Artigo Original

Efeito do Treinamento Muscular Perifrico na Capacidade Funcional e Qualidade de Vida nos Pacientes em Hemodilise Effect of Peripheral Muscle Training on Functional Capacity and Quality of Life in Patients on Hemodialysis
Luciana Borngrber Corra, Rejane Neves de Oliveira, Francine Cantareli, Laura Severo da Cunha
Estudo realizado para Monografia da Especializao em Fisioterapia Hospitalar no Hospital Moinhos de Vento em Porto Alegre, em 2008.

RESUMO
Introduo: O treinamento muscular perifrico (TMP) pode promover a reduo dos sintomas relacionados patologia de base e ao tratamento, alm da melhoria funcional. Este estudo avalia os efeitos do TMP na capacidade funcional e na qualidade de vida (QV) de pacientes em hemodilise. Mtodo: Ensaio clnico. Estudaram-se sete indivduos com idade entre 29 e 84 anos, portadores de DRC. Os pacientes foram avaliados antes do protocolo e aps, por meio do Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6M), de questionrio de QV SF-36 e pelo Teste de 1RM para extensores de joelho. Foram aplicados duas vezes por semana durante cinco meses. A carga utilizada foi de 50% da obtida no teste de 1RM para fora e, para resistncia, utilizaram-se 30% da carga obtida no teste. Foram trabalhados todos os grupos musculares de membros inferiores (MI), alm dos abdominais e glteos com exerccios isomtricos, isotnicos e isotnicos livres de carga. Resultados: A mdia das cargas tolerada por MID: 4,713,03 vs 6,072,62 vs 8,423,30kg; MIE 4,853,13 vs 6,212,82 vs 8,573,99kg, p<0,05. O QQV teve maior mdia nos domnios: limitao por aspecto fsico e vitalidade. No TC6M, no foi verificado melhora. Concluso: O TMP, durante a hemodilise, capaz de promover aumento de fora muscular de MI, alm de alterar positivamente domnios referentes QV. Como desfechos secundrios, foram observados reduo da dor em MI, das cimbras e da necessidade de medicao para controle destes sintomas. Descritores: Fisioterapia. Treinamento muscular perifrico. Qualidade de vida. Teste de caminhada de 6 minutos. Doena renal crnica. Hemodilise.

ABSTRACT
Introduction: Peripheral muscle training (PMT) can promote the reduction of symptoms related to the basic pathology and treatment, as well as improve functional capacity. This study evaluates the effects of PMT in functional capacity and quality of life (QOL) of patients on hemodialysis. Method: Clinical study. Seven subjects with CKD from 29 to 84 years of age . Patients were evaluated before and after the protocol, using the 6 minutes Walk Test (6MWT), the QOL SF-36 questionnaire, and the 1RM test for the knee extensors. The tests were applied 2 times per week for 5 months. A load of 50% was used for the test of 1RM strength, and resistance of 30% of the total weight obtained in the test was used. We worked all the muscle groups of the lower-extremity, as well as abdominasl and gluteals using isometric, isotonic and load-free isotonic exercises. Results: The mean values for the right lower-extremity was: 4.71 3.03 vs. 6.07 2.62 vs. 8.42 3.30 kg; left lower-extremity 4.85 3.13 vs 6.21 2.82 vs 8.57 3.99 kg, 0.05. The QQL presented a higher average in the following areas: limitation of physical appearance and vitality. No improvement was verified for the 6MWT. Conclusion: The PMT during hemodialysis can facilitate an increase in muscle strength of lower-extremities, in addition to areas relating to a positive change in QOL. Secondary outcomes included reduction of pain in lower-extremity, cramps, and the need for medication to control these symptoms. Keywords: Physical therapy. Peripheral muscle training. Quality of life. 6 Minute walk test. Chronic kidney disease. Hemodialysis.

