NOTA RESEARCH NOTE

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Sade Coletiva: um desafio para a enfermagem Collective health: a challenge for nursing

Silvia Matumoto 1 Silvana Martins Mishima Ione Carvalho Pinto 2

1 Secretaria Municipal de Sade de Ribeiro Preto. Rua Patrocnio 2201, Ribeiro Preto, SP 14085-530, Brasil. smatumoto@uol.com.br 2 Departamento de Enfermagem MaternoInfantil e Sade Pblica, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. Av. Bandeirantes 3900, Ribeiro Preto, SP 14040-902, Brasil. smishima@glete.eerp.usp.br ionecarv@glete.eerp.usp.br

Abstract This study takes public health as the point of departure to discuss both the concept of collective health and its object and field of action, emphasizing the concepts of man, collective and individual spheres, and health-disease, through a discussion of the interdisciplinary construction of the collective health field. The authors then place nursing within this field, emphasizing what appears to be the greatest challenge, i.e., to approach nursing as a practice of relationships. Key words Health; Public Health; Nursing Resumo O texto parte da sade pblica para discutir o que sade coletiva, seu objeto e campo
de atuao, dando nfase concepo de homem, discusso a respeito do mbito individual e coletivo e ao conceito de sade-doena, passando pelo debate da construo interdisciplinar da sade coletiva. Em seguida, busca situar a enfermagem nesse campo, destacando aquilo que parece ser um grande desafio, compreender a enfermagem como prtica de relaes. Palavras-chave Sade; Sade Pblica; Enfermagem

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Introduo
O debate a respeito do que sade coletiva, seu objeto e mbito de atuao parece-nos pertinente e vem sendo trabalhado por alguns autores, como Felipe (1989), Canesqui (1995) e Nunes (1994). Esse campo vem sendo marcado por imprecises, pela multiplicidade de possibilidades de definio, apresentando, como trao fundamental, o fato de estar em constituio, como conhecimento e prtica, na sociedade brasileira. Pretendemos efetuar uma aproximao e discusso das prticas em sade coletiva que se manifestam no cotidiano das unidades de sade, bem como situar a enfermagem nesse espao, para compreender como esta tem-se constitudo enquanto uma das disciplinas que constrem a sade coletiva e qual a contribuio que traz para este coletivo. Neste sentido, aqui parece estar o grande desafio para a enfermagem: compreend-la como prtica de relaes entre os homens, seus saberes e projetos.

Uma aproximao ao campo da sade coletiva

Nossa abordagem ao termo sade coletiva vem da circunvizinhana desta com a sade pblica, ou melhor, de seu surgimento dentro deste campo (Felipe, 1989; Nunes, 1994; Canesqui, 1995). A sade pblica conforma-se em um campo de saberes e prticas demarcado tradicionalmente pela interveno tcnica e poltica do Estado na assistncia, a qual privilegia a base tcnica do conhecimento cientfico, ancorado nas tcnicas de investigao empricas em particular, na rea bacteriolgica , cujas prticas voltam-se tanto para o individual como para o coletivo (Pires Filho, 1987). No primeiro caso, atravs de aes de carter preventivo e de promoo sade com atividades de assistncia mdica e reabilitao; no segundo, desenvolvendo as aes governamentais das polticas de sade dirigidas ao coletivo. Na sade pblica, a ao de sade representa o instrumento tcnico-poltico que ir intervir no processo sade-doena, quebrando sua cadeia causal mediante o tratamento e a reabilitao do indivduo doente, ou evitando seus riscos e danos por intermdio da preveno e promoo da sade, alm do controle dos sadios. Em nosso cotidiano, essas aes apresentam-se, muitas vezes, na forma dos programas que se ocupam de alguns grupos de risco tais como, crianas, gestantes, mulheres (mais recentemente) e idosos ou para grupos acome-

