ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO CLIENTE PORTADOR DE DENGUE: PROPEDUTICA E DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM1 Rita Batista Santos2 O Dengue como problema de Sade

Pblica Os vrus so as menores criaturas vivas e em razo do seu tamanho diminuto, no puderam ser visualizados diretamente at a inveno dos microscpios eletrnicos em 1937, durante a Segunda Guerra Mundial, soldados japoneses e norte-americanos foram acometidos, possibilitando mltiplos isolamentos do vrus do dengue. Desde muito antes j se presumia sua existncia em virtude de poder de um veneno desconhecido (em latim, veneno vrus), de atravessar os filtros que removiam as bactrias, fato descoberto por Ashburn e Craig, em 1907, nas Filipinas, que os denominaram microorganismo ultramicroscpico filtrvel, nome antigo do vrus causador de dengue (FIGUEIREDO & FONSECA: 1997; BALL: 1998; MARTINS E SETUBAL: 1990). A primeira descrio do dengue foi feita por Benjamin Rush em 1780, durante um surto ocorrido na Filadlfia, EUA. No sculo XIX foram descritas inmeras epidemias em Zanzibar, Calcut, Grcia e Japo. O dengue definido como uma doena infecciosa febril aguda caracterizada, em sua forma clssica por dores musculares e articulares intensas, com curso benigno ou grave, dependendo da forma como se apresente: infeco inaparente, dengue clssico (DC), febre hemorrgica do dengue (DH) ou sndrome de choque do dengue (SCD) [CID 10]. O dengue considerado a mais importante arbovirose que afeta o homem. Seu agente etiolgico um vrus RNA, arbovrus, do gnero Flavivrus, pertencente famlia Flaviviridae, com sorotipos conhecidos 1, 2, 3 e 4, classificao estabelecida por Scherer desde 1968 e adotada pela

Texto de uso restrito ao Programa Curricular Interdepartamental VIII do Departamento de Enfermagem MdicoCirrgica da Escola de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
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Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da EEAN/UFRJ. Doutora em Enfermagem pelo Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de So Paulo/EPM

2 OMS, com base no relacionamento antignico encontrado entre as cepas. Existem suspeitas de que o vrus do dengue venha causando epidemias h vrios sculos. O termo arbovrus vem do latim arbor, que significa rvore. So assim chamados porque se transmitem atravs de insetos de florestas, particularmente os vetores da febre amarela e do dengue, descobertos em1906 por Bancroft, o mosquito Aedes aegypti. Os vetores hospedeiros so mosquitos do gnero Aedes, presente nas Amricas nas espcies aegypti e albopictus, como mais importantes, dentre outras tais como: Aedes fluviatis, Mansonia sp, Limatus durhamii, Culex quiquefasciatus, Anopheles sp (MINISTRIO DA SADE: 2001; FIGUEIREDO & FONSECA: 1997; BALL: 1998). Os vrus do dengue, bem como todos os Flavivrus, so esfricos, envelopados, com projees na superfcie e medem, aproximadamente 60nm de dimetro. Possuem uma fita nica de RNA, com peso molecular (PM) DE 4 X106, contendo, aproximadamente, 11.000 nucleotdeos, a qual comporta-se como RNA mensageiro. A composio qumica dos Flavivrus, obtida com o vrus Saint Louis Encephalitis, de 6% de RNA, 66% de protenas, 17% de lipdios e 9% de carboidratos. O RNA dos Flavivrus de polaridade positiva e possui dez genes na seguinte ordem: 5-C- PreM-ENS1- ns2a-ns2b-NS3-ns4a-n4sb-NS5-3. Cada um destes genes codifica protenas do mesmo nome: trs estruturais (E, M e C) e sete no estruturais (NS1, NS2a e NS2b, NS3, NS4a e NS4b e NS5). A protena E,PM 53 Kd, a maior protena do envelope viral, glicosilada, possui 20 resduos importantes

conservados de cistena, os quais formam seis pontes dissulfdicas, e contm

determinantes antignicos . A protena M, PM 8.7 Kd, resultante da protena pr M (PM 20-24 Kd), no glicosilada e, junto com a protena E, constitui o envelope viral, A protena C, do core viral, PM 14-16 Kd, rica em arginina e lisina e est associada ao cido nuclico. Dentre as protenas no estruturais, a NS1 a protena responsvel pela fixao do complemento e parece estar envolvida na maturao viral. As protenas NS3 e NS5 so componentes da RNA replicase.

3 Os vrus do dengue replicam no citoplasma celular, aps um perodo de latncia de 12 a 16 horas (clulas de vertebrados) e este processo relaciona-se a proliferao de organelas no retculo endoplasmtico. Os receptores de membrana, os quais se ligam os vrus do dengue na fase inicial da infeco, so desconhecidos. Os vrus do dengue entram nas clulas por passagem direta pela membrana, por pinocitose e fagocitose. Aps a penetrao no citoplasma e o desnudamento, o RNA replica em reas focais perinucleares, intermediado por um RNA de polaridade negativa que serve como molde na replicao do RNA do vrus. O RNA genmico, aps uma curta seqncia no codificada localizada na poro 5, possui uma longa open reading frame que codifica todas as protenas virais. Nos polissomos, ocorre a traduo em uma poliprotena contendo todas as protenas virais, contaminantemente traduo ou imediatamente aps esta, ocorre a clivagem da poliprotena por uma signal-peptidase e uma trypsin-like proteinase contida no N-terminal de NS3, e tambm por proteases celulares. Aps a traduo e a sntese ribossmica de protenas no estruturais que agiriam como replicases, o RNA de polaridade positiva dos flavivrus traduzido para um RNA complementar que, por sua vez, origina os, RNAs da prognie viral. endoplasmtico, prximo membrana nuclear. A maturao do vrions ocorre em membranas intracelulares com o vrus brotando a partir do aparelho de Golgi ou do retculo endoplasmtico. A clivagem de pr-M tem relao com a liberao das partculas virais. A protena E localiza-se nas espculas do envelope, fundamental para a ligao viral ao receptor de membrana e possui os mais importantes domnios antignicos dos vrus do dengue, os quais podem ser detectveis por anticorpos monoclonais. Os domnios antignicos de E contm eptopos que so os maiores responsveis pela induo de imunidade do Flavivrus. Esses eptopos definem a produo de anticorpos especficos para o tipo viral, para o complexo dengue e para o gnero Flavivrus. Podem ser detectados por ensaios imunoenzimticos e do imunofluorescncia, A traduo de RNAs ocorre no retculo

4 testes de neutralizao, de inibio da hemaglutinao, ou facilitao de infectividade. As protenas no estruturais, em contato com superfcie celular ou secretadas, tambm possuem capacidade antignica. A NS1, de 40 Kda, possui atividade de maturao viral e encontrada ligada membrana de clula infectada, sendo secretada. Anticorpos contra a NS1 descritos na infeco humana por dengue so fixadores do complemento. A imunizao com NS1 capaz de proteger camundongos da encefalite, aps serem inoculados com o vrus do dengue. Entretanto, o mecanismo de proteo conferido pela NS1 no neutralizante das partculas virais e relaciona-se destruio das clulas infectadas previamente a liberao da prognie viral. A NS3, 69Kda, uma enzima bifuncional nucleotdeo-trifosfatase/helicase viral e as seqncias que a codificam, comparadas entre os Flavivrus, possuem alto grau de conservao genmica e baixo nvel mutagnico. A NS3 secretada por clulas infectadas com dengue tem papel na resposta imune estimulando sua destruio por linfcitos T. A forma clssica de dengue conhecida h cerca de 200 anos. At o fim da dcada de 40 as epidemias explosivas de dengue foram de grande importncia como uma doena febril aguda que afetava ou incapacitava temporariamente milhes de pessoas. Em 1953 Hammon e colaboradores reconheceram o Dengue Hemorrgico, que causou a morte de 40% dos enfermos. Segundo o CID - 9 conhecido como Dengue Hemorrgico - DH, ou Febre Hemorrgica do Dengue _ FHD (Dengue hemorragic fever/Dengue shock syndrome _ DHF/DSS) (MINISTRIO DA SADE, 2001; FIGUEIREDO & FONSECA: 1997; MARTINS E SETUBAL: 1990). Nos anos 70, o problema das epidemias de dengue agravou-se particularmente nos pases tropicais de todos os continentes, tendo sido estimado um nmero maior que 10 milhes de infeces por ano, levando a esclarecimento de aspectos importantes relacionados causa e fisiopatologia do dengue hemorrgico.

