Seo Aprendendo

Rev Med (So Paulo). 2006 out.-dez.;85(4) edio comemorativa:124-9.

Mecanismo de ao da insulina*
Isaias Raw(1);
Rev Med (So Paulo). 1948;32:199-210

H mais de sessenta anos, Von Mering e Minkowsky fizeram suas primeiras experincias em animais pancreatectomisados, trabalhos stes que h vinte e cinco anos atrs culminaram com a descoberta por Banting e Best,da Insulina. At o aparecimento dos trabalhos sbre metabolismo intermedirio, graas a Warburg, Meyerhof, Cori, e outros hbeis pesquisadores, pouco se pode progredir no estudo do modo de ao do hormnio pancretico. Entretanto ainda hoje, em que se registram na literatura milhares de trabalhos sbre metabolismo dos glcidios, podemos dizer que quase nada est assentado sbre este problema. Muitos dados foram obtidos, mas todos les devem ser. tomados com reservas. Primeiramente devemos notar que o organismo animal um sistema muito complexo, onde existe um sem nmero de intercorrelaes, regulaes fisiolgicas e mecanismos de defesa. Muito comumente, o pesquisador procurando dar uma explicao simples aos fenmenos ocorridos no decurso de suas experincias, esquece-se que os seus resultados representam uma soma de reaes isoladas, um resultado final de muitos atos fisiolgicos. Assim (durante muito tempo atribuia-se os sintomas da pancreatectomia unicamente a falta de insulina (uma vez que a nica leso era a falta do pncreas, e a administrao de insulina reconduzia o animal ao estado normal) deixando-se de levar em conta o aumento relativo dos efeitos das glndulas de ao oposta, isto , hipfise, supra-renal e tireide. Por outro lado, no devemos deixar de assinalar que a grande maioria de experincias in vitro, so feitas em condies muito distantes das fisiolgicas. Os mtodos empregados, particularmente os de rotina nos laboratrios de

pesquisa metablica, como o mtodo das lminas de tecido de Warburg ou o homogeneizado de Rotter, nos revelam apenas o que os tecidos podem fazer, mas no o que fazem nas condies fisiolgicas. Assim lembramos que Cori demonstrou que as enzimas hepticas que normalmente sintetisam glicognio, in vitro sintetisam uma espcie de amido. O prprio esquema de metabolismo intermedirio dos glcidos de Meyerhof, Parnas e Embden, atualmente adotado at certo ponto apenas uma hiptese, pois muitos pontos esto ainda por serem demonstrados no organismo ntegro. Lembramos, tambm que nos, estudos sbre o modo de ao da insulina usam, a quase totalidade dos experimentadores a insulina do comrcio, cuja composio e propriedades se afastam da insulina natural. Ao fisiolgica da insulina Sabemos que as hexoses uma vez absorvidas, so depositadas no fgado sob a forma de glicognio que funciona como uma reserva, transformando-se medida das necessidades em glicose, que passa para a corrente sangunea. A glicose sangnea, retirada pelos tecidos, principalmente o muscular, depositando-se neste sob a forma de glicognio. O glicognio muscular oxidado a cido pirvico, que por uma srie de reaes chega a anidrido carbnico e gua. No caso de uma relativa anxia, como num trabalho excessivo, o cido pirvico armazena-se e reduzido a cido ltico, que pode voltar a cido pirvico, sendo ento metabolizado. No caso de um maior excesso de cido ltico este passa para o sangue, sendo dste retirado principalmente pelo fgado reformando glicognio.

* Palestra inaugural dos Seminrios de Bioqumica de 1948, pronunciada em 19-3-48. (1) Acadmico.

124

Raw I. Mecanismo de ao da insulina.

Fig. 1

Os trabalhos de Cori demonstraram que a passagem (reversvel no fgado mas irreversvel no msculo) de glicose a glicognio se faz por vrias reaes de que participa o cido fosfrico formandose steres fosfricos.
Glicognio Glicose-1-Fosfato Glicose-6-Fosfato Glicose

Ltico Pirvico

CO2 + H2O

Fig. 3 Normal: resultado aps a administrao de glicose. Controle despancreatizado: manuteno da glicemia pela administrao de uma injeo constante de insulina. Despancreatizado: curva glicmica em animal com administrao de injeo constante de insulina. Soskin e Allweis, Am. J. Phys. 110:4(1934).

