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TERAPUTICA

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Aspectos gerais da reabilitao fsica em pacientes com osteoartrose

General aspects of physical rehabilitation in patients with osteoarthritis
Unitermos: reabilitao fsica, osteoartrose. Uniterms: physical rehabilitation, osteoarthritis.

RESUMO

Maria Cristina Biasoli

Fisioterapeuta colaboradora do Servio de Reumatologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo Francisco Morato de Oliveira - HSPE-FMO/SP.

A osteoartrose (OA) a doena reumtica mais prevalente, afetando cerca de 10% da populao dos pases ocidentais. Clinicamente, os pacientes apresentam dor com caractersticas mecnicas, rigidez matinal, crepitao, diminuio ou perda da funo articular, alm de deformidades. A abordagem de um paciente com osteoartrose deve sempre envolver uma equipe multidisciplinar que considere todos os componentes envolvidos nessa doena. Os princpios bsicos do tratamento da OA envolvem tratamento medicamentoso, intervenes no farmacolgicas e intervenes cirrgicas, quando necessrias. Este artigo mostra, de um modo geral, as principais modalidades da reabilitao fsica em pacientes com osteoartrose.

Laura Nascimento Tavares Izola

Mdica assistente do Servio de Reumatologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo Francisco Morato de Oliveira - HSPE-FMO/SP. Endereo para correspondncia: Rua Itapeva, 366 - conj. 41 - Bela Vista - So Paulo - SP CEP 01332-000 - E-mail: laura@correiociencia.net
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INTRODUO

A osteoartrose (OA) a doena reumtica mais prevalente, afetando cerca de 10% da populao dos pases ocidentais. Representa uma das principais queixas da consulta mdica e responsvel por um nmero exorbitante de absentesmo e aposentadorias por invalidez. Aos 70 anos de idade, 85% da populao tm OA diagnosticvel e 100% apresentam alteraes radiolgicas compatveis com esta doena(1). Atualmente, a osteoartrose pode ser considerada como um grupo de doenas superponveis que, do ponto de vista biolgico, morfolgico e clnico, vai evoluir com caractersticas finais semelhantes(2). Em funo da diversidade das manifestaes, vrias formas de classificao da OA podem ser encontradas. Considerando a etiologia, a osteoartrose pode ser primria, quando no existe uma causa conhecida; ou secundria, quando desencadeada por fatores conhecidos e determinados. Considerando as estruturas anatmicas, os grupos articulares so analisados separadamente e critrios prprios para cada um dos grupos so utilizados(2).
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De forma resumida, o Quadro 1 demonstra as principais formas de classificao das osteoartroses. Clinicamente, os pacientes com OA apresentam dor com caractersticas mecnicas, que aparece ou piora com incio dos movimentos (protocintica), rigidez matinal de curta durao, crepitao que pode ser palpvel ou at mesmo audvel com a mobilizao da articulao envolvida, diminuio ou perda da funo articular, alm de hipotrofia muscular, deformidades e, dependendo do local comprometido, ndulos, como os observados nas articulaes interfalangeanas distais e proximais e sintomas irradiados ou referidos, como ocorrem nos casos de osteoartrose da coluna(3). A abordagem de um paciente com osteoartrose deve sempre envolver uma equipe multidisciplinar que considere todos os componentes envolvidos nesta doena. O grau de impacto da dor, aspectos afetivos, nvel socioeconmico, qualidade de vida, grau de dano articular, instabilidades, deformidades, nmero e local das articulaes afetadas precisam ser avaliados para que um plano de tratamento adequado seja estabelecido.

A informao e conscientizao do paciente, o controle da dor, a otimizao da funo e a reduo da incapacidade so os principais objetivos do tratamento da OA, que envolve tratamento sintomtico medicamentoso, intervenes no farmacolgicas e intervenes cirrgicas, quando necessrias. O tratamento medicamentoso envolve frmacos sintomticos de ao rpida, como os analgsicos e antiinflamatrios no hormonais, frmacos de ao lenta (possveis modificadores da doena), alm de teraputica local intra-articular. As intervenes no farmacolgicas ou no medicamentosas envolvem terapia fsica local, reabilitao e exerccios, reduo dos fatores mecnicos sobre a articulao e ainda terapias alternativas.
REABILITAO FSICA E OSTEOARTROSE

A reabilitao fsica ou fisioterapia est entre uma das formas no farmacolgicas de tratamento para a osteoartrose e, quando bem indicada, oferece excelente respos133

