovascular Pre dito res intermediários
Angina estável leve (CCS 1 e Il)
D eterminadas condições clínicas determinam o História de infarto miocárdio antigo ou presença de ondas Q
aumento do risco de complicações cardiovasculares patológicas
peroperatórias - infarto agudo do miocárdio, clisfunção Insuficiência cardlaca prévia ou compensada
Diabetu mtllitus principalmente insulino-dependente (considerar
ventricular, arritmias graves e óbito. Tais marcadores de
tempo de doença)
risco não são, entretanto, variáveis estáticas, dependendo Insuficiência renal (considerar grau e rempo de evolução)
do tempo de evolução e do grau de ati vidade da doença, Pre ditores m enores
da instabilidade clínica em que se encontra o paciente e Pacientes idosos
do grau de acometimento de pos íveis ó rgãos-alvo v..-. Alterações elettocardiográficas: sobrecarga vcnrricular esquerda,
E sses indicado res clínicos são classificados em três bloqueio de ramo esquerdo, alterações de segmentO ST e onda T
categorias e podem ser vistos no Quadro 37.2. Ritmo nào-sinusal
Capacidade funcional ruim (< 4ME1)
Ao considerar esses indicadores deve-se le\'ar em
Acidente vascular encefálico prévio
conta também a possível associação dos mesmos e, prin- Hipertensão arterial sistêmica sem controle
cipalmente, o risco de complicações cardiovasculares •
associado aos vários tipos de procedimentos não-cardía- ··---------------------------------------------------
cos. (Quad ro 37 .3)

452

Capítulo 37 .: Cirurgia no paciente com doença cardíaca
Quadro 37.3 .: Risco cardiovascular dos diferentes proceclimenros
cirúrgicos
--------------------------------------------··
Alto risco cardiovascular (> 5%)
• com propedêutica, excetO se a capacidade funcio nal
• toS maiores em situaçlo de emetgêocia,
principalmente nos idoeos
Procedimentos vaac:ulares maiores, principalmente da aorta ou de
seus grandes I'8IIIOS
Proc:cdimcotoS cinírgicol de longa dunçio, II80Cildos a
considerável aanslocaçio de fluidos e/ ou saogramaltoa
Intermediário risco cardiovascular (entre 1% e 5%)
Eodartaectomia de carócida
Operaçio de cabeça e pescoço
Operaçio intraperitooeal e intratoricica
Operaçio ortopbtica
ç1o !jaca
Baixo risco cardiovascular (< 1%)
tos ClN!giCOS 6pic:ol
Procedimentos superficiais
Faccctomia (tratamento cinUgico de catarata)
Procedimentos cinUgicos das mamas
··--------------------------------------------
É importante o contato entre o cirurgião e o clinico
sempre que houver dúvida a respeito do procedimento a
ser realizado c do melhor preparo pré-operatório.
Avaliação propedêutica geral
r\ avaliação pré-operatória específica do paciente car-
diopata ou com suspeita de cardiopatia deve considerar o
risco do procedimento cirúrgico proposto e os predito-
res clinicos de risco já citados. Assim, sugere-se a seguin-
te conduta clinica pré-operatória:
• Presença de predi tores clinicos maiores: priorizar a
estabilização clinica do paciente;
• Presença de preditores clinicos intermediários e
procedimento cirúrgico de alto risco cardiovascular:
realizar mensuração objetiva da capacidade funcio-
nal e continuar com propedêutica de acordo com
indicação clinica;
• Procedimento cirúrgico de risco intermediário e capa-
cidade funcional, estimada pela anamnese, superior a
4MET, em paciente assintomático: não é necessário
prosseguir com propedêutica;
• ••
• Presença de pred.itores clínicos menores e capacida-
de funcio nal estimada clinicamente su perior a
4MET, em paciente assin romático: não prosseguir
estimada for ruim e o procedimento cirúrgico for
de alto risco;
• ProcedimentO cirúrgico de baixo risco, em paciente
assintomático: em geral não é necessária propedêu-
tica card.iovascular adicional.
Variáveis ergométricas associadas a risco significati-
vamente aumentado de eventos (< 4MET; alterações
patológicas acentuadas do segmento ST ou angina, prin-
cipalmente se presentes em baixa carga de esfo rço; queda
ou resposta pressórica em platô) apresentam valor pred.i-
tivo positivo de 5% a 25% para eventos maiores no pero-
peratório. Caso esses fatores de risco estejam ausentes,
observa-se valor preditivo negativo em torno de 95% 5•8•
Propedêutica adicional (p.ex . cintilografia miocárdica,
ecocardiograma com ou sem estresse farmacológico,
cateterismo cardíaco etc.) deve ser realizada caso não seja
possível realizar medida objetiva da capacidade funcional
ou caso a avaliação ergométrica esteja alterada ou insufi-
ciente; principalmente em pacientes com vários marca-
dores de risco e/ o u a serem submetidos a procedimento
cirúrgico As indicações específicas estão resu-
midas no Q uadro 37.4.
Avaliação nas cardiopatias específicas
Doença coronariana
Em pacien tes que sabidamente apresentam doença
coronariana (passado de infarto do miocárdio, história
pregressa de revascularização rniocárdica ou angioplastia,
cineangiocoro nariografia prévia com alterações) é funda-
mental avaliar se a doença está estável, se ela já fo i estra-
tificada clinicamente (em relação à isquemia resid ual, aos
sintOmas e à função ventricular) e quando foi realizada a
última avaliação cardiológica. Se houve alguma m udança
clinica na dependência do risco do procedimento cir úrgi-
co e da capacidade funcional do paciente, deve-se decidi r
sobre a necessidade de solicitar propedêutica adicional.
Pacientes que tenham apenas fato res de risco sem
doença coronariana podem ser submetidos a avaliação
usual confo rme já exposto . Contudo aqueles com mais
de três fato res ele risco e que não fazem atividades supe-
riores a 4MET em sua vida diária podem requerer avalia-
453
•• •
Quad ro 37.4 .. Recomendações para o uso de métodos complementares na avaliação pré-operatória'
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------··
Indicação Classe I (indicado)
• Ecc; 12 • episódio recente de dor tori-
derivaçi'>e' cica ou equivalente 1squêmico
em pacientes de risco médio a
alto que seri.o submetidos a
procedimento de risco médio
a alto
• avaliação pré-ope- • insuficiência cardíaca arual ou
rató na da função de controle pobre
vcntncular
• tcne de esforço • avaliação diagnôsrica em
ou de estresse &r- pacientes com probabilidade
pn!-teste intermediária para
DAC
• avaliação prognósuca para
DAC compro,·acla ou suspeira
• a,·aJiação de mudança de sltt/MJ
clinico
• demonstração de isquemia
miocárdica antes de revascula-
• a\'aliaçào da eficáaa da terapia
rncxhca para0:\(.
• a\'aliaçào prognó!;rica :após sln-
drome cororurwu
• coronanogratia • pacocntcs com )),\C suspe•ra
OU dl:l!,'ll<lSUCada
• C\'Kiêncms de alto nsco de des-
fecho adverso baseado nos
nào-invas1vos
• não-rc.,ponsiva à tera-
pia médica adequada
• angina instável, partic u1arn1t:n -
oc para operação de risco inter-
mediário ou alo o
• resultados de oesocs não-iowasi-
vos C(fUÍvocos e m pacientes
de alto risco clínico a serem
•ubm cudos a operação de
alto nsco
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DAC -doença cnnmanana
de Ea)IIC ct ai.
454
Classe lia (evidência
favorece indicação)
• diabéticos assintomáricos
• msuficoêncoa cardíaca préVla ou
dospnéoa de """-"'m mdNcrmo-
nada
• avaliação de capacodadc: de
esforço quando a avaliaç:lo
subjetiva não é confiávd
• múloplos marcadores de nsco
cUnoco ontcnnedia.no c opera-
ção \'ascular planctada (conSI-
derar testes nilo-tm·asl\·os pri-
meoro)
• região de osquem1a moderada
ou grande ao teste nà<rin,·asi-
vo m as sem caractcristicas de
alto risco o u depressão da fra-
ção de ejeção do vcntriculo
esquerdo
• testes não-invasivos não diag-
nósticos em pacientes de risco
clinico intermediário submeti-
dos a operação de risco elevado
• operação cardíaca Uf!,>entc na
com·alescença do infarto.
Fundamentos em C línica Cirúrgica
Classe llb (evidência
questionável)
• renscularização miocárdica
pn!via
• assintomáricos:
homens > 45 anos ou
mulheres > 55 anos, com
dois ou ma.is fatores de risco
• admissão hospit:alar previa
por causa cardíaca
• avali:ação diagnóstic:a em
pacientes com prob2bilidade
pré-teste baixa ou alta parn
DAC; de paciemes com infrn
ST < lmm, em uso de digital
ou com critério para hipertro-
fia ventricular esquerda
• detecção de reestenosc em
individuas assintomáticos de
alto risco nos meses iniciai'
após a angioplastia
• infano periopcratóno
• angina classe 11 I ou I\' est..1boh
zada com
operação planejada de baL\O
nsco o u menor
Classe 111 (não-indicado)
• como teste de rotina em assin-
tomáricos que serão submeti-
dos a operação de baixo risco
• como teste de rouna na ausên-
cia de onsuficiencia cardíaca
• para o tl:l'tc de: esforço, uso
para fins dia),'flósucos em
pacocnt<." cnm alteração
que unpe-
ça a análise do test<.:, como
slndromc de pré-excuaçãu,
ritmo de marcapasso, infra de
ST > I mm ou blcxtueio de
ramo esquerdo
• ),>r.tvc que limite
a cspcctativa de vid ,l ou a pos-
\ ibilidadc de reva.sculanza çiio
• rastreamento de rotina em
ho mcn' ou mulheres sem
do<.:nça coronanaru1
• im·esu),oaçào de ectopia ventri-
cular osolada tm·ens
• opcraçào n.io- cardoaca de baoxo
nscu, I) \( <ahoda c ausênaa de
c rcsuludo de alto "'co ao\
nàc)-m\·a,t\·c)\
• assonwmauco após rensculari-
taç.ío nuocJrdoca com
tc capacodadc funcoona l
:-11'.'1).
o an!(ln:O lc\·c com boa fun-
ção \'Cntncular c ausência de
rc,ultado de alto n\co aos testes
n,\o4
• ol.io candod•to; para revasculan-
nçâo moocárdoca dc,xlo a doen-
ça médoca cuncomotantc, fração
de ejeção < 20% ou recusa em
con<odcrar a rc\·asculanzaçào
• C.1nthdatn< a transplante de figa -
do, pulm ão <>u rim com mais
yuc 411 anos como pan e da a\"a-
haçào rotincirn, execro quando
tcstt.-"S não-in,·asivos rcvclan1
alto risco para desfecho adver;o
Capítulo 37 .: Cirurgia no paciente com doença cardíaca
ção funcional antes de procedimento cirúrgico de inter-
mediário a elevado risco.
Caso haja necessidade de revascularização mjocárruca
antes da operação não-cardíaca, as indicações são as mes-
mas já estabelecidas pela literatura9•10 e não mudam pelo
fato do paciente encontrar-se em pré-operatório. É impor-
tante avaliar a estabilidade da doença coronariana e a pos-
sibilidade de adiar o procedimento cirúrgico não-cardíaco.
Pacientes que realizam revascularização mjocárruca no pré-
operatório devem aguardar idealmente pelo menos 30 dias
após a mesma para serem submetidos ao outro procedi-
mento. Pacientes que requeiram angioplastia no pré-opera-
tório precisam aguardar pelo menos quatro semanas em
caso de stents convencionais (tempo mínimo de uso da
associação ácido acetilsalicílico e clopidogrel e de risco ele-
vado de trombose intra-stent "). Conn1do, não deve-se
aguardar mais do que oito semanas após o procedimento,
pois esse é o período em que se inicia o risco da reesteno-
se. Embora os dados sejam recentes, sugere-se aguardar
pelo menos dois meses após uso de stents eluidos com dro-
gas, devido à necessidade do uso de clopidogrel por tempo
mais prolongado'z.".
Algumas medicações foram testadas no período
perioperatório com ótimos resuJtados na prevenção de
eventos cardiovascularcs c são especialmente valiosas nos
pacientes com doença coronariana. D entre esses medica-
mentos, os bctabloqueadores constituem um dos mais
valiosos e devem ser utilizados nas seguintes situações:
• pacientes com doença coronariana. E studos recen-
tes evidenciam que mesmo em pacientes com
isquemia le,·e a moderada (pela cintilografia mio-
cárdica ou pelo ecocardiograma de estresse), o uso
de betabloqueador se equivale ao emprego de
medidas de revascularização, trazendo proteção
equivalente'·" ";
• pacientes que já utilizam betabloqueadores para
contro le de hiperten são arterial sistê mica ou
arri tmias;
• pacientes com fatores de risco para doença corona-
riana a serem submetidos a operações de interme-
diário ou al to risco cardiovascular.
Embora os betabloqueadores mais utilizados nos
estudos científicos tenham sido o ateno lol e o bisoprolol,
outros foram utilizados em estudos menores e não há
preferência particular por nenh um deles. Podem ser ini-
ciados sete a 14 dias antes do procedimento, devendo o
•
••
paciente estar betabloqueado (freqüência carcliaca entre
55 e 60 bpm) no inicio do ato cirúrgico .
O uso de outras merucações tem meno r re:,paldo na
literatura, pois foram utilizados em estudos isolados e
com pequenas casuisticas. A nitroglicerina pode ser utili-
zada no peroperatório em pacientes com sinais ativos de
isqucmia c sem hipotensão'. As estatinas devem ser man-
tidas nos pacientes que apresentam indicação para seu
uso c podem ser utilizadas com o intuito de proteção
perioperatória em pacientes com doença coronariana (ou
com vários fatores de risco) e que serão submetidos a
operação de grande porre''.
O ácido acetiJsalicilico, quando utili zado em pacientes
que já sofreram infarto ou acidente vascular encefálico,
não deve ser suspenso antes de pequenas operações.
Existem vários relatos de eventos causados pela suspen-
são do ácido acetilsalicílico no pré-operatório. I os casos
de revascularização miocárdica deve-se suspender o
ácido acetilsalicilico apenas cinco dias antes do proceru-
mento se o paciente esçá sem angina. Caso o paciente
esteja apresentando angina, a operação deve ser realizada
com ele em uso da droga. Para operações em órgãos
nobres em que a hemo rragia seria muito grave (cérebro,
olho), deve-se suspender o ácido acetilsalicilico duas
semanas antes do procedimento.
Hipertensão arterial sistêmica
Pacientes hipcrtenso devem estar controlados c ter seu
esquema anti-rupertcnsivo mantido até o rua da operação.
a avaliação clinica pré-operatória, deve-se procurar iden-
tificar sinais de acometimento de órgãos-alvo, doenças car-
ruovascuJares associadas c possíveis efeitos colaterais do
uso de anti-hipertcnsivos (p.ex. hipocalemia)3.18.
Insuficiê ncia cardíaca
História pregressa de sintomas compaúveis com insufi-
ciência cardiaca deve ser esclarecida, freqüentemente com
o uso do ecocat·diograma transtorácico para diagnosticar,
classificar c quantificar possível disfunção
Pacientes estáveis c1ue já tenham o diagnóstico de insufi-
ciência carcliaca c que tenham sua afecção idcnti fi cada,
quanto ao tipo c etiologia, prescindem da repetição da pro-
pedêutica (p.ex., do ecocardiograma). Deve-se procurar,
entretanto, fazer com que o paciente esteja euvolêmico
(avaliar exame clínico e radiografia de tórax) e tenha sua
455
•• •
meclicação mantida no período pré-operatório. Pacientes
descompensados não devem ser submetidos a procecli-
mento cirúrgicos eletivos.
Doença cardíaca valvular
Na condução pré-operatória da doença cardiaca valvu-
lar deve-se atentar para a realização de profilaxia antibióti-
ca como já estabelecido na literatura3.zo. Dentre as valvulo-
patias que apresentam maior risco de complicações desta-
cam-se a estenose aórtica grave e sintomática e a estenose
mitral grave.
Pacientes com estenose mitral leve a moderada, para os
quais não esteja indicada a correção cirúrgica, se benefi-
ciam do controle da freqüência cardiaca no pré-operató-
rio, pois a taquicardia pode reduzir o período de enchi-
mento diastólico e levar a congestão pulmonar. Por outro
lado, naqueles com insuficiência aórtica sem inclicação
cirúrgica há benefício no aumento da freqüência cardiaca,
devendo-se evitar uso de medicações cronotrópicas nega-
tivas. Nesta situação, o uso judicioso e inclividualizado de
cliuréticos e de meclicamentos que climinuam a pós-carga
pode ser necessário, como nos casos de insuficiência
mitral significativa não-cirúrgica.
Pacientes anticoagulados em decorrência do uso de
prótese mecânica (ou biológica associada a fibrilação atrial)
e que vão se submeter a proceclimentos odontológicos ou
cirúrgicos superficiais necessitam apenas de interrupção do
anticoagulante oral três dias antes do procedimento, deven-
do retornar o uso logo após o mesmo. Naqueles pacientes
submetidos a procedimentos cirúrgicos com maior risco de
sangramento ou em situações em que o risco de trom-
boembolismo sem anticoagulação é elevado (p.ex. prótese
mecânica em posição mitral, prótese de Bjork-Shiley, trom-
bose ou embolia recente da prótese, e três ou mais dos
seguintes critérios: presença de fibrilação atrial, embolia
prévia em qualquer época, trombofilia, prótese mecânica e
fração de ejeção inferior a 30%)3 é necessário suspender o
anticoagulante oral cinco clias antes e substituir por hepari-
na. No período pré-operatório sugere-se manter heparina
de baixo peso molecular até 12 horas antes e heparina não-
fracionada até quatro a seis horas antes da operação3.20.2t .
Arritmias e distúrbios da condução
Na presença de arritmias ou disrúrbios da condução é
fundamental a avaliação clinica cuidadosa, com o objetivo
456
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
de reconhecer e estratificar o risco de uma possível afecção
clinica subjacente, pois essa se associa mais freqüentemen-
te com complicações carcliovasculares peri-operatórias do
que a arritmia isoladamente. Arritmias graves (p.ex., blo-
queio átrio-ventricular avançado, arritmias ventriculares
sintomáticas e complexas) devem ser tratadas no pré-ope-
ratório. Nas arritmias crônicas (ex., fib rilação atrial), o mais
importante é manter a resposta ventricular controlada.
Pacientes com arritmia que necessitem de drogas anti-
arrítmicas (p.ex., amiodarona, betabloqueadores etc.) para
estabilização clinica devem manter o uso das mesmas e
controlar possíveis fatores precipitantes ou agravantes de
fenômenos arrítmicos, como hipocalemia, hipoxemia e
aumento do intervalo QT. Pacientes selecionados devem
fazer uso profilático de betabloqueadores, que reduzem a
incidência de arritmias no peroperatório 3.22.23. As inclicações
para o marcapasso temporário são praticamente idênticas
àquelas do implante do marcapasso permanente23 •
Pacientes com clisrúrbios da condução intraventricular,
bloqueio bifascicular associado ou não a bloqueio átrio-
ventricular de 1°. grau não necessitam de implante de mar-
capasso temporário na ausência de história de síncope ou
bloqueio mais avançado, já que o risco de bloqueio perio-
peratório é muito baixo3 • A inclicação do marcapasso tem-
porário incliscriminadamente em pacientes em uso de
amiodarona não tem amparo na literatura méclica, sendo
que a amiodarona não está relacionada a complicações
perioperatórias maiores em cliferentes estudos, estando
inclusive inclicada na prevenção de fibrilação atrial em ope-
ração cardiaca em pacientes com valvulopatia24•
Portadores de desfibrilador e marcapasso cardíaco
Diferentes interfe rências magnéticas e elétricas sobre
o funcionamento dos marcapassos e desfibriladores
podem ocorrer durante a intervenção cirúrgica e podem
ser evitadas, pelo menos em parte. O uso do eletrocauté-
rio durante a operação é a mais importante causa de inter-
ferência elétrica e potencial dano cardiaco. O uso do ele-
trocautério acarreta risco de inibição do marcapasso, de
mudança de modos de estimulação, de aumento da fre-
qüência cardiaca nagueles dispositivos dotados de biosen-
sor, de deflagração do desfibriJador e de dano muscular
na extremidade do cabo eletrodo, que pode levar a falhas
de captura ou de sensibilidade. O risco de complicações,
entretanto, depende de inúmeros fatores, sendo maior se
o eletrocautério é unipolar, se o marcapasso é unipolar, se
Capítulo 37 .: Cirurgia no paciente com doença cardíaca
há proximidade entre o eletrocautério e o sistema de esti-
mulação cardíaca e se a placa do cautério é colocada do
lado contralateral ao uso do mesmo, de fo rma a favore-
cer que os dois campos elétricos se sobreponham.
Pacientes dependentes do marcapasso também são parti-
cularmente susceptíveis a inibição do aparelho pela ativi-
dade elétrica do eletrocautério3•
Diversos cuidados devem ser tomados para se evitar as
complicações e danos descritos acima. Uma avaliação com-
pleta do sistema de estimuJação cardiaca deve ser feita por
profissional especializado logo antes e após a operação. a
visita inicial, devem ser determinados o grau de dependên-
cia e os limiares de estimulação e sensibilidade. Recursos
especiais, como a resposta de freqüência cardiaca mediada
por sensores e a função de desfibrilação dos desfibriladores
implantáveis devem ser temporariamente desligados antes
do procedimento, sendo restabelecidos no pós-operatório.
Em pacientes dependentes do marcapasso, este deve ser
programado para manter-se sem sensibilidade durante o
procedimento cirúrgico, em modo de estimulação VOO,
de forma a impedir longos períodos de assistolia que pode-
riam advir do uso prolongado do eletrocautério. Sempre o
mais distante possível do gerador, o uso do cautério deve
ser restrito ao mínimo e por períodos curtos, já que a moni-
torização eletrocardiográfica também pode ficar prejudica-
da. O sistema de estimuJação deve ser revisto no pós-ope-
ratório imediata' .
Terapêutica pré-operatória
O uso ele betabloqueadores e de outras drogas, e a
revascularização miocárclica pré-operatória já foram
comentados anteriormente. Embora não haja subsídio
na literatura que comprove diminuição ela mortalidade, a
realização de preparo pré-operatório em CTT com ou
sem uso elo cateter de Swan-Ganz (cateter ele artéria pul-
monar) é outra medida que pode ser utilizada em casos
selecionados de alto risco cardiovascuJar.z<>•.
Considerações sobre a anestesia
De modo geral, tanto a escolha ela anestesia quanto da
melhor monitorização perioperatória fica a cargo da equipe
responsável pela anestesia. Todas as técnicas anestésicas
têm influência na hemoclinârnica elo paciente, com reper-
cussões diretas e indiretas no sistema cardiovascular, não
existindo técnica anestésica ideal. Não há evidências de que
•
••
anestesia regional (raqui e periclural) seja superior à geral
em pacientes de alto risco cardiovascuJar'.27 •
Considerações sobre o peroperatório
o per e pós-operatório imediato, deve-se preocupar
especialmente com a ocorrência de infarto agudo do
miocárdio (principalmente infarto miocárdico sem
supraclesnivelamenro de segmento S1) e/ ou de arritmias.
lsquernia miocárdica nesse período é fator determinante
de mortalidade cirúrgica, em especial quando cursa de
fo rma silenciosa, ou seja sem dor. Alterações hemodinâ-
micas inesperadas ajudam na suspeita dessa complicação.
o entanto, deve-se procurá-la também ativamente em
pacientes com indicadores clinicas maiores e intermediá-
rios que vão se submeter a procedimentos cirúrgicos
com risco cardiovascular alto ou in termediário. A melhor
estratégia parece ser a realização de eletrocardiograma
basal no pós-operatório imediato e diariamente nos dois
primeiros dias de pós-operatório. Em casos duvidosos,
deve-se solicitar dosagem de troponina sérica, pois as
dosagens de CK-total e CK-MB apresentam altas taxas
ele resultados fa1so-positivos 3.z•.zs.2'! .
A ocorrência de arritmias no per e pós-operatório é
relativamente comum e usualmente deve-se a dor, infec-
ção, hipo tensão, hipoxemia e alterações metabólicas ou
hidroeletroliticas. An tes de se optar pela carclioversào
elétrica ou química, ou pelo uso prolo ngado de medica-
ções anti-arrítmicas, eleve-se avaliar a presença de reper-
cussão clinica, definir o tipo da arritmia mas, principal-
mente, corrigir os possíveis fatores precipitantes'-'0 -1. Em
pacientes selecionados deve-se utilizar betabloqueado-
res profi laticamente.
Conclusão
A avaliação clinica pré-operarona deve procurar
identificar e estratificar as comorbidades presentes, com
atenção especial aos indicadores clínicos (maiores e
intermediários) e ao risco cirúrgico do procedimento
proposto. A prevenção de complicações como uso ele
betabloqueadores deve ser feita nos casos indicados,
enquanto a revascularização miocárdica eleve ser realiza-
da apenas nos casos em que este procedimento se mos-
tra necessário independentemente da indicação da ope-
ração não-cardiaca.
457
•
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459

CIRURGIA
NO PACIENTE
COM DOENÇA PULMONAR
•
••
Introdução
As complicações pulmonares contribuem significati-
vamente para a mo rbimortalidade pós-operatória. A ava-
liação clínica pré-operatória tem sido classicamente dire-
cionada na busca de fatores de risco para complicações
cardiacas. E ntretanto, estas são raras em pacientes rugi-
dos, sendo mais co muns num grupo selecio nado de
pacientes e quando submetidos a proced imentos de alto
risco. Estudo realizado em 2.291 pacientes submetidos a
laparotomias eletivas demonstrou que as complicações
pulmonares fo ram significativamente mais freqüentes
do que as complicações cardiacas e estiveram associadas
a tempo consideravelmente maior de internação 1• Além
disso, pacientes tabagis tas freqüentemente consideram
no rmal apresentar sintomas respirató rios, e, muitas
vezes, apresentam doença pulmonar obstrutiva crônica
não-diagnosticada até o momento da indicação de algum
procedimen to cirúrgico. E m operações não-cardíacas,
portanto, o foco primário de atenção para as complica-
ções não-cirúrgicas deve ser o pulmão, e não o sistema
cardiovascular, como é prática habituaJI.2.
As complicações pós-operato n as pulmo nares
incluem atelectasia, infecção pulmo nar - que, por sua
vez, inclui bronquite e exacerbação da doença pulmonar
obstrutiva crônica - , tempo prolongado de ventilação
mecânica, insuficiência respiratória e broncoespasmo.
D eve-se saber diferenciá-las das respostas fisiológicas do
pulmão ao ato cirúrgico.
Nas operações torácicas e abdominais superiores, o
volume expiratório final di minui, a capacidade vital fica
38
Valéria Maria A ugusto, Frederico Ozanan de Fúccio,
Thiago Augusto N eves
reduzida em 50% a 60% e a capacidade residual funcio-
nal, em aproximadamente 30%. A redução máxima
observada nessas variáveis ocorre no primeiro e segundo
dia pós-operatório, havendo retorno gradual aos valores
pré-operatórios a partir elo quinto dia. A disfunção do
djafragma pelo trauma cirúrgico parece ser o principal
fator responsável por essas alterações, mas a dor e a imo-
bilização, comuns no pós-operatório, são também cau-
sas importantes. Observa-se ainda diminuição elo volu-
me corrente e perda transitória elo suspiro, que são com-
pensadas por aumento na freqüência respiratória, man-
tendo assim a relação ventilação/ minuto. Nas operações
de cabeça e pescoço, a inibição ela tosse e a disfunção elo
sistema mucociliar são fatores preclispo nentes importan-
tes para o surgimento de compLicações. O efeito residual
da anestesia e os narcóticos administrados no pós-opera-
tó rio podem provocar depressão do centro respiratório.
A repercussão das operações abdominais baixas na fun-
ção respiratória é semelhante, po rém numa escala
meno r. Habitualmente, não há modificação elas variáveis
pulmo nares em operações de extremidades 1 " .
Como os pacientes com doença pulmonar apresen-
tam função ventilató ria já compro metida, as complica-
ções pulmonares perioperató rias podem evoluir mal e
apresentar mau p rognóstico. É necessário identificar os
fatores preclitivos ele risco para essas complicações no
perioperatório, para intervir preventivamente e minimi-
zar esse risco.
461
•• •
Fatores de risco para
complicações pulmonares
Os fatores de risco para complicações pulmonares
podem estar relacionados ao paciente ou ao procedimen-
to anestésico-cirúrgico.
Relacionados ao paciente
Doença pulmonar obstrutiva crônica
É o fator de risco isolado mais importante para o
desenvolvimento de complicações pulmonares no pós-
operatório. Em diferentes estudos, pacientes com doen-
ça pulmonar obstrutiva crônica apresentaram risco rela-
tivo que variou de 2,7 a 6,0 2•7•8 •
Asma
Apesar dos relatos anteriores de maior número de
complicações pós-operatórias, os asmáticos, quando
bem controlados (sem sibilos no exame físico, sem tosse
etc.) e com pico de fluxo maior que 80% do esperado,
possuem risco relativo igual ao de não-asmáticos. Em
estudo publicado em 1996 pela Clin.ica Mayo, entre 706
pacientes asmáticos operados, a incidência de broncoes-
pasmo perioperatório foi de 1,7% (12 casos). Houve dois
casos de laringoespasmo dos quais, apenas um evoluiu
para insuficiência respiratória, sem apresentar seqüelas.
Não houve mortes. Nos 14 casos complicados, os fato-
res de risco identificados foram idade avançada e doença
ativa, com uso recente de broncodilatadores9 •
Tabagismo
Fumantes têm risco aumentado para complicações
pulmonares pós-operatórias, mesmo na ausência de
doença pulmonar obstrutiva crônica"'. Fumantes de mais
de 20 anos-maço possuem r isco maior do que aqueles
com menos de 20 anos-maço'' . Por si só, o tabagismo
acarreta h.iperatividade brônquica e aumento da secreção
pulmonar, inflamações de vias aéreas e aumento do volu-
me de fechamento do espaço alveolopulmonar. Estudo
americano, publicado em 1998, avaliou 41 O pacientes
submetidos a procedimentos cirúrgicos não-cardíacos
eletivos e observou índice não-ajustado de complicações
pulmonares de 4,9% para os que nunca fumaram, de
462
Fundament os em Clínica Cir úrgica
12,8% para os fumantes prévios e de 22,0% para os
fumantes ativos; o risco relativo ajustado foi de 4,2.
Nesse estudo, os fumantes ativos que relataram red ução
do número de cigarros diários antes do ato cirúrgico tive-
ram risco ainda maior para complicações pulmonares' 2•
Classi(tcação anestesiológica (ASA)
Pacientes classificados como ASA maior ou igual a
três apresentam risco relativo entre 1,5 e 3,2 para compli-
cações pulmonares pós-operatórias 2•
Obesidade
Vários estudos envolve ndo grande número de
pacientes avaliaram se a obesidade constituía fator de
risco para complicações pulmonares pós-operatórias;
seus resultados foram contraditórios. Uma compilação
de seis estudos, totalizando 4.526 pacientes, concluiu que
o risco de complicações pulmonares foi idêntico em obe-
sos e não-obesos. Apesar da controvérsia, interpretação
ponderada da literatura sugere que a obesidade não-mór-
bida é fator de risco isolado para complicações pulmona-
res. As discrepâncias são provavelmente fru to da não-
distinção por alguns estudos dos casos de obesidade iso-
lada e daqueles com suas comorbidades 2•
Pacientes obesos mórbidos com apnéia obstrutiva do
sono parecem apresentar maior risco de h.ipercapnia e
h.ipoxemia, além de maior risco de transferência para uni-
dade de tratamento intensivo.
Idade
É também questão controversa. Estudos recentes suge-
rem aumento do risco de complicações pulmonares em
idosos. Estes estudos, porém, não foram ajustados para o
estado de saúde ou a presença de doença pulmonar prévia
e, portanto, não conseguiram demonstrar se a idade cons-
titui realmente fator de risco isolado para essas complica-
ções. Estudos ajustados têm demonstrado que a idade não
é fator de risco isolado para complicações pulmonares' ·"·'•.
Infecção virótica das vias aéreas
Embora não seja fator proibitivo, é razoável o adia-
mento de procedimento cirúrgico eletivo durante episó-
dio de infecção virótica das vias aéreas.
Capítulo 38 .: Cirurgia no paciente com doença pulmonar
Fatores metabólicos
Em estudo envolvendo 81.719 pacientes, valor de albu-
mina é rica menor que 3g/dL e de uréia maior que 1,5 vez
o limite mhimo foram preditivos de insuficiência respira-
tória aguda no pós-operatório 11 .
Relacionados ao procedimento
anest ésico-cirúrgico
Sítio cirúrgico
O local da operação é o faror predirivo mais importan-
te do risco de complicações pulmonares no pós-operató-
rio. A incidência dessas complicações é inversamente pro-
porcional à distância entre o diafragma e a incisão.
Portanto, o risco é maior nos procedimentos torácicos e
abdominais superiores"·'"·''. A freqüência de complicaçôes
pulmo nares pós-operatórias após procedimentos cirúrgi-
cos no andar superior do abdome varia de 17% a 76%;
após procedimentos torácicos, de 19% a 59% e após ope-
rações no andar inferio r do abdome, de 0% a 5% 1K.
Operações neurológicas e de cabeça e pescoço associam-se
especialmente à pneumonia por broncoaspiração.
Abordagem laparoscópica versus laparotômica
Em estudo comparativo de pacientes submetidos a
colecistectomias laparotôrnicas e a colecistectornias lapa-
roscópicas observou-se gue, seis horas após os procedi-
mentos, ambos os grupos apresentaram parâmetros respi-
ratórios em média 40% a 50% piores do que no pré-opera-
tório. O grupo submetido à laparotornia, entretanto, apre-
sentou parâmetros espirométricos signjficativamcnte mais
alterados e necessitou de maior tempo para a recuperação
dos parâmetros fisiológicos. Essa variação foi notada prin-
cipalmente nos pacientes com doença pulmonar obstruriva
crônica ou com insuficiência cardíaca conge tiva. O grupo
submetido a colecistecrornia laparoscópica apresentou
menor fregüência de complicaçõe pulmonares pós-opcra-
tórias••)J . As laparotornias longitudinais estiveram associa-
das a maior índice de complicações respiratórias do que as
laparotomia transversas'-.2'.
Duração do procedimento
ProcedimentOs com duração superior a três ou quatro
horas são associados a maior risco de complicações pulmo-
•
••
narcs pós-operatórias21 .2 1.2•. E sn1do envolvendo 520 pacien-
tes mostrou incidência de 8% ele pneumonia após procedi-
mentos com duração meno r do que duas horas c de 40%
após procedimentos com duração maio r do que quatro
horas. Em uma série de 59 pacientes com doença pulmo-
nar obstrutiva crô nica grave, a incidência de complicações
pulmonares foi de 4% após proced imentos com duração
menor do gue uma hora, 23'Yo após procedimentOs com
duração entre uma e duas horas, 48% após procedimentos
com duração de duas a guatro horas c 73% após procedi-
mentos com duração superior a quatro horas22.
Tipo de anestesia
Estudos mais antigos compararam procedimentos
cirúrgicos realizados sob anestesia ge ral c sob rag uianes-
tesia ou peridural c não evidenciaram diferença significa-
ti va na incidência das complicações pulmonares 16.m5 •
Vá rios ou tros, po rém, mostra ram aumento significativo
no número de mortes e na freqüência de complicações
pulmonares c1uando foi usada a ane tesia geraf•.2,.,.8 •
Agentes inalatórios uóli zados na anestesia geral reduzem
a motilidade mucociliar e propiciam a retenção de secre-
ção bronco-pulmonar. Q uanto maior o tempo anestési-
co, maior é o risco de complicações respiratórias. r\
maior revisão literária sistemática sobre o tema a\'aliou
141 estudos, com um total de 9.559 pacientes. r\ concl u-
são foi de gue os procedimentos sob raquianestesia ou
anestesia peridural estiveram associados a risco meno r de
complicações pulmonares: redução de 39% no risco de
pneumo nia, 59% no risco de depressão res piratória e
44% no risco de tromboembolismo p ulmonar
(p < 0,001/ 9 . Pode-se, a partir desses estudos, conclui r
que, nos pacientes com doença pulmonar, o bloqueio
neuroaxial deve substituir a anestesia geral sempre que
possível. O s bloqueios de nervos periféricos :tssociam-se
com risco ainda menor de complicações pulmonares.
Bloqueadores neuromusculares
O pancurônio, um bloqueador neuro muscular de
longa duração de ação, leva a incidência maio r de bloqueio
neuromuscular residual (26%), que resul ta em ocorrência
maior de complicações pulmonares (16,9%), em compara-
ção ao uso ele vecurô nio ou atracúrio
463
•• • Fundamentos em Clínica Cirúrgica

Fração inspirada de oxigênio rumam considerá-los normais. Ao avaliar o paciente no pré-

operatório, o clinico não é mais a9ude responsável por libe-
A administração de frações inspiradas excessivas de rá-lo ou não para a operação. O clinico, internisra ou pneu-
oxigênio pode levar à piora das trocas gasosas e à hiper- mologista devem identificar e preparar o paciente com
carbia nos pacientes com doença pulmonar obstruri va doença puJmonar, redefinindo problemas e orientando con-
crônica. Na abordagem dessa doença, o objetivo é man- dutas para o pré, per c pós-operatório, com a finalidade de
ter a saturação da hemoglobina acima de 90%, o que sig- minimizar riscos e complicaçõesn.
nifica P0 2 superior a 60mmHg. Como o paciente com
doença pulmonar obstrutiva crônica grave, que apresen- Quadro 38. 1 .: Fatores de risco para complicações pulmonares
ta hipercarbia em condições basais, pode ter o centro res- pós-opcra1órias
piratório menos sensível às frações elevadas de COz, seu
estimulo principal à ventilação e à hiperventilação pas a
----------------------------------------------··
Fatores relacionados ao paciente
•
a ser a hipoxcmia. Ao respirar frações elevadas de Oz, Doença pulmonar obs- Em pecienta com &cor de dlco
durante e após a anestesia, o centro respiratório desses ttutiva cronica (18bagismo e idade), o .Jilw!!Mjc[)
deve ICl' butcado atinmencle
pacientes perde seu principal estimulo à ventilação. A
hipoventilação pode ocorrer em pacientes recém-ex tuba- T abagismo Deve sempre levar à investigação de
doença pulmonar obstrutiva crô nica,
dos e com Oz por cateter ou máscara facial, no pós-ope-
embora seja fato r de risco mesmo na
rató rio imediato. Por outro lado, a presença de fração ausência dela
elevada de O z no ar alveolar leva à formação de microa- Asma A hilroàa de asma deve levar i raliza-
telecrasias, uma vez que ela se dá à custa de redução da çio de espirornettia para verificar o grau
fração de nitrogênio. O nitrogênio, po r não atraves ar a de conaole da doença e ddalniuar se
hi obsttuçio do tluxo Km>
membrana alvéolo-capilar, é o gás que contribui para
manter os alvéolos abertos, já que compreende cerca de Obesidade A literatura é controversa; comorbida-
des relacionadas à obesidade interfe-
70% do gás alveolar. A redução do nitrogênio do ar
rem na interpretação dos estudos
alveolar, em decorrência da ventilação com altas frações
Idade Acima de 70 anos, i diJlcil nio haver
de oxigênio pode, portanto, resultar em colapso de uni-
doenças associadas
dades alveolares, piorando a troca gasosa.
O Quadro 38.1 apresenta os principais fato res de Fatores relacionados ao procedimento
risco para complicações pulmonares pós-operató rias.
Sitio cirúrgico Quanto mais próximo do diafnJgma.
maior o risco de complicações
pulmonares
Avaliação clínica pré-operatória
E xtensão da lesão Incisões maiores c laparotomias
longitudinais têm risco aumentado
A história clfnica e o exame 6sico são os componentes
mais importantes da avaliação clínica pré-operatória, inclusi- Duraçio do aro cirúrgico Procedimentos com duraçio superior
ve em pacientes com doença pulmonar:"- 1•.20. O s fatores de a uh horas lim risco aumentado para
pnewnoparas
risco eirados anteriormente devem ser identificados. Dados
da história que sugiram doença pulmonar crônica - intole- ·1i po de anestesia Anestesia geral, em pneumopata, para
reali;-ação de operação abdominal alta
rância aos exercícios fisicos, dispnéia e tosse - devem ser
rem maior risco do que bloqueio
investigados e o exame flsico deve ser voltado para as evi- ncuroaxial
dências de doença pulmonar obstrut:iva- redução dos sons Medicaçio Paneurônio está associado a maior
respiratórios, roncos, sibilos e/ ou aumento do tempo expi- lndice de c:omplicaçõel pu1monarea
ratórid . É importante lembrar que a investigação cuidadosa pós-operatóáaa
de manifestações pulmonares no pré-operatório leva, mui- Uso de altas frações de A redução do nitrogênio alveolar leva
tas vezes, à suspeição e ao diagnóstico de doenças pulmona- 0 2 no ar inspirado a microatelectasias, pio ra ndo a troca
gaso sa
res ainda não detectadas. Esse fato é particularmente impor-
•
tante em pacientes tabagistas que, freqüentemente, apresen- ··----------------------------------------------
tam sintomas respiratórios, principalmente tosse, mas cos-

464
Capitulo 38 .: Cirurgia no paciente pneumopata
Os exames complementares são úteis na avaliação de
pacientes com alterações no exame clinico (anam nese ou
exame físico) . D evem, portanto, ser solicitados apenas
quando realmente necessários, seja no diagnóstico, seja
na avaliação de resposta terapêutica. As exceções a esta
regra são os pacientes que se submeterão a ressecção pul-
monar, situação em que os dados laboratoriais e da fun-
ção pulmonar devem ser sempre conhecidos.
Os exames complementares mais usados na avaliação
desses pacientes são espirometria, gasometria arterial,
radiografia de tórax e testes de tolerância ao exercício.
Espirometria
A espirometria realizada de rotina no pré-operató rio
- em pacientes sem sinais de doença pulmonar o u em
pacientes que não serão submetidos a ressecção pulmo-
nar - não auxilia na avaliação do risco de co mp]jcações
pulmonares pós-operatórias, sendo considerada, p ortan-
to, desperdício de tempo e dinheiro . E ntretanto, pacien-
tes com doença pulmonar obstrutiva crônica identificada
na ava üação pré-operatória e tratada adequadamente
apresentam índices de complicações inferio res aos casos
não-identi ficados. Os pacientes co m doenças p ulmona-
res que cursam com distúrbios restritivos, por sua vez,
apresentam risco maior do que aqueles com distúrbios
obstrutivos. A espirometria na avaliação clínica pré-ope-
rató ria deve ser realizada nos seguintes casos: 1) pacien-
tes que serão submetidos a ressecção pulmonar (ver
Avalia(ÕO clínica pré-operatória em pacientes a serem submetidos a
ressecyão pulmonar; ou que serão submetidos a operações
cardíacas; 2) pacientes co m dispnéia ou intolerância ao
exercício, de etiologia duvidosa (cardiaca ou pulmonar)
mesmo após exame clinico; 3) pacientes com doença pul-
monar obstrutiva crônica ou asma, nos quais o exame cli-
nico não determina se há obstrução do fluxo aéreo, pois,
nesses casos, medidas pré-operatórias podem ser adota-
das para minimizar a obstrução8•34.35•
Gasometria arterial
Não há dados que comprovem que o achado de hiper-
carbia (pCOz>45mmHg) auxilia na identificação de
pacientes com risco aumentado de complicações pós-ope-
ratórias, que não foram identificados clinicamente. Por sua
vez, a hipoxemia (pOz<60mmHg) isoladamente constitui
fator preditivo de complicações pulmonares em estudos
•
••
que avaliaram a função pulmonar pré-operatória. As indi-
cações do American College o/ Pf?ysicians para solicitação de
análise dos gases arteriais no pré-operatório incluem: 1)
pacientes que serão submetidos à ressecção pulmonar (ver
A va/iaçào dínica pré-operatória em pacientes a serem submetidos a
ressec(ào pulmonaf); 2) pacientes com dispnéia e/ou tabagis-
tas que serão submetidos a procedimentos abdominais
altos ou a revascularização miocárdica"'·
Radiografia de tórax
A literatura atual disponível não define de forma
segura os pacientes que se beneficiariam com a realização
de radiografia de tórax no pré-operatório. Os critérios
empregados justificam sua realização em pacientes com
idade acima de 60 anos ou com achados clinicas sugesti-
vos de doença cardíaca ou p ulmona27 •
Testes de tolerância ao exercício
Os tes tes de tolerância ao exercício são de rotina ape-
nas no p ré-o peratóri o de candid atos a ressecção
pulmo nar (ver Avaliação cli11ica pré-operatória em pacientes a
seren1 submetidos a ressec(ÕO pulmonar; .
Estratégias para prevenção de
complicações pulmonares pós-operatórias
As estratégias para prevenir complicações pós-opera-
tórias podem ser adotadas no pré, per e pós-operatór io.
No pré-operatório
As estratégias pré-operatórias devem ser reservadas
para pacientes que possuem risco maior do que o habi-
tual para complicações pulmo nares pós-operatórias, isto
é, pacientes com doença pulmo nar obstrutiva crônica,
tabagistas ou asmáticos não-controlados que serão sub-
metidos a procedimentos torácicos ou abdo minais altos,
sob anestesia geral ou com duração superio r a três horas.
Interrupção do tabagismo
Como dito anteriormente, fumantes apresentam risco
aumentado de desenvolver complicações pulmonares
mesmo na ausência de doença p ulmonar crônica, po rtao-
465
•
••
to devem ser aconselhados a interromper o tabagismo
pelo menos dois meses antes de procedimento cirúrgico
eletivo. Período de abstinência menor do que o ito sema-
nas aparentemente não leva a redução significativa do
risco de complicações pulmonares, podendo ser até res-
ponsável por aumento na incidência dessas complica-
ções, de acordo com algumas séries. Em estudo prospec-
tivo de pacientes submetidos a revascularização miocár-
dica, um terço dos tabagistas ativos, 14,5% dos ex-taba-
gistas com mais de dois meses de abstinência e 57,1%
dos ex-tabagistas com menos de dois meses de abstinên-
cia desenvolveram co mplicações pulmonares. esse
mesmo estudo, ex-tabagistas com mais de seis meses de
abstinência tiveram uma incidência de complicações pul-
monares de 11 ,1% , semelhante à dos pacientes que
nunca foram tabagistas- 11 ,9% 3" .
Tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica
Como a doença pulmonar obstrutiva crônica co nsti-
tui o fator de risco isolado mais impo rtante, os pacientes
com esta doença devem ser tratados vigorosamente até
que atinjam os melhores patamares de função pulmo nar
possíveis. E studo retrospectivo realizado em pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica que foram sub-
metidos a anestesia geral comparou os índices de compli-
cações pulmonares em pacientes tratados com preparo
pré-operatório (diversas combinações de uso de bro nco-
dilatadores, antibioticoterapia e co rtico terapia sistêmica)
e em pacientes que não o fizeram. J\ incidência de com-
plicações pulmo nares foi de 23% no primeiro grupo c de
35% no segundo grupo 38• Todos os pacientes co m doen-
ça pulmonar obstrutiva crônica, sintomáticos ou não,
devem ser preparados, antes do ato cirúrgico, sempre
que o tempo permitir. Embo ra, co nforme mencionado, a
PC0 2 elevada não seja contra-indicação absoluta para o
tratamento cirúrgico em pacientes com doença pulmo nar
obstrutiva crônica, ela é impo rtante indicador de que o
cuidado pré-operató rio precisa ser o melho r possível.
Pacientes de alto risco para complicações pulmo nares
que se submeteram a procedimentos cirúrgicos abdo mi-
nais, quando preparados com interrupção do tabagismo ,
uso de bro ncodilatadores, antibio ticoterapia e fisiotera-
pia respiratória, apresentam incidência de 22% de co m-
plicações pulmo nares pós-operatórias, em co mparação a
60% do grupo controle39 .
466
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Controle da asma
A asma só é co nsiderada fator de risco para complica-
ções pulmonares no pós-operatório se mal controlada.
Pacientes asmáticos devem, sempre que possível, obte r o
controle total da doença antes do ato operatório . A obs-
trução ao fluxo aéreo deve ser minimizada no pré-opera-
tó rio po r meio do uso de co rticó ides inalató rios e/ ou de
broncodilatadores, de acordo com a gravidade e ela sifi-
cação do caso. Estudo realizado em pacientes com asma
grave demonstrou que o índice de complicações pulmo-
nares nos pacientes que receberam corticotcrapia sistêmi-
ca foi semelhante ao observado em indivíduos hígidos.
O utros estudos comprovaram a eficácia e a segurança do
uso de corticoterapia sistêmica no pré-operatório . Parece,
portanto, razoável que pacientes asmáticos co m sintomas
persistentes ou pico de fluxo abaixo de 80% do esperado,
apesar de tratamento adequado, devam receber corticote-
rapia sistêmica no pré-operatório"" 2•
Pacientes com asma ou doença pulmo nar obstru tiva
crônica devem ser liberados para o proced imento cirúr-
gico eleti vo sem evidências de b roncoespasmo ati,·o.
Uso de antibióticos
O s antimicrobian os devem ser reservados a pacientes
com evidências de infecção bac teriana, não sendo úteis
se usados de rotina em pacientes com doença pulmo nar
obstrutiva crônica ou asma, a não ser que estejam presen-
tes bro nq uiectasia ou imunodeficiência36 • e fo r eletivo, o
procedimento deYe ser adiado até o térmi no do trata-
mento. O uso indiscrimi nado de antibióticos proftláticos
no pré-operatóri o não redu z a incidência de complica-
ções pu lmonares. E ssa afirmativa foi comprovada po r
estudos cláss icos•J.«.
Educação do paciente no pré-operatório
Ventilação com pressão positiva, espiro metria de
incentivo c exercícios de respiração p ro fund a foram
igual e altamente eficazes na redução das complicações
pulmo nares pós-operatórias2" .
Quinze minutos diários, por quatro dias, de qualque r
uma das três técnicas redu ziram pela metade a incidên-
cia dessas complicaçõcs 21 . A educação do paciente para
a realização dessas técnicas an tes do procedimento
cirúrgico facilita sua execução no pós-operatório, to r-
nando-as mais efeti vas. Estudo randomizado e contro la-
Capítulo 38 .: Cirurgia no paciente com doença pulmonar
do selecionou pacientes em um grupo que recebeu
info rmações sobre mobilização p recoce e treinamento
em fisioterapia respiratória no pré-operatório e um
grupo controle. Complicações pulmonares pós-operató-
rias ocorreram em 6% dos indivíduos do primeiro grupo
e em 27% dos indivíduos do grupo controle (p<O,OOl).
D os pacientes de alto risco, 15% tiveram complicações
pulmonares no grupo treinado e mais da metade as tive-
ram no grupo controle1' ·12•
No peroperatório
A duração da anestesia e da operação, o tipo de anes-
tesia e o acesso cirúrgico interferem no risco cirúrgico do
paciente com doença pulmonar.
Escolha do tipo de bloqueio
Uma vez que procedimentos c1rurgicos feitos sob
anestesia peridural ou raguianestesia apresentam incidên-
cia bem menor de complicações pulmonares pós-opera-
tórias, deve-se dar preferência a esses bloqueios neuroa-
xiais sempre gue possível. r ão há, entretanto, consenso
de que a anestesia geral apresente maior risco quando se
trata de operação abdominal baixa. Nesses casos, a esco-
lha do tipo de anestesia deve ser individualizada26-8•45•
Escolha do bloqueador neuromuscular
O pancurônio, blogueador neuromuscular de longa
duração de ação, é mais propenso a gerar blogueio residual,
gue leva a hipoventilação e aumento das complicações pul-
monares pós-operatórias. Em pacientes com doença pul-
monar deve-se, portanto, evitar o uso do pancurônio457•
Cuidados com o tempo de duração e o tipo de
ato cirúrgico
Procedimentos com duração superior a três ou quatro
horas são associados a maior incidência de complicações
pulmonares no pós-operatório. Em pacientes com pneu-
mopatia, principalmente nos casos graves, deve-se pro-
gramar, sempre gue possível, procedimento mais rápido
e menos ambicioso. Além disso, deve-se lembrar de que
os procedimentos torácicos, abdominais altos e de corre-
ção de aneurisma aórtico apresentam risco especialmen-
•
••
te alto de evoluir com essas complicações pulmonares.
Vias alternativas de acesso, mais distantes do diafragma,
devem ser preferidas. Os procedimentos laparoscópicos,
quando viáveis, devem su bstituir os procedimentos
laparotô micos22.23.45•
No pós-operatório
O controle da dor pós-operatória e a fisioterapia res-
piratória - exercícios de respiração profunda, espirome-
tria de incentivo, respiração com pressão positiva inter-
mitente e respiração com pressão positiva constante -
realizadas no pós-operatório, podem reduzir a incidência
de complicações pulm o nares em pacientes selecionados.
Manobras de expansão pulmonar
O objetivo de todas as manobras fisioterápicas é, por
meio do esforço inspiratório, desfazer microatelectasias e
corrigir os volumes pulmonares reduzidos com o ato
anestésico-cirúrgico. O aprendizado dessas técnicas,
antes do procedimento aumenta, inegavelmente, a eficá-
cia delas na prevenção dessas complicações12 • O exercício
de respiração profunda é um componente da fisio terapia
respiratór ia e a espirometria de incentivo é um exercício
de respiração profunda auxiliado por aparelho. Ambas as
técnicas aparentam ser igualmente e fetivas. Elas são
capazes de reduzir, pela metade, o risco de complicações
pulmonares p ós-operató rias. Estudo realizado com
pacientes submetidos a operações abdominais mostrou
guc os exercícios de respiração profunda têm o melhor
custo-benefício para pacientes com baixo risco para tais
complicações pulmonares e que a espirometria de incen-
tivo tem a melhor relação custo-benefício em pacientes
com doença pulmonar. Meta-análise de 14 estudos con-
firmou os achados anteriores21 ,z4 •3 1•
Respiração com pressão positiva intermitente
A respiração com pressão positiva intermitente,
muito utilizada nas décadas de 60 e 70 do século passa-
do, está sendo abandonada, por não ser mais efetiva do
gue métodos mais simples; além de ser mais cara e de
execução mais complexa, pode ocasionar complicações
inerentes à técnica, como distensão abdominaF1.
467
•• •
Respiração com pressão positiva contínua
Apesar de ser mais onerosa e de poder levar a algumas
complicações (desconforto, distensão gástrica, hipoventila-
ção e barotrauma), a respiração com pressão positiva con-
tínua é uma técnica mais eficiente do que a espirometria de
esforço e do que os exercícios de respiração profunda em
prevenir complicações pulmonares no pós-operatório.
Além disso, não requer esforço do paciente e sua execução
não é dolorosa. Uma revisão crítica sobre as manobras de
expansão pulmonar recomendou o uso da respiração com
pressão positiva contínua como intervenção secundária
nos casos de atelectasias refratárias ou como prevenção pri-
mária em pacientes pouco cooperativos ou incapazes de
executar os exercícios respiratórios39•48·• 9 •
Controle da dor
O controle adequado da dor no pós-operatório ajuda
a prevenir a ocorrência de complicações pulmonares, pois
estimula o paciente a deambular mais precocemente e a
executar os exercícios respiratórios de forma mais vigoro-
sa. Há algum tempo se discute se o melhor controle da
dor é ati ngido com opióides parenterais ou com anestési-
cos epidurais e qual dos dois métodos reduziria mais a
incidência dessas complicações. Os resultados de vários
estudos foram muito controversos. Estudo de meta-aná-
lise realizado em 1998 avaliou 65 estudos randomizados e
controlados e concluiu que tanto a analgesia epidural com
anestésicos locais quanto a analgesia epidural com opiói-
des reduziram a incidência de complicações pulmonares,
incluindo infecções, sendo, neste quesito, mais eficazes
do gue a analgesia paremeral com opióides. A mesma
meta-análise avaliou a analgesia por blogueio dos nervos
intercostais e concluiu que esse procedimento auxiliou no
controle da dor, mas a incidência de complicações pulmo-
nares não diminuiu significativamenteS0-5.
Estimulantes respiratórios
O doxapram é um estimulante respiratório que age
tanto no sistema nervoso central guanro nos quimiorre-
ceptores caroódeos. Os estudos realizados com a droga
no período pós-operató rio envolveram número relativa-
mente pegueno de pacientes e não mostraram de manei-
ra consistente redução na incidência de complicações
pulmonares56•8 •
468
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
O Quadro 38.2 resume as principais medidas proftlá-
ticas das complicações pulmonares pós-operató rias.
Quadro 38.2 .: Estratégias para a redução da complicações
pulmonares pós-o perató rias
--------------------------------------------··
Estratégias Interrupção do tabagismo
pri-opc:ratórias T ratamento da doença pulmonar obstruriva
crônica
Controle da asma
Educação para o cuidado rapimório pós-
operatório
Estratégias
---- Anestesia indl\'iduahnda. Bloqueio axial se
pero peratórias possh·el
Escolha de bloqucado r neuro muscular: evitar
o pancurônio
Meno r duração possível para o ato cirúrgico
Preferência por procedimentos laparoscópicos
Manobras de expansio pulmonar
pós-operatórias Respiraçio com pressio positiva continua
Controle eficiente da dor
•
··--------------------------------------------
Avaliação clínica pré-operatória em
pacientes a serem submetidos
a ressecção pulmonar
No Brasil, o câncer de pulmão é o mais letal dos
tumores malignos no sexo masc ulino e o segundo mais
letal no sexo feminino 59 • A ressecção pulmonar continua
sendo a única intervenção curativa em pacientes com
câncer de pulmão locali zado, com exceção do subtipo de
pequenas células. Uma série detectou aproximadamente
70% de sobrevida em cinco anos em pacientes com cân-
cer de pulmão no estádio 1 (sem metástases linfonodais
o u a distância) submetidos a procedimento cirúrgico.
Dos pacientes estádio I não-operados, apenas do is tive-
ram sobrevida maior que cinco anos""'. Como a maio ria
dos pacientes com câncer de pulmão é tabagista e uma
boa pane apresenta doença pulmonar obstrutiva crô nica,
os candidatos às ressecções pulmonares já apresentam
função pulmonar comprometida antes mesmo do proce-
dimento, sendo ele, portanto, de alto risco.
D esde a de crição da primeira pneumectomia bem-
sucedida para tratamento do câncer de pulmão em 1933,
tenta-se identificar, por meio de exames complementares,
Capítulo 38 .: Cirurgia no paciente com doença pulmonar
quais os pacientes que são de alto risco para esse procedi-
mento e qual o limite em que o comprometimento da fun-
ção pulmonar torna o risco cirúrgico proibitivo61 • Diversos
estudos foram feitos para tentar identificar esse li mite.
O volume expiratório forçado no primeiro segundo
(VEF1 ) é a variável espiro métrica de maior valo r no pré-
operatório e correlaciona-se bem com o grau de disfun-
ção pulmonar nos pacientes com doença pulmonar obs-
trutiva crônica, além de p roporcionar medida indireta da
reserva pulmonar. Em uma série de estudos que avalia-
ram as variá\'eis espirométricas, VEF1 < 60% do espera-
do no pré-operatório foi o achado preditivo mais fiel
para as complicações pulmonares pós-operatórias nos
casos ele ressecção pulmo nar"n . Outros estudos mostra-
ram que os pacientes com VEF1 > 2 litros toleram bem
a pneumectom.ia c aqueles com VEF1 entre 1 e 1,5 litro
toleram bem a lobectomiaw.s. o entanto, apesar do alto
valor preditivo do VEFl, é muito difkil fixar um valor
proibitivo para o procedimento, pois há outras variáveis
importantes, tais como volume de parênquima viável que
será retirado, gravidade das comorbidades pulmo nares,
peso, sexo e idade dos pacientes66•
O risco cirúrgico desses pacientes pode ser previsto
de um modo melho r levando-se em conta a extensão da
ressecção e quanto o tecido a ser retirado vinha contri-
buindo para a fu nção pulmo nar total. Essa estimativa se
baseia na hipótese de que cada segmento pulmonar fun-
cio nante a ser ressecado contribui para uma porcentagem
fixa da função pulmonar. Considera-se adequada a pre-
sença de dez segmentos no pulmão direito e nove no
esquerdo, perfazendo um total de 19 segmentos. Esses
valo res podem ser estimados po r meio da cintilografia
pulmonar de perfusão e da espirometria feitas no pré-
operatório, mesmo sendo algumas vezes difícil prever se
a ressecção será realmente necessária até o momento do
ato cirúrgico. A estimativa do VEFl pós-operatório se
faz da seguinte manei ra:
=
VEFl põe-operatório VEFt pré-operatório
X número de aegmentos fundonan-
tes no pós-operatório/número de segmentoe
pulmonarea funclonantes no pré-operatório.
A correlação entre a fu nção pulmo nar pós-operatória
prevista e a real tem sido mais precisa nos estudos sobre
pneumectomia. O pós-operatório da lobectomia, ao con-
trário, apresenta perda inicial de função bem maior do
•
••
que a prevista, seguida de recuperação funcional signifi-
cativa com o passar do tempd ' . Estudos mais recentes
não somente confirmaram como quantificaram esses
mesmos achados: há maior risco no pós-operatório com
razão de probabilidade de 1,46 para cada decréscimo de
0,2 litros no VEF1 pós-operatório previsto68 •
Medidas de troca gasosa
Apesar de os valores espirométricos, principalmente
o VEF1, se correlacionarem com a gravidade da doença
pulmonar obstruti va crônica, eles não trazem medidas
diretas do grau de disfunção da troca gasosa. Para este
fim, precisamos de exames complementares mais especí-
ficos, citados a seguir.
Capacidade de difusão do monóxido de carbono
É variável com grande potencial preditivo para com-
plicações pulmo nares e mortalidade no pós-operatório,
principalmente quando associada ao VEF1 e à cintilogra-
fia pulmo nar de perfusão. Estudo publicado em 2003
mostrou que, quando o VEF1 e a capacidade de difusão
do monóxido de carbono estão acima de 60% do espera-
do, o paciente apresenta baixo risco para complicações e
pode se submeter inclusive a pneumecromia, sem neces-
sidade de o utros exames complementares. Quando
ambas as variáveis estão abaixo de 60% do esperado,
deve ser realizada cintilografia pulmonar de perfusão
para estimar o risco de complicações pós-operatórias. A
difusão do monóxido de carbono prevista para o pós-
operatório pode ser estimada da mesma forma que o
VEF1. Se o valor estimado para o pós-operatório fo r
maior ou igual a 40% do esperado, para as duas variáveis,
o paciente pode se submeter à ressecção. Caso contrário,
será necessário o teste de
Gasometria arterial
A p02 em repouso não se relaciona bem com a mor-
bimortalidade no pós-operató rio da ressecção pulmonar,
pois as vias aéreas do segmento pulmonar ressecado
podem estar total ou parcialmente obstruidas. A p02
pode até aumentar após a remoção da região acometida69•
A pC02 > 4SmmHg isolada também não é contra-
indicação para ressecção pulmonar. Contudo, pacientes
469
•• •
hipercápnicos geralmente têm um bai.-xo VEF1 previsto
para o pós-operatório e ruim no teste de exercício, o que
na maioria das vezes invibializa o procedimento63 •
Testes de exercício
Apresentam boa capacidade de discriminar pacientes
aptos ou não a suportarem uma ressecção pulmonar,
pois avaliam indiretamente as funções ventilatória, car-
diovascular e a utilização do oxigênio pelos tecidos. A
previsão de VEF1 ou capacidade de difusão de monóxi-
do de carbono no pós-operatório abaixo de 40% do
esperado define o paciente como de grande risco para
complicações e óbito. Pacientes nesse grupo merecem
testes de exercício para melho r definição de tal risco 72 •
Existem testes avançados para esse fim, com monitora-
mento eletrocardiográfico e do consumo de oxigênio por
minuto, que permitem o cálculo do consumo máximo de
oxigênio - V0 2max -, variável que divide os pacientes
em três grupos:
• V02max > 20ml/Kg/min: risco habitual;
• V02max < 15ml/ Kg/min: risco aumentado para
complicações;
• V02max < 10ml/ Kg/min: risco muito aumentado
para complicações.
Estudos recentes mostraram que o simples teste de
subir escadas, apesar de não-padronizado, é económico e
eficiente para prever complicações cardiopulmonares
pós-operatórias. Estima-segue o paciente capaz de subir
cinco lances de escada se encaixe no primeiro grupo e
que aguele que não consegue completar o primeiro lance
se encaixe no último. Pacientes que apresentam queda na
saturação de oxigênio durante o exercício também apre-
sentam risco aumentado para ressecção70•7 ' .
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CIRURGIA
NO PACIENTE
COM DOENÇA RENAL
•
••
Introdução
Pacientes com doença renal apresentam várias altera-
ções clínicas, que podem causar complicações no perope-
ratório e pós-operatório. Por essa razão, esses pacientes
devem ser cuidadosamente avaliados no período pré-ope-
ratório com o objetivo de se prevenirem tais complicações.
Pacientes com doença renal devem ser classificados
em relação à sua de função renal. Uma maneira prática
para essa classificação pode ser por meio da medida do
clearance de creatinina, que é estimado pela dosagem sérica
da creatinina. Atualmen te, existem várias fórmulas para se
estimar a função renal, com res ultados bem próximos ao
clearance de creatinina convencional. Assim sendo, tais fór-
mulas são usadas com maior freqüê ncia, devido à sua rapi-
dez e simplicidade.
A classificação da função renal apresenta cinco está-
gios: o primeiro estágio apresenta clearance de creatinina
maior que 90ml por minuto, por 1,73m 2 de superfície
corpórea, e albuminúria persistente; o estágio dois varia
de 60ml por minuto a 89mi por minuto, por 1,73m2; o
estágio três varia de 30ml por minuto a 59ml por minuto,
por 1,73m 2; o estágio quatro varia de 15m! por minuto a
29ml por minuto, por 1,73m 2; e o estágio cinco, também
conhecido como estágio terminal, com clearance abaixo de
15m! por minuto, por 1 ,73m2 de superfície corpórea.
A partir dessa classificação, podemos avaliar aquele
grupo de pacientes com maior probabilidade de desen-
volver complicações cirúrgicas devido tanto a razões
renais como a não-renais: hipercalemia, infecções, arrit-
mias e hemorragias. Comumente, essas complicações
39
José Augusto Meneses da Silva,
Nildo Medeiros D antas
ocorrem nos períodos peroperatono e pós-operatório.
Esta população apresenta mortalidade cirúrgica elevada e
alta morbidade; portanto, são fundamentais monitoriza-
ção e cuidados específicos nos períodos pré, per e
pós-operatório s.
Pacientes com doença renal até o estágio dois apre-
sentam menor risco cirúrgico. P acientes que se encon-
tram a partir do estágio três apresentam progressivamen-
te maior risco cirúrgico, sendo necessários maior contro-
le, monitorização e cuidados mais intensivos.
O período peroperatório resulta em alterações fisiológi-
cas importantes, com múltiplos efeitos colaterais.
Distúrbios hidroeletrolíticos, exposição a toxinas, altera-
ções hormonais e hemodinârnicas podem causar perda da
função renal agudamente. Os pacientes com doença renal
em estágios mais avançados apresentam risco aumentado
das referidas complicações, devido à inabilidade renal de se
adaptar aos tais fatores causados pelo ato cirúrgico.
O objeti vo deste capítulo será discutir a prevenção, o
manejo e o tratamento desta população específica, prin-
cipalmente dos pacientes com doença renal em estágio
cinco, já em tratamento de terapia renal substitutiva.
Morbidade e mortalidade cirúrgica
A mortalidade cirúrgica entre os pacientes com
doença renal em terapia renal substitutiva é de aproxi-
madamente 4% , podendo variar entre 0% a 4 7% em
casos de emergência. A taxa de morbidade é, em média,
54%, variando de 12% a 64% '. A mortalidade e a mor-
bidade entre os pacien tes submetidos a cirurgia cardía-
473
• Fundamentos em Clín ica Cirúrgica
••
ca é de 10% e 46%, respectivamente. As causa destas
elevadas morbidade e mortalidade devem-se a vários
fatores, como alta incidência de coronariopatia e dis-
função miocárdica, difícil controle hidroeletro ütico e
ácido-básico, dificuldade de excreta r e/ ou metabolizar
anestésicos e analgésicos, aumento ele complicações
hemorrágicas, difícil controle pressórico, incluindo
hipertensão e hipotensão arterial.
Controle clínico
Para se fazer um bom controle clinico no pré, per e
pós-operatório, são necessárias avaliação laboratorial
completa, avaliação nutricional, controle hidroeletroliti-
co, controle da pressão arterial sistêmica, avaliação e con-
trole cardiovascuJar, administração adequada de antibió-
ticos, controle metabólico ela glicose, bom acesso endo-
venoso e considerações ancstésicas es pecíficas.
Testes laboratoriais
O s testes laboratoriais de rotina no pré-operatório
são: ionograma, glicemia em jejum, uréia, creatinina, cál-
cio, fósforo, magnésio, albumina, hemograma completo
e coagulogra ma. O utros testes devem ser realizados,
dependendo das necessidades individuais de cada pacien-
te; incluindo, por exemplo os pacientes anêmicos que
necessitam de avaliação específica como dosagem de
ferro, fe rritina etc. e o paciente usa drogas cuja concen-
tração sérica é impo rtante como a digoxina, essas devem
ser dosadas.
Nutrição
A recuperação e a cicatrização do paciente dependem
do seu estado nutricio nal. Assim sendo, a avaliação
nutricional no período pré-operatório torna-se funda-
mental. Tal avaliação pode ser feita por meio da an tro-
pometria, avaliação glo bal subjetiva, taxa de catabo lismo
protéico e concentração sérica da albumina. Em caso de
desnutrição, várias condutas podem ser usadas para
melhorar o estado nutricional, como eliminar drogas
que dim inuem o apetite, tratar gastroparesias, usar
suplementos nutricionais e, nos pacientes em terapia
renal substitutiva, adequar e intensificar a diálise.
474
Diálise intensiva
Acredita-se que, em pacientes ubmetidos à terapia
renal substitutiva, intensificar as doses de diálise pode
melhorar a evolução e prevenir complicações nos perío-
dos per e pós-operatóri o. Portanto, alguns autores preco-
ni zam diálise diária po r alguns dias ames das operações
cardíacas e, em alguns casos, também durante o perope-
ratório:tl. Entretan to, apesar desses benefícios, melhora
importante na mo rtalidade não tem sido observada co m
a diálise intensiva. Em geral, preconiza-se uma sessão de
diálise no dia anterio r ao da operação.
Controle hidroeletrolítico
U m bom controle hidroeletrolítico é fundamental
para prevenir o u atenuar as possíveis compl icações no
per e no pós-operatório. Avaliação adequada do volume
extracelular, antes da operação, é necessária para se esti-
mar a quantidade de üguidos que deve ser administrada.
Se o paciente recebe grande quantidade de líquidos
durante a operação, podem ocorrer hipervolemia e pos-
sível edema pulmonar, sendo necessárias medidas ade-
quadas para o seu tratamento imedia to, incluindo diálise
de emergê ncia sem hepa rina para evitar hemorragia.
D eve-se observar e tratar hipercalcemia e/ ou hipocale-
mia no período pós-diálise, ajustando a concentração do
dialisado. Se muito liguido é removido, há o risco de
hipotensão arterial, principalmente du rante a anestesia
que induz a vasodilatação sistêmica, o que causa várias
complicações, incluindo trombose da fístula artéria -
venosa do paciente em hemodiálise.
Portanto, uma discussão entre o cirurgião c o ancstesio-
logista em relação ao volume peroperató rio desejável
torna-se importante. O tipo e a quantidade do líquido a ser
administrado devem ser constantemente revistos. Em
pacientes com doença renal até o estágio dois pode ser
admi nistrado o ringer-lactato, uma solução que contém
potássio. Nos pacientes com doença renal em estágios mais
avançados, a partir do estágio três, a solução a ser admi nis-
trada deve ser a sal.ina isotônica. Entretanto, pacientes com
alterações ácido-básicas e hiclroeletrolíticas específicas
necessitam de diferentes tipos ele soluções.
Em casos de operações de emergência, não há tempo
para avaliação e tratamento adequado do estado hiclroe-
letrolitico e ácido-básico do paciente. N esses casos,
hipercalemia é a anormalidade mais comum c importan-
te que ocorre como complicação no período per e
Capítulo 39 .: Cirurgia no paciente com doença renal
pós-operatório. Assim sendo, a avaliação pré-operatória
imecl.iata, deve incluir dosagem da concentração de
potássio sérico e eletrocarcl.iograma (cujas alterações são
observadas quando o potássio sérico excede 6,0mEq/L a
6,5mE q/L). Essas alterações resultam do gradiente
transcelular elo potássio. Por essa razão, pacientes em
diálise freqüentemente não demonstram as alterações
eletrocardiográficas, porque o potássio corporal total e
intracelular está quase sempre mais elevado. Portanto, o
julgamento clinico nesse grupo ele pacientes é mais
importante elo que os exames complementares.
Se não há alterações eletrocarcl.iográficas e o paciente
encontra-se estável com potássio até 6,0mEq/L a
6,2mEq/ L, a operação pode ser iniciada com monitori-
zação rigorosa peroperatória pelo anes tesiologista. Se há
alterações eletrocarcl.iográficas sugestivas ele hipercalernia
e a diálise não pode ser realizada antes ela operação, o tra-
tamento clínico deve ser iniciado, incluindo cálcio enclo-
venoso nos casos ele hipercalemia grave. Glicose e insu-
lina, agonistas beta-aclrenérgicos, bicarbonato ele sócl.io e
resinas trocadoras ele cátions podem ser usadas.
A administração ele glicose e insulina é o método mais
efetivo para mobilizar potássio extracelular para dentro
ela célula, em pacientes com doença renal. Agonistas
beta-aclrenérgicos, tais como albuterol, são menos efeti-
vos. Bicarbonato ele sódio produz pouca redução elo
potássio sérico e pode induzir a sobrecarga de volume.
Sua incl.icação principal seria nos casos de acidose meta-
bólica grave. Um estudo mostrou as mudanças no potás-
sio sérico em pacientes com hipercalernia, com após uma
hora de iniciado cada tipo de terapia em particular nos
pacientes com doença renal em estágio 5. Nenhuma
mudança foi observada com o bicarbonato de sódio,
com pouca ou nenhuma acidose metabólica. Ocorrem
redução de 0,3mEq/ L de potássio com a epinefrina, uma
resposta similar ao uso do albuterol, o qual não tem ati-
vidade alfa-adrenérgica. Ocorrem redução de
0,85mEq/ L de potássio com o uso de insulina e glicose,
e redução de 1,3mEq/ L com a hemocl.iálise•.
Controle pressórico
A hipertensão arterial é muito comum entre os
pacientes com doença renal, portanto terapia específica
no período pré-operatório é importante.
T erapia an ti-hipertensiva pode ser necessária se a
pressão arterial persiste alta, mesmo após controle da
•
••
volernia. Nesses casos e, principalmen te, em operações
de emergência, a terapia parenteral está incl.icada, sendo
os agentes mais usados o enalapril, o labetalol, a hiclrala-
zina (que deve ser usada com bloqueadores beta-adrenér-
gicos para minimizar o efeito da ativação simpática refle-
xa), o diltiazem e/ ou a nitroglicerina. Se o paciente for
monitorado em unidade de terapia intensiva, nitroprus-
siato endovenoso pode também ser utilizado.
Uma vez tolerada a ingestão oral, o regime anti-hiper-
tensivo habitual pode ser iniciado. Importante salientar
que estas medicações devem ser gradualmente introduzi-
das porque as necessidades mecl.icamentosas no período
pós-operatório podem ser cl.iferentes das habituais.
Hipotensão em pacientes com doença renal pode
res ultar de uma série de fatores, como: remoção excessi-
va de liquidas pela cl.iálise ou uso de diuréticos; cl.isfunção
do ventrículo esquerdo; disfunção do sistema nervoso
simpático devido à neuropatia autonômica cl.iabética;
disautonomia adquirida, comum em p acientes com
doença renal; uso de mecl.icações simpaticoliticas; tampo-
namento pericárcl.ico; e vasodilatação devida ao uso de
analgésicos narcóticos, ou de ou tras mecl.icações usadas
para aliviar a dor ou a ansiedade.
Avaliação cardiovascular
Coronariopatia e cl.isfunção rniocárdica são as comor-
bidades mais freqüentes entre os pacientes com doença
renal, principalmente em estágios mais avançados. E m
alguns estudos, aproximadamente 50% dos pacientes em
diálise que se submetem a algum tipo de operação apre-
sentam doença carcl.iovascular:;-6 .
A carcl.iopatia resulta em importantes morbidade e
mortalidade nos pacientes com doença renal em estágios
quatro e cin co, mesmo naqueles não submetidos a ope-
rações. Em um estudo prospectivo envolvendo 305
pacientes em cl.iálise seguidos por quatro anos, 114 apre-
sentaram eventos carcl.iovasculares e 89 faleceram por
esta causa7 • A mortalidade é dez vezes maior do que na
população geral e 44 vezes mais alta entre os pacientes
com doença renal diabética.
A avaliação dos pacientes com suspeita ou conhecida
cardiopatia antes de operações não-cardíacas requer a
individualização de cada paciente com relação ao seu esta-
do clinico, presença de outros fatores de risco e, o tipo de
operações a que irão se submeter. Em geral, força tarefa
do Colégio de Carcl.iologia e da American 1-l eart Association
475
•
••
têm publicado guias práticos para avaliação peroperató ria
de operações não-cardiacas. Elas enfatizam 9ue a estima-
tiva do risco peroperatório deve integrar determinantes
clinicas de risco, incluindo a capacidade funcional, o risco
específico cirúrgico e os resultados dos testes de esfo rço,
quando são realizados8 9.
E m outro estudo utilizando o risco clinico estratificado
para pacientes com doença renal em estágio cinco, estes
pacientes foram, primeiramente, estratificados com base
na idade (menor ou maior que 50 anos), história de angi-
na, diabetes tipo 1, insuficiência cardíaca congestiva e pre-
sença de eletrocardiograma alterado (excluindo presença
de hipertro fia do ventrlculo esquerdo). E ntre os pacientes,
aproximadamente 50% não apresentaram nenhuma das
características citadas acima sendo classificados como
grupo de baixo risco, sem nenhum outro teste cardíaco
realizado. O utro grupo de pacientes que apresentou um
ou mais do fato res de risco citados acima foi submetido
ao teste de cintilografia rniocárdica com tálium (grupo de
alto risco). A mo rtalidade cardíaca total foi de 17% c 1%
nos pacientes de alto risco e nos de baixo risco respectiva-
mente. Pacientes do grupo de al to risco com teste do
tálium positivo apresentaram mortalidade cardíaca mais
elevada do que aqueles sem alterações ao teste cintiJográ-
fico com tálium 10•
Assim sendo, critérios clínicos podem estratificar
pacientes de acordo com o seu risco. Pacientes com
ba.Lxo risco geralmente não requerem avaliações mais
detalhadas antes da operação. Pacientes com alto risco
requerem testes mais específicos.
Existem, an1almente, vários testes não-invasivos
para avaliar a presença de coronariopatia. Todos estes
testes podem ser utilizados, dependendo da experiên-
cia de cada serviço para interpretá-los adequadamente.
É importante salientar g ue pode have r p roblemas na
realização e interpretação de algu ns testes devido à
própria doença renal. Isso inclui alterações no eletro-
cardiograma e na cintilografia com tálium, induzidas
pelas alterações metabólicas da própria doença e tam-
bém pela inabilidade do paciente de tolerar adeq uada-
mente o teste de esforço. Os testes atualmente em uso
e com bo ns resul tados são a cintilografia miocárdica
com tálium c o uso de d ipiridamol. Se houver co ntra-
indicação, a ecocardiografia de estresse com dobutami-
na to rna-se boa indicação.
O utros testes não-i nvasivos para avalia r a disfunção
miocárdica podem ser realizados no período pré-opera-
476
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
ton o. A ecocardiografia bidimensional é preferida por
fornecer detalhes de ano malias vaJvuJares além das alte-
rações miocárdkas. Se houver ainda dúvida diagnóstica,
pode-se realizar o ecocardiograma transesofágico ou a
ventriculografia cintiJográfica.
Estes testes, além de identificarem pacientes gue irão
requerer angiografia coronariana, ou que apresentam alto
risco cirúrgico, podem também indicar procedim entos que
auxiliem na redução da morbidade cardíaca peroperatória.
T ais procedimentos incluem terapia medicamentosa
intensiva, revasculari zação proftlática e monito rização
peroperatória rigorosa. os casos de operação de emer-
gência, quando não há tempo para se avaliar devidamente
o paciente, é fundamental, pelo menos, identificar o risco
operatório cardíaco do po nto de vista clinico, e avaliar os
beneficios e maleflcios que a operação poderá causar em
termos de eventos cardiovasculares significantes.
Controle de hemorragia e coagulação
Uma tendência aumentada a hemorragias pode ocorrer
em pacientes com doença renal 11 • Isso freqüentemente
manifesta-se por sangramentos na cicatriz cirúrgica ou
mesmo por hemorragia à distân cia. Entremnro, nem todos
os pacientes com doença renal apresentam djáreses hemor-
rágicas, sendo que algu ns podem até mesmo apresentar
estados de hipercoaguJabilidade 12 • A hemorragia em
pacientes urêmicos correlaciona-se mais com tempo de
sangramento prolongado devido, principal mente, a disfun-
ção plaquetária comum neste grupo de pacientes. As prin-
cipais razões desta disfunção são a presença de toxinas urê-
rnicas, anemia, hiperparatireoidjsmo secundário c o uso de
ácido acetil alicílico.
A co rreção da disfunção plaquetária está reco menda-
da em pacientes com hemo rragia ativa. Grande número
de modalidades terapêuticas pode er usado, entre elas, o
aumen to do hematócri to de 25% para 30% por meio de
transfusões sangüincas, o uso de desmopressina na dose
de 0,30mcg/kg endovenosa o u intranasal, crioprecipim-
dos (dez unidades intravenosas a cada 12 horas a 24
ho ras) e cliáJise 15 •
Algu ns estudos têm encontrado boa correlação entre
hemo rragia clfnica c tempo de sangramento, medido
tanto no braço quanto no dedo"·". Entretanto, outros
autores questionam o valor desse teste, uma vez que
tempo de sangramcnto fisiológico não prediz com segu-
rança a hemorragia pós-operatória, assi m como teste de

Capítulo 39 .: Cirurgia no paciente com doença renal
sangramento prolongado prediz hemorragia excessiva.
Além do mais, a técruca para se fazer o teste apresenta
variações entre os laboratórios, tornando este teste pré-
operatório não-recomendável. As exceções seriam os
casos de biópsia renal e de complicações hemorrágicas
pós-operatórias, que não apresentam causa clara de diáte-
se hemorrágica, com pro trombina, tempo de tromboplas-
tina parcial e plaquetas inalterados'6 •
Nos pacientes em hemodiálise é recomendável não
usar heparina no dia da operação. Se a heparina for
usada, deve-se esperar, no mínimo, quatro horas para se
normalizarem os parâmetros da coagulação antes de se
iniciar a operação. Se a operação for de emergência, o
efeito da heparina pode ser revertido com o uso de pro-
tamina. Nas grandes operações, diálise com heparina
deve ser evitada por 24 a 48 horas, principalmente nos
casos de risco de sangramento pós-operatório de difícil
controle ou naqueles em que a hemorragia possa ter con-
seqüências catastróficas.
Antibioticoterapia
Em geral, antibióticos pré, per e pós-operatonos
devem ser administrados de acordo com os princípios
clinicas e cirúrgicos gerais, incluindo ajuste apropriado
das doses em pacientes com insuficiência renal 17 •
Pacientes em terapia renal substitutiva que recebem
antibióticos antes de operações para acesso vascular ou
acesso peritoneal apresentam menos complicações infec-
ciosas do que aqueles que não recebem tais agentes 18·' 9•
Metabolismo da glicose
Uma das principais causas de doença renal é o diabetes
me/litus. Portanto, um bom controle glicêmico de pacien-
tes diabéticos que irão submeter-se a qualquer tipo de
operação é muito importante. Sabidamente, estes pacien-
tes, quando hospitalizados, apresentam controle glicêmi-
co mais difícil, devido principalmente à mudança na ativi-
dade física ou a comorbidades agudas, tais como infec-
ções, vômitos e diarréia, falta de apetite etc. Assim sendo,
tanto hiperglicemia quanto hipoglicemia podem ser
observadas após a internação. Por essa razão, pacientes
com doença renal e diabéticos devem ser cuidadosamen-
te monitorados com medidas da glicemia pré-prandial e
noturna, monitorização de eletrólitos séricos, observação
do bicarbonato de sódio e lacuna de ânions séricos e ceto-
•••
nemia. Outras recomendações incluem soluções intrave-
nosas contendo dextrose, se o paciente está em jejum
prolongado, e ajuste adequado do uso de insulina.
Pacientes com doença renal não-diabéticos podem
também apresentar intolerância à glicose. Como conse-
qüência, podem apresentar hiperglicemias nos períodos
per ou pós-operatórios, especialmente quando recebem
soluções parenterais contendo glicose. Portanto, con-
trole rigoroso da glicemia torna-se o brigatório nos
pacientes com doença renal, nos períodos pré, per e
pós-operatórios.
Acesso endovenoso
Freqüentes punções endovenosas são comuns em
pacientes hospitalizados, podendo destruir futuros aces-
sos vasculares para hemodiálise em pacientes com doen-
ça renal. Também devido à possível estenose de subclá-
via, cirurgiões e anestesiologistas devem evitar, sempre
que possível, o implante de cateteres centrais nesta veia.
Se o paciente já apresenta fístula artéria-venosa, a colo-
cação de cateter central deve ser feita sempre no
lado oposto.
A mensuração da pressão arterial ou a punção em
veias periféricas no braço onde já existe acesso artéria-
venoso para hemodiálise deve ser sempre evitada. A
monitorização do funcionamento do acesso vascular
para hemodiálise deve ser realizada periodicamente po r
ausculta com estetoscópio e, em caso de obstrução,
devem-se tomar todas as medidas necessárias para o rápi-
do restabelecimento do fluxo nesse acesso.
Efeitos da anestesia na função renal
Cardiovasculares
A causa mais comum de morte nos pacientes com
insuficiência renal crônica é a doença cardiovascular,
sendo a hipertensão arterial a enfermidade mais freqüen-
te. A hipertrofia ventricular esquerda, em combinação
com anemia, é encontrada em até 75% dos pacientes que
iniciam tratamento dialítico. A insuficiência cardiaca
como resultado de isquemia miocárdica ou de hiperten-
são arterial pode ser exacerbada pela uremia e shunts vas-
culares para hemodiálise. Na atualidade, a pericardite
urêrnica é rara22.25•
477
•• •
Pacientes hipertensos mostram exagerada oscilação
pressórica durante a indução anestésica e inrubação oro-
traqueal. E nquanto não há clara evidência de que essa
resposta pressórica é a causa de mortalidade e m orbida-
de no pós-operatório, é prudente buscar adequado con-
trole da pressão arteri al, realizar diálise pré-operatória e
adotar técnicas que minimizem a instabilidade cardiovas-
cular'. A merucação anti-hipertensiva deve ser mantida
no pré-operatório.
Merucações pré-operatórias como benzodiazepinicos
podem ser usadas, pois são de excreção hepática, predo-
minantemente. Entretanto, a duração e a atividade de
seus metabólicos são prolongadas na insuficiência renal.
Pacientes em tratamento rualítico e em uso de anti-
hipertensivos podem apresentar hipotensão arterial pro-
funda, após indução anestésica, causada por depleção de
volume in travascular após ruálise e efeito aditivo de dro-
gas anestésicas e drogas anti-hiperrensivas ou po r neuro-
patia autonômica. Hipotensão arterial prolongada no
peroperatório é forte indicativo de insuficiência renal
aguda no pós-operatório2t'.
Neuroendócrinos
O sistema neuroendócrino é estimulado por altera-
ções cardiovasculares durante procedimentos anestési-
cos e cirúrgicos, por meio da atividade simpática renal e
hormonal. Assim, efeito vasoco nstri tor renal é produzi-
do por angiotensina li, endoteli nas e catecolarninas,
enquanto vasorulatação renal é desencadeada por prosta-
glandinas, cininas e óxido nítrico. A combinação do efei-
to vasoconstritor renal, associado à hipotensão arterial e
ao uso de drogas é fundamental na piora da função renal,
nos pacientes com doença renal.
Os anestésicos inalatórios, com exceção do halotano
e do óxido nitroso, são depressores cardiacos, e provo-
cam diminuição na resistência vascular sistêrnica e pres-
são arterial média. Muitos agemes também
causam aumento da resistência vascular renal. Essa com-
binação hemodinâmica resulta em depressão do flu xo
sangüíneo renal e redução do ritmo de fi ltração glomeru-
lar no peroperatório20 •
Do r, ansiedade e estresse aumentam a atividade sim-
pática renal, que produz vasoconstrição renal, com redu-
ção do ritmo de filtração glomerular e do fluxo sangüineo
renal, com conseqüente liberação de renina. A pressão
arterial é freqüentemente mantida às custas do aumento da
478
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
resistência vascular e conseqüente comprometimento da
função renal. A co ncentração sérica de catecolaminas cai
durante a anestesia geral, em uma extensão que varia con-
forme o agente anestésico e a dose. O estresse cirúrgico e
a isquernia tecidual são poderosos estimuladores da libera-
ção de catecolaminas. Assim, agentes inalatórios como
halotano, entlurano e isotlurano, que não provocam
aumento de catecolarni nas, freqüentemente deprimem a
função renal de fo rma leve23•
O sistema renina-angiotensina pode ser estimulado
por vários fatores, como pressão de perfusão renal redu-
zida e depleção de volume extracelular. Trauma cirúrgico
e choque hemo rrágico causam intenso estimulo nesse
sistema. a anestesia cpidural, ocorre supressão do siste-
ma renina-angiotensina, provavelmente devido à perda
de tônus simpático renal. A hidratação pré-operatória
adequada parece atenuar a liberação operatória de renina.
A secreção de aldosterona é controlada fisiologicamente
pelo sistema rcnina-angiotensina. A anestesia pode alte-
rar seu controle, mas alterações na liberação de aldoste-
rona não causam sig nificativas alterações da função renal
no pré-operatório .
Prostaglandinas são produzidas pelo rim e antagoni-
zam o efeito vasocon stritor renal do sistema renina-angio-
tensina. As prostaglanrunas tornam-se importantes na
manutenção do ritmo de ftltração glo merular e função
rubul ar, quando a função renal está comprometida.
Antiin flamatórios não-esteróides, utilizados como meru-
cação pré-anestésica e para tratamento de dor operatória,
podem afetar a função renal dependente da síntese de
prostaglandinas. Como conseqüência, ocorre redução de
ritmo de fi ltração glomerular e precipita-se a falência renal.
Os efeitos diretos dos agentes anestésicos estão rela-
cionados à auto-regulação do flu xo renal, transporte de
sódio c ne frotoxicidade direta. A auto-regulação é manti-
da com tiopeota1, fentanil e halo tano . O transporte de
água não sofre influência direta com uso de tiopentaJ e
halotano, embo ra esses agentes causem alterações dose-
dependente no ho rmônio anti-diurético e reabsorção
tubular de água.
O transporte de sóruo é estimulado por doses peque-
nas de algu ns anestésicos como halotano, óxido nitroso c
tiopcnraJ , mas é inibido em doses elevadas. A inibição é
possivelmente um efeito direto, enquanto o estimulo
pode ser causado por in teração com catecolaminas,
angiotcnsina II e aldosterona.

Capítulo 39 .: Cirurgia no paciente com doença renal
A avaliação anestésica pré-operatória é essencial no
paciente com déficit renal. A função cardiorrespiratória
deve ser otimizada, assim como o balanço hidroeletroli-
tico. O limite de fluido diário deve ser avaliado. Paciente
com doença renal grave ou em programa de diálise crô-
nica deve estar, no pré-operatório, clinicamente euvolê-
mico, normotenso, normonatrêmico, normocalêmico,
não-acidótico, com anemia corrigida e sem disfunção
plaquetária .
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479

ABORDAGEM
DO PACIENTE
ONCOLÓGICO
•
••
Introdução
O câncer constitui a segunda causa de óbito, atrás ape-
nas das afecções cardiovascuJares. Parkin et al.' estimaram,
para o ano de 2000, que o número de caso nO\'O de cân-
cer no mundo seria superior a 1O milhões, entre os quais,
53% ocorreriam nos paises em desenvolvimento. Como o
Brasil não possui registro nacional de câncer, não é possível
conhecer o número de novos casos de câncer que são diag-
nosticados a cada ano. Por isso, as estimativas anuais têm
sido de grande valo r. As estimativas para o ano de 2005
apontaram a ocorrência de cerca de 450.000 casos novos de
câncer em nosso paí 2• O tipos mai incidentes, à exceção
dos tumores de pele não-melanomas, foram os de próstata
e pulmão, no sexo masculino, e os de mama e colo do
útero, no feminino, acompanhando a mesma tendência
observada no mundo. Ainda de acordo com essas estimati-
vas, o câncer de pele não-melanoma foi indicado como o
mais incidente na população brasileira (11 3 mil casos
novos), seguido pelos rumores de mama feminina (49 mil),
próstata (46 mil), pulmão (26 mil), cólon e reto (26 mil),
estômago (23 mil) e colo do útero (21 mil) 2 •
A análise da distribuição da incidência e mo rtalidade
por câncer é fundamental para a compreensão dos aspec-
tos epidemiológicos e para o conhecimento do fatores
etiológicos e prognósticos envolvidos em cada tipo espe-
cífico de câncer, além de auxiliar na p revenção da doen-
ça, bem como no planejamento e no gerenciamento dos
serviços de saúde. Quanto mais ava nçado o estádio da
doença, maior é o custo do diagnóstico e do tratamento
e meno r a possibiEdade de cura. Por isso, é grande o
40
João Gabriel Marques Fonseca,
Marco Antônio Gonçalves Rodrigues
benefício da implan tação de programas educativos de
prevenção e de detecção precoce do câncer, com base
nas características gerais da população e na incidência dos
principais tipos de câncer.
O diagnóstico precoce e a terapêutica multimodal têm
contribuído de maneira significativa para a mel horia da
sobrevida dos pacientes, em quase todos os tipos de cân-
cer. O câncer sólido, na sua fase inicial, freqüentemente
tem sido curado, por meio de ressecção cirúrgica.
Conrudo, em especial em estádios mais a\'ançados, o tra-
tamento do câncer tem induido, freqüentemente, a aplica-
ção de mais de um método terapêutico. A combinação de
método visa obter indice maiores de cura, com meno r
toxicidade, menores perdas anatômicas c maior preserva-
ção da estética e da função dos órgãos comprometidos.
O s processos de decisão, nos casos para os quais exista
mais de uma opção terapêutica, devem ser discutidos com
base em conhecimentos estabelecidos, ou seja, o processo
de tomada de decisões deve envolver o compromisso
com a escolha da melhor conduta, caso a caso.
Hospital especializado em Oncologia
O câncer constitui afecção complexa, que envolve
alto custo e, por isso, representa impo rtante desafio pro-
pedêutico-terapêutico. Para seu adequado manejo, é
imprescindível a existência de profissionai especializa-
dos e adequadamente treinados, além de apropriada
in fra-estrutura hospitalar. o foco de interesse deve estar
o paciente, para que ele possa receber o melhor, mais
arualizado e mais específico tratamento para o seu caso.
481
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Por isso, priorizar o encaminhamento de pacientes onco-
lógicos para hospitais especializados em câncer ou para
hospitais de nível terciário de atenção à saúde (p. ex., hos-
pitais universitários) seria recomendável. Outras institui-
ções hospitalares de caráter generalista deveriam priorizar
o atendimento de pacientes com afecções benígnas.
Cirurgia Oncológica
A Cirurgia foi a primeira modalidade de tratamento
do câncer e permanece como aquela gue oferece maior
esperança de cura e melhora efetiva dos sintomas, sinais
e da gualidade de vida dos doentes. O papel do ciru rgião
diante dos cânceres sólidos confunde-se com a própria
história da Cirurgia. Estima-se gue mais de 90% dos
pacientes com esse tipo de câncer se submeterão, em
algum momento, a tratamento cirúrgico, sendo gue, em
60% dos casos, a Cirurgia será a principal ou a úníca
forma de tratamento oncológico.
Grandes operações por vezes pouco contribuem para
a vida do paciente. Outras vezes, as ressecções radicais
ou alargadas, algumas com graves mutilações cirúrgicas,
constituem a forma mais adeguada e segura para vencer
o processo neoplásico. A utilização de regras preestabe-
lecidas e o respeito a rotinas e consensos são úteis e dão
amparo legal ao exercício profissional. Os avanços, em
particular nessa área, devem ser alcançados po r meio de
projetos de pesguisa aprovados por comissões de ética,
desenvolvidos com respeito e cautela, e acompanhados
com o máximo de rigor científico.
A Cirurgia Oncológica apresenta vários e diferentes
objetivos e deve sempre se fundamentar em princípios
que nortearão sua prática. Esses assuntos serão discuti-
dos adiante, neste mesmo capítuJo.
Cirurgião oncológico
O cirurgião gue atende e opera pacientes com câncer
deve compreender o processo biológico que está enfren-
tando, para não perder de vista os objetivos, as vantagens
e, principalmente, as limitações de sua prática. É impres-
cindivel que ele conheça e vivencie os princípios da
Cirurgia Oncológica, saiba indicar corretamente as ope-
rações e tenha condições técnícas para realizá-las. A inex-
periência do cirurgião que atua nessa área limita sua capa-
cidade de resolução dos problemas do paciente; mas,
sem dúvida, é a imaturidade que, guando presente, torna
482
o cirurgião mais iatrogêníco, contribuindo decisivamente
para o sofrimento do paciente e de seus familiares.
O cirurgião oncológico pode ser fo rmado de duas
maneiras principais. Ele pode iníciar sua formação com o
treinamento em Cirurgia Geral e, numa segunda etapa, ser
exposto a programa específico de Oncologia cirú rgica.
este caso, ele fará a residência médica em Ciru rgia
Oncológica que, apesar de dar ênfase para afecções e ope-
rações intraperitoneais, inclui ainda treinamento em ope-
rações oncológicas do retroperitônio, do tóra..x, da cabeça
e do pescoço. Essa formação abrangente favorece a reali-
zação de operações alargadas gue, guando necessárias,
implicam atuar em diferentes regiões anatômicas e realizar
procedimentos cirúrgicos específicos. Outra maneira de
formar o cirurgião oncológico é a partir do treinamento
inícial na Cirurgia Geral, da especialização em uma das
áreas de atuação (Ginecologia, Cirurgia do Aparelho
Digestivo, Urologia etc.) e da superespecialização em
Oncologia (Cirurgia Oncológica Digestiva, Oncologia
Ginecológica etc.)
D essa forma, na prática, cirurgiões gerais e, principal-
mente, especialistas não apenas podem conduzir casos
oncológicosJ, como talvez sejam aqueles que mais frecJüen-
temente tratem pacientes com câncer. A participação do
cirurgião no diagnóstico, estadiamento tumoral, tratamen-
to e na pesquisa de novas modalidades propedêutico-tera-
pêuticas, assim como sua atuação nas fases mais dificeis da
existência do paciente (recorrência e fase terminal) é que
vão caracterizá-lo como especialista em Ciru rgia
Oncológica. A integração do cirurgião oncológico com a
eguipe multidisciplinar também é essencial ao bom resulta-
do da terapêutica a ser empregada.
Diagnóstico e indicação cirúrgica
Diante da suspeita de câncer, seja pela presença de
quadro clínico compativel, seja pela existência de fatores
de risco, torna-se imprescindível a realização de avalia-
ções complementares gue permitam seu diagnós tico e
sua confi rmação histológica. As avaliações pré-operató-
rias do estado geral do paciente e da extensão da dissemi-
nação tumo ral (estacbamento pré-operatório) também
são essenciais na escolha da terapêutica ideal. Nos casos
de indicação cirúrgica, o estadiamento pré-operatório
deve ser complementado com a avaliação macroscópica
peroperatória e com eventuais exames realizados duran-
te a operação. E ntre eles, destacam-se o exame histoló-
Capítulo 40 .: Abordagem do paciente oncológico
gico peroperatório por corte de congelação e a ultra-
sonografia peroperatória. Por meio dessas avaliações,
define-se a possibilidade de operar o paciente (operabi-
lidade), de ressecar seu tumor (ressecabilidade) e, prefe-
rencialmente, de fazê-lo com radicalidade oncológica
(ressecabilidade com finalidade curativa) . Após a reali-
zação das ressecções e por meio do exame anatomopa-
tológico da peça cirúrgica, devem ser confirmados o
diagnóstico histológico e seu estadiamento. O prognós-
tico do paciente e a necessidade de tratamento adjuvan-
te dependem, diretamente, do estadiamento tumoral
final e do tipo de ressecção realizada quanto à existên-
cia ou não de doença residual. (Figura 40.1)
É importante distinguir os conceitos de ressecabilida-
de e operabilidade. Operável é o doente que apresenta
condições para ser submetido à terapêutica cirúrgica e
concorda com a realização do procedimento cirúrgico.
•
••
Ressecável é o tumor que apresenta condições de ser
removido, respeitando sempre a relação custo-benefício.
Avaliação do paciente com câncer
Avaliação clínica geral
Pacientes com câncer apresentam freqüentemente com-
prometimento de suas condições clínicas, em decorrên-
cia não apenas da presença do tumo r, mas também de
sua idade (os pacientes geralmente são idosos), da exis-
tência de doenças e outras condições mórbidas associa-
das (tabagismo, etilismo etc.), e da ocorrência de compli-
cações (hemorragia, obstrução, desnutrição etc.) que são
causas de graves repercussões orgânicas. Além disso,
esses pacientes são candidatos a receber tratamentos

-------------------------------------------------------------------------------------------------··•
Suspe ita de avaliação clínica e exames co mplementares
câncer

verificação das condições clínicas

diagnóstico tumoral e conftrmação histológica
estadiamento tumoral pré-operatório

Indicação cirúrgica

Procedimen to
Operabilidade (paciente)

estadiamento peroperarório
(avaliação macroscópica peroperatória etc.)

Ressecabilidade
(rumor)

Ressecabilida de com finali dade c urativa (rumor)

(preferencial)

diagnóstico hisrológico e esradiamenro finais

definição do prognóstico e de eventual tratamento

adjuvante

•
··-------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 40. 1 .: Algoritmo com o manejo do paciente oncológico que apresenta indicação de tratamento cirúrgico

483
•
••
agressivos, que também podem acarretar prejuizo à sua
saúde, seja pelas complicações perioperató rias o bserva-
das em pacientes tratados cirurgicamente, seja pela toxi-
cidade e pelos efeitos colaterais das demais fo rmas de
terapia o ncológica. Po r essa razão, é imprescindivel que
o paciente seja adequadamente avaliado antes de ser rea-
lizado o tratamento, sendo o resultado dessa avaliação
importan te inclusive na tomada da decisão terapêutica.
Marcadores tumorais séricos
Um dos p rin cipais focos da saúde pública tem sido a
busca de métodos q ue auxiliem na detecção precoce do
câncer, no mo nito ramento da eficácia de seu tratam ento
e no diagnóstico de eventuais recidivas e metás tases . Os
marcado res tumo rais são substâncias produzidas pelo
tumo r o u pelo hospedeiro, que têm sido empregadas
para diferenciar neoplasias de tecido inalterado, po r m eio
de sua mensuração no sangue o u em o utras secreções•.
Essas substâncias podem ser antigenos o ncofetais, anti-
corpos, hormónios, enzimas, isoenzimas, proteínas de
adesão, pro teínas secretóri as, carboidratos epítopes
(marcadores mucinicos) e prod utos de o ncogeness.
Vários marcadores tum o rais têm surgido nos últimos
anos, contudo faltam estudos que os validem para uso
rotineiro na prática clinica, especialmente com o objetivo
de rastreamento e diagnóstico. A maioria deles vem
sendo emp regada com o o b jetivo de favorecer o diagnós-
tico precoce de recidivas loco-regionais ou de metástases
a distância6•8 • AJguns m arcadores tumorais têm sido tam-
bém considerados fa tores prognósticos, co mo é o caso
do antigeno cárcino-embrio nário 9 • No Q uadro 40.1,
estão sum ariadas as características de um marcado r
tumoral ideal, meta ainda não alcançada.
Quadro 40. 1 .: Características de um marcador tumoral ideal
-------------------------------------------··
Fácil menauração
Ausente em doenças benignas
Detectávd em csddios iniciais do câncer
Relação direta entre seu nlvcl e a extensão do tumor
Rdaçio inversa com a eticlcia do ttatamento
13aixo custO
•
··-------------------------------------------
484
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Avaliação global do paciente
(performance status)
O performance status (PS) do paciente constitui ava-
liação de caráter subjetivo, po rém, se feita e registrada de
modo criterioso e a cada consulta, passa a ser impo rtan-
te na avaliação global do paciente com câncer. U ma piora
progressiva no PS pode predizer a progressão da doença.
D essa fo rma, esse simples parâm etro pode auxiliar na
solicitação de exames complem entaras e na definição da
conduta pro pedêutico-terapêutica' . E ntre as escalas de
PS já validadas, des tacam-se a de Karnofsky, doAmerican
Joint Committee on Cancer (AJ CC) e a da Eastem Cooperative
Oncology Croup (ECOGY. A primeira é mais detalhada e
exata; a segunda, mais simples e objetiva. (Quadro 40.2)
Estadiamento tumoral
A estratégia terapêutica do câncer tem no estadiam ento
uma de suas peças fundamentais. Conhecer o estádio tumo-
ral, o u seja, a fase da doença que se pretende tratar, é essen-
cial ao sucesso do tratamento. Por sua vez, para avaliar ade-
quadamente o estadiam ento tumoral, é mister conhecer os
principais tipos de disseminação do tumor que está sendo
avaliado (continua, contígüa, linfática, hematogênica, trans-
perito neal etc.). Esse é um bom exemplo de importante
conhecim ento de patologia aplicado à atividade clinica.
Objetivos
O conhecimento da extensão da disseminação tumo-
ral permite definir, com m aio r segurança, a melho r tera-
pêutica, evitando-se o tratam ento incompleto, q ue pode-
ria levar ao comprometimento da radicalidade o ncológi-
ca, e o tratam ento excessivo, que poderia cursar com des-
necessária morbidade perioperatória. Infelizmente, os
métodos propedêuticos não têm alcançado a acurácia
desejada, tanto no diagnóstico quanto no estadiamento
dos tumo res. Em conseqüência dos erros o bservados
nessa avaliação propedêutica, observa-se grande prejuízo
aos pacientes, com necessidade de se repetirem exames,
com conseqüente atraso e aumento do custo do trata-
mento, to m ada de decisão terapêutica equivocada, reali-
zação de ressecções sub o u superdi mensionadas, defini-
ção prognóstica fal ha, entre o utros problemas. O reco-
nhecimento das causas de erros e das limitações de cada
exame é essencial na escolha dos melho res métodos pro-
Capítulo 40 .: Abo rdagem do paciente oncológico
pedêuticos a serem utilizados no diagnóstico e estadia-
menta dos cliversos tipos de câncer.
Exames propedêuticos pré e peroperatórios
Além do exame clinico que pode ser muito útil no esta-
diamento tumoral (por exemplo, nódulo cervical, ascite,
massa pélvica palpável, icterícia, prateleiras de Bloomer
etc.), vários exames podem ser empregados para aprofun-
dar o estadiamento tumoral pré-operatório. Entre eles, des-
tacam-se: radiografia de tórax; ultra-sonografia (cervical,
abdominal etc.); tomografia computadori zada (crânio,
Quadro 40.2 .: Escalas de Karnofsky e ECOG empregadas na definição do performancr stalm (na avaliação su bjetiva do pacie nte
com câncer)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------··•
Karnofsky
100
Capaz de atividades flsicas habituais 90
Poucos sinais ou sintomas da doença
Capaz de exen:er atividade habicual com esíarço 80
AJgw. linlil e IIÍDtomU da doença
Cuida-se sozinho 70
Incapaz de exercer atividade habitual ou trabalho
ativo
Nccatita de MIWncie ocuionll, 11111 é C1p1Z de 6()
cuidar da IDiior pane de -próprias IM'Crl'idtdes
Necessita de considerável assistência e cuidados 50
médicos freqüentes
40
i ncapacidade acentuada 30
Indicada hospitalização, embora a morte não seja
iminente
Mudo cioe&u 20
Nec:aeila de: boepi1111iz1çio e IDrii'IICDCO de: suponc
Moribundo 10
Processo fatal progredindo rapidamente
•
··----------------------------------------------------------------------------------------------------
ECOG - Eastern Coopcrncive Oncology Group
•
••
tórax, abdome etc.); ressonância magneoca (angio rresso-
nância, colangiorressonância etc.); endoscopia (digestiva
alta, laparoscopia, broncoscopia etc.); endossonografia (do
esôfago, do estômago ou do reto); PET-scan; li.nfografia,
pesquisa de linfonodo sentinela, cintilografia etc. As im-
pressões clinicas e imaginológicas, no entanto, não consti-
tuem guia absolutamente confiável. D ecisões quanto à in-
viabilidade de se realizar ressecções com finalidade curativa
devem se basear em resultados histológicos ou citológicos.
Por exemplo, a presença de líquido peritoneal não significa
obrigatoriamente ascite neoplásica e carcinomatose
peritoneal. É importante sua con firmação citológica.
ECOG
Alividade llOIIDIII o
Gpz de eu:ruriOdas a aúvidades pri-doença
lliçio
Restrição a atividades mais vigorosas, porém permanece
ambulatorial, sendo capaz de trabalhos leves e de narure-
za sedentária
Capaz de cuidar de si próprio totalmente, mas 2
incapaz de trabalhar
Ambulatorial e não-acamado em mais de 50% do
tempo
Ocasionalmente necessita de assistência
Capacidade limitada d e cuidar-se 3
Confinado a cama o u cadeira em mais de 50% das
ho ras d iurnas
Ambulatorial 50% do tempo ou menos
Cuidados constantes
Acamado 4
T oralmente incapaz
ào consegue cuidar de si próprio
Pode necessitar de hospitalização
485
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
O material deve ser enviado ao serviço de patologia com
fixação em álcool (em partes iguais). Na ausência de ascite,
o lavado peritoneal peroperatório pode ser realizado nos
cânceres do tubo digestivo. Basta insrilar cerca de SOmL de
solução salina em área próxima ao câncer e o aspirado é
enviado para citologia (idealmente deve-se centrifugá-lo).
Células mesoteliais devido a reação inflamatória intensa
podem ser confundidas com células tumorais. A presença
de sangue no lavado peritoneal dificulta também a sua ava-
liação. O diagnóstico de células malignas no lavado tem
valor prognóstico nos tumores malignos intraperitoneais3•
Durante o procedimento cirúrgico, o estadiamento
deve ser complementado por meio da exploração cirúrgica
e de exames complementares, que irão ratificar ou retificar
a impressão pré-operatória. Os principais métodos empre-
gados no estadiamento tumoral peroperatório são a avalia-
ção macroscópica feita pelo cirurgião, o exame histológico
por corte de congelação e o exame ultra-sonográfico.
Regras gerais do sistema TNM
O sistema TNM (tumor, linfonodo e metástase) para
classificação dos tumores malignos foi desenvolvido em
meados do século passado. A partir da década de 80 do
século passado, a AJCC, o UICC e demais organismos
internacionais procuraram uniformizar, atualizar e desen-
volver novas classificações'0 . As regras gerais empregadas
no sistema TNM estão expressas no Quadro 40.3.
A classificação TNM para descrever a extensão ana-
tômica dos cânceres considera três componentes: T-
extensão elo tumor primário; N- ausência ou presença e
extensão das metástases linfonodais (linfonodos regio-
nais); M- Ausência ou presença de metástases a distância.
Essa classificação pode ser clínica, cirúrgica ou anatomo-
patológica, dependendo do momento em que ela é reali-
zada. O estadiamento clínico (cTNM) baseia-se nos
achados clinicas, exames de imagem, endoscopias,
biópsias e outros exames pré-operatórios. A classificação
cirúrgica (sTNM) deve considerar também os aspectos
peroperatórios, ou seja, observados durante a exploração
cirúrgica: avaliação macroscópica, ultra-sonografia,
exame histológico por corte de congelação etc. A classi-
ficação anatomopatológica (pTNM) deve basear-se ainda
nos exames macro e microscópico da peça cirúrgica, e
quase sempre coincide com a classificação final (ITNM).
Após a definição das categorias T, NeM, elas podem ser
agrupadas por estádios (I a IV, com subdivisões). A pre-
sença de metástases a distância define o estádio IV.
486
Quadro 40.3 .: Bases do estadiamento TNM
----------------------------------------------··
Classificação TNM •
T -Tumor primário
Tx Tumor erimário não ser avaliado ]
TO Não há evidência de rumor primário
Tis Tumor in siru
T1 a T4 Tamanho crescente e/ou extensão local do rumor primário
N - Linfonodos
Nx Linfonodos regionais não podem ser avaliados _ _ ___.
NO Ausência de metástases em linfo nodos regionais
---
Nl a N3 Com rometimento crescente dos linfonodos re 'onais
Obs. metástases em linfonodos não-regionais devem ser conside-
radas metástases à distância
M - Metástases à distância
Mx Presença de metástases à distància não pode ser avaliada
iVIO Ausência de metástases à distância
Ml Presen a de metástases à dista
::'n:;:;c::ia:..____________,
··-------------------------
•
Aspectos genéticos e moleculares
do câncer
O conhecimento em relação ao câncer evoluiu muito
entre a descrição da estrutura molecular dos ácidos nucléi-
cos, por Watson e Crick", e a publicação dos resultados do
projeto Genoma Humano, em 2000' 2. A partir do conheci-
mento detalhado das alterações moleculares que consti-
tuem a base do desenvolvimento tumoral, concluiu-se que
o câncer é uma doença genérica. O crescimento e a disse-
minação tumoral são marcados por alterações nos genes de
origem somática ou genérica, propriamente dita. Esses
conhecimentos moleculares, em franca evolução, consti-
tuem a base da carcinogênese e têm permitido compreen-
der as alterações cromossômicas relacionadas a diversos
tipos de câncer e entender os vários processos relacionados
ao desenvolvimento e progressão da doença maligna.
Na prática, as seguintes conquistas têm sido conside-
radas os principais avanços nesse conhecimento: a) des-
coberta de marcadores tumorais moleculares, que tem
permitido avaliação prognósrica mais adequada e melhor
predição da resposta ao tratamento antineoplásico; b)
desenvolvimento de agentes anrineoplásicos com alvo
molecular definido, ou seja, específicos para alterações
das células neoplásicas (drogas anriangiogênicas e anti-
metástases, anriproliferarivas e pró-apoptóricas); c) diag-
nóstico de síndromes genéticas que predispõem ao cân-
cer, ou seja, identificação de populações de alto risco
(aconselhamento genético e prevenção secundária) 13•
Capítulo 40 .: Abo rdagem do paciente oncológico
Preparo pré-operatório do paciente
com câncer
Pacientes oncológicos apresentam maior risco de apre-
sentar complicações perioperatórias em decorrência de
serem freqüentemente idosos, desnutridos, imunodeficien-
tes, etilistas, tabagistas e, algumas vezes, por terem sido
submetidos à terapêutica neoadjuvante com químio e/ou
radioterapia. Se, por um lado, a radioterapia pré-operatória
aumenta a possibilidade de necrose de retalhos, fístulas
anastomóticas e lesões acúnicas diversas, os quimioterápi-
cos são potencialmente tóxicos para o coração, o pulmão,
a medula óssea e os rins. Pacientes em quimioterapia neo-
adjuvante apresentam-se freqüentemente com acentuado
comprometimento do estado nutricional e imunológico.
E ntre as complicações pós-operatórias, as mais freqüentes
têm sido as infecciosas e as tromboembólicas.
A fadiga também constitui condição comum em pacien-
tes oncológicos14. Fatores fisiológicos e fisiopatológicos
inter-relacionados contribuem para o desenvolvimento
desse sintoma e incluem depressão, anemia, infecção, radio-
terapia, quimioterapia, desnutrição, perda de massa muscu-
lar, imobilidade, alterações do sono e liberação de citoci-
nas14.1 5. Com o objetivo de prevenir e tratar a fadiga, inter-
venções não-farmacológicas (repouso, sono, exercício físi-
co e redução do estresse) e farmacológicas deveriam ser sis-
tematicamente implementadas tanto no pré-operatório
quanto no pós-operatório de procedimentos oncológicos15.
No preparo pré-operatório do paciente com câncer,
várias medidas devem ser sistematicamente tomadas; no
Quadro 40.4 estão sumariadas algumas delas. A correção
da anemia, por meio da transfusão de concentrado de
hemácias, além do risco de transmissão de infecções virais,
pode propiciar a ocorrência de complicações microcircula-
tórias e imunossupressoras, sendo esta última associada ao
maior risco de infecção pós-operatória e recidiva tumoral 16.
Contudo, não podemos evitar a transfusão de sangue e
derivados nas operações oncológicas de grande porte,
envolvendo perdas sangüíneas consideráveis e em pacien-
tes com concentrações de hemoglobina abaixo de 1Og/c!L,
especialmente naqueles muito idosos, com doença arterial
coronariana ou outras condições mórbidas importantes.
As operações oncológicas, especialmente as abdomi-
nopélvicas, têm cursado com alto risco de complicações
tromboembólicas, com mortalidade que atinge 29% em
pacientes não-tratados. A prevenção, o diagnóstico e o
tratamento permanecem como um dos grandes desafios
no manejo do paciente com câncer 11 •
•
••
Aceitação e autorização para realização de procedimentos muriladores
Terapia nutricional (enteral ou arcnteral)
Correção dos distúrbios hidroclecroliticos e ácido-básicos
Corr ão da anenúa
____
Correção dos distúrbios de coagulação
Otimização da função respiratória
...;;..
Profilaxia de infecções cirúrgicas
• P reparos específicos (relacionados ao paciente ou à operação a ser realizada)
··----------------------------------------------
Princípios da C irurgia Oncológica
O procedimento cirúrgico pode ter finalidade curativa
ou paliativa. A ressecção com finalidade curativa está indi-
cada sempre que não ficar defmida a presença de doença
avançada, ou seja, quando não estiver confirmada a exis-
tência de metástases a distância. Ela consiste na exérese do
tumor com margens de segurança suficientes para se
obterem bordas cirúrgicas Uvres de neoplasia, na remoção
de linfonodos regionais suspeitos ou não (linfadenectomia
radical) e na ressecção de estruturas, órgãos ou segmentos
de órgãos eventualmente envolvidos por contigüidade. É
muito importante realizar a operação em monobloco e tra-
balhar longe da neoplasia. Contudo, em alguns casos, é
possível prescindir da liofadenectomia, considerando a
baixa freqüência de metástases linfáticas observada, por
exemplo, nos carcinomas folicuJares da tireóide, nos tumo-
res estromais gastrointestinais e em alguns carcinomas
digestivos intram ucosos.
U m p rincípio essencial da Ci rurgia Oncológica é o
plane jamento cir úrg ico. É inaceitável o cirurgião
con hecer seu paciente na mesa cirúrgica, em particular
se o paciente tem câncer. A p rim eira operação é a
melhor, senão a única, oportunidade de curar uma neo-
plasia18. D essa forma, é imprescindível o adequado
conhecimento sobre o compor tamento e a extensão da
doença que se pretende tratar, p ara se planejar adequa-
damente a estratégia terapêutica, a tática e as técnicas
cirúrgicas . Com isso, seria mais fácil evitar a permanên-
cia tumoral e a fu tura recid iva clínica, que poderiam
agravar substancialmente o prognóstico e que, em mui-
tos casos, até poderiam ser consideradas iatrogênicas.
Certamente, sem pre que possível e seguro para o
paciente, o tratamento cirúrgico em um só tempo é mais
van tajoso e desejável. No entanto, em algun s casos, em
487
•
••
particular em pacientes idosos e/ou com maior risco
cirúrgico, pode ser interessante realizar o procedimento
cirúrgico em dois ou mais tempos. Desse modo, aumen-
ta-se a tolerância ao procedimento, reduzindo a morbi-
mortalidade operatória. Nesses casos, é importante que o
paciente e seus familiares sejam orientados sobre os
motivos que justificaram essa conduta, para entenderem
o ocorrido e aceitarem mais facilmente a necessidade de
outra(s) intervenção(ões).
Na tentativa de melhorar a qualidade de vida pós-
operatória, além da preocupação em definir técnicas de
reconstrução mais funcionais, os cirurgiões têm se
preocupado também em realizar ressecções tumorais
mais econômicas e por meio de procedimentos menos
agressivos, respeitando as particularidades de cada
caso. Com o advento da Cirurgia Laparoscópica, o
interesse dos cirurgiões em incorporar as vantagens do
método no tratamento do câncer também tem sido
grande. Contudo, esse assunto é ainda controverso e o
acesso videocirúrgico em operações oncológicas deve
ser empregado sob rigoroso protocolo de pesquisa.
Vale lembrar que a implantação de células tumo rais na
parede abdominal (nos portais), apesar de não parecer
freqüente, deve ser mais bem avaliada.
Outros importantes princípios da Cirurgia Oncológica
são discutidos em tópicos desse mesmo capítulo.
Objetivos da Cirurgia Oncológica
Apesar de o objetivo central do tratamento cirúrgico
do câncer ser o seu controle loco-regional, visando a cura
do paciente, vários outros importantes objetivos preci-
sam ser destacados e serão discutidos adiante.
Prevenção
As ressecções estão indicadas no tratamento de algu-
mas afecções pré-cancerosas, com o objetivo de prevenir
a ocorrência e disseminação dos tumores. Na polipose
colônica familiar, doença de caráter autossômico domi-
nante, deve-se indicar precocemente a colectomia to tal
ou a proctocolectomia total, preferencialmente antes dos
25 anos de idade. Os pólipos do tubo digestivo, princi-
palmente os pólipos adenomatosos maiores de 2cm e os
pólipos vilosos colônicos, por apresentarem importante
potencial de malignização, também devem ser removidos
e adequadamente examinados. Atualmente, a gastrecto-
488
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
mia total proftlática tem sido indicada em pacientes que
apresentam história familiar de carcinoma gástrico e
mutação CDH do gene E-caderina, em co nseqüência do
grande risco de desenvolverem tumores do tipo difuso
de Laurén do tipo familiar 19• Outros exemplos de ressec-
ção preventiva incluem pacientes com: retocolite u.lcera-
tiva de longa evolução e difícil controle clinico; lesões
pré-cancerosas da pele; leucoplasia da mucosa oral; dis-
plasias de alto grau do colo uterino, da mucosa gástrica
etc.; testículo ectópico (indicada orquiopexia para facili-
tar o diagnóstico de eventual futuro câncer ou orquiecto-
mia para prevenir sua ocorrênciar 8 •
Diagnóstico e estadiamento
Em alguns poucos casos, o diagnóstico e o estadia-
menta do tumor acabam não sendo factíveis a partir do
exame clinico e dos exames complementares e o pacien-
te precisa ser submetido a procedimento cirúrgico com
interesse propedêutico. Nessa situação, devem ser toma-
dos alguns cuidados para garantir o sucesso do procedi-
mento e que incluem: a) escolha correta do local e da téc-
nica de coleta do material para exame histopatológico, de
modo a propiciar material suficiente para o diagnóstico e
minimizar o risco de disseminação tumoral; b) zelo com
a fixação e encaminhamento do espécime ao patologista.
A biópsia excisional é geralmente a preferida; contudo,
em alguns tumores superficiais (mama, tireóide etc.) ou
quando é possível realizar o procedimento ecoguiado, a
punção aspirativa com agulha fina constitui um bom
método tanto para permitir o diagnóstico histológico do
tumor quanto para confirmar a presença de metástase a
distância. A acurácia aumenta significativamente com a
experiência do cirurgião e do patologista com o método.
Cura
A cura do paciente depende principalmente do diag-
nóstico do câncer em fase precoce e da escolha adequa-
da e execução correta do procedimento cirúrgico. Com o
objetivo de alcançar a cura do câncer com a terapêutica
cirúrgica, é imprescindível o respeito a uma série de cui-
dados para se prevenir a disseminação peroperatória da
neoplasia e evitar a recidiva tu moral. Os principais cuida-
dos peroperatórios que têm sido citados com esse obje-
tivo estão expressos no Quadro 40.5.

