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Aula Terico-Prtica
ndice:
PARTE 1 HEMSTASE NORMAL
1.1 Resposta Vascular ...................................................................................................................... Pg. 3 1.2 Hemstase Primria .................................................................................................................... Pg. 4 1.3 Hemstase Secundria ................................................................................................................ Pg. 6 1.4 Sistema Fibrinoltico ................................................................................................................ Pg. 12
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................................
Pg. 33
HEMSTASE NORMAL
O Sistema Hemosttico protege o sistema vascular e permite que, em caso de leso, os tecidos sejam reparados e as suas funes restabelecidas. Depende de complexas interaces entre a parede dos vasos, as plaquetas e os processos de coagulao e fibrinlise. um dos mecanismos de defesa mais bsicos do organismo pois preserva a integridade da circulao e limita a perda de sangue. A sequncia de reaces locais que culmina no controlo da hemorragia, a partir de um vaso lesado, define-se como Hemstase. regulada por diferentes mecanismos e inclui vrias fases: 1. 2. 3. Resposta vascular (constrio do vaso lesado); Hemstase primria (formao do trombo plaquetrio); Hemstase secundria (formao do cogulo de fibrina);
O cogulo sanguneo , por sua vez, o promotor dos processos de reparao definitiva.
1.1
RESPOSTA VASCULAR
Quando um vaso lesado a sua resposta imediata a constrio. Esta resposta, imediata e transitria, permite a reduo do fluxo sanguneo da rea afectada e a manuteno das superfcies endoteliais justapostas. Esta resposta apenas se mostra eficaz nos pequenos vasos da microcirculao. Os fenmenos envolvidos no incio e manuteno da vasoconstrio so ainda largamente desconhecidos. Permanece por esclarecer o papel da endotelina (potente vasoconstritor libertado pelo endotlio), da bradicinina (que aumenta a permeabilidade vascular e causa contraco das clulas musculares lisas) e do fibrinopeptdeo B (segmento do fibrinognio libertado por aco da trombina) na hemstase in vivo.
1.2
HEMSTASE PRIMRIA
Hemstase Primria a designao atribuda ao processo de formao do trombo plaquetrio nos locais de leso vascular. Ocorre poucos segundos aps a leso e de extrema importncia na limitao da perda de sangue pelos capilares, pequenas arterolas e vnulas. Uma hemstase primria eficaz envolve trs acontecimentos crticos: 1. Adeso plaquetria; 2. Secreo; 3. Agregao plaquetria.
Poucos segundos aps a leso vascular, as plaquetas acumulam-se e aderem ao colagnio, fibronectina, laminina, vitronectina e trombospondina do subendotlio vascular, atravs de receptores plaquetrios especficos. A principal ligao ocorre entre as fibrilas de colagnio e a glicoprotena Ib/IX e estabilizada pelo factor de vonWillebrand (FvW), que funciona como ponte entre elas, permitindo que as plaquetas se mantenham aderentes ao vaso em locais de elevada fora de cisalhamento geradas no lume vascular. O FvW actua ainda como protena transportadora do factor VIII, impedindo a sua degradao. A glicoprotena IIb/IIIa liga-se ao fibrinognio e ao FvW, desempenhando um importante papel na agregao e adeso plaquetrias. Sucede-se a activao e secreo plaquetrias que so reguladas pelo nvel de nucletidos cclicos, influxo de clcio, hidrlise dos fosfolpidos de membrana e fosforilao de protenas intracelulares. O colagnio, o FvW, a adrenalina, a vasopressina e a trombina so agonistas que se ligam a receptores membranares especficos activando enzimas que degradam fosfolpidos (fosfolpases C e A2), e que suprimem a formao de AMPc (inibio da adenilcclase). A fosfolpase C hidrolisa o 4-5 bifosfato de fosfatidilinositol, conduzindo formao de diacilglicerol (DAG) e de trifosfato de inositol (IP3). O IP3 promove a libertao de clcio para o citoplasma plaquetrio, estimula a fosforilao da cnase da cadeia leve da miosina e liga-se calmodulina. O DAG activa a protena cnase C, a qual conduz fosforilao da cnase de cadeia leve da miosina e da plakstrina, regulando assim a secreo dos grnulos. A fosfolpase A2 hidrolisa a fosfatidilcolina e a fosfatidilserina, conduzindo formao de cido araquidnico. Uma vez libertado convertido, por aco da ciclo-oxignase, em tromboxano A2 (TXA2) o qual pode activar a fosfolpase C. Nas clulas endoteliais, o produto do metabolismo do cido araquidnico a prostaciclina (PGI2) que, actuando na plaqueta, inibe a sua activao pelo aumento do AMPc intracitoplasmtico (Fig.1).
Figura 1 Base bioqumica da activao e secreo plaquetrias. A ligao de agonistas como a trombina, a adrenalina ou o colagnio desencadeiam uma srie de reaces que conduzem hidrlise dos fosfolpidos de membrana, inibio da adenilcclase, mobilizao do clcio intracelular e fosforilao de protenas intracelulares crticas. O resultado a alterao da forma, o movimento dos grnulos para o sistema canalicular, a formao de mediadores como o tromboxano A2 e a secreo dos grnulos. Abreviaturas: AC-adenilcclase; G-protrena G; PIP2 4,5-bifosfato de fostatidilinositol; PLC fosfolpase C; DAG diacilglicerol; PLA2 fosfolpase A2; PC fosfatidilcolina; AA cido araquidnico; CO ciclooxignase; O2 oxignio; IP3 trifosfato de inositol; Ca-CM Complexo clcio-calmodulina; MLCK cnase cadeia leve da miosina. [ a partir de 10]
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Ocorre, ento, a secreo do contedo dos grnulos plaquetrios: !Lisossomas endoglicosidases e enzima de clivagem da heparina; !Grnulos densos clcio, serotonina, ADP, ATP e pirofosfato; !Grnulos FvW, factor plaquetrio 4, factor de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), - tromboglobulina, trombospondina, fibronectina. O fibrinognio liga-se glicoprotena IIb/IIIa agregando as plaquetas entre si num trombo hemosttico. A eficcia do trombo plaquetrio amplificada pela capacidade de contraco das plaquetas. Este mecanismo requer a presena de clcio e envolve interaces de actina com outras protenas como a gelsolina, -actinina e miosina e despolimerizao da banda marginal dos microtbulos. O PDGF estimula o crescimento e a migrao de fibroblastos e clulas musculares lisas na parede do vaso.
