A Doença

A gota é caracterizada, inicialmente, por ataques

recorrentes de artrite aguda, provocados pela precipitação,
nos espaços articulares, de cristais de urato monossódico
provenientes dos fluidos corporais supersaturados. Os
ataques dolorosos são repetidos e a situação tende a se
cronificar, caso esse processo não seja controlado, havendo
então a possibilidade de deformação das articulações. A
agressão constante das articulações pelos cristais de uratofaz
com que ocorram focos inflamatórios conhecidos como tofos.
As lesões das articulacões podem fazer com que elas tornem-
se funcionalmente incapazes com o passar do tempo. Podem
ocorrer também depósitos de uratos em outros tecidos, como,
por exemplo, cápsulas articulares, o tecido pericondral, a
bolsa sinovial, e as válvulas cardíacas.

Os pacientes com gota, ou excesso de ácido úrico

podem evoluir para um quadro de insuficiência renal. Isto se
deve ao fato de que este orgão é uma das vias de eliminação
do ácido úrico.Os problemas renais decorrem da maior
possibilidade de formação de cálculos de urato, prejudicando
o seu funcionamento.

Freqüentemente ocorre uma hipertensão concomitante,

por razões desconhecidas. Embora a hiperuricemia (alta
concentração de ácido úrico circulante) seja fundamental para
todas essas alterações teciduais, ela não é a única
determinante. Portanto deve-se fazer uma distinção clara
entre a hiperuricemia, que é uma anomalia química, e a gota,
que é uma doença. Um nível plasmático de uratos acima de 7
mg/dL é considerado elevado, visto que excede o valor de
saturação para o urato a 37°C e pH 7,4. Por essa definição, 2 a
18% da população do mundo ocidental apresentam
hiperuricemia, mas a freqüência de gota varia de 0,13 a
0,37%.

O motivo pelo qual alguns pacientes com taxas elevadas de

ácido úrico desenvolvem os sintomas clássicos da artrite
gotosa, enquanto que outros, por razões diversas, também
apresentando taxas elevadas, não desenvolvem a doença
ainda é desconhecido.

CLASSIFICAÇÃO
 A gota é classificada em dois grandes grupos: primária
e secundária

A gota primária é um distúrbio genético, no qual o

defeito bioquímico básico que produz a hiperuricemia é
desconhecido ou, quando conhecido, a principal manifestação
do defeito é a gota. Aproximadamente 90% de todos os casos
de gota são primários e, visto que o defeito metabólico não é
conhecido em sua maioria, eles são denominados de gota
idiopática primária. Individualmente, raros são os casos de
gota primária devido a erros bem definidos do metabolismo,
como a deficiência parcial de hipoxantina-guanina
fosforribosiltransferase (HGPRT) - a enzima que catalisa a
síntese de recuperação de IMP e GMP -, a atividade
aumentada de PP-ribose-P sintetase ou a deficiência na
modulação da aminotransferase.

A gota secundária, por outro lado, se refere aos casos

em que a hiperuricemia é secundária a algum outro distúrbio,
como a excessiva desintegração de células ou alguma forma
de doença renal. Também estão incluídos nessa categoria
certas doenças genéticas bem definidas como a síndrome de
Lesch-Nyhan e a doença do armazenamento de glicogênio do
tipo I, na qual a gota não é a manifestação clínica principal ou
de apresentação. A gota secundária responde por apenas 5 a
10% de todos os casos.

INCIDÊNCIA

A gota primária é uma doença familiar que aparece

predominantemente em indivíduos do sexo masculino
(aproximadamente 95% dos casos). As mulheres afetadas são
quase sempre pós-menopáusicas, presumivelmente devido às
concentrações normalmente baixas de urato sérico durante o
período de reprodução. A gota é rara em crianças e, quando
encontrada neste grupo etário está usualmente associada a
um erro metabólico bem definido. A maneira de transmissão
da gota primária idiopática é pouco compreendida e, na
realidade, tendo em vista o grande número de erros
metabólicos que podem levar à hiperuricemia, é provável a
existência de muitas variantes genotípicas. A herança
multifatorial, com comprometimento de diversos genes e a
ação de fatores ambientais (por exemplo, álcool, dieta e
medicamentos) parece ser o modo mais provável de
transmissão da doença idiopática primária. Até 25% dos
parentes consangüineos assintomáticos de um paciente com
gota familiar podem apresentar hiperuricemia.

