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Hipernatremia: uma reviso

Hypernatraemia A theoretical revision
Cristina Pinto de Abreu*

I - Fisiopatologia
A hipernatremia representa hiperosmolaridade. Uma vez que o sdio um soluto osmoticamente eficaz, o aumento da concentrao de sdio plasmtico cria um gradiente osmtico que resulta na movimentao da gua para fora das clulas, para o espao extracelular. esta desidratao celular no crebro que primariamente responsvel pelos sintomas neurolgicos que podem ocorrer na hipernatremia1. Uma sndroma semelhante pode ser produzida quando a presso osmolar elevada pela hiperglicemia. A hiperosmolaridade pode tambm resultar da acumulao de solutos osmoticamente no eficazes, como a ureia e o etanol2. Nestes casos no h sada de gua, uma vez que o equilbrio osmtico atingido pela entrada de solutos nas clulas. Como tal, no surgem sintomas de hiperosmolaridade. A presso osmolar (P osm) efectiva pode ser estimada a partir da frmula: Posm efectiva = 2 x [Na+] plasmtico + + [glicose(mg/dl)] + Ureia (mg/dl) 18 6 O valor normal da Posm efectiva de 270 a 285 mosm/Kg e o da Posm medida de 275 a 290 mosm/Kg. Em condies normais, a glicose e a ureia contribuem com menos de 10 mosm/Kg para a osmolaridade efectiva, pelo que a concentrao de sdio plasmtico passa a ser a principal determinante da Posm. Assim sendo, Posm N 2 x [Na+] plasmtico Assim, e voltando ao incio, a hipernatremia representa hiperosmolaridade. A hipernatremia pode resultar de perda de gua ou reteno de sdio (Fig.1). A perda de gua responsvel pela maioria dos casos de hipernatremia1,3. Pode ocorrer na ausncia de um dfice de sdio (perda de gua livre) (Fig.1B) ou na sua presena (perda de fluido hipotnico) (Fig.1C e 1D). O ganho de sdio hipertnico resulta de intervenes clnicas ou da administrao acidental de sdio. A hipernatremia mantida no ocorre em indivduos normais, uma vez que a subida da osmolaridade estimula a libertao de hormona antidiurtica (HAD) e a sede1,4,5. A ingesto de gua faz descer os valores de sdio plasmtico para nveis normais. Este sistema regulador muito eficiente, pelo que a hipernatremia ocorre, sobretudo, em crianas e idosos com alterao do estado mental, que impossibilita o acesso gua6.

Resumo
A conservao renal de gua e a sede constituem os dois mecanismos essenciais no combate da hipernatremia. Nos indivduos no hospitalizados, a hipernatremia ocorre sobretudo nos idosos, resultante mais frequentemente da desidratao que as infeces acarretam. Em doentes hospitalizados, surge por errada administrao de soros em indivduos com alterao do estado de conscincia, ou incapacidade de aceder gua. Em resposta hipernatremia, o crebro desencadeia uma srie de mecanismos destinados a evitar a desidratao neuronal. Ao rpido up-take de electrlitos, seguese uma fase mais lenta, de acumulao de osmolitos orgnicos. O tratamento da hipernatremia passa pela infuso de lquidos, em que a velocidade de infuso, a ocorrer de forma segura, ser ditada pela taxa de remoo dos referidos solutos. A mortalidade varia entre 40 a 60%. Palavras-chave: desidratao, diabetes inspida, hipernatrmia, hormona antidiurtica.

Abstract
Renal water conservation and thirst are the two essential mechanisms to counter hypernatraemia. Among non-hospitalised individuals, hypernatraemia mainly occurs in elderly people, as a result of infection-related dehydration. In hospitalised patients, it appears when water is given erroneously to individuals whose state of consciousness is altered or are cannot freely access water. As a response to hypernatraemia, the brain undergoes a series of mechanisms to avoid neuronal shrinkage. The rapid up-take of electrolytes is followed by a slower phase of accumulation of organic osmolytes. Hypernatraemia is treated with infusion of liquids at a rate dictated by the rate of removal of the referred solutes from the brain. The mortality rate varies between 40 and 60%. Key Words: antidiuretic hormone, dehydration, diabetes insipidus, hipernatrmia.
*Nefrologista (Assistente eventual de Nefrologia no Hospital de Santa Maria) Recebido para publicao a 11/09/01