Recebido em 25/11/08 / Aprovado em 03/02/09

Endereo para correspondncia: Luciana Borngrber Corra R. Des. Alves Nogueira 223 ap 501 90470-110, Bela Vista, Porto Alegre, RS, Brasil E-mail: lcorreafisio@hotmail.com

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INTRODUO A doena renal crnica (DRC) considerada um grande problema de sade pblica por suas elevadas taxas de morbimortalidade1. De acordo com o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), a prevalncia no Brasil tem aumentado a cada ano, de 59.153 pacientes mantidos em tratamento dialtico em 2004, chegando a 73.605 pacientes em 20072. A DRC uma perda lenta, progressiva e irreversvel da funo renal, provocando alteraes fsicas que podem limitar as atividades da vida diria3. A dilise capaz de prolongar a vida desses pacientes, entretanto, no evita alguns prejuzos determinados pela condio patolgica de base e pelo prprio tratamento1. Essa doena acumula substncias txicas no sangue, causando sintomas como a fadiga precoce, comprometimento mental, dficit circulatrio perifrico, alteraes da sensibilidade e disfunes musculares5,6, consequentes da anemia4, neuropatia perifrica14, entre outros. As alteraes apresentadas na estrutura e na funo muscular podem se manifestar pela atrofia, fraqueza muscular proximal, predominantemente nos membros inferiores, dificuldade na marcha, cimbras, astenia e diminuio da capacidade aerbia7,8. A fisioterapia, atravs de suas tcnicas de atuao nas disfunes osteomioarticulares, neurolgicas e cardiorrespiratrias, contribui de forma significativa na preveno, no retardo da evoluo e na melhoria de vrias complicaes apresentadas pelo paciente renal9. Alguns estudos tm mostrado que um programa de treinamento de exerccios fsicos tem modificado a morbidade e sobrevida dos pacientes urmicos crnicos, trazendo-lhes benefcios metablicos, fisiolgicos e psicolgicos10,13. Os programas de exerccios existentes para esses pacientes, em sua maioria, no so realizados durante a hemodilise (HD)11. No entanto, os estudos mostram que exerccios realizados durante a hemodilise, quando devidamente orientados, so indicados a esses pacientes31,37. O questionrio de qualidade de vida SF-36 um instrumento genrico de avaliao de qualidade de vida relacionada sade, que foi desenvolvido com o objetivo de medir, genericamente, o estado de sade subjetivo. Este tem demonstrado viabilidade de uso em estudos nacionais e internacionais, tendo propriedades satisfatrias de confiabilidade e validade3,23. No estudo Soares e cols1, foi utilizado o instrumento para avaliar a qualidade de vida nos pacientes que realizaram fisioterapia durante a HD. Observou-se que o domnio dor apresentou uma tendncia melhora aps o tratamento fisioteraputico.

O teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) tem se mostrado como um bom indicador na performance funcional na populao com DRC, porm pouco utilizado em pacientes em tratamento dialtico12-13. Essa populao, em dilise, apresenta diminuio na capacidade funcional (C.F), ocasionando baixa tolerncia do exerccio. Essa diminuio da CF est relacionada uremia, anemia, fraqueza muscular, sedentarismo, entre outros10,14. No entanto, o TC6M vai avaliar a capacidade aerbica; o estado funcional do sistema cardiovascular e/ou respiratrio desses pacientes 15,16. Desta forma, o objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do treinamento muscular na capacidade funcional e na qualidade de vida em pacientes com DRC em HD.

METODOLOGIA Pacientes e Mtodos

Foram estudados 18 pacientes renais crnicos em hemodilise, com idade entre 29 e 84 anos, no servio de Nefrologia do Hospital Moinhos de Vento, de Porto Alegre. Excluram-se os pacientes que se encontravam internados, os que foram internados durante o tratamento fisioteraputico e os que apresentavam dificuldade de realizar as atividades propostas. Assim, foram avaliados sete pacientes, cinco eram do sexo masculino, submetidos a trs sesses semanais de hemodilise, por no mnimo de seis meses. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os participantes foram avaliados antes do protocolo de treinamento e aps por meio do questionrio de qualidade de vida (QQV SF-36), teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) e pelo teste de 1RM para extensores de joelho. O atendimento fisioteraputico foi realizado 45 minutos depois que o paciente havia iniciado a dilise e 45 minutos antes de finalizar a sesso de hemodilise, tendo durao de 30 minutos cada sesso, duas vezes na semana, durante cinco meses.