5 No ano de 1981 ocorreu em Cuba a primeira epidemia de FHD/SCD descrita nas Amricas. Durante essa epidemia, foram hospitalizados 116.151 pacientes e ocorreram 158 bitos. O vrus implicado foi o do dengue sorotipo 2. As primeiras referncias sobre o dengue no Brasil so do Sculo XIX. Mariano, em 1917, menciona uma epidemia que teria ocorrido no Rio de Janeiro, em 1846. A doena era denominada polka por causa dos trejeitos caractersticos da dana, causados por mialgias e artralgias, que os doentes apresentavam. Provavelmente, epidemias de dengue assolaram o Rio de Janeiro por mais de uma vez durante o Sculo XIX. Tambm teriam ocorrido no Nordeste e no Sul do Pas. Trajano Joaquim dos Reis, em1896, descreveu o quadro clnico do dengue em casos ocorridos durante um surto em Curitiba. Posteriormente em 1917, Mariano descreveu uma epidemia de febre do dengue no Rio Grande do Sul. Em 1923, Antnio Pedro relatou surto de dengue ocorrido no Rio de Janeiro e em Niteri, entre 1922 e 1923, descrevendo, de forma acurada, o quadro clnico apresentado por alguns doentes. A campanha brasileira de erradicao do Aedes aegypti comeou com Emlio Ribas em 1903, e Oswaldo Cruz em 1904, com o intuito de combater a febre amarela. Aps 1920, com a assistncia tcnica e o suporte financeiro da Fundao Rockefeller, a campanha ganhou impulso nacional e culminou com a erradicao do mosquito no Pas. Provavelmente, esta a razo para a ausncia de surtos de dengue no Brasil entre 1923 e 1981. Nesse perodo o dengue foi apenas lembrado como antecedente infeccioso em inquritos sorolgicos. O reaparecimento do Aedes aegypti no Brasil, provavelmente, est ligado com o reincio das epidemias de dengue no Pas. O primeiro sinal de reinfestao pelo mosquito foi observado em Belm, em 1967. Posteriormente, em 1976, o Aedes aegypti foi detectado em Salvador e, em 1977, no Rio de Janeiro. Em julho de 1981, seguindo-se expanso do dengue na Amrica Central e no Caribe, um surto da virose foi observado em Boa Vista, Estado de Roraima. A notificao de casos

6 cessou em agosto de 1982. Um total de 11.000 indivduos infectaram-se com o vrus do dengue tipos 1 e 4, os quais foram isolados de pacientes e Aedes Aegypti. Os doentes, em Roraima, apresentaram uma doena febril indiferenciada ou a febre clssica do dengue. O dengue ressurgiu quatro anos mais tarde na regio Sudeste. Os primeiros casos ocorreram em Nova Iguau, prximo ao Rio de Janeiro. O vrus do dengue tipo 1 se disseminou pela regio metropolitana do Rio de Janeiro, causando uma epidemia de enormes propores. A epidemia mostrou caractersticas explosivas nesta populao completamente susceptvel. Cerca de 95.000 casos foram notificados at 1987. possvel que 3.000.000 de pessoas tenham se infectado no Rio de Janeiro durante esta epidemia. A Maioria dos pacientes apresentou as formas indiferenciadas ou a febre clssica do dengue. A partir do Rio de Janeiro, o dengue tipo 1 espalhou-se pelo nordeste com as epidemias em Alagoas, em junho de 1986, e Cear, em setembro de 1986. Em 1987, surtos de dengue foram observados em Pernambuco e Bahia. No Cear foram notificados 5.000 casos entre 1986 e 1993. A regio Centro-Oeste tambm foi acometida, com epidemia em Mato Grosso do Sul. Em abril de 1990, um novo surto se inicia no Rio de Janeiro e em Niteri. O vrus do dengue tipo 2 foi isolado, pela primeira vez, de casos autctones brasileiros. Nesse surto ocorreram mais de 300 casos de dengue hemorrgico (DHF/DSS), causando nmero incerto de bitos. Os casos de DHF/DSS eram, provavelmente, relacionados a infeces seqenciais causadas pelo tipo 1 e posteriormente pelo tipo 2. Na primeira metade da dcada de 90 ocorreu uma circulao simultnea dos tipos 1 e 2 do dengue no Rio de Janeiro. O mosquito Aedes albopictus, conhecido vetor do dengue no Sudeste Asitico, foi introduzido nas Amricas aps 1980. Em 1986, foi observado em trs diferentes localidades brasileiras: Itagua, no Rio de Janeiro; Viosa, em Minas Gerais; e Vila Velha, no Esprito Santo. Atualmente, encontra-se amplamente disseminado no Sudeste do Brasil.

7 No estado de So Paulo, o Aedes aegypti foi detectado no Porto de Santos, em 1980. Cinco anos mais tarde o mosquito estava presente em 2,1% dos municpios do Estado, e em 1991, 56,1% estavam infectados. O Aedes albopictus, notificado no Vale do Paraba, em 1986, disseminouse pelo Estado. Um pequeno surto de dengue ocorreu no Oeste de So Paulo, em1987, tendo sido rapidamente controlado. Entretanto, em novembro de 1990, uma segunda epidemia de dengue surgiu em Ribeiro Preto, na regio Nordeste do Estado. O nmero de casos notificados aumentou de 174 em novembro de 1991 para 7.325 em dezembro, e a epidemia desapareceu no segundo trimestre de 1991. Um pequeno nmero de casos de dengue foi observado no Estado de Minas Gerais entre 1987 e 1991, aumentando em 1993. Fato incomum, o vrus do dengue sorotipo 1 foi isolado de larvas de Aedes albopictus em Campos Altos, em 1993, mostrando a possibilidade de transmisso transovariana do dengue sorotipo 1 entre estes mosquitos. Em 1991, uma epidemia de dengue sorotipo 2 teve incio no Estado de Tocantins, com o vrus introduzido, provavelmente, a partir do Rio de Janeiro. No foram observados casos de dengue hemorrgico neste surto. Finalmente, em 1994, uma epidemia explosiva de dengue sorotipo 2 surgiu em Fortaleza, com 27.000 casos notificados em trs meses. Observaram-se 26 casos de dengue hemorrgico, que causaram 14 bitos. O sorotipo 1 tambm foi isolado durante este surto e provvel que infeces seqenciais tenham ocorrido. As epidemias brasileiras de dengue causaram 335.339 casos, notificados entre 1981 e 1994. Dentro de um critrio eminentemente epidemiolgico, os Flavivrus so classificados como arbovrus (arthropod-borneviruses). So os arbovrus mais importantes como causadores de problemas em sade pblica no Brasil, aqui se incluindo o vrus da febre amarela.

