Tomografia Computorizada

Crnio-Enceflica

Curso Bietpico de Neurofisiologia_2008/2009 Neurorradiologia

Tomografia Computorizada
Meio Auxiliar de Diagnstico que origina imagens (cortes) sem sobreposies, atravs da associao de um computador digital com uma ampola de RX com movimento de rotao A obteno da imagem baseia-se nos diferentes nveis de absoro de radiao X que caracterizam os diferentes tecidos, que por sua vez dependem da constituio molecular de cada tecido Capacidade de realizar reconstrues para conseguir criar cortes em duas dimenses

Densidade dos Tecidos Cerebrais

TECIDO
Osso Calcificao Sangue Substncia cinzenta Substncia Branca Edema /Necrose LCR (sistema ventricular) gua Gordura Ar

VALORES
(Unid. Hounsfield)

Unidades: Hounsfield A escala confere gua o valor de zero Cada valor representa um cinzento, sendo o +1000 branco e o -1000 preto mais denso (claro) Hiperdenso que o parnquima cerebral Hipodenso menos denso (escuro) que o parnquima cerebral

+1000 +100 +70 +45-50 +40-45 +15-20 +10 0 -50 -1000

Aplicaes Clnicas

Trauma Infeco Neoplasias Patologia Vascular

Trauma

LESES TRAUMTICAS PRIMRIAS

Fractura sseas, lacerao do tecido subcutneo ou hematoma sub-galeal Leses extra-axiais:
o Hematoma epidural o Hematoma subdural o Hemorragia subaracnoideia

Leses intra-axiais:
o o o o Contuso cortical Leso na substncia cinzenta profunda Leso no tronco cerebral Hemorragia intaventricular /plexo coroideu

Trauma
Fracturas Lineares
Diastticas: alargamento das suturas

Com afundamento

Mltiplas fracturas e hematoma subgaleal nas regies temporoparietal direita e occipital, com pequeno afundamento sseo temporo-parietal direito

Fractura fronto-temporal, com afundamento e hematoma subgaleal adjacente

Trauma
Fracturas Base do crnio: nvel hidro-areo no seio esfenoidal, fstula de LCR nasal
ou otorragia

Fractura transversal do rochedo temporal

Defeito na vertente lateral direita da lmina crivosa e preenchimento das clulas etmoidais direitas Fractura longitudinal do rochedo temporal

Trauma
Hematoma Extra-Dural (HED) A TC o mtodo de escolha para o diagnstico correcto de HED Presente em 0,1 a 0,4% dos exames realizados por TCE (traumatismo crnio-enceflico) Causados por lacerao da artria menngea mdia ou de seios venosos em 85 a 95% dos casos. Localizados entre a dura e a calote ssea, tm tipicamente a forma de uma lente biconvexa. Em 95% dos casos o HED unilateral, sendo que o local mais comum a regio temporo-parietal Em 5% dos casos o HED bilateral e a sua ocorrncia infra-tentorial felizmente incomum (5%), pois apresentam maiores taxas de mortalidade e morbidade Em cerca de 2/3 dos casos o HED uniformemente hiperdenso, nos demais casos podem existir reas hiper e hipodensas que indicam sangramento activo.

Trauma
Hematoma Extra-Dural (HED)

TCE com fractura da escama ssea temporal direita e hematoma epidural adjacente. Observe o aspecto heterogneo do hematoma caracterstico das hemorragias activas.

