Fundamentos da

Cirurgia Virtual Guiada

Prof. Letícia Figueiredo de Oliveira
 Introdução

A introdução das cirurgias

guiadas na Implantodontia surgiu
como um meio simples e prático.

Na realidade, esse tipo de cirurgia

passa a ser mais uma técnica no
arsenal da Implantologia, além de ser
um instrumento valioso no
planejamento dos implantes, bem
como no auxilio do diagnóstico dos
casos clínicos como um todo.
 Histórico

O processo da tomografia
computadorizada foi baseado
num princípio matemático,
primeiramente apresentado em
1917, por Randon, um
matemático australiano. A
primeira técnica tomográfica foi
anunciada cinquenta e cinco anos
depois.
 Nome: Lucia^Helena^de^C.^Silva
20
20 30
30 40
40 50
50 60
60 70 mm0
70mm0 30
30 40
40 50
50 60
60 70
70 80
80mm
mm
10
10

Data de Data do
21
21 21 23 481
481
17 19
15

29/10/1971 01/08/2022
10
10 13
11

Nascimento: Exame:
9 20
20
5
20
20 3
R L R 1 L
R L R L 30
30

30
30

Indicação: Dra Letícia Pag. 1 40

40

40
40
N.º
N.º da
da Linha
Linha Indicadora
Indicadora mm
mm
50
50
1
1 7 13
13 19
19

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM

mm
mm

OBLÍQUOS - ESPESSURA 1MM - ESPAÇAMENTO 1MM | ESCALA 1:1

RECONSTRUÇÃO
CORTE AXIAL
PANORÂMICA
0 20 40mm 0 0 10 20 30mm 0

21 30 317
10 25 10

20
20
15 20
10
5
R L 30 R L 30

40 40

N.º da Linha Indicadora

5 10 15 20 25 30 50 50
mm mm

CORTES TRANSVERSAIS (1:1)

00 10
10 20
20 30
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4000mm
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30 40 mm00
00mm
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20 30
30 40 mm 00
40mm

1 2 3 4 5
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10 10
10 10
10 10
10 10
10

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20 20
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30 30
30 30
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mm mm
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mm mm
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20 30
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40mm

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10
10 10
10 10
10 10
10 10
10

B L B L B L B L B L
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mm mm
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00mm
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40mm

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10 10
10 10
10

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mm mm
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mm mm
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00mm0
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30 40 mm00
40mm

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10
10 10.17
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10 mm 10
10 10
10 10
10

B L B L mm
B L B L B L
20
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20 20
20 20
20 20
20
12.08
30
30 30
30 30
30 30
30 30
30
mm
mm mm
mm mm
mm mm
mm mm
mm

Visualizador Viewer 3D
As tomografias são obtidas através de cortes axiais na
região desejada e o equipamento deve estar ajustado
para a menor espessura possível, pois quanto menor
esse valor melhor será a qualidade do modelo.

Esses cortes podem estar unidos artificialmente por

programa de computador e permitir reconstrução
tridimensional do objeto radiografado, de tal forma
que se pode escolher a visualização em outro plano
(axial, sagital e coronal).
Na apresentação básica, a reconstrução do exame tomográfico
aparece como fatias de imagens nos três planos: coronal, axial e
sagital.
 Indicação clínica

A técnica é indicada para os

desdentados totais, tanto em
maxila como mandíbula, bem
como para os desdentados
parciais, seja para caso
unitário ou múltiplo.
A aquisição do exame tomográfico é realizada
em aproximadamente 3 minutos.
Além das impressões em papel fotográfico de
alta resolução, ou a radiologia envia os arquivos
DICOM para serem acessados pelo Cirurgião-
Dentista através de um software (Viewer).
 Tipos de tomográfias

Dois tipos principais de

tomografia odontológica: a
tradicional e a do feixe
cônico(Cone Beam).

Geralmente, os dentistas
preferem solicitar a tomografia
do feixe cônico, tendo em vista
que elas podem ser salvas no
formato DICOM.
 Tipos de
Tomográfos

Como a tomografia é um
volume tridimensional, um
novo plano é adicionado, a
profundidade (z), constituindo
então não mais um quadrado e
sim um cubo, chamado de
voxel.
Marcas de tomógrafos:

Morita VERAVIEW X800

RX EAGLE 3D PAN/TOMO DABI

KAVO OP 3D PRO (2)

A tomografia cone beam possui voxel isométrico (voxel
com altura, largura e profundidade de iguais dimensões)
e voxel isomorfo, aumentando a capacidade de
reproduzir detalhes dos tecidos duros com maior nitidez
e clareza do que as tomografias médicas (que não
possuem voxels isométricos).