Fig.2

A injeo de insulina tem vrios efeitos: hipoglicemia, glicognio, deposio, anticetogenese e hipofosfatemia. lsto significa que uma injeo de insulina determina uma diminuio da glicose do sangue e um aumento do glicognio dos tcidos (no indivduo normal a insulina determina uma diminuio do glicognio heptico) uma menor formao de cido aceto-actico, beta hidroxibutrico e acetona, bem como uma diminuio do fsforo inorgnico do sangue. At 1938 no era conhecida a ao gloicorreguladora autnoma do fgado, funo esta que permite ao fgado regular a glicemia. Sabemos que aps a injeo ou a administrao endovenosa de uma dose de glicose, a glicemia aumenta voltando ao normal duas ou trs horas mais tarde. Imaginavase antigamente que a volta da glicemia ao normal se devia a uma descarga de insulina que determinava uma deposio de glicognio, principalmente heptica. Soskin demonstrou (fig. 3) que mesmo num animal em que se retira o pncreas e se administra uma injeo constante de insulina, a diminuio da hiperglicemia alimentar, isto , a curva glicmica, normal, indicando isto que a funo de glicorregulao do fgado, ativamente, e no do pncreas pela libertao de uma quantidade adicional de insulina. Os trabalhos de Soskin e col. (1934-1938, fig. 4), Bodo (1933), Mirsky(1937) e outros, demonstraram que mesmo in vitro isto acontece. Assim o acrscimo de glicose impede a glicogenolise.

Fig. 4 Inibio da glicogenolise hepatica por glucose adicionada: I: influncia de diferentes quantidades de glicose adicionadas no aparecimento de glicose em polpa de fgado, em 1 hora: 1 - sem glicose, 2-5mg 3-10mg 4- 20mg 5-40mg. II: comparao do aparecimento de glicose, em diferentes intervalos de tempo, com e sem adio de glicose: 6- sem adio 7- com 20mg. Soskin e col., Proc. Soc. Proc. Soc. Exp. Biol. & Md. 42;689 (1939).

Estes resultados hoje bem assentados (mas pouco citados na literatura, principalmente clnica) afastaram definitivamente a idia de que a insulina seja responsvel, por mecanismo direto, pela manuteno da glicemia. Teorias de diabete Encontramos na literatura, conforme est bem esquematizado no livro recente de Soskin e Levine, duas teorias fundamentais de diabete. A primeira conhecida por teoria da no utilizao, proposta por Minkowski imagina que o diabetes represente uma

125

Rev Med (So Paulo). 2006 out.-dez.;85(4) edio comemorativa:124-9.

menor utilizao da glicose pelos tecidos. Como o fgado estaria fornecendo uma quantidade constante de glicose, esta, no sendo utilizada, determinaria uma hiperglicemia e uma glicosria. Esta teoria, de acrdo com os resultados que mais tarde citaremos, caiu totalmente em desuso, e atualmente pouco defendida. Soskin props uma segunda teoria que, apesar de parecer mais correta que a anterior, sofre fortes crticas principalmente dos clnicos. Pela teoria de Soskin, conhecida pelo nome de teoria da superproduo, o diabete o resultado da desregulao heptica, distrbio ste que determinaria ento uma superproduo e consequente hiperglicemia e glicosria.

Ao da insulina nas reaes glicose-glicognio Trabalhos de Mann j em 1928 e trabalhos de Cori e col. (1940-41) mostraram que o msculo pode depositar glicognio na ausncia da insulina. Entretanto a presena da insulina facilita e mesmo acelera a retirada de glicose do meio ou do sangue, como demostraram Dambrosi e Luckens (1933) e mais recentemente Gemmil e col. (1940-41) e Soskin (1941-42).