Trauma
Hematoma Subdural (HSD) Localizam-se entre a dura-mter e a aracnide Apresentam morfologia tipicamente em crescente So unilaterais em 85% dos casos, sendo os locais mais frequentes a convexidade fronto-parietal e a fossa mdia. So causados por estiramento, com leso das veias corticais que percorrem o espao subdural, devido a mudanas sbitas na velocidade da cabea (mecanismo de desacelerao) No idoso pode no haver histria evidente de trauma; nas crianas deve ser levantada a possibilidade de maus tratos, especialmente se forem bilaterais Podem ser classificados conforme o tempo de evoluo do cogulo: Agudo Subagudo Crnico

Trauma
Hematoma Subdural agudo
O HSD agudo traumtico est entre as leses mais letais causadas pelo TCE e ocorre em 10 a 20% dos traumas graves. homogeneamente hiperdenso Quando os HSD agudos so heterogneos podem conter sangue no coagulado ou LCR (se houve lacerao da aracnide). Na TC podem ser isodensos em estados anmicos (Hb menor que 10g/dl) ou quando misturados com LCR

TCE com hematoma subdural agudo na regio fronto-temporal direita que comprime o parnquima adjacente e apaga os sulcos corticais e as fissuras adjacentes. Discreto deslocamento contralateral das estruturas da linha mediana.

Trauma
Hematoma Subdural subagudo
Tempo de evoluo de 1 a 3 semanas. Morfologia em crescente, isointenso; nesta fase a injeco de contraste pode ajudar a delimitar melhor o hematoma.

Trauma
Hematoma Subdural crnico
Tempo de evoluo: de vrias semanas a alguns meses. Em 10 a 30% dos casos pode haver re-sangramento com heterogeneidade da atenuao do mesmo nos estudos tomogrficos Imagiologia: Coleco hipodensa, encapsulada, com septaes internas e morfologia lentiforme ou em crescente. Na TC ps-contraste pode haver realce da membrana e das septaes. Pode ocorrer calcificao das membranas numa fase tardia.

Traumatismo craniano discreto h cerca de 2 meses com hematoma subdural crnico na regio parietal esquerda. Coleco hemtica hipodensa fronto-parietal direita, com efeito de massa e o discreto desvio contra-lateral das estruturas da linha mediana.

Trauma
Hemorragia Subaracnoideia (HSA)
A HSA ocorre na maioria dos TCE moderados ou graves A TC o mtodo habitualmente usado para a sua avaliao demonstra o aspecto tpico de hiperdensidade entre os sulcos corticais, preenchidos por sangue Apesar da RM apresentar melhor sensibilidade que a TC na deteco de HSA, nos casos de trauma, usualmente esse no o principal objetivo diagnstico e a TC cumpre de maneira satisfatria o seu papel nesse contexto.

TCE com HSA na regio fronto-temporal esquerda e na regio da tenda do cerebelo; associadamente vizualiza-se um hematoma epidural temporal direito

Trauma
Contuses corticais
Ocorrem na superfcie crtico-subcortical, devido ao choque com as salincias sseas adjacentes, usualmente nos plos e superfcie inferior dos lobos temporais 1/3 ocorre nos lobos frontais, tambm nos plos e superfcie inferior dos lobos temporais, e menos frequentemente essas leses ocorrem nas pregas durais das regies para-sagitais

TCE com rea hiperdensa parenquimatosa frontal direita, que resultou do choque entre o crebro e a superfcie ssea.

Trauma
Hemorragia intra-ventricular
As hemorragias intraventriculares e do plexo coride so mais raras A maior parte dos casos associa-se a outras leses primrias do SNC. So facilmente caracterizadas pela TC, observando-se material hiperdenso(sangue) no interior dos ventrculos, que pode formar nveis lquidos Pode haver hematomas focais no plexo coride.

TCE com presena de sangue no corno occipital direito

Trauma

LESES TRAUMTICAS SECUNDRIAS

Herniaes cerebrais Isquemia traumtica (enfartes) Edema cerebral difuso Leses sequelares Fstulas de LCR

Trauma
Herniao cerebral

4 1. Subfalcial 2. Transtentorial 3. Tonsilar 4. Transcraniana 2 1

Trauma
Herniao cerebral Herniao Subfalcial: Deslocamento do parnquima enceflico (circunvoluo do cngulo) sob a foice do crebro Pode cursar com compresso da artria cerebral anterior e dos seus ramos e originar leses isqumicas

Trauma
Herniao cerebral Herniao Transtentorial: Deslocamento do parnquima enceflico atravs da tenda do cerebelo, ao nvel da incisura.

