VENTILAO MECNICA EM NEONATOLOGIA

Israel Figueiredo Junior UFF 2009

israel@vm.uff.br

ASSISTNCIA RESPIRATRIA
OBJETIVOS

OXIGENAR

VENTILAR

MANTER pH

PaO2

PaCO2

pH N

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HISTRICO
s s

1800 - 1o relato de IOT associada a VM 1887 - ODwyer : ventilao presso positiva utilizada em RN a termo At 1950 - presso negativa e ventilao com presso positiva 1950 - epidemia de poliomielite - Drinker tanques de presso negativa

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HISTRICO
s s

s s

1953 - Era moderna da VM em RN Entre 1950 e 1970 - os aparelhos de VPP utilizados eram modificaes dos de adulto com fluxo intermitente de gs At 1971 - Gregory - CPAP 1971 - primeiros prottipos utilizando fluxo contnuo de gs com sistema controlado por tempo para ocluso expiratria da pea TAIRES

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GOLDSMITH/88
s

Dcada de 60 : 33%sobrevivncia 1970 at final da dcada de 80 : 80 a 90% de sobrevivncia em RN sob VM e acima de 95%em RN > 1500g

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GOLDSMITH/88
s

10 a 20%de todos os RN sob VM morrem 10%de todos os RN desenvolvem Displasia Broncopulmonar

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TERMINOLOGIA : Modalidades Ventilatrias
s s s s s s s

CPAP : Continuous Positive Airway Pressure IPPV ou B : Intermittent Positive Pressure Ventilation ou Brething PEEP : Positive End-Expiratory Pressure IMV : Intermittent Mandatory Ventilation IDMV : Intermittent Demand Mandatory Ventilation HFPPV : High Frequency Positive Pressure Ventilation VHFOV : Very High Frequency Oscilation Ventilation

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TERMINOLOGIA : Modalidades Ventilatrias
s s s s

Freqncia Lenta : 20-30 cpm Freqncia Rpida : 60-80 cpm Hiperventilao : 100-140 cpm Ventilao Oscilatria de Alta Freqncia : 1800 cpm

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TIPOS DE RESPIRADORES
Classificao Geral
Presso Negativa Presso Positiva

Volumtrico

Pressrico

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TIPOS DE RESPIRADORES : Fluxo Intermitente : gs na inspirao s Contnuo : gs na ins e expirao s Intermitente por Demanda Controlada :
s

gs na ins e expirao com c acionando a presso

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TIPOS DE RESPIRADORES : Ciclagem
s s s

Volumtricos : insp. termina qdo volume administrado Presso : insp. termina qdo presso inspiratria atingida Tempo : presso insp. por um determinado perodo de tempo

Respiradores Peditricos

respiradores de fluxo contnuo, ciclados por tempo e presso limitada - acionado pneumaticamente e eletronicamente controlado

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RESPIRADORES : Funcionamento
Ar + O2 no aparelho monitor de presso misturador Ar/O2 fluxmetro controle limite presso + vlvula interna de alvio Ar + O2 fora do aparelho filtro de bactrias + termo umidificador circuito do paciente.
s s s

Fase Inspiratria : elevao da presso + vlvula de exalao fechada Fase Expiratria : abertura da vlvula de exalao Presso : qdo presso atingida o excesso de gs eliminado por esse controle, limitando a presso no circuito (Plateau) PEEP : mantida por um venturi de jato invertido na parte superior da vlvula de exalao

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Criana

Fluxo contnuo de gs

Ramo inspiratrio

T de AIRES

Ramo expiratrio

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CONTROLES DO RESPIRADOR
1- Oxignio Inspirado (FiO2)
s

A concentrao deve ser a suficiente para assegurar uma PaO2 dentro do normal; deve ser umidificado e aquecido (31 a 32o)
PaO2 : RN : 50 a 80 mmHg 6 m a 1 ano : 70 a 90 mmHg 1 a 6 meses : 60 a 80 mmHg acima 1ano : 80 a 97 mmHg

Clculo : FiO2 = Fluxo Ar x 0,21 + Fluxo O2 x 1 Ar + O2 (litros)

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CONTROLES DO RESPIRADOR
2- Pico de Presso Inspiratria (PIP)
Baixo (menor 30 cmH20) Alto (maior 30cmH2O)

Vantagens no prejudica crescimento pulmonar

Desvantagens ventilao insuficiente ( PaCo2) pode levar atelectasia

Vantagens

Desvantagens

reexpande atelectasias associada com pneumotorax, BDP PaO2 PaCO2

menos efeitos colaterais

pode levar PaO2 baixas

hipertenso arterial pulmonar

retorno venoso

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CONTROLES DO RESPIRADOR
3-Presso positiva no Final da Expirao (PEEP)
Baixo (0 - 3 cmH20)
Vantagens Uso durante o desmame Desvantagens Baixa para manter volume pulm.

