Adenoma Pleomrfico de glndula salivar menor do palato Relato de Caso / Case Report Boros, L.F.

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Adenoma Pleomrfico de glndula salivar menor do palato Palate Pleomorphic Adenoma of mirror salivary gland
Luiz Fernando Boros*, Jayme Bordini Jnior**, Luis Filipe Boros***, Luis Henrique Boros***, Priscilla Algarte da Silva*** * Professor Adjunto da Disciplina de Patologia Aplicada do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Paran, Doutor em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia - Bauru/USP . ** Professor Assistente da Disciplina de Patologia Aplicada do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Paran, Mestre em Biologia Celular e Molecular pela Universidade Federal do Paran. *** Cirurgies-Dentistas graduados pelo Curso de Odontologia da Universidade Federal do Paran.

Descritores Adenoma Pleomrfico; Adenoma Pleomrfico de Glndula Salivar Menor; Tumor de Glndula Salivar Menor; Tumor de Palato.

Resumo O objetivo deste estudo histolgico da leso exoftica de forma ovide, bem delimitada e de consistncia dura localizada no palato duro foi comparar os achados histolgicos da leso com os citados na literatura pesquisada. A leso foi excisionada e includa em parafina histolgica e os cortes histolgicos foram corados pela hematoxilina e eosina (H.E.) e, analisados em microscopia de luz comum. Os cortes histolgicos analisados apresentavam um parnquima tumoral ricamente celularizado por clulas epiteliais dispostas em lenol, cordes e ilhotas isoladas e reas com mltiplos ductos de clulas mioepiteliais. O estroma formado por uma quantidade varivel de material condride que muitas vezes est entremeado por clulas epiteliais. A leso circunscrita por uma cpsula de tecido conjuntivo fibroso. Analisando estes aspectos histolgicos com os da literatura estudada conclumos que a leso do palato se trata de um tumor denominado de adenoma pleomrfico de glndula salivar menor.

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Keywords Pleomorphic Adenoma; Pleomorphic Adenoma of Minor Salivary Gland; Tumor of Minor Salivary Gland; Palate Tumor.

Abstract The objective of this investigation was to describe an exophytic, ovoid, welldemarcated, hard lesion of the hard palate and to compare it with histologic data from previous studies. The lesion was removed by excisional biopsy, prepared in histologic paraffin, stained with hematoxylin & eosin (H&E) stain and microscopically analyzed. Descriptive histologic analysis revealed parenchyma rich in sheets, fibers and isolated islands of epithelial cells and areas of multiple ducts of myoepithelial cells. The stroma was formed by a variable quantity of chondroid material frequently intermixed with epithelial cells. The lesion was circumscribed by a capsule composed by fibrous connective tissue. Analyzing these histologic aspects with the literature it was concluded that this palatal lesion was a pleomorphic adenoma of minor salivary glands.

Correspondncia para / Correspondence to: Luiz Fernando Boros Rua Gabriela Mistral, 171- CEP 80540-150 Curitiba Paran Brasil E-mail: fernandoboros@ufpr.br

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Introduo
Dentre os neoplasmas benignos das glndulas salivares, o adenoma pleomrfico, tambm conhecido como tumor misto, o mais comum (CELLA e SADIGHI1, 1984; TOTO e HSU16, 1985; WALDRON, EL-MOFTY, GNEPP RD 17 , 1988; CHAU e RADDEN 2 , 1989; ROGERS12 et al., 1989; LANDINI9, 1990; SAKU13 et al., 1990; HATAKEYAMA7 et al., 1994; COURTEN3 et al., 1996; EROL4 et al., 1997; TO15 et al., 2002). Prevalece no lobo superficial da glndula partida, cuja freqncia varia de 75% a 85%, seguindo-se da submandibular com 8% e glndulas salivares menores com 7% a 15% (CHAU e RADDEN2, 1989; EROL4 et al., 1997). Essas glndulas menores, quando acometidas, tm como stios de predileo, por ordem, a juno dos palatos duro e mole, lbios, lngua, bochechas e assoalho da boca (EVESON e CAWSON5, 1985 (a); EROL4 et al., 1997), podendo ocorrer em qualquer idade, raramente em crianas, mais freqentemente nas mulheres entre os 40 e 60 anos (ROGERS12 et al., 1989; COURTEN3 et al., 1996; EROL4 et al., 1997). Adenomas pleomrficos apresentam-se como tumores lisos, indolores, de crescimento lento, que no se fixam ao tecido adjacente. Por ocasio do diagnstico, geralmente tm dimenses entre dois e trs centmetros, mas, se deixados prpria sorte podem atingir grandes volumes. Pode ocorrer, ocasionalmente, aumento rpido de volume, indcio presuntivo de transformao maligna (EVESON e CAWSON5, 1985 (a). A maioria das publicaes sobre adenoma pleomrfico das glndulas salivares maiores, restringindose descrio da microscopia. Pouco se sabe sobre a histologia dos tumores localizados nas glndulas salivares menores, essencialmente aqueles localizados no palato. Da o interesse em se descrever este tumor do palato, analisando os aspectos e particularidades dos tecidos observados por microscopia ptica de luz comum.