tidos por algum dano como os hipertensos, as pessoas com tuberculose, com hansenase, com diabetes, portadores do vrus HIV ou com AIDS. Aes de assistncia mdica individual diante de alguma circunstncia pontual como nas atividades de pronto atendimento configuram tambm um instrumento para intervir na cadeia causal da doena. O objeto destas aes um homem genrico que, naquele momento ou circunstncia, se enquadra segundo um risco ou dano dentro do processo sade-doena. Quanto s aes dirigidas ao coletivo, os exemplos que podem ser citados so as tradicionais campanhas de vacinao ou as aes de controle de doenas, como a dengue, a clera, ou as aes de educao em sade. Nesse coletivo, o homem tomado como um ser em geral, um conjunto homogneo de pessoas, para o qual se dirige a ao frente ao risco ou dano comuns. Em sua histria, a sade pblica brasileira assumiu o coletivo sob o aspecto de algo exterior ao indivduo, ou seja, a coletividade referida enquanto uma coleo de indivduos (Merhy, 1985). Nela, as intervenes em sade tambm se do externamente, isto , sempre sero as mesmas, atingidas progressivamente em funo da evoluo linear e sucessiva do conhecimento cientfico relativo ao meio externo. Para ilustrar, podemos pensar a questo da AIDS, em que todo conhecimento produzido a respeito da forma de transmisso e da doena poderia, em tese, j t-la colocado sob controle atravs do uso de camisinhas e do no compartilhamento de seringas. Contudo, parece que este olhar no considerou devidamente as relaes da vida cotidiana entre os homens, ou seja, seus afetos, medos, incertezas, a sexualidade e outros, que a sade coletiva tenta abordar. Esta outra aproximao para a compreenso do coletivo significa apreend-lo enquanto campo estruturado de prtica sociais, que como totalidade se tornaria ponto de partida para a compreenso e estruturao das prticas sanitrias (Merhy, 1985:21), quando o prprio objetivo dessas prticas adquiriria historicidade. Dizer isto, significa reconhecer outra concepo de homem, o homem como um ser social, em constante relao com outros homens e com seu meio, transformando-o e sendo transformado por ele, isto , um protagonista da ao de sade que se constri. Este homem , ao mesmo tempo, sujeito, ator social, protagonista e objeto da ao, aquele que se submeter s intervenes. Segundo Pereira (1986), a aproximao da rea das cincias sociais ao campo da medici-

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na social que estendemos ao da sade coletiva contribuiu para entend-la como ... uma cincia histrico-social, percebendo que as caractersticas dos seres humanos (doentes ou no) so sobretudo um produto de foras sociais mais profundas, ligadas a uma totalidade econmico-social que preciso conhecer e compreender para explicarem-se adequadamente os fenmenos de sade e de doena com os quais ela se defronta (Pereira, 1986:30). Seu objeto no mais o corpo biolgico, mas os corpos sociais. No se trata, to-somente, de indivduos, mas de sujeitos sociais, de grupos e classes sociais e de relaes sociais referidas ao processo sade-doena (Pereira, 1986: 30). Trocando em midos, demarca-se o conceito sade-doena da sade coletiva com base na determinao social do processo sadedoena, diferentemente daquele da sade pblica, da causalidade. A sade coletiva um campo ainda em constituio no Brasil, assumindo diversas formas e abordagens (Canesqui, 1995). Esse termo surgiu no fim da dcada de 70, em um momento de reordenamento de um conjunto de prticas relacionadas questo da sade, diante da necessidade de outros saberes, alm dos da medicina, para a compreenso do processo sade-doena e da convivncia cotidiana entre diferentes profissionais. A demarcao aqui colocada para a interdisciplinaridade. A sade coletiva um campo de prticas diversas socialmente determinadas, que se apoiam em diferentes disciplinas cientficas, numa zona de encontro de interdisciplinas (Felipe, 1989:63). Nesse encontro instaura-se uma dinmica em que se fazem presentes contradies e conflitos de interesses entre os trabalhadores de diversas reas de conhecimentos, sujeitos sociais, cada um com uma conformao especfica para olhar o processo sade-doena e as prticas a este concernentes. Nunes (1994) reitera estas idias ao colocar sade coletiva constituda nos limites do biolgico e do social, tendo como desafio compreender e interpretar os determinantes da produo social das doenas e da organizao social dos servios de sade fundamentando-se na interdisciplinaridade como possibilitadora da construo de um conhecimento ampliado da sade e na multiprofissionalidade como forma de enfrentar a diversidade interna ao saber/ fazer das prticas sanitrias (Nunes, 1994:19). Isto explica, de certa forma, as diferenas na identificao do que problema e o que pode ser uma interveno, no somente do ponto de vista tcnico-cientfico, mas no atendimento das necessidades expressas pela clientela,