8 Os Flavivrus possuem capacidade de replicao em organismos distintos, tais como o do homem e o de mosquitos, mostrando enorme capacidade de adaptao a diferentes organismos e tipos celulares. A adaptao ao meio natural tem relao direta com a manuteno destas viroses na natureza. A transmisso do dengue envolve mosquitos Aedes que se infectam aps picarem indivduos virmicos e transferem, pela picada, os vrus ao homem susceptvel, determinando, desta forma, um ciclo. O nico animal reservatrio a participar no ciclo transmissor do dengue o prprio homem. Porm, estudo de campo na Malsia documentaram manuteno de vrus do dengue em florestas, atravs de ciclos enzoticos envolvendo mosquitos de copa de rvores Aedes (Finlaya) niveus e macacos. Esses ciclos silvestres ocorrem em regio do Sudeste Asitico, de onde se acredita tenham se originado os vrus do dengue. Os principais vetores do dengue so mosquitos Aedes das espcies Aegypti e albopictus, embora o vrus tenha sido isolado a partir de outras espcies de Aedes (afracanus, leuteochephalus, opok, taylori, furcifer, mediovittatus). A transmisso d-se por fmeas que, ao se alimentarem de sangue para suprir necessidades proticas da oviposio, infectam-se picando indivduos virmicos. Os vrus do dengue multiplicam-se no aparelho digestivo do mosquito, disseminando-se por diferentes tecidos do inseto. A chegada do vrus s glndulas salivares, aps um perodo de incubao dito extrnseco, de sete a 11 dias, determina o incio da transmisso viral pelo mosquito, que passa a transmiti-lo por toda a vida. Outra forma importante de transmisso que ocorre entre os mosquitos a transovariana. Os Aedes spp. Podem transmitir os vrus do dengue de forma transovariana,

diretamente para a prole, dispensando o homem no ciclo mantenedor. A transmisso transovariana, mesmo em baixos nveis, poderia manter os vrus durante estaes secas ou frias, quando no existem mosquitos adultos ou reservatrios.

9 O mosquito Aedes aegypti , sem dvida, o mais importante vetor do dengue, devido a sua antropofilia e a seus habitats urbano-domsticos (domiciliares e peridomiciliares). provavelmente oriundo da Etipia, na frica, e teria sido introduzido nas Amricas h quatro sculos, com o trfico de escravos. Faz sua oviposio em depsitos artificiais de gua, tais como pneus, latas, tanques, barris, tonis, caixas-dgua, vasos de plantas aquticas, cascas de ovo, oco de bambu etc. Recipientes vm aumentando em nmero nos tempos atuais, favorecendo a proliferao do mosquito. Os ovos so postos alguns milmetros acima da linha de gua fixando-se parede do recipiente onde resistem dessecao, podendo permanecer viveis por mais de um ano. Os ovos iniciam seu ciclo evolutivo larva, pupa e mosquito adulto quando em contato com gua. Os mosquitos adultos possuem pequeno raio de ao, mantendo-se, em geral, toda a vida, a uma distncia no maior que 200m dos locais de oviposio. Contudo, os ovos ou o mosquito podem, acompanhando o homem, viajar de navio, avio etc., sendo estas formas reconhecidas na disseminao vetorial. O Aedes albopictus, devido a seus habitats rurais, silvestres e tambm, transmisso transovariana mais freqente, tem importncia como potencial causador ou mantenedor de endemias por vrus do dengue. Esse mosquito oriundo da sia Oriental e Pacfico sul, tendo sido introduzido nas Amricas atravs das rotas do comrcio internacional. Os fatores causais das epidemias de dengue responsveis pelo aumento numrico das epidemias de dengue ocorridas nas ltimas cinco dcadas devem-se a intensificao do processo de urbanizao em pases tropicais, incapacidade de controlar os mosquitos vetores por parte desses pases e facilidade com que se faz a introduo viral atravs de meios de transporte rpido, por avio, levando em 24 horas indivduos virmicos a qualquer lugar do mundo. A anlise genmica dos vrus do dengue isolados no Brasil mostra que o tipo 1 se relaciona variedade genotpica caribenha e o tipo 2 relaciona-se variedade genotpica da Jamaica. Fatores de ordem social e climtica influem para o surgimento dos surtos de dengue. O vrus, quando introduzido em comunidade humana susceptvel, densa e com moradias infestadas pelo mosquito vetor, sob condies de temperatura e

10 umidade elevadas, obtm as condies adequadas para o incio de uma epidemia. No calor mido, como o que ocorrem na maior parte do Brasil, especialmente durante o vero, ocorrem oviposio acelerada e aumenta a voracidade do mosquito, que necessita sugar vrios homens em curto espao de tempo, facilitando a transmisso viral. As epidemias de FHD/SCD ocorrem como resultado de uma interseco de fatores epidemiolgicos, como a densidade e a eficincia dos vetores, fatores prprios do vrus e fatores individuais, como infeces pregressas por outros tipos de dengue. A reintroduao do vrus Dengue no Rio de Janeiro aps meio sculo de ausncia, alm dos problemas epidemiolgicos relacionados ao controle do vetor, trouxe o desafio do diagnstico e acompanhamento. A transmisso do dengue se faz pela picada de fmeas de mosquitos do gnero Aedes. O principal transmissor o Aedes aegypti, mas pode haver transmisso tambm pelo Aedes albopictus. Ambos existem no Estado do Rio de Janeiro. O A. aegypti tambm pode transmitir a febre amarela urbana. O homem a principal fonte de infeco. O deslocamento das pessoas o responsvel pela expanso geogrfica da doena, j que o mosquito tem autonomia de vo muito limitada. No ocorre a infeco de pessoa a pessoa. Os clientes so infectantes para o mosquito at o quinto dia da doena. O mosquito pode transmitir a infeco imediatamente aps um repasto interrompido (regurgirtao) ou aps um perodo de incubao extrnseco de 8 a 10 dias, permanecendo infectante durante cerca de 2 meses, ou seja, o resto de sua vida. A infeco pode ser mantida nos mosquitos de gerao em gerao por transmisso transovariana do vrus, sem participao do homem. O perodo de incubao dura de 3 a 6 dias, podendo se estender at 15 dias. A imunidade de longa durao e sorotipo especfica, ou seja, os infectados, por exemplo, pelo sorotipo 1 so imunes em relao a este mas podem ser reinfectados por qualquer um dos outros. O risco da ocorrncia de formas graves, que podem resultar de uma primeira infeco, maior nos indivduos previamente infectados. Qualquer um dos quatro sorotipos pode determin-las. A infeco prvia da

