Curso: Conselho Regional de Nutricionistas CRN 9

Referncias antropomtricas para avaliao do estado nutricional de crianas e de adolescentes

Sylvia do Carmo Castro Franceschini Tas Cristina Arajo Magalhes
Viosa Agosto, 2010

Referncias Antropomtricas: crianas nascidas a termo e com peso normal

NCHS/1977

CDC/2000

WHO/2006

WHO/2007

NCHS/1977 Idealizada pela Food and Nutrition Board da Academia Nacional de Cincias do Estados Unidos e desenvolvido pelo National Center for Health Statistics (NCHS) e pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

0-36 meses: Estudo longitudinal: Fels Research Institute 2-18 anos: Compilao de trs estudos representativos da populao americana: Health Examination Survey (HES), HES II (1963 1965); HES III (1966 1970) e National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) (1966 1970).
(Monteiro, 1984; Soares, 2003)

Ciclo
NHES I

Ano
1959 - 62

Amostra
7.800

Faixa etria
18 a 79 anos

NHES II

1963 - 65

7.417

6 a 11 anos

NHES III

1966 - 70

7.514

12 a 17 anos

NHANES I

1971 - 74

32.000

1 a 74 anos

NHANES II

1976 - 80

27.801

6m a 74 anos

NHANES III

1988 - 94

40.000

> 2m

NCHS/1977

peso/idade (P/I) comprimento/idade (C/I) estatura/idade (E/I) peso/comprimento (P/C) peso/estatura (P/E) permetro ceflico/idade (PC/I)

Comprimento/idade meninas

Permetro ceflico/idade meninos

Peso/comprimento meninos

Peso/idade meninos 0-36 meses

Peso/idade meninos 2 a 18 anos

Peso/estatura meninas

Estatura/idade meninas

NCHS/1977
Pontos de corte:

CDC, 2002; Soares, 2003.

NCHS/1977
Pontos de corte:

CDC, 2002; Soares, 2003.

NCHS/1977 - Limitaes Estudo do Fels Estudos compilados pelo - Amostra do estudo no era NCHS representativa; - Levaram em considerao - Crianas brancas de classe diferentes grupos tnicos e mdia, alimentadas classes sociais da populao predominantemente por americana; frmulas infantis; - As crianas foram medidas - As crianas foram medidas em p (estatura). deitadas (comp); - Crianas mais magras e altas, do que as dos estudos compilados pelo NCHS
(Monteiro, 1984; Soares, 2003)

NCHS/1977 - Limitaes

As diferenas metodolgicas entre os estudos acarretaram:

Disjuno nas curvas de crescimento levando a mudanas nos ndices peso/idade, peso/altura e altura/idade, quando a criana alcanava dois anos de idade.
0 a 36 meses dados de um estudo e com uma metodologia 2 a 18 dados de outro estudo e com outra metodologia

(Monteiro, 1984; Soares, 2003)

NCHS/1977 - Limitaes

Peso ao nascer das crianas da amostra Fels no coincidia com a distribuio nacional de peso ao nascer; Limite de estatura (para meninos: compr. entre 49 a 103 e estatura entre 90 e 145cm, e para meninas compr. entre 49 a 101 e estatura entre 90 e 137cm) restringindo avaliaes; Peso e comprimento medidos apenas ao nascer, com um, trs, seis, nove, 12, 18, e 24 meses, prejudicando o ajuste preciso das curvas.

NCHS/1977 - Limitaes

O tamanho amostral oscilou em diferentes idades; Os procedimentos empregados para o ajuste das curvas so hoje considerados obsoletos e provavelmente eram inapropriados para descrever o padro e a variabilidade do crescimento normal; Adolescncia: 10 a 19 anos- NCHS: at os 18 anos.

CDC/2000 Reviso do NCHS de 1977

Melhores

procedimentos estatsticos;

Dados mais abrangentes de pesquisas nacionais

Melhor instrumento para avaliar crianas e adolescentes nos Estados Unidos

(Kuczmarski et al., 2002)

CDC/2000
CDC 2000 foi baseado em dados nacionais coletados em 5 estudos transversais entre 1963 e 1994: NHES II (196365) e III (196670), NHANES I (197174), II (197680), e III (198894);

Dados do Fels Longitudinal Study de crianas at 36 meses do NCHS de 1977 foram substitudos por dados de 2 pesquisas nacionais: NHANES II e NHANES III;

(Kuczmarski et al., 2002)