superfcie acastanhada e granulosa, medindo 17 x 12 x 10 mm nos maiores dimetros (Figura 2).

FIGURA 1 Tumor localizado no meio dos palatos duro e mole.

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FIGURA 2 Espcime removido medindo 17 X 12 X 10 mm Ao corte, observou-se tecido compacto e brancacento na parte central, associando-se pequenas reas de cor cinza azulada. O tumor foi novamente mergulhado na mesma soluo por 48 horas. Aps a fixao do tecido, a pea foi totalmente includa em parafina histolgica, cortada em fatias de 3 mm de espessura que foram por sua vez estendidas entre lminas e lamnulas, corados com hematoxilina e eosina. Estudaram-se as caractersticas do tecido tumoral por microscopia ptica de luz comum. A populao celular era densa, formada essencialmente de clulas epiteliais, dispostas em lenol, cordes e ilhotas isoladas (Figuras 3 e 4).

Relato de Caso
Mulher branca, com 42 anos de idade, queixava-se da presena de tumor indolor na regio palatina. Ao exame clnico, o tumor se localizava direita da linha mdia do palato duro, junto da linha limtrofe com a rea mole. Bem delimitado, liso, ovide, duro, com aproximadamente 21 mm no maior eixo, era distinto dos planos adjacentes (figura 1). Apoiados nessas caractersticas, estabeleceram-se possibilidades provisrias de diagnstico: a - adenoma pleomrfico de glndula salivar menor; b.- fibroma. Props-se a exrese do tumor com analgesia local por infiltrao de mepivacana a 2%, com adrenalina 1/ 100.000. Procedeu-se exciso do tumor, juntamente com a sua cpsula. A pea foi imediatamente mergulhada em formalina tamponada a 10% por 15 minutos. Em seguida, retirou-se a pea da soluo para a mensurao e inspeo macroscpica. Possua forma ovide,

FIGURA 3

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Discusso
Neoplasmas das glndulas salivares so incomuns e representam cerca de 3% de todos os tumores da cabea e do pescoo. Cerca de 85% deles acometem as glndulas salivares maiores e, destas, 80% a 90% se localizam nas partidas, 10% nas submandibulares e 1% nas sublinguais. Dentre os 9% a 15% dos neoplasmas que acometem as glndulas salivares menores, quase a metade se localiza no palato e, aproximadamente 20% nos lbios e o restante se distribui pelos demais locais da boca. Deve-se ressaltar que, embora seja o acometimento das glndulas salivares menores menos freqente do que o das maiores, cerca de 46% dos neoplasmas das glndulas salivares menores se mostraram malignos, comparados com os no mais de 15% das partidas. Nas localizaes menos usuais, contudo, a maioria dos tumores so malignos: cerca de 85% na sublingual, aproximadamente 92% na lngua e 100% dos neoplasmas situados no rebordo alveolar e tuberosidade (ISHIKAWA8, 1984; EVESON e CAWSON5, 1985(a); EVERSON e CAWSON6, 1985(b); SEIFERT14 et al., 1990). Mas, apesar desse comportamento aparentemente desfavorvel, quando se analisam os neoplasmas dessas glndulas em conjunto, nota-se que aproximadamente 80% dos tumores das glndulas salivares so benignos e mais de 80% desses so adenomas pleomrficos (EVESON e CAWSON5, 1985 (b); SEIFERT14 et al., 1990). O adenoma pleomrfico acomete 75 a 85% das vezes o lobo superficial da glndula partida, seguindose a glndula submandibular em 8% e as glndulas salivares menores em 7 a 15% (CELLA e SADIGHI1, 1984; TOTO e HSU16, 1985; CHAU e RADDEN2, 1989; ROGERS12 et al., 1989; HATAKEYAMA7 et al., 1994; COURTEN3 et al., 1996; EROL4 et al., 1997, LANGDON10 JD, 1985; TO15 et al., 2002). Entre essas ltimas, a localizao predominante na juno entre o palato duro e mole, coincidindo com a localizao do neoplasma ora descrito, cujas dimenses tambm esto na faixa mdia de freqncia da literatura (CELLA e SADIGHI1, 1984; EVESON e CAWSON5, 1985 (a); EROL4 et al., 1997). Da mesma forma, o espcime extirpado, que apresentou superfcie granulosa, tambm se assemelha ao descrito na literatura, que frisa a possibilidade de ser lisa, nodular ou lobular (CELLA e SADIGHI1, 1984; EVESON e CAWSON5, 1985 (a); TOTO e HSU16, 1985; CHAU e RADDEN2, 1989; ROGERS12 et al., 1989). O tecido compacto do tumor, com reas brancacentas e pequenas reas de cor acinzentada, a traduo macroscpica da grande densidade populacional de clulas e a diferena de cores d a aparncia nodular ao tumor, sendo que as reas cinzas azuladas so indicativas da transformao condride do estroma. Esses ndulos sugerem a origem multifocal do tumor. Estudos em corte seriados e finos, entretanto, demonstram que os ndulos aparentemente descontnuos juntam-se por finas hastes (EVESON e CAWSON, 19855 (a). Os aspectos da histologia do presente estudo so os considerados caractersticos desse tipo de