Capítulo 40 .: Abo rdagem do paciente oncológico
Quadro 40.5 .: Cuidados peroperatórios citados na prevenção da
disseminação peroperatória e na recidiva tumoral
Realizar incido cirú!B!fa ampla e em local adequado
Proteger tecidos vizinhos, parede abdominal e segmentos distais c p roximais
do rubo digestivo
Isolar o tumor com compressas (nos tun'IOreS digestivos quan-
do há invulo tumoral da serosa)
Evitar a manipulação excessiva e a ruprura do rumor
Retirar todos o s linfonodos regionais de drenagem da região o nde está o
rumo r
Realizar, sempre que possíve.l, a operação em monobloco c trnbalhar longe do
rumor
Ligar os pc:dlculos venosos antn dos arttriais e no início oo procedimento para
eviw a disseminaçloha __ ..·- ·
Trocar as luvas e os instrumentos cirúrgicos, após a ressecção tumoral
Aplicar clipes rnetálicoe, sempre que necessário, para orienw o campo de
radio terapia
• mutilações, perda de tecidos, ablação de ó rgãos . É
Paliação
As operações com esta orientação visam sobretudo
melhorar a gualidade de vida, apesar de também preveni-
rem algumas complicações gue colocariam em risco a vida
do paciente. Dessa forma, particularmente guando a opera-
ção paliativa inclui a ressecção do rumor, observa-se
aumento da sobrevida do paciente, com freqüência de
fo rma estatisticamente significativa. Por principio, os proce-
dimentos cirúrgicos paliativos devem apresentar baixa mor-
bimortalidade, para se justificarem do ponto de vista da rela-
ção risco-beneficio. Eles têm sido indicados na presença de
dor, obstrução, hemorragia e infecção. No Quadro 40.6,
estão sumariadas as principais indicações de tratamento
cirúrgico paliativo com as respectivas opções terapêuticas.
Quadro 40.6 .: Indicações de tratamemo cirúrgico paliativo com
suas respectivas opções terapêuticas
Obstrução Drenagem interna e externa (ostomia),
biliar, urinAria etc.) by-pass, ressecção tumoral etc.
llem o rragia Rcssccçào do rumo r, ligadura vascular etc.
Infecção Drenagem, desbtidamento e ressecção de
tumores ulcerados e infectados de superfl-
cie (cabeça e pescoço, membros,
mama etc.)
Do r (secundária a obs- Rcssccção tumoral, drenagem, cordato ·
trução, fratura, infec- mias, infiltração de raízes nervo sas etc.
ção, infiltração tu moral)
•
··---------------------------------------------
•••
Redução do tumor
A redução do tumor, ta mbém con hecida como
cito rredução, tem sido indicada principalmente em
cânceres que, apesar de serem por princípio sensíveis a
químio e/ou a radioterapia, em decorrência de suas
grandes dimen sões acabam por responder mal a essas
modalidades terapêuticas. A ressecção cirú rgica, nessa
situação, além de reduzir as manifestações próprias de
seu tamanho e decorrentes de compressões locais,
favo rece a ação dos agentes guimio terápicos. Câncer
de ovário, carcino ma testicular e tumo res de iJhotas
pancreáticas co nstituem algu ns dos tumores que têm
sido operados com essa finalidad e.
Reconstrução
As ressecções c1rurgicas fregüe ntemente im plicam
imprescindível gue o cirurgião se preocupe em o ferecer
a melho r correção para esse de feito, considerando gue
esta etapa do tratamen to está estreitamente relacio nada
com a g ualidade de vida do paciente. Po r meio de pro-
cedimentos bem indjcados e executados, como im plan -
te de pró teses (olhos, pênis, tesúculos etc.), rotação de
retalhos (p. ex., mjocutâneos, para recompor grandes
perdas teciduais), utilização de enxertos e transposição
de ó rgãos (p. ex., esofagocoloplastia), é possível favo re-
cer a recuperação funcional e p sicossocial do paciente.
Aspectos psicológicos do paciente
com câncer
Transdução e câncer
Um dos problemas cen trais da Psicooncologia é a
chamada transdução, ou sej a, a capacidade de um pro-
blema físico ocasionar uma experiência psicológica e
vice-versa. Seria a partir dessa importante interação gue
um evento men tal poderia afetar o corpo, favo recendo
a ocorrência de enfermidades. Inúmeros pesguisado-
res2fl.3 têm procurado estabelecer ligações entre variados
eventos psicológicos e o desenvolvimento do câncer.
Ainda gue o assunto necessite ser mais bem avaliado,
tem sido observada associação entre perdas (separa-
ções, enlu tam en tos, d esemprego etc.), isolamen tos
emocionais e traumas, e o aparecimento de câncer anos
489
..
•
-----------------------------------------------------------------------
mais tarde. Sentimentos profundos e crontcos d e
mágoa e culpa têm sido também considerados impor-
tantes na gênese dessa afecção.
Conhecimento da doença pelo paciente
Dar ou não conhecimento da natureza de sua doença
aos pacientes oncológicos tem sido uma das questões mais
discutidas no manejo desses pacientes. Os avanços prope-
dêutico-terapêuticos em Oncologia têm favorecido a
melhoria nos índices de sobrevida, com significativas taxas
de remissão e cura. Contudo, a partir desses resulra.dos e da
"cronificação" da doença, passou-se a exigir dos pacientes
esforços redobrados no sentido de permanecerem sob
constante vigilância, para viabilizar o diagnóstico precoce de
eventual recidiva rumoral. Esse processo gera, em pacientes
mal informados, questionamentos e dúvidas; nos conscien-
tes, angústia e medo. Contudo, em qualquer das situações,
saber exatamente o que está acontecendo parece favorecer
a integração do paci.e nte com a equipe de saúde, melhorar
seu entendimento dos fatos, aumentar sua aderência ao
acompanhamento clinico-oncológico e, conseqüentemen-
te, facilitar o suporte psicológico tanto ao paciente quanto
aos seus familiares. Por isso, atualmente não se pode igno-
rar as dimensões humana e existencial do câncer, uma vez
que a abordagem de seus aspectos psicológicos e psicosso-
ciais constimi parte essencial do tratamentd 4 •
O conhecimento e o saber são importantes elemen-
tos ampüadores de limites e redefinidores de horizontes;
ao contrário, o desconhecimento e a ignorância são limi-
tado res de experiências e de crescimento. A desinforma-
ção marginaliza o paciente do processo no qual ele é o
principal interessado . A dúvida gera ainda mais angústia
e sofrimen to. Vale, entretanto, lembrar que toda regra
admite exceções.
Na tentativa de combater o estigma do câncer, inúme-
ras campanhas de esclarecimento à população têm sido vei-
culadas, o que tem favorecido o melhor entendimento do
que é o câncer, de suas diversas opções terapêuticas e das
possibilidades de sucesso. Com isso, esta.beleceu-se um
novo padrão de relacionamento entre os profissionais de
saúde e os pacientes oncológicos, que passaram a exigir
muito mais informação, tempo e atenção c a demandar
mudanças comporta.mentais adaptativas desses profissio-
nais, para conviverem com a nova realidade.
O conhecimento pelo paciente da existência do cân-
cer, um dos eventos de vida atualmente mais estudados,
490
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
ocasiona estresse, podendo também precipitar um a crise.
o Quadro 40.7, estão sumariadas definições de algu ns
importantes termos empregados em Psicoonco1ogia 24•
Quadro 40.7 .: Definições de alguns termos empregados em
Psicooncologia
Termo Definições •
Eventos de vida Mudanças no ambiente social que gcr.un
repercussões e requerem ajuswnenros
Estresse Estado interno de ativação ocasionado por
um evento de vida
Crise Estado temporário, mas amplo, de desequi-
llbrio ocasionado por um evento de vida
En frentamcnto Adaptação em condições difi-
ceis e de desequilíbrio
Adaptação Continua interação entre o paciente c o
ambiente, portanto com implicações c
estratégias mais abrangentes do que as do
cnfrentamento
Suporte social Informação que leva o paciente a sentir-se
amparado, amado e estimado
•
··----------------------------------------------
Relação médico-paciente oncológico
Inicialmente é preciso definir, a partir de adequada
relação médico-paciente, as necessidades individuais e
especificas de cada paciente. Aqui a estratégia é escutar o
paciente e seus familiares. Com o conhecimento do diag-
nóstico do câncer observam-se comportamentos diver-
sos, dependendo de inúmeros fatores, a maioria deles
relacionada a características p essoais, a vivências e ao
período da vida do paciente, mas também ao apoio fami-
liar recebido e ao auxílio profi ssional disponivel. Com
freq üência são observados, em um mesmo paciente, clife-
rentes comportamentos, atualmente considerados fases
de um mesmo processo.
Inicialmente, é comum que a súbita confrontação
com a própria vulnerabilidade gerem, no paciente, medos
fundamentais, em particular da mutilação, da dependên-
cia, da alienação e da morte. O comportamento do
paciente pode ser regressivo, buscando a autoproteção,
ou de enfrentamento, caso em gue o indi víd uo tenta
assumir o domínio sobre a situação24 • Em qualquer das
situações, o paciente demanda atenção, necessita de
informações e a interação estrei ta com o seu médico é
fundamental para o sucesso do tratamento.

Capítulo 40 .: Abordagem do paciente oncológico
Suporte psicológico do paciente com câncer
Uma boa qualidade de vida é primordial e as relações
humanas afetivas constituem a base para alcançá-la.
T odavia, também é mister o controle de transtornos fre-
qüentes, como dor, náuseas, inapetência, depressão, falta
de libido, impotência, depressão e ansiedade, para se resti-
tuir o equilibrio psico lógico do paciente, facilitando sua
interação com o meio. Vários pacientes receberão apoio
psicológico de seu próprio médico e dos demais profissio-
nais de saúde envolvidos diretamente em seu atendimento.
Contudo, outros precisarão ser atendidos por profissionais
especializados, seja para tratamento de transtornos psicoló-
gicos específicos, seja para realização de psicoterapia.
O supo rte psicológico ao paciente com câncer não
deve ser visto como preparação para a morte (apesar de
ser este um objetivo importante), pois muitos doentes,
mesmo estando curados, necessitam desse supo rte. Ele
também é imprescindivel no mo mento da eventual
recorrência do tumor. D e aco rdo com Silveira e
ChavesN, " o sofrimento co mpartilhado é o princípio da
comemo ração coletiva das vitó rias alcançadas e o
sucesso de um empreendimento em favor da vida não
depende apenas de quanto se conseguiu, mas o que e
como se conseguiu."
As principais condutas empregadas no supo rte psico-
lógico ao paciente com câncer estão expressas no
Quadro 40.8.
Quadro 40.8 .: ondutas empregadas no suporte psicológico ao
paciente com câncer
--------------------------------------------··•
Diminuir a pmx:upaçio com a doença
Restituir a autoesrima c a autoimagem
Estimular o cnfm11amcnco e a adapcaçio, valorizando o suporte psico-social
Controlar a ansiedade
Traw a depressio
Recorrer, quando necessário, à psicofam1acologia
Trabalhar mdi•-idualmcntr ou an llfUPO (esse último. importante para desen-
•-olver suporte múruo, com ênfase na expressio afetiva)
• mensurar o resultado do tratamento adjuvantc em
··--------------------------------------------
Assistentes ociais também constituem profissionais
importantes no atendimento ao paciente oncológico,
pois realizam triagens, avaliam as co ndições ócioeconõ-
•••
micas com a finalidade de possibilitar o acesso ao trata-
mento, alertam para possíveis psicopatologias, bem
como integram pacientes e familiares ao ambiente ambu-
latorial e hospitalar.
Resultado do tratamento oncológico
O resultado do tratamento oncológico tem sido ava-
liado e classificado em diferentes momentos e de formas
distintas. E m pacientes submetidos a tratamento cirúrgi-
co, a primeira avaliação do tratamento realizado é o pró-
prio resultado anaromopatológico. É importante que o
cirurgião biopsie lesões em que haja sus peita de metásta-
se (hepática, peritoneal etc.) e envie ao patologista junta-
mente com as peças cirúrgicas devidamente fixadas e com
as margens cirúrgicas identificadas de modo adequado.
D esenho esquemático com os po mos críticos pode facili-
tar o trabalho do patologista, diminuindo as probabili-
dades de erro' . Em casos duvidosos, essas lesões e as mar-
gens devem ser examinadas no peroperatório por meio
do exame histológico por corte de congelação. Reco-
menda-se também biopsiar o tecido do antigo leito tumo-
ral. A comprovação histopatológica é fundamental para a
correta definição da doença residual. Processos inflama-
tórios ou fibróticos pós-radioterapia podem ser confundi-
dos macroscopicamente com tecido neoplásico.
O prognóstico e o tratamento pós-operatório serão
diferentes dependendo do tipo de intervenção realizada.
É considerada operação curativa (RO) aquela na qual,
macroscopicamente, não se observa câncer residual e em
que os linútes microscópicos da ressecção estão livres de
acometim ento rumoral 3• Uma ressecção Rl é aquela na
qual ficou doença residual microscópica. Quando, após a
ressecção cirú rgica, permanece doença residual visível
(macroscópica) ela é categorizada como R2.
Em um segundo momento, a solicitação de marcado-
res tumorais e de exames de imagem (tomografia etc.)
poderá ser útil tanto para diagnosticar recidivas em
pacientes submetidos a ressecção RO ou R 1 quan to para
pacientes com doença residual macroscópica (R2) ou
com tumores irressecáveis.
Na dependência da resposta alcançada, o resultado do
tratamento não-cirúrgico tem sido classificado em remis-
são co mpleta, remissão parcial, resposta minima e estabi-
lização da doença25• (Quadro 40.9)
491
•
••
Quadro 40.9 .: Resultado do tratamento não-cirúrgico na depen-
..•
dência da resposta alcançada
---------------------------------------------
Resultados alcançados Descrição
Remisslo completa Não-evidência <k qualquer leslo tumoral
por menos quatro seiNllliS
Remissão paróal Diminuição de pelo menos 50% das
lesões mensuráveis por pelo menos qua-
tro semanas, sem o aparecimento de
novas lesões
Resposta mlnima Resposta objeti\-a, contudo sem alcançar
a rmgnitude da respos12 pan:ia1
Estabilização da doença sig.úficativa das lesões di.-.g-
nosticadas, contudo sem progressão da
• doença
··----------------------------------------------
Acompanhamento do paciente com câncer
O retomo ambulatorial pós-operatório é imprescindivel
para o adequado acompanhamento da evolução do pacien-
te oncológico. É importante o médico conscientizar o
paciente da necessidade de seu retorno para esse acompa-
nhamento. Alguns deles não retornam por falta de orienta-
ção adequada. O controle clínico-cirúrgico deve compreen-
der avaliação da qualidade de vida, diagnóstico de eventuais
complicações e seqüelas pós-operatórias, assim como veri-
ficação da capacidade de adaptação digestiva, nutricional,
comportamental, psicossocial e postura! do paciente. O
controle oncológico, por sua vez, consiste no diagnóstico e
tratamento de eventuais metástases à distância e de recidi-
vas loco-regionais. Controle trimestral no primeiro ano,
semestral até o quinto ano e, a partir daí, anual tem sido
uma boa rotina, comum em serviços de Oncologia cirúrgi-
ca3. Exames complementares periódicos e/ou orientados
pelo exame clinico podem identificar recidivas tratáveis ou
um segundo tumor primário (multicêntrico metacrônico).
A desses exames deve obedecer a rotinas pré-
estabelecidas de modo a sistematizar condutas consensuais.
Contudo, essas rotinas devem considerar que a realização
excessiva e desnecessária de exames representa custos adi-
cionais e acarreta sempre estresse para o paciente.
Paciente fora de possibilidade
terapêutica oncológica
Em alguns casos, o cáncer já é diagnosticado em fases
muito avançadas; em outros, a terapêutica falha e a doen-
ça avança velozmente. Em ambos, ati nge-se a delicada
situação da ausência de opções terapêuticas oncológicas.
492
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
unca, entretanto, o paciente torna-se total mente fora
de possibilidade terapêutica, pois vários tratamentos sin-
tomáticos e de reposição, além de inúmeros cuidados,
podem e devem ser a ele ministrados.
Supor te clínico
O suporte clinico a pacientes fora de possibilidade
terapêutica oncológica é o conjunto de cuidados necessá-
rios para assegurar alivio e dignidade de vida a esses
pacientes. É indispensável que:
• todos os esforços sejam feitos no sentido de pro-
porcionar controle da dor do paciente. O encami-
nhamento precoce do doente para serviços especia-
lizados em dor crônica e a participação de especia-
listas em analgesia devem ser sempre considerados;
• sejam utilizados todos os recursos disponíveis para
proporcionar ao paciente dignidade e conforto. O
mobiliário, as roupas, o posicionamento do pacien-
te, seu conforto térmico, os cuidados especiais com
seus deslocamen tos, o atendimento às suas necessi-
dades fisiológicas, a ajuda para alimentação, os cui-
dados com o sono e tudo mais que possa propor-
cionar algum bem-estar deve ser providenciado;
• seja dado ao paciente o direitO de contar com a pre-
sença permanente de famjJiares e, sempre que pos-
sível, permanecer e falecer em seu domicilio. E m
condições ideais, sob o ponto de vista ético, o
paciente só deve permanecer no hospital quando os
recursos lá oferecidos forem significativamente
melhores ou mais efetivos do que os disponíveis na
casa do paciente;
• nunca se abandone o paciente. O atendimento
médico não cessa, mesmo se os recursos terapêuti-
cos acabarem;
• nos pacientes fora de possibilidade terapêutica onco-
lógica e em estado terminal é recomendável que:
• recebam terapêutica de reposição (hidratação,
transfusão de hemoderivados, nutrição), sintomáti-
ca e de apoio logístico (antibioticoterapia);
• não recebam terapêutica de substituição de fun-
ções vitais como aminas vasoativas, reanimação car-
diopulmonar, ventilação mecânica e diálise. A substi-
tuição de uma função vital em paciente cuja situação
clinica é grave e irreversível contribui apenas para
prolongar-lhe o morrer.

Capftulo 40 .: Abordagem do paciente o nco lógico
No Quadro 40.1 O, estão sumariados esses principais
cuidados a serem garantidos aos pacientes fora de possi-
bilidade terapêutica oncológica26•
Quadro 40.1 O .: Cuidados a serem assegurados aos pacientes fora de
possibilidade terapêutica oncológica
----------------------------------------------··•
Aliviar cficirotementt: a dor
Proporcionar dignidade e conforto
Dar ao (liiCicntt: o direito de de familiares
unca abandonar o paciente
Oferecer terapeutica de rcposiçio, sintom2tica e de loglsbeo
• t ão oferecer terapêutica de subsúnúção de funções
··----------------------------------------------
Controle da dor
Dor persistente é raramente problema em pacientes
com câncer inicial e sem metástases. No entanto, com a
progressão da doença, a dor surge de forma persistente 27'21l
e cerca de 90% dos pacien tes com câncer avançado apre-
sentam dor moderada a acentuada. Metade dos casos de
dor crônica por câncer ocorre pelo comprometimento
ósseo. O envolvimento de nervos, inftltração de partes
moles e do trato gastrointestinal corresponde à outra
metade dos casos. Apenas uma pequena parte dos pacien-
tes tem dor crônica como seqüela do tratamento cirúrgi-
co, quimioterápico ou radioterápico (neurite, enterite, cis-
tite, paniculite etc.).
O controle da dor deve ser visto por quem trata o
paciente oncológico de forma prioritária. Com os recursos
hoje clisponíveis, nada justifica deixá-lo sofrer desnecessa-
riamente. Pacientes idosos, do sexo feminino e aqueles tra-
tados por não-especialistas têm sido os que recebem
menos medicação analgésica e, conseqüentemente, apre-
sentam maior risco de não terem uma boa analgesia.
Estima-se que um terço dos pacientes em tratamento
oncológico apresente quadro doloroso e que um quarto
deles morra sem obter alivio adequado da dor.
A avaliação sistemática do paciente com dor crônica
deve ser feita por meio de anamnese especifica, tentando-
se, em toda consulta, mensurar a dor numa escala analógi-
ca não-visual que varia de Oa 10. Essa seria uma maneira de
aj udar no ajuste da dose do analgésico ou na definição da
necessidade de modificar o tipo ou a técnica de analgesia.
O limiar para dor é muito variável de paciente para pacien-
te e depende de vários aspectos culturais, psicossociais e
psicológicos, por isso as doses devem ser individualizadas29 •
• ••
O apoio emocional ao paciente por parte da equipe de
saúde e em particular pelo seu médico também é essencial,
pois algumas vezes o paciente pode minimizar ou até omi-
tir seus sintomas álgicos. ão é incomum que ele proceda
dessa forma por não querer reconhecer que a doença está
progredindo ou por não desejar usar opióides, seja pelo
medo de ficar viciado, seja pela rcsisLência em usar "droga
de paciente terminal".
No controle da dor crônica, uma boa conduta é seguir
protocolos terapêuticos. O primeiro passo é escolher o tipo
de analgésico a ser empregado: não-opióide, opióide ou a
combinação de ambos. A associação de um antiinflamató-
rio não-esteróide (ação periférica) com um opióide (ação
central) é quase sempre uma opção interessante. O segun-
do passo é definir a necessidade de utili zar drogas adjuvan-
tes que poderiam aumentar o efeito dos analgésicos e pro-
duzir alivio de outros sintomas"'.
Respeitando outra regra básica do tratamento da dor
crônica, os analgésicos devem ser administrados regular-
mente, e nunca quando necessários. D oses extras, no
entanto, podem ser essenciais ao bom controle da dor.
Uma técnica utilizada nos casos de persistência dos sinto-
mas álgicos é administrar dose extra de 50% da dose regu-
lar uma ou duas horas após seu emprego. Caso a necessi-
dade de doses extras persista por mais de dois dias, deve-
se aumentar a dose regular ou reduzir o intervalo de admi-
nistração. O aumento da dose regular de um certo medi-
camento deve levar em conta principalmente seus efeitos
colaterais. Altas doses de analgésico aumentam a possibili-
dade de sedação ou torpor, de náuseas c de constipação.
Por exemplo, o paciente pode ftcar mui to sonolento e
letárgico, ao se aumentar a dose do opióide, sendo neces-
sário aj ustá-la até se obter melhor equilíbrio entre o con-
trole da dor e o conforto do paciente e de sua famílü. O
uso de antieméticos proftláticos pode ser útil no inicio do
uso do opióide, contudo as náuseas tendem a desaparecer
com o uso crônico do analgésico. A constipação, sintoma
mais freqüente com o uso de opióidcs, deve ser prevenida
e tratada por meio de orientações dietéticas, uso de laxati-
vos ou de lavagem intestinal.
A morfina é a base da analgesia em O ncologia29,
podendo ser administrada pela via oral, 30mg a cada três
ou quatro horas. Também existem cápsulas de mo rfina
de liberação lenta com analgesia por o ito a 12 horas. A
morfina é o padrão de comparação com os outros narcó-
ticos e é o protótipo dos analgésicos opió ides agonistas
fortes 29 • D esta forma, quando for necessário mudar o
493
•• •
opióide, é importante calcular a dose-limite equivalente à
dose de morfina que controla a dor. A dose do novo
opióide pode não ser suficiente, e é importante estar
atento para aumentá-la, principalmente em caso de dor
acentuada. A meperidina não é recomendada para uso
crônico, por desenvolver metabólito tóxico (a nor-mepe-
ridina, que produz tremores, mioclonias e convulsões) e
ter meia-vida plasmática muito curta.
A maioria dos pacientes tem melhor controle com
uso de drogas associadas. Exemplos clássicos de associa-
ção incluem codeína e propoxifeno associados à aspirina
ou ao acetaminofeno. A associação de antidepressivos,
anticonvulsivantes e corticóides pode ser útil. No con-
trole de dor óssea localizada, a radioterapia e a imobiliza-
ção de fraturas patológicas devem ser sempre considera-
das. Técnicas não-farmacológicas e invasivas podem ser
úteis no controle da dor e incluem analgesia regional,
bloqueios simpáticos e neurólises, ablação de vias nervo-
sas, ablação hipofisária etc.31
Assistência psicológica
O acompanhamento e o tratamento de pacientes fora
de possibilidade terapêutica oncológica sempre se cons-
tituíram em grandes desafios para os médicos. Em tem-
pos atuais, esse desafio se transformou em transtorno:
poucos médicos encaram essa questão. Na maior parte
das vezes, os médicos adotam posturas que os poupam
do contato direto, intenso e, freqüentemente, doloroso
com o paciente e seus familiares.
Uma questão muito relevante de nossa cultura é que
ela se recusa a aceitar a morte como culminância do pro-
cesso de viver; a morte é vista como terrível destruidora
da felicidade. Um provérbio oriental afirma que "a morte
é o oposto do nascimento e não da vida". Esse provér-
bio soa estranho para nós, exatamente porque ele propõe
a morte como parte da vida - o estágio final de um ciclo
e a conseqüência natural do processo de viver.
Os cursos médicos reafirmam essa posição da
sociedade e também negam a morte como conseqüên-
cia natural da vida. O estudo do processo de m orte é,
em geral, reduzido a seus aspectos anatomopatológi-
cos, fisiopatológicos e médico-legais. Raramente a
morte é tratada num curso médico em seus aspectos
sociais, existenciais e religiosos 325 . Propostas de disci-
plinas humanísticas em cursos m édicos têm sido vistas
como poéticas ou como perda institucionalizada de
494
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
tempo. Contudo, é evidente que a formação humanís-
tica do médico faz grande diferença em situações de
limite ter apêutico 36• Quanto maior for o repertório de
conhecimentos e de reflexão crítica de um m édico,
mais apto ele estará para encarar situações-limite e con-
duzi-las com tranqüilidade e eficiência. Infelizmente,
também nesse sentido, o ensino médico tanto de g ra-
duação quanto de pós-graduação é falho.
Dessa forma, as atuais escolas de Medicina têm dedi-
cado muito pouco tempo, em seus currículos, à discussão
dos limites do ato terapêutico e da morte sobre o aspec-
to de processo biológico. O médico é preparado para se
sentir um antídoto da morte e o falecimento de um
paciente costuma ser interpretado como fracasso pes-
soal. Por outro lado, o médico tem enorme dificuldade
em encarar a própria morte. Estudos têm demonstrado
que médicos têm muito mais medo da morte do que gru-
pos-controle e é claro que isso prejudica enormemente
sua relação com o paciente em situação terminaF6 •
Grande parte da dificuldade encontrada pelos médi-
cos para lidar com pacientes fora de possibilidade tera-
pêutica oncológica está relacionada com a forma como
nós, oriundos de cultura científico-racionalista, encara-
mos o tempo. Vivemos imersos na experiência do tempo
linear, que flui inexoravelmente do passado para o pre-
sente e deste para o futuro. Nossa cultura - judaico-cris-
tã-ocidental - condicionou-nos a encarar o passado
como uma lição, o futuro como um ideal e o presente
como um problema. Somos uma cultura futurista, que
projeta as ações para o futuro. O sofrimento é aceito
como preparação para a " felicidade que virá depois".
Os pacientes fora de possibilidade terapêutica oncoló-
gica representam a inexistência do depois; o depois, nesse
caso, significa a morte e a morte é o imprevisível, o desco-
nhecido, o incontrolável. As inúmeras teorias e do utrinas
que cultuam e racionalizam a morte são formas muito efi-
cientes de atenuar essa sensação de imprevisibilidade e de
incontrolabilidade. O materialismo impõe um niilismo em
relação ao futuro, enquanto uma visão espiritualizada ofe-
rece outra dimensão para a vida, e para a vida depois da
morte. A morte é compreendida como passagem, viagem.
Com essa visão, alguns têm trabalhado com o conceito de
passagem, de formulação espiritualista, critério necessário
e suficiente neste momento fmal 17•
Outro aspecto relevante da participação do tempo da
relação médico-paciente está bgado à dualidade tempo
racional/tempo vivencial: o tempo racional é o tempo
Capítulo 40 .: Abordagem do paciente oncológico
meclido (cronométrico, do relógio), também chamado
tempo conceitual; o tempo vivencial é o tempo psicoló-
gico, o tempo de experiência, o tempo vivido. Na maior
parte das relações méclico-paciente, o méclico utiliza o
tempo racional, imparcial e frio. O paciente, ao contrário,
vive a experiência do tempo psicológico. Quanto mais
grave for o estado clínico do paciente, mais nítida costu-
ma ser essa clistinção. Embora raramente o méclico se dê
conta, essa cliferença na forma de encarar o tempo cons-
titui um dos obstáculos mais freqüentes para uma relação
méclico-paciente produtiva. O méilico usa o tempo cro-
nométrico/conceitual para demarcar dados evolutivos e
prognósticos. O paciente, por sua vez, vê esse tempo
como ameaça de fmitude: um tempo amedrontador. É
mwto fregüente que méilico e paciente conversem como
se fossem surdos: o méclico assentado em bases racionais
e o paciente em bases emocionais26 •
Em conseqüência de todas essas ilistorções, o médico
se sente, e efetivamente está, despreparado tanto cliante
da demanda de ser apenas um ser humano, solidário com
outro ser humano, quanto para conviver com questões
ainda mais complexas que emergem nos casos de djficuJ-
dades socioeconômicas, como o abandono do paciente,
e nos casos de dor intensa, como a eutanásia e o suicíclio.
a maioria das vezes, a atenção méclica dirigida a
pacientes fora de possibilidade terapêutica oncológica
concentra-se exclusivamente em sua doença e no comba-
te aos sintomas, ficando a pessoa do paciente relegada a
um segundo plano. O sofrimento do paciente "terminal"
vai muito além das dores e dos incômodos físicos . Mudar
planos previamente estabelecidos, metas de vida, sonhos
acalentados por anos não é tarefa fácil e requer do
paciente grande disposição para adaptação e para aceita-
ção desse doloroso processo.
E lizabeth Kübler-Ross, uma psiqwatra suiça radicada
nos Estados Unidos, passou a vida trabalhando com a
doença e a terminalidade. Longos anos de experiência
nessa área permitiram que ela desenvolvesse uma formu-
lação com os principais estágios do morrer. Assim, defi-
niu a existência de cinco etapas preparatórias para
pacientes que se aproximam da morte: negação e isola-
mento; raiva; negociação ou barganha; depressão; aceita-
ção38. Foi ela que reintroduziu a ética e a clignidade ao
processo do morrer, por meio de conduta que consiste
em ouvir o paciente em suas necessidades e atendê-lo em
seus clireitos. Sem filiação religiosa e, freqüentemente,
acompanhada por assistentes que introduziam conceitos
•
••
tibetanos à terapia, Kübler-Ross aliou ao seu trabalho
somático amplo suporte espiritual.
É essencial refletirmos sobre a postura do méclico,
clínico ou cirurgião, cliante de um paciente com neopla-
sia considerada fora de possibilidade terapêutica oncÇ>ló-
gica, ou seja, no processo do morrer. Acliante chamamos
a atenção para alguns aspectos da conduta e da postura
do médico gue podem contribuir para relação méclico-
paciente-familiares mais efetiva e afetiva.
Relação
Uma expressão muito utilizada na linguagem popular
cliz que o méclico desenganou o paciente (donde se pre-
sume que, até então, ele estava enganando o paciente).
Atitude eticamente repugnante, desenganar significa, na
prática, abandonar o paciente, entregá-lo ao mundo não-
méilico. Uma das maiores dificuldades que os médicos
sentem cliante de pacientes sem possibilidade terapêutica
oncológica é a sensação de impotência absoluta. Essa
sensação gera frustração e desgaste e é muito clifícil con-
viver com ela. Muitos médicos se sentem profundamen-
te incomodados quando percebem que não podem ofe-
recer mais nada de objetivo ao paciente. Nessa situação,
o méclico esquece que, mesmo quando não houver mais
propostas terapêuticas no sentido técnico da palavra, ele
sempre poderá atender ao paciente, estar presente e com-
partilhar com ele essa fase de sua vida. É justamente para
essa climensão humana da relação méclico-paciente que
os méilicos não tem sido preparados.
D e alguma maneira, a formação excessivamente tecno-
lógica da Meclicina atual amplia ainda mais essa inclisponi-
bilidade do méclico. Nos tempos atuais, é muito clifícil para
o méclico prover suporte emocional adequado a um
paciente "terminal". Geralmente, quanto mais jovem é o
méclico, maior é essa clificuldade, em parte decorrente de
sua própria juventude, em parte da falta de postura crítica.
Um outro grande problema que se observa nos clias
atuais é o isolamento físico e emocional a que são subme-
tidos esses pacientes. Toda a história de vida, as deman-
das emocionais e sociais são, com freqüência, deixadas de
lado. Muitos são sedados para que os familiares tenham
sossego, sem que seja feita uma verdadeira avaliação se
aquele era realmente o desejo do paciente. Por outro
lado, a idéia de salvar a vida a qualguer custo costuma
justificar atitudes altamente questionáveis do ponto de
vista ético. N ão raro se vê alguém ser submetido a extre-
495
..
•
-----------------------------------------------------------------------
mos terapêuticos que lhe prolonguem mais o morrer que
a vida. São atirudes que não levam em consideração a
qualidade da v1da, mas somente o tempo de sobrevida 26 •
Diálogo entre o médico e o paciente
Uma das decisões mais difíceis e angustiantes para o
médico é revelar ou não ao paciente a inexistência de
recursos terapêu ticos. A maioria dos médicos evita ao
máximo as situações em que haja a possibilidade desse
tipo de diálogo. Vários expedientes são inconsciente-
mente utilizados para evitar o risco de ter que entrar
nesse assunto com o paciente: visitas rápidas, ênfase ao
exame fisico ou a resultados de exames co mplementares,
visitas coletivas (corridas de leitos), adiamentos justifica-
dos por novos exam es etc.
Além das dificuldades do médico, há ainda a dificulda-
de do paciente em encarar sua situação. Todos nós, na vida
cotidiana usual e mesmo sem nenhuma ameaça especial à
nossa integridade, temos dificuldade em colocar claramen-
te as emoções para outra pessoa. As perguntas feitas pelo
paciente em estado grave podem pertencer a duas catego-
rias distintas: perguntar algo porque quer conversar ou por-
que quer saber outra questão. Cabe ao médico decifrar o
verdadeiro anseio. Quando o paciente faz uma pergunta
dessas ao médico e este a considera como uma pergunta
objetiva, ele está fechando as portas para o diálogo. É
muito freqüente gue o paciente pergunte ao médico: "Eu
vou morrer?" e o médico Lhe responder objetivamente:
"Claro que sim, todos vamos morrer!" estará interrompen-
do o diálogo. O paciente que faz perguntas como essa não
está guerendo saber o óbvio; certamente o que ele quer
saber é como ele realmente está, se há a possibilidade de
morte em curto prazo, se há possibilidade de sofrimento
etc. É muito di6cil para o paciente encarar essas dúvidas,
por isso não se deve esperar que suas perguntas sejam cla-
ras e diretas; o paciente vai perguntar da forma gue ele con-
seguir. Cabe ao médico descobrir o conteúdo implicito da
pergunta e tentar responder a ele. Isso exige experiência e
discernimento crítico. Quando o paciente consegue ter um
diálogo efetivo e afetivo com o médico, ele sente-se mais
seguro, mesmo diante de um grande sofrimento fisico.
Também o médico se sentirá melhor.
O médico deve evitar a utilização de termos técnicos,
a formulação de prognósticos rígidos, explicações exces-
sivas, expressões que levem à desesperança e, acima de
tudo, nunca deve responder a pergu ntas que o paciente
496
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
não fez. O médico não deve mentir. O mitir informações
muitas vezes é necessário; mentir não.
Diálogo entre o médico e a família do paciente
Os familiares do paciente fora de possibilidade terapêu-
tica oncológica precisam de cuidados, de atenção e de aten-
dimento tanto quanto o paciente. Parentes próximos
devem ser informados sobre a siruação clinicado paciente,
mas deve-se estar atento ao melho r momento e local para
isso. E sses familiares costumam estar sob grande tensão
emocional e é necessário cuidado para abordá-los. Muitas
vezes, a tensão torna as pessoas agressivas, rudes e pouco
colaborativas. Quando o médico se mostra solicito e aten-
cioso, o diálogo é muito mais produtivo. Esse cuidado deve
se estender ao período que se segue à morte do paciente.
Necessidade da continuidade do atendimento
O ponto central do atendimento do paciente fora de
possibilidade terapêutica oncológica é man ter o relacio-
namento com seu médico (que deve assum ir o gerencia-
mento nessa fase) . A ausência do médico reti ra do
paciente aq uilo que ele mais precisa: a esperança. Uma
das principais funções do médico no trato com esses
pacientes é a de maternagem: cuidar do paciente não ape-
nas como paciente, mas como ser humano que precisa da
aj uda de outro ser humano.
A continuidade do atendimento é fundamental para
minorar sofrimentos e assegurar um final de vida digno.
O paciente deve portar relatórios detalhados de seu caso,
ser bem orientado pelo seu médico em relação às possí-
veis situações de urgência e quanto aos serviços ambula-
to riais e hospitalares que ele poderá procurar na sua
ausência. Essa segurança é um dos fato res mais relevan-
tes na construção de relação de confian ça m útua e con-
tribuí decisivamente para melhorar a qualidade de vida
do paciente. Infelizmente, esse cuidado tem sido pouco
freqüente em nosso meio e, em ge ral, o paciente peregri-
na numa verdadei ra via sacra até co nseguir ser atendido,
muitas vezes de forma precária.
Pesquisa em Oncologia
Ainda ho je, a colocação de pacientes em protocolos
de pesguísa em O ncologia te m-se defron tado com difi-
culdades. A opção po r um trata mento novo e que ainda
Capítulo 40 .: Abordagem do paciente o ncológico
não foi plenamente estudado com freqüência não é
bem-aceita pelos pacientes. É preciso que eles conhe-
çam todos os aspectos que fundamentam o estudo cien-
tifico em curso, para que se sintam prestigiados em par-
ticipar, seja por auxiliar a evolução da Ciência, seja por
poder se beneficiar de nova terapêutica, disponível para
poucos. É também imprescindível que os pacientes não
só conheçam os eventuais riscos e os possíveis e feitos
colaterais da te rapêutica estudada, como também
tenham garantido o tratamento e controle dessas com-
plicações e intercorrências.
Comitês de ética em pesquisa devem não apenas
aprovar, mas também acompanhar e rever os relatórios
periódicos com os resultados desses estudos. Caso haja
toxicidade o u complicações além das esperadas, a pesqui-
sa deve ser interrompida e reavaliada. Protocolos uni fica-
dos, que envolvam várias instituições ou grupos (estudos
multicêntricos), economizam recursos e tempo na busca
de novos avanços.
É muito importante que os cirurgiões estejam envol-
vidos na pesquisa o ncológica, discutindo os fundamen-
tos, as indicações e oferecendo subsídios para o estadia-
menta tumoral e para a análise do resultado terapêutico
alcançado. Muitas vezes, os dados relacionados à doença
residual e aos resultados das terapêuticas empregadas são
distorcidos, pois a informação cirúrgica registrada em
prontuário é falha ou susceptivel a erróneas interpretações.
Os estudos clínicos realizados em Oncologia apresen-
tam quatro fases distim as 25 com objetivos diferentes, que
estão apresentadas no Quadro 40.11.
Quadro 40. 1 I .: O bjetivos dos estudos clínicos realizados em
Oncologia
Sem grupo controle
• 13 •
Estudos de O bjetivos
Fase I Estabelecer a roxicidade e a dose máxima tolerada
de certa droga ou esquema de drogas
Fase 11 Avalinr n ta xa de respos ta nos casos de inexistên-
cia de terapêutica convencional eficaz
Com grupo controle
Estudos de Objetivos
Fase 111
Comparar d uas m<><blidades terapêuticas e a'·aliar
suas eficlcias: intervalo livre de doenÇ2, sobn:,;da
global e roxicidade
Fase 111 Comparar, por meio de integração multidisciplinar,
um tratamento experimental com o convencional
• Clínica C irúrgica: texto c auto-avaliação. Rio de Janeiro:
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CIRURGIA
NO PACIENTE
HEMATOLÓGICO
•
••
Evandro Maranhão Fagundes, Ana B eatriz Firmato G lória,
Introdução
O paciente hematológico pode apresentar alterações
hereditárias ou adquiridas de hemácias, hemoglobina,
leucócitos, sistema imunológico, plaquetas, fatores de
coagulação, pro teínas pró-coagulantes e viscosidade san-
gilinea. A grande maioria desta alterações manife ta- e
na fo rma de doença sistêmica. O presente capítulo, no
entanto, abordará situações relevantes para a cünica cirúr-
gica no paciente com doença própria do sistema hemo-
linfopoiético. erão dados destaques para algu mas situa-
ções e peciais. Os distúrbios de coagulação, o uso de
anticoagulantes e as trombo filias serão discutidos em
outro capítulo.
Doenças das hemácias e da hemoglobina
As desordens associadas às hemácias ão as anemias e
as po licitemias.
A nemias
A indicação cirúrgica em pacientes com anemia é situa-
ção freqüente na prática médica. T odo esfo rço deve ser
feito para identificar a causa da anemia e, se possível, tratá-
la antes da operação. e, no entanto, isto não for possível,
o paciente poderá receber transfusão de concentrado de
hemácias. Em pacientes clinicamente graves, a estratégia de
transfundir hemácias quando a hemoglobina estiver menor
que 1Og/dL não é superior, em relação à taxa de mortalida-
de em 30 dias, à estratégia de transfundir quando a hemo-
41
Ricardo Vilas Freire de Carvalho
globina estiver menor que 7g/dL, exceto nos pacientes ido-
sos, nos cardiopatas, com insuficiência cardiaca grave o u
infarto agudo do miocárdio ou nos casos em que se obser-
va grande risco de sangramentos volumosos. Por isto, acei-
ta-se a indicação de tran sfusão para manter a hemoglobina
entre 7,0g/dL e 9,0g/dL'. É recomendado que a equipe
cirúrgica faça previsão do risco hemorrágico do procedi-
mento e providencie reserva de concentrado de hemácias
no banco de sangue. A mortalidade de pacientes com
hemoglobina menor ou igual a S,Og/dL no pós-operatório
imediato é maior do que para aqueles com taxas maiores de
hemoglobina1• o entanto, é desaco nselhada a transfusão
profiJática de concentrado de hemácias com base apenas na
antecipação de sangramento operatório .
As anemias podem ocorrer devido à perda sangüínea
volumosa e abrupta, devido à diminuição da produção ou
devido ao aumento da destruição (hemólise) 2• As causas e
os mecanismos de anemia estão resumidos no Quadro
41.1. O s transtornos falcifo rmes e as anemias hemoüticas
auto -imunes serão discutidas com mais detalhes.
Síndromes falciformes
As síndromes falciformes englobam doenças heredi-
tárias caracterizadas pela presença da hemoglobina S. A
hemoglobina S é produzida a partir de mutação genética
da cadeia beta da globina que substi tui a adenina pela
timina e determina a codificação de valina em vez de glu-
tamina na posição seis. Esta modificação estrutural inter-
fere nas propriedades físico-químicas da mo lécula de
hemoglobina no estado desoxigenado, provocando altera-
499
•
••
Fundamentos em Clínica Cirúrgica

ções de morfologia e de reologia das hemácias que são res- transfundidos. A taxa de mortalidade peroperatória é de
ponsáveis pelas manifestações clinicas. O termo anemia aproximadamente 10% se as medidas preventivas não são
falciforme é reservado para a homozigose SS. No entanto, adotadas. A mortalidade diminui para menor que 3%
a hemoglobina S pode estar associada a outras variantes quando transfusões são realizadas no pré-operatório para
hereclitárias da hemoglobina (Hb C, beta talassemia, entre reduzir a proporção de hemoglobina S 3 • Ensaios clínicos
outras). O s pacientes com síndromes falciformes apresen- prospectivos multicêntricos que estudaram as taxas de
tam anemia hemolítica crônica, crises vasooclusivas dolo- complicações peroperatórias entre pacientes selecionados
rosas, lesões de órgãos-alvo como sistema nervoso central, aleatoriamente para receber regime de transfusão perope-
pulmões, rins e fígado, úlceras cutâneas crônicas de mem- ratório conservador, correção da hemoglobina para
bros inferiores, priapismo e maior susceptibilidade a infec- lOg/dL, ou regime agressivo para redução da hemoglobi-
ções. Os indivíduos com hemoglobina AS não apresentam na S para menos do que 30% demonstraram que os regi-
as manifestações usuais das síndromes falciformes e são mes conservadores eram tão eficazes quanto os agressi-
considerados portadores do gene. vos na prevenção de complicações no peroperatório. Os
Quadro 41 . 1 .: Causas e mecanismos de anemia regimes conservadores apresentaram, ainda, a metade das
----------------------------------------------··
Mecanismo Causas de anemia Exemplo •
complicações transfusionais lA As principais complica-
ções observadas são a síndrome torácica aguda e as crises
Politraumatismo vasooclusivas que podem ocorrer em 10% e 5% dos
Deficiência de ferro Perda crônica de sangue casos, respectivamente.
Deficiência de B1 2 Gastrectomia
Deficiência de folato
A avaliação p ré-anestésica é essencial para p rogramar
Síndromes de má-absorção
Diminuição da Metabolismo alterado do An emia da doença crônica medidas proftláticas e minimizar os riscos de hipoxemia,
produção ferro hipoperfusão, estase, desidratação e acidose. Para tanto,
Perda da célula eritrôide Anemia aplásrica é importante internação hospitalar na véspera para garan-
precursora
Alterações clonais na Miclodisplasias
tir hidratação venosa adequada e monito ri zação oão-
célula precursora invasiva da tensão de oxigênio no peroperatório, provi-
Substituição da hemato- Lcucernias denciar monitorização da temperatura, assim como reali-
poiese fisiológica
zar medidas para evitar a hipo termia e o uso de agentes
Auto-anticorpos Anemia hemollrica auto-
imune
hipotensores, manter hidratação adequada no pós-opera-
Mecânica Anemia hemolltica tório e estimular a mobilização precoce. Não há contra-
Destruição microangiopática indicação para o uso de quaisquer tipos de anestésicos,
aumentada Alteraçôes da hemoglo- Drtpanocitose, talassemia assim como não existe para o emprego de anestesia geral.
bina
Alterações da membrana Esferocitose
O s pacientes que tivere m indi cação de torniquetes
Alterações de enzimas Deficiência de G6PD devem ser preparados, no pré-operatório, com exsangüi-
L--------=
intra-eritrocitárias neo-transfusão. Os torniq uetes criam reservatório estáti-
• co de sangue que predispõe à falcização e à liberação de
··--------------------------------------------- êmbolos de células faJcizadas . Os dados em relação às
Os pacientes com síndromes falciformes freqüente- complicações pós-uso de torniquete são limitados. No
mente precisam de procedimentos cirúrgicos para trata- entanto, o conhecimento da fisiopatologia torna lógico a
mento de complicações relacionadas à doença de base ou exsangüineo-transfusão nesta situação. Os pacientes fal-
de outras conclições não-relacionadas. As complicações no cêmicos são considerados de alto risco para trombose
per e pós-peratórios são comuns devido aos fenômenos venosa profunda e a proftlaxia para TVP deve ser orien-
vasooclusivos precipitados pela hipoxemia, hipoperfusão, tada pelo risco do procedimento cirúrgico em questão.
acidose, desidratação, estase sangüínea e hipotermia, que
podem ocorrer durante a anestesia e o ato operatório. Em
Anemias hemolíticas auto-imunes
uma série de casos, que compreendeu crianças submetidas
a grandes operações eletivas, 35% dos pacientes que não As anemias hemoliticas auto-imunes são provocadas
receberam transfusões no pré-operatório tiveram compli- pela destruição acentuada de hemácias por auto-anticor-
cações pulmonares contra nenhum caso nos pacientes pos. Elas são classificadas em anemias por anticorpos

500
Capitulo 41 .: Cirurgia no paciente hematológico
" quentes" e an emias por anticorpos " frios". Os antico r-
pos " guentes" são geralmen te da classe IgG e reagem
melho r à temperatura de 37°C. A hem ól.ise ocorre no sis-
tema reticuloendo telial do baço, e o tratamento envolve
o uso de corticosteróides e esplenecto mia à semelhança
da púrpura tro mbocitopênica imunológica (seção doen-
ças das plaquetas). Os anticorpos " frios" são geralmente
da classe lgM e reagem m elho r à temperarura de 0° a
5°C. A hem ólise ocorre, geralmente, no fígado. O s cor-
ricosteróides e a esplenecto mia não são e ficazes e por
isso não estão indicados. Para o cimrgião, as anemias
hemoüticas auto- imunes têm importân cia particular
devido à dificuldade em realizar e interpretar os testes de
compatibilidade com o doador para even rual tran sfusão.
Freqüentemente, o banco de sangue pode fornecer uma
unidade de hemácias não totalmente compatível. Para os
pacientes com anemia hemoütica auto-imune por anti-
corpo "frio", subm etidos à anestesia geral, é importante
o cuidado de m antê-los aquecidos par a evitar exacerba-
ção da hemólise. Se transfusões de hemácias fo rem
necessárias, elas deverão ser realizadas com hemácias
lavadas e aquecidas à temperatura co rporaJS.
Policitemias
O termo policitemia é utilizado como sinô nimo de
eritrocitose, que significa aumento do número das hemá-
cias. A policitemia pode ser relativa o u absoluta. A poli-
citemia relativa é o bservada em situações de retração do
volume plasmático como na desidratação ou no uso
excessivo de agentes diuréticos. As policitemias absolu-
tas podem ser decorrentes de anormalidades pró prias do
sistema hematopoiético, como policitemia vera, o u ocor-
rerem no contexto de distúrbios sistêmicos, tais como
doença puJmonar obstru tiva crô nica, cardiopatias congê-
ni tas, tumores hepáticos, doenças cerebelares e renais. As
principais conseqüências da policitemia são aumento da
viscosidade sangüín ea, diminuição na velocidade do
fluxo e diminuição da oferta de oxigênio. A o ferta de oxi-
gênio para os tecidos é ótima quando o hematócrito está
em torno de 40% e diminui progressivamente à medida
que o hematócrito aumenta a partir daquele valor. O
paciente submetido a tratamento cirúrgico nesta situação
tem risco aumentado de hipóxia em virtude da anestesia.
O paciente com policitemia deve ser submetido a várias
sessões de flebo to mia para diminuir o hematócrito para
45%. A redução não deve ser abrup ta para permitir a
•
••
hem odiluição gr adativa. E m situações de urgência,
porém, a flebo tomia pode ser realizada em paralelo com
infusão de solução salina par a que o volume sangüíneo
não seja reduzido drasticamente.
Po/icitemia vera e outras síndromes mieloproliferativas
A policitemia vera é doença mielo p roliferativa que
se carac teriza por aumento absoluto não só de hemá-
cias, mas também de leucócitos e plaquetas. As o utras
doenças do grupo se caracterizam mais pelo aumento
do número de plaq uetas (tro mbocitemia essencial) o u
dos leucócitos granulócitos Qeucemia mielóide crô nica)
o u pela presença de fib rose na medula óssea (metapla-
sia mielóide ag nogênica com mielo fibrose) . E las apre-
sentam em comum a proliferação exagerada de tecido
mielóide alterado e a possibilidade de evolução para
mielofi b rose o u leucemia mielóide aguda. Na policite-
mia vera, a p rincipal causa de mo rte é tro mbose, embo-
ra quad ros hemorrágicos g raves possam ocorrer devido
à disfu nção plaquetária p ró pria da doença e ao uso de
anti agregan tes plaguetári os freq üentes nestes pacientes.
O risco de hemo rragia é paradoxalmente maior em pacien-
tes com trombocitose em torno de 1.500.000/ mm 3. Es ta
disfunção plaquetária será d iscutida em maio res deta-
lhes na seção sobre doenças das plaquetas Antes da
operação é recom endado reduzir a massa eritrocitária e
m anter o hematócrito em torno de 45% com flebo to-
mias. É im portante também lemb rar que os pacien tes
com risco elevado de tro mbose (idade superior a 60
anos, epi sódio prévio de fenôm enos trombóticos)
poderão receber doses baixas de ácido acetilsalicílico,
que aumenta o risco hem orrágico6 •
Doenças dos leucócitos e do sistema
imunológico
A med ula óssea produz duas Linhagens distintas de
céluJas: a Linhagem mielóide e a lin fóide. A Linhagem mie-
lóide é ainda subdividida em Linhagens eri trocítica (discu-
tida anterio rmente), megacariocítica o u plaquetária e gra-
nulocítica. A linhagem granulocítica é dividida ainda em
neutróftlos, m o nócitos, eosinófilos e basófilos. A Linha-
gem linfó ide é dividida em Linfócitos B, linfócitos T e
plasm ócitos. Os distúrbios dos leucócitos q ue são rele-
van tes no contexto cirúrgico são aqueles caracterizados
pela diminuição do núm ero de células no rmais e conse-
501
..
•
--------------------------------------------------------------------
qüente alteração das funções de fagocitose (neutrófilos e
monócitos), imunidade celular (linfócito T) e humoral
(linfócito B). O paciente imunodeprimido será discutido
no capítulo específico, po rém algumas situações espe-
ciais serão lembradas no presente capítulo.
Neutropenia
A incidência de infecções graves aumenta significati-
vamente" quando o número absoluto de neutrófilos está
abaixo de 1.000/mm3. Quando este número é de
100/ mm3 , a incidência de infecções chega a 60%. Os
pacientes que recebem quimioterapia para tratamento de
neoplasias, principalmente as hematológicas (leucemias
agudas, ünfomas e mieloma múltiplo), apresentam risco
elevado de neutropenia. A neutroperua grave ocorre tam-
bém em outras situaçõe como anemia aplástica, neutro-
perua congênita, mielodisplasias, leucemia de grandes lin-
fóciros granulares e transplante de células tronco hema-
topoiéticas (medula óssea).
As infecções nos pacientes neutropênicos apresen-
tam grande morbidade e elevadíssima taxa de mo rtali -
dade. O s sinais clássicos de infecção nem sempre estão
presentes, com exceção da febre cuja presença é utiliza-
da para desencadear uma série de medidas, quase sem-
pre empíricas, visando ao tratamento o mais precoce-
mente possível. O risco de morte de um paciente neu -
tropênico grave infectado é de 80% nas primeiras 24
horas, caso não receba o tratamentO com antibióticos
de largo es pectro. Os agentes microbianos mai s
comuns são as bactérias Gram-positivas e bactérias
Gram-negativas. Outros agentes, tais como fungos
leveduriformes (Candida), fungos filamentosos
(Aspergill us), herpes simples, herpes zoster, citomega-
lovírus, também são freqüentes, mas geralmente ocor-
rem após alguns dias ou semanas de neutro penia febril
tratada com antibacterianos. Os antibióticos usualmente
empregados no tratamento inicial de paciente neutropê-
ruco febril são as cefalosporinas de terceira e quarta gera-
ção com ativ·idade contra pseudomonas (p. ex., ceftazidi-
me, cefepime), os aminoglicosídeos e a vancomicina' .
O paciente neutropêruco com freqüência desenvolve
compücações que a clínica cirúrgica é chamada a opinar.
Entre as complicações destaca-se o abscesso na região
perianaJ e a tiilite ou enterocoüte do neutropênico. A
região perianaJ é foco comum de infecções devido à
colonização bacteriana local e microtraumas provocados
502
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
pelo processo habitual de higienização. O diagnóstico é
difícil e deve ser suspeitado sempre que o paciente quei-
xar-se de dor na região. O exame local deve incluir inspe-
ção e palpação leve da região. O toque reta!, se possível,
deve ser evitado para minimizar o risco de disseminação
da infecção. O tratamento inclui, além da drenagem e de
medidas locais, o uso de agentes antimicrobianos com
atividade anacrobicida. A tifüte caracteriza-se pela infla-
mação do ceco, porém todo o intestino grosso pode ser
acometido. O quadro pode ser grave e evoluir para mega-
cólon tóxico. A inflamação do ceco pode simular abdo-
me agudo cirúrgico.
O paciente neutropêruco sem febre que tiver indica-
ção cirúrgica deverá ser abordado da mesma forma que o
paciente não-neutropêruco . A necessidade de antibióti-
cos será guiada pelo motivo e pelas condições da opera-
ção. No entanto, caso a antibioticoterapia seja necessária,
é recomendado que se sigam as regras de cobertura anti-
bacteriana citadas anteriormente.
Alguns pacientes apresentam distúrbios de imunidade
humoral e celular. Este é o caso daqueles com leucemia
linfóide crônica e miclo ma múltiplo. Também neste
cenário a indicação da antibioticoterapia deve ser basea-
da no motivo e nas condições da operação. Entretanto,
esses pacientes apresentam risco elevado de infecções
por bactérias encapsuladas (hemóft.lo, pneumococo) e
infecções viróticas. Estas infecções devem ser lembradas
em caso de febre no pós-operatório.
Disfunção do baço, asplenia e esplenectomia
O baço é um órgão do sistema ünfático que tem fun-
ções imunológicas importantes. A asplerua se re fere à
perda de função do baço. Esta perda pode ser devida à
remoção cirúrgica do ó rgão, a traumatismo seguido de
ruptura ou atrofia conseqüente a múltiplos infartos,
como observado na anemia falciforme. Várias doenças
hematológicas são acompanhadas por disfunção esplêru -
ca. Entre elas destacam-se as síndromes falciformes,
talassemia maior, trombocitemia essencial e doenças lin-
foproliferativas, tais como leucemia linfóide crô nica, lin-
fomas de Hodgkin e não-Hodgkin.
Indivíduos esplenectomizados ou asplêrticos apresen-
tam maior susceptibilidade a sepse provocada por bacté-
rias encapsuladas tais como pneumococo, meningococo,
e H aemopbilus injluenzae. Tais infecções são, geralmente,
fulminantes c com taxa de mortalidade de 38% a 70% 8 .
Capítulo 41 .: Cirurgia no paciente hematológico
O risco de infecção é maior nos primeiros dois anos após
a esplenectom.ia, embora possa ocorrer até muitos anos
após a operação. É mais comum em crianças e adultos
jovens, em pacientes com neoplasias ou ouu·as doenças
de base (p. ex., hemoglo binopatias). D evido à elevada
mo rbimortalidade relacionada com a sepse pós-esplenec-
tomia, estratégias de prevenção têm sido desenvolvidas e
divulgadas. Embora existam pontos de di ve rgência, de
um modo geral recomendam-se as seguintes medidas
para o paciente asplênicd·9 :
• autoimplantação do baço e esplenectomia subtotal
quando possível, porque estas técnicas têm sido asso-
ciadas a diminuição no risco de bacteriem.ia e malária;
• imunização com vacina antipneumococo, anti-hae-
mophilus, antimeningococo e antiinfluenza. A vacina
pneumovax® é obtida de polissacarídeo pneumocó-
cico de 23 sorotipos (os mais prevalentes) e tem
cobertura para aproximadamente 73% das cepas
envolvidas na sepse pós-esplenectom.ia. Idealmente, a
vacina deveria ser administrada duas semanas antes
da operação porque a resposta imunológica parece
ser melhor com baço intacto. Um reforço é recomen-
dado três a cinco anos depois. A vacinação não deve
ser feita para pacientes em uso de drogas imunossu-
pressoras, quimioterapia ou radioterapia. Para este
grupo, deve-se aguardar pelo menos seis meses após
a interrupção do tratamentow. Também é recomen-
dada dose única da vacina de conjugado protéico de
Haemophilus injluenzae tipo b e da vacina antimeningo-
coco. Embora o papel do meningococo na sepse pós-
esplenectomia não seja claramente estabelecido, a
gravidade dessa infecção justifica a vacinação. A vaci-
na disponível imuniza contra as cepas A e C. A vaci-
na an tiinfluenza é recomendada anualmente para
todos os pacientes asplênicos. A asplenia não é con-
tra-indicação para outras vacinas de rotina, mesmo
aquelas que utilizam víms vivos atenuados;
• antibioticopro fi laxia com penicilina confere prote-
ção contra infecções pneumocócicas em crianças
com drepanocitose. O mesmo raciocínio é empre-
gado para pacientes esplenectomizados, embora
estudos nessa situação especí fica não tenham sido
realizados. Algumas recomendações sugerem man-
ter antibió tico profiJático por três a cinco anos após
a esplenectom.ia. Outros sugerem man ter antibioti-
coprofilaxia inde finidamente. É fo rtemente reco-
mendado deixar o paciente com receita válida de
•
••
amoxacilina para uso imediato quando ele apresen-
tar sinais e sintomas de infecções respirató rias e
estiver distante de atendimento médico adequado;
• proftlaxia contra malária para os pacientes asplêni-
cos que vivem em áreas endêmicas porque eles
apresentam maior risco de parasitemia. Para aqueles
que viaja m para áreas endêmicas é recomendado o
uso diário ele 1OOmg de doxiciclina;
• uso ele amoxacilina e clavu.lanato em siruações de fe ri-
elas e mordidas provocadas por animais e humanos.
Doenças das plaquetas
A plaquetopenia é definida como contagem ele plaque-
tas menor que 150.000/ mm 3. No entanto, para fins clini-
cas, a plaquetopenia é importante quando o número cai
para menos ele 20.000/ mm3. Abaixo desse valor, as hemor-
ragias espontâneas são mais freqüentes e perigosas.
É impo rtante saber a causa da plaquetopenia. Os
principais mecanismos são: diminuição da produção po r
infiltração ela medula óssea secundária a neoplasia o u por
hipoplasia elo seto r megacariocítico; aumento ela destrui-
ção provocado por autoanticorpos e hiperesplenismo; e
aumento do consumo desencadeado por aceleração do
processo de coagulação. E sta última siruação acontece na
coagulação inrravascular disseminada e na púrpura trom-
bocitopênica trombótica. Além elo quadro clinico, do
hemograma e do coaguJograma, o mielograma é quase
sempre necessário para diferenciar o mecanismo de
causa da plaquetopenia. A diferenciação é extremamente
importante, uma vez que as plaqueto penias auto-imunes
respondem, em geral, rapidamente à introdução de corti-
costeró ides ou imunoglobulina humana e não respo n-
dem à transfusão ele concentrado ele plaquetas. Por outro
lado, as plaquetopenias graves provocadas por inftltração
ou hipoplasia da medula óssea devem ser tratadas provi-
soriamente com transfusões. D e um modo geral, reco-
menda-se que pacientes com menos de 50.000 plaquetas
por mm3 recebam transfusão. A literarura recente sugere
que este limiar ele 50.000/ mm3 é muito alto para pacien-
tes que irão realizar procedin1entos com baixo risco de
hemorragia, como biópsia hepática transjugular, punção
venosa central, punção lombar e broncoscopia. Por
outro lado, para aqueles pacientes que irão se sub meter a
operações em locais ele grande risco ele hemorragia,
como operações cardíaca ou em reg10es nas quais
pequena hemorragia poderá causar seqüela, como ope-
503
•
••
rações neurológicas e oftalmológicas, recomenda-se
qu e o limite minimo de plaquetas seja 100.000/ mm3 11 •
Uma regra de senso comum é gue os procedimentos
cirúrgicos em pacientes plaguetopê nicos devam ser fei-
tos o u acompanhad os apenas por ci rurgiões experien-
tes, uma vez gue o risco de hem orrag ia também depen -
de da técnica cirúrgica.
Púrpura trombocitopênica imunológica
A púrpura tro mbocitopênica imunológica ocorre
guando as plaquetas sofrem destruição premarura no sis-
tema reticuloendotelial do baço por ação de autoanticor-
p os lgG. A forma aguda ocorre principalme nte em crian-
ças, tem inicio abrupto com manifestações cutâneas
(petéguias c eguimoses) exuberantes, ap resenta re m is-
sões espontâneas em cerca de 90% dos casos e freg licn-
temente é precedida por guadro viró tico. A fo rma c rôn i-
ca ocorre em adultos, tem inicio insidioso e é comumen-
te diagnosticada em paciente assimomático gue realiza
exames laboratOriais periódicos.
Para as crianças com púrpura trombocitopênica imu-
nológica aguda o tratamento está indicado guando o
número de plaguetas for menor gue 20.000/ mm3 e o
paciente apresentar hemorragia. Está indicado também
guando a plaguetopenia g rave persisti r p o r mais de seis
meses após o diagn óstico. Para o adulto com púrpura
trombocitopê nica imuno lógica crô nica o tra tamento far-
macológico está indicado guando o número de p laquetas
for menor que 20.000/ mm 3 ou maior que 20.000/ mm3,
mas com h emorragia ativa. A prednisona é o tratamento
de escolha inicial. A taxa de resposta comple ta o u p arcial
é supe rio r a 60% . Pa ra os pacientes que não respondem
à cortico tera pia, a esplenectornia é a segunda opção.
Cerca de 80% dos pacientes apresentam recuperação
total ou parcial após a esple nectomia. a cria nça, a esple-
nec tomia é protelada até um ano após o diagnóstico d evi-
do à maior possibilidade de remissão espontânea' 2 •
O s pacientes que se submeterão a esplenectomia ele-
tiva d everão receber prednisona o ral para aumentar o
nível de plaquetas para 50.000/ mm3 ou mais. Em sirua-
ções de urgência nas quais não haverá tempo para se
agua rdar a elevação d e plague tas, pode-se utilizar imuno-
globulina humana na dose de 0,4g/ kg de peso/ dia por
cinco dias o u pulsoterapia por três dias com 1g de meril -
p rednisolo na por dia para elevar a contagem de plaque-
tas. Para a esplenectomia, é necessário lembrar gue o
504
Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
paciente com púrpura trombocitopênica imunológica é
freqüentemente usuário d e cortico teróide e deve rece-
ber doses adicionais para compensar o eventual blogueio
do eixo hipotálamo-hipófise-supra-re nal. Os cuidados
co m o paciente es ple necromizad o foram descritos
an teriormen te.
Disfunções plaquetárias
A s disfunções plaquetárias hereditá rias c os d istúrbios
dos fatores da coagulação sangüínea são abordados no
capirulo sobre hemostasia. As dis funções plaquetárias
adquiridas são causas comuns de hemorragia associada à
operação, especialmente aquelas relacionadas ao uso de
drogas antiagregantes plaguetárias. A insuficiências renal
c hepática cursam com di stúrbios complexos da hemosta-
sia nos quais os defeitos de função da plaquetas geral-
mente estão presentes. A abordagem terapêutica destes
pacien tes inicia-se no pré-operatório com a susp ensão de
drogas inibidoras da fu nção plaquetária, bem como trata-
mento da urernia. A s transfusões de hemocomponentes
e pecíficos podem ser eficazes na prevenção e no trata-
mento da hemorragia, assim como o u o da desmopressi-
na, dos agentes antifibrinoliticos e da aprotinina.
A doença de Von \X 'iUeb ra nd adquirida é uma disfun-
ção plaguetária associada a dive r a doenças, sendo mais
comum nas gam opatias mo noclo nais, doenças linfoproli -
ferativas e rnieloprolife rati vas. A etiopatogenia ainda não
foi inteiramente eluciclada, porém sabe-se que auto-anti-
co rpos contra o fator de Von Willebrand c adsorção do
fator de Von W iUebrand po r células tumorais ou p laque-
tas ativadas participam do p rocesso. A gravidade do san -
gram ento va ria, consideravelmente, entre os pacie ntes.
Com relação às doenças m ieloproliferativas crônicas, que
podem cursar com trombociternia (contagem p lag uetária
maior o u igual a 600.000/ mm3), existe correlação inversa
entre contagem plaquctária c concentração plasmática
dos grandes multímeros do fator de Von Willebrand. O s
pacientes com desordens mieloproliferativas e números
de plaguetas maio r ou igual a 1.500.000/ mm têm com-
pro metime nto da h emostasia primária. Já a tro mbocite-
rnia reativa, apesar de também apresentar red ução dos
grandes mulúmeros do fator de Von Willebrancl, não cos-
tuma evoluir com sangramento. O tratam ento da doença
de base pode reverter as manjfcstações clínicas. As
opções para prevenção e tratamento das hemorragias
Capítulo 41 .: Cirurgia no paciente hematológico
incluem desmopressina, concentrados de fa tor de Von
Willebrand e imunoglobulinasn.
Transfusões de hemocomponentes
O s hemocomponentes estão disponíveis a partir de
doação voluntária de pessoa saudável que passa por tria-
gem clinica e laborato rial. O sangue total doado é fracio-
nado em diversos componentes e armazenado po r
tempo variável no banco de sangue. Quando um pacien-
te necessita de transfusão, o médico assistente faz a soli-
citação ao banco de sangue que se encarrega de classifi-
car o sangue do paciente, fazer os testes de compatibili-
dade e escolher o melhor produto . O s hemocomponen-
tes, suas composições e os critérios para suas utilizações
•
••
na pratica clinica estão detalhados no Quadro 41.2.
Algumas considerações sobre transfusões de plaquetas e
plasma fresco congelado são necessárias" 5 •
A transfusão de concentrado de plaquetas está indica-
da para os pacientes com sangramento ativo e contagem
de plaquetas meno r que 50.000/mm3, em uso de antia-
gregantes plaquetários ou com disfunção plaquetária
hereditária. O uso proftlático de concentrado de plaque-
tas está indicado para procedimentos cirúrgicos, em
gera l, se a contagem de plaquetas fo r menor que
50.000/ mm3 o u para procedimentos cirúrgicos cardia-
cos, o ftalmológicos e neurológicos com menos de
100.000/ mm3. Está indicado tam bém para recém-nasci-
dos com sepse e plaq ueto metria menor que
30.000/ mm 3, pacientes em quimioterapia e plaquetas

Quadro 41.2 .: Hemocomponenre: características c indicações

----------------------------------------------------------------------------------------------------··
Elemento Hemocomponente Indicações
•
Características

Concentrado de hemácias Volwne 300m!, hematóaito 60% a 80"/o de hemoglobina. Doses: paciente
padrão (CID!) < 30kg: lOmL/kg; > 30kg: uma unidade (300mL)
eleva l,OWdL de: hemoglobina
CIIM filtradas Ddeucocitação total Prevençio de reações febris aos antígenos leucocitá-
rios e de infecção por citomegalovfrus em imunossu-
primidos
CHM irradiadas lnativação de pela irradiação Prevenção de doença do enxerto lotrsMs hospedei-
ro no paciente imunossuprimido.
CfiM fenotiJndas Antfgenos eritmcitários oonhecidos Transfusão em pacientes com anticorpos irregula-
res contra anrigcnos erimx:irários.
CH.\IIavadas Adição de SQiução salina e separação das Reações alérgicas As prorelnas plasmáticas.
hemâci2s do plasma Deficiemes de lgA
CIIM neg:anvas para Pesquisa a presença de hemoglobina S Pacientes com hemoglobina S
hemoglobina S
Concentrado de plaque- Obtida de uma doação de sangue total Reposição de ploqucras. A dose recomendada é
tas (CP) padrão radiada de uma unidade para cada 5 a !Okg/de peso. os
o u não casos de pacientes com refrarariedade à transfu-
Plaquetas CP aférese irradiada ou Obtida de uma doaçào de plaquetas de um são de plaquetas, é recomendado o uso de plaque-
não (uma bolsa de afércse único doador por aférese. tas por afércsc de doador li LA compativel
equivale a oito bolsas de
CP padrão)

Plasma fresco congelado Contém: protrombina, proteína C, fatores
VO, IX, X, XI, XII, plasminogênio, pré-
!-'atores de antitrombina I1I
coagulação
Crioprecipitado Fibrinogênio, fator de von
VIU, fator Xlll e fibronectirut
Reposição dos tàtores de coagulação ciudos
ao lado
fator Sangramento por deficiência de fibrinogéruo o u
dtsfibrinogenemtas. deficiência dos fatores cita-
dos ao lado, profilaxia de sangramenros pré-pro-
invasivos nos pacientes com as defi-
ciências especificas. Doses - Quatro bolsas para
cada IOkg de peso como dose de auque. Uma
bolsa pan cada IOkg de peso como manutenção

•
··----------------------------------------------------------------------------------------------------
505
•• •
inferiores a 10.000/mm3 ou a 20.000/ mm3, quando esti-
verem com febre. Por o utro lado, as transfusões de pla-
quetas estão contra-indicadas como uso profilático na púr-
pura trombocitopênica im uno lógica, púrpura trombocito-
pên.ica trombótica, H ELLP síndrome, síndro me hemoliti-
co-urêmica e plaquetopenia induzida por heparina.
A transfusão de plasma fresco congelado está indica-
da: no tratamento de sa ngramento em pacientes com
R1 1>1.8 e/ou PTTa> 1,5 vez o valor do controle; na
reposição de fatores de coagulação quando não houver
concentrado liofilizado específico; na profilaxia pré-pro-
cedimentos cirúrgicos em pacientes com as alterações
mencionadas ou com deficiência es pecífica de fator de
coagulação quando não houver produto liofilizado; no
tratamento de tromboses ou no preparo pré-operató rio
dos pacientes com defi ciência de antitrombi na III (quan-
do não houver composto lio filizado) . As doses emprega-
das são 1Oml/kg/dose a 15ml/kg/dose de produto
ABO/ Rh D compatível. O plasma fresco congelado
está, no entanto, contra-indicado para reposição de albu-
mina, tratamento de queimados, reposição de volu me
circulatório sem déficit de fatores de coagulação, com-
plementação de n utrição parenteral, manutenção de
pressão oncótica, correção proftlática de alterações da
coagulação sem previsão de procedimentos invasivos e
aceleração de processo cicatricial.
Reações transfusionais
Reação transfusional é definida como todo e qualquer
evento adverso que ocorra durante ou após a transfusão
de um hemocomponente. A incidência geral é de 3% a
10% . As reações transfusionais podem ser classificadas
quan to ao mecanismo em imunológicas e não-imunoló-
gicas e q uanto ao momen to de ocorrência em imediatas
e tardias. Reações imediatas são aquelas que ocorrem
d urante o u em até 24 ho ras após a transfusão.
Reação hemolítica aguda
Esta reação geralmente ocorre por inco mpatibilidade
ABO e é mediada por anticorpos lgM com ativação do
complemento. A quase totalidade das reações hemoliti-
cas agudas é secundária a falha humana (identificação
incorreta de amostra, coleta de amostra em outro pacien-
te, infusão de hemocomponente sem conferência dos
dados de identificação do receptor c da bo lsa transfundi-
506
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
da, entre outros). O quadro clinico é grave e proporcio-
nal à quantidade de sangue infundido. Os sinais e sinto-
mas, que podem ocorrer após infusão de 1Oml a 15m! de
hemácias inco mpatíveis, são febre acompanhada de cala-
frios, dor torácica, lombar ou no local de infusão, dis-
pnéia, náuseas, hemoglobinúria, oligúria e anúria, insufi-
ciência renal aguda, hipotensão arterial, choque cardio-
circu latório. Em pacientes anesresiados, os si nais podem
ser sa ngramento no sítio cirúrgico, hipo tensão e hemo-
globinúria. Em casos de suspeita de reação hemolítica
transfusional aguda, deve-se interro mper, imediatamen-
te, a infusão do hemocomponente, iniciar infusão de
cristalóides e diuréticos de alça para manter débito urin á-
rio de 1OOml/hora. O banco de sa ngue deve ser notifica-
do imediatamente.
Reação febril não-hemolítica
Po r definição, a reação feb ril é o aumento da tempe-
ratura corporal do paciente, maior ou igual a um grau
centígrado, em relação à temperatura pré-transfusional,
sem nenhuma outra causa apa rente. Geralmente não
provoca risco de morte. A freqüência estim ada deste tipo
de reação é variável, estando em torno de 0,5% a 5% . Os
mediadores são citocinas proi nflamatórias, contamina-
ção bacteriana e aloimunização com antígenos plaquetá-
rios ou leucocitários. ua importância deve-se ao diag-
nóstico diferencial com a reação hemolitica aguda. A
transfusão deve ser in terrompida e, devido à possibilida-
de de contaminação bacteriana, a bolsa deve ser despre-
zada. O paciente é tratado com antitérrnicos e meperid.i-
na para a redução d os tremores. Medidas preventivas
estão indicadas a partir do seg undo episódio.
Reações alérgicas
Reações alérgicas são freq üentes com incidência um
pouco inferio r à da reação febril não-hemolítica.
Normalmente não se acompanham de feb re e podem ter
m anifestações cutâneas (urticariformes), respiratórias
(es tridor laríngeo, bro ncoespasmo, dispnéia, co ngestão e
prurido nasal) e cardiovasculares (cho que) . Estas reações
podem ter maior gravidade nos pacientes com deficiên-
cia ele IgA . O tratamen to inclui a interrupção da trans fu -
são, o uso de anti-histamínicos e outras medidas depen-
dendo ela g ravidade clínica. D eve-se buscar o reconheci-
mento do paciente com deficiência ele IgA. Algumas

Capítulo 41 .: Cirurgia no paciente hematológico
meclidas preventivas podem ser adotadas naqueles com
história de reações alérgicas transfusionais prévias e
incluem a pré-medicação com anti-histaminicos ou glico-
corticóides, o uso de concentrado de hemácias lavadas e
hemocomponentes sem lgA.
Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão
E sta reação é mecliada por anticorpos leucocitários
do doador e receptor com ativação do complemento .
Manifesta-se por insuficiência respiratória aguda devido
ao edema puJmo nar não-cardiogênico, que surge dentro
de uma a seis horas após a transfusão. É uma reação
grave com risco de 5% a 10% de óbito que ocorre na
proporção de um caso para 5.000 transfusões .
Reações não-imunológicas agudas
E stas reações incluem a sobrecarga circulatória que
pode ocorrer em inclivíduos propensos, contaminação da
unidade do hemocomponente por bactérias e hemólise
por mecanismos físico-químicos.
Reações tardias
Eventualmente, as reações hemolíticas por incompati-
bilidade de antígenos eritrocitários não-ABO podem ocor-
rer após 24 horas do término da transfusão. Outras reações
tardias incluem a doença do eiLxerto versus hospedeiro, que
é mecliada por linfócitos do doador no paciente imunossu-
primido, e as doenças infecciosas transmitidas pelo sangue.
Os agentes e doenças mais comumente transmitidos e para
os quais os testes sorológicos no doador são realizados de
rotina são: vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, vírus da
imunodeficiência humana adquirida, vírus Linfotrópico de
céluJas T , doença de Chagas e sífilis.
Transfusão maciça
A transfusão maciça de sangue é definida quando há
reposição transfusional para perda sangüinea de pelo
menos uma volemia em 24 horas 16 • A prioridade do aten-
climento nessas situação é o restabelecimento do volume
plasmático, o que é feito geralmente com infusão de cris-
talóides. O banco de sangue deve ser comunicado imedia-
tamente, para que as provas de classificação e compatibili-
•••
dade sangumeas possam ser realizadas com rapidez. O
hemograma com contagem de plaquetas e a análise da coa-
gulação também são importantes para determinar a inclica-
ção e o tipo de hemocomponente a ser transfundido.
O banco de sangue deve, se fornecer hemá-
cias do mesmo grupo e compatíveis com o receptor. E m
situações extremas, pode ser necessário utilizar hemácias
do grupo O Rh(D) negativo sem provas de compatibilida-
de com o receptor. o entanto, as hemácias O negativo
nem sempre estão disponíveis e a seguinte política transfu-
sional é orientada caso não se consiga transfusão isogrupo
com o paciente: tran sfun dir hemácias O positivo para o
receptor Rh positivo; transfundir hemácias O negativo
para o recepto r Rh negativo; e transfundi r hemácias O
positivo para o receptor O negativo. este último caso,
deve-se alertar o médico assistente. As transfusões de pla-
quetas devem ser feitas utilizando os mesmos critérios
descritos no ítem Tranifusào de beiJiocomponentes.
Esses pacientes utilizam grandes quantidades de san-
gue e correm os riscos de co mplicações adicio nais rela-
cionadas às transfusões. São elas: hipocalcemia secundá-
ria à quelação do cálcio pelo citrato que é o anticoagulan-
te utilizado na estocagem de sangue; hipotermia que
ocorre devido à transfusão de grandes volumes de hemo-
componen tes armazenados a 4°C; síndrome do descon-
forto respiratório do ad ulto que é provavelmente de ori-
gem multifatorial; e coagulação intravascuJar clissemina-
da que também é de natureza multifatorial.
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ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS E
PSICOSSOCIAIS DOS TRANSPLANTES
DE ÓRGÃOS E TECIDOS
•
••
Walter Antônio Pereira, Márcio Alberto Cardoso,
Emma Elisa Carneiro de Castro, Márcia Aparecida de Abreu Fonseca
Introdução
Os transplantes de órgãos e tecidos constituem um
dos maiores sucessos da medicina moderna, graças à evo-
lução da ciência, a partir de grande sonho da humanidade
desde os primórdios da civilização, manifestado por meio
de histó rias e lendas.
A partir do século XVlli, desenvolveram-se, de
forma progressiva, as técnicas cirúrgicas e de preservação
de órgãos, os medicamentos imunossupressores, antibió-
ticos e métodos diagnósticos mais precisos 1•
Petcr Medawar, prêmio lobel de Medicina em 1960, de
nacionalidade britânica, mas nascido em Petrópolis, RJ, em
28/ 2/ 1915, foi o maior responsável por desvendar os
vários aspectos da resposta imunológica, o que tornou viá-
vel a aplicação clinica dos transplantes em seres humanos2•
Atualmente, a medicina regenerativa, com a clonagem
terapêutica, nanobioengenharia, indução de tolerância
imunológica e diferenciação celular a partir de células-
tronco representam, desde já, nova fase evolutiva dos
transplantes.
Em paralelo a essa evolução, houve a necessidade de
serem estabelecidos novos critérios de morte e uma legis-
lação que adequasse essa nova realidade terapêutica às
demandas da sociedade.
Legislação
Até 1968, quando foi realizado o primeiro transplante
de coração no Brasil, amparado no critério de morte ence-
fálica do doador, não existia em nosso pais nenhuma
42
legislação específica sobre o tema. D evemos entender que
o legislador, considerando temas médicos, é sempre pro-
vocado pela evolução da ciência que, transpondo desafios
antes inimagináveis, oferece ao jurista situações carentes
de definição legal. Durante esse período, os médicos agi-
ram tomando como parâmetros os aspectos científicos,
morais e éticos da profissão, culminando na elaboração de
suporte legal e de legislação para a realização dos futuros
transplantes de órgãos. Os objetivos básicos dessa legisla-
ção eram os de resguardar os direitos das pessoas envolvi-
das, principalmente os do doador, tanto cadáver quanto
vivo, e de assegurar a gran1idade da cessão dos órgãos
ou tecidos.
Em 1O de agosto de 1968, foi sancionada a lei n°
5.479, criando dispositivos " retirada c transplante de teci-
dos, órgãos e partes de cadáver para finalidade terapêuti-
ca e científica" e dando outras providências. Essa lei per-
maneceu durante quase 25 anos, auto-ap licável na maio-
ria de seus dispositivos, por ausência completa de o utros
dispositivos legais sobre o tema 1• Só a partir da década de
80 do século passado, com os transplantes cada vez mais
freqüentes e com resultados satisfatórios, graças à evolu-
ção da imunogenética e ao aparecimento de novas drogas
imunossuprcssoras, os médicos c legisladores retomaram
as discussões sobre os aspectos éticos, buscando assegu-
rar suportes legais para os procedimentos•. Longas análi-
ses e reflexões discorreram sobre doadores, receptores c,
principalmente, quanto à definição do diagnóstico da rea-
lidade da morte, tendo como pilares resguardar os direi-
tos do doador e garantir a gratuidade do ato' .
509
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Considerando que múltiplos transplantes de órgãos exi-
gem a vitalidade dos tecidos transplantados, o primeiro
grande desafio, ético e legal, apresentado na terapêutica dos
transplantes de doadores-cadáveres foi a definição do diag-
nóstico de morte, uma vez que não mais se poderia ftrmar
unicamente no critério de parada irreversível dos batimen-
tos cardíacos. Um novo conceito finnou-se: o critério da
morte encefálica, hoje devidamente definida em resolução
do Conselho Federal de Medicina6 •
Código de Ética Médica
O Código de Ética Médica, contendo a legislação dos
Conselhos de Medicina, aprovado na resolução n. 0 1.246
do Conselho Federal de Medicina de 8 de janeiro de
1988, em seu capítulo VI, trata da doação e do transplan -
te de órgãos e tecidos (Quadro 42.1)
Quadro 42.1 . : Doação e transplante de órgãos e tecidos (capítulo
VI do código de ética médica)
----------------------------------------------··
É vedado ao médico:
Art. 72- Participar do processo de diagnóstico da morte ou da deci-
são de suspensão dos meios artificiais de prolongamento da vida de
possível doador, quando pertencente à equipe de transplante.
An. 73 - Dei.ur, em caso de tnnsplante, de explicar ao doador ou
ao seu responsável legal, e ao receptor ou ao seu responsável legal,
em termos compreensfveis, os ri&COS de exames, operações ou
outrOS P!?Cedimentos.
1\rt. 74 - Retirar órgão de doador vivo, quando interdito ou incapaz,
mesmo com autorização de seu respo nsável legal.
• A rt. 6• É vedada a remoção post morrem de tecidos,
··----------------------------------------------
Fica claro nos dispositivos a proibição de comerciali-
zação de órgãos ou tecidos humanos e a necessidade de
consentimento esclarecido (verbal e escri to) do doador
vivo, usando o profissional médico de linguagem ade-
quada ao leigo e de fácil entendimento, o mesmo sendo
aplicado ao receptor.
Resoluções e leis
A partir de fevereiro de 1997 passou a vigorar a lei n.
9.434, considerando as alterações determinadas pela
Medida Provisória n.0 1.959-27, de 24 de outubro de
2000, e a Lei n. 10.211 , de 23 de março de 2001, e que
0
dispunham sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes
do corpo humano para fins de transplante e tratamento2•
510
São pontos importantes dessa lei:
Art. 2•. A realização de transplantes ou enxertos de tecidos,
órgãos 011 partes do corpo humano só poderá ser realii_pda
por estabelecimento de saúde, ptíblico ou privado, e por equi-
pes médico-cirúrgicas de remorão e transplante previamente
autorizados pelo órgão degestão nacional do Sistema Único
de Saúde.
Arl.3°. A retirada post mortem de tecidos, órgãos 011 partes
do corpo humano destinados a tnmsplante ou tratamento de/le-
rá serprecedida de diagnóstico de morte encefálica, constatada e
registrada por dois médicos ncio-participantes das equipes de
ITJmorcio e transplante, mediante a utilizarão de critérios clínicos
e temológicos definidos por molurão do Conselho Federal
de Medicina.
Art. 4•A retirada de tecidos, órgãos epartes do corpo depes-
soas falecidas para transplantes 011 outra finalidade terapé11-
tica dependerá da autOJii.fi(ãO do cót!Juge 011 parente, maior
de idade, obedecida a linha sucessória, TTJia ou colateral, até o
segundo grau inclusive, firmada em documento subscrito por
duas testemunhas presenle.r à verificarão da morte. (nova
reda(ãO determinada pela Lei 10.211, de 23 de lliCllf'O
de 200 1).
Att. s· A fT!IliO(ãOpost mo rtem de tecidos, órgãos Olf par-
tes do corpo de pessoa j tlfidicamente incapazpoderá serfeita
desde quepermitida expressamentepor ambos os pais OH por
seus responsáveis legais.
órgãos 011 partes do corpo de pessoas não-identificctdas.
Art. s• Após a retirada de tecidos, órgãos epartes, o cadá-
ver será imediatamente necropsiado, se verificada a hipótese
do parágrafo único do art. e, em qualquer caso, condigna-
mente recomposto para ser entregue, em seguida, aos parr!ntes
do morto ou seus responsáveis legais para sepultamento.
(nova redação detemlinada pela Lei 10.211, de 23 de março
de 2001).
A tt. 9• É permitida à pessoa j uridicamente capaz dispor
gratuitamente de tecidos, órgãos e partes do próprio c01po
0
vivo, para fins terapêuticos 011 para transplantes em có1!)uge
ou parentes cosangüíneos até o quatto grau, inc/usit;e, na
forma do § 4° deste artigo, 011 em qualquer outra pessoa,
mediante autorii.fiçào j udicial, dispensada esta em refarão à
medula óssea. (nova rodarão determinada pela 1.-ei 10.211,
de 23 de marro de 2001).

Capítulo 42 .: Aspectos ético-legais e psicossociais dos transplantes de ó rgãos e tecidos
§ 3• Só épermitida a doação riferida neste artigo quando se
tratar de órgãos duplos, departes de órgãos, tecidos ou partes
do corpo ctf!a retirada não impeça o org,anismo do doador de
continuar vivendo sem risco para a stta integridade e não
represente grave comprometimento de s11as aptidões vitais e
saúde mental e não cause mutilação 011 deformação inaceitá-
lle/, e corresponda a 11111a necessidade terapê11tica comprovada-
mente indispensável à pessoa receptora.
§ 4• O doador deverá autorizar, preferencialmente por escri-
to e diante de testemunhas, especificamente o tecido, órg,ão 011
parte do corpo oijeto da retirada.
§ 5° A doação poderá ser revogada pelo doador 011 pelos
responsáveis legais a qualquer momento antes de sua concre-
ti'(flção.
§ 6° O indivíd11o j11ridicamente com compatibilida-
de imunológica compr01;ada, poderá fazer doação nos casos de
transplante de medula óssea, desde que hc!}a consentimento de
ambos os pais ou seus responsáveis legais e autorização judi-
cial e o alo não iferecer risco para a Stla saúde.
§ 7" t:; vedado à gcstcmtc dispor de tecidos, órg,àos ott partes
de seu corpo vivo, exceto quando se tratar de doação de teci-
dos para ser utilizado em transplante de medula óssea e o ato
não iferecer risco à Stla saúde ou à do feto.
§ s· o autotransplanle depende apenas do consentimento do
próprio indivíduo, registrado em seu prontuário médico ou, se
ele for juridicammte incapai! de um de sem pais ou respon-
sáJ;eis legais.
Art. 10. O transplante ou enxerto só sefará com o consen-
timento expresso do receptot; assim inscrito em lista única de
espera, após aconselhamento sobre a excepcionalidade e os
riscos do procedimmto.
§ 1• Nos casos em que o receptor sda juridicamente incapaz
ou ct!)as condições de saúde impeçam ou comprometam a
IJJtmifestação válida da sua vontade, o consmtimento de que
trata este artigo será dado por um de seus pais ou responsá-
veis legais.
§ 2• A inscrição em lista única de espera não confere ao pre-
tenso receptor ou à sua família direito s11ijetivo a indeni'(fl-
çào, se o transplante não se realizar em decorrência de altera-
ção do estado de órg,ãos, tecidos e partes, que lhe seriam des-
tinados, provocada por acidente ou incidente em seu transpor-
te. (not'a redação determinada pela Lei 10.211, de 23 de
março de 2001).
• ••
Art. 13. É obrigatório, para todos os estabelecimentos de
saúde, notificar, às centrais de notificação, captação e distri-
buição de órg,ãos da unidade federada onde ocomr, o diagnós-
tico de morte encefálica feito empacientes por eles atendidos.
Sanções penais e administrativas
Dos Crimes
Art. 14. Remover tecidos, órg,ãos ou partes do corpo de pes-
soa ou cadáver, em desacordo com as disposições desta Lei:
Pena - reclusão, de dois a seis anos, e multa de 100 a 360
dias-multa.
§ 1• Se o crime é cometido mediante paga 011 promessa de
recompensa ou por o11tro motivo torpe:
Pena - reclusão, de três a oito anos, e multa de 100 a 150
dias-multa.
§ 2• Se o etime é praticado em pessoa viva, e resulta para
o ifendido:
I - incapacidade para as ocupações habituais, por mais de
30 dias;
li -perigo de vida;
111- debilidade permanente de membro, sentido ou
IV- aceleração de parto:
Pena- reclusão, de três a dez anos, e multa de 100 a 200
dias-multa.
§ 3• Se o crime é praticado em pessoa viva, e res11lta para o
ifendido:
I - inrapacidade permanente para o trabalho;
li - enfenmdade incurável,·
l/f - perda ou inutilização de membro, sentido ou jtmção;
! V- defomJidadepermanente;
V- aborto:
Pena - recl11são, de quatro a doze anos, e multa de 150 a
300 dias-multa.
§ 4• Se o crime épraticado em pessoa viva e resulta em morte:
Pena - reclusão, de oito a vinte anos, e multa de 200 a 360
dias-multa.
511
•
••
Art. 15. Comprar ou vender tecidos, órgãos ou partes do
corpo humano:
Pena - reclusão, de três a oito anos, e multa de 200 a 360
dias-multa.
Parágrafo único. Incorre na mesma pena quem _promove,
intermedeia, facilita ou aufere qualquer vantagem com a
transafãO.
Art. 16. Realizar transplante ou enxerto utilizando teczdos,
órgãos ou partes do corpo humano de que se tem ciência terem
sido obtidos em desacordo com os dispositivos desta Lei.
Pena - reclusão, de um a seÍJ anos, e multa de 150 a 300
dias-multa.
Art. 17. Recolher, transportar, guardar ou distribuir partes
do c01po humano de que se tem ciência terem sido obtidos em
desacordo com os dispositivos desta Lei.
Pena - reclusão, de seis meses a dois anos, e multa de 100 a
250 dias-multa.
A rt. 18. Realizar transplante 011 enxerto em desacordo com o
dispositivo no art. 1O de.rta Lei e .reu parágrafo único:
Pena - reclusão de seis meses a dois anos.
A rt. 19. D eixar de recompor cadáver, devolvendo-lhe aspec-
to condigno para sepultamento, ou deixar de entregar ou
retardar sua entrega aos f amiliares ou interessados:
Pena - detenfãO de seis meses a dois anos.
Art. 20. Publicar anúncio ou apelo público em desacordo
com o disposto no att. 11:
Pena- multa de 100 a 200 dias-multa.
Das Sanções Administrativas
A rt. 2 1. N os casos dos crimes previstos nos arts. 14, 15, 16 e
17, o estabelecimento de saúde e as equipes médico-cirúrgicas
envolvidaspoderão ser desautorizadas temporária ou permanen-
tementepelas autoridades competentes.
§ 1• Se a institttifãO é particular, a autoridade competente
poderá multá-la em 200 a 360 dias-multa e, em caso de rein-
cidência, poderá ter suas ativzdades suspensas temporária ou
d'!ftnitivamente, sem direito a qualquer indenizafão ou com-
pensa(ãO por investimentos realizados.
§ 2• Se a instituifãO é particular, é proibida de estabelecer
contratos ou cottvênios com entidades p úblicas, bem como se
512
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
ben'!ftciar de créditos oriundos de instituifÕes governamentais
ou daquelas em que o Estado é acionista) pelo prazo de
cznco anos.
A rt. 22. As instituirões que deixarem de manter em arqui-
vo relatórios dos transplantes realizados, conforme o dispos-
to no art. 3", § 1•, ou que não enviarem os relatórios men-
cionados no art. § 2•, ao órgão de gestão estadual do
Sistema Único de Saúde, estão stijeitas a multa de 100 a
200 dias-multa.
§ 1" Incorre na mesma pena o estabelecimento de saúde que dei-
xar defazer as notifica(Ões previstas no art. 13.
§ 2• .Em caso de reincidência, além de multa, o órgão de ges-
tão estadual do Sistema Único de Saúde poderá determinar a
desautorizafão temporária ou permanente da instituifãO.
Art. 23. Stijeita-se às penas do art. 59 da Lei n• 4.11 7, de
27 de agosto de 1962, a empresa de comunicafãO social que
veiczt!ar anúncio em desacordo com o disposto no art. 11.
Aspectos psicossociais
O candidato ao transplante
Os pacientes que entram nos programas de transplan-
te passam necessariamente por etapas sucessivas de avalia-
ções somáticas e, m uitas vezes, por avaliações psíquicas.
essas etapas, podemos per ceber a importância de
ajuda psicológica que possibilite m elhor adaptação do
sujeito face às exigências de oper ação tão complexa.
A tomada de co nsciência da necessidade de se fazer
um transplante é sempre difícil, pois aparecem medos,
inquietações e angústias. E m alguns casos, o com pro me-
timento físico não é tão aparente, seja pela fase inicial da
doença ou pelo tipo específico de tran splante. A qualida-
de de vida, ainda preservada, remete o indivíduo a q ues-
tionamentos sobre a pertinência da operação. Uma
balança imaginária se apresenta no discurso do paciente,
pesando os possíveis riscos e benefícios do transplante.
Também podem surgir fa ntasias de que a evolução da
doença ficará estagnada, não avan çará e que a indicação
do transplante ser á rediscutida.
Q uando o paciente assume a doença e suas co nse-
qüências, a angústia de m o rte torna-se mais real e o sujei-
to se sente am eaçado em sua existência. E le poderá apre-
sentar tem o r e angústia em relação à sua in tegridade físi-
ca ou psíquica, incertezas quanto ao desenvolvimento da

Capítulo 42 .: Aspectos ético-legais e psicossociais dos transplantes de órgãos e tecidos
doença, bem como da operação e do que virá depois,
apreensão e medo da perda de um órgão que deverá ser
substituído e preocupações quanto ao seu futuro pessoal,
familiar e sociaF.
Todas essas angústias, temores e incertezas atingem o
núcleo da personalidade, este lugar imaginário onde o amor
e a estima de si se constroem. Esse núcleo corre o risco de
se enfraquecer, de se fissurar e se desintegrar, o que abre
caminho a sentimentos de impotência e ao desespero, que
podem chegar à resignação, à recusa e até ao abandono da
luta contra a doença, levando o paciente a não aderir ao tra-
tamento ou mesmo a recusar o transplante.
O paciente interroga-se sempre sobre seu desejo de
transplante. A maioria ressalta essa situação paradoxal,
exprimindo o sentimento de não ter escolha, já que se
trata de um co ntexto de vida ou de mo rte.
Quando é anunciado ao paciente que ele poderá sub-
meter-se a um transplante, seu estado de degradação
somática é particularmente importante, ainda que mais
expressivamente constatado em seus exames, e ele perce-
be que os tratamentos convencionais feitos até aquele
momento não garantirão mais sua existência ou, em
alguns casos, nivel de vida satisfatório. Nesse momento,
esse paciente pode experimentar uma série de dificulda-
des psicológicas, que consistem em sintomas de angústia
e depressão.
Inicialmente, o paciente passa a ter esperança idealizada
da cura, encara o tratamento como uma chance que lhe foi
dada, já que com o avan çar da doença compromete-se e
debilita-se fisica e emocionalmente dia após clia8• Surge,
nesse momento, o sentimento onipotente de que poderá
renascer, que todos os seus problemas poderão ser resolvi-
dos e que grande transformação está por acontecer.
Mas, em algu ns tipos de transplante, como, o cardia-
co ou o hepático, simultaneamente a esses sentimentos
de euforia, o anúncio do transplante desperta no pacien-
te verdadeiro choque emocional e também estado de
pânico: um veredicto de morte iminente e a esperança de
sobrevida condicionada. Confrontados entre esses dois
pólos, inevitavelmente aparecem reações ânsia-depressi-
vas intensas, devido à utilização de mecanismos de defe-
sa, tais como resistência, negação, isolamento etc. A
angústia gerada pode fazer com que o paciente opte
inconscientemente por uma das alternativas e se posicio-
ne como aquele que não resistirá à operação (a mo rte) o u
aquele que se tornará mais saudável que antes, inclusive
mais feliz (a idealização da cura). D e qualquer fo rma, a
•••
escolha de um ou outro pólo parece mobilizar o sujeito
de maneira a não ter que enfrentar diretamente o pensa-
mento do ato cirúrgico em si.
A fase de espera do órgão é, para a maioria dos pacien-
tes, um período de tortura psicológica, na medida em que
ela os faz viver, ao mesmo tempo, intensos sentimentos de
impotência e de total dependência, dei.xando o campo livre
para a liberação de angústias e fantasias arcaicas assustado-
ras. As manifestações psicológicas desse período parecem
marcadas por sentimentos de falta de esperança, degrada-
ção, medo, bem como de ansiedade, irritabi]jdade, isola-
mento e clara diminuição da vida fantasmática.
Parece ser difícil para o sujeito falar de seus sentimen-
tos em relação à morte, de seus medos e fantasias.
A titudes de isolamento e idéias de culpabilidade e indig-
nação dirigidas à morte do doador aparecem normal-
mente após o anúncio do transplante e durante essa fase
de espera do órgão. "Esse sentimento de culpa, que se
manifesta por ruminações mórbidas, intensifica-se nos
finais de semana devido ao maior número de acidentes
nas estradas, ' sua chance' de obter um órgão torna-se,
então, mais provável"9 •
A situação de espera de um órgão parece ser, para o
paciente, momento de instabilidade, estresse e ansiedade,
pois os acontecimentos são muito imprevisíveis, levando
em conta a disponibi]jdade de um órgão e também as
complicações do tratamento. Tudo é, fora a certeza da
necessidade do transplante, de alguma fo rma imprevisí-
vel: a duração dessa espera, o encontro do doado r com-
patível, as possibilidades de sobreviver a essa espera, o
resultado da operação a ser feita e a aceitação ou rejeição
do órgão a ser transplantado. O paciente oscila entre
períodos de esperança e desesperança, entre espera de
vida e espera de mor te. Não sabe quando será solicitado
seu comparecimento ao hospital para se submeter à ope-
ração e pode vivenciar momentos de depressão, regres-
são e perturbações da imagem corporal.
Os familiares participam de todo o processo vivido
pelo paciente e reagem aos aco ntecimentos a partir do
papel, função e história de cada um na dinâmica familiar.
É comum a emergência de antigos conflitos, rivalidades
e segredos nesse momento de tensão e incertezas. As ati-
tudes para com o membro doente e mesmo para com as
equipes assistentes estão mediadas po r essa estrutura.
Outro fator importante nessa etapa de espera é a rela-
ção do paciente com a morte. "Nesse contexto, a morte
apresenta-se de uma forma paradoxal; onipresente de um
513
• Fundamentos em Clínica C irúrgica
••
lado (risco de complicação letal, esperança de vida red uzi-
da, mo rte de o utros pacientes), sendo, po r o utro lado, mar-
cada pela banalização c a rotina dos cuidados que se desen-
volvem segundo um riono imutável"w.
A questão da m orte do doado r remete o sujeito à sua
própria morte, em jogo di fícil de ser elaborado. Mas,
quase sempre somen te após o transplante, o paciente fala
do seu desconfo rto e culpabilidade diante da espera da
mo rte de um doado r, de sua atenção ao barulho da si re-
ne e das no ócias dos acidentes. esse mo mento de espe-
ra, ele tende a se calar, se fechar, negan do a pró pria m o rte
e a mo rte do outro .
Nesse mo mento, a escuta psicoterápica da angústia e
o encorajamento à verbalização das realidades do trans-
plante são, para o paciente, a forma mais estruturante de
se comprometer com o processo do transplante 11 • O
paciente precisa, a todo mo mento, estar ciente de todas
as implicações decorrentes da terapêutica à qual irá sub-
meter-se e poderá fala r de suas ansiedades em relação a
elas nessa escuta.
O transplante constitui mudança radical na vida do
indi víduo e de sua família, pois sabemos que a decisão de
fazê-lo é mui to impo rtante par a eles, apesar dos receios,
das ansiedades e das angústias que suscita.
Inicialmente, a per pecriva de se submeter a uma série
de exames, consultas c avaliações para constatar se seu esta-
do orgânico permite tal tratamento e, em seguida, a espera
do doado r, que muitas vezes é longa, levam o paciente a
sofrer modificações psicológicas importantes e nos mos-
tram o grau de angústia que ele pode estar vivenciando.
Os aspectos emocionais relacio nados aos tran splan-
tes são complexos, pois envolvem dimensões frente às
quais as pessoas não estão adaptadas e para as quais não
fo ram prepa radas. Esses aspectos podem va riar mui to de
um tipo de tran splante a o utro, pois as situações não são
ho mogêneas; vão depender do tipo de ó rgão transplanta-
do e também do fato de o doado r estar vivo o u mo rto.
Podemos J.izer t] UC as fantasias suscitadas pela doa-
ção se relacio nam intimamente com a representação cor-
po ral no sentido de doar não um o bjeto qualquer, mas
parte de seu próprio corpo. Sabemos que nosso corpo é
representado imagi nariamente por cada um de nós. Essa
representação singular, no caso da doação ou recepção
de ó rgãos sofre pressões, colocando-nos frente à mo rte.
E ntretanto, a evolução das técnicas utilizadas nos
transplantes não foi adequadamente acompanhada do
supo rte emocio nal aos pacientes, a seus fa miliares, bem
514
como às eq uipes q ue realizam essas o perações. As moda-
lidades de in tervenções psicológicas e psiquiátricas ainda
variam mui to de um serviço para o utro, mas existe atual-
mente um consenso em relação às necessidades e aos
benefícios dessas in tervenções.
Uma intervenção do po rte de um transplante mo bili-
za toda estru tura familiar e, nesse contexto, o transplan-
te deve ser abo rdado na sua totalidade: recepto r, doado r,
suas fa núlias e a sociedade à qual pertencem. É importan-
te lembrar que, entre o utros fa tores, o paciente terá suas
atitudes e crenças influenciadas pelo grupo social a que
pertence e pela religião que p ratica.
O sucesso desses procedimentos cirúrgicos pode ser
comprometido se essa locali zação social do paciente não
fo r levada em co nta, e essa situação poderá ser determi-
nante no m o mento de decidir sobre doação de ó rgãos o u
tomar a decisão de recebê-los.
O utro fato r que devemos considerar é a auto ri zação
do paciente, se possível por escrito, para realização da
intervenção. O s pacientes e suas famílias devem ser
info rmados da m aneira mais detalhada possível em rela-
ção ao transplante, aos apa relhos e medicamentos utiliza-
dos, ao problema da rejeição, ao risco de vida e aos trata-
mentos medicam entosos pós- transplante. T ambém
nesse momento as dimensões emocionais desse p roces-
so devem ser co rretamente avaliadas e cuidadas.
O paciente t ransplantado
Nesse segundo momento, a possibilidade de um futu-
ro torna-se realidade dando ao sujeito maior capacidade
de elaboração. E le quer fa lar de sua experiência, está ali-
viado po r ter passado pela operação e se auto riza a falar
do medo anterior 12 •
O encontro p ré-operatório é mais difícil, o paciente
normalmente é mais resistente, apresenta dificuldades
em falar da morre, do m edo c das fantasias. Após o trans-
plante, ele apresenta mais facilidade de se abrir, de relatar
suas experiências c de fa lar do que já passou.
Alguns pacientes são mais reivindicativos e exigem
melhora imedi ata de suas condições de vida.
Normalmente, são os pacientes que não estavam bem
in tegrados socialm en te e que esperavam que a in terven-
ção resolvesse de fo rma mágica e, imediatam ente, todos
os seus problem as, sejam eles sociais, afeti vos o u
profissio nais 13 •

