INSTITUTO DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA PS-GRADUAO EM GERONTOLOGIA BIOMDICA MESTRADO EM GERONTOLOGIA BIOMDICA DANIELE GALDINO GOTTLIEB O USO DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO

DE IDOSAS COM INCONTINNCIA URINRIA PORTO ALEGRE

PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL INSTITUTO DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA PS-GRADUAO EM GERONTOLOGIA BIOMDICA MESTRADO EM GERONTOLOGIA BIOMDICA

DANIELE GALDINO GOTTLIEB

O USO DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE IDOSAS COM INCONTINNCIA URINRIA

Porto Alegre 2009

Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Programa de Ps-Graduao em Gerontologia Biomdica

Dissertao de Mestrado

O USO DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE IDOSAS COM INCONTINNCIA URINRIA

DANIELE GALDINO GOTTLIEB

Orientador: Prof. Dr. Rodolfo H. Schneider

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Gerontologia Biomdica como Requisito parcial para a obteno do Grau de Mestre

Porto Alegre Janeiro de 2009

G686u

Gottlieb, Daniele Galdino. O uso da acupuntura no tratamento de idosas com incontinncia urinria / Daniele Galdino Gottlieb ; orient. Rodolfo H. Schneider. Porto Alegre: PUCRS, 2008. 49 f.: grf. tab. Dissertao (Mestrado)Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Instituto de Geriatria e Gerontologia. Programa de PsGraduao em Gerontologia Biomdica. 1. Geriatria. 2. Gerontologia. 3. Envelhecimento. 4. Idoso. 5. Incontinncia Urinria. 6. Acupuntura. 7. Terapia por Acupuntura. 8. Qualidade de Vida. 9. Estudos Longitudinais. I. Schneider, Rodolfo H. II. Ttulo. CDD NLM WT 100 618.9766

Bibliotecria Responsvel: Sabrina Caimi Silva da Costa CRB10/1606

Resumo

Verificar a utilizao da acupuntura no tratamento da incontinncia urinria em mulheres idosas socialmente ativas. Verificar a eficincia da acupuntura e a melhora da qualidade de vida em mulheres idosas com incontinncia urinria que passarem pelo tratamento com acupuntura. Mtodos Estudo longitudinal e intervensionista, envolvendo 24 mulheres de idade igual ou superior a 60 anos freqentadoras da Casa do Idoso e de Unidades Bsicas de Sade de Gravata, RS. Do total de participantes, 13 estavam no grupo caso e 11 no grupo controle. Como instrumento de avaliaoutilizou-se o Kings Helth Questionnaire (KHQ) traduzido e validado, inicialmente e ao trmino de 12 semanas de tratamento. O grupo controle realizou 12 sesses com acupuntura, utilizando-se os pontos sugeridos pela Organizao Mundial de Sade, com agulhas de acupuntura descartveis sendo introduzidas com mandril profundidade de 1,5 mm durante 25 minutos e sendo estimuladas por movimentos de rotao duas vezes a cada sesso. As variveis medidas atravs do questionrio de qualidade de vida foram analisadas utilizando-se o procedimento de comparao de mdias ANOVA two-way. Considerou-se um nvel de significncia de 5%. Resultados A mdia de idade das participantes do estudo foi de 67,08 anos e 6,10 de desvio padro. O grupo da acupuntura apresentou uma melhora no escore total de qualidade de vida e incontinncia urinria em relao ao grupo controle (p<0,0001). Considerando o desdobramento no tempo de acompanhamento de 12 semanas, observase diferena entre os grupos (p<0,0003).Alguns quesitos como: Quanto voc acha que seu problema de bexiga atrapalha voc? (p=0,0001 no grupo acupuntura); Limitao do desempenho de tarefas (p=0,0084 nas mdias dos grupos); Limitao fsica e social (p=0,0004 nas mdias e p<0,0001 no grupo acupuntura); Quanto eles afetam voc? (p=0,0008 nas mdias dos grupos) e, uso de protetor higinico (p=0,0004 no grupo acupuntura), tiveram resultados suficientemente satisfatrios, e graas a estes bons resultados, aliados aos demais quesitos que apresentaram-se apenas clinicamente positivos, porm no significativos estatisticamente que as mdias do escore total tiveram resultado positivo (p=0,0003). Concluses O estudo demonstrou que a acupuntura melhorou os sintomas de incontinncia urinria no perodo de 12 semanas e, consequentemente, melhorou a qualidade de vida das mulheres idosas, sendo os resultados demonstrados positivamente pelos escores obtidos no KHQ. Palavras-chave: Envelhecimento, incontinncia urinria, acupuntura, qualidade de vida.

Abstract This project is meant to verify the use of acupuncture on the treatment for urinary incontinence in socially active elderly women. It also means to verify acupunctures efficiency and the increase of quality of life for those elderly women with urinary incontinence who have gone under acupuncture treatment. Methods Longitudinal and interventionist study, involving 24 women either of the same age or over 60 from Casa do Idoso (Elderly Home). It also involved others from Basic Health Units in Gravata, RS. From the total of subjects, 13 were in the case group and 11 in the control group. The "Kings Health Questionnaire" (KHQ) has been adopted as the evaluation tool at the beginning and at the end of a 12-week treatment. The KHQ has been translated and validated. The control group went under 12 sessions with acupuncture, making use of the suggested points by the WHO, with disposable acupuncture needles being introduced with the help of a chuck to the depth of 1,5 mm during 25 minutes being stimulated by rotating movements twice in each session. The variables measured through the life quality questionnaire have been analyzed with the two-way ANOVA procedure. Significance at a level of 5% has been considered. Results The age average of the subjects on this study was 67,08 years of age and XX of standard deviation. The acupuncture group has shown an improvement on the total score of life quality and urinary incontinence in relation to the control group (p<0,0001). Considering the period of a 12-week observation, it is possible to notice the difference between both groups (p<0,0003). Some aspects like: How much do you think your bladder problem bothers you? (p=0,0001 in the acupuncture group); Impairment on task performance (p=0,0084 in the average of the groups); Physical and social limitation (p=0,0004 in the averages and p<0,0001 in the acupuncture group); How much do they affect you? (p=0,0008 in the average of the groups), and the use of hygienic protector (p=0,0004 in the acupuncture group) showed pretty satisfactory results, and because of that, in addition to other positive clinical factors found, although not significant statistically led to a positive total average score (p=0,0003). Conclusions This study has shown that acupuncture has improved the symptoms of urinary incontinence in a 12-week period and, consequently, has improved the quality of life of elderly women, obtaining positive results according to the scores from the KHQ. Key words: Ageing, urinary incontinence, acupuncture, quality of life.

7 Sumrio Introduo .......................................................................................................... 08 Reviso de literatura .......................................................................................... 10 Incontinncia urinria ......................................................................... 10 Acupuntura ......................................................................................... 14 Objetivos ............................................................................................................ 17 Metodologia ....................................................................................................... 18 Delineamento do estudo ..................................................................... 18 Populao alvo .................................................................................... 18 Local da realizao ............................................................................. 18 Critrios de incluso e excluso ......................................................... 19 Coleta de dados .................................................................................. 19 Material ............................................................................................... 25 Assepsia .............................................................................................. 25 Tratamento estatstico ......................................................................... 25 Aspectos ticos ................................................................................... 26 Resultados ......................................................................................................... 27 Discusso ........................................................................................................... 40 Concluso .......................................................................................................... 42 Consideraes finais .......................................................................................... 43 Referncias ........................................................................................................ 44 Anexo I .............................................................................................................. 43 Anexo II ............................................................................................................. 48