Agregao
Hidrlise dos fosfolpidos Sntese de TXA2 Secreo de ADP GP IIb-IIIa Ligao ao fibrinognio
A coagulao sangunea um processo auto-cataltico e auto-limitado que culmina na formao de trombina em quantidades suficientes para a converso do fibrinognio em fibrina. Resulta da activao sequencial dos factores da coagulao (que circulam no plasma na forma inactiva zimognios) e da formao de complexos membranares. Os factores da coagulao encontram-se sumariados no Quadro I.
Quadro I Classificao dos factores da Coagulao por ordem de descoberta. [ a partir de 11]
(note-se a inexistncia do factor VI) ; *n indica o nmero de unidades; legenda: HMWK - cininognio de alto peso molecular Factor Sinnimo Concentrao Plasmtica (mg/dL) I II Fibrinognio Pr-trombina 200-400 10 100-150 50-80 Precursor da fibrina Precursor da trombina, a qual converte o fibrinognio em fibrina, activa os factores V, VIII e XIII e a protena C (quando ligada trombomodulina); dependente da vitamina K III Factor Tecidual, Tromboplastina 0 uma lipoprotena presente na membrana de certas clulas como os fibroblastos perivasculares, clulas epiteliais e clulas gliais; em situaes patolgicas, pode ser expresso em moncitos e macrfagos; expresso por algumas clulas tumorais; liga-se ao FVII, iniciando a coagulao in vivo IV V Io clcio Pr-acelerina (factor lbil) VII Pr-convertina (factor estvel) VIII Factor Anti-hemoflico (AGF) IX Factor Christmas 0.3 24 0.01 12 0.05 6 9-10 1 24 Co-factor de vrias reaces da cascata da coagulao O FVa, serve de co-factor na formao do complexo prtrombinase; est presente nos grnulos das plaquetas Liga-se ao factor tecidual, formando o complexo enzimtico VIIa/FT/Ca2+, o qual activa os factores IX e X O FVIIIa, serve de co-factor na formao do complexo enzimtico IXa/VIIIa/fosfolpidos/Ca2+, o qual activa o FX O FIXa funciona como enzima do complexo IXa/VIIIa/fosfolpidos/Ca2+, o qual activa o FX X Factor Stuart-Prower 1 25-60 O FXa funciona como enzima do complexo pr-trombinase que activa a pr-trombina XI Precursor da tromboplastina plasmtica XII Factor de Hageman 3 50-70 0.5 40-80 O FXIa activa o FIX tendo como nico co-factor o io clcio; circula complexado com o HMWK O FXIIa activa a pr-calicrena e o FIX nas reaces de activao por contacto que ocorrem na coagulao in vitro XIII Factor estabilizador da fibrina (FSF) Prcalicrena Factor Fletcher 5 35 1-2 150 O FXIIIa catalisa a formao de ligaes peptdicas entre as molculas de fibrina, participando na estabilizao do cogulo Participa na reaco recproca da activao por contacto, na qual activada em calicrena pelo FXIIa; a calicrena catalisa a activao do FXII em FXIIa HMWK Factor Fitzgerald, Flaujaec ou Williams 6 150 Circula sob a forma de complexos com o FXI ou com a prcalicrena; em presena de superfcies carregadas negativamente, adsorve o factor XI e a pr-calicrena Semi-vida (horas) Funes principais
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O Quadro II apresenta a sua diviso funcional e bioqumica. As proteases da serina IIa, VIIa, IXa e Xa, contm resduos de cido -carboxiglutmico, em que os dois grupos carboxilo esto ligados ao carbono do cido glutmico. Para esta ligao necessrio a vitamina K, da que tambm sejam designados comummente por factores dependentes da vitamina K. Classicamente, a cascata da coagulao dividida numa Via intrnseca ou de contacto, em que todos os factores necessrios esto presentes em circulao e a reaco inicial o contacto com superfcies carregadas negativamente, e numa Via extrnseca ou dependente do factor tecidual que activada na sequncia de uma leso vascular. Aps a activao do factor X, as duas vias convergem numa s- Via comum que conduz formao de trombina (Figura 3).
Quadro II Classificao funcional e bioqumica dos factores da coagulao [a partir de 1]. Grupo funcional Enzimas Exemplos FIIa FVIIa FIXa FXa Pr-calicrena FXIa FXIIIa Factor tecidual FVa FVIII Fibrinognio AT Co-factor II da heparina Inibidor da Protena C Protena S e Trombomodulina Inibidor da via do Factor Tecidual (TFPI) Protena C activada Estrutura Bioqumica Proteases da serina dependente da vitamina K
Co-factores
Serpinas
VIA INTRNSECA A pr-calicrena, o factor de Hageman e o cininognio de alto peso molecular (HMWK) formam um complexo com o colagnio subendotelial (activao por contacto). O factor XII liga-se ao HMWK e convertido lentamente numa protease activa (FXIIa) a qual converte a pr-calicrena em calicrena e o factor XI na sua forma activa (FXIa). O factor IXa, juntamente com o factor VIIIa, os ies clcio e os fosfolpidos pr-coagulantes (presentes na membrana das plaquetas activadas ou de clulas tecidulares) so as unidades catalticas necessrias para a activao do factor X, sendo designadas, no seu conjunto, por tenase intrnseca. Estas interaces esto bem caracterizadas in vitro mas pensa-se que exista um mecanismo alternativo para a activao do factor XI, uma vez que doentes com deficincia hereditria em factor XII, em HWWK ou em pr-calicrena apresentam risco de trombose e no de hemorragia. Pelo contrrio, doentes sem o FVIII ou sem o FIX apresentam um grande risco hemorrgico, pelo que estes factores parecem ser essenciais para uma hemstase normal.
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VIA EXTRNSECA O factor VII, o io clcio e o factor tecidual (lipoprotena ubiquitria presente nas membranas celulares) formam um complexo que permite a activao do factor VII. O complexo FVIIa/FT/Ca2+ activa, ento, os seus substratos fisiolgicos os factores IX e X. H evidncia crescente de que esta via do factor VII est permanentemente activa, sendo determinante para a coagulao basal.
Via Intrnseca XII HMWK Calicrena XIIa Plaquetas Colagnio XI XIa VIIa Via Extrnseca
IX VIII
Ca2+ VIIIa
IXa Pho Ca 2+ X Pho Ca 2+ Trombina + Fragmento 1+2 FpA+FpB Fibrinognio XIII XIIIa Fibrina insolvel Fibrina solvel
Xa V Va
Via Comum
Pr-trombina
Ca2+
Figura 3 Viso Clssica da Cascata da Coagulao. Cascata de reaces iniciadas quando o sangue exposto a uma superfcie carregada negativamente (via intrnseca) ou quando exposto ao factor tecidual (via extrnseca). Legenda: HMWK - cininognio de alto peso molecular; Fp - fibrinopeptdeo; Pho fosfolpidos;FT factor tecidual).
