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FEBRE REUMÁTICA ( FR )

PREVALÊNCIA

• Países subdesenvolvidos/ em desenvolvimento 100 casos / 100.000 habitantes
• Países subdesenvolvidos/
em desenvolvimento
100 casos / 100.000 habitantes
• EUA 0,5-2 casos / 100.000 habitantes
• EUA
0,5-2 casos / 100.000 habitantes
IMPACTO SÓCIO-ECONÔMICO
IMPACTO SÓCIO-ECONÔMICO
Anos ajustados de incapacidade
Anos ajustados de incapacidade
Anos de vida perdidos + Anos vividos com incapacidade
Anos de vida perdidos
+
Anos vividos com incapacidade
O custo-benefício dos programas de prevenção é altamente favorável, uma vez que a penicilina benzatina aplicada
O custo-benefício dos programas de prevenção
é altamente favorável,
uma vez que a penicilina benzatina
aplicada na unidade de saúde para
tratamento da amigdalite tem custo unitário
de R$ 1,50. Já o custo anual da profilaxia para
o paciente com febre reumática recebendo
penicilina benzatina 21/21 dias é de R$ 26,00,
mas somente o valor pago pelo SUS por uma
cirurgia de implante de prótese valvar
aproxima-se de R$ 7.000,00 (SIH/SUS)
No Brasil, são realizadas cerca de 11 mil cirurgias de implante de próteses por ano, com
No Brasil, são realizadas cerca de 11 mil cirurgias
de implante de próteses por ano, com um custo aproximado
de 96 milhões de reais/ano (DATASUS 2003) para o tratamento
das seqüelas orovalvares da febre reumática, que,
na maioria das vezes, não são
procedimentos definitivos e podem
apresentar complicações graves

Doença inflamatória difusa, autoimune, por hiperreatividade, humoral e celular, em indivíduos geneticamente predispostos, associada à infecção no orofaringe, causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield

Faixa etária predominante :

5 a 15 anos

RARA < 3 ANOS > 20 ANOS
RARA
< 3 ANOS
> 20 ANOS
Estreptococo β-hemolítico do grupo A de Lancefield Figura: Frank Netter
Estreptococo β-hemolítico do grupo A de Lancefield
Estreptococo
β-hemolítico
do grupo A
de Lancefield

Figura: Frank Netter

Período de latência : 1 a 5 semanas Figura: Frank Netter FEBRE REUMÁTICA
Período de latência : 1 a 5 semanas
Período de latência : 1 a 5 semanas

Figura: Frank Netter

Período de latência : 1 a 5 semanas Figura: Frank Netter FEBRE REUMÁTICA
FEBRE REUMÁTICA
FEBRE REUMÁTICA

Formação de anticorpos contra elementos estruturais da bactéria

Estes anticorpos podem reagir de forma cruzada com antígenos presentes em tecidos do indivíduo suscetível

Infecção estreptocócica orofaringe Não tratada Tratada inadequadamente
Infecção estreptocócica orofaringe
Não tratada
Tratada inadequadamente
Infecção estreptocócica orofaringe Não tratada Tratada inadequadamente Sorotipo Suscetibilidade individual 3 - 4% : FEBRE REUMÁTICA
Sorotipo
Sorotipo
Suscetibilidade individual
Suscetibilidade individual
3 - 4% : FEBRE REUMÁTICA
3 - 4% : FEBRE REUMÁTICA
QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO CRITÉRIOS DE JONES 1944 Revisados e modificados : 1992
QUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS DE JONES
1944
Revisados e modificados : 1992
ARTICULAÇÕES
ARTICULAÇÕES
CORAÇÃO
CORAÇÃO
PELE / SUBCUTÂNEO
PELE / SUBCUTÂNEO
SNC
SNC
C Q L U Í A N D I R C O O
C
Q
L
U
Í
A
N
D
I
R
C
O
O
CRITÉRIOS DE JONES
CRITÉRIOS DE JONES
MAIORES
MAIORES

ARTRITE CARDITE CORÉIA DE SYDENHAM NÓDULOS SUBCUTÂNEOS ERITEMA MARGINADO

ARTRITE

Poliartrite ( 1 a 5 dias) Grandes articulações (tornozelos,joelhos, punhos e cotovelos) Migratória Assimétrica

Dor intensa / Impotência funcional Duração : 2 semanas a 30 dias Boa resposta ao AAS

CARDITE
CARDITE

ENDOCÁRDIO MIOCÁRDIO PERICÁRDIO

P A N C A R D I T E
P
A
N
C
A
R
D
I
T
E
I C C
I
C
C

A fagocitose do material fibrinóide por macrófagos nos chamados nódulos de Aschoff é seguida de fibrose.