Quanto menor o
tamanho do voxel,
mais nítida tende ser
a imagem.
A definição de estereolitografia é baseada na
utilização de modelos físicos (protótipos) gerados a
partir de um ambiente virtual, que permitem a
simulação de cirurgias ou de objetos.

Levando então ao desenvolvimento de inúmeros

softwares e hardwares (equipamentos e instrumentos)
para a realização de cirurgias guiadas por
computador, as chamadas “cirurgias virtuais”.
 Planejamento

As imagens obtidas nas tomografias obedecem a

normas internacionais do padrão DICOM (Digital
Imaging and Communications in Medicine), e
apresentam cortes axiais de 0,4mm que são inseridas
em softwares e sobrepostas as imagens 3D, geradas
pelo escaneamento intraoral do paciente, importadas
em formato universal (STL: Standard Tesselation
Language).
 DUAS MANEIRAS DE ENTRAR
NO MUNDO DIGITAL

FAZ TUDO (SOLUÇÕES

CHAIR SIDE) Alto investimento!
Inclusive adquirir o
scanner, software de
planejamento, impressora
3D…

ATRAVÉS DE
PARCEIROS
A grande maioria dos
profissionais vão buscar
parcerias
 PROTOCOLO CLÁSSICO vs
PROTOCOLO DIGITAL
A Cirurgia Guiada melhora a produtividade no consultório,
além de simplificar as atividades durante o ato cirúrgico
 Conceito flapless
Cirurgia sem corte (retalho e descolamento do tecido gengival)
 Arquivo STL
A criação de um arquivo STL consiste em
converter sua casca externa em uma
infinidade de triângulos para tornar o
arquivo possível de ser impresso.
A grande vantagem do STL é que ele é um
formato de arquivo universal e todas as
impressoras 3D podem lê-lo.
 Escaneamento

Usualmente o escaneamento
intraoral gera um arquivo no
formato STL.

Várias marcas e modelos de

escaner permitem gerar esse
arquivo. Como o iTero(Align),
3Shape (Dentsply Sironaz),
Virtuo(Straumann), Medit
i600(S.I.N)
Arquivo
STL
 arquivo DICOM + STL+
planejamento+ impressora
3D=
modelo impresso
 As imagens produzidas pelo escamento (formato STL) e imagens tomográficas (DICOM) são
enviadas para a empresa realizar a impressão do guia cirúrgico. Geralmente a empresa parceira já
realiza a tomografia, juntamente com o escaner e planejamento do caso.
 CUIDADO!!
!

A correta união das imagens dos arquivos da

tomografia (DICOM) e dos escaneamentos
(STL/PLY) é importante para diminuir os riscos de
desvio no posicionamento final.
 Experiência profissional

Considera que esse tipo de cirurgia deve ser

realizado por profissionais que já possuam
experiência cirúrgica ampla na Implantodontia, de
modo que estes estejam aptos a contornar os
imprevistos cirúrgicos decorrentes das complicações
ocasionais deste tipo de técnica, tais como fratura
do guia, desvio do local inicialmente planejado para o
implante, não percepção da qualidade óssea, entre
tantos outros.
Nas cirurgias implantológicas

apresentam as seguintes indicações:

1. Planejamento para instalação de implantes.
2. Avaliação da proximidade de estruturas anatômicas
importantes.
3. Avaliação da proximidade de elementos dentais.
4. Posição crítica do implante em função da prótese planejada.
5. Indicação para cirurgias sem retalho.
6. Avaliação de alterações prévias significativas tanto em
tecido duro como em tecido mole.
7. Pacientes com problemas físicos, médicos e/ou
psiquiátricos.
8. Volume ósseo questionável.
9. Carga Imediata para desdentados totais ou múltiplos
elementos.
 Destacam que as cirurgias guiadas para
instalação dos implantes estão indicadas
para desdentados totais e parciais, tanto
para a mandíbula quanto para a maxila,
como o propósito de melhorar o
posicionamento do implante por meio da
fabricação de um guia cirúrgico
prototipado, relatado ainda como
vantagens a possibilidade do planejamento
virtual resultando em uma cirurgia sem
retalho com a possibilidade de realização
de carga imediata.
A partir das imagens tomográficas
pode-se também produzir um protótipo
da região, o que permite que se realize
a cirurgia nesse protótipo antes do ato
cirúrgico propriamente dito, buscando-
se com isso instalar os implantes nas
regiões de maior oferta óssea,
evitando-se assim as cirurgias de
enxertia.
 Algumas limitações:

Abertura bucal: com o guia exige

uma altura a mais para a
realização dos procedimentos
cirúrgicos.