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VIA COMUM Esta via inicia-se com a activao do factor X pela aco de proteases geradas nas reaces anteriores. Na via intrnseca, o factor X activado pelo factor IXa e pelo factor VIIIa ao nvel de superfcies fosfolipdicas, principalmente na membrana das plaquetas. Na via extrnseca, o factor VIIa activa directamente os factores IX e X e a superfcie fosfolipdica o componente lipdico do factor tecidual. Esta cascata culmina, ento, na converso de pr-trombina em trombina pelo factor Xa, na presena de clcio, do factor Va e de fosfolpidos pr-coagulantes (complexo pr-trombinase ou activados da pr-trombina). Esta converso da pr-trombina ocorre muito mais rapidamente na superfcie de plaquetas activadas, apesar de poder ocorrer em vrias membranas (naturais ou artificiais) ricas em fosfolpidos. Aps a degradao do fibrinognio pela trombina, libertam-se dois fibrinopeptdeos A e dois fibrinopeptdeos B, dando origem fibrina solvel. O factor XIII permite a formao de ligaes covalentes entre os monmeros de fibrina, conduzindo formao de fibrina insolvel (que menos sensvel aco ltica da plasmina). Esta a viso clssica da cascata da coagulao e a de maior utilidade do ponto de vista clnico. A constatao de que os indivduos deficientes em factor XII no tm hemorragias, de que a deficincia em factor XI conduz a uma heterogeneidade de sintomas hemorrgicos e de que deficincias nos factores VIII (Hemofilia A) ou IX (Hemofilia B) produzem hemorragias graves, conduziu a uma reformulao da hiptese clssica do processo de coagulao (1). Na nova hiptese da coagulao sangunea in vivo, comea a ser cada vez mais evidente a existncia de apenas uma via em que todos os factores interactuam e onde a fase de contacto tem cada vez menor importncia (Figura 4). De diferente relativamente hiptese clssica, temos: 1. A iniciao da coagulao sangunea faz-se pelo sistema extrnseco. 2. A formao inicial dos factores IXa e Xa, por aco do complexo FVIIa/FT, insuficiente para uma hemstase normal porque a actividade cataltica deste complexo inibida medida que o processo da coagulao progride. 3. O FXIa importante como factor amplificador e no como iniciador da coagulao sangunea; 4. O FX requer uma activao dupla, uma vez que activado directamente pelo complexo FVIIa/FT e indirectamente pelo complexo FIXa/FVIIIa/fosfolpidos. 5. O factor inibidor da via do factor tecidual (TFPI)liga-se ao FXa e o complexo resultante (TFPI/FXa) inactiva o complexo FVIIa/FT. Este mecanismo inibitrio explica provavelmente por que razo os hemoflicos tm hemorragias.
6. A formao de trombina no apenas o passo que antecede a formao do cogulo de fibrina mas
tambm um passo intermdio necessrio para desencadear mecanismos de amplificao e assim consolidar o estmulo pr-coagulante iniciado pelo complexo FVIIa/Factor Tecidual. A trombina
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tem como principal funo a converso do fibrinognio em fibrina mas tambm activa os factores XI, IX, VIII, X e XIII, estimula a agregao e secreo plaquetrias e promove vrios efeitos celulares, como quimiotaxia, proliferao, renovao da matriz extracelular e libertao de citocinas. Deste modo, o processo de coagulao sangunea deve ser encarado, no como uma simples cascata de factores, mas como um mecanismo de sinalizao celular que participa em todos os processos de resposta inflamatria do hospedeiro (2,3).
Leso Vascular Factor Tecidual VII Complexo FVIIa/FT Ca 2+ Complexo FVIIa/FT/Ca 2+ XI XIa
IX
Ca2+ VIIIa
Pho Ca 2+
VIII
Protena C & S
Xa Pho Ca 2+
X Antitrombina TAT
Va
Pr-trombina
XIII
Ca2+
Figura 4 Viso actual da Cascata da Coagulao. A cascata inicia-se pela via extrnseca aps exposio (pela leso vascular) ou expresso (induzida por mediadores inflamatrios) do factor tecidual que conduz activao do FVII. O complexo FVIIa/FT activa os factores IX e X. H medida que os nveis de FXa aumentam, o complexo FVIIa/FT inactivado pelo TFPI. A coagulao mantida pelas reaces da via intrnseca iniciadas pelo FXIa. Ambas as vias intrnseca e extrnseca convergem para a via comum na qual a pr-trombina convertida em trombina que catalisa o fibrinognio em fibrina. Esta estabilizada pelo FXIIIa. Legenda: Pho Fosfolpidos; FpA Fibrinopeptdeo; FT Factor Tecidual; TFPI Inibidor da Via do Factor Tecidual. Activao Amplificao Inibio.
11 MECANISMOS DE REGULAO
A coagulao tem um estreito sistema de regulao, de extrema importncia na focalizao da resposta hemosttica ao local da leso (note-se que apenas um mililitro de sangue tem potencial coagulativo eficiente para esgotar todo o fibrinognio corporal em 10-15 segundos). A fluidez sangunea mantida pelo prprio fluxo do sangue mas tambm pela adsorso dos factores de coagulao s superfcies celulares activadas e pela presena de vrios inibidores plasmticos com modos de actuao distintos. A Antitrombina (AT) o principal inibidor circulante da coagulao e sintetizada no fgado e nas clulas endoteliais. Inactiva directamente a trombina bem como as outras proteases da serina (factores IXa, Xa, XIa e XIIa), bem como a plasmina e a calicrena. A taxa de formao do complexo trombina-AT francamente potenciada pela presena de heparina ou glicosaminoglicanos sulfatados. A AT liga-se tambm ao sulfato de heparano, expresso normalmente pelas clulas endoteliais, impedindo, assim, a formao de fibrina em reas no danificadas. O co-factor II de heparina outro inibidor da trombina, embora menos potente que a AT. A protena C (PC) activada pela trombina aps a ligao desta trombomodulina (presente nas superfcies endoteliais intactas). A PC activada (PCA) inactiva os factores Va e VIIIa (por protelise) bem como os receptores plaquetrios para o FXa. A PC pode tambm estimular a libertao do activador do plasminognio tecidual pelas clulas endoteliais. A protena S (PS) , tal como a PC, uma protena dependente da vitamina K que existe no plasma na forma livre e ligada protena de ligao do C4b. A forma livre actua como co-factor da PC activada, juntamente com fosfolpidos pr-coagulantes. A 2-macroglobulina e a 1-antitripsina so inibidores da coagulao fisiologicamente menos importantes. O factor inibidor da via do factor tecidual (TFPI) uma protena que inibe, por feedback, o complexo FVIIa/FT, originando uma diminuio da activao dos factores IX e X. A sua actividade potenciada pela heparina. Na ausncia dos factores VIII e IX, o TFPI impede a activao da cascata, o que explica as hemorragias nos indivduos com deficincias do factor VIII ou factor IX. Nveis reduzidos ou formas disfuncionais destes inibidores, nomeadamente de PS, PC e AT, originam estados hipercoagulantes. Um defeito hereditrio particularmente comum associado a estados de hipercoagulao o Factor V de Leiden que resistente inibio pela PCA. Cerca de 20 a 50% dos doentes com tromboembolismo venoso inexplicado podem apresentar este defeito .