Capítulo 42 .: Aspectos ético-legais e psicossociais dos transplantes de órgãos e tecidos
Os aspectos psicológicos mais importantes verifica-
dos no período pós-operatório variam consideravelmen-
te entre a fase precoce (pós-operatório imediato) e a fase
tardia (após a saída do hospital).
Pós-operatório imediato
O período no centro de tratamento intensivo (Cfl),
para muitos pacientes, pode vir a ser apagado da memória,
mesmo para aqueles que ficaram mais tempo conscientes.
Somente num momento posterior é que algumas lembran-
ças podem vir à tona, com possibilidade de serem analisa-
das. Muitos pacientes se queixam ou se envergonham de
comportamentos no Cfl, lembrados ou não. Não é raro o
relato de que, inicialmente, não tinham certeza de estarem
vivos. Precisaram se certificar disso 14 •
Logo após a saída do Cfl , a tomada de consciência
do sucesso da operação e o clima de segurança intra-
hospitalar dão ao paciente a possibilidade de concretizar
seu antigo sonho de fazer novos projetos para a vida
futura, o que o leva, quase sempre, a passar um período
de bem-estar psicológico, acompanhado muitas vezes de
certa euforia ou de estado hipomaníaco. Esse mo mento
é vivido pelos pacientes como um renascimento e um alí-
''io enorme. O medo da rejeição parece ser, nesse come-
ço, a única preocupação do sujeito, o que desencadeia
regularmente ansiedade.
Passado esse momento, o aparecimento dos primei-
ros sinais de rejeição ou de complicações reativa sen-
sações de ansiedade e depressão. Nesse contexto, podem
surgir questionamentos acerca da própria identidade.
Alguns pacientes chegam a verbaliza r claramente: " Posso
dizer que sou eu mesmo?"
Mas, de uma fo rma geral, essa etapa no hospital gera
confiança no paciente; ele se sente protegido pelas equi-
pes médica e de enfermagem e se entrega a esse senti-
mento de segurança.
O fim da hospitalização, por outro lado, leva o
paciente a alteração do humor, caracterizada por tristeza
e astenia, provavelmente ligadas ao medo de sair desse
ambiente seguro do qual ele se tornou dependente.
Distanciar-se das equipes que estão cuidando dele pode
provocar inseguranças e mesmo certo temor de que ele
próprio, ou sua família, não consiga dar continuidade a
esses cuidados e que seu estado orgânico venha a se com-
plicar. Em contrapartida, há grande necessidade de retor-
nar ao ambiente doméstico, como afirmação de que a
afecção foi vencida.
•••
Pós-operatório tardio
O retom o ao ambiente familiar constitui período parti-
cularmente delicado, no qual o paciente vai ter de adaptar-
se a novo modo de vida, inclusive com os incômodos de
um tratamento imunossupressor para o resto da vida.
Os momentos de depressão e euforia se alternam: a
euforia vem do sentimento de ter tido acesso a uma nova
vida, e a depressão vem do caráter alienante da dívida que
eles fizeram. O transplante é também uma perda para o
sujeito, o órgão retirado. Esse órgão pode ser motivo de
muitas fantasias, " o que fizeram com ele?", e o paciente
passa por momento de luto no qual terá de elaborar essa
perda para aceitar o novo órgão.
T oda a p roblemática da dívida é a expressão da culpa
relacionada ao transplante. Os pacientes falam da doação
da vida da qual fo ram beneficiados, mas em seus discur-
sos percebemos que eles não se esquecem da morte do
doador. O órgão transplan tado torna-se então doação de
morte e culpa de vida: para se pagar a dívida feita, seria
necessário que o paciente renunciasse à sua própria vida
para deixar o órgão transplantado encontrar, "no além",
seu proprietário o riginal.
E ncontramos também, nesse pós-operatório, certa
insatisfação nos pacientes que esperavam ficar "curados",
que o transplante iria resolver tudo e que eles deixariam
essa condição de doentes.
Algumas vezes, a recuperação é tão rápida, com retoma-
da efetiva da capacidade 6sica e mental, além da disposição,
que os pacientes, atendendo talvez a um desejo inconscien-
te de apagar a experiência vivida da doença e da operação,
deixam de tomar os medicamentos e/ou de comparecer
aos controles e exames médicos; isso, geralmente, propicia
o processo de rejeição, com interrupção brusca das ativida-
des por nova hospitalização. Esta última é, particularmente,
vivenciada com frustração, culpa e certo constrangimento
para com as equipes assistentes.
O futuro continua, para eles, em sua forma interroga-
tiva, pois existe sempre a possibilidade de rejeição, de
infecções ou de outras complicações somáticas. Po r isso,
o sujeito fica em situação de alerta e, de forma hipocon-
dríaca, presta atenção a todos os sinais de seu corpo.
Diante de qualquer complicação, ele entra geralmente em
uma fase de desilusão e de depressão.
Podemos perceber também que, alguns meses depois
do transplante, esses pacientes que sonharam resolver
todas as suas dificuldades e problemas com a operação
515
•
••
passam po r períodos de depressão, que podem compro-
meter seu estado orgânico.
As formas de adaptação a essa nova vida são diferen-
tes segundo os vários tipos de transplante, principalmen-
te os relativos ao coração. Como vimos anteriormente, o
coração é órgão carregado de simbolismos e o paciente
que passou por transplante deste ó rgão pode passar por
fases de se questionar se os sentimentos vividos afetiva-
mente pelo doador agora serão seus: "Vou deixar de gos-
tar das pessoas de quem gostava?", "Meus sentimentos
vão se misturar aos do doador?".
A fam ília dos transplantados
A família do paciente que integra um grupo de trans-
plantes também passa por períodos de grande ansieda-
de, angústia e inquietações, pois é igualmente atingida
em sua segur ança e equilibrio . Vivenciar, lado a lado,
todo esse doloroso percurso de um ente querido é extre-
mamente difícil, principalmente sabendo de todos os
transtornos, dificuldades e ameaças de morte que essa
intervenção acarreta.
No caso da criança candidata ao tran splante, os pais
e demais familiares são mobilizados de forma ainda mais
significativa. Desde a concepção, a criança ocupa um
lugar imaginário para seus pais. Ao adoecer, especial-
mente quando ainda bebê, a criança é marcada por todas
as fantasias decorrentes dessa experiência e pelo olhar
dos pais a ela dirigido, olhar que resulta do que eles
puderam elaborar do ocorrido' .
É extremamente importante a participação da famOia
nestes processos, cujo posicionamento frente à criança é
fundamental para que ela possa assimiJar e significar a
vivência da doença. Sentimentos de culpa, impotência,
frustração e temores podem ser vividos pelos pais fren-
te ao adoecer do ftlho, propiciando atitudes ambíguas na
educação do mesmo. Dessa forma, a criança doente
tende a apresentar condutas regressivas e relacionamen-
to simbiótico com os pais, especial mente com a mãe.
A equipe de psicologia pode intervir junto às famílias
dando suporte emocional, ouvindo suas dificuldades,
queixas, discutindo todas essas questões relativas à
perda, à culpabilidade, mas também orientando nas fases
de crise e complicações somáticas do paciente. Essas
questões familiares tornam-se mais conflitivas quando
se trata de doação de doador vivo, que acarreta múltiplas
516
implicações, tanto na fase da p
depois de encontrá-lo.
Distúrbios psiquiátricos e psil
A avaliação do paciente que apre
quiátricos no pré, per ou pós-opera.
de ó rgãos é muito complexa e requ•
tanto na anamnese quanto no tratam(.
Os problemas psiquiátricos ap1
pacientes podem existir previamente à<.
devido ao processo do transplante ou .
dos pelo mesmo.
Os transtornos psiquiátricos que a
maior freqüência são, no pré-transplante,
ansiedade, alterações do ritmo sono-vigíli;
sonolência), quadros depressivos, recidiva
psicóticos anteriores que estavam estabili<
aparecimento de transrorno psiquiátrico o rgà
devido ao agravamento do quadro metabólic
do ao tratamento.
No peroperatório, as crises de ansiedade
tam os problemas mais freqüentes.
No pós-operatório, além dos quadros já c
delirium pode aumentar sua freqüência, e seu tr:
eficaz pode condicionar o êxito ou não do tran
Outra questão importante é o problema da F
de psicofármacos para urna pessoa que está debilit
poderá estar fazendo uso de imunossupresson
caso, deveremos estar atentos à possibilidade de
de drogas que pode diminuir a eficácia de uma
aumentar a roxicidade da o utra. Por isso, antes da
tração de nova droga, deve-se avaliar a situação •
paciente junto com a equipe que o está acompanl
tentativa de prever as interações possíveis entre
medicamento e os que ele já está utilizando.
A melhor seleção possível de pacientes não
risco de aparecimento de transtornos psiq:
Ainda não há co nhecimento suficientemente S·
mecanismo de aparecimento desses transtorno
mos, porém, a gravidade que representam, [
mente nos casos agudos.
Transtornos mentais orgânicos
Esses quadros são aqui relatados por terem 1
ção orgânica demonstrável. Eles podem aparece1

Capítulo 42 .: Aspectos ético-legais e psicossociais dos transplantes de órgãos e tecidos
no pós-operatório imediato dos pacientes que apresentam
problemas metabólicos, principalmente naqueles que
foram submetidos a transplantes carcliacos e/ou hepáticos.
O delirium é o mais representativo desses transtornos.
O que caracteriza este sintoma são as flutuações das fun-
ções cerebrais de uma hora para outra, de um dia para
outro, e mesmo de um minuto para outro. Essas flutua-
ções são mais visíveis em relação à consciência, orienta-
ção, atenção, emoção, ao ciclo sono-vigília, senso-per-
cepção, afeto, comportamento motor, e p odem ser cau-
sados por etiologia sistêmica subjacente, tais como pro-
blemas de metabolismo, feb re transitória, hipoxemia,
isquemia, uso de meclicamentos ou sua privação.
Essas flu tuações podem também ser causadas por even-
tos externos, tais como aumento ou climinuição dos estímu-
los. As variações de intensidade, evoluindo de leve a grave,
podem fazer com que ele venha a passar despercebido.
Ele pode apresentar ligeiras variações da atenção, evo-
luindo de quase-normalidade, até rúvel mais grave, no qual
o paciente apresenta confusão mental, clistorções da per-
cepção, apresentando ilusões passageiras ou quadros de
alucinações e delírios. Esses sin tomas cliferem dos quadros
psiquiátricos, tais como esquizofrenia, depressão com sin-
tomas psicóticos e mania, pois não são sistemáticos, e os
pacientes podem revertê-los após explicação do que está
acontecendo com eles naquele momento. As alucinações
auditivas predominam nos quadros psiquiátricos funcio-
nais, com a possibilidade de alteração de toda a senso-per-
cepção do paciente, que pode ver animais de tamanhos
variados e formas estranhas, sentir odores bizarros e ter
sensações táteis as mais cliversas.
Devido à possibilidade de rejeição e complicações do
ato cirúrgico, a equipe méclica, não raro, preocupa-se
com a integridade funcional do órgão transplantado e
esquece-se da pessoa que recebeu o transplante; neste
caso, delirium e outros problemas emocionais do paciente
são subestimados ou não são cliagnosticados, o que é
muito grave, pois vários estudos têm mostrado a relação
entre quadro psiquiátrico agudo e fatalidade iminente.
Isso é explicado, em parte, pela doença que o provocou,
sendo outro fator importante o próprio delirium, que em
si mesmo pode ser fatal, mas que é, às vezes, reversível,
se cliagnosticado e tratado corretamente.
Um fator a ser lembrado é a confusão feita entre deli-
rium e delírio: o primeiro apresenta os sintomas expres-
sos acima, o segundo representa alteração do pensamen-
to e faz parte de vários quadros psiquiátricos.
•••
A confusão men tal era a entidade diagnóstica utiliza-
da para nomear esses sinais; atualmente, o termo delirium
passou a ser utilizado internacionalmente>.
Estados psicóticos agudos
Os estados psicóticos agudos podem ocorrer alguns
eLas ou semanas após a operação. Os temas do delirio são
variados, aparecendo de forma mais freqüente o da per-
seguição, embora p ossa apresentar-se a negação do ato
cirúrgico ou da doença que o provocou. Sua freqüência
no transplante cardíaco é comparável à da operação torá-
cica. Existe conflito entre as possíveis etiologias. Uma
tentativa é relacionar esses estados à circulação extracor-
pórea, e outra é ligada ao papel traumático do ambiente
pré, per e pós-transplante. Os distúrbios do sono, a perda
dos ritmos fisiológicos, a angústia face à morte existente
no CTI são acentuados p ela tecnologia uti lizada e pela
mudança nos contatos interpessoais, causada pelas medi-
das de assepsia devido ao tratamento imunossupressor
(máscaras, aventais, luvas etc.).
Algumas medidas podem favorecer a prevenção des-
ses distúrbios psicóticos: uma relação méclico-paciente
mais próxima, em que a personalidade do paciente é con-
siderada, o estabelecimento de ambiente com objetos
familiares e a luta contra os distúrbios do sono.
Complicações psiquiátricas de origem iatrogênica
Alguns medicamentos utilizados para melhorar a
situação clinica do paciente podem provocar o apareci-
mento de complicações p siquiátricas, as quais podem
melhorar com a retirada dos mesmos.
A nifedipina pode provocar episódios delirantes agudos
com colorido paranóide, sintomas que melhoram com a
retirada do produto 15 • Existem relatos de crise maníaca
após o uso do diltiazem, que melhorou com a retirada do
produto e que não se repetiu com sua reintrodução, e de
confusão mental e sintomas depressivos com o veraparnil.
A nifedipina pode promover a atenuação dos efeitos
periféricos e centrais da noradrenalina, o que explicaria o
aparecimento de sintomas depressivos. Os digitálicos
provocam distúrbios psíquicos, principalmente em caso
de sobredosagem, favorecendo a ocorrência de astenia,
insônia, delirium e, às vezes, crises convulsivas. Sintomas
depressivos foram relatados com o tratamento p rolonga-
517
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
do . A alfameti ldopa pode .levar a in sônia, sintomas
depressivos e, mais raramente, a distúrbios psicóticos.
Diuréticos, freqüentemente associados aos digitáli-
cos, ocasionariam pertur bações iônicas, que estariam na
origem dos distúrbios psíquicos.
Os tiazídicos provocariam astenia e sonolência decor-
rentes de hipopotassemia e hipo natremia e a amilo rida,
distúrbios ansiodepressivos e insônia.
Transtornos psiquiátricos anteriores
As pessoas que ap resentavam transtornos psiquiátri-
cos anteriores podem apresentar recaída no período ime-
diato que se segue ao transplante, mais freqüentemente
com o surgimento de transtornos do humor, particular-
mente os bipolares, e de transtornos esquizofrênicos.
Alterações do humor e da ansiedade
Os transtornos do humor (afetivos) e de ansiedade
podem ser precipitados pelos períodos pré e pós-opera-
tório, embora possam ser anteriores a eles. E xiste tam-
bém a possibilidade de acen tuação dos sintomas devido
aos procedimentos cirúrgicos e terapêuticos (anestesia,
mudanças metabólicas, medicamentos e estresse).
Os transtornos do humor caracterizam-se por aJtera-
ção no comportamento da pessoa - seu humor pode
estar dep rimido ou exaltado - e podem o u não estar
acom panhados de ansiedade e sintomas psicóticos.
As seguintes mani festações clinicas poderão aparecer
com intensidade, va riando de leve a grave: humo r
depressivo (tristeza, desespero, pessimismo, baixa auto-
estima), alterações do ritmo sono-vigí]ja, perda o u
aumento do apetite, sentimentos de indignidade ou de
culpabilidade, crises de choro, visão pessimista do futuro
e idéias de suicídio 16 • Estima-se que a incidência de suicí-
dio, nos períodos pré e pós-operatório, é de I 00 a 400
vezes superio r à da população em geral, se incluirmos o
não-seguimento das prescrições e outros meios de suicí-
dio passivo. As pessoas mais expostas são aquelas que
apresentam antecedentes de distúrbios do humo r ou de
transtornos de personalidade. A depressão é acompanha-
da por vivência de desilusão causada por desejos que não
são realizados ou por di fi cu Idades de relacionamento
que a pessoa esperava resolver magicamente com o
transplante.
518
Os transtornos de ansiedade são os mais representati-
vos, pois aparecem quando mudança importante ocorre na
vida da pessoa e ela deve adaptar-se à nova realidade.
AJguns transtornos de ansiedade, tais como o obses-
sivo-compulsivo e o de pânico (não- tratado), seriam con-
tra-indicações formais ao transplante, pois poderiam
inviabilizá-lo.
As situações pré e pós-operatórias podem predispor
ao aparecimento de fenômenos de ansiedade perfeita-
mente no rmais à situação, mas que merecem tratamento
quando têm sua intensidade aumentada.
Os quadros mais freqüentes são transtorno mistos
de ansiedade e depressão, reação aguda ao estresse, trans-
tornos do ajustamento, transtorno de somatização e sín -
drome de despersonalização/ desrealização 16 •
Alguns dos seguintes sintomas devem estar presentes
para que possamos caracteriza r quad ro de ansiedade:
apreensão (dificuldade de concentração, queixas de nervo-
sismo, preocupações), tensão motora (cefaléias, tremores,
dificuldade para reltLxar, tensão muscular aumentada, tre-
mores), hiperatividade autonômica (sudorese, sensação de
cabeça leve, paJ pitações, desconforto epigástrico, taqui p-
néia, taquicardia, tontura, boca seca).
Esses sintomas podem ser particularmente agravados
pela situação de espera do transplante ou da operação
iminente, podendo levar o paciente a reação aguda ao
estresse.
Podemos ter tam bém transtorno de ajustamento, no
qual o paciente pode apresentar angústia difusa que afeta
uas relações sociais e seu comportamento adap tativo.
Em adolescentes, pode surgir comportamento dramático
OU agreSSIVO.
A síndro me ele despersonalização/ desrealização pode
ocorrer nas experiências de proximidade com a morte,
associadas a momentos de risco de viela. A pessoa quei-
xa-se de que não é mais a mesma, que seu corpo e/ ou o
ambiente estão alterados em qualidade, ficando remotos,
e automatizados. E la acha que seus pensamentos,
emoções e sensações não lhe pertencem, que seu corpo
está sem vida e distante.
Diagnóstico de morte encefálica
Q uando foi pu b]jcada a resolução n. 1.346/ 91 do
0
Conselho Federal de Medicina sobre o diagnóstico de
morte encefálica, ainda estava em vigência a lei de trans-
plantes sancionada em 1O de agos to de 1968. Tal resolu-
Capítulo 42 .: Aspectos ético-legais e psicossociais dos transplantes de órgãos e tecidos
ção definiu os critérios para este diagnóstico, dirimindo
dúvidas na interpretação de critérios médicos à luz dos
conhecimentos técnico-científicos universalmente acei-
tos na época.
Deve-se considerar que a mo rte encefálica difere
médica c legalmente da morte cerebral: na primeira sima-
ção, existe compro metimento irreversível da vida de rela-
ção c vegetativa; na segunda situação, o comprometi-
mento interessa apenas à vida de relação sem o critério
de irreversibilidade assegurado. No primeiro caso, não
existe vida, não existe pessoa e sim cadáver, o que juricli-
camente não se observa na segunda siruação'·'-.
Em 1O de setembro de 1997, passou a vigorar a reso-
lução n. 0 1.480/ 97, que defi niu critérios de diag-
nóstico da morte encefálica, aplicáveis em crianças de
sere dias a do is anos de idade.
Resolução do Conselho Federal de Medicina
O Conselbo Federal de Medicina, no 11so das atrib11ições cO!ife-
lidas pela f .ei 11. • 3.268, de 30 de setembro de 1951,
IJJCI1tada pelo Decreto n. • 44.045, de 19 dejulho de 1958 e,
COi 'SIDI.:.RANDO que a l .ei 11. • 9.434, de 4 deJm-
reiro de 1997, q11e dispõe sobre a retirada de órgJios, tecidos
e partes do corpo humano para fins de transplante e lrala-
IJ/ento, deter111i11a e111 seu artigo 3• q11e compete ao Co11selbo
Federal de Medici11a difinir os critérios para diag11óstico de
111orle encefálica;
CONSIDERANDO que a parada total e iffmrsít,el das
j 11nções encefálicas eqiiivale à I!IOrte, co!ifor!JJe critériosjá be111
estabelecidos pela comtmidade cient!fica mundial,·
CONfl DI:.Rr 1JVDO o ônus psicológico e material causa-
do pelo prolo11ga111mto do uso de recursos extraordi11ários
para o s11porle deJunções l'egetatiJias e!JJ pacimtes c0111 para-
da lotai e iml'ersÍI•el da atividade encefálica;
CO 'S/Df:::RA 'DO a necessidade dejudiciosa i11dicação
para intem1pção do e111prego desses rec11rsos;
CONffDI:RA 1DO a necessidade da adoção de critérios
para coltslalar, de !Jiodo indisCIItive/, a ocorrência de 1110rle;
CONSIDh.RA DO que ainda não há consenso sobre a
aplicabilidade desses critérios em crianças menores de srle
dias e prell/al11ros, resolve:
Art. 1•. A morte encefálica será caraciCTizada através da
realizafãO de exa111es clínicos e compleme11lares durante
•
••
intervalos de tempo variáveis, próprios para determinadas
faixas etárias.
Art. 2•. Os dados clínicos e co111plemenlares observados
quando da caracterização da morte encefálica deverão ser
registrados no termo de declaração de mor/e encifálica anexo
a esta Resolução.
Parágrafo único. As instituições hospitalares poderão fazer
acréscimos ao presmle lermo, que dererão ser aprovados pelos
Conselhos Regionais de Medicina da sua j urisdição, smdo
r;edada a supressão de qualquer de seus itens.
Art. 3°. A morte encifálica det erá ser conseqüência de pro-
1
cesso imvenír,el e de causa conhecida.
Art. 4°. Os parâmetros clínicos a serem obsen'ados para co!IS-
Iatação de morte encifálica são: coma aperceptil'o com ausência
de atividade motora supm-espinal e apnéia.
Art. 5". Os intervalos 111ínimos entre as duas c111aliações clínicas
necessá1ias para a caracleriiftfãOda li/Orle encifálica serão defi-
nidos porfaixa etária, c01ifon11e abaixo especificado:
- de sete dias a dois meses incompleto.r - 48 boras;
- de dois meses a 11111 ano incompleto - 24 /;oras;
- de lllll ano a dois a11os incompletos - 12 boras;
- acima de dois anos - seis /;oras.
Art. Os exames comple111entares a sere111 obsen'ados para
constatação de morte mcefálica det'erão delllomtrar defom;a
imquívoca:
- ausência de atir,idade elétrica cerebral 011
- a11selzcia de atÍI;idade metabólica cerebral ou
- ausência depeifusão sangüínea cerebral.
A rt. 7". Os exames complementares serclo utilizados por
faixa etária, confonm abaixo especijicado:
- acima de dois anos - 11111 dos exames citados no Art. 6•,
alíneas (ta", ubn e C";
11
- de um a dois anos incompletos: 11111 dos exames citados no
Art. 6 o, atmeas
I'
a , tJ e t tc". Q 11anao
tt 11 tt/11 J
optar-se por ete-
I
troencifalograma, serão necessários dois exames com inler-
t'alo de 12 horas entre 11111 e outro;
- de dois meses a 11111 mro incompleto - dois eletroencefalo-
gramas com intervalo de 24 /;oras entre ""' e outro;
- de sete dias a dois 111eses incompletos - dois eletroencifalo-
com interoalo de 48 horas entre 11111 e outro.
Art. 8°. O te171/0 de Declaração de mor/e encefálica, devida-
li/ente preencbido e assinado, e os exa111es complementares
519
•
••
utilizados para diagnóstico da morte encefálica deverão ser
arquivados no próprio prontuário do paciente.
Art. 9•. Constatada e documentada a morte encefálica, deve-
rá o Diretor Clínico da instituição hospitalar, ou quem for
por ele delegado, comunicar talfato aos responsáveis legais do
paciente, se houver, e à Central de notificação, captação e dis-
tribuição de órgãos a que estiver vinculada a unidade hospi-
talar onde o mesmo se encontrava internado.
Art. 1O. Esta R esolução entrará em vigor na data de sua
publicação e revoga a Resolução CFM n." 1.346/ 91.
Observações
Interessa, para o diagnóstico de morte encefálica,
exclusivamente a arreatividade supra-es pinal.
Conseqüentemente, não afasta este diagnóstico a pre-
sença de sinais de reatividade infra-espinal (atividade
reflexa medular), tais como: reflexos osteotendinosos
("reflexos profundos"), cutâneo-abdominais, cutâneo-
plantar em flexão ou extensão, cremastérico superficial
ou profundo, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos
flexores de retirada dos membros inferiores o u supe-
riores, reflexo tô nico cervicaP,I7.
Prova calórica
Certificar-se de que não há obstrução do canal auditi-
vo por cerúmen ou qualquer outra condição que dificul-
te ou impeça a correta realização do exame:
• usar SOml de líquido (solução salina 0,9%, água etc.)
próximo de zero grau Celsius em cada ouvido;
• manter a cabeça elevada em 30 graus durante a prova;
• constatar a ausência de movimentos oculares.
Teste da apnéia
No doente em coma, o nivel sensorial de estimulo para
desencadear a respiração é alto, necessitando-se da pC0 2
de até SSmmHg, fenômeno que pode determinar um
tempo de vários minutos entre a desconexão do respirador
e o aparecimento dos movimentos respiratórios, caso a
região ponto-bulbar ainda esteja íntegra. A prova da
apnéia é realizada de acordo com o seguinte protocolo:
• ventilar o paciente com 02 de 100% por dez minutos;
• desconectar o ventilador;
520
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
• instalar cateter traqueal de oxigênio com fl uxo de
seis litros por minuto;
• observar se aparecem movimentos respiratórios
por dez minutos ou até quando o pC02 atingir
SSmmHg.
Exame complementar
O exame clinico deve estar acompanhado de exame
complementar que demonstre inequivocamente a ausência
de circulação sangüínea intracraniana ou atividade elétrica
cerebral, ou atividade metabólica cerebral. Observar o dis-
posto abaixo com relação ao tipo de exame e à faixa etária.
E m pacientes com dois anos ou mais - um exame
complementar entre os abaixo mencionados:
• atividade circulatória cerebral: angiografia, cintilo-
grafia radioisotópica, doppler transcraniano, monito-
rização da pressão intracraniana, tomografia com-
putadorizada com xenônio, tomografia por emissão
de fótons (SPECT) e pósitrons (PET);
• atividade elétrica: eletroencefalograma;
• atividade metabólica: PFT, extração cerebra l de
oxigênio.
Para pacientes abaixo de dois anos:
• de um ano a dois anos incompletos: dois eletroen-
cefalogramas com intervalo de 12 horas;
• de dois meses de idade a um ano incompleto: dois
eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas;
• de sete dias a dois meses de idade (incompletos): dois
eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas.
Uma vez constatada a morte encefálica, cópia deste
termo de declaração deve obrigatoriamente ser enviada
ao órgão controlador estadual (Lei 9.434/ 97, Art. 13).
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521

TRANSPLANTE DE
ÓRGÃOS ABDOMINAIS -
ASPECTOS CLÍNICOS
•• •
Transplantes de órgãos sólidos no
Brasil e no mundo
Os transplantes de órgãos sólidos têm sido realizados
no Brasil desde 1967 1• Desde então, a freqüência anual
com que esse procedimento tem sido realizado aumentou
progressivamente. Essa tendência de crescimento ocorreu
especialmente na E uropa, nos E stados Unidos c no Brasil.
Na década de 80 do século passado, registrou-se sig-
nificativa melhoria nos resultados obtidos, conseqüência,
principalmente, de avanços na terapia imunossupressora,
na conservação de órgãos e na técnica cirúrgica.
Após a con ferência de consenso do National lnstitute
qf H ea/th realizado em 1983, o número de transplantes
hepáticos realizados no mundo cresceu exponencial-
mente. A partir dessa data, o transplan te de fígado dei-
xo u de ser considerado uma atividade experi men tal e,
rapidamente, passou a ser empregado em gra nde núme-
ro de pacientes.
E m conseqüência da progressiva melhoria dos res ul-
tados obtidos, observou-se rápida expansão das situações
clínicas em que um transplante de órgão está indicado
(Quadro 43.W .
Observou-se, nos últimos anos, redução progressiva
elo risco envolvido no transplante de órgãos sólidos. A
qualidade ele yjda pode ser significativamente melhorada
pela substituição de órgãos em falência de função 1 ; . Por
essas razões, transplantes passaram a apresentar relação
risco-beneficio favorável, também, em co ntextos clínicos
cujo impacto da doença sobre a qualidade de yjda consti-
43
Luiz Fernando Veloso, Agnaldo Soares Lima,
Walkiria Wingester Vilas Boas
rui a principal indicação da substituição do órgão em falên-
cia. São exemplos algumas doenças colestáticas crônicas
com prurido intratável ou com osteopenias graves6 , doen-
ças hepáticas sem insuficiência orgânica franca, com atra-
so elo cresci mento da criança7 , entre outros.
Atualmente, o rim e o fígado encabeçam a lista elos
órgãos mais transplantados no mundo. No Brasil, eles
representam 70% e 20% dos ó rgãos sólidos transplanta-
dos a cada ano, respectivamente 8.
Estima-se que, em 2004, tenham sido transplantados
no Brasil mais de 3.000 rins, 1.000 fígados, 200 corações,
150 pâncreas-rim e 60 pâncreas isolados8 . Esses números
colocam nosso país na vice-liderança mundial em número
de transplantes realizados, (bem) atrás dos Estados Unidos
da América. A julgar pelo tamanho da população brasilei-
ra, o Brasil é, entre os países lideres nessa atiyjdade, o que
apresenta maio r potencial de crescimento.
Em decorrência do aumento crescente do número de
tran splantes de órgãos sólidos que vêm sendo realizados
no Brasil, o médico brasileiro passará a deparar, cada vez
mais fregüentemente, com pacientes cujos órgãos foram
ou serão substituídos. Desse modo, torna-se imperativo
gue, em curto espaço de tempo, os fu ndamentos da clíni-
ca cirúrgica de transplante de ó rgãos sejam integrados ao
currículo mínimo de formação do médico e do cirurgião
brasileiros. Este capítulo, longe de abranger toda a clíni-
ca de controle de pacientes transplantados, yjsa fornecer
os principais elementos gue nela interferem, bem como
as informações necessárias para a identificação e o con-
tro le dos potenciais doadores de ó rgãos.
523
• Fundamentos em Clínica Cir úrgica
••
Quadro 43. 1 .: Principais indicações de transplante de órgãos
abdominais segtmdo o tipo de enxerto. Lista por ordem decrescente
ele freqüência, segtmclo United Ne/uJ()rk for OIJ,afl Shanng
----------------------------------------------··
Órgão Principais indicações de Transplante •
Nefropatia diabética
Nefroesclerose da hipertensão arterial
Glomérulo esclerose focal (segmentar)
Rim
Nefropatia por lgA
Hipertensão maligna
Glomerolonefrite membranosa
Cirrose pelo vírus ela hepatite C
Cirrose alcoólica
Cirrose criptogênica
Cirrose pelo vírus ela hepatite B
Cirrose biliar primária
Colangite esclerosante primária
Fígado Hepatite auto-imune
Hepatocarci no ma
Hepatite fulminante
Atresia ele vias biliares
Ducropenia biliar (sínclrome ele r\lagile)
Distúrbios metabólicos elo fígado (doença ele
Wilson; hemocromatose; amiloiclose familiar).
Di4btus 111ellit11s tipo I com insufiCiência renal crôoi-
Pâncreas-Rim .ca, em fase de diálise ou na iminência da necessida-
de de diálise
Pâncreas Diabetu mellitus tipo llábil sem insuficiência renal
Sindrome do intestino curto (enterocolite necroti-
zante; vólvulo; má-rotação intestinal; gastrosquise;
Intestino atresia intestinal; múltiplas ressecções; isquemia
mesentérica)
Mioparia víscera!
• ma nervoso central foram estabelecidos, na legislação bra-
O doador de órgãos
Doador de órgãos constitui a fonte da qual o tecido
ou órgão a ser transplantado é retirado. Os doadores
podem ser pessoas vivas ou em morte encefálica (antes
ou após a parada cardíaca). A freqüência com que essas
cliferentes fontes são empregadas varia com o tempo his-
tórico, o órgão ou tecido transplantado e o pais conside-
rado. Outras opções de fonte de órgãos e tecidos (ani-
mais, por exemplo) são consideradas experimentais.
De modo geral, no Brasil, a fonte de órgãos mais fre-
qüentemente empregada é o doador no estado de morte
encefálica. D e acordo com a Associação Brasileira de
Transplante de Órgãos (ABTO), no primeiro semestre
do ano 2004, do total de 2.417 transplantes de ó rgãos
524
realizados no país, 1.528 foram viabilizados a partir de
enxertos captados em pacientes em morte encefálica.
Segundo a mesma fonte e para o mesmo período, dos
4.162 transplantes de tecidos realizados, 3.588 foram
provenientes de doadores nessa condição clínica8 •
E m relação aos ó rgãos sólidos, apenas o rim apresen-
ta equilibrio quanto aos doadores empregados (53% e
47% dos doado res, respectivamente, em morte encefáli-
ca e vivos). A proporção de pacientes submetidos a
transplan te hepático a partir de doadores vivos no Brasil
tem aumentado rapidamente nos últimos anos, alcançan-
do 18% dos transplantes realizados no primeiro semestre
de 20048 • Para os demais ó rgãos transplantados, apenas
excepcionalmente têm sido realizados transplantes a par-
tir de doadores vivos.
Definição do doador
Segundo a legislação brasileira, podem ser doadores
pacientes em estado de morte encefálica, comprovada
por rígido protocolo internacional de diagnóstico dessa
condição, que não rep resentem risco de transmissão de
algumas doenças ao receptor. Podem ser doadoras, tam-
bém, pessoas vivas e saudáveis que, por livre vontade,
optarem por dispor de partes de seus órgãos a seus
parentes de até quarto grau ou cônjuges, desde que esse
gesto seja potencialmente compatível com a vida normal
após a doação.
Os critérios para definição e comprovação da morte
encefálica em determinado indivíduo com lesão no siste-
sileira, pela lei n° 9.434 de 4 de fevereiro de 1997 e regula-
mentados pelo Conselho Federal de Medicina pela resolu-
ção CFM 1.480/97. Esses critérios seguem regras interna-
cionais estritas para garantir a segurança do doador.
O protocolo de diagnóstico de morte encefálica visa
determinar, indubitavelmente, a condição de lesão do sis-
tema nervoso central irreversível e incompatível com a
vida. D esse modo, a inatividade irreversível de todas as
estrutu ras superiores ao tronco encefálico deve ser
demonstrada com especificidade de 100%.
Os exames complementares a serem realizados para
constatação da morte encefálica deverão demonstrar, de
forma inequivoca, ausência de atividade e.létrica, de ativi-
dade metabólica e de perfusão sangüinea no cérebro.
Os critérios empregados são uma seqüência de testes
aplicados por especialistas não vinculados a serviços de
Capítulo 43 .:Transplante de órgãos abdominais - aspectos clínicos
transplantes. São realizados, pelo menos, dois exames neu-
rológicos para diagnóstico da morte encefálica. Esses exa-
mes devem ser realizados num momento em que não haja
mais efeito de drogas cujas ações possam interferir na ati-
vidade elétrica cerebral. O intervalo mínimo entre as duas
avaliações clínicas, necessárias para a caracterização da
morte encefálica, é definido por faixa etária: de sete dias a
dois meses incompletos - 48 horas; de dois meses a um
ano incompleto - 24 horas; de um ano a dois anos incom-
pletos- 12 horas; acima de dois anos- seis horas.
Além da comprovação da total e irreversível inatividade
do sistema nervoso central, a legislação determina que as
mesmas doenças rastreadas em doadores de hemoderiva-
dos sejam pesquisadas nesses pacientes antes que sejam
considerados doadores de órgãos. São realizados os seguin-
tes testes sorológicos: HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, anti-
HIV, testes para doença de Chagas e síftlis.
A utilidade de doadores com exames sorológicos
positivos tem sido revista. Em muitos países, doadores
com algumas dessas sorologias positivas têm sido empre-
gados com segurança, por meio da seleção de receptores
que já apresentem a mesma doença que o doador e por
meio do uso de medidas de pro filaxia e/ ou tratamento da
doença potencialmente transmitida pelo doador.
Finalmente, a anuência da familia do paciente em
morte encefálica é fundamental para a efetivação da doa-
ção. Embora a propriedade dos cadáveres seja do
Estado, e a doação compulsória seja empregada em
alguns paises do mundo, a legislação brasileira prefere
definir como doadores apenas p acientes cujas famílias
concordem e assinem termo de doação p adronizado.
Qualquer paciente que preencha os critérios menciona-
dos pode ser considerado doador de órgãos, embora algu-
mas outras variáveis clinicas necessitem ser avaliadas.
É fundamental reconhecer que características do doa-
dor são os principais determinantes do sucesso do trans-
plante de qualquer ó rgão. A história clínica pregressa,
bem comu u c::vc::ntu que desencadeou a morte encefálica
e as condições clinicas atuais do doador são determinan-
tes da função do enxerto captado e transplantado. Cada
órgão apresen ta diferentes graus de vulnerabilidade a
esses insultos, determinantes da função do enxerto.
Algumas das características dos doadores que influen-
ciam a viabilidade dos enxertos captados não podem ser
modificadas (idade, obesidade, doenças sistêmicas, espe-
cialmente se mal controladas e com lesões em seus res-
pectivos órgãos-alvo). Outras importantes características
•
••
do doador, no entanto, são diretamente dependentes da
qualidade da medicina intensiva prestada a ele entre sua
admissão hospitalar e o momento do pinçamento vascu-
lar e da conservação dos órgãos para transplante9 •
O Sistema Nacional de Transplantes, por meio de
suas centrais de captação de órgãos, identifica, anualmen-
te, aproximadamente 5.000 po tenciais doadores de
órgãos. Entretanto apenas 1.300 se tornam efetivos doa-
dores. D o total de doações não-efetivadas, 45,7% ocor-
rem por más condições clínicas do doador. Outros 37%
das não-efetivações das doações ocorrem por recusas da
família em relação à doação8•
Esses dados justificam a necessidade de intensos
esforços de esclarecimento da população. A segunda
medida que poderá resultar na ampliação significati va do
número de doadores é a educação médica. A identifica-
ção do po tencial doador, bem como o adequado cuidado
dedicado a ele até o momento da concretização da doa-
ção, são elementos fundamentais para o crescimento da
atividade de transplantes. O conhecimento sobre fisiolo-
gia da morte encefálica e da atenção médica ao potencial
doador é pré-requisito necessário a todo médico que
cuida de pacientes que potencialmente possam evoluir
para morte encefálica.
Fisiologia da morte encefál ica
Os eventos que, mais freqüentemente, levam à morte
encefálica são o traumatismo cranioencefálico e os aci-
dentes vasculares encefálicos. Mais ra ramente, tumores
cerebrais, asfixia e complicações de neurocirurgias tam-
bém levam à lesão irreversível do encéfalo.
O estado de morte encefálica caracteriza-se pela
ausência de função do cérebro e do tronco encefálico
com repercussões sistêmicas que, invariavelmente, se
agravam até a ocorrência da parada cardíaca.
A capacidade de manu tenção da homeostase, em
pacientes que apresentam mo rte encefálica, está muito
limitada. A integração dos reflexos neurovegetativos e
dos circuitos neuroendócrinos está inviabilizada com
exceção dos mais primitivos refl exos integrados na
medula espinhal.
D esse modo, a homeostase hemodinâmica, hidroele-
trolitica e ácido-básica, bem como os mecanismos ter-
morregulatórios, estão comprometidos .
Esses pacientes apresentam amplas flutuações da
pressão arterial, especialmente quando manipulados nas
525
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
mudanças de decúbito e nos procedimentos invasivos.
Qualquer estimulo externo pode desencadear respostas
hemodinâmicas variadas, embora a tendência, ao longo
do tempo, seja a degeneração para a hipotensão. Essa
instabilidade hemodinâmica se deve tanto a variações na
resistência vascular sistêmica e na capacitância venosa
quanto às respectivas respostas do miocárdio, fazendo
variar inadequadamente o débito cardíaco . De modo glo-
bal, há uma tendência à má perfusão dos órgãos e teci-
dos, com acidose metabólica.
A ausência de função da hipófise acompanha o qua-
dro clínico e dá origem ao diabetes insipidus. Ocorrem per-
das volumosas de urina hipo tônica. Os pacientes, que até
então eram ClÚdadosamente mantidos normo ou hipovo-
lêmicos na tentativa de reduzir o edema cerebral, tor-
nam-se rapidamente desid ratados. Diagnosticada a
morte encefálica, a reposição de liquidas deve, então, ser
vigorosa e adequada. O uso de solução glicosalina quase
sempre é necessário para evitar a hipernatremia' 0 • O s
níveis séricos de potássio devem ser monitorados a inter-
valos regulares e a reposição do íon evita a parada cardía-
ca precoce.
É útil o controle da pressão venosa central para orien-
tar a reposição hidrica. A diminuição da resposta da pres-
são arterial à adequada infusão de Uqwdos indica a neces-
sidade do uso de aminas. Esse uso contribw para a
melhor preservação do enxerto devido à melhor perfu-
são do órgão" . No entanto, em doses elevadas, elas indu-
zem má perfusão esplâncnica, podendo comprometer
gravemente a viabilidade dos órgãos abdominais. Além
disso, as catecolaminas aceleram a depleção do glicogê-
nio hepático, reduzindo a tolerância do órgão à isquemia
fria e à conservação do enxerto. O uso prolongado des-
sas drogas leva a lesões do miocárdio que reduzem sua
tolerância à conservação, afetando negativamente a fun -
ção do enxerto cardíaco após o transplante.
O centro regulador da temperatura é não-funcionao-
te e, juntamente com a reposição volumosa de liquidas
não aquecidos, leva à hipotermia e à subseqüente instala-
ção de acidose lática por vasoconstricção reflexa. A evo-
lução desfavorável, em cascata, de hipotermia, hipoten-
são, acidose e hipopotassemia contribw para a parada
cardíaca, com conseqüente perda dos enxertos 12 •
Muitas vezes, pacientes evoluem para mo rte encefáli-
ca após longos períodos de terapia intensiva, com insta-
bilidade hemodinâmica, infecções e uso de drogas tóxi-
cas para diversos órgãos e tecidos. Por essas razões, fre-
526
qüentemente, o paciente não recebe nenhuma forma de
nutrimentos, ou pode utilizá-los apenas de modo limita-
do. D essa forma, há uma tendência à desnutrição e
depleção das reservas de energia dos órgãos, especial-
mente do fígado. O tempo de isquemia tolerado pelos
enxertos é amplamente dependente dessas reservas9 .
Cuidados com o doador
Conhecendo os mecanismos fis iopatológicos associa-
dos à morte encefálica, cabe ao médico que assiste os
órgãos de até dez receptores, reunidos em um organismo
de frágil equiUbrio, adotar as seguintes medidas:
• manter a perfusão adequada dos órgãos por meio
do cuidadoso equilibrio entre combate à desidrata-
ção (reposição volêmica, em prego de desmopres-
sina) e uso da menor dose necessária de catecola-
minas vasoativas;
• manter o equilibrio hidroeletrolitico, combatendo
especialmente a hipernatremia (uso de soluções gli-
cosalinas) e a hipocalemia;
• manter a tem peratura corporal (aquecendo as solu-
ções a in fundir e reduzindo as perdas de calor);
• manter aporte de energia para evitar a depleção
das reservas de energia dos futuros enxer tos .
Sempre que possível, dar preferência à nu trição
enteral, que mantém a reserva energética e o esti-
mulo tráfico às vísceras abdominais;
• manter a mínima agressão bárica e secundária a ele-
vadas frações de oxigênio no ar inspirado, além de
combater intensivamente a atelectasia pulmo nar,
caso o paciente seja potencial doador de pulmões;
• diagnosticar e tratar prontamente infecções.
Adotando essas medidas, o n úmero de efetivos doa-
dores poderá crescer significati vamente.
Marcadores da função do enxerto relacionados
ao doador
D iversos estudos identificaram variáveis do doador
associadas à viabilidade e função do enxerto após o
tran splante. Análises multivariadas são raras nesse
campo e p recisam ser realizadas. No entanto, algumas
dessas variáveis aparecem repetidamente, em diversos
estudos, como determinantes da função do enxerto9 .
Capítulo 43 .: Transplante de órgãos abdominais -aspectos clínicos
A idade do doador, o uso de catecolaminas vasoativas
em doses elevadas po r tempo prolongado, o tempo de
internação do doado r nas unidades de tratamento inten-
sivo e a hipotensão arterial são marcadores que têm sido
associados à disfunção de diferentes tipos de enxerto.
A esteatose microvesicular do figado e a presença de
hipernatremia no doador são marcadores de disfunção do
enxerto hepático13• Outros fatores que podem estar asso-
ciados à disfunção do enxerto hepático são a presença de
aminotransferases e gamaglutamiltranspeptidase elevadas,
além de o doador ser do sexo feminino (quanto o enxerto
é transplantado em receptor do sexo masculino).
Embora cada um desses fatores provavelmente tenha
efeitos sobre a função do enxerto hepático, constitui
tarefa árdua medir a soma dos efeitos dos fatores positi-
vos e negativos de cada doador. Atualmente, a experiên-
cia acumulada das equipes tem sido empregada, de modo
subjeti vo, nessa decisão.
Bricei'io et al. 14 publicaram relevante artigo que ensaia-
va reunir matematicamente esses fatores de modo a con-
tribuir para a con strução de uma medida objetiva do
risco de disfunção do enxerto. A partir de dados do doa-
dor (idade, tempo de terapia intensiva, uso de catecola-
minas, natremia, bilirrubinemia, concentração das ami-
notransferases e tempo de isquemia fria) foi possível esti-
mar, objetivamente, a sobrevida e o risco de função retar-
dada do enxerto.
Além dos marcadores universais de disfunção de
enxertos, a história prévia de diabetes, a hiperglicemia,
bem como a obesidade do doador, são os principais mar-
cadores de mau funcionamento do enxerto pan creático.
Do mesmo modo, a creatininemia elevada associa-se à
disfunção do enxerto renal. Longo tempo de jejum, sem
o emprego de nutrição enteral, está associado a disfunção
do enxerto intestinal.
Os doadores que escapam aos limites "ótimos" da
avaliação clínica ou laboratorial são chamados "doadores
não-ideais" ou "doadores marginais". A utilização de
doadores não-ideais amplia o número de enxertos dispo-
níveis, mas tende a aumentar a mortalidade, a morbida-
de, a perda de enxertos por não-funcionamento primário
e a necessidade de retransplante.
Diante da oferta de um doador, uma equipe de trans-
plante deve estimar, com base em dados demográficos
(idade, sexo, índice de massa corpórea), tempo de hospi-
talização, exames laboratoriais e hemodinâmicos, qual é a
probabilidade de fu ncionamento do enxerto após o
•
••
transplante 15• É difícil medir objetivamente o impacto de
diferentes combinações dessas variáveis.
Na falta de uma medida específica e quantitativa, a acei-
tação de um enxerto para transplante é feita pela reunião de
todas as informações clínicas e as laboratoriais disponíveis,
considerando-se, ainda, o efeito da escassez de órgãos
sobre a mortalidade na lista de espera (da ordem de 30% ao
ano para listas de espera por enxerto hepático).
Conservação de órgãos
A técnica de conservação de órgãos é fundamentada
em dois princípios: (1) redução da atividade metabólica e
do consumo de energia pelas células; (2) manutenção do
equilíbrio eletrolítico e osmótico entre os meios intra e
extracelulares durante a
A redução da atividade metabólica celular é ga rantida
pela hipotermia que, reduzindo a atividade enzimática
por mecanismos físico-químicos, reduz, conseqüente-
mente, o consumo de energia e oxigênio pelos tecidos,
aumentando a tolerância deles à isquemia.
E m conseqüência da redução da atividade metabóli-
ca, todas as atividades de homeostase celulares funcio-
nam precariamente durante o período de isquemia fria.
D esse modo, a manutenção do meio intracelular funcio-
na apenas precariamente, tendendo o interior das células
a acumular água (degeneração hidrópica) e sódio, a per-
der potássio, havendo também depleção do glicogênio e
acúmulo de radicais livres.
Com o objetivo de reduzir tais alterações intracelula-
res decorrentes da ausência de atividade de homeostase
desencadeada pela hipotermia, várias soluções de conser-
vação fora m desenvolvidas.
D e modo genérico, as soluções de con servação têm
o efeito de preencher o meio vascular e extracelular.
Elas apresentam concentrações iô nicas e p ressão
osmó tica semelhantes ao intracel ular, evitando, desse
modo , a perda de potássio e a entrada de sódio e água
para o intracelular. Além disso, as soluções de conser-
vação apresentam em sua composição sistemas tampão
que diminuem a intensidade dos efeitos da acidose e da
presença dos radicais livres de oxigênio, conseqüência
do metabolismo anaeróbio .
Cada órgão ou tecido, em função de sua reserva de
energia, da intensidade metabólica e tolerância ao meta-
bolismo anaeróbio, tolera diferentes tempos de isquemia.
527
•• •
A solução de conservação mais conhecida é a solução
da Univer idade de Wi consin. Ela é considerada padrão-
ouro em estudos de comparação com outras soluções por
apresentar excelentes características quanto à conservação
de órgãos, tendendo a ser superior às demais, especialmen-
te para ó rgãos menos tolerantes à isquemia e para tempos
de conservação mais prolongados 16 •
1uitas outras soluções têm sido desenvolvidas, apre-
sentando variações em seus componentes, mas quase sem-
pre com os mesmos princípios fisico-quimicos. Vale desta-
car, pela freqüência com que são empregadas, as soluções
de Colins, Celsior e HTK1P .
A solução de Celsio r tem sido cada vez mais freqüente-
mente empregada e parece apresentar perfil de segurança
na conservação de ó rgãos abdominais semelhante ao da
solução de \X'isco nsin, pelo menos para os tempo de
isquemia considerados habituais16 22•
Técnica cirúrgica para reti rada de múltiplos
ó rgãos abdominais
A retirada simultânea de múltiplos órgãos abdominais
(figado, pâncreas, rins e intestino delgado) do mesmo doa-
dor é viável. O maio r número possível de ó rgãos deve ser
captado de cada doador. A maioria das variações anatômi-
cas vasculares, reconhecidas no passado como contra-indi-
cações à reti rada de órgãos que comparólhassem a mesma
irrigação, são consideradas, atualmente, indicações a modi-
ficações da técnica padrão de captação, viabiJizando a reti-
rada de todos os órgãos.
Cabe ressaltar, no entanto, que existe uma hierarquia ele
preferências de um ó rgão sobre o outro para o excepcio-
nais casos em que al!-,rum dos ó rgãos necessite ser prejudi-
cado ou perdido para a captação segura de outro. Essa
prioridade é fundamentada na demanda, gravidade e mo r-
talidade global (e não individual) dos pacientes em lista de
espera de cada ó rgão. Assim, a eqi.iência de prioridade
decrescente dos órgãos abdominais é a que se segue: figa-
do, pâncreas, rins e intesti no.
A técnica tem como objetivo realizar o inventário da
cavidade abdominal, pesquisando tumores, infecções, trau-
matismo , sinais macro cópicos de doenças o u alterações
dos ó rgãos a serem captados, bem como variações anatô-
micas dos vasos eles es órgãos. Em seguida, realiza-se a
perfusão in si/11 dos ó rgãos a serem captados, bem como
seu resfriamento. Finalmente, os ó rgãos são retirados da
528
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
cavidade, separadamente ou em blocos, dependendo das
preferências das equipes e da destinação dos órgãos.
O transporte e posicionamento do paciente na mesa de
operação constituem fases críticas do procedimento.
Instabilidade hemodinâmica, arritmias e paradas cardíacas
não são raras, contribuindo para perda de enxertos.
O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal
ho rizontal e, após ser moni torizado, deve receber generosa
dose de relaxantes musculares.
Feita a anti-sepsia e o posicionamento dos campos
cirúrgicos, realiza-se laparo tomia xifopúbica, associada ou
não a esternotomia mediana (para captação de órgãos
torácicos). Uma segunda incisão abdominal, transversal,
na altura da cicatriz umbilical, pode facilitar o acesso ao
abdome, especialmente nos casos em que a toraco tornia
não for realizada.
Alguns aspectos da inspeção dos órgãos abdominais
são relevantes. Quanto ao figado, a co nsistência, as carac-
terísticas das bordas e a cor (pesquisa de esteatose) devem
ser registradas. O pâncreas ideal tem con istência macia,
mas firme, tem cor de carne de salmão, com mínima quan-
tidade de tecido amarelado entremeado. os rin s deve-se
verificar a existência de tumores sólidos ou císticos.
Para a captação dos rins, os ureteres são seccionados na
pelve anatô mica e, mantendo-os em bloco com os vasos e
o tecido conjuntivo que os envolve, eles são liberados até o
pólo inferio r dos rins. Secciona-se a aorta e a veia cava infe-
rior logo acima do ponto o nde foram canu.lados e disseca-
se cranialmente, em plano posterior logo anteriormente aos
músculos da parede posterio r do abdome. O s rins são
mobilizados a partir de suas bordas laterais, completando-
se sua remoção da cavidade abdominal.
A captação de en..xerro de intestino é excepcional. O
segmento preferido é o íleo terminal po r suas característi-
cas de absorção peculiares, embo ra apresente maio r carga
de linfócitos em sua parede. A extensão depende do tama-
nho do receptor. Um segmento de intesti no delgado acom-
panhado de seus vasos mesentéricos superiores é retirado.
O s vasos iliacos comuns, internos e externos são retira-
dos para servirem de enxertos vasculares.
Finalmente, o cadáver tem sua parede abdominal
reco nsLitu.ída.
Cirurgia de mesa o u Back-Table
Antes do implante, cada um dos enxe rto deverá ser
preparado por meio de dissecção fina realizada em con-

Capitulo 43 .: Transplante de órgãos abdominais - aspectos clínicos
clições h.ipotérmicas. O enxerto, aconclicionado dentro de
saco plástico estéril contendo solução de conservação, é
colocado dentro de recipiente contendo gelo estéril. Os
vasos são cuidadosamente dissecados e os tecidos desne-
cessários são removidos. Lesões arteriais ocorridas durante
a operação no doador ou variações anatômicas arteriais exi-
gem reconstrução durante a preparação do enxerto.
Anestesia em transplante de
órgãos abdominais
O papel do anestesiologista em transplante de órgãos
envolve o cuidado anesté ico com doadores e receptores
de órgãos e com pacientes que já receberam transplantes
e necessitam de uma outra operação. Para tal, é necessá-
rio conhecimento em múltiplas discipljnas, tão diversas
como preservação de ó rgãos, ética biomédica, imunolo-
gia de transplantes, fisiologia de morte cerebral e clinica
geral de doenças em estágio terminal de órgãos com
potencial de substituição por transplante.
Anestesia do doador de órgãos
A correção dos clistúrbios da homeostase presentes
no paciente em morte encefálica pode ter impacto na via-
bilidade dos órgãos que serão retirados. As recomenda-
ções para cuidados durante a operação de retirada de
órgãos estão resumidas no Quadro 43.2.
Quadro 43.2 .: Recomendações de cuidados anestésicos duran-
te a operação de retirada de órgãos
----------------------------------------------··•
Manrer a pressio anenal sisrólica acima de lOOmmHg ou a
anc:nal média enrre 70mmHg e IIOmmHg
t>tamcr a pressão parcial de oxigênio, no sangue arterial, acima de
IOOmm Hg, preferencialmente, com a fração de oxigênio do ar im.pira-
do até 40%
Manrer débito urinário entre I ml/kg/hora e 1,5 ml/kg/hol".t
a concentração de hemoglobina no sangue acima de Hl)Vdl.
Manrer a pressão ,·enosa central entre SmmHg e IOmmHg
• Anestesia no transplante de rim
Para cumprir os o bjeti vos defmidos no Quadro 43.2,
o anestesiologista deve utilizar moni torização padrão,
cateter vesical de demora, e medidas de pressão invasivas
arterial e venosa central (às vezes, é necessário monitori-
za r a pressão de capilar pulmonar).
•••
A primeira medida de tratamento da h.ipotensão deve
ser administração de liquidas. A administração de mistura
de cristalóides e colóides, bem como de sangue, geralmen-
te corrige a h.ipovolemia e aumenta o débito urinário.
Para retirada de pulmão e pâncreas, colóides são pre-
feridos aos cristalóides. A reposição excessiva pode
resultar em edema e perda dos órgão .
Se necessário, o inotrópicu de escolha é a dopamina.
Contudo, outras drogas como norepinefrina, epinefrina,
vasopressina e dobutarnina podem ser necessárias para
manter a estabilidade hemodinâmica durante os últimos
estágios da clissecção dos órgãos e retirada.
Relaxanres musculares não-dcspolarizantes de longa
ação devem ser usados para favorecer a exposição intra-
abdominal e intratorácica, assim como para suprimir a
atividade neuromuscular mediada por reflexos somáticos
espinhais. Pacientes em morte encefálica não têm per-
cepção de do r, portanto não necessitam analgesia.
Contudo, anestésicos voláteis ou narcóticos podem ser
usados para manter estabilidade hemodinâmica decor-
rente de variações na freqüência cardíaca e pressão arte-
rial que podem ocorrer com estímulo cirúrgico re ultan-
do em reflexos espinhais intactos. Embora essa instabili-
dade hemodinâmica possa responder a drogas vasoati-
vas, os anestesiologistas se sentem mais confortáveis em
usar anestésicos inalatórios.
Vasoclilatadores podem ser administrados durante a
perfusão com a solução de preservação com o objetivo
de red uzir a resistência vascular sistêmica e permltl r
melho r distribuição dela.
Braclicardia clinicamente significativa, em pacientes
em morte encefálica, não responde a atropina. Por essa
razão, cronotrópicos de ação direta (isoproterenol)
podem ser necessários.
D epois que todos os órgãos doados são removidos,
suporte circulatório e ventilatório são descontinuados e a
participação do anestesiologisra termina.
Anestesia do receptor de órgãos
D OEN ÇA RENAL EM ESTÁGIO FINAL
Doença renal em estágio final pode resultar de numero-
sas causas; todas elas levam à síndrome urêmica. Pacientes
urêmicos são incapazes de regular o volume e composição
dos líquidos corporais, resultando em sobrecarga de volu-
me, acidemia e deseqwlibrio de elerrólitos como potássio,
529
• Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
••
fósforo, magnésio e cálcio. Além disso, existe, usualmente,
disfunção secundária de outros órgãos.
Mesmo pacientes mantidos por diáli se podem apre-
sentar neuropatia periférica, derrames pleuraJ e pericárdi-
co, osteodistrofia renal e gastroi ntestinal, bem como di s-
função imunológica. Doença cardiovascular é a causa
predominante de morte em pacientes com doença renal
crôruca ou depois do transplante renal. ln farto agudo do
miocárdio, parada cardíaca de etiologia desconhecida,
arritmia cardíaca e cardiomiopatia representam mais de
50% das mortes em pacientes mantidos por diálise.
Tanto a cardiomiopatia dilatada como a hipertro fia con-
cêntrica podem ocorrer em resposta a aumentos no volu-
me intravascuJar e na pós-carga. O acúmulo de toxinas
urêmicas e ácidos metabólicos co ntribuem para disfun-
ção do miocárdio. Hiperreninemia pode levar a aumento
na resistência vascular sistêmica e da pressão arterial.
Uremia causa mudanças no metabolismo lipídico, levan-
do a aumento nas concentrações séricas nas triglicérides
e redução nas de lipoproteínas de alta densidade.
Grande número de candidatos a transplante renal é
diabético. Pacientes com doença renal crô nica e diabetes
têm maio r risco cardiovascular que pacientes com uremia
apenas. Uremia crônica causa atraso do esvaziamento
gástrico, mesmo nos pacientes sob controle com d iálise.
O atraso no esvaziamento gástrico é mais freqüente se o
paciente urêmico é diabético. Pacientes com doença
renal crônica geralmente têm anemia no rmocítica e nor-
mocrômica secundária a eritropoese redu zida.
Associação entre insuficiência renal e tendência a sangra-
menta tem sido identificada; ocorre disfunção plaquetá-
ria secundária à uremia. E mbora esse de feito quali tati vo
possa ser identi ficado no paciente urêmico, estudos têm
apontado que estado protrombó tico possa coexisti r com
uremia. Um estudo tromboelastográfico encontro u coa-
gulabiJidade aumentada e fibrinólise reduzida. Uremia
pode causar ainda distúrbios do sistema nervoso central
e neuropatia autonômica.
C O NSIDERAÇ0ES PRÉ-ANESTÉSICAS NO TRANSPLANTE DE RIM
D evido ao tempo de isquemia tolerável de 48 horas
para os rins, en..xertos de doador cadáver podem ser trans-
plantados semi-eletivamente. T empo suficiente é disponí-
vel para prova de compatibilidade ABO, cruzamento de
Li nfócitos do doador com soro do receptor e, em alguns
centros, tipagem HLA. Além disso, diálise pode preceder
o transplante para corrigir distúrbios eletrolíticos e volêmi-
530
cos. Após a diálise, é importan te verificar a volemia final
do paciente, o hematócrito final, eletrólitos, niveis de
bicarbonato e se existe qualquer efeito residual de hepari-
na. A maioria dos pacientes urêmicos tem niveis de hemo-
globina entre 6gldL e 8gldL, contudo devido a mudanças
compensató rias que promovem a liberação de oxigênio
tccid ual, transfusão não é obrigatóri a. Como a transfusão
pode aumentar a sobrevida do enxerto, alguns serviços
tran sfundem por esse moti vo. D errames pleural e pericár-
dico podem necessitar tra tamento an tes do transplante se
existi r redução funcio nal.
Avaüação pré-o peratória da função cardíaca é de cen-
tral impo rtância e ditada pela doença renal subjacente,
sua duração e comorbidades. O eletrocardiograma pode
ser suficiente para um paciente jovem com doença renal
de diagnóstico recen te não relacionado a diabetes.
Eco cardiograma de estresse c cateterismo cardíaco
podem estar indicados em paciente renal crônico com
diabetes. Muitos pacientes diabéticos e idosos não são
capazes de se submeter a teste crgométrico e podem ter
isquernia cardíaca silenciosa.
Em bora o sangue do recepto r deva ser colhido para
prova cru zada, transfusão é incomum, porque a perda de
sangue é geralmente mínima.
MANEJO PEROPERATÓRIO NO TRANSPLANTE DE RIM
Embora anestesia regional seja utilizada por alguns
anestesiologistas, o uso da anestesia geral é mais comum.
ão existem diferenças nos resul tados obtidos em pacien-
tes submetidos a anestesia geral balanceada (inalatório e
opióides) ou anestesia geral endovenosa total (propofol e
opióides). Pacientes com doença coronariana sintomá tica
ou história de insuficiência cardíaca congestiva, além da
morutorização básica, elevem ser monitorados para o
desenvolvimento de isguemia cardíaca ou grave instabilida-
de hemodinâmica. Para tanto, cateter de artéria pulmonar
ou ecocardiograma tra nsesofágico, e pressão arterial invasi-
va devem ser empre!,rados. 1 os demais pacientes, um cate-
ter de pressão venosa central (man tida entre 10mm Hg c
l SmmHg) é suficiente para monito rizar volume intravas-
cular para ótima perfusão renaL
Pacientes devem ser considerados com risco aumenta-
do para aspiração pulmonar durante a ind ução anestésica.
Succinilcolina não está contra-indicada no paciente renal
crônico; o aumento do potássio sérico depois da dose de
incubação é o mesmo (aproximadamente 0,6mEq/ L)
encontrado em pacientes higidos. Atracúrio e cisatracúrio
Capítulo 43 .: Transplante de órgãos abdominais -aspectos clínicos
têm sua duração de ação independente dos rins e do fíga-
do, sendo boas indicações para o paciente renal crônico.
Vecurônio tem mostrado duração de ação prolongada na
doença renal crônica. O metabolismo do sevoflurano tem
sido implicado em toxicidade renal, embora nenhum estu-
do controlado esteja disponivel para claramente indicar o
perigo ou a segurança dessa situação nesses pacientes2''. O
anestésico .inalatório isoflurano tem sido usado sem proble-
mas. Com relação ao controle da dor perioperatória, drogas
como morfina, meperidina, ou oxicodona devem ser usa-
das com cautela, pois elas, ou alguns de seus metabólitos
ativos, são dependentes da excreção renal. Em contraste,
fentanil, sulfentanil, alfentanil e remifentanil são alternati-
vas seguras.
Hipotensão pode ocorrer depois da desclampagem
dos vasos iliacos e reperfusão do enxerto. Uma vez que a
função do enxerto renal é criticamente dependente de
adequada perfusão, todo esforço deve ser feito para evi-
tar episódios de marcada hipotensão. Neste momento, a
pressão sangüinea é mantida no !.imite superior da nor-
malidade por meio da red ução da profundidade da anes-
tesia, administração de bolus de cristalóides e, se necessá-
rio, infusão temporária de dopamina. Em adição à manu-
tenção de perfusão adequada no peroperatório, a produ-
ção de urina é freqüentemente estimulada com o empre-
go de manitol e diuréticos de alça. O manitol, além de
diurético, pode ter efeito de proteção das células de
revestimento dos túbulos renais. E le é usualmente admi-
nistrado aos doadores antes da retirada e, nos receptores,
justamente an tes da reperfusão do enxerto.
Ao final do procedimento, os pacientes são desperta-
dos, extubados e levados à sala de recuperação anestésica.
E m geral, os pacientes submetidos a transplante renal têm
baixa incidência de admissão pós-operatória em centro de
tratamento intensivo.
Anestesia no transplante de fígado
O fígado tem numerosas funções sintéticas e metabó-
licas. D oença hepática em estágio ftnal tem complicações
que se estendem a quase todos os sistemas do organismo.
O processo de doença que destrói a arquitetura hepática
resulta em hipertensão portal e no desenvolvimento de
extensa rede de colaterais venosas na parede abdominal,
mesentério, retroperitônio e trato gastrointestinal. Ao lado
da significante morbidade associada com hemorragia de
varizes esofágicas, extensa rede de comunicações arterio-
•
••
venosas resulta em baixa resistência vascular sistêmica e
alto débito cardiaco. Shunts intrapulmonares são também
freqüentemente vistos, levando a hipoxemia que também
pode ser aumentada por derrames pleurais e atelectasias.
Função renal pode estar reduzida devido à síndrome hepa-
torrenal ou azotemia pré-renal. Ascite pode estar presente
como resultado de hipertensão venosa, síntese reduzida de
albumina e retenção de sódio e água devido ao excesso
relativo de aldosterona e hormônio antidiurético .
Coagulação sangüinea é alterada porque, com exceção do
fator VIII, do ativador do plasminogênio tecidual e do ini-
bidor do ativador do plasminogênio, a síntese de procoa-
gulantes e anticoagulantes do organismo é feita no fíga-
do23. O fígado é também o local de clareamento de ativa-
dor de plasminogênio e fatores de coagulação ativados.
Hiperesplenismo pode reduzir a contagem de plaquetas.
Eventualmente, o sistema nervoso central é afetado, resul-
tando em encefalopatia tóxica progressiva e edema cere-
bral que anuncia a morte.
CONSIDERAÇÓES PRÉ-ANESTÉSICAS NO TRANSPLANTE DE FIGADO
Candidatos ao transpl ante de fígado apresentam
amplo espectro clínico, variando de fadiga crônica com
suave icterícia ao coma com falência de múltiplos
ó rgãos. Certas doenças incomuns, tratadas por trans-
plante hep ático, têm implicações adicio nais para o
anestesiologista. Po r exemplo, após transplante d evido
à síndrome de Budd-C hiari, os pacientes podem neces-
sitar de anticoagulação. E m crianças com síndro me de
Crigler-Najjar, drogas que interferem na ligação da
bilirrubina à albumina devem ser evitadas 24 •
Muitas alterações fisiológicas associadas a doença
hepática terminal não são corrigíveis até o transplante.
Portanto, a principal ênfase na avaliação p ré-anes tésica
é identifi car as áreas mais importantes de comprometi-
men to fisiológico e tratar aquelas que colocam em
risco uma ind ução segura.
Aquecimento dos líquidos endovenosos a serem infun-
didos, urnidificação e aquecimento dos circuitos anestési-
cos, colchão térmico, e enfaixamento da cabeça e extremi-
dades são essenciais antes da indução anestésica.
O tromboelastógrafo é também preparado na maioria
dos centros como um meio rápido de elucidar a necessida-
de de específicas reposições de produtos sangüíneos.
A equipe médica deve estar ciente do potencial para
contaminação infecciosa e tomar as devidas precauções.
531
• Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
··----------------------------------------------------------
MANEJO PEROPERATÓRIO NO TRANSPlANTE DE FIGADO
Transplante hepático envolve manipulação de gran-
des estruturas vasculares e a possibilidade de transfusão
rápida é vital para um bom prognóstico. No mínimo,
dois acessos venosos periféricos calibrosos devem estar
disporúveis. Devido aos grandes desvios no volume
intravascular e à possibilidade de hipo tensão na reperfu-
são do enxerto, a mo nitorização invasiva com cateteres
de pressão arterial sistêrnica e pulmonar é necessária2.3.
Pacientes em estágio terminal de doença hepática têm
numerosas razões para apresentar esvaziamento gástrico
retardado, tais como ascite ou sangramento gastro intesti-
nal alto ativo. P o rtanto, cuidados para evitar aspiração
pulmonar na indução anestésica são necessários. Se não
há instabilidade hemodinârnica, propofol pode ser usado
na indução. Embora o metabolismo da succinilco lina
possa estar teoricamente prolongado devido à red ução
da produção de pseudocolinesterase em pacientes co m
insuficiência hepática, não há repercussão clínica com o
emprego de uma única dose à intubação. Similarmente,
apesar de existirem novos relaxantes musculares que não
dependeriam do fígado e rim para m etabolism o e excre-
ção, a duração J o procedimento, aliada à possibilidade de
titulação clínica dos efeitos desejados permite o uso de
drogas mais antigas e de menor custo. A ação vagolítica
do pancurô nio pode, de fato, ser desejável em alguns
pacientes em uso de betabloqueadores23 .
A manutenção da anestesia é, usualmente, feita com
combinação de agentes inalatórios e opióides. Embora o
isoflurano tenha lo nga história de uso, o desflurano tem
algumas vantagens potenciais. D esflurano parece reduzir
menos o fluxo sangüineo esplâncnico que o isoflurano . O
desflurano sofre menos m etabolismo oxidarivo, tornando-
o mais desejável. Óxido nitroso não é usado.
O procedimento cirúrgico consiste em três estágios:
pré-an epárico, anepático e neo-hepático23• (Quadros
43.3, 43.4 e 43.5)
Quadro 43.3 .: Ob jetivos do anestesiologista durante a fase
pré-anepática
----------------------------------------------·:
Obter valores laboratoriais e hemodinâmicos de base
Avaliar e corrigir anormalidades laboratoriais e hc:modinàmicas
Estabelecer bo m débito urinário
Repor perdas com líquidos e produtos sangülnc:os apropriados
=·----------------------------------------------
532
Quadro 43.4 .: Objetivos do anestesiologista durante o estágio
anepático
Preparar para rc:pc:rfusio com as seguintes condições:
• adequado volume intravascular
• nfveis séricos de potássio e cálcio aceitáveis
• déficit de bases aceitável
-----
Dar su e durante a repc:rfusào
•
··-----------------------------------------------
Quadro 43.5 .: Objeti vos do anestesio logista durante o estágio
neo-hcpático
----------------------------------------------·:
Otimizar liquidos e eletró litos
Considerar possibilidade de extubaçào na sala cirúrgica
Controlar a dor pós-o peratória
Preparar para transporte
=·--------------------------------------------------------
A repos1çao volêmica é ditada pelas necessidades
individuais do paciente. Se cristalóide o u colóide, é
uma decisão pessoal. A escolha da solução de reposi-
ção deve ser o rie ntada p elo sódio e po tássio séricos do
paciente. É muito freqüente a h iponatremia, e o cuida-
do com gr andes mudanças agudas no sódio sérico é
particularmente impo rtante porque se associa com o
desenvolvimen to de mielinose po ntina central, compli-
cação neurológica devastado ra.
A reposição de produtos sangüíneos é dirigida po r eri-
trograma e avaliação da coagulação Qabo ratorial e tro m-
boelastograma). Se o paciente tem fibrinólise aumentada e
ausência de contra-indicações, muitos centros administram
anrifibrinolíticos profiláticos. Aproti nina é um dos mais
usados, com doses variando de 2 milhões de K UI de ata-
que, seguidos de SOO.OOOK UI/h a 1 milhão- K UI/ h de ata-
que, seguidos de 150.000KUI/h.
A maior parte das medidas tomadas nesta fase visa
alcançar reperfu são estável e evitar ou minimizar a sín-
dro me de reperfusão. Essa sínd rome ocorre em até 30%
dos casos e é definida como redução de 30%) o u mais na
pressão arterial m édia durando no minimo um minuto
dentro dos primeiros cinco minutos de repcrfusão, o u
uma pressão arterial média meno r que 60mm Hg no
m esmo período.
Além da síndrome de reperfusão com suas conse-
qüências e dificuldades de controle, o utra grande preocu-
pação é a coagulopatia. Os fato res que contribuem para
Capít ulo 43 .: Transplante de ó rgãos abdominais - aspectos clínicos
a coagulopatia desta fase são: dramático aumento na ati-
vidade do ativador de plasminogênio (acelera fibrinólise),
liberação de heparina ou heparinóides do novo enxerto,
consumo de fatores I, V e VIII pelo excesso de plasmi-
na, atividade proteolitica aumentada, hipotermia, hipo-
calcemia e acidose. Fibrinólise grave geralmente indica
pobre função do enxerto.
Avaliação do eCLxerto é uma importante parte da fase
neo-hepática. Evidência de boa função metabólica inclui a
habilidade de manter niveis de cálcio ionizado sem suple-
mentação, normalização do déficit de bases e aumento da
temperatura em direção à normotermia. A aparência do
enxerto deve ser boa e uniforme, e a produção de bile pode
ser vista antes do fechamento abdominal.
Critérios adequados para extubaçào precoce são: nor-
motermia, ausência de encefalopatia ou outra doença
extra-hepática pré-operatória, diferença alveoloarterial
menor que 150mmHg, ausência de necessidade de
suporte hemodinâmico e boa função do enxerto23•
Anestesia no transplante de pâncreas
Transplante pancreático é usualmente indicado para
pacientes diabéticos com complicações muito graves e
rapidamente progressivas da doença que superam os
efeitos colaterais da imunossupressãd'.
(ONSIDERAÇÓES PRÉ- ANESTÉSICAS NO TRANSPLANTE D E PÂNCREAS
A abordagem pré-operatória consiste em avaliação
dos sistemas orgânicos mais afetados pelo diabetes (arté-
rias coronárias, sistema renal, sistema nervoso autôno-
mo, neuropatia sistêmica, gastroparesia, e dificuldade de
intubação); estudos metabólicos; teste de níveis de peptí-
deo C no soro e na urina (peptídeo conectante é liberado
da proinsulina antes da sua liberação na circulação); e
niveis de hemoglobina glicosilada (índice do controle gli-
cêmico nos últimos meses).
MANEJO PEROPERATÓRIO NO TRANSPLANTE DE PÂNCREAS
Anestesia geral é induzida com agentes apropriados
para condições clinicas de base do paciente, seguida por
intubação endotraqueal. A anestesia balanceada é a técni-
ca usada para manter a anestesia geral. Em pacientes com
insuficiência renal, isoflurano ou desflurano podem ser
utilizados. Os metabólitos da morfina e meperidina
podem levar a toxicidade na insuficiência renal. Fentanil
•
••
é boa opção de opióide. A escolha do relaxante muscular
deve levar em consideração o grau de disfunção renal.
Além da monitorização padrão, pacientes recebendo
transplante de pâncreas necessitam de acesso venoso
central. Em pacientes com significativa doença cardio-
vascular, a monito.rização arterial sistêmica e a pulmonar
devem ser consideradas.
Níveis de glicemia devem ser dosados no mínimo a
cada hora, com o ob jetivo de mantê-los entre
100mg/ dL e 200mg/dL. Tal objetivo é alcançado por
meio de infusão contínua de insulina regular a uma taxa
de 1-5U/ h, com concomitante administração de glico-
se (solução salina 0,45% com glicose 5%) quando as
glicemias forem menores de 150mg/ dL.
Células betapancreáticas podem iniciar liberação de
insulina tão cedo quanto cinco minutos após a reperfu-
são. Somatostatina pode ser administrada para reduzir
secreção pancreática.
A maioria dos pacientes pode ser extubada na sala de
operações. Na sala de recuperação, a monitorização da
glicemia, da hemoglobina, dos eletrólitos, do equilíbrio
ácido-básico e em alguns serviços, da troponina (para
diagnosticar isquernia cardíaca silenciosa em diabéticos)
devem ser realizadas 25•
lmunossupressão em transplantes de
órgãos abdominais
Os avanços na terapia imunossupressora permitiram
melhorar os resultados obtidos com transplantes de
órgãos sólidos. De modo global, as novas drogas, desen-
volvidas a partir da década de 80 do século passado, apre-
sentam potência imunossupressora e seletividade de ação
maiores que as antigas drogas empregadas 27 •
Atualmente, tem-se observado ampliação do espectro
de moléculas imunossupressoras disponiveis para a prá-
tica clinica. A prednisona e os inibidores de calcineurina
(ciclosporina e tacrolimus) são as drogas mais emprega-
das. Um grupo menor de pacientes recebe rnicofenolato
mofetiJ, quase sempre associado a inibido.res da calcineu-
rina. A rapamicina e os anticorpos monoclonais antiJin-
focitários (basilixmab® e são empregados
em poucos casos.
A terapia imunossupressora para transplante de órgãos
sólidos, embora varie segundo o órgão transplantado e as
peculiaridades clinicas de cada receptor, pode ser didatica-
mente dividida em imunossupressão de indução, de manu-
533
•• •
tenção, de controle de episódios de rejeição celular aguda
ou para tratamenro de rejeição crônica28•
A imunussuprt:ssão de indução é reali zada para pro-
filaxia da rejeição hiperag uda. Essa fo rma de agressão
intensa e inespecífica ao enxerto ocorre nos primeiros
dias após o transplante e, freqüentemente, evoluj para
perda do ó rgão transplantado. O emprego de elevadas
doses de metilprednisolona, antes e logo após a revas-
cularização do enxerto, tem tornado essa fo rma de
rejeição mui ro rara 211•
A imunossupre ão de manutenção segue a de indu-
ção e, quase invariavelmente, emprega-se associação de
d rogas. Usualmente, um inibidor de calcineurina (fre-
qüentemente o tacrolimus) é associado à prednisona. O
o bjetivo principal dessa fase da imunossupressão é co n-
trolar a relação do enxerto com o recepto r, reduzindo
risco de rejeição celular aguda. E sse risco é maio r nos pri-
meiros três me es após o transplante. O risco máximo
coincide com a segunda e a terceira semana após o proce-
dimentO, é progressivamente meno r a partir da quarta
semana e tende a desaparecer após o sexto mêsll<. Po r essa
razão, os protocolos empregam doses maiores de imu-
nossupressores logo após o transplante, reduzindo-as
progressivamente. a mruoria dos casos, após o terceiro
mês, o uso da prednisona é interrompido .
Em alguns pacientes, a manutenção da imunossu-
pressão é realizada com esquemas tríplices, associan-
do-se o micofeno la ro mofeti1 ao corticóide c ao inibi-
dor da cakineurina. Essa opção é particularmente útil
em pacientes co m velocidade de depuração renal da
creatinina inferior a 50ml/minuro. Com o regime imu-
nossupressor tríplice, a dose de tacrolimus o u ciclospo-
rina (drogas nefro tóxicas) pode ser reduzida. Outra
o pção empregada em pacientes com djsfunção renal é
o uso de anticorpos mo noclonajs antilinfocitá rios
e Adminjstrados no dia do
transplante e no terceiro o u quarto dia pós-o peratório,
permitem retardar o início do uso dos inibido res da cal-
cineurina para o final da primeira semana. Essa última
opção é mais empregada em pac iente que recebem
enxertos renajs, enquanto a primeira é utilizada, mrus
freqüentemente, entre pac ientes que têm di sfunção
renal sem indjcação de transplante renal.
Para o tratamento de episódios de rejeição celular
aguda, duas opções são geralmente empregadas. A pulso-
terapia com m etilprednjsolo na é opção eficaz na mruoria
dos casos. Habitualmente, a dose de Smg/kg de peso é
534
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
administrada a cada 12 ho ras, num total de seis doses.
Hiperglicerrua, hipertensão arterial, edema e complica-
ções infecciosas, mo rmeme in fecções fúngicas superfi-
cjrus e in fecções virais, são freqüentes. Outra o pção de
tratamento da rejeição celular ag uda é o emprego de
tacrolimus em doses suficientes para manter concentra-
ções sangüíneas entre 15ng/mL e 20ng/m L. Essa opção
de tratamento tem elevada eficácia, podendo ser empre-
gada, inclusive, nos raros casos de re jeição resistente ao
tratamento com corticóides. O tacrolimus tem sido
empregado no tratamento da maioria dos episódios de
rejeição celular aguda, em pacientes submetidos a trans-
plante hepático.
A rejeição crô nica constitw evento bem mais raro gue
a rejeição aguda na prática clínica do transplante de
ó rgãos sólido . Independentemente do ó rgão transplan-
tado acometido, essa forma de rejeição é de djfícil trata-
mento. A rapamicina tem sido empregada nesse contex-
to. o entanto, freqüentemente o curso da doença não
pode er modificado. O retransplante constitui a opção
de tratamento eficaz quando o enxerto apresenta disfun-
ção irreversível, a despeito do tratamento medicamento-
so. A rejeição crônica é a causa de 22% dos retransplan-
tes de fígado na experiência euro péial'l.
Os in ibidores de calcineurina são absorvidos no
in testino (dependente da presença da bile, sobretudo
no caso ela ciclosporina); são metabolizados pelo cito-
cromo P450 3A, principalmente no fígado, e são excre-
tados essencialmente pela bile e pelos rins. o sangue,
essas moléculas liga m-se a proteínas específicas para
serem transportad as 27 •
No meio in tracelular, após fo rmarem um complexo
com a calmodulina e cálcio, inibem a defosforilação e
translocação da unidade ótoplasmática do fator nuclear
de células T ativadas, inibindo a transcrição do gene de
linfocina , especialmente da interleucina l i. Isso resulta
na inibição da proliferação de células Te impede a ativa-
ção de macrófagos e células B2' . Essas drogas têm e feitos
mais seleti vos sobre a via da inflamação relacio nada à
rejeição celular que os corticóides.
Os corticóidcs inibem a síntese ela maio ria elas inter-
leucinas e estimulam a mjgração elas células T circulantes
do espaço intravascular para os tecidos linfóides, inibin-
do djyersas vias de ativação da inflamação.
A bioclispo nibilidade da ciclosporina c do tacrolimus
é influenciada pelo uso de outras drogas, conforme ilus-
tra o Quadro 43.6. A farmacocinética de sas drogas,
 •••
Capítu lo 4 3 .: Transplante de ó rgãos abdo m inais - aspec tos clínicos

mesmo na ausência da ação de outros meclicamentos, mente corrigidos, especialmente no período pós-operató-
apresenta ampla variação entre inclivíduos e, no mesmo rio imecliato, quando essas ocorrências são mais repetidas e
inclividuo, em momentos cliferentes. Cabe ressaltar que a sobretudo lesivas ao paciente10•
função do en xerto hepático e a isoforma do citocromo Quadro 43.7 .: Efeitos colaterais d o tacrolimus e ciclosporina
P450 3A interferem de modo significativo nas concen- •••
trações sangüíneas dos inibidores da calcineurina2". Sistema orgânico o u
Efeitos
órgão-a lvo

Quadro 43.6 .: Principais drogas que interferem na fannacocinéci- nsio arterial sisrêmica
ca c roxicidade do racrolimus c da ciclosporina Elevação de escórias; insuficiên-
Sistema renal cia renal; hipercalcmiaT; hipomag-
Au menta D im inu i Aumenta • nesem ia
C lasse de
concent ração concentração toxicidad e Cefaléia; tremoresT; parestesias;
D roga Sistema nervoso central
no sangue
Auconazol
no sangue renal

Pele
---------confusio mental'; convulsãoT
Hir sucismo; acne'
Antifúngicos Cetoconazol Hipertrofia gengiva!' ; diarréia; náu
ltraconazol Sistema digestivo
seas e vômitos
Genramicina Fígado Colestase
Ancimicrobianos Erirromicina Rifampicina Tobramicina
Sistema hematopoiélico Sindrome hemoUcico-urêmica
Clarirromicina t afcilina Vancomicina
Cotrimoxazol Mamas Fibroadcno matose

Diltiazem Sistema metllbólico Diabttts ,.,u;/111; hipcrlipidemia

Nicardipina Ossos
---- Dor óssea
Verapamil •
T = Efeito colateral mais freCJÜCntc entre pacientes tratados com tra colim us;
Todos os antiin-
A n tii nflam a- C = F. feito colateral ma is freqüeme en tre paciente" tr:uados com ciclo sporina.
flamató rios não-
tórios
esteró ides O micofenolato mo fetil habitualmente é bem tolerado .
Glicocorticóides Os principais efeitos colaterais são cliarréia (que usualmen-
Danazol
Octreotide te melhora espontaneamente na primeira semana de trata-
Metocloprami<b
Outros
Ticlopidina mento), leucopenia, plaquetopenia e anemia. Em alguns
Bromocripcina
Inibidores de pacientes os efeitos colaterais determinam a suspensão do
Cisaprida
protease
Alopurinol uso da medicação. Pacientes com infecções graves ativas

..-------------------------------------------------
Suco de uva
•
Ciclospo rin a c tacro lírnus não devem se r administrados concomitantemente já q ue,
nesse contex to, a conccmrnção sangüínea e o risco de ttJXicidadc aumenta m signi·
ficativamcmc. Quand() uma dessas drogas necessitar ser substÍiuida pela outra. um
inten·alo de dois dias sem a administração de inibidores da calcincurina deve ser
respeitado antes do início da administração da d roga substitul:l.
A concentração no sangue do tacrolimus o u da ciclos-
porina deve ser medida freqüentemente, de modo a per-
mitir que niveis adequados sejam obtidos, individualizan-
do-se as doses.
Mesmo empregando a estratégia de dosagem diária da
concentração no sangue, é elevada a freqüência de níveis
inadequadosJO. Efeitos colaterais relacionados a concentra-
ções inadequadas dos inibidores de calcineurina são nume-
rosos e freqüentes (Quadro 43.7). Os efeitos secundários a
concentrações elevadas, são responsáveis por significativa
morbidade pós-operatóriaJO. É necessária vigilância para
que concentrações adequadas desses imunossupressores
sejam obtidas e efeitos colaterais sejam evitados ou pronta-
não devem receber essa meclicaçãd7 •
Assistência médica pós-operatória
ao transplantado
Principais cuidados e medicações
H abitualmente, após a realização do transplante
hepático, do pâncreas ou do intestino, os pacientes são
conduzidos a centro de tratamento intensivo. Alguns
serviços têm transferido até 40% dos pacientes submeti-
dos a transp lante hepático diretamente às unidades de
cuidados intermediários ou enfermarias31 • Embora o
custo relacio nado ao procedimento possa ser reduzido, a
relação entre o risco e o benefício dessa abordagem pre-
cisa ser mais bem avaliada. A rápida transferência do
paciente para unidades onde a prevalência de germes
multirresistentes é menor pode ser benéfi ca para os
transplantados estáveis.
535
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Pacientes submetidos a transplante do rim são, geral-
mente, encaminhados diretamente a enfermarias de cui-
dados intermediários. Perdas renais volumosas de água
são comuns nos primeiros dias após o transplante, exi-
gindo cuidados especiais.
Antibioticoprofuaxia é empregada, habitualmente,
por 48 horas. Cabe ressaltar que os pacientes recebem
doses elevadas de corticóide (até l.OOOmg de metilpred-
nisolona) durante a operação. Os antimicrobianos
empregados variam entre diferentes serviços. No
Hospital das Clínicas da UFMG, emprega-se a associa-
ção de ampicilina e cefotaxima por três dias. Pacientes
com risco aumentado de infecções fúngicas (definidos a
seguir) recebem profilaxia com tluconazol.
No período pós-operatório imediato, os pacientes
transplantados são monitorados clínica e laboratorial-
mente, pelo menos, quatro vezes a cada 24 horas. O
objetivo dessa abordagem é detectar, em tempo hábil,
complicações. D esvios da normalidade, potencialmente
graves ou fatais, são comuns nesse período. Além dos
exames labo ratoriais, alguns serviços incluem dopplertlu-
xometria diária nos primeiros dias após o transplante,
para verificação dos estado das anastomoses vasculares.
A abordagem diagnóstica e terapêutica dessas complica-
ções é discutida na seção seguinte.
Algun s medicamentos são rotineiramente empregados
após a alta hospitalar. Essas drogas estão listadas a seguir:
• carbonato de cálcio: O uso de inibidores de calci-
neurina e de corticóides induz perda renal, redução
da absorção intestinal e perda óssea de cálcio. A
reposição de cálcio tem o objetivo de minorar esses
efeitos, embora poucos estudos sobre a eficácia
desse tratamento tenham sido realizados. Caberes-
saltar que pacientes cirróticos com doenças coles tá-
ticas freqüentemente se apresentam com osteope-
nia ao transp lante. Em geral, após a interrupção do
uso do corticóide, ou quando a dose empregada já
for menor que 1Omg por dia, a reposição de cálcio
é interrompida;
• óxido de magnésio: os inibidores de calcineurina
induzem perda renal de magnésio, especialmente
nos primeiros meses após o transplante;
• sulfametoxazol-trimetropima: o risco de ocorrência
de infecção pelo Pneumocistis carinii, bem como a
536
morbidade e mortalidade associadas, justificam o
emprego profilático dessas drogas nos primeiros
seis meses após o transplante32 ;
• fluconazol: pacientes com risco aumentado de
infecções fúngicas profundas (ver Complicações infec-
ciosas) devem receber fluconazoP2• Cabe ressaltar
que o momento da interrupção do seu uso pode
implicar alterações da farmacocinética dos inibido-
res de calcineurina, reduzindo suas concentrações
sangüíneas e favorecendo a ocorrência de rejeição
celular do enxerto. É recomendável que a concen-
tração sangüínea residual do tacrolimus ou da
ciclosporina seja monitorada três a sete dias após a
suspensão do fl uconazol para ajuste da dose;
• omeprazol: deve ser em pregado enquanto a dose de
prednisona utilizada for superior a 1Omg por dia;
• lamivudina e imunoglobulina humana anti-HBs:
pacientes com cirrose pelo vírus B da hepatite podem
ser tratados por transplante hepático desde que a
replicação vira! possa ser inibida antes do transplante
e os níveis adequados de anticorpos anti-HBs (ideal-
mente acima de l OOU/L) sejam mantidos, indeftnida-
mente, no período pós-operatório. Após o transplan-
te, todos os pacientes devem receber lamivudina,
100mg ao dia, e imunoglobulina humana anti-HBs,
regularmente, de modo a manter níveis séricos ade-
quados de anticorpos.
Precauções
Aglomerações de pessoas devem ser evitadas pelos
pacientes transplantados, pelo menos nos primeiros seis
meses. O risco de doenças respiratórias de transmissão
aérea deve ser evitado. D oenças virais transmitidas desse
modo são freqüentes entre os pacientes transplantados
podendo, no mínimo, complicar o diagnóstico diferen-
cial com doenças que precisam ser tratadas prontamente
n esses pacientes, por exemplo, citomegalovirose. A
tuberculose é prevalente na população geral e tem sido
detectada freqüentemente em pacientes transplantados.
O uso de máscaras comuns (que não ftltram o bacilo da
tuberculose) tem sido recomendado nos primeiros seis
meses após o transplante de órgãos sólidos. A máscara deve
Capítulo 43 .: Transplante de órgãos abdominais - aspectos cHnicos
ser empregada sempre que aglomerações de pessoas ou o
contato com pessoas doentes não puderem ser evitados.
No ambiente familiar, não há necessidade de isolamen-
to ou emprego de utensílios exclusivos para o paciente.
Quanto aos alimentos, devem ser preparados com os
cuidados habituais de higiene. Devem ser evitados alimen-
tos ingeridos crus e frutos do mar, pelas dificuldades em
obter higienização adequada. Esses últimos podem servir
como agentes de veiculação de protozoários e fungos,
especialmente nos primeiros seis meses de transplante.
Animais de estimação, especialmente as aves, são fon-
tes de protozoários e fungos, devendo ser evitado o co n-
tato com eles e com seus dejetos, nos primeiros meses
após o transplante12•
Acompanhamento pós-operatório
O objetivo do acompanhamento ambulatorial é detec-
t.'lr, precocemente, alterações na função do enxerto, com-
plicações infecciosas e metabólicas. o primeiro semestre,
a freqüência com que complicações se apresentam é cleva-
nas primeiras quatro semanas após o
transplante. A morbimortalidade relacionada a elas pode
ser significativamente reduzida pela intervenção precoce.
Os protocolos de acompanhamento pós-operatório
ambulatorial apresentam variações em diferentes setYi-
ços. No HC-UFMG, consultas regulares são realizadas
semanalmente nos primeiros dois meses, a cada três
semanas do terceiro ao sexto mês, a cada seis semanas no
segundo semestre pós-operató rio e trimestralmente a
partir do segundo ano.
A cada consul ta, o exame clínico deve atentar, espe-
cialmente, para a aderência ao tratamento medicamento-
so, sinais de doenças infecciosas, de disfunção do enxer-
to e de efeitos colaterais da medicação empregada.
Obesidade, hipertensão arterial, lesões da pele e
mucosas (vesículas, alterações da sensibilidade da pele,
placas mucosas sugestivas de candidiase oral), síndromes
gripais, mialgias, tremores finos das extremidades, altera-
ções do volume urinário e edema são os sinais mais fre-
qüentes de efeitos colaterais relacionados à medicação
imunossupressora e infecções.
Prurido, icterícia, sangramento, encefalopatia c do r
lombar são sinais de disfunção do enxerto hepático.
Alterações do volume urinário, edemas, hipertensão,
hematú ria macroscópica são sinais de disfunção do
enxerto renal. G licemias elevadas, dor na fossa ilíaca e
•
••
hematúria são sinais de co mplicação do enxerto pancreá-
tico. Esses sinais merecem pro nta investigação, na maio-
ria das vezes exigindo outra hospitalização.
Além do exame clínico geral e dirigido, exames com-
plementares são realizados rotineiramente. Provas de fun-
ção hepática, glicemia em jejum, uréia, creatinina, ionogra-
ma completo, RNI, tempo parcial de tromboplastina ati-
vado e hemogram a são realizados, a cada consulta.
Antigenemia para cito megalovírus deve ser realiza-
da semanalmente entre a terceira semana e o terceiro
mês, nos pacientes recepto res C!VfV positivos (anticor-
pos anti-C!VfV IgG positivos antes do transplante). A
antigenemia é capaz de detecta r a replicação do vírus,
em média, uma semana antes da manifestação da doen-
ça. O exame positivo, na ausência da síndrome do
C!VfV, é suficien te para indicar o tratamento com gan-
ciclovir po r 14 dias a 21 dias 12•
Complicações dos transplantes
São numerosas as complicações que podem ocorrer
após os transplantes de órgãos sólidos. A freqüência de
complicações e a mortalidade va riam com o ó rgão trans-
plantado , bem como o período pós-operatório (precoce
o u tardio).
Didatica mente, as complicações pós-operatórias
podem ser classificadas em vasculares, imunológicas,
infecciosas, metabólicas e neoplásicas.
Complicações vasculares
As comp licações vasculares determinam importan-
te morbidade e mortalidade. Até 33% dos retransplan-
tes de fígad o são realizados para tratar co mplicações
técnicas, geralmente de natu reza vascular 29 •
As tromboses e estenoses das anastomoses dos
vasos que irrigam o u drenam os enxertos são compli -
cações freqüentemente graves. Embora possam ocor-
rer em qualquer época após o transplante, na maioria
dos casos elas ocorrem nas p rimeiras semanas do
pós-operatório .
A ocorrência dessas complicações está, em geral,
associada a defeitos técnico-operató rios. O risco de
trombose arterial é maio r entre as crianças pequenas
(especialmente com peso inferio r a 1Okg) e nos pacien-
tes transplantados em equipes com pequena experiên-
cia em transplante3 ' .
537
•••
Trombofilias não- tratadas o u mes mo induzidas
pelo transplante podem ser a causa de trom boses. o
transplante hepático , particularmente, disfun ções da
coagulação caracterizam todas as cirroses, sob retudo
na síndro me de Budd-Chiari. Até a terça parte dos
pacientes cirróticos que serão submetidos a tra nsplan-
te hepático, com hipopro trombinemia e plaqueto pe-
nia, apresenta sinais de hiperco agulabilidade ao trom-
boelastograma. A retomada da síntese de p roteínas pró
e anticoagulantes pelo enxerto hepático não ocorrem
simultaneamente. D esse modo, estados hi percoagulá-
veis podem ocorrer nas primeiras ho ras após a reper-
fusão do enxerto.
In fecções e inflamações nas proximidades dos
vasos anas to mosados (coleções, fístulas, rejeição) ta m-
bém ind uzem a cascata da coagulação e pred ispõem à
trom bose. Infecções por citomegalovírus podem indu-
zi r alte rações das paredes dos vasos arteria is com este-
nose e trom bose tardias.
As trom boses devem ser pronta mente tratadas,
quase sempre por reintervenção cirúrgica, de modo a
reduz ir a intensidade dos danos ao enxe rto 11 • As este-
noses podem ser tratadas por reintervenção cirúrgica
o u, mais freq üen temente em nosso meio, por procedi-
mentos percutâneos endovasculares.
os transplantes hep áticos, a trom bose porta
comume nte se associa à perda do enxerto . A trombo-
se da artéria hepática pode causar perda do enxe rto,
colestase, fís tulas biliares, coleções biliares intra-hepá-
ticas por nec rose da via biliar e, necrose do parênqui-
ma hepático. Q uanto mais p recoce a ocorrênc ia das
tro m boses no período pós-opera tório mais graves e
inte nsas costumam ser essas alterações 31 • Geralmente,
o retransplan te é necessário , embora o diagnóstico e
tratame nto precoces dessa compli cação possam evitar
a perda do enxerto.
Nos transplantes de pâncreas, tanto tromboses arte-
riais quan to ve nosas freqüente me nte cursa m com
perda do enxerto. No transplante do rim, as tromboses
dos vasos anas tomosados são menos com uns. Setores
do ri m mal perfundidos podem, no entanto, ocorrer
por defeitos na técnica de captação e conservação do
ó rgão. Vasos polares, na maioria das vezes, são termi-
nais, com pobre rede de co municantes com os vasos
prin cipais, devendo ser reconstruídos. Fístulas uriná-
rias ele difícil tra tamento pode m ocorrer q uando
regiões próximas à pelve renal ficam isquêmicas.
538
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Complicações imunológicas
As fo rmas de apresentação, a mo rbidade e o trata-
mento das rejeições foram descritos anteriormente (ver
!tmmossupressào em tran.rplantes de órgãos abdominais).
Complicações infecciosas
O s pacientes submetidos a transplantes de órgãos
sólidos estão su jeitos a complicações infecciosas
comuns às operações abdominais, como pneumonia,
infecção urinária e do sítio cirúrgico.
D e outro modo, pacientes transplantados estão
ex postos a infecções bacterianas, virais e fúngicas espe-
cíficas desse grupo de indivíd uos. I nfecções causadas
por germes da microbiota ele diferentes sítios, que
estão em estado de equilí brio com o hospedeiro são
comuns após o transp lante.
As infecções da boca e do esô fago causadas por
Candida sp são habituais nas primeiras semanas após a
operação. Can d idíase da boca pode ser tratada com
estatinas, enq uanto a esofágica exige tratamento com
imidazólicos.
Mais raramen te, infecções fú ngicas profundas (em
90% das vezes, causada por cândidas) podem ocorrer.
Alguns fato res de risco para essa forma grave da doen-
ça são reconhecidos: transfusão de hemoderivados em
grandes volumes (>3unidades), abertura da luz do tubo
digestivo, ins uficiência renal, reoperações, grave dis-
fu nção o rgânica (Chile! C). Na p resença de dois ou
mais desses fatores de risco, está indicada profilaxia
com fl uconazol. O tratamen to ela cand idíase sistêmica
o u profu nda freqüen temente exige tra tamen to com
an fotericina B ou fl uco nazol em doses elevad as 12 .
A reativação dos ví rus do grupo herpes ocorre fre-
q üentemente. A infecção da pele e das mucosas causa-
da p elo Herpes simples ocorre pri ncipalmente no primei-
ro mês após o transplante. Geralmente, aciclovir,
ad ministrado por via oral, é suficiente para controlar
a doença32•
O citomegalovírus, outro vírus do grupo herpes, no
estado late nte, é muito prevalente na população brasi-
leira. Sua reativação após o transplante não é rara. A
ocorrência dessa infecção é, mais comum, entre a ter-
ceira semana e o terceiro mês após o trans plante12 .
E la us ua lmente se manifesta po r quad ro clín ico
semelhante ao da gripe, com fe bre, sintomas respirató-
rios e mialgia.

Capítulo 43 .: Transplante de órgãos abdominais - aspectos clínicos
Hepatite pode ocorrer, principalmente se o enxerto
transplantado for o fígado. Ocorre aumento ele amino-
transferases, fosfatase alcalina, gamaglutamiltranspep-
tidase e bilirrubinas, sendo clínica e bioguimicamente
indistinguível da rejeição celular aguda e da trombose
da artéria hepática. O diagnóstico diferencial é feito
com o auxílio do doppler dos vasos hepáticos (sem
alterações), da antigenemia para CMV (positiva em
90% das vezes) e, quando persistir a dúvida, por meio
de biópsia do fígado.
O tratamento deve ser feito com ganciclovir durante
três semanas. Pacientes CMV negativos que tenham
recebido enxertos captados de doadores CMV positivos
devem receber profilaxia com a droga por 100 dias32•
A infecção respiratória causada pelo Pneumorystis
carinii ocorre, mais freqüentemente, n os primeiros seis
meses após o transplante. Com a instituição de profila-
xia, essa complicação virtualmente desapareceu. A
droga empregada na maioria das vezes, nessa situação,
é a associação sulfametoxazol-trime tropima, durante
os primeiros seis meses após o transplante. Nos
pacientes alérgicos à sulfa, pode-se empregar a penta-
midina administrada em aerosol12 .
Complicações metabólicas
Para a população total de transplantados, as doenças
cardiovascuJares são a terceira causa ele morte após um
ano do transplante. O risco dessas doenças é maior entre
os pacientes transplantados que na população geral33 •
Pacientes submetidos a transplante hepático há um
ano ou mais, cuja doença primária não incluía câncer
ou hepatite vira!, têm grande probabilidade de sobrevi-
verem longos períodos co m qualidade de vida seme-
lhante à ela população geral. A principal causa de morte
nesse grupo de pacientes é a doença cardiovascular
associada a dis lipidemia, hipertensão arterial, diabetes
mellitus c obcsidade 34 .
O uso de inibidores de calcineurina e de corticoste-
róides contribui para a ocorrência de hipertensão arte-
rial sistêmica. Embora ajustes na dose elos imunossu-
pressores possam contribuir para o controle da pressão
arterial, a maioria dos pacientes vai necessitar de drogas
anti-hipertensivas. Os bloqueadores dos canais de cál-
cio são as drogas mais eficazes. Os inibidores da enzima
de conversão da angiotensina são, quase invariavelmen-
te, ineficazes"'.
•••
Hipercolesterolernia está associada, principalmente,
ao uso de corticóides. Os inibidores de calcineurina tam-
bém estão envolvidos; tacrolimus parece induzir dislipi-
dernias menos freqüentemente que a ciclosporina. Além
da conhecida associação com doenças cardiovasculares, a
hipercolesterolemia pode estar associada a uma forma de
rejeição crônica, cuja base fisioparológica é a obstrução
de vasos arteriais de médio e grosso calibre (síndrome
dos duetos biliares evanescentes, e outro quadro seme-
lhante acometendo enxertos renaist. Vigilância semes-
tral deve ser realizada. Na presença de dislipidernia, a
redução ou suspensão do uso do corticóide, o controle
da dieta e do peso e pronto tratamento medicamentoso
estão indicados. O benefício do uso de drogas hipolipe-
miantes foi demonstrado inequivocamente entre pacien-
tes transplantados do coração e do rim. Entre os pacien-
tes transplantados do fígado ou pâncreas tem-se também
empregado essas drogas, enquanto evidência contunden-
te contrária não seja obtida. A rapamicina pode ter efeito
hipoliperniante e mesmo regredir algumas lesões arteriais
34.
estabelecidas
Intolerância à glicose constitui parte das síndromes
clínicas desencadeadas pelas doenças que serão tratadas
por transplantes de fígado, pâncreas ou rins. Embora
essa disfunção tenda a ser agravada no período pós-
operatório imediato (pelo emprego de drogas imunos-
supressoras, de catecolaminas vasoativas, pela resposta
ao trauma, por disfunção de enxertos hepáticos e pan-
creáticos), na maioria dos casos, ela desaparece após o
terceiro mês de transplante. Em até 15% dos pacientes
submetidos a transplante de fígado será necessário o
uso de in sulina após o primeiro trimestre34 . Em alguns
dos pacientes submetidos a transplante pancreático,
podem ser necessárias peguenas doses de insulina.
Emagrecimento, redução da dose dos imunossupresso-
res, dieta controlada e prática de atividades físicas
devem ser medidas instituídas para o controle do diabe-
tes e da obesidade.
Neoplasias
A doença linfoproliferativa relacionada ao trans-
plante constitui um linfoma associado à infecção pelo
vírus Epstein-Baar (EBV). Essa doença se manifesta
habitualmente por li nfadenom egalia generalizada e
ocorre em 1% a 3% dos pacientes submetidos a trans-
plante hepático 32 • As crianças, os portadores do EBV
539
•
••
antes do transplante e os pacientes que receberam
OKT3 (anticorpo antilinfocitário pouco utilizado atual-
mente) apresentam riscos maiores de desenvolvimento
da doença que os demais pacientes. Pacientes portado-
res do vírus parecem se beneficiar de proülaxia. O risco
de manifestação da doença causada pelo EBV aumenta
até em dez vezes em pacientes que apresentam doenças
causadas pelo CMV32 • Por essa razão, muitos autores
recomendam o emprego de ganciclovir na profilaxia de
am bas as reinfecções em pacientes portadores do EBV,
especialmente em crianças.
A infecção pelo herpes vírus 8 está associada ao apa-
recimento do sarcoma de Kaposi.
Outras neoplasias apresentam maior risco de ocorrên-
cia entre pacientes transplantados. Câncer de pele tem sua
prevalência substancialmente aumentada após o transplan-
te. O risco pode ser controlado por medidas simples de
proteção contra radiação solar e vigilância da pele'"'.
O adenocarcinoma do cólon, entre os pacientes
transplantados por colangite esclerosante primária, tem
seu risco aumentado em quatro vezes após o transplan-
te quando comparado com o período pré-transplante.
É necessária vigilância endoscópica periódica entre os
pacientes que não foram submetidos a colectomia. Até
15% e 21% dos pacientes apresentam displasias da
mucosa do cólon cinco e oito anos após o transplante,
respectivamente34 .
O risco de displasia e carcinoma espinocclular do
colo do útero aumenta após o transplante34 • Uma vigi-
lância sistematizada é necessária.
Sobrevida e prognóstico
O resultado dos transplantes, medido pela sobrevida
dos pacientes e dos enxertos, pela morbidade associada e
540
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
pela qualidade de vida dos pacientes, vana segundo o
órgão e o período considerados.
Ocorreu melhora progressiva desses resultados,
especialmente após a década de 80 do século passado.
Diversos eventos concorreram para essa trajetória: evo-
lução da técnica operatória, maior dorninio sobre a cli-
nica cirúrgica, métodos diagnósticos mais eficazes e dis-
poníveis, avanços na farmacologia da imunossupressão
e da conservação de órgãos, entre outros.
Pacientes submetidos a transplante hepático na Europa,
antes de 1985, tinham probabilidade de sobreviver um ano
de apenas 34% . D os pacientes transplantados entre 1990 e
1994, 76% sobreviveram pelo menos um ano. A última
coorte analisada, transplantada em 2001, apresentou sobre-
vida de 83% ao final de um ano. As principais causas de
óbito nesses pacientes são disfunções de outros órgãos
(30%), sepse (20%), recorrência da doença hepática (17%),
complicações técnicas (6%), óbitos peroperatórios (5%) e
não-função primária do enxerto (3%)29 •
A experiência norte-americana testemunhou a mesma
evolução}5• Infelizmente, o Brasil, segundo maior país do
mundo em número de transplantes, tem registros precários
sobre a evolução dos pacientes transplantados.
A sobrcvida de pacientes e enxertos transplantados
na Europa, nos Estados Unidos e no Hospital das
Clinicas da UFMG está resumida no Quadro 43.8 c nas
Figu ras 43.1, 43.2 e 43.3.
No H C-UFMG ocorreu, especialmente nos últimos
três anos, significativo aumento ela freqüência de transplan-
tes hepáticos realizados. Paralelamente a esse crescimento,
os resultados têm melhorado ano a ano, conforme pode ser
observado no Quadro 43.8 e nas figuras 43.2 e 43.3. A
coorte de transplantes realizados em 2003 e 2004 apresen-
tou sobrevida dos receptores e enxertos superior a 80%,
tornando-se comparável aos melhores resultados registra-
dos na Europa29 ou nos Estados Unidos3s(Figura 43.3).
Capítulo 43 .:Transplante de órgãos abdominais- aspectos clínicos
•
••
-----------------------------------------------------------------------------------------------------··
Quadro 43.8 .: Taxas de sobrevida (%) de pacientes receptores e cn.xertos segundo o órgão transplantado, o período e a fonte da informação •
Fonte Órgão Período T ipo I ano 3 anos 5 anos IO anos
UNOS Rim 1996-2001 Paciente* 95,6 95,6 85,1
Bnxcrto* 91,3 90,8 70,4
UNOS Pâncreas-Rim 1996-2001 Paciente* 94,6 89,9 84,?
Enxerto* 91,8 83,8 75,1
Paciaue* 95,1 88,3 79,2
Emcno• 78,2 61,9 48,4
Intestino 1996-2001 Paciente* 75,2 54,7 47,7
Enxerto"' 7 1,8 47,7 40,9
UNOS Pfplo 1996-2001 Paciente 86,1 78,0 72,3
1996-2001 Enxerto 80,7 71,2 64,5
ELTS 1968-2001 Paciente 80,0 70,0 62,0
1995-2000 Paciente 83,0 72,0
1990- 1994 Paciente 76,0 65,0 58,0
1968-2001 Enxerto* 75,0 67,0 63,0 55,0
HC-UFMG 1994-2004 Paciente 71,6 95,6 65,4 65,4
Tx 1-100 Paciente** 55,9 52,7 51,2 51,2
Tx 101-200 Paciente** 79,2 74,2
Tx201-288 Paciente** 81,'7
1994-2004 Enxerto 67,9 64,1 60,4 60,4
•• •
UNOS: United etwork for Organs Sharing" ; ELTS": European Uv<r Transplanta!Íon Socicty; HC. UFMG: Hospitol das CUnicas da UFMG (dados nilo publicados);
..Contempla apenas primeiros transplantes (excluídos os re-rntnsplantcs);
,. Transplantes classificados em o rdem cronológica (do I 0 ao 100° , do IOI 0 ao 200° e do 201° ao 288").

••
•
100

80

60

40

20

o 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Yrs

.._ <85: n = 515 - 85-89: n = 4173

- - 90-94: n =11783 ..... 95-2000: n =24962
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 43.1 .: Sobrevida acumulada d e pacientes receptores submetidos a transplante hepático na Europa, segundo a é poca da realização
da operação. f-onte: Europeon Liver Transplantalion Societj'

541
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
••• ---------------------------------------------------··•
1,1 1,1

1,0 1,0

,9 ,9

,B "' ,B
ANOTX
'O
A- 1994-2000
'O "' ,7 ÉPOCA "' ,7 B- 2001
'S "' :i:::> ,6
B
C- 2002
E ,6 A - TxOa 100
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o ,3
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.2
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0,0
0,0 o 730 1460 2190 2920 3650
o 730 1460 2190 2920 3650 365 1095 1825 2555 3285 4015
365 1095 1825 2555 3285 4015
Tempo (Dias)
Tempo (Dias)
ÉPOCA: Os pacientes foram classific2dos segundo a ordem cronológica da realização ANO TX: Coortes de pacientes definidas segundo o ano da realização do transplan te.
do transplante hepático; Tx O a 100: do I " ao 100" transplante (93 pacientes); Tx IOI 94-2000:n=84 pacientes; 2001 :n = 42 pacientes; 2002:n=30 pacientes; 2003:n=52
a 200: do IOI" ao 200" transplante (96 pacientes); T x 201 a 288: do 201" ao 288" trans- pacientes; 2004:n =66 pacientes. LogRa nK= 9,73; Gra us de l..iberdade=4; Valor
plante (88 pacientes). LogRanK = 15,69; G raus de Liberdade = 2; Valor p = 0,0004. p =0,0453.