Questionrio de Qualidade de Vida (SF-36)

O instrumento utilizado para avaliar a qualidade de vida foi o questionrio genrico de qualidade de vida SF-36, traduzido e validado no Brasil por Ciconelli18. A aplicao do instrumento foi realizada durante a HD. O SF-36 composto por 36 itens que avaliam capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral de sade, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental. Os resultados de cada componente variam de 0 a 100, sendo 0 (zero) o mais comprometido e 100 (cem) nenhum comprometimento.

Teste de Caminhada de 6 minutos

O Teste de caminhada foi realizado de acordo com as diretrizes da American Thoracic Society19. Foram realizados em

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Treinamento Muscular Perifrico com Doentes Renais Crnicos

uma pista plana de 30 metros, sendo o paciente orientado a caminhar durante 6 minutos, de um extremo ao outro da pista, com a maior velocidade possvel. O teste foi realizado antes da sesso de hemodilise. Foram avaliados no incio, nos 3 minutos e 6 minutos de teste, os sinais vitais: presso arterial, frequncia cardaca e frequncia respiratria. Durante o teste, foi utilizado um oxmetro (marca Onix) de dedo para monitorizao contnua da saturao de oxignio. O nvel de dispneia foi avaliado atravs da percepo subjetiva de esforo (escala modificada de Borg)17. Esta escala graduada de 0 a 10, onde 0 representa nenhum sintoma e 10 representa sintoma mximo O paciente foi orientado a interromper o teste quando sentisse muito cansao, dispneia, taquicardia, tonturas ou outros sintomas de desconforto. Em caso de saturao de oxignio com nveis abaixo de 85%, o teste tambm era interrompido.

Para os plantiflexores e dorsiflexores, foi colocada uma bola sob o tornozelo e utilizado faixa elstica. O trabalho de infraabdominal foi realizado com os MsIs em flexo e foi imposta uma resistncia manual nos joelhos. E, para extenso de quadril, realizou-se exerccio de ponte com ou sem bola entre as pernas. O trabalho de resistncia foi realizado para o grupo muscular de extensores de joelho. Os materiais utilizados foram caneleiras, faixas elsticas, bola de 500g e bola sua de 45cm

Anlise Estatstica
O programa estatstico utilizado foi SPSS verso 11.0. Para avaliar a comparao entre as distncias percorridas no TC6M antes e depois do tratamento fisioteraputico, foi utilizado o teste t de Student. Para avaliar qualidade de vida SF36, foi utilizado o teste t de Student e, para o teste de 1RM, foi utilizado o teste Whithin subjects. Considerou-se estatisticamente significante quando p <0,05.

Teste de 1RM e Trabalho de Fora

Todos os pacientes foram submetidos ao total de 3 (trs) testes de 1 Repetio Mxima (RM), ao longo da pesquisa, para o grupo muscular extensores de joelho. A cada 12 (doze) sesses, era repetido o teste para determinar o ganho de fora muscular. A partir dos resultados dos testes de 1RM, foram utilizados 50% da carga para trabalho de fora e 30% para o trabalho de resistncia. No trabalho de fora, estabeleceram-se trs sries de dez repeties e, para o trabalho de resistncia, uma srie de 25 repeties. Entre a transio de cada exerccio, davase um minuto de descanso para o paciente. Foi realizado alongamento passivo no incio e no trmino da sesso, com durao de duas sries de 20 segundos para os grupos musculares flexores de joelho, adutores, plantiflexores e alongamento de Willians. Em um segundo momento, realizaram-se exerccios de fortalecimento, para todos os grupos musculares do membro inferior (MI), alm do abdominal e glteo, com paciente em decbito dorsal e cabeceira elevada a mais ou menos 45. O trabalho de flexo de quadril foi feito com um MI flexionado e o outro membro em extenso, atravs de exerccios ativos com carga, ativos livres e ativo-assistido. O exerccio de trplice flexo foi trabalhado com um MI flexionado e o outro membro de forma ativa realizando o movimento ou com os dois membros trabalhando ao mesmo tempo, de forma ativa, sem carga. Para exerccios de quadrceps, deu-se apoio na regio da fossa popltea do membro trabalhado, de forma ativa, com carga. Os exerccios para isquiotibiais foi feito com uma bola de 500g colocada acima da fossa popltea ou com uma bola sua com os MsIs a 90 de flexo de quadril e joelho. Para o trabalho de adutores de quadril, inicialmente, foi utilizada a bola de 500g, progredindo para o membro a ser trabalhado em extenso de forma ativa, ativa-assistida ou com faixa elstica. O grupo muscular abdutor de quadril iniciou com os MsIs em flexo com a faixa elstica ao redor dos joelhos, evoluindo para o membro a ser trabalhado em extenso de forma ativa ou com faixa elstica.