A fibrinlise o processo fisiolgico pelo qual a fibrina dissolvida. De modo anlogo coagulao, o sistema fibrinoltico plasmtico constitudo por uma srie de protenas (activadoras e inibidoras) produzidas essencialmente pelo fgado, endotlio vascular e plaquetas.
Clearance heptico
Plasminognio
Plasmina
Os principais activadores fisiolgicos da fibrinlise so o activador do plasminognio tecidual (tPA) e o activador do plasminognio urinrio (uPA) ou urocnase (UK) que so libertados pelas clulas endoteliais e convertem o plasminognio (adsorvido ao cogulo de fibrina) em plasmina. A plasmina degrada a fibrina polimerizada em fragmentos grandes (X e Y) e depois em fragmentos mais pequenos (D e E). A produo de plasmina confina-se rea de trombose porque o tPA e certas formas de uPA activam, eficazmente, o plasminognio que se encontra ligado fibrina. A plasmina tem tambm a capacidade de degradar o fibrinognio mas a reaco permanece localizada.
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O tPA um activador fraco quando livre em soluo mas eficaz quando se liga ao plasminognio ligado fibrina. A urocnase existe em duas formas com propriedades funcionais distintas. As clulas endoteliais libertam a urocnase de cadeia simples que apenas activa o plasminognio ligado fibrina. A partir de determinada concentrao, a plasmina degrada a urocnase de cadeia simples em urocnase de cadeia dupla que igualmente potente na activao do plasminognio livre e do ligado fibrina. As clulas epiteliais que revestem os ductos excretores, como os tbulos renais e os ductos mamrios, segregam tambm urocnase que parece ser o activador da fibrinlise nestes canais. A estreptocnase um potente activador do plasminognio mas como um produto bacteriano no se encontra normalmente no organismo. O plasma contm inibidores dos activadores do plasminognio (PAI) e inibidores da plasmina que limitam a fibrinlise. O PAI-1 libertado pelo endotlio vascular e pelas plaquetas activadas e inibe directamente o tPA. O inibidor da plasmina inactiva eficazmente a plasmina livre que escapa do cogulo de fibrina. Encontra-se tambm ligado fibrina pelo FXIIIa, onde regula a actividade do plasminognio ligado fibrina e activado em plasmina. Vrios factores previnem, normalmente, a fibrinlise em excesso. O tPA e a urocnase tm uma semi-vida intravascular reduzida pela pronta inactivao pelo PAI-1 e pelo rpido clearance que sofrem para o fgado. A actividade do tPA e da urocnase de cadeia simples potenciada pelo plasminognio ligado fibrina, que limita a fibrinlise ao cogulo. Por fim, a plasmina que escapa da superfcie da fibrina quase imediatamente neutralizada pelo seu inibidor. Quando os mecanismos de regulao falham, os doentes podem apresentar tendncia hemorrgica. Por exemplo, um doente com doena heptica crnica descompensada pode apresentar graves hemorragias por deficincia adquirida do inibidor da plasmina, secundria diminuio da sntese heptica e ao aumento do consumo causado pelo excesso de actividade do activador do plasminognio.
Quadro III Inibidores plasmticos fisiolgicos [ a partir de 11].
Inibidor
Deficincia Hereditria
Antitrombina (Co-factor da heparina) Co-factor II da Heparina 2-Macroglobulina 1 Antitripsina Inibidor da plasmina (2-antiplasmina) Inibidor do Activador 1 do Pasminognio (PAI-1) Inactivador do C1 (Inibidor da esterase C1) Inibidor da Protena C activa Inibidor da via do Factor Tecidual (TFPI)
Trombose Trombose Enfisema Pulmonar Tendncia hemorrgica Tendncia hemorrgica Edema angioneurtico hereditrio -
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Hemorragia, Trombose intravascular e Embolismo so manifestaes clnicas de muitas doenas. Uma hemorragia pode traduzir, para alm de uma leso de um vaso, uma doena hereditria ou adquirida do sistema hemosttico. Por outro lado, uma trombose ou um embolismo podem ter como causa uma activao desregulada do sistema hemosttico. O seu correcto diagnstico passar por uma histria clnica cuidada, um rigoroso exame fsico mas tambm por alguns exames laboratoriais.
2.1
HISTRIA CLNICA
Certos elementos da histria so de particular interesse no diagnstico. Uma histria de
hemorragia anormalmente prolongada aps uma extraco dentria, aponta para uma hemstase alterada. A histria familiar de grande importncia na avaliao das doenas hemorrgicas. A presena de manifestaes hemorrgicas tpicas nos filhos e nos tios maternos virtualmente diagnstico de doena hereditria do tipo X-recessivo, como as hemofilias. Contudo, cerca de 30% dos casos tm origem em mutaes espontneas. A ausncia de uma histria familiar de hemorragias no exclui, no entanto, uma doena hemosttica hereditria. A caracterizao cuidadosa do incio, localizao, durao e frequncia da hemorragia fundamental. Estes dados podem fornecer importantes pistas que nos orientem para uma alterao da hemstase primria ou da hemstase secundria (Quadro IV). Uma doena heptica com comprometimento da sua funo reduz a disponibilidade de alguns dos factores intervenientes no processo de hemstase. Uma hemorragia anormal pode ter como causa a teraputica anticoagulante ou anti-agregante plaquetria.
