DOSSIER

CEFALEIAS

Cefaleias tipo tenso: fisiopatogenia, clnica e tratamento

CARLOS A. FONTES RIBEIRO,1 PAULA ESPERANA,2 LVIA DIOGO SOUSA3

Resumo A Cefaleia Tipo Tenso (CTT) a cefaleia primria mais prevalente e a sub-forma Crnica a que mais impacto scio-econmico apresenta. Caracteriza-se por ser de intensidade ligeira a mode-rada, geralmente bilateral, de carcter em aperto ou presso, e no agravada por actividade fsica de rotina. Conforme os episdios dolorosos ocorrem em menos ou mais de 180 dias por ano, assim se subdivide em CTT Episdica e CTT Crnica, podendo associar-se ou no a dor palpao dos msculos pericranianos. necessria uma vigilncia dos profissionais de sade para impedir um uso errado de analgsicos na forma crnica da cefaleia.

FISIOPATOGENIA
s cefaleias do tipo tenso, sejam as episdicas pouco frequentes, as episdicas frequentes ou as crnicas so as cefaleias mais prevalentes em todas as faixas etrias. Apesar deste facto e do consequente enorme impacto scio-econmico, pouco se sabe de concreto sobre os mecanismos fisiopatolgicos subjacentes a esta patologia. A confirmar este cenrio, este tipo de cefaleia tem sido designado por vrios termos, o que tambm sugere os poucos conhecimentos fisiopatolgicos existentes: cefaleia de tenso, cefaleia de contraco muscular, cefaleia psico-miognica, cefaleia do stress, cefaleia comum, cefaleia essencial, cefaleia idioptica e cefaleia psicognica. A classificao actual das cefaleias,1 de 2004, subclassifica as cefaleias do tipo tenso em cefaleias associadas ou no a um aumento da sensibilidade pericraneana (muscular) e remete as cefaleias atribudas a causa psiquitrica para um grupo separado, o grupo 12 (12.1 Cefaleias atribudas a somatizaes; 12.2 Cefaleias atribudas a al-

1. Professor de Fisiologia e Farmacologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra 2. Assistente Graduada de Neurologia S. Neurologia do Centro Hospitalar de Lisboa Zona Central / H. S. Jos 3. Chefe de Servio de Neurologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra

teraes psicticas), havendo ainda um maior desenvolvimento no Apndice da referida classificao (atribuda a alterao depressiva major, a pnico, a ansiedade generalizada, a fobia social, a stress ps-traumtico, etc.). Existe, todavia, alguma evidncia de que factores psicolgicos estaro implicados na fisiopatogenia das cefaleias tipo tenso, j que a ansiedade e a depresso so comuns nestes doentes. No entanto, todas estas situaes clnicas so frequentes e, por isso, Merikangas et al. no constataram uma diferena estatstica em relao a um grupo controlo.2 Mitsikoskas e Thomas3 verificaram uma prevalncia de 10% de depresso em doentes com cefaleias tipo tenso crnicas. Parece que quanto mais intensa a cefaleia, maior a importncia dos factores psicolgicos. Uma teoria sobre a fisiopatogenia das cefaleias tipo tenso deveria explicar a sua elevada prevalncia, a sua localizao, a sua co-existncia com a enxaqueca e outras doenas, nomeadamente algumas patologias psiquitricas, a cronificao numa percentagem significativa, a sua gentica, os factores desencadeantes e agravantes, nomeadamente os factores psicolgicos e a disfuno oromandibular, a tenso muscular e os achados electromiogrficos, as modificaes hemodinmicas e bioqumicas, bem como a sensibilizao perifrica e central. Ou seja, actualmente, no existe nenhuma teoria que consiga explicar todos estes factos.
Rev Port Clin Geral 2006;22:483-490

