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Efeito da forticao semanal do arroz com ferro quelato sobre a freqncia de anemia e concentrao de hemoglobina em crianas de creches municipais do Rio de Janeiro, Brasil Effect of weekly rice fortication with iron on anemia prevalence and hemoglobin concentration among children attending public daycare centers in Rio de Janeiro, Brazil
Ursula Viana Bagni 1 Mirian Ribeiro Baio 1 Marta Maria Antonieta de Souza Santos 1 Ronir Raggio Luiz 2 Gloria Valeria da Veiga 1

Abstract
1 Instituto de Nutrio Josu de Castro, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. 2 Instituto de Estudos em Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.

Introduo
A anemia ferropriva o distrbio nutricional de maior prevalncia mundial, e as crianas menores de 5 anos esto entre os grupos mais vulnerveis 1,2. No Brasil, embora no exista um levantamento nacional, elevadas freqncias tm sido observadas em diversos estudos pontuais com pr-escolares, que variaram de 30,2% em Pelotas 3 a 63,2% em Viosa 4. Nos ltimos anos, o Ministrio da Sade tem intensificado aes voltadas reduo da anemia ferropriva no pas 5,6,7. O impacto dessas medidas sobre a prevalncia de anemia em prescolares ainda no foi profundamente investigado, mas estudos j evidenciaram resultados aqum do esperado, tanto para a suplementao semanal com sulfato ferroso 8, preconizada pelo Programa Nacional de Suplementao de Ferro 7, quanto para a fortificao universal das farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico 9, obrigatria desde 2004 6. Como estratgia adicional a essas medidas, encontra-se a fortificao comunitria, que consiste na adio de micronutrientes a alimentos em nvel domstico, utilizada principalmente em intervenes ou programas locais destinados a crianas pequenas 10. Essa tem se mostrado uma proposta atraente, principalmente quando realizada em creches, uma vez que no exige a participao dos responsveis para oferta do produto fortificado criana, e, ainda, porque alimentos

Correspondncia U. V. Bagni Instituto de Nutrio Josu de Castro, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Av. Carlos Chagas Filho 373, Bloco J, 2 o andar, Rio de Janeiro, RJ 21941-902, Brasil. ursulaviana@gmail.com

This was a double-blind, placebo-controlled, community-based trial. For 16 weeks, children in the intervention group (n = 180) received iron-fortified rice, while children in the control group (n = 174) received rice with placebo. Anemia was defined as hemoglobin < 11.0g/dL. Student's t-test was used to compare mean variation in hemoglobin between the groups. Hemoglobin concentration improved in both groups, with a mean increase of 0.42g/ dL in the intervention group (11.281.23g/dL to 11.751.16g/dL, p < 0.001), and 0.49g/dL in controls (11.061.13g/dL to 11.511.16g/dL, p < 0.001). Anemia decreased (p < 0.01) in both groups (37.8% to 23.3% in the intervention group and 45.4% to 33.3% in controls), with no significant difference between the two. Hemoglobin increase was significantly higher in children that received total iron = 53.76mg from fortified rice, compared to those who received less than this cut-off value (0.94g/dl vs. 0.39g/dl, p = 0.03). The findings suggest that this type of intervention can be useful in anemia control as long as fortified food intake is adequate. Iron-Deficiency Anemia; Fortified Food; Iron; Preschool Children

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de baixo custo consumidos habitualmente podem ser usados como veculos do mineral 2,11. Outra vantagem seria a possibilidade de incluso de crianas maiores de 18 meses, idade estabelecida como limite pelo Programa Nacional de Suplementao de Ferro para receber o tratamento profiltico com sulfato ferroso 7. Na ltima dcada, vrias pesquisas nacionais mostraram sucesso no controle da anemia em pr-escolares ao utilizar alimentos fortificados com ferro, sendo o ferro quelato um dos compostos mais empregados. Utilizando-se esse composto, a prevalncia de anemia reduziu de 62,3% para 26,4% em pr-escolares que receberam leite fluido fortificado 12, de 21% para 7% em crianas que receberam farinha de mandioca fortificada 13 e de 33,3% para 18,3% entre os que consumiram acar fortificado 14. Ao se utilizar o arroz 15 e o po 16 fortificados com ferro quelato, constatouse reduo na prevalncia de anemia de 40,6% para 25% e de 21% para 12,6%, respectivamente. Estudos empregando sulfato ferroso em alimentos tambm evidenciaram reduo de 43,2% para 21% na freqncia de anemia em pr-escolares consumindo gua potvel fortificada 17 e de 60% para 20% naqueles recebendo suco de laranja fortificado 18. Sucesso na reduo desse agravo tambm j foi evidenciado ao fortificar alimentos com fumarato ferroso na forma microencapsulada 1,19, entretanto ainda no existem estudos, no Brasil, avaliando o efeito desse composto sobre a anemia em pr-escolares. Apesar da aparente eficcia da fortificao de alimentos com ferro, Assuno & Santos 20 relatam que os trabalhos nacionais tm apresentado limitaes importantes quanto qualidade metodolgica, que podem comprometer a validade do estudo e dificultar a obteno de resultados conclusivos sobre essa prtica. Alm das fragilidades metodolgicas citadas pelos autores, tais como nmero pequeno da amostra, perdas excessivas ou no descritas e a falta de identificao e controle de fatores de confuso 20, observa-se tambm, em diversos estudos, a falta de um grupo controle para comparao 12,14,15,21,22,23,24. A elevada prevalncia de anemia (47,3%) identificada em pr-escolares de creches pblicas no Rio de Janeiro 25, o potencial da fortificao comunitria de alimentos no controle da anemia e a necessidade de estudos metodologicamente mais criteriosos que confirmem sua eficcia motivaram a presente investigao. O estudo teve como objetivo avaliar o efeito da fortificao semanal do arroz com ferro sobre a freqncia de anemia e concentrao de hemoglobina em crianas de creches pblicas do Municpio do Rio de Janeiro.