11 me e a conseqente imunizao passiva transplacentria predispe os lactentes s formas graves, mesmo na ausncia de infeco anterior. O quadro clnico da FHD/SCD classificado pela OMS de acordo com a gravidade em quatro graus: Grau I febre e sintomas inespecficos tendo como nica manifestao hemorrgica o teste de torniquete positivo, com plaquetopenia e hemoconcentrao e ausncia de sangramentos espontneos; Grau II presena de fenmenos hemorrgicos espontneos, plaquetopenia e hemoconcentrao, com presena de sangramento espontneos; Grau III Insuficincia circulatria manifesta por pulso fraco e rpido, reduo de presso de pulso a 20 mm de Hg, hipotenso, pele fria e pegajosa, agitao, com plaquetopenia e hemoconcentrao, insuficincia circulatria (pulso filiforme, queda de 20 ou mais mm de Hg na presso arterial; Grau IV choque profundo caracterizado por ausncia de pulso e presso arterial, com plaquetopenia, hemoconcentrao, choque declarado, com presso arterial zero e pulso impalpvel (MARTINS & SETUBAL: 1990; FIGUEIREDO & FONSECA:1992). Os dados para o diagnstico do dengue podem ser levantados por evidncias epidemiolgicas, manifestaes clnicas e achados laboratoriais. O diagnstico diferencial importante, visto que a hiptese de dengue facilmente estabelecida. Entretanto a confirmao do diagnstico em bases puramente clnicas impreciso. Os casos suspeitos, ainda que no confirmados, contudo, devem ser obrigatoriamente notificados. O diagnstico laboratorial com exames essenciais (leucograma, contagem de plaquetas e hematcrito) e a excluso segura dos diagnsticos diferenciais (leptospirose, infeces respiratrias, sarampo, rubola, malria, febre amarela, meningoencefalites, pielonefrite, Faringite e Septicemia) permite razovel grau de certeza em relao hiptese de dengue. A confirmao etiolgica feita atravs de sorologia e/ou cultura do vrus. Os laboratrios de referncia capacitados a realizar os dois procedimentos, so o Laboratrio de Dengue do Departamento de Virologia da Fundao Oswaldo Cruz e o laboratrio Central Noel Nutels

12 (LACEN), da Secretaria Estadual de Sade. O envio do material para confirmao etiolgica dever ser feito pela Unidade de atendimento, que o encaminhar diretamente aos Laboratrios de Referncia, evitando que o cliente v aos mesmos (o que representa perda de tempo, esforo e gasto de dinheiro, que devido ao acometimento da doena apresenta dificuldade de deambulao) e a sobrecarga desses laboratrios. A confirmao do diagnstico por sorologia feita nos Laboratrios de Referncia, pela Tcnica de MAC-ELISA (ensaio imunoenzimtico para determinao de IgM), em 2 amostras do soro. A primeira amostra deve ser colhida na primeira consulta e a Segunda 14 dias depois. A primeira amostra colhida at o stimo dia servir tambm para o isolamento do vrus em cultura de clulas de Aedes albopictus, ou diagnstico virolgico, que permite a identificao de anticorpos monoclonais, do sorotipo infectante. O sangue colhido ser deixado fora da geladeira por 10 a 20 minutos para permitir a coagulao. A retrao do cogulo, que pode tomar seis a doze horas, se far em geladeira a 4 graus C (fora do congelador), para preservar a viabilidade do vrus. As amostras sero colhidas em frascos estreis e podem ser enviadas aos Laboratrios de Referncia sem a separao do cogulo. Em condies ideais, devem ser colhidos 8 a 10 ml de sangue, correspondentes a um volume entre 3m5 a 4,5 ml de soro. Em crianas pequenas, 2 a 4 ml de sangue podero ser suficientes. Nos casos de bito o diagnstico pode (e deve) ser confirmado a partir de fragmentos de vsceras (fgado, bao, linfonodos e timo) colhidos e enviados ao laboratrio em duas amostras, uma conservada em gelo e outra em formal. A confirmao feita atravs do isolamento do vrus no fragmento conservado em gelo, ou pela demonstrao, por imunofluorescncia, do antgeno viral no material conservado em formol. O envio das amostras de soro ao Laboratrio de Referncias ser, obrigatoriamente, feito em recipientes com gelo, no mximo em 24 horas aps a colheita. No h inconvenientes no envio de plasma sem anticoagulante, embora seja prefervel o envio de soro. O material deve estar

13 adequadamente acondicionado, de preferncia em frascos com tampa de rosca ou no prprio frasco de colheita a vcuo. O frasco dever estar identificado (etiqueta a lpis, para impedir o borramento pela umidade) com o nome do cliente (completo e por extenso sem abreviaturas, para evitar confuso de resultados), a data da colheita, o nmero da amostra (1a ou 2) e o nome da Unidade de Atendimento. Um frasco no identificado adequadamente intil. Juntamente com o material ser enviado um pedido de Confirmao Laboratorial de Dengue, uma atribuio do mdico, que se o fizer com exatido das informaes contidas no pedido, garantir uma resposta adequada por parte do Laboratrio. A remessa do material para o laboratrio e a informao ao clnico sobre o resultado competem Unidade de Atendimento. O resultado da sorologia (MAC-ELISA) expresso como reativo (positivo) ou no reativo (negativo). A reatividade (positividade) do teste, na primeira ou Segunda amostra, indica a presena de IgM o que confirmar o diagnstico da infeco recente por um dos sorotipos do vrus do dengue. importante saber que uma primeira amostra pode, eventualmente, no ser reativa, pelo fato da IgM no ser ainda detectvel. Uma Segunda amostra tambm no-reativa afasta o diagnstico. A reatividade perdura por dois meses. Pode-se ter o resultado do MAC-ELISA em 24 horas, mas, por questes operacionais, os resultados so liberados em sete a dez dias. No h indicao de urgncia desses resultados. A confirmao etiolgica do dengue absolutamente desnecessria para o incio das medidas teraputicas, cujo retardo pode colocar em risco a vida do cliente. O mais importante e prioritrio a excluso do diagnstico diferencial. A confirmao do diagnstico, entretanto, constitui um direito do cliente e extremamente til para a aquisio de experincia clnica. Portanto desejvel em todos os casos de dengue, pois tem grande valor epidemiolgico, principalmente se o cliente oriundo de rea onde a ocorrncia da doena ainda no era descrita e no caso de evoluo grave ou para bito, em que as informaes etiolgicas permitem conhecimento sobre o comportamento clnico do dengue. A certeza quanto ao sorotipo infectante somente pode ser dada pela cultura, por ocorrerem reaes cruzadas, motivo pelo qual so empregados testes antgenos para

14 os quatro sorotipos do vrus. No Rio de Janeiro, em 50% dos casos, h uma resposta monotpica para o tipo 1 e uma reao heterotpica (geralmente vrus 1 e 3) nos 50% restantes. O isolamento do vrus se faz com relativa facilidade, tendo em vista a grande magnitude da viremia, atravs de anticorpos monoclonais. o nico mtodo seguro de determinar o sorotipo responsvel pela infeco, fundamental para esclarecer aspectos clnicos e epidemiolgicos do dengue. Os cuidados necessrios, suficientes e fundamentais consistem na Teraputica da Reidratao Oral, ou na hidratao parenteral a ser feita em algumas horas na Unidade de Atendimento, sem necessidade de internao. Os critrios estabelecidos orientam o caso particular do dengue hemorrgico, cuja internao desnecessria na maioria das vezes, dada a evoluo quase sempre favorvel da enfermidade. Seu tratamento consiste basicamente na hidratao parenteral, dispensando recursos materiais sofisticados, possibilitando que as hospitalizaes sejam feitas em servios no especializados. Podem ser observados no domiclio os clientes portadores de dengue clssico, que no necessitem de hidratao venosa, com o Grau I e II que podem receber TRO e no apresentam sangramento importante. A orientao de enfermagem no domiclio inclui a hidratao oral, uso de medicao sintomtica e alertar para os sinais de gravidade. No dengue hemorrgico, o perodo crtico que merece observao cuidadosa o da passagem do perodo febril para o afebril, a partir do terceiro dia da doena, em que surgem sinais da forma grave da doena. Os clientes devem ser orientados a comparecer diariamente as Unidades de Atendimento para colheita de hematcrito e plaquetometria, at dois dias aps o desaparecimento da febre, quando tero altas definitivas com o diagnstico de dengue clssico. Constatada a subida do hematcrito e/ou plaquetopenia o dengue ser classificado como hemorrgico grau I, prescrevendo-se TRO para uso no domiclio, alertando para os sinais indicadores de choque (agitao ou letargia, dores abdominais agudas, extremidades frias e oligria) e orientando a mensurao da diurese. O cliente dever ser avaliado diariamente na Unidade de Atendimento at dois dias aps o aparecimento da febre.