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Fig.1 - Compartimentos dos fluidos intracelulares e extracelulares em condies normais e durante os estados de hipernatremia. Em condies normais, os compartimentos de fluidos intracelulares e extracelulares contm 40% e 60% da gua corporal, respectivamente (A). A perda de gua pura reduz o tamanho de cada compartimento proporcionalmente, mantendo-se o contedo em sdio do compartimento extracelular inalterado, pelo que surge hipernatremia (B). A perda de sdio hipotnico causa uma reduo relativamente maior do compartimento extra do que intracelular (C). A perda de potssio, alm da perda de sdio hipotnico, reduz ainda mais o compartimento intracelular (D). O ganho de sdio hipertnico resulta num aumento de fluidos extracelulares e numa reduo de fluidos intracelulares (E). Crculos abertos: sdio; crculos fechados: potssio; linha tracejada entre os dois compartimentos: membrana celular; zona sombreada: volume intracelular.

II - Regulao da homeostase da gua em resposta hipernatremia

H dois tipos de respostas fisiolgicas hipertonicidade do plasma: a conservao da gua pelo rim e a sede.

II.1 - Conservao renal de gua:

Depende em absoluto da presena da HAD. A HAD sintetizada nos ncleos supra-ptico e paraventricular do hipotlamo. Da transportada atravs dos axnios para a hipfise posterior, onde armazenada7. H dois tipos de estmulos que levam secreo da HAD: a hipertonicidade do plasma e as alteraes hemodinmicas. A hipertonicidade do plasma o estmulo principal para a secreo da HAD. Em indivduos normais, a secreo de HAD mnima quando a osmolaridade do plasma inferior a 280 mosm/Kg. Logo que a osmolaridade aumenta acima deste valor, a secreo da HAD aumenta proporcionalmente8,9. Os osmorreceptores que medeiam a secreo de HAD so extremamente sensveis, respondendo a alteraes da osmolaridade do plasma inferiores a 1%. As alteraes hemodinmicas, como a hipotenso e a hipovolmia, pela alterao do preenchimento vascular que provocam, estimulam os receptores de volume da circulao arterial e venosa8,9. Os impulsos so transmitidos medula atravs dos nervos vago e glossofarngeo, e da ao hipotlamo, com produo de HAD10. Ao contrrio da resposta hipertonicidade, a resposta

s alteraes hemodinmicas pouco sensvel, sendo necessria uma diminuio do volume intravascular superior a 10% para que haja secreo de HAD11. A funo principal da HAD modular a permeabilidade hidrulica do tubo colector. A HAD liga-se aos receptores V2 da membrana basolateral do tubo colector12,13, que, por sua vez, esto acoplados adenilatociclase13,14. A activao da adenilatociclase leva hidrlise de ATP em AMPc13,15, sendo o aumento deste ltimo que leva a uma cascata de eventos que culmina com a insero de canais de gua, aquaporina 2, na membrana luminal das clulas tubulares13,16. H assim um aumento de reabsoro de gua para o interstcio medular hipertnico, com excreo de uma urina maximamente concentrada. Este mecanismo no suficiente, por si s, para reverter a tonicidade do plasma. necessrio que o mecanismo da sede tambm esteja intacto.

II.2 - Sede:
A gua existente nos alimentos slidos e a gerada pelo metabolismo dos mesmos perfazem habitualmente 1 litro/ dia. Esta quantidade e a ingerida habitualmente durante o dia sob forma de lquidos geralmente suficiente para substituir as perdas normais de gua pela pele, pulmo, fezes e urina. A sede constitui o estmulo para o intake adicional de gua quando a da dieta e do metabolismo insuficiente para manter um adequado balano de gua. H dois estmulos principais para a sede, a hipertonicidade e a hipovolmia (tal como para a secreo de HAD) e dois estmu-