Material e mtodos
Este foi um estudo do tipo ensaio clnico comunitrio, de carter duplo-cego controlado por placebo, realizado entre maro e dezembro de 2006. Participaram desta investigao crianas entre 12 e 60 meses de idade, matriculadas em quatro creches municipais do Rio de Janeiro, em perodo integral. A populao de crianas que freqenta creches pblicas do Municpio do Rio de Janeiro se caracteriza por pertencer a famlias de estratos sociais mais baixos. Foram includos, no estudo, todos os pr-escolares na faixa etria estabelecida que estivessem freqentando as creches na linha de base e que tivessem consentimento, por escrito, dos responsveis. Excluram-se crianas com anemia falciforme que leva anemia no relacionada falta de ferro e ao acmulo desse mineral no organismo e crianas com prpura pela fragilidade capilar e anormalidade de coagulao, perfazendo um total de 254 crianas elegveis no grupo interveno (GI) e 255 no grupo controle (GC). A identificao das crianas com tais enfermidades se deu no primeiro contato com os responsveis, no momento da solicitao da autorizao para a participao no estudo, quando foi questionado se a criana j havia sido diagnosticada, previamente, com alguma dessas doenas em algum servio de sade. A amostra prevista foi de dois grupos de 180 crianas, totalizando 360 pr-escolares, prevendo-se cerca de 20% de perdas. Com essa amostra, seria possvel distinguir uma diferena mnima na mdia de hemoglobina de 0,25g/dL entre os grupos com um nvel de significncia de 0,05, poder do estudo de 0,90 e uma diferena mnima de 13% na prevalncia de anemia. Para alcanar esse nmero, foi necessrio trabalhar com quatro creches, escolhidas por convenincia, dentre as 198 creches municipais do Rio de Janeiro, por terem maior nmero de crianas matriculadas na faixa etria desejada e estarem localizadas em reas de fcil acesso. A alocao de duas creches no GI e duas no GC ocorreu por meio de sorteio. A limitao da no-aleatoriedade na seleo da amostra foi minimizada pelo fato de que a matrcula das crianas est condicionada a critrios gerais, padronizados pela Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social, que conferem certa homogeneidade populao estudada. Durante 16 semanas, foi oferecido ao GI arroz branco fortificado com Ferro Bisglicina Quelato, enquanto ao GC foi ofertado arroz com placebo. Optou-se por utilizar o ferro quelato uma vez que, dentre os fortificantes disponveis, o que apresenta maior biodisponibilidade, menor risco de toxicidade e causa menos alteraes sensoriais

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nos alimentos 26; alm de ser um composto que vem sendo recomendado tanto pela Organizao Mundial da Sade, para o controle e preveno da anemia ferropriva 2,10, quanto pelo Ministrio da Sade, para fortificao universal das farinhas com ferro 6. A dose utilizada no GI foi de 4,2mg de ferro para cada 100g de alimento pronto, de acordo com a Resoluo RDC n. 344 6. A fortificao do arroz foi realizada uma vez por semana, no horrio do almoo. Como o Manual do Programa de Alimentao Escolar 27, em vigor no momento do estudo, recomendava que a poro de arroz no almoo fosse de 90g para crianas acima de 12 meses, a quantidade de ferro ofertada foi estimada em 3,78mg uma vez por semana, prevendo-se, ao final do perodo de interveno, aporte total de 60,48mg de ferro adicional. Previamente interveno, foi estabelecido o porcionamento padro do arroz, em cada creche, pela mdia da pesagem de trs pratos escolhidos aleatoriamente, para nortear a quantidade de soluo (com ferro ou placebo) a ser ofertada durante toda a interveno. O estabelecimento do porcionamento padro de arroz foi feito para cada turma de crianas, j que, com base no estudo piloto, constatou-se que havia variabilidade na quantidade ofertada de alimentos devido idade. Nos dias da fortificao, a soluo era adicionada ao arroz pelo pesquisador durante a montagem dos pratos do almoo. Caso a criana repetisse a refeio, a soluo era administrada em quantidade proporcional de arroz oferecida na repetio. O nmero de gotas de soluo oferecido a cada criana, em todos os dias de interveno, foi registrado a fim de se conhecer, ao final do estudo, a quantidade total de ferro ofertada na interveno. Todas as solues foram manipuladas, codificadas e rotuladas pela Farmcia Universitria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, por profissionais que garantiram a caracterstica duplo-cega do estudo. Antes do perodo de interveno, realizouse entrevista com os responsveis, com base em formulrio pr-testado, para obteno de dados demogrficos (sexo e idade), scio-econmicos (renda familiar per capita, escolaridade dos pais e auxlio por programas assistenciais), de sade (enfermidades pregressas referidas) e de alimentao da criana, tempo de matrcula na creche e presena de irmos menores de 5 anos no domiclio. Investigou-se, tambm, se outros suplementos vitamnico-minerais contendo ferro foram consumidos pela criana at 3 meses antes da entrevista, assim como durante o perodo de interveno. Na entrevista, foram contempladas questes quanto ao tipo de suplemento, tempo

