0021-7557/05/81-05-Supl/S212

Jornal de Pediatria
Copyright 2005 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO

DE

REVISO

Exposies txicas agudas em crianas: um panorama

Acute toxic exposure in children: an overview
Fbio Bucaretchi1, Emlio C. E. Baracat2
Resumo
Objetivo: Revisar a literatura das exposies txicas em pediatria, excluindo os acidentes por animais peonhentos. Fontes de dados: Reviso narrativa dos principais trabalhos indexados no MEDLINE, especialmente da ltima dcada, incluindo as revises de consenso baseadas em evidncias sobre as medidas de descontaminao gastrintestinal e de aumento da eliminao de agentes txicos, estabelecidas em conjunto pela Academia Americana de Toxicologia Clnica e Associao Europia dos Centros de Intoxicao e dos Toxicologistas Clnicos. Sntese dos dados: A exposio txica em pediatria um evento comum, principalmente em crianas abaixo de 6 anos. A letalidade baixa. Embora amplamente empregadas, no h evidncias de que as medidas de descontaminao gastrintestinal e de aumento de eliminao de agentes txicos melhore o prognstico dos pacientes intoxicados. So poucos os antdotos disponveis e eficazes, sendo alguns de alto custo, e vrios no disponveis no Brasil; seu uso limitado para indicaes precisas. Concluses: No h evidncias que apiem a recomendao do uso do xarope de ipeca e de catrticos, seja no atendimento prhospitalar ou nas salas de emergncia. O uso de carvo ativado em dose nica e da lavagem gstrica, afastadas as contra-indicaes, somente deve ser considerado se o procedimento puder ser realizado at 60 minutos da ingesto de doses potencialmente txicas ou potencialmente letais. A irrigao intestinal, a administrao de carvo ativado em doses mltiplas e a alcalinizao urinria podem ser consideradas em situaes isoladas. Fomepizol e octreotida so antdotos seguros e eficazes no tratamento das intoxicaes graves por lcoois (metanol e etilenoglicol) e sulfonilurias, respectivamente. J Pediatr (Rio J). 2005;81(5 Supl):S212-S222: Intoxicaes, descontaminao gastrintestinal, carvo vegetal, antdotos, crianas.

Abstract
Objective: To review the literature on acute toxic exposure in children, excluding envenomations. Sources of data: MEDLINE review (emphasis on the past decade), including the American Academy of Clinical Toxicology and the European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists position statements and position papers (peer-reviewed information based on scientific evidence and broad consensus) on gastrointestinal decontamination, multiple-dose activated charcoal and urine alkalinization. Summary of the findings: Acute toxic exposure in children is a common event, mainly in children under six years of age. Death is rare. Although widely employed, there is no evidence that gastrointestinal decontamination and multiple-dose activated charcoal improve the outcome of poisoned patients. Very few efficient antidotes are used on a consistent basis, and some of them are very expensive and not available in Brazil. Conclusions: Ipecac syrup and cathartics should not be administered on a routine basis in acute toxic exposures in outpatient treatment. Excluding the contraindications, single-dose activated charcoal and gastric lavage may be considered within one hour of ingestion if a patient ingested a potentially toxic amount or a potentially lethal amount, respectively. Whole bowel irrigation, multiple-dose activated charcoal and urine alkalinization may be considered in a few situations. Fomepizole and octreotide are safe and efficient antidotes, which can be used in the treatment of alcohol (methanol and ethylene glycol) and sulfonylureas poisoning, respectively.

J Pediatr (Rio J). 2005;81(5 Supl):S212-S222: Poisoning, gastrointestinal decontamination, charcoal, antidotes, children.

Introduo
A exposio a produtos txicos, farmacuticos ou no, um evento comum em pediatria 1-10. Dados da Associao Americana dos Centros de Controle de Intoxicao e do Sistema de Vigilncia de Exposies Txicas (AAPCCTESS, 2003), que refletem ampla cobertura do territrio norte-americano, reportam cerca de 2,4 milhes de exposies, 93 e 52% do total ocorrendo na residncia e em crianas com menos de 6 anos de idade, respectivamente 1. A grande maioria das exposies nesse grupo nointencional (99,4%), com menor morbidade e letalidade quando comparada a outros grupos etrios peditricos, destacando-se que, entre os adolescentes, 45,9% das exposies foram intencionais 1. Na dcada de 1940, ocorriam cerca de 500 bitos por ano em crianas nos EUA, vtimas de exposies txicas. Os dados atuais refletem medidas importantes de profilaxia ativa e passiva, as quais foram adotadas para reverso desse quadro, destacando-se a obrigatoriedade de embalagens e medicaes mais seguras para o uso em crianas, educao pblica permanente e o estabelecimento dos centros de controle de intoxicao1-4,9,11-12. Estes repre-

1. Doutor. Professor assistente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP. Centro de Controle de Intoxicaes, UNICAMP. 2. Doutor. Professor assistente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP.
Como citar este artigo: Bucaretchi F, Baracat EC. Exposies txicas agudas em crianas: um panorama. J Pediatr (Rio J). 2005;81(5 Supl):S212-S222.

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sentam um modelo exemplar nesse contexto, com uma excelente relao custo-benefcio, determinando uma diminuio significativa, tanto do nmero de encaminhamentos desnecessrios para salas de emergncia quanto da indicao de procedimentos invasivos, realizando, na maioria dos casos, orientao e seguimento telefnico especializado com boa resoluo1-4,9,11-12. Ademais, os centros de controle de intoxicaes funcionam como sentinelas, sendo que a anlise das informaes, coletadas de forma uniforme e sistematizada, tem norteado a adoo de polticas pblicas adequadas de toxicovigilncia1. No Brasil, 25 dentre os 33 centros regionais, com caractersticas distintas, alimentaram a base de dados do Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (SINITOX) em 2002, sendo notificadas 75.212 exposies (25,4% em crianas com menos de 5 anos de idade) e 375 bitos (31 em crianas com menos de 5 anos de idade) 10. Os principais grupos de agentes por faixa etria esto citados na Tabela 1, destacando-se os medicamentos, os produtos de uso domiciliar e os animais peonhentos. Quanto letalidade, pesticidas agrcolas (organofosforados), medicamentos e raticidas de uso no autorizado (aldicarb, chumbinho) so os principais agentes envolvidos, incluindo crianas (Tabela 2). Os acidentes por animais peonhentos tambm so de alta relevncia; todavia, no fazem parte do escopo desta reviso. Analisando os dados nacionais, possvel especular que h um grande nmero de subnotificaes, estimando-se que cerca de 1% da populao apresente algum tipo de exposio txica anualmente1. A maioria das consultas aos centros de controle de intoxicao procede dos servios de sade, sendo pouco utilizada pela populao leiga, ao contrrio do que constatado nos pases desenvolvidos1. Importante medida foi

tomada recentemente pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA, 2005), criando a Rede Nacional dos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (CIAT), que estar sob sua coordenao, aprovando as diretrizes para qualificao dos Centros em funcionamento. Entre as primeiras medidas, consta a tarefa de disponibilizao de um 0800 nico para todos os CIAT no territrio nacional, com busca automtica regional.