15 A internao de curta durao feita em clientes portadores de dengue clssico que necessitem de hidratao venosa, ou com grau I, II que no respondem a TRO, com hepatalgia e com grau III. Esses clientes apresentam vmitos intensos 9 a ponto de impedir a TRO no domiclio), com algum grau de desidratao, tornando necessria a hidratao parenteral na Unidade de Atendimento, geralmente por curto perodo de tempo (horas). Os casos de dengue hemorrgico graus I e II que no respondem TRO ou aqueles que, durante o acompanhamento no domiclio, apresentem sinais premonitrios de choque, especialmente hepatalgia, ou manifestaes hemorrgicas importantes, devem ser internados para hidratao parenteral na Unidade de Atendimento. A internao em enfermaria recomendada em clientes que no responderam hidratao durante a internao de curta durao, ou ainda em clientes com grau I e II, predispostos a formas graves (adultos portadores de asma, alergias, diabetes mellitus, doena pulmonar obstrutiva crnica) ou com sangramentos intensos e espontneos, que no apresentam resposta satisfatria a reidratao parenteral rpida na Unidade de atendimento. Igualmente se indica a todos os clientes com grau III com sangramentos intensos e grau IV. A internao em Unidade de terapia Intensiva conveniente em todos os clientes adultos com grau IV, em especial na concomitncia com sangramentos por Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD). A deciso de internar ou no um paciente com dengue obedece aos mesmos princpios que determinam a internao de qualquer outro caso. O julgamento clnico fundamental: no se pode prescindir da capacidade que tem a enfermeira de opinar em cada situao. O controle de tratamento e evoluo do dengue clssico ou hemorrgico (graus I e II), nos quais foi indicada a TRO, ser feito no domiclio, com a instruo a respeito dos sinais de gravidade, e de retorno para colheita de hematcrito dirio, tendo alta definitiva aps dois dias de apirexia. Em qualquer dos casos (internados ou no) em que foi indicada a hidratao parenteral, o critrio para a interrupo a obteno do hematcrito em torno de 40%. O retorno de apetite sinal de bom prognstico. O cliente e sua famlia devem estar orientados quanto a possibilidade de recada,

16 com reinstalao do choque. Na convalescena podem ocorrer bradicardia e arritmia sinusal, sendo tambm comuns astenia e prostrao prolongados. A convalescena pode ser acompanhada de fadiga prolongada. O perodo de afastamento do trabalho de 10 dias, a partir do incio da doena. A profilaxia feita atravs do uso de medidas de controle e eliminao do mosquito transmissor. No h vacina ainda imunizante contra os quatro sorotipos, necessria para evitar a infeces seqenciais e conseqentemente casos de dengue hemorrgico. Tambm no existe tratamento especfico para o dengue. No entanto, possvel erradicar a doena, pois no h dengue sem a existncia de transmissores. A erradicao dos transmissores, entretanto, tarefa complexa, exigindo determinao, recursos e participao ativa da populao, j que 80% dos focos situam-se no peridomiclio. O Aedes aegypti um mosquito essencialmente domstico: cria-se em pequenas condies de gua limpa, tais como as que se formam no interior de vasos de plantas, latas vazias, pneus velhos, calhas de telhado, garrafas, cacos de vidros sobre os muros ou qualquer recipiente que possa reter gua, A existncia de criadouros do mosquito , portanto, possvel em qualquer apartamento, casa ou quintal. Como o mosquito tem pequena autonomia de vo (cerca de 200 m), so os mosquitos de peridomiclio os mais implicados na transmisso do dengue, doena que pode, por esse motivo, ser controlada pela extino dos criadouros. A transmisso pode ser interrompida pela reduo da infestao domiciliar. Deve-se saber que, embora na febre amarela isto ocorra quando os ndices so menores que 4%, no dengue pode haver transmisso mesmo quando estes so iguais e at menores que 1% e, portanto, o objetivo a erradicao dos criadouros. O uso de mosquiteiros intil, a no ser para proteo de crianas de bero, pois a fmea do mosquito pica durante o dia. O uso de repelentes acarreta o risco de sensibilizao. A borrifao ambiental com ultrabaixo volume de inseticida til apenas no controle das formas aladas do transmissor, e empregada no bloqueio de surtos. Apesar desta utilidade, ilusrio atribuir-lhe efeito mais que paliativo, pois uma vez eliminadas as formas adultas, estas so substitudas por outras recm-sadas dos criadouros.

17 As enfermeiras devem saber ensinar a populao sobre os hbitos do Aedes aegypti, e sobre o perigo que representa a presena de criadouros do inseto (pequenas colees de gua) no domiclio e peridomiclio. Dada a pequena autonomia de vo dos Aedes sp, so as pessoas infectadas ou os mosquitos transportados em veculos e cargas que fazem avanar geograficamente a epidemia. Os hospitais so, por reunirem um maior nmero de pessoas virmicas, importantes focos de transmisso, e devem ser desinfestados periodicamente, pela eliminao dos criadouros intra e extrahospitalares. Apesar do relativo sucesso observadas com vacinas utilizando os vrus do dengue tipos 1, 2 e 4 atenuados, inexiste, at o momento, uma vacina que imunize, simultaneamente, contra os quatro sorotipos, o que seria necessrio, para evitar infeces seqenciais e conseqentemente casos de dengue hemorrgico. Portanto, limita-se o controle das epidemias desta virose s medidas de combate ao vetor. Atualmente, no Brasil, o programa de controle do dengue vem sendo

descentralizado, transferindo responsabilidades aos estados e municpios. Os planos antigos de erradicao do Aedes aegypti foram abandonados por serem caros e pelo auto risco de introduo do mosquito atravs dos meios de transporte numerosos e rpidos atualmente existentes. A deteco e a avaliao quantitativa de vetores so fundamentais para o estabelecimento e a anlise das medidas de combate. Metodologia comumente utilizada neste tipo de avaliao o clculo do ndice de Breteau, considerado o mais adequado avaliador dos nveis de infestao domiciliar por Aedes aegypti e Aedes albopictus, essa tcnica envolve o dimensionamento dos criadouros existentes, pela contagem dos recipientes com larvas, dando indicao da intensidade da infestao no local e, tambm, uma noo de sua extenso, associando os recipientes s casas. Dados obtidos durante epidemias de febre amarela urbana indicam que um limiar da infestao vetorial domiciliar de at 5%, em comunidade urbana, limitaria o ciclo de transmisso, impedindo o aparecimento de epidemias daquela virose e tambm, provavelmente, do dengue.