Atualmente com novos kits essa

limitação já está mais controlada.
 Manipulação dos tecidos gengivais
A utilização dos guias prototipados na instalação de implantes
limita a manipulação do tecidos moles durante o ato cirúrgico, não sendo
possível em muitas situções prever se a finalização deste
implante será em tecido ceratinizado ou mucoso, principalmente quando
da realização de carga
imediata ou instantânea.
Impossibilidade
de realizar o
countersink
Alguns protocolos para a
instalação de implantes ainda
preconizam o uso desta fresa para a
a acomodação da cabeça do implante
na
cortical óssea, porém este
procedimento esta sendo deixado
de lado por aumentar a saucerização
ao redor da cabeça dos implantes.
 Cortical muito
dura pode
desviar a broca
durante as
perfurações
Para que isto não ocorra deve-
se sempre utilizar brocas novas
e
e um kit de cirurgia de extrema
qualidade e precisão além, é
claro, da
experiência do profissional.
 Segurança em
relação as
distâncias de
estruturas nobres
e dentes
Os sistemas são confiáveis,
porém existe uma pequena
discrepância que deve ser do
conhecimento do profissional.
 Instalação
imediata dos
implantes
A utilização da cirurgia guiada e dos
guias prototipados em casos de
o imediata dos implantes não é uma
contraindicação absoluta; no entanto,
cuidado extra deve
ser planejado no planejamento virtual,
principalmente no que se refere à
extração virtual dos elementos
no planejamento do implante e,
principalmente, na instalação deste por
meio do guia cirúrgico.
 Falhas durante a
aquisição tomográfica
Falta de suporte oclusal - é fundamental que o guia
esteja absolutamente estável na cavidade oral para
que não ocorra uma pobre orientação deste guia na
boca; para isso é imprescindível a realização de um
registro de mordida multifuncional a ser utilizado
nesta etapa para posicionar e estabilizar o guia.

Falta de orientação do paciente durante as aquisições

tomográficas - o profissional deve orientar o paciente
para que este posicione corretamente o guia e o
registro de mordida durante as aquisições.
 Movimentação do paciente durante as
aquisições - cabe ao centro de radiologia
orientar o paciente nestes quesitos, inclusive
para que o mesmo não degluta durante o
processo.

Artefatos dentais,
idealmente próximo às
áreas de interesse não se
deve ter metais próximos
para que não ocorra
ruídos nos exames
tomográficos
Marcações fiduciais posicionadas erroneamente quando
não se utiliza o guia sulfatado este deve possuir marcas
diversas com um material radiopaco para que seja
possível ao centro radiológico reposicionar a prótese
corretamente durante o processo de reformatação das
imagens. Os pontos fiduciais (marcas em material
radiopaco) devem estar mais afastados da região dos
dentes, serem em número superior ou igual a 3 de cada
lado e não estarem alinhados.

Overlap dos dentes em oclusão - quando os dentes

antagonistas são dentes naturais ou próteses que não
sejam resinosas pode ocorrer sobreposição dos dentes
interferindo nas imagens, o que é facilmente corrigido
com um registro de mordida multifuncional bem realizado
marcações (hidróxido de cálcio ou guta percha) em
região de molares, canino e central (mínimo 3 de
cada lado)

2 tomografias: 1 com prótese

em boca, 1 somente da prótese,
sobrepondo a prótese as
marcações que ficará radiopaca
na tomografia e unir os 2
arquivos.
 Falha durante a
confecção do guia
Cilindros mestres mal posicionados - Esta etapa é
realizada manualmente pelo centro que produz os
protótipos; se o técnico não estiver habituado com o
procedimento, pode instalar a anilha fora do
planejado virtualmente.

Tubos de fixação do guia menores do que o planejado

ou mal posicionado - Esse quesito pode ser
facilmente contornado com um correto planejamento
e usando-se um kit para cirurgia guiada de boa
qualidade.
Diferença entre a luva do guia e as brocas e/ou o
monta-implante - Por se tratar de vários componentes
sobrepostos, e por outros que passam através destes,
existe por si só uma diferença entre as peças que
pode chegar até a 0,15 mm de desajuste.