Abordagem geral
Dentro do possvel, conveniente tentar estabelecer: qual foi o produto envolvido (farmacutico, no farmacutico ou droga ilcita); a via de exposio (na grande maioria das vezes, ocorre por ingesto de um nico produto); a dose estimada (txica ou no txica); se a exposio foi acidental ou intencional (mais grave); onde ocorreu (em casa, na casa do vizinho, em terreno baldio, em festas (raves), etc.); quem estava cuidando da criana (avaliar possibilidade de maus-tratos ou sndrome de Munchausen por procurao); h quanto tempo ocorreu a exposio (menos ou mais de 1 hora); o que foi feito (induo de vmitos; muitas vezes, realizada a lavagem gstrica, desnecessria, e aps ou durante o procedimento consultado o centro de controle de intoxicaes); o estado do paciente (com ou sem manifestaes clnicas); se h necessidade de encaminhamento para uma sala de emergncia; se h indicao do emprego de medidas de descontaminao gastrintestinal para aumentar a eliminao e/ou de antdotos; se h necessidade de triagem txica laboratorial ou de exames sangneos especficos, os quais eventualmente podem auxiliar no diagnstico e tratamento 4,9 .

Tabela 1 - Freqncia de grupos de agentes de acordo com a faixa etria, nas exposies txicas reportadas ao SINITOX em 2002 Grupo de agentes < 5 anos n 7.138 1.277 3.583 586 1.603 502 1.214 717 54 798 201 140 482 79 716 19.090 25,4 5-9 anos n 1.600 1.463 400 138 235 387 140 111 21 325 27 33 43 51 306 5.280 7,0 10-19 anos n 3.124 3.072 221 712 479 683 915 303 578 191 94 41 51 88 384 10.936 14,5 > 20 anos n 8.378 12.165 2.342 4.155 2.336 2.782 2.050 1.116 1402 414 643 624 100 254 1.145 39.906 53,1 Total N 20.240 17.977 6.546 5.591 4.653 4.354 4.319 2.247 2.055 1728 965 838 676 472 2.551 75.212 100,0 %

Medicamentos Animais peonhentos Domissanitrios Agrotxicos de uso agrcola Produtos qumicos industriais Animais no peonhentos Raticidas Agrotxicos de uso domiciliar Drogas de abuso Plantas Produtos veterinrios Metais Cosmticos Alimentos Outros e no identificado Total %

26,9 23,9 8,7 7,4 6,2 5,8 5,7 3,0 2,7 2,3 1,3 1,1 0,9 0,6 3,4 100,0

SINITOX = Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas.

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Tabela 2 - Freqncia de bitos por grupos de agentes de acordo com a faixa etria nas exposies txicas reportadas ao SINITOX em 2002 Grupo de agentes < 5 anos n 4 6 3 8 4 2 0 2 0 0 1 0 1 0 0 31 8,3 19.090 (0,16) 5-9 anos n 0 0 2 9 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 13 3,5 5.280 (0,24) 10-19 anos n 15 11 10 2 1 2 3 0 1 0 0 0 0 0 0 45 12,0 10.936 (0,41) > 20 anos n 112 44 44 26 13 12 8 8 9 8 1 1 0 0 0 286 76,3 39.906 (0,72) Total N 131 61 59 45 18 16 11 10 10 8 4 1 1 0 0 375 100,0 75.212 (0,50) %

Agrotxicos de uso agrcola Medicamentos Raticidas Animais peonhentos Outros e no identificado Produtos qumicos industriais Drogas de abuso Domissanitrios Agrotxicos de uso domiciliar Produtos veterinrios Alimentos Animais no peonhentos Metais Plantas Cosmticos Total % Total de casos por faixa etria Letalidade por faixa etria (%)

34,9 16,3 15,7 12,0 4,8 4,3 2,9 2,7 2,7 2,1 1,1 0,3 0,3 0,0 0,0

SINITOX = Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas.

Os testes laboratoriais toxicolgicos qualitativos so limitados no manejo clnico do paciente, mas devem ser considerados para uma possvel identificao de substncias ilcitas, auxiliando o diagnstico de maus-tratos e abuso infantil4,9. O exame quantitativo de determinados agentes txicos, correlacionado ao tempo de ingesto, pode ser uma ferramenta importante na avaliao de risco e de auxlio na instituio teraputica, como nas exposies txicas acetaminofeno, sais de ferro, salicilatos, teofilina, fenitona e carbamazepina. Outros exames incluem avaliao da atividade enzimtica (acetilcolinesterase nas exposies a organofosforados e carbamatos), da metemoglobinemia (exposies a oxidantes diretos como a dapsona) e carboxiemoglobina (exposio a monxido de carbono)4,9. Em diversas situaes, a substncia txica envolvida no identificada admisso do paciente, particularmente quando os cuidadores domiciliares executam vrias tarefas, e a criana permanece, em boa parte do dia, sem superviso de um adulto. Para facilitar a identificao da substncia envolvida no acidente, um completo exame fsico essencial, com foco nos sinais vitais, temperatura, estado de hidratao das mucosas, tamanho e resposta pupilar luz, exame neurolgico e reflexos, na tentativa de caracterizar uma das sndromes txicas ou toxdromes, sumarizadas na Tabela 3. Cabe salientar que, em diversas situaes, o quadro clnico misto. Assim, um paciente exposto, por exemplo, a antidepressivos tricclicos, pode se apresentar com algumas manifestaes anticolinrgicas, depresso neurolgica e crises convulsivas4,9.

Nos raros casos graves, essencial a estabilizao cardiorrespiratria, atendendo s diretrizes do suporte avanado de vida. Nessa sistematizao do atendimento em sala de emergncia, inicia-se pela avaliao da via area (A), seguida de respirao (B), circulao (C), neurolgico e exposio (incluindo controle de hipo/hipertermia). importante destacar que a criana tem maior risco de desidratao, e a reposio volmica deve ser prontamente iniciada se h comprometimento da qualidade dos pulsos distais ou aumento do tempo de enchimento capilar. Os limitados estoques de glicognio no lactente e pr-escolar aumentam os riscos de hipoglicemia aps a exposio txica. Esse fato particularmente importante com a intoxicao por etanol e, nesse caso, a infuso de soluo de glicose 10-25%, na dose de 250 mg/kg, deve ser realizada prontamente. Pacientes com diminuio do nvel de conscincia e depresso respiratria admisso devem receber 2 mg de naloxone por via intravenosa. Doses maiores desse antdoto podem ser necessrias se for confirmada a intoxicao por opiides. Outras medidas incluem o tratamento de convulses e correo de distrbios eletrolticos e de acidose metablica4,9. No deve ser esquecido que todo paciente admitido por exposio txica intencional dever, aps controle do quadro, ser encaminhado para avaliao psiquitrica.

