MINISTRIO DA SADE FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA SUBREA: Planejamento e Gesto de Sistemas e Servios de Sade

Mestrando: Jos Manuel Monteiro dAguiar Orientadora principal: Prof. Maria Alcia Dominguez Ug Segunda orientadora: Prof. Maria Helena Machado

DISSERTAO DE MESTRADO

O Programa Sade da Famlia no Brasil. A resolutividade do PSF no municpio de Volta Redonda (RJ)

ENSP/FIOCRUZ Rio de Janeiro, maro/2001

Jos Manuel Monteiro dAguiar

O Programa Sade da Famlia no Brasil. A Resolutividade do PSF no municpio de Volta Redonda (RJ).

ENSP/FIOCRUZ Rio de Janeiro, maro/2001

O Programa Sade da Famlia no Brasil. A Resolutividade do PSF no municpio de Volta Redonda (RJ)

Jos Manuel Monteiro dAguiar

Orientadora principal: Prof. Maria Alcia Dominguez Ug Segunda orientadora: Prof. Maria Helena Machado

Dissertao apresentada no curso de mestrado em Sade Pblica da Escola Nacional de Sade Pblica como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Cincias na rea de Sade Pblica

ENSP/FIOCRUZ Rio de Janeiro, maro de 2001

A Fil de Lola, minha esposa Lara e Mrio, meus filhos pela pacincia, carinho e apoio demonstrados ao longo dos trs anos que levou a elaborao deste trabalho A Marina Lpi, me querida minha inspiradora e guia

Agradecimentos

Agradeo ao povo de Cabo Verde que, apesar dos tempos difceis, consentiu o sacrifcio para me proporcionar esta formao s minhas orientadoras Prof. Maria Alcia Domnguez Ug e Prof. Maria Helena Machado que no pouparam esforos para que o meu sonho se tornasse realidade A Prof. Eliana Labra, carinhosa e sempre disponvel para ajudar nos momentos de dvida e angstia s autoridades municipais de Sade e todos os integrantes das equipes do Programa Sade da Famlia de Volta Redonda (RJ), verdadeiros co-autores deste trabalho Aos prof. Ana Lusa Viana, Francisco Javier Uribe Rivera, Lgia Bahia e Maria Helena Mendona que aceitaram prontamente compor a banca examinadora Escola Nacional de Sade Pblica e todo o seu colegiado pela oportunidade que me deram A todos os colegas que facilitaram a minha integrao no curso Aos muitos amigos brasileiros com destaque para Maria Jos Lins e Cesar Edney Martins que me proporcionaram conhecer um pouco este maravilhoso pas

Resumo O objetivo principal da dissertao analisar o Programa Sade da Famlia tomando como eixo central a questo da resolutividade, definida como uma ao ou cuidado que consiga suprimir, minorar ou abreviar o perodo de manifestao dos sintomas, promover a remisso ou a cura do processo mrbido no menor tempo possvel, limitar a incapacidade superveniente e evitar a evoluo para o desfecho letal. Faz-se um percurso que comea na dcada de 1960 com as discusses que tiveram lugar no Brasil visando a implementao de programas de sade voltados para a comunidade e ncleo familiar. Aborda-se igualmente a influncia de pases como Estados Unidos da Amrica, Reino Unido, Canad e Cuba nesse processo. A implementao bem sucedida do Programa dos Agentes Comunitrios de Sade, em 1991, veio a constituir o propulsor do Programa Sade da Famlia, criado em 1994, como uma nova estratgia para a ateno bsica voltada para a famlia e a comunidade onde se insere com o objetivo de alargar o acesso aos cuidados e servios de sade a toda a populao. Para confrontar os propsitos tericos do programa e a prtica realizou-se um trabalho de campo no municpio de Volta Redonda (RJ) onde se constatou algumas particularidades que so ressaltadas, tais como a inadequao do atual sistema de coleta de dados referente produo dos profissionais das equipes do PSF, o deficiente funcionamento do sistema de referncia e contra-referncia dos pacientes, a existncia de vrios fatores que condicionam a produtividade e resolutividade dos profissionais, a precria integrao do programa na rede local dos servios de sade, alta rotatividade dos mdicos e uma ateno mais voltada para o campo assistencial com poucas aes de promoo da sade. Dessas constataes so avanadas algumas propostas visando adequar a prtica do programa aos pressupostos tericos formulados pelo Ministrio da Sade e contribuir para a melhoria qualitativa dos servios.

Lista de abreviaturas ABEM Associao Brasileira de Educao Mdica ABRASCO Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva AHA Area Health Autorities AMA Associao Mdica Americana CENDES Centro de Estudos do Desenvolvimento CIB Comisso Intergestora Bipartite CIT Comisso Intergestora Tripartite CMS Conselho Municipal de Sade CNRM Comisso Nacional de Residncia Mdica CNS Comisso Nacional de Sade COAB Coordenao da Ateno Bsica COSAC Coordenao de Sade da Comunidade DAB Departamento da Ateno Bsica DHA District Health Autorities ENSP Escola Nacional de Sade Pblica FEPAFEM Federao Pan-americana das Associaes das Faculdades e Escolas de Medicina FIOCRUZ Fundao Instituto Oswaldo Cruz FMI Fundo Monetrio Internacional FMS Fundo Municipal de Sade FNS Fundo Nacional de Sade GP General Practitioner (Mdico Generalista) HMO Health Maintenance Organization IDA Integrao Docente Assistencial IPEA Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas MEC Ministrio da Educao e Cultura NHS National Health Service NOB Norma Operacional Bsica OMS Organizao Mundial da Sade OPAS Organizao Pan-americana de Sade PAB Piso de Ateno Bsica PACS Programa dos Agentes Comunitrios de Sade PAR Programa de Apoio s Residncias PEC Programas de Extenso de Cobertura PIASS Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento PSF Programa Sade da Famlia REFORSUS Projeto de Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade SAS Secretaria de Assistncia Sade SES Secretaria Estadual da Sade SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica SMS Secretaria Municipal da Sade SUS Sistema nico de Sade UBS Unidade Bsica de Sade USF Unidade de Sade da Famlia

Lista de Anexos ANEXO 1 Tabela A: Alguns dados sobre o saneamento bsico no municpio de Volta Redonda (RJ) ANEXO 2 Quadro A: Unidades e servios dos Distritos Sanitrios do municpio de Volta Redonda no primeiro semestre de 2000 ANEXO 3 Guia de referncia e contra-referncia ANEXO 4 Tabela B: Cotas mensais de exames complementares de diagnstico dos mdulos do PSF de Volta Redonda no primeiro semestre de 2000 ANEXO 5 Quadro B: Especialistas que integram a rede de atendimento ambulatorial no municpio de Volta Redonda no primeiro semestre de 2000 ANEXO 6 Lista padronizada de medicamentos da Farmcia Bsica dos mdulos do PSF de Volta Redonda no primeiro semestre de 2000 ANEXO 7 Quadro C: Composio das equipes do PSF de Volta Redonda ANEXO 8 Ficha de cadastramento das famlias ANEXO 9 Tabela C (C1-C6): Movimento mensal nos mdulos do PSF de Volta Redonda no primeiro semestre de 2000 ANEXO 10 Proposta de modelo de registro para atendimento dirio nos mdulos do PSF ANEXO 11 Tabela D: Tempo mdio de espera por consulta de especialidade no mdulo Mariana Torres do PSF de Volta Redonda no primeiro semestre de 2000 ANEXO 12 Impresso para relatrio de produo e de marcadores para avaliao do Sistema de Informao da Ateno Bsica ANEXO 13 Roteiro de entrevistas com os mdicos e enfermeiros do PSF de Volta Redonda ANEXO 14 Roteiro da entrevista com a Secretria Municipal de Sade de Volta Redonda ANEXO 15 Roteiro da entrevista com a Coordenadora Municipal do PSF de Volta Redonda

SUMRIO Introduo Captulo 1: A experincia internacional no domnio da Medicina de Famlia e Medicina Comunitria e sua influncia na Amrica Latina e Brasil Reino Unido Estados Unidos da Amrica Canad Cuba Captulo 2: O surgimento do Programa Sade da Famlia (PSF) no Brasil como nova estratgia de remodelao do modelo assistencial Captulo 3: A pesquisa: alguns aspectos terico-metodolgicos Captulo 4: A resolutividade do Programa Sade da Famlia no municpio de Volta Redonda (RJ) O Programa Sade da Famlia: a viso oficial O Programa Sade da Famlia: a viso emprica dos servios A produo no Programa Sade da Famlia de Volta Redonda Atendimento mdico A resolutividade no Programa Sade da Famlia de Volta Redonda Referncia e contra-referncia Tempo de espera por atendimento especial Internao Atividades de promoo da sade Formao profissional Rotatividade dos profissionais Prticas negativas dos usurios Remunerao Intersetorialidade Participao comunitria Captulo 5: Consideraes finais Bibliografia Anexos

INTRODUO A publicao do Relatrio Flexner, nos Estados Unidos da Amrica, em 1910, levou a uma profunda reforma do ensino e da prtica da medicina que ganhou corpo, importncia e autonomia. Melhor organizados e com o apoio do Estado, os mdicos conseguiram gradualmente reforar a sua posio, hegemonia e prestgio no seio da sociedade, desencadeando um feroz combate aos concorrentes que, de diversas formas, atuavam na rea da sade (inclusive, os enfermeiros) e excluindo as prticas alternativas. A partir de ento, estabeleceu-se um sistema centrado no mdico com suporte legal e que atribua a esse profissional o monoplio do exerccio da medicina, atravs de uma regulamentao rgida que proibia a prtica mdica a todos os que no obtivessem a devida autorizao, concedida pelas organizaes representativas da classe, aps a passagem obrigatria por um curso de formao em escolas devidamente credenciadas. A partir de ento, refora-se a prtica da modalidade de medicina familiar em que o mdico, como profissional liberal, atendia a todos os membros de uma famlia, mediante uma remunerao. Todos os demais intervenientes na rea da sade cujo exerccio fosse considerado legal, passaram a trabalhar na dependncia e sob superviso dos mdicos. Aps a primeira guerra mundial, deu-se incio a um desenvolvimento acelerado das cincias biolgicas (apoiadas nas descobertas da microbiologia) e da indstria (inclusive, farmacutica), que servia de suporte para o aperfeioamento e diversificao das tcnicas de interveno na rea da medicina, resultando no aparecimento de novas especialidades. A partir de ento, a especializao passou a ocupar o ponto central do ensino mdico, inteira e expressamente voltado para o campo curativo e atendimento individual, uma vez que a sade era, ento, entendida como ausncia de doena. Essa concepo levou fragmentao da medicina, passando os especialistas a ocupar um lugar de destaque, enquanto o mdico generalista registrava uma progressiva perda de prestgio. A constituio das especialidades mdicas baseou-se muito na

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incorporao de novas tecnologias cada vez mais complexas e voltadas para o atendimento individual, reforando cada vez mais o carter individualista da prestao de cuidados mdicos. O profissional passou a assumir uma postura cada vez mais tecnicista que viria a ter uma influncia negativa na relao mdico-paciente. Nos meados do sculo XX, no continente europeu, estabelece-se o estado de bem-estar social que mobiliza amplos recursos pblicos para o setor sade canalizados, sobretudo, para a assistncia clnica e hospitalar especializadas, reforando a dicotomia preveno/cura. Consequentemente, registrou-se um aumento de custos de tal ordem que os gastos com a sade por parte do Estado tornavam-se incomportveis, levando a uma srie de ajustes e reformas. Em 1970, nos EUA, o relatrio Carnegie declara a existncia de uma crise da Medicina Flexneriana e props mudanas no ensino mdico: integrao docente-assistencial, expanso e aceleramento da formao de pessoal auxiliar e tcnico, integrao de matrias bsicas e profissionalizantes e estruturao de planos nacionais de sade (Silva Jnior, 1998:56). Esta crise levou ao estabelecimento gradual de princpios liberais que olham para o setor sade sob um ponto de vista estritamente economicista, tendo como critrio bsico de alocao de recursos a relao custo-efetividade baseada sobretudo na reduo dos gastos (via conteno dos custos). Esta nova viso fez com que organizaes ligadas ao setor, como a OMS, perdesse a sua fora e coeso inicial, a favor de outras da rea econmica, como o Banco Mundial e o FMI. Surgiram novos posicionamentos a favor da sade pblica que levaram ao aparecimento de um novo paradigma a produo social da sade iniciado com a publicao do Relatrio Lalonde, em 1974, no Canad, que viria a influenciar, ao longo de toda a dcada de 70, todos os congressos, conferncias e simpsios internacionais, culminando, em 1978, com a Conferncia de Alma-Ata, onde foi formulada a nova filosofia da Ateno Primria da Sade com forte apoio da OMS

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que passou a ser o seu principal difusor enquanto o Banco Mundial assumia uma importante parcela do seu financiamento. nessa altura que se cria o marco terico da Medicina Comunitria que propunha uma abordagem da sade voltada para a coletividade e integrando as vertentes promoo/preveno/cura. O Brasil no ficou margem desses acontecimentos, pois, emergia um forte movimento que defendia uma profunda reforma sanitria e que levaria, nos marcos de um sistema de sade universal e integral, ao aparecimento de diversas iniciativas concordantes com a prtica da medicina comunitria. A luta do movimento para a reforma sanitria teve o seu apogeu quando conseguiu que fosse incorporado na Constituio Brasileira, de 1988, importantes princpios, entre os quais a declarao da sade como um direito dos cidados e dever do Estado. Passaram a surgir novas propostas para o setor sade, entre as quais se inscreve o Programa Sade da Famlia sob a influncia de abordagens inovadoras em curso em diferentes pases e diversas experincias focalizadas em diversos estados do Brasil. A escolha do Programa Sade da Famlia para tema da nossa dissertao deu-se aps algum tempo de amadurecimento de idias e consolidou-se durante a participao num seminrio de grupo que abordou o tema O desenvolvimento do Programa Sade da Famlia e do Programa de Agentes Comunitrios no perodo de freqncia da disciplina Polticas de Sade no Brasil, do curso de Mestrado da Escola Nacional de Sade Pblica. O atual momento poltico de Cabo Verde, pas de origem, cria um espao propcio para a implementao de um programa com as caractersticas do PSF, capaz de contribuir para melhorar o acesso aos cuidados e servios de sade e reforar a precria integrao das vertentes promoo/preveno/cura, pois, hoje predomina a assistncia curativa propiciada por uma poltica nacional de sade mdico-hospitalocntrica voltada para a ateno especializada com forte

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discriminao e circunscrio da ateno bsica, determinando a marginalizao de uma parcela importante da populao constituda pelas pessoas mais carentes. O nosso trabalho pode ser dividido em quatro partes: na primeira, fazemos uma resenha sobre o aparecimento, a nvel internacional, de diversos movimentos com diferentes caractersticas mas objetivando a ampliao do acesso aos cuidados e servios de sade; na segunda parte, analisamos como esses diversos movimentos influenciaram o aparecimento de um movimento sanitrio no Brasil que desempenhou um papel de capital importncia para o redesenho dos rumos da poltica nacional de sade, assim como as diversas propostas de modelo de prestao de cuidados de sade que foram surgindo no Brasil, a partir da dcada de 70; na terceira parte, analisamos, atravs de um estudo de caso, como ocorre na prtica a resolutividade do PSF, realizando um trabalho de campo no municpio de Volta Redonda (RJ); a quarta parte reservada para as consideraes finais. De incio, era grande a nossa ansiedade porque, como cidado estrangeiro, fazer um trabalho de campo numa cidade completamente desconhecida, sem qualquer referncia ou contato prvio e sobre um assunto muito propalado no momento, poderia despertar sentimentos de desconfiana por parte dos futuros entrevistados. Inmeras questes afloravam a nossa mente, aumentando cada vez mais a ansiedade: teramos um acolhimento adequado e as pessoas mostrarse-iam suficientemente abertas para fornecer as informaes necessrias? Como proceder para que no se sentissem avaliadas e no camuflassem as situaes, mostrando apenas o que de melhor os servios produziam? Como abordar questes sensveis que mexem com o ego das pessoas, tais como relacionamento com os colegas de trabalho, remunerao, condies de trabalho? Enfim, os momentos que antecederam os primeiros contatos foram, mais que de ansiedade, angustiantes. Uma angstia infundada, pois, absolutamente nenhuma das nossas suposies negativas tiveram espao durante todo o tempo em que decorreu o trabalho de campo que, no total, somaram onze dias. Pelo contrrio, no poderamos ter sido acolhidos de melhor forma. A disponibilidade e abertura

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dos entrevistados foi de tal ordem que passamos a ter receio de estar a perturbar a sua rotina de trabalho. Mais do que um trabalho de campo integrado no processo de elaborao da dissertao de mestrado, o convvio com os profissionais do PSF em Volta Redonda revelou-nos outras dimenses que, na certa, marcaro, de forma indelvel, o nosso desempenho profissional futuro. Por isso, no foi pouco o esforo para separar os dados objetivos, de interesse para a pesquisa, de outros sujeitos nossa apreciao e julgamento pessoais. Como resultado, somos profundamente gratos a todos aqueles que participaram na nossa pesquisa de campo e consideramos que, em grande parte, este trabalho fruto dessa participao e, portanto, tambm deles.

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CAPTULO 1 - A EXPERINCIA INTERNACIONAL NO DOMNIO DA MEDICINA DE FAMLIA E MEDICINA COMUNITRIA E SUA INFLUNCIA NA AMRICA LATINA E BRASIL O advento da medicina mais voltada para o atendimento famlia e comunidade est relacionada com a crise do setor sade. Os primeiros passos nesse sentido tiveram lugar nos Estados Unidos da Amrica, ainda na dcada de 1960, e era dirigida para uma parcela delimitada da populao cuja incapacidade de compra direta dos servios pudesse para ser enquadrada a faixa nos da limites institucionalmente estabelecidos demarcar pobreza

(Nunes,1980:187). Da mesma forma, no Canad e em vrios pases da Europa ocorreram reformas do sistema que possibilitaram a implementao de novas estratgias visando alargar o acesso aos servios de sade. Em seguida, apresentamos a experincia do Reino Unido, Estados Unidos, Canad e Cuba, que, de formas distintas, incorporaram novas idias que foram evoluindo at a configurao do atual sistema que, em cada um desses pases, apresenta caractersticas prprias distintivas dos demais.

Reino Unido No Reino Unido, a organizao da administrao sanitria comeou em 1875, com o Ato da Sade Pblica. A figura do Mdico Generalista (General Practitioner GP) existe desde ento, com a funo de cobrir 5 reas bsicas: clnica, cirurgia, ginecologia, obstetrcia e pediatria. Em 1920, foi publicado o Relatrio Dawson que props a reestruturao dos servios de sade baseada na regionalizao, com integrao das aes preventivas e curativas em que o Estado deveria assumir o papel de provedor e controlador de polticas de sade. A partir dessa altura, os mdicos generalistas foram separados dos mdicos especialistas e mdicos hospitalares, passando a ocupar-se, exclusivamente, da ateno primria da sade.

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Em 1948, foi criado o Servio Nacional de Sade (National Health Service NHS) na seqncia de uma srie de reformas do aparelho do Estado e da proteo social, tendo como uma das finalidades bsicas garantir o acesso universal aos cuidados e servios de sade. Houve uma clara diviso entre a assistncia primria e secundria. O Sistema Nacional de Sade do Reino Unido compreende 3 nveis: O primeiro nvel com servios mdicos gerais prestados pelos mdicos generalistas contratados pelo NHS com a funo de assegurar as consultas mdicas entrada do sistema. O segundo nvel com servios de assistncia mdica, sade pblica, materno-infantil, vacinao e imunizao, educao para a sade, ambulncia e visitas domicilirias. Este nvel administrado pelos governos locais e tem como estrutura de referncia os hospitais distritais. O terceiro nvel compreende os centros de ensino universitrio e servios de alta especializao. Em 1964, foi criado o Cdigo do Mdico Generalista, atravs do qual o profissional pode formar parcerias e empregar pessoal especializado em prticas generalistas. Comearam, ento, a surgir equipes de ateno primria que integravam GP, enfermeiras, visitadores domiciliares e, caso necessrio, dentistas. Com a finalidade de integrar os vrios nveis do sistema e reduzir o gasto pblico, em 1973, publicou-se o National Health Service Reorganization Act, que criou uma hierarquia no sistema encabeada pelo Ministrio da Sade, que nomeia os membros para a District Health Autorities (DHA). Estas tm por funo coordenar os servios das Area Health Autorities (AHA), sediadas nos Hospitais Gerais Distritais que, por sua vez, coordenam as aes a nvel local. De acordo com Justin Allen, representante do Royal College of General Practitioners do Reino Unido, no Primeiro Seminrio de Experincias Internacionais em Medicina de Famlia realizado em Braslia, entre 13 e 16 de julho de 1998 (apud MS,1999), os aspectos fundamentais do Servio Nacional de

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Sade, no seu comeo, determinavam que ele seria absolutamente livre no contato, universalmente acessvel a todos os cidados e o acesso deveria ser feito atravs do GP. Cada cidado tinha o direito de ser registrado com um GP e a Autoridade Distrital de Sade tinha o dever legal de assegurar a disponibilidade de GP para cada cidado. A nica cobrana feita era a de medicamentos prescritos. A assistncia sade privada foi permitida, desde o incio, para aqueles que quisessem continuar a pagar, mas esta modalidade representa menos de 10% da assistncia prestada no Reino Unido. Estes elementos chaves esto presentes at hoje e permanece o fato de que o paciente no paga nada para consultar-se com o GP, ou com especialista, ou para internar-se em hospital. Em 1989, levou-se a cabo uma nova reforma proposta pela Working for Patients que instituiu o mercado interno e controle oramentrio. Segundo Almeida (1999:273), esta reforma tinha como princpio orientador a separao entre proviso e financiamento de servios, com redefinio do papel do Estado, que deixa de ser provedor, mas continua a financiar, coordenar e regular os servios. Privilegiando o setor privado, os princpios econmicos e o mercado, a nova reforma acabou reforando o papel e o prestgio do GP no sistema, com a criao de dois tipos de compradores GP e DHA e dois tipos de prestadores GP e Hospitais empresas (NHS trusts). Na compra de servios, enquanto as Autoridades Distritais de Sade (DHA) baseiam-se na necessidade da populao do distrito referente, os mdicos clnicos gerais baseiam-se nas necessidades do paciente que atende, uma vez que o sistema de alocao de recursos, que era por volume de servios prestados, passou a ser per capita. Financeiramente os GPs tambm saram beneficiados, uma vez que, em 1997, foi criado o Fund Holding do GP, atravs do qual clnicas individuais (consultrios) podem receber um oramento que cobre o pessoal administrativo, medicamentos e servios hospitalares (excluindo emergncias). Para Almeida (1999:274), esta nova forma de alocao dos recursos permite-lhes no s fazer uma seleo de riscos como utilizar os saldos dos oramentos para melhorar a capacidade instalada de seus consultrios.

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O sistema de sade do Reino Unido limita o acesso assistncia secundria baseada em tecnologia de alto custo e apresenta duas portas de entrada: o mdico geral, que cobre a ateno primria e absorve 90% dos recursos, e os servios de emergncia. O mdico generalista realiza 90% dos atendimentos em seu consultrio e 10% no domiclio (antes eram 22%) e pode referenciar para o segundo nvel de assistncia (hospitais), quando necessrio. Ao contrrio dos especialistas, que tm uma relao episdica e intermitente com o paciente, o generalista mantm um relacionamento estreito e contnuo com o mesmo. Conforme afirmou Allen (apud MS,1999), para o GP muito mais importante saber quem tem uma doena, do que a doena que a pessoa tem. O mdico clnico geral tem uma lista de pacientes e recebe per capita, independentemente do volume de servios prestados. Esta forma corresponde a 50% da renda do GP, sendo os restantes 50% provenientes do salrio anual (30%), que varia conforme a experincia e o regime de trabalho tempo integral ou parcial, e pagamento por servios prestados ou procedimentos (20%). Hoje, no Reino Unido, todas as escolas mdicas tm currculos voltados para a prtica generalista tanto na graduao como na ps-graduao (residncia mdica), tendo sido inscrito um programa de quatro meses para a prtica generalista. Desde 1996, para a admisso como general practitioner, o mdico passa por um treinamento especfico, findo o qual submetido a uma avaliao supervisionada por autoridade competente. Periodicamente submetido a uma prova de avaliao para renovao de sua licena para poder continuar a exercer. Vale ressaltar que estes profissionais tm conquistado um grande prestgio e popularidade, determinando uma procura elevada com cerca de dez candidatos por vaga. O impacto do seu trabalho to grande que, em 1990, realizava 74% das consultas por 10% do custo total do NHS. Esta configurao do sistema de sade no Reino Unido destaca-se pelas seguintes caractersticas: universalidade de acesso;

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integralidade da ateno; grande predomnio do setor pblico na oferta de servios; forte papel regulador do Estado; baixo peso do setor privado.

Estados Unidos da Amrica Nos Estados Unidos da Amrica, ao contrrio do que sucede no Reino Unido, o setor privado sempre teve uma hegemonia sobre o setor pblico na oferta e proviso dos servios de sade, assumindo o Estado a cobertura da populao que no consegue, por seus prprios meios, acessar os servios privados de proteo social: pobres, idosos e desempregados. Os mdicos recebem honorrios por servio prestado e atuam como agentes independentes exercendo a profisso de forma livre, s respeitando as leis do estado onde atuam. O governo federal, com base na soberania do Estado Federativo, no se sente responsvel pela coordenao de uma poltica nacional de sade. Por isso, nunca se conseguiu criar um sistema nico de sade nesse pas, apesar da tentativa de vrios presidentes eleitos, e sempre prevaleceram as iniciativas privadas de carter associativo para o desenvolvimento de aes de saneamento urbano e assistncia mdica, coordenadas pelas autoridades locais ou estaduais. A publicao do Relatrio Flexner, em 1910, teve, como consequncia imediata, o fechamento de 124 das 155 escolas mdicas existentes, ento, nos Estados Unidos. Dentre as suas propostas salientam-se: redefinio dos padres de acesso aos cursos de medicina, expanso do ensino clnico com envolvimento dos hospitais, ensino laboratorial, vinculao das escolas mdicas a universidades, estmulo especializao mdica, controle do exerccio profissional pela profisso organizada (Silva Jnior, 1998:44-45). Como j foi mencionado, a concepo flexneriana da medicina levou tecnificao do ato mdico tendo como resultado o desenvolvimento da engenharia biomdica que associa a cincia tecnologia, criando grandes

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expectativas em torno da medicina como produtora de melhoria da qualidade de vida, reforando ainda mais o seu prestgio social. A qualidade do ato mdico passou a ser correlacionado com a incorporao tecnolgica da prtica mdica, o que impulsionou o desenvolvimento das indstrias farmacutica e de equipamentos mdicos que constituem os dois principais suportes da medicina curativa, consumidora da maior parte dos recursos disponibilizados para a rea da sade, sobretudo, os hospitais urbanos por concentrarem os principais centros de diagnstico e tratamento. Comeou-se ento uma corrida para a especializao mdica, especialmente nas dcadas de 1950 e 1960, quando os mdicos generalistas representavam em torno de 70% do total de mdicos, contra 30% de especialistas. O pagamento era feito por servios prestados e os mdicos e suas associaes controlavam os medicamentos. O desenvolvimento da biomedicina proporcionou o aparecimento de novas drogas e novas tecnologias, projetando a medicina curativa para um lugar de destaque e, na dcada de 80, o nmero de especialistas j ultrapassava o de mdicos generalistas. Em 1965, foram criados dois sistemas no setor pblico: o MEDICAID, de carter assistencial e destinado cobertura dos indivduos comprovadamente pobres e o MEDICARE, sistema de seguros voltado para a cobertura dos idosos. Paralelamente, uma rede de servios filantrpicos de sade, subsidiados pelo Estado dava cobertura s populaes dos bairros perifricos com alto ndice de pobreza. Atualmente, o Medicare cobre 15% da populao com uma ntida tendncia para o aumento devido ao envelhecimento da populao. Por sua vez, o Medicaid experimenta uma enorme expanso, ou seja de 22 milhes, em 1975, para de 39 milhes de beneficiados, em 1998 (de acordo com as informaes do professor Bernard Salafsky, representante dos EUA no Primeiro Seminrio de Experincias Internacionais em Sade da Famlia, realizado em Braslia, em julho de 1998, apud MS,1999). Estes programas provocaram um aumento considervel do gasto pblico, enquanto, em relao ao setor privado, o gasto total tende a diminuir, pois

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registra-se um aumento da afluncia em relao ao seguro privado e uma reduo em relao ao gasto direto. A fim de fazer face ao aumento da complexidade tecnolgica da medicina, tendncia hospitalizao e especializao, que contribuem de forma decisiva para o aumento dos custos e gastos em sade, a legislao norte americana especificou, em 1965 Social Security Amendments e, em 1966 Compreesive Area-wide Health Planning Act para a proviso da assistncia mdica integral comunidade (Albagli,1978:93). Vrias organizaes participaram nesse processo, entre as quais, a poderosa Associao Mdica Americana (AMA), que encabeou um movimento que criou as bases da Medicina Familiar e os fundamentos de uma poltica federal e estatal para o financiamento da formao de mdicos de famlia em cursos de ps-graduao (Paim,1985b:208). Em 1969, a Medicina da Famlia foi reconhecida, nos Estados Unidos da Amrica, como a vigsima especialidade mdica, sendo o mdico de famlia definido pela AMA como profissional com capacidade para ...servir ao pblico como mdico de primeiro contato e de seu intermedirio com o sistema de assistncia mdica; avaliar as necessidades totais de sade de seus pacientes, assumindo a responsabilidade de orientar a assistncia global de que eventualmente necessitem, agindo como coordenador dos servios de sade dos seus pacientes, incluindo o uso de mdicos consultores, tendo em conta o seu ambiente comunitrio e familiar, bem como a unidade social equivalente a que pertencem (Carneiro,1978:19). Os mdicos de famlia eram encaminhados para o exerccio da medicina nas reas rurais onde a populao tinha pouco acesso e para a populao pobre das reas perifricas urbanas, possibilitando a mobilizao de recursos pblicos (provenientes de impostos) para a implementao e desenvolvimento dos programas de formao na rea de medicina familiar, o que no era possvel em relao s outras especialidades. H que ter em conta que o mdico de famlia, nos Estados Unidos, sempre foi e continua sendo um profissional liberal que atende em seu consultrio, de forma individualizada, os membros de uma famlia, mediante o pagamento da consulta.

