PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO

Secretaria Municipal de Saúde Secretaria Municipal de Saúde

Atenção: O preenchimento de todos os campos é obrigatório. Atenção: O preenchimento de todos os campos é obrigatório.
Requisição de Exames Complementares Requisição de Exames Complementares
Unidade de saúde: INE da Equipe: Unidade de saúde: INE da Equipe:
CBO Mun. Solicitante: 330455 CBO Mun. Solicitante: 330455
CNS Profissional: Profissional: CNS Profissional: Profissional:
Identificação do Usuário Identificação do Usuário
Nome do Usuário: Nome do Usuário:

Cartão SUS Usuário: CPF DNV Raça: Cartão SUS Usuário: CPF DNV Raça:
Data de Data de
Etnia: Nascimento ____/ ____/ ____ Sexo: F M Telefone: Etnia: Nascimento ____/ ____/ ____ Sexo: F M Telefone:

Nome da Mãe: Nome da Mãe:

Endereço Endereço
Tipo de Tipo de
logradouro: Nome do Logradouro: logradouro: Nome do Logradouro:
Município de Residência: Município de Residência:
Nº: Complemento: Nº: Complemento:

Bairro: CEP: - Bairro: CEP: -

Dados Clínicos Gestante: Sim Não Dados Clínicos Gestante: Sim Não

CID 10: CID 10:

Exames Solicitados Exames Solicitados

Material a Examinar: Material a Examinar:

Rio de Janeiro
, de de . Rio de Janeiro
, de de .

Assinatura e Carimbo do Requisitante Assinatura e Carimbo do Requisitante

1) Este modelo de requisição é o mesmo para todos os exames (incluindo exames laboratoriais, radiológicos e ultrassonográficos), com exceção de 1) Este modelo de requisição é o mesmo para todos os exames (incluindo exames laboratoriais, radiológicos e ultrassonográficos), com exceção de
Alto Custo eEspeciais (Tomografia,Ressonância, cintilografia, densitometria), citopatológico e mamografia. Alto Custo eEspeciais (Tomografia,Ressonância, cintilografia, densitometria), citopatológico e mamografia.
2) Preencher cópias separadas para imagem e laboratório de análises clínicas. 2) Preencher cópias separadas para imagem e laboratório de análises clínicas.
 ETIQUETAS LABORATORIAIS ETIQUETAS LABORATORIAIS

Cole Aqui Cole Aqui Cole Aqui Cole Aqui

Cole Aqui Cole Aqui Cole Aqui Cole Aqui

OPÇÕES PARA O FORMULÁRIO OPÇÕES PARA O FORMULÁRIO

RAÇA/COR RELAÇÃO DE ETNIAS RAÇA/COR RELAÇÃO DE ETNIAS

01 Branca Aimoré 01 Branca Aimoré
02 Preta Aruak 02 Preta Aruak
03 Parda Avá-Canoeiro 03 Parda Avá-Canoeiro
04 Amarela Bororós 04 Amarela Bororós
05 Indígena Caeté 05 Indígena Caeté
99 Sem Informação Caiagangue ou Caigangue 99 Sem Informação Caiagangue ou Caigangue
Caiapós Caiapós
Carijó Carijó
CNS PROFISSIONAL* CNS PROFISSIONAL* Goitacá
Goitacá
Guajajara Guajajara
Consulte o seu CNS no CNES da Consulte o seu CNS no CNES da Guarani
Guarani
unidade no site do CNES unidade no site do CNES Ianomâmi
Ianomâmi
(cnes.datasus.gov.br), pesquise (cnes.datasus.gov.br), pesquise Ianomâmi
Ianomâmi
pelo seu CPF. pelo seu CPF. Karib
Karib
Macro-jê Macro-jê
Macuxi Macuxi
CBO PROFISSIONAL Pataxó CBO PROFISSIONAL Pataxó
Potiguara Potiguara
Consulte o seu CBO no CNES da Terena Consulte o seu CBO no CNES da Terena
unidade no site do CNES Ticuna unidade no site do CNES Ticuna
(cnes.datasus.gov.br), pesquise Tupi (cnes.datasus.gov.br), pesquise Tupi
pelo seu CPF. Xavante pelo seu CPF. Xavante

IMPORTANTE IMPORTANTE

1 - *CNS Profissional: para efeitos de produção ambulatorial, trata-se do campo “CNS” disponível no 1 - *CNS Profissional: para efeitos de produção ambulatorial, trata-se do campo “CNS” disponível no
site do CNESWeb. site do CNESWeb.
2 – O campo ETNIA só deve ser preenchido se o capo RAÇA/COR for classificado como 05 Indígena. 2 – O campo ETNIA só deve ser preenchido se o capo RAÇA/COR for classificado como 05 Indígena.