de utilizao pela criana, nmero de vezes oferecido por semana e por dia, assim como dose ofertada por vez. A hemoglobina (Hb) foi mensurada por meio do -hemoglobinmetro porttil, modelo Blood Hemoglobin Photometer (HemoCue AB, ngelholm, Sucia), e o ponto de corte adotado foi < 11,0g/dL para diagnstico de anemia 2,10. Foram aferidos peso e estatura/comprimento das crianas para avaliar os ndices peso para idade (P/I), estatura para idade (E/I) e peso para estatura (P/E). Em crianas com idade 24 meses, o peso foi aferido por balana digital porttil, modelo PPS (Kratos-Cas Balanas Eletrnicas, Embu, Brasil), com capacidade de at 150kg e variao de 50g, com as crianas descalas e com o mnimo de vestimentas. Para aferio da estatura, utilizou-se antropmetro porttil, modelo Alturexata (Alturexata, Belo Horizonte, Brasil), com escala de 0,1cm. A estatura foi aferida com as crianas descalas, em posio vertical, com os calcanhares juntos e encostados ao antropmetro e com a cabea no plano de Frankfort. Crianas com idade < 24 meses foram pesadas totalmente despidas, em balana digital pesa-beb, e tiveram o comprimento aferido utilizandose antropmetro horizontal. Foram realizadas 2 mensuraes da estatura/comprimento, tomando-se a mdia como medida final. A variao admitida entre as duas aferies foi de 0,5cm e, caso esse valor fosse ultrapassado, ambas as medidas eram anuladas e repetidas. Adotou-se -2.00 escores-z de P/I e E/I como ponto de corte para definir dficits pndero-estaturais e +2.00 escores z de P/E para definir sobrepeso, com base na curva de crescimento da Organizao Mundial da Sade (OMS) 28. Todas as crianas diagnosticadas com anemia ou desvios nutricionais, a partir da avaliao pr-interveno, foram encaminhadas para a unidade bsica de sade mais prxima da creche para atendimento e acompanhamento individualizado. As crianas encaminhadas s unidades de sade no foram excludas do estudo. Antes da coleta de dados, a equipe de pesquisadores de campo recebeu treinamento visando padronizao de todos os procedimentos de aferio de medidas antropomtricas, de avaliao de hemoglobina, de aplicao de questionrios e de controle da interveno. As anlises estatsticas foram realizadas utilizando o pacote estatstico SPSS verso 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos). Compararam-se, inicialmente, as mdias das variveis contnuas com base no teste t de Student e as freqncias das variveis categricas com base no teste qui-quadrado, buscando avaliar a homogeneidade dos grupos quanto s

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variveis demogrficas, biolgicas e scio-econmicas no perodo pr-interveno. Utilizou-se o teste t de Student pareado para comparar as mdias de hemoglobina e o teste de McNemar para comparar a freqncia de anemia entre os perodos pr e ps-interveno, em cada grupo. Realizou-se anlise bivariada para verificar associao entre freqncia de anemia e as demais variveis categricas pela razo de prevalncia (RP) e seu respectivo intervalo de 95% de confiana (IC95%), e foram comparadas as mdias de hemoglobina entre as diferentes categorias das co-variveis pelo teste t de Student. Foram considerados como possveis fatores de confuso, na avaliao da associao entre a varivel principal de desfecho (diferena das mdias de hemoglobina entre os perodos pr e psinterveno) e a varivel independente (efeito da interveno: grupos interveno e controle), aquelas variveis categricas que apresentaram nveis de significncia de p < 0,05 na anlise de homogeneidade entre os grupos na fase pr-interveno e p < 0,20 nas anlises de associao tanto com a freqncia de anemia quanto com a mdia de hemoglobina. Para o ajuste das mdias das diferenas de hemoglobina, utilizou-se o modelo de regresso linear (procedimento General Linear Model do programa SPSS verso 13.0), realizando o procedimento stepwise com entrada isolada de cada varivel que se mostrou candidata nas anlises bivariada e de homogeneidade entre os grupos. Nesta anlise, incluiu-se tambm o tempo de exposio interveno, em quartis de dias de presena interveno. Ao final desse procedimento, mantiveram-se associadas ao desfecho as variveis idade (em meses) e uso de suplementos antes e/ou durante o perodo de interveno (varivel com quatro categorias: usou antes e durante, usou somente antes, usou somente depois, no usou). Utilizou-se o teste qui-quadrado para comparar a mudana na proporo de anemia, estratificada pelo uso ou no de outros suplementos de ferro, e o teste t de Student para comparar a variao mdia de valores de hemoglobina, entre os grupos (diferena ps-pr), utilizando-se o valor de p < 0,05 para significncia estatstica. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Pediatria e Puericultura Martago Gesteira, Universidade Federal do Rio de Janeiro (protocolo n. 22/2005-CEP/ IPPMG), e teve sua realizao autorizada pela Secretaria Municipal de Educao do Rio de Janeiro e pelas Coordenadorias Regionais de Educao responsveis pelas creches envolvidas. Todos os procedimentos s foram efetuados aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclare-

cido pelo responsvel da criana, de acordo com a Resoluo n. 196/96 do Conselho Nacional de Sade. O ensaio clnico foi registrado em ClinicalTrails.gov, sob o protocolo n. NCT00727545.

