Reblampa 2001 Hachul DT. Sncope no idoso. Reblampa 2001; 14(1): 27-32.

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Atualizao

Sncope no Idoso
Denise Tessariol HACHUL (*)

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Hachul DT. Sncope no idoso. Reblampa 2001; 14(1): 27-32. RESUMO: Sncope um sintoma muito freqente na idade avanada. Ao contrrio dos jovens, as sncopes em idosos geralmente so multicausais e predominantemente de origem cardaca ou neurolgica, o que determina maior mortalidade nesta faixa etria. Alm disso, relaciona-se alta morbidade, especialmente decorrente de fraturas aps as quedas. Para o sucesso do esclarecimento da causa, sua abordagem deve iniciar-se com o conhecimento das modificaes fisiolgicas no controle do fluxo circulatrio, que tornam o idoso mais susceptvel sncope. Neste artigo descreveremos os principais aspectos epidemiolgicos, fisiopatolgicos e clnicos relacionados sncope em idosos, com o objetivo de facilitar o diagnstico etiolgico. DESCRITORES: idosos, sncope.

CONSIDERAES GERAIS Sncope a perda da conscincia e do tono postural de carter sbito, transitrio e com recuperao espontnea. Resultante de hipofluxo cerebral crtico e autolimitado, tem etiologia varivel e ampla1-3. A etiologia cardaca relaciona-se ao pior prognstico, independente da idade, com mortalidade anual de 18 a 33%. A incidncia de morte sbita tambm maior nos cardiopatas, podendo atingir 45% naqueles com insuficincia cardaca de grau avanado 2,3. Sncope responsvel por cerca de 6% das internaes hospitalares, das quais 80% correspondem a indivduos com mais de 65 anos de idade4-8. Estudos epidemiolgicos norte-americanos, realizados na dcada de 80, demonstraram que a incidncia de sncope na populao em geral de 3 a 3,5%, com prevalncia de 7/1000 em jovens e 56/1000 em idosos8. Em idosos institucionalizados, com mdia de

87 anos de idade, a incidncia de 6% e a prevalncia de 23%, no se observando diferena em relao mortalidade, nesta faixa etria, entre as vrias etiologias 7. Considerando-se as sncopes de causa nocardaca ou indeterminada, entre os fatores de mau prognstico destacam-se a idade avanada, a presena de insuficincia cardaca congestiva e o sexo masculino9,10. A idade avanada relaciona-se a maior risco no somente no que se refere mortalidade, como tambm morbidade. Quedas ocorrem em 20% dos idosos, 10% das quais devem-se a sncopes. Injrias fsicas ocorrem em 17-35% dos pacientes com sncopes: injrias mnimas em 10 a 29% e fraturas em 5 a 7%, as quais so mais severas em idosos, causando maior comprometimento funcional e diminuio da expectativa de vida9.

(*) Mdica-assistente, responsvel pelo Ambulatrio de Sncope e Laboratrio de Avaliao Autonmica da Unidade de Arritmia do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e mdica do Setor de Eletrofisiologia do Hospital Israelita Albert Einstein de So Paulo SP. Endereo para correspondncia: Instituto do Corao (Incor) Unidade de Arritmia. Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44. CEP: 05403-000 - SP - SP. Trabalho recebido em 02/2001 e publicado em 03/2001. 27