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los acessrios, a angiotensina II e factores locais da mucosa oral17. A hipertonicidade do plasma leva estimulao de osmorreceptores hipotalmicos, que, uma vez activados, provocam sede. Estes osmorreceptores da sede localizam-se muito prximo dos osmorreceptores que levam produo de HAD. No entanto, os osmorreceptores da sede no so to sensveis como os da HAD, e o seu limiar de estimulao tambm superior ao da HAD18. A hipovolmia e a hipotenso, como foi j descrito, activam os volumorreceptores localizados nos vasos. Os impulsos aqui gerados so transmitidos, atravs dos nervos vago e glossofarngeo, medula e, daqui, aos osmorreceptores hipotalmicos, levando estimulao da sede e tambm secreo de HAD19. A angiotensina II, produzida em condies de hipovolemia e hipotenso, um importante dipsogneo, induzindo sede pela estimulao dos osmorreceptores hipotalmicos20. H tambm factores locais, que, afectando a mucosa oral, estimulam a sede17. Em resumo, na Fig. 2 esto esquematizados os dois tipos de respostas fisiolgicas hipertonicidade. centrao de sdio normal, pois o mecanismo da sede encontra-se intacto22, sendo as suas maiores queixas a poliria e a polidipsia.

1 - Diabetes inspida central

A DIC pode ser induzida por uma variedade de patologias23 que lesam as estruturas secretoras de HAD, nomeadamente os osmorreceptores, os ncleos hipotalmicos ou o tracto hipotlamo-hipofisrio. Entre as causas da DIC, 75% dos casos so de causa secundria, por situaes ps-traumticas do SNC, tumorais, doenas granulomatosas (tuberculose, sarcoidose) ou infecciosas (meningite, encefalite). Aproximadamente 25% dos casos de DIC so idiopticos, por degenerescncia das clulas secretoras de HAD do ncleo hipotalmico24. Raramente, a DIC uma doena familiar, geralmente de hereditariedade autossmica dominante, por mutaes do gene da HAD no cromossoma 2025.

2 - Diabetes inspida nefrognica

A DIN uma doena congnita ou adquirida, em que a capacidade de concentrar a urina se encontra diminuda por ausncia ou diminuio da resposta renal HAD26.

2.1. DIN congnita III - Etiologia da Hipernatrmia 1 - PERDA DE GUA NO SUBSTITUDA:

A perda de gua sem solutos, se no substituda, leva elevao da concentrao de sdio plasmtico. As fontes de perda de gua livre que podem levar hipernatremia, so as seguintes: A forma congnita uma causa pouco comum de DIN, resultando, em graus variveis, de resistncia HAD. Na forma de transmisso ligada ao cromossoma X, a mais frequente, ocorre um defeito no gene que codifica o receptor da HAD27,28. Na forma de transmisso autossmica recessiva, o defeito reside no gene que codifica os canais de gua aquaporina-229.

A - Perdas insensveis
A perda de fluidos atravs da pele e do aparelho respiratrio constitui habitualmente 800 a 1.000 ml/dia, nos adultos. Qualquer condio que aumente estas perdas, tais como a febre, exposio a altas temperaturas, exerccio, queimaduras ou infeces respiratrias, predispe ao aparecimento da hipernatremia1.

2.2. DIN adquirida

A forma adquirida da DIN a mais comum.

a) Toxicidade pelo ltio e demeclociclina

A toxicidade pelo ltio a causa mais comum de DIN adquirida. Estes frmacos entram nas clulas do tubo colector, interferindo com a aco da HAD. Ao diminuirem a reabsoro de gua, causam poliria (Fig. 3)30-32.

B - Perdas gastrointestinais
So as diarrias osmticas, causadas por enterites virais, as que causam hipernatremia, j que o contedo de sdio e potssio do fluido diarreico inferior ao do plasma21.

b) Hipercalcemia e hipocaliemia
A DIN hipercalcmica e hipocalimica ocorre por dois mecanismos: 1. Pela inibio da aco da HAD 2. Pela estimulao da produo de protaglandina E2, molcula que antagoniza os efeitos da HAD e do pptido natriurtico auricular (Fig. 3). Ambas as aces resultam em hipernatremia, surgindo a poliria quando a concentrao de clcio plasmtico se encontra persistentemente acima dos 11 mg/dl33 ou quan-

C - Diabetes inspida
A diabetes inspida caracterizada pela falha (completa ou parcial) na produo ou secreo de HAD (Diabetes Inspida Central, DIC) ou na resposta renal HAD (Diabetes Inspida Nefrognica, DIN). Como resultado, a reabsoro renal de gua diminui, surgindo uma diurese de urina diluda. A maioria destes doentes mantm uma con-

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HIPERNATRMIA HIPOVOLMIA

Activao de OSMORRECEPTORES HIPOTLIMICOS da SEDE da Secreo de HAD

Transmisso de impulsos da medula ao hipotlamo

Activao de VOLUMORRECEPTORES VASCULARES

(menos sensveis)