como, por exemplo, a situao de uma purpera com problema de ingurgitamento mamrio que se apresenta em uma unidade de sade referindo dor nas mamas. Esta conjuntura ser vista e tomada de diferentes formas se o atendimento for dirigido por uma enfermeira, um auxiliar de enfermagem, um mdico, um assistente social, uma psicloga ou qualquer outro profissional, os quais, independente de sua formao especfica, conformam olhares distintos em funo das relaes que estabelecem em sua vida cotidiana. A construo dessa interdisciplinaridade dentro da equipe de sade vai-se dando na identificao e respeito pelo ncleo de competncia e responsabilidade de cada profissional, aquilo que especfico em termos de saberes e responsabilidades e pelo campo de competncia e responsabilidade comuns a todos os trabalhadores de sade (Campos, 1997). Gomes & Deslandes (1994) tambm defendem que, nesta construo, no se anula a disciplinaridade, assim como no significa a justaposio de saberes tambm no anula a especificidade de cada campo de saber. Ela, antes de tudo, implica numa conscincia dos limites e das potencialidades de cada campo de saber para que possa haver uma abertura em direo de um fazer coletivo (Gomes & Deslandes, 1994:111). Complementando essas afirmaes, ousamos utilizar uma idia de Almeida Filho (1997) empregada ao discutir a transdisciplinaridade, sem nos preocuparmos, contudo, com a definio desse termo. Destacamos a idia do autor, ao colocar a possibilidade de comunicao no entre campos disciplinares, mas entre agentes em cada campo atravs da circulao no dos discursos (pela via da traduo), mas pelo trnsito dos sujeitos dos discursos (Almeida Filho, 1997:17). Dizendo de outra forma, a conformao de uma prtica de sade a partir da convivncia de saberes diversos e trabalhadores de diferentes reas de formao, possibilitando olhar seu objeto, esse sujeito social, a partir de focos no coincidentes, dispostos pelos diferentes saberes e prticas que se transformam nessa mesma convivncia. Nesse sentido faz-se essencial entender a equipe de sade como rede de relaes tecida no cotidiano, entre agentes que portam saberes diferenciados e desenvolvem prticas distintas (Fortuna, 1999), tornando-se necessrio certa disponibilidade para que estes reconheam e respeitem tanto suas desigualdades no trabalho (Peduzzi, 1999) quanto os problemas que se apresentam na sociedade contempornea: a iniquidade, a insegurana social e a deteriorao do ambiente (Nunes, 1994), cons-

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truindo-se, a partir da, um projeto de trabalho que instaure uma lgica tica e socialmente solidria.