Descontaminao gastrintestinal
As tentativas para diminuir a exposio aos agentes txicos, seja por medidas para promover evacuao gstri-

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ca ou para diminuio da absoro intestinal, vm sendo aplicadas h muitos anos. Todavia, h vrias restries quanto real eficcia desses procedimentos, tanto no atendimento pr-hospitalar quanto no hospitalar12-26. Outrossim, as intoxicaes graves e a letalidade so baixas, principalmente no grupo etrio menor que 6 anos, verificando-se que, inmeras vezes, esses procedimentos so desnecessrios e aplicados de forma iatrognica12-26. Trabalhando em conjunto, a Academia Americana de Toxicologia Clnica (AACT) e a Associao Europia dos Centros de Intoxicao e dos Toxicologistas Clnicos (EAPCCT) tm se posicionado regularmente sobre esses procedimentos, desde 1997, com base nas melhores evidncias disponveis, propondo guias de tratamento com fortes restries indicao generalizada das medidas de descontaminao gastrintestinal13-21. De maneira geral, tais propostas tm sido referendadas por outras grandes associaes, incluindo a Academia Americana de Pediatria (AAP)12.
Xarope de ipeca

ipeca no atendimento pr-hospitalar, sempre aps consulta do centro de controle de intoxicaes, do servio de emergncia ou de pessoal mdico qualificado, s situaes nas quais: no h contra-indicao formal do uso do xarope de ipeca; no h risco de grande toxicidade; no h alternativa teraputica efetiva para diminuir a absoro intestinal (por exemplo, carvo ativado); o tempo para o paciente ser admitido no servio de emergncia for maior que 1 hora, e o paciente puder receber o xarope de ipeca entre 30-90 minutos da ingesto; o xarope de ipeca no interferir adversamente no tratamento hospitalar que dever ser providenciado24 . O uso do xarope de ipeca raramente indicado no Brasil, uma vez que o mesmo no disponvel comercialmente, sendo preparado apenas em farmcias de manipulao.
Lavagem gstrica

A ipeca apresenta dois componentes farmacologicamente ativos, emetina e cefalina, provocando emese por estimulao de receptores da mucosa gstrica e central13,18,22-24. Embora seja altamente eficaz para induo dos vmitos, observando-se que 80-85% dos pacientes vomitam 15-30 minutos aps uma nica dose, a quantidade de substncias marcadas removidas altamente varivel e diminui com o tempo (estudos experimentais e com voluntrios), no havendo evidncias de que melhore a evoluo de pacientes intoxicados, no devendo ser rotineiramente empregada em unidades de emergncia3,13,18,22-26. No h dados suficientes que justifiquem a sua administrao precocemente aps a ingesto de produtos potencialmente txicos, sendo que pode retardar a administrao ou diminuir a eficcia do carvo ativado, de antdotos orais como a N-acetilcistena ou da irrigao intestinal13,18,. absolutamente contra-indicada em pacientes com diminuio do nvel de conscincia ou que ingeriram substncias custicas ou hidrocarbonetos, pelo maior risco de leso da mucosa digestiva e aspirao, respectivamente13,18. No incio da dcada de 1980, a AAP recomendou o armazenamento de xarope de ipeca nas residncias e o seu uso para induo do vmito somente aps consulta mdica ou ao centro de controle de intoxicaes, embora nunca houvesse sido realizado um amplo estudo que comprovasse a eficcia, segurana e validade da ipeca na preveno de intoxicaes12. Dados da AAPCC, de 1983 a 2003, indicam uma queda progressiva e constante da indicao do uso da ipeca1-2. Boa parte da mudana desse perfil deve-se ao diagnstico epidemiolgico de que a grande maioria das exposies no oferece ou de baixo risco de toxicidade1. A AACT e a EAPCCT no mais recomendam o uso do xarope de ipeca na sala de emergncia e, recentemente 13,18, a AAP (2003) reviu sua posio, contra-indicando o uso do xarope de ipeca no domiclio12 . Um painel de consenso da AAPCC (2005), considerando uma aceitvel razo de risco-benefcio, props um novo guia de tratamento, restringindo o uso do xarope de

A lavagem gstrica tem sido amplamente empregada h mais de 180 anos nos procedimentos de descontaminao gastrintestinal3,14,20,23. Todavia, a eficcia desse procedimento permanece duvidosa3,14,20,23. A lavagem gstrica consiste na passagem de um tubo orogstrico, de calibre adequado, com a administrao e aspirao seqencial de pequena quantidade de volumes de lquidos, com o objetivo de remover substncias txicas do estmago, incluindo grande quantidade de comprimidos ntegros ou parcialmente digeridos e restos de plantas txicas 3,14,20,23. Similar ao descrito com o xarope de ipeca, a quantidade de substncias marcadas removidas altamente varivel e diminui com o tempo, no havendo evidncias, tanto em estudos com voluntrios como em sries clnicas, de que a lavagem gstrica melhore a evoluo de pacientes intoxicados, podendo causar sria morbidade3,14,20,23. A lavagem gstrica deve ser considerada somente se o paciente ingeriu uma dose potencialmente letal e o procedimento for realizado at 60 minutos da ingesto3,14,20,23. Estima-se, no entanto, que os casos mais graves por tentativa de suicdio, onde supostamente haveria maiores indicaes desse procedimento, no chegam aos servios de emergncia antes de 2-3 horas da exposio23. Somente deve ser utilizada com as vias areas intactas; caso haja depresso neurolgica ou respiratria, as vias areas devem ser protegidas antes do incio do procedimento. Tambm est contraindicada nos pacientes que ingeriram substncias custicas ou hidrocarbonetos. Como complicaes, so relatadas: pneumonia aspirativa; laringoespasmo; leses traumticas da orofaringe, esfago e/ou estmago; desequilbrio hdrico (intoxicao hdrica e hiponatremia) e eletroltico (hipernatremia, quando se empregam grandes quantidades de soluo salina); hemorragia conjuntival. Vale lembrar que os pacientes combativos apresentam maior risco de complicaes3,14,20,23 . As doses indicadas correspondem a 10 ml/kg de soluo salina a 0,9%, aquecida a 38 oC, para evitar hipotermia; em adolescentes, podem ser usados 200-300 ml por instilao, tanto de soluo salina a 0,9% quanto de gua. O volume de retorno deve ser o mesmo do instilado 14,20. Embora no haja evidncias27, h possibilidade de a lavagem gstrica