Cesário Paulo H. de Oliveira

Professor Adjunto
Laboratório de Erros Inatos do Metabolismo (LABEIM)
Departamento de Bioquímica - Instituto de Química - UFRJ
Prédio do Centro de Tecnologia - Bloco A - Lab 536C
21949-900 Ilha do Fundão - Rio de Janeiro - RJ - Brasil
Tel: (5521) 2562-7364 e-mail:

Introdução

Erros Inatos do Metabolismo (EIM) são doenças genéticas metabólicas que

podem ocorrer em diversas vias, como conseqüência do bloqueio de uma
reação enzimática, levando ao acúmulo de substâncias nas células. Portanto,
pacientes portadores dessas disfunções podem apresentar altas concentrações
de metabólitos em fluidos fisiológicos.
Atualmente, são conhecidas cerca de 500 doenças monogênicas
bioquimicamente comprovadas. Vários EIM, que podem se manifestar nos
recém-nascidos, através de sintomas inespecíficos como letargia, convulsões,
vômitos, hipotonia ou sintomas relacionados aos sistemas tampões do
organismo (acidose ou alcalose metabólicas); alguns podem, inclusive, cursar
com infecções generalizadas. Mesmo com o número crescente de novos casos
reportados, muitas crianças morrem sem diagnóstico, tendo sua morte atribuída
a causas mais comuns.
Avalia-se que nasçam por ano mais de meio milhão de crianças portadoras
destas doenças (5% das internações nos hospitais pediátricos), que levam, na
maioria das vezes, a retardo mental ou a graves problemas neurológicos,
quando não à morte. Portanto se individualmente eles são raros, quando
avaliados em conjunto, revelam-se freqüentes (1 em cada 3800 recém-nascidos
vivos), representando uma enorme carga de sofrimento humano; o diagnóstico
precoce é imperativo, para que se possa, quando possível, aplicar sem demora,
uma terapia efetiva. Mesmo nos casos onde ainda não existe dietoterapia
eficaz, a identificação destas substâncias é importante para o diagnóstico pré-
natal, com o objetivo principal de evitar o nascimento de afetados.
Os EIM ocorrem no metabolismo de glicídeos, outros no metabolismo de
aminoácidos, e vários estão relacionadas a ácidos orgânicos. Importante
também são os grupos das disfunções relacionadas ao metabolismo dos ácidos
graxos e o caracterizado por deficiência de enzimas lisossomais além dos
defeitos de transporte em geral. Apesar desta heterogeneidade, com a
utilização adequada de poucos testes pode-se conseguir uma abordagem
diagnóstica correta, não sendo necessário o conhecimento preciso dos inúmeros
caminhos metabólicos e suas interrelações. As características bioquímicas das
disfunções, podem definir os protótipos e agrupá-los em "famílias", que
facilitam o trabalho do laboratório de pesquisa na definição do diagnóstico
específico.
O programa de rastreamento do LABEIM consiste de uma bateria de testes
químicos que permitem a avaliação qualitativa da excreção anormal de várias
substâncias como: monossacarídeos, oligossacarídeos, aminoácidos, cetoácidos,
mucopolissacarídeos, proteínas, seguida da cromatografia em papel de
aminoácidos. Os testes químicos são inespecíficos, porém um resultado positivo
serve como indicação para posteriores investigações bioquímicas mais
específicas.
Durante a evolução do trabalho, a equipe do LABEIM vem introduzindo técnicas,
visando não só o diagnóstico das amostras sob suspeita, como também o maior
conhecimento dos processos bioquímicos envolvidos. Os resultados permitem a
introdução de tratamento ou possibilita a prevenção (através do
aconselhamento genético) ou ainda de estudo de casos de novas disfunções e
variantes.
A experiência acumulada pelo LABEIM através de um trabalho criterioso de
análises, não só a nível de laboratório, mas também a nível de consultoria na
bioquímica dos EIM, levou a que vários profissionais ligados a área biomédica
adquirissem uma maior consciência sobre a importância dos EIM e passassem a
solicitar análises de fluidos fisiológicos para estas doenças. Isto tornou o
LABEIM, o Centro de Referência para EIM no Rio de Janeiro, tendo sido
diagnosticados mais de 230 casos em amostras de 3800 pacientes.
Este tipo de trabalho é de amplo alcance social. Além de proporcionar à
população acesso aos recursos de diagnóstico, e posterior tratamento,
acompanhamento e aconselhamento genético, beneficia principalmente os
pacientes de baixa renda e suas famílias, que recorrem geralmente a entidades
governamentais, das quais provém a maior parte das amostras enviadas ao
LABEIM. Convém frisar ainda que o estudo dos EIM tem servido para revelar a
presença de metabólitos não comuns e a existência de vias metabólicas
secundárias, que se tornam fisiologicamente importantes. Além disso, o
desenvolvimento de tratamentos para alguns erros inatos tem beneficiado não
só os pacientes, como também aumentado as informações e experiência dos
médicos.
As linhas de pesquisa desenvolvidas no LABEIM estão concentradas em seis
áreas principais: aminoacidopatias, acidúrias orgânicas, doenças lisossomais de
depósito, avaliação de ácido úrico e purinas, pesquisa de EIM relacionados ao
retardo mental em adultos e determinação de níveis plasmáticos de carnitina.