Fig. 5 Diagrama mostrando as analogias mecnicas ilustrando as teorias de diabete segundo Soskin e Levine, Carbohydrate metabolism, 1946, Univ. Chicago Press.

Fig. 7 Influncia da insulina na deposio de glicognio no diafragma de rato in vitro Soskin e col., Proc. Soc. Exp. Biol. & Md. 46: 390 (1941).

Nos prprios trabalhos de Soskin encontramos dados para defender uma outra teoria, que denominaremos de teoria da no utilizao com superproduo secundria. Imaginemos que a utilizao dos tecidos esteja diminuida. Como tdas as reaes (ou quase tdas) da glicognese e glicogenlise so reversveis o fgado sendo dotado de poder regulador determinaria um aumento de glicemia, procurando ultrapassar a barreira determinada pela menor utilizao dos tecidos, quando falta o hormnio pancretico. Representaria assim, como documentaremos adiante, a hiperglicemia, uma mecanismo de defesa do organismo.

Mesmo no animal ntegro Soskin e Levine demonstraram que a insulina facilita a utilizao de glicose. Conforme notamos na figura 8, a insulina permite que o organismo utilize uma dada quantidade de glicose, que, na ausncia desta, precisaria de uma glicemia, atravs da lei da ao de massas facilita as reaes de utilizao.

Fig. 6
Representao mecnica da teoria de no utilizao com superproduo secundria.

Fig. 8 Utilizao de glicose em co normal e despancreatizado Soskin e Levine, Am. Jour. Phys. 120: 761 (1937).

126

Raw I. Mecanismo de ao da insulina.

Podemos pois afirmar que insulina facilita a glicogeniognese e a utilizao da glicose. stes dados concordes com Soskin (the lack of insulin causes a diminuition in both utilisation and storage of carbohydrate by the peripherical tissues at any given blood sugar leveI,...) Soskin e Levine, Carbohydrate Metabolism, p. 186), mostram evidentemente que o diabtico utiliza glicose, mas, tem esta utilizao dificultada. No podemos admitir uma teoria de no utilizao to absoluta como admitia Minkowski, entretanto podemos admitir que na glicemia normal, o diabtico tem uma menor utilizao(*). Entretanto, se esta ao cataltica est demonstrada para o tecido muscular no acontece o mesmo com alguns outros tecidos. Hemcias, tecido nervoso e testculo no so influenciveis pela insulina. Particularmente, o tecido nervoso e testculo constituem interessante problema, uma vez que stes tecidos tm como nica fonte de energia a glicose. O prprio corao do diabtico mais rico em glicognio do que o corao normal. A ao da insulina sbre o parenquima heptico muito discutida. No diabtico a taxa de glicognio no fgado menor do que no indivduo normal. A administrao de insulina do diabtico determinaria um aumento de glicognio heptico (com concomitante diminuio de hipoglicemia). Isto levou imediatamente os autores a pensarem que a insulina tem ao na glicogeniognese heptica. Entretanto esta no a funo da insulina no fgado. Soskin e col. (1939) retira dois lobos de fgado, um antes e outro depois da administrao de insulina no animal. Coloca stes lobos de fgado in vitro e determina a glicose que aparece devido a glicogenlise. Verificou Soskin que a glicogerilise menor no lobo retirado aps a administrao de insulina. O mesmo fato j havia sido verificado antes em experincias diferentes por Issekutz e Szende (1934), Cori (1930) entre outros. A prova mais interessante que demonstra que a insulina inibe a glicogenlise heptica, foi-nos fornecida por Kosterlitz e Wedder (1933} e Bollman e Mann (1934). Sabemos que a administrao de galactose num animal normal determina uma galactemia transitria, pois a galactose deposita-se no fgado sob a forma de glicognio. Os AA ao administrarem a galactose a um animal diabtico imaginaram que a galactemia seria mais prolongada, pois supunham que a insulina fsse necessria para a glicognese heptica. Entretanto verificaram que ao invs de uma gaIactemia mais prolongada, havia uma galactemia menos intensa e menos duradoura,