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acelerar o esvaziamento gstrico para o intestino delgado, principalmente quando se administram grandes volumes por instilao, aumentando o risco de absoro intestinal14,20. A lavagem deve ser continuada at se obter um retorno claro do volume instilado14,20.
Carvo ativado em dose nica

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O carvo ativado tem sido usado no tratamento das exposies txicas por ingesto h mais de 100 anos e continua sendo amplamente empregado1-3,15,21,23,28 (Tabela 4). O carvo ativado para uso humano uma forma altamente porosa de carvo, com uma rea de superfcie de 950-2.000 m2/g, capaz de adsorver uma grande quantidade de produtos txicos, tendo alta afinidade por compostos com peso molecular entre 10-100 Da1-3,15,21,23. No Brasil, existe apenas a apresentao em p. Algumas apresentaes consistem de formulaes aquosas, contendo preservativos, sorbitol, bicarbonato de sdio ou povidona, que podem causar complicaes ou alterar a sua eficcia. Tambm h apresentaes em tabletes ou cpsulas, cuja eficcia inferior ao carvo em p dissolvido em gua15,21. Baseado em estudos com voluntrios humanos, a eficcia do carvo ativado tambm diminui com o tempo, sendo mais eficaz quando administrado dentro de 1 hora da ingesto15,21,23. Embora existam recomendaes empricas para o uso de carvo ativado vrias horas decorridas da ingesto de substncias com atividade anticolinrgica, que podem ocasionar retarde do esvaziamento gstrico, so necessrios estudos controlados adicionais para validar esse procedimento29. A administrao de carvo ativado em dose nica pode ser considerada quando da ingesto de doses potencialmente txicas e de substncias comprovadamente adsorvidas pelo carvo ativado, no havendo evidncias de que melhore o prognstico dos pacientes intoxicados15,21,23. Seger, no entanto, considera que os critrios para indicao de carvo ativado em dose nica devem ser mais rgidos, sugerindo sua administrao apenas em intoxicaes graves, uma vez que a relao riscobenefcio no est bem estabelecida28. O carvo ativado em dose nica somente deve ser utilizado com as vias areas intactas; caso haja depresso neurolgica ou respiratria, as vias areas devem ser protegidas antes da administrao do carvo ativado15,21,23,28. O carvo ativado ineficaz nas exposies a lcoois, sais de ferro e ltio e contra-indicado nas exposies a hidrocarbonetos, leos essenciais, hipoclorito de sdio e custicos15,21. As doses tradicionalmente recomendadas, de acordo com a idade, so: < 1 ano, 1 g/kg; 1-12 anos, 25-50 g; adolescentes e adultos, 25-100 g, no sendo indicada a associao com laxantes15,21. Como o carvo apresentado em p, recomenda-se a diluio em gua em uma soluo na concentrao de 10-20%. Em crianas, a aceitao por via oral nem sempre eficaz, podendo ocorrer baixa aceitao, sendo freqentemente indicada a administrao por instilao atravs de uma sonda nasogstrica15,21,23,28,30-32. Como complicaes, so relatados vmitos, diretamente causados pelo carvo ativado, ou associ-

ados ao uso prvio de xarope de ipeca ou sorbitol15,21,23,28,30H descrio de casos com pneumonia aspirativa, bem como obstruo traqueal, injria pulmonar grave e efuso pleural por administrao direta do carvo na rvore respiratria28. Tambm h um relato de perfurao gstrica pela sondagem, com instilao de carvo ativado no peritnio, evoluindo para peritonite purulenta28. No h relatos de obstipao ou obstruo intestinal com dose isolada de carvo ativado 15,21. Pode ocorrer abraso corneal transitria por contato direto15,21,28.
32.

Embora possa ser atraente armazenar o carvo ativado em casa, para ser administrado em uma situao de emergncia, ao invs do xarope de ipeca, ainda h poucas evidncias quanto segurana e ao real benefcio desse procedimento em pediatria 12,15,21,23,28,31-32. Ademais, h importante potencial de falha na administrao, por no aceitao da dose teraputica, mesmo quando associado a refrigerantes31-32.

Catrticos

Os principais catrticos empregados em pacientes intoxicados so os salinos (citrato ou sulfato de magnsio) e os base de sorbitol 3,16,23,33. Em outras apresentaes no exterior, o sorbitol adicionado ao carvo ativado, podendo melhorar a sua palatabilidade16,33. Argumenta-se que o emprego dessas substncias causa aumento de contedo intraluminal por reteno osmtica de lquidos, com conseqente acelerao do trnsito intestinal, diminuindo o tempo de exposio ao agente txico ou ao complexo agente txico-carvo ativado16,33. Todavia, no h estudos consistentes que suportem a sua administrao isoladamente ou em doses mltiplas, no havendo evidncias que os catrticos, associados ou no ao carvo ativado, diminuam a biodisponibilidade dos agentes txicos ou melhorem a evoluo de pacientes intoxicados, sendo que o seu uso no endossado pela AACT e pela EAPCCT16. Caso se opte pela administrao dos catrticos, eventualmente quando da administrao de doses seriadas de carvo ativado, deve-se restringir a uma nica dose, a fim de minimizar os efeitos adversos dos catrticos. As doses isoladas para crianas que tm sido utilizadas so: 250mg/kg de sulfato de magnsio (mximo de 30 g); 4,3 ml/kg de sorbitol a 35% (ou 0,5-2 g/kg, no mximo de 50 g); 4 ml/kg de citrato de magnsio a 10% (mximo de 250 ml); com uso muito cauteloso nos lactentes com menos de 1 ano16,33. Em estudo controlado em uma srie de crianas com menos de 5 anos de idade, constatou-se que o sorbitol foi o mais efetivo dos catrticos, em comparao aos citrato e sulfato de magnsio, todos associados dose nica de carvo ativado33. Seu uso contra-indicado em pacientes com: leo paraltico; semi-ocluso ou obstruo intestinal; hipovolemia ou distrbios eletrolticos; insuficincia renal (catrticos contendo magnsio); ou aps ingesto de custicos3,16,23. Foram relatadas, como complicaes de doses isoladas de catrticos: nuseas, clicas, vmitos e hipotenso arterial transitria; de dose mltiplas ou excessivas: desidratao, hipernatremia (catrticos contendo Na ++) e hipermagnesemia (catrticos contendo Mg++)16,23,33.