Mdio ( 4 -7 cmH2O)
Vantagens Reespande atelectasias Desvantagens distenso pulm. Se complacncia for normal

Alto (8 -10 cmH2O)

Vantagens Impede colapso alveolar Desvantagens Pneumotrax

retorno venoso

Retm CO2 resistncia vasc. Pulm. Mantm volume pulmonar ( CRF) Reteno de CO2 vol. pulm. na deficincia surfactante Melhora a distribuio ventilao complac. Disteno Excessiva

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CONTROLES DO RESPIRADOR
4 - Freqncia de Ciclagem
Baixa (abaixo 40 cpm)
Vantagens Usado para desmame Usado com onda quadrada (I:E invertida) Pode aumentar Pode necessitar oxigenao de paralizao PaCO2 Desvantagens Para FR necessrio PIP Vantagens Uso em PCF

Alta (acima 60 cpm)

Desvantagens Alcalose respiratria Para manter PIP requer fluxo Tempo de esvaziamento insuficiente (PEEP indesejvel)

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CONTROLES DO RESPIRADOR
5 - Relao Inspirao : Expirao ( Rel. I:E)
Inversa (3:1; 2:1)
Vantagens Desvantagens Tempo de svaziamento insuficiente

Igual (1:1)
Vantagens Natural Desvantagens Com FR tempo de esvaziamento pode ser insuficiente

Prolongada (1:2; 1:3)

Vantagens Usado em aspirao meconial Desvantagens TI insuficiente pode causar VC Necessidade de fluxos maiores Usado em desmame

Pa O2

Presso mdia Melhora distribuio ventilao

Air Trapping

Melhor balano em FR altas

retorno venoso

Uso em membrana hialina severa

Ventilao do espao morto

Contra-Indicaes H.P., card. ciantica, pneumotorax, D resistncia vascular aumentada

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CONTROLES DO RESPIRADOR
6 - Fluxo de Gs
Baixo (0,5 a 3 l/min)
Vantagens T. insp. + lento Desvantagens PaCO2 se fluxo no for suficiente Vantagens Onda Quadrada Previne reteno de CO2 EM FR + Fluxo pode no haver PIP Necessrio para PIP se FR estiver alta

Alto (4 a 10 l/min)
Desvantagens Barotrauma

Onda Sinusoidal

Menos Barotrauma

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CONTROLES DO RESPIRADOR
7 - Formato da Onda Inspiratria
Sinusoidal Quadrada

Vantagens PIP de modo suave

Desvantagens Presso Mdia

Vantagens Presso Mdia

Desvantagens Pode retorno venoso se Rel. I:E invertida for usada

Semelhante a respirao normal

Em longo tempo de PIP melhora distribuio Atelectasias

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CONTROLES DO RESPIRADOR
7 - Formato da Onda Inspiratria
Sinusoidal Quadrada

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CONTROLES DO RESPIRADOR Influncias na Presso Mdia Inspiratria
a) c) PIP PEEP b) Rel. I:E Invertida d) Formato de Onda - Quadrada

30

a
20

cm H2O
3

b c
1 seg. 2 seg.

Tempo

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Operaes e Indicaes
A1 - CPAP (Presso Positiva Contnua em Vias Areas)
s

Consiste na aplicao de uma presso positiva contnua durante todo o ciclo respiratrio Trs ajustes devem ser realizados: # Fluxo : F = 3 x V ml/min V = FR x V/c ml/min V/c = 6 a 8 ml x peso (kg) # FiO2 : o parmetro a ltima [ ] de O2 do RN no Hood (0,6 a 0,8) # Presso : no devem ser utilizadas presses acima de 10 a 12 cmH2O
m m

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Operaes e Indicaes
A2 - CPAP (Presso Positiva Contnua em Vias Areas)
s

Administrao * Mtodos : Respirador Mecnico ou Mtodo Gregory * Paciente

Prongas Nasais Tubo Traqueal a 3 cm na Nasofaringe Tubo Inserido na Traquia CPAP Nasal CPAP Traqueal

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Operaes e Indicaes
A3 - CPAP (Presso Positiva Contnua em Vias Areas)
s

Efeitos do CPAP
Desvantagens (10-12 cmH2O)
Dbito Cardaco e Retorno Venoso
Dbito Urinrio e Filtrao Glomerular

Vantagens (4-8 cmH2O)