• •
··---------------------------------------------------
Figura 43.2 .: Sobrevida acumulada dos pacientes transplanta-
··---------------------------------------------------
Figura 43.3 .: Sobrevida acumulada dos pacientes transplanta-
dos no Instituto Alfa de Gastroenterologia do H C-UFMG, na dos no Instituto Alfa de Gastroenterologia do H C-UFMG, na
dependência da época do transplante hepático dependência do ano da realização do transplante hepático

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543

CIRURGIA
NO PACIENTE COM
DISTÚRBIOS DE DEGLUTIÇÃO
•• •
Introdução
A deglutição é um ato neuromuscular complexo que
envolve estruturas da cavidade oral, da faringe, da laringe
e do esôfago, em uma seqüência altamente coordenada
de movimentos', cujo resultado é a propulsão do bolo ali-
m entar da cavidade o ral para o estô mago. Qualquer alte-
ração nesse processo implica o aparecimento de disfagia,
que pode ser esofágica o u o rofaringea. Essa última é
motivo de nossa discussão.
As causas da disfagia, assim como suas conseqüên-
cias, são múltiplas e atravessam as fronteiras da habili-
dade de ampla variedade de especialidades clinicas.
Logo, os pacientes disfágicos serão sempre atendidos
po r equipe multidisciplinar.
O estudo das disfagias deve iniciar-se pelo conhecimen-
tO dos mecanismos fisiológicos da deglutição, passando
pelas causas e pelos efeitos dos distúrbios, pelos mérodos
utilizados para o seu diagnóstico, assim como pelas medi-
das terapêuticas para melho rar ou resolver o problema.
A deglutição adequada
A deglutição é uma função neuromuscular que
envolve estruturas anatôm icas da cavidade o ral, da
faringe, da laringe e do esôfago. Esse processo exige
perfeita coordenação nervosa central c periférica.
Q uatro pares de nervos cranianos (V, V Il , LX e X) fo r-
necem informações aferentes, relacionadas ao gos to e à
sensibilidade o rofaríngea. O controle mo to r dos dois
primeiros estágios da deglutição (fases o ral e faríngea)
44
Patrícia Vieira Salles, J osé Maria Po rcaro Salles,
J uliana Boechat Alvares
depende dos seguintes pa res de nervos cramanos:
V, VJ I, JX, X e Xll.
Antes de passarmos ao estudo das fases da deglutição,
devemos destacar a função laríngea. A laringe humana
possui três funções básicas: proteção da árvore brô nqui-
ca, respiração e fo nação. A perda da função protetora
(função mais importante), que pode ser tempo rária o u
definiti va, implica o aparecimento de aspiração bronco-
pulmonar e conseqüente pneumonia aspirativa.
O processo fisiológico de deglutição pode ser di vidi-
do em três fases 2: o ral, faríngea e esofágica. A fase o ral
pode ser dividida nas fases o ral preparatória e oral pro-
priamente dita, sendo ambas conscientes e voluntárias. A
fase o ral p reparatória envolve o processamento dos ali-
mentos pela mastigação c sua mistura com a saliva for-
mando o bolo alimentar, assim como o seu posicio na-
mento no do rso da língua. J á a fase oral, pro priamente
dita, inicia-se após o bolo alimentar estar adequadamente
preparado e posicionado no dorso da üngua. A üng ua
pressio na o bolo alimentar contra o centro do palato
duro, o palato m ole se eleva, os lábios selam-se e a base
da língua se deprime, iniciando a fase faringea, que é tam-
bém o início da fase reflexa da deglutição.
A fase faringea refere-se ao transporte do bolo ali-
mentar da cavidade oral para a fari nge e desta para o esô-
fago. Após a entrada do bolo na o rofaringe, uma seqüên-
cia rápida e coordenada de movimentos acontece até sua
chegada ao esôfago, representando Ltma fase consciente e
involuntária da deglutição. Nessa fase ocorre aumento na
pressão in tra-oral, deco rrente dos seguintes eventos:
fechamento dos lábios, tensão no músculo o rbicular dos
lábios, fechamento do esfíncter velofaríngeo, fec harnen-
545
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
to da prega vocal e da prega vestibular, elevação e anterio-
rização da laringe - esses movimentos ocorrem em con-
junto com o movimento de piston da língua, criando ini-
cialmente pressão negativa na faringe gue se organiza
como tubo e recebe o bolo alimentar. Em seguida, ocorre
a contração dos músculos faríngeos, a abertura do esfínc-
ter esofagiano superior, possibilitando nova cliferença de
pressão e passagem direta do bolo alimentar da faringe
para o esôfago. Esta é uma fase extremamente rápida, com
duração de, aproximadamente, 800 milisegundos.
A última fase da deglutição, a fase esofágica, que é
inconsciente e involuntária, resulta dos movimentos
peristálticos da parte proximal do esôfago à parte distal,
permitindo a passagem do alimento pelo esôfago e sua
entrada no estômago. Qualquer alteração levará à clisfa-
gia baixa ou esofágica, o que não representa o foco de
atenção deste capítulo.
Caracterização e classificação dos
distúrbios de deglutição
A dificuldade para deglutir, denominada disfagia,
pode ser entendida como um distúrbio que dificulta ou
impossibilita a ingestão segura, efici ente e confortável
de alimento via oral. A disfagia é acompanhada fre-
qüentemente por outros problemas, tais como rougui-
dão, dor, obstrução das vias aéreas e digestivas superio-
res. Como conseqüências mais graves da disfagia, cita-
mos a aspiração laringo-tragueal, a pneumonia aspirati-
va, a desnutrição e a desid ratação, o emagrecimento, a
perda de competência do sistema imunológico em fun-
ção da desidratação e da desnutrição, a baixa resistên-
cia a processos terapêuticos mais agressivos e, even-
tualmente, a morte3 •
A clisfagia não é uma doença, e sim sintoma ou sinal
de uma doença de base. A clificuldade para engolir pode
ser congênita ou adgwrida, permanente ou transitória,
resultante de causas cliversas, tais como: neurogênicas,
mecânicas, psicogênicas, iatrogênicas ou por degenera-
ção neuromuscular própria da idade.
Os distúrbios da deglutição são alterações de qual-
guer afecção neurológica (central ou periférica) - disfa-
gias neurogênicas o u de tumores da região de cabeça e
pescoço ou do trato esofágico, assim como de trauma-
cismas na região cervical - disfagias mecânicas. Além
disso, podem ser classificadas como disfagias orofarín-
geas ou altas, quando o problema encontra-se na fase
546
oral ou na fase faríngea da deglutição, e disfagias eso fá-
gicas ou baixas, quando o problema encontra-se na
fase esofágica.
As disfagias podem acometer qualquer das três fases
da deglutição de forma isolada ou conjunta. Alterações
na fase oral podem ser causadas pelo não-selamento
labial, decorrente de disfunção do nervo facial ou de
alguma seqüela estrutural neste orifício; pela diminuição
dos movimentos manclibulares gue prejudicam a função
mastigatória, impedindo guc o alimento seja quebrado
até uma consistência adequada para deglutição, e pela
diminuição ou perda do controle da lingua. A incoorde-
nação dos movimentos da lingua é a alteração da fase oral
mais perigosa e a que leva aos maiores riscos de aspira-
ção. Alterações n a sensibilidade tam bém causam dificul-
dades de deglutição nesta fase.
Alterações na fase faríngea, assim como na fase oral,
podem ser causadas por seqüelas neurológicas ou estru-
turais. A redução da função velofaríngea pode levar a
retorno do alimento para a cavidade nasal; a diminuição
do peristaltismo faríngeo leva à estase em valécula e seios
piriformes; a redução da elevação e anteriorização da
laringe pode levar à aspiração durante a deglutição.
Alterações na sensibilidade também levam a clificuldades
de deglutição nesta fase.
A fase esofágica, por outro lado, pode estar com-
prometida pela presença de hérnia de hiato ou pela per-
manência de cateter nasogástrico que causam refl uxo
gastroesofágico e possível aspiração. Obstrução esofá-
gica parcial ou total, por tumores, impedindo ou difi-
cultando a progressão do bolo alimentar, assim como
doenças esofágicas com distúrbios motores (p. ex.,
doença de Chagas) levam a ondas peristálticas anárqui -
cas, causando disfagia baixa e eventuais aspirações em
decorrência de refluxo ou regurgi tação.
As queixas mais comuns de pacientes com disfagias
orofaríngeas são: dificuldade da manipulação oral e
propulsão do bolo alimentar da boca para o esô fago;
sensação de parada do alimento ou sensação de resí-
duos alimentares na garganta, que exigem clareamento
por meio do pigarreio e de deglutições múltiplas; tosse
antes, durante ou após a deglutição; sensação de engas-
gos ou afogamento; alteração da voz imediatamente
após deglutir; falta de ar imediatamente após o u duran-
te a alimentação; falsa rota ao deglutir, provocando
afogamento ou tosse•.
Capitulo 44 .: Cirurgia no paciente com distúrbios de deglutição
O impacto dos distúrbios de deglutição
no paciente cirúrgico
O paciente que será submetido a intervenção cirúrgi-
ca deverá ter condição clin.ica adequada de acordo com
padrões nutricionais, laboratoriais e imunológicos. Os
pacientes, quando em condições clínicas ideais, terão
recuperação pós-operatória rápida e com menores pro-
babilidades de complicações .
Sabe-se que a disfagia resulta em desnutrição progres-
siva. A associação desses dois fato res, quando não insti-
tuídos os cuidados adequados, levará à rápida deteriora-
ção clínica do paciente6 •
A desnutrição surge como conseqüência de: (1) inca-
pacidade de se alimentar; (2) má-absorção; (3) perdas
digestivas; ou (4) consumo energético excessivo' .
O pacien te em pós-operatório sem complicações per-
manece por certo período sem alimentar-se por via natu-
ral, tem consumo energético maior que o habitual em
conseqüência de sua doença de base, somada ao trauma
anestésico-cirúrgico. Além disso, sua função gastrointes-
tinal é alterada em maio r ou menor grau. Só por esses
eventos deve-se considerar o pós-operatório imediato
como período crítico. Se a esses fatos se somarem outras
complicações, tais como perdas digestivas ou infecções,
o seu declinio clinico se fará de forma mais rápida.
Assim, o quadro de disfagia, por si só, é fator de risco
para o paciente devido à possibilidade do desenvolvi-
mento de broncoaspirações e infecção pulmonar. Esses
pacientes são, então, mais susceptíveis de sofrerem alte-
ração significativa do seu já frágil equilíbrio clínico, com
aumento da morbimortalidade.
Como avaliar os distúrbios de deglutição
A avaliação, o diagnóstico e o tratamento da disfagia
orofaríngea são feitos por equipe multidisciplina r, coor-
denada por fonoaudiólogo. Fazem parte dessa equipe
cirurgião de cabeça e pescoço, otorrinolaringologista,
neurologista, nutrólogo, nutricionista e imaginologista.
O estudo da deglutição é feito pela avaliação clinica e,
quando necessário, por exames de imagem que possibili-
tam a complementação diagnóstica. E ntre os exames uti-
lizados encontram-se a fibro nasolaringoscopia da deglu-
tição e a videofluoroscopia da deglutição. Esses exames
não são indicados nos casos em que a avaliação clínica
apresenta sinais claros de aspi ração laringo-traqueal.
•
••
A aval iação clínica da deglutição, realizada por
fonoaudiólogo, inicia-se pela anamnese, com destaque
para a queixa principal e a perda ponderai, registrando-se
também a história pregressa da doença. No exame físico
deve-se observar o estado geral, estado nutricional e a
hidratação, a elasticidade e o turgor cutâneos, a presença
ou ausência de vias alternativas ele alimentação, o uso de
ventilação mecânica e traqueostomia, o uso de medica-
mentos, o grau de consciência - se preservado, abolido
ou diminuído -, ou, ainda, se existem sinais de demência.
D eve-se identi ficar, também, em qual fase da deglutição
ocorre a disfagia, se há aspiração e/ ou penetração larín-
gea e qual a doença de base que levou o paciente a desen-
volver o distúrbio. Por fim, quando o paciente estiver
sob a atenção de um cuidador, faz-se necessário conhe-
cê-lo e tomar as suas impressões sobre o paciente.
A avaliação física propriamente dita inicia-se com a
avallação do sistema estomatognático quanto a postura,
aspecto, função e mobilidade. Especial atenção é dada à
l.íngua, ao palato mole, aos lábios e aos músculos bucina-
dor (Vll nervo craniano) e elevadores da mandíbula (raiz
motor::t do V nervo cr::tni:mo). Na face devemos pesqui-
sar a capacidade do indivíduo de perceber e discriminar
variações de intensidade de pressão, temperatura e
outros estímulos mecânicos (raizes sensitivas do V nervo
craniano), além do tônus facial. É importante observar os
dentes e seu estado de preservação, a presença e a adapta-
ção de próteses, assim como as glândulas sallvares, relacio-
nando-as à queixa e história de xerostomia ou sialorréia.
D eve-se avallar também o sentido da gustação (VII e
IX pares de nervos cranianos), e a sensibilidade da üngua
(V e IX nervos), assim como a função da l.íngua (Xll par),
dando especial atenção à presença de movimentos invo-
luntários ou à rigidez. O exame do palato envolve o V, IX
e X pares cranianos, devendo ser observado por visão
direta se há ou não presença de parallsia.
Em seguida, processa-se a avaliação das funções de
respiração, mastigação e deglutição. A respiração é ava-
liada quanto ao tipo e modo respi ratório, verificando se
o pacien te encontra-se eupnéico, taquipnéico ou bradip-
néico. A mastigação é avaliada oferecendo-se ao pacien-
te um alimento sólido. A partir daí, verificam-se os
seguintes aspectos: qual o tipo de incisão (mordida) utili -
zada ou se o paciente pica o alimento e o coloca na boca;
a qual lado o alimento é levado e o tipo mastiga tório uti-
lizado para a formação do bolo allmentar, se bilateral
alternada, bilateral simultânea, unilateral direita ou unila-
547
•
••
tera! esquerda. Por fim, avalia-se a deglutição, quando
possível, nas três consistências alimentares (sólida, üquida
e pastosa), para determinação da fase alterada e verificação
da presença de penetração e/ou aspiração pulmonar.
Os exames complementares devem ser realizados nos
casos de dúvida quanto à presença de aspiração ou quan-
do há necessidade de verificação de possível paralisia
laríngea ou ainda para determinar a fase da deglutição
que se encontra comprometida, além de buscar algum
fator anatômico/estrutural que possa estar contribuindo
ou ocasionando a disfagia.
A fibronasolaringoscopia da deglutição tem por obje-
tivo a localização topográfica e o momento da deglutição
em que as alterações são mais evidentes e mais significa-
tivas. E la permite ainda a observação morfológica das
estruturas das vias aéreas e digestivas superiores 01 AOS),
fossas nasais, rinofaringe, esfincter velofaríngeo, orofa-
ringe, hipofaringe e laringe. E la serve ainda para testar a
sensibilidade faríngea e laríngea e para verificar a eficácia
das manobras posturais que interferem na deglutição. É
usada também para confirmação da presença de penetra-
ção laringea e/ou aspiração traqueal suspeitadas pela ava-
liação cünica8• Este exame permite a avaliação da degluti-
ção até o início da movimentação da epiglote, quando
sua posição ho rizontal e a contração faríngea impedem a
visualização. Após o término da deglutição é que se volta
a identificar as estruturas e a localização do contraste ali-
mentar e das secreções. Portanto, a fibronasolaringosco-
pia da deglutição não nos permite uma avaliação do
momento da deglutição.
Para a visualização e avaliação completa das fases ora!
e faríngea da deglutição, a videofluoroscopia da degluti-
ção é o melhor dos exames9• E la permite a observação
dinâmica das estruturas associadas à deglutição durante
as fases o ral, faringea e esofágica. O principal objetivo
deste exame é determinar se o paciente pode alimentar-
se, de modo seguro, por via oral, se apresenta condições
de suprir suas necessidades nutricionais básicas, ou se é
necessária a indicação de meios alternativos para alimen-
tação. É também importante para o estabelecimento da
presença de aspiração ou microaspiração, especialmente
quando há alteração do reflexo de tosse, conhecida como
aspiração silenciosa. Po r fim, serve para a verificação do
resultado das manobras facilitadoras posturais e de lim-
peza de recessos faríngeos, assi m como para a escolha da
consistência de alimento mais adequada ao pacientew.
Uma avaliação do trânsito esofágico deve ser efetuada
548
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
em todo e qualquer protocolo de exame videofluoroscó-
pico da deglutição9 •
Preparo pré-operatório e cuidados
peroperatórios
O preparo pré-operatório envolverá sempre uma
equipe multidisciplinar. D eve-se co nsiderar a complexi-
dade deste ato neuromuscular que é a deglutição, as inú-
meras causas e as diversas conseqüências da disfagia oro-
faríngea. Nesse grupo devem se incluir, no mínimo, além
do fonoaudiólogo, o cirurgião de cabeça e pescoço, o
otorrinolaringologista, o nutrólogo, o nutricionista, o
imaginologista, além do especialista que trata das doen-
ças de base que a estão causando.
Além da avaliação clínica e laboratorial, própria da
doença que resultou na indicação ci rúrgica, esses pacien-
tes deverão ser submetidos, quando já não o foram, aos
exames clínicos e complementares específicos para o
diagnóstico e tratamento das eventuais complicações das
disfagias orofaríngeas, em especial a aspiração bronco-
pulmonar e a desnutrição.
Nesse momento, deve-se levar em conta a possibilida-
de de reversão ou não da causa da disfagia, a complexidade
da operação a ser realizada, correlacionando-a com o
tempo necessário para a correção da disfagia (e aquele dis-
ponível antes da realização do ato cirúrgico indicado), esta-
do nutricional do paciente e presença de infecção pulmo-
nar. Deve-se considerar ainda que os pacientes com disfa-
gia orofaríngea têm sempre equi.líbrio nutricional frágil, o
que pode reduzir sua tolerância aos tratamentos propostos,
em especial aqueles que incluam rádio e quimioterapia.
Sabe-se que as disfagias orofaríngeas de causa neuro-
gênica são progressivas, sem possibilidade de resolução
em curto prazo. Esses pacientes necessitam de procedi-
mentos fo noaudiológicos que podem melhorar ou retar-
dar o processo, mas que demandam tempo de treina-
mento longo para atingir esse objetivo. Em casos selecio-
nados, nos quais a aspiração manifesta ou silenciosa é
uma realidade e o risco de pneumonia po r aspiração é
alto, pode-se necessitar de tratamento cirúrgico tal como
a separação laringo-traqueal"' ou miotomia do músculo
cricofaríngeo". Nesses casos, necessita-se ainda estabele-
cer se o procedimento deve anteceder o ato cirúrgico
principal ou ser realizado concomitantemente. Nessa
fase ainda deve-se avaliar a necessidade de se criar uma
via alternativa de nutrição, co nsiderando-se o tempo que

Capítulo 44 .: Cirurgia no paciente com distúr bios de deglutição
será necessário para o indivíduo voltar a alimentar-se pela
via fisiológica. A partir dessa decisão, opta-se pelo uso de
cateter nasoentérico ou, ainda, gastrostomia ou jejunos-
tomia. Nos casos em que o refluxo gastroesofágico não
constitua problema, o pta-se por cateter nasoentérico ou
gastrostomia. Nunca é demais repetir que a realização de
traqueostomia, embora facilite a toalete da árvore brôn-
quica, piora o quadro de disfagia 13 • Esse procedimento
dificulta ou elimina alguns mecanismos fisiológicos da
deglutição, tais como elevação e anteriorização da laringe
e a criação de zona de alta pressão infra-glótica necessá-
ria para a tosse produtiva.
Em caso de pacientes desnutridos, existem ainda algu-
mas controvérsias se devem ou não ser nutridos por um
ceno período antes de se instituir a terapêutica adequada'•.
Parece haver consenso que, nos casos de desnutrição leve
e moderada, não se institui a nutrição pré-operatória. Em
doentes com desnutrição grave, a terapia nutricional deve-
rá ser instituida e associada, simultaneamente, à fisiotera-
pia respirató ria e euminação do tabaco e do álcool. Nesses
casos restará ainda a escolha da via de nutrição que varia-
rá entre a nutrição enteral, (via de escolha sempre que pos-
sível), ou parenteral periférica associada à enteral ou, ainda,
a parenteral total e a escolha do tipo de dieta a ser institui-
da. Essa decisão caberá ao nutrólogo e ao nutricionista,
após análise do volume a ser ingerido por via oral e avalia-
ção dos riscos do uso dessa via num paciente debilitado e
com risco de aspiração traqueal.
Esses pacientes, mesmo se não apresentarem quadro
infeccioso evidente, são operados em uso de antibióticos
profiláticos, que deverão ser iniciados pouco antes do iní-
cio do ato cirúrgico e mantidos por período de 24 horas.
Finalmente, os distúrbios metabólicos e as infecções pree-
xistentes serão tratados no pré-operatório.
Os cuidados peroperatórios, por sua vez, são os mes-
mos de qualquer outra operação.
Cuidados pós-operatórios
Os cuidados pós-operatórios não variam muito
daqueles de pacientes não-disfágicos. Entretanto, cuida-
dos adicionais devem ser dispensados a eles devido ao seu
equilíbrio nutricional e de função respiratória mais frágeis .
Há maior possibilidade de complicações graves num
momento em que se somam problemas existentes àque-
les conseqüentes ao trauma anestésico-cirúrgico ou tera-
pias co-adjuvantes tais como radioterapia e quimioterapia.
•••
Os pacientes devem iniciar rapidamente o processo
de deambulação, manter ou iniciar a reabilitação fonoau-
diológica e a fisioterapia respiratória. Aqueles que fica-
rem alguns dias impedidos de utilizar a via o ral devem
receber nutrição por via alternativa, lembrando sempre
que a via enteral é a de escolha. Essa via é mais segura, de
menor custo, mais fisiológica e tem maio r eficácia por
restaurar a função gastrointestinal mais rapidamente 15•
E m geral, usa-se cateter nasoentérico de silicone de
pequeno diâmetro ou gastrostomia ou jejunostomia
quando houver impedimento para a passagem do cateter.
A alimentação parenteral periférica complementar ou
parenteral total devem ser consideradas nos casos em
que a função do trato gastrointestinal estiver parcial ou
totalmente comprometida, não sendo possível, portanto,
a nutrição enteral adequada.
Os cuidados com a nutrição e prevenção de infecção
pulmonar ou outras infecções visam à profilaxia das
complicações pós-operatórias e ao preparo do paciente
para possíveis terapêuticas co-adjuvantes. Sabe-se que
essas últimas levam sempre à queda no estado nu tricio-
nal do paciente durante o seu curso. Assim, o o bjetivo da
terapia nutricional, quando necessária, é prevenir ou
reverter a perda tecidual, suprir as necessidades nutri-
cionais num período de catabolismo, permitir o uso de
todas as modalidades terapêuticas possíveis, melhorar a
evolução cünica do paciente e, finalmente, prolongar a
sobrevida com qualidade 14•
Complicações nos pacientes com
distúrbios de deglutição
Os pacientes disfágicos, dependendo da gravidade do
distúrbio, permanecem no limiar da normalidade, num
equilíbrio precário que pode facilmente se romper diante
de nova doença ou de processo terapêutico, o qual altera-
ria pouco o estado geral de paciente não-disfágico. As
complicações mais comuns nos pacientes com distúrbios
de deglutição são as infecções pulmonares que se seguem
à aspiração traqueal de alimentos e de sali va.
As outras complicações possíveis são cicatrização
precária decorrente do estado nutricional com conse-
qüente aumento nos índices de deiscência de suturas do
trato digestivo ou de pele e subcutâneo, de infecção de
ferida operatória pela imunossupressão, resposta inade-
quada a terapias co-adjuvantes do câncer e conseqüente
diminuição da sobrevida.
549
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Conclusão
As clisfagias orofaríngeas são alterações que merecem
especial atenção e envolvimento de equipe interdiscipli-
nar. O paciente disfágico, principalmente o paciente dis-
fág1co gue será submetido à intervenção cirúrgica,
encontra-se fragilizado, tanto clinica quanto emocional-
mente. Dessa forma, devido ao alto grau de complexida-
de do quadro, um indivíduo disfágico que será operado
deverá ser avaliado por todos os membros da equipe, e
esta, em conjunto, tomará a decisão sobre a melhor con-
duta, proporcionando um bom prognóstico.
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CIRURGIA NOS PACIENTES
NEUROLÓGICO
E REUMÁTICO
•• •
Rodrigo Santiago Gomez, Marco Antôruo Gonçalves Rodrigues
Introdução
Pacientes com doenças ou comorbidades neurológi-
cas e reumáticas apresentam sabidamente maior risco
cirúrgico, em particular em decorrência das manifesta-
ções ou repercussões sistêmicas dessas afecções. Nessa
situação, freqüentemente, internistas são convidados a
auxiliar na avaliação médica pré-operatória c na condu-
ção de eventuais complicações perioperatórias, com os
objetivos de: identificar os fatores que aumentam o risco
da operação; quantificar esse risco, com a finalidade de
avaliar a conveniência operatória (in dicação cirúrgica e
momento operatório); identificar e controlar condições
médicas coexistentes, incluindo o uso de medicamentos;
toma r medidas que previnam as compücações periopera-
tórias, e, caso elas ocorram, diagnosticá-las precocemen-
te e tratá-las de maneira adequada.
Paciente neurológico
A avaliação clinica, o preparo pré-operatono e a
conduta perioperatória no paciente com doença neuro-
lógica apresentam especificidades relevantes, que
devem ser cuidadosamente consideradas com o objeti-
vo de reduzir as complicações pós-operatórias e a mor-
talidade ci rúrgica. São discutidos, no presente capítulo,
os cuidados pré, per e pós-o peratórios em pacientes
com afecções neurológicas ou com afecções vascul ares
do sistema nervoso central. Também são abordados os
45
Rosa Weiss T elles, G ilda Aparecida Ferreira,
p rincipais problemas clínicos em pacientes candidatos
a operações neuro lógicas c as complicações gerais mais
importantes relacio nadas a esse tipo de intervenção.
Doenças neurológicas
Doença de Parkinson
A doença de Parkinson é uma das afecções neurológi-
cas mais freqüentemente encontradas na avaliação clínica
pré-operatória. Consiste em processo degenerativo lento
e progressivo, caracterizado fisiopatologicamente por
depleção de dopamina na substância negra mesencefáü-
ca. A grande maioria dos casos é idiopática, mas ateros-
clerose, infecção e medicamentos podem também produ-
zir síndrome parkinsoniana 1 •
M ANIFESTAÇÓES CLINICAS
Existem quatro manifestações cardinais da doença
de Parkinson: a) tremo res; b) rigidez, produzida pela
hipertonicidade simultânea entre músculos agonistas e
antagonistas; c) hipocinesia, que leva à lentidão em ini-
ciar os movimentos e em associar movimentos auronô-
micos; d) comprometimento dos reflexos posturais.
Outras manifestações observadas são hipo tensão pos-
tura!, inabilidade em controlar a temperatura corporal,
sudorcse anormal e sialorréia, secundárias à disfunção
autonômica. Em decorrência dessa disfunção, observa-se
também alteração da resposta à hipovolemia.
551
•••
CONDIÇÕES ASSOCIADAS
Pacientes parlcinsonianos, especialmente em estágio
avançado, podem apresentar demência concomitante.
Disfagia e complicações pulmonares são condições
importantes e que freqüentemente se associam à doença
de Parlcinson.
Disfagia
A disfagia dos parlcinsonianos deve-se especialmente
à disfunção faríngea. Aspiração durante a sedação, decor-
rente dessa disfunção faríngea, é importante problema
perioperatório a ser evitado nesses pacientes. Além das
manobras anestesiológicas de "estômago cheio", sugere-
se o emprego de pró-cinéticos e de inibidores H 2 ou
omeprazol. Deve-se evitar o uso de metoclopramida,
pois pode piorar a síndrome parlcinsoniana.
Complicações pulmonares
As complicações pulmonares no período periopera-
tório estão diretamente relacionadas ao comprometi-
mento restritivo pulmonar, secundário à rigidez e à hipo-
cinesia dos músculos respiratórios. Esse problema é exa-
cerbado com a suspensão da medicação antiparlcinsonia-
na. Cifose, disfunção faríngea e sialorréia podem agravar
ainda mais o problema.
CUIDADOS PERIO PERATÓRIOS
A avaliação clinica pré-operatória pode incluir a rea-
lização de provas de função pulmonar e gasometria
arterial, para avaliar o grau de comprometimento da
função respiratória.
Os cuidados pós-operatórios devem incluir es piro-
metria de incentivo, drenagem postura] e percussão,
assim como reto rno com os medicamentos antiparlcin-
sonianos o mais brevemente possível. A necessidade de
c::ncaminhar o paciente, no pós-operatório, para centro
de tratamento intensivo dependerá do grau de doença
pulmonar, da necessidade de reposição de volume em
pacientes com hipotensão e da presença de condições
mórbidas associadas.
Dessa forma, os principais cuidados perioperatórios
a serem tomados com os pacientes com doença de
Parkinson envolvem cuidados fi sioterápicos pós-ope-
rató rios, hidratação adequada e correto emprego dos
medicamentos antiparlcinsonianos (Q uadro 45.1).
552
Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
Quadro 45. 1 .: Cuidados perioperató rios no paciente com
doença de Parkinson*
Cuidados pré-operatórios
llcalizar provas de funçlo pulmonar e gasometria arterial _ _ __,
Suspender os medicamentos antiparki nsonianos na noite anterior à
operação
Cuidados pós-operatórios
Eapirometria de incentivo J
D renagem posrural c percussão
Retomar com medicamentos antiparkinsonianos assim que llquidos
pudemn ser ingeridos (se esse momo ocorrer após uma semana ou
IDiis, reiniciar com a metade da dose empregada no pré-operatório)
Avaliar necessidade de empregar medicamentos intramusculares ou
endovenosos
Monitorizar e aporte de fluidos
Acompanhar débito urinário
OliSetvu eventiiil ocorrênaa de sf!idrome de privaçio dos medica-
mentos suspensos (confusio mental, taquicardia, alucinaçio e oscila-
- da maio arterial)
• Modificado de Merli e Bcll'
MEDICAMENTOS
Grandes preocupações nos pacientes parlcinsonianos
são tanto a disfunção motora decorrente da suspensão
dos medicamentos quanto os próprios efeitos adversos
potenciais desses medicamentos.
A levodopa constitui o medicamento mais eficiente e
proporciona melhora importante das manifestações cli-
nicas da doença. Contudo, tem meia-vida curta (de uma
a três horas), por isso é essencial traçar plano para rein-
trodução rápida do medicamento no pós-operatório.
O sistema cardiovascular é particularmente afetado
pela terapia antiparkinsoniana. A dopamina, metabólito
da levodopa e levodopa/carbidopa, age nos três recepto-
res do sistema cardiovascularu . A dopamina age nos
receptores beta-adrenérgicos miocárdicos, em decorrên-
cia da liberação de noradrenalina, e pode ser arritmogêni-
ca. Além disso, a dopamina afeta os receptores alfa-adre-
nérgicos, causando vasoconstricção e elevação da pres-
são arterial. Vasodilatação dos vasos renais e mesentéri-
cos decorrente do estímulo dos receptores dopaminérgi-
cos pode resultar em hipotensão. D essa forma, no perío-
do perioperatório, essas complicações causadas pelos
medicamentos - hipotensão, hipertensão e arritmia -
devem ser evitadas.
A bromocriptina, pramipexol e a pergolida, outros
agonistas dos receptores dopaminérgicos, apresentam
meia-vida mais longa que a levodopa, podendo ser

Capítulo 45 .: Cirurgia nos pacientes neurológico e reumático
empregados no controle pós-operatório 1.J. Apresentam
como principal efeito colateral a hipotensão ortostática,
além de confusão mental e alucinações.
Se o paciente não puder tomar medicamentos pela via
oral, deve-se administrá-los pela via enteral (cateter
nasoentérico) no pós-operatório. Entre os efeitos colate-
rais mais freqüentes, destacam-se náuseas, vômitos, arrit-
mias cardíacas e hipotensão postura], além de discinesias
(movimentos anormais), agi tação e confusão mental,
esses relacionados com dosagem excessiva'.
A retirada abrupta dos agonistas dos receptores dopa-
minérgicos e especialmente da levodopa que apresenta
meia-vida mais curta está associada à sindrome neurolép-
tica maligna, podendo ocorrer agravamento das altera-
ções mo toras. Além disso, em decorrência dessa síndro-
me, podem ser observadas instabilidade autonô mica,
hipertermia e disfunção extrapiramidal.
Tumor cerebral
Pacientes com tumores cerebrais apresentam fre-
qüentemente déficits neurológicos, com diminuição do
nivel de consciência, distúrbios da deglutição, compro-
metimento do mecanismo de tosse e mobilidade prejudi-
cada. Por essa razão, esses pacientes são mais sujeitos a
apresentar complicações potencialmente graves como
pneumonia de aspiração, complicações tromboembóli-
cas, delirillfll e distúrbios hidroeletrolíticos.
E ntre os cuidados perioperatôrios salienta-se a neces-
sidade de: avaliar cuidadosamente os déficits motores e
sensitivos, com o objetivo de possibilitar futuras compa-
rações; monitorizar e tratar distúrbios hidroeletrolíticos e
hiperglicemia, secundários a redução da ingestão alimen-
tar, vômitos e uso de corticosteróides.
Epilepsia
Estimativas norte-am ericanas revelam que, no mini-
mo, um milhão de pessoas naquele país apresentam epi-
lepsia (convulsões recorrentes) e que pelo menos dez
vezes esse número de pessoas consulta o médico ou vai
ao hospital em decorrência de episódio de co nvulsão•.
Com essa prevalência, as convulsões constituem condi-
ção freqüentemente relatada na avaliação clínica pré-ope-
ratória. Sua incidência é maior em homens do que em
mulheres, acometendo principalmente indivíduos no pri-
meiro ano de vida e aqueles com mais de 75 anos". A pre-
•••
sença de doença cerebrovascular está presente em cerca
de 10% dos casos 5•
A VALIAÇÃO CLINICA E PREPARO PRÉ-OPERATÓ RIO
O maior problema não é diagnosticar, tampo uco
elas si ficar as co nvulsões (generalizada tônico-clônica,
co mplexa parcial, simples parcial e ausência), mas mani-
pular as drogas anticonvulsivantes e prevenir os ataques
recorrentes, no perioperató rio . A ocorrência de convul-
sões nesse período pode resu ltar de controle clínico ina-
dequado no pré-operatório. O conhecimento da farma-
cocinética e da toxicidade das drogas empregadas tam-
bém é importante para p ossibilitar a escolha do melho r
medicamento para cada caso, prevenir essa recorrência
das convulsões, além de possibilitar a redução das rea-
ções adversas6 . O agravamento das convulsões com o
emprego de drogas antiepilépticas tem sido descrito e
constitui difícil problema clínico7.8.
CONDUTA PERIOPERATÓRIA
N o pré-operató rio de procedimentos de urgência ou
eletivos, os pacientes devem ser classificados em bem-
controlados ou mal-controlados. Os fatores que co ntri-
buem para o mau controle do paciente são principalmen-
te a não-aderência ao tratamento, o uso ele álcool e a pre-
sença de comorbidades. N a avaliação clínica pré-opera-
tória elo paciente que tem convulsão é necessário coletar
informações em relação à etio logia da convulsão, classifi-
cação, freqüência, medicamentos em uso, aderência à
terapêutica e presença ele efeitos colaterais. Pacientes sob
terapêutica anticonvulsivante que estiverem bem-contro-
lados devem ser mantidos com a dosagem usual dos
medicamentos até o dia da operação, retomando-os no
pós-operatório assim que possível. Caso o tempo de
jejum seja prolo ngado, avaliar o uso de medicamentos
pela via parenteral (p. ex. fenitoína) .
O desenvolvimento de novos anticonvulsivantes
(vigabatrin, felbamate, ga bapentina, lamotrigine etc.)
tem permitido melho r adaptação do tratamento às
questões individuais de cada paciente, com maior efi -
ciência e melhor tolerância8•9 . Contudo, a fenitoína e o
fenobarbital continuam sendo as drogas mais larga-
mente empregadas6 •8 • No pós-operatório, a fenitoína
deve ser administrada em solução salina e numa veloci-
dade inferior a SOmg por minuto, para reduzir o risco
de pro b lemas cardiovasculares, co mo hipotensão e
553
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
bloqueio atrioventricu1ar10 • E la não deve ser ad minis-
trada pela via intramuscular devido à sua absorção errá-
tica. Pela via endovenosa deve ser administrada em
doses fracio nadas. O feno barbital pode ser dado pelas
vias endovenosa ou intramuscular (ou reta!, se disponí-
vel), guando a via o ral estiver inviabilizada. D a mesma
fo rma da fenitoína, sua ad ministração parenteral deve
ser feita por meio de doses fracionadas.
É recomendável que pacientes com traumatismo
craniano, tumores e abscessos cerebrais recebam pro fi -
la ticamente fenitoína no período perioperatório,
devendo a profilaxia ser mantida, no rninimo, até três
meses de pós-operató rio 11 1•
Dosagem dos níveis séricos das drogas antico nvul-
sivantes deve ser solicitada em pacientes que serão sub-
metidos a craniotomia, quando tiver sido introduzido
um novo medicamento anticonvulsivante e/ o u quando
fo r observada mudança no padrão das convulsões.
Hemogram a completo, creatinina, eletr ólitos e provas
de fu nção hepática devem ser obtidos para avaliar os
efeitos tóxicos dos m edicamentos, em pacientes com
início recente dos medicamentos ou naqueles mal-
compensados. Nas operações de emergê ncia, os exa-
mes coletados no pré ou pero peratóri o irão orientar os
ajustes de doses, no pós-operatório, caso necessário 1•
INTERAÇÓES MEDICAMENTOSAS
As dosagens elos medicamentos pré-anestésicos pre-
cisam ser reduzidas, considerando-se as propriedades
sedativas dos anticonvulsivantes. Observa-se, ai nda, em
decorrência do uso dessas drogas, maior velocidade na
metaboüzação de relaxantes musculares não-despolari-
zan tes e de alg uns analgésicos e hipnóticos, o que exige,
geralmente, doses mais altas.
Alguns medicamentos estão relacionados com m enor
limiar para convulsões e elevem ser evitados. Entre eles,
destacam-se peniciünas, im ipem:m, amitriptilina, fenoria-
zidas c m eperidina.
Anestésicos de uso endovenoso, apesar de terem
ação epileptiforme, apresentam também ação anticon-
vulsivante, já tendo sido empregados com sucesso no
tratamento de convulsões. Entre os agentes de uso ina-
latório, o des flurano é o único gue parece não provo-
car atividade epileptiform e semelhante à convulsão; os
demais podem apresentar tal efeito (halotano , óxido
ni troso, isoflurano, entlura no).
Demência
Os pacientes que não foram previamente avaliados
devem ter sua demência avaüada no pré-operatório, com
o o bjetivo de mensurar o déficit cognitivo e definir a g ra-
vidade da doença. Outros o bjetivos dessa avaliação são
diagnosticar as causas prováveis e verificar a possibilida-
de o u não de tratamento. São várias as causas de demên-
cia, mas a maio ria dos casos é do tipo Alzheim er.
Geralmente, a demência se instala de fo rma lenta e
gradual. O estado confusional caracterizado po r altera-
ção abrupta na cognição e na atenção está associado a
condições agudas freqüentemente rem ovíveis, como dor,
desidratação, distúrbios eletrolíticos e doenças cardiores-
piratórias, e é conhecido como delirium. Mesmo doentes
que já apresentem demência conhecida, caso m anifestem
piora ag ud a do estado mental devem ser avaüados, com
o objetivo de diagnosticar a presença dessas condições
mó rbidas associadas.
a avaliação clínica pré-o perató ria, dependendo do
déficit cognitivo, as informações serão prestadas por fami -
Üares o u cuicladores. Também dificilmente o consentimen-
to informado será obtido diretamente do paciente 1•
O s medicamentos empregados nos casos de demên-
cia, por exemplo, as anticolinesterases, podem apresentar
como e feitos colaterais diarréia, náuseas, vômitos, cefa-
léia, fadiga e tonteira. a dependência da droga usada
(p.ex., tacri na), deve-se solicitar provas de função hepáti-
ca e evitar o emprego de anestésicos de metabo lização
hepática. Con tudo, deve-se ressaltar que, atualmen te,
essa droga está em franco desuso pela dificuldade poso-
lógica de quatro tomadas e po r sua hepatotoxicidade
(presente em até 40% dos casos). A rivastigmina e o
donepezil são os inibidores da acetik o ünesterase mais
empregados no momento, por apresentarem m elho res
resultados com meno res e feitos colaterais.
Miastenia gravis
ll1iastenia gravis é uma doença auto-imune adqu irida,
caracteri zada por fragueza muscular e fadiga, gue resulta da
ação de anticorpos contra os receptores da acerilcolina da
musculatura esquelética 14-'' . A doença muscular é generali-
zada em 85% dos casos e está confinada à musculatura
extra-ocular em 15% dos pacientes 17 • As m ulheres são mais
afetadas do que os ho mens, mas não há predileção racial ou
geográfica. Os antico rpos contra os recepto res da acetilco-

554

Capítulo 45 .: Cirurgia nos pacientes neurológico e reumático
lina estão presentes em 80% a 90% dos pacientes com mias-
tmia gravis. Os anticorpos são do tipo lgG'. Outras doenças
auto-imunes podem estar presentes e complicar a evolução
pós-operatória. A doença tireoidiana é a mais comum,
ocorrendo em cerca de 10% dos pacientes'8• Contudo, a
ocorrência de disfunção tireoidiana induzida pela auto-
imunidade é fenômeno muito raro na miastenia gravis' 9 •
Artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome
de Sjogren e anemia perniciosa também podem estar asso-
ciadas em pacientes miastênicos20.2'. Doenças tímicas são
comuns e atualmente são consideradas como elemento da
doença. Os ti mo mas ocorrem em aproximadamente 10%
dos pacientes com essa afecção22•
ÜPÇÓES
Os objetivos atuais da terapia da miastenia incluem a
restauração dos receptores da acetilcolina, a redução dos
auto-anticorpos e a eliminação da resposta imunológica
alterada';. O tratamento medicamentoso prolongado é
freqüentemente necessário, contudo pode acarretar risco
de graves efeitos colaterais. O tratamento ideal da mias-
tcnia deveria eliminar a resposta imunológica alterada,
sem, contudo, inibir o sistema imunológico.
A timecromia tem sido advogada em pacientes de
ambos os sexos com doença generalizada, pois têm
sido relatados aumento da sobrcvida em cinco e dez
anos e longo tempo de remissão da doença com essa
tcrapêutica'"·2 ' ·23•2' . Anticolinesterases, esteróides, imu-
nossupressorcs, imunomoduladores e plasmaferese
constituem outras modalidades de tratamento da mias-
tenia gravis '·' 6·"·21'·2'·25. É imprescindível o conhecimento
dessas opções terapêuticas para o controle da doença
no período perioperatório.
CONDUTA PERIOPERATÓRIA
A piridostigmina é a anticolinesterase mais freqüente-
mente:: nu tratamento da miastenia gravis. Essa
medicação está disponível na forma oral e parenteral. Em
operações eletivas essa droga deve ser suspensa na noite
anterior à operação e deve ser reintroduzida o mais preco-
cemente possível. Se a via oral não puder ser utilizada,
empregar as vias intramuscular ou endovenosa 26•
A terapia imunossupressora para miastenia grm;is inclui
prednisona, azatioprina ou 6-mercaptopurina'"·27 • O
tacrolimus (FK506), por suas propriedades imunossu-
pressoras, também tem sido empregado para reduzir os
•••
sinais e sintomas miastênicos 28 . A corticoterapia deve ser
introduzida em baixas doses para evitar agravamento da
fraqueza20 • Se agentes citotóxicos estiverem sendo
empregados, sugere-se que sejam avaliados seus possí-
veis efeitos adversos antes do procedimento cirúrgico.
Plasmaferese para remover os anticorpos contra os
receptores da acetilcolina constitui outra opção terapêu-
tica. Deve ser empregada quando houver risco de morte,
no pré-operatório de timectomias e quando as outras
modalidades tiverem falhado no tratamento da afec-
ção"·2' . As principais complicações da plasmaferese são
distúrbios hidroeletrolíticos, trombose e remoção de
fatores da coagulação.
Leventhal et al.lO desenvolveram avaliação preditiva
da necessidade de ventilação mecânica no pós-operatório
em pacientes miastênicos. Essa avaliação inclui duração
da miastenia gravis, história de doença pulmonar crônica,
dosagem de piridostigmina e capacidade vital respirató-
ria, tendo demonstrado índice de acerto de cerca de 90%
(Quadro 45.2).
Q uadro 45.2 .: Fatores preditivos do risco de necessidade de
ventilação mecânica pós-operató ria em pacientes com miastenia
gmvis *
Fatores pré-operatórios Pontos
Duraçio da 1lliastmia 12
10
8
Capacidade vital < 2,9 litros 4
Escore do paciente Predição
< 10 _ _ _ _;;,.
P OSSI
= ·=b =
i lidade
:= de:
• 10-34 Necessidade de ventilação mecânica
·Modificado de Lc venthal et ai.'
INTERAÇÓES MEDICAMENTOSAS
Os anestésicos locais do grupo éster (cocaína, procaí-
na, ametocaína) devem ser evitados, pois eles são hidro-
lisados pela colinesterase. Os anestésicos locais do grupo
amjdo (lidocaina, prilocafna, nepivacina, bupivacaina)
podem ser empregados'.
Os aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina, amica-
cina, neomicina, kanamicina, estreptomicina) reduzem a
quantidade de acetiJcolina liberada na junção neuromuscu-
lar'. Essas drogas, portanto, devem ser evitadas ou utiliza-
das com cautela nos pacientes com miastenia gravis.
A administração de magnésio, morfina, quinidina,
procainamida e bloqucadores beta-adrenérgicos pode
agravar o defeito de transmissão neuromuscular e piorar
555
•
••
o quadro clínico. D a mesma forma, devem ser evitadas
ou usadas com cuidado'.32•
Hipertermia maligna
Hipertermia malih111a é um raro, mas fatal distúrbio far-
macogenético. Esse distúrbio, descrito pela primeira vez na
década de 40 do século passado, ocorre em um a cada
15.000 pacientes submetidos a anestesia3H . Há evidências
de que essa complicaç.io ocorra mais freqüentemente em
adultos do que em crianças36• Os pacientes com hiperter-
mia maligna apresentam estado hipermetabólico importan-
te, com rigidez muscular, elevação da temperatura, hiper-
carbia, hipoxemia, hipercalemia e acidose metabólica3'-36•1' .
Espasmo do músculo masseter observado à indução anes-
tesJca constitui pródromo freqüente da doença11 •
Taquicardia, taquipnéia, arritmia, cianose e alterações cutâ-
neas podem também ocorrer. Se esses sinais e sintomas
não são prontamente reconhecidos, o paciente pode evo-
luir para óbito em decorrência do agravamento da acidose
e da hipertermia. A incidência de episódio fulminante de
hipertermia maligna é de 1:62.000 a 1:84.000 anestesias11 •
Essa complicação decorre da exposição a agente anes-
tésico volátil, a relaxantes musculares despolarizantes ou à
succinilcolina13.34. Óxido nitroso, anestésicos endovenosos,
relaxantes musculares ruio-despolarizantes, benzodiazepí-
nicos e opióides não desencadeiam a hipertermia maligna.
Pacientes com certas doenças, como a distrofia muscular
de Duchene, apresentam susceptibilidade à doença e não
devem receber os agentes anestésicos desencadeadores31 •
Algumas sindromes com achados semelhantes àqueles
observados na hipertermia maligna devem ser do conheci-
mento dos anestesiologistas, entre elas a doença do núcleo
central e a rabdomiólise excessiva]ij.
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO DO RISCO
E mbora geneticamente heterogênea, mutações do
gene RyR1 associam-se com a maioria dos casos relata-
dos de hipertermia maligna38..l9• Trata-se de condição
transmitida por herança autossômica dominante, mas a
identificação dos pacientes susceptíveis é difícil em
decorrência da baixa sensibilidade e especificidade dos
testes diagnósticos. O teste da contratura muscular in
vitro com cafeína e halotano é um exame invasivo, incô-
modo e que requer acesso a centro especializado31·'8·'"'·41 • A
dosagem da creatinoquinase sérica apresentaria índice de
confiabilidade em torno de 70% na identificação dos
556
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
pacientes susceptíveis ao distúrbio , contudo, mais recen-
temente, esses índices têm demonstrado ser significativa-
mente Dessa forma, o diagnóstico da sus-
ceptibilidade para hipertermia maligna deve ser feito por
meio de: a) história familiar de reações incomuns ou
óbito durante anestesia; b) história pregressa de reações
incomuns à anestesia; c) exame físico, com diagnóstico
de fraqueza muscular; d) solicitação da dosagem sérica da
creatinoquinase, nos casos suspeitos a partir das histórias
familiar e pregressa e do exam e físico. O teste de contra-
tura muscular in vitro deveria ser realizado se permanecer
a suspeita em relação a essa susceptibi1idadem 9 •
CONDUTA PERIOPERATÓRIA
Dantrolene sádico é o medicamento de escolha
tanto no tratamento da hipertermia maligna como em
sua profilaxia em pacientes de risco. Trata-se de deriva-
do da hidantoína que atenua a liberação de cálcio do
retículo sarcoplasmático. Como terapêutica, deve ser
administrado endovenosamente, na dose de lmg a 2mg
por kg a cada cinco a dez minutos, até uma dose to tal
de 1 Omg por kt '·' 5• Pacie ntes susceptíveis podem ser
pré-tratados com 4mg a 7mg por kg por dia, em doses
fracionadas, iniciando-se 24 ho ras antes do procedi-
mento anestésico-cirúrgico46·41 •
Durante episódio de hiperterrnia maligna, deve-se
imediatamente interromper o uso do anestésico desenca-
deante e, sempre que possível, cancelar o procedimento
cirúrgico31 • O tratamento da elevação da temperatu ra, a
correção da acidose metabólica e a oferta adequada de
oxigênio (hiperventilação com 1 00% de oxigênio) cons-
tituem cuidados primários concomitantes à administra-
ção do dantrolene, a serem tomados em centro de trata-
mento intensivo, onde o paciente deve permanecer por,
no minimo, 24 ho ras.
Doenças vasculares do sistema nervoso central
Sopro carotídeo assintomático
Durante a avaliação clínica pré-operatória, freqüente-
mente se depara com o diagnóstico de sopro carotídeo
assíntomático. Estima-se que esse sopro ocorra em cerca
de 4% dos pacientes aci ma de 45 anos e em 16% dos que
serão submetidos a operação vascular periférica' 8 • O
sopro se torna audível quando a estenose é superio r a
Capítulo 45 .: Cirurgia nos pacientes neurológico e reumático
50% da luz arterial, e os sintomas só acontecem quando
o cliâmetro luminal está reduzido em mais de 80%49 •
Como marcador da presença de doença arterial caro-
tídea extracraniana, sopros são fatores de risco para aci-
dentes vasculares, mas esse risco não é maior do que 2%
anualmente48.so. Pacientes com sopro carotídeo assinto-
mático submetidos a operações vasculares não-carotí-
deas eletivas não têm apresentado mruor risco de aciden-
tes vasculares do que pacientes sem sopro1. E m decor-
rência dessa observação, a realização de propedêutica
especifica para avaliar o grau de doença carotídea e a
associação de doenças cardiacas devem ser consideradas
apenas em pacientes de risco. O bserva-se mruor suscep-
tibilidade a eventos isquêmicos cerebrrus em homens e
em pacientes com doença cardíaca isquêmica concomi-
tante48·51. O grau de estenose carotídea tem sido conside-
rado um dos principrus indicadores da ocorrência e da
gravidade das seqüelas neurológicass1.
Doença cerebrovascular e acidente vascular encefálico
Ocasionalmente, o clinico que avalia o paciente no
pré-operatório poderá ser consultado em relação ao risco
de acidente vascular encefálico em paciente a ser subme-
tido a operação não-cardiovascuJar e que apresentou aci-
dente vascular prévio ou recente, e/ou que tem experi-
mentado episóclios de isquemia transitó ria.
Pacientes com acidente vascular recente apresen-
tam risco dez vezes maior de sofrerem novo acidente
no perioperatório. Por essa razão, sugere-se aguardar
duas semanas após acidente vascular encefálico para
submeter o paciente a endarterectomia, com o ob jeti vo
de reduzir as taxas de complicações e a mortalidade 152.
Vale ressaltar que, nos casos de acidente vascular
he mo rrágico, advoga-se aguardar, no minimo, qua tro
semanas para realizar procedimen to cirúrgico cardíaco.
Por outro lado, história de ataq ue isquêmico transitó-
rio, à semelhança do que ocorre na angina instável, repre-
senta risco de ocorrência de acidente vascular e de co n-
seqüente au mento da mortalidade52.53 . Outros fatores de
risco para ocorrência de acidente vascular encefálico
estão sumariados no Quadro 45.3.
A doença cerebrovascular está freqüentemente asso-
ciada ao diabetes mellitus e à hipertensão arterial, sendo
inclusive por alguns considerada marcador de doença
cardíaca isquêmica 51.s3• Po r essa razão, avaliação cardíaca
completa é desejável no pré-operatório nesses pacientes.
•
••
E lmo re et al. 54 observaram gue a estenose carotídea rela-
cionou-se significativamente com o diabetes e com a
coro narioparia exclusivamente nos pacientes com este-
nose intracraniana, não sendo isso o bservado na doença
carotídea extracraniana.
Chambers e orris51 demonstraram que a presença de
doença cardíaca preexistente e o grau da estenose carotí-
dea foram os mruores preclitores da ocorrência de eventos
isguêmicos cerebrrus e cardíacos em pacientes com sopro
carotídeo assintomático. Na dependência do risco de
ocorrência de complicações, Sundt et ai. 55 classificaram os
pacientes a serem submetidos a endarterectomia carotídea
em quatro grupos (Quadro 45.4). Os grupos foram cate-
gorizados na dependência da condição da doença neuroló-
gica concomitante e dos fatores clínicos de risco, gue
incluíram hipertensão (p ressão arterial su perio r a
180/ 11 OmmHg), insuficiência cardíaca congestiva, angina,
infarto do miocárdio há menos de seis meses, doença pul-
mona r obstrutiva crônica, obesidade e idade aci ma de 70
anos. O risco de déficit neurológico em pacientes dos gru-
pos 3 e 4 foi, respectivamente, de 7% e 10%.
Quadro 45.3 .: Fatores de risco para a ocorrência de acidente vas-
cular encefálico (AVE)
----------------------------------------------··•
Jdade avançada
Tabagismo
Hipertensão arteri21
Fibrilação atrial (presente em um terço dos pacientes)
AVE prévio reanre (há menos de duas semanas)
Algumas operações cardíacas, carotldcas e aonoilíacas (risco de 1% a 5%)
Histôri2 de au êmico
•
Quadro 45.4 .: Classificação do risco de déficit neurológico em
pacientes a serem submetidos a endarterecromia carotidea"
----------------------------------------------··
Descrição Risco * •
Neurologicamente estável, S<:m cllnicos 1%
ves, sem lesão an(Qográfica
Grupo 2 Neurologicamente estável, sem problemas clfnicos 2%
graves, com lesão angiogriific.1 significativa
Neurologicamente estável, com problemas clinicos 7%
com ou sem lesio ·fica s ·ficativa
Grupo 4 'eurologicamentc com ou sem proble- 10%
mas clínicos graves. com ou sem lesão angiográfica
• significativa
··----------------------------------------------
• Risco de déficit neurológico
557
•• •
D oença cardiaca é a principal causa de óbito em pacien-
tes com história de ataque isquêmico transitório, naqueles
sobreviventes de acidentes vasculares encefálicos e nos
pacientes submetidos a endarterectomia carotídea56-8• A
presença de doença cardiaca associada deve ser pesquisada
na história, no exame fisico e nos exames complementares.
É recomendada também a realização de teste não-invasivo
para avaliar o grau de obstrução carotídea em pacientes sin-
tomáticos. Atualmente, o método de escolha é o duplex-scan
das caró tidas, que tem como principais indicações: pacien-
te neurologicamente instável a ser submetido a procedi-
mento cirúrgico não-cardiovascular eletivo e paciente a ser
submetido a procedimento caroúdeo ou cardiaco - asso-
ciados ou separados'.
a avaliação cünica pré-operatória, é preciso co letar
informações sobre o uso de medicamentos, como, anti-
plaquetários e/ou anticoagulantes. O ácido acetilsalicíli-
co, nas doses de Sümg a 325mg, tem sido cada vez mais
em pregado po r reduzir significativamen te a ocorrência
de acidente vascular encefálico e infarto miocárdico em
pacientes com doença cerebrovascular, incluindo aq ue-
les com ataque isquêmico transitório"·w. E ssa proteção
parece ser ainda mais importante quando se associa ao
ácido ace tilsalicílico outro antiagregante plaquetári o,
co m o o di piridamol (400mg ao dia) 60 . Por sua vez,
pacientes vítimas de acidente tromboembólico secun-
dário a doença valvular cardiaca, prótese valvular o u
arritmia cardíaca freqüentemente estão em uso de war-
farin. É reco mendável a suspensão dessa droga três a
quatro dias antes do procedimento cirúrgico e inicio da
infusão de heparina, esta mantida até algumas horas
antes da o peração. O reinicio da heparina no pós-ope-
rató rio deve ser avaliado caso a caso; em pacientes com
prótese valvular mitral, o reinicio deve ser mais p reco-
ce. A reintrodu ção do anticoagulante oral deverá ser
considerada quando a dieta o ral for restabelecida.
Além do controle pré-operató rio da hipertensão
associada, é necessário controlar o diabetes mellitus, con-
siderando q ue a hiperglicemia pode pio rar a doença
isq uêmica. Esses controles devem ser m antidos no per
e pós-operató rio.
A presença de déficits neurológicos, em decorrência,
por exemplo, de paralisia dos pares cranianos, pode difi-
culta r o paciente a deglutir, tossir e proteger as vias
aéreas. esses pacientes, a história de aspiração constitui
um indicativo para usar pró-cinéticos e bloqueado res ele
bomba protô nica.
558
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Hemorragia subaracnóide
A hemo rragia intracraniana é importante causa de aci-
dente vascular encefálico e apresen ta como fatores etio-
lógicos aterosclerose, tromboembolismo, hipertensão e
hemorragia subaracnóide. Essa, por sua vez, consiste em
evento fisiopatologicamente complexo que resulta em
várias alterações intracranianas e sistêmicas6 1• Os objeti-
vos da condução perioperatória do paciente com hemor-
ragia subaracnóide incluem a prevenção do ressangra-
mento, da isquemia e das demais complicações secundá-
rias, como hipertensão, pneumonia, trombose venosa
profunda, tromboembolismo pulmonar, sangramento
gas trointestinal e o utros problemas metabólicos62•
A hipertensão, que pode ser causa o u conseqüência
da hemo rragia intracraniana, é outro problema a ser con-
to rnado; contudo, ainda não é consenso qual medica-
mento deve ser empregado e quais os niveis pressóricos
devem ser mantidos 1'63•
Outros cuidados perio peratórios nesses pacientes
incluem: a) pro ftlaxia contra tro mbose venosa profunda
(p.ex. compressão pneumática intermi tente), especial-
mente após operações prolo ngadas e em pacientes aca-
mados64; b) emprego de bloqueadores de bomba protôni-
ca o u inibidores H 2 para prevenir sangra mento gastroin-
testinal; c) fisioterapia respiratória e demais cuidados
para prevenir complicações respiratórias. Em pacientes
com hemorragia subaracnóide espontânea, o agravamen-
to dos dé ficits neurológicos aco mpanha-se de maior
ocorrência de disfunção cardiopulmonar65 • P acientes
com grave instabilidade neurológica devem ser mantidos
intubados e mantidos em ventilação mecânica'.
Deterioração neurológica
Hipertensão arterial ind uzida, hi pervolemia e
hemodiluição (terapia do triplo H) têm sido emprega-
das em pacientes com dete rioração neurológica secun-
dária a vasoespasm o"·66 • Essa terapia pode ser viabiliza-
da com o aumento da infusão hídrica, mas ressalta-se a
necessidade de evitar a conges tão pulmonar e de moni-
torizar a melho ra da condição neurológica668 • Se a
expansão volumétrica não for capaz de aumen tar a
pressão arteri al ou melhorar a função neurológica,
agentes vasop ressores, com o dobutamina e dopamina,
podem ser necessários, mas devem ser usados cuidado-
samente69. Além da terapia do triplo H, em pacien tes
com hemorragia subaracnó ide assoc iada a vasoespas-
Capítulo 45 .: Cirurgia nos pacientes neurológico e reumático
•
••
mo, tem sido discutido o valor do emprego de antago-
nistas do cálcio, fibrinoliticos e agentes antioxidantes,
antes, durante e após o tratamento cirúrgico o u endo-
Quadro 45.6 .: Medidas para prevenir o agravamento ou reduzir a
_____________________________________________
hiperte nsão intracraniana
_;:.,_ ..
vascular para o controle do sangramento (p.ex. aborda- L.:;==.:=.t;-· entilação ---------------"·
Manter cabeceira elevada
gem do aneurisma)'0 •
Usar diuréticos de alça e/ou agentes ________________.
As principais causas de deterioração da função neuro- E mpregar con icosteróidcs
lógica estão sumariadas no Q uadro 45.5.

Quadro 45.5 .: Princ ipais fatores relacionados à deterio ração

neurológica progressiva*
INTRACRANIANOS
Relacionados à hemorragia
subaracnóide o u aneurisma
Vasoespasmo
I lidrocelafia
Hemorragia subaracnóide recorrente
Hematoma intracerebral
HematOma subdural
Edema cerebral
AumentO do aneurisma
Tromboembolismo anerial
Convulsões
Relacionados ao
procedimento cir úrgico
Obstrução anerial
O bstrução venosa
l lcmatoma cpidural
Hematoma subdural
llematoma intraccrebral
ndenla cerebral
I :nccfalopatia hipertcnsiva
Meningite asséptica
Meningite purulenta
Trombose aneutismática
Convulsões
Relacionados à angiografia
•
··---------------------------------------------------
'Modificado de Pe<rk5'
Principais problemas no paciente neurocirúrgico
Hipertensão introcraniana
Hipertensão arterial
•
O controle da hipertensão arterial é fundamental em
Metabólico pacientes cirúrgicos, com o objetivo de manter a adequa-
l liponatrernia e hipernatrcrnia da perfusão cerebral. Para esse controle, são freqüente-
Akalosc metabólica mente empregadas drogas endovenosas, considerando
Acidose metabólica
sua eficácia, rapidez de ação, facilidade de ajuste etc.
Pulmonar
llipoxernia
Alcalosc respiratória
Acidose respirató ria
Delirium pós-operatório
T romboembolismo pulmo nar
Pacientes neurocirúrgicos apresentam maio r risco de
Cardiovascular
apresen tar delirium pós-operató rio e essa condição está
li ipo tcnsàu
llipertensiio
associada com maior morbimortalidade cirú rgica. Os
Anirrn.ias fatores relacionados à ocorrência dessa complicação
Insuficiência hepática e renal estão expressos no Quadro 45.7.
Farmacológica Entre os medicamentos em p regados no perioperató-
Psicose por esteróides
rio e que estão relacionados com a ocorrência de delirium,
Overdose de sedativo ou anal!,-ésico
Idiossincrasia dos antihipenensivos
Quadro 45.7 .: Fa rores relacionados à ocorrência de delirium
DESCONH ECIDOS
pós-operatório
Fatores p red isponentes •
Dano fu ncional cereb ral
D éficits c irivos conh ecidos
Uso abusivo de álcool
Anerrtia
Fatores precipitantes

Vários pacientes submetidos a neurocirurgia, em

particular para remoção de tumores cereb rais, apresen-
tam hi pertensão intracraniana nos períodos pré e
Uso de n1edicamenros (analgésicos opióides, anestésicos etc.)
perioperatórios. Com o obje tivo de reduzir ou prevenir
intracraniana
o agravamento da hipertensão intracraniana, deve-se
Edema cerebral
adotar uma série de medidas, que se enco ntram suma- Hi......,.......... usio cerebral
riadas no Quadro 45.6. •
··---------------------------------------------------
559
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
destacam-se corticosteróides em altas doses, analgésicos
opióides, anestésicos (p.ex. cetamina), benzodiazepínicos
e bloqueadores-H 2 .
Hiponatremia
A hipo natremia constitui freqüente e impo rtante pro-
blema nos pacientes neurocirúrgicos, em especial naque-
les que apresentam lesão do sistema nervoso central.
Pode acarretar confusão mental, convulsões e até coma.
Entre as causas de hiponatremia pós-operatória em
pacientes neurológicos destacam-se a sínd rome da pro-
dução inapropriada do hormônio antidiurético e a sín-
drome neurológica perdedora de sódio. O d iagnóstico
diferencial entre essas duas condições é importante, pois
seu tratamento é di ferente. a síndro me da produção
inapropri ada do hormônio antidiuréti co, o bserva-se
hiponatremia com urina hipertônica, e o tratamento é a
res trição hidrica. Na síndrome neurológica perdedora de
sódi o, observam-se sinais de redução da volemia, e sua
terapêutica consti tui-se em hidratação e reposição de
sódio. O utras causas es tão listadas no Quadro 45.8.
Quadro 45.8 .: Causas de hiponatremia pós-operatória
neurológico
----------------------------------------------··•
Síndrome da p,roduçào ÍllaP.!!!.'Q!iada do honnônio amidiurético
Síndrome neurológica perdedora de sódio
I hpotin.'<>idísmo
Insuficoência supra-renal
Medicamentos (p.ex. diuréticos)
Hiponarremia dilucional (cirrose, síndrome nefrót:ica, insuficiência cardíaca)
Pseudohiponatremia (hiperglicemia,
• du rante a operação devem ser consider ados ao se decidir
··----------------------------------------------
Paciente reumático
O conhecimento básico em relação às principais
doenças reumáticas inflamatórias (artrite reumatóide,
lúpus eri tem atoso sis têmico, esclerose sis têmica e
es po ndilite anquilosante) é essencial para a correta con-
dução pré, per e pós-operatória dos pacientes7 2.7 ' . Os
pacientes com afecções reumáticas crônicas freqüente-
mente requerem intervenções cirúrgicas (p.ex. o pera-
ções o rtopéd icas múltiplas no tratam ento das complica-
ções da artrite reumató ide) w •. Esses pacientes apresen-
tam maio r risco cirúrgico em decorrência das mani fes-
tações sistêmicas dessas doenças, incluindo, e ntre
o utras, anemia, tro mbocitopenia, fibrose pulmonar,
560
pericardite e hipercoagulabilidade; dos efeitos colaterais
dos medicamentos empregados, especialmente dos cor-
ticó ides e antiinflamatórios não-esteró ides; e de proble-
mas articulares específicos, incluindo contraturas, insta-
bilidades articulares e compressões 74•75•
Embora freqüentemente confinada a articulações, a
artrite reumatóide po de acometer pele, olhos, coração, pul-
mão e, raramente, causar vasculite. P acientes com essa
afecção podem apresentar doença articular cervical, com
risco de graves complicações perioperatórias. A presença
de condições mórbidas associadas, com o doenças cardio-
vasculares e déficits cognitivos, pode comprometer tanto
os resultados do procedimento cirúrgico propriamente
dito, como os do programa de reabilitação pós-operató ria76 •
Principais problemas no paciente reumático
Anemia
O paciente reumático pode apresentar anemia devido
à d oença crônica, deficiência de ferro o u hemó lise.
Freqüentemente, a anemia tem causa mista, por exem-
plo, associada à doença crônica e ferropenia secundária
no paciente
ao uso de antiinflamatórios na artrite reumatóide77·- 8 •
O s critérios utilizados para administrar transfusão de
hemácias levam em consideração o nivel da hemog lo bi-
na e as condições clínicas dos pacientes. Transfusões de
hem ácias são raramente necessárias com hemoglobina
acima de 10g/dL e freqüentes quando a hemoglo bina se
enco ntra abaixo de 6g/dL79• A presença de doença car-
di ovascular o u pulmonar e o risco de sangramento
etc.)
sobre a necessidade de transfusão80• O uso da eritropo ie-
tina e da doação autóloga de sangue são alternativas à
trans fusão heteró loga de hemácias79 •
Idade avançada
As doenças reumáticas em pacientes idosos con sti-
tuem condições mórbidas importantes a serem atendi-
das em serviços de cuidados primários. N a seleção da
melhor modalidade terapêutica (farmacológica ou não-
farmacológica), deve-se considerar a necessidade de
manter e ampliar a qualidade de vida do paciente e o seu
nivel de independência76 •
E ntre as doenças r eumáticas mais freqüentes em
pacientes geriátricos destacam -se a polimialgia reu m á-

Capftulo 45 .: Cirurgia nos pacientes neurológico e reumático
tica, a arterite de células giga ntes, a artropatia cristalina
(gota ou pseudogota) e a doença articular degenerati-
va76. As manifestações iniciais dessas doenças em ido-
sos podem diferir dos achados típicos encontrados em
pacientes mais jovens. Com freqüência, o bservam-se
apenas manifestações inespecíficas, declínio das fun-
ções orgânicas e confusão mental.
Pacientes idosos requerem proceclimentos cirúrgicos
com maior freqüência do que os mais jovens e, geralmen-
te, apresentam maior morbimortalidade. O maior risco
cirúrgico desses pacientes não se relaciona diretamente
com sua idade cronológica, mas com a presença de
comorbidades e a climinuição da reserva o rgânica. Isso
faz com que eles fiquem mais susceptíveis a de/iriwJJ pós-
operatório, sensibilidade aos meclicamentos e complica-
ções pulmonares e cardíacas7 s.
Diabetes mellitus
A presença de diabetes mellitus associado aumenta sig-
nificativamente o risco de infecção pós-operatória e de
complicações cardíacas. O controle glicêmico e a preven-
ção da cetoacidose são imprescindíveis e devem ser
garantidos a partir de uma série de condutas, dependen-
do de se tratarem de cliabéticos do tipo 1 ou do tipo 2 ' 5·81 •
Doenças articulares cervicais
Pacientes com artrite reumatóide podem apresentar
acometimentos da articulação C 1-C282.&J e cricoaritenói-
de84\ ambos responsáveis por dificuldades e complica-
ções relacionadas à i.ntubação orotraqueal e, conseqüen-
temente, à ventilação do paciente.
INSTABILIDADE NA ARTICULAÇÃO C I-C2
O mesmo processo que acomete as articulações
periféricas de pacientes com artrite reumatóide pode
acometer a coluna cervical, levando a lesão de ligamen-
tos, erosões ósseas e alteração das articulações sino-
viais. A estabilidade C1-C2 é mantida pelos ligamentos
transverso, alar e apical. O enfraquecimento e poste-
rior ruptura desses ligamentos associado à erosão do
processo odontóide de C2 pode levar à subluxação da
articulação atlantoaxial, causando compressão da
medula espinhal'2•
•••
Embora a incidência seja muito variável, acredita-se
que até 86% dos pacientes com artrite reumatóide
ten ham algum grau de envolvimento da coluna ccrvi-
calx-. Vários fatores parecem estar associados com a ins-
tabilidade C1-C2: uso de esteróides, fator reumatóide
positivo no soro, nódulos reumatóides e doença articu-
lar erosiva periférica"1·"".
Os pacientes com essa complicação podem apresen-
tar dor irracliada para a região occipital, fraqueza muscu-
lar, parestesias, dormências e sensação de choque quan-
do movimentam o pescoço' 2• Desta forma, é essencial
investigar a presença de sintomas
A manipulação do pescoço para intubação durante
anestesia geral leva a pressão sobre o eixo atlantoaxial82•
Se a articulação C1-C2 estiver instável, pode ocorrer
lesão grave da medula espinhal82 • Daí a importância de
avaliar rotineiramente, no pré-operatório, a presença de
doença cervical nesses pacientes.
Para se avaliar a estabilidade de C1 -C2, é necessário rea-
lizar, no pré-operatório, radiografias da coluna cervical e da
articulação adantoaxial nas incidências anteroposterior,
lateral em extensão e flexão, lateral com flexão máxima e
transoraJ"2.BB (com a boca aberta). O cliagnóstico de subluxa-
ção atlantoaxial é feito quando a clistância entre o atlas e o
processo odontóide for maior que 3,0mm com a coluna
cervical em flexão máximaS?. r esses casos, é essencial rea-
lizar cuidadosa avaliação neurológica e o anestesiologista
deve ser informado. A ressonância nuclear magnética tam-
bém pode fazer o cliagnóstico91'.
ARTRITE CRICOARITENOIDIANA
A artrite cricoaritenoicliana pode limitar a acessibilida-
de às vias aéreas. Essa articulação laríngea, quando infla-
mada ou anquilosada, reduz a movimentação das co rdas
vocais e fixa as cordas em adução, tornando a intubação
sempre difícil e, em alguns casos, impossíveF 2•
Clinicamente, cerca de 25% dos pacientes com artrite
reumatóide apresentam doença cricoaritenoidiana, mas
estudos de necropsia mostram ínclices de até 85%84·85 .
Esses pacientes podem experimentar estridor, dispnéia,
rouquidão, clisfagia, odi.nofagia, sensação de inchaço na
garganta, dor com a fala, e irradiação da dor para os ouvi-
dos85·"6. A laringoscopia indireta permite o cliagnóstico.
A i.ntubação traumática pode aumentar o edema cricoa-
ritenoicliano, ocasionando estridor e obstrução da via aérea
no pós-operatório. Vários estudos destacam o maior risco
de os pacientes com artrite reumatóide apresentarem insu-
561
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
ficiência respiratória pós-extubação84'86'9 1• Nesses casos, a
reintubação geralmente é tecnicamente impossível, e a tra-
queostomia de urgência deve ser realizada.
O s pacientes sintomáticos devem ser submetidos à
laringoscopia indireta pré-operatória. Se houver adução
acentuada das cordas vocais, a realização de traqueosto-
mia eletiva é mais segura. Em casos leves, pode-se preve-
nir o risco de obstrução das vias aéreas por meio da umi-
dificação do ar e do uso sistêmico de esteróides84 •
Infecção
Os pacientes com artrite reumatóide são mais pro-
pensos à artrite séptica estafiJocócica92 • Articulações
com sinais inflamatórios desproporcionais ao resto da
atividade da doença devem ser puncionadas para se
excluir artrite séptica.
Pacientes com doenças reumáticas que são usuários
crônicos de esteróides parecem ser mais susceptíveis a
infecção cirúrgica do que aqueles que não utilizam esses
medicamentos93• No pré-operatório, é importante afastar
focos infecciosos prévios (p.ex. urinários, dentários
etc.)72 • Antibioticoprofilaxia cirúrgica, com cobertura efe-
tiva contra estaftlococos, está indicada tanto em pacien-
tes em uso de corticosteróides quanto naqueles que irão
ser submetidos a implante de prótese ortopédica72•93 .
Crise de gota
A gota ocorre em aproximadamente 0,2% da popula-
ção, predominantemente em idosos do sexo masculino
com altos níveis séricos de ácido úrico. Trata-se de parte
de espectro de condições clínicas que inclui obesidade,
diabetes mel/itus, hiperlipidemia com hipertrigliceridemia e
doença arterial coronariana95 •
Apesar de alguns autores co nsiderarem que um pro-
cedimento cirúrgico pode precipitar a crise de gota,
pouco se conhece sobre essa associação e não se sabe
a real incidência dessa complicação n o pós-operatório
em geral72 . Linton et aJ. 96 observaram que pacientes
com passado de gota apresentavam alto índice (86%)
de recorrência da crise de gota no pós-operatório.
Além disso, crises de go ta em pacientes internados
podem ser mais difíceis de controlar97 • Ainda assim,
acredita-se que o tratamento dessa complicação é mais
seguro do que sua profllaxia em todos os pacientes72 •
No diagnóstico diferencial entre crise gotosa e artrite
562
séptica, rodo paciente no pós-operatório com uma arti-
culação inflamada deveria ser submetido a artrocentese
com exame do liquido sinovial72 •
A gota é freqüentemen te o bser vada em pacientes
transplantados e em uso de ciclosporina. Essa droga
pode causar hiperuricemia pós-operatória em até 80%
dos transplantados cardiacos98•
Complicações no paciente com lúpus eritematoso sistêmico
O lúpus eritematoso sistêmico constitui doença auto-
imune que afeta primariamente articulações, pele, rins, sis-
tema nervoso central, serosas e células sangüíneas. São
escassos os dados em relação à evolução perioperatória dos
pacientes com essa afecção. Operações de emergência,
envolvimento renal, acometimento de múltiplos órgãos e
uso de doses mais elevadas de prednisona estariam associa-
dos com maiores índices de complicações pós-operatórias.
Entre elas, têm se destacado infecções do sítio cirúrgico,
fraturas patológicas (osteoporose), trombose venosa pro-
funda, tromboembolismo pulmonar, hipertensão, insufi-
ciência renal e complicações laríngeas e respiratórias 7z,99•100.
O envolvimento de válvulas cardíacas ocorre fre-
qüentemente em pacientes com lúpus eritematoso sistê-
mico, podendo levar a sinais e sintomas de insuficiência
valvular ou evoluir de forma assintomática, sendo detec-
tado apenas por meio de ecocardiograma transesofágico.
Devido ao risco de endocardite bacteriana, tem sido
recomendada a profilaxia com antibióticos da mesma
forma que a recomendada para pacientes com valvulopa-
tia secundária à febre reumática 101•102 •
Os anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lúpi-
co estão p resentes em aproximadamente um terço dos
pacientes com lúpus eritematoso sistêmico 100,103. Esses
anticorpos estão associados ao prolongamento no tempo
de tromboplastina parcial ativada e ao aumento do risco
de trombose 104 • Por essa razão, a profilaxia apropriada
para complicações tromboembólicas deve ser sempre
implementada nesses casos72 •
Complicações no paciente com esc/erose sistêmica
A esclerose sistêmica é uma doença decorrente da
deposição inadequada e excessiva de colágeno nos teci-
dos. O grau de envolvi mento orgânico nesses pacientes
precisa ser cuidadosamente avaliado no pré-o peratório.
A doença pode prejudicar as funções cardíaca, pulmonar

Capítulo 45 .: Cirurgia nos pacientes neurológico e reumático
e renal, e acometer o trato gastrointestinal e o sistema
muscu1oesguelético' 0' .
Alguns aspectos anestésico-cirúrgicos precisam ser
valorizados na condução dos pacientes com esd erose sis-
têmica: a) os anestésicos locais apresentam efeito mais
prolongado'06 ; b) a incubação orotraqueal pode ser dificil
em decorrência da dificuldade para a abertura da boca72;
c) devem ser empregados liquidas aquecidos para prevenir
a ocorrência de vasoespasmos arteriais, do fenômeno de
Raynaud, e de hipotermia'05·107 ; d) a pele do paciente com
esclerose sisrêmica pode dificultar a ausculta dos sons de
Korotkoff e a punção de acesso endovenoso1(16 •
E stima-se que dois terços dos pacientes com esdero-
se sistêmica apresentem alteração da função pulmo-
nar105'108, com padrão restritivo à espirometria, e um terço,
hipertensão pulmonar'09·" 0• Em decorrência da dismoti.li-
dade esofágica e da incompetência do esfíncter esofágico
inferior, observa-se aumento do risco de aspiração pul-
monar, devendo todos os cuidados ser to mados para evi-
tar essa grave complicação'2.105.
A esclerodermia pode ainda reduzir o fluxo arterial
coronariano e afetar o miocárdio (ftbrose miocárdica),
provocar arrirmias (ventriculares c supraventriculares) e
ocasionar doença peri cárdica e insuficiência cardiaca
congestiva em até 10% dos pacientes72·' 09·11" . Na prope-
dêutica desses pacientes tem sido sugerida a realização de
restes de função pulmonar, tomogra fia computadorizada
de al ta resolução dos pulmões e ecodopplercardiogra-
fi a105·" '. D eve-se também proceder à avaliação pré-opera-
tória com vista a diagnosticar doença do sistema de con-
dução e isquemia miocárdica72 . A monitorização com
cateter de Swan-G anz pode ser útil em pacientes com
hipertensão pulmonar e doença cardiaca associada.
Embora o tratam ento medicamentoso (inibidores da
enzima conversora da angiotensina) tenha revolucionado
o tratamento da hipertensão e da crise renal na esclero-
é necessário, em todos os pacientes, contro-
le cuidadoso da pressão arterial perioperatória e do volu-
me líquido a ser administrado.
Complicações no paciente com espondilite anquilosante
A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória
crô nica que acomete as articulações sacroiliacas, em
graus variáveis a coluna vertebral e, em menor extensão,
as articulações periféricas. Associa-se à presença do mar-
cador genético HLA-B27. Caracteristicamente, ocorre
•••
inflamação, fibrose e ossificação da entese Qocal de inser-
ção de um ligamento, cápsula ou músculo ao osso). As
manifestações extra-articulares incluem uveítes, fibrose
nos lobos superiores do pulmão, insuficiência aórtica e
alteração no sistema de condução cardiaca. Cerca de 10%
dos pacientes com espondilite anquilosante apresentam
compro metimento cardiaco.
o pré-operatório, deve-se avaliar a coluna vertebral,
pois os pacientes com anquilose importante da coluna torá-
cica podem apresentar complicações respiratórias pós-ope-
ratórias e os pacientes com anquilose da coluna cervical
podem apresentar fraturas vertebrais após pequenos trau-
mas82. Alguns pacientes com espondilite anquilosante não
podem ser inrubados112 • O emprego de máscara laringea
pode ser boa solução para esses casos113. Embora alguns
anestesistas tenham evitado a anestesia peridural e raquidia-
na nesses doentes devido à fibrose espinhal e ao risco de
sangramento pelo uso de drogas, outros têm utilizado esses
procedimentos com sucesso em pacientes selecionados72· " ' .
Uma das limitações do resultado de procedimentos
o rtopédicos em pacientes com essa afecção é a formação
óssea hetero tó pica, que deve ser prevenida com o empre-
go de baixas doses de radiação ou com o uso de medica-
mentos, como a indometacina e o ibuprofeno72•
Uso de medicamentos
Em decorrência das alterações fisiológicas observadas
em pacientes reumáticos, em especial nos idosos, observa-
se redução da reserva funcional, tornando-os mais suscep-
úveis aos efeitos adversos da terapêutica farmacológica,
incluindo salicilatos, antiinflamatórios não-esteróides, cor-
ticosteróides, analgésicos narcóticos, alopuri.nol e colchici-
na. É preciso estar alerta em relação ao risco de hepatoxici-
dade e de sangramento gastro intestinal oculto" 5. Também
é necessário avaliar o risco-beneficio da manutenção dos
medicamentos para controlar a artrite, considerando-se o
aumento do risco de sangramento perioperatório, de dis-
túrbios cicatriciais e de infecção do sítio cirúrgico72•
A maioria dos pacientes reumáticos utiliza antiinflama-
tórios não-esteróides. Esses medicamentos prolongam o
tempo de sangramento, pela inibição da agregação plaque-
tária. Existem relatos de aumento do sangramento periope-
ratório em revascularização miocárdica" 6, operação de qua-
dril"', e procedimentos ginecológicos e abdominais118• Para
a realização de procedimentos oftalmológicos e neuroci-
rúrgicos, é in1prescindivel que a função plaquetária esteja
563
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
adequada. Nesses casos, essas drogas devem ser suspensas
sete a dez dias antes da operação, podendo ser substituídas
por preclnisona em baixas doses, com o objetivo de manter
o controle da doença .i.nflamatória 119•
Os pacientes com doenças reumáticas, especialmente
aqueles com lúpus eritematoso sistêmico, podem apre-
sentar comprometimento da função renal. Apesar dos
antiinflamatórios não-es teróides não diminuírem a filtra-
ção glomerular renal de forma significativa em pacientes
com função renal adequada, o ritmo de filtração glome-
rular pode diminuir significativamente em pacientes com
insuficiência renal crô nica, e, portanto, devem ser evita-
dos nessa situação 120•121 •
Os pacientes em uso crônico de corticóides podem
apresentar insuficiência supra-renal após operações se não
receberem "dose de estresse" de corticóide no período
perioperatório 122 • Assim como pacientes com a síndrome
da imunodeficiência adquirida secundária à infecção pelo
HIV, pacientes em uso crônico de corticóides e, principal-
mente, imunossupressores têm risco maior de infecções
oportunísticas, especialmente pelo Pneumorystis carinii 12l·124 •
A avaliação clinica pré-operatória deve incluir prope-
dêutica para diagnosticar os eventuais efeitos tóxicos das
drogas em uso: exame hematológico completo com con-
tagem de plaquetas, para drogas com toxicidade hemato-
lógica; exame de uri na, uréia e creati nina, para medica-
mentos nefrotóxicos (Quadro 45.9). Os
que avaliaram o risco de complicações pós-operató rias
cicatriciais e in fecciosas em pacientes em uso de metotre-
xato, medicamen to largamente empregado para artrite
reumatóide, são controversos.
Atualmente, novas drogas, como o inlliximab e o
rituxi mab, têm sido avaliadas na condução perioperatória
dos pacientes reumáticos, mas ainda não há resultados
que justi fiquem seu uso rotineiro 126 •
O antiinflamatório não-hormonal é a droga de esco-
lha para o tratamento da artrite gotosa aguda, podendo
ser utilizado por via oral, endovenosa ou retal. Os corti-
costeróides podem ser utilizados quando existem contra-
indicações ao uso dos antiinflamatórios não-esteróides.
O uso de colchicina no quadro agudo não se justifica pela
freqüência de efeitos adversos e pela sua reduzida eficá-
cia quando administrada após vinte e quatro horas do in í-
cio da crise. A colchicina pode ser utilizada na prevenção
de crises recidivantes em doses orais de O,Smg três vezes
por seman a até O,Smg duas vezes ao dia em pacientes
com artrite gotosa crônica 127 •
564
Quadro 45.9 .: Toxicidade d as principais drogas empregadas
em pacientes com doenças reumáticas
Droga Toxicidade •
Ant:imtllúicoa (p.ex.
difoefato de c:Joroquina)
Azatioprina Gasrrointcscin al, hepática e hematológica
Penicilamina Hematológica, renal, pulmonar, miOJimia
grmis (raro)
Mctotrnato H
•
··----------------------------------------------
Condução clínica
Os novos conceitos relacionados à abordagem cirúrgi-
ca dos pacientes reumáticos devem incluir, além de adequa-
da avaliação clinica pré-operatória, cuidadosa assistência
médica perioperatória, técnicas anestésicas modernas e
analgesia eficiente no pós-operatório7 2.74 • Essas condutas
visam tanto ao controle da doença reumática, quanto a
redução das taxas de complicações pós-operatórias.
Entre os cuidados pós-operatórios, destaca-se ainda a
profila-xia de contraturas e rigidez articular, geralmente rela-
cionadas com a imobilização prolongada119 • Além do estí-
mulo à mobilização e à deambulação, sob orientação fisio-
terápica, estão indicados cuidados para reduzir a pressão
em áreas como sacro, calcanhares e cotovelos. Articulações
instáveis devem ser imobilizadas para evitar lesões72•
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567
 46
CIRURGIA NO PACIENTE
COM ÓRTESES
E PRÓTESES
.. ---------------------------------------------------------
•
Teresa Cristina de Abreu Ferrari,
Cláuclia Murta de Oliveira

Introdução midade, ou para melhorar a função de panes móveis do

corpo. Assim, talas, muletas, cadeiras o rtopédicas, cole-
Um dos grandes avanços da Meclicina nos últimos tes, aparelhos ortopéclicos para os membros e tutores são
decênios é a possibilidade de se substituirem órgãos ou exemplos de órteses. Prótese (sendo também correta a
estruturas anatômicas comprometidas, por meio de pro- grafia prostese) é definida como substitutO artificial de uma
cedimentos cirúrgicos, implantando-se materiais protéti-
parte perdida acidentalmente ou retirada de modo inten-
cos. Tais abordagens cirúrgicas vêm sendo aprimoradas
cional ou que, permanecendo no corpo, é de muito pouca
e, atualmente, podem ser citadas como relevantes, não
ou nenhuma utilidade, podendo produzir dano.
apenas pela grande freqüência com que são realizadas,
Para fins práticos, será utilizada, ao longo deste capí-
mas também pela importância clinica de tais procedimen-
tulo, a palavra prótese, como referência a clispositivos
tos como a implantação de próteses cardiacas valvares
implantados tais como próteses vasculares, ortopéclicas
biológicas e mecânicas, próteses articulares e penianas,
(em especial as articulares), neurológicas, penianas,
dispositivos vasculares e válvulas de derivação ventrícu-
mamárias etc. O termo órtese deve ficar reservado a dis-
lo-peritoneal, entre outras. os Estados Unidos, estima-
positivos de uso externo e, portanto, sem grande relevân-
se que sejam implantadas, anualmente, mais de 20.000
cia quando o paciente se submete a proceclimentos cirúr-
próteses peruanas' e mais de 500.000 próteses articulares,
gicos, a não ser pelo controle de comorbidades associa-
sendo mais freqüentes as de quadril e de joelhd ·'.
das e prevenção de trombose venosa profunda, que são
Apesar de a disfunção do material implantado ser a
abordados em outros capítulos desta obra.
complicação mais comum, a mais temida delas é a ocor-
rência de infecção, devido à sua elevada morbimortalida-
de, dificuldade de abordagem e alto custo do tratamento. Preparo pré-operatório de pacientes
Portanto, os proceclimentos cirúrgicos constituem-se em
fonte potencial de bacteriemia, com possibilidade de
com órtese e prótese
infecção secundária da prótese. Este aspecto será o tema Atenção especial deve ser dada ao paciente portador
central do capítulo.
de prótese que vai ser submetido a procedimento cirúr-
gico, seja este eletivo ou de urgência, devido ao risco de
bacteriemia durante a manipulação de tecidos no pero-
Definição dos termos órtese e prótese
peratório e conseqüente possibilidade de implante bac-
=
O termo órtese ou ortose (do grego orlhosis ação de teriano no dispositivo prostético. Deve-se enfatizar que
endireitar) refere-se a clispositivo ou aparelho ortopédico essas medidas não se restringem ao peroperatório. Os
usado para suportar, alinhar, prevenir ou corrigir defor- cuidados devem ser iniciados no pré e estendidos ao

569
•
••
pós-operatório. Os principais cuidados recomendados
são descritos a seguir·•.
Medidas pré-operatórias: realizar avaliação clínica cuida-
dosa, incluindo pesquisa e tratamento de infecções oli-
gossintomáticas, tais como bacteriúria assintomática,
infecção urinária, impetigo, furúnculos e dermatites
infectadas; encaminhar o paciente para tratamento odon-
tológico, quando necessário; manter controle glicêmico
rigoroso em pacientes com diabetes mel/itus; reduzir, ao
mínimo possível, o tempo de internação no pré-operató-
rio, para se evitar colonização do paciente por microbio-
ta hospitalar resistente. Deve-se administrar antibiótico
pro ftlático de largo espectro em pacientes sabidamen te
colonizados por germes resistentes ou com período de
internação prolongado, especialmente se esses pacientes
estiveram internados em unidade de terapia intensiva ou
fizeram uso prolongado de antimicrobianos.
Medidas peroperatórias: reduzir o número de pessoas na
sala cirúrgica; fazer preparo adequado da pele; manter téc-
nica asséptica durante todo o ato operatório e realizar pro-
ftlaxia antimicrobiana adequada para cada procedimento
cirúrgico, que deverá ser iniciada no momento da indução
anestésica, por via endovenosa, na dose máxima recomen-
dada para cada antimicrobiano, levando-se em considera-
ção o peso do paciente e sua função hepática e renal.
Medidas pós-operatórias: retirar cateter vesical e cateteres
venosos o mais precocemente possível; realizar profilaxia
para trombose venosa profunda, nos casos em que o
paciente permanecer mais restrito ao leito; e estar aten to
para o diagnóstico precoce de infecções pós-operatórias,
sem postergar início de antibioticoterapia, quando indi-
cado. No pós-operatório tardio, prescrever antibiótico
profilático conforme recomendação da literatura.
Complicações associadas ao uso de prótese
As complicações mais comuns dos dispositivos pro-
téticos são as disfunções mecânicas, sejam elas em próte-
ses carcliacas valvares, articulares ou peruanas, algumas
vezes exigindo procedimento cirúrgico de urgência para
sua correção, como é o caso das insuficiências graves de
próteses valvares carcliacas. Pacientes com mau funcio-
namento de derivação ventrículo-peritoneal também
podem necessitar de troca do dispositivo ou derivação
ventricular externa provisória. Outra complicação
importante, apesar de rara, diz respeito ao mau resultado
570
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
estético, que se reveste de maior significado nas mamo-
plastias com implantes de prótese mamária.
Sem dúvida, as complicações infecciosas são as mais
temidas, por sua elevada morbimortalidade, pela dificul-
dade de tratamento e pelo alto custo da terapêutica, o
qual pode ultrapassar em seis vezes o preço da operação
de implante prostérico inicial'.
Mecanismos e fatores predisponentes
de infecção em prótese
O principal fator para o desenvolvimento de infec-
ção em p róteses é a contaminação inicial do dispos itivo
implantado, com fo rmação de biofilme. Este biofilme é
composto por colônias bacterianas (e algumas vezes
fúngicas) bem organizadas, que crescem sobre a super-
fíc ie do material implantado, e por uma matriz acelular
de exopolissacarídeos. Após a adesão bacteriana, ocor-
rem crescimento e maturação das colônias de microrga-
nismos. As bactérias que ficam aderidas à su perfície
prostética são protegidas pelo restante do biofi lme e se
comportam de maneira dife rente daquelas que estão
mais expostas, podendo exibir alterações fenotípicas
em relação à susceptibilidade aos antimicrobianos. A
o rganização em microcolônias, com matriz extracelular,
permite o intercâmbio de moléculas, nu trientes e mate-
rial genético. A difusão do an timicrobiano para o inte-
rio r do biofilme é dificultada e, além disso, o baixo
metabolismo bacteriano e a baixa tensão de oxigênio
local permitem que a bactéria se torne resistente à ação
dos agentes antimicrobianos' . Alguns microorganismos
passam a não exibir alvos para os antimicrobianos ou
desenvolvem bombas de efluxo que, ao expulsarem a
droga, conferem resistência ao medicamento. Essa
estrutura de organização em biofi lme tem sido descri ta
para uma série de bactérias (tanto G ram-negativas
quanto Gram-positivas), fungos (Candida albicans e não-
albicans e Asper;gillus sp) e também algas, estas com
importância industrial (sistemas hídricos).
A realização de o utro procedimento cirúrgico, conco-
mitante ao de implante da prótese, está associada à maior
ocorrência de infecção; como exemplo, pode ser citada a
herniorrafia duran te implante de p rótese peniana' .
D entre os fatores predisponentes de infecção nessas
situações podem ser citados: maior manipulação cirúrgi-
ca, maior trauma tecid uaJ, tempo mais prolongado de
exposição do sítio cirúrgico, com risco aumentado de
Capítulo 46 .: Cirurgia no paciente com órteses e próteses
contaminação bacteriana dos tecidos, e fo rmação de
coleções como seromas e hematomas que irão predispor
à ocorrência d e infecção.
Outro fator predisponente de infecção em pró teses é a
imunodepressão, destacando-se as condições associadas a
alte rações quantitativas ou qualitativas dos neutró fiJos. a
artrite reumatóide e no diabetes mellitus, por exemplo a reco-
nhecida d isfunção da quimioraxia e da fagocitose parece
estar implicada na ocorrência de bacterie mias mais dura-
do uras c freqüentes, com conseqüente aumento d o risco
de infecções, tanto de manifestação precoce como d e
ocorrência tardia, em próteses o rto pédicas' .
Antibioticoprofilaxia de infecção em prótese
As medidas recom endadas para se prevenir infecção
em pró teses foram relacio nadas anteriorme nte n esse
capítulo . Por se tra tar d e aspecto mais complexo, a anti-
bioticoprofilaxia será discutida d e forma mais d etalhada.
Antibioticoproft/axia na vigência de próteses ortopédicas
Pac ientes idosos, e m uso de imunodepressores, dia-
béticos ou com artrite reuma tóide têm sido considera-
dos como de maior risco p ara infecção em próteses
a r ti cu la res ' .2.>--.
As infecções precoces das próteses o rtopédicas, defi -
nidas como aquelas gue ocorre m no primeiro mês após a
operação com implante do dispositivo, manifestam-se
ha bitualmente po r d or persistente. Febre, ede ma e drena-
gem de secreção pela ferida o pe ratória ocorre m e m uma
minoria de pacientes 2• O uso de antimicrobiano no
momento da indução anestésica reduz a incidência d e
infecções do sítio cirúrgico". A duração d a antibiotico-
profilaxia d eve ser de 24 ho ras e, exceto se o paciente
es ti ver colo nizado por germe resiste nte, estiver inte rnado
por tempo prolongado, ou a insti tuição apresen ta r índi-
ces elevados d e infecção pós-operatória por Stapf?ylococcus
aurms resistente à oxacilina ou por estafilococos coagula-
se-negativos, a droga de escolha é uma cefalospo rina de
primei ra geração (p. ex. cefazoüna na dose d e um a dois
gramas por via endovenosa, a cad a o ito horas). Para as
situações especiais listadas anterio rmente, reco menda-se
o uso de vancomicina, na dose de um gram a à indução
anestésica, com d ose de repique após 12 horas (ou
SOOmg à indução, com duas doses subseqüentes com
intervalo de oito ho ras). Por ser droga de maior custo,
•
••
apresentar mais efeitos colaterais e estar associada ao
risco d e seleção d e bactérias r esistentes, n ão se deve usar
a vancomicina para antibioticop roftlax.ia de rotina. Para a
sua administração, esta droga deve ser diluida em 100m!
d e solução salina 0,9% e ser infundida lentamente d uran-
te 30 a 60 minutos para reduzir-se o risco de reações rela-
cionadas à infusão. A mais com um dessas reações é
caracte rizada por rash e prurid o cutâneos que acometem
a face e a região cervical e, em alguns casos, tod o
o corpo.
Apesar d e as in fecções tardias estarem geralmente
relacionadas a bacteriemia com subseqüen te implante na
pró tese, faltam dad os na literatura que comp rovem o
ben efíci o da antibioticoprofilaxia para prevenção de
infecções em pró teses articulares quando o paciente que
possui tais dispositivos se subm e te a procedi mentos q ue
possam cu rsar com bacteriemia, incluindo-se tratamento
odontológicd. As infecções tard ias manifestam-se habi-
tualmente po r dor lo cal, sendo raras as m anifes tações sis-
tê micas. Os germes mais comumente isolados são os
estaftlococos, tanto S. aureus qua nto os co agulase-n egati -
vos. Consid e rando-se este dado epide mio lógico, muito
se discute em relação à antibioticoprofilax.ia para proce-
dime ntos odontológicos, visto que os germes d a m icro-
biota oral gue causam bacteriemia durante manipul ação
são di fe rentes dos relatados nas infecções de próteses
o rtopédicas. Alguns autores ponderam aind a que, devido
à natureza relativamente avascular do osso, associada à
necessidade de bacteriemia mais prolongada e de maior
monta para que haja implante na prótese, o custo e o
risco d e efei tos colaterais d a antibioticoproftlaxia para
pequenos procedimentos ultrapassa m os beneficios do
seu uso3• Apesar de não haver consenso na literatura,
p o is faltam estudos multicên tricos rando mizados e com
número adequado de pacientes, muitos autores recomen-
dam antibioticoprofilaxia pa ra p rocedimen tos odon toló-
gicos; e ntre tanto, não há respaldo para ta! uso rotineiro,
d evendo-se avaliar cada paciente de fo rma individualiza-
d a, levando-se em consid eração o risco e a intensidade da
bacterie mia, custo e toxicidade do uso do antimicrobiano
e fatores indiv iduais do pacie nte2.5'. Cabe ainda comentar
que, embo ra as infecções tardias resultem, na maio ria das
vezes, d e b acteriemia, devido à natureza indo le nte dos
germes que causam infecção em próteses ortopédicas, a
contaminação d a ferida no peroperatório pode ma nifes-
tar-se como infecção na prótese meses após o procedi-
m ento cirúrgico.
571
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
na vigência de cateter de diálise,
derivação ventriculo-peritoneal e marco-passo cardíaco
as infecções associadas a cateter de diálise, dispositivo
de derivação ventrículo-peritoneal e marca-passo carcliaco,
os germes isolados quase sempre são os da pele, ou outros
que não os da microbiota da orofaringe. Assim, não existe
recomendação de antibioticoterapia profilát:ica para proce-
dimentos odontológicos 5, devendo a antibioticoproftlaxia
para procedimentos cirúrgicos segllir as mesmas recomen-
dações feitas para pacientes sem trus dispositivos.
Existem, entretanto, vários relatos de casos de perito-
rute em pacientes submetidos a diálise peritoneal após
realização de colonoscopia, particularmente quando é
realizada polipectomia, o que tem sido atribuido à trans-
locação bacteriana para a cavidade peritoneaJ?' 11 •
Portanto, diversos autores recomendam o uso de ampi-
cilina (dois gramas) de um aminoglicosídeo (p. ex., gen-
tamicina, 180-240mg), associados ou não ao metroruda-
zol (SOOmg), por via endovenosa, imediatamente antes
do procedimento. Adicionalmen te, é recomendada a dre-
nagem do líquido dialítico antes da intervenção cirúrgica.
Infecções tardias (mais de três meses após o ato cirúr-
gico) em sítios de fístula arteriovenosa podem ter sua ori-
gem em patógenos de crescimento insidioso inoculados
no momento da confecção da fístula (o principal exem-
plo são os estafllococos), introduzidos no local por pun-
ção por agulha ou, ainda, resultar de disseminação hema-
togênica após quebra da barreira epitelial, tal como ocor-
re em operações em geral e pequenos traumas 12• Todo
paciente com insuficiência renal avançada, em programa
de hemodiálise, pode ser considerado imunodeprimido,
devendo-se dar atenção especial ao seu preparo para pro-
cedimentos cirúrgicos, tanto eletivos quanto de urgência.
Pacientes que tenham apresentado infecção nos últimos
meses por germe resistente, que estejam sabidamente
colonizados por eles ou internados por tempo prolonga-
do devem receber antibioticoproülax.ia dirigida para tais
germes: vancomicina para estaftlococos meticilino-resis-
tentes (MRSA) e cefalosporina de segunda, terceira ou
quarta geração ou, em casos selecionados, carbapenêmi-
co, no caso de bastonetes Gram-negativos resistentes.
Cabe salientar que esta profilaxia deve se restringir ao
período mínimo de tempo possível, sendo muitas vezes
adequado utilizar apenas uma dose, à indução anestésica.
Como a eliminação da droga estará reduzida devido à insu-
ficiência renal, o anti rrucrobiano terá sua meia-vida pro-
572
longada. Alguns autores sugerem que indivíduos portado-
res de S. aureus em fossas nasais sejam submetidos a trata-
mentos de descoloruzação, com mupirocina nasal, tendo
sido demonstrada redução nas taxas de bacteriemia 12•
Não há, na literatura, qualquer orientação específica
que diga respeito às próteses implantadas no sistema ner-
voso central 12•
Antibioticoprofilaxia da endocardite infecciosa na vigência
de prótese va/var cardíaca e de enxertos vasculares
para endocardite infecciosa é rea-
lizada rotineiramente em diversos países desenvolvidos a
despeito do fato de não existirem estudos prospectivos
que confirmem o seu benefício. Classicamente, é admitido
que a patogerua da endocardite infecciosa envolve a
seguinte seqüência de eventos: formação de pequeno
trombo em superfície endotelial alterada, infecção secun-
dária por bactérias que circulam transitoriamente na cor-
rente sangüínea e proliferação bacteriana com conseqüen-
te formação de vegetação nas válvulas carcliacas. Como a
ocorrência de bacteriemia é evento crucial na gênese da
endocardite infecciosa, tem sido admitido que a prevenção
ou tratamento imediato de bacteriemia transitória possa
interferir na seqüência de eventos e prevenir a infecção do
endocárdio alterado.
Estudos experimentais em animais demo nstram que a
endocardite infecciosa pode ser produzida se bactérias
que têm o potencial de causar endocardite (p. ex., os
estreprococos) são injetadas em animais que tive ram suas
válvulas cardíacas traumatizadas, como decorrência do
uso de cateter vascuJar13 . E ntretanto, a infecção não se
desenvolve se anti microbiano com atividade contra
estreptococo é administrado imediatamente antes ou até
30 minutos após a inoculação dos microrgarusmos 14• Po r
outro lado, a endocardite não é preveruda se a admirus-
tração do antimicrobiano é retardada por seis ho ras após
a injeção das bactérias. A proteção também é abolida se
se admirustra perucilinase após a injeção de amoxacilina e
estreptococos em animais susceóveis.
Esses dados sugerem que a profilaxia antimicrobia-
na pode prevenir endocardite tanto por destruir as bac-
térias antes de sua implan tação no endo télio alterado,
quanto após sua adesão à área lesada do endocárdio.
Estudos em seres humanos mostram resultados
con flitantes e falência da anti bioticoterapia proftlática é
observada algumas vezes. A American H eart Association
Capítulo 46 .: Cirurgia no paciente com órteses e próteses
•
••
pad roni zo u recomendações de antibio ticop ro filax ia E nxerto vascular sintético implantado há menos de 12
para endocardite infecciosa, que são periodicamente meses é considerado de alto risco para infecção. E studos
revistas e têm sido amplamente empregadas 15 • T ais em animais sugerem que, após um ano, o enxerto está ade-
recomendações se fundam entam em resultados de quadamente recoberto por pseudoínti ma. Tais estudos
estudos in vilro, experiência clínica, dados de modelos sugerem também que uma única dose de antimicrobiano
experimentais e o bservação da co ncordância entre as pode reduzir o risco de infecção antes do desenvolvimen-
bactérias que mais freqüentemente se associam a bac- to da pseudoín tima16.P. Assim, durante os primeiros 12
teriemia a partir de dete rminado sítio e aquelas que meses de implan te do enxerto vascular, os pacientes são
mais comumente causam endocardite. considerados de risco alto/ moderado para desenvolvimen-
Procedimento s dentá ri os induzem bacteriemia po r to de endocardite infecciosa, estando indicada a antibioti-
es pécies que comu mente estão associadas a endocardi- copro filaJÚa, como descrito nos Q uadros 46.1 c 46.2.
te e estudos mostram que a freqüência de hemocultu- E ncontram-se discriminados nos Quad ros 46.3 c 46.4
ras positivas é meno r em pacientes que recebem anti- os regimes profiláticos recomendados para endocarclite
bioticoprofilaxia para procedimentos odontológicos 2•5 . bacterian a, considerando-se diversos procedimentos 1s.
Tal aspecto, associado ao dado de que cerca de 50%
das endocardites infecciosas são causadas po r germes Quadro 46. 1 .: Proced imentos dentá rios c pro filaxia para
endocarditc bactcriana
que faz em parte da micro biota o raiS, é que fundamen -
tam o uso de antibió tico pro fi lático em indivíduos co m ------------------------------------------------··•
pró tese valvar e o utras lesões cardiacas que se subme- Antibioticoprofilaxia Antibioticoprofilaxia
recomendada * não-recomendada
tem a procedimentos den tá ri os. E ntretanto, deve-se
levar em co nsideração que a escovação d iária dos den - Exmção dentária Anestesia local, desde que
não seja intraligamentar
tes também está associada co m bacteriem ia, apesar de
menos durado ura e provavelmente com meno r núme- Procedimentos pcriodo nrais, T ratamento endodôntico
incluindo raspagem ou aplaina- de canal
ro de ge rmes, não sendo esta bacreriemia passível de
mento radicular, so ndagem e
prevenção5 . O real valor da antibioticopro filaxia ainda manutenção periódica
não está inequivocamente compro vado; entretanto,
Implantes e reimplantes Retirada de sutura e
mesmo que ela fosse 100% eficaz, apenas uma minoria dentários confecção de moldes
de casos de endocardíte seria prevenida, devendo-se Instrumentação endodôntica Colocação o u remoção de
avaliar o impacto dessas m edidas em saúde pública2 • e operação além da extremi- aparelhos o rtodônticos ou
Pacientes candidatos a antibioticopro fil axia, em dade da raiz dentária prostodônticos
relação ao risco de desenvolver endocard ite infeccio sa, Injeção intraligamcntar de Tratamentos com flúor,
são aqueles classificados como de alto risco (pró teses anestésico local grafias dentárias e ajusre de
valva res cardiacas, episódio prévio de endoca rdite bac- aparelho ortodóntico

teriana, cardiopatia congê ni ta complexa cianosante e limpeza profilática em que se Colocação de lençol de borra-
amevê que haverá sangramento cha (para isolamento absoluto
shunts cirúrgicos sistêmíco-pulmo nares) e d e risco
dos dentes)
moderado (inclui a maio ria das outras má- formações
Colocação de fios de algodão Denústica restauradora com
cardíacas co ngênitas, as disfu nções valvares adquiridas, co m antibiótico dentro do ou sem afastamento gengiva!
miocardiopatia hipertró fi ca e prolapso de valva mitral sulco 'vai
com regu rgitação) 15• O s Quadros 46.1 e 46.2 lis tam as Colocação inicial de anéis orto- Exéresc de dente da decíd ua
situações em que a antibio ticoproftlaxia deve ser reali- dônticos, mas não de brackus primária
zada, considerando-se vários proced imentos cirúrgi-
•
cos, inclusive os odontológicos, em pacientes com val- ··------------------------------------------------
Modificado de: Dajani ct
vas cardíacas prostéticas e outras lesões cardíacas 15• • Pro filaxja rc:co mcndada para pacientes de: nscos aho c moderado.