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Irrigao intestinal

A irrigao intestinal consiste na tentativa de diminuir a exposio e absoro de determinados agentes txicos pela administrao enteral, por tubagem nasogstrica, de grandes volumes e em curto espao de tempo, de uma soluo osmoticamente balanceada de polietilenoglicol3,17,19,23. A soluo de polietilenoglicol no absorvida e tem sido amplamente utilizada em outras situaes (por exemplo, preparo do clon para cirurgia ou colonoscopia), em crianas e adultos, sendo seu uso seguro17,19,23. Embora alguns estudos com voluntrios mostrem diminuio significativa na biodisponibilidade de algumas

drogas, no h ensaios clnicos ou evidncias conclusivas de que a irrigao intestinal melhore a evoluo de pacientes intoxicados 17,19,23 . Todavia, tal procedimento deve ser considerado na ingesto de doses potencialmente txicas de: substncias de liberao lenta, sustentada ou entrica (principalmente se admitidos mais de 2 horas aps a ingesto); sais de ferro; envelopes de drogas ilcitas (body packers) 17,19,23 . A irrigao intestinal contra-indicada em pacientes com obstruo e/ou perfurao intestinal, leo paraltico, hemorragia gastrintestinal, emese protrada ou instabilidade hemodinmica 17,19 . Somente deve ser utilizada com as vias areas intactas; caso haja depresso neurolgica ou respiratria, as vias

Tabela 3 - Principais toxdromes, manifestaes clnicas e agentes envolvidos Sndromes Manifestaes clnicas/ alteraes laboratoriais Desde sonolncia at coma Agentes

Depresso neurolgica

Benzodiazepnicos, carbamazepina, fenobarbital, opiides, derivados da imidazolina (descongestionantes tpicos), clonidina, antagonistas H1 da histamina, antidepressivos tricclicos, inibidores da acetilcolinesterase (principalmente organofosforados), salicilatos, lcoois (etanol, metanol, etilenoglicol ou isopropanol), monxido de carbono Antagonistas H1 da histamina, atropina, escopolamina (hioscina), fenotiaznicos, antidepressivos tricclicos, vegetais beladonados (por exemplo, saia branca) Bloqueadores dopaminrgicos D2 (domperidona), metoclopramida, butirofenonas (haloperidol), fenotiaznicos Hidantona, piperazina, carbamazepina, antagonistas H1 da histamina, monxido de carbono, lcoois, benzodiazepnicos Teofilina, cocana, anfetaminas, ecstasy, cafena, carbamazepina, isoniazida, antidepressivos tricclicos, monxido de carbono, salicilatos, organoclorados

Anticolinrgica

Agitao psicomotora e/ou sonolncia, alucinaes visuais, mucosas secas, rubor cutneo, midrase, reteno urinria, hipertermia Hipertonia, espasmos musculares, sinal da roda denteada, catatonia, acatisia, crises oculgiras, opisttono, mmica facial pobre, choro montono

Liberao extrapiramidal (distonia aguda)

Ataxia

Convulsiva

Aumento da atividade simptica Aumento da atividade parassimptica

Taquicardia, hipertenso arterial, rubor cutneo, hipertermia Bradicardia, sudorese, fraqueza muscular, fasciculaes musculares, sialorria, broncorria, sibilos, miose, diarria, diminuio da atividade da acetilcolinesterase Mialgia generalizada, urina escura (mioglobinria), insuficincia renal aguda, aumento da creatinoquinase total srica

Teofilina, cocana, anfetaminas, ecstasy, descongestionantes sistmicos Inibidores da acetilcolinesterase (inseticidas organofosforados e carbamatos, prostigmina)

Rabdomilise

Cocana, anfetaminas, ecstasy (hipertermia maligna) Arsnico, sais de ferro Aspirina, teofilina, custicos, sais de ferro

Choque Hipermese Metemoglobinemia Cianose, taquicardia, astenia, irritabilidade, dificuldade respiratria, depresso neurolgica, convulses

Sulfonas, anilina e derivados, sulfonamidas, nitratos e nitritos, cloratos, quinonas, metoclopramida, fenazopiridina, anestsicos locais, azul de metileno

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areas devem ser protegidas antes do incio do procedimento. A administrao simultnea da irrigao intestinal e do carvo ativado pode alterar a capacidade de adsoro do carvo ativado17,19. Tendo em vista que devem ser oferecidos grandes volumes de soluo de polietilenoglicol, esta deve ser administrada preferencialmente por tubagem nasogstrica 17,19. Deve-se continuar a infuso at a eliminao de um efluente claro pelo reto, o que pode levar horas 17,19. Todavia, isso no afasta a possibilidade de que todo o intestino tenha sido limpo, a no ser que o txico seja radiopaco e possa ser quantificado 23 . Embora no existam avaliaes de dose-resposta, as doses recomendadas para crianas, de acordo com a idade, so: 9 meses6 anos, 500ml/hora; 6-12 anos, 1.000 ml/hora; adolescentes e adultos, 1.500-2.000 ml/hora 17,19 . Nuseas, clicas e vmitos podem complicar o seu uso, fora o risco de aspirao pulmonar em pacientes sem proteo das vias areas17,19 .
Aumento da eliminao Carvo ativado em doses mltiplas

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Diurese alcalina

A alcalinizao urinria consiste na tentativa de aumentar a eliminao de determinados agentes txicos pela administrao intravenosa de bicarbonato de sdio com o objetivo de se alcanar um pH urinrio > 7,5 (7,5-8,5)4,23,38. Considerando que as membranas celulares so mais permeveis a substncias lipossolveis e no-ionizadas, a taxa de reabsoro de uma droga da luz tubular renal para a circulao sangnea deve estar aumentada se a droga estiver no-ionizada, e diminuda, caso ela esteja ionizada4,23,38. Como a ionizao de um cido fraco aumenta em pH alcalino, a manipulao do pH urinrio poderia, potencialmente, favorecer um aumento de excreo renal de uma droga com essas caractersticas4,23,38. A alcalinizao urinria aumenta, por exemplo, a taxa de eliminao de salicilatos, fenobarbital, clorpropamida e metrotrexate38, devendo ser considerada no tratamento das intoxicaes moderadas por salicilatos, quando no h necessidade de hemodilise23,38. Nas intoxicaes por fenobarbital, o tratamento com doses mltiplas de carvo ativado superior alcalinizao urinria38. Embora a alcalinizao urinria possa aumentar a excreo de clorpropamida, podendo ser til no tratamento dessas intoxicaes, o essencial o rigoroso controle da glicemia38. A complicao mais comum da alcalinizao urinria a hipocalemia, que pode ser contornada com a reposio intravenosa de potssio. Pode ocorrer tetania em funo da alcalemia, sendo rara a hipocalcemia38.
Dilise, hemoperfuso e hemofiltrao