O caráter recidivante das lesões inflamatórias a cada novo surto de infecção pelo mesmo germe causa piora progressiva das cicatrizes e disfunção permanente, principalmente das valvas cardíacas.

A fagocitose do material fibrinóide por macrófagos nos chamados nódulos de Aschoff é seguida de fibrose.

Fonte:http://anatpat.unicamp.br/pecascard23.html

CARDITE

ENDOCARDITE

Valvulite mitral • Insuficiência • Estenose relativa
Valvulite mitral
• Insuficiência
• Estenose relativa

Ausculta

SSR área mitral, irradiado para RA SD meso área mitral (Carey-Coombs)

Figura: Frank Netter

Valvopatia crônica
Valvopatia crônica

Ausculta SD ruflar área mitral

Estenose real
Estenose real
Valvopatia crônica Ausculta • SD ruflar área mitral Estenose real Fonte:http://anatpat.unicamp.br/pecascard23.html

Fonte:http://anatpat.unicamp.br/pecascard23.html

CARDITE

ENDOCARDITE

Valvulite aórtica • Insuficiência • Estenose
Valvulite aórtica
• Insuficiência
• Estenose

Ausculta SD aspirativo área aórtica acessória SSE área aórtica e fúrcula

Figura: Frank Netter

MIOCARDITE

Exame físico

TAQUICARDIA HIPOFONESE BULHAS B 3 - ritmo de galope
TAQUICARDIA
HIPOFONESE BULHAS
B 3 - ritmo de galope

Raio-X tórax

CARDIOMEGALIA
CARDIOMEGALIA

PERICARDITE

Exame físico

TAQUICARDIA ATRITO PERICÁRDICO HIPOFONESE BULHAS
TAQUICARDIA
ATRITO PERICÁRDICO
HIPOFONESE BULHAS

Raio-X tórax

CARDIOMEGALIA
CARDIOMEGALIA
CORÉIA DE SYDENHAM
CORÉIA DE SYDENHAM

Comprometimento dos núcleos da base e de suas conexões com a região límbica, lobo frontal e tálamo

Características

Longo período de latência (até 6 meses)

Movimentos involuntários, rápidos, irregulares e sem finalidade

Membros, face e/ou tronco

Geralmente associados à hipotonia e à diminuição da força muscular

Evolução auto-limitada

Duração: uma semana a dois anos

Recorrências são freqüentes

ERITEMA MARGINADO
ERITEMA
MARGINADO

Manchas eritematosas ou pápulas avermelhadas ( 1 a 3cm) Transitório e raro ( 3 a 15%), + com cardite Tronco e extremidades, quase nunca face Coalescentes ou não Aspecto serpiginoso Centro normal Evanescenentes Migram de um lugar para outro Não pruriginosas

Figura: Frank Netter

NÓDULOS SUBCUTÂNEOS
NÓDULOS SUBCUTÂNEOS

Figura: Frank Netter

Tamanho de uma ervilha / grão de arroz (0,5 a 1cm) Móveis Duros Indolores Não pruriginosos

Próximos a superfícies ósseas Cotovelos Joelhos Crânio Punhos Mãos

CRITÉRIOS DE JONES
CRITÉRIOS DE JONES
MENORES
MENORES
• FEBRE • ARTRALGIA • VHS ELEVADO • PROTEÍNA C-REATIVA ELEVADA • α-1 glicoproteína ácida elevada
• FEBRE
• ARTRALGIA
• VHS ELEVADO
• PROTEÍNA C-REATIVA ELEVADA
• α-1 glicoproteína ácida elevada
• α-2 globulina elevada
• BAV DE 1 O GRAU NO ECG
P A I
P
A
I
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
EVIDÊNCIA DE ESTREPTOCCIA PRÉVIA • Estreptococcia prévia (faringoamigdalite) • Escarlatina prévia • Cultura de orofaringe positiva
EVIDÊNCIA DE ESTREPTOCCIA PRÉVIA
• Estreptococcia prévia (faringoamigdalite)
• Escarlatina prévia
• Cultura de orofaringe positiva
• Aumento dos anticorpos (ASLO)
•Cardiopatia reumática crônica