573
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
Quadro 46.2 .: Procedimentos cirúrgicos c proftlaxia para endocardite bactc riana
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------··
Antibioticoprofilaxia Antibioticoprofilaxia
recomendada não-recomendada

Trato ttapinuório: tonsilectomia, adenoidectomia, procedimentoS cirúr- Trato respiratório: inrubação c:ndotraquc:al, broncoscopia com
gicos que: envolvam mucosa ttapiratória c: broncoscopia com broncos- broncoscópio flexível (com ou sem biópsia)", timpanosto-
cópiodgido mia/ colocação de rubo timpânico
Trato gastroinrcstinal: ecocardiograma transcsofagiano•, endos-
Trato gastrointcstinal*: csclcroterapia de varizes esofágicas, dilatação
copia com ou sem biópsia•
de estenose de esôfago, colangiografia endoscópica retrógrada com
obstrução biliar, operações de rrato biliar e operações que envolvam
mucosa intestinal

Trato gênito-urinário: operações de próstata, cistoscopia e dihtação Trato gênito-urinário: histerecromia vagir.al", pano vaginal"c: cesaria-
uretra! na. Se não houver infecção: cateterização uretral, curetagem e dihta-
ção uterina, aborto terapêutico, inserção ou remoção de dispositivos
inrra-uterinos e procedimentoS de esterilização

Outros: cateterização cardíaca (incluindo angioplastia com balão),

implante de marca-passos cardíacos/ dcsfibriladores/ slm/s corona-
rianos e circuncisão

.. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Modificado de Dajani ct :tl.1,
t Profilaxia recomendada pam paciemes de alto risco, sendo opcional para pacicnlCS de risco moderado

• Profilaxia opcional para pacientes de alto risco

Quadro 46.3 .: Regim es profiláticos para endocarditc bacteriana em procedimentos dentários, orais, esofágicos e do trato respiratório

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------··•
Situação Antimicrobiano Regime*

Profilaxia padtio Amoxicilina 2g via oral (VO) uma hon antes do procedimento
Incapazes de tomar --------------------Ampicilina -----------------------
2g por via endovenosa (EV) ou inrramuscular
medicação oral (l M), 10 minuto.;; rln prncf'riirnento

Alérgicos à penicilin2 Clindamicina ou 600mgVO

Cefalexínajcefadroxil ou 2gVO
Azitromicina/ clarirromicina SOOmg VO uma hora antes do procedimento

Alérgicos à penicilina c sem Clindamicina o u 600mg EV

possibilidade de uso da via Ccfazolina lg EV uma hora ames do procedimemo
oral

.. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
rvhx1ifitado de Dajani Cl

" Doses para adultos

574
Capítulo 46 .: Cirurgia no paciente com órteses e próteses
•
••
Quadro 46.4 .: Regimes profiláricos para endocarditc bacte riana jJ\1 eds. In fecção ho spitalar e outras co mplicações não-infec-
em procedimentos dos tratos gêniro-urinário c gastroimcsrinal ciosas da doença. Rio de J aneiro: Medsi, 2003:573-8.
(exceto esôfago) 5• lnfccrious Diseascs Socicty of Amcrica Emerging lnfecrions
---------------------------------------------------··• N etwork. Decision-making o n the use o f antimicrobial
Situação Antimicrobiano Regime* prophylaxis for demal procedures: a survey o f infecrious disca-
se consultants and review. Clin lnfect Ois. 2002;34:1 621-6.
Pacientes de Ampicilina mais 2glM/EV
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penicilina 30 minutos antes do
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moderado Ampicilina 2g EV/ IM 30 minutos
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antes do procedimento
11 • Pcterson J H, Weesner RE, Giannella RA. l..:scbericbia co/i peritoni-
Pacientes Vancomicina lg EV - terminar a tis after lcft-sided colono scopy in a patient on continuous
de risco infusão 30 minutos a mbulatory peritoncal dialysis. Am J G as troe n terol.
moderado antes do procedimento 1987;82:1 71-3.
alt:rgit:us à
12 • 1 afzigcr DA , Saravolatz LD. lnfecrion in implantablc prosthetic
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•
··---------------------------------------------------
Modificado de Daiani eoai."
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4 • Didier t-.IEV. Prevenção das infecções e m próteses cardiovascu- bility o f vascular grafts: the influencc o f pscudoinrimal imegrity
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575
 47
CIRURGIA
NA PESSOA COM
DEFICIÊNCIA
•••
Mauro I van Salgad o, Pedro América d e Souza,
L ys ter D abien H addad

Introdução do a continuidade das pesqwsas e p rocura por novos

medicamentos e terapias.
a história da humanidade, a deficiência sempre foi Esses aco ntecimentos possibilitaram mudança de
uma realidade tormentosa e in esquecível para o ser paradigma no cuidado com os de ficientes: do abandono
humano. No inicio, a deficiência o aterrorizava pela inca- total nos primeiros tempos à assistência integral nos dias
pacidade de ser compreendida e de não se vislumbrar de ho je. A pessoa com deficiência passou a ter direito
qualquer remédio para curá-la, sendo a fuga o caminho p rioritário à vida e à saúde com dignidade, como qual-
mais fácil. Por isso, abandonavam-se crianças com de fei- quer outro ser humano. Não se vive ainda o momento
to físico e feridos de guerra. ideal de atenção à deficiência, mas a sociedade evoluiu
O homem ultrapassou muitas barreiras e evoluiu ao consciente de ser a guardiã dos direitos dos deficientes,
longo de milênios. Seguiu-se dolorosa e longeva trajetória que muitas vezes são incapazes de se cuidarem sozi nhos
que o obrigou a fL"Xar-se em diversos lugares na terra. A de fo rma digna.
deficiência era como sua sombra: jamais o abandonou e, de Pessoas com deficiência, cada vez mais, passam a gozar
forma implacável, sinalizava para a sua vulnerabilidade. de direitos relativos à cidadania. Necessitam de mel hor
os últimos séculos, muitas pessoas com de ficiência atenção à saúde, à educação, ao esporte e ao lazer, bem
sobreviveram por milagre e deixaram um legado valioso como maior acesso ao transporte, ao emprego e à renda. E
para a humanidade. Uma pessoa com deficiência reú ne ainda a adequação dos mais diversos recursos demandados
possibilidades de viver adequadamente e p rodu zir para o atendimento a esses direitos. Por outro lado, a aten-
melho r do que uma pessoa comu m. Exemplos : ção correta dada aos deficientes tem levado a maior longe-
Beethoven, após a quase surdez, compôs sua famosa vidade e participação deles na vida em sociedade.
Segunda Sinfonia; Helen Keller, surda e cega, evoluiu na A O rganização M undial de Saúde reconheceu que a
educação graças à sua professora Ann Sullivan; Goya, Classificação I nternacional de D oenças não atendia às
quase surdo, pintou "Os fuzilam entos de 3 de maio de especificidades e necessidades das pessoas com deficiên-
1803", sua obra-prima sobre a crueldade humana; cia. I mplantou, a partir de 2004, a Class ificação
Stephen H awking, inglês com grave doença neuromuscu- Internacional de Í'u.ncionalidade, D efi.ciência e Saúde2 •
lar adquirida, tornou-se físico brilhante1 • Essa classificação refere-se às condições de saúde e aos
A grande evolução da Medicina no aspecto científico aspectos relativos às funções e estruturas do corpo, às ati-
e tecnológico mostra aumento da população com defi- vidades e à participação por pessoas com deficiência na
ciência e seqüelas graves. O prolongamento da vida pos- vida em sociedade.
sibilitou que um número crescente de pessoas que preci- esse contexto, os procedimentos cirúrgicos cum-
sam de múltiplos cuidados continuem vivas, incentivao- prem papel crucial, no sentido de propiciar melhores
577
•
••
condições de vida, Lncrementando o bom funcio namen-
to orgânico. Este capitulo refere-se à possibilidade do
exerdcio de variadas atividades, bem como à participa-
ção na vida em sociedade de pessoas com deficiência físi-
ca, mental, visual, auditiva e múltipla.
Conceito
A multiplicidade de termos usados para denominar as
deficiências é uma grande dificuldade para a universaliza-
ção de conceitos. É importante evitar termos depreciati-
vos, ambíguos ou controversos, trus como mongolóide,
retardado, hipodotado, excepcional, especial, entre
o utros. Uma boa forma de conceituação é a adotada pela
coordenadoria nacional para integ ração da pessoa com
de ficiência (CORDE), do Mirustério da J ustiça em
Brasília, gue propõe " pessoa com deficiência, PD " (people
JJJith disabiliry; personas com discapacidad), compreendendo a
"deficiência como toda perda o u anormalidade de uma
estrutura o u fu nção psicológica, fisiológica o u anatômica
gue gere incapacidade para o desempenho de atividade,
dentro do padrão considerado normal para o ser huma-
no." Esse conceito foi aceito na Conferência I nter-
governamental Íbero-americana sobre políticas para
Pessoas Idosas e Incapacitadas em Cartagena de Índias
(Colô mbia, o utubro de 1992). Para a Organ ização
Internacio nal do T rabalho, segundo a sua Classificação
159, regulamentada no Brasil pelo Decreto-Lei 129, de
22-5-91, pessoa com deficiência é toda pessoa cujas pos-
sibilidades de obter, conservar e progredir em um empre-
go adequado fiquem substancialmente reduzidas devido
a uma incapacidade1.
Para a O rganização Mundial de Saúde as pessoas com
deficiências correspondem a 10% da população ge ral em
tempos de paz, assim distribuidas: PD física - 2%; PD
auditiva - 1,5%; PD m ental - 5%; PD visual - 1%; e PD
múltiplas - 1% .(Quadro 47.1) o Mapa da D eficiência
de 2002, segundo a Fundação Getúlio Vargas, o Brasil
apresenta o índice de 14,5%, o estado de Niinas Gerais,
14,9% e o estado da Paraíba, 18,8% . Para que os dados
estatísticos possam ser bem representativos, deve-se evi-
tar extrapolação da terminologia "especial" com tendên-
cia à generalização. O correto é dizer pessoa com defi -
ciência que necessita de educação especial.
A educação especial tornou-se marco internacio nal a
partir da "Declaração de Salamanca e Linha de Ação",
elaborada na cidade do mesmo nome, na Espanha, em
578
Fundam entos e m C lfni ca C irúrgica
junho de 1994. O documento reafirma o direito de todas
as pessoas à educação , conforme a Declaração Uruversal
dos Direitos Humanos de 1984: renova, dessa maneira, o
empenho da " urgência de ser o ensino ministrado no sis-
tema com um de ed ucação a todas as crianças, jovens e
adu ltos com necessidades educativas especiais"' 5 .
Quadro 47. 1 . : Quem são as pessoas com deficiência (PD)?
••
PD - OMS Forma clí- C arát e r da Auto no mia
•
nica doença da PD
Congênita Permanente Independente
Flsica
Auditiva Adquirida: Progressiva Parcialmente
trautna, dependente
operação,
doença,
abandono
etc.
Visual Temporária Dependente
Mental
Múltiplas
•
··----------------------------------------------
Proposta de classificação gené rica, começando pelos menos incapacitados
o u pelas deficiências que não impeçam a participação na sociedade por
meio do trabalho.
OMS -Organização .\lundial de Saúde
A D eclar ação dá ênfase à cooperação do Banco
1undial, da Organi zação Mundial de Saúde,
Orgaruzação Internacio nal do Trabalho, O rganização
das ações Unidas para a Educação, a C iência e a
Cultu ra (U ESCO) e do Fundo elas ações Unidas para
a Infância (UNICEF), para gue apoiem todo debate
sobre ed ucação especial e estimulem a comunidade aca-
dêm ica a intensifica r a pesguisa, os sistemas de inter câm-
bio e a criação de centros regionais de informação e
documentação. Também orienta o plane jamento o ficial
da educação, centrado na educação de todas as pessoas,
de todas as regiões do país e de gualquer co ndição eco-
nô mica, em gualquer escola.
A linha de ação proposta é o acolhimento de todas as
crianças, independentemente de suas condições físicas,
intelectuais, sociais, emocio nais, lingüísticas ou o utras. Ou
seja: a escola precisa ter como proposta fundam ental uma
pedagogia centralizada na criança. Todas as crianças,
sempre que possível, devem aprender, juntas, indep en-
dentem ente de suas dificu ldades e diferenças. Também
devem fregüentar a escola mais próxima de sua casa. Por
Capítulo 47 .: Ci rurgia na pessoa com deficiência
outro lado, toda escola deve oferecer oportunidades iguais
e facilitar a integração social de pessoas com deficiência,
proporcionando também educação continuada para defi-
cientes adultos. As boas escolas especiais podem ser co nsi-
deradas como um valioso recurso para a criação de escolas
integradoras. Podem, inclusive, auxiliar na fo rmação de
educadores. T oda pessoa com deficiência necessita de edu-
cação especial de qualidade.
Os diferentes tipos de deficiência e os aspectos gerais
das pessoas co m deficiência estão sumariados nos
Q uadros 47.2 e 47.3.
Ética/Direitos legais
As primeiras leis escritas em Esparta e Atenas mostra-
vam a ação do Estado centrada na política de extermínio.
Se a cidade estivesse sitiada, "todos os inúteis deveriam ser
mortos." o livro III da República de Platão, medidas
eugênicas visavam fortalecer a unidade do Estado. Apesar
da agressividade para sobrevivência da pólis, os gregos cria-
ram o conceito de isonomia, de igualdade dos cidadãos
diferentes, o que antevia tratar desigualm ente os desiguais".
O s romanos previram a P ena do Talião na lei das XII
Tábuas, "olho por olho, dente por dente", do Código de
Ham urabi. A palavra jurisprudência agregava, no seu
•
••
co nceito, um sentido ético que co nsistia na virtude e na
capacidade de julgar desenvolvida pelo ho m em pruden-
te, prevalecendo exigências de ordem prática sobre as
especulativas. N aquela época, eram comuns mecanism os
de exclusão e extermínio que avançaram pela Idade
Média até o E stado Moderno, co m o o exemplo da segre-
gação dos lep rosos.
No Es tado absoluto os vagabundos seriam flagela-
dos. A legislação incorporou a prática caritativa, co nce-
dendo aos incapacitados para o trabalho o direito à licen-
ça par a pedir esm olas . Q uanto a essas esm olas,
Mo ntesquieu dizia que " não preench em de m odo algum
as o brigações do Estado, que deve a todos os cidadãos
subsistência, alimentação, ves tim enta conveniente e
gênero de vida que não seja co ntrário à saúde." A
D eclaração dos Direitos dos H o m ens e dos Cidadãos de
1793 expressa, no artigo XXI, que "os auxílios públicos
são uma divida sagrada."
O ho mem -máquina do Estado Moderno incorporou
a idéia de disciplina e o rganização a serviço da produção
fa bril. Compreendeu também a impor tância do cérebro e
não do músculo para elevação da produção e do bem-
estar social. Cresceu o número de deficiências pelos abu-
sos da produção sem controle e a Lei Fabril de 8-6-1847
reduziu par a onze hor as diárias a jo rnada de trabalho das
m ulheres e dos meno res.

Quadro 47.2 .: Tipos de defici ência

-----------------------------------------------------------------------------------------------------··
Física A udit iva Visual Mental •
Sensoriomotor e/ou osteone uromuscular Audiocomunicaçio Visio Cén:bro e Sistema N ervoso
Traumática Distúrbio de linguagem Visão subnormal De ficiência mental
Paralisia infantil D istúrbio da fala Cegueira uni- e biocular - limítrofe, leve, moderada e profunda
Paralisia cerebral - gagueira, dislexia Deficiência visual D oença mental
Mono-, bi-, tri-, para-, tetraplegia Distúrbio da audição - depressão, ansiedade, medo
D istrofias musculares
- fobias, esquizofrenia, autismo
D oença de Alzheimer
- paranóia, problemas de conduta
Esclerose sistêmica
- suiddio e outras
Malformações graves
D oenças neurológicas
Doença cerebrovascular
- Parkinso n, infecciosas, traumatismos,
Alzheimer
Alterações do desenvolvimento
Doenças neuromusculares
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------
A pre venção das deficiências requer: exame pré-nupcial, curso de noivos, com pré-natal (evitar o uso de d rogas e medicame ntos), parto em local adequado,
neonatologista no berçário, acompa nhamento médico c pcdiátrico, uso de vacinas. Se a criança apresentar alguma deficiência, a visar à família e o rientá-la em relação ao
que fazer c para onde encaminhá-la. Trantliiiliz:i-la e ajuda-la, mencionando as p rováveis potencialidades que po<jcm ser trabalhadas.

579
•• • Fundamentos em Clínica Cirúrgica

Quadro 47.3 .: Aspecms gerais das pessoas com deficiência (PD)

-------------------------------------------------------------------------------------------------··
PD • OMS Aspectos gerais Dificuldades Necessidades específicas •

Auditiva Audiocomunacação Escurnr, ler, escrever, comunicação Próteses, tratamento cirúrgico, LI BRAS - Ungua
Brasileira de Sinais
Concçio visual, tratamento cirWgico, bengala, BmiJie..
sinais sonoros
l\lenral Compreensão c Autono mia, agitação, convulsão Medicamentos, familiares, cuidadores
comportamento e a!,'tessividade

··-------------------------------------------------------------------------------------------------
O deficiente necessita da presença constante de cu1dador cxpcnente e educação espec1al o m:us cedo pos.1vd. o pós-opcrató no: fi<lotenp•a, educação fiSica,
terapi2 ocupacional, ludoterapin, rnusicoterapia, dentre o utralii.
OM - Organização Mundial de aúde

Após a Primeira Guerra Mundial, a Organização
1nternacional do Trabalho publicou, em 1925, a reco-
mendação n° 22, o primeiro reconhecimento internacio-
nal de amparo legal para os portadores de deficiência.
Depois da Segunda G uerra Mundial aflo raram, como
questão do Estado e de toda a sociedade, os cuidados
com os deficientes. Na seqüência, foram editadas duas
recomendações importantes, a de n° 71, para que se
criassem condições de trabalho para os deficientes, e a de
n° 99, para que fossem reabilitados profissionalmente e
pudessem ter emprego adequado.
O Brasil, desde a década de 50, é parceiro ativo da
O rga nização Internacional do Trabalho. Esteve presente
na Organização das ações Unidas quando foi aprovada
a Declaração dos Direitos das Pessoas Portadoras de
Deficiência, em 1975, e rem incentivado a ação dos
Conselhos de Assistência Social, que garantem a partici-
pação dos comprometidos com a defesa dos direitos das
pessoas com deficiência. A Lei 7.853, de 24-12-89, regu-
lamentada pelo Decreto n° 3.298, de 20-12-99, dispõe
sobre a Política aciona] para a Integração da Pessoa
com Deficiência, consolida normas de proteção, define
denominações e dá outras providências.
A Assembléia Geral da Organização das ações
Unidas aprovou na Resolução 48/ 96 uma conceituação
do termo deficiência, considerada avanço social, educa-
cional e jurídico. Segundo essa Resolução, deficiência "é
a perda ou limitação de oportunidades de participar da
vida comunitária em condições de igualdade com as
demais pessoas." Ela des\'incula a deficiência de um con-
texto exclusivamente clínico-terapêutico, associando-a
também às condições sociais e educacionais. Conceitua
reabilitação como "o processo que visa conseguir que
pessoas com de ficiência estejam em condições de alca n-
çar e manter situação funcional ótima do ponto de vi ta
físico, sensorial, intelectual, p íquico ou social, de modo
a co ntar com meios para modificar sua pró pria vida e ser
mais independente." A O rgani zação das ações Unidas
reconheceu nas diversas atividades (educacio nais, labo-
rais, esportivas e de lazer) e na efetiva participação na
vida social elementos vitai para o efetivo processo de
reabilitação das pessoas.
Necessidades básicas/pré-operatório
Algumas informações importantes podem ser obtidas
no contato telefônico recebido para agendar a primeira
consulta. É melhor marcar uma consulta inicial apenas
com os pais/ cuidadores quando se percebe que a deficiên-
cJa é grave e pode in terferir na comunicação.
Posteriormente, marca-se com o paciente, que vem acom-
panhado de um cuidador.
o grupo de pacientes com doença mental, não é
raro o paciente chegar, ficar estático e mostrar resistência
ao entrar na sala, po r se tratar de ambiente estranho,
interpretado como sinal de perigo. Depois de muito
esforço, se o paciente conseguir ultrapassar a porta, usar
estímulos que possam sensibilizá-lo positivamente.

580
 •••
Capftulo 47 .: Cirurgia na pessoa com deficiência

Quadro 47.4 .: O atendimento da pessoa co m deficiência - I

Dependendo da dificuldade, examinar o paciente o nde •••
estiver, de forma improvisada, mas correta. Só ao térmi- r--'
Dependlncla Profissional Pusol Barreiras
no do exame, ele poderá sentir-se mais à vontade. Estar
Fundlmlnclll
atento a minúcias do exame que são fundamentais.
Alimcnalçlo Competência Pieftaçio Ausência de
Evitar examinar o paciente apressadamente, exceto estacionamento

....
durante uma emergência. Ag]r co m muita calma e cuida- e rampas
do, pois apenas o toque de estranhos pode desencadear MediaiDIGIOI Conhecimento Apoio público
agitação e agressividade. e educacional

A primeira consulta é, com certeza, a mais importan- Atmdldede Paciência Tenpiuape- Portas estreitas
te. Os pais/ cuidadores chegam com muita expectativa e Yidadi6da dficu
• habilic.çio
demonstram claramente que desejam ser devidamente -r.bilillçlo
ouvidos, compreendidos e atendidos. A melhor forma euw.dolde Segurança Obst11culos
de examinar a pessoa com deficiência é com sua coope- cnfamipn flsicos diversos
ração, quando possível. Raramente o exame do pacien- &cola/ Visão global Apoio filmlllar Barreira acústi-
te agressivo é feito sem contenção física ou sedação. O Clfnica ca e visual
medo exagerado desses pacientes co mpromete a preci- Apoio filmlllar Tranqüilidade N;Jo cducaáva D iscriminação
são da avaliação. Na anam nese, é registrada a história (escola)
-luerc
do paciente e são avaliad os os exames complementares. espana
Se necessário, novos exames serão solicitados. Feito o Prócacs e Bom senso Dificuldade de
diagnóstico médico, é estabelecido o prognóstico e pro- órteses transporte
posto o tratamento. Tnnsportc e Responsabilidade Prepuaçio Adaptações
Na primeira consulta, um detalhe importante é a ava- locomoçlo panombelho técnicas caras
liação da cooperação do paciente com o exame clínico. Tnbelboc Adaptabilidade Legislaçio
Inicialmente, esta prova consiste em pedir a colaboração mxla
da família para ajudar o paciente durante o exame, sem l
•
contrariá-lo. Com esta ressalva, deve-se reunir calma, ··----------------------------------------------
tranqüilidade, equilibrio e paciência como fatores favorá-
veis ao sucesso do atendimento. Quando o paciente per-
Pessoas com deficiência física
mitir ser examinado sem relutância, pode-se inferir que o
atendimento acontecerá no ambulatório. Q uando o
Aspectos gerais
paciente não entrar no consultório, o atendimento possí-
vel poderá acontecer sob sedação ou anestesia geral. É impo rtante diferenciar deficiência fisica, incapaci-
É importante não esquecer, em mo mento algum, que se dade e deficiência permanente. D eficiência física é carac-
cuida de uma pessoa diferente, portadora de deficiência, terizada como "alteração completa o u parcial de um ou
com necessidade de atendimento fora dos padrões. Nesse mais segmentos do corpo humano, acarretand o o com-
momento, um dos aspectos mais importantes é a existên-
prometimento da função física, ... membros com defor-
cia imprescindivel de apoiador, atendente ou cuidador, que
midade congênita ou adquirida, exceto as deformidades
acompanhe permanentemente a pessoa deficiente. Essa
estéticas e as que não produzam dificuldades para o
pessoa precisa ter desembaraço intelectual, de forma que
desempenho de funções." Incapacidade é a redução efe-
possa cooperar, de um modo geral, com os cuidados neces-
sários ao deficiente e dar informações corretas para a equi- tiva e acentuada da capacidade de integração social, com
pe médica na co ntinuidade do atendirnentd·9 • necessidade de uso de equipamentos, adaptações, m eios
O atendimento da pessoa co m deficiência demanda o u recursos especiais para receber ou transmitir info rma-
uma série de cuidados e varia com o tipo de deficiência, ções necessárias ao seu bem-estar pessoal e ao desempe-
grau de dependência e o local do atendimento, entre nho de função ou atividade. De ficiência permanente é a
o utros (Quadros 47.4 e 47.5) . que ocorreu o u se estabili zou d urante período de tempo

581
•
••
suficiente para não permitir recuperação ou sem proba-
bilidade de que se altere, apesar de novos tratamentos.
Quadro 47.5 .: O atendimento da pessoa com deficiência- II
----------------------------------------------··
O local de atendimento
•
Consultório Não exige muita diferenciação profissional
A rotina médica de atendimento se mantém
Clínica, creche, Exige melhor preparação do profissional.
asilo Ele deve ter ou adaptar material para os
atendimentos
O profissional está familiarizado com o
ambiente e a dinâmica de atendimento
Residência Exige também maior preparação pro fissional
e capacidade para se adaptar às diversas
situações
Evitar, se possível, a hospitalização do
paciente com doença crônica incapacitante
de lo nga duração
Hospital Exige maior preparação profissional
Evitar a hospitalização ao máximo
l a impossibilidade, intervir com a maior
cautela e cuidado
•
··----------------------------------------------
Dificuldades e necessidades específicas
É bom sempre relembrar e reler estas orientações.
Atenção, muito cuidado! Se quiser ajudar, pergunte antes
se a pessoa necessita de ajuda. Jamais insista. A ajuda não
pedida é considerada agressão. Se aceitar, pergunte, com
clareza, que tipo de ajuda a pessoa necessita. D e um
modo geral, o deficiente prefere desenvolver atividades
difíceis sozinho, sem qualquer auxílio.
As pessoas usam cadeiras de rodas em diversas situa-
ções. Além dela, usam bengala, muletas, próteses e órte-
ses, cateteres, lentes, alimentos, medicamentas, animais,
bolsas de colostomia, e aparelhos (holters) de uso conti-
nuo para avaliação funcional. Novas e avançadas tecno-
logias continuam a ser incorporadas para os deficientes.
Se dirigir a palavra à pessoa com deficiência e tudo
indicar que a conversa vai ser demorada, sente-se, com
sinais claros de disponibilidade, de modo a ficar no
mesmo nível do olhar do usuário de cadeira de rodas.
Esta é uma forma delicada de procurar tratá-la com igual-
dade. Sempre demonstre sua disponibilidade a ajudar. Ao
auxiliar uma pessoa que usa cadeira de rodas a descer
582
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
uma rampa ou degraus, use a "marcha-ré", para evitar
que a pessoa perca o equilíbrio e caia para a frente.
Preste atenção! Não se apóie na cadeira de rodas. Ela
é como uma extensão do corpo da pessoa, principalmen-
te quando se pensa no condutor que tem autonomia de
movimento ou naqueles que usam tecnologia avançada
em suas cadeiras. Em muitos casos, quando ocorre inca-
pacitação mais grave, a cadeira de rodas é conduzida por
outra pessoa, geralmente cuidador ou familiar.
Cuidados per e pós-operatórios
A deficiência física manifesta-se por malformações,
seqüelas de paralisia cerebral, acidente vascular encefálico,
câncer, diabetes, traumatismo crânio-encefálico, lesões
medulares, amputações, luxações, entre outras. Na paralisia
cerebral, há necessidades cirúrgicas relativas às correções e
adequações ósseas, musculares, ligamentares, articulares e
às contraturas. Na impossibilidade de "cura" de uma lesão
medular, há necessidade de compensar funções compro-
metidas. Nos ferimentos abertos, promover o fechamento
da dura spinalis; na estabilização óssea, restaurar a capacida-
de de sobrecarga das vértebras. Intervir nos caso de hema-
tomielia, hematomas intramedulares ou epidurais e na eli-
minação de fragmentos ósseos. D e um modo geral, são
hospitalizações longas ou retornos contínuos prolongados
de acompanhamento, com múltiplos curativos e uso de
enxertos, próteses e medicamentos. É importante tranqüi-
lizar os pacientes que ficam exaustos com o tratamento 11).3 •
Pacientes com deficiência auditiva
Aspectos gerais
Deficiência auditiva é a perda parcial ou total das possi-
bilidades auditivas sonoras. Há vários graus de surdez: sur-
dez leve perda de 25 a 40 decibéis (dB); surdez moderada
de 41 a 55dB; surdez acentuada de 56 a 70c!B; surdez grave
de 71 a 90dB, surdez proftmda acima de 91dB e anacusia.
Dificuldades e necessidades específicas
Coloque-se defronte ao surdo, tomando cuidado
para que ele enxergue sua boca. Fale claramente, em
velocidade adequada. Pessoas de b igode ou que
tenham o hábito de movimentar a cabeça para os lados
não conseguirão comunicar-se adequadamente com o
Capítulo 47 .: Cirurgia na pessoa com deficiência
-------------------------------------------------------------------------
surdo . O tOm de voz exaltado inco moda também ao
surdo . Jamais grite; fale com o tom de voz adequado,
excetO quando lhe pedirem para levantar a voz.
T enha o maior cuidado com s ua expressão corpo-
ral, para que não fale co m o corpo o que o pensamen-
to não está dizendo. Aprenda como se ex pressar,
pedi ndo ajuda. Os surdos não podem entender as
m udan ças sutis do tom de sua voz indicando sar casmo
ou seriedade. Mas saberão " ler", com certeza, expres-
sões faciais, gestos ou movimen tos do corpo para
entender o que você quer comunicar.
Ao conversar com uma pessoa surda, mantenha
semp re o contato visual; pois se você dispersar o o lhar,
ela pensará gue a conversa acabou. Se você não en ten-
der o gue um surdo fala, peça que ele repita sua fala. Se
mesmo assim não conseguir entender, peça que escre-
va. Se ainda assim estiver difícil, peça a aj uda de uma
intérprete ele libras ou familiar. O importante é comu-
nicar-se de algu ma fo rma.
Se o surdo estiver acom panhado de intérprete, fale
diretamente à pessoa surda, não ao intérprete. o diálo-
go com o surdo, seja muito paciente e atencioso. N ão se
preocupe se o surdo perder a paciência facilmente; m ui-
tas vezes isso ocorre devido às inúmeras dificuldades
que sem pre enfrenta no dia-a-dia para integrar-se com
pessoas fo ra de sua comunidade surda. D e um modo
geral, o surdo se sente melhor, mais seguro e relaxado
junto aos seus iguais. Se po r um lado isso é bom, por
o utro limita sua vida e as possibilidades de novas rela-
ções ao desfocar sua visão de áreas gue desconhece.
Cuidados per e pós-operatórios
Man tenha o paciente semp re apoiado por alguém
gue consiga comunicar-se adeguadamente com ele,
tanto no momento dos primeiros exames quanto
d urante a hospita lização. O paciente deve estar com-
pletamente info rmado sobre o p rocedimento médico a
gue vai ser submetido, senti ndo-se amparado por uma
pessoa do seu "mundo" de surdo.
Pacientes com deficiência visual
Aspectos gerais
Considera-se cegueira a acuidade visual de um
paciente menor gue 0,05 o u cam po vis ual meno r gue
.. •
10°. As causas mais comuns da cegueira são glaucoma,
rubéola, catarata, degeneração macular senil, trauma
ocular, in fecções e deficiência de vitam ina A. A ceguei-
ra é uma deficiência grave e incapacitante. Existem
mais de 1,5 milhões de cegos menores de 15 anos no
Brasil, marginalizados socialmente. E mbo ra dois ter-
ços dos casos de sejam passíveis de preven-
ção, ainda há que se trabalhar muito para atender e
educar os cegos e evita r a ocorrência de novos casos.
Dificuldades e necessidades específicas
D eve-se oferecer ajuda ao cego que demonstre
necessita r dela. Uma pessoa parada, sozinha numa
esquina, p ronta para atravessar uma rua, de b engala na
mão c óculos escuros, calada, sem sair do luga r, apresen-
ta fo rte indicati vo de cegueira. Ap rox ime-se dela com
natu ralidade e o fereça ajuda. Pergunte-lhe se ela está
precisando de ajuda. Quer atravessar uma rua? lr ao
banheiro? N unca a agarre pelo braço. Ofereça seu braço
para gue ela o segure, geralmente no cotovelo, e alerte-a
sobre a existência de obstáculos, tais como meios-tios,
degraus, grades e outros.
Para caminhar em lugares estreitos, onde só cabe uma
pessoa de cada vez, ponha-se na dianteira e ofereça o seu
braço para gue a pessoa cega possa segurá-lo no cotove-
lo . Ao conversar com um cego, necessitando retirar-se,
info rme-o disso, assim, ele não terá o desconforto de
ficar falando sozinho. Ao falar em distâncias, re fira-se a
metros, por exemplo "uns cinco metros para a frente".
G uie o cego para sentar-se em uma cadeira, colo-
cando suas mãos na cadeira. Info rme-o sobre a presen-
ça de encosto alto, ausê ncia de b raços ou outro detalhe
relevante. Ao perceber uma pessoa com visão subnor-
mal (e nxerga com muita d ificuldade), proceda da
mesma fo rma, o ferecendo ajuda ao nota r que ela está
co m dificuldades .
Não deixe de falar de coisas inadequadas quanto ao
ves tuário, posrura e apresentação pessoal de um cego.
Faça-o com naturalidade para que ele não passe por
situações constrangedoras. Ao apresentar um cego a
alguém, faça-o na posição correta, de frente para a pes-
soa a quem você o está apresentando, para evitar que ele
estenda a mão para o lado contrário. Não deLxe nada no
caminho por onde o cego costuma passar. Po rtas entrea-
bertas são um risco para sua integridade física".
583
•• •
Cuidados per e pós-operatórios
Quando o paciente fica cego, seu problema ma1s
grave é reaprender a andar. No pós-operatório, o
paciente, com os olhos vendados, perde a noção de
espaço e tempo e não consegue realizar as mesmas tare-
fas que fazia com os olhos abertos. Um cuidador será o
maior apoio que ele poderá ter até se adaptar com a
nova vida. Além disso, deve-se dar-lhe atenção especial
e orientações quanto aos cuidados que deverá ter para
evitar acidentes e outras complicações, como algum
trauma na fe rida operatória. Geralmente, os pacientes
estão em ambiente físico descon hecido e devem ser
guiados e auxiliados até que sua deambulação seja segu-
ra. É oportuno informar detalhes do ambiente para o
paciente, além dos cuidados pessoais em relação ao pro-
cedimento cirúrgico.
Deficiência mental e doença mental
Aspectos gerais
Deficiência mental
A deficiência mental é caracterizada pela incidência
simultânea de funcionamento intelectual significativa-
mente inferior à média, antes dos dezoito anos, e limita-
ções associadas a duas ou mais das seguintes áreas de
habilidades adaptativas: comunicação, cuidado pessoal,
habilidades sociais e acadêmicas, utilização da comunida-
de, saúde segurança, lazer e trabalho. O deficiente men-
tal apresenta capacidade cognitiva significativamente
baixa e dificuldade nas seguintes áreas: comunicação, cui-
dado pessoal, saúde, segurança e não-observância de
normas de convívio social. A deficiência mental pode
variar de leve a profunda (Quadro 47.6). Pessoas com
baixo quociente de inteligência, mas com boa capacidade
de se adaptar socialmente e de zelar por sua saúde, segu-
rança, lazer e trabalho, jamais serão identificadas como
deficientes mentais.
De um modo geral, a pessoa com deficiência mental
encara o m undo e a vida com otimismo: é alegre, cari-
nhosa, bem disposta e comunicativa. Expresse alegria ao
encontrá-la e mantenha a conversa até quando for possí-
vel. Seja atencioso e agradável. Incentive-a a fazer várias
atividades, encorajando-a e estando por perto como um
amigo pronto para ajudar. Transmita segurança e seJa
autêntico, o mais natural possível.
584
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Quadro 47.6 .: N íveis ou graus de classificação da deficiência
mental
Escala
..•
Deficiência Escala de
M'ental Stanford-Binet WISC
Leve 63-52 69-55
Moderada 51-36 54-40
Ao:nl\iada 35-20 39-25
Profunda 19 e menos 24 e menos
•• •
Continue a incentivá-la a fazer tudo sozinha, mesmo
que inicialmente tenha dificuldades e precise de ajuda.
Sua ajuda deve ser muito discreta para não deixá-la sen-
tir-se tolhida da oportunidade de ação. Ajudando somen-
te quando necessário, evita-se a dependência gerada pela
superproteção.
A deficiência mental não é uma doença. É uma con-
dição que limita de maneira variável o quociente de inte-
ligência. Pode ser conseqüência de alguma doença, trau-
ma ou infecção"-7 • Uma boa reabilitação, dependendo do
grau de deficiência, permite reintegrar o indivíduo para
que possa ter uma vida ativa normal. Trate a criança, o
adolescente e o adulto deficiente mental exatamente
como são, respeitando seu tempo e nível mental. Fale
devagar, com clareza, de forma que possa ser entendível
e não perca a paciência se tiver de repetir a fala.
Doença mental
É necessário não confundir doença mental com defi-
ciência mental. A pessoa com doença mental tem inteli-
gência normal e p arece não ter qualquer alteração de
comportamento ao primeiro contato. Posteriormente,
demonstrará oscilação de comportamento, de forte afeti-
vidade a agressividade incontida contra si e contra o
outro. Não é aconselhável retirar os medicamentos em
uso. O médico psiquiatra ou neurologista deve ser o
ponto de apoio para o atendimento adequado desses
pacientes . Normalmente, é necessár io parecer escrito
para o médico anestesista informando as medicações em
uso e a necessidade ou não de interrupção durante o pro-
cedimento anestésico-cirúrgico para evitar complicações
no pós-operatório.
Capitulo 47 .: Cirurgia na pessoa com deficiência
Dificuldades e necessidades específicas
A síndro me de Down é usada aqui como modelo das
necessidades cirúrgicas de urna pessoa com deficiência
mental. D oença congênita cardíaca com implicações cirúr-
gicas que acontece em cerca de 40% desses pacientes.
Perda auditiva atribuída a anormalidades da cadeia ossicu-
lar e estenose do meato auditivo externo ocorre em 8% a
80% dos pacientes com síndrome de D own. O estrabismo
é encontrado em 33% deles e, quando não corrigido, pode
levar à cegueira; 3% deles apresentam catarata. Subluxações
da patela e luxação dos quadris são freqüentes e a instabili-
dade aclamo-axial aparece em 12% a 20%. A fusão incom-
pleta dos arcos vertebrais da parte inferior da coluna verte-
bral acontece em 37%. A equipe de saúde tem de estar
extremamente atenta aos detalhes clínicos na hora do
exam e desses pacientes para não deixar passar desapercebi-
do Lun aspecto que poderá ter grande repercussão no
desenvolvimento futuro do paciente 18 •
Cuidados per e pós-operatórios
Nesses casos, o desejável é que o apoiador, familiar
ou cuidador, de preferência info rmado sobre o procedi-
mento cirúrgico que deverá ocorrer, possa traduzir os
acontecimentos adequadamente para o paciente. Essa
etapa de preparação deve começar no pré-operatório e
será fmalizada quando o profissional der alta para o
paciente. D eve ser ressaltado que, em pacientes com
deficiência mental, podem acontecer quadros de agitação
e psicose após procedimento anestésico. Medicamentos
de uso continuo devem ser restabelecidos o quanto
antes. O contato precoce com fam iüares e cuidadores é
fundamental, como também a comunicação precisa entre
os membros da cqLúpe de saúde.
Pacientes com deficiência múltipla
Aspectos gerais
O enfrentamento de uma deficiência é difícil, mas não
é incomum a associação de incapacidades. D eficiência
múltipla é a associação de duas o u mais deficiências em
uma mesma pessoa. São inúmeras, contudo, nem sempre
são identificadas, já que seus sinais clínicos podem estar
mascarados ou sobrepostos por ourros problemas que
sobressaem. O melhor é manter relação de proximidade
•
••
e de acompanhamento permanente do p aciente com exa-
mes clinicas freqüentemente revistos. A vigilância é a
eterna segurança da prevenção de danos mruo res que
podem ocorrer em paciente sem acompanhamento. O
paciente acompanhado pode obter ajuda imediata no
momento da ocorrência da lesão. Dentre as deficiências
múltiplas, aqui serão apresentadas a surdo-cegueira, a
síndrome de D own e o autismo simultâneos.
Dificuldades e necessidades específicas
A surdo-cegueira pode ser congênita ou adquirida; sua
barreira mais grave é a comunicação. Para comunicar-se
com pessoas surda-cegas, existem alguns sistemas alfabéti-
cos: 1) no alfabeto dactilológico, as letras do alfabeto se
formam mediante diferentes posições dos dedos da mão;
2) no alfabeto de escrita manual, o dedo indicador da pes-
soa surda-cega, como um lápis, escreve cada letra sobre a
mão; 3) tabütas alfabéticas são tábuas que têm letras
comuns, escritas em maiúscula ou em braile. O interlocu-
to r vai assinalando cada letra para formar uma palavra com
o dedo do surdo-cego; 4) os meios técnicos com saída
Braile são máquinas utilizadas pela pessoa surda-cega que
conhece o braile. A mais conhecida é a tela louch, com
teclado comum e teclas de máquina braile. O dedo posi-
cionado sente a letra braile sempre que as teclas são toca-
das, formando, assim, letra por letra, as palavras. Os siste-
mas não-alfabéticos são a Língua de sinais - Libras, e a
Tadoma: percepção da vibração das palavras com a mão
sobre os ó rgãos que produzem a fala. Compreende-se,
assim, a exigência de um cuidado r diferenciado aco mpa-
nhando permanentemente o surdo-cego.
A sínd rome de Down é usada aqui devido à associa-
ção da deficiência mental com o autismo o u transtono
invasivo do desenvolvimento. O atendimento clínico
correto é a principal ajuda para que o paciente tenha con-
dições cirúrgicas adequadas. As o rientações e os acompa-
nhamentos devem ser bem precisos.
Cuidados per e pós-operatórios
Os casos citados exigem vigilância pós-operatória exte-
nuante, pois o surdo-cego, por sua extrema dependência,
exige muita paciência nas prescrições dos cuidados de
repouso e uso de curativos e drenos. Com certeza, só com
a criação de novas alternativas e boa capacidade de adapta-
ção, os cuidadores podem conseguir resultados satisfató-
585
•• •
rios com esses pacientes. É fundamental que estejam aten-
tos para detalhes importantes: o paciente com síndrome de
Down, pela alegria permanente e inocência infantil caracte-
rística, é mais fácil de ser tratado; e o autista, pela movimen-
tação penduJar do corpo, quando se sente em perigo ou
impedido de agir espontaneamente de forma solitária, agri-
de a si próprio e aos outros.
Conclusão
Compreende-se, assim, a importância da observância
de detalhes no atendimento de pessoas com deficiência.
Por isso, não é demais relembrar que, ao atender uma
pessoa com deficiência, não se deve fazer movimentos
bruscos. Pergunte sempre. A tenda prontamen te com
redobrada atenção e calma. N unca faça nada de fo rma
agitada, impaciente ou rápida. Respeite, procurando des-
cobrir o ritmo e o tempo do deficiente. D oe-se, sempre
com muito amor e paciência. Seja atencioso e de]jcado,
mesmo que não haja reconhecimento e aconteça agres-
são verbal ou física por parte da pessoa com deficiência.
Esse fato ocorre, geralmente, com deficientes carentes,
sofridos e descompensados.
Compreende-se, também, que relatos de experiências
de enfrentamento da deficiência foram os alicerces de
construção da ampla legislação mundial de direitos dos
deficientes. Essas leis mudaram a politica da deficiência e
os cidadãos deficientes são atualmente mais respeitados e
amparados. Apesar disso, sempre há carência de infor-
mações adequadas sobre a vivência da doença transmiti-
da pelos próprios deficientes. Essas informações podem
aj udar na fo rmação do médico, além de auxiliá-lo muito
na composição de equipe de atendimento de saúde mais
humana e atenciosa. É essencial que o médico reconheça
a importância de sua profunda responsabilidade com
aqueles que vivem a deficiência no dia-a-dia e cumpra o
seu papel. Espera-se que a sociedade consiga ajudar a
criar e votar o "Estatuto da pessoa com deficiência",
atualmente em discussão, moderno e ágil, com visão de
futuro e totalmente humanizado.
586
Fundamentos em Clínica Cirú rgica
Referências
I• Araújo F. O que você pode fazer pelo deficiente auditivo.
Viçosa: Universidade Federal de Viçosa, 1986: 82p.
2 • www3.who .int/ icf
3 • Salgado MI. A boca no atendimento das pessoas portadoras de
deficiência. In: Petroianu A, Pimenta LG. Clínica e Cirurgia
Geriátrica. Rio de Janeiro: G uanabara Koogan 1999. p.196-205.
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18 • Schwartzman JS. Síndrome de D own. São Paulo, Mackenzie:
Memnon . 1999.

FEBRE E
HIPOTERMIA
NO PÓS-OPERATÓRIO
•
••
oraya Rodrigues de Almeida, Paulo Roberto avas i Rocha,
Int rodução
O trauma cirúrgico provoca no o rganismo inúmeras
altt:raçücs fi!>iológica!> I..JUC são como rc::.-
posta o rgâ nica ao trau ma. A febre está quase sempre
presente e faz parte desta resposta fisiológica, especial-
mente nos primeiros dias. E la constitui mecanismo
adaptativo importante para a obrevivência do organis-
mo, faYorecendo a resposta imunológica por meio do
aumento da migração e da atividade bactericida dos
neutrófilos e macró fagos, estímulo da síntese de p roteí-
nas de fase aguda, inibição do crescimento bacteriano,
aume nto ela sequestração de fer ro e indução ele sono-
lência e anorexia'·2• Ao contrário da febre, a hi potermia
não faz parte da respo ta orgânica ao trauma. Ela ocor-
re principalmente no per e no pós-operató rio imediato
devido, principalmente, à alteração da rermorregulação
pela ação dos agentes anestésicos.
a maioria dos pacientes, sobretudo naqueles sub-
metidos a grandes incisões, costuma ocorre r, no pero-
peratório, diminuição da temperatura corporal, com
queda de I°C a 1,5°C da temperatura corporal. as p ri -
mei ras 24 a 72 horas de pós-operatório ocorre elevação
que o cila entre 0,5°C e 1,5°C acima da fisiológica.
Atribui -se essa elevação da temperatura à absorção de
sangue, soro c li nfa da região manipulada c às altera-
ções próprias do período de injúria.
D iversas condições não-sépticas podem determinar
febre pós-operatória. E las incluem uso de de rivados da
48
Marcelo Dias a nches
beladona (cscopolamina, atropina), transfu sões de
hemoderi vados, reações alérgicas ou de hipcrsensibili -
dade a drogas, inclusive anestésicos c antimicrobianos,
crise tireo tóx ica, jejum prolongado, desidratação,
tumores maligno:. não- ressecados etc. Por outro lado, o
indicador mais fre<.Jüente de infecção no pós-operató-
rio é a febre, o que provoca gra nde amiedade ao médi-
co assistente.
Freischlag e Bu suttil' realizaram e wdo prospecti,·o
em 464 pacientes submetidos a operaçôes abdominais c
encontraram febre pós-ope ratória significati,•a e m
somente 15% dos casos. Destes, em apenas 27% a
infecção foi comprovada por meio de cultura, demons-
trando especificidade muito baixa da temperatura
como indicador de infecção. 74 1'l'í• dos pacientes
com infecção, a história c o exame físico forneceram
informações que orientaram para a realii'ação de exame
confirmatório. Fanning et ai. ' avaliaram 537 pacientes
submetidos a operações ginecológicas c constataram
febre pós-operatória em 39''l'í• dos casos. D es tes, em
92% não foi encontrada nenhuma infecção ou compli-
cação pós-operatória .
Muitas vezes, para se investigar a febre pó -operatória,
é neces ário apenas observação clínica com acompanha-
mento da curva térmica. e a febre per;isrc e o exame clini-
co não fornece dados suficientes para o dmgnóstico, a pro-
pedêutica deve incluir exames laboraroriais c de imagem, de
acordo com a suspeita clinica.
587
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Febre pós-operatória
Definição
A febre é de finida como distúrbio da termorregulação
no qual o limiar térmico hipotalâmico se encontra eleva-
do. Para elevar a temperatura corporal no nível determi-
nado pelo centro termorregulador, o organismo passa a
usar mecanismos naturais de conservação de calo r.
Assim, o paciente febril apresenta aumento da ati vidade
muscular (calafrios), vasoconstrição periférica, sente frio
e procura se agasalhar' .
A febre deve ser distinguida da hipertermia. esta,
ocorre perda da capacidade de term orregulação do
hipotálamo, com aumento da produção de calor (se m
correspondente aumento da perda) e elevação progres-
siva da temperatura'.
Patogenia
A febre pode ser produzida por vários estímu.los,
incluindo bactérias e suas endotoxinas, vírus, fungos, rea-
ções imunológicas, hormônios (progesterona), medica-
mentos etc. Estas substâncias são denominadas pirogê-
nios exógenos e induzem a feb re por meio de diversos
mecanismos, como produção e liberação de citocinas
pró-inflamatórias nos tecidos, circulação e sistema ner-
voso central, estimulação de fibras aferentes do nervo
vago e, provavelmente, de nervos periféricos, e ação dire-
ta no sistema nervoso centraF-' .
O principal mecanismo desencadeador de febre, em
resposta aos pirogênios exógenos, é por intermédio ela
produção, pelos leucócitos (monócitos/macró fagos e
neutrófilos), de citocinas pró-inflamatórias denominadas
pirogênios endógenos'·2•5 ' . Os principais pirogênios
endógenos são as interleucinas 1, 6 e 8, o fato r de necro-
se tumoral, o interferon e a proteína inflamatória 1 do
macrófago. A interlcucina 1 é a citocina pirogênica mais
potente no homem2•
Os pirogênios endógenos são liberados na corrente
sangüínea e atingem o sistema nervoso central. este
nível, eles induzem a liberação de mediadores centrais,
especial mente a prostaglandina E 2 , que regulam o ter-
mostatO do hipotálamo para cima, causando febre. D este
modo, ocorre aumento da produção, acompanhado por
diminuição da perda, de calor até que um ponto estável
mais elevado seja alcançadou.s.
588
Complicações febris no pós-operatório
É grande o número ele afecções acompanhadas de febre
que podem ocorrer no pós-operatório (Quadro 48.1/.
Algumas, como a infecção do sitio cirúrgico, são comuns
em qualquer tipo de procedimento cirúrgico, enquanto
o utras são particulares elo órgão ou da região operada.
Quadro 48.1 .: Causas de febre no pós-operatório*
----------------------------------------------··
Causas mais freqüentes Causas menos freqüentes •
Infecção do sítio cirúrgico llipencrrnia maligna
rlebite por cateter endo,·enoso Crise tircotó><ica
Atelecrasia Reação a
Pneumonia Ch0<1uc pirogênico
Embolia pulmonar Sinusite maxilar
Infecção urinaria Candidínse sistémica
Jlematoma Corpo estranho
Colccistite aguda
Pancreatitc aguda
Colitc pscudomcmbranosa
Febre pós-esplenectorrúa
Doenças hemotransfusionais
•
··----------------------------------------------
' ,\ l odificado de Almeida ct ai.
A febre de origem central pode ocorrer no pós-ope-
ratório de operações neurológicas, por sangramento no
terceiro ventrículo ou por disseminação tumoral (menin-
gite asséptica). o pós-operatório de intervenções cirúr-
gicas cardiovasculares, a febre pode ser causada por
osteomielite do esterno, sínel rome pós-pericardiotomia e
complicações relacionadas com o emprego da circulação
extra-corpórea, como bacteriemia, hemólise e pneumo-
nia8. E mpiema após operações tOrácicas, cardíacas ou
pulmonares constitui quadro grave que se acompanha de
febre. N os procedimentos urológicos, a manipu.lação do
trato urinário é o mais impo rtante fator causador de
infecção urinária9 . Após operações gi necológicas e obsté-
tricas, pode ocorrer a síndrome do choque tóxicow.
O paciente politraumatizado apresenta, em geral,
múltiplas portas de en trada para infecção. ele, a reab-
sorção de tecidos lesados e hematomas c o hipermetabo-
lismo resultante da resposta o rgâ nica ao trauma são tam-
bém causas de elevação da tem peratura corporal. o
paciente o ncológico, a fe bre pode ter origem na produ-
ção de pirogênio pelo rumor, na necrose ou na infecção
ela neoplasia"·' 2 . Se há febre no pós-operatório, deve-se
Capítulo 48 .: Febre e hipotermia no pós-o peratório
investigar se ela se o rigina do rumor primário não com-
pletamente ressecado ou de metástases 13 •
Complicações febris mais comuns
Hematoma
A formação de coleções sangüineas no pós-operató-
rio está relacionada a hemostasia deficiente ou a coagulo-
paria. A hipertensão arterial não-controlada tem sido
também incriminada como fator predisponente. A febre
é devida à liberação de pirogênio endógeno dos leucóci-
tos seqüestrados 11 • Se ocorre infecção do hematoma, a
febre é elevada e se torna persistente até que a coleção
seja drenada.
Infecção do sítio cirúrgico
A infecção do sítio cirúrgico é definida como aquela
que ocorre nos tecidos manipulados durante a operação.
Ela pode ser cliagnosticada até 30 dias após o procedi-
mento ou, no caso de implante de prótese, até um ano
após sua realização 11 •
É divid ida em três categorias anatô micas distintas,
de acordo com a região acometida: incisional superfi -
cial, incisional profunda e infecção de cavidades
ou órgãos 15 •
INFECÇÃO INCISIONAL (SUPERFICIAL E PROFUNDA)
O ínclice global de infecção incisional é de 4,7% .
Varia desde 1,5% a 2, I% nas operações limpas, 3,3% a
7,7% nas potencialmente contaminadas, 6,4% a 15,2%
nas contaminadas, até 7,1% a 40% nas infectadas 1' -' .
a infecção superficial restrita à pele, a febre e os
sinais de infecção sistêmica são pouco freq üentes, e sua
presença deve alertar para a possibilidade de outras
infecções. os abscessos subcutâneos e nas infecções
incisio nais profundas, a febre é, comumente, acima de
38°C, tem início por volta do 4° ao 6° dia de pós-ope-
ratório e persiste até que haja drenagem do abscesso
e/ ou desbridamenro de tecidos necróticos. Algumas
infecções por estreptococos e por anaeróbios, especial-
mente Clostridium sp., manifestam-se precocemente, e
os sinais e sinto mas podem estar presentes de 12 a 24
horas após a operação.
•
••
IN FECÇÃO D E CAVIDADES OU ÓRGÃOS
A infecção intra-abdominal pós-operatória ocorre em
pelo menos 2% de todos os pacientes submetidos à lapa-
roromia e em até 23% dos que foram inicialmente opera-
dos em virtude de sepse intra-abdominal.
A febre da peritonite secundária a físruJa pós-opera-
tória manifes ta-se entre o 4° e 8° dia pós-operatório e
está acompanhada de taquicarclia persistente, íleo funcio-
nal, vômitos, dor abdominal e leucocitose. Podem ocor-
rer choque e sinais de falência multissistêmica.
A febre decorrente de abscesso localizado tem,
geralmen te, início mais ta rdio, entre o 6° e o 10° dia
pós-operatório. Habitualmente é de intensidade mode-
rada, raramente ul trapassa a temperatura de 38°C e é de
predomi nância vespertina. Quando o abscesso é causa-
do por co rpo estranho, a febre pode ocorrer até sema-
nas após a operação.
Atelectasia
A atelectasia é a causa mais comum de febre nas primei-
ras 48 horas de pós-operatório. É mais freqüente nos taba-
gistas e nos pacientes submetidos a anestesia geral e a inci-
sões torácicas ou abdominais altas. D ependendo da popu-
lação estudada e dos critérios diagnósticos utilizados, pode
ocorrer em 6% a 76% dos pós-operados.
A fisiopatologia da febre na atelectasia está relaciona-
da à penetração sangüinea de bactérias pre,-iamente pre-
sentes na área pulmonar afetada ou introduzidas por
aspiração. Taquipnéia e taquicardia acompanham a eleva-
ção da temperatu ra como parte dos sinais e são tão mais
intensas quanto maior a área afetada. A presença de febre
não é, entretanto, obrigatória na atelectasia. Assim, o
sinal é de baixa sensibilidade e especificidade para o diag-
nóstico da atelectasia 1" .
Pneumonia
A infecção pulmonar constitui complicação febril
pós-operaton a grave. r\carreta mo rtalidade elevada,
sendo a principal causa de morte por infecção hospitalar
c a complicação pulmonar aguda que mais leva ao óbito.
A pneumonia pode ter inicio de uma atelectasia e a dife-
renciação clinica com tal entidade é, às vezes, clifícil. O
diagnóstico comumente é feito por volta do 4° dia pós-
operatório. Os principais sinais e sintomas incluem febre,
589
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
eliminação de escarro purulento em pacientes sem doença
pulmonar prévia e dor to rácica.
Embolia pulmonar
A embolia pulmonar é uma complicação da tro mbo-
se venosa profunda e não constitui entidade separada. Os
fatores predisponentes incluem história de trombose
profunda, câncer, idade avançada, tabagismo, obesidade,
repouso prolongado no leito, cardiopatias, uso de anti-
concepcionais e anestesia geral.
O guadro clinico da embolia é constituido de raguip-
néia, hemoptise, atri to pleural, ritmo de galope e cianose,
guando tipico. o entanto, os sinais e sinto mas podem
ser inespecíficos o u se manifestar apenas como febre de
o rigem indeterminada.
O aparecimento de feb re é freqüente sendo, às vezes,
elevada no inicio da doença (>39°C). Ocorre gucda da
temperatu ra no 5° dia c, por volta do 7° dia, a maioria dos
pacientes já está afebril. O inicio da em bolia é fregüente-
mentc súbito e, muitas vezes, segue-se aos primeiros
movimentos após repo uso prolo ngado. Sinais de trom-
bose venosa profunda podem ou não estar presentes.
Sepse do cateter
A sepsc do cateter afeta pacientes com cateteres
venosos centrais introduzidos para u o por curto ou
longo prazo. A deftnição de sepse do catete r baseia-se em
critérios clinicos, bem como em análises bacteriológicas
guantitativas c scmiguantitativas. E la é definida como
uma fe bre, com ou sem leucocirose, gue cede depois da
retirada do cateter venoso central. nssa definição é
abrangen te e, como esperado, tem baixa especificidade.
O s critérios clínicos para o diagnóstico da scpse do
cateter c a retirada empírica dele estão associados a
índice de falsa-positividade de 85%. i\ definição bacte-
riológica gualitativa da scpse do cateter diz respeito à
infecção guc tem microrganismos idênticos culti\·ados
tantO na extremidade do ca teter venoso central guanto
no sangue retirado peri fc ricamente na ausência de
outros focos bacteriológicos investigados de infecção
por aguele m icrorganismo 11 .
Para aumentar mais a especificidade de se distinguir a
infecção ela colo nização do cateter, · laki et al. '9 desenvol-
veram a técnica de cultura serniguantitativa da extremida-
de do cateter g ue envolve a rolagem do cateter em placa
590
de ágar. Usando essa técnica, foi possível a diferenciação
entre colo nização e infecção do cateter. Em sua série, as
extremidades do cateter que revelaram número maio r ou
igual a 15 unidades formadoras de colônias tiveram risco
de bacteriemia de 36% . ão houve guaisquer episódios
de bacteriemia nos pacientes com menos de 15 unidades
formadoras de colônias.
A incidência da sepse do cateter varia de 2,8% a 18%
dos pacientes cateterizados. Ela depende também do
tempo de cateterismo, do m aterial utilizado na confecção
do cateter e do sítio de implantação do cateter' 5• A cate-
terização da veia jugular interna está associada a maior
risco de
O s micro rganismos mais comuns na sepse do cateter
são o estafilococo coagulase-negativo (37%) , o enteroco-
co (13%) e o Stapf?JI/ococms aureus (12,6%). Bactérias
G ram-negativas (14%) e Cândida spp. (8%) também são
agen tes impo rtantcs's.
Outros tipos de infecção relacionados com o cateter
são as infecções no local de saida o u no túnel subcutâ-
neo, gue podem levar à fo rmação de ab ces o , principal-
m ente no paciente imunocompro metido. Tam bém
podem surgir tromboflebite séptica e, rarame nte, osteo-
mielite da clavícula e mediastinite.
Infecção urinária
A infecção do trato urinário tem sido apontada como a
causa mais fregüente de infecção nosocornial9• Mais da
metade das septicemias por G ram-negativos são originárias
do trato urinário. O catcterismo uretral e a instrumentação
do trato geniturinário são importantes fato res causais9 •
A feb re faz parte do guadro clínico, gue inclui ainda
espasmo vesical, disúria, hematúria e piúria nas infecções
de vias baixas. D o r no flanco e calafrios associados ou
não às demais manifestações referem-se a acometimento
do trato urinário superior. Picos feb ris podem ocorrer
durante o período de cateterismo ou se iniciar em até 48
horas após a retirada de cateter vesicaJ . O diagnóstico
específico é realizado, habirualmente, por voiLa do 4° dia
pós-cateterismo e depende da cultura da urina.
Causas menos comuns
Diversas situações podem ocorrer no período perio-
peratório e cursar co m febre. Muitas delas, apesar de

Capitulo 48 .: Febre e hipotermia no pós-operatório
infreqüentes, devem ser reconhecidas, p01s causam
repercussões graves.
No período peroperatório, a ocorrência de hiperterrnia
maligna relacionada a anestesia constitui síndrome rara. A
temperatura pode atingir valores tão altos quanto 44°C. A
febre é o resultado de vários distúrbios bioquirnicos que
ocorrem no músculo esquelético. Entretanto, pode ser um
sinal r.udio, ocorrendo dentro de 30 minutos da indução
em apenas 70% dos pacientes. A droga mais comumente
relacionada ao aparecimento da hiperterrnia maligna é a
succinilcolina. A taxa de mortalidade excedia a 70% antes
do uso terapêutico do dantrolene (um análogo da difenil-
hidantoína). Atualmente, a taxa de mortalidade é de apro-
ximadamente 1
No período pós-operatório imediato, a desidratação e
o hipermetabolismo secundários ao estresse cirúrgico
podem causar febre. O utras alterações da temperatura
nesse período podem ser devidas a reaj ustes do termos-
tato hipotalâmico, que permanece paralisado durante a
anestesia geral, ou a bacteriernias, que ocorrem após
manipulação de focos infecciosos.
A crise tireotóxica ocorre em pacientes com hiperti-
reoidismo e é secundária a trauma ou estresse cirúrgico.
A temperatura elevada é sinal constante. Os demais sinais
de hiperfunção tireoidiana também estão presentes.
A hemoterapia tem grande potencial para a transmis-
são de infecções diversas. As hepatites virais, a doença de
Chagas, a sífilis, a citomegalovirose e a mononucleose
infecciosa são exemplos de doenças passíveis de trans-
missão pela hemoterapia e que se manifestam com febre
em pelo menos alguma fase da infecção. A febre po r
citomegalovírus é po uco diagnosticada. Acredita-se ser
ela a etiologia de algumas febres de o rigem indetermina-
da no pós-operató rio' 0 • O intervalo de tempo entre a
transfusão e o primeiro surto febril é, em média, de 21
dias. Pode haver leucopenia e linfocitose.
A reação a drogas é uma condição febril por vezes
superestimada po r falta de critério diagnóstico.
Potencialmente, qualquer droga pode causar febre.
Trata-se de reação de hipersensibilidade ainda mal com-
preendida. As drogas mais comumente envolvidas são
antimicrobianos, antiarrítrnicos, anti-hipertensivos, anti-
convulsivantes e tranqüilizantes. O tempo prolongado de
uso de um medicamento não o exclui como causa de
febre. Chama a atenção a ausência de taquicardia no
paciente febril por drogas . Podem ocorrer rash cutâneo e
•••
eosinofilia. A suspensão da droga deve causar desapare-
cimento da febre em 72 horas.
A infusão venosa de pirogênios exógenos provoca rapi-
damente calafrios intensos, palidez cutânea, ansiedade e
febre. Podem estar presentes broncoconstrição e cianose.
A sinusite maxilar causa febre em pacientes em uso de
cateter nasogástrico ou naqueles em que foi realizada
intubação nasotraqueal 10• O quadro clínico típico é de
tosse, drenagem de secreção purulenta pelo nariz e de
dor à compressão do seio maxilar. Entretanto, a presen-
ça desses sinto mas não é obrigatória.
Pacientes em uso prolo ngado de antimicrobianos de
largo espectro são candidatos à proliferação e dissemina-
ção de candidiase sistêrnica, e o quadro clínico é de febre
inexplicada, leucocitose e hipo tensão arterial.
A colecistite aguda acalculosa é uma complicação
induzida pelo estresse após procedimento cirúrgico ou
trauma. Os sinais típicos são febre e leucocitose, além de
fenômenos similares à colecistite calculosa.
D evemos lembrar ainda outras causas de febre, como a
colite pseudomembranosa induzida pelo uso de antimicro-
bianos, a pancreatite pós-operatória e a febre pós-esplenec-
tornia. Finalmente, uma causa que não deve ser esquecida
é a presença de corpo estranho pós-operató rio.
Propedêutica no paciente pós-operado febril
O acompanhamento do paciente pós-operado requer
observação meticulosa e exame clínico seriado. A medi-
da da temperatura tem extremo valor neste período, uma
vez que a febre pode ser alerta para a presença de co m-
plicações, infecciosas ou não. A correlação entre o dia de
início da febre no pós-operatório com o tipo de operação
e com os procedimentos realizados deve servir como
base para o diagnóstico (Quadro 48.2).
Alguns exa mes complementares podem servir de
orientação quanto à etiologia do processo febril. E ntre
eles, destacam-se o leucograma, a v elocidade de
hemossedimentação, culturas (sangue, urina, secre-
ções) e métodos de imagem (ultra-sonografia, tomo-
grafia computadorizada) .
O leucograma varia com o sexo, a idade, a raça, além
de ter relação com o horário da colheita do sangue e/ ou
atividade física. Leucocitose discreta pode ser secundária
a estímulos em ocionais ou físicos, uso de drogas, destrui-
ção de tecidos, necrose, hemorragia o u hemólise, todos
comuns no paciente cirúrgico. Na vigência de infecção,
591
•• • Fundamentos em Clínica Cirúrgica

pode haver leucocitose, leucopenia ou níveis fisiológicos Em pacientes submetidos a cateterismo vesical ou a
de leucócitos, de acordo com a fase da resposta medular instrumentação do trato urinário, deve-se pesquisar
à infecção. Por isso, os leucogramas seriados são mais infecção urinária, por meio da realização de exame de
representativos do que o resultado de um exame isolado. urina de rotina, Gram de gota não-centrifugada e urocul-
A contagem diferencial dos leucócitos pode evidenciar tura. A observação de número igual ou maior de 105
neutrofilia, desvio para a esquerda e eosinopenia, freqüen- unidades formadoras de colônias/mL é indicativa de
tes nas infecções bacterianas, como também expressar o infecção apenas para bastonetes Gram-negativos. Para
grau de exigência medular e alterações morfológicas cocos, como Stapljylococcus sapropf?J·ticus, mesmo as conta-
secundárias, como granulações tóxicas e corpos de Dohle. gens entre 5.000 e 50.000 unidades formadoras de colô-
As proteínas da fase aguda (fibrinogênio, haptoglobi- nias/mL, na vigência de quadro clinico compaúvel, são
na, proteína C reativa etc.) encontram-se aumentadas nos indicativas de infecção.
distúrbios infecciosos. A proteína C reativa, apesar de A radiografia de tórax em P A e perfil pode evidenciar
não-específica, é bastante sensível e pode ser útil na dife- atelectasia e/ ou pneumonia, que se manifesta(m) por áreas
renciação entre processo inflamatório e infeccioso. A de consolidação pulmonar com características muitas
velocidade de hemossedimentação encontra-se elevada vezes bem definidas. Na primeira, podem existir imagens
na presença de processo infeccioso devido à liberação de de hipotransparência de forma irregular, disposta em lâmi-
fatores plasmáticos (fibrinogênio e globulinas) . nas, ou, inclusive, não haver qualquer tipo de alteração.
Em casos selecionados, devem-se realizar hemocultu- Na embolia pulmonar, a radiografia de tórax geral-
ras. São colhidas três amostras em um período de 24 mente só ajuda a excluir outras afecções, pois não é inco-
horas. Os intervalos entre as coletas são determinados mum ela se mostrar inalterada, mesmo na presença de
pela situação cünica, pois a maioria das bacteriemias é embolia maciça. A cintilografia para mapeamento pul-
intermitente. monar de ventilação/ perfusão com radioisótopos é o
Quando há suspeita de bacteriemia e/ ou sepse procedimento mais utilizado no diagnóstico de embolia
relacionada(s) ao cateter venoso, devem-se colher inicial- pulmonar. Infelizmente, esses dados podem ser inespecí-
mente duas amostras de sangue periférico em veia distan- ficos. Os resultados negativos do mapeamento são acei-
te do cateter para hemocultura. Deve-se examinar o local tos, porém os positivos precisam ser confirmados.
de inserção à procura de sinais flogísticos. Se houver secre- Outros exames indicativos de embolia incluem dosagem
ção, colher swab para Gram e cultura antes da anti-sep- do dímero D, ecocardiograma e ressonância magné tica.
sia. D eve-se enviar, ainda, ao laboratório a ponta distai A angiografia pulmonar fornece diagnóstico definiti-
do cateter retirado (5 a 7cm) para a realização de cultura vo. Falha de enchimento e nítida amputação à angiogra-
semiquantitativa pela técnica de Maki 19 • fia são diagnósticos de embolia pulmonar. A angiotomo-

Quadro 48.2 .: Evolução e p ropedêu tica do paciente cirúrgico febril*

-
...........................................................................................................................................................................................................................................
Peroperatório e
..
•
Pré-operatório pós-operatório Até 2° DPO Após 15° DPO
imediato
A doença-ba&e pode Reação a drogas anesté- Flebites por cateter, infec- Embolia pulmonar, febre por Hepatite, citomegalo-
ser febril desde o sicas, tireoroxic05e, bac- ção urinária, infecção do drogas, corpo estranho, infec- vírus, mo nonucleose,
pré-operatório teriemia, distúrbios sltio cirútgico (mcisional), ção do sítio cirúrgico d oença de Chagas,
hidrodetroliticos pneumonia, febre por (órgãos/cavida.les) m alária, sífilis, toxo-
plasmose, SIDA
Propedêutica Exames para diag- Exame clin ico, ionogra- Radiografia de tórax, lcu- Leucograma, culturas (urin"J., Exan1es sorológicos,
nóstico da doen ça- ma, função tereoidiana cogram a, urina rotina, cul- sangue, secreções), VHS, f,>:ISO- provas d e funç ão
base turas (urina, sangue, secre- metria arterial, radiografia de hepática, pesquisa de
ções), US, T C, cintilografia tórax, US, T C, cimilografia parasitas
•
··----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DPO - dia de pós-operatório; US- ultra-sonografia; TC- tomografia co mpmadorizada; VHS - velocidade de hemosedimcntação; SIDA - síndrome da imu n()dcfi-
ciência adquirida.
• Modificado de Almeida ct a.l.'

592

Capítulo 48 .: Febre e hipoter mia no pós-operatório
grafia computadorizada de tórax, por não ser invasiva,
vem sendo utilizada para o diagnóstico de embolia pul-
monar em substituição à angiografia. Apresenta sensibi-
lidade de 53% a 100% e especificidade de 81% a 100% ,
com risco de resultado falso negativo de 20% para as
embolias periféricas21 -3 •
Diante da suspeita de abscessos intracavitários, os
exames de imagem são utilizados na propeclêutica e até
na terapêu tica. A esco lha entre radiografia convencional,
ul tra-sonogra fia, tomografia compu taclorizacla, cintilo-
grafia e outras deve ser efetuada considerando a eftcácia
ele diagnóstico, a disponibilidade e o custo.
E m estudo comparando cintilografia, ultra-sonogra-
fia e tomografia computado rizada, para identificar c loca-
liza r abscessos intra-abdominais, observou-se sensibili-
dade de 85% , 82% e 98%, res pectivamente, com especi-
ficidade de 95% para as três técnicas 24 •
Sempre que existirem sinais c sintomas de localização,
a ultra-sonografia e a tomografia com putado rizada deve-
rão ser feitas primeiro . D iante de abscessos ocultos o u
feb re sem causa conhecida, deve-se optar pela cintilogra-
fia, pois esta perm ite investigação de todo o corpo25•
Hipotermia
Hipotermia é definida como situação na qual a tem-
peratura corporal está abai xo de 35°C. Pode ser classifi-
cada, de acordo com a sua gra vidade, em leve (tempera-
tura corporal entre 35°C e 33°C), moderada (temperatu-
ra co rporal entre 32°C e 30°C) e grave (temperatura cor-
poral abaixo de 30°C).
ldosos, crianças e indivíd uos magros são mais suscep-
tíveis ao desenvolvimento da hipotermia. A ex tensão e a
natureza dos distú rbios fisiológicos que ocorrem duran-
te a hipotermia dependem do nivel da temperatura cor-
poral. O s pri meiros sinais decorrem de alterações no sis-
tema nervoso central (ataxia, amnésia, voz arrastada,
comportamento estranho, alucinações).
N a hipotermia leve ocorrem alterações cardiovasc ula-
res para manter a temperatu ra e a hemostasia. P.ste nível
é ai nda considerado seguro para os pacientes.
a hipotermia moderada (abaixo de 32°C), a recupe-
ração espontânea não é mais possível, pois o o rganismo
perde a capacidade de produzir calo r por meio das con-
trações musculares (calafrios) e o ritmo metabólico di mi-
nui progressivamente. Q uando a temperatura corporal
atinge 28°C, arritmias cardíacas graves podem ser desen-
•••
cadeadas. A fibrilação atrial é achado comum e o risco de
fibrilação ventricular está sempre presente.
A hipotermia grave é incompatível com a vida.
Abaixo de 20°C, a totalidade dos pacientes apresenta
parada cardiaca em assistolia.
As causas mais comuns de hipotermia incluem o pro-
cedimento cirúrgico, e o uso de anestésicos e analgésicos,
especialmente os opió idesu. Durante o procedimento
cirúrgico, ocorre diminuição da temperatura co rporal.
Inicialmente, nas p rimeiras horas, ocorre rápida perda de
calor, representando queda de 1oc a 1 ,5°C e podendo
chegar até 3°C, na temperatura corporal. Isso pode ser
explicado pela ação das drogas anestésicas, que promo-
vem vasodiJaração periférica e inibem a ação central da
termorreguJação, aliada à dim inuição do metabolismo
basal dos pacientes d urante a anestesia gerai.
Pacientes submetidos a anaJgesia p or bloqueio ap re-
sentam hipotermia mais acentuada, pois esse tipo de
analgesia promove bloqueio do sistema nervoso simpáti-
co peri férico e dos nervos mo tores que são responsáveis
pela termorregulação por meio da vasoconstrição perifé-
rica e de tremores.
A hipotermia peroperatória está associada, ainda, ao
tipo e à duração do procedimento cirú rgico. Nas opera-
ções abdominais, quanto maior o tamanho da incisão,
maior é a área de peritôn io e das alças intestinais expos-
tas e maior é a perda de calor. as operações cardiacas
com circulação extracorpó rea, hipotermia leve pode ser
induzida para reduzir a incidência de dano neuro.lógicd 7 •
A temperatu ra ambiente da sala cirúrgica pode contri-
buir para a perda de calor, especialmente se o paciente
ficar exposto2" . A reposição volêmica com soluções à
temperatura ambiente também contribui para a instala-
ção da hipotermia. Medidas de prevenção incluem uso de
dispositivos que evitam a perda de calor (ventilador com
ar aquecido direcionado para o paciente, enfaixamento
cum alguJãu urtupéJicu, coberrura com plá5tico5) e
infusão de soluções aquecidas entre 38°C c 39°C. É
impo rtante lembrar que derivados do sangue devem ser
aquecidos em banho-mar ia c nunca no microondas nem
em água fervente (ebulidor).
Geralmente, após procedimento cirúrgico, são neces-
sárias de duas a cinco horas para que a temperatura corpo-
ral retorne aos valo res fisiológicos. Esse tempo é necessá-
rio para que as drogas anestésicas sejam metabolizadas. O
uso de analgésicos opióides nesse período pode agravar a
593
•••
hipotermia. O paciente deve permanecer seco e coberto,
em local com temperatura ambiente amena.
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INFECÇÕES
,
DO SITIO
CIRÚRGICO
•• •
Introdução
Entre as complicações pós-operatórias, destacam-se as
infecções, não apenas pela sua freqüência, mas também
pelo risco de evoluírem com outras complicações, seqüelas
e óbito a curto e longo prazo. AJém disso, deve-se ressaltar
o alto custo que representa seu tratamento e controle.
Infecções cirúrgicas
Podem ser consideradas infecções cirúrgicas aquelas
que são de tratamento prioritariamente cirúrgico, como o
empiema pleural e o abscesso de partes moles que exigem
drenagem cirúrgica, a fasciíte necrosanre que impõe a rea-
lização de desbridameoto etc. Contudo, neste capítulo, o
conceito empregado para infecções cirúrgicas é outro, e o
termo refere-se às infecções pós-operatórias decorrentes
da internação, de procedimentos invasivos ou da própria
operação. Quando decorrem diretamente do procedi-
mento cirúrgico e acontecem no local manipulado cirur-
gicamente, são denominadas infecções do sítio cirúrgico.
Uma outra entidade importante é a infecção cirúrgica
do paciente. Esta se localiza à distância do sítio cirúrgico,
mas acontece indiretamente pela realização da operação
(da internação, da execução de procedimentos invasivos,
das seqüelas cirúrgicas etc). Infecção urinária em paciente
submetido a cateterismo vesical peroperatório e pneumo-
nia em paciente submetido a ressecção de tumor orolabial
são exemplos de infecções cirúrgicas do paciente. Essas
entidades são abordadas em outros capítulos deste livro.
49
Marco Antônio G o nçalves Rodrigues
Infecções do sítio cirúrgico
Infecções do sítio cirúrgico são aquelas que acome-
tem tecidos, órgãos ou cavidades incisados ou manipula-
dos durante o procedimento cirúrgico. Podem ocorrer
até o 30° dia de pós-operatório ou até o primeiro ano em
caso de colocação de prótese. A simples presença dos
microrganismos nos tecidos do paciente não define a
existência de infecção cirúrgica. Esta deve ser defmida
como o produto da entrada, crescimento e efeitos fisio-
patológicos desses microrganismos sobre os tecidos
orgânicos e sobre o hospedeiro. Seu diagnóstico baseia-
se, portanto, em critérios clínicos e laboratoriais.
Epidemiologia
As infecções do sítio cirúrgico estão entre as princi-
pais causas de óbito pós-operatório. Sua incidência varia
entre os diversos serviços e depende da qualidade das
medidas de prevenção e controle adotadas. Quando elas
ocorrem, demandam maior utilização de procedimentos
diagnósticos e terapêuticos, maior tempo de internação
hospitalar e aumentam o índice de reoperações.
Acompanham-se, portanto, de prejuizo à saúde do
paciente, prejuízo social pelo absenteísmo ao trabalho e
ao convívio familiar, além de prejuízo financeiro ao siste-
ma de saúde. Medidas de prevenção e controle, associa-
das ao diagnóstico precoce e tratamento adequado,
impõem-se como meios eficazes para prevenir e minimi-
zar as conseqüências das infecções do sítio cirúrgico.
595
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Infecções hospitalares
As infecções 9ue ocorrem após os primeiros trinta
dias da realização, em ambiente hospitalar, de procedi-
mentos cirúrgicos devem ser consideradas hospitalares,
mesmo quando o diagnóstico é feito no ambulató-
rio/ consultório após a alta hospitaJar. Em contrapartida,
quando pacientes com infecção pós-operatória são trans-
feridos de um hospital para outro, a título de vigilância
epidemiológica, para o hospital que os recebeu, essa
infecção deve ser considerada comunitária. Ressalta-se,
entretanto, que no tratO com o paciente, pela presença de
infecção ocasionada por germes hospitalares e, muitas
vezes, multirresistentes, a conduta terapêutica, os cuida-
dos e as precauções devem co nsiderar estes faros.
Origem da contaminação
A origem da contaminação e, conseqüentemente, elas
infecções do sítio cirúrgico pode ser endógena ou exóge-
na. A principal fonte exógena é a eqwpe cirúrgica, mas ela
pode também ser o ri unda do ambiente inanimado 1•
E stima-se, no entanto, que 60% a 70% dessas infecções
tenham origem endógena, ou seja, originam-se da própria
microbiota do paciente2 ' . D eve-se ressaltar que a micro-
biota indígena responsável pelas infecções cirúrgicas é a
microbiota indígena transitória, gue se modjfica. A maior
permanência hospitalar elo paciente no pré-operató rio
favorece a coloni zação da pele pela microbiota hospitalar,
ou seja, por microrganismos muitas vezes mais virulentos
e multirresistentes' . A in fecção do sítio cirúrgico pode ser
até duas vezes mais freqüente em pacientes que permane-
cem por cinco a sete djas internados no pré-operatório,
em comparação àqueles que ficam um dja apenas1' .
Fatores de risco
Dive rsos fatores de risco têm sido apo ntados no
desenvolvimento de infecção do sítio cirúrgico, como
idade avançada, desnutrição, obesidade, diabetes melfitus,
baixo nível socioeconômico, tempo cirúrgico aumenta-
do, hospitalização pré-operatória pro longada e grande
carga infectante ele microrganismos.
D essa fo rma, o risco de desenvolvi mento dessa infec-
ção depende de fato res relacionados ao paciente, ao
agente infeccioso e ao procedimento cirúrgico . Entre
esses últimos fatores, podem ser distinguidos aqueles
596
dependentes ela técnica cirúrgica, da equipe cirúrgica ou
do ambiente operatório.
RELACIONADOS COM O HOSPEDEIRO
A defesa do hospedeiro co ntra infecções pode ser
representada pela barreira cutân eo-mucosa, que é uma
barreira de integridade física, química e imunológica.
Considerando que a djérese acarreta perda da integridade
física, abre-se uma porra às infecções.
E ntre os fatores de risco para infecção pós-operató ria,
relacio nados com o paciente, a idade avançada, a obesida-
de e o diabetes meflitus (especial mente descompensado) têm
sido considerados os mais importantes·. Esses e outros
fatores que aumentam o risco de infecção do sítio cirúrgi-
co, pri ncipalmente por co mprometer a defesa orgânica
sistêmica, encontram-se listados no Quadro 49.1.
Extremos de idade aumentam o risco de in fecção.
Quadro 49.1 .: Fatores relacio nados com o hospede iro q ue
aumentam o risco de in fecçã o do sítio cirúrJ..,riCO
----------------------------------------------··•
Jdade (senilidade e prematuridade)
Desnutrição
Obesidade
Leucopenia e outros distúrbios imunológicos
Uso de corticóides e imunossupressorcs
T abagismo
Transfusão pré-operatória
Existência de comorbidadcs (ASA > 2)
Diabetu mr/litNs descompensado
Esplenectomia em csquisw ssomóticos
Doença o ncológica (questionável)
Colonização por micror&ranismos patogênicos
Infecção coexistente
•
Pacientes com idade acima de 65 anos parecem ap resen-
tar infecção elo sítio cirú rgico com maior freqüência'·" '2 •
As taxas de infecção do sítio cirúrgico aumentam co m o
prolongamento da in ternação hospitalar pré-operatória,
o que pode acontecer também pela coexistência de con-
djções mó rbidas que requerem correção antes da opera-
ção e que em idosos são mais comuns. Os prematuros
também são mais sujeitos a essas infecções, prova\·el-
Capítulo 49 .: Infecções do sítio cirúrgico
mente em decorrência da imaturidade dos mecarusmos
de defesa antibacteriana.
A desnutrição grave está associada à ocorrência de
deficiência de cicatrização, infecções cirúrgicas e morte.
Em geral, aceita-se que a desnutrição aumenta o risco de
infecção do sítio cirúrgico, embora associação epidemio-
lógica consistente seja de difícil demonstração em todas
as especialidades cirúrgicas''·"·". A nutrição parenteral
total e a nutrição enteral têm surgido como opções para
recuperação nutricional pré-operatória"·'•, apesar de nem
todos os estudos terem demo nstrado redução das infec-
ções do sítio cirú rgico com essas condutasn . Atual-
mente, a terapia nutricional está indicada em diversas
circunstâncias, mas não deve ser considerada sistemati-
camente como meio preventivo de infecção do sítio
cirúrgico. D eve-se empregar terapia nutricional pré
e/ ou pós-operatória em operações eletivas de maior
porte e em pacientes gravemente desnutridos, conside-
rando a grande morbidade das potenciais complicações
pós-operatórias, entre as quais a infecção do sítio cirúr-
gico16"20. Essa terapia tem-se mostrado particularmente
impo rtante em cerras operações oncológicas de grande
porte, após repetidas operações em politrau matizaclos, e
em pacientes com grandes complicações cirúrgicas que
impedem a alimentação o ral ou que levam a estado
hipermetabólico.
Vários estudos apontam a obesidade, especialmente
classe III, como fator de risco para infecção do sítio
cirúrgico46·2122 . O risco decorre do menor fluxo sangüíneo
na ferida cirúrgica, da maior dificuldade técnica c do
tempo cirúrgico que, geralmente, é mais prolongado nes-
ses pacientes1·'·9.t 1..n . Outras justificativas para este maio r
risco tem sido a associação da obesidade com o diabetes
mel/itus e com a má-h igiene•. Existem alguns estudos que
associam o aumento ela freqüência de infecção do sítio
cirúrgico à medida que se observa o aumento da espessu-
ra do tecido celular subcutâneo2; .
Imunodeficiências primárias ou adqu iridas aumentam
o risco de infecção do sítio cirúrgico. Dentre essas, des-
taca-se a infecção pelo llLV (buman ÚltiiJtmodiftcienry vims).
A corticoterapia tem efeito negativo sobre a cicatrização
da ferida cirúrgica, além de suprimir as defesas imunoló-
gicas. Assim, pacientes em uso de corticóides e imunos-
supressores no pré-operatório estariam predi spostos à
infecção do sítio cirúrgico; contudo, a li teratura é contra-
ditória a esse respeitou'r.
•
••
O tabagismo influencia negativamente o processo ele
cicatrização. Vários estudos o apontam como importao-
te fato r de risco para infecção do sítio cirúrgicd-·12.2". Um
deles identificou o tabagismo como fato r de risco inde-
pendente para infecção esternal e mediastinal em pacien-
tes submetidos à ciru rgia cardíaca".
A transfusão de hemoderivados contendo leucócitos
parece constitui r fa tor de risco para o desenvolvimento
de in fecção do sítio cirúrgico. Entretanto, a análise críti-
ca da metodologia e de variáveis intervenientes dos atu-
ais estudos não permite considerar a transfusão sangüi-
nea pré-operatória como fator de risco independente
para infecção do sítio cirúrgicd''u.
A existência de como rbidades, em especial quando o
risco anes tésico-cirúrgico do paciente é moderado a alto
(ASA maior ou igual a 3), também tem sido apontada
como fato r ele risco para infecção do sítio ci rúrgico.
D oenças agudas ou crônicas descompensaclas elevem
moti va r, sempre que possível, o adiamento do procedi-
mento eletivo.
A contribuição elo diabetes mellitus é controversa como
fator de risco isolado21'.2' . A doença descompensada
(hiperglicemia persistente) indiscutivelmente aumenta o
risco de infecção do sítio íveis de glice-
mia acima ele 200mg/dL nas primeiras 48 horas de pós-
operatóri o têm-se associado à maior taxa ele infecção do
sítio cirúrgico. Pacientes com diabetes apresentam defei-
tos na guimiotaxia, aderência e fagocitose elos granulóci-
tos, que se tornam menos aptos à defesa contra infecções
fúngicas c bacterianas. Em estudo nacional realizado no
perioperatório de operações ginecológicas, a maioria elas
pacientes diabéticas era tipo 2, e o procedimento cirúrgi-
co só foi realizado q uando a glicemia estava abaixo ele
180mg/dL; mesmo monito rizando-se a glicemia com
hemoglicoteste e administrando-se insulina simples no
pré e pós-operatório imed iato, o risco ele infecção foi seis
vezes maior na presença ele diabetes mellitul 1 •
J\o contrário do que já foi descrito no passado, a pre-
sença ele doença maligna como indicação cirúrgica pare-
ce não apresen tar correlação independente com o
aumento do risco ele infecção do sítio cirúrgico21 ·11 •12 •
Através da corrente sangüínea, m icrorganismos
podem alcançar a fe rida operatória a partir ele infecção
distante do sítio cirúrgicon Sua presença é considerada
um elos fato res ele risco mais importantes para o desen-
volvimento de infecções incisionais 21' .
597
..
•
-----------------------------------------------------------------------
Os Slaphylococcos aureus colonizam as narinas de cerca
de 30% das pessoas sadias e a ocorrência de infecção do
sítio cirúrgico por esse patógeno está associada com sua
identificação nas narinas dos pacientes no pré-operató-
rio36. Recente análise de multivariáveis demonstrou que a
colonização pelo .5: aure11s foi o fator de risco indepen-
dente mais potente para o desenvolvimento de infecção
do sítio cirúrgico em operações cardiotorácicas37 • A
mupirocina aplicada às narinas pode erradicar o S. a11reus
e seu uso, em pacientes colonizados, tem sido apontado
como forma de prevenção de infecção do sítio cirúrgico.
A eficácia desta conduta não está ainda definitivamente
O uso da mupirocina intranasal em pro-
fissionais de saúde tem taxa de sucesso superior a 90%
após cinco dias de tratamento, mas precisa ser mais bem
estudado, uma vez que o desenvolvimento de resistência
também é rápido.
R ELACIONADOS COM OS MICRORGANISMOS
Os principais fatores relacionados aos microrganis-
mos são a carga infectante e a virulência. Carga infectao-
te refere-se ao número de bactérias necessário para que
ocorra infecção. Tem sido demonstrado que a contami-
nação da ferida cirúrgica com mais de 105 bactérias por
grama de tecido aumenta significativamente o risco de
infecção do sítio cirúrgico39 • Na presença de corpo estra-
nho, hematoma ou tecido desvitalizado, esse número
pode ser tão pequeno quanto 100 bactérias por grama de
tecido. O mesmo tem sido observado em pacientes
imunossuprimidos 8•11 •40 •
Po r sua vez, virulência é a capacidade do microrganis-
mo de invadir os tecidos do hospedeiro, multiplicar-se e
produzir-lhe danos. Por exemplo, cápsulas de polissaca-
rídeos da superfície bacteriana inibem a fagocitose, um
processo crítico da defesa primária dos tecidos contra
infecção do sítio cirúrgico. Certas cepas de clostrídios e
estreptococos produzem exotoxinas com o poder de
romper as membranas celulares. Uma variedade de
microrganismos, incluindo estafilococos coagulase-nega-
tivos, produ zem glicocálix e um componente associado
chamado slime, que protegem fisicamente a bactéria da
fagocitose ou inibem a ligação o u penetração de agentes
antimicrobianos.
Um outro fator relacionado aos microrganismos e
que influencia negativamente a prevenção e o tratamen-
to das infecções do sítio cirúrgico é a resistência aos
antimicrobianos.
598
Fundament os em Clínica Cirúrgica
RELACIONADOS COM A EMPREGADA
Entre os fatores de risco para infecções cirúrgicas
envolvidos com a terapêutica empregada destacam-se
aqueles relacionados com o procedimento cirúrgico, a
equipe cirúrgica, o ambiente cirúrgico e os cuidados
pós-operatórios.
RELACIONADOS COM O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
O fator de risco para infecção do sítio cirúrgico rela-
cionado com o procedimento cirúrgico mais classica-
mente citado e estudado é o grau de contaminação da
operação. Contudo, outros têm sido atualmente conside-
rados importantes como a natu reza da operação (urgên-
cia ou eletiva), a duração do procedimento e vários
aspectos relacionados à técnica operatória.
D e acordo com o grau de contaminação das opera-
ções, elas têm sido classificadas em: 1) limpas; 2) poten-
cialmente contaminadas; 3) contaminadas; e 4) infectadas
o u sujas (Quadro 49.2). As taxas de infecção do sítio
cirúrgico dependem diretamente desse grau de contami-
nação26. Em operações limpas variam de 1% a 5% , nas
potencial.mente contaminadas, de 3% a 11 % ; nas conta-
minadas de 10% a 17% e, nas infectadas, geralmente
encontram-se acima de 27% . A taxa de infecção em pro-
cedimentos limpos é um dos melhores indicadores do
controle das infecções hospitalares. Contudo, para que
seja confiável, é necessário o acompanhamento pós-ope-
ratório ambulatorial do paciente.
A natureza da indicação cirúrgica (eletiva, urgência ou
emergência) também parece interferir na incidência de
in fecção do sítio cirúrgico 41 • Após operações de emer-
gência e mesmo de urgência, a ocorrência dessa infecção
seria maior do que após p rocedimentos eletivos, devido
ao caráter normalmente mais grave da doença cirúrgica,
ao pior estado clínico do paciente, à maior dificuldade
técnica e ao pior preparo pré-operatório dos pacientes.
A associação entre tempo cirúrgico prolongado e
infecção do sítio cirúrgico tem sido descrita em diversos
estudos, possivel.mente pelo aumento do potencial de
contaminação do campo cirúrgico•2 4• l o decorrer do
procedimento cirúrgico, observa-se proliferação micro-
biana, possivelmente, a partir da descamação do tecido
epitelial ou da excessiva manipulação, e os microrganis-
mos podem atingir os tecidos mais profundos. Acredita-
se que, para cada hora transcorrida além do tempo cirúr-
gico habitual, o risco de infecção do sítio cirúrgico
dobre42. O aumento da duração cirúrgica pode estar tam-
Capítulo 49 .: Infecções do sítio cirúrgico
bém associado às dificuldades técnicas em casos de
maior complexidade, ao estado do paciente (aderências,
obesidade, reoperação) , às operações o ncológicas e à
inexperiência do cirurgião ; todos eles fatores de risco
independentes para infecção. Uma boa experiência e
habilidade técnica do cirurgião são determinan tes de
diminuição do tempo operatório 41 •
Quadro 49.2 •• Classificação das o pe rações quanto ao grau de
conta minação
------------------------------------------------··•
Aquelas onde nio se encontra infecçio
ou processo inflamatório no sitio cirúr-
gico e nio hi abertura dos tratos respi-
ratório, digestivo, genital e/ ou urinário.
Além disso, não hi falha da técnica
asséptica, as feridas sio fechadas pri-
mariamente c, se neccssújo, drenadas
em sistema fechado
O perações potencialmente Procedimentos nos <luats o(s) trato(s)
contaminadas respiratório, digest.h·o, genital e/ ou uri-
nário é(sào) abeno(s) sob condições
controladas, sem contaminação grossei-
ra. O perações envolvendo traro biliar,
apêndice, vagina e o ro faringc, sem evi-
dência de infecção ou fa lha da técnica
asséptica, estão incluldas ncsm categoria
Operações conwninadas Operações com quebra da t«nica assép-
tica ou grosseira a partir
do trato gastrointestinal, biliar e/ ou
gálito-urinário, na presença de bile e/ ou
urina colonizadas., e feridas com pn1Ccs-
so inftamatóào agudo nio-purulento
estio incluídas nesta categoria. lnduem
tambbn feridas traumAticas abertas.
com menos de seis horas de: evoluçio
Operações sujas ou Aquelas com infecção clínica preexis-
infectadas tente o u com perfuração de víscct·a oca.
Rsta definição sugere que os micro rga-
nismos causadores da in fecção do sitio
cirúrgico estavam presentes no campo
operató rio am es mesmo do p rocedi-
mento cirúrgico. Incluem as feridas
traumáticas abertas, tardias (mais de
sets horas de evolução) ou com tecido
des\•italizado
•
··------------------------------------------------
\dap••do de ai." e1
A realização de técnica cirúrgica correta, respeitando os
princípios de Halsted, é essencial e consrirui a medida mais
importante na prevenção da infecção do sírio cirúrgico . O
•
••
manuseio delicado dos tecidos, co m redução do trauma
tecidual, deve ser preocupação constante da equipe cirúrgi-
ca. Corpo estranho, tecido desvitalizado ou hematoma fun-
cionam como foco de proliferação de microrganismos
livres das defesas teciduais, aumentando sobremaneira a
incidência de infecção do sírio cirúrgico. Para prevenir sua
ocorrência, portanto, é essencial realizar boa hemostasia
(sem uso excessivo de eletrocautério), evitar espaços mor-
tos e usar adeguadamente drenos, próteses e materiais de
sutu ra. O s fios monofilamentares são melhores gue os
trançados, pois não o ferecem reentrâncias para abrigo de
micro rganismos46.•'. Por sua vez, os fios não-absorvíveis
parecem apresentar maior capacidade de atrair bactérias
para sua superficie; entre os fios absorvíveis, o polidioxano-
ne tem apresentado baixa adesividade bacteriana, tanto
para e. co/i, guanto para J aureu/ 1 • O s drenos não devem
ser colocados através da incisão, mas por contra-abertura e,
preferencialmente, em sistema fechado, para diminuir o
risco de infecção""·""•9 (Quadro 49.3).
Quadro 49.3 .: Fatores relacio nados com a técnica cirúrgica c
q ue co m pro m etem a d efesa o rgânica local, favo recend o a in fecção
do sítio c irúrg ico
------------------------------------------------··•
ManuseiO" agressÍ\•o dos tecidos
Hemos12sia insutic:iente (hematoma)
Cauterização excessiva
Ligadura em massa
Presença de corpo estranho c de tecidos desvitalizados
Uso de fios cirúrgicos pouco incnea e multifilamentados
Uso indiscriminado de d rcnos em sistema aberto
Exteriorizaçio de dreno na ferida cirúrgica principal
Manutenção de espaço-mono
Contaminaçio wosseira do campo cirúrgico
•
··------------------------------------------------
É importante também a prevenção da hipo term ia
perioperatória (temperatura abaixo de 36°C), sob pena de
reduzir a oxigenação tecidual e depri mir a fu nção fagoci-
tária, favorecendo a infecção do sítio cirúrgico\('.
RElMJONADOS COM A EQUIPE CIRÚRGICA
O s fato res de risco para infecções do sírio cirú rgico
dependem diretamente da higiene, paramentação c
599
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
degermação das mãos e antebraços da equipe cirúrgica. O
cirurgião e sua eguipe devem manter higiene pessoal cuida-
dosa para não serem carreadores de patógenos ao ambien-
te hospitalar, especialmente às zonas críticas como o cen-
tro cirúrgico. As unhas devem ser mantidas curtas e limpas.
Não se devem usar unhas artificiais. Os cabelos e as barbas
devem ser mantidos adequadamente higienizados.
A circulação no centro cirúrgico deve ser feita com
roupa limpa própria, mantendo-se apenas a roupa íntima
por baixo. Gorro e máscara protegem o campo cirúrgico
e os instrumentais contra pêlos e detritos da pele, sendo
obrigatório seu uso por todos que circulam no bloco
cirúrgico. O gorro deve cobrir todo o cabelo (cabelos
maiores podem demandar dois gorros) e a máscara
cobrir a boca e o nariz. Os gorros são materiais baratos e
diminuem a contaminação bacteriana do campo cirúrgi-
co, proveniente do cabelo e do couro cabeludo. Apesar
de alguns estudos questionarem o valor do uso da más-
cara durante a operação no controle de infecções incisio-
nais, o risco para a equipe cirúrgica de se expor ao sangue
e a outros fluidos corporais do paciente torna seu uso
obrigatório, constituindo medida de precaução padrão
ou universal. O CDC recomenda, na sala cirúrgica, o uso
de máscaras que cubram a boca e o nariz, sempre que a
operação estiver por começar, em andamento ou se hou-
ver material cirúrgico estéril exposto. Os aventais usados
pelos profissionais no campo cirúrgico devem ser espes-
sos, resistentes e ele preferência impermeáveis para pro-
teger o campo do contato com fragmentos da pele da
equipe cirúrgica e esta dos fluidos e secreções do pacien-
te. As luvas cirúrgicas são barreiras eficazes contra a con-
taminação elo sítio cirúrgico. Devem ser trocadas sempre
que ocorrer perfuração'·5•5' . Os propés (pro tetores de cal-
çados) são recomendados, apesar ele não influenciarem
na incidência de infecção do sítio cirúrgico'·•·l(l. Podem ser
substituídos por calçados destinados a uso individual e
exclusivo no centro cirúrgico. Neste am biente, adornos
como anéis, relógios e pulseiras não devem ser usados e
objetos pessoais como bolsas, jo rnais, entre outros, não
devem ser levados à sala cirúrgica.
N a anti-sepsia das mãos e antebraço da equipe cirúr-
gica, o agente anti-séptico deve, idealmente, ter amplo
espectro contra os microrganismos, ser de ação rápida e
ter efeito residual. Os conceitos de anti-sep sia e de agen-
tes anti-sépticos estão apresentados no Quadro 49.4. Os
anti-sépticos mais usados na prática cirúrgica têm sido os
iodóforos (polivinil-pirrolidona-iodo ou PVP-l) e a elo-
600
.rexiclina. A anti-sepsia das mãos e dos antebraços do
cirurgião, também denominada escovação das mãos do
cirurgião, constitui processo que visa à remoção de suji-
dades e detritos, à redução substancial ou eliminação da
microbiota transitória e à redução parcial da microbiota
residente. A maioria dos autores e dos protocolos tem
recomendado realizar essa anti-sepsia co m PVP-1 deger-
mante ou gluconato de clorexidina, com auxilio de esco-
va macia ou esponja de poliuretano esterilizadas, interes-
sando desde a ponta dos dedos até a região acima dos
cotovelos, duran te pelo menos cinco minutos 52-5 .
Tempos menores são comprovadamente insuficientes, a
não ser que o cirurgião saia de um procedimento de
menos de 60 minutos diretamente para outro; neste caso,
a anti-sepsia pode durar três minutos56· 8• Atenção especial
deve ser dada aos espaços subungueais e pregas in terd i-
gitais. Em alguns casos, o uso de escova é imprescindivel
para garantir a limpeza dos leitos subungueais. Após
degermação, enxaguar, manter os braços em flexão com
as mãos para cima e secar com compressa esterilizada,
respeitando o sentido dedos-cotovelo. A luva quimica
com PVP-I degermante ou tintura não é obrigatória,
sendo desencorajada em alguns serviços. i\ s pri ncipais
características dos principais anti-sépticos estão sumaria-
das no Q uadro 49.5.
Quadro 49.4 .: Conceitos de anti-scpsia e anti-sépticos
----------------------------------------------··•
Anti-sepsia Procedimento empregado para destrui-
ção de germes da pele e de mucosas, por
meio do uso de agentes anti-sépticos
Anti-sépticos Substâncias providas de ação letal o u
inibitória da reprodução microbiana,
p referencialmente hipoalcrgênicas e de
baixa causticidadc, de ação rápida c
prolo ngada, destinadas a aplicações em
pele e em mucosas
•
··----------------------------------------------
RELACIONADOS COM O AMBIENTE CIRÚRGICO
Alguns aspectos relacionados com o ambiente cirúrgi-
co podem influenciar o risco de infecções elo sítio cirúrgi-
co, como o espaço físico das salas cirúrgicas, que deve ser
suficiente para circulação da equipe, de modo a evitar
contaminações acidentais. Atualmente, com o emprego
de vários equipamentos no peroperatório (videolaparos-
cópio, microscópico cirúrgico, radioscopia etc.), as salas
Capítulo 49 .: Infecções d o sítio cirúrgico
ctrurgicas idealmente devem ter mrus de 20m2•
cirúrgica, pisos e paredes devem ser de materiais Usos,
não-porosos, laváveis e resistentes ao fogo.
O ar do ambiente cirúrgico constitui importante veí-
culo de contaminação bacteriana. A concentração destes
microrganismos no ar é, no princípio da operação, baixa,
mas aumenta no seu transcorrer, principalmente pela dis-
persão de restos epidérmicos e de bactérias provenientes
•
••
a sala das vias aéreas da equipe cirúrgica e do paciente. A ven-
tilação deve ser feita com ar filtrado e pressão positiva,
em relação aos corredores e áreas adjacentes. É também
importante que o sistema de ar condicionado permita
adequado controle da umidade (50% a 60%) e da tempe-
ratu ra (21 oca 24°C). É necessário manter um mini mo de
15 trocas de ar por hora. A admissão do ar deve ser feita
próximo ao teto e sua exaustão próximo ao piso.