A administrao de doses mltiplas de carvo ativado parte do pressuposto de que a administrao de doses repetidas de carvo ativado pode aumentar a eliminao gastrintestinal de drogas que estejam presentes na circulao sistmica em nveis txicos e que apresentem meiavida prolongada, baixo volume de distribuio, secreo enterogstrica, enteroentrica ou circulao enteroeptica23,34 . Todavia, ainda no h estudos clnicos controlados em pacientes intoxicados que demonstrem diminuio da morbidade e mortalidade com esse procedimento, incluindo a definio das melhores doses e intervalos de administrao 23,34. Baseado em estudos clnicos e experimentais, o tratamento com doses mltiplas de carvo ativado deve ser considerado nas ingestes de altas doses de dapsona, carbamazepina, fenobarbital, teofilina ou quinina, que podem implicar em risco de vida23,34. Estudos com voluntrios sugerem que doses mltiplas de carvo ativado podem aumentar a eliminao de amitriptilina, dextropropoxifeno, fenitona, digoxina, digitoxina, piroxicam, nadolol, sotalol e fenilbutazona34. O uso desse procedimento na exposio a salicilatos controverso, sendo questionada a sua recomendao34. As doses recomendadas (0,25-1 g/kg/dose; 25-50 g para adolescentes e adultos) e os intervalos de administrao (em geral, a cada 2-4 horas) so muito variveis, freqentemente sendo necessrio a instilao atravs de tubagem nasogstrica34. Seu uso contraindicado em pacientes com leo paraltico, semi-ocluso ou obstruo intestinal, ou com depresso neurolgica sem proteo das vias areas34. Como principais complicaes, ocorrendo muitas vezes em pacientes para os quais no havia nenhuma indicao desse procedimento, h relatos de aspirao pulmonar (mesmo nas primeiras doses), hipernatremia ou hipermagnesemia (uso inadequado de doses repetidas de catrticos), abraso de crnea, obstruo intestinal e apendicite aguda23,34-37.

Procedimentos invasivos para aumentar a eliminao extracorprea de drogas, como hemodilise, hemoperfuso e hemofiltrao, so eventualmente empregados em algumas intoxicaes graves (vide Tabela 4), com eficcia questionvel. De maneira geral, estima-se que uma eliminao extracorprea eficaz se aumentar o clearance corporal total em 30% ou mais4,9. Para que os procedimentos dialticos sejam eficientes, o agente txico deve ter um baixo peso molecular, ser altamente hidrossolvel, ter baixo volume de distribuio (< 2 l/kg) e baixa ligao protica. A dilise pode ser til nas intoxicaes graves por salicilatos; de metanol e etilenoglicol, quando no disponvel o fomepizol; vancomicina e ltio 4,9,39. Tanto a hemoperfuso quanto a hemofiltrao so empregadas em casos excepcionais, sendo que ambas apresentam alto custo. A hemoperfuso teria melhor indicao, hipoteticamente, nas situaes em que o agente txico pouco hidrossolvel e com alta afinidade pelos adsorventes empregados, bem como quando a hemofiltrao possa remover agentes txicos com alto peso molecular4,9 .
Antdotos

So poucos os antdotos e antagonistas disponveis, seguros e eficazes, indicados no tratamento das intoxicaes1,4,9. O consumo e a experincia no uso desses medicamentos apresentam ampla variao regional. No Reino Unido e nos EUA, a freqncia de uso de

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Jornal de Pediatria - Vol. 81, N5(Supl), 2005 S219 Tabela 4 - Freqncia dos principais tratamentos efetuados nas exposies txicas. Dados da AAPCC-TESS (EUA, 2003) Tratamento efetuado em 2.395.582 exposies txicas Descontaminao gastrintestinal Carvo ativado em dose nica Catrticos Lavagem gstrica Xarope de ipeca Irrigao intestinal Medidas para aumentar a eliminao Alcalinizao Carvo ativado em doses mltiplas Hemodilise Hemoperfuso Antdotos e antagonistas N-acetilcistena (via oral) Naloxone Flumazenil N-acetilcistena (via intravenosa) Atropina Fomepizol Glucagon Fitonadiona (vitamina K) Fragmento Fab antidigoxina Etanol Oxignio hiperbrico Piridoxina Azul de metileno Octreotida Pralidoxima Deferoxamina Dimercaprol (BAL) EDTA Tiossulfato de sdio Nitrito de sdio Nitrito de amilo n

N-acetilcistena elevada, tendo em vista o alto nmero de intoxicaes por acetaminofeno1,4,9. O mesmo acontece nos EUA em relao ao naloxone, devido ao uso de drogas ilcitas como a herona e no tratamento das exposies txicas por clonidina1,4,9,. No Brasil, considerando a alta freqncia de exposies a pesticidas organofosforados e carbamatos, incluindo o chumbinho (aldicarb), h elevado uso de atropina. Na Tabela 5, constam os principais antdotos/antagonistas e suas indicaes de uso, e, na Tabela 4, a freqncia com que foram utilizados nos EUA em 2003, de acordo com os dados da AAPCC-TESS. Excluindo a atropina e as oximas, os principais e mais novos antdotos so comentados a seguir.
Naloxone

134.619 48.839 20.327 9.284 2.798 7.875 5.793 1.509 27 14.710 11.452 2.074 1.886 926 830 640 559 446 426 385 341 130 130 117 91 84 81 57 34 12

Opiides so drogas primariamente prescritas para a teraputica da dor e tosse. So classificadas em naturais (morfina, codena), semi-sintticas (herona, hidromorfina, oximorfina) e sintticas (meperidina, metadona, paregrico, difenoxilato, fentanil, propoxifeno)40. Todas as trs classes de opiides so agonistas para seus receptores especficos. A intoxicao manifesta-se com os sinais de diminuio do nvel de conscincia, miose e hipoventilao40. Hipotermia e bradicardia podem estar presentes em crianas muito jovens40. Os testes toxicolgicos na urina, alm de apresentarem resultados falso-positivos e falsonegativos, so apenas qualitativos40. Naloxone um antagonista competitivo dos opiides pelo seu receptor e vem sendo usado como arma diagnstica e teraputica no coma induzido por opiides40. Sua ao rpida e pode ser fundamental no diagnstico diferencial do coma, evitando exames desnecessrios, como puno lombar, tomografia computadorizada de crnio, ou mesmo procedimentos invasivos, como a intubao endotraqueal40. A AAP recomenda uma dose inicial de 0,1 mg/kg por via intravenosa para crianas at 5 anos41. Em crianas maiores, uma dose mnima de 2 mg recomendada, podendo ser repetida aps 3 minutos, at o mximo de 10 mg40-41. Se, aps o uso dessa dose, no houver resposta, o diagnstico de intoxicao por opiide deve ser revisto40-41. A clonidina uma droga 2-agonista, derivada de imidazolina, usada como anti-hipertensivo de ao central42. Por ser opiide-smile, a clonidina tem sido indicada no tratamento de pacientes dependentes de drogas opiides42-43. Dados da AAPCC-TESS (1993-1999) apontam para um aumento significativo da exposio clonidina em crianas, relacionado ao aumento de prescries com esses medicamentos para o tratamento de dficits de ateno e problemas de hiperatividade42. A intoxicao pela clonidina ocasiona manifestaes clnicas similares s produzidas por descongestionantes tpicos contendo derivados imidazolnicos44, com incio rpido de ao, 30 a 60 minutos aps a exposio9,42. Manifestaes clnicas comuns na criana incluem depresso neurolgica, hipotermia, bradicardia, miose e depresso respiratria, aparecendo, no caso da clonidina, quando a dose ingerida maior de 10 g/kg9. O tratamento de suporte9,42,44. O naloxone tem sido empiricamente empregado, no havendo estudos controlados que apiem o seu uso9,42-43.