Resultados
Das 254 crianas elegveis do GI, 197 participaram da primeira dosagem de hemoglobina, resultando em perda inicial de 57 crianas (22,4%). Da segunda avaliao, participaram 180 crianas (perda de 8,6% em relao 1a avaliao). No GC, dos 255 pr-escolares elegveis, 190 participaram da primeira avaliao, resultando em perda inicial de 65 crianas (25,5%). Da segunda dosagem de hemoglobina, participaram 174 crianas (perda de 8,4% em relao 1a avaliao). Em ambos os grupos, as perdas, tanto na primeira quanto na segunda avaliao, deveram-se, principalmente, falta da criana nos dias da coleta (aps trs tentativas) e abandono da creche. As crianas que no participaram da segunda avaliao no diferiram das que participaram das duas avaliaes quanto freqncia por sexo, faixa etria, anemia e mdia de hemoglobina. O estado nutricional tambm foi semelhante, exceto quanto ao P/E, que indicou maior proporo de crianas com excesso de peso entre as perdas no GC (12,5% vs. 2,3%; p = 0,03). No perodo pr-interveno, as crianas do GI e GC no diferiram quanto s freqncias por sexo, faixa etria e presena de anemia. No GI, a freqncia de anemia foi de 39,1%, e, no GC, foi de 44,7%. Apesar de os grupos apresentarem freqncias semelhantes de desvios nos ndices antropomtricos, a mdia de escore z para P/I foi significativamente menor no GC que no GI (-0,10 vs. 0,12; p = 0,03 Tabela 1). O GC apresentou condio scio-econmica mais desfavorvel que o GI, refletida na maior freqncia de renda familiar per capita inferior a 0,25 salrio mnimo (44,3% vs. 23,4%; p < 0,001), menor acesso gua filtrada no domiclio (70,6% vs. 86,5%; p < 0,001) e ao tratamento de esgoto (75,8% vs. 92,2%; p = 0,001), e freqncia mais alta de enfermidades no ltimo trimestre que antecedeu a coleta de dados (91,2% vs. 79,9%; p = 0,003 Tabela 1). Dos agravos relatados, os mais freqentes foram: diarria (GC = 55,8%; GI = 50,8%), gripe com febre (GC = 67,4%; GI = 49,7%), pneumonia (GC = 15,3%; GI = 9,4%) e outras doenas respiratrias (GC = 10,0%; GI = 10,1%). No grupo como um todo, a prevalncia de anemia no perodo pr-interveno foi 1,79 vez maior entre as crianas entre 12 e 23 meses de idade (RP = 1,79; IC95%: 1,44-2,23). A freqncia de anemia foi menor entre as crianas que no

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Tabela 1 Comparao do grupo interveno e grupo controle quanto s caractersticas demogrcas, de sade e scio-econmicas e quanto s mdias e desviopadro (DP) de hemoglobina e escores z (EZ) para os ndices nutricionais no perodo pr-interveno. Caractersticas n Sexo Masculino Feminino Faixa etria (meses) 12-24 24-60 Tempo de matrcula na creche (meses) <6 6 Anemia (< 11,0 g/dL) Dficit de peso para idade (< -2EZ) Dficit de estatura para idade (< -2EZ) Dficit de peso para estatura (< -2EZ) Excesso de peso para estatura (> +2EZ) Enfermidades (ltimos 3 meses) Sim No Suplementos com ferro (ltimos 3 meses) Sim No Renda familiar per capita (salrio mnimo) < 0,25 0,25-0,50 > 0,50 Auxlio por programas assistenciais Sim No Irmos menores de 5 anos Sim No Escolaridade da me (anos de estudo) 8 >8 Escolaridade do pai (anos de estudo) 8 >8 197 104 93 197 45 152 189 58 131 77 3 20 1 10 179 143 36 169 39 130 171 40 62 69 185 49 136 185 60 125 173 78 95 92 45 47 Mdia 48,9 51,1 DP 45,1 54,9 32,4 67,6 26,5 73,5 23,4 36,3 40,4 23,1 76,9 79,9 20,1 30,7 69,3 39,1 1,5 10,4 0,5 5,3 22,8 77,2 52,8 47,2 Grupo interveno (n = 197) % n 190 102 88 190 47 143 174 36 138 85 6 19 0 6 170 155 15 151 49 102 174 77 57 40 187 56 131 187 66 121 177 99 78 105 67 38 Mdia 63,8 36,2 DP Valor de p ** Hemoglobina (g/dL) 12 a 60 meses 12 a 24 meses 24 a 60 meses Peso para idade (EZ) Peso para estatura (EZ) Estatura para idade (EZ) *Teste qui-quadrado; ** Teste t de Student. 11,25 10,57 11,46 0,12 0,56 -0,56 1,28 1,40 1,17 0,94 0,92 1,06 11,06 10,56 11,22 -0,10 0,38 -0,68 1,10 1,05 1,07 0,96 0,92 1,00 0,11 0,93 0,08 0,03 0,07 0,29 0,035 55,9 44,1 0,04 35,3 64,7 0,56 29,9 70,1 0,46 44,3 32,8 23,0 < 0,001 32,5 67,5 0,061 91,2 8,8 0,003 20,7 79,3 44,7 3,2 10,2 0,0 3,2 0,26 0,29 0,93 0,32 0,03 24,7 75,3 0,66 53,7 46,3 0,86 Grupo controle (n = 190) % Valor de p *