Quadro 49.5 .: Características dos principais anti-sépticos amalmente na p rática hospitalar

••
•
Álcool etílico Álcool iodad o lod óforos C lo rexidina
a 70% 0,5% a 1% (PVP-1) 0,5% c/ á lcool; 2% a 4% aq uosa

Eficiência Boa Boa Ótima Excelente

Gram + +++ +++ ++ + ++ +

Gram - +++ +++ +++ ++
Vírus +++ +++ ++ +
Micobactérias +++ +++ + +
Fungo s +++ ++ ++ +

Velocidade de ação Rápida Intermediária lntennediária Intermediária

Efeito residual Ausente Ausente Meno r (4h) Maio r (5-6h)

Atividade reduzida em pre- Sim Sim Sim Nio

sença de material o rgânico

Reaçôcs de hipcr- Ausente Ao iodo !\o iodo Raras

sensibilidade (questionável)

Efeitos colaterais e Mínima; resse- lrritaçôes c Irritações e quei- Baixa toxidade; ceratite e
toxicidadc camenro da queimaduras
comuns
maduras menos
comuns** __
ototoxidade se aplicado nos
olhos/ ouvidos de RN ___.
Custo Baixo Baixo Médio Alto

Principais indicações Anti-sepsia das mãos
antes e após manipu-
lar o paciente
Anti-sepsia da pele
antes de punção
venosa
Preparo do campo em Degermaçào ptt-ope- Degennaçio das mios da
procedimentos invasi- ratória e das mios da equipe cirúrgica
vos ou cirúrgicos de equipe cirúrgica
(degennante) Preparo do
curta duração - p. ex.,
biópsias de pele
Anti-scpsia de muco-
sas (tópico)

Preparo do campo
cirúrgico (tintura)

Observaçôcs ào deve ser uti- Deve ser acondi- Não deve ser Deixa mancha
lizado em mãos cio nado em fras- usado em recém- nas roupas
úmidas co âmbar e remo- nascidos
vido após proce-
d imento
•
"" Para cvuar n ressccamento da pele pelo seu uso repetido. disponibili1ar nos lavabos das enfermarias álcool eúlico com gliccnna
.... Especialmente na gcnitába, em peles maas finas e se permanecerem por pcriodos

601
•• •
Man utenção preventiva e perióclica do sistema de venti-
lação é imprescindivel. O emprego de ventilação com
Auxo lam inar e de irradiação ul travio leta não se justifi-
cam rotineiramente 1'41•5'1.r".
A limpeza do ambien te hospitala r constitui aspecto
essencial no controle de q ualq uer infecção nosocomial.
A desinfecção de superficie (piso, paredes, mesa cirú rgi-
ca, maca etc.) deve ser realizada na eventualidade de qual-
guer contaminação e periodicamente de acordo com
rotina da Comissão de Controle de Infecções
Hospitalares. Os instrumentos cirúrgicos, campos, com-
pressas, entre outros, devem estar de,ridamente esterili-
zados; na impossibilidade de se respeitar este princípio
(como é o caso de instrumentos de operação laparoscó-
pica), esses insu·umentos devem ser submetidos, no
mínimo, a desinfecção de alto nível. Conceitos e exem-
plos de técnicas de limpeza, desinfecção e esterilização
estão listados no Quad ro 49.6.
Quadro 49 .6 .: ConceitOs de limpeza, desinfecção e esterilização
------------------------------------------------··•
Procedrmento de remoçiio d e ' uJidnde "
dc:tritus para manter em cstadt• de as
e artigos, reduzindo a
çào m1crobiana. Dc,·c preceder a
c a esten lização.
Principais técnic as - limpe7.a mecânica com
água, detergentes e/ o u produtos enzrmáucos.
Desmfecç:io Procedimento que promove a destrurção de
mrcroq,>anismos patogênicos na forma vegeta
uva, presentes em superficies inertes, por meio
da aplicação de agentes químicos ou fisicos.
Pod e ser de baixo, médio ou alto nh•d.
P rincipais técnk as - glutaraldeído, álcool.
iodóforos c compostos clorados fenólrcm.
Esterili:r.açin Procedimento que p romo\'e a destruição de
todas as formas (bactériab, fu n-
gos, \'lrus c esporos) presenres em
inertes, por meio da aplicação de pwccssos
!laicos e/ o u químicos.
Principais técnicas- óxido de etileno, estu -
fas elétricas (calor seco), autoclave (calo r
úmido) e radiação.
Deve haver controle do trânsito de pessoas na sala
cirúrgica, que deve ser limitado ao pessoal de apoio devi-
da mente treinado. Os proceclimemos cirúrgicos realiza-
dos em hospitais universitários ap resentam maiores taxas
de infecção do sítio cirúrgico, provavelmente pelo maior
602
Fundamento s em Clínica Cirúrgica
tempo operatório, pela maior gravidade dos casos opera-
dos, mas seguramente, também, pela maior circulação de
pessoas no centro cirúrgico.
REU.CIONADOS COM OS CUIDADOS PÓ5-0PERATÓR/OS
Apesar de a maioria das in fecções do sítio cirúrgico
ocorrer pela contaminação pcropcratória 1 , ela pode
dever-se à contaminação pós-operatória quando não há
fechamento primário da ferida, o u quando ocorrem deis-
cência, manipulação excessiva ou deslizes técnicos no
manejo pós-operatório da ferida operaLória. A realização
c a manutenção de curati,·os c a retirada de pontos cons-
tituem momentos críticos gue devem ser discutidos.
Os curati,·os mantêm umidade e temperatura ade-
quadas nas feridas ci rúrgicas, protegem co ntra traumas
mecânicos e contaminações elo meio externo e absor-
vem as secreções, favorece ndo a epitelização e cicatriza-
ção. P o r meio de seu cfciLO comprcssivo, ajudam a pre-
venir a formação de hematomas e scromas. Além d isso,
oferecem conforto fís ico c psicológico ao paciente. A
utili zação dos curativos é um meio de prevenção das
infecções do sítio cirúrgico; contudo, alguns princípios
devem ser respeitados.
Os curativos de,·em ser feitos com técnica e material
asséptico, logo a pó o término da operação, e mantidos por
24 a 48 horas, sem serem molhados. A troca deve ser feita
antes de 24h apenas se acumularem secreções, também sob
condições assépticas, evitando-se a manipulação vigorosa
da ferida, e usando-se para limpeza a solução salina 0,9% c,
em casos selecionados, PVP- l tópico. Após 48 ho ras, as
feridas suturadas devem ser mantidas preferencial mente
descobertas. a presença de foco infeccioso nas proximi-
dades da ferida (colostomias, infecção), mantém-se curati-
vo oclusivo impermeável que, além de favorecer a cicatri-
zação, evita a contaminação bacteriana.
O momento ideal para a retirada dos pomos deve res-
peitar o processo de cicatrização e outros aspectOs da feri-
da operatória. ua retirada precoce pode levar à deiscência
da ferida e seu adiamento faz com gue o fio funcione como
corpo estranho levando a reações inflamatórias. Normal-
mente, retiram -se os pontos em tOrno do IÜ0 dia pós-ope-
ratório. as feridas em áreas sem tensão, onde a irrigação
sangüínea é intensa (como na face) c q uando se deseja
melhor resultado estético, os pontos podem ser retirados
no 5° dia pós-operatório e substituídos por fitas m icropo-
rosas até gue a fetida alcance maior resistência tênsiJ. Ao se
retirarem os pontos de surura, deve-se fazer a anti-sepsia da

Capítulo 49 .: Infecções do sítio cirúrgico
ferida e utilizar instrumental esterilizado. Corta-se o fio
rente à pele e tracio na-se a maior extremidade, de modo
que a mínima q uantidade de fio externo passe po r dentro
da ferida, evitando a contaminação do trajeto. Nas suturas
transversais à linha de incisão, a tração deve ser direciona-
da para a borda contra-lateral e, nas suturas longitudinais
(intradtnnicas), a traçãu é feita seguindo a linha de incisão,
contendo a ferida com uma gaze estéril para impedir seu
estiramento. Tais técnicas evitam a deiscência da ferida
operatória. Se d urante a retirada dos pontos ocorrer lesão
da pele o u deiscência da ferida, devem -se fazer curativos ou
mesmo considerar a ressutura.
Classificação
As infecções do sítio ctrurgico são classificadas de
acordo com sua localização anatômica em infecções inci-
sio nais, que acometem os tecidos parietais incisados, e
infecção de ó rgãos o u cavidades. As infecções incisio nais
podem ser superfi ciais e/ou profundas e representam
70% a 80% das infecções do sítio cirúrgico 1 (Fig ura 49.1 ) .
----------------------------------------------··•
•-m{
•
··----------------------------------------------
Figura 49.1 .: Classificação topográfica das infecções do sítio
cirúrgico de aco rdo com sua localização e os tecidos envolvidos
Infecção incisional superficial
Acomete apenas a pele e/ o u subcutâneo do local da
incisão. Pode determinar hiperemia, calo r e do r; nesse
•••
caso é freqüentemente denominada "celulite". Ela é
relativa mente comum, mas deve ser diferenciada dares-
pos ta inflamatória ao trauma c1ue normalmente ocorre
na ferida operatória c de eventuais reações de corpo
estranho aos fios cirúrgicos ou próteses. Outras vezes,
determina área de maior inflamação, circunscri ta e
rumefeita, denominada abscesso (tecido subcutâneo
infectado e necrosado que geralmente se liquefaz levan-
do a flutuação).
Infecção incisional profunda
Envolve obrigatoriamente o plano músculo-aponeu-
rótico da ferida o peratória. Apresenta caráter mais g rave
por compro meter tecidos funcionalmente mais nobres,
como fáscias, aponeuroses, tendões, vasos c
nervos, e por colocar em risco as cavidades (p.ex., a
abdominal) protegidas por estes planos parietais. Pode
evoluir com abscedação e, principalmente, com necrose
(fasciite o u miosites necrosantcs). Pode estar ou não
aco mpanhada de infecção incisional superficiaL
Infecção de órgãos ou cavidades
São aquelas que acometem qualquer região anatômica
que foi aberta ou manipulada durame a operação, a exce-
ção dos tecidos parietais. Com freqüência, decorrem de
deiscência de suturas ou anastomoscs gastrointestinais
o u são complicações de condição mórbida pré-existente
o u do tratamento cirúrgico do abdome agudo (colecisti-
te aguda, apendicite aguda, úlcera perfu rada e perfura-
ções intestinais, traumáticas o u não).
São g raves, pois podem evoluir mais freqüentemente
com septicemia. Constimem exemplos a cndocardite
após troca de válvula cardiaca, os abscessos intra-abdo-
minais após laparotomias, o empiema pleural após rora-
cotomias, a meningite após cran iotomias c a infecção uri-
nária após prostatectomia convencional .
Infecção do sítio cirúrgico com extensão regional
As infecções do sítio cirúrgico podem estender-se a
tecidos, órgãos ou cavidades regionalmente próximos ao
local operado po r meio da disseminação elos micro rga-
nismos por contigüidade, via lin fática ou au-avés de espa-
ços natu rais como bainhas m usculares c tendinosas.
E mpiem a pleural decorrente de abscesso subfrênico
603
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
num paciente submetido a colecistectomia e gangrena de
Fournier no pós-operatório de procedimento ano-reta!
são bons exemplos.
Profilaxia
T odos os esforços devem ser em preendidos na tenta-
tiva de prevenir a ocorrência das infecções do sítio cirúr-
gico. Com este objeti vo podem-se tomar medidas tanto
para redu zir a contaminação bacteriana, quanto para
melhorar a defesa orgânica elo hospedeiro.
Melhora da defesa orgânica
Por meio de adequada avaliação e preparo pré-opera-
tório, em particular nos pacientes com maior risco anes-
tésico-ci rúrgico, é possível red uzir o risco de complica-
ções perioperatórias, inclusive o risco de infecções cirúr-
gicas. Constituem condutas particularmente im portantes:
terapia nutricional em pacientes c9m desnu trição acen-
tuada; interrupção do tabagismo; redução da obesidade
sob rigoroso controle clínico-endocrinológico e nutricio-
nal; controle da hiperglicemja em pacientes diabéticos
descompen ados; diagnóstico (p.ex., urocultu ra) c trata-
mento de infecções prévias (p.ex. , infecção urinária); e
tratamento de demais comorbidades.
Redução da contaminação baderiana
A redução da con tamjnação bactcriana do sítio cirúr-
gico deve ser alcançada a partir de in úmeras merudas, a
serem tomadas em vários momentOs e por di versos pro-
fissionais. lo Quadro 49.7, estão sumariadas vá rias meru-
das que visam evitar as infecções cirúrgicas, especialmen-
te por meio da redução ela contaminação bacteriana.
Todas as medidas preventivas apresentadas no Quadro
49.7 são igualmente importantes; algumas já foram ruscuti-
das, neste capítulo, quando foram apresentados os princi-
pais fatores de risco para infecção do sítio cirúrgico.
Adiante, saJjentaremos aspectos importantes do uso crite-
rioso da tricoromja pré-operatória, da degermação pré-
operatória e elo preparo do campo cirúrgico.
Uso CRITERIOSO DA T RICOTOMIA PRÉ- OPERATÓRIA
Os pêlos possuem microbiota própria responsiva à
anti-scpsia e não são considerados fo ntes impo rtantes de
604
patógenos desde que se faça rigoroso preparo do campo
operatório. Contudo, pêlos na linha ele incisão podem
funcio nar como corpos estranhos na ferida operatória,
dificultando a aproximação de suas bordas e a rea lização
de curativos. Quando a remoção dos pêlos é fei ta por
raspagem (tricotomia com lâmina), aumenta-se significa-
tivamente o índice de infecção do sítio cirúrgico, se com-
parada com sua remoção po r to nsura, com tricotomiza-
dor elétrico (clipper) ou com a não- remoção'2·"' . O risco
aumentado da raspagem é atribuído a pequenas lesões da
pele (escoriações), causadas pela lâmina, que funcionam
como focos de proliferação bacteriana. O mo mento da
reti rada dos pêlos também é outro aspecto importan te.
Observam-se ta xas de infecção do sítio cirú rgico de 3, I%
com raspage m imediatamente antes da operação, de
7,1% 24 horas antes e maiores de 20% quando a raspa-
gem é feita mais que 24 horas ames do ato cirúrgico<''. As
reco mendações são para se evitar a remoção de pêlos
sempre que possível; realizá-la no máximo duas horas
antes da inter\'enção, pre ferencialmente na sala ou ame-
sala cirúrgica e antes da an ti-sepsia da pele; restringi-la à
área da incisão; pre ferir a tonsura à tricotomia; preferir a
tricoto mia elétrica à tricotomia com lâmina'·'"·62·"'. Se o
paciente não costuma apresentar reação alérgica cutânea
à depilação quimjca (cremes depilató ri os), essa técnica
pode ser utilizada com vantagens em relação à raspagem
do pêlo'''. Contudo, deve-se evita r seu uso próximo dos
olhos e da geni tália, porque pode provocar irritação.
DEGERMAÇÃO PRÉ-OPERAT ÓRIA
O banho pré-operatório co m anti-sépticos degerman-
tcs (P VP-1 ou clorexiruna), conhecido como degermação
pré-operató ria, deve enfatiza r a futura área cirúrgica e ser
realizado, preferencialmente, uma a duas horas an tes de
o paciente ser encamjnhado ao centro cirúrgico. O obje-
ti \'O dessa degermação é eli minar a suj idade, a oleosidade
e os patógcnos presentes na pele. Algu ns estudos mos-
Lram llue sua realização dimin ui a coloni zação ela pele;
ou tros que ele pode também reduzir a incidência de
infecção incisio nal, especialmente em operações Limpasu'.
Contudo, diferentemente do banho com água e sabão,
que é consensual, seu em prego rotineiro é controverso,
exigi ndo mais estudos e refl exões '·2'' . o coe tem reco-
mendado, na prevenção da infecção do sítio cirúrgico,
seu emprego na noite anterior e na manhã da operação.
No entanro, alguns serviços têm empregado a degerma-
ção pré-operatória apenas em situações de maior risco,

Capitulo 49 .: Infecções do sítio cirúrgico
como implantes de prótese, o p erações cardíacas, opera-
ções cranianas etc.
Quadro 49.7 .: 1\'ledidas que ,·isam pre,•e nir a ocorrência de
in fccçiio do sítio cirúrgico
------------------------------------------------··•
Garantir adequada limpeza e desinfecção do ambiente hospitalar
Reduzir o tempo de Internação pré-operatório
Projetar instalaç<>es adequadas, garantir manutenção de •istema
de ventilação etc.
:--:ão armazenar materiais, equipamentos c soluçi'>cs nas salas
Clrurgica;,
Realizar csrcnhnçào do instrumental cirúrgico, campm, com-
pressas etc.
Reduzir o trãnsi10 na sala cirúrgica
Adotar postura apropriada na sala cirúrgica
\ lanter higiene pessoal adequada (eqUipe cirúrgica
Realizar paramenração adequada com o uso sistemáuco, na sala
cirúrgica, de roupas próprias, c máscaras
No campo c1rúrgico, além de gorros e máscaras, a eq uipe
Cirúrgica de\c uuli73r capotes c lu\·as estéreis e óculos de pro-
teção (equipamentos de prmeçào mdl\·1dual)
Proceder dc!(ermaçào correta das mãos e antebraços (equipe
cirúrgica)
Avaliar o da dcgermaçào pré-operató ria (banho com
anu-sépuco degermante)
Usar critcriosameme a reurada dm pêlos (tncoto mia pré-
operatória)
Realizar adeq uado preparo do campo cirúrgico
Empregar corretamente a anub10ticoprofilax1a cmirgica (ver
Capítulo 18)
Realizar técnica cirúrgica co rrera
Reduzir a duração da operação, sem comprometer a eficiência
da mesma
La\'ar adequadamente as mãm ames c examinar o pacien-
te cirúrgico (pré c pós-operatório)
c realizar corretamente curati vos c retirada de
po nros
• caso, agu ard ar pelo m enos do is mi n utos ap ó s a úlLima
··------------------------------------------------
PREPARO DO CAMPO CIRÚRGICO
O prepa ro do cam po cirúrgico é realizado p o r m eio
d a anti-sepsia da pele e d a delim itação da área ci rú rgica
co m a colocação d e ca mpos de tecido (reutilizáveis) o u
de p lástico (desca rtáveis).
•••
J\ d ege rmação e a n ti-sep ia da p ele visam re mO\·er
d e trito s e impurezas da sup e rfície d a p ele c d est ruir o u
in ibi r as micro bio tas indig enas transitó rias e reside ntes
na região d o campo o p erató rio . E ntre os d ive rsos an ti -
sépticos existe nte , os mais u ti lizados são o P VP-1, o glu-
cona to d e clorexid ina e as so luções O
álcool tem as d esvantagens d e não ter atividade residual
c d e ser inflam áYcl. O s io dó foros c o gluconato d e clore-
xid ina ap resen tam ação resicl uaJM.I•·. A clorcxicüna tem
co mo van tagens maior tem po de ação re idual, redução
mais eficiente d a microbiota d a pele e o fa to de não se r
ina ti vad a p elo sa ngue o u p roteínas plasm á ticasu. -.
t\pesar cüsso, não existem es tudos com parando adeq ua-
d am e n te o s e feitos desses anti -sépticos na p revenção d a
in fecção elo sítio cirúrgico. Rt:come nda-sc apli car o PVP -
1 degerma ntc, rem over o excesso ele esp um a co m co m -
p ressa este rilizada seca o u úmida (solução sali na) e,
então, aplicar o PVP-1 tintura, utilizando pinça e gazes
es terilizadas. O s m o vimentos de \·e m ser unifo rmes, pa r-
Lindo das á reas m eno s contaminadas pa ra as mais co nta-
minadas e d t:scartando a gazt: antes de re tornar ao ponto
inicial. A aplicação d e an ti-sép ticos deve se r ampl a (30c m
ao redo r d a futu ra incisão), possibilita ndo am pliação d a
incisão c p erm itindo a inse rção d e d re nas. 1\ so lução
d eve seca r esp o nta neam e nte. Ao té rmino d o pro ced i-
me n to cirúrg ico, o excesso da so lução an ti-sép tica d e ve
se r removid o com co mp ressa e mbebida em solução sali-
na. O co n tato prolo ngado com a pele do p acie nte, p rin-
cipalmente d as so luções alcoólicas e m o rme nte nas áreas
pc rineais e geni tais, d eve ser evitado sob pen a d e causar
irritação c tjueim adura. Nos raros pacientes alérgicos ao
PVP-I, po d e-se e mpregar a clo rexid ina. Não se deve apli-
car álcoois (t: tílico o u iodado) após P VP - 1 ou clorexid ina,
já que os primeiros anulam o efeito residual d os úl timos
(não co nfund ir PVP-1 tintura com álcool iodado) .
A anti- epsia d e m ucosas requ er a utili zação d e anti-
sépticos a ti vos em presença d e muco, e m soluções aquo-
sas sem de te rgentes, não irritantes p ara as mucosas . Pa ra
isso, utili zam-se du as ap licações de PVP -1 tópico . l este
aplicação para iniciar o ato cirúrgico .
O e mprego d e ca mpos cirúrgicos o b jetiva estabelecer
barreira asséptica para red uzi r a passagem d e m icrorganis-
mos de áreas não-esté reis para estére is. O b eneficio d o uso
de campos adesivos p lásticos descartáveis, algu ns inclusive
impregn ado s co m so luções an ti-sépticas, tem sido ava lia-
do", contudo eu uso rotineiro não está, po r hora, incücad o.
605
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Principais patógenos
Os agentes etio lógicos das infecções do sítio cirúrgi-
co mais freqüentemente isolados são os
tmreus, seguidos pelos estafilococos coagulasc negativa,
spp. c Escherichia co/i.
Bactérias Gram-positivas
C) aurms é, isoladamente, o microrganismo
mais prevalente, seguid o pelo estafilo coco coagulase-nega-
tiva (principalmente .S: fj>idemlidis) e pelo entcrococo; os
dois primeiro especialmente em operações limpas, e em
sítio superficial' • . O .taurms é bactéria muito patogênica,
com alw poder de invasão e grande produção de toxinas, o
que favorece o estabelecimento de infecção"" . O aumento
na freqüência de infecções por cstafilococos coagulase-
negativa parece estar relacionado ao aumento de operações
com implante de prótese c ao uso profilático de cefalospo-
rinas, uma vez que essas bactérias são geralmente resisten-
tes aos beta-lactâmicos .... O cnterococo tem assumido
papel importante na gênese das infccçôes do sitio cirúrgico,
pro,·avclmcnte também pelo uso freqüente de celalospori-
nas em profila>.ia cirú rgica. T em sido valo rizada sua identi-
ficação em abscessos de origem polimicrobiana após o pe-
rações colo-reta1s c ginecológicas.
Os cstreptococos são menos comuns, po rém impor·
tantc , pois determinam infecções incisionais freqüente
mente graves e com curto período de incubação (menor
que três dias) . lnfecçôes incisionais diagnosticadas antes
d o segundo dia pós-operatório, geral mente, são atribuí
das ao estrepwcoco hemolítico do grupo A. i\ principal
fonte de contaminação é a próp ria microbio ta do pacien-
te; conllldo, profissionais clc saúde colonizados por
esrreptococos também foram identificados como possí-
,·eis fontes de surtos.
Bactérias Gram-negativas
Podem ocasumar até 40°/o das infecçôes do sí uo
Cirúrgico, principalmente quando há abertura do trato
. Po rém, em cerca de 60°/o das o pera-
çôes do trato digesci\'o e respiratório, urinário c gineco-
lógico, a infecção é polimicrobiana. A h 'schericbia co/i é um
dos microrga msmos mais comuns (d epois dos estafiloco-
cos c entcrococos). Psmdo!I/OIIas aemJ!.Ínosa é comum em
pac1cntcs com lo nga permanência hospitalar, naqueles
606
que utilizaram ancimicrobianos anteriormente e nos
casos de maior gravidade clíni ca. Tem-se observado
aumento da incidê ncia cle infecções causadas por
Klebsiella sp., Enterobacler sp. c Acinetobac/er sp. em hospi tais
brasileiros, provavel memc devido ao uso abusivo de
cefalosporinas, que leva à seleção dessas bactérias.
Anaeróbios
ão freqüentes nas o perações colo-retais (Bacterioidts
JraJ!.ilis) e ginecológicas. O Clostridillm peifringms é capaz de
produzir infecções necrosantes de alta g ravidade, geral-
mente as ociadas a falhas no processo de esterilização do
material cirúrgico.
Fungos
ão menos comuns. Candida albicans ocorre particular-
mente em imunodeprimidos, desnutridos g raves, diabéti-
cos descompensados, pacientes usando antimicrobianos
de amplo espectro e/ o u parentera l cen tral.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
A infecção do siOo cuurgico, outrora deno minada
infecção da ferida cirúrgica, é responsável po r cerca de um
quarto das infecções hospitalare e por 30% a 40% das
infecçõc em pacientes cirúrgicos. O período de observa-
ção para deftnição das infecções do sitio cirúrgico é de 30
dias, pois cerca de 97% delas são diagnosticadas até o 21°
dia após a alta hospitalar. Em procedimentos cirúrgico
com curto peóodo de hospitalização pós-operatória, as
infecções se manifestarão no domicílio do paciente e serão
diagnosticadas no ambulatório de egressos ou no pronto-
atendimento se o paciente apresentar-se mais enfermo.
MANIFESTAÇ0ES
A feb re constitui a manifestação sistêmica mais fre-
qüente da infecção cirúrgica, podendo ocorrer em até
151Yo dos pós-operatórios não-complicados c estar ausen-
te em mais .da m etade d os pacientes com infecção do
sítio cirúrgico. A ausência da febre é observada especial-
mente em pacientes com infecção incisio nal superficial
sem abscedação e nos imunossuprimidos. Quando pre-
Capítulo 49 .: Infecções do sítio cirúrgico
sente, a febre, geralmente, precede as manifestações
locais da infecção do sítio cirúrgico.
O utros sinais e sintomas da infecção do sítio cirúrgico
incluem mal-estar, adinamia, prostração e anorexia; con-
tudo, essas são ocorrências comuns nos primeiros dias de
pós-operatório não-complicado. Em infecções do síúo
cirúrgico mais graves, pode-se observar taquicardia, vaso-
dilatação periférica, hipotensão e choque, taquipnéia e
hipoxemia, icterícia, coaguJopatia, torpor e coma.
Habitualmente, a febre e as demais manifestações sis-
têmicas surgem a partir do 5° dia pós-operatório; contu-
do, infecções por estreptococos e por anaeróbios, espe-
cialmente Clostridium sp., manifestam-se precocemente, e
os sinais e sintomas podem estar presentes antes de 12
ho ras do término da operação (Figura 49.2).
----------------------- • •
•
··---------------------------------------------
Figura 49.2 .: l nfecção polimicrobiana, incluindo anaeróbios,
com febre e enfisema subcmâneo precoces após cesariana.
Extensas áreas de necrosc.
M ANIFESTAÇÕES LOCAIS
As principais manifestações locais das infecções do
sítio cirúrgico são sinais inflamatórios, exsudação (puru-
lenta ou não) e necrose. A dor, guase sempre presente
nas infecções do sítio cirúrgico, pode, entretanto, decor-
rer da própria incisão ou de alguma complicação, não
necessariamente infecciosa. A "celulite" caracteriza-se
pela presença de hiperernia, edema, calor e dor na ferida
operatória. O diagnóstico diferencial de infecção incisio-
nal superficial deve ser feito com a resposta inflamatória
local ou reação alérgica ao fio cirúrgico (hiperemia ou
microabscessos apenas no local dos pontos, sem envol-
•
••
vimento da ferida). A drenagem purulenta e a necrose
tecidual constituem sinais da infecção.
Devem ser colhidas am ostras das secreções e/ou dos
tecidos para Gram, cultura e antibiograma.
Ao examinarmos uma ferida pós-operatória, podemos
considerá-la infectada, possivelmente infectada ou não-
infectada (Q uadro 49.8). A título de vigilância epidemio-
lógica e em estudos científicos devem-se considerar todas
as feridas possivelmente infectadas como infectadas.
Quadro 49.8 .: Classificação das feridas pós-operatórias
----------------------------------------------··•
Fe ridas cirúrgicas Características
Não-infectadas Feridas cirúrgicas sem sinais flogísticos,
sem cxsudaçào c sem necrose
Possivelmente infecta,das Feridas cirúrgicas com sinais
e/ ou com exsudaçào não-purulenta, mas
sem necrose e sem purulência
Infectadas Ferida cirúr1,>ica com presença de secre-
ção punalenta e/ ou necrose
•
··----------------------------------------------
Diagnóstico laboratorial
O leucograma, a velocidade de hemossedimenração e
a proteína C reativa podem auxiliar no diagnóstico de
infecção do sítio cirúrgico, porém não são específicos e,
com freqüência, mostram-se alterados devido ao próprio
trauma cirúrgico.
As contagens médias de leucócitos são relativamente
maiores em pacientes com febre de origem infecciosa do
gue nagueles sem infecção. Geralmente, encontram-se
acima de 12.000 leucócitos/ mm ', porém menos da
metade dos pacientes com infecção do sítio ci rúrgico
tem leucocitose. O exame pode demonstrar neutro filia
com desvio para esguerda, eosinopenü e granulações
tóxicas nos neutrófilos.
Elevações da proteína C reativa e da velocidade de
hemossedimentação são indicadores de processo infla-
matório, possivelmente infeccioso. Contudo, não há
estudos definindo seu valor no diagnóstico das infecções
do sítio cirú rgico.
Diagnóstico etiológico
Dados clínicos e microbiológicos são igualmente úteis
para tentarmos fazer o diagnóstico etiológico da infecção
607
•• •
do sítio c1rurgico. São várias as justificativas para
empreender esforços nesse sentido e elas incluem a neces-
sidade de utilizarmos antibiotico terapia eventualmentl:
empírica; definirmos os principais patógenos envolvidos
nas infecções cir úrgicas em um certo serviço; conhecer-
mos a microbiota hospitalar prevaleme; e procedermos a
cuidados adicionais (precauções, isolamentos etc.) nos
casos de infecções por microrganismos multirressistentes.
DADOS CLiNICOS
Antes do acesso aos resultados microbiológicos,
algun s dados clínicos devem ser considerados no auxílio
do diagnós tico etiológico, tais como o tipo de interven-
ção realizada; tecidos, órgãos ou cavidades manipulados
na operação (Quad ro 49.9); características das mani festa-
ções locais (aspecto e odor das secreções, presença de gás
e necrose nos tecidos, entre outros); tempo decorrido
entre a operação e o apareci mento das manifestações
locais ou sistêmicas etc.
Quadro 49.9 .: Rdação das principais bactérias envolvidas no surgi-
mento de in fecções do sítio cirúrgico dependendo do tipo de operação
----------------------------------------------··•
Tipos de oper ações Principais bactérias envolvidas
Est2filococos (principalmente da pele do
próprio paciente)
Biliares Gram-negativos (principalmente)
G ram-negativos (enterobactérias),
Coloproctológicas
anaeróbios e entcrococos
G ineco-obstétricas Anaeróbios
• Comissões de Controle de Infecções Hospitalares divul-
··----------------------------------------------
ExAMES MICROBIOLÓGICOS
Sempre que houver suspeita de infecção do sítio
cirú rgico, deve-se procurar identi ficar o agente infeccio-
so e sua sensibilidade a an tibióticos, para que, caso venha
a ser necessári o, o tratam ento antimicrobiano seja di re-
cionado e eficiente. D evem ser colhidas amostras de
secreção ou tecido para exame direto e, após coloração
pelo Gram, cultura em meio aeróbio e anaeróbio (exige
coleta especial) e anti biograma. as infecções graves
com bacteriemia, devem ser colhidas hemoculturas por
ocasião dos picos fe bris.
O êxito de um exame microbiológico depende m uito
da maneira como são feitos a coleta e o transporte da
608
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
amostra, uma vez que deles dependerá, também, o isola-
mento do provável agente etiológico- 1•
O diagnóstico microbiológico deve ser semp re pre-
cedido do diagnóstico clínico, pois, em feridas coloni-
zadas por bactérias, o sim ples isolamento de microrga-
nismo não necessariamente significa infecção. Em con-
trapartida, culturas de feridas in fec tadas podem ser
falso-negativas, devido a erros de técnica ou uso de
antimicrobia nos.
Diagnóstico epidemiológico
O diagnóstico dos casos de in fecção do sítio cirúrgi-
co de um serviço ou hospital é essencial para o controle
de qualidade do atendimento prestado. Ele é obtido e
analisado por meio do sistema de vigilância epidemioló-
gica das in fecções hospitalares, preferencialmente pelo
método de busca ati va (p. ex., método I ) e utiliza n-
do critérios diagnósticos pré-estabelecidos e discutidos
adiante. O componente cirúrgico do método de vigilân-
cia IS define o índice de risco de infecção cirúrgica
(IRJC), que avalia as seguintes variáveis: potencial de
contaminação da operação, duração cirúrgica, e risco
anestésico-cirúrgico (ASA ou AP AC H E)'2 • São conside-
rados fato res de risco: operações contaminadas ou infec-
tadas, p rocedimentos com duração superior à esperada e
predefinida em banco de dados atualizado (CIItpoinl), e
pacientes classificados como ASA JII, IV ou V.
Empregando-se esse índice, é possível comparar taxas de
infecção do sítio cirúrgico in tra c inrerinstitucionalmenre.
Cons titui missão e medida reconhecidamente eficaz das
gar periodicamente as taxas de infecção do sítio cirúrgico
dos diferentes serviços e dos cirurgiões (di vulgação
sigilosa), informando a microbiota prevalente e sua resis-
tência aos anti microbianos.
Diagnóstico ambulatorial
lnúmeros casos de infecção do sítio cirúrgico são diag-
nosticados com o paciente já fora do hospital, particular-
mente se a operação foi limpa e o tempo de internação foi
curto, como acontece em pacientes operados em leito-dia
ou leito-móvel. Esses casos costumam não ser notificados
aos erviços de Controle de Infecções Hospitalares, com
prejuízo para todos. Por essa razão têm sido montados, em
todos os hospitais, ambulatót-ios de egressos gerenciados

Capítulo 49 .: Infecções do sítio cirúrgico
por funcionários desses serviços, onde todos os pacientes
cirúrgicos deveriam ser examinados no pós-operatório.
Uma forma de garantir esse retomo tem sido restringi r o
número de salas de curativos e retiradas de pontos c inseri-
las nos ambulatórios de egressos.
Critérios diagnósticos
E m 1988, o CD C padronizou os cntenos de defini-
ção de infecção de sítio cirúrgico e, em 1992 e 1999, tais
critérios foram reformulados e publicados2''·"'. l os
Quadros 49.10, 49.1 1 c 49. 12, estão listados os critérios
diagnósticos do coe para os diferentes tipos de infecção
do sítio cirúrgico.
O critério "djagnóstico de infecção feito por cirurgião
ou médico assistente" deve ser adotado com parcimônia,
uma vez que pode favorecer a falta de uniformização no
diagnóstico. Há relatos, na literatura, de discrepâncias
entre diagnósticos clínicos e epidemjo lógicos, dependen-
do dos cri térios empre,gados; um exemplo dessa situação
é a infecção nos locais de in serção de drenas"•.
Tabela 49. 1O .: Infecção incisional superficial
lnfecç-lo que ocorre nos pnmctrOS 30 dias de pôs-Qperatório; enmlve
apenas pele ou subcutâneo no local da incisão e preenche, no mlnimo,
um dos critérios:
I. Drena).,'Cm de secreção purulenta da pane superficial da ferida ope
ratória - pele e subcutâneo- com ou sem confirmação laboratorial;
2. .\licrnf).,>anismo isolado em cultura obtida de maneira asséptica de
fluido ou tecido colhidos da pane superficial da ferida operatc">ria;
3. No mínimo, um dos seguintes sinais ou sintomas de infecção:
febre (sem causa definida), dor ou sensibilidade, edema
hipcre mia ou calo r ao redor da ferida, acompanhados da abertura
deliberada da mesma pelo cirurgião, com obtenção de cultura posi-
tiva mt não-realização de cultura. A obtenção de culrura ne1,>ativa
invalida este critério.
4. Dia).,mósLico de infecção incisional superficial, feiw por cirufRiiio ou
mL'dtco asststente.
Oba. As SC).,>uintes condiçücs não são consideradas mfecçôcs do sitio
cirúrgico:
Mfmma inflamação ou descarga nos orificios de passagem dos
ponto!. de sutura;
Infecção de cpisimomta c em circuncisão de recém-nascido (exis-
tem cnténos espcci ficos);
Queimadura infectada.
• •
··-----------------------------------------------------
Adaptado de Mongram ai. c1
··------------------------------------------------------
' loran ct ai:\; et ai
•••
Tabela 49. 11 .: Infecção incis io nal profunda
-----------------------------------------------------··
In fccção que ocorre nos primeiros 30 dtas de pós-operatório se não
há prótese no local, ou no primeiro ano de pós-operatório no caso
de colocação de prótese; parece estar relacionada à operação;
acomete os tecidos moles profundos (planos músculo-aponeuróri-
cos) da incisão; e preenche, no mfnimo, um dos seguintes critérios:
I . Drenagem de secreção purulenta da região profunda da ferida oper-
atória - fáscias e músculos -, mas sem acometimento de órgãos ou
do sírio cirúrgico;
2. Dciscência espontânea ou abcrrura deliberada feita pelo ctrurWão,
com o paciente apresentando, no mlntmo, um dos SC).,'Uintes sinais e
sintomas: febre (>38'' C), dor localin da ou sensibilidade, a menos
que a culrura a partir de material coletado neste nível seja 11C!,'lltiva;
3. Abcesso ou ourra e' ·idência de infecção em ol,•endo a região profun-
da da ferida opcraté>ria, diagnosticados ao exame direto, durante
reoperação, por exame hiswpatológico ou po r mét<xlo de tma).,'Cm ;
4. D ia!,'fiÓsuco de infecção incisional profunda, feitO por cirurgião ou
médico assistente.
Oba. Infecção que envoh•e região superficial c profunda da incisão é
considerada infecção incisional profunda;
Infecção de órgãos ou que drena através da mcisão é
considerada infecção incisional profunda.
•
··------------------------------------------------------
llnran ; Manwam et :ai..-
Cl
Tabe la 49.12 .: In fecção d e ó rgãos ou cavidades
------------------------------------------------------··•
Infecção que ocorre nos pnmeiros 30 dtas de pôs-operatório se não
há prótese no local, ou no primeiro ano de pús-operatório no caso
de colocação de prótese; parece estar relacionada à operação; aco-
mete qualquer parte da anatomia que foi aberta ou manipulada
durante a operação (além da incisão) e preenc he, no mfmmo, um
dos se1,>uintes critérios:
I . D renagem de secreção purulenta por dreno colocado no interior de
Úr).,.jio •>u cavidade;
2. Microrganismo isolado em culrura obtida asscpricameme de fluido
ou tecido de órgão ou ca,·idade;
3 . .\bscesso ou outra e'idéncia de infecção em·oh-endo Óf).,.jioou ca\·i-
dadc ao exame direto, durante reopcraçiio, por eJ.ame histopmológi-
co ou por método de
4. Diagnóstico de infecção de órgãos ou cavidades feito po r cirurgião
ou médico assistente.
Obs. Se a área ao redor da incisão do dreno apresentar infecção, esta
não é registnda como infecção do sitio ci!'ÚI'gicn, mas como infecção
de pele ou recidos moles, dependendo de sua profundidade.
609
•
••
Complicações
As infecções do sítio cirúrgico, além do sofrimento e
custo direto que provocam, podem acarretar, como con-
seqüência, complicações precoces ou tardias, agravando
o prognóstico do paciente e piorando sua qualidade de
vida75 • As complicações precoces podem ser locais ou sis-
têmicas, como a evisceração e a sepse, respectivamente.
Entre as complicações tardias, destacam-se as hérnias
incisionais, cicatrizes rupertróficas e retrações cicatriciais,
limitações de movimento, aderências intraperitoneais e
obstrução intestinal etc.
Tratamento
O tratamento das infecções incisionais superficiais
baseia-se fundamentalmente na abordagem local, sendo,
na maioria dos casos, desnecessário o tratamento sistê-
mico . Ao contrário, nos demais pacientes, costuma ser
também essencial o tratamento sistêmico, que inclui a
antibioticoterapia, e, em alguns casos, a terapia nutricio-
nal e o tratamento de eventuais distúrbios secundários.
Antibioticoterapia sistêmica
A antibioticoterapia sistêmica pode ser essencial para
controlar a propagação do processo infeccioso e prevenir
suas complicações, principalmente em pacientes com infec-
ções incisionais profundas e/ou de órgãos ou cavidades.
INDICAÇÓES
Constituem indicações para antibioticoterapia sistê-
mica: pacientes imunossuprimidos, incluindo diabéticos
e desnutridos graves; infecção com repercussão sistêmi-
ca (toxemia); infecção com necrose tecidual; infecções de
órgãos ou cavidades; infecções incisionais após procedi-
mentos cirúrgicos com inserção de prótese; infecções em
ou funcionalmente incluindo
aquelas próximas a cartilagens, nas mãos etc.
ESCOLHA DAS DROGAS E DOSES
A antibioticoterapia, inicialmente, deve ser empírica,
considerando os dados clínicos e o conhecimento dos
dados epidemiológicos do hospital como microbiota pre-
valente e resistência aos agentes antimicrobianos. A anti-
bioticoterapia especifica deve ser orientada pela cultura e
pelo antibiograma.
610
Fundamentos em Clínica Cirú rgica
VIA DE ADMINISTRAÇÃO E D URAÇÃO DA TERAPtUTICA
Em pacientes internados, com infecções mais graves,
dá-se preferência à via parenteral. Em pacientes ambula-
toriais, com infecções menos graves, pode-se empregar
a via oral. A suspensão do antimicrobiano deve conside-
rar vários aspectos, como o desaparecimento da febre, a
melhora clínica do paciente e a normalização do leuco-
grama. Quando indicada em infecções incisionais, a tera-
pêutica antimicrobiana deve durar, geralmente, entre
sete e dez dias.
Local
O tratamento local da infecção do sítio ctrurgico é
imprescindivel, independentemente do tipo e da profun-
didade da infecção, mas varia enormemente, podendo
ser feito por meio de medidas mecânicas, físicas e/ou
quimicas (Quadro 49.13).
Quadro 49. 13 . : Opções d e uatamento local nas infecções do
sírio cirúrgico
----------------------------------------------··
r-----------------------------------------------·
Aplicação de calor local
Abernu:a da ferida operatória
Drenagem de coleção purulenta
Retirada de corpo esrranho
Desbridamenro de tecidos necróticos
Utilização de drenos
Limpeza e curativos diários
Emprego de antibióticos e anti-sépticos tópicos
Emprego do açúcar cristal
Emprego de desbridanres qlúmicos
•
··----------------------------------------------
APLICAÇÃO DE CALOR LOCAL
A aplicação de calor local parece favorecer a resolu-
ção dos processos infecciosos superficiais e acelerar a
flutuação dos abscessos de partes moles.
ABERTURA DA FERIDA OPERATÓRIA
A abertura da ferida operatória, muitas vezes poster-
gada pelo cirurgião, pode ser essencial para o controle do
processo infeccioso, em particular quando existe absces-
so, corpo estranho (especialmente fios cirúrgicos no sub-
cutâneo) e tecidos necróticos . A ampla abertura da ferida
permite a drenagem de secreções acumuladas com remo-
ção de bactérias, piócitos, tecidos desvitalizados e corpos
Capítulo 49 .: Infecções do sítio cirúrgico
estranhos. Nesses casos, a irrigação da ferida com
solução salina 0,9% é útil no controle da infecção. Os
abscessos profundos ou em cavidades podem ser drena-
dos cirurgicamente ou por meio de punções guiadas por
ultra-sonografia. O desbridamento dos tecidos necróti-
cos é imprescindível para o controle das infecções necro-
santes. Tais tecidos funcionam como abrigos de micror-
ganismos. D eve ser avaliada também a ressecção de
alguns tecidos ou ó rgãos que sejam sedes e fontes de
infecção. Nas fasciítes necrosantes, a oxigenoterapia
hiperbárica tem sido empregada com bons resultados7 •
UTILIZAÇÃO DE DRENOS
Em casos selecionados, para drenagem de abscessos
parietais mais profundos ou de cavidades, torna-se essen-
cial a colocação de drenas. Esses dispositivos também
podem ser úteis para drenar abscessos subcutâneos,
quando se pretende evitar a abertura muito extensa da
ferida cirúrgica (operações plásticas), e com o objetivo de
facilitar a saída da secreção e prevenir o fechamento pre-
coce da pele.
LiMPEZA E CURATIVOS PERIÓDICOS
Para o controle das in fecções incisionais, é imperati-
va a realização de limpeza da ferida cirúrgica e curativos
periódicos. A freqüência desses cuidados varia de caso
para caso, podendo ser prescritos para a enfermagem
executar. Vale, entretanto, lembrar que os desbridamen-
tos e, no mínimo, um curativo diário devem ser feitos
pelo médico do paciente.
f:MPRE.GO OE AGENTES TÓPICOS
A utilização de agentes tópicos pode ter valo r em
casos es pecíficos; entre eles destacam-se os anti-sépti-
cos e antibióticos tópicos, os desbridantes quimicos e
o açúcar cristal.
As soluções anti-sépticas (PVP-I aquoso ou clorexidi-
na) podem ser utilizadas para limpeza das feridas infecta-
das; contudo, seu uso deve ser criterioso, pois além de
poderem ser inativadas na presença de matéria orgânica
(PV1)-I), podem promover reação inflamatória e dificul-
tar o processo cicatricial. Para diminuir essas complica-
ções, tem sido recomendado remover seu excesso com
solução salina 0,9%. Já os antibióticos tópicos (rifamici-
na, aminoglicosídeos etc.) raramente deveriam ser
empregados, pois geralmente apresentam baixa penetra-
•
••
ção nos tecidos e podem ocasionar toxicidade tecidual,
dermatite de contato e modificar a coloração dos tecidos,
dificultando o acompanhamento. Além disso, podem
selecionar resistência rapidamente. Ao serem usados,
deveria se evitar sua aplicação po r mais de três vezes e
sua escolha deveria, preferencialmente, obedecer aos tes-
tes de sensibilidade antimicrobiana.
O açúcar cristal está indicado em feridas infectadas,
particularmente supurativas. Por meio de seu efeito hipe-
rosmolar, tem ação bactericida, reduz o edema e melho-
ra a irrigação tecidual. Também parece estimular os
macrófagos e promover a granulação da ferida. Após
limpeza da ferida, deve ser aplicada camada ftna de açú-
car, mantida sob curativo. Esse cuidado deve ser repeti-
do três a quatro vezes ao dia, até a granulação. É co ntra-
indicado em feridas e lesões isquêmicas.
O emprego dos desbridantes quimicos pode ser vanta-
joso na presença de tecidos necróticos. A papaína está
indicada para as feridas necróticas e na presença de fibri-
na; contudo, encontra-se contra-indicada nas lesões isquê-
micas, nas quais provoca dor por irritação das terminações
nervosas. Por sua vez, a colagenase a 10% apresenta ação
desbridante e fibrinolitica, sem ação bactericida, e está
indicada para lesões isquêmicas e feridas necróticas.
Isolamento e medidas de precauções
Alguns pacientes cirúrgicos apresentam infecção do
sítio cirúrgico causadas por microrganismos multirresis-
tentes. Considerando a presença de secreções no sítio
cirúrgico, necessidade de manipulação diária da ferida
cirúrgica e risco de disseminação de infecções, cuidados
de isolamento e precauções devem ser adotados.
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613

OUTRAS
COMPLICAÇÕES
DO SÍTIO CIRÚRGICO
•• •
Introdução
As complicações no sítio cirúrgico são freqüentes e de
gravidade variável, podendo significar transtorno impor-
tan te no tratamento das afecções cirúrgicas. Surgem em
decorrência da doença que motivou a operação, de
outras doenças sistêmicas que não foram diagnosticadas
e corrigidas no pré-operatório e da falta de cuidados ade-
quados no peroperatório. A maioria das complicações no
sítio cirúrgico é passível de prevenção e o resultado do
seu tratamento é, geralmente, satisfatório.
Complicações superficiais
Seroma
O seroma decorre do acúmulo de líquido de aspecto
seroso e de origem plasmática ou linfática. É mais fre-
qüente em pacientes obesos e submetidos a descolamen-
tos extensos do tecido subcu tâneo, principalmente quan-
do é necessária a tran secção de grande número de vasos
linfáticos e não se consegue eliminar o espaço vazio. As
queixas principais são desconforto, dor e abaulamento
mais acentuados na ferida cirúrgica. À palpação, identifi-
ca-se rumefação e flutuação sob a pele. O tratamento
dessa afecção depende dos sintomas e da progressão do
volume do liquido. Quando esse volume é reduzido e
estável, deve ser mantido sob observação. Quando mais
acentuado, aspira-se o líquido através de agulha, após
anti-sepsia rigorosa, uma vez que é facilmente infectado.
A punção deve ser realizada na linha de sutura e, na maio-
ria das vezes, dispensa anestesia. O índice ele recidiva é
elevado e podem ser necessárias várias punções.
50
Tarcizo Afonso Nunes, Giselle Silva Costa Martins,
Bruno Righi Ro drigues de Oliveira
Hematoma
O hematoma é uma das complicações mais comuns
da ferida operatória e caracteriza-se p ela presença de san-
gue e coágulos no espaço subdérmico. Pode decorrer de
hemostasia inadequada, sobretudo nas feridas extensas e
em pacientes em uso de ácido acetilsalicilico e anticoagu-
lantes, assim como na presença de discrasia sangüinea,
icterícia obstrutiva, hipertensão arterial e tosse.
Geralmente causa elevação da pele com alteração das
bordas da incisão cirúrgica, ocasionando desconforto e
dor no local de maior tumefação, podendo ocorrer extra-
vasamento de sangue. O tipo de tratamento depende da
extensão do hematoma. Q uando discreto e estável, apli-
ca-se compressão e calor sobre o hematoma, medica-
mentos sintomáticos e, raramente, são necessários proce-
dimentos de drenagem, uma vez que o sangue será absor-
vido pelo organismo. O hematoma volumoso requer,
geralmente, tratamento cirúrgico, que consiste na abertu-
ra da incisão, hemostasia do vaso sangrante, quando pre-
sente, e nova sutura do tecido subcutâneo e pele. E mbora
o hematoma predisponha à infecção, não se justifica a
pro ftlaxia com antimicrobianos 1•1.
Distúrbios cicatriciais
Aspeaos gerais da cicatrização
A cicatrização é um processo dinâmico e complexo
em que o organismo procura reparar o dano causado pelo
trauma. Esse processo ainda não está totalmente esclare-
cido em todas as suas fases. Inicia-se com vasoconstrição
e formação do coágulo (hemostasia), combate à infecção,
615
..
•
-------------------------------------------------------------------------
angíogênese, co ntração da ferida (para reduzir a área a ser
reparada) e epitelização. Os eventos gue ocorrem no
processo cicatricial têm o objetivo de isolar o meio inter-
no do externo para proteger o organismo da infecção e
sangramento . O tecido cicatriciaJ tem estrutura e elastici-
dade cliferentes das do tecido íntegro. A presença de teci-
do fibroso e retrátil em excesso pode ser mais prejudicial
do que o próprio trauma, como ocorre na estenose cáus-
tica do esôfago, na cirrose hepática, nas contraturas da
pele em regiões cervicais e nas articulações, ocasio nando
problemas clinicos, sociais e psicológicos graves. No sen-
tido de evitar esses danos, é importante que o cirurgião
entenda o processo da cicatrização, para aperfeiçoar a ree-
pitelização e reparo das feridas, evitando assim cicatrizes
inestéticas, retráteis, deformantes e fibro proliferativas.
A pro fundidade do trauma da pele tem influência no
resultado da cicatrização. Quando envolve somente a
epiderme e parte da derme, como ocorre nos procecli-
mentos de peeling, dermoabrasão e nas queimaduras de
segundo grau, a cicatrização se processa rapidamente,
quase exclusiva mente por reepitelização, to rnando a
cicatriz imperceptível. A presença da derme íntegra no
leito da ferida favorece a reepitelização a partir de células
dos foUculos pilosos e das glândulas sebáceas; não ocorre
a formação de tecido de granulação e não há contração.
Trauma envolvendo a espessura total da derme, sub-
cutâneo e tecidos mais profundos cicatriza com fo rma-
ção de tecido de g ranulação e a epitclização se processa a
partir das margens da ferida. Nesse caso, a contração da
ferida é impo rtante para diminuir a área a ser reparada,
sendo benéfica em regiões em que a pele é frouxa.
Entretanto, pode causar retrações e deformidades nas
áreas de articulações45 .
Trauma subdérmico promove a destruição da arquite-
tura da gordura subcutânea, como nas lipoaspirações, e
desencadeia as fases da cicatrização, exceto a reepitelização.
O tipo de cicatrização também infl uencia o resultado
da cicatrização. A cicatrização por primeira intenção
ocorre quando as bordas da ferid a são aproximadas por
meio de sutura ou fita hipoalergênica porosa, po ucas
horas após o trauma. A superfície da ferida é mínima e os
eventos da cicatrização ocorrem simultaneamente em
toda sua extensão.
A cicatrização por primeira intenção tardia está incli-
cada quando a ferida está contaminada e é mantida aber-
ta para facilitar a limpeza local e a ação dos neutrófi los.
Uma vez debelada a infecção, aplica-se a sutura das bor-
616
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
das da ferida e a cicatrização se processa de forma sem e-
lhante à da cicatrização por primeira intenção.
A cicatrização po r segunda intenção ocorre quando a
ferida é mantida aberta. A ação dos m io fibroblastos pro-
m ove contração das bordas da ferida de pro fundidade
total, que é defin ida co mo o movimento centrípeto para
facil itar o fecham ento do defeito cutâneo. A fase infla-
matória e o tempo de reepitelização são prolongados e há
maio r produção de colágeno .
Quelóide e cicatriz hipertrófica
As cicatrizes hipertróficas e quelo idianas apresentam
excesso de tecido cicatricial, que simula tumores dérmi-
cos e pode causar deformidades estéticas c funcionai s.
Apresentam fibro blastos atípicos, excesso ele compo nen-
tes da matri z extraceluJar e deposição maciça do coláge-
no devido à sua maior produção e meno r degradação.
Essas cicatrizes são espessas e elevadas, de superfície
boceJada o u lisa, sua coloração varia de rosada a púrpu-
ra, podendo permanecer avermelhada indefinidamente.
Afetam homens e mulheres em proporção semelhan te;
sua etiologia é desconhecida, mas pode ser infl uenciada
pelos seguintes fato res:
• hereditariedade - nos casos graves, é freqüente a
histó ria familiar positiva e a presença do ge n auros-
sômico do minante, mas não está to talmente escla-
recido o padrão de transmissão genética6 ;
• raça - mais co mum em negros e asiáticos que em
.
caucasianos ';
• hormonal - tendência ao crescimento durante a
gestação e puberdacle8 ;
• idade - é mais freqüente no segundo decênio de
vida e mais rara em crianças e idosos, embora possa
ocorrer em qualquer idade\
• local - são mais freqüentes nas regiões superio res
do tro nco, ombros e pré-estcrnal , sendo raros em
pálpebras, palmas das mãos, córneas e mucosas8 ·9 .
M ANIFESTAÇÓES CLINICAS
O s sintomas mais freqüentes são p rurid o c do r, m as
a m aior preocupação dos pacientes é com a estéti ca. A
diferenciação entre cicatriz hipertró fica e quelóide é
motivo de controvérsia, m esmo frente a vá rios estudos
envolvendo técnicas hisrológicas, cul tura de tecidos e
m icroscopia eletrônica. Alguns autores consideram que
ambas res ultam do mesmo processo evoluti vo e que
Capítulo 50 .: Outras complicações do sítio cirúrgico
não há no rmas consistentes para sua diferenciação a
hisrologia c, às vezes, a classificação clírúca não coinci-
de com a histológica"·'' . lgu mas características podem
suge rir o diagnóstico:
• cicatri zes hipertró ficas podem ser observadas a par-
tir da terceira semana após o estímulo inflama1ório,
assemelhando-se a uma placa espessa, às vezes cri-
remato a c, nesta fase, indistinguível do guclóide.
Acometem somente a ferida, rendem à remissão no
período entre seis meses a um ano e, geral mente,
não apresentam histó ria familiar. r a maio ria das
vezes, resultam de ferida gue cicatrizaram por
segunda intenção (gueimaduras, perda de
cia), com a fase inflamatória prolongada (isquemia,
infecção), ou que resultaram de técnica cirúrgica
inade(1uada quanto ao tipo de fio e sutu ra, tensão
mecânica na ferida, linha de sutura contrarinndo
linhns de fo rça da pele etc.";
• quelóides aparecem ge ralmente um nno após o
trau ma, invadem a pele íntegra não rcgridcm es po n-
taneamente, apresentam caracrerí rica recidiva nre e
histó ria familiar positi va. ão resultantes, na maio-
ria das vezes, de traumas mínimo , como vacinas,
picada de inseto e acne, entre o utros, podendo tam-
bém ocorrer espontaneamente 12 •
O diagnóstico diferencial das cicatrizes gucloidianas
faz-se com fibromawses, dcrmarofi bros arcoma protube-
mns, lupus vulgar, micose de Jo rge Lobo c hanscnía e.
afecções apresentam crescimento de tecidos cutâ-
neos, mimetizando tumores' 2•
TRATAMENTO
t\ terapêulica dos quelóides apresenta ainda resulta-
dos insatisfatórios, embora novas pe quisas te nha m
apo ntado direções para tratamento mais eficaz. As prin-
cipais modalidades terapêuticas são:
• compressão da cicatriz - con i te em co mprimir a
cicatri z com malha de tecido elás tico, sob pressão
de 24 a 30mml lg, 24 ho ra po r dia, durante 12
mese . Ac redita-se gue o mecanismo de ação seja
secundário à isquemia tecidual e hipóxia e, conse-
qüentemente, à redução da pro liferação dos fibro -
blastos c síntese do colágeno c à reorganização das
fi bras paralelamente à epidcrmen. A lesão apresen-
ta melho ria em 60% do casos, com redução de
75% do volume origi nal da cicatriz quando a com-
pressão é utilizada co mo método isolado c pelo
•
••
tempo recomendado. Entretanto, se ela é emprega-
da po r menor tempo, pode ocorrer recrudescimen-
to da lesão,.. Este tipo de tratamen to pode er asso-
ciado a tratamento cirúrgico ou a placas de
• placas de silicone- são empregadas lâminas de sili-
cone gcl, fixadas po r fitas microporosas adesivas
o u sob malhas co mprcssivas, durante 24 horas, no
período de quatro a seis meses. O silico ne gel pro-
move aumen to da temperatura da cicatri z, resultan-
do no aumento da ação da colagena e. Além disso,
pro move a hidratação do estrato córneo, tornando
o tecido cicatricial menos denso, o que facilita a
injeção de medicamentos intralesio nais" . r\ placa de
silicone pode er empregada de fo rma isolada ou
associada a outro mérodos terapêuticos, sendo
indicada profilaticamente nos pacientes com pre-
disposição à fo rmação de cicatrizes hiperplásicas e
qucló ides. É bem tolerada, indolor, sendo descrita
apenas dermatite como complicação, que é tratada
pela suspensão do uso da placa por dois a três dias e
por meio da hjgiene local com água c sabão neutro''·" ;
• corticóides - são empregados co mo tratamento de
primeira linha para quclóides recente . r\ triancino-
lona acetonida é o corticóide de eleição para aplica-
ção inrralesio nal, na dose de I Omg a 40mg, em
intervalos de três a quatro semanas'''. i\tua inibindo
a síntese de colágeno e por inibir
a TGFb, redu z o processo inflamató rio e aumenta
as proteinase , contribuindo para a degradação da
fibras co lágenas'· ' . A resposta ao tratamento é
variável, com 50% a 100% de bo ns res ultados e 9%
a 40% de recorrência, quando aplicado isoladamen-
te. As cicatri zes recentes apresentam melhor res-
posta que as antigas, mas o prurido e a do r regridem
em rodas as cicatrizes tratadas" . Essa medicação
pode ser associada a outras fo rmas de tratamento,
como cirurgia, placas de silicone c malhas comprcs-
sivas. O uso tópico de creme de hidrocortisona
mostrou-se e ficaz somente em 20% dos pacientes,
razão pela qual rem sido po uco utilizado atualmen-
te' . Os efeitos colaterais estão relacionados, princi-
palmente, com o local da aplicação, geralmente
quando a medicação é injetada fo ra do tecido cica-
tricial, e não depende da dose. O s efeitos ad versos
mais comuns são telangiectas ias, hipopigmentação
c síndro me de Cushing, mas são reversíveis seis a
12 meses após o término do tratamento-;
617
•
••
• crioterapia- o nitrogênio líquido aplicado por 15 a
20 segundos sobre a cicatriz, promove o congela-
mento dos tecidos e a destruição das camadas celu-
lares em decorrência da anóxia. Deve ser emprega-
do em intervalos de três semanas até a melhoria na
textura e espessura da cicatriz. Essa terapêutica está
indicada, isoladamente, para o tratamento de peque-
nas lesões. Nas lesões maiores, a crioterapia atua
como adjuvante, porque facilita a introdução dos
corticóides. O uso combinado com corticóide pro-
duz resposta satisfatória em 84% dos casos. O prin-
cipal efeito adverso é a hipopigmentação da pele6 ;
• radioterapia - as doses de radiações preconizadas
são de 300 rads por aplicação durante quatro a
cinco dias, ou 500 rads por aplicação durante três
dias. Quando associada à cirurgia, a radioterapia
deve ser iniciada no primeiro ou segundo dia pós-
operatório, com 88% a 90% de bons resultados.
Radioterapia deve ser evitada nas crianças, porque
prejudica o crescimento ósseo 16;
• tratamento cirúrgico - a ressecção da cicatriz tem
como objetivos melhorar a estética, aliviar a tensão
local e reorientar as forças de contração da pele.
Nos quelóides pequenos, pode-se realizar ressecção
da cicatriz e avanço das bordas da ferida, zetaplas-
tia ou mudança de trajeto da cicatriz. Em grandes
quelóides pode-se reduzir a recidiva mediante a res-
secção intramarginal, que consiste em manter fina
camada de tecido cicatricial nas margens da
lesão 19 1• Dependendo da localização e do tamanho
'2(
da cicatriz, procede-se a ressecções parciais seria-
das, confecção de retalhos, expansão de tecido ou
enxertia de pele, mas é freqüente o aparecimento de
quelóide na área doadora do enxerto. No tratamen-
to das cicatrizes hipertróficas e gueloidianas, é
indispensável evitar a tensão na ferida, manter o tra-
jeto da ferida no sentido das linhas de força da pele,
empregar princípios da técnica pouco traumática e
escolher material de síntese adequado 11 • O trata-
mento cirúrgico, isoladamente, apresenta recidiva
em 45% a 100% dos casos, no período médio de
12,9 meses de pós-operatórid 1 • Portanto, esta tera-
pêutica deve ser complementada com outros tipos
de tratamento, tais como corticoterapia intralesio-
nal, radioterapia, malha compressiva ou placas de
silicone, e os pacientes devem ser acompanhados
por, no mínimo, dois anos 21 ;
618
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
• laser- o laser atua promovendo reação tecidual térmi-
ca. O tratamento com laser de dióxido de carbono e
de argônio não apresentou vantagens quando compa-
rados com a excisão cirúrgica, mas o laser vascular-speci-
jic pulsed cfye-585mtJ (PDL) promove fototermólise das
células endoteliais dos vasos das cicatrizes e melhoria
da textura, espessura, eritema e prurido das cicatrizes
hipertróficas e quelóides. Ainda não existe consenso
sobre o mecanismo de ação do PDL e seus beneficios,
sendo necessários novos estudos com acompanha-
mento dos pacientes por períodos mais longos22·•.
N OVOS TRATAMENTOS
• bloqueadores dos canais de cálcio - estes medica-
mentos atuam reduzindo a incorporação da prolina à
matriz extracelular e, assim, aumentam a sua degrada-
ção. Podem ser usados na forma de creme tópico na
concentração de 4% a 7% e por injeção intralesional.
Podem ser associados ao tratamento cirúrgico, ini-
ciando o uso tópico ou intralesionallogo após a ope-
ração. Entre os bloqueadores do canal de cálcio, o
mais utilizado é o veraparnil, que tem se mostrado
promissor no tratamento das cicatrizes hipertróficas e
quelóides, quando aplicado por período longo 11 ·25 ;
• imiquimod. (imunomodulador) - essa substância
induz a produção local de IFNa, IFNg, TL-1 e
TNFa. Deve ser aplicada sobre a linha de sutura e
ao redor da mesma, sob a forma de creme a 5% , a
partir do dia da operação, até comp letar oito sema-
nas. Berman e Villa26 empregaram creme com imi-
quimod após excisão cirúrgica em 13 quelóides de
12 pacientes. Em 24 meses não ocorreram recidivas
em 11 lesões de dez pacientes, que compareceram
ao retorno. E feitos colaterais, tais como hipercro-
mia, hiperemia e eczema podem ocorrer, com
remissão espontânea na maioria dos casos 26;
• interferons - são glicoproteínas com propriedades
antivirais e antiproliferativas. Promovem o aumen-
to da ação da colagenase, reduzem a síntese do colá-
geno e da glicosaminoglicans e induzem a apopto-
se. O tratamento com esses medicamentos apresen-
to u bons resultados, inclusive em guelóides recor-
rentes, mas o uso dessa terapia é limitado devido ao
custo elevado. Podem surgir efeitos adversos,
semelhantes aos de estado gripa!, tais como febre
baixa por 48 a 72 horas e cefaléia, quando aplicados
intralesional26 •
Capítulo 50 .: Outras complicações do sítio cirúrgico
Retrações ou contraturas
A retração é p rocesso fisiológico e bené fico na cica-
trização das feridas, uma vez que facilita o seu fec ha-
mento mais rápido pela redução de sua su perfície de
exposição e atuação dos fibroblastos, que apresentam
características morfo lógicas e bioquimicas da muscula-
tura ljsa e dos fibroblastos. A contratura torna-se ina-
dequada quando o encurtamento do tecido cicatricial
persiste após ocorrer a reepitelização e resulta em
perda da função, deformjdades e ]jmiração dos movi-
mentos, sobretudo quando a cicatriz encontra-se sobre
as articul ações. T eoricamente, pode-se inibir a contra-
ção por meio da inibição da mjgração, adesão e mu lti-
p licação dos fibrob lastos•.>.2'.
Cicatrizes alargadas
A cicatriz se to rna alargada em decorrência do afasta-
mento das bordas após a retirada dos pon tos da pele.
Isso ocorre po rque o processo de cicatrização é lento e a
resistência à tensão na cicatriz com 14 dias de evolução é
de apenas 5% da força do tecido original. Po r outro lado,
os pontos de pele devem er retirados mrus precocemen-
te, para evitar a formação de marcas defirutivas e com-
prometer a estética. o sentido de prevenir o alargamen-
to da cicatriz, torna-se necessário aplicar fitas adesivas
rrucroporosas, para manter a aproximação das bordas ou
efetuar pontos dérmicos sepultados, sobretudo em áreas
de maio r tensão da pele. A resistência efetiva da cicatriz
surge em até dois anos após o trau ma e é fornecida pelas
fib ras colágenas•.
Complicações parietais
Evisceração
A evisceração é a ruptura de todas as camadas da
parede abdominal com exposição das vísceras, podendo
ocorrer após laparo torrua, independentemente do sexo e
idade, e está associada a mortalidade elevada. Predomina
nos pacientes acima de 60 anos e em ho mens na propo r-
ção de 3:1. ua incidência permaneceu em torno de 5%
por cerca de 50 anos, mas foi reduzida para cerca de 1%
a partir do desenvolvimento de fios cirúrgicos de melhor
qualidade c da realjzação da laparorrafia em bloco2l< .
•
••
Etiopatogenia
a etiologia da evisceração estão envolvidos vá ri os
fato res relacionados com a doença em questão, o
paciente e suas afecções associadas, o material cirú rgi-
co e a equipe médi ca. Os principais fa to res são: fios
cirúrgicos com baixa resistência e nós incorretos; fa lha
na sutura da apo neurose devido à aplicação dos pontos
nas proximidades das bordas da fe rida apo ne urórica e
pe rmanência de aberturas nas extremidades da incisão;
falhas na anti-sepsia da pele e na limpeza da ferida
cirúrgica; ocorrência de seroma e hematoma; contami-
nação da fe rida c infecção incisio nal; obesidade; idade
ava nçada; icterícia; diabetes 111ellitus não-controlado; ure-
mia; des nutrição; escorbuto; toxemia; anemia; alcoolis-
mo; in fecção; neoplasia; doença do colágeno; uso de
corticó ides c quimioterápicos; vô mitos; tosse; soluços;
íleo funciona l; distensão abdominal; operações de
urgência, sobretudo devido a pe ritonire; rclaparo to-
mias; fístulas anasto mó cicas; anestesia sem o devido
relaxamento da parede abdomi nal du rante a laparo rra-
fia etc. 2'!.'111•
Manifestações clínicas
A evisceração surge com mar or freqü ência entre o
quarto c o sétimo dia pós-operatório, de maneira súbita
ou gradual, cujo quadro clíruco é va riável e depende prin-
cipalmente da etiologia. A marúfestação clíruca inicial
mais freq üente é a drenagem de secreção sere -hemorrá-
gica pela fe rida cirúrgica, sensação de ruprura dos pontos
cirúrgicos após esfo rço, dor e desconfo rto abdomi nal de
intensidade variável. Quando a evisceração é conseqüên-
cia de pcrirorute, sobretudo por fistulas digestivas, o qua-
dro clínico manifesta-se po r dor e disten ão abdominal,
dispnéia, desidratação, taguicardia, hipotensão c choque
séptico. Nas in fecções incisionais, o processo de ruptu ra
é gradual e inicia-se com a formação de abscesso, drena-
gem de secreção purulenta e, posteriormente, a separa-
ção das camadas profundas. D ependendo da extensão da
abertura e local da ferida, pode-se identificar ornemo,
fígado, intestino delgado e cólon, aderidos às bordas do
músculo. Às vezes, apenas as bordas da pele se afastam c
permitem a identificação de tecido granulomatoso, que
durante a exploração mais pormeno rizada, permi te diag-
nosticar a presença de evisceração extensa.
619
•• •
Tratamento
Após o diagnóstico de evisceração, o tratamento deve
ser iniciado mediante curativo com compressas estéreis e
úrrúdas sobre a área exposta da cavidade abdominal e apli-
ca-se atadura de crepom com compressão moderada.
Enquanto são tomadas as providências para o procedimen-
to cirúrgico, o paciente deve receber reposição hidroeletro-
litica vigorosa (para compensar as perdas pela laparosto-
mia) e submeter-se à avaliação clínica e laboratorial.
A anestesia geral é preconizada, uma vez que possibili-
ta a exploração pormenorizada da cavidade e o relaxamen-
to adequado da parede abdominal no momento da lapa-
rorrafia. O procedimento cirúrgico consiste em: retirar o
material de sutura da primeira laparorrafia; desfazer as ade-
rências das alças intestinais e do omento com as margens
da ferida; explorar e limpar a cavidade abdominal com
solução salina morna; posicionar adequadamente as vísce-
ras; suturar a parede abdominal com pontos, abrangendo
cerca de 3cm da aponeurose de cada lado e com 1em de
distância entre eles; usar pontos de contenção de sutura
(p.ex., subtotais). N a evisceração decorrente de peritonite,
pode ser necessário realizar estomia, laparostomia e/ou
contenção do conteúdo abdominal com bolsa de Bogotá.
Prognóstico
O prognóstico do paciente depende principalmente
da doença que motivou o tratamento cirúrgico inicial e
da causa da evisccração. É favorável quando o diagnósti-
co e o tratamento são precoces, especialmente nas deis-
cências incompletas sem exposição de vísceras, infecção
e outros agravantes, mas é desfavorável na presença de
supurações extensas e peritonite. A mo rtalidade varia de
0% a 57%, com média de 28%28 •
Prevenção
A evisceração é uma complicação grave e que exige
operação subseqüente, tempo prolongado de internação
e, às vezes, causa a morte do paciente. Portanto, faz-se
necessário investir na prevenção em todo o período
perioperatório, por meio das seguintes medidas 28•3 1:
• realizar fisioterapia respiratória no p ré-operatório
nos pacientes tabagistas e/ou com doenças pulmo-
nares crônicas, uma vez que a tosse no pós-opera-
tório está presente em 7 5% dos casos;
620
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
• empregar técnica de laparotomia menos traumática,
usando bisturi frio ou eletrocaurério;
• empregar medidas para prevenir complicações do
tempo cirúrgico princip al, como fístulas anastomó-
ticas, infecções etc.;
• preocupar-se com a ferida cirúrgica no sentido de
se evitar a presença de corpo estranho, sangramen-
to, tecido desvi talizado, espaço vazio, contamina-
ção, sobretudo nas operações contaminadas e
infectadas;
• empregar a via de acesso mais adequada. Sabe-se
que a incidência de evisceração é quase nula na via
laparoscópica e menor na laparotomia transversa
em comparação com a longitudinal;
• evitar a exteriorização de ostomia e dreno na
mesma incisão da laparotornia;
• empregar fios adequados. Sabe-se que a aponeuro-
se suturada adquire 40% e 80% de sua força inicial
em quatro semanas e em um ano, respectivamente.
O fio de absorção ráp.ida (categut), portanto, não
deve ser empregado. Os fios inabsorvíveis monofi-
lamentares (nylon, polipropileno) apresentam
pouca reação local e permitem boa cicatrização,
mesmo com tecido infectado, mas podem causar
dor local persistente e formação de sinus. O fio mais
indicado é o monofllamentar de absorção lenta
(polidiaxonone), por ser mais resistente que o nylon
e o polipropileno e manter 40% de sua fo rça após
quatro semanas;
• empregar técnica de laparorrafia adequada, que
consiste em aplicar os pontos a 1cm do bordo da
aponeurose, man tendo-se a distância de 1cm entre
os pontos, contínuos ou separados. A sutura envol-
vendo o peri tônio, provavelmente, não altera a inci-
dência de evisceração;
• empregar suturas de contenção (pomos totais ou
subtotais) nos pacien tes que apresentam fatores de
risco para deiscência da sutura apo neurótica, como
o besidade, desnutrição, tosse crônica, incisões
extensas, ascite, várias laparotomias etc.
Hérnia incisional
As hérnias incisio nais ou eventrações são suspeitadas
nos casos de abaulamento visível ou palpável no abdome
devido à protusão de vísceras, geralmente quando o
paciente encontra-se em pé ou realiza esforços. Decorre da
Capítulo 50 .: Outras complicações do sítio cirúrgico
deiscência parcial da sutura da parede abdomi nal, quando
uma o u mais camadas estão separadas, mas a pele ou o
peritônio permanece íntegro. Essa complicação ocorre em
10% dos pacientes submetidos a laparotomia e em 23%
daqueles que cursam com infecção do ítio cirúrgico"-' 1•
Etiopatogenia
a etiopatogenia da hérnia incisional estão envolvi-
dos fatores relacionados à técnica cirúrgica (tipo de inci-
são, fios e suturas inadequados, doenças sistêmicas etc.)
e ao paciente (desnutrição, tosse, constipação, obesidade,
ascire, vômitos e íleo pós-operatório, soluços, retenção
urinária etc). A infecção incisional é um dos fatores mais
importantes, podendo ainda estar relacio nada com a téc-
nica cirúrgica, com a doença que motivou a operação e
com o estado geral do paciente.
Manifestações clínicas
A queixa mais freqüente é o abaulamento no abdome
associado ou não a dor, principalmente quando o pacien-
te encontra-se em ortostatismo ou realiza esforços. As
hérnias incisionais, sobretudo as volumosas, podem cau-
sar as seguintes complicações: perda do domicílio das
alças intestinais; alterações no sistema respiratório devi-
do à flacidez dos músculos da parede abdominal e abai-
xamento do músculo diafragma; alterações na coluna
lombossacra devido à mudança elo centro ele gra\·idade;
encarceramento, obstrução e isgucmia intestinal; ulcera-
ção, isquemia e infecção da pele etc.
Tratamento
O tratamento da hérnia inci ional é cirúrgico c está
indicado na maioria do paciente . As operações são
geralmente extensas e com recorrência em até 49% dos
Várias técnicas cirúrgicas têm sido em prega-
das, ta is como su tu ra direta com ou sem incisões relaxa-
doras das aponeuroscs; enxerto de fáscia; enxe rto de
pele; mioplastias; retalhos da pa rede abdomi nal (múscu-
los reto, obliquo maior e gra nde dorsal, tensor da fáscia
lata); enxerto de pericárdio bovino e dura-mátcr c uso
de próteses sintécicas (nylon, teflon, ivalon, tântalo, aço
inoxidável, márlex).
O emprego de tela sintética foi proposto como alter-
nativa para o tratamento da hérnia incisional volumosa
•
••
ou rccidi vante. Atualmente, essa prótese está sendo lar-
gamente usada, devido ao elevado índice de recidiva
observado com outras técnicas e o advento da tela de
monofilamento de polipropileno (márlcx), que reduziu
significativamente o índice de complicações. Entretanto,
para que os resultados sejam bo ns, algumas o rientações
técnicas são necessária : colocar a tela preferencialmente
em posição pré-peritoneal e nunca em contato direro
com as alças intestinais; cobrir todo o defeito da parede
abdominal de modo que as extremidades da tela ultrapas-
sem cerca de 3cm além das bordas do anel herniário,
o nde haverá incorpo ração do tecido conectivo levando a
sua fixação permanente na parede abdomi nal; usar fios
inabsorvíveis (polipropilcno) em pontos separados ou
contínuos. O índice de recorrência da hérnia incisional
varia de 0% e 10% em 12 meses de seguimento 11 •
As principais complicações decorrentes do uso da tela
são as seguintes: seroma, hematoma e infecção incisional,
rejeição, aderências de alças intestinais causando obslru-
ção e fístula. Karakousis ct al.'z demonstraram que a tela,
em contato com alças intestinais, cria aderências e leva à
fo rmação de fístulas em 25% dos casos. Quando a te la é
aplicada em posição pré-peritoneal, o saco herniário
(tecido autólogo) deve ser preserndo e manciclo entre a
tela c o conteúdo intraperitoneal, para reduzir o risco de
complicações. Na presença ele contaminações g rossei ra
ela cavidade abdominal, não se recomenda o uso de tela.
Após hernioplastia incisio nal, a ta...xa de recorrência tem
sido sign.ificaci vameme inferior quando se emprega a tela
de polipropileno em comparação com a sutura primária e
confecção de retalho fa ciais e não tem sido observada
diferença significati\·a na incidência de complicações 31 -".
A correção ela hérnia incisio nal por laparoscopia,
empregando-se tela sintécica, mostrou-se efetiva e tão
segura guanto a hcrnioplascia convencional, mas sem
\'antagens significativas, exceto quanto à redução do
tempo ele hospitalização H .
As técnicas cirúrgicas que empregam retalhos ela
parede abdominal têm sido usadas no tratamento da hér-
nia inci ional, em menor escala, em função da preferên-
cia pelo uso ela tela sintética. A técnica de Ramirez con-
siste em incisar longitudinalmente a aponeurose elo mús-
culo oblíguo externo ele ambos os lados, separando-a do
m úsculo. O fol heto posterior da aponcurosc dos múscu-
los retos é também eccionado e Libe rado longitudinal-
mente. Assim, ocorre ganho de alguns centímetros de
tecido aponeurótico, permitindo o fec hamento primário
621
• Fundamentos em Cllnica Cirúrgica
••
da parede abdominal. Esta técnica pode ser usada como
procedimento único o u associada à tela sintética ou peri-
cárdio bovino no fechamento da parede abdominal,nos
casos de defeitos complexos decorrentes de ressecção de
neoplasias e politraumatismos.\4-5•
A técnica de Lázaro da Silva consiste em corrigir o
defeito na parede abdominal por meio de três planos,
empregando-se doi s retalhos do saco herniário (peritô-
nio), dois retalhos da aponeurose anterior e dois da apo-
neurose posterior do músculo reto do abdome.
Embora, aruaJmente, o uso da tela sintética seja con-
siderado freqüentemente rotina no tratamento da hérnia
incisional, recomenda-se a técnica de Lázaro da Silva
como a primeira opção, com base nas vantagens seguin-
tes: realizam-se três suturas em planos e posições dife-
rentes; recompõe-se a posição dos músculos ântero-late-
rais do abdome; faz-se a reconstrução das bainhas dos
músculos retos e da linha alba, que são importantes para
o restabelecimento das funções da parede abdominal;
emprega-se o saco herniário, que é uma estrutura resis-
tente e constituída de elementos do próprio paciente,
portanto sem risco ele rejeição, sem custos adicio nais,
além de cursar com menor incidência de aderências, obs-
trução e fístula intestinal. Os índices de recidiva dessa
técnica são comparáveis aos relatados com o uso da tela,
dependendo da experiência do cirurgião.
Complicações de cavidades
Quilomas
Etiopatogenia
Ascite quilosa é o acúmulo de linfa na cavidade abdo-
minal. Trata-se de condição rara, causada, na maioria das
vezes, por doenças que interferem nos canais linfáticos
abdominais ou retroperitoneais, tais como defeitos con-
gêni tos do sistema Linfático, infecções (filariose, rubercu-
lose peritoneal), cirrose hepática, neoplasias malignas,
trauma abdominal e lesão cirúrgica.
Ascite quilosa pós-operatória pode ocorrer em decor-
rência de trauma no dueto torácico, cisterna quilosa o u
seus tributários maiores, em associação com o aumento
na produção de linfa, obstrução da drenagem linfática do
abdome e formação de fístulas linfoperitoneais. É com-
plicação rara de operações retroperitoneais ou mecliasti-
nais, tais como derivações aortofemo ral, esplenorrenaJ,
mesentérico-cava, ressecção e reconstrução de veia cava
622
inferior, ressecção alargada de neoplasias ginecológicas,
operações da coluna vertebral com acesso anterior, linfa-
denectomia nos tumores renais e de testículo, tratamen-
to cirúrgico de aneurismas abdominais rotos e inflamató-
rios, neurectomia pré-sacral laparoscópica para tratamen-
to de dor pélvica, transplante cardiaco e hepático38• O tra-
tamento cirúrgico das afecções da aorta abdominal é a
causa mais comum de ascite quilosa pós-operatória, mas
representa menos que 1% de todas as complicações
dessa operação.
Manifestações clínicas
Os achados clínicos mais comuns são distensão abdo-
minal e dispnéia devido ao acúmulo de liquido na cavida-
de abdominal, sinais da presença desse líquido ao exame
do abdome e ganho de peso desproporcio nal.
Habitualmente, esse quadro tem resolução rápida, mas
evenrualmente surgem dor abdominal, náuseas e vômi-
tos, desnutrição e hipoproteinemia. Pode atuar como
meio de disseminação intraperitoneal de neop lasias
malignas.
Exames complementares
A tomografia computadorizada do abdome não apre-
senta sinais específicos. A densidade se assemelha à da
água com coeficiente de atenuação idêntico, sendo indis-
tinguivel das secreções entéricas, da bile, urina ou ascite.
Pode mostrar aparecimento gradual de interface óleo-
água na coleção peritoneal quando o paciente permanece
em posição horizontal por período prolongado. Esse sinal
é raro, mas, quando encontrado, sugere o diagnóstico de
ascite quilosa. Existem várias técnicas de imagem que bus-
cam delinear o sistema linfático por meio da opacificação
dos canais linfáticos com emulsões orais ricas em lipídeos,
tais como linfangiografia bipedal, linfocintilografia, linfo-
cintilografia com tecnécio e linfangioscintilografia.
O diagnóstico é confirmado pela exteriorização de
líquido de aspecto leitoso ou turvo, inodoro, alcalino e
estéril, espontânea pela ferida operatória ou através de
drenas abdominais ou paracentese. A dosagem de trigli-
cérides nesse liquido é duas a oito vezes superior ao valor
plasmático (0,4 a 4mg/dL), a gravidade específica é
maior do que a do soro e a dosagem de proteínas é habi-
ruaJmente maior que 3mg/dL. Exame microscópico

Capítulo 50 .: Outras complicações do sítio cirúrgico
corado pelo Sudan III mostra glóbulos gordurosos e leu-
cócitos com predominância linfo cítica38•39•
Tratamento
O tratamento clinico é a primeira opção e deve ser
instituido com os objetivos seguintes: reduzir o fluxo lin-
fático nos canais meseméricos, que co nfluem com os lin-
fáticos retroperitoneais e torácicos; reduzir as perdas
n utricionais e aliviar os sintomas mecânicos. Esse trata-
mento consiste em paracenteses repetidas; uso de diuré-
ticos e somatostatina; dieta rica em proteínas, pobre em
gorduras, contendo triglicerídeos d e cadeia média e com
restrição de sal; eventualmente, nutrição parenteral to tal.
O tratamento clínico deve ser mantido por quat ro a oito
semanas nos pacientes com ascite caracterizada como
leve a moderada, com 50% de bons resultados38 .
O tratamento cirúrgico está indicado quando ho uver
falha no tratamento clinico, sobretudo para os pacientes
em bom estado geral e nos quais os métodos d e imagens
foram capazes de demo nstrar o local da fístula. Esse tra-
tamento tem os objetivos de explo rar a cavidade abdo mi-
nal e laquear os vasos linfáticos lesionados. Em p acientes
com estado geral comprometido, pode ser indicada a
derivação peritônio-venosa, apesar d e apresentar resulta-
dos insatisfatórios e índices não-d esprezíveis d e compli-
cações18'39. O melhor tratamento da ascite quil osa pós-
operatória é a sua p revenção. Durante o p rocedimento
cirúrgico, os canais linfáticos devem ser identificad os e
ligados corretamente. A maioria dos pacientes apresenta
boa resp osta ao tratamento clínico e o prognóstico
depende, também, da doença d e base.
Corpo estranho
A presença de corpo estranho após operações intra-
abdominais é complicação passível de o correr e sua inci-
d ência rem sido estimada em 1 por 1.000 a 1.500 laparo-
tomias40. Esse fato pode significar risco para o paciente e
responsabilização ético-legal d a equipe médica, sobretu-
d o d o cirurgião.
Os principais o bjetos deixados em sítios cirúrgicos
são gazes, compressas, agulhas, pinças e drenas. Os prin-
cipais fatores que contribuem para essa complicação são:
o besidade; operações d e urgência, sobretudo para trata-
mento d o trauma; tempo cirúrgico prolongad o; inexpe-
riência do cirurgião; equipe médica inco mpleta e com
•••
jo rnada de trabalho extenuante; procedimento conturba-
do pela falta de pad ronização d o ato cirúrgico em que os
membros da equipe não têm função definida; instrumen-
tos cirúrgicos sobre o paciente; uso d e compressa e gaze
na cavidade sem estarem reparados por pinça; falta de
cuidados na fase final da o peração, quando termin a o
tempo principal, e de explorar exaustivamente a cavidade
antes do seu fechamento, independentemente do resulta-
do da contagem d e compressas••.
Manifestações clínicas
As queixas devidas ao corpo estranho são variáveis e
dependem do tipo e da sua localização. A compressa
geralmente p rovoca reação tipo corpo estranho assépti-
ca, com reação fibro blástica e encapsulação completa e,
conseqüentemente, inflam ação discreta. Nesses casos, a
m anifes tação clinica ocorre ta rdiamente, como se fosse
tumor abdo minal, e os sinto mas são discretos. Mas os
sinto mas podem surgir mais precocemente e mais graves
devido à fo rmação d e aderências das alças intes tinais,
causando o bstrução, fistula, perfuração, peritonite e abs-
cesso quando ocorre contaminação bacteriana. Algumas
vezes, o corpo estranho pode ser eliminado pela incisão
cirúrgica ou através do tubo digestivo. Com freqüência,
os co rpos estran hos são d escobertos nos pós-operatório
tardio, quando o paciente é submetido a exames d e ima-
gens (radiografia, ultra-sonot,rrafia etc.) ou durante a lapa-
rotomia exploradora.
O diagnósti co deve iniciar-se pela anamnese, sendo
impo rtan te indagar -se sobre as info rmações seguintes:
o perações prévias e onde foram realizadas; equipe médi -
ca; horário da o peração e caráter urgente o u eletivo etc.
O exame físico pouco contribui para o diagnóstico, exce-
to quando ocorre a eliminação espontânea d o corpo
estranho e palpação d e rumor abdo minal, que surgiu
após o procedimento cirúrgico.
Exames complementares
O radiograma simples é capaz de di agnosticar o
co rpo estranho radio paco, m as, em se tratando d e com-
pressa cirúrgica, este diagnóstico é mais difícil, embora
possa ser identificado o marcado r radiopaco (quando
presente), e imagem "em miolo de pão", associada à irre-
gularidade na distribuição d as alças intestinais na cavida-
de abdominal. A ultra-sonografia e a tomografia compu-
623
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
tadorizada podem identificar a presença de tumor cístico
com estruturas amorfas ou espongiformes, associadas a
bolhas gasosas no seu interior' 2 ' .
Tratamento
O tratamento do corpo estranho é quase sempre
cirúrgico e consiste na sua retirada, considerando-se a
localização e os ó rgãos envolvidos.
O comportamento da equi pe médica freme ao diag-
nóstico de corpo estranho pós-operatório deve ser dis-
creto. Deve-se evitar divulgar o fato em todo o hospital
e, principalmente, para a imprensa leiga. Usar esse faro
para tripudia r os médicos respo nsáveis po r esse infortú-
nio é condenável, entretanto informá-los é importante
como ensinamento e para que seja discutida a maneira de
relatar o ocorrido ao paciente.
Hemor ragia intracavitária
A hemo rragia no sítio cirúrgico é uma das complica-
ções mais graves no pós-operatório, dependendo da sua
localização e intensidade. Exige atitudes rápidas no seu
diagnóstico e tratamento.
Etiopatogenia
As principais condições que contribuem para o sangra-
menta no sítio cirúrgico são: alterações na coagulação san-
güínea em decorrência de doenças o u do uso de medica-
mentos anticoagulantes e/ ou antiplaquetários; processo
inflamatório envolvendo vasos sangüíneos (pancreatite,
peri ronite, fistulas digestivas etc.); hemostasia deficiente;
soltura precoce dos fios cirúrgicos; elevação brusca na pres-
são sangüinea; reoperações; trauma do baço nas operações
gástricas e do cólo n esquerdo; operações nos grandes vasos
abdominais e torácicos (aneurisma, tro mbose); transplante
de ó rgãos, sobretudo de fígado, em decorrência de deficiên-
cia na coagulação sangüínea, hipertensão po rta, área de dis-
secção extensa e várias anastomoses vasculares etc.
Manifestações clínicas
D ependem da intensidade do sang ramemo e do
período pós-operatório. a presença de hemo rragia
imensa, o paciente apresenta-se co m taquicardia, pulso
fi no, taquipnéia, dispnéia, hipotensão arterial, palidez
624
cutânea, distensão da cavidade abdominal ou restrição
pulmo nar se o local for a cavidade torácica (insuficiência
respiratória grave), exteriorização do angue através de
drenos o u da incisão cirúrgica. À palpação do abdo me,
observa-se distensão e sinais decorrentes da presença de
líquido com sinais discretos de irritação peritoneal.
Quando o sangramento ocorre nos dias subseqüentes ao
pós-operató ri o de operações abdo minais, é importante o
diagnóstico diferencial com peri tonite.
Exames complementares
a vigência de hemorragia g rave, os exames comple-
m entares têm menor impo rtâ ncia para o diagnóstico e as
condu tas iniciais. Entretanto eles são im po rtantes para a
avaliação subseqüente do paciente e para o diagnóstico
di fe rencial co m outras afecções, sobretudo quando o
sang ramento é menos inte nso. D eve ser so]jcitada avalia-
ção labo ratorial completa com maio r ênfase ao hemogra-
ma. Rad iografia, ultra-sonografia c tomografia computa-
do ri zada do abdo me são capazes de mostrar a presença
de liquido na cavidade perito neal; entretanto, nas hemo r-
ragias volumosas, a explo ração do sítio cirúrgico deve ser
feita antes da realização desses exames. Punção abdomi-
nal e aspiração de sangue definem o diagnóstico.
Tratamento
As co nd utas iniciais visam manter as funções vi tais do
paciente por meio das medidas seguintes: oxigenação;
reposição volêmica, inicialm ente com colóides e crista-
lóides e, posterio rmente, com a transfusão de derivados
do sangue (concentrado de hemácias, plasma congelado,
plaquetas etc.); suspensão das medicações anticoagulan-
tes, mo nitoração das funções vitais e do volume urinário.
Em sang ramenro ele po uca intensidade ou com indícios
de ter cessado, o paciente deve ser mantido em observa-
ção rigorosa. Q uando o sangramento é de g rande mo nta,
a explo ração imediata do síti o cirúrgico se faz necessária,
para realização dos procedimentos seguintes: ligadura de
vaso sangüíneo quando identi ficado; sutura de áreas
cruentas no sangramento difuso; sutura do o mcnto sobre
áreas cruentas de ó rgãos sólidos como fígado c baço; uso
de redes hemostáticas, co mpressão com a utilização de
compressas, que serão reti radas quando hou ve r a esta bi-
]jzação do pacien te.

Capítulo 50 .: Outras complicações do sítio cirúrgico
Conclusão
E m muitas ocasiões, embora a operação seja correLa-
menre indicada e o procedimento cirúrgico principal seja
executado de modo adequado, o paciente apresenta
complicações no sítio cirúrgico, decorrentes de falh as em
outros momentos do tratamento. Para evitar que isso
ocorra, é necessá rio investi r na prevenção e no trata men-
to precoce dessas complicações. o p ré-operató ri o
devem er realizados anamnese, exame físico, exames
complementa res para identificar e tratar as doença a sa-
ciadas antes da operação. o peroperatório, o procedi-
mento cirú rgico deve ser seguro, principalmente quanto
às anastomoses e viabilidade das alças intesti nais, sutu ra
dos recessos e aberturas do mesentério e mcsocólo n.
Outros cuidados peroperarórios: hemostasia c limpeza
da cavidade abdominal; posicionamento adequado das
alças imcsti nais; revisão da ca\'idade abdominal à procu-
ra ele corpo estran ho; hcmosras ia, li mpeza da ferida cirúr-
gica c fechamento adequado de todos os planos da pare-
de abdomi nal. No pós-operatório, o paciente deve ser exa-
minado pelo menos duas vezes ao dia, para que as compli-
cações sejam diagnosticadas e tratadas precocemente.
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 51
VIAS DE
ACESSO E
SUAS COMPLICAÇÕES
..
•
------------------------------------------------------------------
Alexandre de Andrade Souza, Rodrigo Gomes da Silva,
Paulo Roberto avassi Rocha

Introdução abaixo do ângulo da mandibula (Figura 51.1). Esta inci-

são pode ser estendida mais anteriormente, até a região
Via de acesso é o método pelo qual o cirurgião alcan- submentoniana, caso o esvaziamento cervical seja neces-
ça o processo patológico que necessita de reparação sário como complementação da parotidectomia.
cirúrgica. As vantagens e desvantagens das incisões em A incisão é feita na pele e no subcutâneo, e o retalho
operações de cabeça e pescoço, torácicas e abdominais é levantado anteriormente acima da fáscia pré-parotídea e
serão discutidas neste capítulo. póstero-inferiormente até exposição do músculo esterno-
cleidomastóideo. Deve-se ter atenção aos ramos do
nervo facial que se localizam superficialmente, no nível
Incisões e acessos em cabeça e pescoço
do mú culo masseter, emergindo da glândula parótida'.
A especialidade de cirurgia de cabeça e pc coço trata Logo, o levantamento do retalho é interrompido no limi-
as afecçõcs benignas e malignas desse segmento anatômi- te anterior da glândula parótida.
co, excluindo-se o sistema nervoso central.
O tratamento cirúrgico das doenças neoplásicas da
cabeça c do pescoço deve ter como objetivo a ressecção
completa do rumor com o intuito curativo. ma boa
exposição das estruwras a serem dissecadas, com o míni-
mo de mutilação possível tem por conseqüência uma
recuperação pós-operatória satisfatória, com menor mor-
bidade. Dessa forma, o acesso cirúrgico e a incisão a ser
realizada são de fundamental importância. A seguir, des-
creveremos as principais incisões e os acesso mais utili-
zado em cabeça e pe coço.

Glândulas parótida e submandibular

Clând111a parótida - a incisão começa anteriormente à

orelha, acima do tragus, em um sulco cutâneo pré-auricu-
lar. É e tendida inferiormente até o lóbulo da o relha e, Figura 5 1.1 .: Linha de incisão parn parotidccwmia com a forma
então, é angulada posterio rmente ao nivcl do lobo sendo, de um " " itálico. A linha Lracejada mosrrn o tumor de parótida a
em seguida, direcionada anteriormente na região cervical, ser ressecado

627
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Glândula submandibular- A incisão transversal é feita
abaixo, paralelamente à borda inferior da mandíbula,
seguindo as linhas de força do pescoço. Para se evitar
lesão do ramo marginal do nervo facial, a incisão deve
se situar 1 a 2cm abaixo da borda inferior da mandíbu-
la (Figura 51.2). Durante o levantamento do retalho
superior, no plano subplatismal, o ramo marginal do
nervo facial é dissecado no tecido situado profunda-
mente ao platisma2 .
Figura S 1.2 .: Linha de incisão para ressecção de tumores de
glândula submandibular
É importante salientar que a menor operação para
tumores de glândulas salivares é a ressecção completa
do tumo r, incluindo tecido glandular adjacente. A
biópsia incisional ou enucleação é conduta inaceitável
por aumentar o risco de recidiva tumoral além do risco
de lesão do nervo facial. Portanto, todos os nódulos na
região parotidea ou submandibular devem ser tratados
como tumores de glândula salivar até que se prove o
contrário e o acesso para a ressecção dos mesmos são
os descritos acima.
Lábios
A ressecção de tumores dos lábios varia de acordo
com a extensão do tumor. A incisão deve abranger toda
a lesão, com margem de segurança, levando em conside-
ração, sempre que possível, a função e a estética do lábio.
Lesões superficiais, envolvendo o vermelhão e muscula-
tura subjacente do lábio, são bem ressecadas por meio de
incisão eliptica sob anestesia local, com ótimo resultado
628
estético e funcional. Como os suJcos naturais da pele no
vermelhão do lábio estão em direção radial ao longo da
circunferência da boca, as incisões nessa região devem
ser, preferencialmente, nesse sentido.
Nos tumores com até 1/ 3 da extensão do lábio in fe-
rior, a incisão em "V", em toda a profundidade do lábio,
com fechamento primário, é a melhor opção. Para tumo-
res com acometimento de até 2/ 3 do lábio, a incisão em
"W" tem uma boa aplicação. Em tumores com mais de
2/3 de comprometimento do lábio, após a ressecção da
lesão com margem de segurança, procede-se a reconstru-
ção do defeito cirúrgico. Em mais de 75% desses casos,
a técnica mais utilizada é a de Karapandzic, que propor-
ciona bom resultado estético e funcional. O princípio
dessa técnica é a mobilização e utili zação da pele, das par-
tes moles e mucosa da parte inferior da região naso-
labial, que são desviadas medialmente, p reservando a
inervação e a irrigação do músculo orbicular dos lábios>.•.
Tumores da cavidade oral e orofaringe
Existem vários acessos cirúrgicos para ressecção de
tumores primários da cavidade oral. A escolha do acesso
depende do tamanho e localização do tumor primário,
profundidade da infiltração e proximidade ou infiltração
da mandíbula ou maxila.
Em tumores que invadem a mandíbula, a operação de
comando (composta) é utilizada de rotina na cirurgia de
cabeça e pescoço e inclui a ressecção em monobloco do
tumor primário, juntamente com a mandíbula e o esva-
ziamento cervicaP.
Vários acessos cirúrgicos são utilizados para a ressec-
ção de tumores da boca e orofaringe, entre eles:
• transoral - lesões malignas, hiperceratose, ceratose
com displasia e carcinoma in situ da cavidade oral
podem ser tratadas por exérese perora!. É aconse-
lhável nos casos de lesões focais e limitadas em
extensão na superfície e profundidade. Tumores
pequenos, do terço anterior da língua, também são
ressecados por essa via;
• mandibulotomia - excelente via para abordagem
cirúrgica de tumores da boca e orofaringe. Essa téc-
nica poupa a mandíbula de uma ressecção. A man-
dibulotomia pode ser lateral (no corpo ou ângulo ela
mandíbula), na linha média ou paramediana6 -8 ;
• retalho facial inferior - geralmente utilizado em
conjunto com a mandibulotomia com uma excelen-
te exposição para ressecção de tumores da boca e
Capítulo 51 .: Vias de acesso e suas complicações
oro faringe·.•. A incisão inicia-se na porção média do
lábio inferio r, que é seccionado, estende-se até o
mento, segue lateralmente no pescoço, na aln1 ra do
osso hióide. O retalho é levantado em toda a sua
espessura, preservando ou não a mandíbula;
• retalho em viseira- evita a separação do lábio infe-
rio r e menta na linha média. A cavidade o ral é
exposta por meio de incisão cutânea transversa
única, de um processo mastóidc ao outro, ao longo
de um sulco natura l da pele cervical. É adequado
para tu mores anteriores da boca. Tem como d es-
vantagem a anestesia da pele elo menta e lábio infe-
rior devido à secção dos nervos mentonianos;
• retalho facial superior- incisão de \X'eber Fcrguson
utilizada em maxilcctomias (vide rumores de nariz e
seios maxi lares).
Tumores benignos e malignos da cavidade o ral e
orofari nge podem ser tratados por via transoral em
algu ns casos, p rincipalmente tumores pequenos e
benignos. o caso dos tumo res malignos, uma exposi-
ção adequad a é fundamental para a rcssecção com ma r-
gem de segurança e também pa ra a reconstrução, exi-
gi ndo acessos ma is amplos 9·"'.
Lesões congênitas, cistos e linfangiomas da
região cervical
A incisão deve seguir as linhas d e força ela pele d o
pescoço, sobre a lesão a ser ressecada 11 • É fundamental o
conhecimento da anatomia da região cervical e da afec-
ção a ser tratada para evitar lesão de estruturas nobres
durante o acesso ci rú rgico.
Tumores do corpo carotídeo
Tumores do corpo carotícleo são rumores altamen te
,·ascularizados, com risco grande de sangramcnto no
peroperatório. D essa fo rma, a artéria caró tida deve se r
dissecada superior c inferiorm ente ao rumor para c1ue, no
caso de qualquer sangramento maior, a mesma possa ser
clampada, até que o sangramento seja controlado. Assim,
dependendo do taman ho do tumor, a incisão é feita no
sen tido lo ngi tudinal, seguindo a borda anteri o r do mús-
culo cstcrcleidomastóideo (rumores mruores q ue exigem
uma área de exposição maior) ou trans,·ersa, em um
sulco da pele, na região do tum or (tumo res
•
••
Esvaziamento cervical
A mruoria dos rumores da cabeça e do pescoço metas-
tatiza inicialmente para o pescoço e aproximadamente
40% dos pacientes com carcino mas escamosos da cavi-
dade o ral e fa ringe apresentam-se com disseminação
regio nal da doença no momento do d iagnóstico. Dessa
fo rma, a conduta para os linfonodos cervicais se torna
componente m ui to importante para a estratégia global de
tratamen to desses pacientes.
t\ incisão do pescoço deve ser planejada para se obter
ex posição adequada elas estruturas a se rem russecadas,
um bom suprimento sangüíneo para os retalhos (pa rticu-
larmente em pescoço previamente irradiado, por apre-
sentarem irrigação rurninuída) e uma boa es tética, sempre
que possível' 1• Existem vá rias incisões d e cri tas na litera-
tura, send o q ue cada cirurgião tem a sua d e preferência.
1\s incisões mais comumente utili zadas nos esvaziamen-
tos cervicais são comentadas a seguir.
Incisão de Mac F ee - incisões horizontrus e paralelas
superiores (abaixo da mandíbula) e in ferio res (acima da
clavícula). Proporciona excelen te resul tado es téti co e
boa viabilidade do retal ho, mas com certa limitação da
exposição. Pode ser empregada para dissecção ünfonodal
em tod os os níveis d o pcscoço' 4 •15 •
Incisão Sr!Jobinger e Conlv•- incisão ho rizontal superior
do proccs o mastóide ao menta passando ao nível do
osso hió id c c com extensão ver tical posteriormente até a
clavícula. Proporciona excelen te exposição no esvazia-
mento cervical de todos os niveis e ótima viabi lidade do
retalho. Ctilizada nos casos de ressecção de tumores d e
boca c orofaringe, associada ao esvaziamento cen·ical'
(Figura 5 1.3).
fnrisào m; "U" - o ferece ó tima exposição d o pescoço,
bilateralmente, e boa viabilidade do retalho. Empregada
nos esvaziamentos ccrYicrus bilaterais, juntamente com
ressecção de rumores da laringe/ fari nge'6 •1- .
Incisão e111 " H"- incisões lo ngi tudinais c bilaterais, na
região lateral do pescoço, desde a mastóide até a clavícu-
la, unidas po r outra incisão tran versa, no nível d o osso
hi óide (1-:igu ra 51.4). Proporcio na ótima exposição e boa
viabilidade dos retalhos nas ressecções de tumores d a
laringe/ faringe, associada aos esvaziamentos cervicais
bilaterais'1'·". Permite também o isolamento da traqueos-
tomia do campo cirúrgico.
lilcisào supra-omobióidea- a incisão é feita d esde o pro-
cesso mastóide até a linha média, no submento, através
de um sulco cen-ical no nÍ\'el do o sso hióide, a pelo
629
•
••
menos dois dedos abaixo do ângulo da mandibula. No
nível da região submandibular, durante o descolamento
do retalho superio r, o ramo marginal do nervo facial deve
ser identificado e preservado no plano subplatismal 18 •
FiguraS 1.3 .: Incisão de chobinger e Conle) em paciente com
metástase cervical de carcinoma espinocclular de pele de couro
cabeludo
Figura S 1.4 .: Incisão em " H" para ressecções de ntmo res da
laringe/ fa ringe associada aos es,·aziamemos cervicais bilaterais
Laringe e faringe
A incisão para abordagem da laringe e/ou faringe será
feita conforme o tratamento proposto. Caso o esvazia-
mento cervical esteja incluido na programação cirúrgica,
a incisão será feita incluindo a região cervical a ser esva-
ziada. Quando apenas a laringe for abordada, a incisão da
pele será transversa, sobre a cartilagem tireóide, desco-
630
Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
lando os retalhos superior e inferiormente19 • O utra opção
seria a incisão em "T", com a parte transversa da incisão
sobre a cartilagem tireóide e a parte lo ngi tudinal, media-
na, iniciando na incisão transversa c estendendo até
a traquéia.
a maioria das vezes, as operações em laringe e
fa ringe são associadas à confecção de traqueostomia.
Sempre que possível, a traqueostomia deve ficar isola-
da da ferida cirúrgica para se evitar m aior contamina-
ção do campo cirúrgi co 19 •20•
O acesso cirúrgico para ressecção de tumores da
parede posterio r da faringe é feito po r meio de faringo-
tomia supra-hióidea o u com a secção mediana do osso
hióide. Esse acesso é feito com incisão transversa, na
linha méd ia, no nível do osso hióide, com rebatimento
dos retalhos superiores e inferiores. Geralmente é utiliza-
do para ressecção de tumores benignos o u pequenas
lesões malignas, já que a exposição é limitada. Para os
casos de tumores malignos maio res, o acesso por meio
da mandibulo -glossotomia mediana (a Trotter) p ropor-
ciona exposição m ais adequada 21•
Para o tratamento do divertículo de Zenker, a exposi-
ção cirúrgica do esôfago cervical e fa ringe é melho r obti-
da por meio de acesso cervical esquerdo lo ngitudinal, na
borda anterio r do múscul o esternocleidomastóideo.
Traqueostomia
A traqueostomia é utilizada como procedimento iso-
lado para aqueles pacientes com obstrução respiratória
alta ou intubação orotraqueal prolongada, com intenção
de reduzir as lesões laríngeas e traqueais por intubação
prolo ngada e melho rar a ventilação do paciente. A tra-
queostomia também pode ser realizada como parte de
outras operações, como ressecção de tumores de boca,
fa ringe ou laringe.
Para a realização de traqueostomia, dois tipos de inci-
são podem ser utilizadas. A lo ngimdinal, na linha média,
que tem como vantagem um melho r acesso à traquéia e
menor sangramento, uma vez que o sentido lo ngi tudinal
da incisão é o mesmo dos vasos do pescoço. E m contra-
partida, a incisão transversa oferece melhor re ultado esté-
tico por seguir as linhas narurais da pele do pescoço. E m
ambas, a incisão deve se siruar a aproximadamente dois a
três centímetros acima da fúr cula e ternal, proporcionan-
do exposição da traquéia no nível do 11 ao IV anel traqueal
Capitulo SI .: Vias de acesso e suas complicações
Qocal onde a traquéia será aberta). A hiperextensão cervi-
cal contribui para melhor exposição da traquéia.
Um outro tipo de técnica para traqueostomia que tem
sido utilizada é a percutânea, em gue uma peguena inci-
são da pele é realizada e, em seguida, a traguéia é puncio-
nada com uma agulha sob visão direta (por meio de
fibro broncoscopia). A través da agulha é passado um fio
guia e depois dilatadores com calibres progressivos pela
pele até a traguéia, até que a cânula possa ser introduzi-
da. Com esta técnica, a incisão da pele se torna mínima,
porém existem algumas desvantagens como a necessida-
de de dois médicos para a realização do p rocedimento
(enguam o um faz a traqueostomia o outro deve estar
observando a luz traqueal com o fi broscópio, para se evi-
tar lesão da parede posterior) e um custo mais elevado
que a técnica tradicional.
Trauma
Os ferimentos penetrantes do pescoço apresentam
dificuldades tanto na sua avaliação como na conduta a
ser adotada para o tratamento. A explo ração sistemática
de todo ferimento que ultrapasse o platisma foi substitui-
da pela conduta seletiva conservadora. r aqueles pacien-
tes com sintomas bem definidos e específicos, como
sangramento volumoso, obstrução de via aérea superio r,
a exploração cervical imediata é a regra. Nos pacientes
que se encontram assintomáticos, a opção entre a explo-
ração cervical imediata ou a conduta expectante e obser-
vacional ainda não está bem definida, embora hoje têm-
se optado pela segunda opção22•
Em 1979, Roon e Christiansen23 propuseram a divisão
do pescoço em três zonas. Assim, traçaram duas linhas
horizontais e paralelas na face an terior do pescoço, uma
no nível da cartilagem cricóide e outra no ângulo da man-
dibula. Foram definidas, assim, três zonas: zona I, da cla-
vícula até a cartilagem cricóide; zona Jl , da cricóide ao
ângulo da mandíbula; e Ill, do ângulo da mandibula até a
base do crânio. Com isso, pode-se definir em qual zona
haverá maiores possibilidades de determinado tipo de
lesão. Assim, traumas perfurantes na zona 1 têm signifi-
cativa incidência de hemopneumotórax, associado a
lesões dos vasos subclávios; a zona ll caracteriza-se pela
multiplicidade de lesões e a zona IH está associada a
maior número de lesões cranianas e raquimedulares2.1 .
Dependendo do local do trauma, da história clinica e
da sintomatologia do paciente, além dos exames comple-
•
••
mentares (radiografia simples da coluna cervical em inci-
dência lateral, pan-endoscopia das vias aéreas e digesti-
vas, esofagografia com contraste iodado na suspeita de
lesão esofágica, entre outros), poderemos definir pelo
tratamento cirúrgico ou a conduta observacionaJ2•.2>
Quando apenas um lado do pescoço necessita ser
explorado, a incisão acompan hando a borda anterior do
músculo esternocleidomastóideo proporciona excelente
exposição. Pode ser estendida da clavícula até o processo
mastóide, ou até o mediastino, caso seja necessário.
Q uando os dois lados do pescoço precisam ser
explorados, a incisão bilateral ao nível da borda anterior
do músculo esternocleidomastóideo é uma opção. Con-
tudo a incisão em colar, 3 a 4cm acima da clavícula,
estendida para cima até no ângulo da mandíbula, bilate-
ralmente, é a melho r opção. O retalho de pele é elevado
supe riormente, o músculo esternocleidomastóideo é
descolado lateralmente, expondo a bainha carotídea e as
vísceras cervicais.
Tireóide e paratireó ides
Para uma boa exposição, o paciente deve ser colocado
em decúbito dorsal, com leve hiperextensão cervical, de
forma a anteriorizar as estruturas medianas do pescoço.
Uma incisão cervical em colar, 2 a 3cm acima da fú r-
cula esternal (incisão de Kocher), da borda anterior de
um músculo esternocleidomastóideo ao outro, com pos-
terior elevação do retalho, é o acesso rotineiramente rea-
lizado para operação da glândula tireóide e paratireóide
(Figura 51.5). Sócios mergulhantes também podem ser
ressecados por essa via na maioria das vezes, sem a
necessidade de esternotomiau..r.
Figura 51.5 .: Incisão cervical em colar (Kochcr) para tircoidccto-
mias e pararireoidectomias
631
..
•
--------------------------------------------------------------------
Fundamentos em C línica C irúrgica

Quando o e vaziamento cervical for necessano, a A incisão começa na linha média do lábio superior (que é
incisão pode ser estenctida até a borda do músculo trapé- seccionado), estende-se até a columela, curva-se em
zio bilateralmente, na parte inferior do pescoço. h ssa torno do vestíbulo nasolabial e segue até o canto mediai
incisão proporcio na exposição adequada para dissecção do o lho 12"11 (Figura 51.6).
linfonodal regional na parte latera l do pescoço e medias-
tino superio r, além ela tireoidectomia total, e ainda é es te-
ticamente muito boa.

Tumores do couro cabeludo e da pele da face

A exten ão da ressecção elas lesõe de couro cabelu-

do depende principalmente da profundidade de infiltra-
ção elo rumor. T umores profundamente infiltraúvos exi-
gem, muitas vezes, a ressecção de toda a es pessura do
couro cabeludo. Aquelas lesões aderidas ou que infiltram
o crânio exigem ressecção da tábua externa do crânio ou
até da dura mater.
Pequenas lesões da pele da face são cxcisadas na
direção das ünhas da pele, que estão em ângulo reto
com os músculos faciais. ] nci são elíptica adapta-se
melho r a essas lesões pequenas. Tumo res maio res e
pro fundamente invasivos exigem melhor programação
da ressecção e reconstrução28 .
Tumores do nariz e seios da face
O paciente é colocado em posição supina, com ele-
vação da metade superior do co rpo em trinta grau s. Os
o lh os devem estar bem protegidos com proteto r cór-
neo de cerâmica ou por meio de sutura das pálpebras
com fio n)'lon fino.
Para tumores pequenos, locaüzaclos na parte in feri o r
da cavidade nasal e que não são acessíveis através do vcs-
ábulo nasal, o melhor acesso é via rinotomia lateral.
incisão causa deformidade estética e funcional mínima,
além de o ferecer excelente exposição da parte inferior da
cavidade nasal e Um ouuo acesso é o tipo
,.;,{e, cuja incisão gengiva-labial evita a necessidade de
cicatriz na pele, mas oferece exposição limitada da parte
ante rior ela fossa nasal" .
Tumores maligno da infra-esuutura da maxila podem
ser adequadamente ressecados por maxilectomia parcial.
casos de lesões pequenas, locaüzadas anteriormente,
essa ressecção pode ser realizada por via uansora] 1! .
Lesões maiores elo palato, da gengiva c do antro
maxilar ou além dos limites do antro requerem exposição
maior. A incisão ele Weber- Fergusson é a melhor opção.
Figura 51.6 .: Incisão de (rinmomia lateral,
com secção mediana do lábio supcno1·). ( também a
extensão subciliar para cxcntcração da úrhirn ou maxilcctomia total
Para exposição adicional do seio ctmóidc, a extensão
da incisão anterior até a borda mediai da sobrancel ha -
Incisão de Linch - é a mais utilizada " .
t\ extensão subciliar ao lo ngo da margem tarsal da
pálpebra inferior até o canto lateral proporciona uma
ex posição da parte lateral c póstcro-lateral da maxila c
c tá indicada para as maxilectomias totais.
Quando se associa a maxilectomia com excnteração
da órbita, a incisão de \X'ebcr-Fcrguson com extensão
subcilia r e supraciliar ci rcunfercncialmcnte nos dá uma
boa ex posição da ó rbi ta ' 5 •
Ressecções crânio-faciais
J\ rcssecção dos tumores envolvendo a fossa craniana
anterior exige acesso craniano e facial para se obter boa
exposição das estruturas dessa região e, conseqüente-
mente, diminuir a morbidade e uma ressecção completa
e em monobloco do tumor. Para a craniotomia, rotinei -
ramente, uóliza-se a incisão coronal (na linha do cabelo)
bifrontal e incisão de Wcber-ferguson para a face ".
Pode-se utilizar incisão supra-orbitária unilateral para
craniotomia frontal Jjmitada em caso de tumores de
ó rbita envolvendo o teto orbitário .
Em tumores da fossa média, a exposição deve ser
extensa para proteção de estru tu ras vitais além de ressecção

632
Capitulo 51 .: Vias de acesso e suas complicações
em monobloco adequada. O plano de ressecção inclui inci-
são facial média, estendendo-se da região occipto-parietal,
até a região frontal, descendo pela extremidade media] da
sobrancelha. Nesse ponto, a incisão contorna a fissura pal-
pebral e continua como incisão de Weber-Ferguson.
Inferiormente, o lábio inferior é dividido e a incisão é
estendida até o pescoço, do mesmo lado da lesão. O reta-
lho é levantado em toda a sua extensão e espessura1H .
O s tumores originados no canal auditivo, seja a parte
cartilaginosa ou óssea, requerem ressecção do osso tem-
poral, seja ela parcial ou total, dependendo da extensão
do tumor. A incisão para acesso dessa região pode ser
póstero-auricular, sendo que, muitas vezes, o pavilhão
auricular ou parte dele também é incluído na ressecção36•
Acesso cirúrgico a vértebras cervicais
O acesso cirúrgico à coluna vertebral na região cervi-
cal está indicado para ressecção de tumores nos corpos
vertebrais ou para as laminectomias de descompressão
ou exposição da medula espinhal. Esse acesso pode ser
anterior ou posterio r.
Para as primeiras vértebras (1-3), o acesso mais uti-
lizado é por mandibulotomia mediana. As vé rtebras
cervicais médias são mais bem expostas por meio de
incisão cervical transversa na região cervical média,
com rebatimento lateral do músculo esternocleido mas-
tóideo e da bainha carotídea. Uma incisão cervical em
colar baixo, associada a outra vertical, na linha média,
sobre o esterno - incisão em "T" - é a abordagem uti-
lizada para acesso às vértebras cérvico-torácicas.
Anatomia da parede abdominal e
incisões abdominais
Anatomia cirúrgica da parede abdominal
A região lateral do abdome é composta pelos múscu-
los oblíquo externo, oblíquo interno e transverso. As
aponeuroses desses músculos formam as bainhas ante-
rior e posterior do músculo reto abdominal, que se sima
na região anterior do abdome.
O músculo oblíquo externo origina-se na borda externa
da quinta à décima segunda costela e fixa-se inferiormente
no tubérculo púbico e crista iliaca ântero-supcrior. O
espessamento da sua aponcurose entre esses dois pontos
anatômicos constitui o ligamento inguinal. As fibras do
•
••
músculo obliquo interno iniciam-se póstero-lateralmente
na fáscia tóraco-lombar, na crista iliaca e na metade lateral
do ligamento inguinal. Superiormente, fixa-se nas margens
inferiores das três ou quatro últimas costelas. Sua borda
inferior forma um arco no funiculo espermáúco, e pode se
fundir com a aponeurose do músculo transverso do abdo-
me, formando o tendão conjunto. O músculo transverso
origina-se das bordas internas das seis últimas costelas, da
fáscia toraco-lombar, da borda interna da crista iliaca e do
terço lateral do ligamento inguinal. Um pequeno músculo
triangular, presente em 90% dos casos, denominado mús-
culo piramidal, origina-se do púbis e insere-se na linha alba.
As aponeuroses desses três principais músculos fun-
dem-se na borda lateral do músculo reto do abdome, for-
mando a linha semilunar e prolongam-se medialmente, de
modo diverso, para formar as bainhas anterio r e posterior
do reto. Próximo ao esterno, somente o músculo transver-
so situa-se entre o reto e a fáscia transversalis. Logo acima
da cicatriz umbilical, a bainha anterior do reto é formada
pela fusão da aponeurose do oblíquo externo e uma divisão
anterior da aponeurose do obliquo interno . De modo simi-
lar, a bainha posterior é constituída por uma divisão poste-
rior do oblíquo interno e do músculo transverso do abdo-
me. Alguns cenúrnetros abaixo da cicatriz umbilical, as
fusões das aponeuroses dos três músculos passam a ser
apenas anterior. Esse ponto de transição constitui a linha
arqueada. D esse modo, abaixo da linha arqueada, apenas a
fáscia transversalis está posteriormente ao músculo reto.
Na linha mediana, a fusão dessas fáscias forma, entre os
dois músculos reto do abdome, a linha alba.
A inervação da parede abdominal advém do quinto
ao décimo segundo nervos torácicos, que se situam entre
o oblíquo interno e o transverso, o nervo ilio ipogástrico
e o nervo ilioinguinal.
A irrigação do músculo reto abdominal é feita pelas
artérias epigástricas superior e inferior que formam uma
anastomose longitudinal. A superior é continuação da arté-
ria torácica interna e a inferior é ramo da artéria iliaca exter-
na. Pequenos ramos dessas artérias perfuram a bainha ante-
rior do reto e suprem o tecido subcutâneo dessa região. Os
músculos e o tecido subcutâneo ântero-laterais do abdome
são supridos pelas artérias intercostais.
Incisões abdominais
As incisões abdo m inais podem ser realizadas em
d ife rentes sentidos: longi tudinal, transversal/oblíquo
ou combinado.
633
• Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
••
Incisões longitudinais
As incisões lo ngitudinais podem ser medianas o u
paramedianas. Apesar de serem contra as linhas de força
da pele, são bastante utilizadas. E ssas incisões têm a
grande vantagem de atingir simultaneamente o andar
superio r c inferio r do abdome.
A incisão mediana pode ser utilizada para doenças no
andar superior e inferior do abdome. A linha alba é pra-
ticamente avascular e, po r esse motivo, o sangramento é
reduzido durante sua realização, resultando em rapidez
no procedimento. Pode ser supra-umbilical, infra-u mbi-
lical ou médio-umbilical. A incisão da pele próxima à
cicatriz umbilical pode ser curvilínea, para um dos lados,
o u centrada na cicatriz umbilical. Após a incisão da pele,
subcutâneo e aponeurose, a abertura do peritó nio deve
ser realizada em um ponto próximo ao umb igo.
Inferiormente, isso evita a abertura inadvertida da bexiga
e, superiormente, a secção do ligamento falciforme. Se
necessário para a exposição, o ligamento falei fo rme pode
ser ligado e seccionado. Para melho r exposição no andar
superior, a ressecção do apêndice xifóide pode ser realiza-
da. I nferiormente, a bexiga deve ser identificada e a inci-
são deve ser lateralmente à mesma. A colocação de cate-
ter vesical de demora em incisões do andar inferior esva-
zia a bexiga e ajuda a reduzir sua lesão inad vertida'"' 2.
Em reoperações, a presença de aderências entre alças e
a parede abdominal é freqüentemente observada. Nesses
casos, pode-se prolongar a incisão antiga até um ponto vir-
gem, para que seja possível a abertura do peritô nio em local
de meno r probabilidade de aderência de alça intestinal.
A incisão mediana supra-umbilical pode ser utilizada
para procedimentos no estômago, fígado e baço. As
médio-umbilicais são adequadas para ressecções intesti-
nais. As infra-umbilicais são utilizadas para colectomias,
apendicectomia com peritonite e operações sobre ó rgãos
da pelve. No trauma, a incisão mediana xifo-púbica per-
mite rápido acesso à cavidade abdominal, com ampla
exposição dos ó rgãos.
As incisões paramedianas são realizadas a 2-3 em da
linha mediana e podem ser feitas à direita ou à esquerda, de
acordo com o ó rgão a ser operado. Após a abertura da pele
e do subcutâneo, faz-se a incisão na bainha anterior do
reto. Após a exposição do músculo, este deve ser rebatido
no sentido medial para Lateral. D essa forma, evita-se a sec-
ção dos nervos que chegam ao músculo reto lateralmente.
Denomina-se assim esta incisão como paramediana parar-
reta] interna. Existem ainda duas variações: a m ediai e a
634
lateral42.46• Na paramediana medial, a incisão na bainha do
reto é realizada próxima à linha alba. Na paramediana late-
ral, procede-se à incisão próxim a à linha semilunar. Mesm o
assim, em ambas, o músculo reto é rebatido lateralmente.
Os resultados da paramediana lateral são superiores aos da
paramediana medial42 • A maior vantagem da paramediana
sobre a m ediana seria o fato de a incisão localizar-se mais
pró xima ao sítio cirúrgico. Outra vantagem seria que, com
a presença do músculo reto entre as rafias das bainhas ante-
rior e posterior, a taxa de hérnia incisional seria menor.
Estudos clínicos com incisões paramedianas têm mostrado
ta..xas de hérnia incisional consistentemente menores de
1%41 •42.44• Por outro lado, a ta.xa de hérnia incisional com
incisões medianas situa-se entre 5% e 19% 41"44• Na hiperten-
são porta, a incisão paramediana pararretal interna esquer-
da supra-umbilical tem a vantagem de evitar o ligamento
falei forme que contém a veia umbilical recanalizada devido
ao aumento da pressão no sistema porta. Uma desvanta-
gem da paramediana em relação à m ediana seria o fato de
o fechamento da parede abdominal levar mais tempo. No
entanto, estudo prospectivo randornizado mostrou que o
tempo m édio foi maior em apenas seis minutos na parame-
diana•2. Na incisão paramediana, a exten são da incisão
superiormente é limitada pelos arcos costais. Apesar dessas
evidências, a incisão mediana tem sido preferida em relação
à paramediana em muitos serviços de Cirurgia Geral. É
mais rápida de se fazer e de fechar, o sangramento é meno r
e o acesso é, geralmente, adequado.
Incisões transversas
Os estudos com incisões tranversas são mais escassos
do que os estudos com incisões longitudinais47 • N enhuma
vantagem foi observada ao ser comparada com a incisão
mediana em relação à taxa de hérnia incisional. Com o essas
incisões seccionam a musculatura transversalmente, o
potencial para sangramento é maior. O tempo para sua rea-
lização também é maior, quando comparado com a da inci-
são mediana. Outra desvantagem seria o fato de não permi-
tir o acesso aos andares superior e inferior simultaneamen-
te. No entanto, quando a doença a ser tratada se restringe a
um dos andares abdominais, sua exposição é excelente e
tem sido muito utilizada. Exemplos como duodenopan-
createctornia ou ressecção em lobo direito do figado
podem ser citados. Não se observou diferença sigrúficativa
entre a incisão transversa bilateral e a mediana. A dor pós-
operató ria em incisões oblíquas é menor que na mediana42 •
Capítulo 5 I .: Vias de acesso e suas complicações
A incisão subcostal direita é chamada de incisão de
Kocher, em referência ao cirurgião que a descreveu:
Theodore Kocher. É realizada a, aproximadamente, 2cm a
3cm do rebordo costal direito. Próximo à linha mediana,
pode-se colocá-la entre 2cm e Sem do apêndice xifóide,
dependendo do julgamento do cirurgião. Pode também
ser prolongada para a esquerda, fornecendo amplo aces-
so ao andar superior do abdome e ao retroperitônio. A
secção do reto abdominal é realizada no mesmo sentido
da incisão da pele. A artéria epigástrica superior d eve ser
ligada. Os músculos oblíquos podem ser seccionados ou
divulsionados de acordo com a direção de suas fibras. A
seguir, o peritônio é seccionado entre pinças para se evitar
a secção inadvertida do cólon ou da vesícula biliar. A inci-
são subcostal pode ser realizada exclusivamente à esquerda,
quando se vai proceder à operação sobre a cauda do pân-
creas ou no baço. A direita, fornece ótima exposição da
vesícula biliar e da via biliar extra-hepática.
Em pacientes pediátricos, a incisão transversa com
divisão dos músculos é, muitas vezes, preferida em rela-
ção às incisões longitudinais. Nesses casos, a incisão é
semelhante à subcostal, mas é realizada em sentido trans-
versal em vez de oblíquo.
A incisão para realização de apendicectomia na apen-
dicite aguda é freqüentemente a incisão transversa
(Rockey-Davis) ou oblíqua na fossa iliaca direita. Esta
última é denominada incisão de McBurney. É colocada
na junção dos terços médio e lateral de uma linha imagi-
nária entre a espinha iliaca ântero-superior e a cicatriz
umbilical. No entanto, após o relaxamento dado pela
anestesia e a melhor palpação do plastrão apendicular, a
incisão d eve ser realizada sobre o mesmo. O tamanho da
incisão varia de acordo com o biótipo do paciente e do
estádio de evolução da apendicite aguda.
Após a incisão da pele, o tecido subcutâneo é secio-
nado até se observar a aponeurose do músculo oblíquo
externo. Esta é secionada na direção de suas fibras,
úanúu act:ssu ao músculo obliquo interno, também com
divulsão de suas fibras até o tranverso. O peritônio é sec-
cionado entre pinças e tem-se o acesso à cavidade perito-
neal. Se necessário prolongamento mediai da incisão, o
músculo reto abdominal pode ser retraído medialmente
ou seccionado transversalmente.
A incisão de Pfannenstiel é freqüentemente utilizada
pelos obstetras e ginecologistas para realização de cesa-
riana ou operações sobre os órgãos pélvicos. É uma inci-
são transversa, de aproximadamente 12 a 15cm, logo
•
••
acima da sínfise púbica. A aponeurose dos músculos reto
do abdome é seccionada bilateralmente no sentido trans-
versal. Os músculos são rebatidos superio r e inferior-
mente. O peritônio é aberto no sentido longitudinal até a
cicatriz umbilical, superiormente, e até a sínfise púbica,
inferiormente. A maior vantagem dessa incisão é o seu
resultado cosmético. Por outro lado, sua exposição é
limitada à pelve.
Incisões combinadas
Várias combinações de incisão podem ser realizadas a
fim de se obter melhor exposição. Por exemplo, os g ran-
des tumores pélvicos, como o sarcoma, pod em ser resse-
cados por meio de uma incisão mediana, associada à inci-
são transversa tipo Pfannenstiel. Tumores retroperito-
neais extensos podem requerer incisão mediana ampla
combinada com incisão transversa em forma de "T". Já
lesões que envolvem o abdome e o tórax podem ser
abordadas com incisão tóracoabdominal. Nesta última
incisão, o paciente pode ser colocado em decúbito late-
ral, com coxins colocados abaixo do seu dorso. Em geral,
no o itavo espaço intercostal pode-se ter acesso conjunta-
mente com uma incisão mediana ou paramediana.
Complicações das vias de acesso abdominais
As incisões abdominais podem complicar com dor,
infecção, seroma, hematoma, hérnia incisional, deiscên-
cia parcial da ferida operatória e evisceração.
A dor pós-operatória da incisão oblíqua/ transversa é
meno r que a secundária à mediana ou paramediana42•
A infecção incisional é o maior fator de risco para o
surgimento da eventração (hérnia incisional) . Não exis te
diferença entre as taxas de infecção e o tipo de incisão
realizada42 • As taxas de infecção incisional podem ser
minimizadas com a utili zação de antibióticos profiláticos.
Em cirurgia colorretal, por exemplo, a não-utilização de
antibioticoproftlaxia resulta em taxa d e infecção de até
70%. Os antibióticos devem ser iniciados na indução
anestésica e mantidos por até 24 horas. Na maioria das
vezes, apenas a dose inicial é suficiente.
Seroma é a coleção de líquido serossangüinolento
ou seroso que se forma na ferida operatória. Grandes
descolam entos de tecidos são a principal causa dos
seromas. E les podem ser evitados com a colocação de
drenos de sucção no subcutâneo, que devem se r extc-
635
• Fundamentos em Clinica Cirúrgica
••
riorizados por contra-abertura. Uma vez fo rmado, o
scro ma pode ser puncionado sob condições assépticas
ou através de pequena abertu ra de um ou dois pontos
Figura S 1.7 .: Incisão mediana combinada com incisiin trans-
versa para de sarcoma rctroperitonial
\ Pcropcraté>rio; B - Pós-operatório imediato
Figura S I .8 .: Incisào toracoabdominal para rc,-.ccçào de sarcoma em "luadrantc <uperto r es"lucrdo do abdome c tórax
,\ - ,\ specto romog-ráfico; B - ,\ spccto pcropcratúrio
636
na linha de sutu ra da pele. Após a evacuação do lígui-
do, faz-se curativo compres ivo que, muitas vezes,
exige o enfaixamento do abdome.
O hematoma de fe rida operatória caracte n za-se
pela coleção de sangue abaixo da linha de sutura. A
colo ração da pele é arroxeada e forma-se tumoração
end urecida no local. Geralmente, o tratamento conser-
vado r com calo r local é suficiente e, em po ucas sema-
nas, ocorre a resolução completa da complicação. A
pele recupera sua cor no rmal c o hematoma é lenta-
mente absorvido.
deiscência parcial da ferida operatória caracteriza-
se pela ruptura de um plano de sutura superficial.
Em geral, as suturas da pele e do subcutâneo se rom-
pem devido à infecção, restando íntegra a aponeurose.
lecrose da borda da pele pode ocorrer. 1 essa situação,
instituir cuidados locais na ferida, com utili zação de anti-
bióticos em casos selecionados, e deixa r a cicatrização se
realizar por segunda intenção é a melho r conduta.
Pacientes diabéticos, imunossup rimidos e com celulite
extensa devem receber antibioticoterapia sistêmica.
A evisceração ou dciscência total da ferida operató-
ria abdominal é uma das complicações mais g raves das
vias de acesso abdominais. Associa-se com mortalida-
de de até 30% . Sua incidência varia entre 0,5% a 5%.
Pode ser incompleta, também denominada eventraçào,
quando o peritônio evita a saída das alças intestinais da
cavidade abdominal, ou completa, na qual as vísceras
são exteriorizadas. A evisccração que ocorre de ntro de
4 a 5 d ias tem sido associada a erro técn ico no
fechamento do abdome e aquelas tardias, em ge ral,
ocorrem pela presença de fatores predisponentes.
Capítulo 51 .: Vias de acesso e suas complicações
la maioria das vezes, a associação de problema técnicos
com faro res de riscos ocorre. Pacientes do sexo masculi-
no, idosos, obesos, desnutridos, diabéticos, urêmicos, ope-
rações de urgência ou prolongadas, relaparotomia , tosse
incontrolável, infecção in cisional, abscesso intra-abdomi-
nal estão associados a maio r risco de evisceração. Os fios
de sutura para fechamento da parede abdominal gue têm
menor risco de cvisceração são o polipropilene, inabson ·í-
vel, e o po lidioxanone, absorvível. o entanto, o polidio-
xanone, gue mantém sua força tênsiJ por seis meses, asso-
cia-se com menor t<L'<a de dor e fo rmação de sinus na feri-
da ão existe relação entre o tipo de incisão
e a taxa de evisceração.
•
••
Incisões torácicas
Incisão póstero-lateral
A incisão torácica mai com um é a póstero-lateral""·'".
Com o paciente em decúbito lateral co ntra-lateral ao lado
a ser operado, a incisão inicia-se entre o ponto médio da
borda vertebral da escápula c o processo espinhoso da
\'értebra torácica, onde se secciona peguena porção do
músculo trapézio"'. A seguir, em fo rma curvilínea, a inci-
são passa inferio rmente ao ângulo in ferior da escápula c
cursa anteriormente, seccionando-se os músculos latíssi-
mo do rsal c serráril anterior. O espaço pleural pode ser
alcançado entre dois arcos costais ou po r meio da ressec-
ção de um arco costal. Em geral, o tó rax é aberto no
CJUinto espaço intercostal. ma das complicações do pri -
meiro acesso é a fratura iatrogênica da costela.