AAPCC-TESS = Associao Americana dos Centros de Controle de Intoxicao e Sistema de Vigilncia de Exposies Txicas.

Flumazenil

Os benzodiazepnicos esto entre as drogas mais prescritas no mundo e constituem a primeira causa de exposies txicas a medicamentos em nosso meio 40,45-47. No entanto, as intoxicaes por benzodiazepnicos excepcionalmente tm evoluo letal40,45-47. Exercem ao sobre o sistema nervoso central atravs da ligao aos receptores benzodiazepnicos no complexo do receptor dos canais de cloro do cido gama-aminobutrico (GABA)40,45-47. As principais manifestaes da intoxicao por benzodiazepnicos so a depresso neurolgica, da resposta ventilatria ao CO2 e diminuio da freqncia respiratria40,45-47. Os testes de deteco da droga na urina exibem comumente resultados falso-negativos, afora o tempo e custo para a sua realizao40,45-47. Flumazenil um antagonista dos receptores benzodiazepnicos. Em ensaios clnicos controlados, tem se mostrado uma droga eficaz e relativamente segura em pacientes com depresso neurolgica por intoxicao

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Tabela 5 - Principais agentes txicos e seus respectivos antdotos/antagonistas Agente txico Acetaminofeno Opiides Benzodiazepnicos Inibidores da acetilcolinesterase (organofosforados e carbamatos) Organofosforados Metemoglobinizantes Sais de ferro Isoniazida Digoxina Hipoglicemiantes orais (sulfonilurias) Beta-bloqueadores Metoclopramida, haloperidol (distonia aguda) Monxido de carbono Tiroxina Metanol/etilenoglicol Warfarin, dicumarnicos Antidepressivos tricclicos Chumbo Arsnico Mercrio Cianeto Antdotos/antagonistas N-acetilcistena Naloxone Flumazenil Atropina Oximas (pralidoxima, obidoxima*) Azul de metileno Deferoxamina Piridoxina Ac antidigoxina (Fab)* Octreotida Glucagon Difenidramina, biperideno O 2 a 100%, 1-3 atm Propranolol Etanol/fomepizol* Vitamina K (fitonadiona) Bicarbonato de sdio DMSA*/EDTA/BAL BAL/Penicilamina BAL/Penicilamina/DMSA* Nitrito de amila* + nitrito de sdio + tiossulfato de sdio/ Kelocyanor*/ Hidroxicobalamina*

* No disponveis no Brasil.

exclusiva por benzodiazepnicos40,45-47. Seus efeitos colaterais mais importantes incluem agitao, nuseas, vmitos, irritabilidade e ressedao. Os efeitos adversos da droga tm motivado o questionamento por alguns autores do uso emprico dessa medicao no paciente comatoso46,47. H vrios relatos de convulses, incluindo estado de mal convulsivo e arritmias cardacas aps o uso de flumazenil, a maioria em pacientes que fizeram uso de drogas pr-convulsivantes, como os antidepressivos tricclicos. Em vista disso, essencial uma histria clnica detalhada antes da sua administrao46,47. Flumazenil formalmente contra-indicado em pacientes em uso crnico de benzodiazepnico, que apresentem histria de convulses (mesmo febris) ou mioclonias e naqueles em que h suspeita ou confirmao da ingesto de outras drogas que possam baixar o limiar para convulso (antidepressivos tricclicos, ltio, cocana, metilxantinas, isoniazida, propoxifeno, inibidores da monoamino-oxidase)46,47. Tem sido proposta a realizao de eletrocardiograma antes da administrao de flumazenil, com o objetivo de detectar possveis anormalidades encontradas comumente na intoxicao por antidepressivos tricclicos, como taquicardia sinusal e prolongamento do intervalo QRS46,47. A dose inicial de flumazenil de 0,02 mg/kg (mximo de 0,2 mg/dose), podendo ser repetida a cada minuto, com doses subseqentes de 0,02mg/kg (mximo de 0,3-0,5 mg/dose) at a dose total mxima de 3 mg. A durao da ao da droga fugaz, variando de 20 a 40 minutos40,45-47.

N-acetilcistena

A N-acetilcistena o antdoto empregado nas intoxicaes por acetaminofeno (paracetamol). O acetaminofeno quase que exclusivamente metabolizado no fgado, com mais de 90% sendo convertido a conjugados no txicos glucorinados e sulfatados9,48-51. Menos de 5% excretado inalterado pela urina, e os outros 5% so metabolizados por vrias enzimas do citocromo P450, convertidos em um metablito txico altamente reativo, N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQUI)9,48-51. Em doses txicas (> 200 mg/kg para crianas)49-50, h uma formao excessiva de NAPQUI, depletando os estoques hepticos de glutation9,49-51. Aceita-se que o NAPQUI determina leso heptica quando os estoques hepticos de glutation caem abaixo de 30% do normal49. Os achados clnicos de hepatotoxicidade iniciamse entre 24-48 da ingesto, com dor no hipocndrio direito, fraqueza, ictercia e aumento dos nveis de enzimas (AST e ALT) e bilirrubinas. Entre 72-96 horas da ingesto, a hepatotoxicidade atinge o seu pico, podendo evoluir para falncia heptica e renal, eventualmente necessitando de transplante heptico de urgncia. Nos pacientes que se recuperam, a funo heptica retorna aos valores normais dentro de 4 semanas49. Crianas apresentam menor toxicidade heptica que adultos, talvez pela presena de maior quantidade de glutationa no fgado50-51. A N-acetilcistena aumenta a sntese de glutation, pode substituir o glutation na destoxificao do NAPQUI e pode suprir um substrato para sulfatao do acetaminofeno, aumentando a gerao