FIGURAS 3 e 4 Populao celular densa formada essencialmente de clulas epiteliais, dispostas em lenol. (Ampliao: 40 e 400 vezes respectivamente)

Em algumas reas a disposio das clulas formava mltiplos ductos, mostrando na sua periferia clulas menores e achatadas que lembram as mioepiteliais (Figura 5). O estroma era formado de quantidade varivel de material condride, por onde se entremeavam as clulas epiteliais (Figura 6). Notou-se, na periferia do tumor, tecido fibroso compatvel com a cpsula, que o envolvia totalmente, sem solues de continuidade ou extravasamento do tecido neoplsico. No se observaram quaisquer sinais de displasia ou alteraes que indiquem malignidade.

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FIGURA 5- Clulas formando mltiplos ductos mostrando clulas mioepiteliais perifricas. (Ampliao: 400 vezes)

FIGURA 6- Estroma com material Condride predominante. (Ampliao: 400 vezes)

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neoplasia das glndulas salivares menores. Assim, o pleomorfismo sua caracterstica principal, mostrando variedade de aparncias em diferentes reas do mesmo tumor e entre diferentes tumores da mesma natureza. A densa populao celular encontrada na microscopia a caracterstica que, por si s, diferencia os tumores localizados nas glndulas salivares menores daqueles localizados nas glndulas salivares maiores, geralmente com menos clulas epiteliais (CHAU e RADDEN2, 1989; ROGERS12 et al., 1989; SEIFERT14 et al., 1990). O arranjo das clulas epiteliais em folhetos e cordes, o padro caracterstico desses tumores que independem da localizao, em glndulas salivares maiores ou menores. A disposio das clulas epiteliais cubides que se encontram em outras reas, contudo, sugere a forma tbulo-acinar alongada, secretora de muco, prpria das glndulas salivares menores, mormente do palato e da lngua (ROGERS12 et al., 1989; SEIFERT14 et al., 1990; COURTEN3 et al., 1996; EROL4 et al., 1997). A formao de mltiplos dutos, repletos de muco, em outras reas, obvia a suposio anterior. Essa abundncia de clulas epiteliais e a sua disposio tubular nas glndulas salivares menores, sugerem a histogenia epitelial nica. A visualizao de clulas menores e achatadas na periferia dos dutos, caractersticas das clulas mioepiteliais, dificulta a aceitao da teoria anterior. As clulas cubides epiteliais, que se dispem em camadas ou em cordes, lembram as clulas dos ductos, enquanto as clulas similares as mioepiteliais lembram a origem acinar. Interpretao semelhante foi externada por (CHAU e RADDEN2, 1989;.OGAWA11 et al., 1993). Estudos por imunoistoqumica, porm, demonstram que a maioria das clulas so das do tipo dos ductos, ainda que as clulas mioepiteliais estejam presentes e, s vezes, at predominem (ROGERS12 et al., 1989; SEIFERT14 et al., 1990; COURTEN3 et al., 1996; EROL4 et al., 1997). O termo adenoma pleomrfico descreve, por conseguinte, tumor do epitlio com variadas aparncias, eventualmente promovidas pelas clulas mioepiteliais, cujas modificaes do colgeno so fenmenos secundrios (SAKU13 et al., 1990). Por essas razes, a crena de que o adenoma pleomrfico tumor misto foi recentemente colocada em dvida, ainda que a clula da qual se origina o neoplasma permanea desconhecida. A transformao condride do estroma que se encontra no tumor estudado comum nos neoplasmas dessa localizao. O estroma ora observado relativamente uniforme em relao ao que descrevem os demais autores, em que a concomitncia de transformaes condride, mixide, mucide, gordurosa, cartilaginosa e ssea, mais a regra do que a exceo (EVESON e CAWSON5, 1985 (a); CHAU e RADDEN2, 1989; SAKU13 et al., 1990; SEIFERT14 et al., 1990; HATAKEYAMA7 et al., 1994; COURTEN3 et al., 1996; EROL4 et al., 1997). Alm disso, ainda que se tenha observado nas lminas quantidade varivel do estroma, , por certo, menor do que aquela encontrada nos