(mais sensveis)

Estimulao da sede

Secreo de HAD

Ingesto de gua

Conservao renal de gua

Fig. 2 - Tipos de respostas fisiolgicas hipertonicidade

do o potssio se encontra persistentemente abaixo dos 3 mEq/l34.

e) Insuficincia renal
A incapacidade de concentrar maximamente a urina um achado precoce na maioria das insuficincias renais, agravando-se medida que progride a doena. No entanto, o grau de poliria limitado pela reduo da massa de nefrnios funcionantes. Como tal, a urina produzida diluida e em quantidade limitada, acumulando-se lquidos e solutos no doente insuficiente renal crnico.

c) Diurese osmtica
A diurese osmtica o mecanismo pelo qual h perda de gua na urina induzida pela presena de solutos no reabsorvidos no lmen tubular, como a ureia, a glicose e o manitol. Na urina produzida por este mecanismo, a quantidade de sdio e potssio muito inferior do plasma, surgindo assim a hipernatremia. So causas de diurese osmtica, a diabetes descompensada com glicosria35, a alimentao hiperproteica resultando na formao de ureia, e a infuso prolongada de manitol36,37.

f) Anemia das clulas falciformes

A diminuio da capacidade de concentrao da urina surge precocemente nesta patologia38. A baixa presso de oxignio e a alta osmolaridade na medula renal favorecem a falciformao dos glbulos vermelhos nos vasa recta, impedindo o normal funcionamento do mecanismo de multiplicao contracorrente39,40.

d) Diurticos no osmticos
Os diurticos de ansa, como o furosemido e a bumetanida, impedem a concentrao urinria pela inibio da reabsoro de NaCl na ansa de Henle ascendente, na sua poro grossa. No entanto, estes agentes tm um tempo de aco curto, pelo que a hipernatremia geralmente no ocorre1.

g) Degradao perifrica aumentada da HAD

Em algumas grvidas os nveis de vasopressinases, hormonas libertadas pela placenta que degradam a HAD, so superiores ao normal, surgindo poliria. No entanto esta situao resolve espontaneamente algumas semanas aps o parto41.

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Fig. 3 - A composio final da urina estabelece-se na poro mais interna do tubo colector (poro medular). A reabsoro de sdio via canais de sdio pode ser inibida pelo pptido natriurtico auricular (PNA). A reabsoro de gua atravs dos canais de gua (aquaporinas) regulada pela HAD. AINEs anti-inflamatrios no esterides; PgE2 prostaglandinas E2; Li+ - ltio. Linhas contnuas estimulao; linhas descontnuas inibio.

D - Disfuno hipotalmica
Os defeitos na activao da sede resultam da disrupo das vias regulatrias aferentes, condicionando diminuio da sensao da sede. Esta patologia designada por hipodipsia primria e pode ser causada por neoplasias, doenas granulomatosas, anomalias vasculares e leses traumticas42. Quando o defeito no intake de gua grave, surge a hipernatremia progressiva. A Hipernatremia essencial uma variante da hipodipsia primria, na qual h uma leso selectiva dos osmorreceptores hipotalmicos que no respondem s alteraes osmticas. Nestes casos a sobrecarga de gua no corrige a hipernatremia, pois excretada na urina com pequena alterao do sdio srico43.

IV - Sintomas da hipernatremia
Os sintomas da hipernatremia (hiperosmolaridade) so primariamente neurolgicos. Os achados mais precoces so a letargia, astenia e irritabilidade, que podem, depois, progredir para convulses, coma e morte nos casos graves1. A gravidade destes sintomas est relacionada no s com o grau de hiperosmolaridade, mas, mais importante ainda, com a velocidade com que esta se instalou. Os sintomas so devidos s alteraes no contedo da gua cerebral. Em resposta hipertonicidade, a gua move-se do compartimento intracelular para o compartimento extracelular. No entanto, esta desidratao cerebral transitria, j que se iniciam mecanismos de adaptao em duas fases, uma, mais rpida, que ocorre em poucas horas, e outra, mais lenta, que ocorre em alguns dias. A sada aguda de gua do crebro provoca uma rpida entrada de electrlitos para a clula cerebral, com consequente entrada de mais gua para o seu interior46. A esta resposta segue-se uma fase adaptativa mais lenta, na qual h acumulao de osmolitos no interior dos neurnios, isto , solutos orgnicos que, pelo seu poder osmtico, levam entrada de gua para o interior da clula cerebral, possibilitando a sada dos electrlitos, assim se restabelecendo o volume da clula cerebral. Os principais osmolitos desta fase adaptativa so os aminocidos glutamina, glutamato e inositol, e provem quer do fluido extracelular, sendo captados para o interior da clula, quer da degradao proteica intracelular46.