Trauma
Herniao cerebral Herniao Tonsilar: Deslocamento do parnquima enceflico atravs do buraco magno (amgdalas e/ou restante parnquima cerebeloso)

Trauma
Herniao cerebral Herniao Transcraniana: Deslocamento do parnquima enceflico atravs de um defeito sseo (craniectomia), para descompresso

Trauma
Isquemia Traumtica
Os enfartes isqumicos podem decorrer de compresses arteriais, muitas vezes secundrias a herniaes cerebrais. Podem ocorrer hemorragias secundrias, como a hemorragia de Duret, na poro central do tegmento, nos casos de herniao transtentorial

Enfarte isqumico na regio da art. cerebral anterior esquerda

Hemorragia de Duret: estiramento das art. pnticas

Trauma
Edema Cerebral
caracterizado pelo apagamento difuso dos sulcos corticais e de cisternas, particularmente das cisternas supra-selar e peri-mesenceflica Os ventrculos podem estar diminudos e observa-se alguma hipodensidade difusa do parnquima cerebral, com des-diferenciao substncia branca/ cinzenta, em graus variveis O cerebelo, tlamo e tronco cerebral podem estar relativamente poupados, por serem irrigados pela circulao posterior

Trauma
Sequelas Atrofia reas de encefalomalcia Pneumocfalo Fstulas de LCR

Atrofia parenquimatosa focal frontal esquerda

TC Cisternografia: mostra extravasamento de contraste atravs da lmina crivosa para a fossa nasal esquerda

AVC
Encfalo:
2% do volume corporal Utiliza 17% do output cardaco Consome 20% do O2 gasto em todo o organismo

Metabolismo activo:
Depende inteiramente da combusto da glicose na presena de O2 Sem O2 as clulas cerebrais comeam a necrosar 10 seg de isquemia cerebral: inconscincia 4 minutos de isquemia: necrose do tecido nervoso Fluxo sanguneo < 15ml / 100gr irreversvel leso cerebral

AVC
Uma das principais causas de mortalidade e morbilidade, principalmente nas sociedades ocidentais Pode ocorrer em todas as idades, mas mais frequente a partir da 4 dcada Etiologia:
Trombose arterial 75% Embolia (causa cardaca ) 10% Hemorragia 15%

Localizao:
Art. cerebral mdia - 65% Art. cerebral posterior - 16% Art. cerebral anterior - 5% Mltiplos - 14%

AVC
Isqumico
HIPERAGUDO

Primeiras horas: no se visualizam alteraes do parnquima, artria hiperdensa (25%); permite a excluso de hemorragia, tumor ou outras alteraes. 3 6 hora: Edema citotxico, com aparecimento de rea hipodensa e diminuio da diferenciao substncia branca/ substncia cinzenta.

AGUDO

Enfarte no territrio da ACM direita HIPERAGUDO

Enfarte no territrio da ACM direita AGUDO

AVC
Isqumico
SUBAGUDO CRNICO

24 horas ao 7 dia: aumento da hipodensidade, do efeito de massa e aparecimento de captao de contraste 7 dias a semanas: Diminuio do efeito de massa e acentuao da hipodensidade com aparecimento de reas de encefalomalcia

Enfarte occipital direito SUBAGUDO

Regio occipital esquerda isqumico CRNICO( ) Regio temporo-occipital agudo( )

direita: direita:

enfarte enfarte

AVC
Isqumico Transformao hemorrgica:
Surge em cerca de 15 a 25% dos caso de de enfarte isqumico Habitualmente na fase subaguda (1 ao 3dias) reas hiperdensas Mais frequente na regio dos ncleos da base e nas cpsulas internas