A enfermagem na construo da sade coletiva

A enfermagem, enquanto uma das disciplinas que compem o trabalho em sade, constituise tambm como uma daquelas que constrem a sade coletiva. Como a enfermagem se insere nesse campo da sade coletiva? Como o saber da enfermagem se relaciona com outros saberes que constrem a sade coletiva? Como a enfermagem se faz enfermagem? Retomando o que j foi explicitado anteriormente quanto compreenso do coletivo como um campo estruturado de prticas sociais que caracterizam a sade coletiva, importante, no que se refere discusso da enfermagem na construo deste campo, que nos aproximemos mais detidamente do conceito de prtica social. Quando se fala em prticas sociais, e no caso a sade ou a enfermagem, estamos nos referindo a tomar estas prticas para alm de sua dimenso profissional e tcnica, ou seja, para alm de uma aplicao imediata e direta dos conhecimentos tcnico cientficos. Estamos nos referindo a tomar em considerao a dinmica social ou seja, as inter-relaes de cada mbito de prtica com as demais, seja na produo do conhecimento, na reproduo scio-econmica e poltica e na insero dos sujeitos (Almeida et al., 1999:3). Desta forma, na definio de prticas sociais, parte-se da categoria trabalho, considerando-as enquanto prticas constitutivas da sociedade (Schraiber, 1996). Estamos ento tomando em conta que a enfermagem no se apresenta neutra e no se faz somente com saberes e prticas tcnicas, ainda que necessite destes para constituir-se como um trabalho social em dada sociedade, reconhecido por ela e intervindo nela. Na enfermagem, segundo Almeida et al. (1999), estudos nessa direo aparecem, no incio da dcada de 80, com contribuies relevantes de Almeida et al. (1981), Germano (1983) e Silva (1986), disparando um processo de efervescncia na produo de conhecimento em diferentes reas da enfermagem e, em particular, da enfermagem em sade coletiva. A produo terica da enfermagem em sade coletiva vem-se conformando em estudos

que se dedicam tanto s determinaes mais gerais presentes nas macroestruturas quanto nas micro relaes presentes no cotidiano do trabalho. Almeida et al. (1999) destacam a contribuio terica da enfermagem em diferentes reas temticas na sade coletiva, como, por exemplo: o ensino na instrumentalizao para a interveno (Egry, 1996); a organizao tecnolgica do trabalho em situaes especficas, tais como na hansenase, na tuberculose e na assistncia mulher (Lana, 1992; Ferreira, 1994; Vaz, 1996); o processo histrico da prtica de enfermagem em sade pblica (Villa, 1992); os processos organizativos voltados para a gerncia e superviso de servios de sade e de enfermagem (Mishima, 1995; Silva, 1997); os modelos de assistncia de enfermagem em sade coletiva (Corbishley, 1998); as transformaes do trabalho em sade coletiva na reestruturao do trabalho em sade (Cocco, 1997); a dialtica objetividade e subjetividade presente na micropoltica do trabalho em sade, focando aspectos do acolhimento e das relaes estabelecidas no trabalho de equipe em sade (Matumoto, 1998; Fortuna, 1999; Peduzzi, 1999). Mais recentemente, essas temticas tm-se dirigido a uma anlise da dimenso do sujeito da ao na interveno em sade, tanto sob o foco do usurio como dos trabalhadores de sade, buscando enriquecer a ao cuidadora na perspectiva da integralidade da assistncia sade. Todas estas questes e algumas mais apontam para o entendimento que hoje temos da enfermagem como uma prtica de relaes, como sempre foi e sempre ser, que se utiliza de um saber tecnolgico, construdo desde Florence Nightingale, o qual se reformula e conforma intervenes distintas, em cada momento histrico, nesta convivncia dos trabalhadores de sade e de enfermagem, entre si e com os usurios, no cotidiano dos servios de sade inseridos em um contexto social. A questo aqui colocada, parece situar-se em torno do objetivo/finalidade do trabalho de enfermagem. o para qu se faz esse trabalho. A enfermagem est includa na equipe para responder por uma parte da assistncia, naquilo que lhe especfico, como o cuidar ou executar as aes decorrentes do trabalho mdico, tais como aplicar medicaes ou fazer curativos. Incluem-se ainda algumas questes do mbito do trabalho de gerncia da equipe de enfermagem feito pelo enfermeiro. Qual finalidade dada a este trabalho? Quais intervenes so pensadas e colocadas em prtica? Providenciar infra-estrutura material para a assis-