Ciclo
NHES I

Ano
1959 - 62

Amostra
7.800

Faixa etria
18 a 79 anos

NHES II

1963 - 65

7.417

6 a 11 anos

NHES III

1966 - 70

7.514

12 a 17 anos

NHANES I

1971 - 74

32.000

1 a 74 anos

NHANES II

1976 - 80

27.801

6m a 74 anos

NHANES III

1988 - 94

40.000

> 2m

CDC/2000

Fontes adicionais de dados: certides de nascimento (United States, Wisconsin e Missouri Vital Statistics), registros hospitalares (Instituto de Pesquisa Fels) e clnicos (Sistema de Acompanhamento em Nutrio Peditrica do CDC).

KUCZMARSKI, R. J. et al, 2000; OGDEN, C. L. et al, 2002

CDC/2000 x NCHS 1977 Crianas negras na mesma proporo da populao; Curvas coincidem com a distribuio nacional de peso ao nascer; Curvas passaram a abranger crianas e adolescentes do nascimento aos 20 anos de idade (nascimento aos 36 meses e 2 a 20 anos);

CDC/2000 x NCHS 1977

Incluso do ndice IMC/idade para a avaliao do estado nutricional de crianas de 2 a 20 anos.

Curvas de peso/estatura do NCHS 1977 estavam sendo aplicveis apenas em crianas pr-puberes (meninos com estatura de 90 a 145 cm e meninas com estatura de 90 a 137 cm as curvas no tinham os valores inferiores ou superiores). Usa-se desde a infncia o critrio que ser usado na avaliao de adultos IMC.
(Kuczmarski et al., 2002)

CDC/2000 x NCHS 1977

Percentis de 3 e 97 foram adicionados para facilitar a avaliao de crianas nos extremos de distribuio. Foram mantidos os percentis do NCHS de 1977 (5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95); O percentil 85 foi adicionado nas curvas de peso/estatura e IMC/idade, objetivando a utilizao como ferramenta de triagem para identificar crianas e adolescentes em risco de excesso de peso; Foram realizadas adaptaes de forma a obter valores de percentis e z-escores compatveis.
(Kuczmarski et al., 2002)

CDC/2000 x NCHS 1977

Foi realizada uma juno em dados de comprimento e estatura para corrigir a descontinuidade que existia na avaliao de lactentes e crianas mais velhas pelo NCHS de 1977;

(Kuczmarski et al., 2002)

CDC/2000 x NCHS 1977

Foi realizada uma juno em dados de comprimento e estatura para corrigir a descontinuidade que existia na avaliao de lactentes e crianas mais velhas pelo NCHS de 1977; As curvas do CDC/2000 expressam dados de crianas alimentadas por frmulas e leite materno.

Ainda no eram somente crianas amamentadas!

(Kuczmarski et al., 2002)

CDC/2000 x NCHS 1977

Sensibilidade para desnutrio Especificidade para sobrepeso

prevalncia de desnutrio prevalncia de sobrepeso

CDC/2000
Principais Limitaes:
Tipo de aleitamento materno (exclusivo ou no)

No possuir curvas em Z-score.

CDC/2000

CDC, 2002; Soares, 2003.

CDC/2000

CDC, 2002; Soares, 2003.

WHO/2006

WHO/2006
1993,

Grupo de Trabalho sobre o Crescimento Infantil: desenvolver recomendaes para o uso e interpretao da antropometria em bebs e crianas pequenas. O que este grupo concluiu: referncia NCHS-OMS era inadequada para avaliar o crescimento de crianas saudveis; novas referncias eram necessrias e que uma abordagem prescritiva deveria ser adotada, aproximando-se mais de um padro do que de

uma referncia.

(Victora C.G., et al., 2005)

PADRO X REFERNCIA Referncia: uma ferramenta para agrupar e analisar dados e fornecer uma base de comparao; nenhuma inferncia deve ser feita a respeito do significado das diferenas observadas. COMO AS CRIANAS CRESCEM. Padro: traz a idia de norma, e envolve um juzo de valor. COMO AS CRIANAS DEVEM CRESCER.
Indivduos com boas condies de sade, amostras representativas, tcnicas corretas de medidas, curvas exatas (modelo matemtico que represente os dados).