8 INTRODUO

O processo de envelhecimento e sua conseqncia natural, a velhice, continuam sendo uma das preocupaes da humanidade desde o incio da civilizao. A histria est a para demonstrar que apesar de inmeras pesquisas sobre o envelhecimento as idias sobre a velhice so to antigas quanto a origem da humanidade.1 O envelhecimento, de modo geral, est associado ocorrncia de incontinncia urinria, porm, esta no , necessariamente, uma conseqncia natural do envelhecimento, como muitos ainda acreditam. 2 A incontinncia urinria provoca alteraes na vida de pacientes por ela acometida, tornando-se estressante e debilitante, alm de gerar alta morbidade por afetar o nvel psicolgico, ocupacional, domstico, fsico e sexual.3 Pelo grande impacto da incontinncia urinria na vida das pacientes, o profissional de sade deve almejar e comprometer-se com a melhora da auto-estima e a resoluo do seu isolamento social, orientando-a no seu restabelecimento.4 A incontinncia urinria, por se tratar de um problema que afeta a qualidade de vida das idosas, necessita de interveno, que, atualmente, pode ser o uso da acupuntura, fisioterapia, tratamento cirrgico ou interveno farmacolgica, esta ltima muitas vezes acompanhada de efeitos colaterais indesejveis ( o exemplo de drogas anticolinrgicas que podem provocar boca seca, constipao, manchas na viso ou reteno urinria).2 A palavra acupuntura foi uma definio que os jesutas da Misso Cientfica francesa no sculo XVII encontraram para denominar o mtodo usado no oriente onde acus significa, ponta e punctura , picar, denominao aceita at os dias de hoje. Em chins o nome cientfico e literrio Tchenn Tsiou Fa, mtodo das agulhas e das moxas, assim chamada pelos mais humildes Tchra Tchenn, o que significa cravar a agulha.5 A acupuntura parte do princpio de ser uma filosofia de energia que contribui com a cincia, com observaes milenares e descobertas, que so de grande interesse cientficos6 , (a lenda, muitas vezes repetida de que a acupuntura teve origem na cura de um guerreiro, que, ferido no calcanhar, viu desaparecer suas dores reumticas), a acupuntura ainda encontra dificuldades em fundamentar suas descobertas.7 Atualmente evidncias cientficas tm mostrado que o emprego da acupuntura apresenta diferentes efeitos clnicos.8

9 A acupuntura atua diretamente sobre o rgo, como os medicamentos, porm, com incio de ao imediato e sem efeitos adversos.6 Outro fato importante que a acupuntura apresenta riscos mnimos visto que no introduz no organismo nenhuma toxina, desta forma, no se contrapondo a nenhum outro tratamento.9 No sculo XVII a acupuntura foi introduzida na Europa ocidental, mas o seu uso diminuiu com o tempo, devido ao ceticismo da comunidade cientfica.8 Embora os chineses tivessem estabelecido primariamente um modelo energtico qualitativo, no priorizando o seu valor quantitativo, nada impede que sejam realizadas verificaes quantitativas do modelo energtico oriental, maneira da perspectiva do ocidente. Orley Dulcetti sugere que no se deve ocidentalizar ou hibridizar a Medicina Tradicional Chinesa (MTC).9 A utilizao da acupuntura na prtica clnica so as enfermidades funcionais, onde o tempo de incio desta enfermidade quanto mais recente melhor sero os resultados. No uso da acupuntura, diferentes finalidades so objetivadas, onde, a volta ao estado normal (antes da enfermidade), imunizar contra o retorno da afeco e conferir o mximo de resistncia e eficcia do tratamento, so as de maior destaque.6 Em razo das dificuldades dos parmetros objetivos em avaliar o impacto que a doena e o respectivo tratamento causam sob o ponto de vista do paciente, tm sido criados questionrios como o Kings Health Questionnaire para acessar tanto os aspectos subjetivos de doenas como o impacto que elas e seus tratamentos causam aos pacientes.4 No tratamento da incontinncia urinria cada opo teraputica dever ser avaliada com cuidados, onde o emprego simultneo de diferentes terapias poder ser utilizado, desta forma no criando frustraes na expectativa de cura. Assim, o uso da acupuntura tem sido cada vez mais utilizado no tratamento da incontinncia urinria e foi com esse intuito que se realizou esta pesquisa.

10 REVISO DE LITERATURA

O sculo XX marcou definitivamente a importncia do estudo da velhice, fruto, de um lado, da natural tendncia de crescimento do interesse nas pesquisas e estudos sobre o processo de envelhecimento, que, diga-se de passagem, j se anunciava nos sculos anteriores.1 Por outro lado, o aumento do nmero de idosos em todo o mundo exerceu presso passiva sobre o desenvolvimento desse campo.1 A populao brasileira vem envelhecendo de forma rpida desde o incio da dcada de 60, quando a queda nas taxas de fecundidade comearam a alterar sua estrutura etria, levando a um estreitamento progressivo na base da pirmide populacional.10 O envelhecimento populacional um trunfo.1 Ele resultado do desenvolvimento das sociedades, prova cabal das vitrias do ser humano sobre os percalos e adversidades da natureza, at mesmo um atestado de competncia para muitas polticas e programas.1 Com o aumento da expectativa de vida vm surgindo novas possibilidades de tratamentos de enfermidades, e com isso, a possibilidade do envelhecimento com qualidade de vida. O fenmeno qualidade de vida tem mltiplas dimenses, como, por exemplo, a fsica, a psicolgica e a social, cada uma comportando vrios aspectos.1 Entre eles, a sade percebida e a capacidade funcional so variveis importantes que devem ser avaliadas, assim como o bem estar subjetivo, indicado por satisfao.1

Incontinncia urinria

Incontinncia urinria segundo a Sociedade Internacional de Continncia (ICS) uma condio involuntria onde a perda de urina objetivamente demonstrvel, podendo confluir de problemas anatmicos, fisiolgicos, sociais e tambm de higiene.11,12 A incontinncia urinria um sintoma, no um diagnstico. No faz parte do envelhecimento normal, embora a prevalncia do problema aumente com a idade e no seja uma queixa incomum.13 A incontinncia urinria mais comum em mulheres12,

11 conforme o Instituto Nacional de Sade estimou que h mais de 10 milhes de americanos adultos com incontinncia urinria, sendo 7 milhes de mulheres. Entretanto a incontinncia urinria quase sempre tratvel. Na maior parte das vezes a incontinncia urinria pode ser minimizada, sendo que, freqentemente, pode ser curada, amide utilizando-se intervenes no-cirrgicas, relativamente simples. A incontinncia urinria considerada uma das principais causas de morbidade acima dos 65 anos (segundo a American College of Obstetricians and GinecologistsACOG).13 A prevalncia de incontinncia urinria na literatura varia de 15 a 55%14, estando relacionada piora na qualidade de vida dessas mulheres.15 Muito anos foram necessrios para que o corpo humano desenvolvesse os mecanismos sensveis e complexos necessrios para regular os fluidos. Uma das etapas finais desse mecanismo o processo de manuteno da continncia e mico. Porm, no raro haver falhas nesse processo, o que pode levar incapacidade fsica e inadaptao social. Os problemas relacionados incontinncia urinria tm um custo estimado de 15 bilhes de dlares por ano nos Estados Unidos, causando morbidade em aproximadamente um quarto a um tero das mulheres de meia-idade e idosas.10 Dessa forma, a incontinncia urinria uma condio de declnio, no devendo jamais ser considerada uma conseqncia natural da idade.17 Toda paciente incontinente deve ser submetida anamnese completa, incluindo reviso de sintomas, histria clnica geral, reviso de cirurgias prvias e medicaes atuais. Devem ser determinados os sintomas mais proeminentes da paciente, ou seja, a freqncia de extravasamento da urina, a quantidade de urina que extravasa e o que provoca a perda de urina, o que ajuda o problema ou o agrava e qual tratamento fez no passado.13 A incontinncia urinria exerce grande impacto sobre a sade e a qualidade de vida do indivduo.1 Predispe a infeces perineais, genitais, do trato urinrio e urosspse; provoca macerasso e ruptura da pele, facilitando a formao de escaras, interrompe o sono e predispe a quedas.1 Alm disso, causa constrangimento, induz ao isolamento, depresso e ao risco de internao em asilos.1 Apesar de, o envelhecimento por si s no ser causa de incontinncia urinria, este induz algumas mudanas funcionais e estruturais do sistema urinrio, que podem predispor incontinncia urinria.1 Na mulher a principal alterao a reduo da presso mxima de fechamento uretral, uma conseqncia da reduo da vascularizao e atrofia dos tecidos que revestem e envolvem a uretra; a bexiga e a vagina. Alteraes