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tncia acontecer? Fazer as escalas dos recursos humanos de enfermagem (aqui tomados como coisas)? Destacamos estes aspectos para refletirmos a respeito de que projetos estamos construindo com nossas prticas de enfermagem, mais envolvidos com o fazer sade que qualifique a vida? Aqui est o nosso desafio. Construirmos um projeto coerente com os princpios do SUS, de acesso e universalidade do direito sade, equidade e integralidade, respeitando o direito cidadania. Um projeto no qual tomamos o homem incluindo-nos nele na qualidade de um ser constitudo socialmente, um ator social que tem um projeto, uma intencionalidade no fazer, e que est em uma linha de produo de fatos sociais (Testa, 1995). O projeto de interveno da enfermagem vai na direo da produo de uma ao social, a qual pode ser de manuteno ou de transformao da realidade. Partimos da premissa de que as prticas de sade determinam e so determinadas no cotidiano e, por isso, reiteramos que a enfermagem no neutra. O simples fato de no se fazer nada ou de achar que no se tem nada a ver com o caso, j configura uma posio assumida, ou seja, a da manuteno, deixar as coisas como esto. Aqui retomamos o objetivo/finalidade do nosso projeto. Qual o impacto de nossas prticas sobre a sade da populao pela qual nos responsabilizamos? Isso nos remete especificidade da enfermagem nesta construo interdisciplinar da sade coletiva, ou seja, a enfermagem deve assumir seu ncleo de competncia e responsabilidade, o cuidado. Cuidado este que se volta para o doente e no para a doena atravessando subjetividades individuais e coletivas e que exige, para ser viabilizado, o uso de saberes oriundos de diversas disciplinas. A enfermagem, tendo o cuidado como ncleo de competncia e responsabilidade, manifesta potncia para transitar em diferentes campos de conhecimento para a prestao deste cuidado, ou melhor, tendo como foco a pessoa a quem cuidar, a enfermagem pode estabelecer mais intensivamente canais de interlocuo com agentes de outras disciplinas e, em conjunto, buscar tecnologias necessrias assistncia, estabelecendo relaes com a equipe e com a famlia, atuando no processo de transformao da realidade. Neste sentido, consideramos que esta prtica social apresenta grande possibilidade de contribuir para a construo de um saber interdisciplinar na sade coletiva segundo a direo apontada por Al-

meida Filho (1997), a de estabelecer trnsito dos sujeitos dos discursos para criar uma nova prxis. Retomando a questo do projeto e das prticas que executamos e vivenciamos, ns nos produzimos enquanto homens, nos reconhecemos e nos fazemos reconhecidos pela sociedade. Uma prtica que, ao se constituir, passa pelo mundo interno do homem, o trabalhador de sade primordialmente, um ser humano , no sentido de torn-lo consciente de si e, ao mesmo tempo, fazendo com que possa ajudar o outro, com o qual se relaciona, a tornar-se consciente de si tambm. Em nossas relaes de trabalho temos que considerar o usurio enquanto homem constitudo socialmente, da mesma forma que suas necessidades. O que so estas necessidades? Como se conformam? As que nos interessam aqui so as necessidades de sade. As necessidades do homem no so quaisquer: (...) aparecem como aquilo que precisa necessariamente ser satisfeito para que esse ser continue sendo um ser (Mendes-Gonalves, 1992:19) em dada sociedade. Tomando como exemplo as prticas dos xams, estas constituam-se em uma forma de atender necessidades de sade por meio de rituais, rezas e benzees que mediavam as relaes entre o homem e a natureza, para debelar o mal que determinava restries capacidade humana de viver a vida. O xam era responsvel e assim reconhecido pela execuo deste trabalho que, provavelmente, tinha formas variveis de sociedade para sociedade. As prticas de sade atuais lidam com a identificao de necessidades constitudas da mesma forma em processos scio-histricos. Estas necessidades podem apresentar-se de diferentes formas como, por exemplo, solicitao por consultas mdicas, curativos, imunizao, exames laboratoriais, radiolgicos ou outro tipo qualquer de ateno do trabalhador de sade , as quais podem ou no ser reconhecidas e tomadas como objeto de trabalho. Nesta relao de reconhecimento de necessidades individuais e/ou coletivas, fazem-se presentes a concepo do processo sade-doena e o projeto que se defende, considerando-se as necessidades a partir de um recorte biolgico ou considerando-se as relaes da vida em sociedade, transformando-as nesse filtro, objeto das aes de sade. As necessidades de sade so tambm histrica e socialmente determinadas, bem como referidas a uma sociedade. Elas no se apresentam como necessidades de sade em geral e devem ser satisfeitas de forma especfica por pro-

