Anamnese de Massagem

Favor preencher com atenção!

Data do atendimento: ____ / ____ / ______

Nome Completo: ________________________________________________

E-mail: ______________________________ Telefone: (___) ____________
Data de Nascimento: ____ / ____/ _______ Profissão: ________________

Queixa Principal: _____________________

Está gestante? _________ Se sim, de quantas semanas? _____________

Histórico de lesões, doenças e cirurgias (o que e há quanto tempo):

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Está em tratamento médico (ou psicológico) no momento?

Se sim, qual?

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Faz uso de quais medicamentos contínuos?

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Assinale com um (x) os sintomas que apresentou nos últimos 12 meses:

( ) Pressão alta ( ) Enxaqueca

( ) Pressão baixa ( ) Dor de Cabeça
( ) Diabetes ( ) Hérnia de Disco
( ) Convulsão ( ) Arritmia Cardíaca
( ) Desmaios ( ) Depressão
( ) Trombose ( ) Ansiedade
( ) Varizes ( ) Síndrome do Pânico
( ) Osteoporose ( ) Artrite/Artrose
( ) Tendinite ( ) Rinite
( ) Alergia ( ) Sinusite
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Anamnese de Massagem
Favor preencher com atenção!

Por Favor, marque com um X na região que estiver sentindo dor ou

incômodo

- Existe alguma parte do corpo que você não goste de ser massageado?
Qual?
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- Costuma receber massagem com qual frequência?

( ) Primeira vez ( ) Raramente ( ) 1x mês ( ) 1x semana

- Prefere qual tipo de pressão na massagem?

( ) leve ( ) mediana ( ) forte

Declaro que as afirmações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional

a responsabilidade por informações omitidas. O objetivo deste atendimento é
terapêutico e/ou estético, e não sexual. Para algumas patologias, será
necessário apresentar autorização médica.

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Assinatura do cliente

Observação do terapeuta (favor NÂO preencher)

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