12 da mobilidade, da destreza manual, da motivao e tendncia para excretar grande volume de lquido aps deitar-se tambm predispem a idosa a incontinncia urinria.1 A incontinncia urinria de esforo, ou seja perda de urina ao esforo, uma queixa extremamente comum na populao que est envelhecendo, sendo

freqentemente pouco diagnosticada e tratada. Esse diagnstico tem estado presente h muitos sculos, mas s agora sua fisiopatologia est sendo esclarecida. A incontinncia urinria na mulher pode ser causada por problemas do msculo detrusor ou por disfuno da unidade esfincteriana.17 A transmisso da presso

abdominal para a uretra proximal a teoria mais conhecida e causado por alteraes do seu suporte, em geral, esses efeitos so decorrentes do parto, ressaltando-se as diferenas individuais, em particular quanto qualidade do tecido conectivo.17 As alteraes no mecanismo esfincteriano uretral intrnseco, associadas ou no hipermobilidade uretral, ocasionam quadro clnico mais grave, com incontinncia aos mnimos esforos. Alteraes na musculatura, no plexo vascular, na mucosa uretral e no tecido conectivo, secundrias a traumas de parto (leso direta ou na inervao) ou cirrgico, radioterapia e ao hipoestrogenismo, podem originar o defeito esfincteriano.18 Atualmente, a teoria integral, proposta por Petros e Ulmstem em 1990, explica a gnese da incontinncia urinria de esforo.18 Ela estabelece que a incontinncia aos esforos, a urgncia e a urge-incontinncia so decorrentes da frouxido da parte suburetral da vagina e/ou de seus ligamentos de sustentao. Segundo essa teoria, a parede anterior da vagina, ancorada pelo ligamento pubouretral, possui funo central no suporte do assoalho plvico.18 Vrios tipos de incontinncia so descritos, de acordo com a causa bsica e a maneira pela qual existe a perda urinria. Estes diferentes tipos esto relacionados a seguir:17 - Incontinncia urinria de esforo: Vrias manobras de esforo, como tosse, levantar peso ou subir escada, levam ao aumento da presso intra-abdominal com aumento da presso na bexiga. Nessas situaes de stress, o aumento sbito e momentneo da presso do contedo vesical tem que ser correspondido por aumento concomitante e proporcional da presso de fechamento uretral. Quando isso no ocorre, h perda involuntria de urina.

13 - Incontinncia com urgncia: provocada por uma contrao do msculo detrusor, sob a qual no tem capacidade de inibio, e que percebida pela paciente como um desejo miccional premente (urgncia miccional). importante enfatizar que as incontinncias urinrias de esforo e com urgncia podem ser induzidas pelos mesmos fatores e, por esse motivo, essas duas entidades podem ser indistinguveis clinicamente. - Incontinncia total: Ocorre quando h leso esfincteriana grave. - Incontinncia reflexa: vista, geralmente, nas pacientes com leso medular traumtica em nvel supra-sacral. - Incontinncia por transbordamento: Ocorre nas leses neurolgicas que levam arreflexia vesical, ou em situaes de distenso crnica da bexiga, como, por exemplo, na diabetes mellitus, ou por patologias obstrutivas. - Incontinncia psicognica: Esse tipo de incontinncia mais difcil de ser definida e no comum, encontra-se em pacientes que, por distrbios psiquitricos ou neurolgicos ao nvel enceflico, urinam em hora e local no apropriados. A seguir apresentaremos medidas tradicionais para tratamento de incontinncia urinria:17 - Perda de peso; - Exerccios para fortalecimento da musculatura plvica (Kegel), atuando tanto na funo de suporte quanto na funo esfincteriana; - Cones vaginais, usados de maneira progressiva, estimulando a contrao do pubococcgeo - Estrognio, clinicamente o estrognio melhora os sintomas de atrofia, de ressecamento vaginal, irritao e queimao; - Medicaes alfa-adrenrgicas desencadeiam a contrao da musculatura lisa, causando aumento da resistncia ao fluxo miccional na via de sada vesical; - Duloxetina, inibe a recaptao da serotonina e norepinefrina, e deste modo faz com que estes neurotransmissores permaneam na fenda sinptica por um perodo mais prolongado, aumentando a atividade motora da musculatura estriada periuretral; - Biofeedback, exercita a musculatura plvica e tem a vantagem de refletir a atividade desta musculatura independente da contrao da musculatura abdominal; - Estimulao eltrica funcional, no requer a participao ativa da paciente e estimula eletricamente o assoalho plvico, resultando na contrao reflexa da musculatura estriada periuretral e parauretral;

14 - Pessrios, dispositivos vaginais alternativos cirurgia quando a paciente no pode se submeter a este procedimento devido comorbidades ou por opo da paciente ou do mdico; -Tampo adesivo, o tampo adesivo oclui o meato uretral externo; Tambm so possveis os tratamentos cirrgicos:17 - Colpossuspenso de Burch, fixao da parede vaginal ao ligamento de Coope; - Suspenso Endoscpica do Colo Vesical, Tcnica de Stamey (primeira a usar o exame endoscpico para auxiliar na colocao dos pontos na altura do colo vesical); - Urotropexia sem inciso (Gittes), uma tcnica simplificada, cujas suturas, com o passar do tempo, cortam a parede vaginal criando um processo fibroso que manter a uretra e o colo vesical em posio anatmica; - Suspenso endoscpica do colo vesical por agulha (RAZ), suturas amarradas com o controle endoscpico, a tenso excessiva pode levar reteno urinria prolongada, dor no local da cirurgia ou rompimento das suturas; - Suspenso endoscpica com cistocele associada, esse procedimento pode corrigir o prolapso vesical moderado e recolocar a uretra em sua posio anatmica; - Suporte (Sling) vaginal, colocao de suporte de parede vaginal produzem melhores resultados para o tratamento da incontinncia relacionada uretra; - Laparoscopia, no se trata de uma nova cirurgia, sendo apenas uma via de acesso para a realizao de tcnicas cirrgicas j estabelecidas. As terapias atuais para hiperatividade de bexiga so apenas parcialmente efetivas.17 Um exemplo so os medicamentos anticolinrgicos que podem comprometer a contratilidade do msculo detrusor e levar dificuldade miccional e incontinncia urinria por hiperfluxo.13 No entanto, vrios estudos sustentam que a acupuntura um tratamento potencialmente bem sucedido para urgncia, freqncia e incontinncia urinria.19

Acupuntura

Segundo o conceito tradicional da acupuntura o organismo humano tem um comando, o Shen que o psiquismo, mental e quando esse comando falha, a circulao energtica do corpo desequilibra-se permitindo a entrada de energias denominadas perversas , que por serem patognicas, acarretam a doena.5

15 Quando o fluxo de energia do organismo deficiente, excessivo ou est bloqueado (estagnado), a sade de alguma forma ser afetada. A acupuntura serve para harmonizar as energias e equilibrar a matria, ou seja, o corpo.13 O reequilbrio, e at mesmo a manuteno energtica do organismo, faz-se atravs de finas agulhas, que funcionam como verdadeiros eixos ou pivs, intermediando as energias do Alto/Baixo ou Celeste/Terrestre (Yang/Yin, como opostos), recebidas no meio pelo Homem que se reequilibra ou se mantm equilibrado pela colocao das agulhas nos pontos.9 As agulhas mandam um estmulo para o crebro pelas vias nervosas, liberando a produo de substncias como a endorfina, a encefalina e a serotonina, que evitam os bloqueios energticos no corpo e causando bem estar.13 A energia nica e fundamental constituinte do Universo e os fenmenos ocorrem devido ao movimento energtico e suas transformaes, este chamado de Qi Hua.9 O mecanismo de ao da acupuntura tem sido extensivamente estudado, especialmente quando se trata do alvio da dor. Estudos envolvendo seres humanos indicam a liberao de neurotransmissores, principalmente as endorfinas, sendo til para efeitos de inibio de dor. Porm, o verdadeiro mecanismo da acupuntura ainda no completamente conhecido.20 Burgio et al mostraram que a combinao de comportamento e medicao melhoram os efeitos sobre a incontinncia urinria e que a combinao da acupuntura com a medicao e/ou comportamento pode promover maior sucesso a longo-prazo.19 Assim, o poder da acupuntura atravs dos diferentes mecanismos fisiolgicos tem mostrado efeitos benficos tambm sobre a bexiga. Estudos mostram que o uso da acupuntura na incontinncia urinria ainda necessita de maior fundamentao cientfica para no ser atribudo a esta a ao de um poderoso placebo.9 A parte prtica da acupuntura vem sendo enfocada com simplicidade. A acupuntura dispe de um leque variado de tcnicas, mtodos e modos. Como a verificao que foi proposta a fazer, foi enfocada apenas em uma das muitas tcnicas possveis de tratamento da incontinncia urinria com acupuntura. A acupuntura uma parte importante da Medicina Tradicional Chinesa. Diversos problemas urinrios, tal como incontinncia, reteno urinria e enurese, podem ser tratados atravs da acupuntura. Na China a acupuntura vem sendo usada no tratamento de doenas por centenas de anos, mas o mecanismo de ao ainda no est

16 completamente elucidado. Estudos recentes de urodinmica tm sido usados afim de relacionar a acupuntura e a funo urinria.20

17 OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL

- Verificar a possvel utilizao da acupuntura no tratamento da incontinncia urinria em mulheres idosas socialmente ativas.