WHO/2006 O Multicentre Growth Reference Study MGRS (Estudo multicntrico em referncia de crescimento) - incluiu um estudo longitudinal (do nascimento at 24 meses de idade) com um estudo transversal incluindo crianas entre 18 e 71 meses de idade;
Critrios para elegibilidade de mes e crianas para participarem do estudo: Parto nico; Ausncia de patologia perinatal importante; Nascimento a termo: 37 semanas completas e < 42 semanas completas; Me no-fumante: antes e aps o parto; Desejo de seguir as recomendao alimentares; Situao socioeconmica que no comprometesse o crescimento da criana; Aleitamento materno exclusivo ou predominante por, pelo menos, at (Victora C.G., et al., 2005) os quatro meses de idade (120 dias).

WHO/2006

(Victora C.G., et al., 2005)

WHO/2006
Cidades includas no estudo : Nvel socioeconmico que permitisse o crescimento ideal. Altitude < 1.500m. Populao com baixa mobilidade. 20% de mes amamentando conforme as recomendaes internacionais. Existncia de sistema de apoio amamentao. Presena de instituies de pesquisa. O estudo foi realizado em 6 pases, com aproximadamente 8500 crianas, o que garantiu uma amostra com diversidade tnica e cultural.
WHO, 2006.

Concordncia entre as mdias de comprimento para idade, entre meninos de 0-24 meses, nos 6 pases.
Brazil Ghana India Norway Oman USA

Mean of Length (cm)

50

60 0

70

80

200

400 Age (days)

600

Grande uniformidade entre os 6 centros. Em condies adequadas crianas de diferentes pases tm crescimento semelhante.
(Victora C.G., et al., 2005)

WHO/2006 Descreve um padro de crescimento para avaliao do estado nutricional infantil de qualquer pas; Descreve o crescimento infantil normal sob condies ambientais timas, podendo ser utilizada para avaliar crianas em qualquer parte do mundo independente da etnia, condies socioeconmicas e tipo de alimentao; Traz uma ligao entre o desenvolvimento fsico e motor; a referncia que deve ser utilizada para avaliar crianas de 0 a 5 anos.
(Torres et al, 2005)

WHO/2006
Comprimento/idade: 0 a 6 meses, 6 a 24 meses, 0 a 24 meses; Estatura/idade: 2 a 5 anos; Comprimento-estatura/idade: 0 a 5 anos; Peso/comprimento: 0 a 2 anos; Peso/estatura: 2 a 5 anos; Peso/idade: 0 a 6 m, 6 a 24 m, 0 a 24 m, 2 a 5 anos, 0 a 5 anos; IMC/idade: 0 a 2 anos, 2 a 5 anos, 0 a 5 anos; PCT e PCS/idade: 3 meses a 5 anos; Permetro ceflico/idade: 0 a 13 semanas, 0 a 5 anos; Permetro braquial/idade: 3 meses a 5 anos.

Comparao entre curvas

NCHS/1977

CDC/2000

WHO/2006

Grfico 1 - Comparao das referncias NCHS 1977, CDC 2000 e WHO 2006 de comprimento/idade para meninos de 0 a 24 meses.
100
P3(NCHS)

90
c o m p r . (c m )

P3(CDC) P3(WHO) P50(NCHS)

80 70 60 50 40 0 6 12
WHO maior prevalncia de desnutrio.
Idade (meses)

P50(CDC) P50(WHO) P97(NCHS) P97(CDC) P97(WHO)

18

24

Slide cedido por Fabiana de Cssia Carvalho de Oliveira

Grfico 2 - Comparao das referncias NCHS 1977, CDC 2000 e WHO 2006 de estatura/idade para meninos de 2 a 5 anos.

120 110 100 90 80 70 2 3 Idade (anos) 4 5

Maior sensibilidade da WHO 2 aos 4 anos

P3(NCHS) P3(CDC)

E statura (cm)

P3(WHO) P50(NCHS) P50(CDC) P50(WHO) P97(NCHS) P97(CDC) P97(WHO)

Slide cedido por Fabiana de Cssia Carvalho de Oliveira

Grfico 3 - Comparao das referncias NCHS 1977, CDC 2000 e WHO 2006 de peso/idade para meninos de 0 a 5 anos
30
CDC mais especfica

P3(NCHS) P3(CDC) P3(WHO) P50(NCHS) P50(CDC) P50(WHO)

25
Peso (kg)

20 15 10 5
Aps 12 meses WHO Sensvel

P97(NCHS) P97(CDC) P97(WHO)

0 0 6 12 18 24 36 48 60

Idade (meses)
Slide cedido por Fabiana de Cssia Carvalho de Oliveira

Grfico 4 - Comparao das referncias NCHS 1977, CDC 2000 e WHO 2006 de peso/comprimento para meninos de 45 a 110cm.
25
WHO > prevalncia de sobrepeso WHO > prevalncia de desnutrio at 55 cm.