tumores originrios das glndulas maiores. O estudo da cpsula fibrosa permitiu que se conclua que era uniforme e envolvia todo o tumor. No se encontraram indcios de soluo de continuidade ou extravasamento do tumor para fora do seu invlucro. da literatura que esses tumores infiltram pequenas reas da cpsula, ultrapassam seus limites, onde fina ou nas reas em que no existe, formando novos focos do neoplasma extrudado da massa principal (EVESON e CAWSON5, 1985 (a); SEIFERT14 et al., 1990). Ainda que seja esse o comportamento habitual desse tipo de neoplasma, e no indiquem malignidade, essas pequenas excrescncias podem permanecer no local, por serem minsculas, aps a aparente enucleao do tumor e sua cpsula, e serem a fonte de recorrncia. Dependendo da localizao do neoplasma, existe potencial maior ou menor de transformao maligna, embora se desconhea a real incidncia no adenoma pleomrfico das glndulas salivares menores (CELLA e SADIGHI 1, 1984; EVESON e CAWSON 5, 1985(b); WALDRON17 et al., 1988; CHAU e RADDEN2, 1989; LANDINI9, 1990; OGAWA11 et al., 1993; TO15 et al., 2002). provvel que cada localizao tenha prevalncia dspar em relao s demais. A microscopia ptica de luz comum permite que se identifiquem indcios de malignidade atravs da demonstrao de reas de necrose, mitose atpica, invaso dos tecidos adjacentes sem as caractersticas da extruso benigna (COURTEN3 et al., 1996; EROL4 et al., 1997). Muitos autores, ao contrrio, afirmam que a presena das caractersticas histolgicas acima no indica necessariamente a transformao maligna do adenoma pleomrfico e sim a preexistncia de tumor maligno unto ao neoplasma benigno (CHAU e RADDEN2, 1989). Outros, contudo, relatam que o adenoma pleomrfico pode ser considerado maligno quando: 1.- h o aparecimento de metstase de tumor originalmente benigno; 2.- no adenoma pleomrfico surpreendem-se reas de carcinoma; 3.esto presentes clulas epiteliais com caractersticas de carcinoma com ou sem clulas malignas originrias do mesnquima, caracterizando o carcinossarcoma quando existe a concomitncia (CELLA e SADIGHI1, 1984; EVESON e CAWSON5, 1985 (b); WALDRON17 et al., 1988; LANDINI9, 1990; OGAWA11 et al., 1993; TO15et al., 2002). O adenoma pleomrfico deste relato tem caractersticas celulares e teciduais comuns a esse tipo de neoplasma. A populao das clulas epiteliais exuberante e o estroma relativamente escasso caracterizam-no como sendo prprio das glndulas salivares menores. A integridade da cpsula do tumor e a inexistncia de infiltrao ou de extravasamento do seu contedo para os espaos adjacentes, indicam que a probabilidade de recorrncia desprezvel. A ausncia de mitoses atpicas ou outros indcios de malignidade, acima apontados, permite que se conclua que o adenoma pleomrfico benigno e sem probabilidade de recorrncia.

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Recebido para publicao em 23/04/2004 Aceito para publicao em 29/04/2004

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