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QUADRO 1 Classificao da osteoartrose (OA) A - Segundo a etiologia A.1 - OA primria A.2 - OA secundria Causas traumticas Traumas especficos Fraturas Sobrecargas repetitivas Leses ligamentares Cirurgias Injrias esportivas Causas metablicas Hemocromatose Acromegalia Artropatias por depsito de fosfato bsico de clcio Doenas de depsito Causas inflamatrias Artrites crnicas Artropatias microcristalinas Espondiloartropatias seronegativas Artrite sptica Defeitos congnitos ou adquiridos Displasias epifisrias Luxao congnita do quadril Osteocondrites Sndrome de hipermotilidade Vcios posturais Alteraes endcrinas Diabetes Hipercortisolismo Tireoideopatias Outras causas Neuropatias Discrasias sangneas com hemartrose Doena de Paget Necrose assptica B - Segundo a articulao envolvida B.1 - Quanto ao nmero Monoarticular Oligoarticular Poliarticular - generalizada B.2 - Quanto ao local Quadris Joelhos Mos/polegar Coluna B.3 - Quanto aos aspectos especficos clnicos ou radiolgicos OA hipertrfica OA inflamatria OA erosiva OA nodal

ta. Um profissional bem treinado indispensvel para que bons resultados sejam alcanados e para que a orientao seja feita de maneira especfica e individualizada para cada paciente. O fisioterapeuta tem um papel essencial na educao dos pacientes, bem como na persuaso dos mesmos na aderncia ao tratamento. Indicaes A reabilitao fsica pode ser indicada como coadjuvante no tratamento da osteoartrose ou de forma isolada, particularmente quando h intolerncia ou contra-indicaes formais ao uso de medicamentos, em especial analgsicos e antiinflamatrios no hormonais(4). Os exerccios fsicos atuam no controle da dor e na manuteno da funo articular, sendo talvez a melhor escolha para casos discretos e moderados de OA(5). As principais situaes que indicam o emprego da medicina fsica no tratamento da OA so: Dor e rigidez articular; Perda da mobilidade articular sem destruio importante da articulao; Desalinhamento articular ou uso anormal da articulao; Sintomas de fraqueza muscular; Fadiga e resistncia cardiovascular reduzida; Alteraes da marcha e do equilbrio.

Objetivos A indicao da reabilitao fsica em pacientes com OA visa manter/aumentar a mobilidade articular, manter/aumentar o alongamento dos msculos que atuam na articulao afetada, o que tambm melhora a estabilidade articular. Alm disso, tem como objetivo otimizar a biomecnica articular para manter o alinhamento correto e reduzir qualquer excesso de carga anormal sobre a articulao envolvida. O alvio da dor, da rigidez e de outros sintomas associados tambm fazem parte dos objetivos da reabilitao fsica. Contra-indicaes para reabilitao fsica As principais contra-indicaes para a reabilitao fsica so dor severa com o movimento articular e destruio articular rapidamente progressiva. Nestas situaes, a terapia pode ser uma experincia desagradvel e at piorar o estado geral do paciente(6). Modalidades da reabilitao fsica para pacientes com OA A escolha da modalidade a ser utilizada depende de uma srie de fatores que devem ser considerados individualmente para cada paciente. As principais modalidades de reabilitao fsica usadas em pacientes com OA podem ser visualizadas no Quadro 2. Um conceito muito til da

QUADRO 2 Modalidades de reabilitao para AO A. Crioterapia (gelo, almofadas de gel, sprays) B. rteses, faixas e coletes C. Cinesioterapia (exerccios passivos, ativos, ativos-resistivos, isomtricos, isotnicos e isocinticos) D. Termoterapia (calor mido, parafina, almofadas eltricas, luz infravermelho) E. Eletroterapia (diatermia por ondas curtas, corrente interferencial, TENS, ultra-som, correntes diadinmicas e corrente russa) F. Massagens (clssica, ayurvdica, shiatsu) G. Manipulaes (medicina osteoptica) H. Alongamento muscular e reeducao postural (RPG e ginstica holstica) I. Treino de marcha e equilbrio J. Ergonomia (ensinamentos posturais e adaptaes nas AVD) K. Hidroterapia (Bad Ragaz, Halliwick, Watsu) L. Orientaes gerais (alimentao, relaxamento fsico e mental, condicionamento fsico, apoio psicolgico).

