Formação Presencial Cecampe Norte

Município:
Data:
Local:

Atenção: preencher com letra legível!

FICHA DE INSCRIÇÃO
NOME COMPLETO (Preencher em letra maiúscula nos quadrinhos abaixo)

CPF:_________ . __________.__________ -_______

Cargo
Somente Diretor de escola
Diretor de escola e presidente da UEx
Somente presidente da UEx
Membro da UEx
 Técnico da Secretaria Municipal de Educação
Técnico da Secretaria Estadual de Educação
Outro:
Escolaridade
 Ensino Fundamental Incompleto
 Ensino Fundamental Completo
 Ensino Médio Incompleto
 Ensino Médio Completo
 Ensino Superior Incompleto
 Ensino Superior Completo
 Pós-Graduação

E-mail pessoal:

Telefone com DDD:

Tempo de envolvimento com o PDDE:

Município onde trabalha:

Código do INEP da escola que trabalha:

Nome completo da escola onde trabalha ou secretaria (Técnico):

A Escola é
 Rural;
 Rural – Indígena;
 Rural – Quilombola;
 Rural – Ribeirinha;
 Urbana