OBJETIVO ESPECFICOS

- Verificar a eficcia do tratamento da incontinncia urinria com acupuntura; - Verificar a melhora da qualidade de vida em mulheres com incontinncia urinria que passarem pelo tratamento com acupuntura.

18 METODOLOGIA

Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo longitudinal e intervencionista.

Populao alvo

A populao avaliada foi a feminina de Gravata RS, na faixa etria igual ou superior 60 anos no ano de 2007. O municpio de Gravata foi escolhido devido: (1) localizao aproximada de 50 km de Porto Alegre, local onde se encontra o ncleo de investigao (Instituto de Geriatria e Gerontologia da_PUCRS); (2) elementos tnicos que inicialmente povoaram o Estado; (3) expectativa de vida mdia ao nascer prxima a do RS; (4) produto interno bruto (PIB) do municpio de Gravata de aproximadamente 800.000 dlares/ano; (5) tamanho populacional entre 200 e 250 mil habitantes.21 Devido ao nmero populacional relativamente grande para o estudo, optouse por realiz-lo dentro do Cento de Ateno Sade do Idoso, que inclui indivduos advindos de todo municpio, possibilitando abranger uma maior variedade de idosas. O pblico alvo foi convidado a participar atravs de divulgao por intermdio das Unidades Bsicas de Sade (UBS) do municpio.

Local da realizao

Foi utilizado como local de aplicao do estudo o Centro de Ateno Sade do Idoso Localizado na Rua Nestor de Moura Jardim, 296 Bairro Salgado Filho, no municpio de Gravata. Este centro foi implantado a partir do Projeto Gravata (Unio do PROGRAMA GENESIS de pesquisa que estuda a interao de fatores genticos e ambientais durante o envelhecimento e a Prefeitura de Gravata).

19 Critrios de incluso e excluso

O estudo contou com 24 participantes efetivas, sendo que inicialmente o nmero total foi de 40 idosas. Todas as participantes eram pacientes das Unidades Bsicas de Sade (UBS) do municpio de Gravata, com idades igual ou superior a 60 anos, com diagnstico de incontinncia urinria e convidadas a participar do estudo pelo mdico que as acompanhava. Foram excludas idosas que apresentavam intolerncia ao uso de agulhas, as que faziam uso de diurticos, as que apresentavam alguma impossibilidade de locomoo (como as acamadas e as usurias de cadeiras de rodas) ao local de realizao da pesquisa e aquelas que apresentavam infeco urinria no incio ou no transcorrer do tratamento com acupuntura. Tambm foram excludas as idosas que independente do motivo, tenham faltado a alguma sesso.

Coleta de dados

Etapa 1

Todas participantes assinaram o termo de consentimento livre esclarecido (Anexo I) e foram alocadas ao grupo com tratamento por acupuntura e ao grupo com tratamento tradicional (controle) por sorteio. No incio do estudo todas as pacientes responderam ao questionrio Kings Health Questionnaire (KHQ) traduzido e validado3 (Anexo II), composto por questes objetivas sobre aspectos que trazem transtornos devidos incontinncia urinria, este instrumento permite a avaliao, tanto na presena de sintomas de incontinncia urinria, quanto seu impacto relativo, o que leva a resultados consistentes.4 Este questionrio foi aplicado por um pesquisador previamente treinado. A todas respostas foram atribudos valores numricos, somados e avaliados por domnio, onde o escore mnimo possvel de 20 pontos e o escore mximo de 114 pontos. O pesquisador responsvel pela aplicao do questionrio no teve conhecimento sobre a qual grupo as idosas foram designadas (caracterizando o cegamento da pesquisa).

20 Etapa 2

As idosas receberam tratamento semanal durante doze semanas (um atendimento semanal de setembro a novembro de 2007). O grupo com tratamento de acupuntura recebeu a terapia com agulhas por 12 sesses (semanais), foram utilizados pontos previamente selecionados, sendo eles B 23, B 31, B 32, B 33, BP 6, R 3 e TR 11 (de acordo com a Organizao Mundial de Sade, 1991).8 As agulhas foram aplicadas com um mandril, que possibilita a introduo de apenas 1,5mm da agulha na pele, iguais para todas participantes do estudo. As agulhas permaneciam no local de aplicao por 25 minutos, sendo estimuladas (com pequenas rotaes bi-laterais) duas vezes a cada tratamento.8 A colocao das agulhas se d em pontos de reparos anatmicos do corpo, a seguir descreveremos suas localizaes:9

21

Figura 1. Mapa meridianos da bexiga: B23 (Meridiano da Bexiga), a duas distncias (uma distncia igual a largura do polegar da paciente) da linha mdia (linha sobre a coluna), abaixo da apfise espinhosa da segunda vrtebra lombar; B31 (Meridiano da Bexiga), a uma distncia da linha mdia, a nvel do primeiro forame sacral; B32 (Meridiano da Bexiga), bordo interno do segundo forame sacral; B33 (Meridiano da Bexiga), bordo interno do terceiro forame sacral.

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Figura 2. Meridiano do bao-pancreas: BP6, bordo posterior da tibia, a trs distncias acima do ponto mais saliente do malolo interno.

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Figura 3. Meridiano do rim: R3 face interna do p, distncia atrs do Malolo interno, acima do calcneo, sobre a artria tibial posterior.

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Figura 4. Meridiano Triplo Reaquecedor: TR11 a duas distncias acima do olecrano (com o antebrao flexionado).

As idosas receberam tratamento semanal durante 12 semanas (um atendimento semanal de setembro a novembro de 2007). Ao final das 12 sesses as idosas do grupo tratamento por acupuntura e o grupo controle responderam novamente ao questionrio e estes foram analisados estatisticamente.

25 Etapa 3

Foram avaliados os resultados aps doze semanas de tratamento aps nova aplicao do questionrio (o pesquisador e as idosas no tiveram acesso s respostas do primeiro questionrio).

Material

Tipos de Agulha: - Agulhas para acupuntura (descartveis) Material da agulha: Inox Dimenses: 0,20mm X 15mm Marca: Dongbang(DBC) Pas de origem: Repblica da Coria Registro na ANVISA: n 1039038-0001

Assepsia

Antes da aplicao das agulhas a pele limpa com algodo e lcool, ento a embalagem das agulhas aberta, realizada a terapia com as agulhas descartveis, que so encaminhadas a local de descarte apropriado aps cada sesso.