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SUSCEPTIBILIDADE DO IDOSO SNCOPE O que mais distingue o idoso do jovem com sncope a multicausalidade. Devido s comorbidades (3,5 doenas crnicas por pessoa acima de 65 anos de idade), ao uso de mltiplos medicamentos, alm das alteraes fisiolgicas do sistema cardiovascular prprias da idade, os idosos so menos capazes de compensar hipotenses arteriais 10-13. O sistema de auto-regulao cerebral est comprometido na idade avanada, por alteraes anatmicas que levam a menor elasticidade vascular, mas tambm por alteraes funcionais, especialmente em idosos hipertensos. Vasoconstrio cerebral paradoxal foi demonstrada durante sncope induzida por manobra vagal em pacientes com hipersensibilidade do seio carotdeo. Demonstrou-se tambm, nesta faixa etria, aumento da resistncia crebro-vascular no perodo ps-prandial, apesar da hipotenso que acompanha o processo digestivo, o que talvez favorea a sncope ps-prandial. A resposta baroreflexa hipossensvel na idade avanada. A influncia vagal sobre o sistema cardiovascular est diminuda e - apesar do aumento relativo da atividade simptica - a cardioacelerao compensatria a quedas de presso arterial est comprometida. Ocorrem tambm alteraes anatmicas no n sinusal, por perda progressiva da celularidade e do n atrioventricular, geralmente atribuda calcificao dos anis atrioventriculares, predispondo os idosos bradiarritmias e aos distrbios de conduo. Devido a modificaes neuro-humorais, existe maior perda de sdio e gua pelos rins. Os nveis de renina e aldosterona diminuem com a idade e o fator natriurtico atrial aumenta. Apesar do aumento da osmolaridade plasmtica, no ocorre aumento correspondente da sede, o que leva a uma hipovolemia crnica. Existe um aumento relativo da resistncia vascular perifrica no idoso, talvez compensatrio, na tentativa de manuteno do retorno venoso e dbito cardaco. Por isso, o uso de vasodilatadores e diurticos, contrapondo-se a este mecanismo de defesa, facilita os eventos sincopais. A disfuno diastlica bastante prevalente no idoso, mesmo na ausncia de hipertrofia ventricular. Quaisquer alteraes do volume sangneo total e do retorno venoso podem comprometer ainda mais o enchimento diastlico e piorar o dbito cardaco. Por isso, vasodilatadores e diurticos, contrapondo-se aos mecanismos de defesa, facilitam os eventos sincopais. O mesmo ocorre no caso da perda da sstole atrial provocado por arritmias.
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PRINCIPAIS MECANISMOS FISIOPATOLGICOS Entre os principais mecanismos fisiopatolgicos envolvidos, podemos destacar: 1. diminuio sbita do dbito cardaco (sncopes cardacas bradi ou taquiarrtmicas, obstrutivas, isqumicas e disfuno de bomba); 2. queda abrupta da presso arterial (hipotenso postural e sncopes reflexas) e 3. Aumento da presso intra-craniana sbitos ou persistentes (tosse, evacuao, tumores) e doenas cerebrovasculares: especialmente no sistema vertebrobasilar e raramente no carotideano14. SNCOPES CARDACAS Correspondem a 21 - 34% das causas em idosos. Incluem as taqui ou bradiarritmias, (20 a 25%), a estenose artica (4 - 5%) e a doena arterial coronria (2 - 6%)2,3,9,10. Estenose artica a cardiopatia estrutural mais freqentemente associada sncope no idoso. Acima de 85 anos de idade, 75% dos indivduos apresentam calcificaes do anel artico e 6% apresentam estenose artica crtica. A sncope ocorre em 25% das estenoses articas sintomticas, especialmente relacionadas a exerccios, mas tambm a reflexos neuromediados. As miocardiopatias hipertrficas podem provocar sncopes por mecanismo obstrutivo ou autonmico. Estenose artica - assim como a cardiopatia hipertrficaaumentam a susceptibilidade a arritmias, neste caso aumentando o risco de morte sbita10. A embolia pulmonar, uma importante causa de sncope no idoso em perodo ps-operatrio, geralmente subdiagnosticada. SNDROMES HIPOTENSIVAS Hipotenso postural Definida como a queda da presso arterial sistlica maior que 20 mmHg ou da diastlica maior que 10 mmHg, medida entre 1 e 3 minutos aps assumir a postura ortosttica, a prevalncia de hipotenso postural aumenta com a idade e com os nveis de hipertenso arterial, atingindo 30% de idosos acima de 75 anos. H controvrsias quanto ao aumento do risco de sncope em pacientes com hipotenso postural assintomtica10,15,16. Atribui-se hipotenso ps-prandial uma importante causa de sncope em idosos. Ocorre geralmente uma hora e meia aps a refeio e sua prevalncia pode atingir 30%. Aumenta o risco de sncopes, quedas, insuficincia coronariana e acidentes vasculares cerebrais ps-prandiais por comprometimento dos mecanismos compensatrios diminuio do fluxo causada pelo desvio do sangue para a regio esplncnica. Alm disso, apresentam aumento da resistncia crebro-vascular, o que aumenta a vulnerabilidade sncope9,10,16,17.