Toracotomia intercostal anterior

t\ toracoromia anterior ou ântero-postcrio r consiste em
incisão cun'ilínea abaixo da borda infe rior do músculo pei-
toral maior, na dobra infra-mamária. lnicia-sc a 2 ou 3cm
mediai ao esterno e cursa supctiormente em cüreção à a.xila.
O tórax é aberto no quarto ou guinto espaço intercostaY'.

Figur a 5 I .9 .: Evisceraçiio com exteriorização do o rnemo

maior em paciente desnutrido

A hérnia incisional é importante complicação tardia do

fechamento da parede abdominal. A taxa de incidência da
hérnia incisional, em estudos com pelo menos um ano de
acompanhamento mécüo para incisões medianas, va ria
entre 5% e 19%' 12• Essa taxa pode estar subestimada visto
gue, em um estudo, 35% das hérnias incisionais ocorreram
cinco anos ou mais após a operação abdominal. Figura 51 . 1O .: parcial de rcrida operatória, com cxpo
siçào de tela de polipropileno
Aproximadamente um terço dos paciente apresenta dor,
encarceramento e/ ou estrangulamento. Reparos com pró-
teses de polipropileno têm sido o tratamento de escolha, já Esternotomia
gue a taxa de recorrência após técnicas sem tela podem ser
tão altas guanto 40%. Estudos comparando incisão para- A maio r vantagem da secção do estcrno é a possibili-
mecüana lateral t't!rsus mecüana mostraram menor taxa ele dade de acesso ao tórax bilarcralmcntc, além de ser o
hérnia incisional no primeiro tipo de incisão'1• A paramc- acesso mais dircw ao mediastino anterior. Com esse tipo
cliana media] não tem clara vantagem sobre a de incisão, a taxa de complicações pulmo nares pós-ope-
ratória é menor''.

637
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Figura S 1. 11 .: Toracoto mia anterior para tratamento de lesão
cardíaca por trauma penetrante por arma branca
Toracotomia axilar
a toracotomia ax ilar, faz-se incisão transversa de 3-
4cm logo abaixo da axila, tendo acesso ao tórax pelo
quarto espaço intercostal. Anteriormente, tem-se o m ús-
culo peitoral maior e, posteriormente, o latíssimo dorsal.
Uma incisão vertical também pode ser utilizada49 •
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639
 52
COMPLICAÇÕES
DA LAPAROSCOPIA

•
••
Aloísio Cardoso Júnior,
Paulo Roberto Savassi Roch a

Introdução A difusão da laparoscopia, entretanto, revelo u com-

A laparoscopia ou celioscopia é a via de acesso à cavi-
dade celômica, realizada pela introdução de instrumentos
ópticos através da parede ântero-lateral do abdome.
Kelling 1, em 1901, utilizando um cistoscópio, cond uzi u o
primeiro exame da cavidade celômica, em um cão. Uma
década mais tarde, Jacobeus 2 realizou a primeira !aparos-
copia no ser humano . Naquela época, procedia-se apenas
ao exame das vísceras intraperitoneais e, eventualmente,
algumas biópsias.
O desenvolvimento de micro-câmeras, capazes de
captar as imagens obtidas pelos instrumentos ópticos e
transmiti-las a mo nitores de vídeo, proporcionou aos
cirurgiões maio r versatiJidade na dissecção das estruturas
anatômicas, dando origem à era da laparoscopia (videola-
paroscopia) terapêutica. Em 1987, Phillipe Mouret reali-
zou, na F rança, a primeira colecistectomia laparoscópica.
Desde então, houve rápida difusão da cirurgia laparoscó-
pica que, atualmente, encontra indicação em vários
outros procedimentos terapêuticos, tais como: cirurgia
plicações cirúrgicas específicas dessa via de acesso.
Aspectos técnicos, como a visão ampliada e bidimensio-
nal proporcionada pelos monitores de vídeo, a imagem
angulada, a introdução de instrumentos às cegas na cavi-
dade celômica, a impossibilidade de palpação das estrutu-
ras anatômicas e as alterações fisiológicas induzidas pelo
pneumoperitônio, foram identificados como fatores que
contribuíram para a ocorrência das complicações especí-
ficas. Essas complicações estão relacionadas à introdução
da agulha de Veress e dos trocartes, ao pneumoperitônio,
à dissecção cirúrgica e à parede abdominal, conforme
mostrado no Quadro 52.1.
Felizmente, complicações maiores são raras e ocorrem
em menos de 1% dos pacientes operados 1•
Quadro 52.1 .: Complicações da cirurgia laparo scópica
Agulha* e Pne umoperitônio Dissecção Parede •
Trocartes abdominal

anti-refluxo; cirurgia gástrica; cardiomiotomia; colecto- Lesão vascular Embolia gasosa Perfuração Infecção
(COz) viseera! incisional
mias; adrenalcctomia; hernioplastia inguinal e ventral e, Lesão visccral llipercap nia llcmorragia H érnia
mais recentemente, cirurgia oncológica e bariátrica. in cisional

As vantagens proporcionadas pelo menor trauma Em bolia gasosa Acidose Estenoses H érnia d e
(COz) respiratória Ri ch ter
cirúrgico , como a redução da dor pós-operatória, do
H emorragia Enfisema subcu tâneo Metástases
tempo de internação e do afastamento do trabalho, alia- nos ponais Pncumotó rax
das ao melhor aspecto estético das pequenas incisões uti-
Pneumomediastino
lizadas nesse método, foram responsáveis pela sua aceita-
ção em todo o mundo.
=·----------------------------------------------
• Agulha de Vcrcss

641
• Fundamentos em Cllnica Cirúrgica

••
O Quadro 52.2 mostra o panorama das complicações atóxico, solubilizar-se rapidam ente no sangue (diminuin-
maiores da colecistectomia laparoscópica, sua mortalida- do a possibilidade de embolia gasosa), não ser inflamável
de e a incidência de conversão. (possibilitando o uso de eletrocautério), ser eliminado na
expiração e apresentar baixo
Quadro S2.2 .: Compücações maiores da colecistectomia lapa- O estabelecimento do pneumoperitônio, por meio da
roscópica insuflação de gás carbônico (C0:2), traz consigo riscos
Autor/ Ano n Complicações Mortalidade Conversão • inerentes à utilização do instrumental cirúrgico (agulha
ref. (%) (%) (%) de Veress, trocarte de Hasson), ao aumento da pressão
ÚlldiÍeà
1991 1.2!6 1,6 o intraabdominal, à absorção sistêmica de co2 e à sua inje-
eu r.•
ção intravascular inadvertida.
Larson
et ai.'
1992 1.963 2,0 0,1 4,5 A técnica para obtenção do pneumoperitônio pode
ser aberta (introdução do primeiro trocarte sob visão
Daiel 1993 77.604 1,2
cul.'
2,0 6.04 direta) ou fechada (introdução da agulha de Veress ou do
Savassi·
primeiro trocarte às cegas).
Rocha 1997 33.563 3,1 o 3,4 A maior parte das lesões graves relacionadas à inser-
et ai." ção da agulha de Veress ou de trocartes, para realização
•••
do pneumoperitônio, ocorre na aorta abdominal, veia
rcf. - referenda bobliogr.ifica: n - casulscica
cava inferio r, vasos iliacos e mesentéricos, intestinos e
bexiga urinária.
As lesões iatrogênicas dos duetos biliares são compli-
cações graves das colecistectomias convencionais e lapa-
roscópicas. Savassi Rocha et aP realizaram estudo mul ti- Pneumoperitôn io aberto
cêntrico para avaliar as lesões biliares iatrogênicas, por O pneumoperitônio aberto é realizado, usualmente, por
meio de questionário enviado a 220 instituições brasilei- meio de incisão de cerca de 1Omm a 11 mm, infra ou supra-
ras (respondido por 170 instituições). Concluiram que a
umbilical. Os tecidos são cuidadosamente dissecados,
incidência dessas lesões (0,1 8%) foi simiJar àquela repor- plano a plano, até que seja incisado o peritônio parietal sub-
tada nas colecistectomias abertas.
jacente_ Dessa forma, o primeiro trocarte é introduzido na
As complicações inerentes à operação laparoscópica
cavidade peritoneal sob visão direta, com o intuito de pre-
podem ser mi nimizadas pelo adequado treinamento do venir lesões viscerais ou vasculares inadvertidas.
cirurgião. Assi m, ultrapassada a curva de aprendizado, a Apesar da maior segurança proporcionada pela intro-
incidência das referidas complicações se reduz, significa- dução do primeiro trocarte sob visão di reta, essa técnica
tivamente, como será discutido adiante, neste capítulo. não é isenta de lesões viscerais 10 • Alças intestinais podem
Passados 18 anos da primeira colecistectomia laparos- estar aderidas ao peritônio parietal da região periumbili-
cópica, essa via de acesso ocupa importan te lugar no tra-
cal e serem lesadas durante sua secção. Entretanto, a téc-
tamento cirú rgico de várias doenças dos órgãos intraperi-
nica aberta facilita a identificação imediata da lesão e eli-
toneais e retroperitoneais (rins, glândulas supra-renais).
mina, quase completamente, a possibilidade de lesões
vasculares maiores.
Complicações relacionadas
ao pneumoperitônio Pneumoperitônio fechado

A cavidade celômica é um espaço virtual que necessi-
ta ser ampliado para que se possa visualizar e dissecar,
com segurança, as diferentes estruturas anatômicas.
Assim, pode-se lançar mão da elevação, por tração, da
parede anterior do abdome ou da insuflação de gases na
cavidade celômica. Preferencialmente, o C0 2 tem sido
utilizado para realização do pneumoperitônio por ser
A realização do pneumoperitônio, por técnica fecha-
da, implica a introdução da agulha de Veress e/ou do pri-
meiro trocarte às cegas. Existem três opções:
• punção com agulha d e Veres s e insuflação de
co2 segu id as d a introdução d o primeiro tro-
carte' às cegas. A agulha de Veress e o trocarte são
usualmen te introd uzidos em incisão supra ou

642
Capítulo 52 .: Complicações da laparoscopia
infraumbilical. Este é o método mais utilizado pelos
cirurgiões porque cria um espaço real entre a pare-
de abdominal anterior e as vísceras intraperitoneais,
fornecendo maior margem de segurança para a
penetração do primeiro trocarte na cavidade celô-
mica. Eventualmente, pode-se optar pela punção
com agulha de Veress na região subcostal esquerda;
• introdução do primeiro trocarte às cegas, sem
utilização prévia da agulha de Veress. Nesse
método, o primeiro trocarte também é introduzido às
cegas, mas sem a realização prévia de pneumoperitô-
nio. Talvez, por este motivo, não encontre m uitos
adeptos entre os cirurgiões, que se sentem mais segu-
ros utilizando a técnica antes descrita. J acobson ana-
lisou série de 1.223 pacientes submetidos a essa técni-
ca, sem lesões vasculares ou viscerais"· 12;
• introdução de trocarte óptico. Esses trocartes
podem ser acoplados à óptica e à câmera, possibili-
tando a transposição dos planos músculo-aponeuró-
ticos da parede abdominal sob visão, tentando dimi-
nuir a ocorrência de lesões vasculares e viscerais.
A melhor técnica para reali 7ação do pneumoperitônio
ainda não foi claramente estabelecida, podendo ocorrer
complicações vasculares e viscerais em todas as técnicas
empregadas 13•7• Na realidade, o cirurgião deve dominar,
pelo menos, uma técnica fechada e outra aberta, para que
possa individualizar a sua escolha.
A técnica aberta é recomendável na presença de cica-
trizes próximas ao umbigo e, como alternativa, em casos
onde haja dificuldades com a técnica fechada.
Vale ressaltar que a capacidade de identificar, imedia-
tamente, lesões acidentais é uma habilidade importante
para o cirurgião laparoscópico. Lesões não-identificadas
no peroperatório serão tratadas tardiamente, resultando
em significativa morbimortalidade.
Insuflação de C02
A insuflação de C0 2 fora da cavidade celômica, devi-
da ao posicionamento incorreto da agulha de Veress,
pode ocorrer na parede abdominal (enfisema subcutâneo
ou pré-peritoneal), no interior de vasos sangüíneos
(embolia gasosa), em vísceras ocas ou maciças, no
mesentério e mesocólon e no retroperitônio (retropneu-
moperitônio). Geralmente, a aspiração de sangue ou
secreção entérica e/ ou a pressão de insuflação demasia-
damente elevada denunciam a posição incorreta da agu-
•
••
lha de Veress, que deve ser recuada. Nesses casos, deve-
se realizar outra punção.
O enfisema subcutâneo ou pré-peritoneal, provenien-
te da insuflação de C0 2, não causa repercussão clínica,
na maioria dos casos, sendo reabsorvido em torno de 24
a 48 horas. Raramente, o enfisema é grande o suficiente
para causar hipercapnia e acidose respiratória1" . Caso
ocorra, o tratamento a ser instituído consiste na diminui-
ção da pressão de insuflação abdominal, associada à
hiperventilação do paciente.
D ife rentemente, a embolia pulmonar por C0 2 é um
quadro muito grave e está quase sempre relacionada à
insuflação de co2 intravascular ou no interior de
órgãos parenquimatosos 19 •
D urante a instalação do pneumoperitônio, a ocorrên-
cia de hipotensão arterial, distensão venosa jugular,
taquicardia, cianose e sopro cardíaco ("roda de moinho")
induzem ao diagnóstico de embolia gasosa pulmonar.
Neste caso, as seguintes medidas precisam ser tomadas,
imediatamente:
• interrupção da insuflação de C02 ;
• desinsuflação da cavidade celômica;
• posicionamento do paciente em decúbito lateral
esquerdo e Trendelenburg;
• hiperventilação;
• introdução de cateter venoso central e aspiração
do co2.
O êxito des tas medidas será tanto maior quanto mais
precocemente elas fo rem instituídas.
Pneumotórax e pneumomediastino
O pneumotórax e o pneumomediastino podem ocor-
rer em virtude da solução de continuidade aberta no peri-
tônio parietal, para a qual o co2pode ser propelido, em
conseqüência da pressão intra-abdominal elevada. O gás
carbônico pode progredir até alcançar a região subpleu-
ral, causando ruptura da pleura parietal.
Outro mecanismo pode ser observado durante as
operações laparoscópicas da transição esofagogástrica.
Nesses casos, pode-se lesar as pleuras parietais mediasti-
nais, durante a dissecção da região hiatal, causando pneu-
motórax e/ ou pneumomediastino.
O pneumotórax pequeno pode ser tratado conserva-
doramente, observando-se rigorosamente o paciente. Os
casos moderados ou graves devem ser submetidos a tora-
cocentese para aspiração do co2ou a toracostomia com
643
•
••
drenagem fechada em selo d'água. Pneumotórax hiper-
tensivo é raro e demanda a desinsuflação da cavidade
celômica concomitantemente à inserção de cateter veno-
so curto caübroso no segundo espaço intercostal ante-
rior, linha medioclavicular, enquanto se providencia a
drenagem torácica.
Complicações relacionadas à inserção
dos trocartes
A inserção de trocartes, na cavidade celômica, via
parede ântero-lateral do abdome, pode causar lesões vas-
culares menores e maiores, lesões de vísceras ocas e
maciças do aparelho digestivo e da bexiga urinária.
Enquanto as lesões causadas pela agulha de Veress
podem ser tratadas conservadoramente, em boa parte
dos casos, as lesões por trocartes são mais extensas e
quase sempre necessitam reparo cirúrgico. As lesões do
intestino delgado são as mais freqüentes, podendo o seg-
mento lesado ser exteriorizado, reparado e recolocado na
cavidade celômica, o que permite o término do procedi-
mento laparoscópico. A correção da lesão por laparosco-
pia também é possível.
Lesões vasculares menores podem ocorrer durante a
passagem do trocarte pelos tecidos da parede abdominal
(artérias epigástricas inferiores e superiores) ou na cavidade
celômica (omento maior, mesentério, mesocólon).
A transiluminação da parede abdominal, utilizando-se
a óptica, permite a visualização da vasculatura da parede
abdominal e a escolha das regiões de punção. Cuidado
adicional deve ser dado aos casos de pacientes com
hipertensão porta, devido à circulação colateral presente
na parede abdominal. Caso ocorra sangramento de maior
monta, a hemostasia será ·conseguida pela aplicação de
ponto em "U" ou "X", interessando o plano músculo-
aponeurótico. Eventualmente, será necessário o aumen-
to da incisão na pele para o controle direto do vaso san-
grante, por meio de sua eletrocoagulação ou ligadura.
Outra opção é introduzir cateter de Foley através da inci-
são até a cavidade, seguida da insuflação do balonete e
tração contra a parede. Esta conduta permite interrom-
per o sangramento por meio da compressão exercida
pelo balão insuflado sobre o vaso sangrante, facilitando a
identificação do mesmo e a hemostasia definitiva.
Nas lesões vasculares menores, intraperitoneais, a
hemostasia poderá ser realizada pela eletrocoagulação ou
644
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
pela clipagem dos vasos sangrantes. Terminada a opera-
ção, observa-se a hemostasia dos portais.
As lesões vasculares maiores, causadas pelos trocar-
tes, são muito graves, na maior parte dos casos. Aorta
abdominal, veia cava inferior e vasos ilíacos são os
vasos mais freqüentemente lesados. A incidência de
lesão vascular maior causada por trocarte é de 0,01% a
0,06% das laparoscopias' 9 •2 '.
No Q uadro 52.3 estão relatados os fatores mais fre-
qüentemente envolvidos nas lesões vasculares maiores.
Quadro 52.3 .: Fatores associados às lesões vasculares maiores
----------------------------------------------··•
Inabilidade técnica
Inobservância dos pontos de reparo anatô mico
Posicionamento inadequado do paciente
Não-elevação d a aponeurose durante a punção
Direção incorreta na introdução do troearte
•
A ocorrência abrupta de choque hipovolêmico, coin-
cidindo com a inserção do trocarte, deverá desencadear a
seguinte cond uta pelo cirurgião:
• reduzir a pressão de insuflação (diminuindo-se a
possibilidade de embolia gasosa);
• realizar rápida laparoscopia, rastreando-se a cavida-
de abdominopélv:ica em busca de hemoperitônio
ou hematoma retroperitoneal;
• verificar, durante a laparoscopia, se há sangue com-
patível com a gravidade do choque, que deverá
impor laparotomia exploradora imediata, para
abordagem da lesão. Em pacientes instáveis, com-
primir o ponto de sangramento até que haja condi-
ções adequadas de instrumental cirúrgico, anestési-
cas, acessos venosos e hemoderivados para que a
abordagem da lesão seja iniciada;
• formular como hipóteses mais prováveis embolia
gasosa, arriunia cardíaca e pneumotórax hipertensivo,
nos casos em que não for detectado sangue na cavi-
dade abdominopélvica ou hematoma retroperitoneal.
As lesões de vísceras ocas intra-abdominais (estôma-
go, duodeno, intestinos e bexiga urinária) e maciças (fíga-
do e baço) durante a inserção de trocartes também neces-
sitam de reparo cirúrgico, na maior parte das vezes.
Quando houver segurança, o reparo das lesões viscerais
poderá ocorrer por via laparoscópica. Deve-se levar em
conta a experiência do cirurgião com técnicas operatórias

Capítulo 52 .: Complicações da laparoscopia
laparoscópicas avançadas. O cateterismo nasogástrico e a
orientação para que o paciente urine, logo ames da indução
anestésica, reduzem o risco de lesão gástrica e de bexiga,
durante o estabelecimento do pneumoperitônio.
Complicações relacionadas à
parede abdominal
As principais complicações sediadas na parede abdo-
minal incluem a infecção do sítio cirúrgico, a hérnia inci-
sional, a hérnia de Richter e as metástases tumorais.
As infecções incisio nais, nas operações laparoscó picas,
ão pouco freqüentes e de pequena gravidade. O portal
mais acometido costuma ser aquele pelo qual se retirou a
peça cirúrgica. Cuidado para se evitar a contaminação da
ferida durante a retirada do espécime (como o uso de endo-
bags para vesículas perfuradas) podem contribuir para dimi-
nuir sua incidência.
As hérnias incisionais podem ocorrer nas cicatrizes
cirúrgicas de portais de acesso laparoscópico, principal-
mente no umbi lical. Incidem em 0,3% a 0,5% dos pacien-
tes submetidos às operações por laparoscopia22 • Há dife-
rente convicções entre os cirurgiões sobre a necessidade
de síntese da aponeurose em incisões de até I Omm de
extensão. Entretanto, grande pane não a realiza.
Cc ntrovérsias à parte, o fechamento da aponeurose em
feridas de l Omm ou maiores, cumpre também o papel de
prevenir a ocorrência de hérnias de Richter nos portais uti-
lizados na o peração laparoscópica:!J.
F..m relação à cirurgia oncológica laparoscó pica, uma
preocupação é a recorrência da doença na ferida operató-
ria. Apesar de sua fi sio patologia ainda não ter sido comple-
tamente esclarecida, o contato direto de céluJas tumorais
com a ferida dos portais de acesso, a dispersão de células
neoplásicas pelo pneu.moperitônio e a retirada e reintrodu-
ção freqüente do instrumental arravés dos po rtais são
apomados como fatores envolvidos na gênese dessas
meLástases (implantes tumorais).
A incidência desta complicação diminuiu, nos últimos
anos, a patamares comparáveis aos da operação convencio-
nal, ocorrendo em cerca de I% a 2% dos pacientesw'. lsto
se dc,·e, provavelmente, à melho r seleção dos doentes c ao
aprimoramento da técnica laparoscópica.
o Quadro 52.4 estão expressos os possh·eis fatores
4ue influenciam as recorrências de rumores nos portais
laparoscópicos.
•••
Quadro 52.4 .: Fatores posstvelmcmc associados à reco rrência
de tumores no portai laparm c<'> picos
Efeito estimulador do C02 no rumor
lnoculaçW mccànica
Trauma ao tecido pelo trocartc
Turbulencia do gás na ca\'idadc pm1oncal
• VaLamento ao redor do' trncartes
··--------------------------------------------
\lcxh ficado de Bontcr ct ai
Curva de aprendizado na cir urgia
laparoscópica
A capacidade técnica do cirurgião laparoscó pico obe-
dece a curva de m elho ria do seu desempenho, que se
reflete diretamente na incidência de complicações opera-
tórias. O índice de complicações diminui após 30 a 50
procedime ntos laparoscópicos, sendo quatro vezes
menor após o centésimo paciente opcrad<l ".
Zmora et al .21' ve ri ficaram, em csLUdo de revisão,
que a incidência de m etástases do câncer colorretal, em
po rtais laparoscópicos, é de I% em séri es com m ais de
50 paciente o perados, sugerindo que esta ocorrência
esteja intimamente relacionad a à curva de ap rendizado
dessas o perações.
Profilaxia das compl icações
da laparoscopia
A pro filaxia das complicações laparoscópicas, co mo
em rodas as o perações, inicia-se pela indicação cirúrgica
criteriosa e pelo adequado preparo pré-operatório dos
pacientes. A avaliação do istcmas respirató rio e cardio-
\'ascular deve ser rigorosa, devido às alterações desenca-
deadas pelo pneumo peri tônio. Pacientes com baixa
reserva cardiopu.Jmonar poderão apresentar complica-
çôcs pero peratórias.
O s cuidados descritos abaixo são fundamentais para
se minimizar o risco das complicações específicas da
cirurgia videolaparoscópica:
• testar o equipamento c veri ficar a disponibilidade
do material necessário ;
• realizar profilaxia da trombose venosa profunda e,
conseqüentemente, do tromboembolismo pulmo-
645
..
•
-----------------------------------------------------------------------
nar; apesar de haver controvérsia sobre o papel da
cirurgia laparoscópica na gênese desses eventos, a
elevação da pressão intraabdominal e a posição de
proclive favorecem o desenvolvimento de trombo-
se venosa profunda29• Pacientes com varizes de
memhros inferiores, idade maior que 60 anos, imo-
bilidade por mais de 72 horas, história pregressa de
trombose venosa profunda ou tromboembolismo ,
obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica,
acidente vascular cerebral prévio, doença maligna e
gravidez apresentam maior risco de trombose
venosa pro funda;
• solicitar ao paciente que urine logo antes da indução
anestésica; isto reduz a possibilidade de lesão da
bexiga urinária, durante o estabelecimento do pneu-
moperitônio; realizar cateterismo vesical nos proce-
dimentos cirúrgicos mais prolongados;
• realizar cateterismo nasogástrico ou orogástrico,
antes da realização da primeira punção abdomi-
nal, reduzindo-se a possibilidade de lesões gástri -
cas; algumas vezes, a distensão gástrica ocorre
devido ao procedimento de ventilação e intuba-
ção orotraqueal;
• inspecionar e palpar o abdome antes da primeira
punção, detectando-se cicatrizes cirúrgicas, circula-
ção colateral e visceromegalias; deve-se evitar a
incisão sobre as cicatrizes abdominais; na presença
de cicatriz próxima à região umbilical, realizar o
pneumoperitônio aberto para minimizar a ocorrên-
cia de lesões de vísceras ocas;
• escolher a técnica adequada de pneumoperi tônio;
caso haja falha nas tentativas iniciais de realização
de pneumoperitônio fechado, mudar a tática (téc-
nica de Hasson);
• tracionar anteriormente a aponeurose justaumbili-
cal durante a inserção da agulha de Veress, a insta-
lação do pneumoperitônio e a introdução do pri-
meiro trocarte;
• aspirar a agulha de Veress e fazer o teste da gota
após a punção, observando-se a pressão intraabdo-
minal durante todo o tempo de insuflação;
• iniciar a insuflação com baixo fluxo de C0 2;
• ter cuidado especial na introdução de trocartes em
pacientes magros; não introduzir o trocarte em inci-
sões de pele apertadas;
646
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
• atentar para o posicionamento inco rreto da agulha
de Veress em obesos; pressões de insuflação altas
denunciam essa situação;
• transiluminar a parede abdominal com a óptica,
orientando os locais de incisão;
• limitar a extensão do trocarte a ser introduzida na
cavidade celômica, apoiando o dedo indicador em
sua extremidade distai;
• introduzir o trocarte umbilical em direção ao pro-
montório sacra!;
• realizar inventário da cavidade celômica logo após a
introdução da óptica no abdome; inspecionar a
região subjacente ao primeiro trocarte com cuida-
do, em busca de lesões inadvertidas;
• manter a pressão intraabdominal em torno de
12mmHg; além de ser suficiente para fornecer
amplo campo operatório, compromete pouco o
retorno venoso;
• evitar o uso de eletrocautério próximo à via biliar
principal;
• lavar e aspirar a região dissecada, caso tenha ocorri-
do contaminação;
• recuperar o maior número possível de cálculos, nos
casos de perfuração peroperatória da vesícula biliar;
• revisar as regiões operadas, retirar gazinhas monta-
das e remover coágulos e clipes soltos na cavidade;
atentar para a hemostasia;
• retirar primeiro os trocartes de manipulação e obser-
var, utilizando-se a óptica, se ocorre sangramento da
ferida operatória com escoamento para a cavidade
peritoneal, após a retirada de cada trocarte;
• esvaziar lentamente o pneumoperitônio;
• realizar a síntese da aponeurose.
Assim, o adequado treinamento do cirurgião e os cui-
dados com a técnica e a tática cirúrgica devem minimizar
a ocorrência de complicações da laparoscopia a níveis
plenamente aceitáveis.
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647

CHOQUE
E CIRURGIA
•
••
Introdução
D efine-se choque como o estado de baixa perfusão
tecidual, resultando na o ferta inadequada de substra tOs
essenciais, oxigênio c glicose às células' '. Caso não seja
prontamente tratado, pode causar falência de múlti plos
órgão ou tornar-se irre\'ersh·el, provocando a morte.
Apesar dos avanços do conhecimento fisiopatológico, a
morbidade e mortalidade do choque ainda são cle,·adas.
o mundo, morrem de choque hemorrágico, devido ao
trauma, aproximada mente dois milhões de pessoas por
ano. o caso de choque séptico, somente 55% a 65% elos
pacientes conseguem sobreviver'·•.
Fisiopatologia do choque
O estado ele choque desencadeia intenso estresse no
organismo, provocando alterações endócrino-metabóli-
cas como a síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(SI RS), processo adaptativo complexo não necessaria-
mente
O problema c.la SIRS, nos estac.lus c.lc.:: chuyue, nãu se
refere à mera pre ença ou ausência dela, mas sim às suas
conseqüências . A I RS, quando apropriada, é capaz de oti-
mizar o meio interno do hospedeiro, permitindo-lhe elimi-
nar bactéria , remO\·er tecidos desvitalizados e iniciar pro-
cesso de reparação tecidual. o entanto, os vários tipos de
choque são capaze de pro\'ocar SIRS mal adaptada, a qual
pode culminar na falência multiorgânica' .
A SI R caracteriza-se, clinicamente, pela presença de
dois ou mais dos seguintes achados: temperatura > 38°C
53
J oão Baptista de R ezende Neto
ou < 36°C, freqüência cardiaca > 90 batimentOs/ minuto,
freqüência respirató ria > 20 incursões/minutO ou
PC02 < 32mmHg, leucometria > 12.000/ mm3 ou
< 4.000/ mm3 ou, ainda, a p resença de 10% de formas
imaturas de leucócitos". Se ho uver falência multiorgãnica,
o pulmão é o primeiro ó rgão a sofrer, seguido pelo fíga-
do, sistema gastrointestinal e rins9 • Uma das razões para
essa ocorrência é o faro de a rede vascular pulmonar ser
um dos mais importantes reservató rios de neutrófilos do
o rganismo'''. Estão contidos, nessa rede, 50% a 60% do
total de neutrófilos intravasculares'".
Estudos clínicos e experimentais chegaram às seguin-
tes teorias para explicar os mecanismos envolvidos nas
lesões orgânicas causadas pelo choque:
• teoria gastrointesti nal;
• teoria dos macrófagos e polimo rfonucleares;
• teoria da microcirculação;
• teoria das interações entre as células endoteliais e os
leucócitos;
• teoria dos dois insultos.
Evidentemente essas teorias se sobrepõem sendo,
inclusive, seqüenciais em alguns casos.
A teoria gastrointesrinal baseia-se no fato de que pro-
dutos bacterianos ou as próprias bactérias do tubo diges-
tivo podem translocar-se durante períodos de baixa per-
fusão tecidual, contribuindo para a SIRS e falência mul-
tiorgânica". Apesar de não ter sido confirmada a presen-
ça de bactérias no sistema porta de doentes politraumari-
zados graves, a teoria gastrointestinal tem sido utilizada
para explicar falência mulriorgânica em pacientes com
649
•
••
bacteriemia, nos quais não se detecta foco infeccioso.
I sso ocorre em até 30% dos casos 11 · " .
A teo ria dos macrófagos e dos polimorfonucleares
baseia-se no fato de essas células serem fontes impo rtantes
de mediadores inflamatórios desencadeadores de SIRS exa-
cerbada e falência multio rgânica. A cada minuto, aproxima-
damente dez milhões de novos granulócitos são liberados
da medula óssea para a corrente sangüínea com potencial
para provocar danos tcciduais por auto-agressão••.•s.
A teoria da microcirculação baseia-se no fato de que
o choque hipovolêmico prolongado pode causar SlRS e
falência multio rgânica devido ao fenômeno de reperfu-
são. Observa-se esse fenô meno na reperfusão de áreas
isquêmicas do tubo digestivo, das extremidades e na des-
compressão da síndrome de compartimento abdominal6 .
A teoria da interação entre os leucócitos c o cndotélio
vascular refere-se à capacidade dessas células de lesar
órgãos à distância do local da agressão inicial. As intera-
ções entre as mo léculas de adesão do endotélio vascular e
os receptores dos po limo rfo nucleares constituem o pri-
meiro passo para a transmigração endo tclial destes em
direção aos órgãos-alvo da SlRS6 •
E mbo ra a falência multio rgânica em pacientes críticos
possa ocorrer após uma única agressão (trauma, processo
infeccioso, intervenção cirúrgica) observa-se, com maior
freqüência, a ocorrência de agressões adicionais•·••.
A teoria dos dois insultos baseia-se no fato de que a
agressão inicial é capaz de condicionar a cascata inflamató-
ria, to rnando o organismo hipersensível, d o ponto de vista
imunológico, a uma sebrunda agressão6 • A presença desta,
durante o condicio namento inflamató rio máximo, propicia
o desenvolvimento da SIRS exacerbada, capaz de provocar
a falência multio rgânicar'_ A segunda lesão pode variar
desde uma nova o peração, po r exemplo fixação de fraturas,
até à síndromc de compartimento abdominal' ...
T odo os mecanismos descritos anterio rmente têm
como mediado res fundamentais as citocinas. Estas são
pequenos polipcptídcos produzidos por várias células,
inclusive epiteliais e endoteliais, em resposta a diferentes
estímulos, como lesão tecidual, choque e infecção3.6·1' 20 •
As citocinas são indispensáveis na inflamação e na coor-
denação do processo de cicatrização19 • Na fase aguda da
SIRS são liberadas as citocinas IL-1 c o fator de necrose
rumoral-a (FNT-a ) os quais induzem a liberação de
outras citocinas como lL-8 e IL-61 1.22.
A utilização da dosagem das citocinas em pacientes
com SlRS e o bloqueio de suas ações ai nda não são ro ti-
650
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
na na prática clínica devido à grande sobreposição de res-
postas, variabilidade temporal de ação e locais de produ-
ção21.23. No entanto, no trauma, os níveis de IL-6 são con-
siderados confiáveis para estabelecer prognóstico dos
pacientes com falência multio rgânica24•
Clinicamente existem padrões específicos para deter-
minar a fal ência de alguns ó rgãos o u sistemas•·•-us_
Falência do sistema respiratório é caracterizada pela
necessidade de ventilação assistida para se obter troca
gasosa adequada6•9.26 _ Falência renal é caracterizada pela
incapacidade dos rins de regular a volemia c eletrólitos e
eliminar escórias 6•9 • Hipotensão e débito card1aco inade-
quados, implicando necessidade de supo rte mecânico ou
farmaco lógico, caracter izam a falência do sistema cardio-
Embo ra a insuficiência hepática na falência
multio rgânica ainda não tenha sido definida com preci-
são, o aumento das enzimas hepáticas, a elevação da bilir-
rubina sérica e o coma hepático fazem parte do quadro
clinico6 '9 • Sepse sem o rigem definida e de dificil co ntrole
sugere falência imunológica6•9 • Falência do sistema mús-
culo-esquelético é caracterizada pela perda da fo rça mus-
cular, comprometendo a ventilação e a deambulação e
facilitando o aparecimento de úlceras de decúbito6•9 • A
depressão do sensóri o ou o coma estão presentes na
falência do sistema nervoso central9 • A falência d o siste-
ma gastrointestinal é caracterizada pela incapacidade da
manutenção do estado nutricio nal pela via enteral, sendo
necessária a nutrição parenteral 11 • Hemo rragia digestiva,
perfuração visceral e translocação bacteriana também
podem ocorrer na falência do sistema gastrointestinaP 1•
Finalmente, a presença de coagulação intravascular disse-
minada ou alterações específicas das plaquetas (conta-
gem meno r do que 50 x 1Ü9 / L), associadas o u não à leu-
cocitose o u à leuco penia (contagem maior o u igual a 30
x 106/ L o u m eno r do que 2.5 x 1Or'/ L), caracterizam a
falência hematológica6 ·9 •
Tipos de choque
Choque hipovolêmico
Choque hipovolêmico não se origina necessariamente
de sangramento5• Perdas de fluidos pelo sistema gastroin-
testinal, pele (queimaduras) e para o " terceiro espaço"
(peritonites) também podem causar choque hipovolêmico,
além de o utras situações que levam à desidratação5• No
trauma c no pcóodo pós-operató rio imediato, qualquer
Capítulo 53 .: Choque e Cirurgia
paciente com taquicardia e pele fria está em choque hemor-
rágico, até que se prove o contrário.
Com o intuito de simplificar a avaliação de pacientes
com sangramento, o choque hemorrágico é dividido em
quatro classes que servem para orientar a sua gravidadell.
Classe I: representa perda de até 15% do volume san-
güíneo (750mL para adultos de 70kg). Nessa classe, a
taquicardia é rrúnima e não há alteração na pressão arterial
sistólica. O débito urinário é adequado, assim como o
estado neurológico . Pode ser necessária a administração
de cristalóides, mas, em aproximadamente 24 horas, há
restauração do volume intravascular a partir do líquido
intersticial e intracelular.
Classe li: representa perda de 15% a 30% do volume de
sangue (750mL a 1500mL para adultos de 70kg) . Há taqui-
cardia, taquipnéia e diminuição da pressão d e pulso, isto é,
a diferença entre a pressão arterial sistólica e a pressão arte-
rial diastólica. O débito urinário é reduzido para 20mL/h a
30mL/ h e o paciente geralmente apresenta ansiedade. O
choque classe li requer a administração de cristaló ides,
além d a avaliação pelo cirurgião .
Classe III: representa perda d e aproximadamente
2000mL de sangue em adultos de 70kg (30% a 40% d o
volume sangüíneo total). Essa classe de choque é a primei-
ra na qual há verdadeiramente diminuição d a pressão arte-
rial sistólica. H á taquicardia importante além de taquipnéia,
confusão m ental e oligúria (5mL/h a 15mLjh) . Pacientes
dessa classe de choque podem necessitar hemotransfusão e
tratamento cirúrgico para controle da hemorragia.
Classe IV: representa choque grave por perda aguda
de mais d e 2000mL de sangue em ad ultos de 70kg, o u
seja, mais de 40% d o volume sangüíneo total. Não se con-
segue medir a pressão arterial. Os sinais d e choque (hipo-
perfusão tecidual) são marcantes. O paciente apresenta-se
confuso e letárgico; a intervenção cirúrgica se impõe, na
maioria das vezes .
Alguns pacientes apresentam particularidad es que
devem ser observadas no tratamento do choque hemorrá-
gico. A tletas possuem maior reserva fisiológica. Portanto,
as manifestações comuns de hipovolemia podem não estar
presentes. Pacientes idosos comportam-se de maneira
oposta a dos atletas. Além disso, é mais freqüente, nesse
grupo, o uso de medicamentos como betabloqueadores, e
também de marca-passo, que são capazes d e mascarar a
taquicardia como indicador de hipovolemia27 • As crianças
são capazes de responder ao choque hem o rrágico com des-
carga simpática muito intensa retardando, portanto, sinais
•
••
de hipovolemia grave. E m crianças, para que ocorram os
primeiros sinais de choque, é necessária a perda de 25% d o
volume sangüíneo e, para que haja hipotensão, a perda san-
güínea d eve atingir 45% do volume sangüíneo total27 •
O tratamento do choque hemorrágico baseia-se em
dois princípios básicos: controle do sangramento e restau-
ração da oferta de oxigênio aos tecidos. Para o controle do
sangramento externo preco niza-se, inicialmente, a com-
pressão. Sangramentos intra-cavitários poderão necessitar
de tratamento cirúrgico, principalmente no choque hemor-
rágico classe IV.
Para restaurar perfusão e oxigenação dos tecidos, d eve-
se fornecer oxigênio suplementar objetivando saturação
arterial de oxigênio acima de 95%. Em seguida, d ois aces-
sos venosos calibrosos (pelo menos 16G), co m cateteres
curtos, preferencialmente nos m embros superiores, d evem
ser obtidos. Outras opções para punção venosa são: veias
femorais, jugulares, subclávias (o que pode causar pneumo-
tórax em 2% d os casos), punção intra-óssea (crianças
meno res do que seis anos) e a dissecção da veia safena
magna no nivel do maléolo m edial 27 • A escolha irá depen-
der, entre outros fatores, da experiência do médico.
As soluções utilizadas para reposição no choque hipo-
volêmico d evem ser infundidas inicialmen te em bo lus. A
solução de Ringer lactato aquecida a 39°C é a preconizada
atualmente27 • Em adultos, infunde-se inicialmente um a
d ois litros e, em crianças, 20mL/ kg21. A utilização do
Ringer lactato parece melhorar a acidose metabólica d o
choque mais do que a solução de cloreto de sódio a 0,9%,
pois o isômero L-lactato é metabolizado no fígado e no
rim, gerando bicarbonato que age como tampão 28·30 •
A meta hemodinâmica a ser alcançada com a reposição
volêmica ainda é motivo de d ebate2.31 • D o ponto de vista
prático, d eve-se basear nos seguintes d ados: normalização
do déficit d e base à gasometria arterial (entre - 3,3mEq/L
e +2,3mEq/L), medidas seriadas d a hemoglobina, débito
urinário P-0,5mL/kg/h em adultos e 1mL/ kg/h em crian-
ças), saturação arterial d e oxigênio P-95%), normalização
da pressão arterial sistólica, normalização d a freqüência car-
díaca e manutenção d a pressão venosa central entre
8mmHg e l SmmHgW. Caso seja utilizado cateter em arté-
ria pulmonar (Swan-Ganz) o u métodos menos invasivos
para avaliar o d ébito cardíaco, objetiva-se índice d e o ferta
d e oxigênio maior do que 500mL/ min/ m 2•
No choque hemorrágico, a reposição volêmica com
cristalóides aumenta a o ferta de o xigênio aos tecidos por
aumentar o débito cardíaco. No entanto, a hem odiluição
651
• Fundamentos em C línica Cirúrgica
••
pode prejudicar o transporte de oxigênio. Experimental-
mente, hemodiluição aguda é tolerada até ta.'{a de hemoglo-
bina de 7glc!L e hematócrito de 21 % (regra 7:21). Abaixo
disso, os efeitos benéficos do aumento do débito cardiaco
tornam-se menos relevantes 5• Em pacientes cardiopatas,
taxa de hemoglobina 1OglciL deve ser objetivada. A
transfusão de concentrado de hemácias (39°C) de tipo espe-
cífico é preferível, exceto em pacientes instáveis com
hemorragia classe IV. Nesses casos, a infusão de concentra-
do "O" negativo está indicada27 . Em adulto de 70kg, uma
unidade de concentrado de hemácias aumenta o hematócri-
to em, aproximadamente, 3% e a hemoglobina em 1glciL7.
Transfusões maciças de sangue, colóides ou cristalóides
podem causar coagulopatia dilucional associada a hipoter-
núa e acidose metabólica2ll. Em geral, pacientes que rece-
bem mais de dez unidades de concentrado de hemáceas
desenvolvem trombocitopenia, diminuição da concentra-
ção de fibrinogênio e tempo de protrombina prolongado2ll.
A correção dos distúrbios de coagulação deve ser feita, na
maioria das vezes, somente após exames laboratoriais28•
Plaquetas devem ser infundidas nos casos de sangramento
difuso (microvascular) com plaquetopenia 50 x 109/ U ' . A
posologia é de uma unidade para cada 1Okg de peso corpo-
ral. Plasma fresco congelado está indicado, no peroperató-
rio, quando o tempo de protrombina ou de tromboplasti-
na parcial estiverem elevados > 1,5 vez o fisiológico31 .
Administram-se 1OmL/ kg a 15mL/ kg e o objetivo é alcan-
çar um rrúnimo de 30% da concentração normal dos fato-
res de coagulação.
A auto-hemotransfusão (sangue autólogo) é outra
opção de reposição no choque hemorrágico. O sangue
obtido do campo operatório pode ser submetido à lavagem
e centrifugação ou ser reinfundido após ftltração somen-
te27.28. Auto-hemotransfusão de sangue da cavidade abdo-
núnal na vigência de lesão de víscera oca é motivo de con-
trovérsia, pois pode induzir coagulação intravascular mais
precocemente. Entretanto, o índice de infecção sistêmica
parece não aumenta?'.
A infusão de substitutos do sangue (hemoglobina poli-
merizada) na fase pré-hospitalar, está atualmente em estu-
do (fase III). As principais vantagens sobre as hemotrans-
fusões são validade prolongada em temperatura ambiente,
fácil obtenção, mínimo risco de transnússão de doenças e
menor resposta inflamatória sistêmica2 • A utilização do
fator VIl recombinante ativado (rFVIla) trouxe benefício
importante para o controle dos distúrbios de coagulação. O
rFVIIa se liga ao fato r tecidual exposto na lesão endotelial,
652
ativando o sistema de coagulação extrínseco sem causar
hipercoagulação sistêmica2.
Choque cardiogênico
Choque cardiogênico ocorre quando a redução da per-
fusão tecidual se deve à dificuldade do coração em bom-
bear sangue aos tecidos. É a complicação mais grave do
infarto agudo do miocárdio, ocorrendo em 6% a 8% dos
casos. A necrose de mais de 40% da massa muscular do
ventrículo provoca choque cardiogênico5·'5• Nessa situação,
a taxa de mortalidade em 30 dias é de até 50% 5.3 5•
Em operações não-cardiacas, a incidência geral de com-
plicações cardiovasculares é de 13% 36·37 • O infarto agudo do
miocárdio é responsável por, aproximadamente, 4% dessas
complicações e ocorre até o primeiro dia de pós-operatório
em 47% dos casos 36• O risco de complicação cardiovascu-
lar é maior nos pacientes com infarto agudo do miocárdio
prévio, insuficiência cardiaca congestiva, angina e diabetes
mellitus, principalmente os mais idosos e com doença mal
controlada37 . A associação desses fatores aumenta a inci-
dência de complicações, atingindo índices de 15% a 20%
quando três ou mais estiverem presentes37 .
D o ponto de vista fisiopatológico ocorre, no choque
cardiogênico, redução da fração de ejeção dos ventrículos e
do débito cardiaco . Mecanismos compensatórios, por meio
de hiperestimulação simpática, provocam aumento da
resistência vascular periférica (pós-carga), taquicardia e
retenção de água e sódio pelos rins. Isso aumenta o consu-
mo de oxigênio do núocárdio, o que agrava a isquenúa e
eleva as pressões das câmaras cardiacas, culminando na
falência uni ou biventricular, hipotensão arterial e edema
pulmonar cardiogênico 5.15•38 • Comparado às outras causas
de choque, o cardiogênico se diferencia pela baixa perfusão
tecidual associada à volenúa adequada5•35 •
Além do infarto agudo do miocárdio, existem outras
causas de choque cardiogênico, entre as quais,
arritnúas cardiacas, núocardites, disfunções valvulares car-
díacas, lesões dos músculos papilares ou septais e
contusão miocárdica527.:J5.
Não existem exames laboratoriais específicos para o
diagnóstico do choque cardiogênico . Exames gerais utiliza-
dos na avaliação de pacientes com isquenúa cardiaca, por
exemplo enzimas (creatinakinase, troponina, mioglobina e
desidrogenase lática), hemograma, lactato, ionograma, per-
ftl da coagulação e gasometria arterial, podem auxiliar no
diagnóstico. A radiografia simples do tórax é útil para eles-
Capítulo 53 .: Choque e Cirurgia
cartar outras causas de choque (hemotórax ou pneumotó-
rax) e avaliar sinais de insuficiência cardiaca congestiva'. O
eletrocardiograma, caso seja normal, não descarta o choque
cardiogênico. O ecocardiograma é útil na determinação de
áreas de acinesia ou hipocinesia da parede ventricular, além
de demonstrar alterações nas válvulas cardíacas5•
Os parâmetros hemodinârnicos apresentados pelos
pacientes com choque cardiogênico são pressão arterial sis-
tólica m enor do q ue 90mmHg por pelo m enos 30 minutos
e índice cardíaco menor do que 1,8L/ min/ m Z, na presença
de pressão de oclusão do capilar pulmonar elevada (maio r
do que 18mmHg) 5.35.38.
O tratamento do choque cardiogênico é dirigido para a
correção do fator causal39' 40• No entanto, algumas medidas
gerais são necessárias:
• suporte ventilatório e oxigênio suplementar;
• suporte in o trópico;
• acesso venoso central (cateter de Swan-Ganz);
• tratamento das possíveis arritrnias cardíacasJS-"''.
A angiografia coronariana de urgência está indicada nos
casos de choque cardiogênico devido a infarto agudo do
miocárdio, pois permite identificar áreas de obstrução e
possibilita condutas intervencionistas percutâneas ou cirúr-
gicas para recuperar o fluxo coronariano"'1• Essas condutas
estão associadas à melhora da sobrevivência de pacientes
com choque cardiogênico41 • A utilização de terapia fibrino-
litica nos casos de choque cardiogênico é controvertida,
sendo mais eficaz quando aplicada precocemente40•
O balão intra-aórtico diminui a pós-carga do ventrículo
esquerdo e aumenta a perfusão coronariana d urante a diás-
tole, sendo eficaz como medida estabilizadora inicial dos
pacientes com choque cardiogênico, principalmente quan-
do é utilizado precocemente. Dispositivos de assistência
ventricular funcionam como ventrículos substitutos, mas,
ao contrário do balão intra-aórtico, necessitam de toracoto-
mia para instalação'"'.
Choque obstrutivo
Esse tipo de choque ocorre devido ao impedimento da
circulação sistêrnica por obstrução intrínseca ou extrínse-
ca. As principais causas são embolia pulmonar, pneumo-
tórax hipertensivo, dissecção aguda da aorta e tampona-
mento cardíaco5•
A embolia pulmonar é causada po r êmbolos provenien-
tes de trombose venosa profunda das veias da coxa e da
pelve. Raramente veias da panturrilha causam embolia pul-
•
••
monar maciça, pois os trombas localizados nessa região
apresentam lise espontânea5'42• A trombose venosa profun-
da acomete aproximadamente 12% dos pacientes submeti-
dos a operações não-cardíacas e não-ortopédicas. Nesses
dois tipos de operações, a incidência é maioJ?6.37 • A maioria
dos casos de embolia pulmonar (50%) ocorre entre o pri-
meiro e o terceiro dia de pós-operatório 36• No entanto,
demonstrou-se em estudo clinico que 25% dos casos ocor-
rem entre o 15° e o 30° dia de pós-operatório43 •
A embolia pulmonar maciça é observada quando mais
de 50% do segmento vascular pulmonar é acometido, cau-
sando choque obstrutivo, principalmente em pacientes
com reserva cardíaca diminuída5 • A incidência geral de cho-
que após embolia pulmonar é de aproximadamente 5%45 •
A fisiopatologia do choque na embolia pulmonar
envolve a liberação de substâncias vasoativas como a sero-
tonina, proveniente das plaquetas, que resulta no aumento
da resistência vascular pulmonar e do espaço morto 44 •
Ocorre também broncoespasmo reflexo e aumento da
pós-carga do ventrículo direito, capaz de provocar sua dila-
tação, isquemia e disfunção43•
Clinicamente, observam-se sinais de disfunção do ven-
trículo direito, como distensão das veias jugulares, hiperfo-
nia da segunda bulha e sopro sistólico na borda esternal
inferior esquerda. Dispnéia, desconforto torácico ou sínco-
pe, sem causas aparentes, em pacientes de risco para trom-
bose venosa profunda, são sintomas comuns na embolia
pulmonar. o eletrocardiograma, nota-se inversão da o nda
T nas derivações anteriores, principalmente de V 1 a V 4. O
ecocardiograma mostra alterações no ventrículo direito em,
aproxi madamente, 40% dos pacientes. Gasometria arterial
inalterada não deve ser utili zada para contra-indicar outros
estudos caso haja suspeita de embolia pulmonar43. Os
níveis de dímero-D apresentam baixa especificidade para
embolia pulmonar, devendo ser utilizados, portanto, em
pacientes sem o utras doenças ou situações associadas,
como infarto agudo do miocárdio, pneumonia, insuficiên-
cia cardíaca, câncer ou período pós-operatório 43•
O dupplex scan venoso tem alta acurácia em pacientes
com suspeita de trombose venosa profunda, mas o exame
inalterado não descarta a possibilidade de embolia pulmo-
nar. A cintilografia pulmonar é o exame m ais útil para des-
cartar embolia pulmonar significativa. Resultado negativo
para embolia pulmo nar praticamente a exclui. A incidência
de falso positivo é de, aproximadamente, 15%' .
Resultados intermediários são de difícil interpretação e
devem ser complementados pela tomografia computado-
653
• Fundamentos em Clinica Cirúrgica
••
rizada helicoidal. Caso esse exame também demonstre
resultados duvidosos, a angiografia pulmonar é útil para o
diagnóstico definitivo•1.
O tratamento do chogue obstrutivo causado pela
embolia pulmonar baseia-se no suporte da função cardía-
ca com as mesmas substâncias inotrópicas positi vas des-
critas no tratamento do chogue cardiogênico, associadas
ao uso de trombolíticos, com ou sem anticoagulação. Nos
pacientes com contra-indicação para trombolíticos ou no
caso de insucesso com o uso desses meclicamentos, a
embolectomia pulmonar percutânea por cateter, ou aber-
ta, pode ser a solução. a obstrução crônica de grandes
veias puJmonares e no cor pu/mona/e pode ser necessária a
cndarterectomia para remoção dos trombas organizados•3•
A mortalidade com esse procedimento em centros espe-
cializados va ria de 5% a 10% 41 •
O pneumotórax hipertensivo causa chogue obstrutivo
por provocar deslocamento mecliastinal, dificuldade do
retorno venoso e da expansibilidade Pode
ocorrer após traumatismos, no período pós-operatório de
operações torácicas ou abdominais, após punções de veias
centrais e de forma espontânea, principalmente po r ruptu-
ra de bolhas enfisematosas ou complicação de doença pul-
monar obsrrutiva A causa mais comum, no entan -
to, é o barotrauma causado pela ventilação
As principais manifestações clinicas do pneumotóra.x
hipertensivo são clispnéia, dor torácica, taguicardia, clisten-
são das veias juguJares e cianose (sinal tardio). Diferencia-
se do tamponamento cardíaco por apresentar distensão das
veias jugulares associada a murmúrio climinuído à ausculta
do lado acometido, além de hipertimpanismo à percussão.
e houver chogue hemorrágico associado, as jugulares
podem estar colapsadas. Por se tratar de uma emergência,
o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico, não
havendo necessidade de exames complementares.
O tratamento inicial é feito com punção da parede torá-
cica no nível do segundo espaço intercostal, na linha hemi-
clavicular, descomprimindo o pneumotóra.x. Em seguida,
procede-se com a drenagem torácica em selo d'água no
guinto espaço intercostal ligeiramente anterior à linha
ax.ilar méclia.
A dissecção aguda da aorta, outra causa de chogue obs-
trutivo, ocorre na porção ascendente em 62% dos casos
(dissecção do tipo A da classificação de Stanford) c na aorta
descendente em 38% (dissecção do tipo
O chogue provocado pela clissecção aguda da aorta é
devido aos seguintes fatores: aumento da pós-carga do
654
ventrículo esguerdo, obstrução do fluxo coronariano por
extensão da clissecção até os óstios das coronárias, prolap-
so da váJvuJa aórtica, tamponamento cardíaco ou chogue
hemorrágico se houver ruptura para o O cho-
gue associado à dor torácica retroestemal ou posterior,
entre as escápulas, algumas vezes sem pulso nas extremida-
des, faz parte da apresentação clinica. Entre os exames
complementares utilizados para o diagnóstico das clissec-
ções aórticas estão: ecocardiografia transesofágica, tomo-
grafia e angiotomografia, ressonância magnética, aortogra-
fia e a uJtra-sonografia
O tratamento das clissecções agudas da aorta é cirúrgi-
co para lesões do tipo A, pois, se tratadas clinicamente,
apresentam mortalidade de 90% em três O trata-
mento cirúrgico também pode ser realizado por via endo-
vascuJar. Lesões do tipo B são tratadas preferencialmente
sem A reserpina, trimetafan, betablogueadores
e o nitroprussiato de sóclio são utilizados no tratamento cli-
nico, assim como os blogueadores dos canais de
Tamponamento cardíaco causa chogue obstrutivo por
dificultar o bombeamento de sangue. O cliagnóstico clinico
baseia-se na rríade de Beck presente em apenas 30% dos
casos (aumento da pressão venosa central, hipotensão arte-
rial, abafamento de bulhas), no mecanismo de trauma e na
história clínica. Pulso paradoxal (redução > l OmmHg na
pressão arterial sistólica durante a inspiração) e o sinal de
Kussmaull (aumento da pressão venosa central na inspira-
ção) também auxiliam no cliagnósticd .,. A uJtra-sonografia
do saco pericárclico permite cliagnóstico rápido de líguido
livre dentro dele 27 • O tratamento inicial do tamponamento
cardíaco visa descompressão do saco pericárclico por peri-
carcliocentese (punção subxifóidea), janela pericárclica ou
toracotomia ântero-lateral esguerda' .
Causas menos comuns de chogue obstrutivo em cirur-
gia são: tumores mediastinais, coarctação da aorta, hiperten-
são puJmonar aguda, anemia falciforme, policitemia vera,
síndrome de hiperviscosidade e pericarclite constritiva.
Choque distributivo
Chogue distributivo é a via ftnal comum da maioria
dos estados de chogue. Exemplo disso são as situações
irreversíveis dos chogues card.iogênico e hemorrágico. A
musculatura vascular periférica no chogue distributivo
apresenta vasoconstrição ineficaz5.r.ls.•7• E m todas as for-
mas de chogue clistributivo, os niveis plasmáticos de cate-
colaminas estão aumentados e o sistema renina angioten-
Capítulo 53 .: Choque e Cirurgia
sina ativado. Mas, mesmo assim, observam-se hipotensão
e vasodilatação' • Sepse é a principal causa, sendo respon-
7
sável por mais de 200.000 casos por ano nos Estados
Unidos'7. Outras causas são: choque neurogênico, choque
anafilático e o choque por insuficiência aguda das glându-
las supra-renais5' 47 •
Três mecanismos básicos estão envolvidos nos dis-
túrbios vasculares observados no choque distributivo:
• ativação dos canais de potássio da musculatura lisa
vascular, sensíveis ao ATP;
• aumento da síntese do óxido rútrico;
• deficiência de vasopressina.
A abertura dos canais de potássio sensíveis ao ATP
provoca a saída do potássio da célula muscular, hiperpo-
larização da membrana plasmática e impedimento da
entrada de cálcio, inibindo a contração muscular' 7. Esses
canais encontram-se abertos em situações de baixa per-
fusão tecidual e acidose lática'7.
Nos choques distributivo e hemorrágico não-com-
pensad o, a produção de óxido rútrico aumenta devido à
maior expressão da enzima óxido rútrico sintetase, pro-
vocada provavelmente pela liberação de citocinas (IL-
1b, IL-6 e FNT-aY7·18 '47. O óxido rútrico provoca vasodi-
latação por ativar a fosfatase das cadeias leves d e miosi-
na e abrir os canais de potássio sensíveis ao ATP 47 •
Normalmente, a vasopressina desempenha papel
pouco importante na regulação da pressão arterial. Mas,
quando há hipotensão, a vasopressina é liberada em altas
concentrações pela neuro- hipófise47. No entanto, à
medida que o choque se agrava, a concentração de vaso-
pressina no plasma diminui 47 • Os principais efeitos posi-
tivos da vasopressina no choque são: potencialização
dos efeitos vasoconstritores da noradrenalina, inativação
dos canais d e potássio sensíveis ao ATP e redução da
síntese da óxido rútrico sintetase, reduúndo a produção
de óxido rútrico 47.
Choque séptico
Choque séptico é caracterizado por sepse associada a
hipo tensão não-responsiva à reposição volêrnica 5•
Apresenta mortalidade elevada (50%) e a maioria das mor-
tes ocorre dentro da primeira semana. A maioria dos casos
o rigina-se de bactérias Gram-negativas, mas vírus, bactérias
Gram-positivas e fungos também podem provocá-lo . Os
principais focos de infecção no choque séptico são: siste-
•
••
mas geniturinário e respiratório, abscessos pós-operatórios
intracavitários e os cateteres intravasculares 5•
As manifestações clínicas principais são baixa perfu-
são tecidual e hipotensão associadas a temperatura cor-
poral maior do que 38°C ou menor do que 36°C, fre-
qüência cardíaca maior do que 90 batimentos por minu-
to e respiratória maior do que 20 incursões por minuto,
PC0 2 menor do que 32mmHg, leucócitos globais em
número maior do que 12.000 células/m3 ou menor do
que 4.000 células/ m 3 ou mais de 10% de células imatu-
ras5. Outras opções importantes no diagnóstico do cho-
que séptico são: exame físico, exames de imagem e dados
hemodinârnicos obtidos com cateter de Swan-Ganz.
Esses dados demonstram baixa resistência vascular peri-
férica, diminuição do débito cardíaco e pressão de artéria
pulmonar aumentada. No exame físico, d evem -se procu-
rar cuidadosamente possíveis fontes de infecção, incluin-
do sítios de punções venosas. Exames de imagem como
radiografia simples, ultra-sonografia e a tomografia com-
putadorizada são úteis no diagnóstico.
Uma vez encontrado o foco de infecção, deve-se obter
material para culn1ra e antibiograma, de preferência antes
de iniciar o tratamento com antibióticos. Hemoculturas
devem ser obtidas de pelo menos dois sitios48 • Esses dados
são fundamentais para o diagnóstico diferencial.
O tratamento do choque séptico deve ser iniciado rapi-
damente após o diagnóstico. Como nos choques cardiogê-
nico e hemorrágico, o inicio precoce do tratamento
melhora o prognóstico48 • Antibióticos devem ser iniciados
dentro da primeira hora após o diagnóstico de sepse.
Antibioticoterapia empírica deve incluir uma ou mais dro-
gas que apresentem eficácia contra o provável patógeno e
penetração no local da infecção'8 • Após iso lamento do
patógeno deve-se restringir o espectro antirnicrobiano
para evitar superinfecção48. Caso o diagnóstico de choque
séptico não se confirme, devem-se suspender os antimi-
crobianos48. O controle da infecção poderá exigir também
drenagem de abscessos, desbridamento d e tecidos necro-
sados, remoção de dispositivos infectados, amputações de
membros e retirada parcial ou total de órgãos'8.
A reposição volêmica no choque séptico pode ser
realizada com cristalóide ou colóide (não há vantagens
dos colóides sobre D eve-se observar que,
nas primeiras 24 horas, será necessária a infusão d e gran-
des volumes de líquidos devido ao seqüestro no terce.iro
espaço. A avaliação da reposição por m eio da medida da
pressão venosa central, pressão capilar pulmonar, índice
655
• Fundamentos em Clfnica Cirúrgica
••
cardiaco e correção dos distúrbios ácido-básicos é funda-
menta1'8. Os objetivos da ressuscitação inicial nas primei-
ras seis horas estão salientados no Quadro 53.1.
Quadro 53. 1 . : Objetivos da ressuscitaçào inicial
Pressão arterial média maior ou igual a 65mm Hg
Dtio aa:Wdo llllior ou p a 0,5ml./kg/b
Saturação venosa mista de oxigênio maior ou igual a 70%
•
··--------------------------------------------
Não se deve infundir bicarbonato para tratar acidose
metabólica induzida pelo choque, mesmo quando o pH
estiver em 7,13'8 •
Vasopressores são utilizados quando a reposição valê-
mica isolada é incapaz de normalizar a perfusão tecidual.
Noradrenalina ou dobutamina são drogas de primeira esco-
lha para corrigir a hipotensão arterial no choque séptico'8•
D opamina tem maior utilidade nos pacientes com função
sistólica reduzida, mas causa mais taquicardia e arritmias'8.
Vasopressina pode ser utilizada nos casos de choque refra-
tário. Por ser droga vasoconstritora direta, sem efeitos mo-
trópicos ou cronotrópicos, pode provocar redução do
débito cardíaco e da circulação
O uso de corticóides (hidrocortisona 200mg/dia a
300mg/dia por sete dias) no choque séptico enco ntra-se
justificado quando, apesa r da reposição volêmica ade-
quada, houver necessidade do uso de vasopressores ou
quando houver insuficiência relativa das supra-renais.
Essa situação é definida como aumento de 9J..lg/dL do
cortisol plasmático após infusão de hormônio ad reno-
corticotrófico (ACTI-1) 48 • A proteína C recombinantc ati-
vada é recomendada em pacientes sem risco de hemorra-
gia e com alto risco de mone (APACHE 11 maior do que
25 pontos) e falência multiorgânica induzida pela scpsc'8 •
Hemo transfusão no choque séptico está indicada
quando a concentração de hemoglo bina for < 7,0g/d L.
O objetivo é mantê-la entre 7,0g/dL e 9,0g/dL. A infu-
são de plasma fresco congelado deve ser realizada se
houver distúrbio de coagulação confirmado laboratorial-
mente'8. A infusão de plaquetas deve ser feita quando a
contagem delas for < 5.000/ mm3 , mesmo sem sangra-
menta evidente. Para intervenções cirúrgicas, os níveis
plaquetários devem ser :2:: 50.000/ mm 1·' 8 .
656
A ventilação mecânica em pacientes com lesão pul-
monar aguda, induzida pela sep e, deve er realizada com
volume tidal baL"<O (6m1/ kg) c pressão de platcau inspira-
tória final < 30cmHzO, com pressão positiva cxpiratória
final minima para prevenir colapso alveolar. D uran te a
ventilação mecânica, o paciente deve ser mantido com
cabeceira elevada a 45° 48 •
Contro le rigoroso da glicemia, a cada quatro ho ras,
mantendo-a em niveis < 150mg/dL e nutrição cntera.l
precoce são medidas importantes no tratamento dos
pacientes sépticos.
Profilaxia da trombose venosa profunda com doses
baixas de heparina não-fracionada ou heparina de baixo
peso molecular é fundamental. Caso haja contra-indicação
para o uso da heparina, dispositivos de compressão inter-
mitente dos membros inferiores o u meias elástica gradua-
das podem ser utilizados. Pro ftlaxia de úlcera de estresse
com bloqueadores l-l2 ou in.ibidorcs de bomba protô nica
está indicada nos pacientes com choque séptico' 8 .
Choque neurogênico
Traumatism o raquimedular, anestesia por bloqueio
espinhal e anestesia geral são causas de choque neurogêni-
co1. A associação entre traumatismo raquimedular e cho-
que hemorrágico não é rara. Po rtanto, de,·e-se considerar
inicialmente que a causa do choque, no trauma,
seja hemorrágica'9 .
Lesões medulares nos niveis cervical o u torácico alto
(acima de T 6) provocam dcnervação simpática com perda
do tônus alfa-adrenérgico, causando dilatação arteria.l e
venosa das visceras c va os da peri feria 1. Ocorre também
redução da resistência vascular, hipotensão arterial e repre-
samento de sangue na periferia, provocando diminuição do
retorno venoso12-.
A presença de hipotensão sem taquicardia concomitan-
te é sinal altamente sugestivo de choque neurogênico.
O tratamento do choque neurogê nico visa, inicial-
mente, a reposição volêmica. Caso não ocorra reposta
hemodinâmica adequada com essa conduta, utilizam-se
vasopressores alfa-adrenérgicos para aumenta r a pressão
de perfusão tecidual. A maioria dos pacientes com cho-
que neurogênico responde às medidas anteriores e apre-
senta-se estável hemodinamicamente 24 a 48 horas após
o inicio do tratamento 5 .
Capítulo 53 .: Choque e Cirurgia
Choque anafilático
Reação de hlpersensibilidade antígeno induzida e lgE
mediada é responsável pelo choque anaftlático. Nesse
tipo de choque, ocorre degranulação de mastócitos e
basófilos provocada por diferentes estímulos. Os princi-
pais mediadores da cascata inflamatória anatilática são
histamina, serotonina e enzimas proteoüticas50• Do ponto
de vista cirúrgico, os principais estímulos capazes de pro-
vocar choque anafilático são drogas (penicilina) e contras-
tes endovenosos utilizados em exames radiológicos.
Picadas de insetos e serpentes, alguns alimentos e alergia
ao látex também podem provocar choque anaft.lático;.
O diagnóstico baseia-se nas manifestações clínicas,
sendo que os órgãos mais freqüentemente envolvidos
são pele e mucosas (u rticária e angioedema), vias respira-
tórias (edema, hipersecreção, bronco-constrição) e siste-
ma cardiovascular (vasodilatação, depressão do m iocár-
dio, transudação de üquidos para o espaço intersticial e
redução da resistência vascular periféricaY.50• O diag nós-
tico diferencial inclui outras causas de choque distributi-
vo, choque cardiogênico, infarto agudo do miocárdio,
asma e insuficiência respiratória aguda por outras causas5.
O tratamento do choque anafilático visa inicialmente
garantir via aérea, fornecer oxigênio suplementar (satura-
ção de 02 ;::: 95%) e dois acessos venosos calibrosos' . A
cricotireoidostomia pode ser necessária em alguns casos
de obstrução das vias aéreas. Broncoespasmo grave pode
ser tratado com 0,01 mglkg de adrenalina por via intra-
muscular ou subcutânea. Se houver colapso circulatório
com hipotensão grave, a adrenalina deverá ser infundida
por via endovenosa em bolus (0, 1mglkg a 0,2mg/kg) ou
por via endotraqueal. Nessa situação, utilizam-se doses
duas a duas e meia vezes maior, seguida de 1OmL de solu-
ção de cloreto de sódio a 0,9%5•
Choque por insuficiência aguda das supra-renais
Atualmente, nos Es tados Unidos, a ins uficiência
aguda das supra-renais ocorre em um entre cada 4.500
e 6.250 pacientes internados. Portanto, trata-se de
doença rara51• É mais comum nos homens entre o ter-
cei ro e o quinto decênios de vida 50•
As causas da insuficiência aguda das supra-renais
podem ser primárias ou secundárias. Causas primárias
são auto-imunes (65%), infecciosas (tuberculose, HlV ,
•
••
ci tomegalovírus e fungos) e a hemorragia espontânea
das glândulas supra-renais nos casos de meningococe-
mia (síndrome de Waterho use-Friderich sen) ou septice-
mia por Gram-negativos o u pneumococo52 • Uso de
esteróides, ressecção cirúrgica de tumores funcionantes
(produtores de cortisol) ou ressecção transesfenoidal de
tumores da hipófise, além de neoplasia metastática
envolvendo as supra-renais (estômago, pulmão, mama,
melanoma e linfoma), são as principais causas de insu-
ficiência secundária dessas glândulas.
Na fisiologia das supra-renais, estimulo do hormô-
nio adr enocorticotrófico provoca liberação de co rtisol e
mineralocorticóides 5• Sob situações de estresse, a pro-
dução desses hormônios aumenta. A incapacidade das
glândulas supra-renais de produzir mais cortisol aguda-
mente caracteriza situação ele emergência. Os sintomas
observados são febre, náuseas e vômitos, dor abdomi-
nal, hipotensão, hiponatremia e hipocalem ia 5•52 • Esses
sintomas estão associados, algumas vezes, ao uso de
esteróides exógenos. Pacientes infectados que não res-
pondem à reposição volêrnica e ao uso de vasopresso-
res poderão estar em choque por insuficiência aguda
das supra-renais 5•
O teste rápido de estimulação com ho rmônio adreno-
corticotrófico é o m elhor método diagnóstico52• São infun-
didos por via endovenosa 250mg de hormônio adrenocor-
ticotrófico sintético e a dosagem de cortisol plasmático é
avaliada a seguir (zero, 30 e 60 minutos). A resposta normal
mostra concentração de cortisol > 20mgl100mL.
O tratamento inicial do choque causado por insufi-
ciência das supra-renais requer acesso venoso com cate-
ter de grosso calibre, infusão rápida de dois a três Litros
de cloreto de sódio 0,9% e 75mg de hid rocortisona
endovenosa a cada seis horas. A dexam etasona (4mg por
via endovenosa) pode ser associada à hidrocortisona.
Esta tem mais efeito rnineralocorticóide do que a dexa-
metasona (potente glicocorticóide), mas interfere na
medida do cortisol plasmáticd. O teste rápido de estimu-
lação com hormônio adrenocorticotró fico pode ser repe-
tido após as medidas descritas anteriormente. O resulta-
do, juntamente com o estado clinico do paciente, ditarão
as doses de manutenção elos esteróides. A reposição
volêmica com cloreto de sódio 0,9% deve persistir po r
aproximadamente 48 horas e, em seguida, repõem-se
rnineralocorticóides (fludrocortisona 0,1mgldia via o ral).
657
•••
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659

COMPLICAÇÕES
CARDIOVASCULARES
•
••
Introdução
Um melhor reconhecimento dos problemas cardíacos
no pós-operatório de operações vasculares ocorreu no
início da década de 80 do século passado. Desde aguela
época, observa-se também crescimento progressivo da
atenção a es as complicaçõe nos pacientes submetidos a
procedimentos cirúrgicos não-carcliovasculares. Ainda
gue as técnicas cirúrgicas c anestésicas tenham, indiscuti-
velmente, sido apri moradas nos últimos anos, incorpo-
rando procedimentos menos invasivos e tempos cirúrgi-
cos progressivamente menores, a melho ra do prognósti-
co dos pacientes relaciona-se, em grande parte, à maior
atenção dispensada ao sistema cardiovascular no período
peroperatório. E m função dessas mudanças, de acordo
com Lowenstein', a incidência de infarto agudo do mio-
cárdio no pós-operató rio, em pacientes com infarto
agudo prévio reduziu ele 7,7% para 1 ,9%. Entre os fato-
res envolvidos nessa redução, cita-se a utilização do cate-
ter de Swan-Ganz, o uso de medicamentos mais apro-
priados para proteção cardíaca (betablogueado res c nitra-
tos), além ela permanência sob mo nitorização hemodinâ-
mica por tempo mais prolongado. Di,·ersos sistemas de
avaliação e inúmeras classificações permitem acurada
estimativa dos riscos cardiovasculares associados a cada
paciente. Desse modo, no pré-operatório , pode-se definir
a propedêutica e os cuidados necessários para condução
mais segura dos pacientes1 .
As principais complicações cardiovasculares observa-
54
Vandack Alencar Nobre Júnio r,
Lucas Locü
das no pós-operatório de procedimentos cirúrgicos, em
geral, incluem a síndro me coronariana aguda, insuficiên-
cia cardíaca, edema agudo de pulmão, crise hi pertensiva,
arritmias cardíacas, acidente vascular cerebral e embolia
pulmonar. As complicações relacio nadas aos procedi-
mentos cirúrgicos realizados no próprio sistema carclio-
vascular são mais numerosas e específicas (derrame peri-
cárdico, clisfunção valvular, endocardite, isguemia arte-
rial) e exigiriam capítulo à parte para a sua discussão.
Síndrome coronariana aguda
As complicações cardiovasculares pós-operatórias
encontram-se intimamente ligadas à condição pré-opera-
tória dos indivíduos. Estudo realizado em 1.600 pacien-
tes avaliou a fregi.iência de complicações cardiovasculares
no pós-operató ri o de operações não-cardíacas (Quadro
54.1). Os pacientes foram divididos em três grupos:
grupo 1- pacientes sem doença arterial coronariana grave,
ou seja, com estenose menor do gue 70% ; grupo 2-
pacientes com doença arterial coronariana grave (esteno-
se > 70%), porém submetidos a revasculari zação miocár-
dica, grupo 3- pacientes com doença arterial coronariana
grave, não submetidos a revascularização miocárdica.
Entre outras observações relevantes, demonstrou-se o
valo r protetor da revascularização miocárdica, a qual
esteve associada à significativa redução do risco de even-
tos isquêmicos e de morte no pós-operatório'.
661
• Fundamentos e m Clínica Cirúrgica

••
Quadro 54.1 .: Morbidade cardiovascular e mortalidade cirúrgica (IAM) com supradesnivelamento persistente de ST
pós-operatórias em pacientes submetidos a operações não-cardíacas (IAM -CS), anteriormente chamado IAM transmural ou
de acordo com a p resença de doença arterial coronariana e realiza- IAM com Q. Mais raramente, pode ocorrer a angina de
ção prévia de revascularização m iocárdica
repouso ou angina de Prinzmetal, condição associada a
------------------------------------------------··• vasoespasmo e que se manifesta com supradesnivelamen-
Variável Grupo I Grupo 2 G rupo 3 Valor de P
to de ST no eletrocardiograma, habitualmente reversível e
(N =399) (N =743) (N =458)
sem elevação de enzimas cardíacas. A SCA-SS divide-se
02 (0,5) 07 (0,9) tt (2.4) 0.03
em IAM sem supradesnivelamento de ST (IAM-SS) e angi-
o os (0,7) 05(1,1)
na instável (quando não há elevação enzimática) 3 •
18 (4,5) 38 (S.t) 40(8,7)

-------------------------------------------------··•
Arrirmias 13 (3,3) 25 (3,4) 14 (3, 1) NS
•
··------------------------------------------------
LAM - infarto a!,'\ldo do miocárdio, AVE - acidente vascular encefálico
VI

ICC- insuficiência cardíaca congestiva

Gmpo I - pacientes sem doença coronariana grave
Grupo 2- pacientes com doença coronariana grave submetidos a rcvasculariza·
ção coronariana
Grupo 3- pacientes com doença coronariana grave não-submetidos a rcvascu·
larização mícocárdi ca

Aspectos gerais
*rnnnT"nJ::±tttt+i t BU
A identificação de isquemia miocárdica, no pós-ope-
ratório, é freqüentemente difícil. Os sinais e sintomas
A) SCA com supradesnivclamcmo do segmento ST na parede infcnor c lateral
relativos à isquemia, tais como dor e dispnéia, podem (011, 011 c avF, VS e VG), mostrando alterações "em espelho'" das derivações DI,
avL, VI e V2
ser causados por uma série de outras condições relacio-
nadas, inclusive, pelo próprio trau ma cirúrgico.
Geralmente, a síndrome coronariana aguda manifesta-
se com dor torácica esquerda ou retroesternal, constriti-
va, que irradia-se predominantemente para o ombro e
membro superior ipsilaterais. Pode haver dor epigástri-
ca e irradiação para a mandibula ou para o braço direito .
Alguns pacientes, sobretudo os diabéticos, freqüente-
mente apresentam dor com características incomuns e
podem até desenvolver isquemia cardíaca sem dor asso-
ciada. A dor torácica acompanha-se freqüentemente de
sudorese, dispnéia, tonteira, náuseas e vômitos. O qua-
dro pode acompanhar-se de repercussões mais graves,
relacionadas à isquemia miocárdica, tais como edema
agudo de pulmão, arritmia e morte súbita. A duração da
dor varia entre minutos a horas, dependendo da intensi-
dade do processo isquêmico.
A síndrome coronariana aguda (SCA) é atualmente B) SCA sem supradesnivelamcnto do segmento Sf acometendo a parede anterior 0' 1
a V6), onde se percebe onda T invertida, apiculada, c predominantemente simétrica
classificada em SCA com supradesnivelamento do seg-
mento ST (SCA-CS) e sem supradesnivelamento do seg- •
·· -------------------------------------------------
Figura 54.1 . :
mento ST (SCA-SS) (Figura 54.1). A SCA-CS corres- elerrocan:li"!,>ráfieas na
Alteraçi\<:s comnariana •!.'tida (SCA)
sindromc

pende habitualmente ao infarto agudo do miocárdio

662

Capítulo 54 .: Complicações cardiovasculares
A justificativa para essa classificação da síndrome coro-
nariana aguda envolve, sobretudo, o direcionamento
terapêutico precoce, notadamente a indicação da terapia
de reperfusão (trombólise ou angioplastia percutânea)
nos pacientes com SCA-CS, condição na qual o tempo
perdido apresenta relação direta com a quantidade de
miocárdio nec rosado e, conseqüentemente, com a
morbidade e mortalidade.
Alguns sistemas de classificação de risco das sindro-
mes coronarianas agudas, são distintos para as SCA-CS
e SCA-SS. Essas classificações auxiliam na escolha da
melhor conduta propedêutica, notadamente em relação
à cineangiocoronariografia (i.e., conduta invasiva preco-
ce ou não-invasiva precoce) e nas decisões terapêuticas
relativas a cada caso. Além disso, permitem estimativas
mais acertadas do prognóstico . D e modo geral,
idade ava nçada, sinais de insuficiência cardíaca
congestiva, taquicardia, hipotensão e acometimento da
parede anterior prenunciam pior p rognóstico no
I AM-CS. Pela sua praticidade, a classificação de
Killip é uma das mais utilizadas para os pacientes com
IAM-CS (Quadro 54.2)'·s.
Quadro 54.2 .: Cla.ssificação de Killip síndrome coronariana
aguda com supradesnivclamcmo persistente do segmento T
•••
Categoria Achados clínicos
Killip I Sem sinais de insuficiência cardfaca congestiva
Killip li Insu ficiencm cardíaca congesti,·a leve a moderada
(B3, crep1rações até, no máximo, a metade inferior
do tó rax, aumento da pressão venosa jugular)
Killip 111
Killip IV Choque cardiogênico
• anticoagulantes no pós-operatório imediato e, principal-
··----------------------------------------------
Duas classificações das mais utilizadas na SCA-SS
(Quadros 54.3 e 54.4) auxiliam sobremaneira nas deci-
sões propedêuticas. São as classificações terapêuticas e a
cineangiocoronariografia.
A Figura 54.2 demo nstra os passos envolvidos
na condução de paciente com síndrome coro nariana
aguda, desco nsiderando as peculiaridades do
período pós-operató rio, as quais serão discutidas ao
longo do texto.
•••
Quadro 54.3 .: C lassificação TIM I* para slndrome coro naria na
sem supradcsnivclamcnto do segmento ST (angina instável c infar-
to agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de Sl)
•
65anos
• três ou mais fa tores de risco para doença arterial coronariana
>50%
• desvio do segmento ST
• uso de icido ICCtillalic:lli
"'.-.,....
-TlMI: Thrombolyns 10 mroc2rd1al mfarct1nn
Obs: o risco é determinado pelo número de fawres presentes: O a 2 - nsco
baixo; 3 a 4 intcm1cdiário; 5 a 7 - ri"co alto
Tratamento
O tratamento da sindrome coronariana aguda envolve a
redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio, em geral,
com o uso de betabloqueadores, além da terapia com antia-
gregantes plaquetários (ácido acerilsaücílico, clopidogrel,
bloqueadores da glicoproteína IIB e TI1A), anticoagulantes
(heparina), inibidores da enzima de conversão da angioten-
sina (IECA) e Cada condição, de acordo com a
presença de fatores de risco e na dependência da fisiopato-
log1a da lesão coronariana, envolverá o uso de parte ou de
todo esse aparato terapêutico. 1 os últimos anos, observa-
se tendência a se administrarem estatinas precocemente (no
máximo, no quinto dia após o início do quadro) nos
pacientes com síndrome coronariana aguda, sendo essas
drogas posteriormente mantidas como pro filaxia secundá-
ria. Nos pacientes que já estavam utilizando essas drogas,
elas devem ser mantidas durante toda a internação.
Uma questão controversa diz respeito à utilização de
mente, ao uso de trombolíticos nesse período. ão há con-
tra-indicação absoluta à administração de anticoagulantes
(heparina em doses plenas) nesse período, exceto na pre-
sença de sangramento ativo. Em todas as demais situações,
deve-se considerar a relação de risco e beneficio da terapia.
Há que se lembrar que, na maio ria dos casos de síndrome
coronariana aguda, o uso de heparina ocorrerá por tempo
limitado (48 a 72 horas). Ainda que alguns trabalhos sugi-
ram vantagem da heparina de baixo peso molecular na tera-
pia da SCA-SS, sua meia vida mais longa e a relativa impre-
visibilidade da dose de sulfato de protamina para inibição
do seu efeito, tomam o uso da heparina não-fracionada tão
ou mais atraente no período pós-operatório imediato 10 •
663
•
••
Fundamentos em Clínica Cirúrgica

Tabela 54.4 .: Estratificação d e risco para sínd ro m e coro n ariana sem s upradesnivelam ento de ST, segundo orientações da American College
oJ Cardiology /
America11 Heart Associafio11
-----------------------------------------------------------------------------------------------------··
Baixo risco (ausentes os acha- •
Alto risco (pelo menos um Risco intermediário (ausentes
Características
dos seguintes) os achados de alto risco e pre- dos de alto e baixo riscos, e
sente pelo menos um dos presente pelo menos um dos
seguintes) seguintes)

Simomas acelerados ao longo das Infarto agudo do miocárdio prévio,

História cUnica
últimas 48 h doença ccrebrovascular ou vascular
periférica, ou revascularização
cirúrgica, ou uso de aspirina.

Duração > 20 min Angina de repouso prolongada
Características da dor
(>20min), mas <JUC cessa com
tratamento inicial, com chance
moderada a elevada de ser sin-
d rome coronariana aguda
Angina de repouso (<20min) ou
aliviada com repouso ou com
nitroglicerina sublingual
I nieio recente ou progressim nas
últimas duas semanas, CCS classe
111 ou IV*, não-prolongad'l
(<20min) de repouso, mas modera·
da ou elevada chance de ser síndro-
m c coronariana aguda.

Edema de pulmão Idade > 70 anos

Achados cUnicos
Sopro cardíaco novo ou modifi-
cado, B3, piora das crepitações
pulmonares, bradicardia, taqui-
cardia, hipotensão

Idade> 75 anos

Angina em repouso com mudanças Inversão de onda T > 0,2mV Normal ou sem alterações duran-
Eletrocardiograma
transitórias e dinàmicas de ST te o período de dor
>0,05mV
Ondas Q patológicas

Bloqueio completo de ramo, nm·o

ou presumivelmente novo

Taquicardia ventricular sustentada

Elevadas (p. ex., troponina Elevadas levemente (ex. troponina Normais

Enzimas cardfacas
>O,lng/mL) entreO,OI c:O,lng/mL)
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------
CCS - Cmtudiufl Curdiar Soritty

No que diz respeito ao IA.i\ 1-CS, cüversos estudos têm
demonstrado o benefício da trombólise na sobrevida dos
in divíduos com essa condição, ainda que pacientes no
peóodo pós-operatório imediato tenham sido excluídos
desses estudos. Ocorre que, excetuando-se condições
extremas (como tro mboembolismo pulmo nar maciço com
grave repercussão hemodinâmica), o uso de tromboliticos
encontra-se contra-indicado por, no mínimo, três semanas
após operações de grande po rte (Q uadro 54.5?. o caso
ele neurocirurgia, essa proibição estende-se po r, pelo
menos, três meses. Uma possibilidade, nesses casos, seria a
de se realizar angioplastia percutânea para desobstruir a
artéria coronariana envolvida. Em concüções gerais, a tera-
pêutica percutânea, com o u sem o implante de slent, tem-se
mostrado preferencial no lAM-ST, notadam ente quando
realizada até duas horas após a chegada do paciente ao ser-
viço de saúde. o pós-operatório imecüato, o benefício
dessa terapia poderia ser considerado ainda maior em rela-
ção aos riscos relacio nados à trombólise. os pacientes
cirúrgicos hospitalizados, a angioplastia percutânea seria
po tencialmente benéfica se realizada até 12 horas após o
iAM, à semelhança do preconizado para a trombólise.
Aceita-se intervalo maior, de 24 ho ras, nos pacientes com
insuficiência cardiaca grave, instabilidade hemocünâmica

664
Capítulo 54 .: Complicações cardiovasculares
•
••
ou elétrica ou com sintomas de isquernia persistente. Insuficiência cardíaca
Por fim, nos pacientes que evoluem com choque cardio-
gênico, o intervalo poderia ser de até 18 horas do irúcio da Aspectos gerais
instabilidade hemodinârnica, desde que a estabilidade
D isfunção cardíaca constitui a comp cação cardiovas-
tenha se iniciado nas primeiras 36 horas após o infarto
cular pós-operatória mais freqüente em pacientes subme-
agudo do miocárdio .
tidos à cirurgia geral, ocorrendo em 1°/o a 6°/o dos casos 11 •
Apresentam maior probabilidade de desenvolver insufi-
------------------------------------------------··• ciência cardíaca congestiva pacientes com insuficiência
IDor torácica sugestiva de sindrome coronariana aguda I renal ou diabetes mellitus, pacientes submetidos a operação
vascular e aqueles com cardiopatia prévia, tais como
J doença arterial coronariana, valvulopatia e insuficiência
Em dez minutos:
Ácidoacetilsalicílico (160-325mg) cardíaca. A presença de terceira bulha (B3) e de pressão
Morfina se dor persistente (2-4mg/dose, E V) venosa jugular elevada deve ser pesquisada na avaliação
Oxigênio suplementar (Sat 0 2 92%) clínica pré-operatória. Não há evidências de que a causa
!Nitratos: Smg, sublingual (endovenoso se dor persistente,
congestão pulmonar, hipertensão arterial de diflcil controle)
da ins uficiência cardíaca congestiva influencie o prognós-
Acesso venoso tico desses pacientes, mas eles devem ser controlados
Sangue para exames (enzimas cardlacas, hemograma, glicemia, an tes da operação, já que a presença de insu ficiência car-
lons, função renal, outros)
díaca congestiva no pré-operatório associa-se à duplica-
;\lonitorização conónua eletrocardiográfica
Históna clínica e exame fisico ção da freqüência de complicações cardíacas perioperató-
rias. Na maior parte das vezes, a avaliação pré-operatória
I restri nge-se ao exame clinico, aliado ou não a exam es,
Eletrocardiograma de 12 derivaçôcs; derivações direitas se como radiografia de tó rax e eletrocardiograma.
IA.i\1 -C inferior; repetir em cinco a dez minutos se não houver
Confo rme mencionado, há dúvidas acerca da utilidade
alterações imaais ou se hou,·er do diagnóstico
do cateter de Swan-Ganz no período peroperatório. Para
I os favoráveis ao uso do cateter, haveria beneficio, inclusi-
ve, na monitorização pré-operatória, objetivando-se "oti-
Elevação de T > O,SmV Sem elevação de ST;
ou bloqueio completo de podem haver alterações mizar" os dados hemodinârnicos. E ntretanto, para outros
ramo esquerdo nO\'O ou isqucmicas de onda T autores, mesmo em pacientes com disfunção ventricular
presumivelmente no,·o e/ ou do segmento ST esquerda, ou naqueles submetidos a operação vascular, o
uso do cateter não influenciou significativamente o prog-
Betabloqueador (avaliar nóstico. E m estudo recente, 1.994 pacientes com idade
contra-indicações) superior ou igual a 60 anos e com risco cirúrgico elevado
lnibidorcs da enzima de
(ASA III ou IV) fo ram submetidos a operação eletiva de
conversão da angiorensina
grande porte ou de urgência. Os pacientes foram rando-
mizados em dois grupos, com e sem monitorização com
cateter de Swan-Ganz12 • Não se observou diferença na
Trombólisc (< 12 horas) ou
PTCA (precedida e seguida
lleparina em doses plenas mortalidade pós-operatória imediata e tardia, assim como
Avaliar clopidogrel c inibido- na freqüência de insuficiência cardiaca no pós-operatório
de clop1dogrel c de blo-
res da glicoproteína 11 B e
queadorcs de glicopr01elna
I li A
entre os dois grupos. A única diferença encontrada foi a
IIB e I li A)
1\ valiar cateterismo precoce maior freqüência de tromboembolismo pulmonar no
Avaliar heparina em
plenas grupo que usou o cateter (0,9% versus 0,0%). A despeito
• desses resul tados, a utilização do Swan-Ganz estaria justi-
··------------------------------------------------
Figura 54.2. : Algo ritmo para condução inicial d e pacientes co m
ficada em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva
descompensada, quando submetidos a operação de
síndrome coronariana aguda
urgência e naqueles com doença cardiovascular de base
PTCi\ - lransluminal corrmary
IA.\1-C - infarto agudo de miocárdio com supradesnivelamemo que evoluem com disfunção hemodinâmica grave e de
de T difícil controle pós-operatório.

665
• Fundamentos em Cllnica Cirúrgica
••
A administração de fluidos no peroperató rio reguer
atenção especial nos pacientes com maior risco de insu-
ficiência cardiaca congestiva. Entretanto, mesmo os
pacientes com história prévia desta condição devem
receber quantidade suficiente de líquidos para reduzir os
riscos de baixo débito cardíaco e de má perfusão dos
órgãos nobres, como cérebro e rins. E m geral, adminis-
tram-se 2mL/ kg/h durante o procedimento cirúrgico,
visando repor as perdas insensíveis, e 3ml para cada ml
de sangue perdido no ato operatório . O volume a ser
administrado no primeiro dia de pós-operatório é de
aproximadamente 30mL/ kg a 35mL/ kg. A observação
atenta dos dados vitais, como pressão arterial, freqüên-
cia cardíaca, volume urinário e ausculta pulmonar, auxi-
lia na definição da volernia adeguada. Por fim, ainda que
não existam estudos conclusivos acerca deste tema, o
acompanhamento da pressão venosa central, medida em
acesso venoso central (veia subclávia ou jugular interna),
representa medida de grande utilidade na condução
desses casos 11 •
Quadro 54.5 .: Contra-indicações para o uso de tromboliticos
--------------------------------------------··
Absolutas • associação de digitálicos, inicialmente injetáveis Qanatosí-
Hemorragia interna ativa
Suspeita de dissccçio aórtica
Diagnóedco atual de neopbsia intraer:miana
Acidente wsc:ular encefático hcmomigjco prmo (qualquer
momento); outros acidentes vasculares encefálicos ou eventos
vuc:ulares cerebrais no periodo prévio de um ano
Relativas
Pressio arterial superior a 180/ 1t OmmHg na admissio
Hipenensio arterial sistólica grave crônica
Acidente vascular c:nccaJico ou qualquer doença intracraniana prévia
Trauma recente (duas a quatro semanas) ou operaçio de grande
porte (aà semanas)
Massagan cardlaca externa por mais de 1Ominutos
Punções vuculares ni<H:ompressiveis
Hemorragia interna recente (duas a quatro semanaa)
Para estreptoquinase ou anistreplase: exposiçio prma (entre
cinco diaa e um ano) ou reaçio alérgica conhecida (usar r-TPA)
Diátese hemorrágica conhecida ou uso atual de anricoagulante
{RNI >2-3)
Gravidez
Úlcera
r-TP A - ativador do plasminogênio tccidual rccombinado
666
Tratamento
O tratamento da insuficiência cardiaca congestiva no
período pós-operatório assemelha-se àquele realizado
em outras circunstâncias. Envolve, primariamente, a uti-
lização dos inibidores da enzima de conversão da angio-
tensina (IECA). O representante dessa classe mais dispo-
nível nos hospitais públicos é o captopril (6,25mg a 25mg,
VO, duas a quatro vezes ao dia, com aumento da dose con-
forme a toleráncia; máximo de 150mgldia). Nos casos de
intolerância ao excesso de bradicinina (angioedema e tosse)
desencadeado por essas medicações, podem-se empregar
os antagonistas do receptor Al da angiotensina II, com
benefício bastante semelhante. Entre essas drogas, cita-se,
por exemplo o valsartan (40mg, duas vezes ao dia, com
aumento da dose conforme a tolerância; máximo de
320mgldia). No inicio do tratamento, mostram-se tão ou
mais imponantes os diuréticos de alça, administrados
idealmente por via venosa (p.ex., furosemida, 20mg a
40mg, duas a quatro vezes ao dia). Em pacientes com dis-
função ventricular sistólica mais grave e, principalmente,
na vigência de taquiarritmias supraventriculares (p.ex.,
fibrilação atrial FA com resposta ventricular elevada), a
deo C, 0,2mg a 0,4mg, EV, a cada 12 ho ras) e, em segui-
da, via o ral (digoxina, 0,25mgldia, ajustando-se o nivel
sérico posteriormente), auxilia no alivio dos sintomas.
Nesses casos, sobretudo se a fração de ejeção de ventrí-
culo esquerdo estiver abaixo de 35% , a utilização de
antagonista da aldosterona (p.ex., espiro no lactona,
25mgldia) parece melhorar a sobrevida em longo p razo.
Po r também contrib uírem para o aumento da sobrevida,
os betabloqueadores (carvedilol, metoprolol ou bisopro-
lol) devem ser associados apenas posteriormente.
Contudo, em pacientes com insuficiência cardiaca co n-
gestiva predo minantemente diastólica e nos coronariopa-
tas (desde que não haja disfunção sistólica grave), os
betabloqueadores estão indicados desde a fase inicial.
Nessas duas últimas condições, o propranolol poderia
ser utilizado 11• 14 •
Os pacientes que cursam com choque cardiogênico ou
edema agudo de pulmão deverão ser tratados em centro de
terapia intensiva, recebendo inotrópicos cardíacos (p.ex.,
dobutamina, 2,5mg/kg/min a 20mg/kg/min), vasodilata-
dores (p.ex., nitroprussiato de sódio e/ ou nitroglicerina)
ou, às vezes, vasoconstritores (p.ex., dopamina,
Smg/kglrnin a 20mglkglmin, ou noradrenalina,
4mg/min a 80mglmin). Essas medicações poderão ser
Capítulo 54 .: Complicações cardiovasculares
combinadas conforme a necessidade. Faz-se necessária a
monitorização eletrocardiográfica conónua, assim como
das pressões intra-arterial e venosa central. A utilização do
cateter de artéria pulmonar (Swan-Gan z) auxilia no trata-
mento dos pacientes mais graves e de dificil controle clini-
co. Por fim, em alguns casos de choque carcliogên.ico asso-
ciado a infarto agudo do miocárclio, a utilização do balão
intra-aórrico de contra-pulsação, aliado à revascularização
precoce, reduz a mortalidade, principalmente de pacientes
com menos de 75 anos de idade. Todas as condutas deve-
rão ser tomadas considerando-se que o paciente se encon-
tra em pós-operatório, ou seja, sem perder de vista as pecu-
liaridades desse
Edema agudo de pulmão
•
••
O tromboembolismo pulmonar raramente se manifesta
com edema agudo de pulmão. Dependendo da fase do
edema em que o diagnóstico é realizado, o paciente pode
apresentar B3, crepitações grossei ras em todo ou em parte
dos campos pulmonares, clispnéia mai ou menos intensa,
às vezes, com eliminação de secreção rósea espumosa, ópi-
ca de congestão pulmonar grave. Em alguns casos pode
ocorrer parada cardiorrespiratória.
Quadl"o 54.6 .: Diagnóstico diferencial de dispnéia no pós·
operatório
----------------------------------------------··
CaiiW Canllacas
Insu6ciência cardlaca
Infarto agudo do miocárdio
Angina instável
Crise hipcrtcnsivs

Causas pulmonares
Aspectos gerais Pneumonite de asp1ração
Pneumonia
O edema agudo de pulmão consti tui importante com- Tromboembolismo pulmonar
plicação pós-operatória, com incidência gue varia con- Embolia gordurosa
Crise asmática
fo rme a condição clfnica p révia do paciente e o tipo de
Doença pulmonar crônica
operação. Sua incidência tem va riado de 0,2% a 7,6%, Sí1tc.lrun1t: du Uc.:::,t..:unfonu rt:spiríltC:Jriu agudu
com mortalidade de, aproximadamente Além do MisceJânca
edema agudo do pulmão, diversas condições podem Anemia
levar à dispnéia (Quadro 54.6). A definição da etiologia
Ansiedade
da disfunção respiratória é essencial para a abordagem Edema de pulmio neurogênico
adequada do paciente. A possibilidade de isquemia car- Insuficimcia pós-transfusio
Hipertensio porta com ascitc:
díaca deve ser sempre considerada.
Sepse
O edema agudo de pulmão de origem carcliogênica Desnutriçio
ocorre mais comumente em pacientes com disfunção car-
diaca prévia. Sobrecarga hídrica é, provavelmente, o meca- •
nismo desencadeador mais fregüente. AJguns casos de ··----------------------------------------------
edema agudo de pulmão podem estar relacionados à isguc-
mia miocárdica, com ou sem dor torácica associada. r essas a radiogra fia de tórax propedêutica observam-se
circunstâncias, observa-se edema de início súbito, denomi- sinais de congestão pulmonar, às vezes com o aspecto de
nado flash edema, o qual se deve, principalmente, à disfun- " pulmão bran co", além de aumento mais ou menos inten-
ção cliastólica. A maioria dos pacientes encontra-se com so do ínclice carcliotorácico. O eletrocardiograma pode
níveis pressóricos arteriais elevados durante episódio de mostrar sinais de sobrecarga ventricular esguerda, altera-
edema agudo de pulmão. Porém, o mais comum é a hiper- ções isguêmicas e arritrnias. Observam-se comumente
tensão traduzir a descarga simpática intensa desencadeada inversão de onda T, gue pode se apresentar com amplitutc
pela clisfunção respiratória, sendo, portanto, secundária ao negativa muito aumentada c aumento do intervalo QT ".
edema e não a causa deste. Entretanto, descontrole de Via de regra a gasometria arterial revela hipoxemia, poden-
hipertensão arterial previamente existente pode ocorrer no do haver retenção de co2nas fases ta rdias. o ecocardio-
pós-operatório, sendo relacionado, po r exemplo a dor grama auxilia na caracterização da disfunção cardiaca,
intensa ou a rebote causado pela interrupção abrupta de revelando alterações como disfunção sistólica (global ou
simpaticolfticos (p.ex., betablogueadores, alfa2 agon.istas). segmentar), disfunção diastólica e valvulopatias.

667
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
Tratamento
O tratamento inicial do edema agudo de pulmão
envolve a colocação do paciente em posição sentada,
idealmente com as pernas pendentes e a administração
de oxigênio suplementar, sob o maior fluxo possível,
objetivando-se alcançar saturação de Oz acima de 90%.
Às vezes, é necessária ventilação não-invasiva com
pressão positiva e, se essa modalidade não for suficien-
te, intubação orotragueal. Entre os medicamentos
administrados, utiliza-se habitualmente diurético de
alça (p.cx., furosemida, 40mg, EV, bolus, com aumento
da dose conforme a respos ta), nitratos por via sublin-
gual (sobretudo se houver suspeita de isgucmia miocár-
dica) ou opióidcs (p.ex., morfina, 2 a 4mg, EV, poden-
do ser repetida após cinco a dez minutos) . As duas últi-
mas medicações causam dilatação predo minante do
território ve noso, aumentando a capacitância venosa e
redu zindo o retorno venoso e o consumo de oxigênio
pelo miocárdio. A morfina adicionalmente alivia a dor
e reduz a ansiedade, causando, por conseguinte, dimi-
nuição da pressão arterial. A furosemida produz vaso-
dil atação venosa inicial, seguida de ação diurética gue
ocorre, aproximadamente, 30 minutos após a sua admi-
nistração.
Os pacientes gue não respo ndem à terapia inicial
devem ser submetidos a tratamento com vasodilatado-
res injetáveis, idealmente sob monitorização da pressão
intra-arterial. Essas drogas reduzem a pré e a pós-
carga, permitindo a titulação das doses conforme a res-
posta apresentada pelos pacientes. Entre os mais utili-
zados, cita-se o nitroprussiato de sódio (dose inicial de
O,Smg/ kg/ min) e a nitroglicerina (dose inicial de
Smg/ min). O nitro prussiato é mais indicado quando se
objetiva, principal mente, reduzir a pós-carga, ou seja, a
resistência à e jeção ventric ular esguerda. A nitrogliceri-
na, por sua vez, age predominantemente no leito veno-
so e coro naria no, mostrando-se ideal para pacientes
coronariopatas, sendo comumente associada ao nitro-
prussiato. Esses vasodilatadores são progressivamente
substi tuídos por drogas administradas por via o ral, à
medida que ocorre melhora clínica.
Em pacientes com disfunção sistólica predominan-
te de ventrículo esguerdo, podem ser utilizados agentes
inotrópicos positivos, como a dobutamina e os inibido-
res da fos fodiesterase (p.ex., milrinone). A dobutami-
na, mais freqüentem ente utilizada, apresenta ação ino-
trópica e cronotrópica positiva, causando ainda red u-
668
ção da res istência vascular sistêmica e, consegüente-
mente, diminuição da pós-carga para o ventrículo
esquerdo. Essa droga é utilizada em doses iniciais de
2,5mg/ kg/ min, com doses máximas de 20mg/ kg/min,
de acordo com a necessidade e a resposta clínica.
Após a resolução do guadro, o controle do balanço
hídrico do paciente deve ser feito de fonna bastante rigo-
rosa, procurando-se estabelecer as causas do edema agudo
de pulmão. A realização do ecocardiograma poderá auxiliar
na caracterização da função cardíaca, assim como na deter-
minação de eventuais déficits de contratilidade segmenta-
res, sugestivos de
Crise hipertensiva
Aspectos gerais
Considera-se crise hipertensiva a elevação rápida e
inapropriada, intensa e sintomática (pa ra alguns auto-
res poderia ser assintomática) da pressão arterial, com
risco de deterioração de órgãos-alvo da hipertensão,
com o u sem risco de vida imediato. Habitualmente, os
níveis da pressão arterial diastólica encontram-se acima
de 120mmHg. Deve-se salientar, entretanto, que o
maior dete rm inante da crise é a velocidade de aumento
da pressão arterial e não o seu valor. Pacientes previa-
mente normotensos e gue apresentem elevação acele-
rada da pressão arterial, como as ges tantes com doen-
ça hipertensiva especí fica da g ravidez e os pacientes
com glomerul o nefrite rapidamente progressiva, podem
desenvolver crise rupertensiva com pressão diastólica
entre l OOmmHg a 110mmHg18 •
A crise hipertensiva pode ser de urgência hiperten-
siva e de emergência hipertensiva. o primeiro caso,
não há lesão corrente dos órgãos-alvo (coração, pul-
mões, rins e cérebro), não há risco de morte iminente,
e os níveis pressó ricos devem ser reduzidos no interva-
lo de algumas horas. Por sua vez, as emergências hiper-
tensivas são definidas pela presença de lesão corrente
de órgãos-alvo, com risco de morte iminente, exigindo
redução imediata da pressão arteri al, o que deve ser
o btido em minutos. Alguns exemplos de emergência
hipertensiva são edema agud o de pulmão, isquemia
miocárdica, acidente vascular encefálico, encefalopatia
hipertensiva, insuficiência renal aguda, anemia hemoli-
úca microangio pática e eclâmpsia.
Capítulo 54 .: Complicações cardiovasculares
A elevação da pressão arterial pode ocorrer secun-
dariamente à dor, à ansiedade, ao desconforto, ao
estresse físico o u emocio nal. Esses casos são denomi-
nados pseudocrises hipertensivas e são comuns no
pós-operatório, não ocorrendo lesão de órgãos-alvo.
Observa-se melhora do quadro com a administração
de medicamentos que tratam os fatores desencadean-
tes, a exemplo de analgésicos e ansiolíticos. No pós-
operatório imediato ao término do efeito dos anes tési-
cos, notadamente dos opió ides observa-se, com fre-
qüência, desconforto, com descarga adrenérgica, taqui-
cardia e elevação dos níveis pressóricos. I a maioria
dos pacientes com pseudocrise hipertensiva, o uso de
anti-hiper tensivos mostra-se dispensável. Vale lembrar
que, independentemente de sua causa, a elevação pres-
sórica intensa pode contribuir para a descompensação
clínica nos pacientes com doença cardiovascular pré-
via. Além disso, pacientes previamente hipertensos
devem, assim que possível, voltar a receber a terapia
an ti-hipertensiva habituaJI 9 •
Tratamento
O tratamento da urgência hiperten siva é feito com
drogas orais enquanto as emergências exigem a utilização
de medicamentos injetáveis e, idealmente, de doses titu-
láveis, em bomba de infusão contínua. D eve-se reduzir a
pressão arterial por etapas, geralmente entre 20% a 25%
na primeira hora ou objetivando-se pressão arterial dias-
tólica em torno de 100mmHg a 110mmHg. Valem algu-
mas observações:
• pacientes idosos, aqueles com hipertensão arterial
crônica e os com vasculopatias degenerativas (coroná-
ria, cérebro-vascular), toleram mal hipotensão. estes
pacientes deve-se proceder à redução da pressão arterial
de forma ainda mais cuidadosa;
• pacientes podem apresentar hipovolemia secundária,
por exemplo à natriurese pressórica. Hipotensão postu-
ral constitui forte indício de sua presença. esses casos,
pode haver redução exagerada da pressão arterial com o
uso de vasodilatadores;
• pacientes com edema de papila podem apresentar
amaurose se hou ver redução abrupta da pressão
arterial;
• pacientes com insu ficiência ventricular esquerda,
dissecção aguda de aorta ou isquemia miocárdica
devem ser tratados de forma mais vigorosa, com
•
••
redução máxima tolerável d a pressão arterial,
po rém mantendo valores compatíveis com perfusão
tecidual adequada (o bservando-se, por exemplo, o
estado neurológico e o déb ito urinário);
• pacientes com acidente vascular encefálico isquêmico
devem ser tratados apenas se a pressão arterial for
maio r que 220/120mmHg, exceto quando há edema
agudo do pulmão, dissecção de aorta ou isquemia mio-
cárdica associada;
• pacientes com acidente vascular encefálico hemorrá-
gico intra-parenquimatoso devem ser mantidos com
pressão arterial sistólica menor que 160mmHg e pres-
são arterial diastólica menor que 11 OmmHg (média -
110mmHg a 130mmHg);
• pacientes com acidente vascular e ncefáli co
hemorrágico sub-aracnóideo devem ser mantidos
com pressão arteria l sistólica menor que 180mmHg
e pressão arterial diastólica menor que 110mmHg
(média - 130mmH g a 140mmHg).
D entre as medicações utilizadas na urgência hipertensi-
va, destacam-se o captopril (6,25mg/dose a 25mg/dose,
repetido após 20min a 30min; droga de escolha), a clonidi-
na (0,1mg/dose a cada hora, máximo de 0,7mg) e o pro-
prano lol (20mg/dose a 40mg/dose, principalmente nos
pacientes com rebote causado pela interrupção ab rupta
de betabloqueadores). D eve-se evitar o uso de nifedipina
de liberação rápida (sublingual ou por via oral), devido à
imprevisibilidade de ação dessa droga. O ptando-se por
usá-la, recomenda-se diJ ui r o conteúdo da cápsula numa
seringa com 10mL de água bidestilada (1mg/mL) e admi-
nistrar entre 3mg e 4mg por vez.
As emergências hipertensivas devem ser tratadas em
ambiente de terapia intensiva, com moni torização contínua
da pressão intra-arterial As medicações mais utilizadas nes-
ses casos são o nitroprussiato de sódio (dose inicial de
O,Smg/kg/min), nitroglicerina (dose inicial de Smg/min), a
furosemida venosa (40mg/dose, podendo ser repetida
conforme a necessidade), betabloqueadores venosos titulá-
veis (p.ex., esmolo!) e hidralazina venosa (principalmente
em gestantes). A indicação de cada medicamento ocorre de
acordo com a condição clínica. Pacientes coronariopatas
devem ser preferencialmente tratados com betabloqueado-
res, nitroglicerina ou nitroprussiato, muitas vezes em asso-
ciação. Pacientes com edema agudo de pulmão, sem coro-
nariopatia, por sua vez, deverão receber nitroprussiato e
furosemida. a maioria dos pacientes com manifestações
669
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica

••
neurológicas, a primeira opção, em nosso meio, tem recaí- A idade representa o principal fator relacionado ao
do sobre o nitroprussiato de sódio 19• desenvolvimento de fibrilaçào arriai no pós-operatório de
cirurgia geral. Em pacientes submetidos a operação car-
diaca, além da idade elevada, o sexo masculino, a história
Arritmias cardíacas de fibrilaçào atrial, a presença de hipertensão arterial e a
insuficiência cardiaca congestiva são considerados fatores
As bradiarritmias potencialmente graves ocorrem no
de risco independentes dessa arritmia. Dessa forma, con-
peroperatório de aproximadamente 6,4% dos pacientes
siderando-se exclusivamente pacientes idosos, a fibrilação
com classificação ASA (American A.rsociation of
arriai ocorre no pós-operatório de até 20% das operações
Anesthe.riologists) 3 e 4. Entretanto, na maior parte dos
torácicas e de 30% das cardiacas.
casos, observa-se boa resposta ao tratamento farmacoló-
A prevenção de fibrilação atrial no pós-operatório
gico ou ao uso tempo rário de marcapasso cardiaco
pode ser feita com administração de betabloqueadores,
transesofágico, transcutâneo o u, menos comumente,
sotalol ou amiodarona. A menos que haja hipomagnese-
tran svenoso. As arritrnias ventriculares são mais raras,
mia, a administração rotineira de magnésio não se mostra
notadamente se considerarmos a taquicardia ventricular
benéfica nos pacientes submetidos a operação cardiaca. A
sustentada (duração maior do que 30seg). Cerca de 15%
decisão sobre o uso dos anti-arrítmicos baseia-se no tipo
dos pacientes submetidos a operação torácica não-cardia-
de procedimento cirúrgico (mais indicados nas operações
ca apresentam algum episódio de taquicardia ventricular
cardiacas) e nas características do paciente (sobretudo em
(três ou mais batimentos ectópicos ventriculares sucessi-
sua idade). O tratamento envolve a utilização de drogas
vos), quando monitorizados continuamente por 96 horas
para controle do ritmo e/ ou da freqüência cardiaca,
no pós-operatório. E studos clinicas têm evidenciado
havendo tendência para se prio rizar o último (Figura
taqLÚcarclia ventricular sustentada em 0,5% a 1% dos
54.3). Isso porque alguns estudos recentes não mostraram
pacientes no pós-operatório de operações eardiacas.
benefício da manutenção do ritmo sinusal, notadamente
Lidocaina e amiodarona não previnem tais episódios20•
se isso se faz às custas de doses elevadas e potencialmen-
As taquiarritrnias supraventriculares são mais comuns
te tóxicas de anti-arrítrnicos. os pacientes que persistem
no pós-operatório. Ocorrem, por exemplo em 2% a 6%
com fibrilação atrial após 24 a 48 horas, é necessário o uso
dos pacientes, respectivamente, no per e no pós-operató-
de anticoagulação, inicialmente com heparina e, após a
rio de operações torácicas não-cardiacas. O pico de inci-
alta, com warfarin. Um inibidor direto da trombina, o
dência das arritmias supraventriculares encontra-se no
ximelagatran, tem-se mostrado promissor no controle da
segundo e terceiro dias pós-operatórios. Os tipos mais
anticoagulação em longo prazo, dispensando ajuste de
comuns são a taquicardia paroxistica supraventricular e a
dose e controle regular com coagulograma21•
fibriJação atrial. Cerca de 85% dos casos respondem às
estratégias de controle de ritmo e/ ou de freqüência car-
diaca empregadas durante a hospitalização, e 98% dos Outras complicações cardiovasculares
pacientes apresentam ritmo sinusal dois meses após a alta
do pós-operatório
hospitalar. A despeito do bom prognóstico dessas arrit-
mias, os pacientes que mantêm fibrilação atrial persistem Outras complicações que envolvem o sistema cardio-
com risco aumentado de acidente vascular encefálico. vascular podem ocorrer no pós-operatório. Entre elas,
Além disso, a ocorrência de fibrilação arriai no pós-opera- citam-se a trombose venosa profunda, o tromboembolis-
tório aumenta o tempo e o custo da internação hospitalar. mo pulmo nar e o acidente vascular encefálico.