483

DOSSIER
CEFALEIAS

H quem considere que as cefaleias tipo tenso fazem parte de um espectro contnuo de cefaleias primrias, em que as cefaleias do tipo tenso pouco frequentes esto num dos extremos e a enxaqueca no outro extremo. Este contnuo foi introduzido em 1988 por Raskin (The continuum of benign recurring headache).4 Em oposio a esta opinio, h autores que referem que so doenas ou entidades diferentes. Estas posies implicam uma diferente abordagem fisiopatolgica, j que a fisiopatogenia ter de ser semelhante ou diferente, consoante se entenda a enxaqueca e as cefaleias tipo tenso como um contnuo ou doenas diferentes.A maioria das alteraes que se descreveram para a enxaqueca tambm foram encontradas por alguns autores na cefaleia tipo tenso. Aceitar que os mecanismos so comuns considerar o referido contnuo das cefaleias primrias. No entanto, os resultados so muitas vezes controversos. Por exemplo, existem autores que verificaram aumento ou nenhuma modificao dos nveis plasmticos de serotonina, ou diminuio ou nenhuma alterao dos nveis plaquetares da mesma amina,4,5 semelhana do que tem acontecido com a enxaqueca, onde, apesar de tudo, os resultados so mais consistentes ( curioso notar que estes resultados tambm so mais consistentes nas cefaleias tipo tenso crnicas, o que poder sugerir o referido contnuo). Talvez o aspecto mais constante nos diversos trabalhos sobre a fisiopatogenia das cefaleias tipo tenso seja o desacordo, o que significa que sabemos muito pouco sobre a fisiopatogenia das cefaleias tipo tenso. Por outro lado, Ferrari et al.6 encontraram em indivduos com cefaleias tipo tenso nveis plaquetares baixos e concentraes plasmticas elevadas de metionina-encefalina, o que poder ter algum significado, se extrapolarmos os dados para o sistema nervoso central
484
Rev Port Clin Geral 2006;22:483-490

(SNC). Se considerarmos que estas modificaes podem traduzir um aumento da libertao de opiides endgenos com esvaziamento neuronial dos mesmos, ento temos de incluir o sistema analgsico endgeno na fisiopatogenia das cefaleias do tipo tenso. Poder haver uma hipoactividade deste sistema, o que significaria um limiar baixo para a dor. Ou seja, estes indivduos seriam mais susceptveis para a dor. Porm, permanece a dvida sobre estas alteraes: causa ou efeito? Relativamente aos factores vasculares, os resultados continuam a ser contraditrios. A maioria sugere que a vasodilatao induzir cefaleias numa intensidade e frequncia intermdia entre um grupo de controlo sem cefaleias (ou com cefaleias tipo tenso pouco frequentes) e um grupo com enxaqueca. De facto, tem sido descrito o surgimento de cefaleias tardias (algumas horas aps a ingesto da substncia desencadeante), do tipo cefaleias tipo tenso, em doentes com histria destas cefaleias que tomam dadores de xido ntrico (nitroglicerina, mononitrato de isossrbido, dinitrato de isossrbido).4,5 curioso que os doentes com histria de enxaqueca desencadeiam frequentemente uma crise de enxaqueca sem aura,5 o que sugere que estas doenas so entidades separadas. No tem sido descrita nenhuma alterao significativa dos fluxos sanguneos cerebrais. A tenso muscular tem sido associada s cefaleias tipo tenso mas at neste aspecto no h concordncia entre os diversos autores. Jensen e Olesen7 verificaram-na mas Schoenen et al.8 j no encontraram alteraes. A maior concordncia nas cefaleias de tenso crnicas onde a maioria aceita a existncia de maior tenso muscular e alteraes no electromiograma (EMG). Por exemplo, surge com mais frequncia (em relao a um grupo controlo) o desencadeamento de cefaleias pela con-

DOSSIER
CEFALEIAS

tractura mantida da mandbula. Tambm Jensen e Rasmussen9 verificaram em 87% dos doentes com cefaleias crnicas do tipo tenso e em 66% dos doentes com cefaleias episdicas do tipo tenso maior tenso muscular pericraneana e/ou actividade electromiogrfica. A sensibilidade muscular presso (pressure-pain threshold) parece ser maior nos doentes com cefaleias tipo tenso, principalmente na forma crnica. Apesar de alguma controvrsia, a maioria dos autores concorda com este facto. Alis, a prpria Classificao Internacional de Cefaleias1 refere que o aumento da dor pericraniana pela palpao manual o achado anormal mais significativo nos doentes com cefaleia tipo tenso. Uma questo que se pe se este facto traduz uma hipersensibilidade perifrica ou central. Pode haver a nvel central uma hipoactividade do sistema analgsico endgeno. A dor mantida poderia levar exausto do sistema analgsico endgeno (por exemplo, ao esgotamento neuronal de opiides endgenos e/ou 5-HT) e menor eficcia dos interneurnios inibitrios que, por isso, j no conseguiriam inibir a transmisso nociceptiva (via da dor). Ou seja, a cancela ou gate no fecharia a transmisso da dor. Em concluso, a fisiopatogenia das cefaleias tipo tenso ainda no tem uma hiptese ou teoria plausvel, sendo necessrio investir mais nesta rea de investigao. Muitos doentes apresentam factores psicolgicos, bem como uma contraco excessiva dos msculos do pescoo, fronte e mandbula. Com frequncia parece haver um limiar mais baixo para a dor, provavelmente devido a uma deficincia central no controlo da dor. Este fenmeno pode ser desencadeado por estmulos dolorosos prolongados (input excessivo dos msculos), que sensibilizam as estruturas espinhais e supraespinhais, contribuindo para o surgimento das cefaleias