Linhas de Pesquisa do LABEIM

1. Aminoacidopatias

Dentre os vários distúrbios bioquímicos hereditários classificados como EIM,

destacam-se os defeitos no metabolismo de aminoácidos, tendo sido
caracterizadas quase 50 desordens causadas, quase sempre, por deficiências
em enzimas responsáveis pelo seu catabolismo. Assim, os aminoácidos ou seus
derivados são acumulados no plasma e excretados na urina em concentrações
elevadas.
Crianças com aminoácidopatias podem apresentar um ou mais sinais clínicos e
bioquímicos, que incluem hiperamonemia, um odor peculiar na urina, atraso no
desenvolvimento físico, anormalidades do desenvolvimento neurológico,
hepatomegalia, etc.
No período neonatal, esses distúrbios geralmente são graves e, quando não se
institui prontamente um tratamento adequado, costumam ser letais. Os
achados clínicos em geral são inespecíficos e semelhantes aos observados em
lactentes com infecções generalizadas. O diagnóstico definitivo, mesmo em
caso de óbito, é de grande importância para o aconselhamento genético.
O diagnóstico requer análises laboratoriais específicas em fluidos fisiológicos
(urina, plasma e liquor). O LABEIM inicia a pesquisa destas disfunções através
de uma triagem, que consiste de uma bateria de testes químicos qualitativos,
seguida pelo fracionamento por cromatografia em papel de aminoácidos, que
são separados em sete grupos de acordo com a sua solubilidade no sistema
solvente. Os resultados obtidos através desta cromatografia são comparados
com perfis normais e são discutidos com a equipe médica, para avaliar a
necessidade de análises quantitativas.
O grande número de amostras de pacientes, com sintomas clínicos compatíveis
e com alterações na triagem inicial, levou o LABEIM a iniciar uma padronização
de rotina de trabalho para diagnóstico de aminoacidopatias por técnicas mais
sofisticadas como Cromatografia Líquida de Alta Eficiência (CLAE) e Analisador
Automático de Aminoácidos (AAA). Estas metodologias, quando implantadas,
permitirão não só o diagnóstico das inúmeras disfunções deste grupo de EIM,
como também servirão para o acompanhamento dos pacientes sob tratamento
específico. Além disto, estas metodologias poderão ser utilizadas na avaliação
de alterações secundárias de aminoácidos em pacientes portadores de outros
distúrbios; os resultados poderão auxiliar na orientação dos médicos para
introdução de dietas apropriadas para cada situação.

2. Acidúrias Orgânicas

Desordens do metabolismo de ácidos orgânicos, mais comumente conhecidas

como Acidúrias ou Acidemias Orgânicas (AO), constituem um grupo importante
de disfunções caracterizadas pelo acúmulo e conseqüente excreção de ácidos
orgânicos em fluidos fisiológicos, particularmente urina.
Os metabólitos indicadores de AO, consistem de um grupo complexo de ácidos,
que podem ser: alifáticos saturados e insaturados, aromáticos, hidroxilados,
cetoácidos, ácidos mono-, di- e tricarboxílicos, assim como compostos
heterocíclicos e conjugados, entre os quais acilglicinas e acilcarnitinas.
Um grande número de AO manifesta-se clinicamente no período neonatal, ou
logo em seguida, sendo geralmente letais no recém-nascido. Aqueles que
conseguem sobreviver, podem ficar com graves seqüelas neurológicas. O
diagnóstico precoce, seguido de dietoterapia adequada, pode, muitas vezes,
possibilitar a normalização dos sintomas clínicos, impedir danos cerebrais
irreversíveis e, até mesmo, evitar a morte desses pacientes. O diagnóstico só
pode ser estabelecido após a análise de ácidos orgânicos e seus derivados em
urina e, posteriormente, quando possível, pela determinação da atividade das
enzimas supostamente alteradas.
O número significativo de amostras de pacientes, com sintomas clínicos e dados
bioquímicos sugestivos de AO recebidas pelo LABEIM, demonstrou a
necessidade de se estabelecer uma metodologia de rotina, que permitisse
diagnosticar estas disfunções. A rotina de análise padronizada consiste de um
rastreamento inicial e posterior obtenção de perfis de ácidos orgânicos em
amostras de pacientes com suspeita, por Cromatografia Gasosa da Alta
Resolução (CGAR). No entanto, o diagnóstico definitivo através da CGAR fica
limitado, em vários casos, pela inexistência de padrões necessários à
caracterização de determinadas disfunções, sendo fundamental nestes casos, a
utilização da técnica de Cromatografia Gasosa acoplada à Espectrometria de
Massas (CG-EM).
A utilização das técnicas de CG e CG-EM permitiu a obtenção de diagnóstico de
casos de Fenilcetonúria, Alcaptonúria, Xarope de Bordo, Tirosinemia, 3-OH-3-
metil-glutárico Acidúria e Metilmalônico e Fumárico Acidemias no LABEIM.
O projeto visa, portanto, pesquisar os acidos orgânicos excretados em amostras
de urina de pacientes com suspeita de acidúrias, sem etiologia definida. Estes
resultados, associados aos dados clínicos e bioquímicos apresentados pelas
crianças, podem sugerir sua correlação com as vias metabólicas supostamente
envolvidas.