P3(NCHS) P3(CDC) P3(WHO) P50(NCHS) P50(CDC)

20

P eso (kg)

15

10

P50(WHO) P97(NCHS)

P97(CDC) P97(WHO)

0 45 60 75 90 110

Comprimento (cm) Slide cedido por Fabiana de Cssia Carvalho de Oliveira

Grfico 5 - Comparao das referncias NCHS 1977, CDC 2000 e WHO 2006 de peso/estatura para meninos de 65 a 120cm.
30
WHO > prevalncia de sobrepeso

25

P3(NCHS) P3(CDC)

Peso (kg)

20
WHO > prevalncia de desnutrio

P3(WHO) P50(NCHS) P50(CDC) P50(WHO) P97(NCHS)

15

10

P97(CDC) P97(WHO)

5 65 80 95 Estatura (cm) 110 120

Slide cedido por Fabiana de Cssia Carvalho de Oliveira

Grfico 6 - Comparao das referncias CDC 2000 e WHO 2006 de IMC/Idade para meninos de 2 a 5 anos.

20 19 18 IMC (kg/m2) 17 16

WHO > deteco de sobrepeso e obesidade.

P3(CDC) P3(WHO) P50(CDC) P50(WHO)

15
P97(CDC)

14 13 12 2 3 4 5

P97(WHO)

Idade (anos) Slide cedido por Fabiana de Cssia Carvalho de Oliveira

WHO/2007 Qual seria a referncia mais adequada para continuar o acompanhamento do crescimento aps o 5 anos de idade? Especialistas entraram num consenso que no seria vivel a realizao de um estudo multicntrico como o da WHO 2006, para escolares e adolescentes, uma vez que, no seria possvel controlar a dinmica do seu ambiente. Elaborao de uma referncia para esta faixa etria a partir de dados j existentes

(Onis M. et al., 2007)

WHO/2007 A WHO iniciou ento uma reviso sistemtica de estudos existentes de 22 pases, porm eles observaram que: Grande heterogeneidade de: Mtodos e qualidade dos dados; Tamanho da amostra; Categorias de idades; Condies socioeconmicas, dentre outros.
Improvvel que uma referncia, com os padres da WHO/2006 pudesse ser construda a partir desses dados!
(Onis M. et al., 2007)

WHO/2007
Concluso:

Trabalhar com a referncia do NCHS/1977: revisar e processar os dados de maneira a atenuar os problemas anteriormente detectados com a utilizao desta referncia.

Metodologia utilizada para construo da WHO 2007

Trabalharam-se

com dados do NCHS, porm removeram dados que eles consideravam excepcionais, alm de aumentar a amostra com dados de outros estudos; Incluram dados de um estudo transversal com crianas de 18-71 meses, afim de se ajustar a transio entre a referncia da WHO/2006 e a WHO/2007. A amostra final, possua dados de idade que iam de 18 meses a 24 anos.
(Onis M. et al., 2007)

WHO/2007

principal objetivo de se trabalhar com o NCHS/1977, foi de estabelecer uma transio suave com a referncia da WHO/2006; A reconstruo do NCHS/1977 resultou em curvas que esto alinhadas com a referncia da WHO/2006; Foram utilizadas estatsticas mais aprimoradas a fim de eliminar as limitaes que possui a referncia do NCHS/1977.

WHO/2007

Transio: As novas curvas da OMS de 2007 adaptam-se bem ao padro de crescimento infantil da OMS aos 5 anos de idade e aos pontos de corte de sobrepeso e obesidade recomendados para os adultos.
Pontos de corte: 18,5 kg/m2 baixo peso 25,0 kg/m2 - sobrepeso 30 kg/m2 - obesidade

(Ministrio da Sade, Brasil)

Comparao entre curvas

NCHS/1977

CDC/2000

WHO/2007

Estatura/Idade, meninos
195,00

(2)
185,00 175,00 165,00

(1) (0) (-1) (-2)

Altura (cm)

155,00 145,00 135,00 125,00 115,00 105,00 95,00 4 6 8 10 12 14 16 18

WHO, 2007 mais sensvel

Idade (anos)
NCHS (-2) WHO (0) CDC (-2) NCHS (1) WHO (-2) CDC (1) NCHS (-1) WHO (1) CDC (-1) NCHS (2) WHO (-1) CDC (2) NCHS (0) WHO (2) CDC (0)

Slide cedido por: Damiana Diniz Rosa, Dayse Mara de Oliveira Freitas, Denise Cristina Rodrigues, Roberta Stofeles Cecon.

