FEBRE REUMTICA ( FR )

PREVALNCIA
Pases subdesenvolvidos/ em desenvolvimento 100 casos / 100.000 habitantes EUA 0,5-2 casos / 100.000 habitantes

IMPACTO SCIO-ECONMICO Anos ajustados de incapacidade Anos de vida perdidos + Anos vividos com incapacidade

O custo-benefcio dos programas de preveno altamente favorvel, uma vez que a penicilina benzatina aplicada na unidade de sade para tratamento da amigdalite tem custo unitrio de R$ 1,50. J o custo anual da profilaxia para o paciente com febre reumtica recebendo penicilina benzatina 21/21 dias de R$ 26,00, mas somente o valor pago pelo SUS por uma cirurgia de implante de prtese valvar aproxima-se de R$ 7.000,00 (SIH/SUS)

No Brasil, so realizadas cerca de 11 mil cirurgias de implante de prteses por ano, com um custo aproximado de 96 milhes de reais/ano (DATASUS 2003) para o tratamento das seqelas orovalvares da febre reumtica, que, na maioria das vezes, no so procedimentos definitivos e podem apresentar complicaes graves

Doena inflamatria difusa, autoimune, por hiperreatividade, humoral e celular, em indivduos geneticamente predispostos, associada infeco no orofaringe, causada pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo A de Lancefield

Faixa etria predominante : 5 a 15 anos RARA

< 3 ANOS > 20 ANOS

Estreptococo -hemoltico do grupo A de Lancefield

Figura: Frank Netter

Perodo de latncia : 1 a 5 semanas

FEBRE REUMTICA
Figura: Frank Netter

Formao de anticorpos contra elementos estruturais da bactria

Estes anticorpos podem reagir de forma cruzada com antgenos presentes em tecidos do indivduo suscetvel

Infeco estreptoccica orofaringe No tratada Tratada inadequadamente Sorotipo Suscetibilidade individual

3 - 4% : FEBRE REUMTICA

QUADRO CLNICO

DIAGNSTICO

CRITRIOS DE JONES 1944 Revisados e modificados : 1992

ARTICULAES Q U A CORAO D R PELE / SUBCUTNEO O SNC

C L N I C O

CRITRIOS DE JONES MAIORES ARTRITE CARDITE CORIA DE SYDENHAM NDULOS SUBCUTNEOS ERITEMA MARGINADO

ARTRITE
Poliartrite ( 1 a 5 dias) Grandes articulaes (tornozelos,joelhos, punhos e cotovelos) Migratria Assimtrica Dor intensa / Impotncia funcional Durao : 2 semanas a 30 dias Boa resposta ao AAS

CARDITE ENDOCRDIO MIOCRDIO PERICRDIO

P A N C A R D I T E

I C C

A fagocitose do material fibrinide por macrfagos nos chamados ndulos de Aschoff seguida de fibrose. O carter recidivante das leses inflamatrias a cada novo surto de infeco pelo mesmo germe causa piora progressiva das cicatrizes e disfuno permanente, principalmente das valvas cardacas.

Fonte:http://anatpat.unicamp.br/pecascard23.html

CARDITE
ENDOCARDITE Valvulite mitral Insuficincia Estenose relativa

Ausculta SSR rea mitral, irradiado para RA SD meso rea mitral (Carey-Coombs)
Figura: Frank Netter

Valvopatia crnica
Estenose real

Ausculta SD ruflar rea mitral

Fonte:http://anatpat.unicamp.br/pecascard23.html

CARDITE
ENDOCARDITE

Valvulite artica Insuficincia Estenose

Ausculta SD aspirativo rea artica acessria SSE rea artica e frcula

Figura: Frank Netter

MIOCARDITE
Exame fsico
TAQUICARDIA HIPOFONESE BULHAS B3 - ritmo de galope

Raio-X trax
CARDIOMEGALIA

PERICARDITE
Exame fsico
TAQUICARDIA ATRITO PERICRDICO HIPOFONESE BULHAS

Raio-X trax
CARDIOMEGALIA

CORIA DE SYDENHAM
Comprometimento dos ncleos da base e de suas conexes com a regio lmbica, lobo frontal e tlamo