tipo tenso crnicas.

CLNICA
A Cefaleia Tipo Tenso (CTT) a cefaleia que integra o grupo 2 das Cefaleias Primrias da Classificao Internacional das Cefaleias da Sociedade Internacional de Cefaleias e o termo actualmente usado e aceite pela IHS (International Headache Society). Embora a Cefaleia Tipo Tenso seja, na sub-forma Episdica (2.1 e 2.2), a forma mais comum de cefaleia primria, o estudo da sua fisiopatogenia no tem merecido a mesma ateno que o da enxaqueca ou mesmo o da cefaleia em salvas. Nos pases ocidentais a prevalncia para um ano varia entre 28-63% no sexo masculino e 34-86% no sexo feminino e Rassmussen et al. referiram uma prevalncia de 3% para a CTT crnica. mais frequente no sexo feminino (como quase todas as cefaleias primrias) e a prevalncia diminui ao longo da vida em ambos os sexos.10 Na sub-forma Crnica (2.3) a forma de cefaleia que tem o mais alto impacto scio-econmico. Aps a 1 edio da Classificao Internacional das Cefaleias, em 1988, tm aparecido vrios estudos sugerindo uma base neurobiolgica, pelo menos para os sub-tipos mais graves. Tal como em qualquer outra cefaleia o diagnstico feito, no por exames complementares de diagnstico, mas sim por uma boa anamnese se no soubermos o que perguntar, o doente no sabe o que relevante responder! O diagnstico de Cefaleia Primria pressupe a excluso de outras hipteses diagnsticas, pela histria clnica, exame objectivo e/ou exames complementares de diagnstico. Podem estar presentes algumas das perturbaes dos grupos 5 a 12 da Classificao Internacional das Cefaleias (Cefaleias Secundrias), mas a cefaleia ser classificada como
Rev Port Clin Geral 2006;22:483-490

485

DOSSIER
CEFALEIAS

Primria se no tiver surgido em estreita relao temporal com a perturbao. Na Cefaleia Tipo Tenso ocorrem episdios de cefaleia que duram de minutos a dias e a cefaleia tem pelo menos duas das seguintes caractersticas: 1. Localizao bilateral 2. Carcter em presso, aperto, moinha 3. Intensidade fraca a moderada 4. No agravada por actividade fsica de rotina, como caminhar ou subir escadas. Tem ambos os seguintes critrios: 1. Ausncia de nuseas e/ou vmitos (pode haver anorexia e nuseas ligeiras na CTT crnica). 2. Nenhum ou apenas um dos seguintes sintomas esto presentes: fotofobia e fonofobia. A dor predominantemente bilateral mas pode ser unilateral em 10 a 20% dos doentes, sendo mais frequente na regio frontal que na occipital. H uma grande variabilidade intra e inter-pessoal. A intensidade tem tendncia a aumentar com o aumento da frequncia e se houver uma variabilidade ao longo do dia h quase sempre um agravamento vespertino, sobretudo nas situaes em que o stress, cansao e os factores psicolgicos tm um papel preponderante. Uma das caractersticas que melhor distinguem a CTT da Enxaqueca que a actividade fsica de rotina no agrava a CTT mas agrava a Enxaqueca. Na CTT a fonofobia mais frequente que a fotofobia.10,11 Conforme a frequncia dos episdios dolorosos assim se subdivide a CTT em 3 sub- tipos:1 Cefaleia Tipo Tenso Episdica Pouco Frequente (2.1) so necessrios 10 episdios ocorrendo em < 1dia /ms em mdia (<12 dias/ano). Cefaleia Tipo Tenso Episdica Frequente (2.2) so necessrios pelo menos 10 episdios de 1 dia, mas em <15 dias por ms durante pelo menos 3 meses (12 dias e <180 dias /ano). Cefaleia Tipo Tenso Crnica (2.3) a
486
Rev Port Clin Geral 2006;22:483-490