Quadro IV Diferenas nas manifestaes clnicas de anomalias na Hemstase Primria e Secundria [a partir de 10]. Manifestaes Incio da hemorragia aps trauma Localizao da hemorragia Defeitos na Hemstase Primria Imediato Superficial pele, mucosas, membranas, nariz, tractos gastrointestinal e genitourinrio Sinais Histria familiar Resposta Teraputica Petquias, Equimoses Autossmica Dominante Imediata; medidas locais eficazes Hematomas, Hemartroses Autossmica ou X-recessiva Requer teraputica sistmica Defeitos da Hemstase Secundria Latncia (horas a dias) Profunda - articulaes, msculos, retroperitoneu
2.2
EXAME FSICO
A fome ou o jejum prolongado podem causar deficincia de vitamina K. Hemorragias para
cavidades anatmicas, retroperitoneu ou articulaes so uma manifestao comum nas doenas hereditrias da coagulao enquanto que as petquias (pequenas hemorragias capilares) e as equimoses (pequenas coleces de sangue na pele e membranas mucosas) so mais tpicas dos defeitos plaquetrios.
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A avaliao laboratorial sucede a avaliao clnica. Os testes de rastreio so usados primeiramente para mensurar efeitos combinados de factores que influenciam uma fase particular da hemstase. Podero ser complementados com testes especficos que avaliam o nvel ou a funo de um factor da coagulao ou a funo plaquetria para que seja estabelecido um diagnstico definitivo e correcto.
3.1
3.1.1
TESTES DE RASTREIO
A variao normal do tempo de sangria entre 2 e 9 minutos. Diminu com a idade em ambos os sexos. Define-se tempo de sangria prolongado acima de 15 - 20 minutos e pode ser devido a: a) Trombocitopenia b) Disfuno plaquetria c) Teraputica com cido acetilsaliclico d) Deficincia ou anomalia do FvW, fibrinognio ou FV e) Anomalias nas paredes dos pequenos vasos f) Anemia.
3.1.2
TESTES ESPECFICOS
Os testes laboratoriais utilizados na avaliao da funo plaquetria estudam a agregao, a secreo e a actividade coagulante das plaquetas. As doenas plaquetrias constituem uma rea da hemstase na qual os sinais fsicos so muito teis porque as petquias so quase sempre diagnstico de anomalia capilar ou plaquetria. Os testes que a seguir se descrevem estudam as plaquetas in vitro e nem sempre existe uma boa correlao entre um resultado anormal e uma tendncia hemorrgica.
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libertao do ADP pelas plaquetas activadas (as quais produziram tromboxano A2). O colagnio um outro agonista utilizado mas ocorre apenas uma fase de agregao. A ristocetina um antibitico que induz agregao plaquetria na presena de FvW. A agregao plaquetria influenciada por inmeras variveis quer de ordem tcnica, como sejam o pH, o tipo de coagulante utilizado, a concentrao de plaquetas, quer de ordem clnica, como certos frmacos (ex.: aspirina). Os testes de agregao plaquetria so essenciais para o diagnstico de Anomalias Plaquetria Qualitativas (Quadro V), pelo que representam um instrumento muito til na avaliao do doente cuja histria mdica ou familiar sugira um defeito da hemstase primria. Na Trombastenia de Glanzmann no h agregao primria nem secundria com os agonistas habituais. As plaquetas apenas aderem ao colagnio e respondem ristocetina. Nos Defeitos de Armazenamento ou secreo, no h segunda fase de agregao com o ADP nem com a adrenalina. A agregao com colagnio est diminuda. A Sndrome de Bernard-Soulier diagnosticada pela presena de plaquetas de grandes dimenses no esfregao de sangue. A agregao com ADP, adrenalina, colagnio e cido araquidnico normal. No h, contudo, aglutinao com a ristocetina porque as plaquetas parecem estar depletadas em receptores para o FvW. Se a agregao plaquetria for anormal, o teste dever ser repetido pelo menos uma vez, devido s inmeras fontes de erro.
Quadro V Defeitos da Hemstase Primria.
Defeito da Adeso plaquetria
Trombastenia de Glanzmann (ausncia ou disfuno da GpIIb/IIIa) Diminuio da actividade da cicloxgenase (congnita ou induzida por frmacos como a aspirina) Defeitos de armazenamento (congnitos ou adquiridos) Uremia Coating Plaquetrio (ex. penicilina ou paraprotenas)
Sndrome de Scott
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armazenamento de ADP, ATP e serotonina. Nas doenas de armazenamento, os nucletidos dos grnulos encontram-se reduzidos pelo que h menor ADP que o normal e a razo ATP/ADP elevada. H, tambm, diminuio da captao de serotonina para os grnulos densos.
3.2
tcnica. A principal causa de erro a colheita incorrecta de sangue. Todos os testes da coagulao so executados em plasma citratado excepo do teste dos produtos de degradao da fibrina.
3.2.1
TESTES DE RASTREIO
ISI
A variao normal do INR entre 0.9 e 1.2. Um INR prolongado pode traduzir: a) Deficincia dos factor I, II, V, VII e X; b) Deficincia de vitamina K; c) Teraputica com anticoagulantes ou com heparina em doses elevadas; d) Doena heptica grave, Sndrome nefrtico, DIC, transfuses sanguneas macias. O INR pode estar diminudo em estados pr-trombticos (como nos perodos ps-parto ou ps-cirrgico). Em doentes a fazer heparina, o INR deve variar entre 2 e 3 na doena tromboemblica venosa no complicada, entre 3 e 3.5 na trombose recorrente ou no Lpus anticoagulante e entre 2.5 e 3.5 na trombose recorrente ou nos doentes com prtese valvular.
20
Quando o TT est aumentado, avalia-se tambm o Tempo de Reptilase, no qual se utiliza como reagente uma enzima de um veneno de uma serpente (batroxolina) que insensvel heparina. Este teste apenas est prolongado na presena de fibrinognio alterado e dos produtos fibrinolticos.
Uma razovel discriminao das doenas hemostticas possvel com o uso de 3 testes de rastreio: o aPTT, o PT e o TT (consultar o Quadro VI).
Quadro VI Avaliao de alteraes hemostticas com trs testes de rastreio.
Sistema afectado Tempo de Prtrombina (PT) Via intrnseca Via extrnseca Via comum ou defeitos mltiplos Fibrinognio N N* Tempo de Tromboplastina Parcial activado (aPTT) N N* Tempo de Trombina (TT) N N N (geralmente)
Factor Tecidual
EXTRNSECA
aPTT
XII Pr-K XI
COMUM
VII
PT
21 3.2.2
determinar a natureza do defeito.