acompanhada de uma hiperglicemia. Isto significa que na ausncia de insulina (animal diabtico) h uma maior deposio da galactose, e maior glicogenlise, resultante disto os fenmenos observados. Conclue-se que no diabtico h maior glicogenlise, o que seria devido a falta de insulina. Estas experincias constituem a nosso ver uma das mais demonstrativas provas (no ditadas por Soskin) de que no diabetes h uma superproduo de glicose a custa (primeiramente) de glicognio. Entretanto poderiam explicar a inibio da glicogenlise no diabtico pela ao da insulina no msculo, determinando maior utilizao muscular, podendo ento o fgado, por mecanismo autnomo diminuir a glicemia, diminuindo a glicogenlise. Esta explicao fascinante, para enquadrar estas experincias na hiptese da menor utilizao com superproduo secundria, no explica, ao menos por enquanto as experincias in vitro. J citamos antes, que no indivduo normal a insulina determina uma diminuio do glicognio heptico, conforme demonstraram Bodo e Nuerwrith (1933), Cori (1925), Corkill (1930). Podemos explicar ste fato como resultante da ao da insulina sbre o msculo. O fgado, para manter a glicemia, determinaria glicogenlise, o que ocasionaria a diminuio do glicognio heptico. No podemos deixar de citar as opinies de Peters (1946), e as experincias de Lundsgaard (1938) que levam um grande nmero de autores a imaginar que a insulina no tem ao no fgado. Fosforilao Admitido que a insulina atua na glicogeniognese e na glicogenlise, procuram os autores explicar esta dupla ao por uma nica hiptese, o que deu origem de 1941 para c a idia de que a insulina agiria nas reaes de fosforilao da glicose. Muitos trabalhos foram feitos, dosando-se os diversos compostos fosforilados do metabolismo intermedirio; lanando mo de tcnicas de dosagem de istopos radioativos, a maioria dos trabalhos atualmente feitos lanando mo dos trabalhos so atualmente feitos lanando mo do P32. Sacks (1943) fez vrios trabalhos em que demonstrou maior transformao de fsforo nas fraes correspondentes a ATP, fosfocreatina e frutose fosfato. A radioatividade da glicose 6-fosfato s aumenta em estado post-absortivo, o que tem sido de explicao difcil. Todavia apenas podemos

127

Rev Med (So Paulo). 2006 out.-dez.;85(4) edio comemorativa:124-9.

dizer que a insulina aumenta o metabolismo dos derivados fosforilados(*). A dificuldade de se fazer experincias com rgos isolados, com enzirnas puros, tem dificultado muito os trabalhos. Em 1945 Price Cori e Colowitz fizeram um trabalho que teve enorme repercusso. Mostraram estes autores que a insulina anula a inibio que o hormnio da hipfise anterior efetua sobre a fosforilase. stes dados vieram concordar com as experincias de Houssay. ste autor demonstrou que a hipofisectomia fazia desaparecer os sintomas de diabte. stes resultados nos levam a concluso que uma das aes da insulina anular a inibio do hormnio da hipfise anterior sobre a fosforilao. Entretanto no pode ser ste o nico modo de ao da insulina uma vez que a insulina age mesmo in vitro (**) independentemente de uma ao prvia do hormnio da hipfise anterior. Por outro lado Price e col. Demonstraram em seu trabalho (***) que o hormnio da hipfise anterior inibe a oxidao de glicose no fgado, mas permite a transformao de glocognio em cido ltico no msculo. Surge ainda outro problema: se as reaes de glicose a glicognio so iguais no msculo e no fgado, a insulina deveria agir de igual modo nos dois tecidos. Entretanto vimos que no fgado, ou a insulina impede a glicogenlise, ou no age, efeitos contrrios a sua ao no msculo. De fato a fosforilase do fgado e do msculo parecem ser diferentes, pois Cori no conseguiu a sntese de amido com a fosforilase do msculo, como conseguiu com a do fgado. Esta rpida viso dos estudos de fosforilao que apenas se iniciaram, nos mostram que existem numerosos problemas at hoje insolveis, mas evidente que um dos modos de ao da insulina consiste em anular o efeito inibidor da hipfise anterior. Parece todavia que ainda age a insulina em outro ponto da glicognese e da glicogenlise. Formao de cido pirvico bastante difcil se obter uma resposta de cido pirvico no animal. Esta resposta s evidente quando alm da insulina damos uma dose de glicose,