+

2 CRITÉRIOS MAIORES OU 1 CRITÉRIO MAIOR + 2 CRITÉRIOS MENORES

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
ISOLADAMENTE
ISOLADAMENTE
CARDITE ou CORÉIA DE SYDENHAM
CARDITE
ou
CORÉIA DE SYDENHAM
OUTROS EXAMES
OUTROS EXAMES
Hemograma : leucocitose, sem desvio anemia normocítica, normocrômica Parcial de urina: proteinúria, leucocitúria, hematúria Parasitológico de
Hemograma : leucocitose, sem desvio
anemia normocítica, normocrômica
Parcial de urina: proteinúria, leucocitúria, hematúria
Parasitológico de fezes: estrongilóides?
Raio-X de tòrax
ECG
Ecocardiograma
TRATAMENTO
TRATAMENTO

ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO (PROFILAXIA PRIMÁRIA)

TRATAMENTO DAS SÍNDROMES ARTICULAR CARDÍACA NEUROLÓGICA

PROFILAXIA SECUNDÁRIA

TRATAMENTO
TRATAMENTO

ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO (PROFILAXIA PRIMÁRIA)

CRIANÇAS ACIMA DE 2 ANOS
CRIANÇAS ACIMA DE 2 ANOS
Sugerem amigdalite estreptocócica: •Linfonodos cervicais dolorosos •Eritema amigdaliano, com ou sem pontos purulentos •Odinofagia de início
Sugerem amigdalite estreptocócica:
•Linfonodos cervicais dolorosos
•Eritema amigdaliano, com ou sem pontos purulentos
•Odinofagia de início súbito
•Petéquias em palato
•“Rash” escarlatiniforme
Coriza, tosse, rouquidão, estomatite ou diarréia podem
indicar quadro viral.
P B
P
B
TRATAMENTO
TRATAMENTO

ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO (PROFILAXIA PRIMÁRIA)

1. Penicilina benzatina: 600.000 U IM < 25kg (ou 9 anos) 1.200.000 U IM > 25
1.
Penicilina benzatina:
600.000 U IM < 25kg (ou 9 anos)
1.200.000 U IM > 25 kg (ou acima de 9 anos)
2.
Fenoximetilpenicilina
40 mg/kg/dia de 8/8 h (máximo de 1500 mg/dia) VO, por 10 dias
3.
Amoxicilina
40 mg/kg/dia de 8/8 h VO, por 10 dias
TRATAMENTO
TRATAMENTO

ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO (PROFILAXIA PRIMÁRIA)

4. Eritromicina: é uma alternativa para os pacientes alérgicos à penicilina 40 mg/kg/dia de 6/6 ou
4. Eritromicina: é uma alternativa para os pacientes
alérgicos à penicilina
40 mg/kg/dia de 6/6 ou de 8/8 h (máximo 1 g/dia) VO,
por 10 dias
5. Outros antimicrobianos tais como azitromicina por 5
dias (acima de 16 anos), cefalosporinas de primeira
e de segunda geração por 10 dias, são alternativas
a serem consideradas
TRATAMENTO
TRATAMENTO

TRATAMENTO DAS SÍNDROMES

ARTICULAR
ARTICULAR
AAS: 80 a 100 mg/kg/dia (máximo de 3 g/dia) VO 6/6 h por 2 a 3
AAS: 80 a 100 mg/kg/dia (máximo de 3 g/dia)
VO 6/6 h por 2 a 3 semanas
Redução gradual por mais 3 semanas
Naproxeno: 10 a 20 mg/kg/dia
VO 12/12 h por 2 a 3 semanas
Redução gradual por mais 3 semanas
TRATAMENTO
TRATAMENTO

TRATAMENTO DAS SÍNDROMES

CARDÍACA
CARDÍACA
Corticoterapia convencional PREDNISONA (OU METILPREDNISOLONA) 1 a 2 mg/kg/dia (máximo 80 mg) VO, pela manhã, 3
Corticoterapia convencional
PREDNISONA (OU METILPREDNISOLONA)
1 a 2 mg/kg/dia (máximo 80 mg) VO, pela manhã, 3 a 6 semanas
Redução progressiva de até 20% a cada 7 dias
Suspensão completa em 8 a 12 semanas
TRATAMENTO
TRATAMENTO