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fissionais e instrumentais prprios, conforme o estabelecido pela sociedade em que se insere. As prticas de sade devem estar referidas a necessidades sociais que so aquelas caracterizadas como sempre necessidades de indivduos, que como so sempre de indivduos sciohistoricamente determinados, isto , que esto em relaes scio-histricas com outros indivduos, so produzidas por essas relaes e para essas relaes, sem deixarem nunca de serem individuais (Mendes Gonalves, 1992:20). Tais prticas comportam uma racionalidade com finalidade concreta, um projeto de ao; criam e consolidam um sistema de necessidades, cujo contorno dado pela sociedade mediante valores e normas. Neste momento, o SUS constitui uma das manifestaes de um conjunto de necessidades sociais de sade, as quais portam um carter tico-moral que defende a sade como direito de todo cidado, propondo-se a garanti-lo atravs de seus princpios de acesso, universalidade, eqidade e integralidade. neste conjunto de necessidades que precisamos apreender os problemas dos usurios que atendemos e traar o projeto para a enfermagem. Todavia, o alcance da determinao das necessidades no est distante de ns, como pode parecer. Destacamos aqui nosso papel de geradores de necessidades, lembrando como nossa prtica atual do pronto atendimento atua como geradora de necessidade de mais e mais consultas, na medida em que s vislumbramos e oferecemos consultas mdicas como soluo aos problemas de sade que nos aportam. preciso duvidar das solues mais bvias para os casos, lembrando sempre que nossa apreenso da realidade sempre parcial e a partir de um ponto de vista. Nosso desafio, o da enfermagem, quebrar este olhar cristalizado dentro de ns, para abrirmos o horizonte de possibilidades de apreenso do que sadedoena e do que pode ser alternativa de soluo para os problemas que se nos apresentam. Observamos tambm que isto hoje j feito assim, mas somente para alguns casos; aqueles que nos interessam por algum motivo ou interessam a algum mais prximo de ns. Referimo-nos quelas situaes em que marcamos uma consulta a mais, articulamos atendimentos entre reas e servios diversos, entramos em contato com outros trabalhadores para acelerar algum atendimento ou para apontar a preocupao principal deste, e muitas outras. Se, nesses casos, quebramos a norma, a rotina, o estabelecido, por que no mudar o foco do trabalho tambm no tratamento do usurio em geral e utilizar todas as possibilidades