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utilizaram suplementos com ferro no trimestre que antecedeu a coleta de dados (RP = 0,76; IC95%: 0,59-0,98), indicando que esses suplementos eram consumidos, principalmente, pelas crianas que j deviam estar em tratamento da anemia ferropriva. As variveis tempo de matrcula na creche, renda familiar per capita, irmos menores de 5 anos e escolaridade do pai apresentaram p < 0,20 na anlise de associao com anemia, sendo testadas para o ajuste da varivel de desfecho. A mdia da hemoglobina foi mais baixa nas crianas menores de 24 meses (10,561,23g/dL vs. 11,341,12g/dL; p < 0,001), naquelas que freqentavam a creche h menos de 6 meses (10, 91,29g/dL; 11,231,15g/dL; p = 0,03), que tinham irmos menores de 5 anos (10,961,27g/dL vs. 11,251,15g/dL; p = 0,02), e pais com escolaridade inferior a 8 anos de estudo (10,91,22g/dL vs. 11,271,13g/dL; p = 0,03). A freqncia das crianas creche no dia da fortificao foi, em mdia, de 75% no GI e 70% no GC. No GI, cerca de 2/3 das crianas consumiram o arroz fortificado por 12 ou mais dias de fortificao (freqncia 75%). Ao final do perodo de interveno, estima-se que os prescolares do GI tenham recebido, em mdia, 39,116,6mg de ferro adicional atravs do alimento fortificado. Durante a interveno, no foram observadas alteraes importantes nas caractersticas sensoriais do arroz aps a adio das solues, exceto leve colorao amarronzada. As crianas de ambos os grupos no perceberam que o arroz estava acrescido da soluo, e o alimento teve boa aceitao nos dias de fortificao, com consumo semelhante aos outros dias da semana. Em entrevista com os responsveis da criana e funcionrios da creche, no foram relatados efeitos adversos decorrentes do consumo do alimento

fortificado, tais como nuseas, vmitos ou alteraes gastrointestinais. Aps as 16 semanas de interveno, observou-se significativa reduo na freqncia de crianas anmicas, tanto no GI (de 37,8% para 23,3%; p < 0,001) quanto no GC (de 45,4% para 33,3%; p = 0,01 Tabela 2). Avaliando-se a evoluo da anemia durante o estudo, verificou-se que a proporo de crianas recuperadas aps o perodo de interveno no diferiu entre os grupos (GI = 21,7% vs. GC = 23,6%; p = 0,11). A preveno, representada pela ausncia de anemia antes e depois da interveno, tambm ocorreu em proporo semelhante no GI e GC, independente do uso de outros suplementos de ferro (Tabela 3). Em ambos os grupos, houve aumento significativo na mdia de Hb entre os perodos pr e ps-interveno (Tabela 2), e esse incremento mdio no diferiu entre os grupos interveno e controle (p = 0,89), mesmo aps o ajuste para idade, para uso domiciliar de suplementos com ferro antes e durante a interveno e para outras possveis variveis de confuso (tempo de matrcula na creche, enfermidades antes e durante a interveno, renda familiar per capita, irmos menores de 5 anos, escolaridade do pai). A mdia das diferenas de Hb (ps - pr) ajustada por idade e uso de suplementos de ferro foi de 0,42 g/dL (IC95%: 0,19-0,65) no GI e de 0,49 g/dL (IC95%: 0,26-0,72) no GC (p = 0,63 para comparao intergrupos). Para as crianas que apresentavam anemia no perodo pr-interveno, a mdia das diferenas de Hb, ajustada para a idade, foi maior que a observada em crianas no-anmicas, tanto no GI (1,23g/dL vs. 0,01g/dL; p < 0,001) quanto no GC (0,99g/dL vs. -0,006g/dL; p < 0,001). Quando considerada a quantidade total de ferro ofertada durante a interveno, observouse que, no GI, o aumento da Hb foi maior nas

Tabela 2 Freqncia de anemia e concentrao mdia de hemoglobina nos grupos interveno e controle, no incio e aps 16 semanas de interveno. Parmetros Grupo interveno (n = 180) Pr Anemia (%) Hemoglobina (g/dL) Mdia Desvio-padro * Teste de McNemar; **Teste t de Student pareado. 11,28 1,23 11,75 1,16 < 0,001 ** 11,06 1,13 11,51 1,16 < 0,001 ** 37,8 Ps 23,3 Valor de p < 0,001 * Pr 45,4 Grupo controle (n = 174) Ps 33,3 Valor de p 0,01 *