3. Doenças de Depósito

As doenças lisossômicas de depósito (DLD) constituem um grande e importante

grupo de disfunções metabólicas que atinge a população do Rio de Janeiro, nas
quais uma ou mais enzimas lisossomais estão deficientes. Estas deficiências
enzimáticas podem ocorrer na degradação de biomoléculas como:
glicosaminoglicanos, glicoproteínas, glicoesfingolipídios, glicogênio e outras,
levando à classificação em grupos de doenças. O LABEIM dedica-se ao estudo
do grupo das oligossacaridoses e o das mucopolissacaridoses (MPS).
As oligossacaridoses são caracterizadas pela deficiência na atividade de
enzimas envolvidas na degradação de estruturas glicídicas, presentes em
diversos tipos de macromoléculas, como glicoesfingolipídios, glicoproteínas e
glicogênio, enquanto as MPS são causadas pela deficiência de enzimas que
catalisam um dos passos de degradação dos proteoglicanos, que originam os
glicosaminoglicanos (GAG) ou mucopolissacarídeos.
As conseqüências clínicas desses defeitos dependem do tipo e da quantidade de
macromoléculas acumuladas nas células, dos tecidos envolvidos, e da influência
destas alterações sobre a fisiologia celular. Podemos destacar o retardo mental
e motor, dismorfias, problemas musculares, problemas esqueléticos e
organomegalias, que desenvolvem-se em idades diferentes, dependendo do tipo
de doença. O diagnóstico precoce ganha especial importância, uma vez que a
grande maioria das DLD ainda não contam com medidas terapêuticas realmente
eficazes, ou acessíveis à população brasileira, daí dever-se buscar sua
prevenção primária, através do aconselhamento genético.
No programa de rastreamento do LABEIM, são realizados diversos tipos de
análise para DLD, desde simples testes químicos até técnicas de fracionamento
por cromatografia em camada fina o que, algumas vezes, junto com os dados
clínicos, já sugere um diagnóstico. O diagnóstico definitivo só pode ser dado
após a medida da atividade enzimática envolvida.
O projeto visa o estudo aprofundado de casos de evolução atípica de algumas
MPS com a investigação molecular nas formas associadas a microaberrações
cromossômicas, o desenvolvimento de protocolos de dosagens enzimáticas das
disfunções mais encontradas na população do Rio de Janeiro, o estabelecimento
de correlações bioquímicas com as vias metabólicas envolvidas.