Enfarte da ACM direita

3 hora

4 dia

5 dia

10

Hemorragias espontneas
Causas Hipertenso Arterioesclerose Malformaes hemorrgicas
Aneurismas MAVs

Outras causas:
Alteraes da coagulao Patologia inflamatria Tumoral

Hemorragias espontneas
Relao linear entre a densidade do hematoma na TC e:
Hematcrito Concentrao de hemoglobina Contedo proteico

Aspecto do hematoma depende:

Densidade Volume Localizao Relao com as estruturas circundantes Aspectos tncnicos de obteno de imagem:
Espessura dos cortes Janela ngulo

Hemorragias espontneas
Aguda
Primeiras 2 a 3 semanas Habitualmente so hiperdensos em relao ao tecido cerebral Podem eventualmente captar contraste

Hemorragia cerebelosa

Hemorragia lenticular direita

Hematoma epidural direito

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Hemorragias espontneas
Subaguda
Da 3 6 semanas A densidade da hemorragia diminui cerca de 1,5 UH / dia Evoluo:
Liquefaco seguida de reabsoro Da periferia para o centro Formao de capilares a rodear o hematoma Entre a 1 e a 6 semanas os hematomas tornam-se virtualmente isodensos com o parnquima adjacente, podendo verificar-se uma captao perifrica

Hemorragias espontneas
Crnica
6 semana ao 3 ms Hipodensa em relao ao tecido cerebral Se possuir reas hiperdensas no seu interior re-sangramento Captao perifrica de contraste pode s desaparecer ao fim de 2 a 6 meses Sequelas:
Foco hipodenso Calcificao residual

Hemorragias espontneas
Hipertensiva a causa mais frequente de hemorragias espontneas Os gnglios da base e os tlamos so os locais mais frequentes Imagiologia: rea hiperdensa (<4 horas, 50-90UH)

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Hemorragias espontneas
Aneurismas Causa de 80 a 90% das HSA no traumticas Imagiologia:
Aneurisma no roto: Leso arredondada, hiperdensa, que capta contraste Aneurisma roto: rea hiperdensa no espao subaracnoideu

A maioria dos aneurismas so do polgono de Willis quando rompem a HSA situa-se nas cisternas da base e/ou cisura de Sylvius

Aneurisma gigante (>2,5cm) da artria cartida interda

HSA das cisternas da base devido a aneurisma da art. Comunicante posterior esquerda, roto

Hemorragias espontneas
Malformaes arteriovenosas (MAV)
Cerca de 70% dos doentes com MAV tm evidncia de sangramento nos exames imagiolgicos Imagiologia: rea hiperdensa associada a rea heterognea; pode simular uma leso tumoral

Hemorragia

MAV

Tumores
Capacidades da TC

Adequada avaliao topogrfica o Intra ou extra-axiais

o Supra ou infra-tentoriais

Elaborao de diagnsticos diferenciais Podem ser hipodensos, hiperdensos ou isodensos, dependendo do tipo e do estagio dos tumores Boa sensibilidade na deteco de calcificaes, observada em alguns tumores, e uma maior preciso na avaliao de leses que atingem a calote craniana Capacidade de detectar hemorragia aguda intra-tumoral Diagnstico da presena de efeito de massa

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Tumores
Classificao Primrios: origem no SNC Secundrios: origem extra-SNC Benignos Malignos Adultos:
Mais frequentes: metstases Tumores primrios malignos mais frequentes: tumores da srie glial (50%) Tumores primrios benignos mais frequentes: meningiomas e adenomas da hipfise

Crianas
Mais frequentes: astrocitomas e meduloblastomas

Gliomas
Gliomas Classificao
Astrocitoma - 75% dos gliomas
Grau I Astrocitoma Piloctico Grau II Astrocitoma Baixo grau Grau III Astrocitoma Anaplsico Grau IV - Astrocitoma Multiforme

Oligodendrogliomas
Grau II Anaplsico

Ependimomas
Ependimoma Anaplsico

Plexos coroideus
Papilomas Carcinoma

Gliomas
Astrocitomas
Origem: clulas astrocitrias A maioria so infiltrativos Causa desconhecida Piloctico: maioria so csticos, captao se contraste
mural, o tumor mais frequente nas crianas

Baixo grau: hipodensos, no captantes de contraste Anaplsico: densidade heterognea, captantes de contraste Glioblastoma multiforme: densidade heterognea,
quistos ou necrose no interior, hemorragia intra-tumoral (frequente), captao heterognea.