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Tabela 3 Distribuio das crianas segundo a evoluo da anemia nos grupos interveno e controle, antes e aps a interveno. Presena de anemia n Crianas que no utilizaram nenhum outro suplemento com ferro antes e/ou durante a interveno * Presente antes e presente depois Presente antes e ausente depois Ausente antes e presente depois Ausente antes e ausente depois Crianas que utilizaram outros suplementos com ferro antes e/ou durante a interveno ** Presente antes e presente depois Presente antes e ausente depois Ausente antes e presente depois Ausente antes e ausente depois Todas as crianas *** Presente antes e presente depois Presente antes e ausente depois Ausente antes e presente depois Ausente antes e ausente depois * Teste qui-quadrado para comparao intergrupos: p = 0,48; ** Teste qui-quadrado para comparao intergrupos: p = 0,84; *** Teste qui-quadrado para comparao intergrupos: p = 0,11. 92 11 19 8 54 180 29 39 13 99 16,1 21,7 7,2 55,0 12,0 20,7 8,7 58,7 67 10 19 7 31 174 38 41 20 75 21,8 23,6 11,5 43,1 14,9 28,4 10,4 46,3 51 14 12 3 22 27,5 23,5 5,9 43,1 60 20 12 5 23 33,3 20,0 8,3 38,3 Grupo interveno (n = 180) % n Grupo controle (n = 174) %

crianas que receberam 53,76mg ou mais de ferro (Percentil 85) pelo alimento fortificado, quando comparadas com aquelas que receberam quantidade inferior (0,94g/dL vs. 0,39g/dL; p = 0,03). O incremento de Hb nas crianas do GI com oferta de ferro inferior ao P85 foi semelhante quele observado nas crianas do GC, que haviam recebido placebo (0,39g/dL vs. 0,45g/dL; p = 0,64). Esse ponto de corte corresponde a 89% da oferta esperada de ferro no perodo (60,48mg) e corresponde ao consumo de 80g de arroz fortificado por semana, durante as 16 semanas de interveno.

Discusso
O uso do Ferro Bisglicina Quelato para a fortificao de alimentos tem sido cada vez mais empregado para medidas de controle da anemia ferropriva. A boa aceitao do alimento fortificado e a ausncia de alteraes sensoriais e de efeitos adversos so caractersticas que depem a favor da utilizao desse composto de ferro, observadas neste e em outros estudos nacionais 12,13,15,21,24. Embora o sulfato ferroso tenha custo mais baixo,

o ferro quelato apresenta biodisponibilidade 5 a 7 vezes maior 26 e, por isso, pode ser utilizado em quantidades e perodos de tempo menores, trazendo uma vantagem econmica mesmo que o preo por quilo desse composto seja superior ao do sulfato ferroso. Tanto a reduo na freqncia de anemia (14,5%) quanto o aumento mdio na concentrao de hemoglobina (0,42g/dL), entre as crianas que consumiram o alimento fortificado, foram similares aos resultados de Marchi et al. 15, ao utilizarem o arroz como veculo de ferro bisglicina quelato, e superiores aos de Vellozo et al. 16 e de Rodrigues et al. 21, ao utilizarem po e achocolatado, respectivamente. Esses valores foram, entretanto, inferiores aos da maioria das intervenes realizadas no Brasil com o mesmo composto de ferro, envolvendo pr-escolares 12,13,14,23,24,29,30. A aparente eficcia desse tipo de interveno, com base nos estudos publicados anteriormente, merece algumas consideraes. A maioria dos trabalhos que obtiveram sucesso na fortificao com ferro em pr-escolares no Brasil avaliou apenas as crianas que receberam o alimento acrescido do mineral, sem grupo con-

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trole para comparao 12,14,15,21,22,23,24. Segundo Pereira 31, em estudos de interveno, consensual a necessidade de utilizar grupos controle para fortalecer as concluses da investigao, j que a utilizao de um referencial adequado de comparao reduz as chances de conferir crditos indevidamente interveno por benefcios gerados por outros fatores. A presena de um grupo controle permite ainda a adequada utilizao de tcnicas como o uso de placebo e a observao duplo-cega, que conferem maior validade interna investigao. A utilizao de grupos controle, em alguns estudos, pode ser inviabilizada pela restrio tica de privar indivduos, com um problema devidamente identificado, de receber um tratamento de eficcia comprovada e j incorporado prtica mdica para reserv-los exclusivamente ao grupo controle 31, o que ocorreria no caso de privar as crianas anmicas da suplementao com sulfato ferroso; medida j difundida pelo Ministrio da Sade para preveno e controle da anemia. Entretanto, no presente estudo, a formao do grupo controle foi possvel, uma vez que o foco principal desta interveno foi verificar o efeito preventivo da fortificao na ocorrncia da anemia e o efeito teraputico adicional para aquelas j anmicas, independente de a criana ser submetida ou no a outras aes de controle da anemia. Dessa forma, a conduta para o grupo controle se diferenciou do grupo interveno apenas pela no oferta do arroz fortificado, uma medida ainda em investigao e sem eficcia comprovada. A utilizao de um grupo controle no presente estudo possibilitou a constatao de que o aumento na mdia de hemoglobina e a reduo na freqncia de anemia no diferiram significativamente entre os grupos. Cintra et al. 29, utilizando o leite fortificado com ferro, tambm verificaram que a reduo na anemia e o incremento mdio da hemoglobina foram significativos, no s no grupo que recebeu a interveno com o ferro, mas tambm entre as crianas do grupo controle. Essa mesma constatao foi feita por Tuma et al. 13 ao oferecem farinha de mandioca fortificada a pr-escolares de Manaus, Amazonas, Brasil. Na presente investigao, teve-se o cuidado em minimizar vieses de tratamento por interferncia do pesquisador no grupo interveno utilizando desenho duplo-cego. A no utilizao dessa tcnica pode ter influenciado nos resultados positivos encontrados por Vellozo et al. 16 ao oferecerem po fortificado para crianas de 1 a 6 anos de idade em creches de So Paulo, visto que esse foi o nico estudo em que o incremento na mdia de hemoglobina (0,33g/dL; p = 0,01) e a

