Seminrio Polticas Pblicas de Sade Doenas Negligenciadas Panorama sobre as doenas hoje

Em todo o mundo h um grande volume de projetos de P&D em biologia, imunologia e gentica dos parasitas causadores dessas doenas. No entanto, muitos desses projetos so interrompidos por falta de interesse da indstria farmacutica ou falta de fontes pblicas de financiamento. Assim, essas doenas tm sido progressivamente marginalizadas dos programas de pesquisa, tanto do setor pblico por falta de polticas pblicas de P&D adequadas - quanto do setor privado basicamente porque as pessoas que sofrem de doenas negligenciadas so pobres e no oferecem perspectiva de retorno lucrativo. Doena de Chagas A tripanossomase americana, ou doena de Chagas - como foi chamada pelo mdico brasileiro que a descreveu no comeo do sculo XX -, comum em todos os 17 pases das Amricas Central e do Sul. Do Mxico ao Chile, ela ameaa um quarto da populao da Amrica Latina. Estima-se que 18 milhes de pessoas estejam vivendo com o parasita no sangue e cerca de 100 milhes de pessoas estejam sob risco de infeco em 21 pases das Amricas Latina e Central. Em Honduras, por exemplo, 1,8 milhes de pessoas habitam reas endmicas, e acredita-se que 300 mil estejam infectadas com a doena. As pessoas mais afetadas pela doena de Chagas so as muito pobres, que vivem em casas de pau-a-pique, um habitat perfeito para os insetos. A doena de Chagas mata cerca de 50 mil pessoas todos os anos no continente americano e a terceira enfermidade tropical mais prevalente, depois da malria e da esquistossomose A doena de Chagas, mal de Chagas ou chaguismo, tambm chamada tripanossomase americana, uma infeco causada pelo protista cinetoplstida flagelado Trypanosoma cruzi[1], e transmitida por insetos, conhecidos no Brasil como barbeiros, ou ainda, chupana, finco, bicudo, chupo, procot, (da famlia dos Reduvideos (Reduviidae), pertencentes aos gneros Triatoma, Rhodnius e Panstrongylus. O barbeiro (inseto) se infecta ao sugar o sangue de um organismo infectado. No intestino do vetor, o tripomastigoto se transforma em epimastigoto que ento se reproduz. O tripomastigoto no se reproduz. O homem por sua vez, afectado pelas fezes contaminadas do percevejo (barbeiro no Brasil) pois enquanto suga o sangue defeca nesse mesmo local.A infestao tambm pode ser por transfuso de sangue ou transplante de rgos, ou por via placentria. A picada do inseto raramente visvel e, durante a fase aguda, somente as crianas costumam apresentar sintomas, tais como febre, inchao do rosto ao redor da

picada, aumento das glndulas linfticas, que ficam doloridas, e aumento do fgado e bao. Na populao adulta, a grande maioria dos pacientes permanece assintomtica, desconhecendo que est doente. Apenas cerca de 1% dos casos agudos so diagnosticados, e o parasita capaz de se multiplicar no corpo do hospedeiro durante anos ou mesmo dcadas, sem que a vtima tome conhecimento da infeco. Em cerca de um tero das infeces agudas, h evoluo para as formas crnicas, que se desenvolvem 10-20 anos mais tarde. Quando a fase crnica comea, normalmente j muito tarde para o tratamento: os sintomas de comprometimento cardaco ou as srias disfunes do esfago e clon podem ser irreversveis. Os pacientes ficam cada vez mais doentes e podem sofrer morte sbita por insuficincia cardaca. A expectativa de vida diminui em cerca de nove anos. portanto vital desenvolver novos mtodos para detectar a doena de Chagas no seu estgio inicial. O Nifurtimox e o Benzonidazol so os dois nicos medicamentos existentes para otratamento da doena de Chagas. Nenhum dos dois considerado ideal devido a uma srie de restries: - baixa eficcia na fase crnica da doena; - significativas variaes regionais na eficcia, devido ao surgimento de resistncia do T. cruzi; - alta taxa de abandono do tratamento devido aos efeitos colaterais causados pelos medicamentos; - longo perodo de tratamento (30 a 60 dias); - necessidade de monitoramento sob superviso mdica especial. Em pases pobres, onde no possvel estabelecer programas de deteco em massa e o tratamento muito caro, crianas com menos de 12 anos so normalmente as nicas a receberem tratamento. As crianas tm uma chance maior de se beneficiarem com o tratamento, por ser menos provvel que desenvolvam leses crnicas. H pouqussima pesquisa sendo desenvolvida atualmente para encontrar