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A prevalncia de doenas sistmicas que cursam com disfuno autonmica tambm aumenta com a idade. Assim, a presena de doenas como a Sndrome de Parkinson e a Diabetes Mellitus aumentam o risco de sncope por hipotenso postural. Sncopes Reflexas O reflexo vasovagal caracteriza-se por desacelerao cardaca e vasodilatao arteriolar, com conseqente hipotenso arterial. Todos os mecanismos que levam sncope vasovagal tm como via final comum o aumento da estimulao vagal sobre o corao e a inibio do influxo simptico para o leito vascular, desencadeado em diversos stios deflagradores. 1. Hipersensibilidade do Seio Carotdeo A prevalncia de hipersensibilidade do seio carotdeo na populao de idosos de aproximadamente 10%, dos quais entre 5 a 20% apresentam sncope18,19. A sncope geralmente abrupta, sem prdromos e associada a traumatismo fsico. Nem sempre possvel relacion-la a estimulaes locais ou movimento do pescoo e algumas vezes associase a aumento da presso intratorcica. Estudos recentes mostram que grande parte dos chamados "drop-attacks" em idosos so sncopes de causa cardiovascular, especialmente hipersensibilidade do seio carotdeo e hipotenso ortosttica com amnsia ps-sincopal. A hipersensibilidade do seio carotdeo acomete mais indivduos com doena arterial aterosclertica, ou aps cirurgias ou irradiaes do pescoo. Apresenta-se sob a forma cardioinibitria (29%): definida como presena de pausa sinusal maior ou igual a 3 segundos ou bloqueio atrioventricular transitrio durante estimulao do seio carotdeo; vasodepressora (37%): queda da presso arterial sistlica maior que 50 mmHg (ou 30 mmHg em presena de sintomas) durante massagem do seio carotdeo; ou mista (34%): associao dos dois componentes. 2. Sncopes Situacionais As sncopes miccionais, evacuatrias e tussgenas so mais freqentes em idosos devido ao j descrito comprometimento dos mecanismos compensatrios do controle circulatrio. Normalmente o diagnstico feito pela anamnese, no necessitando mtodos subsidirios adicionais. 3. Sncope Neurocardiognica A sncope neurocardiognica menos freqente em idosos do que em jovens. um tipo de sncope vasovagal, cujo principal estmulo deflagrador a ativao de receptores mecnicos intracardacos, gerada por aumento da contratilidade miocrdica, mediada por estimulao simptica e pelo estresse