reduo na freqncia de anemia (de 21% para 12,6%; p = 0,01) ocorreram de forma significativa apenas no GI e no no GC (aumento na Hb em 0,02g/dL; p = 0,83; aumento na anemia de 13,6% para 18,2%). A reduo na freqncia de anemia e aumento na concentrao de Hb no grupo controle, observados no presente estudo, suscitam alguns questionamentos. A presena semanal do investigador para aplicao do placebo um fator que pode ter interferido, involuntariamente, na rotina da instituio e ter contribudo para a melhora observada no grupo controle. Tanto os profissionais que trabalhavam na creche (merendeiras, professoras) quanto os responsveis podem ter alterado seu comportamento em relao alimentao e sade da criana, intensificando os cuidados, visando evitar a constatao de possveis falhas na ateno prestada. Esse comportamento foi relatado no estudo de Cintra et al. 29, em que a oferta de alimentos na creche parece ter sido aumentada no grupo controle pelo conhecimento de que estavam participando de um estudo. Esses e outros autores 13,29 consideraram que a melhora da hemoglobina no grupo controle pode ser creditada a uma maior oferta diettica de ferro no perodo da investigao. Outro fator que pode ter contribudo neste estudo para uma possvel melhora da anemia no grupo controle foi a informao do diagnstico nutricional e o encaminhamento de todas as crianas anmicas e com dficit pndero-estatural unidade de sade, tanto no GI quanto no GC. Nesse sentido, diferenciou-se de diversas investigaes, cujo encaminhamento para tratamento nas unidades de sade foi feito somente para crianas com anemia grave 13,14,15,16,23,24 ou no foi realizado 30. Outra diferena foi a no excluso da anlise de crianas com anemia grave e/ou que consumiam outros suplementos contendo ferro, conforme descrito em alguns trabalhos 13,14,15,16,21,22,23,24. Entretanto, procurou-se minimizar o possvel vis que esse procedimento poderia trazer s anlises ajustando-se as diferenas nas mdias de hemoglobina entre os perodos pr e ps-interveno e entre os grupos pelo uso de outros suplementos com ferro antes e/ou durante a interveno. Todavia, o relato impreciso dos responsveis quanto dose e freqncia de utilizao dos suplementos limitou a avaliao do real impacto da fortificao, ajustado para o efeito dessas variveis, sendo uma limitao do estudo. Uma outra limitao do estudo foi a impossibilidade de se obter o nmero de crianas que compareceram unidade bsica de sade, conforme encaminhamento realizado pela equipe de pesquisadores, mediante diagnstico de ane-

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mia e dficit pndero-estatural, impedindo avaliar a interferncia das possveis aes no mbito da ateno bsica sobre os resultados do estudo. A heterogeneidade no porcionamento do alimento fortificado ofertado s crianas um fator importante para explicar o no efeito adicional da fortificao no grupo GI. Foi verificada grande variao nas mdias de pores de arroz ofertadas (em torno de 30g a 90g) para crianas da mesma idade durante o perodo do estudo, dependendo da turma em que estavam matriculadas. Dessa forma, uma criana que recebia, por exemplo, 40g de arroz no almoo, mesmo que estivesse presente em todos os dias de fortificao, teria acesso somente a 26,88mg do ferro adicional no perodo. Como o aumento significativo da hemoglobina s foi evidente com oferta a partir de 53,76mg do mineral, fica claro o motivo pelo qual muitos pr-escolares, principalmente os menores de 2 anos de idade, que recebiam menos quantidade de arroz, no se beneficiaram da medida. Quando o porcionamento de arroz era maior, o que ocorria geralmente nas turmas das crianas maiores de 24 meses, ou quando as crianas tinham o hbito de repetir a refeio, a oferta de ferro adicional foi garantida. Dessa forma, freqentar mais vezes a creche no seria garantia de maior aporte do mineral ao longo da interveno. Acredita-se que, se a quantidade mdia de arroz ofertada no almoo durante todo o perodo de interveno tivesse sido aquela recomendada para a idade (90g), provavelmente, o aumento da hemoglobina teria sido mais expressivo entre as crianas que receberam a interveno, mesmo com periodicidade semanal. A anlise do restoingesto, realizada em dois momentos durante o perodo de interveno pela pesagem dos restos alimentares de uma subamostra de 30% das crianas participantes, mostrou que o consumo real mdio de arroz dos pr-escolares foi baixo (68g), variando de 20g a 86g, confirmando que o consumo insuficiente de alimento fortificado um limitante importante para o sucesso da medida. De fato, a oferta alimentar insuficiente foi verificada no apenas para o arroz fortificado, mas para diversos outros alimentos oferecidos nas grandes e pequenas refeies, com destaque para carnes (mdia de 51g/dia), frutas (mdia de 82g/dia) e produtos lcteos (mdia de 277mL/ dia), porcionados, rotineiramente, em quantidade inferior recomendada 27. Pes, bolachas e macarro, que so alimentos produzidos com farinhas fortificadas com ferro e que poderiam ter importante papel no controle da anemia nessa populao, figuravam, no cardpio das creches, em apenas um ou dois dias da semana e

