FEDE9AÇÃO DE FICF BOXIWC DO ESTADO DO 9IO DE JAWEI9O

CWPJ Wº 04.237.884/000ʤ-13

SEDE: AV. KENNEDY, 101 - PORTO DA PEDRA - SÃO GONÇALO - CEP. 24440-490 - RJ.

Telefax 2604-9005

Senhor Presidente:

Nome: Felipe Barros Taciano, solicito registro pela Associação Pioneira de Kickboxing_(APKB) e em cumprimento
as exigências legais, especifica sua qualificação e atende na forma abaixo:

Filiação: Pai Vagner Brito Taciano

Mãe: Eliane do Nascimento de Barros

Nascido na Cidade de Rio de Janeiro em 29/12/1996 Certidão de Nascimento Nº 96061

Folha Nº 164 Livro Nº A-0501

Carteira de Identidade Nº 27.991.281-0 CPF Nº 131.720.487-56

Foi inscrito anteriormente? sim ( ) não ( ✓) Por qual associação?

Residência:

Endereço: Rua Genesio Pires Nº: 150 Bairro:Coelho Neto Cidade: Rio de Janeiro Estado: RJ

EMAIL felpbarros033@gmail.com

Telefone: Res._____________________Comercial: 21 9 8163-3009 CEP. 21530-060

São Gonçalo, de de 20

Assinatura do Atleta

AUTORIZAÇÃO

Autorizo o meu filho menor, qualificado neste documento, a assinar a presente inscrição pela associação,

acima mencionada.

Cart. De Iden. Nº Órgão

São Gonçalo, de de 20

Assinatura do Pai ou Responsável Legal

ATESTADO

Atesto para os devidos fins que o atleta acima qualificado, não sofre de moléstia infécto-contagiosa, gozando

no momento do exame de bom estado de saúde física e mental.

São Gonçalo, de de 20

Assinatura do Médico e número no CRM.

CONFIRMO AS INFORMAÇÕES SUPRA E POR ELAS ME RESPONSABILIZO, SUJEITANDO-ME AS

LEIS DESPORTIVAS, CIVIS E CRIMINAIS.

EM, / /

Assinatura do Presidente da Associação

FAIXA:DATAFAIXA:DATA

BRANCA AZUL

AMARELA MARROM

LARANJA PRETA

VERDE

REGISTRO NA FKBERJ: REGISTRO NA CBKB: