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Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Cincias Mdicas Departamento de Enfermagem EN704 - Processo de Cuidar em Enfermagem do Adulto e Idoso de Alto Risco

Estudo de Caso Enfermaria de Emergncia Clnica do Hospital de Clnicas da Unicamp

Enfa. Ms . Aline Maino Prgola

Alunas : Paula Fernanda Lopes Thais Michelle Ticiane Ellen Casale Vanessa Cristina Dias Bbbo RA: 094270 RA: 093057 RA: 093134 RA: 097098

Campinas, 2011

Histrico do paciente Paciente JM, no informada a idade em pronturio mdico, sexo masculino, procedente do estado da Bahia. H cinco meses (junho/2011) apresentou piora do estado geral com tosse, e aps 2 a 3 semanas, progresso para fadiga. Possui histria de confuso mental h 3 meses, devido a um derrame, segundo informaes da famlia. Piora h 30 dias (outubro/2011) do status cognitivo. Foi internado em hospital na Bahia com suspeita de pneumonia e acidente vascular Enceflico. Apresentou emagrecimento de 10 quilos em cinco meses. Em investigao foram evidenciadas leses pulmonares e cerebrais possveis tumores Iniciada quimioterapia na Bahia. Famlia orientada a trazer o paciente da Bahia para o Hospital de Clnicas (HC) da Unicamp, vindo de Kombi, acompanhado de um tcnico de enfermagem. Iniciou internao no HC Unicamp dia 6 de novembro de 2011, com insuficincia respiratria, rebaixamento do nvel de conscincia, em choque sptico, e com suspeita de metstases. Exame Fsico Paciente sedado com Fentanil 05 ml/h, Midazolam 05 ml/h, sem reposta a estmulos dolorosos, pupilas miticas, reflexo crneo palpebral e reflexo fomotomor ausentes em ambos os olhos. Escoriao em epicndilo medial esquerdo e regio de trocnter direito e esquerdo, lcera de presso grau II em regio sacral com fibrina e lcera de presso grau I em glteo direito. Pnis e escroto edemaciado. Ausculta cardaca: 2 bulhas rtmicas normofonticas, sem sopros. Ausculta pulmonar: Estertores e roncos em base de pulmes direito e esquerdo. Mantm cateter venoso central em jugular direita com soro basal; acesso venoso perifrico sorolizado em membro superior direito; monitorizao cardaca. Cateter vesical de demora com urina amarela ouro, baixo dbito urinrio (75 ml/dia) e evacuao ausente. Ventilao mecnica, A/C com fiO2 100%. Sonda nasoenteral fechada. Sinais vitais: PAS:87-146 mmHg; PAD: 53-90 mmHg; PAM: 83112 mmHg; FC: 58-126 bpm; Fr: 13-32 irpm; T: 35,6-36,8 C; sat O2: 58-90%. Hipteses diagnsticas y y Sndrome Consumptiva Leso em sistema nervoso central (neometstase) Insuficincia respiratria agudizada (IRA) Sndrome do choque sptico e ndulos pulmonares paracoccidioidomicose pulmonar e em sistema nervoso central y y

Fisiopatologia Sobre a Sndrome Consumptiva: Em torno de 80% de pacientes com cncer avanado cursam com a "Sndrome Consumptiva Crnica". Manifestao comum do cncer, um fenmeno complexo, multifatorial, que leva perda progressiva de peso e deficincia de nutrientes.1 Sendo assim, nosso paciente apresentou grande emagrecimento num perodo de 5 meses, possivelmente associado aos tumores em seu pulmo e encfalo. Sobre a Paracoccidioidomicose: A paracoccidioidomicose uma micose profunda, ou seja, o seu agente etiolgico, o Paracoccidioides brasiliensis, no se limita s superfcies epiteliais do organismo, invadindo-o profundamente. Causa, portanto, leses em tecidos conjuntivos ou mesmo em vsceras. Apesar de ser uma doena sistmica, predominam as formas pulmonares e cutneomucosas. Em aproximadamente 75% dos casos os pulmes so comprometidos. A via de infeco mais aceita, presentemente, a inalatria, na qual a leso pulmonar inicial teria caractersticas semelhantes ao complexo primrio da tuberculose.2 O grande fator de risco para aquisio da infeco so as profisses ou atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado com o fungo, como por exemplo, atividades agrcolas, terraplenagem, preparo de solo, prticas de jardinagens, transporte de produtos vegetais, entre outros. a transplantes de rgos. Tabagismo e alcoolismo esto frequentemente associados micose.
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Entretanto, h casos desta micose associados infeco pelo HIV, neoplasias e, mais raramente,

No soubemos qual a profisso que o paciente exercia, porm o uso de lcool e tabaco foi relatado pela famlia durante as visitas, alm da possvel associao da paracoccidioidomicose neoplasia pulmonar. Sobre a Insuficincia Respiratria Agudizada: A Insuficincia Respiratria Agudizada (IRA) definida como uma incapacidade do sistema respiratrio em manter a arterializao do sangue venoso que chega aos pulmes, devido a um distrbio na ventilao perfuso. 4 As causas da IRA podem ser txicas: depresso do sistema nervoso central (SNC); por fraqueza dos msculos ventilatrios que ocorre no botulismo, com o uso de praguicidas, de relaxantes musculares, estricnina, em picadas de ofdios; devido a Sndrome de Angstia

Respiratria Aguda (SARA); edema pulmonar; aspirao pulmonar; inalao de fumaa. E as causas no txicas, que so: asma brnquica; bronquiectasia; edema pulmonar ( no txico); trauma torcico; pneumonia; embolia pulmonar; obstruo das vias areas superiores; poliomielite; polineurite.4 Quando a insuficincia respiratria decorrente de depresso de sistema nervoso central (SNC), por exemplo, o paciente ter uma diminuio do nvel de conscincia e diminuio da frequncia respiratria (menor que 10 movimentos respiratrios/minuto) e/ou do volume respiratrio.4 A equipe mdica discutiu a possibilidade de o tumor situado no encfalo ter prejudicado as funes bsicas do senhor JM, tal como respirar, atravs da depresso do SNC. Alm disso, a neoplasia pulmonar prejudicava a troca de gases do paciente foi necessrio realizar uma tcnica conhecida como Recrutamento alveolar. Esta tcnica utiliza o aumento sustentado de presso nos pulmes e vias areas, com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a rea pulmonar disponvel para a troca gasosa e, conseqentemente, a oxigenao arterial. Existem basicamente duas maneiras de realizar o recrutamento alveolar: presso positiva contnua, e mudana de decbito. A primeira diz respeito explicao inicial concedida, realizada com auxlio do ventilador mecnico: Os altos nveis de presso positiva contnua nas vias areas faz com que alvolos possivelmente colabados se dilatem. 5 Foi proposto ao mdico residente e a fisioterapeuta responsvel a tcnica de recrutamento alveolar atravs de mudana de decbito: Os diferentes decbitos podem promover o recrutamento de alvolos presentes em diferentes regies do pulmo.5 Sobre a Sndrome do Choque Sptico: A Sndrome do Choque Sptico surgiu nos anos 80 e tem como agentes etiolgicos o Streptococcus pyogenes e o Staphylococcus aureus.6 Ocorre em pacientes sadios, em conseqncia liberao de uma exotoxina pirognica que leva ao aparecimento de quadro grave com febre, calafrios e acometimento de mltiplos rgos.6

Medicamentos7 y Metronidazol um medicamento bactericida e protozoaricida. Rompe o ADN e a sntese protica em microorganismos susceptveis. a droga de escolha nas formas intestinais e extra- intestinais da amebase na tricomonase e em muitas infeces bacterianas anaerbicas graves. Recomenda que o paciente evite o consumo de lcool durante a terapia e aps 48hs o seu trmino; durante a terapia avaliar as evacuaes (caracterstica e freqncia). y Vitamina B1 uma vitamina hidrossolvel. No produz efeitos txicos quando usada por via oral e o excesso excretado rapidamente pela urina. Rapidamente absorvida no trato gastrointestinal, principalmente no duodeno. Observar as resposta teraputicas pela preveno ou diminuio dos sinais e sintomas da deficincia de vitamina B1 (nuseas, vmito, anorexia, insnia, taquicardia, parestesia, depresso e fraqueza mucular); incentivar ingesto de alimentos ricos em vitamina B1. y Dexametasona um medicamento antiinflamatrio e esteride, inibe a acumulao de clulas inflamatrias na zona de inflamao e inibe a fagocitose e liberao de alguns mediadores qumicos. O paciente no pode receber nenhuma imunizao sem receber autorizao do mdico; durante a terapia monitorar peso, a PA, os eletrlitos, o nvel de glicose e avalie sinais de hipocalemia; aplicao IM administre profundamente no msculo glteo, alterne os locais de aplico para evitar atrofia muscular. y Enoxaparina um medicamento anticoagulante que acelera a formao da antitrombina III que, como cofator, neutraliza vrios fatores ativados da coagulao, impedindo a converso do fibrinognio em fibrina. Informe a equipe que o paciente esta utilizando terapia anticoagulante; orientar o paciente para evitar atividades perigosas, para prevenir o risco de sangramento; monitor sangramento (hemorragia, sangramento nas fezes, hematria e diminuio do hematcrito). y Hidrocortisona um medicamento corticosteride do tipo glicocorticide realiza a supresso das inflamaes e da resposta imune normal, supresso da funo adrenal em doses crnicas. Os glicocorticides causam imunossupresso e podem mascarar os sintomas de infeco, recomenda ao paciente que evite lugares com multides e contato com pessoas com doenas contagiosas; no devera receber imunizao sem o consentimento do mdico; avaliar os sinais de insuficincia renal (hipotenso, perda de peso, fraqueza, nuseas, vmitos, anorexia, letargia confuso e inquietao). y Omeprazol um medicamento anti-lcera pptica sendo inibidor da bomba de prtons, esta ao farmacolgica inibe a etapa final da formao de cido no estmago. Pode causar boca seca (enxge freqente e uso de balas); pode causar tontura.