18 Para o controle vetorial, recomenda-se um sistema ativo de vigilncia epidemiolgica, que permita deteco precoce da presena viral e uma resposta imediata com controle vetorial. Esse sistema integrado deve fazer vigilncia virolgica, epidemiolgica, clnica, sorolgica e entomolgica. Recomenda-se, tambm, como extremamente importante, a instruo e a participao ativa da populao no controle vetorial. Esta atuaria na erradicao dos criadouros do mosquito em colees de gua domiciliares e peridomiciliares, fazendo a remoo de recipientes que podem acumular gua limpa, incluindo a colocao de tampas em reservatrios. Recipientes que no podem ser tapados devem ter a gua substituda semanalmente. Alm disso, larvicidas, como o abate, podem ser colocados em reservatrios de gua, com ao por at um ano. As medidas-controle das formas aladas, hericas, so feitas atravs da borrifao de inseticidas, como o malathion ou fenitrothion em aerossis de ultrabaixo volume. Estas medidas, devido ao custo e a outros inconvenientes, ficariam restritas s situaes em que os ndices vetoriais superam o limiar de 5%. As repetidas epidemias de dengue ocorridas no Brasil nesses ltimos 12 anos, afetando todas as regies do pas, com a circulao dos trs tipos de vrus (1, 2 e 4), culminando com DHF/DSS no Rio de Janeiro e no Cear e a ocorrncia de dengue tipo 1, anos aps o surto de 1986/87, naquela mesma cidade, so evidncias de que existem condies adequadas para a manuteno dessas arboviroses, em padro endmico, similar ao do Sudeste Asitico. A presena do Aedes aegypti, responsabilizado pelas epidemias brasileiras, em praticamente todo o pas e do mosquito Aedes albopictus, potencial vetor, presente em vrios estados, garantiriam esta situao. Como ocorreram surtos dengue hemorrgico no Rio de Janeiro e no Cear, provvel que venha ocorrer novos surtos de DHF/DSS em reas previamente atingidas pelo tipo 1, com a introduo tipo 2, ou outros tipos que cheguem ao Brasil a partir do Caribe, da sia ou frica. Esta situao preocupante porque epidemias de dengue hemorrgico demandam milhares de internaes em curto espao de tempo, o que deveria ser difcil para as condies brasileiras. A Utilizao do Processo de Enfermagem, Diagnstico de Enfermagem e Intervenes de

19 Enfermagem e o Sistema de Classificao em Enfermagem. No Brasil, na dcada de 70, surgiu a proposta de processo de enfermagem de Wanda Horta, diante da necessidade das enfermeiras fundamentarem a assistncia prestada ao ser humano. Com o seu trabalho, contribuiu para uma teoria de enfermagem. Na Amrica do Norte, em 1973, uma associao empenhada em classificar, divulgar e validar o Diagnstico de Enfermagem vem aumentando a possibilidade da enfermagem ter uma linguagem universal de maneira cientfica e sistematizada. Ele denomina-se Nursing American Diagnosis Association (NANDA). Segundo a NANDA (1990), o diagnstico de enfermagem definido como o julgamento clnico das respostas do indivduo, famlia ou comunidade aos processos vitais ou problemas de sade atual ou potencial, os quais fornecem a base da seleo das intervenes, pelas quais o enfermeiro responsvel. feito pela enfermeira, como uma funo independente. A enfermeira responsvel pelo julgamento e pela interveno de enfermagem. O termo diagnstico sugere um padro de indicadores relacionados. expresso em ttulos, que incluem qualificadores como prejudicado, depletado, deficiente, excessivo, disfuncional, perturbado, agudo, crnico e intermitente. As caractersticas definidoras so indicadores clnicos que se agrupam com manifestaes dos diagnsticos de enfermagem, ou seja, elas so evidncias que descrevem os componentes exatos ou sinais e sintomas que representam um ttulo diagnstico e os fatores relacionados so condies ou circunstncias que podem causar ou contribuir para o desenvolvimento do diagnstico proposto (Farias et. al., 1990).

20 O diagnstico prov o foco para ajudar a estabelecer o relacionamento com o cliente. a base para projetar resultados de sade e determinar as intervenes de enfermagem, para atender esses resultados. Para chegar ao diagnstico de enfermagem preciso utilizar um referencial terico, aplicado ao processo de enfermagem. O julgamento e a formulao do diagnstico de enfermagem um produto final da atividade intelectual e reflexiva do enfermeiro sobre as respostas de seu cliente aos problemas de sade ou processo vital. O referencial terico adotado, e a experincia profissional influenciam o julgamento clnico. O processo diagnstico em enfermagem possui trs (3) fases: (A) dados significativos _ colhidos a partir do histrico de enfermagem; (B) grupamento _ interpretao, correlao e organizao dos dados significativos; (C) denominao _ nomeao, especificao e descrio da categoria diagnstica e fator relacionado ou fator de risco. A Classificao Internacional das Prticas de Enfermagem: fundamentos utilizados na assistncia de enfermagem ao cliente portador de dengue. A experincia na prtica assistencial tem mostrado que est havendo uma defasagem na eficcia das anotaes de enfermagem, mesmo considerando que estas so abordadas desde o incio do curso profissional. As anotaes de enfermagem so incompletas, incorretas ou at omissas. Lamentavelmente, as enfermeiras gastam muito tempo da sua carga horria diria de trabalho fazendo transcries mdicas, o que se constitui em atividade dispensvel, visto que o servio mdico possui folha apropriada que permite que as prescries sejam transcritas de forma clara e precisa. As enfermeiras no esto realizando com adequao as anotaes de enfermagem, quer seja por desconhecimento do valor dos registros, desinteresse ou displicncia. Esta situao nos faz refletir sobre o motivo que pode estar levando essas profissionais

21 a realizar anotaes de enfermagem montonas, rotineiras e ineficientes. Estas situaes tm sido motivo de preocupao e alvo de pesquisas operacionais realizadas por enfermeiras, a fim de conhecer melhor a realidade e propor/sugerir medidas para aperfeioamento. Isto tem prejudicado o desenvolvimento da assistncia de enfermagem, pois interfere nas fases do Processo Diagnstico de Enfermagem. Sendo assim, enfermeiras pesquisadoras e assistenciais se reuniram para organizar o trabalho na enfermagem, de modo a contribuir para a prtica independente, porm ancorada em um fazer cientfico e comprometido com a qualidade da assistncia prestada populao brasileira. Iniciava-se, portanto, o uso do diagnstico de enfermagem como instrumento tecnolgico para o desenvolvimento do processo de trabalho da enfermagem, e para a qualificao da assistncia de enfermagem desenvolvida no Brasil. A idia de uma classificao de enfermagem que pudesse expressar o contedo da prtica de enfermagem em diferentes regies, permitindo a comparao entre as regies, populaes e entre diferentes pocas colocou-se como um desafio ao Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE). Em 1989 o CIE formalmente desencadeou o estudo quanto necessidade e viabilidade de um projeto com essa finalidade. Observou-se que seria impossvel descrever a prtica de enfermagem sem que houvesse uma linguagem compartilhada que pudesse expressar o que as enfermeiras fazem. Alm disso, o CIE identificou que a enfermagem vem utilizando instrumentos inadequados para expressar a sua prtica, o que a torna politicamente mais vulnervel. Em 1991, foram identificadas vrias classificaes de enfermagem, mediante consultas s enfermeiras das associaes-membro do CIE, visando conhecer as classificaes que, em cada pas as enfermeiras utilizavam para indicar a sua prtica e como estava sendo desenvolvido o sistema de classificao de enfermagem. Paralelamente, foi realizado um levantamento bibliogrfico para identificar as publicaes de classificaes existentes. Com isso, observou-se que poucas publicaes