medicamentos menos txicos e mais eficazes que possibilitem o tratamento de pacientes com doena de Chagas de todas as idades. Programas de controle de vetores so caros e no apresentam a resposta adequada para a crise mdica e socioeconmica que a doena de Chagas causa em muitos pases da Amrica Latina. A preveno sozinha no suficiente pois no tem impacto sobre as pessoas j infectadas pela doena. Na verdade, a preveno ideal consistiria em melhorar as condies das populaes em risco. A doena de Chagas impede o desenvolvimento econmico de pases da Amrica Latina, causando srias deficincias e mortalidade principalmente em adultos jovens, que esto no auge de suas vidas produtivas e no podem ser tratados com os medicamentos existentes. Doena do Sono A doena do sono ou tripanossomase africana uma doena transmitida pela mosca ts-ts (mosca africana), a qual afeta uma quantidade estimada de 55 milhes de pessoas em 36 pases africanos. Frequentemente fatal, causada pelo parasita unicelular Trypanosoma brucei. H duas formas: uma na frica Ocidental, incluindo Angola e Guin-Bissau, causada pela subespcie T. brucei gambiense, que assume forma crnica, e outra na frica Oriental, incluindo Moambique, causada pelo T. brucei rhodesiense, forma aguda. Ambos os parasitas so transmitidos pela picada da mosca ts-ts (moscas do gnero Glossina). As formas crnica e aguda da doena do sono so causadas por dois protozorios parecidos, o Trypanosoma brucei gambiense e o Trypanosoma brucei rhodesiense,

respectivamente. A infeco transmitida pelas moscas ts-ts, que se reproduzem em reas pantanosas ao longo de rios e crregos e em florestas e savanas arborizadas. Os moradores de aldeias ficam expostos a estes insetos todas as vezes que vo floresta ou ao rio para buscar gua, lavar suas roupas, caar ou pescar. Quando uma mosca ts-ts pica uma pessoa, ela injeta o tripanossoma (parasita protozorio) na corrente sangnea. O parasita se reproduz primeiro no sangue e no sistema linftico e, em seguida, no sistema nervoso central. A doena do sono ameaa mais de 60 milhes de pessoas em 36 pases da frica subsaariana. Menos de quatro milhes destas pessoas tm acesso a um centro de sade. Na Repblica de Camares, nos anos 20, um mdico chamado Jamot implementou uma estratgia de controle eficaz, enviando equipes mveis s aldeias para diagnosticar e tratar o mximo de pacientes possvel. O programa do Dr. Jamot obteve sucesso no bloqueio da transmisso da doena do sono, esvaziando a reserva humana de tripanossomas. Mas, recentemente, as guerras civis desestruturaram sistemas de sade e foraram pessoas a migrar, permitindo que tais reservas fossem reconstrudas. Os primeiros sintomas da doena so febre, dor de cabea e dor nas articulaes. Neste estgio, o tratamento relativamente fcil, mas o diagnstico difcil. Mais tarde, quando o parasita invade o crebro, o estado mental do paciente alterado: ele desenvolve distrbios do sono - da o nome da doena - alm de dor intensa, confuso mental e convulses. Nesta fase, a doena se caracteriza por sintomas neurolgicos que, sem tratamento, resultam em debilitao fsica, sonolncia, coma e morte. Infelizmente, somente neste estgio que a maior parte dos pacientes infectados procura tratamento. O diagnstico geralmente pela deteco microscpica dos parasitas no sangue ou lquido cefalo-raquidiano. Tambm se utiliza a inoculao do sangue em animais de laboratrio, se a parasitmia for baixa, ou a deteco do seu DNA pela PCR. Pentamidina um medicamento caro usado nos primeiros estgios da infeco por T. b. gambiense. Efeitos colaterais so raros e geralmente reversveis quando o tratamento interrompido. O Melarsoprol, um derivado do arsnico, foi sintetizado h mais de 50 anos e tem seu uso restrito segunda fase (neurolgica) da doena, tanto para a infeco por T.b. gambiense quanto por T. b. rhodesiense. um medicamento perigoso e, devido sua insolubilidade, a administrao extremamente dolorida. Ele to txico que derrete seringas de plstico e mata um em cada 20 pacientes tratados. Apesar dos graves efeitos colaterais e da resistncia crescente do parasita a esta droga - em algumas regies da frica 25 a 30% dos pacientes apresentam resistncia -, o Melarsoprol continua sendo o medicamento mais amplamente usado para tratar o estgio avanado da doena do sono. A Suramina usada exclusivamente na fase inicial da infeco por