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de metablitos no-txicos49. A necessidade do emprego desse antdoto deve ser considerada quando da ingesto de doses txicas, acrescida da interpretao do nvel srico de acetaminofeno, obtido entre 4 e 24 horas da ingesto, usando o nomograma de Rumack-Matthew9-49. A dose recomendada de 140 mg/kg (ataque), seguida de 70mg/kg a cada 4 horas, em um total de 18 doses, diluda a 5% e por via oral9-49. Embora sejam raros os casos de exposio grave ao acetaminofeno no Brasil, h um grande potencial de aumento dessas exposies, considerando o aumento do consumo dessa droga aps a epidemia nacional do dengue.
Azul de metileno

intravenosa, em infuso de 30 minutos. Est indicado quando a concentrao srica de etilenoglicol ou metanol exceder 20mg/dl 3,9,23.
Octreotida

O tratamento usualmente recomendado para pacientes com nveis de metemoglobina superior a 30-40% da hemoglobina consiste na administrao intravenosa do azul de metileno (concentrao de 1-2%, na dose de 1-2 mg/kg)52 . O azul de metileno, via NADPH-metemoglobina redutase eritrocitria, convertido em azul de leucometileno, o qual, por sua vez, reduz a metemoglobina hemoglobina. Uma vez que o efeito do azul de metileno relativamente breve e a meia-vida da dapsona prolongada, no infreqente a observao de recorrncia da metemoglobinemia nesse tipo de exposio, sendo eventualmente necessria a aplicao de doses adicionais de azul de metileno52 . Todavia, doses de azul de metileno acima de 7 mg/kg podem agravar a metemoglobinemia e hemlise, em razo de seu efeito oxidante. Estudo de uma srie de crianas com metemoglobinemia importante (nveis acima de 20%) por exposio dapsona sugere que a administrao de doses mltiplas de carvo ativado diminui a necessidade da administrao de doses repetidas de azul de metileno e suas complicaes52 .
Fomepizol

Sulfonilurias so comumente utilizadas em pacientes com diabetes melito no insulino-dependente e tm seu efeito pelo aumento da quantidade de ATP intracelular e da sensibilidade do receptor de insulina3,9. As sulfonilurias mais comumente prescritas so a gliburida, a glipizida e a clorpropamida. Alm dos sintomas clssicos de hipoglicemia, a ingesto pode acarretar graves complicaes, como estado de mal convulsivo e colapso cardiovascular. A monitorizao dos nveis glicmicos deve ser realizada por 24 horas aps a ingesto, mesmo nos pacientes assintomticos3,9. A administrao de octreotida deve ser considerada quando no h resposta ao uso de glicose (aps infuso de 1 g/kg) e ingesto de alimentos calricos3,9. A octreotida, um anlogo da somatostatina, suprime a liberao de insulina pela ligao ao receptor de somatostatina, que bloqueia o canal de clcio. O bloqueio desse canal reduz a secreo de insulina. Pode ser fornecida por via subcutnea ou intravenosa3,9. A dose habitual de 50 g por via subcutnea a cada 8 a 12 horas. A dose e o intervalo entre as doses variam de acordo com a quantidade de sulfoniluria ingerida. O anti-hipertensivo diazxido tambm inibe a secreo de insulina, podendo ser usado como um antdoto eficaz nas ingestes acidentais de sulfonilurias. Entretanto, a preocupao com a hipotenso limita seu uso em pacientes peditricos3,9.

Consideraes finais
O principal tratamento das exposies txicas a preveno. Criar um ambiente seguro para o desenvolvimento das crianas essencial. Em vista dos dados apresentados, imperioso que uma lei sobre obrigatoriedade das embalagens de segurana seja aprovada em nosso pas. Compra-se soda custica livremente nos supermercados, armazenada em simples sacos plsticos. Verificamos, regularmente, exposies graves a esses produtos, de uso questionvel. Embora sejam exposies de baixa letalidade, so de alta morbidade e grande ndice de seqelas. Compram-se medicamentos no balco da farmcia, sem receita mdica, como descongestionantes tpicos nasais contendo nafazolina, que tm uso questionvel e no so seguros em crianas abaixo de 6 anos, com concentraes totalmente inadequadas para o uso peditrico. Embora a maioria das exposies txicas em crianas seja acidental e de baixa gravidade, procedimentos iatrognicos, principalmente de descontaminao gastrintestinal, continuam sendo realizados. essencial que os cursos de graduao em Medicina e os programas de residncia mdica em pediatria melhorem o seu contedo sobre essa temtica. fundamental que os pediatras eduquem sua clientela quanto s medidas bsicas de preveno, abolindo o uso de emetizantes no domiclio, e que tenham sempre disponvel o nmero do telefone do centro de controle de

O fomepizol um antagonista competitivo da desidrogenase ltica, indicado nas intoxicaes agudas por metanol ou etilenoglicol, que cursam com alta morbidade e alta letalidade3,9,23. O tratamento tradicional dessas intoxicaes consiste na administrao de altas doses de etanol, a fim de se obter uma concentrao srica prxima a 100mg/dl (nveis de embriaguez)3,9,23. O etanol tem maior afinidade pela desidrogenase ltica que o metanol ou o etilenoglicol, impedindo a formao de metablitos altamente txicos, formaldedo e cido frmico no caso do metanol; glicoaldedo, cidos gliclico e oxlico, no caso do etilenoglicol3,9,23. Uma vez que esse procedimento prolonga a meia-vida desses lcoois, est indicada a hemodilise, sendo necessrio elevar as doses de etanol para manuteno dos nveis de inibio enzimtica, uma vez que o etanol tambm dialisvel (baixo Vd, < 2 l/kg). Embora o tratamento com fomepizol seja muito dispendioso, a manipulao desses casos mais simples e menos invasiva, diminuindo a necessidade de dilise, complicaes associadas, como a hipoglicemia desencadeada pelo etanol, bem como o tempo de tratamento e de internao. A dose de ataque de 15mg/kg, seguida por quatro doses de 10 mg/kg a cada 12 horas e, ento, 15 mg/kg a cada 12 horas, sempre por via

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intoxicaes para consulta a qualquer hora, orientando que faam o mesmo queles que cuidam de crianas. Por fim, necessrio o investimento de recursos pelas autoridades em sade nos centros de controle de intoxicao no Brasil, visando qualidade, qualificao e aumento da capacidade de atendimento. A relao custo-benefcio para toda a sociedade j est mais do que demonstrada.

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Correspondncia: Fbio Bucaretchi Depto. de Pediatria e Centro de Controle de Intoxicaes, FCM, HCUNICAMP Cx. P. 6111 CEP 13083-970 Campinas, SP Tel.: (19) 3788.8875 Fax: (19) 3788.8873 E-mail: bucaret@fcm.unicamp.br