Capacidade Residual Funcional Trabalho Muscular Respiratrio PaO2 Resistncia Vascular Pulmonar

Presso Intra-Craniana Complacncia, Vm , V c e Ventilao PaCO2

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Operaes e Indicaes
A4 - CPAP (Presso Positiva Contnua em Vias Areas) s Aplicaes do CPAP
Ds com Tendncia Atlectasiante (Sndrome Desconforto Respiratrio), Aspirao de Mecnio(no aumenta ndices de pneumotrax), Apnia da Prematuridade e do Sono, Psoperatrio (toratotomia, onfalocele, etc.), PCA (outras com shunt esq/dir), Desmame, Teste Hiperxia (8-10 cmH2O + 0,9 a 1,0 de FiO2 = PaO2 acima de 150 mmHg)

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Operaes e Indicaes
A5 - CPAP (Presso Positiva Contnua em Vias Areas) s Indicaes Gerais do CPAP
# PaO2 abaixo de 50 mmHg em FiO2 de 0,4-0,6 # Edema Pulmonar # Apnia Recorrente

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Operaes e Indicaes
A6 - CPAP (Presso Positiva Contnua em Vias Areas) s Manejo do CPAP Iniciar presso de 5-6 cmH2O Gaso PaO2 50
15-20 min.

FiO2 5 a 10% at 100%

PaO2 50

Gaso 15-20min

Mximo Traqueal: 10 cmH2O Nasal: 12 cm H2O

Aumentar 2 cmH2O por vez

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Operaes e Indicaes
A7 - CPAP (Presso Positiva Contnua em Vias Areas)
s

Falncia do CPAP

PaO2 abaixo de 50 mmHg em FiO2 de 1,0 com Presso de 10 a 12 cmH2O (?)

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Operaes e Indicaes
A8 - CPAP (Presso Positiva Contnua em Vias Areas) s Desmame do CPAP = FiO2 reduzido 3 a 5%periodicamente se PaO2 normal at FiO2 0,4 = Presso reduzida 2 cmH2O a cada 2 a 4 h at 2 a 3 cmH2O
(presso 0 no recomendada pois aumenta trabalho respiratrio) = Hood com FiO2 de 0,45-0,5 (10%acima da FiO2 anterior) obs.: Apnia da Prematuridade : P = 3-4 cmH2O e diminuir FiO2 at 0,21

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Operaes e Indicaes
B1 - VMC (Ventilao Mecnica Controlada) s Indicaes = Apnia = PaCO2 acima de 65 mmHg ou subindo acima de 10 mmHg/hora
= PaO2 abaixo de valores para idade em FiO2 de 0,6-0,8
PaO2 : RN : 50 a 80 mmHg 6 m a 1 ano : 70 a 90 mmHg 1 a 6 meses : 60 a 80 mmHg acima 1ano : 80 a 97 mmHg

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Operaes e Indicaes
B2 - VMC (Ventilao Mecnica Controlada) s Sequncia no Respirador
= Colocar o controle na posio IPPB = Ajustar controle do limite de presso = Ajustar o nvel desejado do PEEP = Selecionar [ ] de O2 desejada - sempre o mnimo possvel = Colocar o controle da FR na posio desejada RN : 60-40 Lact. : 35-25 PE : 25-20 E : 20-16 = Ajustar o controle razo I:E e tempo inspiratrio de modo a no piscar = Calcular o volume minuto e fluxo para iniciar ventilao

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Operaes e Indicaes
C - IMV (Ventilao Mandatria Intermitente)
s

Seqncia no Respirador

= Seguir todos os passos da operao do VCM = Girar o controle de FR at freqncia desejada = Ajustar o controle de Tempo Mximo de Inspirao at o TI desejado - manobra obrigatria (risco de hiperdistenso pulmonar e escape areo).

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Parmetros Ventilatrios
s

Neonatologia
Parmetros

Pulmo Sadio 12-15 2-3 0,3-0,5 15/30

SDR
1500g 1500g

SAM

HPP

Pneumonia

PIP PEEP TI FR

15-20 3-4 0,3-0,5 30/40

20-30 4-5 0,5-0,7 20/25

25-30 3-4 0,3-0,4 40-60

25-35 0-2 0,2-0,3 60-80

20-30 3-4 0,5-0,7 20-30

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Parmetros Ventilatrios
s

Pediatria

# Doenas Obstrutivas ( Resistncia) : asma, bronquiolite, pneumonias virais e bacterianas.

= PIP elevado : 25-40 cmH2O com onda quadrada = TI longo : 1 a 1,5 segundos = TE tambm longo = FR relativamente baixa : 20 a 28 cpm = FiO2 elevada : 0,5 a 0,8 = Relao I:E : 1:1 ou 1:1,5 = PEEP : 2 a 3 cmH2O; alguns utilizam PEEP elevado sedao; paralisao e analgesia