Caractersticas
Longo perodo de latncia (at 6 meses) Movimentos involuntrios, rpidos, irregulares e sem finalidade Membros, face e/ou tronco Geralmente associados hipotonia e diminuio da fora muscular Evoluo auto-limitada Durao: uma semana a dois anos Recorrncias so freqentes

ERITEMA MARGINADO
Manchas eritematosas ou ppulas avermelhadas ( 1 a 3cm) Transitrio e raro ( 3 a 15%), + com cardite Tronco e extremidades, quase nunca face Coalescentes ou no Aspecto serpiginoso Centro normal Evanescenentes Migram de um lugar para outro No pruriginosas

Figura: Frank Netter

NDULOS SUBCUTNEOS
Tamanho de uma ervilha / gro de arroz (0,5 a 1cm) Mveis Duros Indolores No pruriginosos

Figura: Frank Netter

Prximos a superfcies sseas Cotovelos Joelhos Crnio Punhos Mos

CRITRIOS DE JONES MENORES

FEBRE ARTRALGIA VHS ELEVADO PROTENA C-REATIVA ELEVADA -1 glicoprotena cida elevada -2 globulina elevada BAV DE 1O GRAU NO ECG

P A I

DIAGNSTICO
EVIDNCIA DE ESTREPTOCCIA PRVIA
Estreptococcia prvia (faringoamigdalite) Escarlatina prvia Cultura de orofaringe positiva Aumento dos anticorpos (ASLO) Cardiopatia reumtica crnica

2 CRITRIOS MAIORES OU 1 CRITRIO MAIOR + 2 CRITRIOS MENORES

DIAGNSTICO ISOLADAMENTE CARDITE ou CORIA DE SYDENHAM

OUTROS EXAMES
Hemograma : leucocitose, sem desvio anemia normoctica, normocrmica Parcial de urina: proteinria, leucocitria, hematria Parasitolgico de fezes: estrongilides? Raio-X de trax ECG Ecocardiograma

TRATAMENTO
ERRADICAO DO ESTREPTOCOCO (PROFILAXIA PRIMRIA) TRATAMENTO DAS SNDROMES ARTICULAR CARDACA NEUROLGICA PROFILAXIA SECUNDRIA

TRATAMENTO
ERRADICAO DO ESTREPTOCOCO (PROFILAXIA PRIMRIA)

CRIANAS ACIMA DE 2 ANOS

Sugerem amigdalite estreptoccica: Linfonodos cervicais dolorosos Eritema amigdaliano, com ou sem pontos purulentos Odinofagia de incio sbito Petquias em palato Rash escarlatiniforme Coriza, tosse, rouquido, estomatite ou diarria podem indicar quadro viral.

P B

TRATAMENTO
ERRADICAO DO ESTREPTOCOCO (PROFILAXIA PRIMRIA)
1. Penicilina benzatina: 600.000 U IM < 25kg (ou 9 anos) 1.200.000 U IM > 25 kg (ou acima de 9 anos) 2. Fenoximetilpenicilina 40 mg/kg/dia de 8/8 h (mximo de 1500 mg/dia) VO, por 10 dias 3. Amoxicilina 40 mg/kg/dia de 8/8 h VO, por 10 dias

TRATAMENTO
ERRADICAO DO ESTREPTOCOCO (PROFILAXIA PRIMRIA)
4. Eritromicina: uma alternativa para os pacientes alrgicos penicilina 40 mg/kg/dia de 6/6 ou de 8/8 h (mximo 1 g/dia) VO, por 10 dias 5. Outros antimicrobianos tais como azitromicina por 5 dias (acima de 16 anos), cefalosporinas de primeira e de segunda gerao por 10 dias, so alternativas a serem consideradas