TESTES ESPECFICOS
3.3
A falncia dos mecanismos da coagulao aumenta o risco de hemorragia mas as alteraes a nvel dos mecanismos reguladores e sistema fibrinoltico podem resultar em trombose.
3.3.1
ANTITROMBINA (AT)
A Antitrombina (designada anteriormente por antitrombina III) o principal inibidor
fisiolgico da coagulao sangunea. Inactiva a trombina, cuja velocidade de reaco acelerada pela heparina (pelo que tambm se designa por co-factor da heparina) e o factor Xa. Pode ser avaliada por mtodos funcionais (avaliao da actividade) e imunolgicos.
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A deficincia congnita de AT, apesar de rara, um importante factor de risco do tromboembolismo venoso. O mtodo de escolha para o seu estudo o funcional. O imunolgico pode revelar-se importante na diferenciao de subtipos da doena que tm diferentes riscos de trombose. A deficincia de AT pode ser secundria a condies patolgicas (como uma doena heptica ou renal) ou a tratamentos (como a heparina).
3.3.2
PROTENA C
um glicoprotena plasmtica dependente da vitamina K que circula no sangue sob a forma de
zimognio inactivo e sintetizada no fgado. As suas propriedades anticoagulantes residem na sua capacidade de inactivar os co-factores Va e VIIIa por degradao proteoltica. A sua concentrao plasmtica pode ser avaliada por mtodos funcionais e imunolgicos e utiliza-se na avaliao de doentes tromboflicos. A Deficincia Congnita de PC pode ser homozigtica (se no tratada conduz a um tromboembolismo macio e fatal logo aps o nascimento) ou heterozigtica. Esta forma subdivide-se em clinicamente dominante - mais rara e com um risco aumentado de trombose venosa- e clinicamente recessiva muito comum (1/300 na populao geral) que raramente se manifesta por trombose. Nveis anormais de PC podem, tambm, associar-se a uma variedade de situaes clnicas (como uma doena heptica).
3.3.3
PROTENA S
A PS uma glicoprotena plasmtica dependente da vitamina K que actua como co-factor da
PC activada na inactivao proteoltica dos factor Va e VIIIa. A PS liga-se PC activada nas membranas celulares onde est a decorrer o processo de coagulao (plaquetas, clulas endoteliais, leuccitos). Pode ser inactivada quando ligada trombina, protena ligada ao C4b (C4b-BP) ou quando no carboxilada. Em indivduos normais, 40% da PS circulante encontra-se na forma livre enquanto que a restante circula ligada C4b-BP. A PS pode ser avaliada por mtodos imunolgicos (PS total e livre) e funcionais. A Deficincia Congnita da PS divide-se em homozigtica e heterozigtica. A primeira tem uma apresentao clnica semelhante deficincia homozigtica da PC. Os heterozigticos tm um risco aumentado para o desenvolvimento da trombose venosa em idades jovens. Estudos recentes apontam a deficincia em PS como factor de risco para a trombose arterial. Nveis anormais de PS podem, tambm, ser devidos a vrias entidades clinicas. Para alm da sua funo de co-factor da PC activa, a PS tem uma funo anticoagulante independente e prpria porque pode inibir directamente os complexos tenase e protrombinase. Recentemente, foi descrito um mtodo de avaliao funcional baseada nesta caracterstica da PS.
23
3.3.4 RESISTNCIA PROTENA C ACTIVADA (PCA) A resistncia PCA caracteriza-se por uma resposta anticoagulante diminuda do plasma PCA. As bases moleculares da resistncia PC, identificadas at ao momento, so o Factor V de Leiden (mutao gentica em que h substituio da arginina pela glutamina na posio 506) e o hapltipo HR2 do FV. Como a actividade pr-coagulante destas variantes est normal mas a capacidade de inactivao pela PC est comprometida, estes doentes apresentam um risco aumentado de trombose. Foi avaliada pela primeira vez atravs de um aPTT modificado, que consiste na comparao dos tempos de coagulao dos plasmas a testar com e sem adio de PCA. Para aumentar a especificidade do aPTT foi proposta a diluio dos plasmas a estudar em plasmas deficientes em factor V antes da anlise. Recentemente, foi demonstrado que uma resposta reduzida PCA, independentemente da presena da mutao, se associa a um risco aumentado de doena cerebrovascular (quanto menor a resposta PCA, maior o risco de doena cerebrovascular). O teste da resistncia PCA determina a razo entre o PTT realizado na presena de PCA e na sua ausncia. Em indivduos normais, a adio de PCA prolonga o PTT mais de duas vezes. Doentes com resistncia PCA tm uma razo de 2. Numa perspectiva diagnstica, a resistncia PCA poder ser investigada seguindo o raciocnio proposto na figura 5. Doentes com uma histria de trombose devem ser rastreados com um mtodo baseado no aPTT sem diluio. Os doentes com valores dentro da normalidade no tero resistncia PCA. Aqueles com valores francamente anormais devero fazer uma anlise do DNA para confirmar a presena da mutao. O risco de trombose aumenta 10 a 20 vezes nos heterozigticos para o factor V de Leiden e cerca de 50 a 100 vezes nos homozigticos. Os doentes com valores borderline podem ser avaliados pela pr-diluio do plasma a estudar com plasma deficiente em factor V.
Baseado no aPTT
Anormal Borderline Normal
Plasma deficiente em F V
Anormal Anlise do DNA PCA Positiva Homozigtico; Heterozigtico Normal PCA negativa
24
3.3.5
aquando da formao da trombina. Quando o sistema de coagulao activado durante situaes patolgicas, apenas uma pequena quantidade de pr-trombina circulante activada (<1%) e a trombina gerada rapidamente neutralizada pela antitrombina. A medio directa da trombina dever, deste modo, ser ineficaz na deteco de tais situaes. Pelo contrrio, a quantificao do fragmento pr-trombnico F1+2 ou dos complexos Trombina-Antitrombina dever detectar pequenos graus de activao da cascata da coagulao com formao de trombina. As principais aplicaes do doseamento do fragmento pr-trombnico F1+2 so no diagnstico de: a) Trombose venosa profunda aguda; b) DIC; c) Angina de peito e enfarte do miocrdio; d) Enfarte cerebral; e) Monitorizao da teraputica anticoagulante. Alguns autores sugerem que um mtodo excelente para monitorizao do tratamento com antagonistas da vitamina K, provavelmente melhor que a determinao do tempo de pr-trombina mas mais dispendioso e tecnicamente mais laborioso. O doseamento do fragmento pr-trombnico F1 realizado por mtodos imunolgicos.