cefaleia ocorre em 15 dias /ms, numa mdia de > 3 meses (180 dias/ano). Alguns doentes com Cefaleia Tipo Tenso apresentam dor palpao dos msculos pericranianos, da que cada um dos subtipos acima referidos se divida por sua vez em: associada ou no associada a dor pericraniana. Por vezes, os doentes tm os critrios para CTT episdica, mas tambm tm critrios para uma das sub-formas de Enxaqueca Provvel. Neste caso, a cefaleia classificada como Cefaleia Tipo Tenso Episdica Provvel.1 A CTT crnica sem dvida a que maior impacto tem na vida do doente, associada a incapacidade, elevados custos socio-econmicos e pessoais, levando frequentemente a um uso excessivo de medicao. A CTT episdica frequente poder necessitar de uma interveno dos profissionais de sade para que no se torne em CTT crnica, com ou sem uso excessivo de analgsicos. Num doente com uma Cefaleia Tipo Tenso Crnica e em que haja um consumo elevado de analgsicos nos ltimos dois meses poderemos estar perante uma Cefaleia Tipo Tenso Crnica Provvel (preenche o critrio B para as sub-formas do grupo 8.2 Cefaleia por uso excessivo de medicao).1 Apresenta-se de seguida a tabela de classificao da Cefaleia Tipo Tenso 2.1 Cefaleia tipo tenso episdica pouco frequente 2.1.1 Cefaleia tipo tenso episdica pouco frequente associada a dor pericraniana 2.1.2 Cefaleia tipo tenso episdica pouco frequente no associada a dor pericraniana 2.2 Cefaleia tipo tenso episdica frequente 2.2.1 Cefaleia tipo tenso episdica frequente associada a dor pericraniana 2.2.2 Cefaleia tipo tenso episdica fre-

DOSSIER
CEFALEIAS

quente no associada a dor pericraniana 2.3 Cefaleia tipo tenso crnica 2.3.1 Cefaleia tipo tenso crnica associada a dor pericraniana 2.3.2 Cefaleia tipo tenso crnica no associada a dor pericraniana 2.4 Cefaleia tipo tenso provvel 2.4.1 Cefaleia tipo tenso episdica pouco frequente provvel 2.4.2 Cefaleia tipo tenso episdica frequente provvel 2.4.3 Cefaleia tipo tenso crnica provvel

TRATAMENTO
A Cefaleia Tipo Tenso a mais frequente na comunidade mas a sua clnica no est bem definida ( uma cefaleia idioptica que no cumpre os critrios da enxaqueca nem das outras cefaleias primrias e em que uma causa orgnica est excluda) e a sua fisiopatogenia tambm ainda muito mal compreendida.1,12 Sendo assim, as bases farmacolgicas para o seu tratamento so pouco consistentes pelo que os frmacos que se utilizam na teraputica deste tipo de cefaleias so mais resultado da experincia clnica do que de ensaios clnicos suficientemente robustos. Como j referido, a Classificao Internacional de Cefaleias, de 2004, divide as cefaleias tipo tenso em episdica pouco frequente, episdica frequente e crnica.1 A teraputica da crise idntica para qualquer das entidades e a teraputica preventiva indicada nas cefaleias tipo tenso crnica e em cefaleias tipo tenso episdica frequente.13,14 I - Tratamento no Farmacolgico 1. Identificao e evico dos factores desencadeantes 2. Medidas Psicoterapeutas Especiais a) Terapia Cognitiva b) Tcnicas de Relaxao