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Parmetros Ventilatrios
s

Pediatria

# Pneumopatias com Diminuio da Complacncia: pneumonias virais e intersticiais, SARA, edema pulmonar
= PIP elevado : pode chegar a 40-50 cmH2O (onda quadrada) = TI longo : em torno de 1 segundo (0,8 a 1,5 seg..) = TE : no necessita ser longo (condies de adequar FR com PCO2) = FR : em torno de 20 cpm (18 a 22 cpm) = FiO2 elevada : 0,7 a 0,9 = Relao I:E : 1:1,5 a 1:2 = PEEP ( capacidade residual funcional) : 6 a 12 cmH2O (excepcional 15)

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Parmetros Ventilatrios
s

Pediatria

# Pneumopatias com Mnimo Comprometimento Pulmonar: Envolvimento SNC, intoxicao exgena, coma, HIC, paralisias ascendentes
= PIP menor : 15-25 cmH2O com onda sinusoidal = TI curto : 0,7 a 1,2 segundos = FR entre 15 a 20 cpm = FiO2 elevada : 0,21 a 0,4 = Relao I:E : 1:2 a 1:4 = PEEP fisiolgica: 2 a 3 cmH2O

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Manuseio dos Gases
PaO2 50 mmHg 50-80 mmHg 80 mmHg FiO2 PIP PEEP

- FiO2 manter - PIP - PEEP - Rel.I:E invertida

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Manuseio dos Gases
PaCO2 50 mmHg - FR - PIP - PEEP - Rel.I:E 35-40 mmHg manter 40-50 mmHg - FR 35 mmHg - FR - PIP

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Complicaes da Ventilao Mecnica
# Vias Areas : extubao, ocluso, edema, estenose # Infeco : traquete necrosante, broncopneumonia, sepsis (Fontes : mos, catteres,umidificadores, etc) # Pulmonares : atelectasias, pneumotrax, enfisema, outras # Mecnicas : desconexes, tubo dobrado, falta de energia, vazamentos

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Deteriorao no Respirador
(hipotenso, hipercapnia, bradicardia, cianose)

2 mdicos ao lado do paciente

Remover a criana do respirador - Ambu com manmetro

Checar respirador sem presso

com presso

Checar Criana MV adequado MV no adeq.

- desconexo tubo - neb. com escape - mau funcionamento

- hipoventilao - barotrauma - obstruo parcial - obst. tubo do tubo - outras complic.

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Verificao da Intubao
q

Intubao Oro-traqueal

1- Movimento simtrico do Trax 2- Ausculta simtrica do Murmrio Vesicular 3- Ausncia de Murmrio a nvel de estmago 4- Condensao de gs no tubo durante expirao obs.: fazer RX de trax para confirmar a posio do tubo

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Desmame do Respirador
s s

Reduo dos Parmetros : FiO2 - 0,05; PIP - 2 cmH2O;

PEEP - 1 cmH2O; TI - 0,1-0,2; FR - 2-4 cpm

Seqncia

1o Diminuir presso inspiratria (abaixo de 25) - 2 a 3 cm H2O por vez 2o Diminuir FiO2 vagarosamente at 0,6 (efeito Flip-Flop) 3o Diminuir PEEP (abaixo de 5 cmH2O) 4o Diminuir FR (abaixo de 30 cpm) - observar TI e razo I:E

Instalar IMV Diminuir PIP abaixo de 20, FiO2 abaixo de 0,5 e FR at 5 cpm Instalar CPAP Diminuir CPAP at 2 cm H2O e FiO2 abaixo de 0,4 Extubar

ASSISTNCIA RESPIRATRIA
Extubao - Seqncia
s s s s s s s s s s s s

Desmamar at o mnimo de CPAP (abaixo 4 cmH2O) e FiO2 de 0,4 Esvaziar o estmago Aspirar o tubo traqueal, boca e narinas Insuflar os pulmes com ar enriquecido de O2 Extubar com presso negativa Aspirar nariz e boca Administrar adrenalina racmica ou a comum Realizar fisioterapia torcica Colocar oxignio em [ ] 5 a 10%superior a anterior Monitorizar gases arterial e capilar Realizar RX 2 horas aps a extubao Observar estado clnico freqentemente

ASSISTNCIA RESPIRATRIA
Drogas na Extubao
s s s

Adrenalina Aminofilina Cortisona Oxignio