Tratamento Estatstico:

A populao total atendida na Casa do Idoso de Gravata, segundo a Secretaria Municipal de Sade, de 2500 idosos anuais. Informaes obtidas na prpria Secretaria de Sade contabilizam aproximadamente 80 consultas mensais ao profissional de Ginecologia. De acordo com a literatura, a prevalncia de incontinncia urinria varia

26 de 15 a 55%14. Assim, estima-se que, por ms, aproximadamente de 12 a 44 mulheres apresentem queixas de incontinncia urinria. Para a avaliao dos dados considerou-se um nvel de significncia de 5% e um poder de 80%, estimando uma amostra de 20 casos em cada grupo (um grupo teve interveno com acupuntura e tratamento tradicional e o outro, apenas tratamento tradicional) para identificar a diferena entre as mdias do escore total do questionrio de qualidade de vida para mulheres com incontinncia urinria. Como estimativa da varincia, foi considerada uma melhora na ordem de 50% dos casos, assim, para qualquer efetiva proporo de melhora dentro dos grupos, a variabilidade ter sido menor ou igual, ou seja, seria necessrio um tamanho de amostra menor ou igual para concluir com a mesma significncia e poder. O clculo do tamanho da amostra foi efetuado atravs do software R v.2.5.0, funo power.prop.test(stats). Os dados foram coletados antes do incio da aplicao e aps o trmino das 12 semanas de tratamento. A definio da composio de cada grupo foi dada atravs de sorteio entre as participantes do estudo As variveis medidas atravs do questionrio de qualidade de vida foram analisadas utilizando-se o procedimento de comparao de mdias (ANOVA two-way) e verificando as suposies do modelo. A consistncia interna do questionrio foi verificada atravs do alpha de Crombach. A anlise dos dados foi realizada atravs dos softwares R v.2.6.1, SPSS v.15.0 e SISVAR.22

Aspectos ticos

O presente estudo foi realizado aps a apreciao e aprovao da Comisso Cientfica do Instituto de Geriatria e Gerontologia da PUCRS e do Comit de tica em Pesquisa (CEP) da PUCRS e seguiu as recomendaes da resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. O CEP aprovou o projeto sob o nmero 07/03633. Os indivduos participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo I).

27 Resultados

A amostra inicial do estudo contemplava 40 idosas divididas em dois grupos (acupuntura e controle). Com as perdas ocorridas durante o estudo, a amostra final contou com 24 idosas, sendo no grupo controle 11 e no grupo caso 13 idosas. A mdia de idade das participantes do estudo foi de 67,08 anos e 6,10 de desvio padro. O questionrio (KHQ) em forma de escala de Lickert composto por 30 questes apresenta como mnimo escore possvel 20 pontos e mximo escore possvel 114 pontos. O alpha de Crombach (consistncia interna) apresentou escore 0,776 que comprova a confiabilidade do questionrio. O mnimo observado na amostra foi de 29 pontos e o mximo 95 pontos com amplitude igual a 66 pontos. O KHQ pode ser dividido em 12 quesitos principais e os resultados de cada um deles ser apresentado a seguir, finalizando com o resultado do escore total. Para verificar a existncia de diferenas significativas entre os grupos nas fases pr e ps interveno foi utilizado o teste F da anlise de varincia (ANOVA two-way), onde foi aplicada a transformao logaritmo natural nos dados observados a fim de que o procedimento atendesse os pressupostos tericos de normalidade e homogeneidade de varincias. O nvel de significncia adotado neste estudo foi de 5%. Considerando o quesito como voc avaliaria sua sade hoje? a tabela 1 apresenta os resultados da anlise de varincia. Pode-se observar que no h indcios na amostra de interao significativa entre grupo e tempo e que em relao sade de modo geral, j que as participantes de ambos grupos a percebem quase que da mesma maneira, tanto no perodo pr como no ps.
Tabela 1. Anlise de varincia para o quesito como voc avaliaria sua sade hoje?

Tempo Medida Grupo pr 2,38 2,31 ps 2,15 2,49 p-valor -

Como voc avaliaria sua sade hoje? Acupuntura Controle p-valor

Em relao a este mesmo quesito a figura 5 demonstra graficamente as mdias dos grupos acupuntura e controle nos tempos pr e ps tratamento, confirmando a linearidade dos dois grupos, nos dois perodos. Este quesito levava em considerao a

28 sade das participantes de modo geral e no ao problema de incontinncia urinria. Logo, em relao sade, de modo geral, as participantes dos dois grupos no perceberam diferena em sua sade antes e aps o estudo.

6 5 4 3 2 1 0 Pr A cupuntura p-valor=0,1964 Ps Controle

Fig 5. Mdias para o quesito como voc avaliaria sua sade hoje

Considerando o quesito quanto voc acha que seu problema de bexiga atrapalha sua vida? a tabela 2 apresenta os resultados da anlise de varincia. Pode-se observar que efetuando a comparao dos resultados de cada grupo entre as fases e dentro de cada grupo pr e ps, observa-se que no grupo acupuntura houve melhora durante o estudo neste quesito (p-valor=0,0001) o que no ocorreu no grupo controle. Considerando o desdobramento no tempo, observa-se que na fase pr havia diferena entre os grupos (p-valor=0,0261), o que no se observou na fase ps. A diferena inicial deu-se em funo da aleatoriedade, pois como os grupos foram definidos por sorteio, no foram controlados em relao aos quesitos que seriam verificados no prprio estudo.

Tabela 2. Anlise de varincia para o quesito quanto voc acha que seu problema de bexiga atrapalha sua vida?

Tempo Medida Quanto voc acha que seu problema de bexiga atrapalha sua vida? Grupo Acupuntura pr 2,92 ps 2,08 p-valor 0,0001

Controle p-valor

2,36

2,30

0,5774

0,0261 0,1634

29 Por outro lado, observou-se que, apesar de diferentes no incio do estudo, os grupos terminaram sem diferenas significativas, o que pode ser melhor demonstrado na figura 6, vindo a confirmar a melhora do grupo que foi submetido acupuntura.

6 5 4 3 2 1 0 Pr A cupuntuta p-valor=0,0130 Ps Controle

Fig 6. Mdias para o quesito quanto voc acha que seu problema de bexiga atrapalha sua vida?

Considerando o quesito limitao no desempenho de tarefas a tabela 3 apresenta os resultados da anlise de varincia. Observa-se que h indcios na amostra de interao significativa entre grupo e tempo. Executando o desdobramento da interao, observa-se que no grupo acupuntura houve melhora durante o estudo (pvalor=0,0001), o que no ocorreu no grupo controle. Considerando o desdobramento no tempo, observa-se na fase ps a existncia de diferenas significativas entre os grupos (p-valor=0,0165), o que no se observou na fase pr confirmando aqui tambm que o grupo acupuntura teve melhora em relao ao outro grupo, tornando-o diferente na segunda fase.

Tabela 3. Anlise de varincia para o quesito limitao no desempenho de tarefas

Tempo Medida Limitao no desempenho de tarefas Grupo Acupuntura Controle p-valor pr 4,69 3,82 ps 2,85 3,73 p-valor 0,0001 0,6161

0,1459 0,0165

30 A figura 7 apresenta as mdias para o quesito limitao no desempenho de tarefas graficamente, dando indcios de interao significativa (p-valor=0,0084), representando as diferenas entre grupos entre os tempos do estudo
6 5 4 3 2 1 0 Pr A cupuntura p-valor=0,0084 Ps Controle

Fig 7. Mdias para o quesito limitao no desempenho de tarefas

Considerando o quesito limitao fsica/social a tabela 4 apresenta os resultados da anlise de varincia. Observa-se que no grupo acupuntura houve melhora durante o estudo (p-valor<0,0001) o que no ocorreu no grupo controle. Considerando o desdobramento no tempo, observam-se diferenas entre os grupos nos dois momentos, pr (p-valor=0,0119) e ps (p-valor=0,0040).

Tabela 4. Anlise de varincia para o quesito limitao fsica/social

Tempo Medida Limitao fsica/social Grupo Acupuntura Controle p-valor pr 8,23 6,82 ps 5,23 6,64 p-valor <0,0001 0,6599

0,0119 0,0040

Na fase pr o grupo acupuntura apresentava piores mdias que o grupo controle, o que podemos constatar facilmente na figura 8, tendo este resultado se invertido na fase ps, comprovando a eficcia do tratamento tambm nesse quesito (mais uma vez dando indcios de interao significativa na amostra onde, o p-valor=0,0004).

31
10 9 8 7 6 5 4 Pr A cupuntura p-valor=0,0004 Ps Controle

Fig 8. Mdias para o quesito limitao fsica/social

Considerando o quesito relaes pessoais a tabela 5 apresenta os resultados da anlise de varincia. Neste quesito no foram verificadas diferenas significativas entre os grupos e entre os tempos (fases pr e ps). Pode-se observar que no tempo houve uma reduo nas mdias, porm, essa reduo no foi significativa.

Tabela 5. Anlise de varincia para o quesito relaes pessoais

Tempo Medida Relaes pessoais Grupo Acupuntura Controle p-valor pr 5,38 5,27 ps 4,85 4,82 p-valor -

Pode-se observar na figura 9 que na comparao entre os tempos houve uma reduo nas mdias de ambos grupos, porm, essa reduo no foi significativa.