Estatura/Idade, meninas
195,00 185,00 175,00 165,00

(2) (1) (0) (-1) (-2)

Altura (cm)

155,00 145,00 135,00 125,00 115,00 105,00 95,00 4 6 8 10 12 14 16 18

WHO, 2007 se torna mais especifica antes da puberdade at o fim da adolescncia

Idade (anos)
NCHS (-2) WHO (0) CDC (-2) NCHS (1) WHO (-2) CDC (1) NCHS (-1) WHO (1) CDC (-1) NCHS (2) WHO (-1) CDC (2) NCHS (0) WHO (2) CDC (0)

Slide cedido por: Damiana Diniz Rosa, Dayse Mara de Oliveira Freitas, Denise Cristina Rodrigues, Roberta Stofeles Cecon.

Peso/Idade, meninos
92,00 82,00 72,00

CDC, 2000 mais especifica ao Sobrepeso

(2)

(1)

Peso (kg)

62,00

(0)
52,00 42,00 32,00 22,00 12,00 4 6 8 10 12 14 16 18

(-1) (-2)

CDC, 2000 mais sensvel ao BP

Idade (anos)
NCHS (-2) CDC (-2) NCHS (1) NCHS (-1) CDC (1) CDC (-1) NCHS (2) NCHS (0) CDC (2) CDC (0)

Slide cedido por: Damiana Diniz Rosa, Dayse Mara de Oliveira Freitas, Denise Cristina Rodrigues, Roberta Stofeles Cecon.

Peso/Idade, meninas
92,00 82,00 72,00

CDC, 2000 mais especifica ao Sobrepeso

(2)

(1)

Peso (kg)

62,00

(0)
52,00

(-1)
42,00 32,00 22,00 12,00 4 6 8 10 12 14 16 18

(-2)

CDC, 2000 mais sensvel ao BP

Idade (anos)
NCHS (-2) CDC (-2) NCHS (1) NCHS (-1) CDC (1) CDC (-1) NCHS (2) NCHS (0) CDC (2) CDC (0)

Slide cedido por: Damiana Diniz Rosa, Dayse Mara de Oliveira Freitas, Denise Cristina Rodrigues, Roberta Stofeles Cecon.

IMC/Idade, meninos
32 30

WHO, 2007 mais sensvel para excesso de peso.

(2)

ndice de Massa Corporal (kg/m)

28 26

(1)
24 22 20

(0)

(-1)
18 16 14

(-2)

WHO,2007 mais especifica para BP

12 4 6 8 10 12 14 16 18

Idade (anos)
NCHS (-2) CDC (-2) NCHS (1) CDC (1) NCHS (-1) CDC (-1) NCHS (2) CDC (2) NCHS (0) CDC (0)

Slide cedido por: Damiana Diniz Rosa, Dayse Mara de Oliveira Freitas, Denise Cristina Rodrigues, Roberta Stofeles Cecon.

IMC/Idade, meninas
37

WHO, 2007 mais sensvel para excesso de peso.

(2)

ndice de Massa Corporal (kg/m)

32

27

WHO, 2007 em torno da puberdade torna se mais sensvel a BP.

(1) (0) (-1)

22

17

(-2)

12 4 6 8 10 12 14 16 18

Idade (anos)
NCHS (-2) CDC (-2) NCHS (1) NCHS (-1) CDC (1) CDC (-1) NCHS (2) NCHS (0) CDC (2) CDC (0)

Slide cedido por: Damiana Diniz Rosa, Dayse Mara de Oliveira Freitas, Denise Cristina Rodrigues, Roberta Stofeles Cecon.

Limitaes da WHO/2007

O padro de crescimento da populao americana de 1963-1974 reflete o padro de crescimento atual?

O ajuste estatstico capaz de contornar essas diferenas ambientais?

O que seria mais adequado?

Realizao de estudo multicntrico similar ao adotado pela WHO 2006 para elaborao do curvas de crescimento para crianas e adolescentes com idade superior aos 5 anos! Este trabalho ainda no foi realizado!

Referncias antropomtricas
Brasil adotava curvas do NCHS de 1977.