T. b. rhodesiense. Causa uma srie de efeitos colaterais, sobretudo reaes alrgicas e complicaes renais. A Eflornitina, um medicamento com menos efeitos colaterais, uma alternativa mais segura e eficaz para o estgio avanado do T.b. gambiense. Suas propriedades contra tripanossomos foram descobertas por acaso, e seu sucesso espetacular em tirar pessoas do coma fez com que fosse denominado Remdio da Ressurreio. Entretanto, teve sua produo interrompida pelos fabricantes em 1995, pois no era lucrativa. A doena afeta basicamente os pobres, que no podem pagar pelo medicamento. Em 2001, depois de alguns anos de presso pblica internacional liderada por Mdicos Sem Fronteiras (MSF) e pela Organizao Mundial de Sade (OMS), o fabricante original finalmente reiniciou a produo de Eflornitina para atender as necessidades estimadas de cinco anos, e para contribuir financeiramente com os programas de pesquisa da OMS

em doena do sono. Alm disso, o fabricante tambm concordou em transferir a tecnologia e dar assistncia tcnica para potenciais produtores contnuos do medicamento. A doena do sono tambm pode ser prevenida atravs de um controle eficaz da mosca ts-ts. A fmea desta mosca produz apenas cerca de 10 larvas durante o seu curto perodo de vida. Portanto, em teoria, prevenir a disseminao da doena do sono atravs do controle de moscas ts-ts deveria ser uma alternativa eficaz. Os mtodos tradicionais incluem a eliminao de arbustos para destruir o habitat da ts-ts, e a pulverizao com inseticida pelo ar ou sobre o solo. Mtodos menos prejudiciais ao meio-ambiente incluem o uso de armadilhas com as chamadas iscas vivas, onde o inseticida colocado sobre animais domsticos e depois ingerido pela ts-ts. A escolha do mtodo de controle depende muito da espcie da mosca ts-ts bem como do compromisso e financiamento do governo e/ou da comunidade afetada. Leishmaniose O Calazar persiste hoje em reas muito pobres, remotas, e s vezes politicamente instveis, para onde muito difcil levar assistncia mdica. Os pacientes tm pouco acesso a medicamentos a preos acessveis e a medidas preventivas. A doena endmica em 88 pases, onde 350 milhes de pessoas esto sob risco de infeco. Quase todos os 500 mil novos casos anuais provenientes de epidemias recorrentes, ocorrem nas reas rurais do continente indiano (ndia, Nepal, Bangladesh), Brasil, e Sudo. A leishmaniose cutnea a forma da doena que afeta a pele, causa lceras no rosto, nos braos e pernas, o que resulta em srias deficincias fsicas e problemas sociais. A leishmaniose mucocutnea, sempre derivada da forma cutnea, causa ulcerao, seguida da destruio de membranas mucosas e do tecido do nariz, da boca e da garganta. Ela pode levar morte por infeco secundria das vias respiratrias. A leishmaniose cutnea e a mucocutnea se espalharam na Amrica Latina desde a poca dos Incas: as mscaras fnebres sem nariz do o testemunho da presena desta doena "que come a carne". O Peru um dos pases mais afetados por leishmaniose cutnea e mucocutnea. A Bolvia, o Brasil e o Peru contabilizam 90% de todos os casos mundiais. O nmero de pessoas infectadas aumentou consideravelmente desde o incio dos anos 80, seguindo a migrao sazonal de agricultores em grande escala. A forma mais perigosa da doena, no entanto, a leishmaniose visceral ou Calazar. Se no for tratado, o Calazar fatal e os sintomas incluem febre, perda de peso e crescimento anormal do bao e do fgado. A maioria das pessoas dos pases centrais nunca ouviu falar nesta doena, mas ela comum no Brasil, na ndia, no Nepal e em partes da frica Central, sendo conhecida por devastar populaes de cidades inteiras. O Calazar algumas vezes visto como uma infeco paralela em pacientes com HIV/aids. Os parasitas so transmitidos pela picada dos mosquitos Phlebotomus no velho mundo e Lutzomyia no novo. Em Portugal a leishmanase visceral por L. infantum no rara, sendo transmitida por Phlebotomus perniciosus e Phlebotomus ariasi. Na sia e no leste da frica, o Calazar se espalha entre as pessoas atravs da picada de um mosquito (Lutzomya ssp) que carrega o parasita, a Leishmania donovani. O parasita ento se multiplica no corpo da vtima, invadindo o sistema imunolgico. No entanto, nem todas as pessoas infectadas desenvolvem a doena. Elas costumam adoecer se a sua imunidade estiver enfraquecida por desnutrio ou por outra doena, como o HIV/aids.