Astrocitoma piloctico, aps contraste

Glioma de baixo grau, antes e aps contraste

Glioblastoma multiforme do corpo caloso, antes e aps contraste

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Gliomas
Oligodendrogliomas
Origem: oligodendrcitos, clulas produtoras da mielina So raros So os tumores que mais frequentemente so calcificados Moderada captao de contraste

Leso heterognea frontal paramediana esquerda com calcificaes Oligodendroglioma

Gliomas
Ependimomas
Origem: clulas ependimrias, que constituem o epitlio que recobre as paredes ventriculares e do canal central da medula espinal 3 tumor mais frequente nas crianas Imagiologia:
Na maioria dos casos so isodensos com o tecido cerebral Captao heterognea discreta a moderada Calcificaes em 50% dos casos

Ependimoma da fossa posterior, pr contraste

Ependimoma da fossa posterior, ps contraste

Gliomas
Tum. plexos coroideus
Papilomas mais frequentes que os carcinomas Impossvel distinguir o papiloma do carcinoma imagiologicamente Massa tipo couve-flor Tumor frequente em crianas com menos de 2 anos Localizao: trgono dos ventrculos laterais, nas crianas; IV ventrculo, nos adultos Imagiologia:
Iso/hiperdenso em relao ao tecido cerebral Calcificaes em 25% dos casos Captao de contraste marcada Dilatao do sistema ventricular: produtores de LCR

TC ps contraste papiloma dos plexos coroideus

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Tumores
Meningiomas
Cerca de 50% de todos os tumores cerebrais so meningiomas Origem: A maior parte dos meningiomas originam-se de clulas meningoteliais das granulaes aracnoideias, extra axiais Localizao: para-sagitais (foice do crebro), convexidade, base de crnio, rego olfactivo, para-selares,ngulos pontocerebelosos Imagiologia
Leso de limites bem definidos, arredondada, lobulada com insero menngea, hiper/isodensos com o tecido cerebral Calcificaes: 20 a 25% dos casos, associada a hiperostose Edema perifrico: 60% dos casos Captao homognea e marcada em 90% dos casos

Meningioma de asa do esfenide esquerda, parcialmente calcificado, antes e aps contraste

Meningioma do rochedo temporal direito parcialmente calcificado, antes e aps contraste

Tumores
Tumores da regio selar
Adenomas da hipfise:
Microadenomas: < 10mm, a TC pouco sensvel Macroadenoma: > 10mm Leso supra selar, lobulada, cstica, de limites bem defnidos, com um ndulo mural calcificado e captao de contraste perifrica Tumor no glial mais frequente nas crianas

Craniofaringiomas:

Macroadenoma da hipfise

Craniofaringioma, pr e ps contraste

Tumores
Metstases Constituem a 1/3 de todos os tumores de SNC, no adulto Etiologia: neoplasia do pulmo > mama > melanoma cutneo Leses iso/hiperdensas, habitualmente captantes de contraste Localizao:
Crnio sseo: Pequenas leses intradiplcas a extensas massa com destruio ssea
ou osteoesclerose

Leptomennges: aracnide e espao subaracnoideu Parnquima: juno substncia branca/cinzenta

Metstases de neoplasia do pulmo, com destruio ssea

Metstases de neoplasia do da mama, antes e aps contraste

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Tumores
Schwannomas
Origem: clulas de Schwann, constituintes da membrana que rodeia os nervos Nervos mais atingidos: VIII e V par Idade: 30 aos 60 anos Localizao: ngulos ponto-cerebelosos Leses isodensas, captantes de contraste