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medicina esportiva descreve didaticamente quatro fases que servem na orientao do tratamento fisioterpico: a. Tratamento da inflamao; b. Mobilizao; c. Resistncia; d. Restaurao da funo. A inflamao nos pacientes com osteoartrose pode ocorrer em diversas nuances, desde um volumoso derrame articular com dor articular intensa at um aumento discreto de temperatura e dor suave mobilizao da articulao. De qualquer forma, nesta fase em que a inflamao predomina, o repouso e a aplicao de gelo ou almofadas de gel no local (crioterapia) trazem alvio(7,8). Os principais efeitos fisiolgicos da crioterapia so a vasoconstrio superficial e nos tecidos intra-articulares, a reduo do metabolismo local e o retardo na conduo nervosa, que determinam um efeito analgsico local e reduzem o processo inflamatrio agudo. A aplicao de faixas, cintas, rteses de repouso e coletes podem trazer algum alvio(9). Com o controle da inflamao, ou seja, na fase subaguda, o estmulo da funo articular importante para evitar restries secundrias. Repouso prolongado deve ser evitado porque causa perda da fora muscular e da flexibilidade, alm de encurtamento muscular. A cinesioterapia, modalidade da reabilitao que engloba os movimentos em geral, amplamente utilizada em pacientes com OA. A tcnica mais elementar de mobilizao articular aquela que promove o movimento da articulao ao longo de seu eixo fisiolgico. Os exerccios realizados so importantes para nutrio adequada da articulao e manuteno da amplitude do movimento dentro dos limites fisiolgicos. Eles so realizados ativamente (pelo prprio paciente) ou passivamente (com ajuda). Nos pacientes com fraqueza intensa ou naqueles em que os exerccios ativos causam muita dor, o fisioterapeuta colabora para a realizao dos mesmos. Nesses casos tambm existe a opo da fisioterapia aqutica (hidroterapia), a qual proporciona a realizao desses exerccios sem que ocorra sobrecarga articular. A hidroterapia ser comentada adiante neste artigo.
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Os exerccios passivos so especialmente teis nos pacientes com artrose que foram submetidos a artroplastia, uma vez que reduzem o encurtamento muscular. Um programa dirio com esses exerccios deve ser orientado para o paciente visando melhora e/ou manuteno da funo articular e prevenindo a deteriorao lenta(10). Em pacientes com OA do quadril, por exemplo, a cpsula articular tende a se contrair, resultando em reduo da extenso do quadril. A orientao desses exerccios pode reduzir essa contratura, apesar de no interferir na restrio da articulao causada por ostefitos. A termoterapia e a eletroterapia so indicadas na fase subaguda como adjuvantes no controle da inflamao e da dor. A utilizao do calor promove relaxamento muscular, reduz a rigidez articular e melhora a circulao local. O calor pode ser empregado por meio de radiao (luz), de conduo (calor mido, compressas, parafina) ou de converso (diatermia e ultrasom). As formas de radiao e de conduo so consideradas como formas de calor local ou superficial e as de converso, classicamente, so classificadas como calor profundo. Existem muitas controvrsias sobre a utilizao de calor em articulaes inflamadas, mas consensual que em casos com inflamao leve e envolvimento de estruturas periarticulares, o emprego de calor superficial bem tolerado. A utilizao de calor profundo inadequada para casos de artrites e/ou sinovites secundrias OA, visto que causa aumento da atividade enzimtica, gerando maior colapso da cartilagem e de outros tecidos articulares(8). Cabe destacar que a escolha da forma de calor a ser empregada, bem como de todas as demais modalidades de reabilitao devem sempre levar em considerao a preferncia do paciente e sua resposta ao tratamento proposto. A eletroterapia usada na forma de correntes de alta, mdia ou curta freqncia (diatermia por ondas curtas), corrente interferencial, estimulao nervosa transcutnea (TENS), ultra-som e outros tipos de correntes. Apesar do uso corrente do TENS(11), estudos controlados no mostram superioridade deste mtodo em rela-