eram ofertados sempre em reduzida quantidade. Dessa forma, considera-se pouco provvel que a fortificao obrigatria das farinhas de trigo e milho com ferro, de acordo com a legislao brasileira 6, tenha exercido alguma influncia nos resultados obtidos, conforme destacado por Assuno et al 9. Essas questes relacionadas alimentao oferecida nas creches podem, talvez, explicar a alta prevalncia de anemia encontrada e tambm dificultar o controle da anemia nessa populao. O baixo consumo de alimentos preparados com farinhas fortificadas entre pr-escolares j foi relatado por outros autores 9, assim como o de alimentos ricos em ferro e vitamina C 24,32, o que fortalece, ainda mais, a importncia da fortificao comunitria de alimentos com ferro para auxiliar no controle da anemia ferropriva nesse grupo. Segundo a OMS 2,10, fortificar alimentos para o controle da deficincia de micronutrientes apresenta diversas vantagens, tais como o fato de no provocar mudanas no comportamento alimentar dos indivduos, no necessitar da colaborao do beneficirio para garantir o consumo do nutriente adicional, apresentar baixo risco de toxicidade, baixo custo e ampla cobertura em vrios estratos populacionais. A fortificao comunitria, em particular, potencialmente til quando direcionada a crianas, uma vez que consomem pores de alimentos relativamente pequenas e dificilmente alcanariam a ingesto adequada de micronutrientes por meio dos alimentos fortificados universalmente. Ademais, o acesso limitado a alimentos fortificados, verificado freqentemente nos segmentos mais pobres, superado por meio da fortificao comunitria, alcanando indivduos em risco que estariam margem das medidas universais 10. O fato de o aumento da hemoglobina ter sido cerca de duas vezes maior nas crianas com aporte adicional de ferro 53,76mg mostra que a fortificao comunitria, aplicada neste estudo, pode ser til no controle da anemia quando o consumo do alimento fortificado adequado. Todavia, a freqncia de oferta do alimento fortificado merece ser mais profundamente investigada. Neste estudo, optou-se pela periodicidade semanal por questes de operacionalidade e custo e tambm pela escassez de investigaes com este desenho. Entretanto, como limitao, destacase que, em razo de a fortificao de alimentos com ferro ser feita sempre em dose profiltica, no possvel alcanar um alto aporte do mineral em curtos perodos de tempo. Na presente interveno, a quantidade de ferro total dispo-

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nibilizada (mdia de 39,1mg) no foi suficiente para se alcanar resultados mais expressivos no GI aps as 16 semanas do estudo. Recomenda-se que, em estudos futuros, a periodicidade e a dose necessria para alcanar

efeitos preventivos e/ou curativos significativos em intervenes desse tipo sejam mais profundamente investigadas, bem como se verifique a influncia da utilizao simultnea de outros suplementos.

Resumo
Trata-se de um ensaio clnico comunitrio, duplo-cego, controlado por placebo. Durante 16 semanas, as crianas do grupo interveno (GI, n = 180) receberam arroz fortificado com ferro, e as do grupo controle (GC, n = 174) receberam arroz com placebo. Considerou-se presena de anemia quando hemoglobina < 11,0g/dL. A comparao da variao mdia na hemoglobina intergrupos, ajustada por idade e uso de outros suplementos de ferro, foi feita pelo teste t de Student. A concentrao de hemoglobina aumentou em ambos os grupos, com incremento mdio de 0,42g/dL no GI (11,281,23g/dL para 11,751,16g/dL; p < 0,001) e de 0,49g/dL no GC (11,061,13g/dL para 11,511,16g/dL; p < 0,001). A freqncia de anemia reduziu (p < 0,01) em ambos os grupos (37,8% para 23,3% em GI e 45,4% para 33,3% em GC), sem diferena entre os mesmos. As crianas que receberam quantidade total de ferro 53,76mg pelo arroz fortificado tiveram maior aumento na hemoglobina do que aquelas que receberam quantidades inferiores (0,94g/dL vs. 0,39g/dL; p = 0,03). Sugere-se que esse tipo de interveno pode ser til no controle da anemia quando o consumo do alimento fortificado adequado. Anemia Ferropriva; Alimentos Fortificados; Ferro; PrEscolar

Colaboradores
Todos os autores participaram da elaborao e reviso do manuscrito. U. V. Bagni realizou a reviso de literatura, treinamento dos pesquisadores, planejamento da etapa de interveno, coordenou e atuou na coleta, anlise e interpretao dos dados. M. R. Baio e M. M. A. S. Santos colaboraram na coleta dos dados. R. R. Luiz participou da elaborao do desenho da amostra, da anlise e interpretao dos dados. G. V. Veiga colaborou em todas as etapas do estudo, incluindo concepo, planejamento, superviso da coleta e anlise dos dados e interpretao dos resultados.

Agradecimentos
Farmcia Universitria da Universidade Federal do Rio de Janeiro pela manipulao das solues e Albion Advanced Nutrition pela doao do ferro quelato.

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