6 5 4 3 2 1 0 Pr A cupuntura p-valor=0,5980 Ps Controle

Fig 9. Mdias para o quesito relaes pessoais

32 Considerando o quesito quanto eles afetam voc? a tabela 6 apresenta os resultados da anlise de varincia. Pode-se observar que, h indcios na amostra de interao significativa entre grupo e tempo, observa-se que no grupo acupuntura houve melhora durante o estudo (p-valor=0,0004) neste quesito, o que no ocorreu no grupo controle. Considerando o desdobramento no tempo, observa-se diferena entre os grupos na fase ps (p-valor<0,001), o que no ocorre na fase pr.

Tabela 6. Anlise de varincia para o quesito quanto eles afetam voc?

Tempo Medida Quanto eles afetam voc? Grupo Acupuntura Controle p-valor pr 10,00 10,00 ps 2,15 2,49 p-valor 0,0004 0,1653

0,7493 <0,0001

Na figura 10 destaca-se que na fase pr, a mdia entre os grupos foi idntica sendo significativamente reduzida no caso do grupo acupuntura, mais uma vez demonstrando que a terapia com acupuntura teve resultado positivo.

12 11 10 9 8 7 6 p-valor=0,0008 Pr A cupuntura Ps Controle

Fig 10. Mdias para o quesito quanto eles afetam voc?

Considerando o quesito emoes a tabela 7 apresentam os resultados da anlise de varincia. No h indcios na amostra de interao significativa entre grupo e tempo. Observa-se que no tempo, houve uma reduo na mdia do grupo Acupuntura,

33 porm como foi expresso anteriormente, essa reduo no foi significativa estatisticamente.

Tabela 7. Anlise de varincia para o quesito emoes

Medida Emoes

Grupo Acupuntura Controle p-valor

pr 5,08 4,73 -

ps 4,23 5,27 -

p-valor -

Na figura 11, apesar de confirmarmos o resultado estatstico no significativo, clinicamente possa-se dizer que houve resultado positivo na interveno com acupuntura, enquanto no grupo controle os resultados tiveram uma piora no tempo ps. Isto sugere que em longo prazo, alguma diferena maior poderia ser percebida.

8 7 6 5 4 3 2 Pr A cupuntura p-valor=0,1072 Ps Controle

Fig 11. Mdias para o quesito emoes

Considerando o quesito sono/energia a tabela 8 apresenta os resultados da anlise de varincia. Observa-se que no h indcios na amostra de interao significativa entre grupo e tempo. No tempo, para este quesito, houve uma reduo na mdia do grupo acupuntura, apesar dessa reduo no ter sido significativa estatisticamente.

34
Tabela 8. Anlise de varincia para o quesito sono/energia

Medida Sono / Energia

Grupo Acupuntura Controle p-valor

pr 3,77 3,73 -

ps 2,15 2,49 -

p-valor -

Na figura 12, porm, mais uma vez pode-se observar que clinicamente houve uma ligeira melhora no grupo acupuntura, sugerindo que com mais tempo de terapia com acupuntura esses resultados podero ser melhores.

6 5 4 3 2 1 0 Pr A cupuntura p-valor=0,0736 Ps Controle

Fig 12. Mdias para o quesito sono/energia

Considerando o quesito uso de protetor higinico a tabela 9 apresenta os resultados dessa anlise de varincia. Pode-se observar que h indcios na amostra de interao significativa (p-valor=0,6758).

Tabela 9. Anlise de varincia para o quesito uso de protetor higinico

Medida Uso de protetor higinico

Grupo Acupuntura Controle p-valor

pr 2,00 1,73 -

ps 1,62 1,55 -

p-valor 0,0004 0,1653

35 Na figura 13 pode-se observar graficamente que o grupo acupuntura teve resultados positivos clinicamente apesar de no o ser estatsticamente, enquanto que o grupo controle praticamente no apresentou diferenas no perodo pr e ps estudo.

4 3 2 1 0 Pr Acupuntura p-valor=0,6758 Ps Controle

Fig 13. Mdias para o quesito uso de protetor higinico

Considerando o quesito controle de lquido ingerido, a tabela 10 apresenta os resultados da anlise de varincia. Pode-se observar que apesar dos dois grupos terem sido praticamente iguais no tempo pr, no tempo ps os resultados foram inversos, dando indcios de interao significativa (p-valor=0,4996).

Tabela 10. Anlise de varincia para o quesito controle de lquido ingerido

Medida Controle de lquido ingerido

Grupo Acupuntura Controle p-valor

pr 1,31 1,31 -

ps 1,46 1,27 -

p-valor -

Na figura 14 podemos verificar a igualdade intergrupos no perodo pr estudo e a mudana ocorrida no perodo ps estudo, demonstrando graficamente a validade do tratamento com acupuntura.

36
4 3 2 1 0 Pr Acupuntura p-valor=0,4996 Ps Controle

Fig 14. Mdias para o quesito controle de lquido ingerido

Considerando o quesito troca de roupa ntima, a tabela 11 apresenta os resultados da anlise de varincia. Observa-se que h indcios na amostra de interao significativa (p-valor=0,2550). No tempo, para este quesito, houve uma reduo na mdia do grupo acupuntura, assim como em outros quesitos, e , apesar de no ser significativa estatisticamente, houve pequena melhora no grupo acupuntura, enquanto o grupo controle praticamente no mostrou alterao.

Tabela 11. Anlise de varincia para o quesito troca de roupa ntima

Medida Troca de roupa ntima

Grupo Acupuntura Controle p-valor

pr 2,15 2,09 -

ps 1,54 2,00 -

p-valor -

A figura 15 melhor apresenta a diferena de resultados intragrupos, mostrando melhora no grupo acupuntura nos tempos pr e ps estudo, e intergrupos, j que como demonstrado anteriormente o grupo controle praticamente no apresentou diferena entre os tempos.

37
4 3 2
c

1 0 Pr Acupuntura p-valor=0,2550 Ps Controle

Fig 15. Mdias para o quesito troca de roupa ntima

Considerando o quesito preocupa-se em cheirar urina, a tabela 12 apresenta os resultados da anlise de varincia. Observa-se que h indcios na amostra de interao significativa (p-valor=0,7559), neste quesito porm, mesmo os grupos sendo diferentes inicialmente, ambos seguiram sem praticamente nenhuma mudana entre os perodos pr e ps estudo.

Tabela 12. Anlise de varincia para o quesito preocupa-se em cheirar urina

Medida Preocupa-se em cheirar urina

Grupo Acupuntura Controle p-valor

pr 1,85 2,64 -

ps 1,46 2,45 -

p-valor -

Embora, no se perceba praticamente diferena intergrupos nos perodos pr e ps estudo, como podemos verificar na figura16, percebe-se que o fator psicolgico presente neste quesito no se mostra alterado independente dos resultados.

38
4 3 2 1 0 Pr Acupuntura p-valor=0,7559 Ps Controle

Fig 16. Mdias para o quesito preocupa-se em cheirar a urina

Considerando o escore total do questionrio, a tabela 13 apresentam os resultados da anlise de varincia. Pode-se observar que h indcios na amostra de interao significativa entre grupo e tempo. Executando o desdobramento da interao, observa-se que no grupo acupuntura houve melhora durante o estudo (p-valor<0,0001) o que no ocorreu no grupo controle. Considerando o desdobramento no tempo, observa-se diferena entre os grupos na fase ps (p-valor<0,0001), o que no ocorre na fase pr. Este resultado demonstra que o tratamento com acupuntura, em geral, apontou um melhor ndice de qualidade de vida relacionada a problemas causados por incontinncia urinria em mulheres idosas aps o perodo de tratamento.

Tabela 13. Anlise de varincia para o escore total

Medida Escore total

Grupo Acupuntura Controle p-valor

pr 49,54 46,85

ps 36,54 47,98

p-valor <0,0001 0,8885

0,3193 <0,0001

Na figura 17, percebe-se claramente a diferena de resultados entre os dois grupos, enquanto o grupo controle apresentou-se linear durante o estudo, o grupo que recebeu a terapia, nomeado grupo acupuntura, apresentou mdias prximas ao grupo controle no incio do estudo,

39
porm ao final as mdias foram completamente diferentes, indicando o bom resultado da terapia com acupuntura. Esso fica claro tambm quando se observa os indcios na amostra de interao significativa (p-valor=0,0003).