TRATAMENTO
TRATAMENTO DAS SNDROMES

ARTICULAR AAS:
80 a 100 mg/kg/dia (mximo de 3 g/dia) VO 6/6 h por 2 a 3 semanas Reduo gradual por mais 3 semanas

Naproxeno: 10 a 20 mg/kg/dia VO 12/12 h por 2 a 3 semanas Reduo gradual por mais 3 semanas

TRATAMENTO
TRATAMENTO DAS SNDROMES

CARDACA
Corticoterapia convencional

PREDNISONA

(OU METILPREDNISOLONA)

1 a 2 mg/kg/dia (mximo 80 mg) VO, pela manh, 3 a 6 semanas Reduo progressiva de at 20% a cada 7 dias Suspenso completa em 8 a 12 semanas

TRATAMENTO
TRATAMENTO DAS SNDROMES

CARDACA
Pulsoterapia Cardites graves, refratrias corticoterapia convencional METILPREDNISOLONA 35 mg/Kg/dia (at 30 Kg) ou 1 g/dia, diluda em 200 ml de SG a 5% , EV, 3 dias Aps um intervalo de 4 dias, recomea-se outra srie Deve-se fazer 3 sries ou mais, dependendo da normalizao das provas de atividade inflamatria

TRATAMENTO
TRATAMENTO DAS SNDROMES

CARDACA
Vermfugo : rotina (Estrongiloidase)

Albendazol : 400 mg/dia, 3 dias

TRATAMENTO
TRATAMENTO DAS SNDROMES

CARDACA
Suporte anticongestivo: Inotrpico positivo Diurtico Vasodilatador (inibidor ECA)
DIGITLICO Na fase aguda da FR, dose 50% menor, devido ao maior risco de intoxicao

TRATAMENTO
TRATAMENTO DAS SNDROMES

NEUROLGICA
Recomenda-se repouso relativo, em ambiente tranqilo, com pouca luminosidade

Haloperidol
Dose inicial de 1 a 2 mg/dia, VO, 12/12 h, podendo-se aumentar 1 mg a cada 3 dias, se no houver resposta, at a dose mxima de 6 mg/dia cido

Valprico

15 a 40 mg/kg/dia, 8/8 ou 12/12 h

TRATAMENTO
PROFILAXIA SECUNDRIA
Primeira escolha:

PENICILINA BENZATINA
600.000U IM, 21/21 dias <25Kg (at 9 anos) 1.200.000U IM, 21/21 dias >25Kg (> 9 anos)

Nos indivduos com muita resistncia em aceitar a penicilina benzatina IM : Fenoximetilpenicilina : 250 mg 12/12 h VO

TRATAMENTO
PROFILAXIA SECUNDRIA Nos alrgicos penicilina

Sulfadiazina : 500 mg 1x/dia VO < 27 kg 1g 1 x/dia VO > 27 kg

Eritromicina : 250 mg 12/12 h VO

 DURAO DA PROFILAXIA SECUNDRIA Sem cardite na fase aguda: at 21 anos, por tempo mnimo de 5 anos, com preferncia pelo perodo mais longo

Com cardite na fase aguda, mas sem cardiopatia crnica residual: at 25 anos, por tempo mnimo de 10 anos, com preferncia pelo perodo mais longo

Pacientes com cardiopatia crnica residual ou submetidos implantao de prteses valvares: tempo indefinido, no mnimo at 40 anos

FEBRE REUMTICA
ASLO Isoladamente no diagnstico

FEBRE REUMTICA

UMA DOENA PREVENVEL !

REFERNCIAS
Mota, CCM. II Consenso Sobre Preveno da Febre Reumtica da SBP.Grupo de Trabalho da Febre Reumtica / SBP

URL:http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&id_detalhe=1613&tipo_detalhe=s, disponvel em 24/08/06.

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