3.4
3.4.1
TESTES DE RASTREIO
3.4.1.1
TESTE DE ESTABILIDADE DO COGULO DE FIBRINA Este teste consiste na incubao de um cogulo (obtido pela adio de clcio ao plasma em
estudo) com uma soluo de NaCl e com uma soluo de 5M de ureia durante 24 horas. A lise do cogulo na presena de NaCl indica excesso de actividade fibrinoltica enquanto que a lise em presena de ureia indica deficincia de FXIII.
3.4.1.2
TEMPO DE LISE DO COGULO O tempo total de lise do cogulo em sangue total o mtodo de rastreio mais simples do
sistema fibrinoltico mas muito limitado na informao que fornece e, como tal, muito pouco usado. A lise normal ocorre em 48 horas. O risco de hemorragia correlaciona-se com valores inferiores a seis
25
horas. O teste influenciado pelos nveis plasmticos de fibrinognio, plasminognio e pelo equilbrio entre os factores lticos e seus inibidores. Para diminuir a influncia dos inibidores da fibrinlise utiliza-se uma diluio de 1:10 do sangue total. A adio de trombina induz coagulao imediata. Os resultados obtidos em indivduos normais tm uma grande variao. Um tempo de lise inferior a duas horas sugere Hiperfibrinlise enquanto que um tempo de lise superior a 20 horas sugere Hipofibrinlise. Est sujeito s mesmas limitaes interpretativas que o teste anterior.
Dissoluo em placa de fibrina Avalia a capacidade de uma fraco de euglobulinas em lisar uma placa de fibrina rica em plasminognio. Apesar de tecnicamente mais complexo que os anteriores tem a vantagem de no ser influenciado pelos nveis de plasminognio nem de fibrinognio do plasma a estudar.
3.4.2
TESTES ESPECFICOS
26
Os nveis de plasminognio encontram-se diminudos em vrias situaes como na DIC e nas doenas hepticas. Os resultados podem ser falsamente positivos com nveis elevados de fibrinognio ou dos produtos resultantes da sua degradao (FgDPs) devido aos efeitos potenciadores da plasmina.
3.4.2.4 ANLISE DOS PRODUTOS DE DEGRADAO DO FIBRINOGNIO (FGDP) E DA FIBRINA (FBDP; DMERO D)
Em condies fisiolgicas normais, a coagulao e a fibrinlise esto equilibradas, pelo que a fibrina e os produtos de degradao da fibrina podem ser importantes no diagnstico de distrbios do equilbrio hemosttico. Relativamente pouco se conhece acerca da relao entre os nveis da fibrina solvel e os estados de hipercoaguabilidade. Demonstrou-se, no entanto, que os nveis de fibrina esto significativamente aumentados em doentes com embolismo pulmonar, trombose venosa profunda e DIC. A experincia clnica com a anlise de FgDP e FbDP est em rpida ascenso. Pelo doseamento destes fragmentos conclui-se que a fibrinlise predomina na trombose venosa profunda, no embolismo pulmonar, na angina e no enfarte do miocrdio, enquanto que a teraputica tromboltica resulta em uma fibrinogenlise muito marcada. Situaes como uma DIC ou uma doena heptica exibem fibrinogenlise e fibrinlise. Os nveis plasmticos de FbDP reflectem diminuio do tamanho do trombo e podem ser usados na monitorizao da eficcia da teraputica com heparina. O teste do Dmero D utilizado para o diagnstico de coagulao intravascular disseminada (DIC). O dmero D resulta da aco da plasmina sobre a fibrina insolvel, o que implica a formao do cogulo seguida de lise. Utilizam-se anticorpos monoclonais especficos para o dmero D o qual pode ser doseado directamente no sangue. Este teste mais especfico para uma DIC do que a anlise dos produtos de degradao do fibrinognio/fibrina.
27
A Hemstase, definida como a sequncia de eventos fisiolgicos que culmina na cessao espontnea de hemorragias vasculares, requer a interaco de trs sistemas biolgicos principais: vasos sanguneos, plaquetas e protenas da coagulao. Defeitos quantitativos ou qualitativos em qualquer um destes componentes pode originar uma Doena Hemorrgica enquanto que a activao de um ou mais sistemas pode desencadear uma Trombose Arterial ou Venosa.
4.1
DOENAS HEMORRGICAS
Defeitos em qualquer um dos pr-coagulantes, como os factores XIa, VIIa, IXa, Va, Xa, VIIIa e a trombina podem conduzir a um estdio de tendncia hemorrgica. Um nmero de plaquetas diminudo ou uma funo plaquetria reduzida podem tambm estar na origem de uma doena hemorrgica.
DOENAS HEMORRGICAS HEREDITRIAS Os sintomas hemorrgicos com incio na infncia, uma histria familiar positiva e a confirmao laboratorial de uma anomalia isolada apontam para uma doena hemorrgica hereditria. As formas mais comuns de doenas hereditrias da coagulao so as deficincias em FVIII (Hemofilia A), em F IX (Hemofilia B) e FXI. As disfunes hereditrias das plaquetas podem resultar de um defeito intrnseco da plaqueta ou de um factor extrnseco que altera a funo de plaquetas normais. A causa mais comum de disfuno plaquetria hereditria a Doena de von Willebrand.
Hemofilia A e B e Doena de von Willebrand. A Hemofilia A (deficincia do factor VIII) impossvel de distinguir clinicamente da Hemofilia B (deficincia do factor IX) pelo que, a anlise da actividade do factor VIII essencial no diagnstico da Hemofilia A e na monitorizao do tratamento com concentrados de factor VIII enquanto que a anlise da actividade do factor IX importante no diagnstico da Hemofilia B. Nveis diminudos de factor VIII esto tambm presentes em doentes com anticorpos adquiridos contra o factor VIII e na DIC. O Stress emocional e o exerccio fsico aumentam, temporariamente, a actividade do factor VIII. Mais recentemente, nveis elevados de factor VIII foram considerados factor de risco para a trombose venosa. O estudo do FvW essencial na distino entre a Doena de von Willebrand e a Hemofilia A. O FvW pode ser avaliado pelo Teste da Actividade do Co-factor Ristocetina, que se baseia na capacidade do FvW aglutinar plaquetas em presena da ristocetina e por testes imunolgicos, que se
28
baseiam na ligao de um anticorpo ao FvW. A actividade coagulante do factor VIII encontra-se reduzida em ambas as doenas. Na Doena de von Willebrand h tambm diminuio da actividade do factor da ristocetina e dos nveis de antignio FvW e aumento do tempo de sangria (Quadro VII).