670
 •••
Capitulo 54 .: Complicações cardiovasculares

-------------------------------------------------------------------------------------------------·:
ITaquicardia paroxíscica supra ventricular I
ou FA (< 24h de duração)
I
I I
Controle de freqüência (< IOObpm) com
I nstabilidadc hemodinâmica, angina Conversão espontânea
diltiazen, verapamil ou bembloqueador
ou sfndrome de pré-excitação da fibrilação
endovenoso*
I
I I I
l Cardioversão elétrica J l Fibrilaçào atrial com
24-48h de= duração
I lFibrilação com > 48h
de duração

I I
I Considerar heparina
em doses plenas
l Anticoagulaçào com heparina;
iniciar warfarin se não houver r---
Contra-indicações
à anticoagulação
contra-indicações
_l
I
Com evidências de
l
Sem evidências de
I
Considerar cardioversào elé·
I
Considerar
doença estrutural doença estrutural trica após quatro semanas de cardioversào clé·
cardíaca h cardíaca warfarin trica guiada por
ccocardiograma
I I
lbudlidc cndovenoso;
transesofágico

dose única de flecainidc

Amiodarona
ou propafenona via
oral; amiodarona

• \ TPSV responde :i adenosm1 em aproXJmadameme 4()0/o dos

• • Defimda pc.la pre54:nça de UM dos hipenrofia ventncul:ar doença \·alva r mural. ICC ou ckxnç41 anenal coron.anana

•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 54.3 .: Condução de taquicardia supravcmricular no pós-operatório
F A - fibri laçào arriai
TPSV - taquicardia paroxfstica supraventricular

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COMPLICAÇÕES
RESPIRATÓRIAS
•• •
Introdução
As complicações pulmonares pós-operatonas devem
ser entenclidas como qualquer anormalidade pulmonar que
ocorra no período pós-operatório e que produza disfunção
ou doença identificável, clinicamente relevante, contribuin-
do desfavoravelmente na evolução do curso clínico em
questão 1• A compreensão desse conceito é fundamental
para que se delimite o espectro dessas complicações e se
entenda - em razão dos cliferentes critérios empregados na
conceituação - a enorme variação registrada na literatura
quanto à incidência de complicações (5% a 80%).
Na prática méclica contemporânea verifica-se grande
número de proceclimentos cirúrgicos complexos realizados
em popuJações de alto risco, em circunstâncias algumas
vezes desfavoráveis. Ainda que tenham ocorrido grandes
avanços nos cuidados pré, per e pós-operatórios desses
pacientes, sabe-se q ue as complicações pulmonares pós-
operatórias são a principal causa de morbidade e mortalida-
de entre aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos.
Além clisso, determinam aumento da permanência hospita-
lar, dos recursos materiais e humanos e, conseqüentemen-
te, dos custos. Estima-se que as co mplicações pulmonares
estejam relacionadas a 24% de todas as mortes ocorridas
até o sexto clia pós-o peratório 2•
Alterações pulmonares relacionadas à
anestesia e ao procedimento cirúrgico
A principal função dos pulmões é manter troca gasosa
adequada, de modo que as estruturas celulares sejam bem
55
J osé de Freitas Teixeira Junior,
Cláudia Myriam Amaral Bo telho
oxigenadas, o gás carbônico produzido seja eliminado e o
pH interno se mantenha estável, sob demandas metabóli-
cas variadas. P ara isso, é necessário que a ventilação e a
perfusão sejam suficientes, proporcionais e bem distribuí-
das em ambos os puJmões. No período perioperató rio
existem alterações fi siopatológicas que podem evoluir
para complicações, tanto nos pacientes previamente
saclios quanto nos de risco. O conhecimento dos fa tores
que aumentam a probabilidade de complicações e das
alterações envolvendo volumes puJmonares, trocas gaso-
sas, padrão ventiJatóri o, mecanismos de defesa do sistema
respirató rio (além do conhecimento das alterações rela-
cio nadas à anestesia e ao procedimento cirúrgico) permi-
te a instituição de medidas profiJáticas que reduzam a inci-
dência dessas complicações no pós-operatório.l- 5.
As operações torácicas e abdominais podem determinar
restrição pulmonar. Observa-se red ução de todos os volu-
mes e fluxos pulmonares, que se inicia na indução anestési-
ca e pode persistir por até duas semanas. A capacidade resi-
dual funcional (CRF, volume pulmonar de repouso após
expiração fisiológica) sofre diminuição de 15% a 20% só na
indução anestésica. As causas para essa alteração são redu-
ção do tô nus muscuJar, rearranjo da mecânica do sistema
pulmão- caixa torácica- abdome e prováveis reflexos ini-
bitórios neurais sobre o cliafragma a partir da marupuJação
de vísceras. A redução de volume se acompanha de aumen-
to na resistência das vias aéreas e climinuição na complacên-
cia pulmonar, conclições que se acentuam durante opera-
ções com anestesia insuficiente o u nas doenças com obs-
trução do fluxo aéreo (doença pulmonar obstrutiva crôni-
ca, bronquiectasias, asma). A capacidade de oclusão (ou
volume de oclusão, closing capaci!J, CC) refere-se ao volume
673
•
••
Fundament os em Clínica Cirúrgica

do pulmão quando as pequenas vias aéreas começam a se
fechar durante a expiração; habitualmente, é pouco
maior que o volume residual (VR) e bem menor que a
CRF. Toda condição que reduza a CRF em relação à CC
e/ ou aumente a CC em relação à CRF pode converter
áreas de ventilação fisiológica em áreas de baixa ventila-
ção em relação à perfusão (V/ Q < 1) ou áreas de atelec-
tasia (V = 0) . A movimentação do diafragma no decúbi-
to dorsal e sob anestesia também se encontra alterada,
favorecendo desequilibrios na relação ventilação/ perfu-
são, ao ventilar pior áreas mais perfundidas (V / Q < 1)
ou, ao contrário, ao aumentar o espaço morto
(Q =O, V/ Q::: oo). A relação V/ Q também pode ser afe-
tada pela redução da resposta à hipóxia (incluindo a res-
posta vasoconstritora pulmonar) e à hipercapnia.
A ventilação-minuto é mantida nas primeiras 24 horas
de pós-operatório à custa do aumento da freqüência respi-
ratória, pois o volume corrente (Vq também se encontra
reduzido. Resíduos metabólicos de anestésicos e analgési-
cos opióides podem determinar hipoventilação com insufi-
ciência respiratória. Os suspiros- cerca de 10 inspirações
profundas/hora que visam a abertura das pequenas vias
aéreas de regiões pendentes do pulmão - estão abolidos
durante a anestesia e no pós-operatório, favorecendo a for-
mação de atelectasias e hipóxia (Figuras 55.1, 55.2 e 55.3).
As vias aéreas superiores e inferiores de maior calibre
têm na tosse o mecanismo de remoção de partículas e de
defesa; já as pequenas vias aéreas dependem do transporte
mucociliar; os alvéolos contam com os macrófagos, a dre-
nagem linfática e o clearance mucociliar. Esses mecanismos
de defesa do aparelho respiratório estão comprometidos
no período perioperatório3-5.
Fatores de risco relacionados
aos pacientes e às operações
Diferentemente das complicações cardíacas relacio-
nadas às operações - ainda que mais freqüentes - consta-
ta-se flagrante escassez de estudos metodologicamente
adequados para avaliar a p erjor!Jlance de variáveis pré e
peroperatórias na predição de complicações pulmonares
pós-operatórias"-8 • Revisão sistemática da literatura em
língua inglesa (.MEDLINE, 1966 a 2001) encontrou ape-
nas sete estudos considerados adequados3 •

o
--------------------------------------------------------------------------------------------··•

Posição cirúrgica/
deslocamentos
Paralisia
Indução anestésica (0,5 L)
Posição supina (0,8 a 1 L)

•
··--------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 55. 1 .: Reduções perioperatórias dos volumes pulmonares de acordo com a localização da operação e fatores associados
Pab = pressão abdominal

674
 •••
Capítulo 55 .: Complicações respiratórias

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------··•
\'/q 11

E!:Ç]
,.L ••••••••••••
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- cc
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0 ,5

O Sadoo Obcsodadc O POCaa OPOC"

Gra\'idc.z TabawJmo
Decúbito Edema puJmonar
Dor
Anestesia
•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 55.2 .: Comportamento da CRF (Capacidade Residual runcional), da CC (Capacidade de Oclusão, Capariry) c suas interrela-
çõcs no individuo consciente c anestesiado, no sadio e em situações patológicas (na obesidade, na DPOC com prcdominància de bronquite
(BR) e de enfisema (EN) e na associação de fatores, p. ex., obesidade e DPOC EN )V - ventilação; Q - pcrfu sào.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------··•
Oper:tçõcs abdominais altas

Udefesas

- - -- - - -- -- -- -i desequilibrio V/ Q

•
··-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 55.3 .: Mecanismos fisiopatológicos das alterações p ulmonares pcrioperatórias (adaptado de Fo ltz e Bcnumo f '

675
.. --------------------------------------------------------------
• Fundamentos em Cllnica Cirúrgica
Algumas variáveis são intuitivas enquanto o utras não
são tão evidentes, co mo mostra o Quadro 55.1.
Quadro 55.1 .: Fatores de risco relacionados ao paciente c aos
procedimentos
Relacionados ao pacient e
Doença pulmonar crônica, sibilos, tosse
Tabagismo arual ou inferior a o ito semanas
Estado geral de saúde
Obesidade, lMC > 27,5 Kg!m2
Idade superior a 70 anos
Relacionados ao procedimento
Local da incisio cirúrgica
Duração da operação
Ti de anesteSia
Tipo de bloqueio neuromuscular
Cateter nasogástrico
··----------------------------------------------
A idade avançada não foi capaz, por si só, de predizer
o risco pós-operató rio em pacientes co m doença pulmo-
nar obstrutiva crô nica grave. esse caso, a doença pul-
monar pode ter sido um fator muito poderoso tendo
" mascarado" o efeito da idade, que pode constituir risco
relevante naqueles pacientes sem doença pulmo nar
importante. esse grupo, o idoso é particularmente vul-
nerá,·el à perda do recolhimento elástico e ao aumento na
capacidade residual funcio nal co m oclusão precoce das
vias aéreas, bem como a distúrbio ventilação-perfusão e
hipoxemia, sobretudo em posição supina. A idade é fato r
de risco não-suficiente, isoladamente, para a contra-indi-
cação absoluta a procedimentos cirúrgicos.
Obesidade está associada a diversas alterações da
fisiologia respirató ria. A capacidade pulmo nar total, a
capacidade residual funcional e a capacidade vital encon-
tram-se reduzidas. Observa-se aumento do trabalho res-
piratório decorrente da perda de tecido elástico, aumen-
to da resistência da parede torácica c das vias aéreas supe-
riores, além da necessidade aumentada de eliminar dióxi-
do de carbo no. ll ipoxcmia, alargamento do gradi ente
alvéolo-capilar e desequilíbrio de ventilação/ perfusão
são alterações freqüentemente observadas. Obesidade
leve a moderada não aumenta significativamente o risco
cirúrgico, entretanto deve-se considerar a concomitància
eventual de hipertensão arterial sistêmica c demais doen-
ças associadas. Ainda que a literatura seja co ntroversa, é
676
prudente ad mitir o obeso mórbido como candidato a
complicações pulmonares pós-operató rias.
Tabagismo é fator de risco há muito co nhecido e
indcpcndc da presença concomitante de doença pulmo-
nar obstrutiva crô nica. O hábito de fuma r enco ntra-se
associado ao aumento da secreção brônquica e depressão
do clearance mucociliar. Pacientes submetidos a revascula-
rização miocárdica apresentaram redução do risco de
complicações (quatro vezes) com a interrupção do taba-
gism o pelo menos dois meses antes da o peração.
Doença pulmo nar crô nica sintomática constitui-se
em fator de risco para complicações pulmo nares pós-
operatórias em procedimentos de alto risco. Sibilos, ron-
cos, expiração prolongada têm sido associados a aumen-
to de até 5,8 vezes no risco dessas complicações.
Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica apre-
sentam risco aumentado de co mplicações pulmonares
pós-operató rias, possivelmente associado à gra,·idade da
doença. Não existe nivel proibitivo na função pulmonar
no caso de necessidade de tratamento cirúrgico .
Aumento na P C0 2 não excl ui pacientes de o perações de
alto risco, po rém é necessária cuidadosa observação da
troca gasosa no peroperató ri o.
Estado geral c nutricional são fatores relevantes, parti-
cularmente em pneumopatas. Condições nutricionais com-
prometidas podem resultar em depressão da resposta ven-
tilató ria, fraqueza da musculatura respiratória, cicatrização
inadequada, dificuldade no desmame do ventilador. abe-
sc que a suplementação nutricional pode reverter, ao
m enos em parte, essas alterações. Ainda que não existam
evidências irrcfu táveis, é consenso a impo rtância da avalia-
ção e da terapia nutricio nal nesse grupo de pacientes.
A classifi cação ASA (A 111erican Society of
Anestbesiologisls) correlaciona-sc com estado geral do
paciente, sendo de utilidade na avaliação dos fatores de
risco para complicações pulmonares pós-operatória .
O uso de tubos endotraqueais c a baixa umidade asso-
ciada aos gases anestésicos deprimem a atividade muco-
ciliar, além de modifi car as propriedades reológicas do
muco, tornando-o mais seco. E ssas condições relacio-
nam-se à duração do ato o peratório, podendo persistir
por até seis dias. A ausência ou redução da tosse e da ins-
piração profunda resulta na retenção de muco nas vias
aéreas, co ntribuindo para o aparecimento de atelectasia
lobar ou segmentar.
Quanto mais próxima ao diafragma fo r a incisão cirúr-
gica, maio r a red ução da função pulmo nar no pós-opera-

Capítulo 55 .: Complicações respiratórias
tório. A expiração é um processo passivo, mas o aumen-
to da resistência das vias aéreas (doença pulmonar obstm -
tiva crônica, p. ex.) faz com que seja utilizada a muscula-
tura da parede abdo m inal superior. Operação realizada
em parede abdo minal superio r determina disfunção dia-
fragmática- inibição reflexa- que não pode ser atribuida
exclusivamente à dor. As operações associadas ao au men-
to do risco de complicações pulmonares em o rdem
decrescente de freq üência são: o peração torácica com res-
secção pulmo nar, operação torácica sem ressecção pul-
mo nar (coronárias, p. ex.), o peração no abdome superio r,
procedimento cirúrgico no abdo me inferior, operações
fo ra do tórax e abdome.
Tempo anestésico superior a três horas é considera-
do fator de risco para complicações pulmonares pós-
operatórias. ão está claro se o risco aumentado se rela-
cionari a à anestesia po r si só o u estaria vinculado a pro-
cedimentos cirú rgicos complicados e prolongados. O
tipo de anes tesia (geral o u espinhal) não parece in terferir
na incidência dessas complicações. A utilização de blo-
queador neu.romuscular de longa d uração com efeito
resid ual aumentado (pa ncurônio) está relacionada ao seu
au mento em até três vezes, quando se compara ao uso de
bloqueado res de curta d uração. Esse medicamento deve
ser evitado nos pacientes de risco pulmo nar aum entado.
O uso de cateter nasogástrico no pós-operatório foi
considerado fator independente para predizer complica-
ções pulmonares '. Interrrogou-se se o cateter não seria
apenas " mar cador" de o peração com incisão em parede
abdo minal superio r. Entretanto essa relação permaneceu
significativa em análises m ultivariadas, mesmo após o
aj ustamento para o local da incisão cirúrgica1' K.
Complicações pulmonares
pós-operatórias
Hipoxemia e insuficiência respiratória aguda
lo período perioperatório, o consumo de oxigênio está
aumentado, secundariamente à resposta o rgánica ao trau-
ma. Observa-se diminuição em tomo de 20% na P0 2
(pressão arterial de oxigênio), acompanhada de aumento
do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio em operações
abdominais altas, que pode perdurar por uma semana.
A falência mecânica dos sistemas de suprimento de
oxigênio (desconexões, dobras, alterações inadvertidas
ele fluxo, mau funcio namento de alarmes e monitores) e
•••
a intubação seletiva de um brô nquio durante a o peração
são causas conhecidas de redução da P Oz.
T ubo endotraqueal com secreções, vapor d'água,
dobras ou compressões, apa rato ventilatório, anestesia
o u analgesia insuficien tes, além das reduções volumétri-
cas o bservadas, são fatores que determinam o aumento
da resistência no sistema respiratório, favo recendo qual-
q uer tendência ao colapso elas unidades respiratórias.
Alterações cardiovasculares (edema pulmonar, redu-
ção do débito cardíaco com aumento absolu to o u relati-
vo do consumo de oxigênio) favorecem a redução da
CRF e a hipoxemia.
As alterações m ecânicas próprias do período perio pe-
ratório, associadas o u não a fa to res de risco, vão determi-
nar as relações entre a C RF e a CC, esta belecendo, em
última análise, se uma unidade respiratória será normo-
ventilada, hipoventilada 01 / Q baixa) o u não-ventilada
(atelectasias/efeito shmtl) c, conseq üentemente, a exis-
tência e a intensidade da hipóxia.
A PC02 (pressão arterial de gás carbô nico) habitual-
mente, eleva-se discretamente naqueles pacientes que já
eram retentores de co2 antes do procedimento cirúrgi-
co. os demais casos, a hipercapnia é observada quando
há hipoventilação, aumento do espaço morto ("desperdí-
cio" de ventilação, p. ex., por abuso da PEEP), redução
da perfusão (ligaduras, estreitamentos vascuJ ares, trom-
boembolismo pulmonar, diminuição da pressão arterial
pulmonar no choque, p. ex.) o u por aumento da produ-
ção de co2 desproporcional à ventilação (catabolismo
exagerado, fe bre, calafrios) 15 .
Atelectasia
A atelectasia é definida como o colapso (ou colabam en-
to) de alvéolos e conseqüente perda de volume pulmonar,
refletindo a insuficiência dos mecanismos fisiológicos em
manter a estabilidade das unidades ventilató rias. Es tá
associada à o bstrução brônquica e/ ou à perda do recolhi-
mento elástico local, secundárias à retenção de secreções,
ausência ou red ução de suspiros, redução da relação
entre CRb' e CC, produção insuficiente de surfactante
pulmo nar e conseqüente dificuldade de reexpansão puJ-
monar. É das complicações pulmonares mais freqüentes
no período pós-o perató rio, incidindo em 20% a 80% dos
pacientes, dependendo dos critérios utilizados para sua
definição. Estima-se que ocorra em 30% das operações
to rácicas c em 20% das abdominais.
677
•
••
As microatelectasias não são detectáveis à racliografia de
tórax, são subclínicas nos pacientes previamente rugidos e
habirualmente se resolvem em até 48 horas após a operação.
As macroatelectasias resultam na perda de volume de
um segmento, um lobo ou, mais raramente, de todo um
pulmão. São acompanhadas de achados clínicos tais como
taquipnéia, redução local dos sons respiratórios, presença
de crepitações e achados racliográficos de opacificação
associados a sinais de redução de volume pulmonar.
As atelectasias acompanham-se de aumento do traba-
lho respiratório e alterações das trocas gasosas, tanto
mais importantes quanto mais extensas elas forem e
maior for o acometimento pulmo nar pré-operatório.
Além disso, é fator preclisponente significativo para com-
plicação infecciosa.
As estratégias terapêuticas para as atelectasias persisten-
tes envolvem manobras para a reexpansão das áreas colap-
sadas e remoção de obstruções brônquicas. Meclidas gerais
de incentivo à tosse, à mobilização de secreções e ao con-
trole da dor são recomendadas. T écnicas de inspiração pro-
funda freqüentes, voluntárias, por meio de espirometria de
incentivo ou fisioterapia respiratória podem ser orientadas
e iniciadas ainda no pré-operatório. Pode haver necessida-
de de oxigenoterapia suplementar para controle da hipoxe-
mia. A hidratação adequada e o uso criterioso de broncocli-
latadores e mucolíticos podem contribuir no tratamento;
deve-se evitar o abuso de sedativos e narcóticos. Ainda
podem ser usadas respiração com pressão positiva intermi-
tente e manobras que aumentem a CRF, como a pressão
positiva continua ou a pressão expiratória positiva nas vias
aéreas por máscara ou ainda pressão positiva no fmal da
expiração pelo tubo endotraqueal. A fibrobroncoscopia
pode ser necessária para desobstrução brônquica com a
retirada de rolhas de muco; a intubação endotraqueal
acompanhada de ventilação mecânica fica reservada para
os casos em que as medidas menos invasivas não forem
suficientesM. Os pacientes com doença pulmonar obstruti-
va crônica podem se beneficiar do uso de ventilação não-
invasiva com pressão positiva, na tentativa de se evitar a
ventilação mecânica:z.' 9 •
Pneumonia
A pneumonia é uma conclição freqüente e de alto risco
no período pós-operató rio . Sua incidência varia muito na
dependência do procedimento cirúrgico realizado: 34%
nas operações torácicas, 25% nas craniotomias e opera-
678
Fundamentos em Clinica Cirúrgica
ções de cabeça e pescoço, 21% nas operações carcüacas e
de 15% a 19% nas operações abdominais altas e a céu
aberto; operações abdominais baixas e laparoscopias têm
incidências meno res. O s pacientes em ventilação mecâni-
ca têm as maio res taxas de infecção e que aumentam pro-
porcio nalmente ao tempo de intubação. Fora do cuidado
intensivo, a incidência de pneumonia no pós-operató rio
chega a 5%, mas pode ter evolução rápida para insuficiên-
cia respirató ria, necessitando de intubação e ventilação
mecânica. A pneumonia foi responsável po r 38% dos óbi-
tos pós-operatórios de causa infecciosa. A mortalidade
tem variado de 50% a 70% nos pacientes infectados por
germes Gram-negativos (principalmente Pseudomonas).
Pacientes tabagistas, com ou sem doença pulmo nar obs-
trutiva crônica, imunossuprimidos, desnutridos, desidra-
tados, com redução do reflexo da tosse e em uso de cate-
ter nasogástrico têm risco aumentado de complicações
infecciosas. Tempo anestésico-cirúrgico superior a quatro
horas aumenta o risco de pneumonia.
Durante o período de internação, há colo nização da
orofaringe por germes hospitalares (principalmente baci-
los G ram-negativos e estaftlococos), carreada pelo pró-
prio pessoal médico e paramédico e favo recida pelo blo-
queio da secreção ácida do estômago, uso de cateteres
nasogástricos e nasoentéricos, contaminação clireta das
vias aéreas po r meio de aparelhos, alteração da microbio-
ta local pelos antibióticos utilizados, edema pulmonar e
redução das defesas locais (redução de IgA, do clearance
mucociliar e da atividade dos macrófagos alveolares).
Os germes mais freqüentemente encontrados são:
P.reHdomona.r aerugino.ra, Staph)'lococcu.r aureu.r, Kleb.riella pneu-
moniae, Enterobacter sp; Haemophilu.r itifluenzae, outros baci-
los G ram-negativos, Streptococcu.r sp e fungos. Estes últi-
mos têm incidência menor, dependendo da flo ra residen-
te de cada hospital específico.
O diagnóstico, às vezes, é bastante clifíciJ , principal-
mente em pacientes sob ventilação mecânica, sendo fre-
qüentemente co nfundido com edema pulmonar, atelec-
tasia, tromboembolismo pulmonar e sindrome do des-
conforto respiratório agudo. A febre e a leucocitose são
inespecíficas, assi m como a purulência do escarro, que
pode ser p rocedente de colonização traqueal/ orofarín-
gea/sinusal. Exige-se, então, que haja sinais e sintomas
clínicos associados a sinais racliológicos e laboratoriais
que reflitam acometimento pulmonar recente. É extre-
mamente desejável gue se proceda ao cultivo de organis-
mo patogênico a partir do escarro, de secreções traqueo-
Capitulo 55 .: Complicações respiratórias
brônquicas purulentas, do lavado broncoalveolar e/ ou
de hemoculturas. A cultura a partir do material de bióp-
sias transbrônquicas ou a céu aberto fica reservada para
casos especiais envolvendo fungos, citomegalovírus ou
protozoários. O paciente deve ser acompanhado por
meio de avaliações clinicas seriadas, contagem total e
diferencial de leucócitos, provas de atividade inflam ató-
ria, gasometrias, radiografias de tórax e outros exames
que se façam necessários em cada caso.
O tratamento inicial pode exigi r antibioticoterapia
combi nada de amplo espectro visando atingir a micro-
biota hospitalar local, até que estejam disponíveis os
resultados de cultura, além dos cuidados para remoção
de secreções, prevenção de atelectasias e manutenção
das defesas do hospedeiro2.8•9 •
Aspiração gástrica
A aspiração subclinica de pequenas quantidades de
conteúdo gástrico estéril ocorre em 45% das pessoas
hígidas, em 70% daquelas com depressão do estado de
consciência c em 1% dos pacientes submetidos a aneste-
sia geral9 •10• o paciente cirúrgico, é mais freqüente
durante a indução anestésica, embora possa ocorrer em
qualquer tempo no qual o paciente se encontre com o
estado de consciência deprimido.
O termo pneumo nia de aspiração se refere ao proces-
so infeccioso secundário à aspiração de material coloni-
zado por bactérias. Já a pneumonite de aspiração se refe-
re ao dano pul monar quimicamente induzido pela aspira-
ção de conteúdo gástrico, secreções de o rofaringe ou
líquidos exógenos. A sínd ro me inflamatória do parênqui-
ma pulmonar, que se segue à aspiração de mais de 25mL
de conteúdo gástrico, com pH menor que 2,5 e que pro-
gride para dano pulmonar agudo ou para síndrome do
desconforto respiratório agudo recebe o nome de síndro-
me de Mendelson. Cerca de 50% dos pacientes com essa
síndrome sofrerão contaminação do conteúdo aspirado e
desenvolverão pneumonia grave, de difícil tratamento.
Como conseqüência, haverá distúrbios acentuados da
troca gasosa, com evolução habitualmente rápida para
insuficiência respiratória e com mortalidade que tem
variado de 35% a 60%. O organismo infectante está rela-
cionado ao local onde ocorre a infecção (hospital geral
ou centro de tratamento intensivo), ao tempo de coleta
do material para análise (precoce ou tardio), à técnica de
•
••
coleta (escarro, aspirado traqueal, aspi rado transtorácico)
e a fato res do hospedeiro e do procedimento anestésico.
As manifestações clinicas surgem de imediato após a
aspiração e sua intensidade depende da quantidade e da
qualidade do material aspi rado. O exame clínico pode
mostrar dificuldade respiratória de graus variados, sibi-
lância difusa e dessaturação da hemoglobina, confirmada
pela gasometria, que inicialmente revela alcalose respira-
tória e hipoxemia. A radiografia de tórax pode não
demonstrar alterações de imediato ou pode revelar
padrão intersticial nos segmentos afetados, que evoluirá
para consolidação, caso a pneumonia se instale.
O tratamento é suportivo e envolve a tentativa de
retirada precoce do máximo de material aspirado das vias
aéreas, através de cateteres o u de broncoscopia. Os anti-
bióticos ficam reservados para os pacientes que vierem a
desenvolver pneumonia. Os corticosteróides não ofere-
cem benefícios comprovados nos casos de pneumoni-
te/ pneumonia de aspiração. Com freqüência, há necessi-
dade de ventilação mecânica com pressão positiva e
medidas semelhantes às da síndrome do desconforto res-
piratório agudo.
A melhor estratégia nos casos de pneumonite/ pneumo-
nia de aspiração é a preventiva, ou seja, redução da ingestão
oral no peóodo pré-operatório, compressão da cartilagem
cricóide durante a indução anestésica, uso de medicações
que aumentem o pH gástrico, retirada precoce de tubos e
cateteres, evitando-se sedação e analgesia excessivas.
Pneumotórax
A presença de ar na cavidade pleural, isto é, entre o
pulmão e a parede torácica, recebe o nome de pneumo-
tórax. A incidência de pneumotórax iatrogênico é alta e
tende a aumentar com a disseminação do uso de proce-
dimentos invasivos, como a aspiração transtorácica por
agulha, punção de veia subclávia, roracocentese, biópsia
pleural e bloqueio de plexo braquial, principalmente em
pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.
No caso de operações torácicas envolvendo o pul-
mão, o pneumotórax raramente é observado após a reti-
rada dos drenos, a menos que não tenha havido comuni-
cação da coleção de gás com o dreno torácico ou que
persista escape aéreo em áreas de parênquima pulmonar
desnudo ou fístulas broncopleurais (por deiscência de
sutura ou necrose do coto brônquico). Essas físrulas
complicam cerca de 2% das ressecções pulmonares e se
679
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
associam a operações mais extensas, presença de carcino-
ma residual no coto brô nguico, irradiação pré-operatória
e diabetes mellitus, com mortalidade de 30% a 70%.
Cursam com dispnéia súbita e escarros hemoptóicos,
ocorrem nos dez primeiros dias de pós-operató rio e são
raras após 90 dias. Nas operações torácicas não-pulmo-
nares, pode ocorrer pneumotórax por lesão da pleura vis-
ceral durante o ato operatório (operações cardíacas e da
coluna cervical). Fístulas esôfago-pleurais podem ocorrer
após esofagectomias, dilatações esofág1cas e esclerose de
varizes esofág1cas, manifes tando-se como pneumotórax.
As operações abdominais também não estão isentas
dessas complicações. Nesse caso, quando ocorrem, habi-
tualmente indicam lesão do diafragma. O tratamento é
feito por meio de aspirações ou drenagem torácica,
dependendo da extensão e da causa do pneumotórax 11 •
Derrame pleural
Dos pacientes submetidos a operações abdominais
altas, 49% a 69% desenvolvem derrame pleural nas primei-
ras 72 horas de pós-operatório, provavelmente relacionado
ao movimento transdiafragmático de liquidas e à irritação
deste músculo pelo ato operatório. Habitualmente, são
pequenos derrames, situam-se do mesmo lado da opera-
ção, são mais freqüentes em pacientes com atelectasia con-
comitante e se resolvem espontaneamente.
D errames pleurais que surgem após 72 horas de pós-
operatório estão mais freqüentemente associados a
outras complicações, como insuficiência cardiaca, hiper-
volemia, hipoprotcinemia, ascite, deslocamento de cate-
ter intravenoso (transudatos), pneumonia, tromboembo-
lismo pulmonar, atelectasia, síndrome pós-pericardioto-
mia e contusão diafragmática (exsudatos). D erram es
pleurais persistentes, com espessura acima de l ümm à
radiografia de em decúbito lateral, devem ser ava-
liados por toracocentese propedêutica.
Os derrames parapneumônicos são comuns no
período pós-operatório e freqüentemente se resolvem
com o tratamento antibiótico da infecção de base.
Alguns derrames parapneumônicos complicados, como
o empiema (com presença de bactérias ou pus no espa-
ço pleural) têm indicação de lavagem repetida da cavida-
de e/ou drenagem do tórax.
A escleroterapia de varizes esofágicas pode evoluir
com derrame pleural inflamatório em até 50% dos
casos. D errames que ocupem mais de 25% do hemitó-
680
rax e que persistam por mais de 24 a 48 horas devem
ser inves tigados à procura de in fecção, fístula esôfago-
ple ural o u quilo tórax.
Quase rodos os pacientes submetidos a transplante
hepático desenvolvem derrame pleural no pós-operató-
rio e boa parte deles necessitam de toracocentese tera-
pêutica. É freqüente também o surgimento de grande
derrame pleural esquerdo após esplenectomia. O derra-
me pleural bilioso se associa às manipulações do trato
biliar obstruido e cursa freqüentemente com empiema
concomitante. Abscessos intra-abdomina.is, máxime os
subfrênicos, podem evoluir com derrame pleural, geral-
mente entre a primeira e a tercei ra semana de pós-opera-
tório. E m 80% dos casos de abscesso subfrênico, há
exsudato pleural concomitante, sem empiema; o trata-
mento é dirigido para o abscesso8•11 •
Edema pulmonar
E dema pulmonar é resultante do au mento da quanti-
dade total de água nos pulmões. Ocorre quando o líqui-
do intersticial é produzido em guantidade maior gue a
drenagem dos linfáticos pulmonares e pode dever-se a
dois fatores fundamentais, que não são necessariamente
excludentes: aumento da pressão hidrostática intravascu-
lar (cardiogênico), ou aumento da permeabilidade capilar
pulmonar (não-cardiogênico). Pacientes submetidos a
tratamento cirúrgico podem apresentar diversas razões
para evoluir com edema pulmonar no pós-operatório.
Uma das causas mais fregüentes refere-se à grande quan-
tidade de líquidos administrados durante a operação, e
que retornam ao espaço intravascular entre o terceiro e o
quarto dia pós-operatório. Pacientes (ainda gue saudá-
veis) que apresentem balanço hidrico positivo superior a
têm risco aumentado de desenvolver
edema pulmonar a partir de 36 horas da operação 12•
Diversos outros fatores podem contribuir para fo rmação
de edema: redução de pressão oncótica, resposta infla-
matória, substâncias tóxicas, endotoxinas bacterianas,
microêmbolos, êmbolos gord urosos, agregados plague-
tários etc. O diagnóstico baseia-se na ausculta respirató-
ria co m crepitações, habitualmente bilaterais. A radiogra-
fia de tórax no edema pulmonar cardiogênico mostra
opacidades peri-hilares (asa de anjo), ingurgitamento de
vasos centrais e hilares, linhas B de Kerley e aumento da
área cardíaca. Cateter de Swan-Ganz pode ser necessário
para estimar as pressões de enchimento do ventrículo
Capitulo SS .: Complicações respiratórias
•
••
esque rdo e ajud ar no diagnóstico difere nc ial com síndro- m ató rios te rmina po r esb o ça r uma teia fisio p ato lógica d e
me do de confo rto respiratório agudo. O tratamen to ini- 1-,rr and e co mplexidade.
cial req ue r aval iação criteriosa dos fato re contribuintes e
contro le cuidadoso d o equilib rio eletro lítico e da pré-
carga, com ênfase em balanços hidricos negati vos que Quadro 55.2 .: Definição de SDRA e LPA pela Conferência orte-
não resultem e m hipoperfusão sistêmica. O xigên io deve amcncana c Européia'

ser administrad o em todos os paciente com hipóx ia, de ----------------------------------------------··

Inicio Critério de Critério Critério de
•
acordo co m o contexto clínico, disp o ni b iliza nd o -se oxigenação radiológico exclusão
desd e ca te te r nasal até ventilação não-invasiva e invasiva.
Prallo apilar
Os volumes intravascular e extracelula r e m excesso P""--
p od e m ser re movidos po r me io de diuréticos poLentes IIWorque
(fu rosemida) o u do e mprego eventual d e h em od iálise em IBnunHgou
simis clinic:oa
p acientes com insuficiência re nal. Albumina não d eve ser de inauticibl-
uti li zada ha bitualme nte nesses casos. ciacanM.ca
O ede ma pulmo nar po r pressão nega tiva é condi ção esqumla
incomum, porém impo rtante, no pós-ope rató ri o. Após L PA Agudo PO:v'fl02 Idem Idem
<300
extubação, essa situação po d e ser resulta m e d e espas mo •
da lari nge ou o utra causa de o bstrução de vi::t aé rea supe- ··----------------------------------------------
SDRA: Síndrome do desconfono resptr:ttónu tllo(Udu
rior. Sua etio logia é multifa toria l, admitindo-se, poré m, 1.1'1\: l .csão (injúria) pulmonar O)\UUO

como fato r p reponde ra nte a pressão intrato rácica ma rca-

da m ente negari,·a, relacio n ada à inspiração fo rç::tda con-
tra a glo te fechada (manobra de .:\fuelle r o u \'als::tlva Quadro 55.3 .: Condições clfnicas as•ociadas :i SD RA'
reversa) . Isso resulta em tran sudação de liquidos dos
vaso pa ra o inter ócio após a re olução da ob t rução de Causas pulmonares
---·
Pnrumoni.a
via aérea. O trata mento é suporri \'0 11 •
Aspiraç2o
Contusão pulmonar
Embolia gordurosa
Síndrome do desconforto respiratório agudo l.c:sio de rqxrfusào
Quase afogamento
A síndro m e d o d esconfo rto respirató ri o agudo é uma
Causas extra pulmo nares
condição de risco para insuficiênc ia resp iratória agud a cpse
d eco rrente de lesão - d e na tureza inflam atóri a - d a ba r- Choque circubtóno
reira alvéo lo-enclo te lia l pulmonar, res ultando em ed ema Po litrauma
1\lúltiplas rransfusôcs
a lveolar rico em proteínas. Os c ri térios de d e finição m ais
Pancreatirc aguda
utili zados atualme n te são aqueles pro postos e m confe- Circulação extra-corpórea
rência no rte-ame ricana e e uro péia (Quadro SS.2t Overdose de droj,>as
Esti ma-se incidência de 13 a 18 casos po r l 00.000 habi- Coagulação intravascular
Queimaduras
tantes, com mortalidade e ntre 40% e 60°/(, 14 1\ Diversas T raumatismo crànio-cnccf:íhco
condições clinicas estão associadas (Quadr o 55.3). •
Pa rti ndo d o e ntend imento da síndro m e do descon- ··----------------------------------------------
fo rtO respirató rio agud o com o p rocesso inflam ató rio,
,·á rios estudos clínicos e experim en tais apontam os neu-
tró filo com o a células m ais impo rtantes em sua patogê- A compree nsão d as d iversas fases evolutivas dessa
nese. Ou tras células também en voh-idas são os m acró fa- sínd ro me propicia aos médico s uma abo rdagem clínica
gos alveola res - Liberando citocinas - e as pla quetas. s m ai s racional d e ac o rdo com cada fase. A fase inicial -
células epiteliais e endo teliais não co n stitue m a pe nas exsuda tiYa - caracte riza-se po r grande influxo d e ede ma
alvos da lesão, mas partic ipam ativamente do processo rico e m p ro teínas p a ra o espaço alveolar, resultado da
infla maLó rio. i\ presen ça de d iver os mediadores infla- gue bra d e integridade d a ba rre ira alvéolo-c apilar. A pe r-

681
..
•
--------------------------------------------------------------------
sistência do edema leva à fo rmação da membrana hialina,
gue é a expressão da precipitação de edema rico em fibri-
na na superfície dos alvéolos. Além do edema, observa-
se infiltrado inflamatório com predomínio de neutró fiJos
e, em menor proporção, de macrófagos alveolares. A
lesão de pneumócitos tipo II resulta em produção dimi-
nuída de surfactante e formação de atelectasias. Algu ns
pacientes evoluem com organização do processo e for-
mação de fibrose, a chamada fase fibroproliferati va, que
ocorre a partir do sétimo dia. A maioria dos pacientes
sobreviventes da síndrome do desconfo rto respiratório
agudo apresenta resolução completa da lesão pulmo-
nar"·15. E m torno de 5% dos casos, a fase fibroprolifera-
tiva evolui para fibrose pulmonar.
Alterações nas trocas gasosas, decorrentes do edema
e colapso alveolar - mais intensos na fase precoce -
determinam grave hipoxemia, uma vez que alvéolos não-
ventilados continuam a ser perfundidos, com áreas de
bai.xa relação ventiJação(V)/ perfusão(Q) e shunt. A redu-
ção da complacência constitui a pri ncipal alteração da
mecânica pulmo nar nessa afecção, ocorrendo em razão
das grandes pressões exigidas para abertu ra inspiratória
das unidades ve ntiJató rias fechadas, permeadas por
edema intersticial c alveolar. A \·asoconstrição hipóxica
traduz a reação dos vasos pulmonares adjacentes aos
alvéolos não-ventilados, determinando hipertensão pul-
monar, complicação comum nestes casos.
Na síndro me do desco nforto respiratório agudo, em
geral, predomina o guadro clinico da doença de base,
acrescido dos sinais e sintomas de insuficiência respirató-
ria grave: dispnéia, taquipnéia, uso de musculatura aces-
sória da respiração, taquicardia, sinais de vasoconstrição
periférica, agitação e rebaixamento da consciência. a
ausculta pulmonar, crepitações bilaterais são freqüente-
mente observadas.
Opacidade alveolares bilaterais são as alterações mais
características da radiografia de tórax. Essas opacidades
rendem a ser mais homogêneas nos quadros secundários a
doenças sisrêmicas (síndrome do desconforto respiratório
agudo de origem extrapulmonar), diferentemente daquelas
relacionadas a doenças pulmonares- aspiração de conteú-
do gástrico, por exemplo - nas quais se observa distribui-
ção mais heterogênea das lesões. A tomografia computa-
dorizada do tórax permite avaliar os pulmões sem super-
posição de imagens, percebendo-se comprometimento
com nltido predomínio nas regiões dorsais, dependentes
de gravidade, onde se observam opacidades homogêneas,
682
Fundamentos em Clfnica Cir úrgica
densas, freqüentemente acompanhadas de broncograma
aéreo. Ventralmente a essas áreas, pode haver áreas de
opacidade em vidro fosco e, nas porções mais ventrais, o
pulmão pode ser preservado. A tOmografia de tó rax é tam-
bém capaz de identificar comp)jcações da ventilação
mecânica, como e pneumomediastino.
O tratamento dessa doença é suporrivo, tendo na ven-
tilação mecânica a sua sustentação principal. É fundamen-
tal a observação dos seguintes prindpios, detalhados no
item de ventilação mecânica: manter a oxigenação adequa-
da; reduzir o trabalho respiratório e evitar a lesão induzida
pela ventilação mecânica. Corricosteróides podem ser uti-
Lizados naqueles pacientes que cursam sem melho ra após
sete a dez dias de evolução da síndrome do desconforto
respiratório agudo, conquanto não apresentem sinais clíni-
cos ou microbiológicos de infecção. As doses recomenda-
das são aquelas empregadas no estudo de Meduri 1""16.
Suporte ventilatório
Indicações e tipos de ventilação
A indicação de inrubação traqueal e conexão do
paciente à ventilação mecânica deve basear-se em crité-
rios clínicos, auxiliada po r alguns parâmetros gasométri-
cos, ou seja, POz inferio r a 60mmHg, mesmo após o fer-
ta de oxigênio po r máscara (SaOz < 90%); PC02 superi-
or a 55mmHg (exceto em retentores crônicos), sobretu-
do quando determina acidose respiratória, com pH infe-
rior a 7,25. Os critérios gasométricos devem ser entendi-
dos apenas como exames complementares de apoio à
decisão médica. Assim, pacientes com valores aceitáveis
de gases arteriais, porém clinicamente desconfo rtáveis e
num contexto sem perspectiva de melhora a curro prazo,
devem ser incubados imediatamente. Por outro lado,
pacientes com indicação gasométrica para intubação,
mas com perspectivas de melho ra imediata da condição
que está causando a insuficiência respirató ria, podem ter
o procedimento protelado, desde que sejam mantidos em
rigorosa vigilância clinica e da saturação de hemoglobina
pelo oxigênio. Algumas circunstâncias são consideradas
como indicações de incubação traqueal, a despeito dos
achados de gasometria arterial: rebaixamento de nível de
consciência; falência cardiocirculatória grave co ncomi-
tante; paciente com grande espaço respirató rio, traduzi-
do po r taquipnéia persistente e uso da musculatura aces-
sória da respiração.

Capítulo 55 .: Complicações respiratórias
A ventilação mecaruca habitualmente se faz com
pressão positiva, sendo o ar bombeado para o sistema
respiratório, vencendo a sua impedância. Assim, ocorre
elevação das pressões alveolar e pleural para valores
acima da pressão atmosférica (pressão positiva). A expi-
ração ocorre de modo passivo, como na respiração
espontânea fisiológica.
A ventilação controlada consiste em ciclos em que a
inspiração é iniciada, mantida e fmalizada pelo ventila-
dor. Na ventilação assistida, a inspiração é iniciada, ou
seja, "disparada" pelo paciente, sendo necessário esforço
muscular respiratório capaz de despressurizar a via aérea
e um mecanismo do ventilador pronto a reconhecer esse
esforço. No modo espontâneo, o paciente respira nor-
malmente acoplado ao aparelho, tendo o controle de
toda a fase inspiratória, enquanto o ventilador mantém
pressão de via aérea positiva na inspiração e expiração.
Com base nos ciclos permitidos, teríamos: modo contro-
lado, em que somente ciclos controlados são possíveis;
modo assistido-controlado, em que tanto ciclos assisti-
dos como controlados são disponibilizados ao paciente;
ventilação mandatária intermitente sincronizada em que
ocorrem ciclos controlados, assistidos e espontâneos;
pressão positiva contínua nas vias aéreas em que somen-
te ocorrem ciclos espontâneos 17 •
Ajustes da ventilação
Na maioria dos casos, a modalidade inicial de ventila-
ção mecânica é assistido-controlada ciciada a volume.
Imediatamente após a intubação traqueal e até que se dis-
ponha de dados clínicos e gasométricos que irão nortear
cada caso, sugerem-se os seguintes ajustes iniciais: fração
inspirada de oxigênio (FiOz) de 100% , freqüência respi-
ratória entre 12 a 16 incursões respiratórias por minuto,
volume corrente entre 8mL/kg a 1OmL/kg, fluxo inspi-
ratório entre 50 L/mina 60 L/min, PEEP de 5cmH 20,
sensibilidade de 1cmHzO.
A FiOz deve ser reduzida progressivamente enquan-
to o paciente mantiver sua SaOz em torno de 95% . Altas
taxas de FiOz podem ser lesivas aos pulmões, devendo
ser evitadas quando desnecessárias ou quando outras
alternativas- aumento de PEEP, por exemplo- forem
disponíveis para melhorar a oxigenação.
A freqüência respiratória aplicada no ventilador deve
ser a mínima, ajustando-se a valores em torno de 12 respi-
rações por minuto. Ciclos extras são permitidos. Desde que
•••
o paciente se mantenha confortável, a freqüência respirató-
ria total pode alcançar cerca de 30 respirações por minuto.
A freqüência respiratória total determina a duração dos
ciclos respiratórios e, uma vez que a duração do tempo ins-
piratório (estabelecida por ajustes de fluxo e volume cor-
rente) é fixa, o aumento da freqüência respiratória resulta
em redução do tempo expiratório, o que dificulta o esvazia-
mento do volume pulmonar, potencialmente prejudicial
aos pacientes com doença pulmonar obstrutiva.
O volume corrente administrado dependerá do cená-
rio clinico encontrado. Em pacientes sem obstrução das
vias aéreas ou doença parenquirnatosa relevante - pós-
operatório, doenças neurológicas ou neuro musculares -,
o volume corrente pode ser ajustado pela PC02 , pela
demanda metabólica e pelo conforto observado. A admi-
nistração de 1OmL/ kg é, em geral, satisfatória. Naqueles
pacientes com obstrução brônquica, administram-se
menores volumes, em torno de 6mL/ kg a 8mL/ kg. O
comprometimento extenso do parênquima pulmonar -
como ocorre na síndrome do desconforto respiratório
agudo - exige que sejam utilizados volumes pulmonares
menores, entre 6mL/kg a 8mL/kg, na tentativa de redu-
zir lesão pulmonar induzida por ventilação mecânica,
uma vez que áreas não-comprometidas acabam sendo
expostas à hiperdistensão pulmonar. Esses volumes ini-
cialmente administrados podem ser reduzidos progressi-
vamente, possibilitando a manutenção de pressão de pla-
teau abaixo de 35cmHzO.
O fluxo inspiratório administrado baseia-se em
alguns critérios subjetivos e na compreensão de ser um
método de tentativa e erro. Quanto maior o fluxo, menor
o tempo inspiratório (maior o tempo expiratório) e maior
a pressão gerada nas vias aéreas. Pacientes com demanda
metabólica aumentada podem exigir fluxos maiores
(60L/min a 80L/ min). D eve-se suspeitar de tal situação
naqueles pacientes que " brigam" com o ventilador.
Nesses casos, pode haver melhora da interação paciente-
ventilador com o aumento do fluxo inspiratório.
A sensibilidade é o parâmetro que permite ao paciente
"disparar" o ventilador, gerando os ciclos assistidos. A
maioria dos aparelhos é ajustada na forma de pressão, esta-
belecendo-se uma pressão negativa que o paciente neces-
sita atingir no circuito, por meio de esforço inspiratório,
deflagrando o ciclo. Alguns aparelhos são estimulados
pelo fluxo. O valor da sensibilidade deve ser habitualmen-
te ajustado para niveis baixos(- lcmHzO a - 1,5cmHzO,
naqueles de pressão, ou 1 L/ mina 3 L/ min, naqueles de
683
•
••
fluxo). Dois extremos devem ser evitados: de um lado,
valores muito baixos possibilitam o disparo automático do
aparelho sem o esforço do paciente; de outro lado, não é
boa prática aumentar a sensibilidade naqueles pacientes
que estejam "competindo" com o ventilador, imaginando
que, por meio dessa manobra, sejam evitados os disparos,
pois, nessa situação, o paciente continuará competindo
com o aparelho, sem conseguir dispará-lo.
O emprego da pressão positiva expiratória fina]
(PEEP) tem como objetivo básico manter a capacidade
residual funcional. Valores em torno de 5cmHzO são uti-
lizados naqueles pacientes sem doença parenquimatosa
de grande comprometimento. os casos de pacientes
com quadros pulmonares extensos (pneumonia grave,
edema agudo de pulmões, síndrome do desconforto res-
piratório agudo), elevações progressivas de PEEP (de
2cm em 2cmH 20) podem ser necessárias para melho rar
a oxigenação e reduzir a Fi02. Níveis altos de PEE P
podem contribuir para redução do débito cardíaco, par-
ticularmente em pacientes com hipovolemia. A PEEP
tem papel impo rtante na estratégia ventilatória dos
pacientes com síndrome do desconforto respiratório
agudo. A esse respeito, diversos protocolos têm sido uti-
lizados, mas há muitos aspectos ainda controversos' 8•19 •
Desmame e suspensão da ventilação
O desmame é a transição abrupta ou gradual da ventila-
ção mecânica para a espontânea. Algumas condições gerais
devem ser observadas: resolução ou melhora da causa da
insuficiência respiratória, supressão da curarização, redu-
ção da sedação que permita nível de consciência adequado,
estabilidade hemodinârnica, ausência de distúrbios eletrolí-
ticos e metabólicos, ausência de sepse, ausência de perspec-
tiva de intervenção cirúrgica com anestesia geral próxima.
A P02 deve ser superior a 60mmHg, Fi0 2 menor ou igual
a 40% e PEEP menor ou igual a 5cmH20. A capacidade
de ventilação, aferida com o paciente em tubo T , deve
apresentar os seguintes parâmetros: volume corrente supe-
rior a 5mL/ kg, freqüência respiratória menor que 30 respi-
rações por min, pressão inspiratória máxima inferior a
25cmHzO, índice de Tobin (FR/VC em litros) maior que
100, esse último medido após um minuto de respiração
espontânea em tubo 'P''.
A intertupção abtupta da ventilação artificial é a técnica
mais comum de desmame '. Os pacientes podem ser colo-
cados em respiração espontânea no tubo T (5L/ min) ou
684
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
em pressão de suporte com pressão positiva contínua nas
vias aéreas. Devem ser monitorados, sendo considerados
critérios para a suspensão do desmame: freqüência respira-
tória maior que 35 incursões respiratórias por minuto, índi-
ce de Tobin maior que 100, SaOz menor que 90%, fre-
qüência cardíaca superior a 140 batimentos por minuto (ou
aumento de 20% do basal), pressão arterial sistólica maior
que 180mmHg ou menor que 90mmHg (ou alteração
superior a 20% do basal), agitação, sudorese, alteração do
estado de consciência. Após duas horas (alguns autores
preconizam 30 minutos), não apresentando nenhum des-
ses achados, o paciente pode ser extubado. As taxas de
reintubação giram em torno de 15% a 19%. Caso o desma-
me seja suspenso, o paciente deve retornar aos parâmetros
ventilatórios anteriores à tentativa de desmame, sendo rea-
valiado diariamente quanto à nova possibilidade de inter-
rupção da ventilação mecâníca. Ainda não se sabe qual a
melhor modalidade de desmame. Parece que, com tubo T
ou pressão de suporte a ventilação deve ser interrompida
abtuptamente. Com qualquer das duas modalidades, cerca
de 75% dos pacientes são desmamados com sucesso, sem
necessidade de reduções graduais no suporte ventilatório.
A ventilação mandatária intermitente sincronizada, apesar
de apresentar a mesma taxa de sucesso, associa-se a tempo
mais prolongado de desmame. Tubo T e pressão positiva
contínua nas vias aéreas apresentam vantagens e desvanta-
gens, podendo ser utilizados indistintamente de acordo
com os recursos e peculiaridades de cada serviço.
Diversos fatores podem contribuir para a falência do
desmame. Alguns deles interferem na capacidade de venti-
lar ou oxigenar: depressão do centro respiratório, distúrbios
musculares, alterações de parede torácica, polineuropatias
das doenças graves. Algumas condições podem influir no
aumento da demanda ventilatória: dor, ansiedade, febre,
sepse, excesso de oferta nutricional, redução da complacên-
cia pulmonar ou torácica, auto-PEEP, broncoespasmo,
secreção nas vias aéreas, obstrução de
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685

COMPLICAÇÕES
UROLÓGICAS
..-------------------------------------------------------------------
•
Introdução
As complicações urológicas no pós-operatório são
relativamente freqüentes, principalmente após operações
abdominais e pélvicas. As mais comuns são a oligúria, a
retenção e a infecção urinária e a insuficiência renal
aguda, que pode ser pré-renal, renal e pós-renal.
Oligúria
A oligúria é definida como a diurese inferior a 400mL,
em 24 horas.
Causas
A principal causa de oligúria, no pós-operatório, é a
desidratação ou não-hidratação adequada do paciente,
principalmente em jejum ou com incapacidade de ingerir
líquidos devido a náuseas e vômitos ou perda da cons-
ciência. Também pode aparecer oligúria por aumento de
perdas, como em sangramentos, diarréias, sudorese abun-
dante devido a febre, queimaduras, fístulas gastrointesti-
nais e uso de cateteres nasogástricos ou nasoentéricos.
Perdas de 7% a 10% do volume sangüíneo são acompa-
nhadas de sinais vitais inalterados ou redução leve da pres-
são venosa central. Manifestações como a oligúria e outras
decorrem de reduções de volume do líquido extracelular e
dependem da amplitude, da velocidade e da natureza da
perda e da resposta dos vasos à contração de volume 1•
Existem situações de diminuição de líquido intravascular
sem perdas externas no pós-operatório, como no infarto
56
Carlos Eduardo Corradi Fonseca,
Renato Beluco Corradi Fonseca
agudo do miocárdio, no choque séptico, no infarto intesti-
nal, na pancreatite aguda, no traumatismo extenso, sendo o
diagnóstico diferencial entre as duas situações dificiF.
D iagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial com outros quadros, como
a fase inicial da insuficiência renal aguda, deve ser consi-
derado. Outras possibilidades são a obstrução parcial ao
fluxo urinário em qualquer parte do sistema excretor e a
falsa oligúria, com perdas não-diagnosticadas em fístulas
urinárias, perdas por cateteres, micções não-observadas
ou não-medidas. Nos casos de perdas por fístulas ou dre-
nas, o diagnóstico diferencial entre drenagem linfática ou
urina é feito pelo exame do liquido de drenagem e a dosa-
gem dos diversos elementos urinários.
Conduta
A conduta vai depender da causa da oligúria. A reposi-
ção de volume será de acordo com a perda, se for de liqui-
das ou sangue. A desidratação pode ser tratada com hidra-
tação oral ou venosa, sendo esta preferencialmente realiza-
da com solução salina 0,9% , que vai expandir o volume do
líquido extracelular. A reposição de l.OOOmL de solução
salina aumenta o volume sangüíneo em 6% ou 300mL. As
soluções que contêm colóides, como o plasma, expandem
principalmente o espaço intravascular por causa da albumi-
na, que é restrita a este compartimento, mas raramente são
empregadas, a não ser em queimaduras ou colapso circula-
tório, devido ao seu alto custo e pequena meia vida.
687
•• •
Quando a perda é sangumea, o sangue deverá ser
reposto, pois é o mais potente expansor do intravascu-
lar. Deve ser usado concentrado de hemácias, sendo que
300mL de uma unidade eleva a hemoglobina em lg a
1 ,Sg. Na maioria das vezes, usa-se, nas hemorragias, a
reposição de volume com sangue e solução salina. Nos
pacientes com sepse e com desvios do liquido do intra-
vascular para o intersúcio, como nas peritonites, íleo
funcional e infarto intestinal, usa-se a solução salina
0,9% para restaurar o liquido intravascular e intersticial,
devendo-se ter cuidado para evitar a sobrecarga cardíaca
na correção do distúrbio.
A reposição de liquidas no pós-operatório de pacien-
tes com oligúria deve ser preferencialmente realizada
com monitorização da pressão venosa central, o que vai
dar maior segurança ao tratamento.
Retenção urinária
C ausas e fatores de risco
A retenção urinária no pós-operatório é muito freqüen-
te, podendo ocorrer em uma incidência de 4% a 25% das
operações sobre qualquer aparelho, mas principaJmente
nas operações pélvicas de origem urológica, ginecológica e
proctológica. Se forem consideradas apenas as operações
pélvicas, a incidência aumenta até para 57% dos casos e os
fatores que provocam a retenção incluem o traumatismo
da instrumentação, a distensão vesicaJ exagerada, a dimi-
nuição da sensibilidade vesicaJ e da contratilidade, a dimi-
nuição do reflexo da micção e o aumento da resistência do
esvaziamento por doenças pré-existentes à operação.
Entre as causas pré-existentes, nos homens, a hiper-
plasia benigna de próstata é a mais importante, podendo
levar à retenção em qualquer operação. Por isso, deve-se
fazer avaliação urológica cuidadosa para se evitar a reten-
ção urinária pós-operatória em paciente com hiperplasia
de próstata com manifestações clinicas importantes no
pré-operatório.
Diagnóstico
O diagnóstico é realizado quando o paciente relata
incapacidade de urinar no pós-operatório, principaJmente
imediato. A retenção também pode ocorrer dias após
a operação.
688
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Normalmente, ele se queixa de dor supra-púbica
intensa, com distensão abdominal por gases, agitação,
sudorese e, ao exame, observa-se massa palpável doloro-
sa, no hipogástrio ("bexigoma"), que desaparece após o
esvaziamento da bexiga com cateter vesical.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial é feito com anúria, princi-
palmente em pacientes obesos em que a palpação da
massa supra-púbica é difícil. Para tal, deve-se proceder o
cateterismo vesical. Pacientes com massas tumorais pél-
vicas císticas ou sólidas, hematomas e seromas, têm a
definição diagnóstica por meio da ultra-sonografia
(Figura 56.1) ou da tomografia da pelve.
Figura 56. 1 .: Ultra-sonografia evidenciando retenção urinária
secundária a hiperplasia prostática
Complicações
As principais complicações da retenção urinária no
pós-operatório são a dor intensa relatada pelo pacien-
te, com elevação às vezes importante da pressão arte-
rial e risco de sangramento . O aumento da pressão
intra-abdo minal pode levar à deiscência de anastomo-
ses e suturas. Outra complicação da retenção urinária é
o extravasamento de urina para a cavidade abdominal,
levando a abdome agudo. A infecção urinária pode
aparecer devido à estase urinária ou em conseqüência
do cateterismo vesical.
Prevenção
Os fatores responsáveis pela retenção urinária são a
interferência nos mecanismos fisiológicos que regulam o
esvaziamento adequado e a hiperdistensão da bexiga.
Para prevenir a retenção pós-operatória, não se deve dei-

Capítulo 56 .: Complicações urológicas
xar a capacidade vesical exceder SOOmL, pela incapacida-
de da bexiga de contrair-se e esvaziar-se. O cateterismo
proftlático deve ser realizado sempre que a duração da
operação ultrapassar duas a três horas ou quando se
infundir muito liquido no peroperatório. O paciente
deve urinar imediatamente antes de ir para a sala de ope-
ração e imediatamente após o procedimento, quando o
cateterismo não for indicado.
O uso do cateter vesical de demora por 18 a 24 horas
no pós-operatório diminui a incidência de retenção uri-
nária em 52% dos casos em que este não fo i utilizado, e
em 27 % nos casos com cateterismo.
As doenças preexistentes, que podem levar à reten-
ção, d evem ser avaliadas antes da intervenção. Assim a
hernioplastia inguinal no paciente com prostatismo deve
ser postergada para o período pós-resolução do proble-
ma da próstata.
Terapêutica
O tratamento da retenção é realizado por meio do
cateterismo vesical.
D eve-se usar cateter vesical de alivio (nelaton) se o
paciente não tiver causa preexistente à operação para a
retenção, ou cateter de demora (Foley) se existir alguma
causa anterior ao procedimento ou se for importante
a monitorização do volume urinário posteriormente ao
cateterismo.
Deve ser usado cateter número 12,14 ou 16, depen-
d end o do sexo e da idade do paciente, tendo-se o cuida-
do d e se lubrificar a uretra com gel (lidocaina a 2%),
para se evitar o traumatismo uretra] com suas conse-
qüências, como sangramemo e estenose. ão se usa
an tibiótico profilático no cateterismo, a não ser em
casos de risco, como em pacientes diabéticos descom-
pensados ou imunodeprimidos, por exemplo. No caso
de não se conseguir o cateterismo via uretra, como nos
doentes com estenose uretra] intensa, faz-se a punção
supra-púbica e deixa-se cistostornia, até se resolver o
problema. A punção se faz, mais ou menos, 1em a 2cm
acima do púbis com trocarte de cistostomia, passando-
se o cateter através deste. Alguns medicamentos podem
ser utilizados, como o prazosin, o tansulosin e outros
alfablo queadores, que relaxam o colo vesical c a uretra,
facilitando a micção, mas sua eficiência é discutivel na
retenção urinária).
•••
Infecção urinária pós-operatória
A infecção urinária pós-operatória ocorre com freqüên-
cia, principalmente após operações pélvicas ou após cate-
terismo vesical. Pode aparecer infecção sintomática, com
ou sem febre, o u somente bacteriúria assintomática. O
local da infecção varia e pode acometer desde o rim, Qevan-
do ao aparecimento de pielo nefrite) até a bexiga e a uretra.
Os microrganismos mais freqüentes são as bactérias,
mas os fungos e as leveduras podem provocar infecção
do trato urinário' .
Quadro clínico
O quadro clinico de infecção urinária pós-operatória é
semelhante ao de qualquer outra infecção urinária. O
paciente pode apresentar bacteriúria sem sintomas ou qua-
dro de cistite ou de pielonefrite. Se o paciente estiver em
uso d e cateter vesical de demora, a infecção pode passar
desapercebida. Nesse caso, não se deve tratá-la, aguardan-
do-se a retirada do cateter e realizando-se exame de urocul-
tura para se identificar o organismo causador da infecção.
D eve ser feito diag nósti co diferencial entre cistite c
pielonefrite, que é mais g rave e merece medid as mais
agressivas, devido ao risco de bacteriemia e septicemia.
a pielonefrite, o paciente relata dor lombar, acom-
panhada de febre, calafrios, podendo o u não apresentar
manifestações urinárias. Na cistite, normalmente, o
paciente não apresenta febre, mas pode ter dor lombo-
sacral, acompanhada de algúria, polaciúria, urgência, dor
supra-púbica, urina turva e hematúria.
Nos casos de abscesso peri-renal, além da febre, coe-
xistem queda do estado geral, dor à palpação no flanco e
região lombar.
Diagnóstico
O G ram de gota, onde podem ser encontradas bacté-
rias, a urina rotina com piúria e hematúria e a cultura com
identificação de germes patogênicos são testes de escolha
para diagnós tico de infecção urinária.
A piúria é defmida como achado de dez ou mais leucó-
citos por campo e não é diagnós tica de infecção urinária. A
causa mais comum de piúria é a infecção urinária, mas pode
haver outras causas, como operações e instrumentações do
trato urinário, cálculos, tumores e corpos estranhos. A
urina a ser colhida deve ser a do jato médio. Se o paciente
689
•
••
estiver com cateter, deve-se fazer a análise nos casos em
que o paciente apresentar sintomatologia de infecção.
Nos casos de obstrução de ureter, o exame da urina
da micção pode estar inalterado, pois pode corresponder
à urina do rim sem problemas. A bactéria mais comum é
a E. co/i, seguida do Protms, Klebsiella e Enterococos faecalis.
Após o diagnóstico de infecção urinária, devem-se
fazer exames de imagem, como a ultra-sonografia, a uro-
grafia, a tomografia e a ressonância para esclarecimento
de fatores predisponentes (Figura 56.2).
Figura 56.2 .: Ultta-sonografia evidenciando hidroncfrose
Fatores de risco
O paciente que apresentar qualquer obstrução no
trato urinário poderá desenvolver quadro de infecção. A
instrumentação cirúrgica ou o cateterismo vesical favore-
cem o aparecimento de bacteriúria em 1% a 2% dos adul-
tos, sendo que, nas grávidas, nos imunodeprimidos e nos
homens com problemas da próstata, a incidência aumen-
ta muito. No cateterismo de demora, a incidência aumen-
ta para 90% após três a quatro dias do uso do cateter.
Tratamento
O tratamento deve ser insti tuído após a coleta de
urina para exames, sendo que, nos casos sintomáticos e
na pielonefrite, o antibiótico de escolha deve ser minis-
trado logo após.
Nos pacientes assintomáticos aguarda-se o resultado
da urocultura e não se tratam as mulheres sem problemas
urológicos prévios. Na presença do cateter de demora,
aguarda-se a sua retirada para instituír-se a terapêutica
adequada, a não ser nos casos de doentes sintomáticos.
Os antibióticos mais usados são as quinolonas e o sulfa-
metoxazol-trimetropim nas infecções não-co mplicadas.
690
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Aos pacientes com pielonefrite e/ou com hemocultura
positiva, deve ser dado antibiótico endovenoso de largo
espectro, principalmente cefalosporinas de terceira gera-
ção (p. ex., ceftriaxona 1g EV, de 12 em 12 horas), o u
aminoglicosídeos, por sete dias. Os aminoglicosídeos
podem ser administrados em dose única diária (gentami-
cina (3mg/kg peso) ou amicacina (1Oa 15mg/kg peso)
Prognóstico
As infecções urinárias pós-operatórias normalmente
evoluem bem, a não ser em casos com bactérias multir-
resistentes, em pacientes debilitados, diabéticos descom-
pensados, com câncer, em mau estado geral ou em
pacientes com fatores agravantes no trato urinário (p. ex.,
obstrução do trato urinário).
Em caso de recidiva (10% a 30% dos casos), novo
tratamento deverá ser mantido por 14 dias. Alguns
pacientes podem desenvolver septicemia pós-infecção
com mortalidade de 13%, podendo ir a até 28%, quando
além da sepse, apresentarem choque séptico.
Insuficiência renal aguda
Introdução e conceito
A insuficiência renal aguda pós-operatória é a incapa-
cidade de eliminar-se a urina, quantitativa e qualitativa-
mente, para a adequada excreção das escórias e a manu-
tenção do meio interno pós-tratamento cirúrgico, por
dano agudo do rim, orgânico ou funcional 5•
Pode manifestar-se por oligúria (menos de 400mL
de urina em 24 horas) ou anúria (ausência total de diu-
rese na bexiga), associada ao aumento progressivo da
uréia e da creatinina no sangue e ocorrência de distúr-
bios hidroeletroliticos.
Etiopatogenia - anúria pré-renal, renal e pós-renal
A classificação da anúria serve de base para o trata-
mento de sua causa. A anúria pré-renal do pós-operató-
rio tem, como causa principal, a hipo tensão durante a
operação, seguida de necrose tubular aguda, principal-
mente em idosos.
As artérias e arteríolas renais são inervadas apenas
pelo sistema simpático, vasoconstritor, e não possuem
inervação parasimpática. O estímulo ou a inibição do sis-
 •••
Capitulo 56 .: Complicações urológicas

tema simpático provoca, respectivamente, vasoconstri- motivos, a uJtra-sononografia abdominal e pélvica, a uro-
ção ou vasodilatação. grafia excretora e a tomografia são indicadas para mos-
O rim não é órgão prioritário na reclistribuição da cir- trar a causa e o local da o bstrução (Figuras 56.3 e 56.4).
culação sangüínea em caso de h.ipotensão e haverá espas- Na suspeita de causas renais, o teste do cliurético com
mo por vasoconstrição grave da artéria renal, podendo man.itol o u principalmente furosem ida, após reposição
levar à insuficiência renal aguda, principalmente após adequada da volemia, é indicado. A dosagem da furose-
hipotensão, devida à hipovolemia por hemorragia. mida é de 200mg endovenosa e o efeito cliurético é rápi-
Outras causas menos freqüentes são as obstruções das do, e pode ser repetido de seis em seis horas ou até em
artérias renais (por êmbolos que se originam no coração intervalos menores.
ou po r ateromas na aorta e por ligadura inadvertida des- A resposta à furosemida é muito sugestiva de insufi-
sas artérias em operações abdominais) e trombas nas ciência de causa funcional, mas o diurético pode provo-
veias renais, principalmente rumorais. car boa cliurese mesmo nos casos de insuficiência renal
A anúria de origem renal ocorre devido a problemas aguda, transformando-a de oligúrica em não-oligúrica,
de lesão de parênquima renal após glomerulopatias sem influenciar a uremia.
secundárias a operações seguidas de quadro infeccioso
(septicemia, p. ex.), pós-intoxicação hídrica seguida de
hemólise (pós-ressecção endoscópica da próstata, p. ex.),
após uso de vasopressores na h.ipotensão grave e após
uso de d rogas nefrotóxicas.
A necrose tubuJar aguda, que é a lesão anatômica do
parênquima renal, é a causa mais freqüente de anúria pós-
operatória, devido a dois fatores: isquemia e nefrotoxicida-
de. Ocorre no choque hemorrágico, na septicemia, na
transfusão de sangue inco mpaóvel, no parto, nas queima-
duras graves e por uso de meclicamentos nefrotóxicos.
Na anúria pós-renal, o primeiro procedimento é
Figura 56.3 .: Urografia excretora evidenciando hidronefrose bilate-
identificar a origem da o bstrução do trato urinário,
ral decorrente de ligadura bilarernl de ureteres
sendo a causa principal a ligadura inadvertida dos urete-
res em operações pélvicas e ginecológicas. O utras cau-
sas são a litiase renal ou ureteral bilateral, compressão
tumora1, fibrose retroperi tonea1 e câncer de prós tata
com infiltração ureteral. Quando ocorre obstrução uni-
lateral, m uitas vezes, o diagnóstico não é realizado pelos
poucos sinto mas que ocorrem, a não ser a dor lombar e
a infecção urinária secundária.

Figura 56.4 .: Tomografia computadorizada evidenciando

Quadro clínico e diagnóstico hidronefrose bilateral

O quadro clinico consiste na oligúria ou anúria pós-

operatória. D eve-se avaliar se não há retenção urinária,
principalmente em obesos, introduzindo-se cateter vesi-
cal de demora (Foley 14 ou 16), que serve também para
monirorização da cliurese nesses casos.
Nos casos de hipo tensão ou h.ipovolemia, deve-se
fazer a medida da pressão venosa central, além da dosa-
gem da uréia, da creatinina e de eletrólitos no sangue. Na
suspeita de o bstrução das vias urinárias por diversos
Tratamento e prognóstico
O tratamento ela insuficiência renal aguda consiste em
identificar e corrigir as causas que são reversíveis. Na
h.ipovolemia, eleve-se fazer a reposição de volume moni-
rorizando a pressão venosa central e outros parâmetros.
Essa reposição vai depender do tipo de perda, se sangüi-
nea o u de líquidos. Nos casos de aumento de potássio,

691
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
••
soluções polarizantes poderão ser usadas e, na acido e
grave, o bicarbonato. Se essas medidas não forem uft-
cientes, nas duas situações, deve ser feita hemodiálise ou
diálise peritoneal.
Nas obstruções das vias urinárias, deve-se corrigir as
causas com uso de cateteres (p. ex. obstrução ureteral-
catcter duplo J) ou operações corretoras urgentes (como
nefrostomias o u operações para corrigir ligadu ras o u cál-
culos ureterais), gue vão restaurar a função renal na
maio ria dos casos.
O prognóstico da anúria de o rigem renal varia com
sua causa, sendo gue a demora para sua identificação
pode transfo rmá-la em insuficiência renal irreversível.
Profilaxia
A insuficiência renal aguda no pós-operarono deve
ser evitada a todo custo, por se tratar de situação muito
grave. o peroperatório, deve-se evitar a hipo tensão
arterial, principalmente em idosos e pacientes com fun-
ção renal deteriorada.
692
os procedimentos em que há maior possibilidade de
ocorrer a insuficiência renal aguda, como em operações
para tratamento de icterícia obstrutiva, clampagem de
aorta, operações com circulação extra-corpórea, certos
procedimentos cirúrgicos renajs e transplantes, além de
se evitar a hipotensão, pode-se usar o manitol pro fil a rica-
mente, e proceder a hidratação vigo rosa'.
Referências
1• Kokko J P. Líquidos e eletrólitos. In: Ceci!- Tratado de ,\ledicina
lmerna. 2 1' ed. Rio de J aneiro: Guanabara- Kooga n.
200 I :597-603.
2• J, Lowenstcin SR, ruUer B. Orthostatic vital
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1991;20:606-1O.
3• \X'alsh PC, Recik AB, Stamey TA. Urina!)' retention postoperativc.
In: CampbcU"s Urology. 8' ed. t. Louis; Elsevicr Science.
2002:960- 1.
4• Kunin CP. I. Infecção do trato urinário c pielonefrite. In: Cecil -
Trarado de l\ ledici na In terna. 21" ed. Rin de Ja neiro:
Guanabara- Koogan. 2001.
5• Andrade DF. Insuficiência renal aguda. In: Paolucci r\.
efrologia. Rio de Janeiro: Guanabara-Koo).,.-an. 1977:156-79.
 - 57
COMPLICAÇOES
DIGESTIVAS
•• •
Rodrigo Gome da ilva, Geraldo Henrique G o uvêa de Miranda,
Introdução
As complicações digesti vas de pacientes submetidos a
tratamento cirúrgico são freqüentemente associadas ao
procedimento em si e à anestesia a que se submetem. r o
entanto, diversos fatores predisponentes podem contri-
buir para o surgimento de maior número de complica-
çõc diges ti,·as no pó -operatório.
A presença de náuseas e ,-ómito é uma das principais
queixas referidas pelo pacientes no pós-operatório imedia-
to. A etiologia das náuseas e dos vômitos pós-operató rios é
multifatorial, envolvendo desde fatores de risco diretamen-
te relacionados com o doente (como hábito de fumar) até
aqueles associados ao uso de diversas drogas anc tésicas,
como os opióides. A abordagem dessas complicações pode
ser feira de duas maneiras: profilática e terapêutica, como
será discutido posteriormente.
A distensão gástrica aguda é complicação não muito
freqüente, secundária a alterações metabólicas c hidrocle-
trolíticas, ou relacionada a outro fatores de ri co, dos
guais salientamos a anorexia nervosa, a bulimia, o volvo
gistrico, a hérnia diafragmática e a ceroacidosc diabética.
Apó a instituição do tratamento clinico, em geral, o gua-
dro regride em até 48 horas.
dismotilidade gastrointestinal ou íleo pós-operató-
rio é fenômeno fi sio lógico decorrente de diversas etiolo-
gias que, quando perpetuada, aca rreta náuseas, vômitos e
distensão abdominal. A magnitude da dismotilidade é, via
de regra, proporcional à agressão e afeta os segmentos
gastrointestinais de maneira diferente. Várias atitudes
podem ajudar a minimizar a dismotilidade pós-opcrató-
Maria Isabel Toulson D avisson Correia
ria; entre elas salienta-se o controle da dor, a oferta pre-
coce de nutrientes c a mobilização.
D as complicações digestivas, as físrulas são, sem dúvi-
da, as gue aca rretam maio r morbidade e mo rtalidade
cirúrgica. Ocasionam ai nda au mento do tempo de inter-
nação hospitalar e impacto psicológico para o doente,
seus fa miliares e para a própria equipe de saúde. O diag-
nó rico precoce e o manejo adequado de pacientes com
físruJas digesti vas são fato res que interferem diretamente
no prognóstico do doente.
Náuseas e vômitos pós-operatórios
Conceito e incidência
As náuseas e os vômitos pós-operatórios são as princi-
pais quei-"'as referidas pelos pacientes no pós-operatório
imediato. Esta sessão refere-se, portanto, às náuseas e aos
vômitos que ocorrem nas primeiras 24 horas após a opera-
ção. Aproximadamente 10% do pacientes apresentam náu-
seas e vômitos na sala de recuperação anestésica e 30%, nas
primeiras 24 horas. Além disso, 1% dos pacientes operados
é readmitido no hospiml por náuseas c vômitos de dificil
controle'. Os pacientes classificados como de alta risco para
essa complicação apre entam-na em até 800/o dos
Abordagem preventiva e terapêutica
Existem dois modos de se abo rdar essa complicação:
o preventivo e o terapêutico. O modo preventivo é aque-
le em gue pacientes com maior risco de ap resentar náu-
693
•
••
seas c vômitos pós-operatórios são identificados e trata-
dos de maneira profilática. A segunda abordagem é o tra-
tamento daqueles que apresentam a complicação.
A profilaxia das náuseas e vômiros pós-operatórios
deve ser instiruida apenas em pacientes classificados
como de alto ri co para essa complicação. esses pacien-
tes, medidas preventivas podem reduzir a taxa de ocor-
rência em 30% a 40% 2 • Estudo recente mostrou que,
para pacientes de baixo risco (taxa estimada de 1 0%), a
profilaxia reduziria sua ocorrência em apenas 3% . I sso
corresponderia a tratar 40 pacientes para evitar essa com-
plicação em apenas um paciente. Conseqüentemente, a
profilaxia em pacientes de baixo risco não tem sido reco-
mendada. esses pacientes, deve-se tratar a complicação,
em vez de proceder-se à proftlaxia 1•
Em algu ns procedimentos cirúrgicos, como o pera-
ções otorrinolaringológicas o u de cabeça c pescoço e em
neurocirurgias, os vômiros devem ser especialmente evi-
tados e, nesses casos, os anestesiologistas têm utilizad o
combinações de medidas preventivas.
Um dos escores simplificados mais utilizados para
identificar pacientes de alto risco foi publicado por Apfel
et a1•. Quatro fatores de risco são considerados: sexo
feminino, história de náuseas e vômiros em operação
prévia ou cinetose, stalm de não-fumante e uso de opió-
des no pós-operató rio. e zero ou um fator está presen-
te, o paciente é classificado como sendo de baixo risco•.
Os pacientes com dois ou mais fatores são ela sificados
como de alto risco. Se zero, um, dois, três ou quatro fato-
res de risco estão presentes, a taxa de náuseas e vômitos
pós-operatórios é, respectivamente, de 10%, 21%, 39% ,
61% e 79%s. Certos tipos de procedimentos cirúrgicos,
como operações urológicas e gi necológicas, têm sido
considerados impo rtan tes condições de risco•.
Vários antieméticos, incluindo anti -histamínicos
(hidroxizine, prometazina), butirofenonas (droperidol),
corticóides (dexametasona) e procinéticos (metoclopra-
mida), têm sido utilizados com o objetivo de reduzir a
ocorrência dessa complicação. ovas drogas, como o
ondansetro n, antagonista dos receptores S- HT3, têm-se
mostrado mais eficazes na prevenção e no tratamento,
com menos efeiros indesejheis' 9 •
A mctoclopramida tem efeito antiemético por apre-
sentar afinidade com receptores D 2 dopaminérgicos.
Entretanto, apesar de ser utilizada há vários decênios no
tratamento de náuseas e vômitos, inclusive em pós-ope-
ratórios, não há evidência científica de que a meroclopra-
694
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
m ida red uza a taxa de náuseas e vômitos após procedi-
mentos cirúrgicos. Em uma meta-análise, a metoclopra-
mida não foi superior ao placebo na profilaxia dessa
complicação. Na dose usualmente utili zada na prática cli-
nica, 1Omg, não apresentou efeito antiemético, nem anti-
náuseas, em pacientes no pós-operatório7 • Mesmo em
associação com outros antieméticos, como a dexameta-
sona, a metoclopramida não se mostrou eficaz8 • Além
disso, diversos estudos comparativos mostraram supe-
rioridade dos antagonistas dos receptores S-HT3 em
relação à metoclopramida'·9 • Po r outro lado, Hirayama et
aJ.9 avaliaram diversos estudos com a metoclopramida
em doses que variavam entre 1Omg e 80mg (média: 40
mg) e concluíram que, em pacientes com náuseas e vômi-
tos induzidos por morfina, a metoclopramida foi eficaz.
No entanto, nesse estudo, a metoclopramida foi inferior
à dexametasona e ao droperidol. Um ún ico estudo mos-
trou que a metoclopramida, na dose de 20mg, foi similar
à o ndansetrona' 0• Em reunião de consenso nos Estados
Unidos, publicada em 2003, embora a maioria dos espe-
cialistas concordasse que a metoclopramida não tem efei-
to antiemético, não houve unanimidade entre eles 11 •
Os antagonistas da serotonina (receptores 5-hidroxi-
triptamina tipo 3), a dexametasona (corticóide) e o dro-
peridol (neuroléptico) são as drogas mais estudadas na
prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios. A
administração de dexametasona na dose de 8mg ou 1Omg
é eficaz em sua prevenção. A dexametasona admi nistra-
da imediatamente antes da indução anestésica se mostrou
mais eficaz do q ue quando administrada no final da anes-
tesia'2.u. Além disso, pode ser utilizada concomitante-
mente a o utras drogas. Um recente estudo mostrou asso-
ciação benéfica entre a dexamctaso na e o ondansentrona,
mas não entre a dexametasona e a metoclopramida 11 •
Os antagonistas dos receptores S-HT3 disponíveis
são a o ndansetrona, a gra nisetrona, a tropisetrona e a
dolasetrona9 • A eficácia desse grupo de medicamentos,
que deve ser administrado no final da anestesia, na pre-
venção de náuseas e vômitos pós-operatórios, parece ser
similar'. E ntretanto, recente estudo com pacientes que
apresentaram náuseas o u vômitos após operações ambu-
lato riais, mostrou superioridade da dolasetrona sobre a
ondansetrona 14 • O efeito antiemético dos antagonistas 5-
HT3 é reconhecidamente superio r ao efeito antináuseas'.
A o ndasetrona é o antagonista 5-HT3 mais estudado.
As doses disponíveis são 4mg ou 8mg. Ela pode ser uti-
lizada tan to na prevenção, quanto no tratamento dessa
Capítulo 57 .: Complicações digestiva.s
co mplicação. ma re,·tsao sistematizada concluiu que
náuseas e vômitos pós-operató rios podem ser preveni-
dos com a administração de 8mg de o ndansetro na
endoveoosa's. O efeito ao tiemético foi mais pronunciado
que o efeito anti náuseas. Po r o utro lado, quando se co m-
pararam as doses de 1mg, 4mg e Smg, o bservou-se que
apenas 1mg de ondasentrona é suficiente para tratar essa
complicação 16 • Provavelmente, uma pequena quantidade
de o ndansetro na é necessária para bloquear o receptores
5-HTJ em pacientes co m vômitos e doses maiores são
necessárias para o bloqueio profilático desses recepto-
res'. O efeito colateral mais co mum dos antagonistas
SHTJ é a cefaléia. No entanto, astenia, sonolência, d iar-
réia e constipação também são complicações relatadas.
Revisões sistematizadas mostram melho ra na eficá-
cia da preve nção de náuseas e vômitos quando se utili-
zam tratamentos combinados. O efeito siné rgico da
associação de o ndansetrona e droperido l o u o ndanse-
trona c dexametasona foi avaliado em diferentes estu-
dos'"·'". Recente meta-análise concluiu que os antagonis-
tas do receptores 5-HTJ combinados co m droperid o l
são tão e ficazes quanto sua associação com a dexameta-
sona2'. Outro estudo envolvendo 5.199 pacientes ava-
liou 64 diferentes estratégias possíveis na prevenção de
náuseas e vômitos pós-operató rios. Os auto res obser-
varam q ue tanto a o ndan errona co mo o dro perido l e a
dexametasona reduzi ram sua ocorrência em 26% . Eles
conclufram que, como cada intervenção preventiva tem
aprox imadamente a mesma eficácia e age independen-
temente, o mais seguro o u o mais barato deve ser utili-
zado como p rimeiro esquema. O aumento do número
de intervenções resulto u em diminuição da taxa dessa
complicação. em antieméticos, 52% dos pacientes
apresentaram náu eas e vômitos. Essa taxa caiu para
37%, 28% e 22%, quando se introd uziu uma, duas e três
intervenções preventiva , respectiva mente. No entanto,
a co nclusão é que as múltiplas intervenções devem ser
reservadas a paciente com alto risco 1•
Em conclusão, deve-se ponderar que a etiologia das
náuseas e vômitos pós-operató rios é multifatorial. Os
fato res de risco relacionados ao paciente, à aneste ia c à
o peração devem ser identificados. Os pacientes co nside-
rados de baixo risco não necessitam pro fil axia. Aqueles
co nsiderados de risco moderado devem receber pro fi la-
xia com uma única droga, inicialmente. Esquemas utili-
zando mais de uma d roga devem ser reservados àqueles
pacientes de risco elevado. O tratamento difere da p ro fi -
•
••
laxia na medida em que não se deve repetir a droga ante-
rio rmente utilizada na pro filaxia2<'.2'. (Quadro 57. 1)
Quadro 57.1 .: Drogas na prevenção e no tratamento de
náuseas c vômitos pós-operacó rios
--------------------------------------------··•
Buoferonas - droperidol
.··--------------------------------------------
Proanéocos - metocloprarruda
5-Hn- ondanlcntrooa
Dilatação gástrica aguda
Etiologia
A causa da dilatação aguda do estômago no período
pós-operatório é multifatorial. D ismotilidade gástrica,
alterações metabólicas c hidroeletrolíticas estão implica-
das na gênese dessa complicação'Q. Ano rexia nervosa,
bulimia, volvo gástrico, hérnia diafragmárica, cetoacidose
diabética e múltiplos traumatismos são reconhecidos
como causas de dilatação do estômago.
Manifestações clínicas
As principais manifestaçõe clinicas são di tensão e
do r abdominais, dispnéia c vômitos persis tentes.
Taquicardia, oligúria, choque e até mesmo arritrnias car-
diacas podem oco rre?'. O diagnóstico é baseado no qua-
dro clínico e, freq üentemente, confirmado pela radiogra-
fia simples do abdo me. As principais conseqüências da
dilatação gás trica aguda são aspiração pulmonar, hemor-
ragia diges tiva alta após descompressão rápida, perfura-
ção e até necrose gá trica22 •
Abordagem preventiva e terapêutica
O uso ro tineiro do cateter nasogástrico para sua pre-
,·enção em o perações eletivas não é recom endado, na
atualidade. o entanto, a utilização do cateterism o naso-
gástrico após o perações abdo minais parece prevenir a
ocorrência dessa rara co mplicação2 ' .
O tratamento consiste na colocação de cateter naso-
gástrico - o que, em geral, resulta na dçscompressão gás-
trica e na melho ra rápida dos sintomas -, associada à
manutenção do jejum e à hidratação venosa22 •
695
.. --------------------------------------------------------------
• Fundamentos em Clínica Cirúrgica
Dismotilidade pós-operatória prolongada
Conceito
A dis motilidade pós-operatória, também chamada
ileo pós-operatório, é a resposta fisiológica e inevitável
do tubo digestivo após um trauma - cirúrgico ou não -,
estimulada por diversos faro res. Em sua vigê ncia,
podem-se observar vômitos e distensão abdominal, além
do relatO de parada na eliminação de gases e fezes.
Contudo, com freqüência, observa-se ausência de sinto-
mas e/ou sinais. Q uando a dismo tilidade dura mais do
que o inicialmente esperado, na dependência especial-
mente da magni tude do trauma, observa-se duradoura
parada ou red ução da progressão do bolo alimentar
conhecida como íleo pós-operatório prolongado. Alguns
autores23.2• consideram íleo pós-operatório prolongado
aquele que tem duração superior a 48 ho ras.
Etiologia
A etiologia do íleo pós-operatório é multifatorial.
Alterações do sistema nervoso au tônomo, neurotrans-
rnissores, fatores in flamatórios locais e resposta o rgânica
metabólica e in flamatória, assim como a presença de
diferentes hormô nios, anestesia e anaJgesia pós-operató-
ria, têm sido descritos como farores causais.
A hi perati vação do sistema nervoso auronômo sim-
pático durante operação abdominal contri bw para a
ocorrência do íleo. O bloqueio desse reflexo simpático,
que ocorre com anestesia peridural utilizando anestésicos
locrus, como a bupivacaína, red uz significativamente sua
duração 21 • A anestesia periduraJ com opióide, apesar de
aliviar a dor pós-operatória, não contribw para reduzir o
tempo de dismotilidade intesti nal pós-operatória. A
anes tesia peridural torácica alta bloqueia a hiperativação
sim pática.
A duração do íleo pós-operatório correlaciona-se
também com a resposta in f:l amatória local do intestino
manipulado, nos casos de operações abdominais. ÓJtido
nitrico e outros mediadores inflamatórios são liberados
localmente e contribuem para a dismotilidade observada
no pós-operatório26 • Teoricamente, a utilização, nesse
período, de antiinflam atórios não-esteróides e a redução
do uso de narcóticos, que diminuem a motilidade colôni-
ca, também podem reduzir a resposta inflam atória local.
696
Quadro 57.2 .: Mecanismos d cscncadeadores da dismotilidadc
pós-operatória.
----------------------------------------------··
Mecanismos Fatores
Vias inibitórias simpáticas
Sistema nervoso enrérico Óxido nítrico
Hormônios e neuropepddeos Pepddeo vasoativo inteStinal; fator de
ativação de corticotropina
Inflamação lnftltração de macrófagos e ncutrófilos
com produção de citoquina• e medi-
adores inflamatórios
Anestesia .ex., fluorano)
Bloqueio epidural
Narcóticos Opióides
Desnuttição Diminuição do Auxo csplâncmco
=·----------------------------------------------
Abordagem preventiva e terapêutica
O in testino delgado recupera sua atividade motora em
algumas horas após o traum a cirúrgico, o estômago em 24
a 48 horas, enquanto que o cólon demora cerca de 48 a 72
horas. Na prática clinica tradicional, aguarda-se a resolu-
ção da dismo tilidade, traduzida clinicamente em elimina-
ção de gases o u evacuação para se iniciar a dieta.
Acredi tava-se que se o paciente elimina flatos ou apresen-
ta evacuação (peristaltismo eficaz), a dismo tilidade estaria
superada e o paciente estaria apto a se alimentar.
E ntretanto, esse paradigma tem sido questionado recente-
mente e, em mwtos centros médicos, a dieta é reintrodu-
zida precocemente no pós-operatório, sem que o paciente
refira ou apresente peristaltismo eficazZ"' ''. a verdade, in.i-
ciar a dieta antes de o paciente ap resentar peristal tismo efi-
caz parece acelerar a resolução do processo. Estudo recen-
teJ(' demonstrou que a ingestão oral precoce foi bem tole-
rada por 86% dos doentes, independentemente da presen-
ça de sons intestinrus ou da eliminação de f:latos . E m
outro 12, a alimentaçào precoce, seis horas após o ato ope-
ratório, conttibuiu para o retorno da fun çào intestinal mais
rapidamente. Stewart et al. 31 mostraram, em estudo pros-
pectivo randomizado, que 80% dos pacientes que recebe-
ram dieta precoce toleraram-na melhor, eliminaram flatos
e evacuaram mais cedo .
O utra justificati va para se aguardar três ou quatro dias
para o reinicio da dieta oral no pós-operatório tem sido o
receio de ruptura de suturas e anastomose, que seria
induzida por distensão ou vômitos secundários à dismo-
tilidade intestinal. Ao contrário do que se acreditava, há

Capitulo 57 .: Complicações digestivas
evidências de que a dieta na luz intestinal possa melhorar
a força anastomótica, particularmente em pacientes des-
nutridos'2. A nutrição precoce melho ra a cicatrização e o
fluxo esplâncnico, estimula a moúlidade intestinal, dimi-
nuindo a estase e tem impactO na diminuição de mo rbi-
mo rtalidade.
A liberação progressiva de nutrientes, iniciada co m
líguidos e progredindo até alimentos sólidos, tem sido
outro aspecto controverso e di scutido por muitos cirur-
giões gue, na sua maio ria, ainda acreditam gue esta
següência deva ser respei tada. Contudo, em estudo
prospecti,·o rando mizado, realjzado no Hospital das
Clínicas da UFi\fG, Sanches et a1. 11 acompanharam 165
doentes submetidos a tra tamento cirúrgico eleti vo para
afecções digestivas altas. A um grupo foi permitido
ingerir dieta livre tão logo es a foi liberada, após a elimi-
nação de fla tos ou a evacuação. Outro grupo recebeu
alimentos de acordo com a progressão habitual (dieta
líquida até dieta regular). Os au to res não enco ntraram
nenhuma diferença na incidência de complicações ou
na intolerância à dieta entre os do is grupos. Além djsso,
os pacientes que inge riram a d ieta livre receberam mais
calorias no primeiro dia da liberação da dieta. O s auto-
res recomendaram a liberação de dieta livre como pri-
meira opção tão logo esta seja liberada.
os estudos mais recentes, com a liberação precoce da
dieta no pós-operatório imediato ou no primeiro dia pós-
operatório, a maioria dos autores tem utilizado a dieta líqui-
da como primeira opção, para avaliar a tolerância do
paciente e rapidamente progredir para a dieta sólida.
Durante muitos an os, o cateter nasogás trico foi utili-
zado no pós-operatório precoce na tentativa de reduzir a
duração e os sinto mas do íleo pós-operatório . Era retira-
do apenas guando o paciente relatava eli minação de fia-
tos ou evacuação. o entanto, seu uso de rotina no pós-
operatório de intervenções no aparelho digesti vo tem
sido guestionaclo por inúmeros autores. Estudo realizado
no Hospital elas Clínicas da UFMG34 mostrou que o uso
profilático e rotineiro de cateteres nasogástricos não só é
de necessário, como parece se associar a maior número
complicações, principalmente pulmonares, e a maior
tempo de internação. Estudo de meta-análise 15 mostrou
que, para cada paciente que utilizou cateter nasogástrico
no pós-operatório, pelo menos outros 20 não demanda-
ram a sua inserção. Pode-se concluir que o uso rotineiro
de cateter nasogás trico na profilaxia elo íleo pós-operató-
rio não tem base cienófica.
•••
Fístulas digestivas
Conceito
Físrula é a comunicação anormal entre duas superfí-
cies epiteliais. a fístula intestinal, o epitélio do intestino
comunica-se com outro revestimento epitelial. E ste pode
ser a pele, na fístula externa ou enterocutânea, ou o epi-
télio de outra víscera oca, como a bexiga, na físrula ente-
rovesical, um exemplo de fistula interna. Outros locais de
fístulas internas são o próprio trato gastrointestinal, a
cavidade peritoneal, o retroperitônio e os espaços pleural
o u mediastinal 16 •
Etiopatogênese
Fístulas gastrointestinais são freqüentemente secun-
dárias à intervenção cirúrgica abdominal. Sua principal
causa é a deiscência de sutura ou anastomose digestiva.
Eventualmente, podem ser causadas por lesões traumáti-
cas iatrogênicas desapercebidas no peroperatório ou,
menos freqüentemente, podem decorrer de erosões da
parede intestinal provocadas por drenas. Abscessos
abdominais o u pélvicos, ao "procurarem" local para sua
drenagem espontânea, também podem causar rup tura da
Linha de sutura anastomótica.
Po r o utro lado, fístulas enterocutâneas espontâneas
podem ser secundárias a processos patológicos como
doença de Crohn, enterite actínica, diverticu!ite aguda e
câncer avançado do aparelho digestivo. Além disso, cau-
sas incomuns como tuberculose intestinal, histoplasmo-
se colô nica e actinomicose podem ser também observa-
das. Físrulas espontâneas são raras e, na maioria das
vezes, secundárias à doença de Crohn.
Fístula anastomótica
Incidência
A fístula anastomótica é uma das complicações pós-
o peratórias mais temidas pelo ciru rgião, com alta mo rbi-
mo rtaljdade. Sua incidência é de aproximadamente 3% a
10%1'. Os pacientes com fístuJa gastrointestinal têm per-
manência hospitalar aumentada, variando de semanas a
meses. Conseqüentemente, são observados altos custos
hospitalares, com internação em centro de tratamento
intensivo, nutrição parenteral e/ ou enteral, antibioticote-
697
•
••
rapia, re-operações, entre outros. Apesar da melho ra dos
resultados com a introdução do suporte clínico intensi-
vo, nutrição parenteral e modernos antibióticos, a taxa de
mortalidade atual dessa complicação cirúrgica é ainda sig-
nificativa e, geralmente, situa-se entre 20% e 30%38•39 •
Diagnóstico e quadro clínico
A fistula anastomótica, geralmente, ocorre entre o
terceiro e o quinto dia pós-operatório, mas o diagnóstico
é freqüentemente realizado entre o sexto e o nono dia
pós-operatório. Em um estudo41 , as fistulas de anastomo-
ses colo rretais baixas, situadas na pelve, foram diagnosti-
cadas entre o terceiro e o 24° dia pós-operatório, com
média de dez dias. E m outro estudo, observou-se média
de cinco dias entre o primeiro sinal clínico da fístula e sua
complicação abdominal séptica42•
O paciente que desenvolve físrula digestiva evolu.i
bem, em geral até o terceiro dia pós-operatório. O sinal
clínico mais precoce é a taquicardia, seguida por dor
abdominal. A do r pode ser localizada ou difusa. O exame
físico pode revelar nitida irritação peritoneal; em alguns
casos, o abdome pode apresentar-se apenas tenso, sem
franca irritação do peritônio. Febre e sinais de compro-
metimento sistêmico quase sempre estão presentes.
Exames laboratoriais revelam leucocitose e a proteína-C-
reativa está aumentada. Pacientes submetidos a anasto-
moses siruadas na pelve podem, inicialmente, não apre-
sentar sinais abdominais. Pacientes que não bloqueiam o
processo e, rapidamente, desenvolvem sepse abdominal,
por liberação de líquido entérico para dentro da cavidade
peritoneal, apresent,'lm hipotensão arterial, taq uipnéia,
confusão mental e choque séptico. Nesses casos, a irrita-
ção peritoneal é franca e a relaparotomia imediata está
indicada para o tratamento da peritonite. N o entanto, na
maioria das vezes, o processo é mais lento, com a tentati-
va do organismo, geralmente o omento maior, de blo-
quear o processo. D esse modo, muitas vezes o cirurgião
diagnostica a fisrula a partir do sexto dia pós-operatório,
embora o processo tenha se iniciado mais cedo. O pacien-
te, que muitas vezes já havia eliminado flatos ou evacua-
do, apresenta distensão abdominal, náuseas, vômitos,
hiporcxia, parada de eliminação de gases e fezes, febre,
além de dor no abdome, nesse caso, geralmente, localiza-
da. Infecção incisional superficial após o quarto dia é
achado comum. Após drenagem de secreção purulenta,
por um a dois dias, surge a secreção entérica característi-
698
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
ca da fistula enterocutânea. Algumas vezes, a drenagem
de conteúdo entérico não é precedida pela drenagem de
pus. Nesse estágio, o abdome torna-se cada vez menos
tenso, indicando que o processo está sendo bloqueado.
Clinicamente, à medida que o processo é exteriorizado, o
paciente apresenta melhora do quad ro clínico geral.
Muitas vezes, abscessos intra-abdominais são forma-
dos nesse processo. A principal causa de morte em
pacientes com fístula é a sepse não-controlada.
Conseqüentemente, deve-se realizar método de imagem
abdo minal o u pélvico para descartar a presença de abs-
cesso residual. A tomografia computado rizada é o méto-
do de escolha. Em geral, ela deve ser solicitada após o
oitavo dia pós-operatório, quando possível abscesso em
formação pode ser diagnosticado.
Fatores de risco e medidas preventivas
E ntre os fatores de risco associados à físrula anasto-
mó tica podemos citar: doença de Crohn, desnutrição,
peritonite purulenta, insuficiência renal crônica, doença
pulmonar obstrutiva crônica, uso de corticosteróides,
transfusão p eriop eratória, cirrose, imunodeficiência,
doença vascular mesentérica, operação prévia e/ ou de
urgência tensão na linha de sutura, hipertensão à jusante,
fios inadequados e má qualidade técnica da anastomo-
se•3·45. E m operações colorretais, a leucocitose pré-opera-
tória, as condições sépticas peroperatórias e a transfusão
de sangue pós-operatória têm sido correlacionadas com
maior risco de físrula anastomótica.... E m u.m outro estu-
do47, anastomoses próximas da borda anal (< 7cm) apre-
sentaram maior risco de deiscência. O utro estudo mos-
trou que anastomoses siruadas Sem abaixo da bo rda anal
apresentavam risco 6,S vezes maior do que aquelas acima
de Sem. O sexo masculino também foi fato r de risco para
surgimento de fístula após anastomose colorretal muito
baixa. A hipualbuminemia, em pacientes
com albumina inferior a 3,0g/dL, é importante fator de
risco para ruptura da linha anastomótica45•
Tecnicamente, a anastomose digestiva deve ter três
características principais: boa irrigação, ausência de ten-
são e adequada aproximação das bordas. N ão existe
dife rença nas taxas de fístulas, se a anasto mose é feita
em um plano ou em dois planos, ou se manualmente o u
po r grampeador mecânico, desde que os três princípios
citados sejam seguidos.

Capítulo 57 .: Complicações digestivas
A literatura apresenta resultados contraditórios em
relação aos corticosteróides como fator de risco para a
fístula anastomótica•6·" . Estudos experim entais mostram
que os esteróides afetam negativamente a cicatrização.
No entanto, estudos clinicas não observaram maior taxa
de fístula em pacientes que receberam corticosteróides
comparados com os que nào receberam esta mecticação.
Recentemente, estudo da Mayo Clinic43• mostrou que
pacientes com doença de Crohn em uso de altas ou
moderadas doses de corticosteróides, imunossupressores
o u infliximab não apresentaram maio r taxa de fístulas
anastomóticas e complicações sépticas.
Pacientes com trauma abdominal podem necessitar
de anas to mose ou enterorrafia para correção de lesões
intestinais. Os principais fato res de risco para deiscência
e fistula anastomótica são a transfusão maciça de sangue
no peroperatório e a necessidade de reposição volêmica
vigorosa, o que traduz a associação dessa complicação
com a gravidade do trauma. A presença de secreção pan-
creática secundária a lesão pancreática associa-se a ruptu-
ra de suturas duodenais49 .
A realização de estomia protetora da anasto mose tem
como objetivo impedir a passagem de conteúdo fecal
pela linha amtstomótica43• Entretanto, ela não diminui a
incidência de fistula, mas evita sua repercussão clinica,
muitas vezes com risco de morte. Desse modo, anasto-
moses colo rretais muito baixas são preferencialmente
protegidas com estomia pro tetora, que pode ser colosto-
mia ou, principalmente, ileostomia em alça49 •
Apesar do uso comum na prática clínica de drenos
colocados próximos à anasto mose, não há evidência
científica de seu beneficio que justifique sua utilização
sistemática. O principal objetivo seria ctirigir e drenar o
conteúdo digestivo de possível fistula e evitar, desse
modo, a peritonite difusa, minimizando a necessidade de
relaparotomia. No entanto, a capacidade dos drenos em
evitar a peritonite secundária à fistula foi de apenas 5%
(um em 20 pacientes com flstu la)'. Recente meta-análise
mostrou que a única anastomose que teria indicação de
drenagem sentinela é a esofago-jejunal. Apesar dessa
recomendação, o grau de evidência foi de apenas D. Para
as outras anastomoses a conclusão é que o uso de d renos
não influencia a taxa de mo rbimo rtalidade, sendo, por-
tanto, não recomendados rotineiramente5 1•
As fístulas pancreáticas são mais comuns nas seguin-
tes siruações: após a duodeno pancreatectomia, quando
o pâncreas não está endurecido como na pancreatite
•••
crônica; na doença duodenal ou da am po la de V ater; em
pacientes com idade avançada; naqueles com icterícia
de longa du ração; no choque peroperató rio; e no casos
de inexperiência do cirurgião. A utili zação de octeotride
não reduz a taxa de fístulas pancreáticas após duodeno-
pancreatecto mias ' 2 .
das fistulas
Fístulas enterocutâneas podem ser classificadas quan-
to ao débito, à localização anatômica e à complexidade.
Se o débito diário é maio r que SOOmL, as fístulas são con-
sideradas de alto débito. Estas apresentam repercussão
clínica maio r que as fistulas de baixo débito (drenagem
<500mL/ 24h). Alguns autores classificam as fístulas de
alto débito como aquelas com drenagem maior que
200mL por dia, po r pelo menos 48 ho ras. Quanto à loca-
lização, são divididas em fístulas do trato gastrointestinal
alto quando ocorrem até o jejuno, e baixas quando envol-
vem o íleo e o cólon. Fístulas complexas são aquelas que
envolvem múltiplas alças intestinais o u estão associadas a
abscesso intra-abdo minal.
Abordagem terapêutica
As fistu las apresentam, em geral, fechamento espon-
tâneo, no tempo médio de seis a oito semanas. o entan-
to, alguns fatores contribuem para a persistência do tra-
jeto fistuloso, como a pre ença de corpo estranho, obs-
trução em segmento distai à fístula, presença de infecção,
câncer e radioterapia prévia. Q uando ocorre epitelização
do trajeto fistuloso (fistula labiada), essa continuidade
mucocutânea impede o seu fec hamento espontâneo.
Fístulas persistentes requerem intervenção cirú rgica para
seu fechamento. Isso demanda nova lapa rotomia, que
deve ser adiada até resolução do processo inflamatório e
in feccioso e melhora do estado clínico geral.
Os pilares do mane jo do paciente com flstuJa encero-
cutânea são a correção hidroeletrolítica, a instituição de
anribioticoterapia, a terapia nutricional, os cuidados com
a pele, a avaliação da indicação de relaparotomia de
urgência ou a necessidade de drenagem percutânea para
controle da sepse. Essas medidas requerem o trabalho de
equipe (cirurgião, clínico, equipe de terapia nutricio nal,
radiologista intervencionista, enfermeiros e fi sio terapeu-
tas), para diminuir os riscos e a morbidade associados a
essa complicação.
699
..
•
--------------------------------------------------------------------
Após o diagnóstico de fistula, a instituição de reposição
volêmica e a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos,
associadas ao inicio de antibióticos por via intravenosa, são
procedimentos essenciais na recuperação do paciente.
Duran te esse processo, o cirurgião deve tomar a decisão de
proceder ou não à relaparotomia. Pacientes gue apresen-
tam franca irritação peritoneal secundária a peritonite e
chogue séptico demandam realização da laparotomia ime-
diata, pois o prognóstico do doente está diretamente rela-
cionado à precocidade do tratamento. Nesses casos, a exte-
riorização do local da fístula, com a consegüente confecção
de estomia, sempre gue possível, é o procedimento mais
aconselhável. Fístulas gue aparecem a partir da segunda
semana, provavelmente, podem ser conduzidas sem neces-
sidade de laparotomia de urgência. Excetuam-se, nesse
caso, os pacientes com abscesso intra-abdominal sem pos-
sibilidade de drenagem por via percutânea, sangramento
intra-abdominal e isguemia mesentérica.
Inicialmente, a hidratação endovenosa é ins tituída de
acordo com o peso do paciente e levando-se em conta as
perdas insensíveis e o débito da fístula. Sódio, potássio e
magnésio devem ser repostos de acordo com as medidas
dos valores séricos. E m geral, na fase inicial do tratamen-
to, o jejum é instituído, mas a liberação de liguidos, de
acordo com o tipo (alto versus baixo débito) e a localiza-
ção anatômica (esôfago versus cólon) é permitida. Muitas
vezes, cateter nasoentérico ou jejunostomia são utiliza-
dos para a alimentação enteral, principalmente em fístula
de baixo débito ou guando posicionados distalmente ao
ori fício fistuloso. A nutrição parenteral, gue durante
muito tempo foi o tratamento nutricional de escolha, é
ainda utilizada em pacientes com fístulas de alto débito
ou nagueles sem acesso ao trato gastrointestina!. Estudos
recentes têm destacado a importân cia de se manter o
estimulo trófico da mucosa intestinal com dieta enteral.
Mesmo em pacientes com fístulas pancreáticas, a utiliza-
ção da nutrição enteral é benéfica. t\ administração de
nutrientes na segunda alça je junal não esti mula em exces-
so a fu nção exócrina do pâncreas e produz resultados
eguivalentes à admi nistração parentera! de n utrientes51 •
Drogas gue au mentam o pH do estômago, como os
antagonistas do receptor H 2 e os inibidores da bomba de
prótons, diminuem a secreção gástrica, mas não auxiliam
no fechamento da fístula. Drogas gue inibem a motilida-
de intestina!, como a loperamida, podem ser administra-
das a fim de reduzir o débito da físru la. A octreotida, um
análogo da somatostatina, tem-se mostrado eficaz em
700
Fundamentos em Clínica Cirúrgica
controlar o débito do conteúdo entérico de fistulas sem
obstrução distai. Isso facilita o controle clínico do
paciente, visto gue as perdas de líguidos e eletrólitos
serão reduzidas. Com a utilização da octeotrida, a morbi-
dade secundária à fístula pode ser diminuída, com menor
tempo de hospitalização e melhor cuidado da pele frente
ao menor volume do etluente. Apesar de reduzir o
tempo de fechamento da fístula, a octeotrida não parece
aumentar a taxa de fístulas gue fecham espo ntaneamen-
te, nem a taxa de mortalidade. P ortanto, seu papel no tra-
tamento das fístulas permanece controverso, e alguns
autores somente a indicam para fístulas de alto débito54 •
A pele ao redor do local o nde se exterioriza a drenagem
de conteúdo entérico deve ser rapidamente protegida.
Existem pastas especiais gue protegem a pele da agressão
do suco entérico e evitam a dermatite gue traz grande des-
conforto ao paciente. Isso permite a colocação de bolsa de
colostomia para coleta do conteúdo entérico. Muitas
vezes, em fístulas de alto débito, um dispositivo de aspira-
ção continua do etl uen te deve ser instituído.
As fístulas fecham espontaneamente em aproximada-
mente 70% dos casos. Portanto, o tratamento cirúrgico
definiti vo será necessário em vários casos. A densa rea-
ção peritoneal logo após a operação primária gue resul-
tou na fístula, faz com gue a espera de melhor momento
para re-operação seja uma escolha sábia. D esse modo,
dependendo das condições, a re-operação pode ser reali-
zada três meses ou mais, após o diagnóstico da fístula.
I sso permite gue os déficits fisiológicos sejam restaura-
dos, gue o paciente ten ha o estado nutricional melhora-
do e, além do mais, é sobremaneira importante gue a dis-
secção cirúrgica torne-se mais fácJ. E m recente estudo, a
mediana para nova laparotomia com o objetivo de corri-
gi r a fístula foi de oito meses (variou de um mês a 180
meses) após a ocorrência da fistulização 55.
O melhor procedimento cirúrgico para tratamento
tardio de trajeto fistuloso é a ressecção do segmento
intestinal jun tamente com o trajeto fi stuloso. Uma nova
anastomose término-terminal deve ser realizada fora de
processo inflamatório. Algumas vezes, por dificuldade de
mobilização do intestino, a ressutura do local da fistula é
a única alternativa do cirurgião. o entanto, estudo
recente demonstrou gue a ressecção apresenta resultados
melhores do gue a ressutura. Além disso, este mesmo
estudo confi rmou gue a taxa de refistulizacão é maior
guando a operação é realizada mais precocemente 56 .
Capítulo 57 .: Complicações digestivas
A cola de fibrina, injetada no trajeto fistuloso por
endoscopia, foi recentemente introduzida no tratamento
de fistulas digestivas. No entanto, as séries são pequenas e
seu papel atual ainda é limitado, apesar de promissor.
Além disso, técnicas endoscópicas, como clipes e endo-
loops, têm sido associadas à cola de fibrina para fechamen-
to de fístulas, principalmente as do trato digestivo alto.
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