Podemos ainda da relatar erros nas cirurgias guiadas

quanto ao posicionamento errado do guia na boca,
erros cirúrgicos na utilização das brocas por não se
utilizar a extensão total das mesmas durante as
frenagens e/ou por uma angulação errada na
utilização destas.
Ainda podemos citar: guia cirúrgico instável na boca.

Pouco espaço interoclusal, implante parcialmente

exposto, implante posicionado mais superficialmente.

Superaquecimento durante as perfurações.

Outro fator importante é o total conhecimento do kit

cirúrgico utilizado, já que existem diversas variações
em sistemas diferentes e até mesmo dentro da mesma
empresa.
Complicações no pós cirúrgico como falta de
estabilidade primária, o que acaba comprometendo a
instalação de carga imediata.

Caso aconteça algum imprevisto e haja necessidade

de abertura de retalho, por exemplo, ele deve estar
apto a realizar a cirurgia da maneira tradicional, além
de ser capaz de perceber problemas no transcirúrgico,
mesmo com o retalho fechado. Além disso,
inicialmente os casos selecionados devem ser mais
simples, para depois evoluir para casos complexos
que envolvam múltiplos guias ou extrações.
 Os programas oferecem ferramentas para rotação, translação e ampliação do
biomodelo, além de ser possível a medição de comprimentos, áreas, volumes.
Na avaliação e planejamento virtual na tela do computador é possível
visualizar estruturas anatômicas importantes (tecido ósseo, cavidades, canais
vásculo-nervosos, bem como proceder à seleção e inserção de implantes, de
acordo com a anatomia e disponibilidade óssea
O custo das cirurgias guiadas vem diminuindo bastante,
sendo que o maior investimento é o kit cirúrgico
(atualmente 1 a 3 implantes : $400,00/ 4 ou mais
implantes: $450,00 em média incluso tomo+
escaneamento+ guia cirúrgico).

Hoje, grande parte dos centros de radiologia oferece o

serviço de escaneamento e planejamento de cirurgia
guiada. Então, pode-se repassar esse valor ao paciente,
explicando a diferença entre as cirurgias e,
principalmente, em relação ao pós-operatório, para que
ele escolha. Para os cirurgiões-dentistas que querem fazer
os planejamentos, pode-se incluir o custo do software ou
de exportação do guia, mas essa decisão é pessoal.
 Caso clínico 1

RELATÓRIO CIRÚRGICO (ENVIADO

PELO PLANNING CENTER)
Informação de contato:
3Shape Implant Studio

Relatório cirúrgico

Detalhes do pedido
PARA
APROVAÇÃO
Nome do paciente: Lucia Helena

Referência do Pedido do 97728_20221003_1707_06 (1)

Cliente:
Data de criação: 10/10/2022 18:54:52

Criado por: Kadu Reis _______________

(0c4e7fff-35e8-4fe0-8e9e-a97cfb1a2669) Aprovado por

Mandíbula
inferior

Informação do implante
Posição do implante (FDI) 46 47
Fabricante NEODENT NEODENT
Tipo CM TITAMAX IMPLANT 3.5X9 CM TITAMAX IMPLANT 3.5X8
Número do pedido 109.615 109.614
Comprimento, mm 9 8
Diâmetro (Ø), mm 3,5 3,5
Cor Yellow Yellow

Limitação de responsabilidade: Page 1

Esta instrução incorpora um documento personalizado que é baseado em um plano cirúrgico proposto pelo cirurgião antes da operação. O
cirurgião, portanto, assume a responsabilidade médica completa pelo projeto e a aplicação do guia cirúrgico, a utlização prevista da bandeja do kit
cirúrgico, implantes e anilhas – tudo conforme especificado no formulário de pedido recebido pelo fornecedor. O documento personalizado deve ser
considerado como um complemento para todos os outros documentos enviados com relação e referentes ao caso, e não substitui qualquer um
desses outros documentos.
Cores: desidade óssea (subfresar ou possível carga imediata)
Principais vantagens da
utilização do sistema
A visualização prévia do volume ósseo permite a
instalação de implantes mais precisamente no osso
disponível.

Podem ser usados em cirurgias sem retalho, o que

diminui a morbidade.

A precisão da instalação dos implantes deve melhorar

a confecção da prótese bem como a pré-fabricação.

Podem melhorar o índice de sucesso dos implantes.

Excelente ferramenta de ensino.

