MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO
71º BATALHÃO DE INFANTARIA MOTORIZADO
Batalhão Duarte Coelho

FICHA AUXILIAR PARA O EXAME DO CADBEN/FUSEx

Eu, BENEDITO AVELINO PINTO beneficiário(a) titular do Fundo de Saúde do Excército, Idt 0706654126, CPF 23835885472, Prec- CP 961430180, declaro
expressamente, sobe as penas da lei, que são meus beneficiários dependente para fim da assistência médico-hospitalar pelo Fundo de Saúde do Exército (FUSEx), com Amparo no que
está disposto nos art. 5º, 6º e 7º das IG 30-32;

DATA DE
NOME GRAU DE PARENTESCO Obs
NASCIMENTO
EDENA LOURENÇO DA SILVA PINTO ESPOSA 08/08/1978 -
ELIAQUIM VICTOR DA SILVA PINTO FILHO 28/03/2008 -
EDLLA ALINE DA SILVA PINTO FILHA 28/04/1985 -
ELINE DA SILVA PINTO FILHA 23/09/1981 -
EVELINY DA SILVA PINTO CARNEIRO FILHA 08/08/1978 -

Responsabilizo-me pela exatidão e veracidade das informações da declaração, ciente de que, se falsas, estarei infringindo o que está disposto no art. 299 do Código Penal e no
art. 312 do Código Penal Militar, ficando sujeito às sanções civis, administrativas e criminais.

GARANHUNS-PE ___ de _____ de ______.

BENEDITO AVELINO PINTO