RESULTADOS As caractersticas gerais dos pacientes esto descritas na Tabela 1, sendo a amostra constituda por cinco (71,42%) pacientes do sexo masculino. A principal causa de DRC foi hipertenso arterial sistlica presente em quatro indivduos (57,14%) e as demais causas foram distribudas entre: rim policstico (14,28%), bexiga neurognica (14,28%) e nefrite IgA (14,28%). A tabela 2 representa a anlise das variveis relacionadas ao questionrio de vida SF-36 no prtreinamento e ps-treinamento. As mdias das dimenses, com maiores valores obtidos depois da interveno, foram a limitao por aspectos fsicos (75 25), dor (59,28 35,41), estado geral de sade (59,71 26,94) e vitalidade (65,71 24,22). No entanto, mesmo com o aumento das mdias em algumas dimenses, estas no apresentaram significncia estatstica. Seis dos sete pacientes completaram o TC6M, sendo que um parou aos 3 minutos, por relatar muito cansao fsico. Trs tiveram um aumento na distncia
Tabela 1. Caractersticas da Amostra. Variveis Idade (anos) Altura (m) Peso (kg) Peso seco (kg) IMC Tempo Dilise (anos) Mdia 54,71 1,63 69,97 67,70 26,02 4,95 Desvio Padro 19,69 0,071 14,05 13,71 3,72 4,60 Min. 29 1,52 44,50 42,50 19,26 2 Max. 84 1,7 90,60 88,30 31,35 5

IMC: ndice de Massa Corparal

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Tabela 2. Valores obtidos para cada domnio do questionrio SF-36, antes e aps a interveno Componentes do SF-36 Dimenses do SF-36 Mdia inicial Mdia final P*

Sade Fsica

Capacidade funcional Aspectos fsicos Dor Estado geral de sade Vitalidade Aspectos sociais Aspectos emocionais Sade mental

65 67,14 59,14 51,28 56,42 89,28 80,95 74,28

59,28 75 59,28 59,71 65,7 69,64 71,25 73,71

0,364 0,622 0,992 0,121 0,129 0,125 0,626 0,911

Sade Mental

Valor do p<0,05

Tabela 3. Comparao do TC6M antes e depois do treinamento Distncia TC6M Sujeitos 1 2 3 4 5 6 7 Pr - Treino 536,70 497,24 454,00 479,45 243,80 355,00 337 Ps- Treino 420 470 475 480 180 360 390

Tabela 4. Comparao da distncia no TC6M antes e aps a interveno Mdia Distncia percorrida pr-interveno Distncia percorrida ps-interveno 414,74 DP 105,07 0,387 395 104,68 p*

TC6M: Teste de Caminhada de seis minutos. * p < 0,05

Tabela 5. Mdia Geral dos 3 testes de 1RM MID Mdia F- 1 F- 2 F- 3 4,7143 6,0714 8,4286 Desvio Padro 3,0394 2,6208 3,3094 Mn 2 3 4 Max 10 10 14 p* 0,000

Tabela 6. Mdia Geral dos 3 testes de 1RM MIE Mdia F-1 F- 2 F- 3 4,85 6,21 8,57 DP 3,13 2,82 3,99 Min 1 2 4 Max 10 10 16 P