Noradrenalina um medicamento considerado estimulante cardaco e vasopressor, potente vasoconstrictor que atua nas artrias e veias. Monitorar a presso arterial a cada 5 minutos. Fentanila (fenoximetill-penicilina) um medicamento analgsico entorpecente, auxilia na anestesia. Pode diminuir a memria, portanto o paciente pode no se recordar completamente dos eventos; pode causar sonolncia ou tontura recomenda auxilio ao deambular; manter grades laterais da cama suspensas, luz noturna e campainha ao alcance do paciente. Midazolan um medicamento sedativo hipntico, atua em muitos nveis do SNC, produzindo depresso generalizado do SNC, sedao em curto prazo. Pode causar tontura e sonolncia com isso necessita de auxilio para deambulao; recomenda cessar o tabagismo e lcool ou qualquer outra droga que deprimem o SNC. Fluconazol um medicamento antimictico, age inibindo a sntese fngica de esterides, um componente necessrio para parede celular. Avaliar as leses e a funo heptica.

Diagnsticos e intervenes de enfermagem8,9 1- Troca de gases prejudicada relacionada a mudana na membrana alveolocapilar e desequilbrio na ventilao-perfuso caracterizado por cor da pele anormal (plida) e respirao anormal. 1.1. Assistncia ventilatria 1.1.1. Posicionar o paciente visando facilitar a combinao ventilao/perfuso de forma apropriada; 1.1.2. Auxiliar com mudanas frequentes de posio; 1.1.3. Auscultar sons pulmonares, observando reas de ventilao diminuda ou ausente, e presena de rudos adventcios. 1.1.4. Manter a cabeceira do leito elevada. 1.2. Controle de vias areas artificiais 1.2.1. Trocar a fixao do tubo endotraqueal a cada 24h. 1.2.2. Observar e anotar a marca em cm de referncia feita no tubo endotraqueal para monitorar possvel deslocamento. 1.2.3. Aspirar o tubo endotraqueal uma vez ao planto e sempre que necessrio.

2- Mobilidade no leito prejudicada relacionada a medicamentos sedativos caracterizado por capacidade prejudicada de mover-se de qualquer posio para outra. 2.1. Posicionamento 2.1.1. Explicar ao paciente que sero feitas mudaas de posio quando adequada. 2.1.2. Monitorar o estado de oxigenao antes e depois da troca de posio. 2.1.3. Mudar decbito a cada 2h. 3- Risco de infeco relacionado a defesas secundrias inadequadas (diminuio da hemoglobina), doena crnica, exposio aumentada de patogenos e procedimentos invasivos. 3.1. Proteo contra infeco 3.1.1. Monitorar, anotar e comunicar sinais e sintomas de infeco, alteraes de sinais vitais. 3.1.2. Povidenciar cuidados s reas edemaciadas, utilizando coxins, hidratar pele. 3.1.3. Avaliar, anotar e comunicar alteraes de pele e mucosas. 3.2. Manuteno de dispositivos para acesso venoso. 3.2.1. Realizar troca de curativos de cateteres venosos 1 vez ao dia e quando necessrio. 3.2.2. Monitorar, anotar e comunicar sinais flogsticos em inseres de cateteres. 3.2.3. Manter registro preciso das substncias infundidas. 4- Risco de aspirao relacionado ao nvel de conscincia reduzida, presena de sonda endotraqueal, reflexos de tosses diminudos e alimentao por sonda. 4.1. Precaues contra aspirao 4.1.1. Checar o posicionamento da SNE antes de infundir dieta ou medicamentos. 5- Integridade da pele prejudicada relacionada a extremos de idade, fatores mecnicos, imobilizao fsica, estado metablico prejudicado, nutrio desequilibrada e proeminncias sseas. 5.1. Cuidados da pele: tratamentos tpicos

5.1.1. Aplicar curativo oclusivo com gazes e AGE em lceras de presso em regio do trocanter D e regio sacral, 1 vez ao dia aps o banho. 6- Risco de quedas relacionado a estado mental rebaixado, mobilidade fsica prejudicada, neoplasia, agentes anti hipertensivos, hipnticos, tranqilizantes e agentes ansiolticos 6.1. Preveno de quedas 6.1.1. Manter grades do leito elevadas.

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