o ao placebo em pacientes com osteoartrose de joelhos(12). Alm dessas modalidades j discutidas, vale destacar que massagens relaxantes (clssica, ayurvdica, shiatsu) e manipulao articular (medicina osteoptica) tambm podem ser utilizadas. Na fase de resistncia, o objetivo principal da reabilitao fsica o aumento da performance sem que ocorra a exacerbao da inflamao. Exerccios isomtricos e dinmicos, com pouca carga e muitas repeties devem ser orientados. A resposta a esse esquema altamente dependente das caractersticas fsicas de cada paciente e, portanto, deve ser individualizado e continuamente ajustado para que sejam usadas cargas mais pesadas e repeties tantas quantas forem suportadas. Os exerccios que melhoram a resistncia muscular podem ser divididos em trs classes: isomtricos, isotnicos e isocinticos. Eles podem variar em velocidade de movimento e em tipo de contrao: excntricos versus concntricos. Os movimentos isomtricos se caracterizam por contrao muscular que no produz movimento na articulao (exerccios estticos). Produzem uma grande quantidade de fora e podem retardar a atrofia por desuso. So facilmente realizados e requerem pouco ou nenhum equipamento. Eles so bastante teis para situaes de repouso prolongado e nos casos em que a dor um fator limitante, uma vez que no promovem movimento articular e mantm a resistncia e a massa muscular. Em pacientes com osteoartrose de joelhos e/ou quadril a musculatura da coxa tende a reduzir a flexibilidade e o quadrceps fica com sua fora prejudicada, o que diminui o controle do movimento patelofemoral, favorecendo o processo degradativo. Os exerccios para aumento da resistncia desses msculos geralmente reduzem a dor e melhoram a funo articular nestes pacientes (13). Os exerccios isotnicos e isocinticos so dinmicos e podem ser usados de forma concntrica (contrao de encurtamento) ou excntrica (contrao com alongamento) com nveis variados de carga e velocidade. Os exerccios isotnicos demandam movimento articular, sendo mais
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efetivos na aquisio de massa muscular e melhora da resistncia. Os exerccios isocinticos devem ser realizados em equipamentos especializados, os quais muitas vezes no esto disposio da populao geral. Uma vez restaurada a funo articular, os pacientes devem ser estimulados a realizar tcnicas de alongamento muscular e correo postural (reeducao postural global RPG e ginstica holstica), treinos de marcha e equilbrio com auxlio de rteses, quando necessrio, e ergonomia (ensinamentos posturais e adaptao nas atividades da vida diria AVD). Alm disso, tambm devem receber orientaes gerais quanto alimentao, relaxamento fsico e mental, condicionamento fsico e apoio psicolgico. Hidroterapia(14) A hidroterapia pode ser usada como um complemento ou uma substituio da fisioterapia tradicional (em terra). A combinao das duas modalidades preferida, desde que possa ser tolerada pelo paciente. O objetivo final sempre visa a progresso de exerccios para manter e melhorar a capacidade fsica e as atividades da vida diria dos pacientes. Como os exerccios aquticos podem ser facilmente modificados para acomodar as condies do paciente, a hidroterapia pode ser usada em perodos de transio. Esses perodos de transio ocorrem quando os pacientes no toleram a fisioterapia em terra, quando eles no sustentam total ou parcialmente o peso do corpo, quando esto em preparao para procedimentos cirrgicos e quando ainda no retornaram s atividades dirias habituais. A hidroterapia pode integrar muitas tcnicas de tratamento em uma nica. Entretanto, movimentos funcionais so enfatizadas usando padres sinrgicos, estabilizao articular e correo postural. As tcnicas de exerccios utilizadas em combina-

o e adaptadas ao paciente seriam: a. Tcnicas passivas; b. Tcnicas ativo-assistidas, ativas e resistivas; c. Exerccios isomtricos; d. Exerccios isotnicos; e. Estabilizao postural; f. Contraes excntricas e concntricas. Os mtodos usados para a realizao dessas tcnicas so: - Mtodo dos anis de Bad Ragaz: uma tcnica de tratamento horizontal, desenvolvida nas guas termais de Bad Ragaz, na Sua, em 1930, na qual o paciente suportado por meio de anis de flutuao colocados em torno do pescoo e da regio plvica e embaixo dos joelhos e tornozelos. Assemelhase tcnica de facilitao neuromuscular propriocepitiva (FNP), adaptada para o meio aqutico, na qual so realizados movimentos coordenados de empurrar e puxar que atuam sobre as estruturas articulares e terminaes nervosas sensitivas para facilitar o reflexo de estiramento e as contraes musculares. - Mtodo Halliwick: uma tcnica criada por McMillan para ensinar as meninas incapacitadas fsicas a nadar no clube de natao de Londres (The Halliwick School cripled girls). Combina informaes de mecnica dos lquidos, neurofisiologia, pedagogia e dinmica de grupo. - Mtodo Watsu: uma tcnica tambm denominada de Water Shiatsu (hidroshiatsu), criado em 1980, por Harold Dull. Associando alongamentos e movimentos de shiatsu Zen, o autor adaptou a tcnica s piscinas mornas em uma cidade da Califrnia.
SUMMARY

patients have pain with mechanical characteristics, matinal stiffness, crepitus, reduced or total lost of range of motion, beyond deformities. The approach of osteoarthritis patient always involves a multidisciplinary group that considers all components of this disease. The basic principals of the OA treatment are pharmacologycs, nonpharmacologycs and surgery intervention, when it is necessary. This article shows, in general ways, the most modalities of the physical rehabilitation in patients with osteoarthritis.
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