4. Avaliação de Ácido Úrico e Purinas em fluidos fisiológicos

Purinas e pirimidinas são bases heterocíclicas nitrogenadas de caracter

aromático. São componentes dos nucleotídeos, os quais constituem os ácidos
nucleicos, exercem funções regulatórias (cAMP) e participam das reações de
transferência de fosfato (ATP). Purinas são também componentes de diversas
coenzimas (CoA, NAD, FAD), participam das reações de metilação (S-adenosil
metionina), além de exercerem outras funções essenciais para a vida. Purinas e
pirimidinas dietárias, não são incorporadas diretamente nos ácidos nucleicos
dos tecidos. Elas são sintetizadas a partir de intermediários anfibólicos.
Mutações que ocasionem ausência ou deficiência de inúmeras enzimas
envolvidas nas reações de biossíntese ou nas de degradação, dão origem a
variadas disfunções. O projeto visa inicialmente o estudo dos EIM de purinas,
uma vez que o número de desordens clinicamente significativas, relacionadas
com as pirimidinas é bem menor.
Os EIM das purinas compreendem um grupo de disfunções de grande impacto
clínico, grande variabilidade de apresentação e considerável heterogeneidade
genética. A identificação pode se tornar bastante difícil, devido ao amplo
espectro dessas doenças, que podem afetar diversos sistemas como
neurológico, imunológico, hematológico, renal entre outros, além de serem
relativamente pouco conhecidas.
O ácido úrico (AU), produto final do catabolismo das purinas em humanos, pode
ser usado como marcador, já que alterações dos seus níveis em plasma e urina
podem sugerir inúmeras anormalidades. A combinação dos dois valores é
importante para direcionar o diagnóstico. Visando a análise de AU e purinas, foi
desenvolvido pela equipe do LABEIM, um método isocrático, simples e rápido,
para avaliação preliminar por cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE). A
determinação simultânea de AU, creatinina e das 4 purinas principais (adenina,
guanina, hipoxantina e xantina) é realizada usando uma fase aquosa e detecção
no UV.
A pesquisa tem como objetivos analisar amostras de urina e plasma de
pacientes com sintomas clínicos sugestivos de disfunções no metabolismo das
purinas, visando o diagnóstico; desenvolver metodologia afim de determinar
com precisão os níveis alterados de AU e purinas encontrados na avaliação
preliminar; estender a avaliação para outras purinas e algumas pirimidinas;
determinar as correlações metabólicas que permitam identificar as etapas
sujeitas à EIMs; para diagnóstico definitivo será necessário estabelecer os
protocolos para o ensaio das atividades enzimáticas suspeitas de estarem
alteradas.

5. Estudo dos níveis plasmáticos de carnitina em crianças

A carnitina (beta-OH-gama-N-trimetilamino butirato) apresenta duas principais

funções: o transporte de ácidos graxos de cadeia longa (AGCL) para dentro da
matriz mitocondrial, para posterior beta-oxidação e a modulação da taxa
intramitocondrial de acil-CoA/Coenzima A, já que o acúmulo de acil-CoA dentro
da mitocôndria pode inibir muitas enzimas de ciclos vitais.
Os níveis plasmáticos de carnitina refletem a disponibilidade do indivíduo para
suportar determinadas situações de estresse metabólico. A deficiência de
carnitina humana pode ser classificada quanto à origem, podendo ser primária
ou secundária. A deficiência primária pode ser caracterizada tanto por alteração
na biossíntese, quanto por defeito no transportador de carnitina nos tecidos. A
deficiência secundária pode ocorrer em várias condições: nas acidúrias
orgânicas, nas doenças renais e/ou hepáticas; na desnutrição proteico-calórica;
em pacientes que utilizam medicamentos contendo grupamento carboxila, tais
como os ácidos valpróico e benzóico, entre outros.
Os dados clínicos e bioquímicos sugestivos de alteração nos níveis de carnitina
são abrangentes e entre os principais destacam-se o atraso no
desenvolvimento, fraqueza muscular, hipotonia, cardiomiopatia, miopatia
(particularmente relacionada ao depósito de lipídeos no músculo),
encefalopatia, hiperamonemia, hipoglicemia, acidose metabólica e acidúrias
dicarboxílicas não-cetóticas.
A determinação dos níveis plasmáticos de carnitina em bebês com sintomas
sugestivos de deficiência é importante para que seja instituído o tratamento
adequado. Além disto, foi observado que quadros clínicos críticos apresentados
por crianças em UTIs neonatais podem, em alguns casos, ser prontamente
revertidos pela suplementação venosa de carnitina. Face a isto foi implantado
um método enzimático que permite ao LABEIM, através da dosagem de
carnitina, não só possibilitar uma rápida intervenção terapêutica, assim como
auxiliar no diagnóstico de disfunções que cursam com alterações nos níveis de
carnitina.
O projeto visa a análise dos níveis de carnitina livre plasmática no programa de
rastreamento para EIM do LABEIM, pois este é um metabólito fundamental em
vários processos vitais e esta análise não está sendo realizada em nenhum
outro laboratório do Rio de Janeiro.
Esta análise permitirá que a população carente atendida nos hospitais públicos
tenha acesso à esta dosagem; servirá para acompanhar pacientes e lactentes,
submetidos à suplementação com carnitina e poderá auxiliar no
desenvolvimento de pesquisas relacionadas à nutrição de lactantes, através da
dosagem de carnitina no leite.