Dados Pessoais
Nome completo: __________________________________________
Data de nascimento: ___/___/______
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Telefone: _____________________________________________
E-mail: ______________________________________________
Histórico de Saúde
1. Possui algum diagnóstico médico? ( ) Sim ( ) Não
Detalhes: ___________________________________________
2. Faz uso de medicamentos? ( ) Sim ( ) Não
Quais? ____________________________________________
3. Tem alergias? ( ) Sim ( ) Não
Quais? ____________________________________________
4. Histórico de cirurgias? ( ) Sim ( ) Não
Detalhes: __________________________________________
5. Possui dispositivos como marcapasso, DIU ou outros? ( ) Sim ( ) Não
Quais? ____________________________________________
Hábitos de Vida
6. Alimentação: ( ) Equilibrada ( ) Irregular ( ) Outro: ______________
7. Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não Frequência: _____________
8. Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
9. Consome bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Frequência: ___________
10. Fuma? ( ) Sim ( ) Não
Queixa Principal
11. Qual o principal motivo da consulta?
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Histórico da Queixa
12. Há quanto tempo sente os sintomas? _____________________
13. O que melhora ou piora os sintomas? _____________________
Avaliação Geral
14. Como avalia seu nível de estresse? ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto
15. Tem dores ou tensões musculares? ( ) Sim ( ) Não – Onde?
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16. Já experimentou outras terapias complementares? ( ) Sim ( ) Não – Quais?
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Plano de Tratamento (a ser preenchido pelo terapeuta)
Objetivo inicial do tratamento:
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Pontos escolhidos para aplicação:
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Frequência recomendada:
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Observações Finais: _____________________________________
Assinatura do Paciente: ______________________________________
Data: ___/___/_______