22 abordavam a classificao de diagnstico, interveno e resultado, outras somente intervenes e diagnsticos, sendo que a mais comumente encontrada foi a classificao de diagnsticos de enfermagem. Em 1995 e 1996, grupos de trabalhos buscaram uma estrutura taxonmica que permitisse ordenar em um sistema lgico, segundo os princpios aplicados s classificaes em qualquer disciplina, os termos obtidos e os novos que surgissem de novas classificaes em desenvolvimento. Os termos encontrados nessa busca, associados a outros termos que o CIE foi identificando nas reunies consultivas com representantes de diversos pases, constituram as peas iniciais dos trabalhos de classificao. Os termos obtidos foram analisados e organizados em um sistema de classificao projetado especificamente para esse fim. Trata-se de um sistema dinmico, que deve refletir e responder s mudanas e evoluo da prtica de enfermagem. A Classificao Internacional das Prticas de Enfermagem (CIPE), caracteriza-se por regras de classificao segundo as quais todos os conceitos se definem e se situam sistematicamente em um marco de relaes hierrquicas. A normalizao da linguagem da enfermagem para a assistncia de enfermagem ao cliente portador de malria, no implica em normalizar a prtica de enfermagem nesta rea de atuao profissional, pois cada deciso de enfermagem e cada sujeito, so nicos. Contudo, como destaca a CIE (1996), necessria certa normalizao da linguagem para poder compartilhar os conceitos de uma profisso. Para Nbrega e Gutirrez (1999), o desenvolvimento dessa classificao pode ser descrito em trs etapas: a identificao, o agrupamento e a hierarquizao de termos dentro de grupos estabelecidos. Considera que o resultado final pode ser visualizado em trs pirmides de conceitos: a primeira descreve os fenmenos de enfermagem, como os problemas/diagnsticos de enfermagem, em complementao s Classificaes existentes de Doenas e de Deficincias, Incapacidades e Desvantagens; a segunda as intervenes de enfermagem complementar Classificao de

23 procedimentos Mdicos e Cirrgicos; e a ltima os resultados clnicos do trabalho da enfermagem. Nbrega e Gutirrez (1999), apontam que a construo dessas dos termos dentro de grupos estabelecidos foram examinados por meio de seus traos definidores, ou seja, suas caractersticas ou atributos, sendo comparados, agrupados e hierarquizados em pirmides coerentes de conceitos, resultando na construo de duas das trs pirmides da CIPE a Classificao dos Fenmenos de Enfermagem e a Classificao das Intervenes de Enfermagem. A CIPE utiliza o mtodo de definio de classe e diferena, onde os termos devem ser situados em ordem crescente, em posio superior e subordinada, criando-se uma relao de hierarquia e genrica entre os conceitos, pois o conceito subordinado tem todas as caractersticas daquele de ordem superior e, pelo menos, uma caracterstica diferenciadora. O significado do termo dado pela sua posio na estrutura arquitetnica da CIPE. A caracterstica tem a funo de levar a descrio completa de um conceito, para diferencia-lo de outro, que tambm expresso em princpios arquitetnicos. Nbrega e Gutirrez (1999), salientam que a Verso Alfa persegue a finalidade de ser um sistema holstico de conceitos inter-relacionados, que se definem uns em funo dos outros. Desta forma, explicam que os conceitos da Classificao de Fenmenos de Enfermagem so definidos por suas caractersticas essenciais, que representam observaes empricas, diretamente observadas e inferncias mentais, indiretamente observadas, fato comum na prtica da enfermeira, junto aos sujeitos em estudo. A verso Beta da CIPE constitui-se de comentrios e crticas das Organizaes Membros, de enfermeiras, de consultores experts, assim como recomendaes de vrios projetos de avaliao e comprovao da verso Alfa (estudos de validao multinacionais, resultados da verificao da utilizao da CIPE no projeto da verificao da utilizao da CIPE no Projeto TELENURSE na Europa e dos projetos regionais da Amrica Latina e frica do Sul na rea de assistncia primria de sade) [Nbrega e Gutirrez, 1999].

24 Nbrega e Gutirrez (1999), citam a construo de um modelo experimental da Verso Beta, com uma abordagem multiaxial de construo da CIPE, que determinou como principal critrio dessa classificao, a amplitude e diversidade cultural, para servir aos fins e propsitos requeridos pelos deferentes pases onde ser utilizada. Afirmam que a Verso Beta tem como foco central prtica de enfermagem, descrita como um processo dinmico, sujeito mudanas. Seus componentes principais so os Fenmenos de Enfermagem, as Aes de Enfermagem e os Resultados de Enfermagem, tal como na Verso Alfa, porm com enfoque multiaxial. Esclarecem que a classificao multiaxial permite mais de uma diviso do termo superior (top term) e combinaes dos conceitos das distintas divises e eixos. Ilustram a transformao das classificaes monoaxiais, em classificaes multiaxiais ou poli-hierrquicas, resumindo as quatro geraes ou tipos de classificao (Nbrega e Gutirrez, 1999):
1.

Classificaes de 1a. Gerao: constituem-se mediante princpios que descrevem um nmero ordenado de conceitos,

arquitetnicos

configurando-se como listas sistemticas. Ex.: 21 problemas de Abdellah, a Nursing Intervention Lexicon and Taxonomy _ NILT (Lxico e Taxonomia das Intervenes de Enfermagem) e a lista Belga de 23 intervenes.
2.

Classificaes de 2a. Gerao: so constitudas obedecendo a princpios

hierrquicos. Ex. Classificao de Fenmenos de Enfermagem da CIPE, a Classificao de Omaha, a Classificao de Diagnsticos de Enfermagem da NANDA, a Classificao de Intervenes de Enfermagem e a Classificao de Cuidados Domiciliares de Sade de Saba.
3.

Classificaes de 3a. Gerao: constitui-se como ampliao das

classificaes de 2a. Gerao, permitindo mais de uma diviso do termo superior (top term) e combinaes de conceitos de diversas divises e eixos.

25 Ex: A Classificao de Intervenes de Enfermagem da Verso Alfa da CIPE, o desenvolvimento de Classificao de Fenmenos e Resultados de Enfermagem da CIPE, na Verso Beta, que sero multiaxiais.
4.

Classificaes de 4a. Gerao: so consideradas em aperfeioamento

das classificaes de terceira gerao e as normas para as combinaes de conceitos estaro explcitas. Ex: at o momento no foi identificado nenhum tipo de sistema de classificao de 4a. Gerao na enfermagem. Nbrega e Gutirrez (1999), justificam a escolha de classificao de 3a. Gerao para a construo da Verso Beta da CIPE, nas seguintes vantagens: 1. Maior liberdade de combinao de conceitos, uma vez que no existe

uma combinao prvia dos mesmos; 2. 3. Diminuio dos nveis hierrquicos; Existncia de um nico princpio global de diviso para cada

classificao; 4. Possibilidade de combinaes dos conceitos contidos na classificao,

pelos prprios usurios, de acordo com cada realidade e experincia;

5.

Flexibilizao e aumento do poder expressivo da linguagem de

Enfermagem decorrente das combinaes a posteriori, evitando a normalizao da linguagem da profisso. Entretanto consideram que o termo diagnstico de enfermagem apresenta problemas conceituais e lingsticos, pois o conceito de diagnstico em muitos pases, aplica-se unicamente prtica da Medicina, fato comprovado pela definio lxica do verbo diagnosticar em diversas lnguas, compreendido como uma atividade mdica. Alm disso, o termo diagnstico indica o processo ou o resultado da identificao de certas condies de sade, ou seja, refere-se a atos