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A partir da dcada de 70, este movimento difundiu-se pela Europa, Canad e Amrica Latina (atravs do Mxico) com forte apoio da Organizao Mundial da Sade e Organizao Pan-americana de Sade. Em 1978, em New Orleans (EUA), realizou-se a VII Conferncia PanAmericana de Educao Mdica onde foram sistematizadas as atividades impulsionadoras da estratgia de medicina familiar. Dois anos depois, em 1980, tambm em New Orleans, teve lugar a 9a Conferncia Mundial de Medicina Familiar que analisou a experincia e propostas de diferentes pases e organizou um conjunto de publicaes para a discusso do movimento: Boletim Informativo del Centro Internacional para la Medicina Familiar, Revista Internacional de Medicina Familiar, Boletim da FEPAFEM (Paim,1985b:209). Nessa altura, os mdicos especialistas atendiam sem necessidade de qualquer referncia dos generalistas, pois, no existia nenhum processo para conter a demanda por atendimento especializado. Os custos dos cuidados mdicos aumentavam consideravelmente uma vez que no tinham sido criados, at ento, mecanismos para o controle dos gastos. Nos anos 80, o Managed Care teve um grande impulso quando foi institucionalizado como uma alternativa para o controle e conteno dos altos custos da assistncia mdica que continuavam crescentes empurrando a inflao no setor. O Managed Care assume, ento, a forma de administrao da ateno mdica voltada, fundamentalmente, para o controle da utilizao de servios, que abrange tanto o lado da oferta quanto da demanda, e pretende articular prestao e financiamento e, simultaneamente, conter os custos atravs de medidas reguladoras da relao mdico-paciente. Privilegia o atendimento bsico, e estabelece a porta de entrada atravs da obrigatoriedade da passagem pelo mdico generalista, para diminuir o acesso ateno especializada e hospitalar e controlar rigidamente a atuao profissional segundo parmetros de prtica mdica definidos pela empresa, basicamente centrados nos custos dos procedimentos (Almeida,1999:271). Dessa forma, os mdicos generalistas que atuam na porta de entrada do sistema contendo a demanda para os especialistas e procedimentos mais

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onerosos, passaram a desempenhar um papel fundamental no controle e conteno dos custos. Com a finalidade de estabelecer as regras de funcionamento do Managed Care, foi criado o Managed Competition (competio administrada) que, curiosamente, no teve o incremento que se esperava no pas onde foi criado, mas tem sido adotado, com as devidas alteraes e adaptaes, em outros pases, independentemente do sistema de sade prevalecente (baseado no setor pblico ou privado). S a partir de 1995, com a criao dos Health Maintenance Organization (HMO) foi introduzido o sistema de pagamento dos servios per capita e, hoje, segundo Salafsky, professor da Escola de Medicina da Universidade de Illinois EUA (apud MS,1999), os valores per capita gastos com a sade atingem os US$ 3.500. O sistema de sade nos Estados Unidos da Amrica apresenta uma assistncia primria que no cobre de forma uniforme todo o pas, deixando de fora as pequenas cidades e as regies do interior. O mercado de trabalho tem estimulado a formao de mdicos especialistas. Ainda segundo Salafsky (idem), o clnico geral recebe entre US$ 135 e 200 mil/ano, enquanto o especialista recebe valores que variam entre US$ 200 mil/ano a US$ 1 milho/ano ou mais. E acrescenta que o governo est mobilizando recursos a fim de ampliar o acesso aos servios de sade em todo o pas. Para isso, foram definidas algumas prioridades: primeiro, promover o acesso qualidade do atendimento aos excludos; segundo, reduzir as desigualdades raciais e clnicas; terceiro, promover um sistema de ateno sade voltado para o conjunto da populao; quarto, assegurar programas que quebrem as barreiras junto populao e promover o desenvolvimento de um sistema de gerenciamento eficiente e com satisfatrio custo-benefcio. Quanto s escolas mdicas Salafsky (apud MS,1999) declarou que est surgindo um movimento de reforma para que o ensino mdico seja voltado para a criao de generalistas, com nfase na ateno primria de sade e comea-se a utilizar metodologias mltiplas com o objetivo de se obter um ensino integrado e j se reconhece a necessidade das escolas de medicina construrem currculos com

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abordagens

multiprofissionais,

incorporando,

sobretudo,

as

cincias

do

comportamento e as cincias bsicas e mais voltadas para a medicina preventiva e a comunidade. Desta forma, apesar do sistema de sade se apoiar essencialmente no setor privado no que concerne a oferta de servios, o Estado americano, pressionado pelos altos custos e pela existncia de uma massa crescente de excludos, vem mobilizando recursos e estudando propostas visando a ampliao do acesso.

Canad No Canad, o governo comeou a intervir no setor sade a partir de 1887, quando foi criado o Conselho de Higiene com a finalidade de coordenar o setor sade a nvel municipal. Em 1922, este Conselho foi substitudo pelo Servio Provincial de Higiene criado pela Lei de Assistncia Pblica que obriga os municpios a prestar servios hospitalares aos indigentes, sendo os gastos distribudos em partes iguais entre o governo, os municpios e as instituies de caridade. Entre 1935 e 1945, o governo federal fez vrias propostas de criao de um seguro sade universal que foram sempre rejeitadas por serem consideradas anticonstitucionais, uma vez que a sade era tida como uma rea de jurisdio provincial e no federal. O ento ministrio da sade, criado em 1936, foi subdividido em dois, em 1944, dando origem ao Ministrio do Bem-Estar Social. Convm ressaltar que at o final da dcada de 40 a medicina privada dominou a ateno mdica no Canad, com o acesso limitado queles que podiam pagar. Em 1947, a provncia de Saskatchewan adotou um plano de seguro pblico para os servios hospitalares com financiamento pblico, inaugurando uma caminhada de vrias dcadas rumo criao do atual sistema de ateno mdica canadense conhecido como Sistema de Seguro de Doena e baseado no seguro doena universal. Nos anos 50, a poltica social canadense alcanou o seu

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apogeu registrando-se um extraordinrio desenvolvimento da sade pblica e da seguridade social. Em 1956, o governo federal criou o seguro desemprego e, no ano seguinte, o seguro hospitalizao. Paralelamente, props a extenso do modelo adotado pela provncia de Saskatchewan a todo o pas, assumindo o compromisso de pagar 50% dos gastos. At 1961, esta proposta viria a ser adotada por todas as provncias. Em 1966, com a Lei da Ateno Mdica, cria-se o regime pblico de seguro doena para cobrir as visitas e os servios mdicos prestados fora dos hospitais, sendo os gastos divididos a meias entre os governos federal e provincial, desde que respeitados cinco princpios fundamentais: cobertura universal, exaustividade (integralidade) dos servios, acessibilidade, transferibilidade entre provncias da cobertura mdica, e gesto pblica. Esta lei teve aplicao gradual e, em 1972, abrangeu todo o territrio nacional canadense e, por isso, considerado o ano do nascimento do atual sistema de sade do Canad, que apresenta como principais caractersticas os seguintes princpios, contidos na Lei Canadense sobre a Sade, promulgada em 1984: Universalidade cobre 100% da populao residente admissvel; Acessibilidade - no existem barreiras a servios mdicos e hospitalares assegurados e no h cobranas adicionais aos pacientes por esses servios; Integralidade cobre todos os servios considerados necessrios sob o ponto de vista mdico (hospitalares e mdicos), incluindo medicamentos e exames complementares de diagnstico e integra os servios de sade e os servios sociais; Transferibilidade o seguro continua vlido mesmo quando se muda de uma provncia para outra ou se viaja no interior do pas ou mesmo ao estrangeiro; Gesto Pblica o plano de seguro provincial administrado e operado, sem fins lucrativos, por uma autoridade pblica responsvel perante o governo provincial, sendo o financiamento pblico assegurado

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com fundos conjuntos dos governos federal e provincial no requerendo nenhuma contribuio financeira direta por parte dos pacientes. A administrao dos servios e a prestao dos cuidados de sade so da responsabilidade de cada provncia que planeja, financia e avalia a qualidade dessa prestao. Ao governo federal cabe a funo de estabelecer e administrar os princpios e normas nacionais que regulamentam o sistema da ateno mdica (Lei Canadense sobre a Sade), participar no financiamento dos servios de sade provinciais por meio de transferncias fiscais, prestao direta de servios de sade a grupos especficos (populao indgena, reclusos, militares, polcia) e assegurar as atividades de proteo e promoo da sade e preveno de doenas. O sistema de sade canadense cobre o custo total dos servios prestados pelos mdicos gerais, especialistas e hospitais, excluindo os servios dentrios e o custo dos medicamentos prescritos fora do hospital (excepo para os idosos). At meados dos anos 80, o financiamento do sistema de cuidados mdicos (Medicare) variava de uma provncia para outra, podendo abranger desde cobertura parcial complementada por cotas pagas por cada famlia, at a cobertura total atravs de impostos gerais. Hoje, o financiamento da ateno mdica no Canad feito principalmente atravs de tributos em forma de impostos provinciais e federais sobre a renda e os ingressos das empresas privadas. At 1996, a contribuio federal era feita por transferncia global com base em um valor per capita que se ajustava anualmente conforme as variaes do PNB. A partir de 1996, o governo federal passou a contribuir para os programas sociais e da sade provinciais numa nova transferncia global a Transferncia Social e da Sade do Canad em que o financiamento federal transfere-se para as provncias como uma combinao de contribuies em efetivo e pontos tributrios. Para a efetivao dessa transferncia, os planos de seguro de doena provinciais devem cumprir com os princpios da Lei Canadense sobre a Sade, condio que garante o direito ao pagamento completo da transferncia federal.

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Os fundos pblicos financiam 70% e os 30% restantes so assumidos diretamente pelos clientes particulares, quando utilizam os servios no cobertos (odontologia, medicamentos) ou indiretamente, por meio dos seguros privados complementares. Os gastos so repartidos em pblicos e privados. A tendncia nos ltimos anos de diminuio gradual do gasto pblico e aumento do gasto privado que provm, sobretudo, da utilizao dos servios de sade dos profissionais no mdicos, medicamentos e medicinas alternativas. Contudo, h que ressaltar que o aumento do gasto privado no devido, exclusivamente, ao aumento dos gastos totais e a uma maior freqncia da utilizao dos servios no cobertos pelo regime do seguro pblico, mas tambm devido diminuio da cobertura pblica (exames buco-dentais para crianas maiores de dez anos, exames oftalmolgicos para adultos) e pelo aumento das tarifas exigidas pelos servios privados aos usurios. Os mdicos gozam de grande autonomia e no so funcionrios do Estado. Os honorrios mdicos so determinados a partir de uma massa salarial negociada anualmente pelo governo com as federaes mdicas e segundo diversas formas de remunerao vigentes: por prestao ou ato mdico, pela dedicao ou salrio. A maioria dos mdicos produtor independente e atende em consultrios privados, recebendo honorrios por servio prestado diretamente do plano de seguro provincial. Os usurios no pagam diretamente pelos servios segurados, pois, para o atendimento, basta a apresentao do carto de seguro uma vez que no h pagamentos deduzveis, nem comparticipao no pagamento, nem limites de cobertura dos servios segurados. O financiamento do sistema feito pelos indivduos como contribuintes, usurios ou segurados, da seguinte forma: Receitas Fiscais do Estado financiam a maioria dos servios hospitalares e mdicos, assim como os servios suplementares;

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Seguros

Privados

financiam

os

servios

odontolgicos,

medicamentos receitados por mdicos, hospitalizao em estruturas privadas ou semi-privadas, servios de sade no estrangeiro; Pagamento Direto cobre diversos servios segurados s parcialmente pelos regimes pblico e privado, tais como, medicamentos de venda livre, terapias alternativas, gastos de hospedagem em hospital geritrico; Indenizao dos Acidentes de Trabalho e de Trnsito resultam da contribuio dos empregadores e dos automobilistas; Rede de Filantropia, Beneficncia e Voluntariado.

semelhana do sistema ingls, o sistema canadense tem como figura central o Mdico Generalista (de Famlia) que se ocupa dos Cuidados Primrios de Sade cobrindo 5 reas bsicas: medicina interna, cirurgia, gineco-obstetrcia, pediatria e psiquiatria. Contudo, diverge do sistema ingls, por permitir aos especialistas prover cuidados primrios (sobretudo nas grandes cidades) atendendo diretamente a populao, embora a tendncia seja que a ateno primria fique a cargo dos mdicos de famlia, que atuam sob essa designao desde 1969, quando o Colgio da Medicina Geral passou a ser chamado Colgio de Mdicos de Famlia do Canad (Mc Whinney,1982:75-91). Atualmente, mais de 95% dos hospitais canadenses funcionam como instituies privadas sem fins lucrativos e 51% de todos os mdicos em exerccio, no Canad, so generalistas. O sistema canadense considerado hoje um dos mais eficazes, tendo levado a uma ntida melhoria das condies da sade (esperana de vida de 78.6 anos, sendo de 81.4 para as mulheres e 75.8 para os homens, taxa de mortalidade infantil de 5.6 por 1000 nascidos vivos) o que contribuiu de forma decisiva para que o pas passasse a ocupar o lugar cimeiro no ndice de Desenvolvimento Humano das Naes Unidas.

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Cuba O sistema de sade cubano sempre gozou de grande prestgio. Aps o triunfo da revoluo, em 1959, foi implementado e consolidado um Sistema Nacional de Sade caracterizado pela descentralizao, sistema nico e financiamento exclusivamente pblico. So notrios e conhecidos mundialmente os altos ndices atingidos no setor sade, apesar das adversidades enfrentadas por esse povo e seu governo, resultante do bloqueio econmico imposto, h quatro dcadas, pelos Estados Unidos da Amrica. De incio, o modelo implementado em Cuba, ainda na dcada de 60, era completamente voltado para o combate aos danos provocados na sade dos indivduos. Posteriormente, incrementou-se um modelo mais voltado para a ateno primria (com forte nfase na promoo e preveno), com programas orientados para o controle de riscos epidemiolgicos, combate de epidemias e outros programas especficos para a preveno de doenas. Graas a esses programas, Cuba conseguiu atingir um nvel de primeiro mundo em termos de indicadores de sade, o que lhe permitiu dar um saldo qualitativo e implementar um novo modelo, o atual, baseado na promoo da sade como qualidade de vida. Remando contra a mar, no incio da dcada de 80, Cuba optou pela implementao do mdico de famlia, no momento em que era intensa a discusso desse modelo, que tinha fortes opositores nos pases da Amrica Latina por ser considerado mais adequado para os pases desenvolvidos como Canad e Reino Unido que vinham investindo forte na esfera social. Com o novo modelo pretendia-se conseguir uma maior integrao das prticas preventivas, promocionais e curativas, frear a tendncia para a superespecializao e estimular o desenvolvimento de aes dirigidas para a mudana de estilos e hbitos de vida. Para tal, o novo modelo foi estruturado de forma a incorporar atividades mdicas e no mdicas com a participao dos mais diversos setores, envolver todos os nveis do sistema nacional de sade e definir estratgias de atuao assentes na realidade epidemiolgica.

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Uma das caractersticas importantes do modelo cubano de medicina de famlia o envolvimento, desde cedo, das instituies ligadas formao mdica e outros profissionais de sade, no processo de definio e formao dos profissionais que iro integrar o programa. Com efeito, procedeu-se a uma reviso do currculo de formao e, hoje, todo o mdico formado nesse pas sai preparado para integrar o programa e sua atuao reconhecida, oficialmente, como especializada em medicina geral integral. Nesse mbito, o mdico de famlia definido como um profissional da primeira linha, que presta atendimento precoce, de qualidade e resolutiva, de forma integral e contnua ao indivduo, famlia e comunidade pelo qual responsvel, interatuando de forma permanente com outros nveis de ateno. Existe um programa de educao permanente que comea na fase de residncia e continua durante o exerccio profissional como mdico de famlia, atravs do policlnico que tambm funciona como unidade docente. A formao dos recursos humanos na rea da sade da responsabilidade do Ministrio da Sade Pblica que define as prioridades e necessidades. A rede de cuidados foi reestruturada com base na setorializao da populao adscrita: uma determinada rea dividida em setores com cerca de 130 famlias e em cada setor foi construdo um consultrio com residncia para um mdico e um enfermeiro que, dessa forma, criam um vnculo maior com a comunidade coberta. Os consultrios funcionam de segunda a sbado em dois perodos. A equipe bsica tem horrio integral e, no perodo de manh, dedica-se ao atendimento da demanda espontnea e programada, e o perodo da tarde destinado realizao de visitas domiciliares para orientao familiar, ateno individualizada, orientao epidemiolgica e controle de riscos e seguimento dos pacientes em regime de internao domiciliar. Cada grupo de 15 a 20 mdicos e enfermeiros constitui o chamado Grupo Bsico de Trabalho que cobre as reas de medicina interna, gineco-obstetrcia, pediatria e psicologia. O sistema permite e incentiva um permanente desenvolvimento cientfico e tcnico dos profissionais que, atuando como mdicos de famlia, podem especializar-se em reas especficas de sua escolha.

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Cada rea conta com um policlnico, na regio urbana, ou um hospital, na regio rural, com planto de 24 horas, onde trabalham profissionais de vrias especialidades mdicas e outras, que atendem os casos referenciados dos consultrios. Segundo o Dr. Filiberto Perez Aires1, atualmente, o modelo de medicina familiar cubano cobre 98% da populao e as equipes tm capacidade resolutiva de cerca de 95% dos problemas que se apresentam nos consultrios da rede. Assim, em cada pas a prestao do mdico de famlia reveste-se de contornos prprios, moldados pelo sistema de sade em que est inserido: universal e gratuito, em Cuba; universal no gratuito, no Canad e Reino Unido; no universal e nem gratuito, nos Estados Unidos da Amrica.

Exposio oral no 1o Encontro Luso-Brasileiro de Medicina Geral, Familiar e Comunitria, realizado na cidade do Rio de Janeiro, de 24 a 27 de outubro de 2000.

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CAPTULO 2 - O SURGIMENTO DO PROGRAMA SADE DA FAMLIA (PSF) NO BRASIL COMO NOVA ESTRATGIA DE REMODELAO DO MODELO ASSISTENCIAL No Brasil, ainda na dcada de 40, fazia-se j sentir uma grande falta de mdicos com formao geral, pois era acentuada a preferncia dos mdicos pela formao especializada, atrados pelos recursos tcnicos da cincia mdica (Abath,1985:48). No incio da dcada de 1960, a Organizao Mundial da Sade (OMS) mostrava-se preocupada com a formao do chamado Mdico de Famlia e, em 1966, nos Estados Unidos da Amrica, foram dados os primeiros passos nesse sentido que culminaram com o reconhecimento da Medicina Familiar como especialidade mdica, em 1969. Esta nova especialidade surgiu com a finalidade de conter a demanda para a especializao mdica, hospitalizao e servios especializados. Ao longo da dcada de 1960, acentuou-se a crise do setor sade, caracterizada pela baixa cobertura, pouco impacto e altos custos das aes de sade, o que levou a um aumento da presso por parte de alguns setores organizados da sociedade civil sobre o governo, exigindo a melhoria das condies de sade, tendo em conta as altas taxas alcanadas pelo PIB durante o perodo do milagre brasileiro. Surgem, ento, (ainda nessa dcada) iniciativas focais de reforma dos servios de sade atravs dos Programas de Extenso de Cobertura (PEC) e reforma de ensino atravs da Integrao Docente Assistencial (IDA) (Paim,1985a:89). Em agosto de 1961, no Uruguai, teve lugar a Conferncia de Punta del Este que definiu as diretrizes que serviram de base para a Organizao Pan-americana de Sade (OPAS), em conjunto com o Centro de Estudos del Desarollo (CENDES) da Universidade Central de Venezuela, desenvolverem um novo mtodo de planejamento das aes locais e nacionais de sade conhecido como mtodo CENDES/OPAS que foi divulgado por toda Amrica Latina e desempenhou um importante papel no processo de mudana da prtica mdica que viria a ocorrer

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posteriormente. Baseado neste mtodo, a Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) iniciou, em 1967, o Curso de Especializao em Planejamento de Sade que formou tcnicos que acabariam sendo peas importantes nos movimentos de profissionais de sade, em resistncia s polticas oficiais de sade (Vasconcelos, 1987:16-23). Este movimento assume a forma de um movimento ideolgico que mobiliza um conjunto de agentes e agncias para a elaborao de representaes sobre o processo de produo de mdicos, utilizando-se de mecanismos que possibilitem a substituio de uma dada concepo de educao mdica por outra, supostamente, mais orgnica a um determinado modo de produzir servios de sade (Paim,1985b:207-208). No Brasil, foi em Ribeiro Preto que teve lugar a experincia pioneira de formao de recursos humanos em Sade Coletiva, atravs da criao de um programa de residncia que, baseado nos princpios de medicina integral, buscava treinar os mdicos, simultaneamente, em aes preventivas e curativas (Paim,1985a:88). Diversos programas de formao foram implementados em nvel de psgraduao na rea de medicina preventiva, medicina social e sade pblica, nomeadamente, na Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (1970), Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (1971), Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (1973), Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado de Rio de Janeiro (1974). Mas, a primeira abordagem com abrangncia nacional deste tema teve lugar no seminrio realizado em Petrpolis, nos dias 11 e 12 de maio de 1973, sobre A Formao do Mdico de Famlia patrocinado pela Organizao Mundial da Sade, Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM) e Faculdade de Medicina de Petrpolis. Segundo Paim (1985b:209), no discurso dos promotores do evento nota-se uma crtica tendncia especializao, nfase na ateno individual, e uma certa repulsa contra a avalanche tecnolgica. Contudo, no se conseguiu definir o perfil do mdico de famlia e o currculo que deve nortear a sua formao.

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A partir de ento, esta questo ficou aberta at 1977, quando, pelo decreto 80.281, de 05/09/77, foi regulamentada a Residncia Mdica e criada a Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). Entretanto, desde janeiro de 1976 (portanto antes do decreto 80.281), j funcionavam dois programas de residncia em Medicina Geral Comunitria: o subprograma de internado e residncia no Hospital Regional Rural do Programa de Sade Comunitria do Projeto Vitria da Universidade Federal de Pernambuco e o programa de residncia em Sade Comunitria da Unidade Sanitria Murialdo da Secretaria de Sade e Meio Ambiente do Estado do Rio Grande do Sul, em Porto Alegre. Atualmente chamam-se Programas de Residncia Mdica em Medicina Geral Comunitria (Abath,1985:53). Inspirado nos princpios da Medicina Geral Comunitria, foi formulado o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), iniciado em 1976. O PIASS assume o carter de uma estratgia poltica dirigida inicialmente sobretudo para o Nordeste brasileiro, priorizando a implementao de uma rede de servios de sade que articula e integra diversos nveis de atendimento. Contudo, a sua a atuao ficou limitada s reas no ocupadas pela iniciativa privada por imposio de dirigentes da Previdncia Social, ligados aos interesses dos hospitais privados (Bodstein e Fonseca,1989:83). Nesta altura, a nvel internacional, encontrava-se em pauta uma ampla discusso visando a elaborao de uma nova proposta para enfrentar a crise no setor sade e que servisse de suporte para a melhoria dos indicadores sanitrios bsicos dos pases do terceiro mundo. Neste contexto, reveste-se de capital importncia a realizao da 30a Assemblia Mundial de Sade, no Quebec Canad, em 1977, onde se estabeleceu, como meta para todos os governos, a Sade Para Todos no ano 2000, que serviu de lema para a Conferncia Internacional da Organizao Mundial da Sade sobre os Cuidados Primrios de Sade realizada, em 1978, na cidade de Alma-At, capital da Repblica do Cazaquisto, da, ento, Unio das Repblicas Socialistas Soviticas. As recomendaes emanadas dessa conferncia tiveram muita aceitao e um

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grande impacto nos sistemas e servios de sade dos pases em vias de desenvolvimento da sia, frica e Amrica Latina. Na Amrica Latina, a Federao Pan-americana das Associaes das Faculdades e Escolas de Medicina (FEPAFEM) teve um papel de destaque no impulso para a implementao da Medicina Comunitria. Entre 1972 e 1977 desenvolveu um programa para a promoo do ensino da Medicina Comunitria em que participaram cinco pases, incluindo Brasil (Ceitlin,1982:111). Este programa esteve na base da realizao de vrios seminrios e conferncias, entre os quais, o Seminrio de Campinas, realizado de 24 a 27 de maio de 1978, tendo por tema A Formao do Mdico Generalista. Patrocinado pela Associao Brasileira de Educao Mdica e pela Fundao Kellogg, este seminrio foi muito polmico, tendo suscitado calorosas discusses sobre temas que visavam a definio de uma estratgia de suporte ao movimento ideolgico de medicina familiar com base no mdico generalista em vias de extino no Brasil, quando, desde a dcada anterior, nos Estados Unidos da Amrica, esse profissional vinha ressurgindo com fora e ocupando um importante espao. Quanto designao a ser dada ao mdico com o perfil que se propunha para o programa no se chegou a consenso: mdico (simplesmente), mdico generalista, mdico geral ou clnico geral. Outro ponto que gerou muita discusso foi o relativo ao momento de formao desse mdico: a nvel da graduao ou durante a graduao continuando na ps-graduao no perodo de residncia mdica. Em 1979, a Federao Pan-americana das Associaes das Faculdades e Escolas de Medicina, com apoio e financiamento da Fundao Kellogg, preparou um programa trienal (1979-1982) que cobria toda Amrica Latina e Caribe, visando a formao e incentivo utilizao do mdico geral/familiar (Ceitlin, 1982:118). Data desta altura o esforo da Associao Brasileira de Educao Mdica para mudar o enfoque de dez residncias de ps-graduao em Medicina Preventiva e Social e transform-las em residncias de Medicina Geral. Posteriormente, a Comisso Nacional de Residncia Mdica aprovou um novo tipo de residncia em Medicina Geral Comunitria (Ceitlin,1982:124).

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Pela Resoluo 08/79, de 15/10/79, foi regulamentada a Residncia Mdica em Medicina Preventiva e Social criando uma certa dificuldade na articulao entre os programas de residncia das diferentes reas (sade pblica, medicina comunitria, sade comunitria), isso porque, segundo Paim (1985a:90), essa resoluo contemplava um conjunto contraditrio de tendncias no que concerne a formao de recursos humanos em Sade Coletiva e, consequentemente, diferentes projetos de reforma em sade. Esta situao foi amenizada com a criao, no ano seguinte, do Programa de Apoio s Residncias (PAR) em Medicina Social, Medicina Preventiva e Sade Pblica. Entretanto, paralelamente, com o apoio de agncias internacionais e da Federao Pan-Americana das Faculdades e Escolas de Medicina, surge um movimento que opta pelo projeto de reforma mdica denominada Medicina de Famlia. Srias discusses tiveram lugar entre os defensores deste novo projeto e os de Medicina Preventiva e Social, uma vez que, de acordo com Paim (1985a:91), o Programa de Apoio s Residncias inclinava-se para uma estratgia de formao de recursos humanos que se distanciava deste novo movimento ideolgico. Em fevereiro de 1981, em Braslia, foi realizada a II Reunio do Conselho de Coordenao do Programa de Apoio s Residncias, onde foram definidos os objetivos e campos de prticas das Residncias em Medicina Preventiva e Social e o processo de formao do profissional da rea de Sade Coletiva. Devido a uma forte presso para a converso dos Programas de Residncia em Medicina Preventiva e Social em Programas de Residncia em Medicina de Famlia, a Comisso Nacional de Residncia Mdica da Secretaria do Ensino Superior do Ministrio da Educao e Cultura (MEC), aprovou a Resoluo 07/81 que revogou dois importantes artigos da Resoluo 08/79, esvaziando o seu contedo com prejuzo para os programas de residncia em Medicina Preventiva e Social. Os residentes nesta rea consideravam que a Resoluo 07/81, que regulamenta a Medicina Geral Comunitria, orienta a formao de um mdico para triagem, com pequena abrangncia em nvel tcnico-cientfico, aplacador de tenses sociais e com pequena percepo crtica da realidade de sade do pas, portanto uma

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tentativa de transformar os programas de Medicina Geral Comunitria em Medicina Familiar, o que constitua um profundo retrocesso dos programas j existentes. A deciso da Comisso Nacional de Residncia Mdica foi considerada autoritria e suscitou uma forte reao, encabeada pela Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), que apoiava os programas de treinamento em Medicina Preventiva e Social, e culminou com a realizao do 1o Frum sobre a Residncia em Medicina Social, Medicina Preventiva e Sade Pblica (1981). Neste Frum foi aprovado um anteprojeto de normas para o credenciamento de programas de residncia em Medicina Preventiva e Social que foi remetido ao Ministrio da Educao e Cultura e veio a constituir-se na Resoluo 16/81 que regulamenta a residncia mdica em Medicina Preventiva e Social e revoga a Resoluo 08/79, abrindo duas alternativas para os programas de residncia: o modelo de Medicina Geral Comunitria e o de Sade Coletiva (Paim,1985b:212-213). Em novembro de 1981, foi difundida a Declarao de Petrpolis que refora a importncia da Medicina Geral Comunitria propondo sua formao atravs de programas de graduao e ps-graduao, oficialmente aprovados. Pouco depois, em 05/12/81, foi fundada a Sociedade Brasileira de Medicina Geral Comunitria que se manteve inativa durante muito tempo at ser reativada em 19/03/86, durante a VIII Conferncia Nacional de Sade (Bordin e Silva,1988). Na opinio de Abath (1982:77), a grande dificuldade na formao do mdico geral comunitrio resulta da precariedade do ensino e da deficiente organizao curricular que deixam os estudantes com a nica alternativa de optar por uma especialidade de campo de atuao mais restrito; alm disso, so estimulados pelas imagens de seus professores (tambm especialistas) e de um mercado de trabalho que privilegia, em oportunidades de concurso e remunerao, as especialidades mais fechadas. Em abril de 1983, em So Paulo, teve lugar o 1o Encontro Nacional de Residncia Mdica em Medicina Geral Comunitria e, trs anos depois, em setembro de 1986, realizou-se em Sete Lagoas (MG), o I Congresso Brasileiro de Medicina Geral Comunitria que, definitivamente, mostra-se distante da Medicina

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de Famlia por considerar que esta tem por objeto de trabalho a famlia com uma tendncia privatizante e atuao conservadora no campo social. No ms seguinte, a Medicina Geral Comunitria foi reconhecida como especialidade mdica, pelo Conselho Federal da Medicina, atravs da Resoluo no 1.232, de 11/10/1986. As discusses sobre as designaes e os currculos de formao de especialistas em Medicina Geral Comunitria e Medicina Familiar levaram a Oranizao Pan-americana de Sade e a Associao Brasileira de Educao Mdica a encomendar um estudo dirigido pelo, ento, professor adjunto da Universidade Federal de Pernambuco, Guilherme Montenegro Abath, que demonstrou uma maior aceitao da designao Medicinal Geral Comunitria no Brasil, enquanto, a nvel internacional, era preferida Medicina Familiar. Abath (1985:50) faz uma breve caracterizao de cada uma das vrias designaes, pondo em evidncia os elementos que diferenciam uma das outras. Assim, temos: Medicina Familiar medicina voltada para indivduos e ncleos familiares, exercida como medicina liberal, sem considerar a comunidade como fator prioritrio. Teria sido criada nos Estados Unidos da Amrica. Medicina Geral caracteriza-se pela prestao de assistncia mdica independente da idade, sexo ou patologia dos pacientes, porm, sem centrar o foco na sade da famlia e da comunidade a que pertenam. Medicina da Famlia mesmo enfoque da Medicina Geral quanto ao indivduo considerando a relao com os integrantes do seu ncleo familiar. No se ocupa dos problemas da comunidade. Medicina Geral Comunitria incorpora uma viso mais ampla a respeito da sade e da doena. Ocupa-se igualmente de indivduos, ncleos familiares e comunidade. Medicina de Assistncia Primria restringe-se a cuidados bsicos de sade e tratamento, em ambulatrio, das doenas mais prevalecentes. Geralmente est mais ligada assistncia materno-infantil. De todas estas designaes, a Medicina Geral Comunitria a melhor aceita por ser considerada a porta de entrada do sistema e prope-se a prestar

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aos indivduos, ncleos familiares e comunidade uma assistncia integral, contnua e personalizada, no interrompida nem mesmo quando necessrio encaminhar o paciente a outros nveis de assistncia, para confirmao ou esclarecimento do diagnstico e tratamento (...), rompendo a dicotomia entre Medicina Preventiva e Medicina Curativa e os determinantes primordiais das doenas vo alm dos fatores biolgicos e fsico-qumicos, graas valorizao de fatores psicolgicos e scio-econmicos. (Abath,1985:51). Em resumo, pode-se dizer que, no Brasil, os inmeros encontros, conferncias e congressos que abordaram a questo do perfil do mdico que estivesse voltado para uma cobertura mais abrangente populao no teve os resultados prticos pretendidos. Ao longo dos anos, as constataes foram praticamente as mesmas com algumas divergncias, em termos de pormenor, isto , que premente a necessidade de formar mdicos com um perfil mais abrangente que incorpore mais o componente humano da relao mdicopaciente e menos o componente tcnico, e esteja capacitado para trabalhar com a comunidade tendo ou no a famlia como foco de ateno. Na nossa opinio, a estratgia de implementao do movimento para a formao do mdico de novo perfil nunca passou da fase poltica, razo por que no foram registrados resultados prticos com exceo de algumas experincias focalizadas. A partir dos anos oitenta, nota-se uma alterao no rumo dessa discusso do pensamento sanitrio, passando a ocupar o centro das atenes outras questes mais genricas como: a luta pelo reconhecimento da sade como um direito de cidadania e dever do Estado, a universalizao do acesso, a integralidade da ateno sade, entre outros temas. Constituindo a bandeira da luta do movimento sanitarista, estes temas foram pontos da pauta de debate dos anos 80, culminando com a VIII Conferncia Nacional da Sade (CNS), em 1986, e a promulgao da Constituio Brasileira de 1988, onde essas reivindicaes foram incorporadas. Todo este movimento sanitarista tinha como propsito a substituio do modelo hegemnico privatista, centrado no hospital, por outro de carter universalizante com acesso alargado a toda a populao. Na realidade,

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conseguiu-se criar um modelo que teoricamente universalizante (tipo ingls), mas, na prtica, se assenta no setor privado (tipo americano), criando o que ficou conhecido por universalizao excludente, descrita, de forma soberba, por Favaret Filho e Oliveira (1990), embora posteriormente veio a merecer algumas crticas. Para estes autores, no Brasil, cada movimento de expanso universalizante acompanhado de mecanismos de racionamento (queda na qualidade dos servios, filas, etc.) que expulsam do sistema diversos segmentos sociais. Assim, a universalizao, no caso brasileiro, torna-se eficiente para efetivar o direito social sade no por incluir sob sua responsabilidade, como subentende-se da formulao sanitarista, a totalidade da populao (paradigma ingls), mas por torn-lo apto, tendo-se em vista a limitao de sua oferta potencial de servios, a atender os setores sociais de menor poder aquisitivo (Favaret Filho e Oliveira,1990:154-156). Esta universalizao, segundo Mendes (1992:51), favoreceu o aparecimento de um modelo mdico neoliberal de sade, composto por trs subsistemas: o pblico, responsvel pelo atendimento da grande maioria da populao mas, devido crise do Estado, presta um servio de qualidade cada vez menor; o de ateno supletiva, que ganha hegemonia e tem um crescimento vertiginoso, ao longo da dcada de 80, e abarca cinco modalidades assistenciais medicina de grupo, cooperativas mdicas, autogesto, seguro-sade e planos de administrao; o de alta tecnologia, que tambm teve crescimento rpido incorporando tecnologia de ponta, tornando extremamente caros os seus servios que consomem uma parte considervel dos recursos do Sistema nico de Sade para atender a uma pequena percentagem da populao. De acordo com Carvalho (1996:118), no Brasil, sobretudo a partir do incio dos anos 90, quando se acelerou o processo de descentralizao, desenvolveramse diversas experincias municipais inovadoras, em busca de novos modelos de organizao das prticas sanitrias (...) representando diferentes nfases e estratgias de enfrentar aspectos do modelo biomdico dominante. Entre 1986 e 1988 planejado e implementado o Programa de Agentes de Sade do Cear como experincia piloto financiado pelo Programa de Emergncia

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para o Combate aos Efeitos da Seca. Segundo Andrade (1998:50), a idia bsica era selecionar membros da prpria comunidade para que, aps um treinamento em aes bsicas de sade, pudessem desenvolver um trabalho de educao sanitria atravs de visitas domiciliares e de reunies com as famlias. Com a idade mnima de 18 anos, a vontade de realizar um trabalho comunitrio e a disponibilidade de oito horas dirias, qualquer cidado da localidade podia se candidatar a uma vaga de agente de sade. Ganhando grande apoio popular, o programa obteve sucesso no controle e preveno do clera na Regio Norte e contribuiu, de forma decisiva, para o melhoramento dos indicadores de sade, principalmente a mortalidade infantil. Por este motivo, o Ministrio da Sade criou, em 1991, o Programa dos Agentes Comunitrios de Sade - PACS, onde o agente definido como um indivduo de idade mnima de 18 anos que sabe ler e escrever e reside h, pelo menos, dois anos na comunidade e integra a equipe de sade local, estando preparado para identificar problemas, sensibilizar e orientar as famlias e a comunidade para as questes relacionadas com a sade. De acordo com Viana e Dal Poz (1998:18), o Programa dos Agentes Comunitrios de Sade foi formulado tendo como objetivo central contribuir para a reduo da mortalidade infantil e mortalidade materna, principalmente nas regies Norte e Nordeste, atravs da extenso de cobertura dos servios de sade para as reas mais pobres e desvalidas. Estes Agentes Comunitrios de Sade (ACS) tm por principais atribuies especficas: mapeamento das residncias, cadastramento e diagnstico das famlias, identificao das reas de risco, realizao de visitas domiciliares priorizando a ateno s gestantes e crianas, mobilizao da comunidade para aes coletivas e ao intersetorial. Sua formao assegurada por enfermeiros (instrutores/supervisores) com dedicao integral e que trabalham numa unidade de sade. Para o efeito, utilizam uma srie de vinte e um vdeos e vrias publicaes da Coordenao de Sade da Comunidade - COSAC (que depois passou a ser chamada Coordenao da Ateno Bsica - COAB e, hoje, Departamento da Ateno Bsica - DAB). Cada enfermeiro pode assumir a

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formao, o acompanhamento e a superviso de, no mximo, trinta agentes comunitrios de sade. Periodicamente, o enfermeiro instrutor/supervisor avalia o resultado das atividades dos agentes comunitrios com base nas informaes colhidas pelos mesmos e registradas num formulrio do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), que constitui a base para a elaborao dos relatrios que permitem aos gestores municipais conhecer a realidade scio-sanitria da populao, acompanhar, avaliar, (re)adequar e melhorar a qualidade dos servios de sade. Para a implementao do Programa dos Agentes Comunitrios de Sade duas condies bsicas so exigidas: primeiro, que o municpio esteja habilitado em uma das condies de gesto previstas na Norma Operacional Bsica (NOB) 1/96 - Gesto Plena da Ateno Bsica ou Gesto Plena do Sistema Municipal; segundo, que o projeto seja aprovado na Comisso Intergestora Bipartite (CIB), aps sua apresentao e discusso no Conselho Municipal de Sade. O Programa coordenado pelo Secretrio Municipal de Sade que tem a responsabilidade de definir a unidade bsica de sade para cadastramento e referncia dos agentes comunitrios de sade, garantir infra-estruturas onde devem funcionar as unidades bsicas, comprovar a existncia do Fundo Municipal da Sade ou conta especial, contratar e remunerar os profissionais das equipes, garantir educao permanente aos profissionais e solicitar a adeso ao PACS Secretaria Estadual da Sade. A coordenao nacional deste programa ficou a cargo da Coordenao da Sade da Comunidade, especialmente criada para o efeito na dependncia da Fundao Nacional da Sade (FNS). A atuao dos agentes comunitrios no est regulamentada. Trata-se de um trabalhador temporrio, contratado pela prefeitura, sem vnculo empregatcio e sem qualquer direito trabalhista. Tramita no Congresso Nacional um projeto de lei que pretende profissionalizar a funo dos agentes comunitrios e acabar com a caracterstica de trabalho temporrio dos mesmos. Segundo o ento deputado Srgio Arouca (1991), no era necessria a transformao do agente comunitrio

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em funcionrio pblico municipal, mas sim, proteger este profissional sem precisar criar mais uma profisso ou mais uma funo no servio pblico. A este respeito, convm notar que existem dois tipos de agentes comunitrios de sade: os contratados temporariamente pela prefeitura e os voluntrios ligados Pastoral da Criana da Igreja Catlica, que considera o trabalho voluntrio mais eficiente, uma vez que a contratao limita o trabalho do agente que tem a sua atuao condicionada pelo horrio. Os resultados alcanados pelo PACS estimularam os secretrios municipais de sade a expandir o programa a outros profissionais da sade e operacionalizar a rede bsica. Nesse sentido, por falta de recursos financeiros, comearam a pressionar as estruturas centrais, levando realizao de uma reunio nos dias 27 e 28 de dezembro de 1993, em Braslia, durante a qual foi concebido o Programa Sade da Famlia PSF, que viria a ser implantado, oficialmente, em maro de 1994. De acordo com Viana e Dal Poz (1998:21), na sua fase inicial, o Programa Sade da Famlia apresentava caractersticas de um programa vertical da Fundao Nacional da Sade e tinha por objetivo cobrir reas de risco selecionadas a partir do Mapa da Fome, do Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas (IPEA). No decurso da sua atuao, e medida em que os resultados foram aparecendo, o Programa Sade da Famlia foi sendo gradualmente moldado at assumir, a partir de 1997, a estratgia de ateno primria para a reorientao do modelo assistencial, passando o Programa dos Agentes Comunitrios de Sade a ser considerado uma fase de transio para o PSF. Atualmente, o PACS existe como programa autnomo somente nos locais de difcil captao de mdicos e onde no possvel implantar o Programa Sade da Famlia. Essa evoluo de programa para estratgia foi influenciada por vrias circunstncias, entre as quais: a experincia internacional de pases como Canad, Cuba, Reino Unido, Estados Unidos da Amrica, entre outros, no desenvolvimento de modelos de assistncia famlia; a experincia interna de alguns municpios, tais como: Silos (Salvador), Em Defesa da Vida (Campinas), Saudicidade (Curitiba), Programa Mdico de Famlia (Niteri); a inexistncia, no momento, no Brasil, de nenhuma proposta

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concreta de assistncia bsica para o Sistema nico de Sade, uma vez que o SILOS no tinha uma definio de cobertura; o sucesso do PACS como forma descentralizada de operao da poltica de sade; e a prpria NOB/96, que criou incentivos constituio de um Sistema nico de Sade a nvel municipal e a conformao de um novo modelo de ateno bsica. Alm disso, h que ter em conta as configuraes polticas internacionais que sugeriam um alargamento da cobertura assistencial sade, sem aumento de gastos, atravs da criao de pacotes mnimos dirigidos para a populao de baixa renda. Assim, o Programa Sade da Famlia passa a ser considerado uma estratgia que visa reverter o modelo assistencial tradicional, centrado no hospital e orientado para a cura de doenas, por outro centrado na famlia com incorporao de intervenes que ultrapassam as prticas curativas, baseadas numa melhor compreenso do processo sade/doena atravs da criao de vnculos e laos de compromisso e co-responsabilidade entre os profissionais da sade e a populao. A implantao do PSF feito a partir da unidade de sade da famlia (USF) constituda por uma (ou mais) equipe multiprofissional que cobre um territrio definido e a populao a ele adscrita, no seio da qual desenvolve aes de promoo da sade, preveno da doena, tratamento e reabilitao de agravos no nvel primrio e, quando necessrio, referncia para os nveis de maior complexidade tecnolgica. A unidade de sade da famlia passa a constituir a porta de entrada do sistema, sendo a equipe de sade da famlia, basicamente, constituda por: 1 mdico de famlia ou generalista 1 enfermeiro 1 auxiliar de enfermagem 4 a 6 agentes comunitrios de sade. Contudo, a equipe pode incorporar outros profissionais, dependendo da necessidade e disponibilidade financeira. As principais funes definidas para a equipe de sade da famlia so:

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- Conhecer a realidade das famlias (social, demogrfica e epidemiolgica) e cadastr-las; - Identificar os problemas de sade e situaes de risco da populao; - Elaborar um plano local, com a participao da comunidade, para enfrentar os problemas de sade e situaes de risco; - Prestar assistncia integral, com enfoque na preveno sem descuidar do atendimento curativo nas reas de pediatria, gineco-obstetrcia, clnica mdica e clnica cirrgica (pequenas cirurgias ambulatoriais); - Desenvolver aes educativas para enfrentar os problemas de sade identificados. O Programa Sade da Famlia implanta-se no municpio com a participao do nvel estadual. Para tal, o municpio deve estar habilitado conforme uma das condies de gesto previstas na NOB 1/96 (Gesto Plena de Ateno Bsica ou Gesto Plena do Sistema Municipal) e, aps elaborar o projeto para implementao das equipes nas unidades bsicas e submet-lo apreciao do Conselho Municipal da Sade, remeter a proposta para a Secretaria Estadual de Sade (SES) que a analisa e encaminha para a Comisso Intergestora Bipartite (CIB). Aps a aprovao nesta instncia o municpio fica, ento, autorizado a proceder ao cadastramento das unidades de sade da famlia. A Secretaria Municipal da Sade estabelece contatos com SES e CIB, por um lado, e com as unidades de sade da famlia, por outro, sendo de sua responsabilidade: a coordenao da estratgia do Programa Sade da Famlia no municpio; o recrutamento, seleo, contratao e remunerao dos profissionais integrantes das equipes; o treinamento inicial e a capacitao das equipes como processo contnuo; a elaborao de um Sistema de Informao e Relatrio de Gesto para acompanhamento, avaliao de desempenho e evoluo do trabalho das equipes; a definio do fluxo de referncia e contra-referncia para servios de maior complexidade que asseguram a realizao de consultas especializadas, apoio diagnstico e internaes hospitalares; a organizao da comunidade para a participao na gesto do sistema e exerccio do controle social.

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No nvel estadual, a Secretaria Estadual da Sade que desempenha o papel de interlocutor entre o Ministrio da Sade e os municpios, assumindo a responsabilidade de: participar na definio das normas e diretrizes da estratgia do Programa Sade da Famlia; planejar, acompanhar e avaliar a implementao do programa; negociar com a Comisso Intergestora Bipartite, os requisitos tcnicos e financeiros; integrar os plos de capacitao, formao e educao permanente para as equipes de programa; articular com as universidades e instituies de ensino superior (inovaes curriculares, cursos de ps-graduao e especializao); promover o intercmbio de experincias e articulaes com outras instncias da esfera estadual; identificar recursos tcnico-cientficos e parcerias com organizaes governamentais e no governamentais; contribuir para o incremento da gesto plena de ateno bsica dos municpios; prestar assessoria tcnica aos municpios. O governo federal assegura o gerenciamento e a organizao da estratgia do Programa Sade da Famlia atravs do Departamento da Ateno Bsica da Secretaria de Assistncia Sade que se incumbe de: definir normas e diretrizes do programa; definir os mecanismos de alocao de recursos federais; negociar com a Comisso Intergestora Tripartite; acompanhar e avaliar a implantao e resultados da estratgia do programa nos estados e municpios; assessorar os plos de capacitao, formao e educao permanente para as equipes de Sade da Famlia; articular com as universidades e instituies de ensino superior; incentivar intercmbio de experincias; promover articulaes com outras instncias da esfera federal; identificar recursos tcnico-cientficos; identificar e estruturar parcerias com rgos governamentais e no governamentais. No que diz respeito ao financiamento, inicialmente, era assegurado por convnios entre o Ministrio da Sade, estados e municpios, o que dificultava bastante o avano do programa devido sua pouca flexibilidade e ao carter centralizador da Fundao Nacional de Sade. Por isso, em 1995, o Programa Sade da Famlia foi transferido para a Secretaria de Assistncia Sade e iniciou-se a discusso para a incorporao de aes desenvolvidas pelo programa, no sistema de remunerao pela tabela de procedimentos do SIA/SUS

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que veio a ser implementado a partir de janeiro de 1996. Com a NOB/96, foi criado o Piso da Ateno Bsica (PAB), composto de uma parte fixa, destinada assistncia bsica (remunerao per capita), sendo o seu valor mnimo de R$ 10,00 por habitante por ano para cada municpio habilitado, e uma parte varivel, destinada a incentivos para o desenvolvimento de aes estratgicas da Ateno Bsica (programas definidos como prioritrios para o Ministrio da Sade, entre os quais, o Programa Sade da Famlia e o Programa dos Agentes Comunitrios de Sade). O PSF financiado atravs das duas partes (fixa e varivel). O Piso da Ateno Bsica (e a sua composio) foi estabelecido pela Portaria no 1.882/GM, de 18/12/1997, e, atravs dele, repassado um valor per capita pelo Governo Federal aos municpios, que, somado s transferncias estaduais e aos recursos municipais, financia a Ateno Bsica Sade, definida como "um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao (...) e que permitem avanar na direo de um sistema de sade centrado na qualidade de vida das pessoas e de seu meio ambiente" (MS,1999:9). Desta forma, o Piso da Ateno Bsica rompe com o mecanismo de repasse baseado na produo de servios, reduz a desigualdade na repartio dos recursos e proporciona ganhos em autonomia local (COSEMS-RJ,1999:27). A Portaria no 157/GM, de 12/02/1998, estabelece os critrios de distribuio e requisitos para a qualificao dos municpios aos incentivos ao Programa dos Agentes Comunitrios de Sade e ao Programa Sade da Famlia, definindo como incentivo os seguintes valores: I. II. para cada agente comunitrio de sade, R$ 1.500,00 por ano; para cada equipe de Sade da Famlia em: a) municpios com parte fixa do PAB maior ou igual a R$ 10,00 e menor que R$ 12,00, incentivo de R$ 21.000,00 por ano; b) municpios com parte fixa do PAB maior ou igual a R$ 12,00 e menor que R$ 14,00, incentivo de R$ 19.000,00 por ano;

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c) municpios com parte fixa do PAB maior ou igual a R$ 14,00 e menor que R$ 16,00, incentivo de R$ 17.000,00 por ano; d) municpios com parte fixa do PAB maior ou igual a R$ 16,00 e menor que R$ 18,00, incentivo de R$ 15.000,00 por ano. Como parmetros de cobertura foram estabelecidos, para cada equipe de Sade da Famlia, 2.400 a 4.500 pessoas e para cada agente comunitrio de sade, 400 a 750 pessoas. Pouco depois, foi aprovada a Portaria no 3.122/GM, de 02/07/1998, que altera o artigo 4o da Portaria no 157/GM e estabelece novos valores para os incentivos ao PACS/PSF: R$ 2.200,00/ano, para cada agente comunitrio de sade e R$ 28.000,00/ano, para cada equipe de Sade da Famlia. Pela Portaria no 1.329/GM, de 12/11/99, foi estabelecida nova sistemtica para o clculo do incentivo financeiro ao Programa Sade da Famlia, parte integrante do PAB. Como critrio para a definio do valor do incentivo financeiro anual ao programa foi tomada a cobertura populacional das equipes no municpio, distribuda em nove faixas, tendo cada uma um valor diferenciado que varia de R$ 28.000,00, para a faixa I a R$ 54.000,00, para a faixa IX. O repasse feito mensalmente, de forma automtica, atravs do Banco do Brasil, pela modalidade fundo a fundo (do Fundo Nacional da Sade para o Fundo Municipal da Sade). Os recursos financeiros do Piso da Ateno Bsica devem ser utilizados apenas em despesas de custeio e capital relacionados entre as responsabilidades definidas para a gesto da Ateno Bsica conforme o Plano Municipal da Sade, sendo vedada a transferncia de recursos para o financiamento de aes no previstas no Plano (MS,1999:30). Para a qualificao aos incentivos, o municpio deve solicitar Secretaria Estadual de Sade o preenchimento da Ficha de Qualificao que, aps obter a concordncia da Comisso Intergestora Bipartite, enviada ao Ministrio da Sade que a publica no Dirio Oficial da Unio. Aps a qualificao, o municpio deve implantar o banco de dados do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) e mant-lo atualizado.

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Por meio do Projeto Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade REFORSUS, o Ministrio da Sade apoia o equipamento bsico das unidades de sade da famlia no nvel municipal (Aguiar,1998:72). A partir de novembro de 1997, tambm com recursos do REFORSUS, passou-se a promover a implementao de Plos de Capacitao para a formao e educao continuada do pessoal integrante das equipes de Sade da Famlia. Os Plos funcionam em instituies conveniadas com as Secretarias de Sade dos estados e municpios. As propostas apresentadas pelas Secretarias Estaduais de Sade so submetidas apreciao de uma comisso de anlise, criada pelo Ministrio da Sade, que procede sua classificao hierrquica em Plos de Capacitao, Projetos de Capacitao ou Projetos de Cursos. O recrutamento, seleo e contratao dos recursos humanos so da responsabilidade do municpio, contando com a assessoria da secretaria estadual. No existe um critrio definido de seleo, podendo ser utilizadas diversas modalidades que vo desde provas (escrita, prtica, terico-prtica), at entrevista e anlise de currculo. A modalidade de contratao tambm definida pelo municpio, assim como o montante da remunerao dos profissionais, que no obedece a qualquer parmetro. Compete tambm ao municpio definir os servios disponveis para a referncia e contra-referncia de casos: consultas de especialidade, servios de apoio diagnstico e internaes hospitalares. A contratao das unidades prestadoras de servios deve respeitar as seguintes normas: Primeiro, qualquer unidade de sade privada pode prestar servios ao Sistema nico de Sade, mediante um contrato previamente estabelecido; segundo, as unidades pblicas no precisam de contrato, sendo suficiente um termo de compromisso, celebrado entre os gestores, para que um municpio possa comprar servios de municpios vizinhos; terceiro, caso no exista no municpio unidades pblicas que realizam procedimentos de ateno bsica e estes s existirem a nvel do estado, dever ser estabelecido um convnio entre o municpio e o gestor estadual; e, por ltimo, no caso do municpio, habilitado na gesto plena da ateno bsica, existir uma unidade privada que presta servios

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bsicos e especializados (mdia e alta complexidade), dever existir um contrato com o municpio para a prestao de servios bsicos (o municpio paga esses servios) e outro com o estado (que contrata e paga os servios especializados) (MS,1999:31-32). Estas mltiplas atribuies aos municpios, sem parmetros definidores das margens de atuao, podem constituir motivos para o afastamento dos objetivos preconizados no Sistema nico de Sade e nos programas PSF e PACS. Por outro lado, a no definio, pelo Ministrio da Sade, de um esquema mnimo que dever nortear o processo de referncia e contra-referncia dos casos pode dificultar a sua implementao ou, no mnimo, a sua operacionalizao, afetando, direta e profundamente, o princpio da integralidade da ateno defendida pelo Sistema nico de Sade e constante nos objetivos do Programa Sade da Famlia, assim como a resolutividade do programa. De acordo com Machado (2000), o sistema de contratao de profissionais normalmente utilizado no Programa Sade da Famlia, cria um vnculo precrio que, associado remunerao diferenciada, constituem fatores que podem ter uma repercusso negativa na dedicao e desempenho do profissional e na qualidade da sua prestao, comprometendo, no s, a qualidade dos servios, mas tambm, a alta resolutividade que se pretende com esse programa. Alm disso, pode constituir um motivo de descontentamento dos profissionais do programa, sobretudo mdicos, dificultando a sua fixao e resultando numa alta rotatividade dos mesmos, isto , opo por outros servios que oferecem melhores condies contratuais. A estratgia de territorializao e adscrio da clientela pode confrontar-se com o princpio da universalidade de ateno preconizado no Sistema nico de Sade, uma vez que, em reas populosas, uma parcela da populao pode ficar fora do sistema dado a limitao do nmero de famlias e habitantes que a equipe do Programa Sade da Famlia deve cadastrar. Entretanto, Viana e Dal Poz (1998:27) alertam para o fato de as experincias dentro do universalismo evidenciarem que se pode ter prticas focalizadas dentro de uma poltica universal

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e que no h necessariamente conflito entre focalizao e universalizao, isto , os dois conceitos no precisam ser excludentes. Na nossa opinio, a designao "Programa Sade da Famlia" talvez tenha sido escolhida para neutralizar as divergncias quanto ao nome atribudo aos vrios modelos que o antecederam e, assim, ser aceita por todos, tanto mais que o PSF se apresenta como uma fuso desses modelos, dos quais difere pelos seguintes aspectos: a) o Programa Sade da Famlia est inserido nas polticas pblicas de sade no contexto do Sistema nico de Sade e constitui uma prioridade para o Ministrio da Sade; b) as funes das trs esferas do governo esto claramente definidas por lei; c) tem um canal de financiamento prprio, alm de contar com um forte incentivo financeiro do governo para a sua implementao em todo o territrio nacional; d) conta com uma equipe multiprofissional bem definida cuja formao tem financiamento garantido pelo REFORSUS, que tambm financia, embora parcialmente, o equipamento das unidades de sade da famlia, que constituem a porta de entrada do sistema; e) a participao da comunidade e o controle social na gesto do Programa so assegurados pelo Conselho Municipal de Sade. Na verdade, a efetiva responsabilidade pelo sucesso do Programa Sade da Famlia recai sobre o municpio e seu gestor, entidade que deve implementar as atividades necessrias para a prossecuo dos objetivos propostos pelo programa e criar as condies para garantir o cumprimento dos princpios preconizados no SUS: 1) sade, como direito do cidado e dever do Estado; 2) integralidade da assistncia, como conjunto articulado e contnuo de aes e servios promocionais, preventivos e curativos, individuais e coletivos, em todos os nveis de complexidade do sistema;

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3) universalidade, como acesso aos servios de sade para toda a populao; 4) equidade, como igualdade na assistncia sade; 5) resolutividade, como eficincia na assistncia integral, contnua e de qualidade populao e na interveno sobre as causas e fatores de risco; 6) intersetorialidade, como aes integradas de servios de sade e outros rgos pblicos; 7) humanizao do atendimento, como responsabilizao mtua do profissional e usurio e estreitamento de vnculo entre os profissionais de sade e a populao; 8) participao, como organizao da comunidade para o efetivo exerccio do controle social na gesto do sistema (atravs do Conselho Municipal de Sade). Tendo em conta a extenso territorial do pas, a diversidade sociocultural, os diferentes nveis de desenvolvimento econmico inter- e intra-regionais, estaduais e municipais, o Programa Sade da Famlia deve ser muito flexvel para que a sua implantao e implementao sejam possveis. Reconhecendo este fato, o Ministrio da Sade aprovou a portaria no 1.348, de 18/11/99, que define critrios para a regulamentao do incentivo a municpios que tenham projetos similares ao Programa Sade da Famlia, desde que expressem os princpios e diretrizes do SUS. O valor do incentivo de similaridade a ser pago por equipe/ano ser fixo, correspondendo ao valor de R$ 18.000,00, independente da cobertura. No que se refere ao perfil do mdico para o PSF, prope-se que seja um generalista ou mdico de famlia, perfis que no se enquadram no atual currculo de formao acadmica das instituies de graduao do profissional mdico. A mudana curricular no se consegue por simples decretos governamentais ou vontade poltica dos governantes. Nessa matria, tem peso muito maior o posicionamento das organizaes profissionais e dos acadmicos. Alis, a este respeito, Paim (1985b:208), citando vrios autores (Ceitlin J., Chaves M., Young

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P.), aponta trs fases da estratgia de disseminao do Movimento da Medicina Familiar: 1) Fase Poltica, que se caracteriza pelas discusses intensas quando se manifestam os antagonismos e resistncias devido aos choques com situaes existentes, ou ignorncia dos opositores; 2) Fase Administrativa, que ocorre quando as instituies resolvem organizar um Servio de Medicina Familiar ou um Programa de Residncia Mdica; 3) Fase Acadmica, que considerada a mais difcil, ainda que entendida como condio de sobrevivncia da especialidade, e implica a absoro da proposta pela escola mdica. Pode-se dizer que, neste momento, o Programa Sade da Famlia j ultrapassou as fases poltica e administrativa, tendo justificado a sua existncia a nvel dos servios, faltando-lhe conquistar o espao no meio acadmico. No concernente criao de um sistema de referncia e contra-referncia salienta-se a inexistncia, de uma maneira geral, de estruturas intermedirias entre as Unidades de Sade da Famlia (porta de entrada) e as instituies de mdia e alta complexidade (a exemplo dos policlnicos, em Cuba), assim como de mecanismos de controle e avaliao de desempenho das estruturas de referncia. Mesmo quando existem contratos ou convnios com o municpio ou o estado para a prestao de servios, essas instituies podem praticar a seleo do atendimento, admitindo s os casos economicamente viveis. Este fato pode pr em causa a alta resolutividade que se prope e se espera do Programa Sade da Famlia que, por si s, j condicionada por diversos fatores, entre os quais, se destaca o perfil dos profissionais que integram as equipes, em especial, o mdico, que, conforme foi atrs referido, no tem no currculo de sua formao valncias que possam aproximar o seu perfil do exigido para o mdico do PSF, com repercusso direta na qualidade de sua prestao. A este respeito, Viana e Dal Poz (1998:30) apontam como uma das dificuldades da expanso do programa, a lenta resposta do aparelho formador dos recursos humanos e as resistncias das

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faculdades de medicina em explorar o campo da Sade Coletiva e incrementar a formao de mdicos generalistas, para alm da estrutura extremamente centralizadora do Ministrio da Sade, resistncias corporativas (associaes de enfermagem e mdicas) e a conotao da ateno primria com a tecnologia simplificada.

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CAPTULO 3 A PESQUISA: ALGUNS ASPECTOS TERICOMETODOLGICOS O objetivo do nosso trabalho analisar o Programa Sade da Famlia tomando como eixo central a questo da resolutividade. Para definir a resolutividade, teremos de ter presente vrios conceitos que nela esto implcitos, tais como: acessibilidade, eficincia, eficcia, efetividade, entre outros. No nos propomos analisar cada um deles, mas, to somente, referenci-los no mnimo necessrio, de forma a tornar compreensvel o nosso conceito de resolutividade. Para este trabalho adotamos a definio de Campos (1988:57) que considera a resolutividade como sinnimo de solucionar, dar soluo a algo. Assim, mais resolutivo o servio que soluciona maior proporo dos problemas que lhe so apresentados. A capacidade resolutiva deve ser vista sob dois prismas: o quantitativo - capacidade de absorver o maior nmero de atendimentos solicitados, e o qualitativo - capacidade de resolver os casos atendidos. A resolutividade pode apontar para uma ou outra direo, conforme for o carter do servio. Para um servio tpico de sade pblica, ser resolutivo conseguir a melhoria dos indicadores epidemiolgicos de incidncia e prevalncia de patologias, bem como a reduo e alterao do perfil da morbidade. O novo paradigma da sade pblica, baseada na promoo da sade, alarga a sua abrangncia para alm desses indicadores, incorporando outras idias que extrapolam os limites da morbidade e da doena e sua preveno. Para os servios assistenciais, resolutividade seria o atendimento demanda que aporte espontaneamente unidade de sade, com a produo de atos eficazes e satisfatrios para os usurios (Campos,1988:63). Segundo este autor, considera-se resolutiva uma ao ou um cuidado que consiga suprimir, minorar ou abreviar o perodo de manifestao dos sintomas; promover a remisso ou a cura do processo mrbido no menor tempo possvel; limitar a incapacidade superveniente, na pior das hipteses, evitando a evoluo para o desfecho letal (Campos,1988:64).

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Um componente importante da resolutividade a satisfao do usurio, isto , o nvel ou grau de resoluo de suas expectativas. De acordo com Campos (1988:64), "no basta que os atos sejam tecnicamente teis. Para que se tornem consequentes, necessrio que haja um mnimo grau de satisfao dos usurios, sem o que poder ser interrompido o fluxo natural desse processo, com a lgica perda da utilidade". At h bem pouco tempo, um dos indicadores mais utilizados para avaliao dos servios e cuidados de sade era a relao custo/benefcio e/ou custo/efetividade, sem levar em conta a satisfao do usurio. Hoje em dia um novo conceito est sendo incorporado a qualidade de vida determinando uma reviravolta na forma clssica de avaliao dos servios. A resolutividade est intimamente ligada acessibilidade ao servio de sade que constitui o fator primordial para a sua utilizao ou no e, na maioria das vezes, determinada pela renda do indivduo, situao que o Programa Sade da Famlia pretende contornar. No sentido restrito, o acesso pode ser considerado no contexto de que todas as pessoas atualmente necessitadas de cuidado mdico possam receb-lo. Bastante ilustrativa a noo de "iceberg mdico", criado por Beck,R.G. (apud Campos,1988:60) para conceituar o acesso: o iceberg, representa a necessidade mdica tecnicamente definida que pode ser tratada pelos mdicos. A proporo do iceberg sobre a gua, representa a necessidade que realmente recebe a ateno mdica e quanto maior a sua poro, maior o acesso aos cuidados pelo grupo, representado por todo o iceberg. No entanto, o acesso deve representar a real utilizao do servio de sade e no a simples existncia de uma facilidade e, por isso, deve ser medido pelo nvel de utilizao em relao necessidade. Por outro lado, eficcia o poder de produzir um efeito. Para a OMS, "o benefcio ou utilidade, para o indivduo, obtido com o servio, tratamento, regime, droga, medida preventiva ou controle aconselhado ou aplicado (...). A eficcia de um servio de sade deve ser entendida como uma relao entre um comportamento esperado para determinado(s) processo(s) patolgico(s), no caso de no haver

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servios de sade ou de no haver um determinado servio, e o que se observa em sua presena" (Campos,1988:95). Eficincia medida pela relao insumos/produtos e o efeito ou resultado final obtido, confrontado o esforo realizado em termos de dinheiro, recursos e tempo. Inclui os custos diretos dos servios de sade e os custos assumidos pelo paciente (aquisio de medicamentos, realizao de exames, etc.). Pode existir uma ao eficaz, porm ineficiente, dada a sua restrio pelo alto custo unitrio dos seus produtos, ou o inverso, ao eficiente, na medida em que o custo envolvido em sua produo seja baixo, porm de pouca eficcia. Efetividade dada pelo nvel de cumprimento de uma meta e deve incorporar, preferencialmente, elementos relativos eficcia (aes teis/aes totais) e eficincia (custo/aes totais), ou seja, envolve a relao entre o impacto real e o impacto potencial de uma determinada ao. A resolutividade , assim, a conjugao entre os indicadores de efetividade (entendida como relao entre o impacto real e o impacto potencial) e a satisfao (percepo subjetiva por parte do usurio). Um outro conceito que interfere na resolutividade a integralidade da ateno. O rumo que a medicina tomou nas ltimas dcadas tem-na afastado, cada vez mais, deste conceito por ter-se enveredado pela via da especializao cada vez mais estreita no seu campo de atuao, subdividindo o indivduo em rgos e sistemas para poder "melhor" observ-lo e trat-lo, no levando em conta o contexto scio-familiar em que vive. A medicina tornou-se, assim, uma profisso com forte componente tcnico, despida do perfil humano que caracterizava a relao mdico-paciente. Em sua substituio, apareceu a relao tecnologia mdica/patologia, que, por acarretar altos custos, determinou a excluso de grande maioria da populao do acesso a cuidados de sade. A integralidade da ateno, alm da viso humanizada do paciente, insereo no seu contexto scio-familiar, levando em conta os fatores que interferem no seu estado de sade e os determinantes da patologia ou distrbio que apresenta. Esta postura permite a integrao das vertentes promocional, preventiva e curativa da medicina como reas complementares, indissociveis e fundamentais.

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Em

relao

ao

Programa

Sada

da

Famlia,

concretamente,

resolutividade, pelo menos em teoria, agrega os principais propsitos deste programa, visto que est intimamente ligada a todos os fatores nele intervenientes, nomeadamente: Recursos Humanos Os integrantes das equipes do Programa Sade da Famlia devem ter um perfil adequado para poder enfrentar e resolver os problemas de sade que ocorrem na sua rea de atuao: mdico generalista, capacitado para atender e resolver a grande maioria dos casos que demandam aos servios, trabalhar no seio e diretamente com a comunidade e interagir com ela, visando a implementao de atividades promocionais e preventivas e assegurar o controle dos grupos mais vulnerveis; enfermeiro, com formao na rea de sade pblica, capacitado para manipulaes de foro curativo e, sobretudo, para a organizao e implementao de atividades promocionais e preventivas a nvel do ncleo familiar e da comunidade; agentes de sade devidamente capacitados, isto , treinados para atuar no seio da comunidade e, atravs de visitas domiciliares, participar na organizao e sensibilizao da populao para a adoo de comportamentos saudveis e participao na gesto e controle do programa, como exerccio do direito de cidadania. Uma equipe cujos integrantes apresentam este perfil pode garantir uma ateno de grande amplitude e ser capaz de enfrentar e resolver um grande nmero de problemas e situaes e, dessa forma, assegurar a integralidade do atendimento, sem segmentao da demanda e da oferta segundo gnero, idade, patologia ou outras condies que constituem o fundamento das especialidades mdicas. Sistema de Referncia e Contra-referncia Diz respeito a uma rede hierarquizada e integrada de cuidados e servios que comea na unidade de sade da famlia, porta de entrada do sistema, e estende-se at s estruturas de alta complexidade e que proporciona o fluxo

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orientado dos pacientes nos dois sentidos. Um bom funcionamento deste sistema poder contribuir para uma maior resolutividade, uma vez que a grande maioria dos casos dever ser atendida e resolvida entrada do sistema, rompendo as grandes filas e aliviando as presses sobre as estruturas de referncia da retaguarda. Alm disso, os casos s seriam referenciados aps um adequado estudo prvio realizado entrada do sistema, o que facilitaria a interveno e reduziria o tempo de permanncia na estrutura de referncia. Aps o atendimento especializado, o paciente dever ser contra-referenciado estrutura de entrada que o encaminhou munido do relatrio que descreve a sua condio clnica com recomendaes para o seguimento ulterior. Uma alta eficincia do sistema de referncia e contra-referncia enquadra-se no princpio da integralidade da ateno prevista no Programa Sade da Famlia e refora a resolutividade por proporcionar ao paciente um seguimento contnuo, at a resoluo do caso, independentemente de sua complexidade. Participao Comunitria A participao comunitria na gesto e controle do sistema de sade est prevista na NOB/96 e deve efetivar-se atravs dos conselhos municipais de sade e outros. O nvel dessa participao ir depender, necessariamente, do grau de satisfao da comunidade, isto , do grau de resoluo de suas expectativas. de se supor que uma alta resolutividade ter um reflexo positivo no grau de participao da comunidade. Intersetorialidade Depende e, simultaneamente, determina o nvel de resolutividade. Isso porque existem inmeros problemas de sade que so determinados por diversos fatores e cuja resoluo no depende, exclusivamente, da atuao deste setor especfico, da resultando a necessidade do estabelecimento de parcerias com as demais reas que atuam no territrio, visando uma harmoniosa, profcua e solidria interveno tendo em vista a melhoria das condies e qualidade de vida

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e bem estar de todos, de que a sade faz parte integrante como um dos bens essenciais. Acesso A dificuldade de acesso constitui a base da iniquidade do sistema. A maioria da populao brasileira est excluda, de forma no explcita mas efetiva, do acesso aos servios de sade: ao privado, por questes financeiras da demanda, e ao pblico, por questes ligadas ao sistema, tais como, desorganizao, inoperncia, sobrecarga, desmotivao do pessoal e limitaes do financiamento. Em suma, para se ter uma boa resolutividade no Programa Sade da Famlia, algumas condies bsicas tm que ser preenchidas: primeiro, o adequado perfil profissional dos integrantes das equipes; segundo, existncia de uma rede hierarquizada e integrada de servios que funcione de forma adequada mediante um sistema de referncia e contra-referncia de pacientes e que garanta a integralidade da ateno sade; terceiro, criao de um adequado ambiente e condies de trabalho para o atendimento, prestao de cuidados e desenvolvimento de aes promocionais de sade interativas com a comunidade que levem sua sensibilizao e participao; por fim, remunerao compatvel. Em 1999, cinco aps anos o incio da implantao do Programa Sade da Famlia, por solicitao do Ministrio da Sade, atravs do Departamento de Ateno Bsica/Secretaria de Polticas de Sade, realizou-se a pesquisa Perfil dos Mdicos e Enfermeiros do Programa Sade da Famlia no Brasil (em que tive a grande honra e alto privilgio de participar) coordenada pela Professora Maria Helena Machado, da Escola Nacional de Sade Pblica da FIOCRUZ, cuja finalidade era conhecer melhor os profissionais mdicos e enfermeiros que integravam o PSF sob o ponto de vista scio-demogrfico, formao tcnicocientfica e insero no mercado de trabalho. Os resultados da pesquisa devero constituir subsdios e servir de base para a reorientao das estratgias do

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programa, visando a expanso da ateno bsica tendo em conta as opinies e experincias dos profissionais que integram as equipes do Programa Sade da Famlia. O universo final da pesquisa foi composta por 3.131 profissionais do programa, sendo 1.480 mdicos e 1.651 enfermeiros, distribudos pelas cinco grandes regies do pas, que responderam a um questionrio com 51 questes abertas, semi-abertas e fechadas, divididas em quatro blocos: identificao do profissional, formao do profissional, acesso informao tcnico-cientfica e mercado de trabalho. Alguns dados da pesquisa sero apresentados mais adiante ao longo do Captulo IV, onde propomos analisar o Programa Sade da Famlia em Volta Redonda, municpio onde foi realizado o trabalho de campo. Com a finalidade de analisar como vem ocorrendo, na prtica, a resolutividade do PSF, decidimos fazer um trabalho de campo num dos municpios do estado do Rio de Janeiro. A escolha recaiu sobre Volta Redonda por ser um municpio que comeou a implementar o programa em 1995 e, portanto, conta j com uma experincia de cinco anos e que, pelas informaes, seria bem sucedida. Trata-se de um estudo de caso do PSF de Volta Redonda (RJ). O grau de resolutividade do programa foi analisado a partir dos seguintes elementos: a) O perfil dos mdicos envolvidos no Programa Sade da Famlia, que foi analisado levando em conta o percentual de participao de mdicos generalistas no programa com base nos dados da pesquisa Perfil dos Mdicos e Enfermeiros do Programa Sade da Famlia (Machado,2000), bem como o levantamento de campo realizado em Volta Redonda; b) O grau de resolutividade das Unidades de Sade da Famlia (USF) propriamente dito, como porta de entrada do sistema, e da rede mdicoassistencial do municpio de Volta Redonda, que foi estimado a partir do volume dos casos referenciados, pelas USF, a especialistas e foi verificado atravs de dados levantados num dos mdulos do Programa Sade da Famlia e no Distrito

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Sanitrio 4, concernentes aos casos referenciados para as consultas de especialidade, durante o primeiro semestre de 2000; c) O tempo mdio de espera para as consultas de especialidade, calculado tomando como base a data da referncia e a data do atendimento pelo especialista. O projeto previa a verificao, dentre os casos referenciados, da percentagem dos indivduos realmente atendidos nas estruturas de referncia, a partir dos arquivos das duas unidades de referncia mais solicitadas no municpio de Volta Redonda. Contudo, a constatao, no incio do trabalho de campo, da existncia de uma rede de servios bem diferente da esperada levou limitao do nosso trabalho, usando somente os dados e informaes das Unidades de Sade da Famlia, complementados com dados levantados no Distrito Sanitrio 4. O trabalho de campo foi desenvolvido nos meses de julho e agosto do ano 2000 e deveria consistir em trs atividades bsicas: 1) Entrevistas com os principais intervenientes no programa, nomeadamente, a Secretria Municipal de Sade, a Coordenadora do Programa Sade da Familia e todos os mdicos e enfermeiras responsveis das Unidades de Sade da Famlia do municpio de Volta Redonda (Anexos 13, 14 e 15); 2) Coleta de dados, nas USF, referentes aos atendimentos realizados durante o primeiro semestre de 2000, assim como os ligados referncia dos pacientes para outros nveis da rede; 3) Coleta de dados, nas estruturas de referncia, sobre os pacientes referenciados e sobre a contrareferncia dos mesmos. O principal objetivo era colher informaes e dados que pudessem servir de suporte para a anlise do grau de resolutividade do Programa Sade da Famlia em Volta Redonda tomando por base o perfil e o desempenho dos profissionais que integram as equipes, a organizao da rede de cuidados e a operacionalidade do sistema de referncia e contra-referncia. Para tal, elaboramos um roteiro para as entrevistas e alguns quadros com tpicos para a coleta de dados, segundo itens que consideramos mais pertinentes e adequados ao objetivo proposto. O primeiro deslocamento a Volta Redonda teve lugar na primeira semana de julho e o seu objetivo foi entrevistar a Coordenadora do Programa Sade da

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Famlia no municpio. Durante a entrevista foram abordadas vrias questes que envolvem o PSF no municpio, nomeadamente, as relativas aos profissionais que integram as equipes, desempenho e impacto do programa, sua integrao na rede, entre outras. No final e, com todo o apoio da coordenadora do programa, foi possvel calendarizar, por telefone e para a semana seguinte, visitas a todas as unidades do Programa Sade da Famlia (aqui chamadas de mdulos) para contatos com os profissionais e coleta de dados. De 10 a 14 de julho, conforme programado, foram entrevistados os mdicos do programa e as enfermeiras gerentes dos mdulos (exceto uma que se encontrava ausente e foi entrevistada posteriormente) e coletados alguns dados. Com base nas informaes colhidas nas entrevistas e constataes feitas por observao direta sobre o funcionamento dos mdulos, conclumos que os instrumentos elaborados previamente para a coleta de dados no se aplicavam, pois, a realidade local era bem diferente daquela que imaginramos. Assim, de regresso ao Rio de Janeiro, foi necessrio refazer esses instrumentos, adaptandoos realidade constatada, levando em conta as informaes colhidas nas entrevistas. Com os novos instrumentos, programamos para os dias 1 e 2 de agosto, um novo deslocamento com o propsito de visitar novamente todos os mdulos do PSF para a coleta de dados e esclarecimento de algumas questes surgidas durante a anlise das informaes colhidas nas entrevistas. Fazia-se necessrio um deslocamento sede do Distrito Sanitrio 4, onde funciona a central de dados, uma vez que os mdulos no retinham cpias ou duplicados dos mesmos, que so encaminhados mensalmente para essa estrutura. Vrios itens que consideramos importantes no poderiam ser preenchidos por no constarem no instrumento de coleta de dados vigente nos mdulos. Por isso, num deles (Santa Rita do Zarur), sugerimos enfermeira gerente a aplicao de um novo instrumento, a ttulo experimental, que permitisse analisar mais detalhadamente alguns itens, entre os quais a diviso das consultas mdicas e de enfermagem em primeiras consultas e consultas de controle, contabilizar e registrar o nmero de casos referenciados a partir das primeiras consultas e, em

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separado, o nmero de casos referenciados para controle. A idia era conseguir dados que pudessem facilitar a anlise da resolutividade do mdulo e da operacionalidade do sistema de referncia. A nossa sugesto foi aceita de bom grado e o instrumento viria a mostrar-se til e importante para a programao, tanto das consultas mdicas no mdulo, como para o controle dos casos referenciados ou a referenciar para outros nveis de ateno, permitindo visualizar, a qualquer momento, a fila de espera para as consultas de especialidade. Logo aps os primeiros contatos compreendemos que a realidade do Programa Sade da Famlia em Volta Redonda apresentava algumas particularidades em relao ao modelo proposto pelo Ministrio da Sade. A constatao de que o sistema de referncia funcionava com alguns entraves e a contra-referncia, de uma maneira geral, no funcionava, deixou-nos desarmados, pois, uma boa parte dos instrumentos de coleta de dados baseava-se na questo da referncia e contra-referncia dos pacientes. A partir da, decidimos trabalhar s nos mdulos, aprofundando, ao mximo, a investigao sobre o funcionamento dos mesmos, anotando os principais pontos de estrangulamento e dificuldades na atuao dos profissionais, suas inquietudes, preocupaes e sentimentos em relao ao seu trabalho. Entre todos os mdulos, apenas um (Mariana Torres) tinha um livro para o registro dos casos referenciados para as consultas de especialidade com indicao da data da consulta no mdulo, data da referencia e a especificao da especialidade. Apesar do seu preenchimento no ser feito da melhor forma, constituiu uma importante fonte de dados para o clculo estimado do tempo mdio de espera para as consultas de especialidade. Chegamos a pensar na hiptese de entrevistar os mdicos especialistas que integram a rede e atendem os pacientes referenciados, mas acabamos por desistir da idia porque a sua concretizao se mostrava de extrema dificuldade. Para minimizar esta lacuna, determinados aspectos que consideramos relevantes, foram introduzidos no roteiro da entrevista com a Secretria Municipal da Sade, propositadamente deixada para o fim.

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Nessa ocasio, foram abordadas questes relativas organizao da rede de servios, problemas associados referncia e contra-referncia dos pacientes, aspectos ligados gesto de recursos e desempenho do PSF, entre outros. Ressaltamos que, para preservarmos o anonimato dos entrevistados, optamos por mencionar nos trechos utilizados ao longo do texto, apenas entrevistado 1, entrevistado 2, por exemplo, assegurando assim o sigilo das informaes.

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CAPTULO 4 - A RESOLUTIVIDADE DO PROGRAMA SADE DA FAMLIA NO MUNICPIO DE VOLTA REDONDA (RJ) Volta Redonda um municpio do estado do Rio de Janeiro, situado na regio de Mdio Paraba, com uma populao de cerca de 240 mil habitantes, na sua maioria concentrada nas reas urbana e periurbana. A cidade de Volta Redonda completou, em 2000, 46 anos de emancipao e marcada pela existncia de um grande centro siderrgico Companhia Siderrgica Nacional, a maior de toda a Amrica Latina. No ano de 1999, ganhou o ttulo de Cidade de Melhor Qualidade de Vida do estado. A taxa de urbanizao de 99.9% e a densidade demogrfica de 1.270,7 habitantes/Km2, com uma taxa mdia de crescimento anual de 1,06%. O saneamento bsico (Anexo 1) de nvel muito satisfatrio. Segundo dados fornecidos pela Prefeitura e pelo Distrito Sanitrio 4 do municpio, o abastecimento de gua pela rede pblica cobre 95.09% da populao e o sistema de esgoto 89.86%, chegando a 99% na rea urbanizada. Existem 3 estaes de tratamento de gua e 3 de tratamento de esgoto. A coleta pblica de lixo de 96.37%, atingindo 160 toneladas de lixo domiciliar diria, alm de 36 toneladas de lixo hospitalar por ms. 96.35% das casas so construdas com tijolo/adobe. O municpio est dividido em quatro Distritos Sanitrios que planejam, executam e coordenam as aes de sade na sua rea de abrangncia. Cada Distrito Sanitrio tem, no seu territrio, vrias unidades e servios de sade como mostra o Anexo 2. A rede bsica composta por 23 Unidades Bsicas de Sade e 7 mdulos do Programa Sade da Famlia, dos quais, os dois ltimos de implementao recente (abril e agosto de 2000) e, por isso, apesar de terem sido visitados, no foram includos no trabalho de campo. Estas estruturas constituem a porta de entrada do sistema e atendem a populao residente na sua rea de abrangncia, com algumas particularidades para o PSF que trabalha com populao adscrita e cadastrada.

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Os atendimentos de urgncia so feitos em 4 unidades com atendimento de 24 horas: Hospital So Joo Batista e Hospital do Retiro (que tambm asseguram os atendimentos de emergncia), Centro de Atendimento Intermedirio de Sade (CAIS) de Conforto, com leitos de 24 horas e CAIS do Aterrado, com leitos de at 72 horas e capacitado para atender urgncias psiquitricas e toxicodependncia. As consultas de especialidade so realizadas em dois Centros de Atendimento Ambulatorial (CAA). O primeiro concentra especialidades clnicas no infeciosas, enquanto o segundo destina-se ao atendimento das doenas infetocontagiosas como tuberculose, hansenase e AIDS. As consultas so marcadas a partir das unidades, por telefone, atravs de uma central prpria que se localiza no Departamento de Informao, Programao e Avaliao da Secretaria Municipal de Sade, e tambm responsvel pela autorizao e marcao dos exames complementares de diagnstico de mdia e alta complexidade, solicitados pelos especialistas da rea respectiva que atendem nas unidades de referncia. Existem ainda outros dois centros especializados: o Centro Municipal de Sade da Mulher que se encarrega de questes ligadas sexualidade, fertilidade, planejamento familiar e faz o seguimento do pr-natal de alto risco e um centro especializado em questes ligadas Sade do Trabalhador. A partir dos mdulos do PSF as consultas de especialidade so solicitadas, por telefone, para a central, sendo as vagas distribudas uma vez por semana. O paciente deve passar na unidade num dia preestabelecido para saber se conseguiu vaga. Em caso afirmativo, recebe o guia de referncia devidamente preenchido com indicao do nome do mdico especialista que o ir atender, o horrio e nmero da consulta. Este guia constitudo por duas partes (Anexo 3). Na primeira parte, o mdico do mdulo do PSF deve preencher os dados pessoais do paciente e fazer um resumo da histria clnica indicando a impresso diagnstica, o motivo do encaminhamento e a conduta teraputica at o momento. A segunda parte, que tem o mesmo formato, deve ser preenchida pelo especialista aps o atendimento e enviada ao mdico do Programa Sade da Famlia, pelas mos do paciente.

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A internao feita no Hospital So Joo Batista e no Hospital do Retiro. Contudo, devido insuficincia de leitos, a Secretaria Municipal de Sade tem convnio com dois hospitais privados o Hospital Evanglico, que cobre algumas reas cirrgicas e hemodilise, e o Hospital Infantil e Maternidade Jardim Amlia. Os exames complementares de diagnstico considerados de rotina, tais como anlises laboratoriais, exames radiolgicos e alguma ultra-sonografia, so solicitados a partir dos mdulos respeitando uma cota preestabelecida baseada no volume de atendimentos e a populao coberta (Anexo 4). Cerca de 80% a 90% das anlises clnicas so realizadas no laboratrio central da Secretaria Municipal da Sade, sendo a coleta feita nas prprias unidades. Existem exames, como a tomografia e determinados exames radiolgicos, que so realizados pela rede privada contratada. Alguns, de alta complexidade, como o caso de ressonncia magntica, ainda no esto disponveis no municpio. A rede conta com 329 leitos, alm de 20 leitos da Unidade de Tratamento Intensivo neo-natal (o nico pblico da regio de Mdio Paraba). Segundo dados da Prefeitura, trabalham no municpio 469 mdicos em diversas especialidades, 104 odontlogos, 101 enfermeiros, 158 tcnicos de enfermagem, 331 auxiliares de enfermagem e 28 agentes comunitrios de sade. A rede de atendimento ambulatorial abrange 22 especialidades mdicas cobertas por 61 especialistas, sendo 49 da rede municipal e 12 privados contratados (Anexo 5). Convm ressaltar que, segundo a Secretria Municipal de Sade, a maioria dos especialistas trabalham na rede privada e fazem atendimento na rede pblica mediante contrato, sendo muito poucos os especialistas que trabalham exclusivamente na rede pblica. O hospital de maior porte o Hospital So Joo Batista com 162 leitos, assim distribudos: unidade de cuidados intensivos 6, clnica mdica 53, clnica cirrgica 31, clnica peditrica 12, gineco-obstetrcia 38, OS infantil 10, OS adulto 3, unidade intermediria 3 e berrio patolgico 6. Como unidades de apoio rea assistencial possui servio de radiologia, laboratrio de anlises clnicas e programa de internao domiciliar. Conta com 677 trabalhadores, sendo 625 na rea assistencial e 52 na rea tcnica administrativa. O ambulatrio cobre as

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reas de cirurgia geral, cirurgia peditrica, cirurgia vascular, cirurgia plstica, neurocirurgia, proctologia, oftalmologia, ortopedia, cardiologia, cardiopediatria, geriatria, buco-maxilo, mastologia, otorrinolaringologia, ginecologia, neonatologia, endoscopia, fisioterapia, ultra-sonografia e medicina do trabalho. De acordo com a Secretria Municipal de Sade, apesar de, oficialmente, no ser um hospital de referncia, o Hospital So Joo Batista cobre os municpios vizinhos em cerca de 40%. Em relao cobertura e distribuio de medicamentos, a Farmcia Bsica funciona em todas as unidades bsicas de sade e mdulos de Sade da Famlia com uma lista padronizada contendo 29 princpios ativos em 39 apresentaes das reas de ginecologia, obstetrcia, pediatria e clnica mdica (Anexo 6). Com base nas informaes recebidas construmos o seguinte fluxo de pacientes na rede de servios de sade, a partir dos mdulos do Programa Sade da Famlia: A rede de servios e o fluxo de pacientes no PSF de Volta Redonda
Exames de Rotina Laboratrio central da SMS Exames Complementares de Mdia e Alta Complexidade Internao HSJB, HR, HE, HIMJA Urgncias HSJB, HR, CAIS do Conforto, CAIS do Aterrado Emergncias HSJB, HR
CAA Centro de Atendimento Ambulatorial HSJB Hospital So Joo Batista HR Hospital do Retiro HE Hospital Evanglico HIMJA Hospital Infantil e Maternidade Jardim Amlia CAIS Centro Ambulatorial Intermedirio de Sade

Consultas especializadas CAA1 e CAA2

Mdulos do PSF

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O PSF: a viso oficial O Programa Sade da Famlia comeou a ser implantado, em Volta Redonda, em setembro de 1995 e, atualmente, conta com sete mdulos, dos quais, quatro (Mariana Torres, Santa Rita do Zarur, So Carlos e Vila Rica de Trs Poos) entraram em funcionamento em setembro de 1995; Padre Josimo, em julho de 1996; Jardim Cidade do Ao, em abril de 2000; e So Geraldo, em agosto de 2000. Este ltimo constitui uma experincia nova e foi implantado no Centro de Promoo Sade, estrutura recm construda e que desenvolve atividades especficas de Unidade Bsica e do Programa Sade da Famlia, cobrindo vrios bairros com uma populao de cerca de onze mil habitantes. Todos os mdulos do programa esto implantados na rea periurbana e, com exceo para o ltimo implantado, funcionam nas instalaes de antigas unidades bsicas de sade, algumas das quais foram ampliadas. Note-se que h quem discorde dessa deciso de aproveitar as instalaes das unidades bsicas, alegando que isso dificulta a compreenso do novo modelo por parte da populao j habituada a recorrer Unidade Bsica de Sade exclusivamente para consultas ou para solicitar encaminhamento para consultas de especialidade. Basicamente as equipes do Programa Sade da Famlia so compostas por um mdico, uma enfermeira, dois auxiliares de enfermagem e quatro agentes comunitrios (alm de uma auxiliar de servios gerais e uma recepcionista, que no so consideradas integrantes da equipe). Contudo, os mdulos de Padre Josimo e Mariana Torres funcionam com equipes reforadas por estarem situados em reas de posse e, logo, com uma populao em contnuo crescimento devido migrao de pessoas, sobretudo, da Baixada Fluminense. No mdulo de Padre Josimo trabalham duas enfermeiras e trs mdicos, sendo um em regime de 40 horas semanais e dois, em regime de 20 horas. No mdulo de Mariana Torres trabalham dois mdicos e uma enfermeira. O mdulo de So Carlos, na poca da visita, no tinha mdico em tempo integral e o atendimento vinha sendo assegurado provisoriamente por um mdico que cobria s um tempo semanal (4 horas). Os de Santa Rita do Zarur e Vila Rica de Trs Poos tinham a equipe

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bsica prevista, mas este ltimo tinha em falta uma auxiliar de enfermagem e previa-se para breve a sua contratao. Todos os mdulos tinham quatro agentes comunitrios de sade, mesmo aqueles que funcionavam com equipes reforadas. O nmero de agentes comunitrios de sade no pde ser aumentado porque so contratados pela Prefeitura e o limite oramentrio imposto pela Lei Camata e Lei de Responsabilidade Civil tinha sido atingido, o que impossibilita novas contrataes. Num dos mdulos (Padre Josimo) constatamos que as funes de auxiliar de enfermagem eram desempenhadas por tcnicos de enfermagem. Assim, a composio das equipes no igual para todos os mdulos (Anexo 7). O responsvel pelo mdulo sempre uma enfermeira chamada de gerente. Propositadamente ou no, a substituio do termo responsvel pelo de gerente pode ter sido importante para a reduo do clssico atrito entre o mdico e o enfermeiro, sobretudo nesta situao em que a chefia entregue enfermeira. De fato, em todos os mdulos verificamos que satisfatrio o relacionamento entre os integrantes das equipes. Em Volta Redonda 100% dos profissionais de enfermagem que integram as equipes do PSF so mulheres, o que confirma os dados da pesquisa Perfil dos Mdicos e Enfermeiros do Programa Sade da Famlia no Brasil (Machado,2000) que apontam 90.91%. O perodo semanal de trabalho vai de segunda a sexta-feira e dividido em dez tempos de quatro horas cada. A ocupao desses tempos foi definida pela Secretaria Municipal de Sade. Assim, para a enfermeira gerente, sete tempos so reservados para atividades administrativas e trs para o atendimento clnico dos usurios. O tempo reservado para atividades de promoo da sade muito exguo. De igual forma, os mdicos tm sete tempos para o atendimento clnico (consultas) estando estipulado que cada mdico deve fazer doze consultas por tempo, prevendo-se um tempo mdio de vinte minutos de durao por consulta. Semanalmente, o mdico deve produzir 84 consultas e, mensalmente, 336. Os restantes trs tempos so destinados a trabalhos de grupo, visitas hospitalares e domiciliares, o que, ao nosso ver, pouco para um programa que se pretende

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esteja voltado para as questes de promoo da sade e preveno de doenas, assumindo-as como prioridade. As auxiliares de enfermagem ocupam-se de curativos e injees, inalaes, esterilizao de materiais, pr-consultas, controle de pacientes portadores de doenas crnicas, visitas domiciliares e atividades de promoo da sade. Os agentes comunitrios de sade tm como atividades bsicas, as visitas domiciliares durante as quais desenvolvem atividades promocionais da sade, vigilncia das condies ambientais, controle dos grupos prioritrios em relao ao cumprimento da medicao e do calendrio de procedimentos (vacinao, controle do pr-natal), podendo referenciar para o mdulo, os casos que considerarem necessrios e/ou programar e solicitar uma visita domiciliar enfermeira. Em mdia, cada agente comunitrio deve fazer quatro visitas domiciliares por perodo, ou seja, quarenta visitas semanais e 120 mensais. Contudo, questiona-se a qualidade do trabalho desses profissionais, uma vez que a sua formao insuficiente para abordar temas to complexos como, por exemplo, o planejamento familiar. O territrio coberto por um mdulo dividido em setores, cada um dos quais fica sob o controle de um agente comunitrio. A diviso feita no pelo nmero de habitantes, mas sim por rea fsica. Por isso, o nmero de famlias que cada agente comunitrio cobre no igual para todos. O cadastramento das famlias feito, sobretudo, por eles, mas podem colaborar nessa atividade todos os membros da equipe. Para o efeito, existe uma ficha prpria para a coleta de dados que permitem conhecer a composio de cada famlia e as condies de moradia e saneamento (Anexo 8). A cada dois anos feito o recadastramento das famlias para atualizao dos dados. As unidades trabalham com um sistema de contra-arquivo manuseado pela recepcionista, que possibilita descobrir, atempadamente e com relativa facilidade, os faltosos inscritos nos programas considerados prioritrios (imunizao, prnatal, doentes crnicos). Em relao participao comunitria local, existe um Conselho Gestor em cada mdulo do Programa Sade da Famlia que integra representantes da

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comunidade (um membro efetivo e um suplente de cada rea coberta), a enfermeira gerente que representa a administrao, um mdico e um agente comunitrio que representam os funcionrios. O Conselho Gestor rene-se mensalmente num dia preestabelecido. Uma outra instncia de participao comunitria o Conselho Municipal de Sade que tambm se rene uma vez por ms. A gesto municipal descentralizada, tendo sido criado para o efeito um colegiado de gesto integrando a Secretria Municipal da Sade, chefia e assessoria de gabinete, representantes dos Distritos Sanitrios e representantes dos vrios departamentos da Secretaria Municipal de Sade (Fundo Municipal de Sade, Departamento de Programas, Departamento de Aes de Sade, Urgncia). O colegiado rene-se quinzenalmente, para analisar e decidir sobre as vrias propostas formuladas nas reunies dos departamentos.

O PSF: a viso emprica dos servios A produo no PSF de Volta Redonda No municpio de Volta Redonda utiliza-se no Sistema de Informao da Ateno Bsica um impresso de relatrio de produo e de marcadores para avaliao cujo modelo se encontra no Anexo12. Ressalta de imediato vista o fato deste relatrio destinar-se ao registro quantitativo de vrias atividades quase todas relacionadas ao atendimento e procedimentos clnicos. Os poucos itens que no fazem parte da rea clnica tambm so preenchidos com valores numricos. Se este relatrio valido para a rea assistencial, deixa muitas dvidas quanto sua utilidade como instrumento base para a avaliao de um programa como o Sade da Famlia que tem a preveno e a promoo como duas reas de destaque. Tratando-se de um documento que serve para avaliar a produo dos integrantes das equipes do Programa Sade da Famlia, fica a dvida se a principal preocupao dos profissionais no se restringir s atividades cuja

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produo consta dos itens do referido documento, descurando-se dos demais que so de relevante importncia para o programa, mas no merecem a devida ateno no sistema de avaliao. Por outro lado, como a produo avaliada apenas pela quantidade de atividades realizadas, a qualidade da prestao dos cuidados pode ser negligenciada. Por isso, seria conveniente criar um instrumento complementar voltado para a rea preventivo-promocional, o que estaria mais consentneo com os objetivos do Programa Sade da Famlia. Os profissionais de enfermagem afirmam que nem todas as atividades que desenvolvem so computadas como procedimentos, pois algumas delas como, por exemplo, o trabalho educativo individual com os pacientes portadores de doenas crnicas, gestantes e idosos nem so codificadas e, por isso, no so consideradas procedimentos, o que est na origem de alguma insatisfao desses profissionais e, por vezes, at desmotivao em relao a atividades preventivas e promocionais importantes, que acabam sendo banalizadas.
A enfermagem tem atividades que no tm cdigo na produo, ento, isso no aparece. Por exemplo: tenho 300 hipertensos que pegam medicao na unidade e para pegar medicao, tem que passar pela enfermagem. Ento, eu tenho a certeza que 300 procedimentos elas fazem no ms, que so: aferio da presso, distribuio de medicamentos e orientao. Isso a enfermagem que toma conta dentro da unidade. Como no tem cdigo para cobrar isso, a orientao que fica que a cada 10 pacientes atendidos elas cobrem uma atividade de educao em sade. Banalizaram isso, como se no fosse importante. Mas no erro da Secretaria de Sade no, do prprio Ministrio. (Entrevistado 5) ... por exemplo: paciente diabtico. Ele no passa aqui na unidade para receber o medicamento somente com um papelinho mostrando que o remdio acabou. No essa lgica de assistncia. O programa no deveria ser assim. Tem que botar sentado mesmo. (Entrevistado 5)

As entrevistas realizadas em Volta Redonda com os profissionais do Programa Sade da Famlia revelaram uma srie de problemas e situaes que condicionam o funcionamento do programa. Um dos principais problemas levantados a demanda, que sempre excessiva, uma vez que os mdulos esto implantados em reas excessivamente

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populosas em relao sua capacidade de atendimento ou em reas de posse, em permanente expanso, com uma populao crescente devido chegada de novas famlias. Nesse aspecto, constitui uma excepo, o mdulo de So Carlos que se localiza numa rea sem possibilidades de expanso territorial, o que determina a sua populao praticamente estvel desde a sua implantao, em 1995, de 547 famlias num total de 2.209 habitantes. O excesso da demanda leva a uma sobrecarga dos membros da equipe, que so obrigados a dedicar-se mais resoluo de problemas de ordem assistencial e, mesmo assim, com uma qualidade aqum do nvel que os prprios profissionais desejariam.
A equipe bsica, mesmo que tenha 2 mdicos, no consegue trabalhar com 1200 famlias. humanamente invivel. Necessariamente h que ter duas equipes. Esse nmero de famlias uma das coisas que atrapalha muito. humanamente difcil porque voc faz assistncia, mas a voc no atende, com qualidade, toda sua comunidade. Para qu cadastrar 1200 famlias se voc s vai poder atender 500? No tem como acertar consultas, atendimentos. Eu acho que isto deve ser muito bem pensado nos prximos mdulos que forem implantados. Proponho, no mximo, 600 famlias para cada equipe. 800 no d e no d mesmo, no tem como. (Entrevistado 1) Para se fazer um bom trabalho, o mdulo tem que ter de 600 a 800 famlias. Assim tem at como voc estar cobrando isso. Pelo Ministrio est estipulado de 800 a 1000 famlias, mas 1000 famlias para uma equipe excessiva. No vamos ter pernas para estar atendendo toda essa gente. (Entrevistado 2) O que prejudica o excesso da demanda. Em vez de 800 a 1000 famlias como previsto pelo Ministrio da Sade, estamos trabalhando com 1200 famlias. O mdulo est implantado numa rea de posse e, por isso, a populao tende a crescer continuamente. Cada dia chegam novas pessoas para morar. (Entrevistado 3)

Segundo Machado (2000), 68.38% dos mdicos e 59.60% dos enfermeiros consideraram o trabalho no Programa Sade da Famlia desgastante devido, entre outras causas, ao excesso de trabalho. A Coordenadora do programa em Volta Redonda consciente dessa situao mas, na sua opinio, de momento, no possvel reduzir a carga horria do mdico destinada ao atendimento clnico:

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O mdico trabalha quarenta horas por semana em dez perodos de atendimento, dos quais sete so para consulta mdica porque ningum poder fazer isso por ele, e os outros trs perodos so dedicados a visita domiciliar, trabalho educativo, visita hospitalar, reunio com equipes, etc. Esperamos, com o tempo, reduzir o tempo dedicado s consultas mas, por enquanto, no possvel.

A grande demanda para o atendimento referida pelos profissionais do Programa Sade da Famlia tanto pode estar relacionada s condies sciosanitrias em que vive a populao, como qualidade dos servios do programa. O estudo das causas da demanda, atravs de uma anlise minuciosa e sistemtica dos dados, pode revelar situaes precrias e apontar pistas que contribuem para a identificao das reais necessidades da populao at o momento no diagnosticadas e que carecem de uma interveno e ainda facilitar a programao de atividades voltadas para o enfrentamento dos problemas constatados de forma mais adequada e consentnea com os anseios e necessidades da comunidade. Para tal, essas situaes (problemas) devem servir de temas de discusso com a comunidade, debate entre os membros da equipe e anlise entre estes e os parceiros que atuam na rea. Esta dinmica pode ser muito produtiva e facilitar o estabelecimento de parcerias (intersetorialidade) e envolver a comunidade na discusso (participao) dos problemas que a afeta, contribuindo para que a populao passe a ver na equipe um grupo que atua de acordo com os seus interesses e aspiraes, e no como mero propagandista de propostas de autoridades oficiais (o que frequente) e despertar o seu interesse em participar. Por outro lado, a interao pode levar o profissional a quebrar a rigidez da sua postura baseada no seu saber cientfico (superior e legtimo) e torn-lo mais flexvel e capaz de absorver e utilizar o saber popular baseado na rica experincia do seu dia a dia que difere, em muito, do saber do profissional Dessa forma, ficaria facilitada a integrao das trs vertentes de interveno, curativa/promocional/preventiva, baseada na realidade local, o que traz vantagens, tais como uma maior interao com a comunidade que pode resultar no seu maior envolvimento e participao, o estabelecimento de parcerias

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com outras organizaes que atuam na rea, a identificao e devido encaminhamento dos problemas concernentes a outros setores. A partir da seria possvel introduzir novos indicadores qualitativos que permitiriam avaliar o impacto do programa e a satisfao do usurio. Atendimento mdico Para se ter uma idia mais precisa sobre a qualidade do atendimento mdico fundamental que se tenha um sistema de registro de atendimento funcional a partir do qual os dados podem ser analisados sob diversos aspectos. Para comear, os atendimentos devem ser categorizados, no mnimo, em: a) Primeiras vez; b) Consultas de recorrncia, pacientes que, de forma espontnea, demandam aos servios e apresentam os mesmos sintomas da consulta anterior aps terem passado um certo tempo assintomticos. c) Consultas de controle, pacientes em tratamento ou que vm sendo seguidos por um determinado problema de carter no crnico e comparecem d) Controle de forma espontnea, ou por recomendao do profissional, para controle da evoluo do seu estado clnico;

consultas, pacientes que, de forma espontnea,

demandam aos servios e apresentam os atuais sintomas pela primeira

de grupo, pacientes portadores de doena crnica

conhecida que comparecem para controle, de acordo com um calendrio preestabelecido; e) Outra, qualquer situao que no se enquadra nas categorias definidas. Uma das vantagens da categorizao dos atendimentos que ela permite diagnosticar as principais causas da consulta que podem estar relacionadas com fatores diversos que afetam direta ou indiretamente a comunidade, s perceptvel aos profissionais de sade atravs de uma interao efetiva com ela. Para o

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efeito, pode-se utilizar um livro para o registro do atendimento dirio que comporte, entre outros, os itens propostos no modelo apresentado no Anexo 10. Nos mdulos do Programa Sade da Famlia em Volta Redonda, no entanto, os dados relativos ao atendimento mdico no diferenciam as suas vrias categorias. A produtividade do mdico analisada com base no nmero de consultas realizadas, tomando como referncia o nmero de consultas estabelecido pela Secretaria Municipal da Sade que de 336 por ms. Desta forma, tem-se apenas uma idia sobre o volume do atendimento, mas no se consegue depreender qual a qualidade ou complexidade dos atendimentos realizados. Antes de mais nada, convm informar que os dados coletados diretamente nos mdulos muitas vezes no coincidem com os coletados no Distrito Sanitrio 4. Por exemplo, no que se refere ao nmero de atendimentos mdicos s o mdulo de Mariana Torres apresentou dados coincidentes com os desse Distrito, mostrando assim, a necessidade de uma reestruturao do sistema de coleta de dados com definio de parmetros para todos os mdulos. Neste trabalho preferiu-se utilizar os dados do Distrito Sanitrio 4 nos casos em que se constatou existir uma discrepncia em relao aos coletados nos mdulos do Programa Sade da Famlia. Vale ressaltar que, em alguns casos, os dados apresentados nas tabelas no que concerne ao clculo das percentagens, a soma das percentagens das colunas ou das linhas no corresponde exatamente a 100% no total, devido ao recurso a arredondamentos. Ao se analisar a Tabela 1, que um resumo das tabelas do movimento mensal nos mdulos do PSF de Volta Redonda constantes no Anexo 9, verifica-se que, de uma maneira geral, em todos os mdulos o nmero de atendimentos mdicos mensais supera o estabelecido que de 336. Algumas oscilaes registradas so devidas a movimentao dos mdicos (frias, cursos de formao).

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TABELA 1. Atendimento mdico nos mdulos do Programa Sade da Famlia de Volta Redonda durante o primeiro semestre de 2000 Mdia Mdulos Jan Fev Mar Abr Mai Jun Total mensal So Carlos Vila Rica Padre Josimo Santa Rita Mariana Torres Total 342 261 580 373 380 362 494 856 463 612 356 325 549 428 407 368 198 317 435 609 127 393 615 465 727 291 324 501 404 701 1846 1995 3418 2568 3436 307.7 332.5 569.7 428.0 572.7 2210.5

1936 2787 2065 1927 2327 2221 13263

Fonte: Distrito Sanitrio 4 do municpio de Volta Redonda.

Como o nmero de mdicos no igual para todas as equipes, para se ter uma idia mais precisa do nmero mdio de consultas realizadas mensalmente por mdico e compar-lo com o nmero oficialmente estabelecido, foi necessrio analisar individualmente os dados relativos ao nmero de mdicos afetados a cada mdulo. Como resultado apresenta-se a Tabela 2 com a mdia de atendimentos por mdico calculada a partir do total de atendimentos feitos no semestre em cada mdulo dividido pelo nmero de mdicos que, durante esse perodo, trabalharam nesse mdulo, tendo em conta a sua carga horria e movimentao, isto , ausncia do servio por motivo de frias ou para a freqncia de curso de formao. TABELA 2. Mdia mensal de consultas por mdico e sua relao com o nmero de consultas estabelecido nos mdulos do Programa Sade da Famlia de Volta Redonda no 1o semestre de 2000 So Vila Padre Santa Mariana Variveis Total Carlos Rica Josimo Rita Torres Mdia mensal de consultas 308 333 346 428 346 350 por mdico (A) % A em relao ao no de - 8.3 - 0.9 +3.0 + 27.4 + 3.0 + 4.2 consultas estabelecido
Nota: No de consultas mensais estabelecido = 336

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Assim, no mdulo So Carlos onde trabalha apenas um mdico, a mdia de consultas de janeiro a abril foi de 357 (Anexo 9, Tabela C.2), ou seja, 6.2% acima do nmero estipulado. Ressalta-se que em maio, o mdico trabalhou apenas uma semana, e fez 127 consultas provocando uma considervel baixa na mdia desse ms que ficou 62.2% abaixo do estipulado. No ms de junho entrou um novo mdico em regime de tempo parcial e realizou 291 consultas, ficando a 8.3% do nmero estipulado. Por isso, o nmero mdio de consultas mensais no semestre ficou em 308, isto , 8.3% abaixo do nmero estabelecido. A tendncia verificada nos 4 primeiros meses do ano indica que esta mdia seria mais alta, caso no tivesse ocorrido a rotatividade dos mdicos nos ltimos dois meses do semestre. No mdulo Vila Rica de Trs Poos que tambm conta com apenas um mdico, a mdia de consultas mensais no semestre ficou em 333, ou seja, 0.9% abaixo do nmero estipulado. Isso foi devido ao fato de, no ms de abril, o mdico ter freqentado um curso de formao de duas semanas e s pde realizar 198 consultas, 41% abaixo do nmero estabelecido. Se considerarmos apenas os restantes cinco meses do semestre, excluindo o ms de abril, a mdia de consultas mensais ficaria em 359, ou seja, 6.8% acima das 336 consultas mensais estipuladas. No mdulo Padre Josimo durante os dois primeiros meses do ano trabalharam 2 mdicos, sendo um em regime integral (40 horas) e outro em regime parcial (20 horas). Em maro este ltimo entrou de frias logo aps a contratao de mais um mdico em regime de tempo parcial. Por isso, para os clculos considerou-se um mdico e meio nos trs primeiros meses do ano, visto que nesse perodo trabalharam um mdico em regime integral e outro em regime parcial. A mdia mensal de consultas por mdico no primeiro trimestre foi de 441, ou seja, 31.25% acima do nmero estabelecido. Em abril entrou de frias o mdico de regime integral ficando a trabalhar os dois mdicos de tempo parcial. Nesse ms considerou-se 1 o nmero de mdicos e foram realizadas 317 consultas, significando 5.6% abaixo no nmero estipulado. Em maio e junho em que trabalharam os trs mdicos (equipe completa) tomou-se como nmero de mdicos 2, tendo sido a mdia de consultas por mdico nesses dois meses de

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279, abaixo do nmero estabelecido em 17%. Para o semestre o nmero mdio de consultas mensais por mdico ficou em 346, isto , 3.0% acima do nmero estabelecido, graas mdia conseguida no primeiro trimestre. No mdulo Santa Rita do Zarur trabalha um mdico em tempo integral. O nmero mdio de consultas mensais no semestre foi de 428, ultrapassando em 27.4% o nmero estabelecido. Em Mariana Torres trabalham 2 mdicos. No perodo de janeiro a abril considermos 1.5 o nmero de mdicos por ter funcionado com um mdico em tempo integral e uma mdica em regime parcial de 14 horas semanais dedicadas inteiramente a consultas, o que corresponde a metade do tempo que o mdico de 40 horas disponibiliza para essa atividade, dado que sete dos dez tempos semanais para consultas, representam 28 horas. A mdia de consultas por mdico nesse perodo foi de 335, praticamente igual ao nmero estabelecido. No final de abril o mdico de tempo parcial desvinculou-se do servio e foi contratado mais um mdico para trabalhar em regime integral. Nos meses de maio e junho trabalharam dois mdicos em regime de tempo integral com uma mdia mensal de consultas por mdico de 357, ou seja, 6.2% acima do nmero estabelecido. A mdia geral do semestre ficou em 346 consultas, superando em cerca de 3% o nmero estipulado. Desta forma, em relao ao nmero de atendimentos mensais por mdico, 3 mdulos ficaram com uma percentagem superior ao nmero estabelecido com destaque para Santa Rita do Zarur com 27.4%. Dois mdulos ficaram com uma mdia ligeiramente abaixo do nmero de consultas estabelecido e o mdulo de So Carlos destaca-se com uma percentagem negativa de 8.3% devido movimentao dos mdicos nos meses de maio e junho. Tudo indica que em todos os mdulos o nmero de atendimentos por mdico seria superior ao nmero estabelecido, caso no se registrasse a movimentao desses profissionais. primeira vista, e baseado nestes dados, pode-se concluir que a maioria dos mdicos do Programa Sade da Famlia de Volta Redonda (Santa Rita, Padre Josimo e Mariana Torres) vm trabalhando com sobrecarga por estarem atendendo um nmero de pacientes superior ao estipulado pela Secretaria

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Municipal de Sade. Contudo, fica pairando no ar alguns questionamentos: a que tipo de atendimento se refere, qual a sua qualidade e qual o seu impacto? Tornase difcil responder a estas questes dado que sob a designao atendimento coexistem vrios tipos de consultas. A resolutividade no Programa Sade da Famlia de Volta Redonda Para se analisar a resolutividade do atendimento mdico preciso saber qual a percentagem de casos realmente resolvidos na primeira consulta. Para tal, necessrio implementar um sistema que permite visualizar no s os vrios tipos de consulta, como tambm o espao de tempo decorrido entre as primeiras consultas e as consultas de recorrncia, excluindo as consultas de controle agendadas pelo mdico e/ou enfermeira. As consultas de recorrncia constituem um bom indicador de qualidade do atendimento mdico porque so determinadas basicamente por dois fatores: primeiro, o diagnstico e/ou tratamento inadequados; segundo, existncia de condies ambientais que favorecem o desenvolvimento da doena e que no esto sendo tidas em devida conta. Em qualquer dos casos pode-se considerar que a qualidade do atendimento insatisfatrio. Note-se contudo, que isto no significa que o mdico responsvel pelo atendimento pouco qualificado ou que a qualidade do seu trabalho pouco satisfatria. A qualidade do atendimento pode depender das condies em que trabalha e o saneamento das condies ambientais desfavorveis pode ser da responsabilidade de outros setores ou autoridades oficiais. Por isso, h que definir um novo modelo que permita avaliar o trabalho feito com a comunidade uma vez que, basicamente, os dados hoje disponveis permitem analisar e avaliar a parte assistencial (pelo menos no que concerne produo quantitativa) mas no a preventivo-promocional no seu todo, pois, saber apenas que um mdico realizou um grande nmero de consultas ou que os agentes comunitrios de sade realizaram um determinado nmero de visitas domiciliares no suficiente. Mais do que o nmero em si, interessa conhecer (atravs de registro) os problemas detectados e medidas tomadas para o seu enfrentamento (informao s autoridades competentes, acionamento de parceiros, mobilizao da comunidade)

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ou soluo, o nmero de casos que foram realmente resolvidos, o nvel de satisfao dos usurios, o nvel de participao comunitria, entre outros. Para a anlise da resolutividade do atendimento clnico fundamental separar as consultas resultantes da demanda espontnea das consultas de controle e outros tipos de atendimento. Os casos referenciados a partir da demanda espontnea (primeiras consultas) so os que retratam melhor a capacidade resolutiva do atendimento mdico e pode ser um indicador importante, no devendo ultrapassar os 15%. Mesmo assim, um valor superior pode ser um indicador da existncia de acometimentos graves sade dos usurios resultantes de fatores especficos como acontece nas situaes de surtos epidmicos ou de epidemia instalada (clera, paludismo, dengue), que exige uma ao coordenada e voltada para o seu combate. Nessas situaes, a percentagem de referncia tanto maior quanto maior for o nmero de casos graves que demandam s consultas em consequncia da agressividade do agente, podendo a referncia ser tomada como indicador da gravidade do problema. Os casos de controle (grupos de risco) podem ser referenciados para controle com o especialista como procedimento de rotina no mbito de protocolos existentes que determinam uma observao especializada peridica como forma de preveno de agravos. Nesses casos, a referncia ao especialista no pode ser vista como medida resultante da incapacidade do mdico do Programa Sade da Famlia de resolver o caso, pois pode acontecer em momentos em que o paciente se encontra compensado e passando bem. Referncia e contra-referncia A referncia dos pacientes para as consultas especializadas ou para outros servios de maior complexidade est prevista na estratgia do programa como forma de garantir um atendimento integral, adequado e oportuno aos usurios. Para a sua efetivao necessrio que exista e funcione um sistema hierarquizado de servios formando uma rede integrada com fluxo normatizado dos pacientes nos dois sentidos. O bom funcionamento deste sistema pressupe no s o fluxo do paciente como pessoa fsica, mas tambm a troca de

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informaes a respeito do seu estado clnico entre os profissionais dos diferentes nveis que participam no processo do seu tratamento. Em Volta Redonda conseguiu-se criar uma rede bem estruturada em termos de servios, contudo o seu funcionamento apresenta-se com problemas. A questo da referncia e contra-referncia constitui um dos pontos mais frgeis do programa nesse municpio, tendo sido enfatizada por todos os entrevistados. Alis, de acordo com Machado (2000), no Brasil, 68.38% dos mdicos e 59.60% dos enfermeiros que trabalham no Programa Sade da Famlia, apontam falhas no sistema de referncia e contra-referncia como uma das causas do desgaste dos profissionais. Existe um formulrio de referncia e contra-referncia de pacientes (Anexo 3) que deve ser preenchido com informaes clnicas sobre os mesmos, mas, segundo os profissionais do PSF, esse procedimento nunca cumprido pelos especialistas, salvo raras excees, e, por isso, quando os pacientes retornam ao mdulo, os mdicos ficam sem saber que conduta assumir.
Existe um formulrio para referncia. Os dados sobre a referncia podem ser coletados na ficha do paciente porque no existe um registro especificamente para isso. Essa parte no est bem estruturada. (Entrevistado 4) A referncia para as especialidades funciona. O que no funciona a contra-referncia. s vezes no vem, s vezes extravia. H mdicos que no do importncia e ficamos sem saber o que aconteceu com os pacientes. (Entrevistado 3)

A referncia feita de acordo com o nmero de vagas disponveis e as consultas so realizadas por especialistas vinculados rede pblica municipal e privados contratados. Segundo informaes colhidas nos mdulos, o nmero de vagas insuficiente para algumas especialidades, o que gera um grande e quase permanente congestionamento e filas de espera. Os prprios profissionais dos mdulos do Programa Sade da Famlia reconhecem que realmente o nmero de encaminhamentos grande...
O nmero de referncias muito grande. Mensalmente, so 80 a 120 encaminhamentos que saem desta unidade para a consulta de

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especializao para um nmero de atendimentos mdicos mensais de 300 a 400 atendimentos. uma percentagem muito grande de encaminhamentos. (Entrevistado 5)

... contudo, importante conhecer quem so os pacientes que esto sendo encaminhados, o que procuraremos esclarecer mais adiante. Outro entrave resolutividade do sistema ligado ao fluxo de referncia e contra-referncia o no agendamento das consultas de retorno, pelos especialistas, para controle dos pacientes referenciados dos mdulos do PSF. Por este fato, os pacientes se vem obrigados a retornar ao mdulo para solicitar um novo encaminhamento o que implica entrar de novo na fila de espera e aguardar a sua vez por tempo que pode variar de alguns dias a alguns meses, dependendo da especialidade.
... o doente para continuao do tratamento, que aquele que vai ao especialista e ele diz para voltar dali a trinta dias, isso no demanda para consulta, eu no posso colocar isso na consulta, seno, daqui a pouco vou ter demanda reprimida para atendimento dentro de minha unidade". (Entrevistado 5)

Este fato vem na contramo do atendimento integral ao paciente a que se prope com repercusses graves quer para a sade dos pacientes que demandam aos servios, quer no funcionamento dos mdulos do Programa de Sade da Famlia, como veremos adiante. Convm salientar que os usurios tm liberdade de escolha nominal do especialista e, por isso, recusam determinados mdicos, o que contribui para a sobrecarga dos especialistas com melhor aceitao e aumentar a lista e o tempo de espera por consulta especializada. Alm disso, constitui momento de estrangulamento o perodo de frias dos especialistas, cuja programao no leva em conta as necessidades dos mdulos do PSF e, por isso, nessas ocasies as listas e o tempo de espera se ampliam ainda mais.
Hoje s h um profissional de neurologia para atender toda a demanda de Volta Redonda e, infelizmente, o profissional que hoje atende no o profissional que a populao quer. Tem resistncia em ser atendida por ele. (Entrevistado 5)

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H determinados especialistas que so muito solicitados e a espera atinge dois a trs meses. (Entrevistado 6) Numa especialidade, tem um especialista que todo o mundo gosta porque faz vnculo com o usurio A fila de 3-4 meses porque todo mundo quer ir para esse especialista que melhor (Entrevistado 4)

Conforme j foi referido, em Volta Redonda o sistema de informao utilizado no faz a diferenciao das consultas, o que torna difcil fazer uma anlise objetiva da resolutividade do atendimento mdico baseada no nmero de referncias. Por isso, o percentual mdio mensal de referncias foi calculado a partir do total de referncias feitas no semestre em relao ao total de consultas realizadas nesse mesmo perodo. Para Padre Josimo, como no se dispe de dados relativos s referncias feitas no ms de janeiro, optou-se por deduzir do total de consultas do semestre o nmero de consultas realizadas nesse ms, tomando como mdia o resultante dos cinco meses restantes. Os resultados desse exerccio esto inseridos nas Tabelas 3.1 e 3.2, elaboradas a partir dos dados do Anexo 9, onde constam o total de atendimentos mdicos realizados durante o primeiro semestre de 2000, o total de referncias feitas nesse mesmo perodo e sua distribuio para as consultas de especialidade, internao e servios de urgncia ou emergncia. TABELA 3.1 - Resolutividade do PSF de Volta Redonda quanto ao atendimento mdico realizado durante o 1o semestre de 2000 Resolutividade Mdulos Total de referncias Total de atendimentos (%) So Carlos 221 1846 12.0 Vila Rica Padre Josimo * Santa Rita Mariana Torres Total 291 678 640 714 2544 1995 2838 2568 3436 12683 14.5 23.9 24.9 20.8 20.1

Fonte: Distrito Sanitrio 4 do municpio de Volta Redonda. * Por falta de dados sobre o nmero de referncias feitas no ms de janeiro, tomou-se como o total de atendimentos a soma dos 5 meses restantes.

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TABELA 3.2 Distribuio dos casos referenciados pelos mdicos do PSF de Volta Redonda durante o 1o semestre de 2000 Consultas de Urgncias e Internao Mdulos Emergncias Especialidade No % No % No % So Carlos 194 87.8 10 4.5 17 7.7 Vila Rica Padre Josimo * Santa Rita Mariana Torres 274 675 600 712 94.2 99.6 93.7 99.7 2 2 37 2 0.7 0.3 5.8 0.3 15 1 3 0 5.1 0.1 0.5 0.0

Fonte: Distrito Sanitrio 4 do municpio de Volta Redonda. * No inclui dados relativos ao ms de janeiro de 2000.

Da anlise da Tabela 3.1 constata-se que: 1. No que concerne as referncias, apenas os mdulos de So Carlos e Vila Rica referenciaram menos de 15% dos casos atendidos e esto dentro do patamar compatvel com os 85% de resolutividade mnima esperada. Os demais mdulos ficaram abaixo desse patamar, destacando-se Santa Rita do Zarur que referenciou 24.9% dos casos atendidos, o que corresponde a uma resolutividade em relao ao atendimento de 75.1%, muito aqum do nvel esperado. 2. As consultas especializadas absorvem, em mdia, 94% das referncias (Tabela 3.2), o que pode estar relacionado com a baixa capacidade resolutiva dos mdicos do programa, para a qual podem estar concorrendo vrios fatores, podendo ser apontados: existncia de um grande nmero de doentes crnicos que necessitam de controle especializado peridico; situao ambiental insalubre que provoca srios danos sade dos moradores determinando uma grande demanda por consultas de casos graves que exigem cuidados especializados, por exemplo. Por estes dados, arrisca-se a dizer que a resolutividade do Programa Sade da Famlia em Volta Redonda baixa, pelo menos, no que concerne ao

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atendimento mdico. Na verdade, a resolutividade no pode ser calculada com base exclusivamente no atendimento mdico uma vez que este constitui apenas um dos seus componentes. Existem muitos outros que, devido s limitaes impostas pelos dados disponveis, no puderam ser incorporados neste trabalho. Vale ressaltar que os dados apresentados dessa forma no refletem situaes importantes que interferem diretamente no resultado e que adiante procuraremos abordar. De qualquer forma, uma questo importante fica por responder: quem so esses pacientes referenciados? Se, na sua maioria, forem pacientes portadores de doenas crnicas (hipertensos, diabticos, epilpticos, cardiopatas) conhecidos e integrados nos grupos de risco seguidos nos mdulos ou gestantes integradas nesses mesmos grupos, a questo deve merecer uma determinada interpretao, pois a referncia nesses casos estaria ligada preveno de agravos; mas se dos casos referenciados a maioria provm das consultas da demanda espontnea, a situao deve merecer uma anlise muito mais cuidada e atenta , pois isso pode indicar que a resolutividade do atendimento mdico realmente baixa. A ttulo ilustrativo, no Mdulo Santa Rita do Zarur, procedeu-se diferenciao dos atendimentos e referncias durante os meses de julho, agosto e setembro de 2000 para uma anlise comparativa com os clculos feitos sem diferenciao das consultas. A escolha deste mdulo deve-se ao fato de ser o que apresenta a maior percentagem de atendimentos por mdico (27.4% acima do nmero estabelecido) e a maior percentagem de referncias no primeiro semestre de 2000 (24.9%). Os dados esto contidos nas Tabelas 4 e 5 apresentadas de seguida. Observe-se a Tabela 4 dos atendimentos referentes ao terceiro trimestre de 2000, coletados no mdulo referido pelo sistema atualmente em vigor:

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TABELA 4 - Nmero de consultas mdicas e referncias realizadas mensalmente no mdulo do PSF Santa Rita do Zarur de Volta Redonda durante o 3o trimestre de 2000 Julho Agosto Setembro Atividades o o N % N % No % Total de consultas mdicas * 395 100.0 562 100.0 470 100.0 Total de referncias ** 101 25.6 84 15.0 81 17.2
Fonte: Mdulo do PSF Santa Rita do Zarur. * Engloba consultas de 1a vez, consultas de controle e casos de retorno para as consultas de especialidade. ** Engloba os casos sados das consultas de 1a vez, consultas de controle e casos de retorno para as consultas de especialidade.

e comparem-se esses mesmos dados distribudos de forma diferente com a separao das consultas feitas pelo mdico e pela enfermeira, diferenciao das consultas e separao das consultas de retorno para especialistas, conforme a Tabela 5. TABELA 5 - Diferenciao das consultas e referncias realizadas no mdulo do PSF de Santa Rita do Zarur durante o 3o trimestre de 2000 Julho Agosto Setembro Profissionais Atividades No % No % No % Total de consultas (A) Consultas de retorno (B) Mdico Consultas efetivas (A-B) Consultas de 1a vez * Consultas de controle Casos referenciados ** Total de consultas Enfermeiro Consultas de 1 vez Consultas de controle
a

395 100.0 562 63 245 87 38 98 82 15.9 59 332 100.0 503 73.8 409 26.2 11.4 94 25

100.0 470 100.0 10.5 40 8.5 77.2 22.8 9.5 43.1 56.9 100.0 430 100.0 81.3 332 18.7 5.0 56.5 43.5 98 41 59 78

180 100.0 209 54.4 118 45.6 91

100.0 137 100.0

FONTE: Mdulo do PSF Santa Rita do Zarur * Demanda espontnea, pacientes que apresentam os atuais sintomas pela 1a vez ** Inclui as referncias sadas das consultas de controle e das consultas 1a vez.

A Tabela 5 poderia ficar mais completa caso fossem separadas as referncias feitas a partir das primeiras consultas das realizadas a partir das

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consultas de controle, o que recomendvel por terem um peso diferente na avaliao da qualidade de prestao de cuidados como referido anteriormente. Desta forma, podemos afirmar que os totais de atendimentos mdicos e referncias constantes da Tabela 4 incluem atendimentos e referncias suprfluos isto , casos que retornam ao mdulo para solicitar novo encaminhamento para consulta de controle com especialistas devido ao fato, j referido, de estes no agendarem as consultas de retorno. Estes casos so computados como consulta mdica elevando o seu nmero: 63 em julho representando 15.9% do total de consultas constantes da Tabela 4, 59 em agosto (10.5%) e 40 em setembro (8.5%). Comea a ficar claro o porqu do grande nmero de atendimentos mdicos registrados nesse mdulo no primeiro semestre do ano. Em relao s referncias, excluindo os casos de retorno para as consultas de especialidade, a percentagem cai de 25.6% (Tabela 4) para 11.4% (Tabela 5), em julho, de 15.0% para 5.0%, em agosto e de 17.2% para 9.5%, em setembro. Afinal, a resolutividade no que concerne ao atendimento mdico, neste mdulo, no to baixa como faria supor os dados apresentados conforme a Tabela 4. A forma como os dados so coletados e apresentados atualmente superestima tanto o nmero de consultas mdicas realizadas, como o nmero de referncias para as consultas de especialidade, custa dos casos que retornam ao mdulo devido ao fato de os especialistas no agendarem as consultas de retorno, o que deve merecer a devida ateno das autoridades sanitrias do municpio. Na verdade, nesta situao a procura no pela consulta, mas sim por novo encaminhamento. Dessa forma, na estatstica mensal o mdico aparece com uma produtividade muito elevada, transparecendo uma sobrecarga de trabalho, custa de um nmero exagerado de atendimentos realizados. Enquanto no se estabelecer o sistema de agendamento das consultas de retorno pelos especialistas, seria melhor facilitar o re-encaminhamento dos pacientes dispensando a sua passagem pela consulta mdica, podendo obter a ficha de referncia diretamente na recepo do mdulo, sob controle da enfermeira. Assim, uma anlise superficial dos dados ora apresentados aponta para uma sobrecarga mdica, pois o nmero de atendimentos superior ao estipulado,

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o que no real e, simultaneamente, para uma baixa resolutividade do atendimento mdico baseada na alta percentagem de casos referenciados em relao ao total de atendimentos realizados, o que tambm no verdadeiro. De salientar que o nmero de atendimentos mdicos que sempre foi alto caiu no primeiro ms em que se procedeu diferenciao das consultas (julho), mas voltou a subir nos dois meses seguintes. Este fato pode estar relacionado com uma situao nova: a incluso, na contagem de consultas, de pacientes que foram medicados distncia (sem comparecerem consulta) como medida preventiva, atravs de familiares que apresentaram patologias que podem estar afetando todo o agregado familiar (como verminoses, por exemplo). Alis, pde-se constatar, atravs da agenda de consultas, que, nos meses referidos, o nmero de consultas mdicas constante da lista de consultas realizadas foi sempre superior ao nmero de consultas previamente agendadas. Queremos deixar claro que no se pretende questionar o procedimento clnico mas, apenas, o sistema de registro. Como se pode constatar, a simples diferenciao das consultas em duas categorias (1a consulta e consulta de controle) e o correspondente nmero de referncias sadas de cada uma delas d-nos um panorama mais real. A respeito da referncia e contra-referncia de pacientes parece haver pouco dilogo entre os especialistas e os mdicos do Programa Sade da Famlia, transparecendo a existncia de uma relao um tanto conflituosa entre essas duas categorias mdicas. A rede hierarquizada de cuidados e servios carece de um maior entrosamento que passa, necessariamente, pelo envolvimento dos especialistas e hospitais. Fica-se com a impresso que os profissionais que atuam nestes dois nveis no se sentem integrados na rede, ou melhor, que o Programa Sade da Famlia est fora dessa rede e, por isso, os mdulos funcionam como se fossem algo parte. As causas desta situao podem ser vrias, mas no nosso propsito analis-las neste trabalho. Segundo a Secretria Municipal de Sade, os especialistas reclamam alegando que grande parte dos pacientes so referenciados para as consultas de especialidade sem a realizao de um adequado estudo prvio, resultando desse fato o encaminhamento desnecessrio de um elevado nmero de casos que

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poderiam ter sido resolvidos na prpria unidade. Contudo - continua a Secretria Municipal de Sade - os especialistas mantm a prtica de no preencher a contra-referncia que, nesses casos, seria de grande importncia para a discusso dos critrios de referncia, com os mdicos dos mdulos. Entretanto, os profissionais do PSF rebatem:
Eu avalio o paciente e encaminho com toda avaliao. O sistema est catico. Ns garantimos que o usurio escolha com quem ele quer se tratar. (Entrevistado 6) Eu nunca fao primeiro encaminhamento. Sempre o mdico d uma olhada para qualquer tipo de referncia, a no ser ginecologia, quando a paciente est em climatrio ou tem uma atopia do colo uterino, uma extenso grande, ou alguma leso que o colpocitolgico no acusou e eu observo que tem uma necessidade do ginecologista ver. (Entrevistado 5)

Se o especialista no cumprir cabal e responsavelmente a sua misso, tanto exigindo que a referncia seja feita aps o estudo adequado do paciente, quanto seguindo de forma programada os casos referenciados com o devido preenchimento do formulrio de contra-referncia e agendamento das consultas ulteriores, o fosso ora existente no sistema tender a aprofundar-se cada vez mais. Mas, o mais importante que no meio destes desencontros quem sai perdendo o usurio, uma vez que fica mais difcil praticar um atendimento integral ao paciente, o que constitui um atropelo a um dos princpios do Sistema nico de Sade e propsitos do Programa Sade da Famlia. Este um dos grandes pontos de estrangulamento do programa em Volta Redonda, que carece de uma maior discusso visando a definio de parmetros para a referncia e contra-referncia de pacientes, que constitui um dos grandes condicionantes da resolutividade do PSF. De acordo com informaes prestadas por alguns profissionais dos mdulos, com freqncia os pacientes retornam unidade queixando-se de terem sido mal atendidos e relatando posturas assumidas pelo especialista que em nada abonam o bom relacionamento que deve existir entre os vrios nveis de ateno

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e afetam, sobretudo, a to apregoada integralidade de ateno e o humanismo no atendimento ao paciente a que o Programa Sade da Famlia se prope.
Muitas vezes (os especialistas) mandam recado malcriado para o prprio colega demonstrando uma falta de profissionalismo incrvel, no d para entender. Isso resulta de uma falta de formao. (Entrevistado 1) Tive um caso que encaminhmos para o especialista e ele ficou mal humorado porque no entende o trabalho do PSF. Nessa hora a gente precisa de ajuda. Eu tenho protocolo, ele me aponta os sinais de gravidade. Se eu no tiver apoio dos locais de referncia, do atendimento de urgncia... H toda uma retaliao do profissional que te atende na ponta. (Entrevistado 5) Numa especialidade, tem um especialista que todo o mundo gosta porque faz vnculo com o usurio, mas tem um que terrvel e nem olha para a pessoa. (Entrevistado 6)

Tempo de espera por atendimento especializado Outra questo que deve merecer ateno porque se prende com o acesso dos pacientes rede de cuidados e com a resolutividade do programa, o tempo mdio de espera para o atendimento especializado. Devido inexistncia de um sistema especfico para o registro dos casos que so referenciados no possvel calcular o tempo de espera no Programa Sade da Famlia de Volta Redonda. Contudo, num dos mdulos (Mariana Torres) utilizou-se um livro para o efeito e os dados que se apresentam referem-se apenas a esse mdulo. No entanto, retratam a situao dos outros mdulos porque as informaes recebidas de todos eles so similares a este respeito. A Tabela 6, mostra o tempo mdio de espera por consulta de especialidade que foi calculado atravs da frmula:
dos dias de espera No de encaminhamentos

Tempo mdio de espera =

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onde dias de espera corresponde ao tempo decorrido desde a data da referncia do paciente no mdulo do PSF at a data do atendimento pelo especialista (data de atendimento pelo especialista data de referncia). Pode-se verificar que o tempo mdio de espera grande, sobretudo, para as especialidades nominalmente citadas pelos profissionais do PSF: neurologia, oftalmologia e ortopedia. Mas, tambm muito superior desejada para traumatologia, gastroenterologia, endocrinologia, dermatologia e at para as especialidades menos demandadas, como nefrologia, cardiopediatria e cirurgia vascular.
TABELA 6 - Tempo mdio de espera por consulta de especialidade no mdulo Mariana Torres do Programa Sade da Famlia do municpio de Volta Redonda no 1o semestre de 2000 Especialidades * Movimento jan fev mar abr mai jun Total Total de dias de espera 155 285 273 277 362 93 1445 Neurologia 10 10 6 22 23 6 77 Encaminhamentos 3 15.5 28.5 45.5 12.6 15.7 15.5 18.8 Tempo mdio de espera Total de dias de espera Ortopedia 4 Encaminhamentos Tempo mdio de espera Total de dias de espera Oftalmologia 6 Encaminhamentos Tempo mdio de espera Total de dias de espera Hematologia 1 Encaminhamentos Tempo mdio de espera Total de dias de espera Gastroenterologia Encaminhamentos 2 Tempo mdio de espera Total de dias de espera Endocrinologia 2 Encaminhamentos Tempo mdio de espera
46 6 416 21 77 7 320 15 162 11 166 9 1187 69 17.2 1483 48 30.9 434 26 16.7 568 43 13.2 500 33 15.1

7.7 19.8 11.0 21.3 14.7 18.4 134 5 378 14 521 11 137 5 226 7 87 6

26.8 27.0 47.4 27.4 32.3 14.5 60 6 32 3 126 7 134 5 0 0 82 5

10.0 10.7 18.0 26.8 104 5 152 10 67 14 137 11

0.0 16.4 58 9 50 4

20.8 15.2 16.7 12.4 55 4 219 10 100 10 82 6

6.4 12.5 44 3 0 0 0.0

13.7 21.9 10.0 13.7 14.7

Fonte: Livro de registro de referncias do mdulo do PSF Mariana Torres. * O nmero que consta abaixo de cada especialidade refere-se ao nmero de especialistas. Nota: Este quadro foi elaborado a partir dos dados constantes do Anexo 11.

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difcil estabelecer um parmetro para o tempo mdio de espera considerado satisfatrio, j que depende da situao clnica e gravidade de cada caso, independentemente da especialidade. O ideal seria que o atendimento especializado fosse realizado de imediato ou, quando muito, na mesma semana em que o paciente for atendido no mdulo. De qualquer forma, para um programa que se pretende que seja inovador e de alta resolutividade, como o Programa Sade da Famlia, no aceitvel que os pacientes aguardem, em mdia, 30 dias para uma consulta, como o caso de oftalmologia, 20 a 30 dias para cirurgia vascular, 15 a 20 dias para neurologia e ortopedia, e assim por diante. Vrias so as causas apontadas como justificativas para esta situao: carncia de especialistas em determinadas reas como neurologia, ortopedia e oftalmologia e a impossibilidade de se firmar novos contratos devido a limitaes de ordem financeira, mau funcionamento do sistema de referncia e contrareferncia, entre outras. Nestas circunstncias, so encaminhados apenas os casos mais graves, selecionados dentre as prioridades e, por vezes, como nos foi relatado, recorre-se a canais alternativos informais para o atendimento dos casos mais graves.
Eu tenho crianas com acuidade visual alterada, diabticos e hipertensos com alteraes visuais e a vou peneirando aqueles que, a nosso ver, esto numa situao de maior risco. Todos esto em situao de risco, mas quem est em maior risco encaminhado primeiro. A situao fica complicada porque um nmero muito grande, sobretudo, na Oftalmologia. (Entrevistado 5) Na realidade acho o sistema muito cruel, quer dizer, o SUS te aponta o primeiro princpio que a questo da universalizao do acesso e tenho que priorizar prioridades. Esse o grande n, hoje, na questo da referncia. (Entrevistado 5) Hoje, tenho uma populao na unidade de 329 hipertensos e j tenho tratamento para 300, preciso fundo de olho e tenho que priorizar essa demanda. (Entrevistado 5)

Mesmo na vertente assistencialista, para uma resolutividade limitada contribuem algumas situaes que limitam a abrangncia das atividades do mdico do programa, tais como a existncia de uma farmcia bsica com uma

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lista padronizada de medicamentos considerada pobre em quantidade e espcie, pelos profissionais, e no permite ao mdico a flexibilidade necessria para enfrentar as diferentes situaes clnicas que exigem terapia medicamentosa. At o seguimento de pacientes portadores de doenas crnicas torna-se muito difcil se se restringir a essa lista (Anexo 6). Alm disso, foi referido que falhas de estoque ocorrem com freqncia. A prescrio de medicamentos no constantes da lista implica a sua compra pelos usurios que, de uma maneira geral, so pobres e no tm recursos financeiros para tal e, por isso, ficam impossibilitados de seguir a medicao.
Na farmcia bsica o nmero de medicamentos muito pequeno. Por exemplo, Digoxina, que um medicamento muito barato e a gente utiliza muito, no faz parte da rede bsica. Procuro trabalhar em cima da farmcia bsica porque a populao no tem dinheiro para comprar medicamentos. (Entrevistado 6)

Esta situao pode ser frustrante para o mdico do Programa Sade da Famlia que, apesar de sentir-se capacitado para intervir de uma forma muito mais eficaz, v-se obrigado a limitar seu atendimento. Parece-nos imperiosa a busca de alternativas que permitam ampliar a vigente lista padronizada de medicamentos da farmcia bsica. De igual forma, esses mdicos sentem-se limitados no que diz respeito solicitao de exames complementares de diagnstico, uma vez que os considerados de mdia e alta complexidade, s podem ser solicitados por especialistas da rea, ficando a sua autorizao e marcao a cargo de uma central. Estas circunstncias associadas ao exguo espao fsico dos mdulos tornam-se fatores que impedem a boa qualidade do atendimento criando uma grande ansiedade, tanto por parte dos profissionais, quanto dos usurios dos servios.
Hoje, o grande problema da unidade o espao fsico. As meninas brigam demais porque no tm uma sala. num cubculo que elas atendem os clientes e orientam tudo. A estrutura fsica no oferece condies. (Entrevistado 5)

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Eu vejo o sufoco que os mdulos passam. A, contrata-se mais um mdico, mais uma enfermeira, mais um agente, mas no d porque mantm-se a mesma rea fsica. Aumenta-se o nmero de profissionais e no se aumenta o nmero de salas. No d porque duas pessoas no podem ocupar o mesmo espao ao mesmo tempo. O nmero de consultas pode at aumentar, mas no na proporo adequada porque a rea fsica a mesma. (Entrevistado 1)

Internao Os pacientes para internao podem ser encaminhados diretamente a partir dos mdulos do Programa Sade da Famlia quando o caso assim o requer. Nas situaes mais graves pode-se acionar a central de ambulncias da Secretaria Municipal de Sade. A falta de entrosamento entre os profissionais que atuam nos vrios nveis faz-se sentir tambm em relao aos pacientes encaminhados para internao. Segundo alguns profissionais entrevistados, aos mdicos do programa costuma ser barrado o acesso aos pronturios (e, por vezes, at o acesso aos pacientes internados), o que constitui um atentado ao princpio da integralidade da ateno preconizado pelo Programa Sade da Famlia. Alm disso, o laudo da internao nunca encaminhado para o mdulo do PSF que referenciou o paciente, de forma que o mdico fica sem saber quais as medidas teraputicas seguidas durante esse perodo e quais as recomendaes para o futuro. O nmero de encaminhamentos para internao a partir dos mdulos do Programa Sade da Famlia muito pequeno: para o total de 13.263 atendimentos mdicos realizados durante o primeiro semestre de 2000, foram encaminhados apenas 53 casos, representando 0.4% (Anexo 9, Tabela C.6). Atividades de Promoo da Sade As aes de promoo da sade, atividades de particular importncia preconizadas pelo Programa Sade da Famlia, no tm merecido a devida ateno por parte dos profissionais do programa devido, sobretudo, ao excesso da demanda.

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Faz-se pouca educao em sade devido ao excesso de demanda. Gostaria de fazer uma sala de espera com quem estivesse a para falar sobre a importncia da escovao, da higiene ntima. A gente tem feito pouca educao em sade justamente pelo excesso de demanda. (Entrevistado 3) A demanda muito grande e a gente no consegue sair daqui. Temos seis horas de visita domiciliar que muito pouco e a gente vai ver s doena. (Entrevistado 6)

A promoo da sade deve basear-se no conhecimento da realidade local e, por isso, foi estabelecida como estratgia para a sua efetivao a realizao de visitas domiciliares que, infelizmente, so feitas quase exclusivamente pelos agentes comunitrios de sade como se pode ver na Tabela 7 abaixo:
TABELA 7 - Distribuio de visitas domiciliares realizadas pelos integrantes das equipes do PSF de Volta Redonda durante o 1o semestre de 2000

Mdulos So Carlos Vila Rica Padre Josimo Santa Rita Mariana Torres Total / % mdio

Visitas Domiciliares Mdico Enfermeira Auxiliar Enf ACS o o o o N % N % N % N % 41 2.0 15 0.7 38 1.9 1960 95.4 43 98 132 61 1.2 2.1 4.3 1.0 0 2 20 0 37 0.0 0.0 0.0 0.0 0.14 133 101 98 269 639 3.9 2.2 3.2 4.5 3253 94.9 4504 95.7 2829 91.9 5696 94.5

Total 2054 3429 4705 3079 6026 19293

375 2.12

3.14 18242 94.5

Fonte: Distrito Sanitrio 4 do municpio de Volta Redonda

As poucas visitas realizadas pelos mdicos, enfermeiras e auxiliares de enfermagem so quase sempre dedicadas prestao de cuidados assistenciais como controle de faltosos consulta ou tratamento e atendimento de pacientes com dificuldades de locomoo ou acamados.
O mdico tem um perodo para fazer visitas. Por enquanto essas visitas so para controle de pacientes que no conseguem vir unidade acamados, idosos. Um perodo muito pouco e no d para incluir atividades de promoo. (Entrevistado 4)

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O que na realidade acontece que as atividades de promoo no figuram como prioridade no Programa Sade da Famlia de Volta Redonda. Tanto assim que, oficialmente, ao mdico s foi disponibilizado um dos 10 tempos semanais para se dedicar a essas atividades, no havendo um sistema que registre e controle a sua efetivao. Por outro lado, deduz-se que o sistema existente no d a devida importncia s atividades educativas uma vez que a avaliao da produtividade do mdico no as inclui. Alm disso, segundo as enfermeiras, as atividades de promoo da sade no esto codificadas e, por este motivo, no so computadas como procedimentos. No formulrio do Sistema de Informao da Ateno Bsica, na parte concernente a procedimentos, existem apenas dois itens sobre este assunto: 1) Atendimento de Grupo/Educao em Sade, que se refere s reunies que se realizam com os usurios integrados nos grupos considerados de risco e 2) Procedimentos Coletivos I (PCI), que nenhum dos entrevistados soube nos informar em que consiste. Desta forma, so os agentes comunitrios de sade quem mais se dedicam s atividades de promoo mas, na opinio de alguns profissionais, a qualificao desses agentes baixa e, consequentemente, a sua capacidade educativa ou de resolver os problemas tambm limitada. Resulta desse fato o encaminhamento de um grande nmero de problemas aos mdulos do Programa Sade da Famlia, cuja resoluo, muitas vezes, no da competncia, nem da responsabilidade direta do programa.
No incio, eu tinha um grande medo porque ele [agente comunitrio de sade] um grande trazedor de problemas. Ele encharca, porque tem baixa resolutividade. Ele um profissional que no tem qualificao para resolver problemas. s vezes demanda um problema para a unidade que no da unidade. Ento, no incio, tivemos que trabalhar na questo da formao do agente. extremamente complicado. Tem agente com formao de 1o grau. Em alguns locais, houve at essa dificuldade. (Entrevistado 5)

Num dos mdulos foi levantada uma questo interessante sobre o nvel de escolaridade que deve ser exigido ao agente comunitrio:

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Eu acho que o ACS quem leva o programa para a frente. Aqui, dois agentes com o primeiro grau tm um desempenho melhor do que outros que tm o segundo grau. At que ponto a escolaridade interfere mesmo na questo da qualidade do atendimento, na observao de alguns problemas? (Entrevistado 5)

Na realidade, somos de opinio que o desempenho do agente de sade, pelo tipo de tarefas que lhe so reservadas, vai depender muito mais do seu envolvimento e dedicao do que propriamente do seu grau de escolaridade. Por outro lado, decisivo para a sua atuao, o nvel de aceitao que conseguir granjear na comunidade. Alis, h quem discorde da condio exigida no sentido dos agentes comunitrios de sade serem residentes da prpria comunidade onde trabalham.
Eu no concordo com a idia do agente comunitrio ser da prpria comunidade, porque a comunidade no separa, no v o agente como profissional de sade. Ela o v como vizinho e tem resistncia. Eles sentem essa dificuldade e demandam um monte de coisas para a gente porque, s vezes, no tem como. No incio isso complicou muito. (Entrevistado 5)

A falta de transporte apontado como outro fator que tambm contribui para o reduzido nmero de visitas domiciliares realizadas pelos profissionais do programa. Apenas um dos mdulos conta com uma viatura a tempo inteiro (Santa Rita do Zarur), sendo os demais obrigados a repartir uma viatura da Secretaria Municipal da Sade, de acordo com um calendrio preestabelecido. Para minimizar esta situao, so disponibilizados vales transporte aos membros da equipe. Formao Profissional unnime o reconhecimento da inadequao da formao do profissional mdico para trabalhar no Programa Sade da Famlia, principalmente no que se refere s atividades de promoo da sade, em particular, e com a comunidade, em geral. Essa inadequao no sequer minimizada pelos curtssimos cursos de capacitao em que alguns profissionais participaram. Na prtica, prevalece o lado tecnicista, da mesma forma que, em relao enfermagem, prevalece o lado

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administrativo. Ainda a esse respeito, h situaes em que o mdico especialista (pediatra e outros) integrado no PSF v-se obrigado a fazer atendimento integral (generalista), sem que para tal tenha passado por uma adequada capacitao ou prtica estagiria. Esses profissionais, apesar do esforo que despendem, reconhecem a sua dificuldade e limitao, o que tambm contribui para baixar o nvel de resolutividade.
A proposta do PSF excelente, o modelo um ovo de Colombo. Ele peca precisamente na questo da formao. (Entrevistado 6) Acho que o PSF tem duas vertentes de peso: a parte assistencial e a parte educativa. Esta parte praticamente no existe. A nvel primrio, a educao de fundamental importncia. Eu tenho alguma formao nesse sentido porque sou da sade pblica e sempre trabalhei na sade pblica, mas no tenho muita vivncia de trabalhar com a comunidade. (Entrevistado 6) A falta de formao faz com que a gente seja muito primrio. Voc no tem saber nem sensibilidade suficientes para construir um modelo que possa explorar todos esses potenciais profissionais e infra-estruturas que a Secretaria tem disposio. Ficamos numa situao de aspirante querendo fazer uma coisa que no sabe fazer. (Entrevistado 6)

Reportando uma vez mais pesquisa Perfil dos Mdicos e Enfermeiros do Programa Sade da Famlia no Brasil (Machado,2000), os dados apontam que 96.35% dos mdicos e 96.97% dos enfermeiros sentem necessidade de aprimoramento profissional. Dos mdicos que integram este programa, 37.16% concluram residncia mdica em reas essencialmente clnicas, percentual que se pode considerar baixo em relao mdia nacional que 75% (Machado et ali.,1997). Quanto aos enfermeiros, 37.07% fizeram habilitao profissional maioritariamente na rea de sade pblica (40.03%). Em relao aos cursos de especializao, 39.53% dos mdicos se especializaram, sendo as trs principais reas - medicina interna (28.38%), medicina geral comunitria (14.39%) e pediatria (13.38%); e dos enfermeiros 35.49% tm curso de especializao, sendo em sade pblica (21.93%), enfermagem de unidades de sade (11.69%) e gerenciamento de servios de enfermagem (11.14%). Pelo Quadro 1, que apresenta, entre outros dados, o tempo de formado e o tempo de servio (no PSF) dos mdicos que atualmente integram as equipes do

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programa em Volta Redonda, podemos verificar que em relao ao tempo de formado os dados so compatveis com os apresentados por Machado (2000), que mostra que 26.8% dos mdicos que trabalham no Programa Sade da Famlia tm at 4 anos de formado, 36.6% entre 5 e 14 anos e tambm 36.6% mais de 15 anos. Em Volta Redonda apenas um dos mdicos tem menos de 2 anos de formado. Todos os demais se formaram h mais de sete anos. Rotatividade dos profissionais No que concerne ao tempo de trabalho no Programa Sade da Famlia, e ainda de acordo com Machado (2000) 43.34% dos mdicos atuavam havia menos de um ano tomando como justificativa a grande expanso do programa verificada no ano que antecedeu a realizao da pesquisa. Em Volta Redonda o curto tempo de permanncia dos mdicos no programa (grande rotatividade) tambm se verifica e num percentual ainda maior, mas as justificativas devero ser outras uma vez que o estudo s abrangeu os mdulos do programa que entraram em funcionamento h 4 e 5 anos.
QUADRO 1 - Informaes sobre os mdicos que integram as equipes do Programa Sade da Famlia de Volta Redonda no 1o semestre de 2000
Mdulo Tempo de formado Ps-graduao /Especialidade Capacitao Residncia para o PSF no municpio Trabalha no PSF Nesta equipe

So Carlos Vila Rica Padre Josimo Santa Rita Mariana Torres

Sem mdico, aguardava-se a chegada de um recm contratado

7 anos e meio 26 anos 13 anos 1 ano e meio 27 anos 18 anos e meio 9 anos Homeopatia Cirurgia Plstica Pediatria Homeopatia Sade Pblica, Med. de Trabalho, Homeopatia No Pediatra 2 semanas No No 40 horas 56 horas No 1 ms 1 ms 20 anos 40 anos 6 anos Sempre 3 anos 27 anos Sempre 4 meses 5 meses 3 anos e 5 meses 9 meses 1 ano e meio 5 anos 1 ms 4 meses 5 meses 3 anos e 5 meses 9 meses 1 ano e meio 5anos 1 ms

Fonte: entrevistas com os mdicos do PSF de Volta Redonda

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Dos sete mdicos que atuam nos cinco mdulos estudados, trs entraram este ano (42.86%), sem contar o mdulo So Carlos que no momento no tinha mdico e aguardava-se a chegada de um recm contratado. Incluindo este, sero 8 mdicos dos quais 4 (50%) entraram para o programa no decurso deste ano. Este dado, por si s, j demonstrativo da alta rotatividade dos mdicos no programa. Alm disso, dos oito mdicos que integram as cinco equipes, apenas um (Mariana Torres) manteve-se desde o incio do funcionamento do programa, o que representa uma percentagem muito baixa (1/8=0.125), ou seja, 12.5%. E se considerarmos a totalidade dos mdicos que j trabalharam e trabalham no programa, que so 21, esse percentual cai para 4.76%, o que extremamente baixo. O Quadro 2 permite analisar melhor a rotatividade dos profissionais dos mdulos do Programa Sade da Famlia estudados.
QUADRO 2 - Rotatividade dos profissionais que integram as equipes do PSF de Volta Redonda, em julho de 2000
Mdulo Composio Famlias Populao da equipe registradas coberta Md 1 mdico So 1 enfermeira 4 547 2209 Carlos (1.25) 1 aux. enf. 4 ACS 1 mdico 1 enfermeira 4 900 2900 Vila Rica (1.25) 1 aux. enf. 4 ACS 3 mdicos 5 Padre 2 enfermeiras 1439 5756 (2.4) Josimo 2 aux. enf. 4 ACS 1 mdico 3 Santa 1 enfermeira 858 2974 (1.67) Rita 2 aux. enf. 4 ACS 2 mdicos 3 Mariana 1 enfermeira 1212 4500 (3.3) Torres 2 aux. enf. 4 ACS
Fonte: Mdulos do PSF de Volta Redonda

Rotatividade Enf AE 1 (5.0) 1 (5.0) 4 (2.0) 1 (5.0) 1 (5.0) 1 (5.0) 3 (1.67) 2 (4.0) 2 (5.0) 2 (5.0)

ACS 4 (5.0) 5 (4.0) 4 (4.0) 4 (5.0) 4 (5.0)

tempo de existncia do mdulo 5 anos

5 anos

4 anos

5 anos

5 anos

Para estimar a rotatividade das categorias profissionais que integram as equipes do programa, utilizamos como indicador o tempo mdio de permanncia

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no emprego tomando como elementos fundamentais o nmero de profissionais de cada categoria estabelecido para o mdulo, o nmero de profissionais que j trabalharam e os que atualmente trabalham nesse mdulo, e o tempo de funcionamento (existncia) do mdulo. Com base nesses elementos estabelecemos a seguinte frmula para o clculo do tempo mdio de permanncia no emprego dos profissionais vinculados ao programa:
Tempo mdio de permanncia = no emprego No de profissionais estabelecido para o mdulo No de profissionais que trabalharam e trabalham no mdulo

Tempo de funcionamento

O resultado indica, em anos (ou meses, se assim se preferir), o tempo mdio de permanncia de cada categoria profissional no mdulo. Os mdulos So Carlos e Vila Rica de Trs Poos so os que apresentam maior rotatividade de mdicos: 1.25 no perodo de 5 anos, isto , em mdia os mdicos permanecem 1 ano e 3 meses (1.25 X 12 meses = 15 meses) nesse mdulo e depois saem, seguindo-se Santa Rita do Zarur (1.67 em 5 anos), Padre Josimo (2.4 em 4 anos) e Mariana Torres (3.3 em 5 anos), sendo este o mdulo onde trabalha o nico sobrevivente dos mdicos pioneiros do programa. Padre Josimo o nico que apresenta rotatividade de enfermeira (2.0 em 4 anos) e Vila Rica de Trs Poos o nico a apresentar rotatividade de auxiliares de enfermagem (1.67 em 5 anos) e agentes comunitrios de sade (4.0 em 5 anos). A alta rotatividade um fenmeno indesejvel e pode ter mltiplas causas mas, em Volta Redonda, as principais causas apontadas pelos entrevistados so a insatisfao com as condies e volume de trabalho, baixa remunerao e precrio vnculo empregatcio. A este respeito, Machado (2000) aponta que 61.83% dos mdicos e 61.17% dos enfermeiros do Programa Sade da Famlia, no Brasil, tm um vnculo empregatcio precrio, sem garantias jurdicas de direitos trabalhistas. Dentre os mdicos 49.12% reivindicaram um salrio superior a US$3.000, dos quais 24.53% entre US$4.001 e 5.000, enquanto 37.37% dos enfermeiros apontaram como renda desejvel entre US$1.001 e 2.000 e 34.52% entre US$2.001 e 3.000. Talvez por isso 45.54% dos mdicos e 25.80% dos

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enfermeiros declararam ter outro vnculo empregatcio alm do Programa Sade da Famlia. Este problema deve merecer uma ateno especial uma vez que a criao de vnculo com a comunidade constitui um dos grandes fundamentos do programa, ficando prejudicada com a frequente entrada e sada dos elementos humanos que compem as equipes. Poderamos avanar como sugesto para reduzir a rotatividade e, consequentemente, aumentar o ndice de fixao dos integrantes das equipes, sobretudo mdicos, a atribuio de uma gratificao complementar progressiva com base no tempo de servio prestado no PSF, caso no seja possvel criar uma carreira prpria. Prticas negativas dos usurios Os entrevistados referiram a existncia de uma grande resistncia da demanda em abandonar determinadas prticas, como, chegar de madrugada para fazer fila ou todos chegarem simultaneamente, mesmo quando existe uma programao para atendimento personalizado com consultas agendadas previamente, com indicao do dia e hora do atendimento.
A gente tem brigas abertas com a comunidade porque eles chegam aqui com a consulta marcada para uma hora da tarde e chegam s duas/trs horas da tarde e acham que o profissional tem que estar atendendo, mas no assim. (Entrevistado 5) tarde a gente trabalha com agendamento e comeamos a colocar horrio: a cada hora, 3 pacientes. Mesmo assim, chegam todos mesma hora. Por mais que a gente explique, no adianta, no conseguimos convenc-los. (Entrevistado 7)

A permanncia desses hbitos na populao pode ser reflexo de pouco trabalho educativo na comunidade que mostra resistncias em aderir (talvez porque ainda no compreendeu) nova filosofia incorporada pelo Programa Sade da Famlia ou porque as atividades desenvolvidas pela equipe no tm correspondido s suas expectativas no que concerne a resoluo dos problemas que enfrenta.

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Por outro lado, indo em sentido oposto ao que preconiza o programa de se garantir um mdico de perfil generalista capaz de atender e resolver a maior parte dos problemas de sade da populao, esta exige um atendimento especializado, pois, no assimila a idia de que um mesmo mdico seja capaz de atender crianas e adultos, homens e mulheres, diabticos, gestantes, hipertensos, etc. Isso fruto da cultura consolidada ao longo de dcadas e que associa a qualidade do ato mdico especializao e utilizao de equipamentos cada vez mais sofisticados, o que confere ao especialista um status superior ao generalista, determinando essa procura exacerbada pelo atendimento especializado com base na sintomatologia clnica, na maioria das vezes, banal. Por isso, muitas vezes as pessoas recorrem aos mdulos do Programa Sade da Famlia para solicitar encaminhamento para as consultas de especialidade, hbito adquirido, ao que parece, do modelo anterior em que o mdico da Unidade Bsica de Sade geralmente acatava esses pedidos sem qualquer objeo.
Um grande problema a questo da satisfao da clientela. A populao no est acostumada com aquele profissional que atende todo o mundo. Ele quer pediatra para o filho, quer clnico para o adulto, ginecologista para problemas ginecolgicos, obstetra para o pr-natal. (Entrevistado 5) O mdico l atende todo o mundo: atende meu filho, minha av, minha me... e eu no quero. Eu quero um Pediatra para atender s criana. O mdico l trata hipertensos, diabticos, gestantes, ele trata todo o mundo. Ou seja, a prpria populao que prefere e exige que seja tratada em partes mesmo. Quer que um trate a cabea, outro o estmago, e por a adiante. Acho isso interessante! A gente lutando para ter mais mdicos generalistas, com uma formao melhor, e a prpria comunidade no querendo, preferindo ser tratada por partes. (Entrevistado 2) A populao fez abaixo assinado exigindo um pediatra porque o mdico generalista. (Entrevistado 7)

A Coordenadora do Programa Sade da Famlia reconhece essa situao ao afirmar:

Um problema que ainda temos a questo da demanda por consultas de especialistas. Quando trazem uma criana querem ser atendidas por um pediatra, cobram consultas com especialistas. Isso natural porque antes tinham uma certa facilidade em consultar especialistas. Antes, os mdicos

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encaminhavam para as consultas com especialistas com muito mais facilidade que os mdicos do PSF. Isso causa uma certa estranheza da populao, mas s o tempo e o trabalho com a comunidade podero modificar esse procedimento.

Remunerao O esforo que representa para os profissionais dedicarem oito horas dirias em regime de tempo integral (e muitas vezes com dedicao exclusiva, embora no imposta) ao atendimento de uma demanda, geralmente desorganizada, com uma remunerao considerada baixa pela categoria mdica em relao praticada em outros municpios, leva a frequentes frustraes tendo como resultado uma alta rotatividade dos mdicos verificada no PSF de Volta Redonda.
Hoje o PSF tem um grande problema em relao aos mdicos, porque os mdicos ainda tm um mercado de trabalho muito bom nesta regio. O que que acontece? O mdico vem, fica cinco, seis meses e vai embora porque no agenta, muito trabalho, tem muita gente para atender e acaba se desinteressando. (Entrevistado 6)

A este respeito, a Secretria Municipal de Sade esclarece:

Houve uma negociao inicial sobre o valor que seria pago. Hoje, pelo prprio mercado, pode estar desfasado, mas na poca no.

Outro fato que convm salientar a permanente reivindicao por uma melhor remunerao que considerada, pela classe de enfermagem, desfasada em relao dos mdicos. Mas, a explicao deste fato tambm dada pela Secretria Municipal de Sade, que esclarece:
Aqui, no Brasil, voc tem uma diferena entre os mdicos e as outras categorias, o mdico sempre ganha mais.

Para alm das atividades administrativas e de coordenao inerentes funo de gerncia, as enfermeiras gerentes tambm dedicam trs dos dez tempos semanais a atividades assistenciais, o que refora a idia de que essa reivindicao seria legtima.

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Intersetorialidade A parceria muito pouco praticada apesar da existncia de organizaes diversas atuando na rea: Associao de Moradores, Pastoral da Criana, Legio da Boa Vontade, entre outras. Isso ocorre, segundo um profissional do programa, tanto por falta de tempo, como por falta de sensibilidade e de saber dos profissionais para estabelecer parcerias e aproveitar, de melhor forma, os potenciais profissionais e infra-estruturas dessas organizaes em favor da populao.
A pastoral um grande brao. uma rede de pessoas abnegadas, solidrias, e que fazem um grande trabalho e no se aproveita disso. Em vez de se estabelecer uma parceria, fica-se brigando pelo poder. No existe parceria. (Entrevistado 6)

Participao Comunitria Em relao participao da comunidade, em cada mdulo do Programa Sade da Famlia existe um Conselho Gestor que integra representantes da comunidade e membros da equipe e se rene periodicamente para debater os principais problemas. O grau de participao dos representantes comunitrios nesse Conselho, depende do nvel de organizao e engajamento poltico dos moradores e varia desde alta...
O Conselho Gestor tem um representante dos usurios de cada rea. Cada representante tem um suplente que pode assistir s reunies, mas sem direito de voto. A reunio mensal. Os representantes dos usurios so muito participativos. O Conselho Gestor muito atuante. (Entrevistado 4)

... a at quase nula

O bairro muito desorganizado politicamente. Isso um grande n. Existe um Conselho Gestor desde que iniciou o PSF e, at hoje, se no dia da reunio no sair um agente batendo de porta em porta, no vm. Participam muito pouco. No aparecem na unidade para apontar problemas. (Entrevistado 5)

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A participao da comunidade quase sempre esperada como uma contrapartida ou retribuio ao esforo e dedicao da equipe e/ou de seus membros que se dedicam promoo da sade, preveno e combate de doenas, utilizando as visitas domiciliares como estratgia. Esta idia est embuda tanto de um grande esprito de ingenuidade, quanto de hipocrisia. Ingenuidade, porque a participao no um mero ato de boa vontade de algum ou de um grupo, mas sim, o resultado de uma interao em que ambos os lados devem sair beneficiados; hipocrisia, porque a prestao de cuidados , antes de mais nada, um dever profissional e, por isso, no deve ser vista como ajuda de tipo beneficente em que o beneficiado deve demonstrar a sua gratido e manifest-la atravs da participao, isto , colaborando. Esta interao deve ser construda de forma gradual e contnua, a comear por um bom atendimento (que inclui a noo de acolhimento) a todos os que precisarem do servio de sade. Para tal, fundamental ter em conta, no s as queixas apresentadas pelos pacientes, mas tambm os seus problemas. preciso escutar, tentar perceber e acreditar naquilo que o paciente transmite. Isso permite estabelecer o dilogo, melhorar a qualidade do trabalho do profissional, aumentar a confiana do paciente e sua satisfao. Trata-se, pois, de um processo que se vai construindo ao longo do tempo. Infelizmente, como os prprios profissionais do Programa Sade da Famlia de Volta Redonda reconhecem, o tempo dedicado a esse contato direto com os pacientes escasso. Menor ainda o tempo dedicado a visitas domiciliares que, quando se realizam, tm por finalidade a busca de casos, relegando para um segundo plano um dos seus objetivos principais - a promoo da sade. Devido aos condicionantes da formao dos profissionais de sade, nas atividades ditas educativas, a tendncia natural tutelar a famlia e bombardela com informaes e recomendaes programticas elaboradas, de uma forma geral, sem conhecer a realidade social da comunidade e, logo, sem levar em conta a sua cultura, suas emoes, anseios e, sobretudo, sua capacidade (por vezes, genial) de enfrentar, contornar ou resolver os muitos e variados problemas

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resultantes da adversidade do seu cotidiano de gente pobre e, muitas vezes, marginalizada. Em face disso, mesmo que carregada das melhores intenes e parecer ser a mais adequada, a abordagem do profissional de sade pode ser de difcil compreenso pela comunidade que no consegue ver nela qualquer conexo com os verdadeiros problemas que a afetam ou, pelo contrrio, ach-la demasiado elementar e sem qualquer interesse por no acrescentar nada novo ao que j sabe ou conhece. A pouca participao da comunidade pode ser uma reao que traduz o seu descontentamento, desinteresse, indiferena em relao qualidade do servio que vem sendo prestado e que no corresponde s suas expectativas ou, simplesmente, porque, menos que com a sade propriamente dita, est mais preocupada com a resoluo de problemas imediatos que mais a afligem como alimentao, desemprego, condio precria de moradia, violncia. O que para o profissional da sade pode constituir um srio risco para a sade, para a comunidade isso faz parte do cotidiano e, portanto, considerado normal. nessas circunstncias que importante analisar atentamente o comportamento das pessoas na tentativa de desvendar qual a real motivao que o justifica. Infelizmente, nesse momento que, muitas vezes, ocorre a decepo do profissional que interpreta julgando esse comportamento como desinteresse e falta de colaborao por parte da comunidade que ele tanto pretende ajudar. E, assim, a perseverana, to necessria nessas ocasies, substituda pelo desalento, primeiro degrau para a desmotivao. Outrossim, buscar, viva fora, a participao comunitria para a resoluo de problemas locais pode encobrir ou excluir problemas importantes, cuja soluo da competncia de outros setores sociais ou de outros nveis, como o estadual ou mesmo federal. A melhor via parece ser a do dilogo, visando o estabelecimento de parcerias atuantes. Em resumo, pode-se dizer que o Programa Sada da Famlia em Volta Redonda confirma, em vrios aspectos, os dados fornecidos pela pesquisa Perfil

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dos Mdicos e Enfermeiros do Programa Sade da Famlia no Brasil (Machado, 2000). Talvez a grande diferena resida no fato de, na pesquisa, a quase totalidade dos profissionais terem apresentado uma viso otimista para o futuro do programa, enquanto o trabalho de campo realizado em Volta Redonda revela uma certa apreenso dos profissionais no que concerne ao futuro do programa, caso medidas de fundo no forem tomadas para corrigir os vrios pontos de atrito que condicionam o desenvolvimento do mesmo, a comear pelo sistema de referncia e contra-referncia visando uma real integrao da rede de cuidados que constitui o seu ponto mais vulnervel nesse municpio. Esta diferena de pontos de vista talvez se explique pelo fato da pesquisa ter sido realizada no momento em que um grande contingente dos profissionais acabara de ingressar no programa e, por isso, a sua opinio baseara-se sobretudo nas informaes obtidas atravs de leituras sobre os objetivos e a estratgia do Programa Sade da Famlia, uma vez que ainda no tinham tido tempo suficiente para confrontar a proposta com a prtica. De forma diferente ocorreu no trabalho de campo realizado em Volta Redonda onde os profissionais, sobretudo as enfermeiras, tinham j alguns anos de experincia de trabalho no programa. Seria interessante, decorrido algum tempo aps a realizao da pesquisa, auscultar de novo uma amostra significativa dos profissionais que atualmente integram o Programa Sade da Famlia, ouvir a sua opinio e registrar as suas propostas, o que pode contribuir de forma decisiva para a redefinio das estratgias e corrigir o rumo. A resolutividade do PSF em Volta Redonda est fortemente condicionada pela existncia de uma rede de servios que, apesar de bem estruturada fisicamente, no est integrada funcionalmente, o que dificulta sobremaneira o acesso dos pacientes aos cuidados especializados devido ao mau funcionamento do sistema de referncia e contra-referncia que provoca uma longa fila e excessivo tempo de espera. Esta situao provoca uma grande insatisfao tanto dos profissionais do programa, quanto dos especialistas da rede, visvel pela troca de acusaes, alm de pr em causa a integralidade da ateno sade prestada ao paciente. Constituindo um ponto negativo marcante no que concerne s

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condies de trabalho, pode estar na base da alta rotatividade dos profissionais que integram o programa, sobretudo mdicos, apesar de os profissionais do Programa Sade da Famlia usufrurem uma remunerao muito mais elevada que os demais profissionais da mesma categoria que integram a rede pblica. Para sanear esta situao impe-se uma interveno urgente das autoridades sanitrias do municpio. Por outro lado, o sistema de informao carece de uma reviso e adaptao ao PSF de forma a permitir uma avaliao que abranja no s a produtividade dos profissionais no aspecto quantitativo e restrito rea assistencial, mas tambm a rea de promoo da sade, o desempenho qualitativo e o impacto do programa. O atual sistema de coleta e anlise de dados pode levar a concluses que, por um lado, no condizem com a realidade e, por outro, no deixam transparecer os problemas que afetam diretamente o bom funcionamento do programa. Certamente uma busca conjunta de solues para os principais problemas evidenciados neste trabalho ser um passo importante para o sucesso do Programa Sade da Famlia em Volta Redonda.

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CAPTULO 5 CONSIDERAES FINAIS A nossa pretenso foi analisar o Programa Sade da Famlia de uma forma crtica pondo em evidncia os principais fatores que atuam como condicionantes para o atingimento dos objetivos propostos. certamente uma viso enviesada e no poderia ser de outro modo porque, infelizmente, no trabalhamos com a comunidade coberta e, por isso, ficou de fora um aspecto importante que a percepo do usurio traduzida pelo grau de sua satisfao em relao ao programa. Sendo assim, no nos sentimos seguros, nem capacitados para apresentar propostas que apontem qual a melhor direo a ser seguida (seria demasiada pretenso da nossa parte). Alis, como processo dinmico, as respostas devem surgir de forma gradual medida em que se aprofunde a interao com a comunidade, na certeza que ser ela mesma, com base na sua experincia e expectativas, a autora das melhores propostas. Da a nossa certeza: o percurso do Programa Sade da Famlia no sentido de atingir os seus objetivos s iniciar a partir do momento em que a populao comear a ser envolvida verdadeiramente no processo e, de forma consciente, assumir a luta pela sua prpria emancipao e autonomia e deixar de depender da assistncia tutelada. Apesar disso, a parte trabalhada permite-nos fazer uma anlise da resolutividade do PSF, da qual podemos tirar algumas ilaes que podem contribuir para a visualizao de alguns aspectos passveis de serem melhorados. A nossa primeira constatao que o Programa Sade da Famlia enquanto modelo proposto pelo Ministrio da Sade difere-se substancialmente do PSF prtico que se vem implementando no municpio de Volta Redonda. Verificamos um desvio em relao prpria definio inicial de resolutividade que assumimos, uma vez que, em Volta Redonda a resolutividade do programa est completamente voltada para o aspecto quantitativo, ou seja, no referente absoro do maior nmero possvel dos atendimentos solicitados, passando o aspecto qualitativo, isto , a resoluo dos casos atendidos, margem do programa. Tal fato refere-se ao prprio sistema de informao e avaliao vigente que se baseia nos dados da produo a nvel dos servios (no sentido restrito) e no contempla as transformaes e mudanas ocorridas a nvel

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da comunidade, a no ser determinados indicadores epidemiolgicos que pouco interferem na qualidade de vida da populao coberta pelo programa. Isto significa que, em Volta Redonda, o Programa Sade da Famlia ainda no conseguiu incorporar o novo paradigma da promoo da sade, que deveria ser o seu fundamento mais forte, e continua concentrando a sua ateno na resoluo dos casos de doena que acorrem aos mdulos e implementao de atividades de preveno enquadradas nos programas considerados prioritrios pelo Ministrio da Sade, voltados para os chamados grupos de risco (crianas, gestantes, idosos, portadores de doenas crnicas). Mas a prpria assistncia s doenas de qualidade insatisfatria, no conseguindo responder com eficcia a demanda espontnea e to pouco a satisfao do usurio, abrindo um fosso na resolutividade com tendncia para a cristalizao devido ao crculo vicioso da resultante:
Ambiente insalubre Marginalizao da comunidade Alta demanda Poucas atividades IEC Baixa resolutividade qualitativa Insatisfao e pouca participao do usurio

A causa principal desta situao reside no fato do custo ser ainda o fator determinante e a sua conteno imposta pelo insuficiente oramento (recursos) disponibilizado para a implementao na ntegra da ambiciosa proposta do PSF. Buscando a eficincia em detrimento da eficcia e efetividade, toda a ateno volta-se para o campo curativo do primeiro nvel, isto , o que pode ser resolvido a baixo custo atravs da capacidade tcnica dos profissionais. Assim, ignora-se ou protela-se a soluo de uma srie de problemas graves que tm um impacto negativo maior na populao. Sabemos que o Programa Sade da Famlia no pode ter a pretenso de resolver todos os problemas que afetam a comunidade tanto mais que grande parte deles concerne a outros setores e o PSF no tem capacidade nem meios para resolv-los. Mas, uma vez constatados, devem ser

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registrados, encaminhados para as instncias devidas e, em ltimo caso, denunciados. O Programa Sade da Famlia deve assegurar a ateno primria de sade (primeiro nvel de ateno) com qualidade, integralidade e efetividade e no o que Paim (1999:486) chama de ateno primitiva de sade, isto , atendimento tecnologicamente simples e pobre para gente simples e pobre. O PSF deve estar voltado para a vigilncia sade tendo por base a cobertura das necessidades em sade, mas, em Volta Redonda, de momento, est essencialmente voltado para o atendimento da demanda espontnea e oferta de alguns servios organizados como so o atendimento s crianas inscritas no programa de imunizao, gestantes e pacientes portadores de determinadas doenas crnicas. Nestas circunstncias e levando em conta a existncia de uma rede pouco funcional visivelmente retratada na m articulao e funcionamento do sistema de referncia e contra-referncia, resulta que um dos objetivos importantes do programa no seja cumprido a integralidade da ateno ao usurio. As Unidades de Sade da Famlia (USF) em Volta Redonda atualmente identificam-se plenamente com as Unidades Bsicas de Sade (UBS), uma vez que, frente, tm a comunidade com a qual praticamente no interagem e, atrs, tm estruturas de referncia que no respeitam os pressupostos estabelecidos e mantm com o programa um relacionamento marginal e, por isso, no funciona de forma a permitir um livre fluxo de pacientes referenciados das USF. Estas constataes revelam importantes contradies que devem ser postas em evidncia e enfrentadas, buscando solues que coloquem o Programa Sade da Famlia no lugar que deve ocupar, ou seja, modelo alternativo de ateno que incorpora os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade: acesso universal aos cuidados e servios de sade, assistncia integral sade com alta resolutividade, equidade na assistncia e humanizao no atendimento. Voltado especialmente para a prtica clnica, a atuao dos mdicos do PSF resulta num grande consumo de servios e gasto em medicamentos devido ao hbito de satisfazer a vontade geralmente expressa pelos pacientes de serem medicados ou encaminhados para outros nveis de ateno. Este comportamento

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que, no mnimo, consideramos populista beneficia os dois lados: o mdico fica bem visto e o paciente satisfeito. Por outro lado, mesmo nas situaes em que realmente necessrio medicar, frequente haver um exagero nas prescries, tanto no que concerne variedade de frmacos, como no referente dosagem e durao do tratamento. Esta atitude explica-se pelo fato de, muitas vezes, o mdico se esquecer ou, no mnimo, negligenciar o fenmeno de resilncia, isto , capacidade do organismo de reagir com diferente intensidade s agresses dos fatores mrbidos, traduzidas em doena. Esta prtica, hoje, profundamente enraizada na mentalidade curativa dos mdicos, s poder ser contida medida em que esses profissionais assumam uma postura mais responsvel e de dilogo aberto e franco com o paciente e associe medicao, informaes sobre o seu estado mrbido e o respetivo tratamento. Na base desta prtica est a formao terica do mdico que orientada fortemente para a doena e no tem habilidade para abordar aspectos ligados sade. Pode-se afirmar, com poucas margens de erro, que o mdico pode perceber muito da doena, mas muito pouco de sade. Por seu lado, o paciente normalmente no tem informaes nem sobre a sade, nem sobre a doena e, por isso, fica merc da deciso mdica a quem recorre normalmente para conseguir uma medicao para curar o seu mal. Esta situao tende a acentuar-se com a facilidade do acesso aos cuidados e servios de sade, pois um nmero maior de casos banais so observados e medicados. A constatao deste fato pode verificar-se atravs de visitas ao domiclio onde, com muita freqncia, pode-se encontrar vrios tipos de medicamentos em quantidades variadas que so sobras de medicamentos de um determinado tratamento que no foi concludo porque, entretanto, os sintomas desapareceram. Est a uma das causas que leva a que se aponte o Brasil como um dos pases onde mais se consome medicamentos no mundo, apesar do seu relativamente alto preo. Uma das grandes dificuldades enfrentadas pelo mdico do PSF a atuao em equipe, uma vez que sente a sua autonomia condicionada, o que no se verifica quando atua isoladamente e voltado para o indivduo em vez de grupo ou comunidade.

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Esta situao est intimamente ligada inadequao do perfil dos profissionais, sobretudo mdicos, que integram programas do tipo do PSF. A soluo dever ser encontrada a nvel da graduao e no da ps graduao e, muito menos, atravs de curtos cursos de capacitao. Isso porque o profissional dever estar imbudo de uma filosofia de prestao de cuidados e servios que extrapolam a mera capacidade tcnica de resolver os casos clnicos que chegam at ele. Por isso, torna-se absolutamente necessria a incluso nos currculos de formao a nvel da graduao de algumas disciplinas das cincias sociais que se mostrarem fundamentais. O posicionamento normalmente conservador da academia poder constituir um entrave a essa virada, mas um desempenho satisfatrio do Programa Sade da Famlia poder contribuir de forma decisiva para essa viragem, sobretudo se conseguir, ainda na fase atual, uma parceria estreita com os especialistas e hospitais, principalmente os incorporados ao ensino universitrio. Existem inmeros problemas de natureza diversa que afetam a comunidade e normalmente ficam encobertos e no se vislumbram. medida que se entra na intimidade das famlias e se estabelece um dilogo sistemtico com a comunidade, esses problemas comeam a aflorar e passam a constituir um srio desafio para o PSF, uma vez que no fcil enfrent-los e muito menos resolvlos por se relacionarem com graves mazelas sociais como desemprego, violncia, consumo e trfico de drogas, entre outros, que determinam uma grande instabilidade e mobilidade social. Apesar desses problemas que o programa tem de enfrentar, h que reconhecer e prestar uma ateno especial produtividade real dos profissionais do Programa Sade da Famlia em relao aos demais profissionais do sistema de sade. Se atendem muito mais casos, resolvem muito mais problemas, criam vnculos mais fortes e contribuem mais para a melhoria da qualidade de vida da comunidade, j se justifica uma remunerao diferenciada e um vnculo trabalhista estvel que se enquadra perfeitamente numa discriminao positiva que merecem em relao aos demais profissionais da mesma categoria que integram a rede pblica de sade. Em contrapartida, deve-se exigir deles, na mesma proporo

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que se espera, a responsabilidade pela prossecuo dos objetivos propostos pelo programa. Por isso, fundamental rever o atual sistema de informao, coleta e anlise dos dados, visando a implementao de um sistema que permita avaliar peridica e sistematicamente o impacto da atuao de cada equipe. Esta avaliao deve incorporar indicadores no s bioestatsticos, mas tambm outros que permitem ter em conta atividades importantes no revelados pela bioestatstica. A discriminao positiva deve ser estendida a toda a rede de servios, pois frequente encontrar-se, entre os especialistas de uma mesma rea, um que se destaca pela sua competncia e dedicao reconhecidas tanto pelos colegas, como pelos usurios. O bom desempenho do Programa Sade da Famlia passa necessariamente pela criao de um forte vnculo com a famlia e com a comunidade, baseada numa relao de confiana mtua e respeito pelas singularidades, mas preciso ter presente que ele s se estabelece aps algum tempo de atuao e resultado de uma interao entre os membros da equipe e a famlia e comunidade. Entretanto, o primeiro vnculo deve ser estabelecido entre os membros da equipe, tendo por base uma forte cumplicidade em torno dos objetivos preconizados pelo PSF e alimentado pela convivncia quotidiana no trabalho atravs do compartilhamento dos xitos e fracassos que se registram no percurso laboral. Paralelamente, h uma imperiosa necessidade de se estabelecer um vinculo com os especialistas da rede, se no pelo dever profissional, ao menos, pela responsabilidade de eles tambm fazerem parte de uma rede em que est integrado o Programa Sade da Famlia, o que, infelizmente, algumas prticas tm apontado para o sentido contrrio. O nvel de resolutividade adequado s poder ser atingido quando se conseguir estruturar e tornar funcional, uma rede hierarquizada de cuidados de diferentes complexidades, com os vrios nveis atuando em sintonia com os propsitos do PSF e cientes dos seus deveres e suas responsabilidades. S assim ser possvel estabelecer um sistema de referncia e contra-referncia de pacientes sem longas filas de espera e que viabiliza uma troca de informaes

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entre os diversos nveis, o que fundamental para se garantir um atendimento integral e contnuo a todos os que carecem de cuidados de sade. Mesmo em municpios que tm tudo para o Programa Sade da Famlia dar certo, como o caso de Volta Redonda, se no existir uma rede funcional, todas as tentativas sero vs e, na certa, resultaro em fracasso. A avaliao que se pode fazer do PSF em Volta Redonda necessariamente (infelizmente) ter que basear-se em dados quantitativos uma vez que a eficincia que se procura, deixando de lado fatores importantes como o impacto do programa nos usurios e na comunidade. Melhor seria se a avaliao no se restringisse apenas a resultados, mas tambm abrangesse os processos, isto , no se limitasse apenas a mensurar quantitativamente os benefcios ou malefcios do programa, mas que qualificasse decises, processos, resultados, impactos (Carvalho,1999:88). Desta forma, a avaliao assumiria o carter participativo, abrangendo todos os sujeitos envolvidos nas aes pblicas decisores, implementadores, beneficirios e outros agentes sendo o resultado final o produto da construo desse coletivo atravs de debates que trazem tona opinies, valores, expectativas que se tm das aes desenvolvidas, o que permite detectar falhas, realar os pontos positivos e redefinir estratgias para melhorar a eficcia. nesta base que fundamental envolver-se mais com a comunidade e entrosar melhor o trabalho dos agentes comunitrios de sade com o da restante da equipe. Concentrado na periferia urbana, o Programa Sade da Famlia mantm (ainda) uma imagem de que um programa voltado para os pobres e carentes, mas no deve ser visto como tal sob o perigo de ser considerado servio assistencial (no seu sentido restrito), logo, voltado para a beneficncia e no como direito elementar do cidado sade. Como afirma Sposati et al. (1995:74), medida que o profissional assiste, ao mesmo tempo configura que aquele assistido no dispe de poder aquisitivo para, por si s, responder a suas necessidades. Portanto, o primeiro vnculo que se estabelece entre o profissional e o assistido se funda na afirmao da excluso.

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Mantendo a postura de restringir as suas atividades ao atendimento dos pacientes nos mdulos, os profissionais do Programa Sade da Famlia correm o risco de ver apenas o usurio do servio e no o indivduo, o sujeito, pois, como diz Durham (1984:28), o indivduo s plenamente reconhecido como pessoa, como sujeito, nos grupos primrios que se estruturam na vida privada: a famlia, os parentes, os amigos, os vizinhos. Assumindo mais as atividades promocionais e preventivas atravs de um contato mais assduo e aberto com as famlias e comunidade cobertas, sem descurar da vertente curativa, o PSF e os profissionais que integram as suas equipes podem tornar possvel e viabilizar uma real mudana qualitativa no sistema de sade, indo de encontro s expectativas da grande maioria da populao brasileira que alimenta essa esperana. Se verdade que este percurso rduo e longo, tambm , reconhea-se, muito compensador profissionalmente.

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ANEXO 1

TABELA A - Alguns dados sobre o saneamento bsico no municpio de Volta Redonda Abastecimento de gua No Famlias cadastradas Rede Pblica Poo/nascente Outro Filtrao Fervura Colorao Sem tratamento Destino do lixo Coleta pblica Queimado/enterrado Cu aberto Eliminao de excretas Sistema de esgoto Fossa Cu aberto Tipos de construo Tijolo/adobe Taipa revestida Taipa no revestida Madeira Material aproveitado Outros 3666 25 10 74 11 19 96.35 0.66 0.26 1.94 0.29 0.50 3667 112 26 3419 38 348 96.37 2.94 0.68 89.86 1.00 9.15 3805 3618 167 20 3200 31 144 430
%

100.00 95.09 4.39 0.53 84.10 0.81 3.78 11.30

Tratamento da gua no domiclio

Fonte: Distrito Sanitrio 4 do municpio de Volta Redonda

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ANEXO 2 QUADRO A - Unidades e Servios dos Distritos Sanitrios do municpio de Volta Redonda no 1O semestre de 2000
Distrito Sanitrio 1
01. UBS de gua Limpa 02. UBS de 3 Poos 03. Mdulo do PSF de Vila Rica de Trs Poos 04. UBS de Vila Mury 05. Centro Ambulatorial do Aterrado I (CAA1) 06. Centro Ambulatorial do Aterrado II (CAA II) 07. Centro de Orientao e Apoio Sorolgico (COAS) 08. Epidemiologia 09. Centro de Assistncia Intermediria em Sade do Aterrado 10. Unidade de Sade Mental do Aterrado 11. Servio de Cicloergometria 12. Servio de Eletroencefalografa 13. Laboratrio Munic. 14. Central de Imunobiolgicos 15. Fiscalizao Sanitria e Combate a Vetores 16. C. M. de Sade do Trabalhador 17. C. Municipal de Sade da Mulher 18. Centro de Sade da Criana e Adolescente Viva a Vida 19. Farmcia Municipal

Distrito Sanitrio 2
01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. UBS Aude I UBS Aude II UBS de Belmonte UBS do Retiro Mdulo do PSF de Padre Josimo UBS de Siderlndia UBS de Vila Braslia Mdulo do PSF de Jardim Cidade do Ao UBS de Belo Horizonte UBS de Coqueiros Mdulo do PSF de Mariana Torres CAIS do Retiro Mdulo Odontolgico de Jardim Belmonte Mdulo Odontolgico de Vila Braslia Usina de Sonhos Ncleo de Anticoncepo e Sexualidade do Retiro (NAS) Casa da Mulher Bertha Lutz

Distrito Sanitrio 3
01. UBS Casa de Pedra 02. UBS 249 03. UBS de Eucaliptal 04. UBS de Monte Castelo 05. UBS Rstico 06. Mdulo do PSF de So Carlos 07. UBS de So Cristvo 08. Mdulo Odontolgico Ponte Alta 09. Mdulo Odontolgico Jardim Tiradentes 10. Centro de Assistncia Intermediria em Sade (CAIS) do Conforto

Distrito Sanitrio 4
01. UBS de So Luiz 02. UBS de Vila Americana 03. UBS de Caieiras 04. UBS de Volta Grande 05. UBS de Santo Agostinho 06. UBS de Dom Bosco 07. UBS de Candelria 08. UBS de Santa Cruz 09. Mdulo do PSF de Santa Rita do Zarur 10. Mdulo Odontolgico Voldac 11. Mdulo Odontolgico Brasilndia 12. Fbrica Municipal de culos

17.

Fonte: Caderno de Trabalho da Secretaria Municipal de Sade de Volta Redonda

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ANEXO 3 SMS
Unidade Nome do Paciente Profisso Endereo Bairro Resumo da Histria Clnica

Guia de referncia e contra-referncia (Frente) FICHA DE REFERNCIA NO

Idade Munic.

Sexo Telef. Est.

De: Para:

Motivo do encaminhamento Impres. Diagnstica Exames complementares: Conduta Teraputica:

CID

Obs. Data __/__/__ Assin. Carimbo ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SMS V.R.
Unidade Nome do Paciente Profisso Endereo Bairro

FICHA DE CONTRA REFERNCIA

No Idade Munic. Sexo Telef. Est. De: Para:

Resumo da Histria Clnica CID Exames Complementares: Conduta Teraputica:

Destino dado ao cliente: Unidade de origem Obs.

Encaminhamento a outra unidade Tratamento nesta unidade Data __/__/__

Internao:

Assin. Carimbo

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ANEXO 3 (Continuao) Guia de referncia e contra-referncia (Verso) FICHA DE REFERNCIA

DE PARA

NO

NOME ENDEREO DIA BAIRRO HORA

MASC. MUNICPIO

FEM.

IMPORTANTE: f) Chegar ao local da consulta meia hora antes de horrio agendado; g) No esquecer a ficha; h) Aps a alta com especialista, levar a contra referncia ao Posto de origem; i) A consulta gratuita

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FICHA DE CONTRA REFERNCIA

DE PARA

NO

NOME ENDEREO DIA BAIRRO HORA

MASC.

FEM.