 comum os infectados permanecerem assintomticos e h evidncias de que o nmero de infeces assintomticas ultrapassa o de infeces sintomticas. Estima-se que apenas 30% dos casos so notificados, e que milhes de novas infeces a cada ano no so registradas. difcil diagnosticar o Calazar clinicamente porque os primeiros sintomas se parecem com os de outras doenas tropicais mais comuns, como a malria, incluindo aumento do abdmen, inchao do bao e fgado, episdios de febre, diarria, e anorexia. A forma atual mais confivel de diagnstico nos pases africanos a aspirao do bao, porm este procedimento invasivo e pouco adaptado a ambientes em reas remotas sem estrutura mdica permanente. O diagnstico pela observao direta microscpica dos parasitas em amostras de linfa, sanguneas ou de biopsias de bao, aps cultura ou por deteco do seu DNA ou atravs de testes imunolgicos, como a Reao de Montenegro. Os medicamentos mais usados contra o Calazar so baseados em compostos antimoniais pentavalentes (estibogluconato de sdio e antimoniato de meglumina), e tm papel fundamental na terapia mundial h mais de 70 anos. No entanto, o tratamento doloroso, os medicamentos so injetveis e apresentam efeitos colaterais txicos, podendo ser fatais. Alm disso, eles j no so eficazes em algumas partes da ndia. H alguns medicamentos alternativos, porm com uma srie de restries: AmBisome. A anfotericina B, apesar de injetvel, no requer muito tempo de tratamento (mximo de 10 dias), recupera os pacientes dentro de algumas horas aps a primeira dose, e apresenta poucos efeitos colaterais. A desvantagem que h apenas um fabricante e extremamente caro - o melhor preo atualmente oferecido varia entre US$1.500 - 2.400 por tratamento, muito alm do alcance da maioria dos pacientes. Miltefosina. Em meados dos anos 90, descobriu-se que este medicamento oncolgico era eficaz contra o Calazar. o primeiro medicamento de uso oral para tratar a doena, mas tem registro de uso apenas na ndia. A desvantagem que o tratamento dura 4 semanas, e h restries de uso em gestantes e crianas. Paromomicina. A eficcia deste antigo antibitico contra o Calazar foi descoberta acidentalmente em 1960. Mas o medicamento ficou parado no pipeline de pesquisa porque "no seria capaz de gerar muito dinheiro". Alm disso, a sua formulao atual ainda no tem registro para uso em nenhum lugar do mundo. O TDR/OMS e o Institute of One World Health (IOWH) esto trabalhando para conseguir registrar o medicamento na ndia. Uma das maneiras de controlar o Calazar atravs da preveno eficaz. Entretanto, os programas de controle de vetores tm sido quase sempre infrutferos, insustentveis ou simplesmente muito caros. Os programas atuais envolvem a pulverizao de residncias com inseticidas residuais e a exterminao de ces. Algumas novas idias parecem ser promissoras, como a utilizao de vus mosquiteiros ou de coleiras para ces impregnados com inseticida. Malria A malria est presente em mais de 100 pases e ameaa 40% da populao mundial. A cada ano, 500 milhes de pessoas so infectadas, a maioria delas na frica subsaariana, e 2 milhes de pessoas morrem dessa doena. As vtimas so principalmente crianas de reas rurais. A malria a primeira causa de morte de crianas menores de 5 anos na frica, e mata uma criana a cada 30 segundos no mundo. A malria mata 3 milhes de pessoas por ano, uma taxa s comparvel da SIDA/AIDS, e afeta mais de 500 milhes de pessoas todos os anos. a principal

parasitose tropical e uma das mais frequentes causas de morte em crianas nesses pases: (mata um milho de crianas com menos de 5 anos a cada ano). Segundo a OMS, a malria mata uma criana africana a cada 30 segundos, e muitas crianas que sobrevivem a casos severos sofrem danos cerebrais graves e tm dificuldades de aprendizagem. A malria causada por protozorios do gnero Plasmodium, transmitidos pela picada da fmea do mosquito Anopheles, que se reproduz em regies que combinam calor, umidade e vegetao. Das quatro formas do parasita que causam a malria Plasmodium falciparum, vivax, ovale e malariae -, o mortal P. falciparum o mais virulentoA transmisso do parasita pelos mosquitos afetada pelo clima e geografia, e sua maior incidncia se d