E - Perda de gua para dentro das clulas

O exerccio intenso e as convulses podem provocar hipernatremia transitria, que normaliza cerca de 5 a 15 minutos aps a cessao do esforo44. a quebra do glicognio intracelular em molculas osmoticamente activas (como o lactato), que estimula a entrada de gua para o interior da clula, levando hipernatremia.

2 - SOBRECARGA DE SDIO
A hipernatremia, aguda e grave, pode ocorrer pela administrao de solues hipertnicas contendo sal, como o bicarbonato de sdio hipertnico, ou pela intoxicao acidental45.

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Quadro I - Etiologia da hipernatremia

1. Perda de gua no substituda A. Perdas insensveis 1. Aumento da sudao: febre; exposio a altas temperaturas; exerccio 2. Queimaduras 3. Infeces respiratrias B. Perdas gastrointestinais 1. Vmitos 2. Diarreia osmtica: lactulose; m-absoro, algumas enterites infecciosas C. Perdas renais 1. Diabetes inspida central a) Idioptica b) Neurocirrgica, Traumatismo craniano, Encefalopatia isqumica, c) Doenas granulomatosas ou infeciosas d) Neoplsica - Primria ou Metasttica (mama, pulmo) 2. Diabetes inspida nefrognica a) Falha no aumento da permeabilidade do TC gua em resposta HAD: Congnita Frmacos: ltio, demeclociclina Hipercalcemia, Hipocaliemia b) Interferncia com o mecanismo de contracorrente Diurese osmtica: glicose, ureia, manitol Diurticos de ansa Insuficincia renal aguda e crnica Hipercalcemia, Hipocaliemia Anemia das clulas falciformes c) Aumento da degradao perifrica da HAD: Gravidez D. Disfuno hipotalmica 1. Hipodipsia primria 2. Hipernatremia essencial E. Perda de gua para dentro das clulas: Exerccio intenso, Convulses, Rabdomilise 2. Ganho de sdio 1. Ingesto de sdio ou de gua do mar 2. Infuso de cloreto ou bicarbonato de sdio hipertnico 3. Alimentao entrica hipertnica, Enemas ou emticos hipertnicos 4. Dilise hipertnica 5. Hiperaldosteronismo primrio, Sndroma de Cushing

Assim sendo, a hipernatremia crnica, de instalao lenta, pode ser assintomtica, sendo a hipernatremia aguda, pelo grau de desidratao celular que provoca, que causa sintomas.

V - Diagnstico
A causa da hipernatremia geralmente evidente pela colheita de histria. Se, no entanto, a etiologia for pouco clara, o diagnstico pode ser correctamente estabelecido pela avaliao do eixo hipotlamo-hipfise-rim, atravs da medio da osmolaridade urinria (Uosm)1. Como j vimos, no indivduo normal a quem se induz hipernatremia, medida que a Posm aumenta, h libertao de HAD que resulta no aumento da reabsoro da gua renal, com diminuio do volume de urina (inferior a 500 ml/24 H) e aumento da osmolaridade urinria (at um valor mximo de 800 a 1.400 mosm/ Kg). Este valor corresponde ao mximo efeito da HAD no rim, produzindo uma urina maximamente concentrada, e atinge-se quando a Posm de 285 a 295 mosm/Kg. Nesta situao, a administrao de HAD exgena no provoca aumento da osmolaridade urinria. No doente com hipernatremia, com valores de sdio superior a 150 mEq/l, a Posm superior a 295 mosm/Kg , nvel para o qual a urina deveria estar maximamente concentrada. No estando, isto , sendo a Uosm inferior a 800 mosm/Kg), ou h um defeito na libertao da HAD, ou h um defeito na sua aco sobre o rim. Por outro lado, a administrao de HAD exgena s aumentar a osmolaridade urinria se a secreo endgena estiver alterada46. Assim, indivduos com perda de gua no substituda, hipodipsia primria e sobrecarga de sdio, devero ter um baixo volume de urina (Uvol inferior a 500 cc/24H) e uma capacidade de concentrao da urina normal (Uosm superior a 800 mosm/Kg) que no alterada pela administrao da HAD exgena1. Pelo contrrio, indivduos com DIC ou DIN grave tero baixa capacidade de concentrao da urina, com Uosm inferior a 300 mosm/ Kg, e excretaro um volume urinrio que no mnimo (Uvol superior a 500 cc/dia). No caso da DIC a administrao de HAD exgena causa um aumento na osmolaridade urinria46.