c) Biofeedback Na abordagem do doente com Cefaleias Tipo Tenso frequentes ou crnicas o dilogo com o doente no sentido da identificao e evico dos factores desencadeantes das crises, tais como conflitos familiares, profissionais e sociais, constitui o primeiro passo para o xito teraputico. So de recomendar medidas higinico-dietticas, como a regularizao dos ritmos sono - viglia, alimentao regular, prtica de exerccio fsico adequado e a programao de actividades para evitar o stress, como por exemplo o efectuar frias repartidas. Atendendo pouca eficcia da teraputica farmacolgica, a maioria dos centros recorre utilizao de abordagem Psicoteraputica .15 A Teraputica Cognitivo - Comportamental ensina o doente a identificar e a modificar os pensamentos geradores de stress, monitorizando os pensamentos que surgem em situaes de stress e quando surgem cefaleias. Na reestruturao cognitiva utilizam-se tcnicas de desvio da ateno por imagem, desvio da ateno por concentrao e a transformao da dor (por sugesto, imaginando que esta se torna cada vez menor). Nas Tcnicas de Manuseamento da Dor utilizam-se a Relaxao Breve e a Relaxao Muscular Progressiva, em que se preconiza um aumento voluntrio e progressivo da tenso em grupos musculares com objectivo de induzir a diminuio espontnea da tenso muscular dos mesmos. So tambm utilizados em certos centros os Estiramentos Musculares e a Induo de Relaxao por Imaginao (por exemplo, imaginar que se est numa praia), por Gravador (so gravadas frases pelo psicoterapeuta em que se incita o doente a ficar calmo e descontrado) ou mesmo com ensino de frases que o doente memoriza e relembra em situaes de stress, e ainda por Respirao Abdominal que pode ser associada s
Rev Port Clin Geral 2006;22:483-490

487

DOSSIER
CEFALEIAS

anteriores.15,16 Biofeedback e Biofeedback com Electromiograma (EMG) - Neste ltimo caso, o EMG d o retrocontrolo contnuo acerca da actividade muscular e ajuda a aprendizagem e treino do reconhecimento e controlo do relaxamento muscular.17 II - Tratamento Farmacolgico (Quadro I) 1. Sintomtico da Crise 2. Preventivo ou Profilctico 3. Patologia associada (comorbilidade) 1. Tratamento sintomtico ou abortivo das crises a. Analgsicos simples ou anti-inflamatrios no esterides (exemplos, paracetamol, metamizol, cido-acetilsaliclico, ibuprofeno, naproxeno etc.). b. Misturas associando analgsico a um adjuvante (exemplo, cafena, anti-histamnico). Na cefaleia Tipo Tenso Episdica pouco frequente efectua-se exclusivamente o tratamento sintomtico nas crises. No quadro anexo apresenta-se um quadro retirado de um artigo de Silverstein apresenta-se a potncia relativa, de 0 a 4 (mximo benefcio) dos diferentes analgsicos neste tipo de dor de cabea. Deve ser evitado o uso regular de analgsicos nas Cefaleias Tipo Tenso Frequentes e nas Crnicas j que h o risco de se induzir Cefaleia por Abuso Medicamentoso. Este risco maior para os analgsicos centrais e para as misturas que contm codena, barbitricos ou cafena. Nos medicamentos de venda livre disponveis no mercado Portugus j foram retiradas os barbitricos e em muitos tambm a codena. Os analgsicos centrais, de uso relativamente frequente em pases como os EUA, devem ser evitados, j que na maioria dos casos os analgsicos perifricos so suficientes e h o risco acrescido da induo de dependncia. Nos casos mais severos de difcil controlo sintomtico e/ou em cefaleias fre488
Rev Port Clin Geral 2006;22:483-490

QUADRO I TRATAMENTO SINTOMTICO DA CEFALEIA TIPO TENSO CTT- TRAT/ /CRISE10 Analgsicos AINES EFEITOS ADVERSOS 2 1 2 2 2 2 3 3 3?

FRMACO *Aspirina *Paracetamol

EFICCIA 2+ 2+ 2+ 3+ 3 3+ 3+ 0? 1-2 ?

Combinao

Relaxantes

Ibuprofeno Naproxeno Indometacina *+ cafena *+butalbarbital +cafena Diazepam e outros Tizanidina

quentes dever ser institudo um tratamento preventivo. 2. Tratamento Preventivo a) Antidepressivos Tricclicos i. Amitriptilina ii. Outros- SSRIs, Mirtazapina b) Antiepilpticos i. Valproato de Sdio ii. Topiramato c) Hidroxitriptofano d) Miorrelaxante-Tizanidina e) Toxina Botulnica O frmaco mais utilizado na teraputica preventiva da Cefaleia Tipo Tenso muito frequente e crnica a amitriptilina.18-20 Geralmente inicia-se com uma dose baixa, 10 mg ao deitar e podese aumentar para 25 a 50 mg, conforme a resposta teraputica. O efeito analgsico do frmaco parece ser independente do efeito antidepressivo, sendo suficiente com uma dose inferior antidepressiva. A amitriptilina o frmaco melhor estudado nesta patologia e mesmo assim os resultados dos ensaios clnicos no so sempre positivos e esto longe de serem muito satisfatrios. O benefcio ronda os 50% de responders (com critrios muito diversos), em que por vezes h apenas reduo do n. de horas de dores (num estudo, de 12 para 9 horas, o que tem necessariamente