como Bueding e Coldfard (1943). Entretanto conforme demonstraram Leloir e Muoz (1938) a administrao de glicose e insulina determina um rpido desaparecimento de lcool do sangue de um indivduo em coma alcolico. Esta reao estudada por Stotz e col. (1942-43) a seguinte:
CH3CH.OH COOH + CH2COH CH3CO.COOH+C2H5.OH

ltico + acetaldeido pirvico + lcool ste efeito da insulina-glicose, no indivduo em coma alcolico, efeito utilizado em clnica, demonstra que a insulina acelera a produo de cido pirvico. Himwich e col. (1943) mostraram que a injeo de glicose com insulina determina maior resposta de cido pirvico, do que glicose s. Oxignio A insulina no determina aumento de consumo de oxignio, como Gemmil e col. (1940-41) demonstraram. Rice e Evans (1943), Krebs e Eggletin (1938), Shor (1939), demonstraram aumento do consumo de oxignio no msculo de pombo, mas como assinalaram Soskin e Levine no podemos raciocinar com as experincias em aves, pois elas no tm diabetes. Ao sobre outros metabolismos Stadie (1940), Bach e Holmes (1937), demonstraram que a insulina impede a desaminao dos amino-cidos, impedindo assim a neoglicognese, a custa dstes no fgado. Stadie e col. (1940) demonstraram ainda que a insulina impede, na lmina de fgado, a cetognese. Concluindo podemos dizer que a insulina atua principalmente no msculo, facilitando o glicogeniognese e a glicogenlise. Atua no fgado, diminuindo a glicognese a partir de aminocidos e a glicogenlise. A insulina age possivelmente nas reaes de fosforilao, direta ou indiretamente, bem como suprimindo a ao do hormnio da hipfise anterior.

(*) Em trabalho recente, Stadje e Zapp .(setembro de 1947, J. BioI. Chem. 70: 66 (1947), apresentam dados que parecem no concordar com os grficos apresentados por Soskin e Levine (fig. 8), isto , demonstram que a insulina sempre facilita a utilizao de glicose, mesmo nas mais altas glicemias, o que contradiz os resultados citados, mas apesar dissso Soskin j havia emitido o mesmo conceito em 1946, como vemos na citao acima feita. (**) Reservamos para outra ocasio a discusso mais detalhada sobre fosforilao. (**) Corkill e Nelson (1947) no obtiveram o mesmo resultado que Cori e col., mas provavelmente isto se deve a no penetrao da insulina no tecido, nas suas experincias. (***) O trabalho de Price CCori e Colowirz (J. Biol. Chem. 160: 633 (1945) apenas uma nota prvia, no tendo ainda nos chegado mo a descrio mais completa de suas experincias. Cori mais recentemente (1947) mostrou que o efeito inibidor da hipfise atravs da suprarrenal, desaparecendo pela adrenalectomia.

128

Raw I. Mecanismo de ao da insulina.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
SOSKIN and LEVINE Carbohydrate metabolism, 1946, Chicago Univ. Press. JENSEN and TENENBAUM The influence of hormones on enzymatic reactions, Adv. In Enzymology 4: 257 (1944).

STOTZ Pyruvate metabolism, Adv. In Enzymology 5: 129 (1945). HEVESY Some applications of radioactive indicator in turnover studies, Adv. In Enzymology 7: 11 (1947). PETERS and VAN SLYKE Quantitative clinical chemistry (Interpretations) 2d edition, 1946, Willians & Wilkins.

Agradeo ao colega Josef Feher os desenhos originais.