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Na DIN a HAD exgena no provoca qualquer alterao sobre a Uosm. Muitos doentes esto numa rea intermdia, com osmolaridades urinrias entre os 300 e 800 mosm/Kg. o que acontece na DIC parcial (em que se obtm um aumento da Uosm pela administrao de HAD exgena) e na DIN parcial e diurese osmtica, nas quais no h resposta HAD exgena. O que acaba de ser exposto apresentado de forma resumida no Quadro II47. Quando a hipernatremia devida apenas perda quase exclusiva de gua, como acontece na DIC ou DIN, deve ser administrada gua por via oral. Se o doente no tem via oral, ento deve ser administrada sob a forma de dextrose em gua, EV. Quando a hipernatremia se deve perda de gua e sdio, como acontece nos vmitos, diarreia, e uso de diurticos, deve administrar-se cloreto de sdio hipotnico. Se o doente se encontra hipotenso, uma vez que urgente estabelecer a perfuso tecidular, deve ser administrado cloreto de sdio isotnico, e s depois passar a solues mais diluidas. Quanto mais hipotnica a soluo, mais lenta deve ser a administrao4. Vamos agora abordar a teraputica especfica de cada patologia.

VI - Teraputica
A hipernatremia deve ser abordada de duas formas: correco da causa subjacente e correco da hipertonicidade. A correco da hipernatremia deve ser lenta, uma vez que quando demasiado rpida pode induzir edema cerebral e eventualmente morte1. Assim, dado o aumento da osmolaridade da clula cerebral gerado custa da produo de osmolitos, se se baixar rapidamente a osmolaridade plasmtica, h entrada de gua para dentro da clula cerebral a favor de um gradiente osmtico, com aumento do volume cerebral para nveis superiores ao normal. este edema cerebral que pode surgir como complicao da teraputica, sendo o risco minimizado pela correco lenta da hipernatremia. No entanto, nos doentes com hipernatremia de instalao muito recente (como ingesto de sdio), pode-se corrigir mais rapidamente a natremia, uma vez que o mecanismo de adaptao lento ainda no se iniciou48.

Diabetes inspida central

A teraputica mais fisiolgica da DIC administrar HAD. H varias preparaes disponveis, sendo a desmopressina (dDAVP) o anlogo sinttico da HAD com maior actividade antidiurtica. administrado como spray nasal (uma a duas vezes por dia, em doses de 5 a 20 mg) ou oralmente. H, no entanto, riscos potenciais com a administrao de dDAVP, nomeadamente a sobrecarga hdrica e a hiponatremia, dado que aps o incio da teraputica o doente fica com uma actividade de HAD no suprimvel. Se ingerir muitos lquidos, estes no sero excretados pelo rim. Deve-se assim determinar, por tentativa e erro, a mnima dose de dDAVP a ser usada para manter uma diurese adequada. Pode-se iniciar a teraputica apenas com a dose da noite (5 a 10mg em spray nasal ou 0,05 mg oral), para controlar a noctria e observar a resposta mesma. Em funo desta, avalia-se a necessidade ou no de instituir uma dose diurna50. A formulao oral, em comprimidos de 0,1 e 0,2 mg, deve ser ajustada, uma vez que a absoro diminuda se tomada com as refeies. Nalguns doentes, no entanto, a resposta aos anlogos da HAD incompleta, pelo que pode ser necessrio adicionar outros frmacos que aumentem a libertao de HAD, potenciem o seu efeito no rim, ou diminuam directamente a diurese independentemente da HAD. Os diurticos tiazdicos (como a hidroclorotiazida, 12,5 a 25 mg por via oral, uma a duas vezes por dia), associados a uma dieta pobre em sdio, podem ser extremamente teis na reduo da poliria. Ao provocarem depleco de volume pelo efeito natriurtico no tubo contornado distal, provocam uma maior reabsoro de NaCl e gua no tubo contornado proximal, havendo menor aporte de gua aos tubos colectores, e portanto menor excreo de gua livre51. A adio de um diurtico poupador de potssio, como a amiloride, pode tambm ser benfico, uma vez que provoca natriurese num local diferente da tiazide, no tubo colector, alm de minimizar a hipocaliemia por ele induzida52.