Quadro VII Caractersticas da Hemofilia A e Doena de von Willebrand clssicas. Caractersticas Hereditariedade APTT PT Contagem de plaquetas Tempo de sangria Factor VIII Antignio von Willebrand Co-factor Ristocetina Hemofilia Ligada ao X N N N N N Doena de von Willebrand Autossmica N N
DOENAS HEMORRGICAS ADQUIRIDAS As manifestaes hemorrgicas so geralmente de menor gravidade quando comparadas com as hereditrias. O estudo deve centrar-se no doente e no nos exames laboratoriais porque o quadro clnico dominado pela doena subjacente e no pela hemorragia isolada.
A Trombocitopenia define-se como uma quantidade de plaquetas inferior ao normal (100 000/L). Pode resultar de uma reduo na produo de plaquetas, de uma aumento da sequestrao esplnica, de uma destruio aumentada ou simplesmente por diluio. Uma trombocitopenia grave resulta em um padro tpico de hemorragia: mltiplas petquias na pele (mais evidentes nos membros inferiores), pequenas equimoses em locais de pequenos traumatismos, hemorragias nas mucosas e perda abundante de sangue no ps-operatrio. A contagem de plaquetas o teste com maior acuidade para o diagnstico de trombocitopenia e correlaciona-se com a gravidade da hemorragia. O tempo de sangria est prolongado. As Anomalias Adquiridas da Funo Plaquetria so muito comuns pelo uso do cido aspirina. Muitos outros frmacos e vrias condies clnicas (ex. cirrose, uremia) podem afectar a funo plaquetria. As principais causas adquiridas de Alterao da Coagulao so a deficincia da vitamina K, as doenas hepticas, a CID, o desenvolvimento de anticorpos anticoagulantes e a teraputica com anticoagulantes.
Alteraes na lise do trombo: 1. 2. 3. 4. Disfibrinogenemia; Deficincia de plasminognio; Deficincia do tPA; Excesso de PAI-1.
A trombose venosa e arterial, conjuntamente com a embolia, so as causas de maior morbimortalidade dos pases desenvolvidos. A aterosclerose e a homocistinmia so as principais causas de Trombose Arterial. A hipertenso, o fluxo turbilhonar e a hiperviscosidade contribuem tambm para a trombose arterial. Os trombos arteriais tm como principais consequncias a isquemia e o enfarte. A Trombose Venosa ocorre em condies de fluxo lento, onde est favorecida a estase. Uma reduo generalizada no tnus venoso parece ser um importante factor etiolgico da trombose venosa nas grvidas e nas mulheres que tomam contraceptivos orais. A embolizao a consequncia mais grave dos trombos venosos. Os Estados de hipercoaguabilidade so apenas um dos diagnsticos diferenciais. Deste modo, perante um doente que fez um episdio de trombose venosa profunda ou de embolismo pulmonar interessa saber se trata de um estado de hipercoaguabilidade (hereditrio) que o coloca em risco de desenvolver um novo episdio. Para tal, o doente tem que cumprir pelo menos 1 ou 2 dos 4 critrios que a seguir se enumeram. (1) Primeiro episdio trombtico < 40 anos; (2) Trombose recorrente; (3) Histria familiar de trombose; (4) Trombose em local aberrante (ex. veias cerebrais, hepticas, renais ou mesentricas).
Antiagregantes plaquetrios O cido acetilsaliclico (aspirina ) inibe a enzima ciclo-oxignase, impedindo a formao do tromboxano A2 pelas plaquetas. Como o TXA2 um importante factor na agregao plaquetria, este frmaco reduz a agregao plaquetria e reaces subsequentes. Baixas doses deste frmaco inibem a ciclo-oxignase plaquetria mas no a endotelial, no interferindo com a sntese da prostaciclina (PGI2) que se ope agregao plaquetria.
Anticoagulantes A Heparina, co-factor natural da antitrombina, pode ser ministrado com a finalidade anticoagulante. As heparinas de alto peso molecular (no-fraccionadas) potenciam a ligao da AT trombina e ao factor Xa enquanto que as de baixo peso molecular (heparinas fraccionadas) apenas potenciam a ligao da AT ao factor Xa. Os anticoagulante orais, tambm designados por antagonistas da vitamina K, como os frmacos cumarnicos (como a varfarina), inibem o efeito da vitamina K que o co-factor essencial na produo dos factores II, VII, IX e X.
Teraputica Tromboltica Os trombolticos tm como objectivo dissolver um trombo j formado e restaurar a circulao atravs do vaso sanguneo previamente obstrudo. A ministrao endovenosa do tPA recombinante ou da estreptocnase nas primeiras horas que sucedem um enfarte do miocrdio reduz significativamente a extenso da leso do miocrdio bem como a mortalidade.
31
5.1
AVALIAO PR-OPERATRIA
A histria do doente fornece-nos importantes informaes sobre a tendncia hemorrgica do doente. necessrio que o questionrio realizado ao doente aborde os seguintes aspectos: a) Tempo de hemorragia aps corte num pequeno corte; b) Hemorragia excessiva aps uma extraco dentria; c) Contuso sem trauma aparente; d) Hemorragia excessiva durante o perodo menstrual; e) Hemorragias associadas a cirurgias prvias; f) Doenas mdicas importantes nos ltimos 5 anos; g) Medicaes que faz habitualmente ou que realizou nos 10 dias anteriores; h) Familiares com problema hemorrgico. Com base na histria clnica e no tipo de cirurgia, foram propostos quatro nveis de risco em diferentes tipos de actuao.
Nvel 3
Hx sugestiva de hemstase deficiente; Cirurgia que possa alterar a hemstase.
1. 2. 3.
Contagem de Plaquetas e Tempo de Sangria; aPTT e PT; Tempo de lise das euglobulinas.
Nvel 2
Hx negativa, testes de rastreio realizados anteriormente; Cirurgia major (ex. cirurgia cardaca)
Nvel 4
Hx positiva de hemstase deficiente (pedir colaborao de um hematologista);
1. 2. 3.
1.
>10 dias antes da cirurgia: Testes para o nvel 3 + Tempo de Sangria 4h aps ingesto de 600mg de aspirina;
2.
Os doentes com Doena Heptica, Insuficincia Renal, Ictercia Obstrutiva ou Doena metasttica devero realizar pr-operatoriamente: (1) contagem de plaquetas, (2) PT e (3) aPTT. Os doentes urmicos devero realizar um tempo de sangria no pr-operatrio porque as anomalias da funo plaquetria so o defeito mais comum.
33
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