MUNICPIO

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ANEXO 4 TABELA B - Cotas mensais de exames complementares dos mdulos do PSF de Volta Redonda no 1o semestre de 2000 So Vila Padre Santa Mariana Exames Total Carlos Rica Josimo Rita Torres Exames Laboratoriais 700 2774 664 700 610 100 - Laboratrio Central 463 1620 424 463 250 20 - Anaclin 200 58 64 58 0 20 - Lansal 444 59 56 59 250 20 - Lapec 196 60 56 60 0 20 - Tlio Resende 314 60 64 60 110 20 Exames Radiolgicos Clnica S. J. Batista Clnica Santa Ceclia UNIFOA* 48 24 24 0 32 16 16 0 32 16 16 0 36 20 16 248 45 0 0 45 10 0 0 10 12 0 0 12 0 0 0 677 88 44 44 0 12 6 6 0 30 15 15 0 70 20 50 900 56 28 28 0 60 32 28 0 60 32 28 0 24 12 12 864 88 44 44 0 12 6 6 0 30 15 15 0 70 30 40 900 325 140 140 45 126 60 56 10 164 78 74 12 200 82 118 3589

Mamografia - CLINERJ - HIMJA - UNIFOA* Ultra-sonografia - CLINERJ - HIMJA - UNIFOA* Fisioterapia FISIOMDICA PULMOCOR TOTAL

*A UNIFOA (Universidade Fundao Osvaldo Aranha) situa-se perto do Mdulo de Vila Rica de Trs Poos e, para facilitar o acesso, acordou-se que os usurios desse mdulo seriam l atendidos.

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ANEXO 5

Quadro B - Especialistas que integram a rede de atendimento ambulatorial municipal de Volta Redonda no 1o semestre de 2000 Especialidades No Municipal No Contratado No Buco-maxilo 4 HSJB 4 HSJB 1 Cardiologia 8 PULMOCOR 3 CAA1 4 Cardio-pediatria 2 HSJB 1 Cirurgia Geral 2 HSJB 2 Cirurgia Ginecolgica 1 HSJB 1 Cirurgia Infantil 1 HSJB 1 Cirurgia Vascular 4 HSJB 4 Dermatologia 3 CAA1 2 CBS 1 Endocrinologia 2 CAA1 2 Gastroenterologia 2 CAA1 2 Geriatria 2 HSJB 2 Hematologia 1 CAA1 1 Neurocirurgia 1 HSJB 1 Neurologia 3 CAA1 2 CECISA 1 Nefrologia 1 CAA1 1 PULMOCOR 1 Oftalmologia 6 HSJB 4 Cons. Particular 1 HSJB 2 ORL 5 CAA1 3 Ortopedia Pneumologia Proctologia Reumatologia Urologia TOTAL 4 3 1 2 4 61 CAA1 CAA1 HSJB CAA1 HSJB CAA1 1 1 1 2 2 2 49 PULMOCOR PULMOCOR 3 2 12

Fonte: Mdulo do PSF de Mariana Torres HSJB Hospital So Joo Batista CAA1 Centro de Atendimento Ambulatorial no 1

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ANEXO 6 Lista padronizada de medicamentos da Farmcia Bsica dos mdulos do PSF de Volta Redonda no 1o semestre de 2000 Medicamentos 01. cido Acetil Saliclico 100 mg/cp cido Acetil Saliclico 500 mg/cp 02. cido Flico 5 mg/cp 03. Albocresil 04. Aminofilina 100 mg/cp Amoxacilina 250 mg/5 ml suspenso oral 05. Ampicilina 500 mg/cp 06. Benzoato de Benzilo 25% 07. Captopril 25 mg/cp 08. Cefalexina 250 mg/5 ml suspenso oral 09. Clorpropamida 250 mg/cp 10. Dipirona 500 mg/cp Dipirona gotas 500 mg/ml 11. Furosemida 12. Glibenclamida 5 mg/cp 13. Hidroclorotiazida 50 mg/cp 14. Mebendazol 100 mg/cp Mebendazol 100 mg/5 ml suspenso oral 15. Metoclopramida 10 mg/cp 16. Metronidazol 2,5% suspenso oral Metronidazol 250 mg/cp Metronidazol 500 mg creme vaginal 17. Neomicina + Bacitracina pomada 18. Nifedipina 10 mg/cp 19. Nistatina 25.000 UI creme vaginal 20. Paracetamol gotas 100 mg/ml Paracetamol 500 mg/cp 21. Penicilina G Benzatnica 600.000 UI Penicilina G Benzatnica 1.200.000 UI 22. Penicilina G Procana 400.000 UI 23. Propranolol 40 mg/cp 24. Sais para Rehidratao Oral envelopes 25. Salbutamol 0,4% soluo oral 26. Soluo Fisiolgica Nasal 0,9% 27. Sulfametoxazol + Trimetoprima 5 ml (200 + 40) suspenso oral Sulfametoxazol + Trimetoprima (400 + 80) mg/cp 28. Sulfato Ferroso 25 mg/ml soluo oral Sulfato Ferroso 40 mg/cp 29. Vitamina A + D soluo oral

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ANEXO 7

Quadro C - Composio das equipes do PSF de Volta Redonda Entrada em Composio das funcionamento equipes 1 mdico 1 enfermeira 1 auxiliar So Carlos 1995 enfermagem 4 ACS 1 mdico 1 enfermeira Vila Rica de 1 auxiliar 1995 Trs Poos enfermagem 4 ACS 3 mdicos 2 enfermeiras 2 auxiliares Padre Josimo 1996 enfermagem 4 ACS 1 mdico 1 enfermeira Santa Rita do 2 auxiliares 1995 Zarur enfermagem 4 ACS 2 mdicos 1 enfermeira 2 auxiliares Mariana Torres 1995 enfermagem 4 ACS Mdulo Famlias registradas 547 Populao coberta 2209

900

2900

1439

5756

858

2974

1212

4500

132

ANEXO 8 Ficha de cadastramento das famlias (frente) FICHA A

Endereo Municpio Segmento rea

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE SISTEMA DE INFORMAO DE ATENO BSICA

Nmero Bairro Famlia CEP Data Microrea

UF

Cadastro da famlia
Pessoas com 15 anos e mais Nome Alfabetizado Data se Idade Nasc. xo Sim No Ocupao Doena ou condio referida (sigla)

Pessoas de 0 a 14 anos Nome

Data se Idade Nasc. xo

Freqenta a escola Sim No

Ocupao

Doena ou condio referida (sigla)

Siglas para a indicao das doenas e/ou condies referidas ALC Alcoolismo CHA Chagas DEF Deficincia DIA Diabetes DME Distrbio Mental EPI Epilepsia GES Gestao HA Hipertenso Arterial HAN Hansenase MAL Malria TB - Tuberculose

133

ANEXO 8 (Cont.) Ficha de cadastramento das famlias (verso) Situao da moradia e saneamento Tipo de casa Tijolo/adobe Taipa revestida Taipa no revestida Madeira Material aproveitado Outro Especificar Nmero de cmodos/peas Energia eltrica Destino do Lixo Coletado Queimado/Enterrado Cu aberto Tratamento da gua no domiclio Filtrao Fervura Clorao Sem tratamento Abastecimento de gua Rede pblica Poo ou nascente Outros Destino de fezes e urina Sistema de esgoto (rede geral) Fossa Cu aberto Outras informaes
Nmero de pessoas cobertas por Plano de Sade

Algum da famlia possui Plano de Sade? Nome do Plano de Sade

Em caso de doena procura

Hospital Unidade de Sade Benzedeira Farmcia Outros Especificar

Participa de Grupos comunitrios

Cooperativa Grupo religioso Associaes Outros Especificar

Meios de transporte que mais utiliza

nibus Caminho Carro Carroa Outros - Especificar

Meios de comunicao que mais utiliza

Rdio Televiso Outros - Especificar

OBSERVAES

ANEXO 9 TABELA C.1 - Movimento mensal nos mdulos do PSF de Volta Redonda no 1o semestre de 2000 Mdulo: Santa Rita do Zarur janeiro fevereiro o % No % N 373 100.0 463 100.0 Atendimentos mdicos Casos referenciados 109 29.2 122 26.3 109 100.0 122 100.0 Casos referenciados 98.2 120 98.4 atendimento especializado 107 internao hospitalar 2 1.8 2 1.6 urgncia/emergncia 0 0.0 0 0.0 exames complementares 588 100.0 522 100.0 510 86.7 417 79.9 patologia clnica 39 6.6 35 6.7 radiodiagnstico citopatolgico cervico-vag. 5 0.9 38 7.3 ultrasonografia obsttrica 12 2.1 15 2.9 outros 22 3.7 17 3.2 401 100.0 329 100.0 visitas domiciliares 4 1.0 28 8.5 por mdico por enfermeiro 2 0.5 2 0.6 por auxiliar de enfermagem 0 0.0 8 2.4 por ACS 395 98.5 291 88.5 15 13 Atendimentos de grupo 2 2 Total de reunies maro N % 428 100.0 101 23.6 101 100.0 95 94.0 4 4.0 2 2.0 549 100.0 442 80.5 21 3.8 52 9.5 13 2.4 21 3.8 332 100.0 29 8.7 3 0.9 13 3.9 287 86.5 1 1
o

abril N % 435 100.0 102 23.4 102 100.0 94 92.1 7 6.9 1 1.0 558 100.0 467 83.7 32 5.7 38 6.8 7 1.3 14 2.5 506 100.0 13 2.6 2 0.4 15 3.0 476 94.0 23 3
o

Ano: 2000 maio junho o o N % N % 465 100.0 404 100.0 110 23.7 96 23.8 110 100.0 96 100.0 102 92.7 82 85.4 8 7.3 14 14.6 0 0.0 0 0.0 489 100.0 557 100.0 366 74.9 486 87.3 23 4.7 32 5.7 45 9.2 30 5.4 16 3.3 9 1.6 38 7.8 0 0.0 816 100.0 695 100.0 26 3.2 32 4.6 0 0.0 11 1.6 46 5.6 16 2.3 744 91.2 636 91.5 38 71 1 1

Total N % 2568 100.0 640 24.9 640 100.0 600 93.75 37 5.78 3 0.46 3263 100.0 2688 82.38 182 5.58 208 6.37 72 2.21 112 3.43 3079 100.0 132 4.29 20 0.65 98 3.18 2829 91.88 161 10
o

ANEXO 9 (cont.1) TABELA C.2 - Movimento mensal nos mdulos do PSF de Volta Redonda no 1o semestre de 2000 Mdulo: So Carlos janeiro fevereiro o N % No % 342 100.0 362 100.0 Atendimentos mdicos Casos referenciados 40 11.7 32 8.8 40 100.0 32 100.0 Casos referenciados 35 87.5 27 84.4 atendimento especializado internao hospitalar 3 7.5 2 6.2 urgncia/emergncia 2 5.0 3 9.4 Exames complementares 355 100.0 394 100.0 276 77.7 331 84.0 patologia clnica 42 11.8 46 11.7 radiodiagnstico citopatolgico cervico-vag. 5 1.4 7 1.8 ultrasonografia obsttrica 1 0.3 7 1.8 outros 31 8.7 3 0.8 267 100.0 411 100.0 Visitas domiciliares 3 1.1 10 2.4 por mdico por enfermeiro 0 0.0 4 1.0 por auxiliar de enfermagem 6 2.2 5 1.2 por ACS 258 96.7 392 95.4 7 20 Atendimentos de grupo 2 8 Total de reunies maro N % 356 100.0 23 6.4 23 100.0 16 69.6 3 13.0 4 17.3 343 100.0 277 80.7 33 9.6 11 3.2 1 0.3 21 6.1 460 100.0 5 1.1 6 1.3 8 1.7 441 95.9 10 8
o

abril N % 368 100.0 58 15.8 58 100.0 50 86.2 2 3.4 6 10.3 323 100.0 263 81.4 36 11.1 5 1.5 1 0.4 18 5.6 307 100.0 10 3.3 0 0.0 1 0.3 296 96.4 8 7
o

Ano: 2000 maio junho o o N % N % 127 100.0 291 100.0 26 20.5 42 14.4 26 100.0 42 100.0 24 92.3 42 100.0 0 0.0 0 0.0 2 7.7 0 0.0 168 100.0 258 100.0 152 90.5 226 87.6 6 3.6 24 9.3 3 1.8 5 1.9 2 1.2 2 0.8 5 3.0 1 0.4 268 100.0 341 100.0 0 0.0 13 3.8 2 0.7 3 0.9 9 3.4 9 2.6 257 95.9 316 92.7 11 10 9 10

Total N % 1846 100.0 221 12.0 221 100.0 194 88.8 10 4.5 17 7.7 1841 100.0 1525 82.8 187 10.2 36 1.9 14 0.8 79 4.3 2054 100.0 41 2.0 15 0.7 38 1.9 1960 95.4 66 44
o

ANEXO 9 (cont.2) TABELA C.3 - Movimento mensal nos mdulos do PSF de Volta Redonda no 1o semestre de 2000 Mdulo: Vila Rica de Trs Poos janeiro fevereiro o N % No % 261 100.0 494 100.0 Atendimentos mdicos Casos referenciados 37 14.2 67 13.6 37 100.0 67 100.0 Casos referenciados 37 100.0 67 100.0 atendimento especializado internao hospitalar 0 0.0 0 0.0 urgncia/emergncia 0 0.0 0 0.0 Exames complementares 245 100.0 505 100.0 230 93.9 427 86.4 patologia clnica 5 2.0 9 1.8 radiodiagnstico citopatolgico cervico-vag. 1 0.4 30 5.9 ultrasonografia obsttrica 6 2.4 5 1.0 outros 3 1.2 34 6.7 557 100.0 551 100.0 Visitas domiciliares 0 0.0 0 0.0 por mdico por enfermeiro 0 0.0 0 0.0 por auxiliar de enfermagem 23 4.1 18 3.3 por ACS 534 95.9 533 96.7 90 66 Atendimentos de grupo 20 16 Total de reunies maro N % 325 100.0 49 15.1 49 100.0 45 91.8 2 4.1 2 4.1 347 100.0 305 87.9 10 2.9 23 6.6 4 1.2 5 1.4 275 100.0 5 1.8 0 0.0 17 6.2 253 92.0 555 19
o

abril N % 198 100.0 50 25.2 50 100.0 50 100.0 0 0.0 0 0.0 252 100.0 224 88.9 6 2.4 14 5.5 3 1.2 5 2.0 592 100.0 0 0.0 0 0.0 4 0.7 588 99.3 601 47
o

Ano: 2000 maio junho o o N % N % 393 100.0 324 100.0 66 16.8 22 6.8 66 100.0 22 100.0 58 87.9 17 77.3 0 0.0 0 0.0 8 12.1 5 22.7 473 100.0 348 100.0 401 84.8 319 91.7 22 4.6 5 1.4 20 4.2 12 3.4 6 1.3 1 0.3 24 5.1 11 3.2 815 100.0 639 100.0 12 1.5 26 4.1 0 0.0 0 0.0 36 4.4 35 5.5 767 94.1 578 90.4 98 70 52 48

Total N % 1995 100.0 291 14.6 291 100.0 274 94.2 2 0.7 15 5.1 2170 100.0 1906 87.8 57 2.6 100 4.6 25 1.2 82 3.8 3429 100.0 43 1.2 0 0.0 133 3.9 3253 94.9 202 202
o

ANEXO 9 (cont.3) TABELA C.4 - Movimento mensal nos mdulos do PSF de Volta Redonda no 1o semestre de 2000 Mdulo: Padre Josimo janeiro fevereiro o N % No % 580 100.0 856 100.0 Atendimentos mdicos Casos referenciados 0 0.0 162 18.9 0 0.0 162 100.0 Casos referenciados atendimento especializado 0 0.0 162 100.0 internao hospitalar 0 0.0 0 0.0 urgncia/emergncia 0 0.0 0 0.0 Exames complementares 977 100.0 897 100.0 977 100.0 865 96.4 patologia clnica radiodiagnstico 0 0.0 32 3.6 citopatolgico cervico-vag. 0 0.0 0 0.0 Ultra-sonografia obsttrica 0 0.0 0 0.0 outros 0 0.0 0 0.0 717 100.0 971 100.0 Visitas domiciliares por mdico 9 1.2 28 2.9 por enfermeiro 2 0.3 0 0.0 por auxiliar de enfermagem 0 0.0 13 1.3 por ACS 706 98.5 930 95.8 11 44 Atendimentos de grupo 0 1 Total de reunies maro N % 549 100.0 170 31.0 170 100.0 170 100.0 0 0.0 0 0.0 734 100.0 637 86.8 51 6.9 6 0.8 23 3.1 17 2.3 764 100.0 19 2.5 0 0.0 17 2.2 728 95.3 76 2
o

abril N % 317 100.0 122 38.5 122 100.0 122 100.0 0 0.0 0 0.0 721 100.0 563 78.1 61 8.5 64 8.9 20 2.8 13 1.8 745 100.0 0 0.0 0 0.0 1 0.1 744 99.9 32 0
o

Ano: 2000 maio junho o o N % N % 615 100.0 501 100.0 158 25.7 66 13.2 158 100.0 66 100.0 155 98.0 66 100.0 2 1.3 0 0.0 1 0.63 0 0.0 638 100.0 400 100.0 402 63.0 320 8.0 107 16.8 45 11.2 59 9.2 29 7.2 22 3.4 6 1.5 48 7.5 0 0.0 769 100.0 739 100.0 16 2.1 26 3.5 0 0.0 0 0.0 69 9.0 1 0.1 684 88.9 712 96.3 36 27 7 4

Total N % 3418 100.0 678 19.8 678 100.0 675 99.6 2 0.3 1 0.1 4367 100.0 3764 86.2 296 6.8 158 3.6 71 1.6 78 1.8 4705 100.0 98 2.1 2 0.0 101 2.1 4504 95.7 226 14
o

ANEXO 9 (cont.4) TABELA C.5 - Movimento mensal nos mdulos do PSF de Volta Redonda no 1o semestre de 2000 Mdulo: Mariana Torres janeiro fevereiro o N % No % 380 100.0 612 100.0 Atendimentos mdicos Casos referenciados 77 20.3 142 23.2 77 100.0 142 100.0 Casos referenciados atendimento especializado 77 100.0 142 100.0 internao hospitalar 0 0.0 0 0.0 urgncia/emergncia 0 0.0 0 0.0 Exames complementares 528 100,0 934 100.0 457 86.5 829 88.9 patologia clnica radiodiagnstico 51 9.7 85 9.1 citopatolgico cervico-vag. 0 0.0 0 0.0 ultrasonografia obsttrica 19 3.6 10 1.0 outros 1 0.2 10 1.0 643 100.0 1109 100.0 Visitas domiciliares 5 0.8 14 1.3 por mdico por enfermeiro 0 0.0 0 0.0 por auxiliar de enfermagem 3 0.5 51 4.6 por ACS 635 98.7 1044 94.1 31 36 Atendimentos de grupo 0 4 Total de reunies maro abril o N % N % 407 100.0 609 100.0 80 19.7 148 24.3 80 100.0 148 100.0 80 100.0 148 100.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 569 100.0 825 100.0 502 88.2 683 82.8 50 8.8 122 14.8 0 0.0 0 0.0 14 2.5 9 1.1 3 0.5 11 1.3 927 100.0 1037 100.0 5 0.5 10 1.0 0 0.0 0 0.0 63 6.8 51 4.9 859 92.7 976 94.1 72 67 10 44
o

Ano: 2000 maio o N % 727 100.0 128 17.6 128 100.0 128 100.0 0 0.0 0 0.0 1069 100.0 890 83.3 164 15.3 0 0.0 14 1.3 1 0.1 1489 100.0 15 1.0 0 0.0 58 3.9 1416 95.1 76 26

junho N % 701 100.0 139 19.8 139 100.0 137 98.6 2 1.4 0 0.0 983 100.0 823 83.7 105 10.7 33 3.4 16 1.6 6 0.6 811 100.0 12 1.5 0 0.0 43 5.3 756 93.2 74 34
o

Total N % 3436 100.0 714 20.8 714 100.0 712 99.7 2 0.3 0 0.0 4908 100.0 4184 85.2 577 11.8 33 0.7 82 1.7 32 0.6 6016 100.0 61 1.0 0 0.0 269 4.5 5686 94.5 356 118
o

ANEXO 9 (cont.5) TABELA C.6 - Movimento mensal nos mdulos do PSF de Volta Redonda no 1o semestre de 2000 Mdulo: Todos janeiro fevereiro o N % No % Atendimentos mdicos Casos referenciados Casos referenciados atendimento especializado internao hospitalar urgncia/emergncia Exames complementares patologia clnica radiodiagnstico citopatolgico cerv-vag. ultrasonografia obsttrica outros Visitas domiciliares por mdico por enfermeiro por auxiliar de enfermagem por ACS Atendimentos de grupo Total de reunies
1936 100.0 263 13.6 263 100.0 256 97.3 5 1.9 2 0.8 2693 100.0 2450 91.0 137 5.1 11 0.4 38 1.4 57 2.1 2585 100.0 21 0.8 4 0.1 32 1.2 2528 97.8 154 24 2787 100.0 525 18.8 525 100.0 518 98.7 4 0.8 3 0.6 3252 100.0 2869 88.2 207 6.4 75 2.3 37 1.1 64 2.0

maro No %
2065 100.0 423 20.5 423 100.0 406 96.0 9 2.1 8 1.9

abril N
o

Ano: 2000 maio junho o o N % N %

2327 100.0 488 21.0 488 100.0 467 95.7 10 2.0 11 2.2 2221 100.0 365 16.4 365 100.0 344 94.2 16 4.4 5 1.4

Total N
o

1927 100.0 480 24.9 480 100.0 464 96.7 9 1.9 7 1.5

13263 100.0 2544 19.2 2544 100.0 2455 96.5 53 2.1 36 1.4 16549 100.0 14067 85.0 1299 9.2 535 3.2 264 1.6 383 2.3 19283 100.0 375 1.9 37 0.2 639 3.3 18232 94.5 2289 388

2542 100.0 2679 100.0 2837 100.0 2546 100.0 2163 85.1 2200 82.1 2211 77.9 2174 85.4 114 4.5 257 9.6 322 11.3 211 8.3 92 3.6 121 4.5 127 4.5 109 4.3 55 2.2 40 1.5 60 2.1 34 1.3 67 2.6 61 2.8 116 4.1 18 0.7

3371 100.0 2758 100.0 3187 100.0 4157 100.0 3225 100.0 80 2.4 63 2.3 33 1.0 69 1.7 109 3.4 6 0.2 9 0.3 2 0.1 2 0.0 14 0.4 95 2.8 118 4.3 72 2.3 218 5.2 104 3.2 3190 94.6 2568 93.1 3080 96.6 3868 93.0 2998 93.0 179 714 731 259 252 31 40 101 95 97

ANEXO 10 Proposta de modelo de registro para atendimento dirio nas USF

Tipo de consulta Data Nome do paciente Idade rea de residncia 1a vez Recor Con Cont . Ou Diagnstico Trata rncia trole grupo tro mento Especi alista Conduta Referncias Inter Urgen Outra nao cia Obs.

Total

141

ANEXO 11 TABELA D - Tempo mdio de espera por consulta de especialidade no mdulo de Mariana Torres do PSF de Volta Redonda no 1o semestre de 2000
Especialidades Dermatologia 3 Neurologia 3 Cardiologia 8 Ortopedia 4 ORL 5 Gastroenterologia 2 Oftalmologia 6 Hematologia 1 Endocrinologia 2 Urologia 4 Cirurgia Geral 2 Reumatologia 2
Demora mdia =

Movimento Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia
dos dias de espera N de encaminhamentos
o

jan 93 10 9.3 155 10 15.5 28 6 4.7 46 6 7.7 17 7 2.4 104 5 20.8 134 5 26.8 60 6 10.0 55 4 13.7 59 6 9.8 14 1 14.0 0 0 0.0

fev 425 21 20.2 285 10 28.5 359 21 17.1 416 21 19.8 144 13 11.1 152 10 15.2 378 14 27.0 32 3 10.7 219 10 21.9 54 8 6.7 42 1 42.0 27 3 9.0

mar 77 5 15.4 273 6 45.5 210 17 12.4 77 7 11.0 61 8 7.6 67 14 16.7 521 11 47.4 126 7 18.0 100 10 10.0 34 4 8.5 0 0 0.0 26 2 13.0

abr 97 14 6.9 277 22 12.6 171 21 8.1 320 15 21.3 128 17 7.5 137 11 12.4 137 5 27.4 134 5 26.8 82 6 13.7 107 12 8.9 19 2 9.5 5 1 5.0

mai 91 12 7.6 362 23 15.7 120 16 7.5 162 11 14.7 118 14 8.4 58 9 6.4 226 7 32.3 0 0 0.0 44 3 14.7 32 8 4.0 9 2 4.5 18 1 18.0

jun 100 11 9.1 93 6 15.5 206 24 8.6 166 9 18.4 101 12 8.4 50 4 12.5 87 6 14.5 82 5 16.4 0 0 0.0 83 12 6.9 80 7 11.4 6 1 6.0

Total 883 73 12.1 1445 77 18.8 1094 105 10.4 1187 69 17.2 569 71 8.0 568 43 13.2 1483 48 30.9 434 26 16.7 500 33 15.1 369 50 7.4 164 13 12.6 82 8 10.2

Dias de espera = Tempo decorrido desde a data da referncia na USF at a data do atendimento pelo especialista (data de atendimento p/ especialista data de referncia) Nota: Os nmeros constantes sob cada especialidade corresponde ao nmero de especialistas disponveis

142

ANEXO 11 (Cont.)

TABELA D - Tempo mdio de espera por consulta de especialidade no mdulo de Mariana Torres do PSF de Volta Redonda no 1o semestre de 2000
Especialidades Cirurgia Ginecolgica 1 Proctologia 1 Nefrologia 1 Pneumologia 3 Buco-maxilo 4 Cardiopediatria 1 Cirurgia Infantil 1 Mastologia Movimento Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia Dias de espera Encaminhamentos Demora mdia
dos dias de espera N de encaminhamentos
o

jan 7 1 7.0 6 1 6.0 23 1 23.0 25 2 12.5 0 0 0.0 7 1 7.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0

fev 0 0 0.0 72 1 72.0 0 0 0.0 1 1 1.0 0 0 0.0 0 0 0.0 7 1 7.0 0 0 0.0 65 3 21.7

mar 6 1 6.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0

abr 16 2 8.0 1 1 1.0 0 0 0.0 1 3 0.3 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 7 1 7.0 131 4 32.7

mai 0 0 0.0 0 0 0.0 12 1 12.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0

Jjn 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 7 2 3.5 7 1 7.0 49 3 16.3 0 0 0.0 0 0 0.0 12 1 12.0

Total 29 4 7.2 79 3 26.3 35 2 17.5 34 8 4.3 7 1 7.0 56 4 14.0 7 1 7.0 7 1 7.0 208 8 26.0

Cirurgia Vascular 4

Nota: Os nmeros constantes sob cada especialidade corresponde ao nmero de especialistas disponveis Demora mdia =

Dias de espera = Tempo decorrido desde a data da referncia na USF at a data do atendimento pelo especialista (data de atendimento por especialista data de referncia)

ANEXO 12 Impresso para relatrio de produo e de marcadores para avaliao do Sistema de Informao de Ateno Bsica
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE/SISTEMA DE INFORMAO DE ATENO BSICA

Municpio

Segmento

Unidade

rea

Ms

Ano

RELATRIO DE PRODUO E DE MARCADORES PARA AVALIAO

ATIVIDADES/PRODUO Residentes em outro municpio C 1 O 1-4 N 5-9 S 10-14 15-19 Residentes M no municpio 20-39 MARCADORES Valvulopatias reumticas em pessoas de 5-14 anos Acidente Vascular Cerebral Infarto Agudo do Miocrdio DHEG (forma grave) Doena Hemoltica Perinatal Fraturas do colo do fmur em > 50 anos Meningite tuberculosa em menores de 5 anos Hansenase com grau de incapacidade II e III Citologia Onctica NIC III (carcinoma in situ) RN com peso< 2500g Gravidez em < 20 anos Pneumonia em < 5 anos Hospitalizaes em < 5 anos por pneumonia Hospitalizaes em < 5 anos por desidratao Hospitalizaes por abuso de lcool Hospitalizaes por complicaes da Diabetes Hospitalizaes por qualquer causa Internaes em Hospital Psiquitrico bitos em < 1 ano por todas as causas bitos em < 1 ano por diarria bitos em < 1 ano por infeo respiratria bitos de mulheres de 10 a 49 anos bitos de adolescentes (10-19) por violncia

D I C A

40-49

50-59 60 e mais Total Total geral de consultas Puericultura Pr-Natal Prev. cr cv-uterino Tipo de Atendimento de DST/AIDS Mdico e de Diabetes Enfermeiro Hipert. Arterial Hansenase

Tuberculose Patologia Clnica Solicitao Radiodiagnstico mdica de Citopatolg. c-vag exames complementares Ultrassog. Obsttr Outros Atend. Especializ EncaminhamenInternao Hosp. tos mdicos Urg/Emergncia Internao Domiciliar Atendimento especfico para AT P R Visita de Inspeo Sanitria O Atend. Individual Enfermeiro C Atend. ind. outros prof. nvel sup. E Curativos D Inalaes I Injees M Retirada de pontos E Terapia de Reidratao Oral N Sutura T Atend. Gr. Educao em Sade O Procedimentos Coletivos I (PC I) S Reunies

Visitas Domiciliares Mdico Enfermeiro Outros profissionais de nvel superior Profissionais de nvel mdio ACS Total

144

ANEXO 13

Roteiro de entrevistas com os mdicos e enfermeiros do PSF de Volta Redonda 1. H quanto tempo formado? 2. Fez ps-graduao? Especificar: ________________________________ 3. Forma de seleo para o PSF ___________________________________ 4. Modalidade de contratao ____________________________________ 5. Teve alguma capacitao especfica para trabalhar no PSF? Se sim, especificar: __________________________ 6. H quanto tempo trabalha no PSF? _________ E na equipe atual? _________ 7. Qual o seu regime de trabalho: exclusivo Sim No integral Sim No parcial _______horas semanais 8. Reside neste municpio? H quanto tempo? 9. Quais as principais dificuldades que enfrenta como mdico do PSF? 10. O sistema de referncia e contra-referncia a) funciona normalmente sem obstculos b) funciona com obstculos (quais?) c) No funciona (porqu?) 11. Qual a avaliao que faz do PSF?

145

ANEXO 14 Roteiro da entrevista com a Secretria Municipal de Sade 1. Forma de Habilitao? 2. Populao do municpio? 3. Populao coberta pelo PSF? 4. Como est organizada a rede de servios de sade no municpio? Como est o PSF inserido nessa rede? 5. Como est estruturado o sistema de referncia e contra-referncia? 6. O municpio tem definido um perfil para o mdico do PSF? 7. Como foi estabelecida a tabela de remunerao dos profissionais do PSF? 8. A remunerao dos profissionais do PSF feita exclusivamente com recurso federal? Se no, qual a percentagem coberta pelo municpio? 9. Qual a participao do estado e municpio no financiamento global do PSF? 10. Qual a composio dos recursos da Secretaria Municipal de Sade? 11. Como funciona o sistema de informao sanitria no municpio? 12. Quais os principais problemas de sade no municpio? 13. Quais as perspectivas para o PSF no municpio?

146

ANEXO 15 Roteiro da entrevista com a coordenadora do PSF em Volta Redonda 1. Quando foi implementado o PSF no municpio? Quantas equipes existem atualmente? 2. Como so feitos o recrutamento e a seleo dos profissionais? 3. Quais os servios que compem a rede de cuidados de sade no municpio? 4. Como est organizado o sistema de referncia e contra-referncia? 5. Existe um programa de capacitao para os profissionais do PSF? prvia ou ocorre no decurso das atividades do programa? Onde se processa? 6. Quantas e qual a composio das equipes do PSF? 7. Como se define a rea de atuao de cada equipe do PSF? 8. Qual a populao coberta e sua percentagem em relao populao total do municpio? 9. Qual o nmero de famlias cobertas? 10. Qual a modalidade de contratao dos profissionais do PSF?