Dfice de gua
A maioria das hipernatremias devida perda de gua. A substituio do dfice de fluidos necessita que seja calculado o dfice de gua, obtido pela resoluo da seguinte equao1: Dfice de gua = 0,6 x Peso corporal (Kg) x [Na] - 140 140 Deve-se, no entanto, ter em ateno que esta equao representa apenas um clculo aproximado e que as perdas de lquidos que motivaram a hipernatremia se podem manter apesar do incio da teraputica. So necessrias medies seriadas da concentrao de sdio plasmtico para assim adequar a teraputica. A velocidade ideal a que a correco de sdio deve ser feita ainda no est determinada, mas para que no ocorram os perigos da correco demasiado rpida, a concentrao de sdio no deve diminuir a uma velocidade superior a 0,5 mEq/l/h, ou 10 mEq/l/dia49. O tipo de fluidos a administrar tambm varivel e de acordo com a causa da hipernatremia.

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Quadro II - Abordagem diagnstica da hipernatremia. VEC- volume extra-celular; Uvol- volume urinrio; Uosm- osmolaridade urinria; DI- diabetes inspida; DIC- DI central; DIN- DI nefrognica
HIPERNATRMIA Qual o estado de volmia do doente ?

VEC

VEC ou N

GANHO DE SDIO (Uvol: mnimo Uosm: mxima)

Qual o volume e osmolaridade da urina

Uvol: mnimo (< 500cc/dia) Uosm: mxima (> 800-1400mosm/Kg)

Uvol: no mnimo - poliria Uosm: no mxima

PERDA DE GUA NO RENAL (perdas insensveis e GI) HIPODIPSIA PRIMRIA PERDA DE GUA PARA O INTERIOR DAS CLULAS

A Uosm muito baixa ? (< 300mosm/Kg)

Sim

(Uosm < 300mosm/Kg) A Uosm com a HAD exgena ?

No (Uosm = 300-800)

Sim DI CENTRAL GRAVE

No DI NEFRO GRAVE DIURTICOS DIURESE OSMTICA Glicose Ureia, manitol DIC PARCIAL DIN PARCIAL