TRATAMENTO DAS SÍNDROMES

CARDÍACA
CARDÍACA
Pulsoterapia Cardites graves, refratárias à corticoterapia convencional METILPREDNISOLONA 35 mg/Kg/dia (até 30 Kg) ou 1 g/dia,
Pulsoterapia
Cardites graves, refratárias à corticoterapia convencional
METILPREDNISOLONA
35 mg/Kg/dia (até 30 Kg) ou 1 g/dia,
diluída em 200 ml de SG a 5% , EV, 3 dias
Após um intervalo de 4 dias, recomeça-se outra série
Deve-se fazer 3 séries ou mais, dependendo da normalização
das provas de atividade inflamatória
TRATAMENTO
TRATAMENTO

TRATAMENTO DAS SÍNDROMES

CARDÍACA
CARDÍACA
Vermífugo : rotina (Estrongiloidíase) Albendazol : 400 mg/dia, 3 dias
Vermífugo : rotina (Estrongiloidíase)
Albendazol : 400 mg/dia, 3 dias
TRATAMENTO
TRATAMENTO

TRATAMENTO DAS SÍNDROMES

CARDÍACA
CARDÍACA
Suporte anticongestivo: Inotrópico positivo Diurético Vasodilatador (inibidor ECA)
Suporte anticongestivo:
Inotrópico positivo
Diurético
Vasodilatador (inibidor ECA)
DIGITÁLICO Na fase aguda da FR, dose 50% menor, devido ao maior risco de intoxicação
DIGITÁLICO
Na fase aguda da FR, dose 50% menor,
devido ao maior risco de intoxicação
TRATAMENTO
TRATAMENTO

TRATAMENTO DAS SÍNDROMES

NEUROLÓGICA
NEUROLÓGICA
Recomenda-se repouso relativo, em ambiente tranqüilo, com pouca luminosidade • Haloperidol Dose inicial de 1 a
Recomenda-se repouso relativo, em ambiente tranqüilo, com pouca
luminosidade
• Haloperidol
Dose inicial de 1 a 2 mg/dia, VO, 12/12 h, podendo-se aumentar 1 mg a
cada 3 dias, se não houver resposta, até a dose máxima de 6 mg/dia
• Ácido Valpróico
15 a 40 mg/kg/dia, 8/8 ou 12/12 h
TRATAMENTO
TRATAMENTO

PROFILAXIA SECUNDÁRIA

Primeira escolha: PENICILINA BENZATINA 600.000U IM, 21/21 dias <25Kg (até 9 anos) 1.200.000U IM, 21/21 dias
Primeira escolha:
PENICILINA BENZATINA
600.000U IM, 21/21 dias <25Kg (até 9 anos)
1.200.000U IM, 21/21 dias >25Kg (> 9 anos)
Nos indivíduos com muita resistência em aceitar a penicilina benzatina IM :
Fenoximetilpenicilina : 250 mg 12/12 h VO
TRATAMENTO
TRATAMENTO

PROFILAXIA SECUNDÁRIA

Nos alérgicos à penicilina Sulfadiazina : 500 mg 1x/dia VO < 27 kg 1g 1 x/dia
Nos alérgicos à penicilina
Sulfadiazina : 500 mg 1x/dia VO < 27 kg
1g 1 x/dia VO > 27 kg
Eritromicina : 250 mg 12/12 h VO

DURAÇÃO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA

Sem cardite na fase aguda: até 21 anos, por tempo mínimo de 5 anos, com preferência
Sem cardite na fase aguda: até 21 anos, por tempo
mínimo de 5 anos, com preferência pelo período
mais longo
Com cardite na fase aguda, mas sem cardiopatia
crônica residual: até 25 anos, por tempo mínimo de
10 anos, com preferência pelo período mais longo
Pacientes com cardiopatia crônica residual ou
submetidos à implantação de próteses valvares:
tempo indefinido, no mínimo até 40 anos
FEBRE REUMÁTICA
FEBRE REUMÁTICA
ASLO Isoladamente não é diagnóstico
ASLO
Isoladamente não é diagnóstico
FEBRE REUMÁTICA
FEBRE REUMÁTICA
É UMA DOENÇA PREVENÍVEL !
É UMA DOENÇA
PREVENÍVEL !
REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS
Mota, CCM. II Consenso Sobre Prevenção da Febre Reumática da SBP.Grupo de Trabalho da Febre Reumática
Mota, CCM. II Consenso Sobre Prevenção da Febre Reumática da SBP.Grupo de Trabalho da Febre Reumática / SBP
URL:http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&id_detalhe=1613&tipo_detalhe=s, disponível em 24/08/06.
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