Schwannoma do VIII nervo esquerdo

Patologia ssea
Doena de Paget

Etiologia desconhecida Atinge indivduos de idade avanada Alargamento, deformidade e alterao da trabeculao ssea Pode haver estreitamento dos orifcios da base do crnio sintomatologia Alargamento do diploe e captao de contraste As tbuas interna e externa so finas ou esto interrompidas

Patologia ssea
Displasia fibrosa Transformao hiperostsica localizada Etiologia: desconhecida Localizao: Fossa anterior, mdia e rbitas

Displasia fibrosa do seio esfenoidal e apfise pterigoideia esquerda

Displasia fibrosa do seio etmoidal, com invaso das rbitas

Displasia fibrosa do fronto-zigomaesfenoidal, com invaso da rbita esquerda

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Patologia ssea
Osteoma

Tumor sseo benigno Constituio: osso cortical Localizao mais frequente: base do crnio, nomeadamente nos seios etmoidais e frontais Leses arredondadas, limites bem definidos, hiperdensas

Patologia ssea
Mieloma mltiplo Neoplasia sangunea, proliferao das clulas plasmocitrias Pode cursar com leses destrutivas sseas da base e calote craniana So as leses tumorais sseas mais frequentes

Patologia ssea
Osteossarcoma Osteosarcomas crnio-faciais so raros Em associao com a doena de Paget ou a radioterapia prvia Leso de tecidos moles com uma matriz mineralizada e destruio ssea

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Patologia inflamatria/infecciosa
Sinusopatia A inflamao dos seios perinasais ocasiona espessamento da mucosa e acumulao de lquido e/ou ps no seu interior Ocasionalmente pode ocorrer osteomielite com destruio ssea e invaso das estruturas adjacentes

Sinusite maxilar bilateral

Sinusite esfenoidoetmoido-maxilo-frontal, com invaso intracraniana e formao de empiema

Patologia inflamatria/infecciosa
Meningite Etiologia: disseminao hematognea ou por disseminao directa de infeces em espaos adjacentes (sinusite, mastoidite ou otite mdia) Pode no haver alteraes na TC Empiema
Colees de ps no espao sub- ou epidural Causa: 50% dos casos so devidos a sinusite; 30% ps-craniotomia Mortalidade: 8 a 12% dos casos

Empiema frontal bilateral por extenso de sinusite frontal

Patologia inflamatria/infecciosa
Meningite crnica
Causa mais comum: tuberculose Forma de apresentao: meningite basal, meningoencefalite ou tuberculomas cerebrais Imagem: infiltrao mengea das cisternas da base por um infiltrado exsudativo serofibrosso, iso/hipodenso, com captao menngea; tambm se pode observar captao mengea generalizada Vasculite secundria: leses isqumicas

Meningite tuberculosa, com mltiplos granulomas nas cisternas da base

Mltiplas leses isqumicas nos gnglios da base sequelas de meningite tuberculosa

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Patologia inflamatria/infecciosa
Cerebrite e abcesso Cerebrite:
Estagio inicial de uma infeco purulenta de crebro Leso discretamente hipodensa

Abcesso:
Evoluo de um processo de cerebrite, com focalizao do processo infeccioso e formao de uma cpsula de colagnio e reticulina, que se torna cada vez mais espessa, captante de contraste Leso hipodensa no centro, com captao perifrica e edema perifrico

Abcesso cerebral, antes e aps contraste

Patologia inflamatria/infecciosa
Encefalite
Doena inflamatria do crebro, difusa Etiologia mais comum: vrica (Herpes Virus) Fases iniciais: imagem normal Fases mais avanadas: Hipodensidade nos lobos temporais, eventualmente com hemorragia, discreta captao de contraste giriforme

Encefalite por Herpes Virus, antes e aps contraste

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