51 48 45 42 39 36 33 Pr A cupuntura p-valor=0,0003 Ps Controle

Fig 17. Mdias para o escore total

40 Discusso

O mundo est envelhecendo, principalmente apresentando uma maior proporo de mulheres em idade mais avanada. Com a maior idade da populao, concomitantemente disfunes e limitaes acompanham este processo, incluindo a incontinncia urinria. Atualmente, a literatura refere diferentes formas de incontinncia urinria, bem como, formas diversas de tratamento, que podem ser de abordagem isolada ou associadas entre si. A proporo de mulheres que referem perda urinria referida com grande variao na literatura (valores apresentados em diversos estudos que podem variar de 15% 55%).14 Sendo que o percentual de adultos acima de 65 anos afetados com a incontinncia urinria pode estar entre 15-30%da populao.23 ainda importante salientar que a maioria das mulheres com incontinncia urinria no tem o conhecimento ou orientao de que seus sintomas podem ser melhorados e curados com tratamento adequado. 23 No estudo realizado pelo Departamento de Gerontologia do Hospital Rosenlunds em Estocolmo, Sucia (estudo de segmento clnico aberto, realizado com 15 idosas com acompanhamento de 1 a 3 meses com 8 a 12 sesses de interveno) seus resultados, apesar de encorajadores, no tinham nenhum grupo comparativo (controle).12 Este fato contribuiu e motivou a realizao desta pesquisa. O presente estudo documenta melhoras significativas na qualidade de vida das mulheres idosas acima de 60 anos com incontinncia urinria que se submeteram ao tratamento com acupuntura. importante salientar que a maioria destas idosas j havia tentado outras formas de tratamentos para incontinncia urinria. O resultado positivo foi atestado pela anlise das respostas do KHQ. A presente pesquisa veio a confirmar os resultados positivos de outros estudos, como o realizado por Bergstrm k. et al,12, Philp T. et al8, Emmons S.L. e Otto L.,19 e Chang P.L.20, mesmo que estes estudos tenham apresentado variao nos pontos e/ou no tempo de aplicao da terapia com as agulhas. Diferentes estudos concordam que a principal vantagem da tcnica da acupuntura que esta terapia no apresenta efeitos adversos e normalmente bem tolerada pelas pacientes. As terapias atuais utilizadas para o tratamento da incontinncia urinria so parcialmente efetivas. Os medicamentos anticolinrgicos apresentam uma eficcia aproximada de 50% a 70%, sendo que apenas 18% dos pacientes apresentam resultados

41 satisfatrios aps 6 meses de tratamento. Alm disso, o uso de frmacos anticolinrgicos apresenta o risco de apresentar efeitos adversos no indivduo idoso, como o maior risco de quedas. Terapia comportamental e fisioterapia podem apresentar efeitos iguais ou melhores que os medicamentos, contudo os resultados tendem a diminuir aps 3 meses do tratamento.19 Considerando os quesitos mensurados pelo KHQ e apresentados nos resultados deste estudo, observa-se que nos questionamentos sobre avaliao da sade, relaes pessoais, emoes, sono/energia, uso de protetor higinico, controle de lquido ingerido, troca de roupa ntima e preocupa-se em cheirar urina, os resultados obtidos pela acupuntura no demonstraram efeito na melhora da qualidade de vida, considerando apenas estes quesitos. Nos demais itens, a acupuntura mostrou-se eficiente e nestes diferentes quesitos avaliados, as diferenas observadas no escore total mostraram que a acupuntura, clinicamente, foi eficaz no tratamento de idosas com incontinncia urinria. O presente estudo mostrou que a acupuntura uma opo de tratamento eficaz no combate incontinncia urinria, e que apesar desta ser uma tcnica milenar, muito ainda pode contribuir para a medicina atual, para isso muitos estudos ainda encontraro na acupuntura um possvel aliado no combate a morbidades do ser humano, por mais ctico que este possa ser.

42 Concluso

A incontinncia urinria interfere diretamente nas atividades dirias das mulheres, de tal maneira que aquelas que sofrem desta limitao apresentam ndices mais baixos de qualidade de vida.16 O presente estudo demonstrou que a terapia realizada com acupuntura melhorou os sintomas da incontinncia urinria a curto-prazo e, consequentemente, melhorou a qualidade de vida das idosas, sendo os resultados demonstrados pelos escores obtidos no questionrio de qualidade de vida Kings Health Questionnaire. Ainda deve-se levar em considerao que a acupuntura uma terapia que se mostra vantajosa, pois, raramente apresenta efeitos colaterais, bem tolerada, de baixo custo e pode ser ministrada concomitantemente a outras terapias. Os resultados deste estudo podem ser considerados encorajadores para a realizao de outros estudos nessa rea, na tentativa de melhor entender os mecanismos de ao da acupuntura, e principalmente porque a acupuntura pode trazer mais benefcios que os demonstrados nas pesquisas realizadas at este momento, podendo inclusive ser eficaz no controle de diferentes morbidades simultneas com um nico tratamento.

43 Consideraes finais

Mais pesquisas sobre o tema da incontinncia urinria e acupuntura merecem ateno e possvel que se obtenham resultados encorajadores e, desta forma, elevando o nmero de participantes e possivelmente diferenciando os tipos de incontinncia urinria. A acupuntura pode tambm se aliar a outras tcnicas na tentativa de criar um ambiente que potencialize a melhora da qualidade de vida em idosas com incontinncia urinria.

44 Referncias

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10

11

12 BERGSTRM. K.;. CARLSSON. C.P.O.; .LINDHOLM .C.; .WIDENGREN R.; Improvement of urgr-and mixed-type incontinence after acupuncture

45 treatment among elderly women - a pilot study. Journal of the Autonomi Nervous System 2000,79,173-180. 13 BEREK J.S.;ADASHI E.Y.; HILLARD P.A.; Tratado de Ginecologia. Guanabara/Koogan S.A. 12 ed. 1996. 14 http://www.xenicare>com>br/pc/obesidade 15 CABRERA M. A. S.; FILHO W. J. Obesidade em idosos: Prevalncia , distribuio e associao com hbitos e co-morbidades. Arq Brs Endocrinol Metab vol 48 n 5 Outubro 2001. 16 GUARISI T.; PINTO-NETO A.M.; OSIS M.J.; PEDRO A.O.; COSTA-PAIVA L.H.S.; FANDES A.; Procura de servio mdico por mulheres com incontinncia urinria. RBGO 2001;23(7):439-43. 17 SANTOS T. G.; CARVALHO E. Z. ( organizadores ) Servio de Ginecologia HSL-PUCRS EDIPUCRS , Porto Alegre ,2005. 18 BARACAT E.C.; LIMA G.R.; Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. UNIFESP Escola Paulista de Medicina, Ginecologia. Editora Manole, 2005. EMMONS S.L.; OTTO L.; Acupuncture for overactive bladder. A randomized controlled trial. Obstetrics e Gynecology 2005;106(1),138-43. Editora

19

20 CHANG P.L.; Urodynamic studies in acupuncture for women whit frequency, urgency and dysuria. The Journal or Urology 1988;140,563-67. 21 PROJETO GRAVATA- Relatrio comentado, programa gnesis de pesquisa Gravata,1999-2003. 22 FERREIRA, D.F. Anlises estatsticas por meio do Sisvar para Windows verso 4.0. In 45a Reunio Anual da Regio Brasileira da Sociedade internacional de Biometria. UFSCar. So Carlos, SP, Julho de 2000. p.255-258. 23 CHERNIACK P.E.,MD.; Biofeedback and other therapies for the treatment of urinary incontinence in the elderly. Alternative Medicine Review 2006,11(3),224-231.