0,001

F-1: Teste de Fora 1, F-2: Teste de Fora 2, F-3: Teste de Fora 3 *p < 0,05

F-1: Teste de Fora 1, F-2: Teste de Fora 2, F-3: Teste de Fora 3 *p < 0,05

percorrida contra quatro dos sete que apresentaram uma diminuio na distncia percorrida quando comparada com a distncia feita antes da interveno, como mostra a tabela 3. A mdia da distncia prevista para o TC6M foi de 551,22106,32m e a mdia obtida na distncia percorrida ps-interveno foi de 395104,68m, a qual apresentou significncia estatstica com p=0,014 (p<0,05). A comparao entre as mdias da distncia percorrida printerveno e ps-interveno est demonstrada na tabela 4. As tabelas 5 e 6 referem-se ao teste de 1RM do membro inferior direito (MID) e membro inferior esquerdo (MIE).

DISCUSSO A DRC traz consequncias para quase todos os sistemas do corpo humano11. O sistema musculoesqueltico um dos que mais apresenta alteraes na estrutura e na funo muscular, provocando dficit na capacidade fsica e na reduo das atividades aerbicas26. O impacto da DRC na disfuno do sistema muscular resulta em diversos fatores como a atrofia, pela mudana na taxa de sntese e degradao de protenas9. Alm disso, a m nutrio provoca perdas musculares9, ocasionando fraqueza muscular, com predomnio em membros inferiores26.