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Por outro lado os diurticos de ansa (como o furosemido) nunca devem ser usados. Estes diurticos inibem a reabsoro de NaCl na ansa de Henle ascendente, levando diminuio da osmolaridade no espao intersticial medular. Impedem assim o normal funcionamento do mecanismo de multiplicao contracorrente, dificultando a concentrao da urina51. A adio de uma dieta com moderada restrio proteica pode potenciar o efeito dos diurticos tiazdicos e da dieta sem sal, j que se diminui a quantidade de ureia e solutos a ser excretados pelo rim, permitindo uma menor diurese. A aco dos diurticos e da dieta independente da HAD. Em contraste, os outros medicamentos usados no tratamento de DIC actuam potenciando o efeito da HAD ou aumentando a sua secreo. Para que sejam eficazes, no entanto, necessrio que haja alguma secreo endgena de HAD, no sendo teis nos casos de DIC completa. A clorpropamida um agente hipoglicemiante oral que aumenta a aco da HAD53 por dois mecanismos: aumenta a eficincia do mecanismo contracorrente, pelo aumento de reabsoro de NaCl na ansa de Henle ascendente, e torna o tubo colector mais permevel gua, por efeito directo54. Assim, a clorpropamida pode ser dada isolada ou em conjunto com o dDVAP, uma vez que potencia a resposta antidiurtica. A dose habitual de clorpropamida de 125 a 250 mg, uma a duas vezes por dia. No devem ser usadas doses mais altas, pois apesar de aumentarem o efeito antidiurtico, aumentam o risco de hipoglicemia. Quando esta surge pode reduzir-se a dose de clorpropamida e associarse uma tiazida, j que tem efeito hiperglicemiante. O clofibrato (500 mg de 6-6h) (55) e a carbamazepina (100 a 300 mg 2 vezes ao dia) podem tambm ser eficazes na reduo da poliria56. O clofibrato aparentemente aumenta a secreo da HAD, enquanto a carbamazepina aumenta a resposta HAD. O efeito antidiurtico de todos estes medicamentos pode tornar-se aditivo se for usada uma teraputica mltipla que inclua agentes com mecanismos de aco diferentes. Por fim, os anti-inflamatrios no esterides (AINE) so outro grupo de frmacos cujo mecanismo de aco tambm antidiurtico, mas com o qual h pouca experincia clinica. Inibem a sntese de prostaglandinas, que, por sua vez, antagonizam os efeitos da HAD e do peptido natriurtico auricular (PNA) (Fig. 3)57. Potencia-se assim o efeito da HAD (reteno de gua) e do PNA (excreo de sdio). Apesar do seu uso limitado na DIC, tm sido teis em doentes com DIN. defeito renal no rapidamente corrigvel, como acontece na DIN congnita ou na DIN secundria ao ltio. A poliria da DIN secundria a outras situaes deve ser resolvida pela correco da doena subjacente. Os anlogos da HAD, bem como os frmacos que aumentam a sua secreo ou potenciam o seu efeito no rim, no tm qualquer efeito na DIN completa, e tm apenas um pequeno efeito na DIN parcial. A principal abordagem teraputica nesta patologia o uso de diurticos tiazdicos, a dieta hipossalina e hipoproteica e o diurtico amiloride51. Este ltimo especialmente til na intoxicao por ltio, pois alm de ser um natriurtico actuando num local diferente da tiazida, provocando uma maior natriurese e consequente reabsoro de gua e NaCl no tubo contornado proximal, como j descrito, bloqueia a entrada de ltio para dentro da clula. O efeito benfico do amiloride s se verificar, no entanto, se a leso tubular for, pelo menos parcialmente, reversvel. H, no entanto, algum risco no uso de diurticos nos doentes que tm que continuar a tomar ltio: embora a hipovolemia induzida pelo diurtico provoque diminuio da poliria, aumenta a reabsoro de sdio no TCP e secundariamente de ltio, que pode assim atingir nveis txicos58. Neste caso deve fazer-se uma monitorizao cuidadosa da litemia. Os anti-inflamatrios no esterides, pela sua aco sobre as protaglandinas renais57, potenciam o efeito da HAD, pelo que so eficazes em alguns doentes com DIN parcial59. Os AINE no so todos igualmente eficazes num dado doente: nalguns o Ibuprofeno mais eficaz, noutros a resposta melhor com a administrao de Indometacina. Tal como na DIC, os efeitos dos vrios frmacos e dieta so aditivos, potenciando-se o efeito antipolirico.

Disfuno hipotalmica
A teraputica apropriada dos doentes com disfuno hipotalmica depende do padro de secreo da HAD. Na hipodipsia primria, geralmente suficiente forar a ingesto de gua, apesar da ausncia da sensao de sede5. No h risco de sobrecarga de gua, uma vez que a capacidade de a excretar no se encontra alterada. A hipernatremia essencial mais difcil de corrigir, uma vez que a sobrecarga de gua excretada na urina com pequena alterao do sdio srico60. A clorpropamida tem sido eficaz nalguns doentes, provavelmente pelo aumento da aco da pequena quantidade de HAD secretada60.

Sobrecarga de sdio
A teraputica dos doentes com sobrecarga primria de sdio consiste na sua remoo. Quando a funo renal normal, a carga de sdio geral-

Diabetes inspida nefrognica

A teraputica crnica nos doentes com DIN deve ser reservada aos doentes com poliria sintomtica em que o

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mente rapidamente excretada na urina. Este processo pode ser facilitado induzindo uma diurese de gua e sal com diurticos de ansa, substituindo o volume urinrio apenas com gua por via oral1. Quando a hipernatremia marcada pode tambm administrar-se dextrose em gua, EV. Nos doentes com m funo renal ou nas crianas, a dilise peritoneal pode ser usada na abordagem inicial da teraputica, como forma de remover o excesso de sdio. Deve ser usada uma soluo dialisante hipertnica, uma vez que a elevada osmolaridade impedir o movimento da gua do dialisante para o doente, minimizando a expanso de volume61.
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