Timbre da instituição

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA LIBERAÇÃO DE USO DE DADOS
BANCÁRIOS

HOJE, 1 de abril de 2024, ÀS 13:38 HORAS, NESTA CIDADE XXXXXXXXXXXXXXXXX,

NA XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, ONDE PRESENTE SE ACHAVA O(A)
DR(A). XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, XXXXXXXXXXX (FUNÇÃO), COMIGO,
IXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, XXXXXXXXXXXXXXXXXX (FUNÇÃO) DE SEU
CARGO, AO FINAL ASSINADO, AÍ COMPARECEU EM
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX (LOCAL) – XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
(NOME), JÁ QUALIFICADA(O) NOS XXXXXXXXXXXXXX (NOME E NÚMERO DO
PROCEDIMENTO), CIENTE DE SEUS DIREITOS CONSTITUCIONAIS, AUTORIZOU,
LIVRE DE QUALQUER COAÇÃO, OU SEJA, VOLUNTARIAMENTE:
A)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX;
B)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
C)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXX.
QUE, NADA MAIS DISSE E NEM LHE FOI PERGUNTADO, SENDO O PRESENTE
TERMO, O QUAL, DEPOIS DE LIDO E ACHADO CONFORME, DEVIDAMENTE
ASSINADO.

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX: ________________________________________________

PROPRIETÁRIO/POSSUINTE: __________________________________________________

XXXXXXXXXXX: _____________________________________________________________

TESTEMUNHA 1: ____________________________________________________________

TESTEMUNHA 2: ____________________________________________________________