durante as estaes de chuva. A transmisso geralmente ocorre em regies rurais e semi-rurais, mas pode ocorrer em reas urbanas, principalmente em periferias. Em cidades situadas em locais cuja altitude seja superior a 1500 metros, no entanto, o risco de aquisio de malria pequeno. Os mosquitos tm maior atividade durante o perodo da noite, do crepsculo ao amanhecer. Contaminam-se ao picar os portadores da doena, tornando-se o principal vetor de transmisso desta para outras pessoas. O risco maior de aquisio de malria no interior das habitaes, embora a transmisso tambm possa ocorrer ao ar livre. Caracterizam-se por acessos peridicos de calafrios e febre intensos que coincidem com a destruio macia de hemcias e com a descarga de substncias imunognicas txicas na corrente sangnea ao fim de cada ciclo reprodutivo do parasita. Estas crises paroxsticas, mais freqentes ao cair da tarde, iniciam-se com subida da temperatura at 39-40C. So seguidas de palidez da pele e tremores violentos durante cerca de 15 minutos a uma hora. Depois cessam os tremores e seguem-se duas a seis horas de febre a 41C, terminando em vermelhido da pele e suores abundantes. O doente sente-se perfeitamente bem depois e at crise seguinte, dois a trs dias depois. Se a infeco for de P. falciparum, denominada malria maligna, pode haver sintomas adicionais mais graves como: choque circulatrio, sncopes (desmaios), convulses, delrios e crises vaso-oclusivas. A morte pode ocorrer a cada crise de malria maligna. Pode tambm ocorrer a chamada malria cerebral: a ocluso de vasos sanguneos no crebro pelos eritrcitos infectados causa dficits mentais e coma seguidos de morte (ou dficit mental irreversvel). Danos renais e hepticos graves ocorrem pelas mesmas razes. As formas causadas pelas outras espcies ("benignas") so geralmente apenas debilitantes, ocorrendo raramente a morte. Sintomas crnicos incluem a anemia, cansao, debilitao com reduo da capacidade de trabalho e da inteligncia funcional, hemorragias e infartos de incidncia muito aumentada, como infarto agudo do miocrdio e AVCs (especialmente com P. falciparum). A cloroquina, um medicamento barato administrado em forma de comprimido, chegou ao mercado perto de 1940 e ajudou a diminuir a disseminao da doena. Entretanto, ela no mais eficaz em vrias regies, pois os parasitas desenvolveram resistncia ao seu princpio ativo. Outros medicamentos disponveis tambm esto perdendo a eficcia face s novas defesas dos parasitas. Somente o quinino, reservado para casos mais srios, e derivados baseados em artemisinina, uma planta chinesa, ainda so eficazes em todos os lugares. A combinao de medicamentos contendo artemisinina (os chamados ACTs, pela sua sigla em ingls para Arthemisinine Combination Therapy) agora recomendada internacionalmente como o melhor tratamento disponvel para a malria. O conceito de terapia de combinao se baseia no potencial aditivo ou sinrgico de dois ou mais medicamentos, que juntos, so capazes de

melhorar a eficcia teraputica, bem como atrasar o desenvolvimento de resistncia dos componentes individuais da combinao. A preveno se d tanto atravs de medidas de preveno individual - uso de mosquiteiros com ou sem inseticidas, repelentes, roupas protetoras, telas em portas e janelas etc. - , como de coletiva, que visam o controle do vetor - eliminao dos criadouros, aterros, controle da vegetao aqutica, melhoramento da moradia e uso racional da terra. Entretanto, as medidas de preveno no so suficientes por si s. O diagnstico rpido e eficaz seguido de tratamento correto uma das principais estratgias para o controle da doena, contribuindo no s para reduzir a durao da doena e o risco de morte, como tambm para diminuir o desenvolvimento de resistncia do parasita aos medicamentos.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS DNDi, Portflio atual das doenas negligenciadas, http://www.dndi.org.br/portugues/portfolio_projetos.aspx#1 disponvel em

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. 6. ed. rev. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Biblioteca Virtual da Sade, BVS, disponvel em www.saude.gov.br\bvs IBGE. Dados sobre mortalidade, disponvel em www.ibge.gov.br