e recursos disponveis, de modo a ultrapassar o mbito do biolgico e considerar as relaes sociais na vida, para pensar as possibilidades de solues dos problemas? Um exemplo seria uma orientao alimentar para nveis elevados de colesterol. s vezes tem-se a orientao substituda pela entrega de um impresso de dieta. Sabemos que isto s no basta, mas, algumas vezes, ficamos nela somente. Aquela pessoa ter que superar as restries que esto sendo sugeridas pela dieta. Em algumas situaes, contudo, lanamos mo de ateno mais cuidadosa, parando para ouvir as dificuldades daquela pessoa no que se refere a seguir as orientaes escritas; outras vezes, orientamos uma adaptao gradativa, ou tentamos articular um atendimento pela psicologia, ou empregamos outro recurso qualquer para ajud-la a superar as dificuldades. Enfatizamos tambm nossa potencialidade de interferir nesse processo de determinao de necessidades de sade, assumindo o papel de ator social na defesa de um projeto, na conformao de um dado modelo assistencial. No que concerne queles com responsabilidade de gesto de servios, parece ser preciso que olhem tambm para o trabalhador enquanto um ser to carente quanto os usurios que so atendidos, estando sujeito s relaes sociais da mesma forma; portanto, essencial considerar este ponto na gerncia dos recursos humanos, posto que os trabalhadores no so coisas, so seres humanos que tm vontades, desejos, agem e reagem a tudo e a todos, executando prticas de sade que conformam um dado modelo assistencial, que pode no ser exatamente aquele que desejam ou que projetaram. Quando se planejou o modelo que dividiu o trabalho do mdico na rede pblica em prconsulta, consulta e ps-consulta com o objetivo de racionalizar o uso do recurso mais caro do processo de produo em sade o trabalho do mdico , idealizou-se fazer a pr e a ps consulta, que previa orientao, educao em sade, espao de escuta e ateno a serem realizadas por um trabalhador treinado e de menor custo. No entanto, observa-se que essas atividades hoje parecem limitar-se a repetir, quando muito, a leitura da receita prescrita pelo mdico, no acrescentado nada de novo ou de especfico dessa outra prtica profissional, descaracterizando a enfermagem at mesmo enquanto profisso. Esse processo desemboca no no reconhecimento, pelo trabalhador, do outro como um homem rico de necessidades, alm de no se reconhecer como sujeito de ao, possibilitando a perda da compreenso do processo sa-

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de-doena; assim, tanto o trabalhador como o usurio se transformam em fragmentos de um todo que no se recompe. Com isso queremos dizer que o trabalhador tem potncia de trabalho, com certa autonomia em decidir coisas e fazer coisas que as prticas de planejamento e gerncia em sade no alcanam. Merhy (1997) e Merhy et al. (1997) denominam autogoverno essa autonomia, e esse poder que faz com que o trabalhador faa uso (ou no) de todo o seu arsenal tecnolgico no momento do atendimento do usurio, dependendo da forma como lhe bater internamente a relao. Esse trabalhador um homem, que est presente na relao de atendimento com toda sua individualidade, seus desejos, sentimentos, paixes, dios, e nela vai objetivar sua subjetividade e objetividade manifestas naquela intercesso. A este fazer, a este certo modo de governar, de agir para a produo de bens, bens/produtos, bens/relaes, Merhy (1997) e Merhy et al. (1997) denominam micropoltica do trabalho vivo em sade. Nestas relaes, no encontro entre trabalhador e usurio, uma disputa de interesses entra em jogo, cujo resultado impossvel prever. Desta forma, no se pode dizer qual ser o resultado a ser obtido nesta conjuntura: se satisfar a necessidade do usurio, do trabalhador e do servio.

Entendendo a prtica de relaes a enfermagem na sade coletiva

No processo assistencial de enfermagem e, em particular, de enfermagem em sade coletiva, o trabalhador lana mo tanto de uma srie de tecnologias que incluem os equipamentos e o instrumental necessrios ao desenvolvimento do trabalho como, por exemplo, os aparelhos, a estrutura fsica, os procedimentos tcnicos, os folhetos educativos, os conhecimentos estruturados acerca da epidemiologia, planejamento em sade e outros , quanto de tecnologias que envolvem as relaes entre os sujeitos no processo de assistncia, que dizem respeito escuta, ao atendimento humanizado, ao vnculo e ao respeito pelo outro, enquanto algum que porta uma dificuldade, um problema ou uma necessidade qualquer. O trabalhador estar inserido em um contexto, executando seu trabalho em dada estruturao determinada pelo servio, mas pode encontrar, nesse fazer, linhas de escape para dar outro desenho ao trajeto de soluo do problema que no aquele tradicionalmente pre-