Respondendo a perguntas: Nos vertebrados todos, com exceo das aves, encontramos os sintomas de diabetes, pela administrao do aloxano ou ablao de tecidos contendo as ilhotas de Langerans. Nas aves o aloxano no determina sndrome diabtica, mas em doses mais elevadas determina uma intoxicao com sua transformao em cido rico que se deposita nos tecidos, constituindo a chamada gota visceral de Gomori e Golner. As clulas beta esto lesadas. interessante lembrar que subindo a escada filogentica, nos rpteis encontramos uma bifurcao, evoluindo um ramo para as aves e outro para os mamferos.

Comentrio Prof. Paulo Hilrio Nascimento Saldiva (Departamento de Patologia/FMUSP)

O ano 1948. O jovem acadmico Isaias Raw profere a palestra inaugural dos Seminrios de Bioqumica do Departamento de Qumica Fisiolgica. O tema abordado o Mecanismo de Ao da Insulina. H pouco mais de 20 anos, mais precisamente no ano de 1922, o garoto Leonard Thompson, de 14 anos, havia sido o primeiro ser humano a receber o novo tratamento para o diabetes mellitus. O sucesso do tratamento fez com que no ano seguinte fosse iniciada a produo em larga escala da insulina. Quatro anos antes, em 1944, a primeira seringa de insulina havia sido desenvolvida. Neste mesmo ano, 1944, era inaugurado em 19 de abril, o Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Eram outros tempos aqueles. Com a inaugurao do Hospital das Clnicas, a nossa Faculdade iniciava a sua marcha para modernizar a Medicina de nosso Pas, papel exercido at os dias de hoje. Naquela poca, a Faculdade de Medicina da USP era o norte de nosso Hospital, e no o inverso, como acontece presentemente. Havia um enorme interesse em pesquisa, seguindo o preceito que a pesquisa e as atividades clnicas so aspectos inerentes a um Hospital Universitrio. Nos laboratrios da Faculdade, o Professor Maurcio Rocha e Silva desvendava os mecanismos do primeiro sistema de ativao inflamatria a partir de uma cascata de ativao de protenas plasmticas - sistema da bradicinina. Este era o cenrio, no mundo e na nossa Faculdade, no limiar daquele que seria a era da Biologia Molecular. A Bioqumica era a rea do conhecimento que apresentava o desenvolvimento mais explosivo na rea da Medicina. Os mecanismos pelos quais o organismo humano funcionava, as vias metablicas eram o assunto do momento. Poucos anos mais tarde, os bioqumicos desvendavam a estrutura do DNA, atravs dos estudos de Watson e Crick. Este era o cenrio onde o jovem estudante Isaias Raw apresentava a sua palestra. Esta foi a motivao que fez a Revista de Medicina publicar esta palestra, onde eram apresentados os conceitos mais modernos da Cincia Mdica, descrevendo os mecanismos de ao de um hormnio cuja ao era muito mais complexa do que o controle dos nveis glicmicos. Este artigo mostra claramente o papel da Revista de Medicina na divulgao da pesquisa mdica em nosso meio. At hoje os conhecimentos dos mecanismos de ao da insulina apresentam novas facetas. O acadmico Isaias Raw tornouse um expoente da Bioqumica em nosso Pas, formando uma escola, que foi interrompida durante os tempos obscuros do final dos anos 1960. Hoje, o acadmico Isaias Raw lidera um sistema de produo de novas solues para melhorar a sade de nosso povo, atravs da pesquisa aplicada no Instituto Butantan. A Revista de Medicina mantm-se como instrumento de divulgao de cincia entre os nossos acadmicos, papel exercido ao longo de 90 anos. Este artigo, a Revista de Medicina e a figura do Professor Raw mostram claramente o potencial de nossa Faculdade e fazem com que todos os que amam verdadeiramente a nossa Instituio possam apreciar a sua fora e dela tirar os ensinamentos para um futuro melhor. Faz 58 anos que este artigo foi publicado. Tenho certeza que, passados mais 58 anos, haver um novo nmero da Revista de Medicina onde os artigos hoje publicados sero comentados por um velho professor que procurar mostrar aos estudantes de ento a fora e a tradio do Departamento Cientfico e da Revista de Medicina dos alunos da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

129