ortosttico20. As modificaes cardiocirculatrias prprias da idade explicam a menor incidncia da origem neurocardiognica em idosos com sncope inexplicada quando comparados aos jovens (16.6% vs. 48%, respectivamente)21-23. ABORDAGEM DO IDOSO COM SNCOPE A histria e o exame fsico so responsveis por hipteses diagnsticas corretas em aproximadamente 50% dos casos de sncope, independente da faixa etria4,5,9. A sncope no idoso quase sempre multifatorial. O uso de vasodilatadores, diurticos e antiarrtmicos deve ser questionado. Febre, inapetncia e queda do estado geral podem indicar doenas sistmicas concomitantes. O fator desencadeante deve ser indagado. Sncope aps esforo supe causa cardaca (obstrutiva, isqumica ou arrtmica). Bradiarritmias paroxsticas (por doena do sistema de conduo ou neuromediadas) provocam sncope em postura indiferente, sem sintomas prodrmicos, com perda de conscincia de curta durao, sem sintomas residuais, quase sempre associadas a traumatismo fsico. Ocorrncia durante a madrugada ou no perodo da manh, aps mudana postural ou exposio prolongada postura ortosttica, sugere disautonomia ou causa vasovagal. As sncopes situacionais so facilmente diagnosticadas pela anamnese1-3,10. Relao com movimentos do pescoo sugerem hipersensibilidade do seio carotdeo ou insuficincia vertebro-basilar10,19. O exame fsico deve ser minucioso, com ateno para o estado geral, cognitivo, temperatura, estado de hidratao, colorao da mucosa. Deve incluir observao da marcha, equilbrio, tremores e movimentos involuntrios. Sinais localizatrios recentes devem ser investigados minuciosamente. A medida da presso arterial deve ser realizada em decbito horizontal e entre um e trs minutos aps assumir a postura ortosttica. necessria a palpao dos pulsos perifricos para avaliao de regularidade do ritmo cardaco extensiva aos quatro membros para verificao de simetria. Sopros carotdeos e cardacos devem ser investigados. A realizao de manobra vagal para pesquisa de hipersensibilidade do seio carotdeo mandatria, exceto na presena de sopro carotideano ou evidncia de doena crebro-vascular. A massagem deve ser de no mximo 5 segundos, com intervalo de 1 minuto entre os dois lados, pois apesar de o componente cardioinibitrio ser imediato, o vasodepressor pode iniciar-se at 30 segundos aps a interrupo
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do estmulo. O paciente deve estar monitorizado com eletrocardiograma e monitor de presso arterial batimento a batimento para deteco do componente vasodepressor. Caso a manobra seja negativa em decbito horizontal, repete-se o mesmo procedimento a 60 ou 70 graus em decbito ortosttico, para sua sensibilizao 19,24. Suspeita de arritmia maligna, sinais de insuficincia cardaca, sinais localizatrios recentes, traumatismo fsico, hipotenso postural severa e idade avanada so critrios para hospitalizao do paciente com sncope. Apesar de isoladamente no estabelecer diagnstico de certeza, cerca de 50% dos pacientes com sncope apresentam alteraes eletrocardiogrficas como sobrecargas, rea inativa, alteraes do sistema de conduo, alteraes da repolarizao ventricular ou arritmias, que orientam a investigao complementar 25-27. A partir desta avaliao preliminar, deve-se proceder a investigao especfica cardiovascular, metablica, neurolgica ou psiquitrica de acordo com a suspeita clnica. AVALIAO CARDIOVASCULAR Na ausncia de cardiopatia estrutural, a sncope de origem autonmica mais freqente. O teste de inclinao tem ndice de positividade varivel de acordo com a idade e o protocolo utilizado. Protocolos passivos prolongados apresentam especificidade maior que 90% e positividade de aproximadamente 50%21-23. Em idosos com sncope inexplicada, demonstrou-se maior incidncia de sncopes cardacas e neurolgicas e menor incidncia da origem neurocardiognica, ao contrrio dos jovens. Uma vez constatada doena cardaca estrutural, deve-se proceder investigao cardiovascular minuciosa de acordo com a suspeita clnica25-27 . O ecocardiograma e o cateterismo so teis na avaliao de funo ventricular, hipocinesias segmentares e gravidade de valvopatias. Em hiptese de doena isqumica coronariana, sugere-se estudos de perfuso e viabilidade miocrdica com esforo ou estresse farmacolgico (na dependncia da capacitao funcional de cada indivduo), seguidos ou no de coronariografia. O teste ergomtrico pode induzir taquiarritmias de origem isqumica ou catecolamina-dependentes e tambm bloqueios atrioventriculares em casos de baixa reserva do sistema de conduo. Baixa resposta cronotrpica ao esforo pode significar disfuno sinusal intrnseca ou insuficincia autonmica. A prevalncia de arritmias no Holter de 24 horas de cerca de 13%, especialmente supraventriculares. A correlao de alteraes no ECG ambulatorial com
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sintomas clnicos de apenas 4% e 17% dos pacientes tm sintomas durante 24 horas de monitorizao, sem evidncia de arritmia. No entanto, a presena de atividade ectpica ventricular repetitiva e complexa sugere etiologia arrtmica. O monitor de eventos com memria circular aumenta a possibilidade diagnstica para at 25% em um ms de monitorizao, mas requer a ajuda de familiares ou capacitao do paciente para gravao28. As principais indicaes de estudo eletrofisiolgico endocavitrio para pacientes com sncope inexplicada so: evidncia de infarto prvio, disfuno ventricular, bloqueios atrioventriculares e/ou de ramo, atividade ectpica ventricular repetitiva ao Holter de 24 h, ECGAR positivo e, finalmente, no caso de mltiplas recorrncias aps investigao no-invasiva minuciosa 29. Finalmente, um recurso recente para investigao de sncope inexplicada o monitor implantvel de eventos com memria circular, especialmente para pacientes que no apresentam recorrncias muito freqentes. Estudo recente demonstrou que 58% dos pacientes apresentaram recorrncia nos primeiros 6 meses de monitorizao e 68% em seguimento mdio de 10 meses com apenas 8% de falha de ativao, diminuindo significativamente o custo com a investigao e o tratamento da sncope inexplicada30. TRATAMENTO Correo da hipovolemia, hipoexemia e anemia, alm do tratamento de possvel doena sistmica ou infecciosa so as primeiras medidas para o controle dos sintomas. Deve-se suspender ou diminuir a dose de medicamentos hipotensores ou com efeitos pr-arrtmicos sempre que possvel. O manuseio da doena de base inclui: 1. Medidas gerais: meias elsticas, mudana postural lenta, alimentao fracionada, recondicionamento postural geral. 2. Farmacoterapia: digitlicos, betabloqueadores, antianginosos, antiarrtmicos, anticoagulantes, antiagregantes, expansores plasmticos, alfa-agonistas, antidepressivos. 3. Revascularizao coronariana ou carotideana. 4. Correo de valvopatias. 5. Ablao por radiofreqncia de arritmias com circuitos definidos ou do n atrioventricular em caso de arritmia supraventricular com controle precrio da freqncia ventricular. 6. Implante de marcapasso. 7. Implante de cardioversores-desfibriladores.

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Hachul DT. Syncope in the elderly. Reblampa 2001; 14(1): 27-32. ABSTRACT: Syncope is a frequent symptom in elderly patients. In this patient population syncope usually has a multifactorial nature, mainly determined by cardiac or neurologic causes, which results in a high mortality rate. There is also an associated high morbibity secondary to fall-related injuries. Due to alterations in cardiovascular control of the circulation, older people are particularly vulnerable to the development of hypotension and syncope. Epidemiological, pathophysiological and clinical aspects of syncope in the elderly are reviewed in this article. DESCRIPTORS: syncope, elderly.

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