Declaração de Atendimento do Prestador dos Serviços de

Abastecimento de Água
Declaramos, para os devidos fins, que o imóvel, onde se localiza a
intervenção, situada nas coordenadas geográficas XX°XX’XX,XX”S e
XX°XX’XX,XX”W, objeto de regularização junto ao Igam, solicitada pelo
requerente _________________________________________, localizada no
endereço ______________________________________________, inscrita no
CNPJ/CPF _______________________,

( ) não possui rede pública de abastecimento de água;

( ) possui rede pública de abastecimento de água que atende integralmente à
demanda;
( ) possui rede pública de abastecimento de água que não atende
integralmente à demanda.

Informamos que, na data de XX/XX/XXXX, a rede de abastecimento disponível

no endereço supracitado encontra-se com a ligação predial de água:
( ) ligada;
( ) desligada a pedido;
( ) desligada por falta de pagamento;
( ) não se aplica.

Cidade, Data.

_____________________________________________________
Responsável
Cargo

Informações de contato do Prestador dos Serviços de Abastecimento de Água: Endereço –

Telefone
E-mail – CNPJ – Inscrição Estadual
Sítio eletrônico