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Quando o Tratamento Nao Funciona
Quando o Tratamento Nao Funciona
OBJETIVOS:
INTRODUÇÃO
Critérios de refratariedade
Uma crítica que se faz aos conceitos de resistência/refratariedade diz
respeito aos critérios clínicos utilizados para definir resposta ou não resposta
ao tratamento, através do estabelecimento de um ponto de corte nos escores
de alguma escala. Tem sido sugerido que se acrescentem também critérios
clínicos para avaliar os resultados como o uso da CGI de melhora, atingir níveis
de redução dos sintomas que tenha significância clínica, bem como índice de
pacientes que obtém remissão completa. Com a adoção de critérios mais
restritos o número de pacientes considerados não respondedores certamente
seria ainda maior.
Os primeiros estudos farmacológicos de um modo geral estabeleciam
como critério para considerar resposta ao tratamento a redução < 25% ou <
35% na pontuação da Y-BOCS, o que, convenhamos, é uma redução muito
pequena, o que torna o critério muito “generoso” e muitas vezes contrasta com
a realidade clínica. Por exemplo: um paciente que antes do tratamento
apresentava escores na Y-BOCS, digamos de 32 – sintomas muito graves - se
com o tratamento reduzir para 20,8 (35%) ou 24 (25%) será considerado como
tendo obtido resposta com o tratamento, embora continue apresentando
sintomas residuais no mínimo moderados, clinicamente relevantes e como se
sabe, associados a grandes chances de recaída4. Na prática mesmo com
esses critérios “generosos”, entre 40 a 60% dos pacientes apresentam alguma
reposta aos medicamentos e apenas 20% obtém uma remissão completa dos
sintomas. Esses índices são um pouco melhores com a TCC, onde ao redor de
70% respondem ao tratamento e a metade desses obtém remissão completa15.
Goodman e cols. sugerem que seja levada em conta a gravidade final
na classificação de pacientes respondedores e propõe que os indivíduos que
demonstrarem uma melhora na pontuação da Y-BOCS para um nível de
gravidade mínima (Y-BOCS<16) devem ser considerados respondedores
completos, enquanto aqueles com pontuação final na Y-BOCS≥16 seriam
considerados respondedores parciais9.
Embora havendo ainda discordância em relação aos critérios é um fato
bem estabelecido que muitos pacientes não melhoram, mesmo utilizando um
critério “generoso” como a redução < que 25% nos sintomas. Após vários
ensaios terapêuticos com antiobsessivos bem conduzidos, com tempos e
doses adequados, utilizando as estratégias de potencialização recomendadas,
estes podem ser considerados refratários ao tratamento farmacológico.
Falhas do terapeuta
Embora a TCC e em especial a terapia de EPR do TOC pareçam
procedimentos relativamente simples – e podem de fato ser relativamente
simples quando o paciente apresenta o TOC “puro” (sem comorbidades), com
sintomas leves a moderados, tem bom insight, tem boa motivação e adere
prontamente aos exercícios, o que infelizmente não é a regra. O mais comum,
no entanto, é o paciente mais complicado, com pouco insight e pouco
conhecimento sobre o transtorno, pouco motivado para o tratamento e não raro
com complicações, como comorbidades graves ou níveis elevados de
acomodação familiar, que exigirão experiência, conhecimento e habilidades do
profissional para superá-las.
Algumas falhas são muito comuns principalmente nos terapeutas
inexperientes e principiantes. É frequente por exemplo não darem importância
ao estabelecimento de um bom vínculo e uma boa aliança terapêutica,
iniciarem a terapia sem resolver previamente a questão da motivação e do
insight ou ainda a escolha de exercícios incompatíveis com as possibilidades
reais do paciente executá-los na prática. Por outro lado, podem prescrever
exercícios demasiadamente leves, ou em pequena quantidade, que não
implicam em nenhum aumento de ansiedade, consequentemente em nenhum
grau de habituação e por conseguinte na redução de sintomas.
TOC e depressão
Depressão é uma das comorbidades mais comuns no TOC. Um estudo
encontrou uma prevalência de depressão em pacientes com TOC de 37,7 %37.
Outro estudo recente realizado em nosso meio mostrou que 67,2% dos
pacientes com TOC tiveram depressão maior (grave) ao longo da vida e 44%
apresentavam na época da pesquisa, uma prevalência portanto bem mais
elevada do que na população em geral38. Pesquisas iniciais e um artigo de
revisão concluíram que a depressão, em especial a depressão grave, era um
preditor de não resposta à terapia de EPR39,40,41,42.
Pesquisas mais recentes têm encontrado resultados contraditórios
quanto à influência da depressão nos resultados da TCC43,44. A prática clínica,
entretanto, tem mostrado que pacientes com TOC que estejam apresentando
um episódio de depressivo maior grave (muitas vezes recorrente), em razão da
apatia e da desesperança, podem não ter ânimo e energia suficientes para se
empenhar nas tarefas que lhes serão solicitadas na terapia cognitivo-
comportamental, comprometendo a resposta ao tratamento40. Por outro lado, é
comum também a observação de que os sintomas depressivos melhoram com
a redução dos sintomas OC.
Esses resultados controversos refletem em parte a psicopatologia que
envolve a relação entre TOC e depressão a ser elucidada antes do início do
tratamento: os sintomas depressivos que o paciente apresenta associados ao
TOC representam uma comorbidade independente (distimia, depressão maior,
ou um episódio depressivo de um transtorno bipolar) ou são uma consequência
dos sintomas OC? Quando os sintomas depressivos são consequência do
TOC, o que é comum quando os sintomas OC são graves e incapacitantes e o
paciente não consegue resistir aos rituais, em geral a melhora dos sintomas
OC tem como consequência a melhora dos sintomas do humor. Entretanto se
os sintomas depressivos forem de intensidade moderada ou grave, devem ser
utilizados medicamentos antidepressivos (de preferência os que têm efeito
antiobsessivo)45. Nestes casos a TCC deve focar nos aspectos cognitivos
típicos da depressão: avaliação negativa de si mesmo, das pessoas à sua volta
e do futuro (tríade cognitiva de Beck) - desesperança, desamparo e ativação
comportamental. Iniciar as tarefas de casa assim que o paciente se sentir
motivado e com mais energia.
Entretanto os sintomas depressivos podem ser manifestações de um
transtorno do humor unipolar (depressão maior, distimia) ou episódio
depressivo do transtorno do humor bipolar (THB) independentes do TOC.
Alguns indicativos nesse sentido seriam o início antes dos sintomas OC, não
terem relação e flutuarem independentemente da gravidade dos sintomas OC.
Nesse caso existem implicações importantes para o tratamento. Na depressão
do THB podem ocorrer viradas maníacas com o uso de antidepressivos
(antiobsessivos), razão pela qual tais medicamentos devem ser evitados,
dando-se preferência à TCC, ou seu uso deve ser feito com cautela, associado
aos estabilizadores de humor.
RESUMO E DESTAQUES
BIBLIOGRAFIA