46 Anexo I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

Ttulo da pesquisa: O uso da acupuntura no tratamento de idosas com incontinncia urinria . Justificativa e objetivo da pesquisa: O aumento da expectativa de vida da populao brasileira vem crescendo nas ltimas dcadas, promovendo seu envelhecimento. Dessa forma problemas como a incontinncia urinria vem cada vez mais afetando uma grande parcela da populao, afetando diretamente a qualidade de vida dos indivduos. O objetivo do trabalho apresentar um tratamento para incontinncia urinria em mulheres idosas socialmente ativas. Procedimentos a serem utilizados: Ser aplicado um questionrio, para identificar a qualidade de vida das idosas com incontinncia urinria. Aps, em um grupo de idosas ser aplicado tratamento com acupuntura, que consiste na aplicao de finas agulhas (descartveis e de uso individual) em pontos pr-determinados, enquanto uma outra parcela de participantes seguir com o tratamento tradicional. Garantias asseguradas No dever haver nenhum tipo de desconforto alm das picadas das agulhas ou constrangimento durante o desenvolvimento da pesquisa. Caso venha ocorrer, fica assegurada a liberdade do participante para abandonar a pesquisa em qualquer etapa do seu desenvolvimento. Em qualquer etapa do trabalho e a qualquer participante fica garantido o direito de resposta a todas as dvidas que possam surgir. assegurada a privacidade de todas informaes que sero colidas dos participantes. Os indivduos sero mencionados na pesquisa de forma annima. E nenhum nome ser divulgado em qualquer publicao, nem to pouco informaes que possam identific-lo. Os participantes do projeto tero a oportunidade de conhecer os resultados deste estudo, ficando assegurado que o relatrio ser apresentado a todos de forma clara e objetiva. As participantes que no receberem o tratamento com acupuntura tero oportunidade de receb-lo caso o estude demonstre resultados positivos. Declarao Eu______________________________________________________________, fui informada dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada. Recebi a informao a respeito de como ser feita a pesquisa e esclareci minhas dvidas. Sei que em qualquer momento poderei pedir novas informaes e modificar minhas decises se assim desejar. Os pesquisadores DANIELE G. GOTTLIEB e RODOLFO H. SCHNEIDER certificam-me de que todos os dados desta pesquisa sero sigilosos e de que poderei retirar meu consentimento de participao caso eu desejar. Caso tiver novas perguntas sobre o estudo, posso chamar a pesquisadora responsvel DANIELE G. GOTTLIEB no telefone (51) 8406-2545.

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Declaro que recebi cpia do presente Termo de Compromisso.

_________________________ ____________________________ ___ /___/____ Assinatura do participante Nome Data _________________________ ____________________________ ___ /___/____ Assinatura do pesquisador Nome Data

Este formulrio foi lido para _____________________________________(nome do participante) em ____/____/____ (data) pelo ________________________________
(nome do pesquisador) enquanto eu estava presente.

_________________________ ____________________________ ___ /___/____ Assinatura da testemunha Nome Data

48 Anexo II Questionrio de Qualidade de vida em incontinncia urinria aps validao. Nome:__________________________________________________________ Idade:________anos Data:___/___/_____ Como voc avaliaria sua sade hoje? 1-Muito boa( ) 2-Boa( ) 3-Normal( ) 4-Ruim( ) 5-Muito( ) Quanto voc acha que seu problema de bexiga atrapalha sua vida? 1-No( ) 2-Um pouco( ) 3-Mais ou menos( ) 4-Muito( ) Abaixo esto algumas atividades que podem ser afetadas pelos problemas de bexiga.Quanto seu problema de bexiga afeta voc? Gostaramos que voc respondesse todas as perguntas. Simplesmente marque com um X a alternativa que melhor se aplica a voc. Limitao no desempenho de tarefas Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha suas tarefas de casa(ex.: limpar, lavar,cozinhar, etc.) 1-Nenhuma( ) 2-Um pouco( ) 3-Mais ou menos( ) 4-Muito( ) Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha seu trabalho, ou suas atividades dirias normais fora de casa como: fazer compra, levar filho escola, etc.? 1-Nenhuma( ) 2-Um pouco( ) 3-Mais ou menos( ) 4-Muito( ) Limitao fsica/social Seu problema de bexiga atrapalha suas atividades fsicas como: fazer caminhada, correr, fazer algum esporte, etc.? 1-No( ) 2-Um pouco( ) 3- Mais ou menos( ) 4-Muito( ) Seu problema de bexiga atrapalha quando voc quer fazer uma viagem? 1-No( ) 2-Um pouco( ) 3-Mais ou menos( ) 4-Muito( ) Seu problema de bexiga quando voc vai a igreja, reunio, festa? 1-No( ) 2-Um pouco( ) 3-Mais ou menos( ) 4-Muito( ) Voc deixa de visitar seus amigos por causa do problema de bexiga? 1-No( ) 2-Um pouco( ) 3-Mais ou menos( ) 4-Muito( ) Relaes pessoais Seu problema de bexiga atrapalha sua vida sexual 1-No se aplica( ) 2-No( ) 3-Um pouco( ) 4-Mais ou menos( ) 5-Muito( ) Seu problema de bexiga atrapalha sua vida com seu companheiro? 1-No se aplica( ) 2-No( ) 3-Um pouco( ) 4-Mais ou menos( ) 5-Muito( ) Seu problema de bexiga incomoda seus familiares? 1-No se aplica( ) 2-No( ) 3-Um pouco( ) 4-Mais ou menos( ) 5-Muito( ) Gostaramos de saber quais so os seus problemas de bexiga e quanto eles afetam voc. Escolha da lista abaixo APENAS AQUELES PROBLEMAS que voc tem no momento. Quanto eles afetam voc? Freqncia: Voc vai muitas vezes ao banheiro? 1-Um pouco( ) 2-Mais ou menos( ) 3-Muito( )

49 Noctria: Voc levanta a noite para urinar? 1-Um pouco( ) 2-Mais ou menos( ) 3-Muito( ) Urgncia: Voc tem vontade forte de urinar e muito difcil de controlar? 1-Um pouco( ) 2-Mais ou menos( ) 3-Muito( ) Bexiga hiperativa: Voc perde urina quando voc tem muita vontade de urinar? 1-Um pouco( ) 2-Mais ou menos( ) 3-Muito( ) Incontinncia urinria de esforo: Voc perde urina com atividades fsicas como: tossir, espirrar, correr? 1-Um pouco( ) 2-Mais ou menos( ) 3-Muito( ) Enurese noturna: Voc molha a cama noite? 1-Um pouco( ) 2-Mais ou menos( ) 3-Muito( ) Incontinncia no intercurso sexual: Voc perde urina durante a relao sexual? 1-Um pouco( ) 2-Mais ou menos( ) 3-Muito( ) Infeces freqentes: Voc tem muitas infeces urinrias? 1-Um pouco( ) 2-Mais ou menos( ) 3-Muito( ) Dor na bexiga: Voc tem dor na bexiga? 1-Um pouco( ) 2-Mais ou menos( ) 3-Muito( ) Outros: Voc tem algum outro problema relacionado a sua bexiga? 1-Um pouco( ) 2-Mais ou menos( ) 3-Muito( ) Emoes Voc fica deprimida com seu problema de bexiga? 1-No( ) 2-Um pouco( ) 3-Mais ou menos( ) 4-Muito( ) Voc fica ansiosa ou nervosa com seu problema de bexiga? 1-No( ) 2-Um pouco( ) 3-Mais ou menos( ) 4-Muito( ) Voc fica mal com voc mesma por causa do seu problema de bexiga? 1-No( ) 2-s vezes( ) 3-Vrias vezes( ) 4-Sempre( ) Sono/Energia Seu problema de bexiga atrapalha seu sono? 1-No( ) 2-s vezes( ) 3-Vrias vezes( ) 4-Sempre( ) Voc se sente desgastada ou cansada? 1-No( ) 2-s vezes( ) 3-Vrias vezes( ) 4-Sempre( ) Algumas situaes abaixo acontecem com voc? Se tiver o quanto? Voc usa alguma tipo de protetor higinico como: fralda, forro, absorvente tipo Modess para manter-se seca? 1-No( ) 2-s vezes( ) 3-Vrias vezes( ) 4-Sempre( ) Voc controla a quantidade de lquido que bebe? 1-No( ) 2-s vezes( ) 3-Vrias vezes( ) 4-Sempre( ) Voc precisa trocar sua roupa ntima(calcinha), quando ficam molhadas? 1-No( ) 2-s vezes( ) 3-Vrias vezes( ) 4-Sempre( ) Voc se preocupa em estar cheirando urina? 1-No( ) 2-s vezes( ) 3-Vrias vezes( ) 4-Sempre( )