visto para os casos em geral. Aqui est a chave dessas relaes. Os elementos mais fixos do trabalho como as placas, os folhetos, as regras, as rotinas, as orientaes e o prprio conhecimento tm que ser levados em conta, pois so necessrios estruturao da relao de atendimento, mas o que se destaca a forma como se os utiliza, representando preocupao para com o usurio. Para exemplificar, quando se trata da sinalizao da unidade de sade, informa-se a localizao das salas e setores de atendimento por meio de placas, cartazes, painis informativos e outros. Desde a entrada, tais indicaes no so destacadas de maneira suficiente, as placas so pouco evidentes e os setores, em muitas situaes, ficam sem ningum para informar. No se est dizendo que toda a sinalizao do local deva ser mudada, mas, sim, que o servio como um todo, atravs de seus trabalhadores, deva considerar a sinalizao tal como se encontra e orientar os usurios segundo suas necessidades, ficando assim atentos em identificar, dentre o conjunto de usurios, aqueles que apresentam dificuldades, no momento, para localizar-se espacialmente na unidade de sade, seja por limitao de escolaridade, seja por dificuldades circunstanciais, como dor, ansiedade, medo; este um exerccio constante da eqidade e acessibilidade. essencial entender que, nas relaes, os envolvidos so importantes um para o outro, pois nelas um no existe sem o outro. H necessidade desse respeito mtuo, no qual se abre a disponibilidade de escuta, de destinar-se um espao-tempo interno para a relao, em que se pode acolher o outro em seu momento de dificuldade, que no s biolgica; muito pelo contrrio, a cada dia, outros fatores tornam-se preponderantes na determinao dos sofrimentos humanos que os meramente envolvidos com as dores fsicas. Esta disponibilidade tambm deve abrir-se para o responsabilizar-se pela ao de sade, pelo cuidar, por aumentar o coeficiente de autonomia do usurio (Campos, 1994). O trabalho em sade coletiva e em enfermagem precisa ser tomado de forma mais leve... como nos prope Calvino (1991), utilizando o mito de Perseu. Este, para decepar a cabea da Medusa sem se deixar petrificar, no volta jamais o olhar para a face da Grgona, mas apenas para a imagem que v refletida em seu escudo de bronze. Voa com sandlias aladas e se sustenta no que h de mais leve, as nuvens e o vento... Matumoto (1998) utiliza-se desta alegoria para pensar em dois aspectos do trabalho em

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sade que so extremamente pertinentes tanto para a sade coletiva como para a enfermagem. 1 O trabalho em sade no precisa ser condenado ao peso da dor, do sofrimento, das carncias. preciso inventar cada um sua maneira, formas como as de Perseu, de voar para outros espaos de produo de aes de sade. 2 As aes em sade requerem ser operadas atravs da leveza que pode ser obtida por artefatos, como o escudo de Perseu. Olhar diretamente para os problemas pode nos petrificar, no permitindo que alcancemos seu mago. [...

necessitamos ...] meios para no nos transformarmos em pedras e que podem nos possibilitar formas de efetivar a equidade, acessibilidade e integralidade da assistncia (Matumoto, 1998:203). O desafio est posto: abrirmo-nos enquanto enfermagem e sade coletiva, assumindo nosso lugar social como sujeitos da ao para uma nova prtica de relaes, incluindo tecnologias tais como o vnculo, o acolhimento, a autonomizao, o estar disponvel para as relaes. Correr o risco de voar e descobrir novos horizontes.

Referncias
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