DOSSIER
CEFALEIAS

pouco significado clnico) ou da intensidade da dor de moderada a ligeira. Os SSRIs so uma alternativa nos doentes obesos ou que no toleram os efeitos secundrios da amitriptilina.21,22 discutvel o benefcio da fluoxetina para alguns autores, que preferem a paroxetina e a sertralina, que so relativamente mais sedantes. Uma alternativa mais recente a mirtazapina,23 que tambm se revelou benfica, sendo to sedante como a amitriptilina, com menos efeitos anticolinrgicos mas que induz aumento de peso. O antiepilptico valproato de sdio advogado por alguns autores para as designadas Cefaleias Crnicas Dirias, onde se incluem doentes com antecedentes de enxaqueca e outros com antecedentes de cefaleias tipo tenso.24 O mesmo est a acontecer com o topiramato. As doses utilizadas so inferiores s utilizadas na epilepsia, variando para o valproato entre 300 a 1.000 mg/dia e para o topiramato entre 100 a 200 mg/dia. Coordenado pelo Prof. Fontes Ribeiro e com a participao de vrios Centros de Cefaleias do nosso Pas foi efectuado um estudo com 5 Hidroxitriptofano na Cefaleia Tipo Tenso Crnica, verificando-se um benefcio moderado mas com significado estatstico, tendo-se utilizado uma cpsula trs vezes ao dia correspondente a 300mg.25 Os miorrelaxantes, com excepo de um pequeno estudo com a tizanidina,26 no se mostraram, paradoxalmente, eficazes nesta patologia. A injeco epicraniana de toxina botulnica de tipo A mostrou-se benfica em um de 2 estudos contra placebo (soro fisiolgico) e a sua utilizao tornou-se popular em algumas clnicas de Cefaleias, apesar do seu elevado custo.27,28

bre, particularmente a mdio e a longo prazo, pelo que se recomenda cada vez mais a associao da farmacoterapia s tcnicas de teraputica no farmacolgica, em que o benefcio parece ser mais duradouro, com efeito mantido entre 1 a 3 anos em 5 de 6 estudos, particularmente quando se combinam tcnicas de Relaxao e Biofeedback ou Cognitivo-comportamentais.29,30

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition, Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1). Classificao Internacional de Cefaleias (traduo portuguesa publicada na Sinapse, Suplemento 1 do vol. 5, n 1, de Maio de 2005). 2. Merikangas, KR, Stevens, DE, Angst, J. Headache and personality: Results of a community sample of young adults. J Psychiatr Res 1993; 27(2): 187 96. 3. Mitsikoskas, DD & Thomas, AM. Comorbidity of headache and depressive disorders.. Cephalalgia 1999; 19: 211 7. 4. Mechanism and Management of Headache, 7th edition, de JW Lance e PJ Goadsby, Elsevier, 2005. 5. The Headaches, 3nd edition, J Olesen, P Tfelt-Hansen & KMA Welch ed., Lippincott, Williams & Wilkins, 2006. 6. Ferrari, MD, Odink, J, Frolich, M et al. Methionine-enkephalin in migraine and tension headache. Differences between classic migraine, common migraine and tension headache, and changes during attacks. Headache 1990; 30(3): 160 4. 7. Jensen, R & Olesen, J. Initiating mechanisms of experimentally induced tension-type headache. Cephalalgia 1996; 16: 175 82. 8. Schoenen, J, Gerard, P, De Pasqua, V et al. EMG activity in pericranial muscles during postural variation and mental activity in healthy volunteers and patients with chronic tension-type headache. Headache 1991; 31(5): 321 4. 9. Jensen, R & Rasmussen, BK. Muscular disorders in tension-type headache. Cephalalgia 1996; 16(2): 97 103. 10. Stephen D Silberstein, Richard B. Lipton; Peter J Goadsby (eds). Epidemiology and impact of headache disorders (cap 3); Tension-type headache: diagnosis and treatment (cap 7) In: Headache in Clinical Practice,1998. 11. Schoenen J. ,Wang. , Tension-type headache. In: Headache Blue Books of Practical Neurology, Peter Goadsby, Stephen Silberstein (eds). 1997.Pg 177-200 12.Bendtsen L, Schoenen J. Tension-type