Área atrófica desafiadora
Além de ser indicado para áreas
atróficas, onde é necessária
precisão milimétrica na
ancoragem.

Também sendo indicado para

desvio de seio maxilar, nervo,
desvio de uma raiz, de uma
displasia, inclusive em áreas
estéticas, garantindo que esse
posicionamento 3D seja
reproduzido e com melhor
contorno estética rosa.
Outra grande vantagem é a redução do tempo
cirúrgico e a previsão de possíveis intercorrências
clínicas. Dessa maneira, o pós-operatório se torna
menos doloroso, diminuindo a necessidade de
medicamentos e valorizando muito a percepção do
paciente.

Menos sangramento.

Alta previsibilidade.

Maior segurança para o operador.

 Suporte em dente ou mucosa

Os guias cirúrgicos podem ser mucosuportados,

dentosuportados ou sobrepostos ao tecido ósseo após
rebater o retalho gengival. Se o arco tratado
apresentar dentes remanescentes, o guia deve se
ajustar sobre e / ou ao redor de dentes o suficiente
para estabilizá-lo na posição. Caso não haja dentes
remanescentes, deve se estender até as regiões de
tecido mole não refletidas além de poder ser usado
após os tecidos moles terem sido refletidos do local
do implante.
prova de adaptação do guia

Imagem topográfica de maxila escaneada e projeto de guia cirúrgico

 Várias marcas
apresentam
seu kit de cirurgia
guiada
 “A posição
“Digite
na qual
umaocitação
implante
aqui.”
é planejado
virtualmente é de fato transferida para o momento
cirúrgico por meio dos guias prototipados ?”
–Jaime Silveira
Prótese implanto-suportada já instalada após planejamento com guia cirúrgico
Já estão disponíveis protocolo de dupla digitalização, posicionamento
do pino de fixação e guias de fixação.
Alinhamento automático de implantes com componentes protéticos ou
outros implantes do planejamento de implante.
 Extração virtual de dentes
em digitalizações ópticas
Quando o planejamento do
implante e o desenho do guia
cirúrgico ocorre antes da
extração dos dentes residuais,
agora é oferecido com extração
virtual na digitalização óptica,
simulando a situação oral
subsequente. Desta forma, é
reproduzida a área necessária
para o projeto do guia cirúrgico.
Caso clínico 2
Caso clínico 3
 Concluindo que:
As cirurgias guiadas devem ser realizadas por profissionais
experientes;

As aquisições tomográficas devem ser realizadas com requinte de

técnica;

A manipulação do programa requer treinamento e prática.

Rebordos em lâmina de faca devem ser evitados;

A fixação do guia requer atenção especial e cuidados no seu

posicionamento inicial;

Fenestrações podem passar despercebidas e inviabilizar o caso.

Sendo percebidas as cirurgias devem ser terminadas à mão livre.
Limitação em altura
com novo
planejamento para
cirurgia guiada
Caso clínico 4
 Guia cirúrgico
Conhecendo as anilhas

Elas possuem as dimensões

exatas para acoplagem das
hastes guias para fresas e
também o diâmetro exato para
passagem dos instrumentais
cirúrgicos durante a
implantação.
 SISTEMA
DE ANILHAS
ESTREITAS

Para implantes estreitos com

diâmetro de 3,5mm, o
profissional tem a sua disposição
as anilhas estreitas. Este tipo de
anilha possibilita a utilização em
espaços “entredentes” evitando a
colisão da anilha com os dentes
laterais, e ou regiões com
pequenos espaços mésios-distais.
 SISTEMA
FLEXÍVEL
DE POSIÇÃO DE

ANILHA
Possibilita o posicionamento
dos guias cirúrgicos em duas
posições em relação a
plataforma do implante,
levando maior facilidade e
praticidade na execução
 SISTEMA FLEXÍVEL DE POSIÇÃO DE
ANILHA

H5 – FACE SUPERIOR DA
ANILHA FICA POSICIONADA
A 9MM DA PLATAFORMA DO
IMPLANTE
deixando uma área livre entre a plataforma do
implante e face inferior da anilha de 5mm
 SISTEMA FLEXÍVEL DE POSIÇÃO DE
ANILHA

H6.5 – FACE SUPERIOR DA

ANILHA FICA POSICIONADA
A 10.5MM DA PLATAFORMA
DO IMPLANTE
deixando uma área livre entre a plataforma do
implante e face inferior da anilha de 6.5mm
Obrigada!!!