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A avaliao aplicada para qualidade de vida deu-se atravs do questionrio de qualidade de vida SF-36, antes e depois da TMP. Os resultados obtidos neste estudo demonstraram que as mdias, que aumentaram aps o TMP, foram os valores das dimenses aspectos fsicos, dor, estado geral de sade e vitalidade, porm no apresentaram significncia. Em outros estudos27-30, os achados foram diferentes dos descritos neste trabalho, o qual apresentou os maiores valores nos escores nas dimenses limitao por aspectos fsicos e vitalidade. No entanto, estudos mostram que os pacientes submetidos a treinamento fsico apresentam resultados significativos no domnio Vitalidade31. Os resultados do presente estudo evidenciaram comprometimento em diferentes dimenses, sendo que os menores valores mdios foram observados no aspecto fsico e vitalidade27-30. Por outro lado, em estudo feito em holandeses, a capacidade funcional foi semelhante deste trabalho, apresentando menor escore, porm, na dimenso vitalidade, foi diferente, uma vez que, neste estudo, houve um aumento nessa dimenso28. Estudos tm revelado que pacientes em HD so profundamente sem condicionamento, demonstrando alteraes em sua qualidade de vida, devido a vrios fatores, entre eles, a diminuio da atividade fsica, fraqueza muscular, anemia, disfuno ventricular, controle metablico e disfuno hormonal20, 21. Estudos evidenciaram que o exerccio fsico em pacientes durante a hemodilise pode melhorar as desordens musculares, proporcionando aos mesmos melhora na fora de membros inferiores e na qualidade de vida23,31,32. Desta forma, os estudos que realizaram treinamento fsico durante a HD e avaliaram a QV mostraram que a atividade fsica pode contribuir para uma melhora da QV de pacientes com DRC11,23. Estes resultados confirmam um estudo que salienta que h grandes evidncias de que pessoas que tm um estilo de vida mais ativo tendem a ter autoestima maior e percepo de bem-estar psicolgico positiva, aumentando assim sua QV23. Alm da avaliao da qualidade de vida, tambm foi avaliada a capacidade funcional, atravs do TC6M e da comparao entre a distncia pr-interveno e a distncia ps-interveno, sendo que, estatisticamente, no apresentou significncia (p=0,387); j, entre a distncia ps-interveno e a distncia desejada, houve significncia estatstica (p=0,014). Este estudo realizou treinamento de fora, com sete pacientes com DRC em HD, durante 5 meses, sendo a distncia mdia percorrida (pr-interveno) no TC6M de 414,74105,07m, valor abaixo do encontrado na literatura12,13,33, os quais so semelhantes a 517189,4, 522,1 46,2m, 520101m.
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Em estudo de Parson e cols13, foi realizado treinamento aerbio durante a HD e o TC6M, aplicado antes e depois de 20 semanas da interveno. Observouse que ocorreu um aumento de 14% na distncia obtida, tendo sido, assim, estatisticamente significativo. Em outro estudo34, houve um aumento de 9% na distncia percorrida aps trs meses de exerccios aerbios, realizados tambm durante a HD. Em estudo de Headley e cols33, foi realizado treinamento de fora, durante 12 semanas com dez pacientes com DRC em HD, com objetivo de verificar o efeito do programa de treinamento muscular na CF. Observaram um aumento significativo na distncia percorrida de 522,146,2m para 546,554,2m. Isso mostra a importncia e os benefcios de um programa de exerccios para melhora da CF. O resultado obtido no presente trabalho para o TC6M, na pr-interveno e ps-interveno, diferente do encontrado na literatura, no apresentando significncia, provavelmente devido ao tamanho da amostra11. No entanto, importante ressaltar que, quando comparado o ps-teste com a distncia prevista percorrida, houve significncia, apresentando um aumento na distncia percorrida. Porm esse resultado no foi encontrado na literatura revisada Os resultados dos testes de 1RM deste trabalho mostraram um aumento significante na fora muscular (FM), aps cinco meses de treinamento muscular para o grupo muscular extensores de joelho. Para os extensores de joelho direito, p<0,001; enquanto que, para o esquerdo, p=0,001. Os resultados obtidos so semelhantes aos do estudo randomizado com 49 indivduos que participaram de um treinamento durante 12 semanas e que teve como resultados significativos o aumento de FM geral (p= 0,002), do ndice de massa corporal (IMC) e da vitalidade (p=0,02), quando comparados ao grupo controle35. Outro estudo, com 18 participantes, aps trs meses de treinamento aerbio e de FM, apresentou resultado significativo no teste de 1RM para o grupo extensores de joelho21. Em um estudo com 24 indivduos que realizaram seis meses de treinamento aerbio, verificou-se um aumento nas fibras musculares, no contato de capilares por fibra muscular, diminuio na atrofia muscular do msculo gastrocnmio, depois de realizada a bipsia36. Resultado semelhante foi encontrado no estudo com sete participantes que, depois de um treinamento de seis meses, apresentaram modificaes morfolgicas no msculo vasto lateral significativas10. Dos estudos que apresentaram dados sobre avaliao da fora muscular, 83,3% relataram aumento na mesma (variando em mdia de 15,5% a 82%) aps perodo de treinamento de trs meses11. Os regimes de treinamento

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nestes trabalhos foram de intensidade leve a moderada, variando de 50% de 1RM 5 a 85% de 3 RM. Tais fatos permitem pressupor que, mesmo em menores intensidades de treinamento, pode ocorrer ganho de FM na maioria dos indivduos, o que reduziria o impacto negativo gerado pela diminuio da atividade fsica nesta populao11.

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CONCLUSO Este estudo mostrou que o treinamento muscular perifrico, quando aplicado durante a hemodilise como rotina das intervenes a que os pacientes so submetidos, proporciona melhora na qualidade de vida, nas dimenses aspectos fsicos, dor, estado geral de sade e vitalidade. No entanto, as outras dimenses no apresentaram melhora. Alm da qualidade de vida, observou-se que, aps o treinamento, quando comparadas as distncias ps-interveno e prevista, os pacientes caminharam uma distncia maior, mostrando que, com a interveno, mesmo no sendo aerbia, possvel ter ganho na capacidade funcional. O TMP trouxe benefcios aos pacientes com um ganho de fora muscular aps cinco meses de treinamento, todos os pacientes tiveram aumento na carga trabalhada. Tambm foi observado, de acordo com relatos, melhora nos sintomas secundrios, como a dor em membros inferiores, cimbras, fadiga, e diminuio na medicao para essas consequncias.

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Treinamento Muscular Perifrico com Doentes Renais Crnicos

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