CONCLUSO
A eficcia das teraputicas farmacolgicas isoladamente relativamente po-

Rev Port Clin Geral 2006;22:483-490

489

DOSSIER
CEFALEIAS

Headache Pathophysiology. Synthesis of tensiontype headache mechanisms. In: Olesen J, Goadsby PJ Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, editors. The headaches. 3rd ed.New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Pg 679-683 13. Peatfield R.C., Edmeads J.G. General Approach to Treatment of Tension Type Headaches In: Olesen J, Goadsby PJ Ramadan NM, TfeltHansen P, Welch KMA, editors. The headaches. 3rd ed.New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.Pg707-709 14. Solomon S. Newman L, Episodic TensionType Headaches in Wolff`s Headache and Other Head Pain, seventh Edition Ed by Silverstein SD, Lipton RB, Dalassio DJ, Oxford University Press 2001. Pg 238-246 15. Holroyd KA, Martin PR, Nash JM Psychological Treatments of Tension-Type Headache. In: Olesen J, Goadsby PJ Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, editors. The headaches. 3rd ed.New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.Pg711719 16. Jensen R, Roth JL Physiotherapy of Tension-Type Headaches In: Olesen J, Goadsby PJ Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, editors. The headaches. 3rd ed.New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2006: Pg721-725 17. Schoenen J, Pholien P,Maertens de Noordhout A. EMG biofeedback in tension-type headache: is the 4th session predictive of outcome? Cephalalgia 1985; 5:1323. 18.Bendstsen L Mathew Prophylatic Pharmacotherapy of Tension-Type Headaches In: Olesen J, Goadsby PJ Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, editors. The headaches. 3rd ed.New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.Pg 735741 19. Gbel H, Hamouz V, Hansen C. Effect of amitriptyline prophylaxis on headache symptoms and neurophysiological parameters in tensiontype headache. In: Olesen J, Schoenen J, editors. Tension-Type headache: classification, mechanisms and treatment. New York: Raven Press; 1993. p. 27580 20. Bendtsen L, Jensen R, Olesen J. A non-selective (amitriptyline), but not a selective (citalopram), serotonin reuptake inhibitor is effective in the prophylactic treatment of chronic tensiontype headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61:28590. 21.Langemark M, Olesen J. Sulpiride and paroxetine in the treatment of chronic tension-type headache. An explanatory double-blind trial. Headache 1994;34:204. 22. Holroyd KA, Labus JS, ODonnell FJ, Cordingley G Treating tension-type headache not responding to amitriptyline hydrochloride with paroxetine hydrochloride:evaluation. Headache 2003;43:9991004. 23.Bendtsen L, Jensen R, Mirtazapina is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache Neurology 2004;62:17061711

24.Mathew NT, Ali S, Valproate in the treayment of persistent Chronic daily headache. An open label study. Headache 1991, 31:71-74 25.Fontes-Ribeiro C.A, 1999 L-5 Hydroxytryptophan in the profialaxis of chronic tension-type headache. A double blind randomized placebo controlled study Cephalalgia 19:453 26. Fogelholm R,Murros K. Tizanidine in chronic tensiontype headache: a placebo controlled double-blind crossover study. Headache 1992;32:50913. 27. Smuts JA, Baker MK, Smuts HM, et al. Prophylactic treatment of chronic tension-type headache using botulinum toxin type A. Eur J Neurol 1999;6 Suppl 4:S99102. 28. Rollnik JD, Tanneberger O, Schubert M, et al. Treatment of tension-type headache with botulinum toxin type A: a double-blind, placebo-controlled study. Headache 2000;40:3005. 29. Holroyd KA, Penzien DB. Client variables and behavioural treatment of recurrent tension headaches: a metaanalytic review. J Behav Med 1986;9:51536 30. Holroyd KA, ODonnell FJ, Stensland M, et al. Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management, and their combination: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:220815.

Endereo para correspondncia Paula Esperana S. Neurologia do Centro Hospitalar de Lisboa Zona Central / H. S. Jos R. Jos Antnio Serrano, 1150-199 LISBOA e-mail: paulae@netcabo.pt

490

Rev Port Clin Geral 2006;22:483-490