26 mentais ou lingsticos de parte dos profissionais de sade sobre as condies de sade dos sujeitos. Ento o termo fenmeno de enfermagem foi escolhido com o conceito central nessa classificao e como complemento anlogo para as classificaes de Doenas, Deficincias, Incapacidades e Desvantagens. Deste modo, o termo Fenmeno de Enfermagem, aplicado assistncia de enfermagem ao cliente portador de dengue, considerado como condies de sade relacionadas aos sujeitos, mas tambm pode ser fenmeno ambiental de interesse para a Enfermagem, por interferir nas condies de sade. Os Fenmenos de Enfermagem podem tambm ser definidos como fenmenos que so diagnosticados pelas enfermeiras e expressam o foco da prtica de enfermagem para o cliente portador de dengue. Segundo Nbrega e Gutirrez (1999), no existe um consenso, principalmente entre as enfermeiras brasileiras, quanto ao uso do termo fenmeno de enfermagem, como conceito central dessa classificao, portanto, a construo de um sistema de classificao, um processo em contnuo desenvolvimento, merecendo estudos para a anlise e utilidade desse conceito. Entretanto, o termo Fenmeno de Enfermagem na CIPE, aplica-se para denominar e descrever as situaes especficas de enfermagem. O texto apresenta uma linguagem prpria, construda a partir dos conceitos da assistncia de enfermagem ao cliente portador de dengue, de forma a atender o princpio de coerncia do fenmeno de enfermagem, como termo central para a Classificao das prticas de enfermagem nessa rea de atuao profissional. O termo interveno de enfermagem da CIPE definido como ao realizada em resposta aos fenmenos diagnosticados pela enfermagem, abrangendo a diversidade de atividades de enfermagem, nas esferas cognitivas, afetivas e psicomotoras, que incluem a promoo da sade, a

27 restaurao da sade e o alvio do sofrimento. A definio do conceito de interveno na verso Beta inclui o conceito de aes e intervenes de enfermagem. Quando necessrio, o conceito ser expresso atravs de combinao de palavras, formando uma frase, para ser bem explicado. As palavras sero definidas de modo a esclarecer e melhorar a comunicao entre a enfermeira e o cliente, bem como com os demais profissionais da equipe de sade, tornando claro o significado das mesmas. Por conseguinte so classificados como fenmenos objetivos os sinais e sintomas de febre hemorrgica do dengue (DH) ou sndrome de choque do dengue (SCD). A Classificao de Intervenes de Enfermagem foi substituda na Verso Beta, pela denominao Classificao de Aes de Enfermagem, que definida como os procedimentos das enfermeiras na prtica assistencial e as intervenes de enfermagem, como a ao realizada em resposta a um diagnstico de enfermagem, visando obteno de um resultado de enfermagem. O mtodo proposto pela CIPE, para o desenvolvimento da Classificao das Aes de Enfermagem, fundamentado na linguagem, utilizando como marco referencial, as categorias lingsticas. Houve alterao dos eixos dessa classificao, que passaro a ser: tipos de aes, objetos, receptor, mtodos e instrumentos, em que sero constitudos pelos conceitos contidos nos eixos. Existem duas grandes modificaes na estrutura dos Fenmenos de Enfermagem, apresentadas na Verso Beta, no eixo foco da prtica de enfermagem: 1) As categorias Famlia, Comunidade e Sociedade, passaram da Categoria Meio ambiente, para a de Ser Humano e se classificam abaixo da categoria Grupos; 2) a reclassificao da categoria Sensaes, como funo. Por sua vez, o eixo focos da prtica de enfermagem, ficou constitudo pelos eixos Ser Humano e Meio Ambiente. Abaixo de o eixo Ser Humano, foram classificados os fenmenos de carter Individual, subdivididos em Funes e Pessoa, e de Grupos, incluindo Famlia, Comunidade e Sociedade. Abaixo do termo Meio Ambiente esto colocados os fenmenos relacionado ao Meio

28 ambiente fsico, biolgico e artificial (Nbrega e Gutirrez, 1999). Atendendo a solicitao da CIPE para a contribuio no processo atual de desenvolvimento de reviso dos termos, o texto sugere uma lista extensa de qualificadores do eixo julgamento, que so identificados na bibliografia de enfermagem e de infectologia. Isso possibilita a enfermeira criar seus prprios julgamentos, combinando diferentes focos da prtica de enfermagem na assistncia de enfermagem ao cliente portador de dengue. Os julgamentos diagnsticos da assistncia de enfermagem para o cliente portador de dengue orientados para os problemas emanados, de forma que os termos qualificadores fortalecem e melhoram o processo diagnstico de enfermagem, evidenciando os comportamentos saudveis e as potencialidades dos mesmos, para prover a prtica de enfermagem no setor de doenas infecciosas e parasitrias. A definio de resultados na Verso Beta da CIPE passou a ser a mensurao da mudana de um diagnstico de enfermagem num perodo determinado de tempo, aps a execuo das intervenes de enfermagem, configurando-se numa imagem refletida da Classificao de Fenmenos de Enfermagem. Na prtica a medida do resultado uma avaliao sobre a mudana ou a falta de mudana no diagnstico de enfermagem, em um momento posterior da dimenso temporal. A participao brasileira atravs da ABEn no Projeto de Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem do ICN, representa uma estratgia tcnica e poltica importante para descrever e categorizar as aes de enfermagem e seus resultados, pois a anlise das intervenes permitir revelar a dimenso, a diversidade e a amplitude das prticas de enfermagem no mbito da assistncia hospitalar do setor sade. Por fim, levar a produo de uma nomenclatura de enfermagem em infectologia e a construo das prticas de enfermagem nesse mbito. Tal proposta prev o amplo envolvimento das instituies de sade e de enfermagem, das enfermeiras pesquisadoras, docentes e assistenciais, promovendo o desenvolvimento da enfermagem brasileira e concretizando a contribuio da enfermagem na consolidao do SUS.

29 PROCESSO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM AO CLIENTE HOSPITALIZADO PORTADOR DE DENGUE Alteraes Ligadas a Sinais Inespecficos Fenmenos de Enfermagem Febre, Cefalia, Tontura, Dor retrocular ou retrorbitria, Fotofobia, Linfadenomegal ia Mialgia, Dor e parestesias em membros inferiores, Artralgia. Interveno de enfermagem Fazer curva Trmica Manter ambiente tranqilo e arejado Orientar e Supervisionar o repouso no leito Oferecer, estimular e supervisionar a ingesto de lquidos Fundamentao A febre alta seguida de cefalia, mialgia, prostrao, artralgia, dor retrocular ou retrorbitria. As mialgias so importantes. A dor muscular predomina na regio lombar e em membros inferiores. A febre e os sintomas inespecficos, com a manifestao hemorrgica do torniquete positivo, caracteriza uma forma benigna ou Grau I da doena, ou Dengue Clssico (DC). O diagnstico virolgico do dengue feito nessa fase inicial, aguda da infeco, quando ocorre viremia. O perodo virmico costuma durar at o sexto dia aps o aparecimento dos sintomas. O diagnstico virolgico pode ser efetuado a partir do sangue ou de outros fluidos orgnicos, fragmentos de rgos e, tambm, macerados de mosquitos. As amostras de sangue devem ser colhidas em frasco estril, sem anticoagulante, e mantidas a 4C por perodo mximo de 24 horas, quando devem ser processadas ou armazenadas a temperaturas iguais ou inferiores a 70C. Os mtodos virolgicos compreendem o isolamento viral por inoculao em culturas celulares, animais e mosquitos; a deteco de antgenos virais por testes imunoenzimticos e radioimunoensaios; a deteco do genoma viral por transcrio reversa do seu RNA em DNA complementar seguida de amplificao em cadeia pela polimerase RT-PCR); ou hibridizao com sondas moleculares marcadas. A tcnica virolgica mais utilizada no Brasil a tentativa de isolamento viral por inoculao em culturas celulares, particularmente a linhagem C6/36 oriunda do mosquito Aedes albopictus. A confirmao do isolamento viral na cultura celular feita, comumente de seis a 10 dias aps a inoculao, utilizando-se anticorpos tipo-especficos em um teste de imunofluorescncia indireto, uma metodologia fcil e rpida, que evita o uso de tcnica de neutralizao mais laboriosa utilizada previamente. O vrus da dengue

30 possui um efeito citoptico nas clulas de A. albopictus, desorganizando-as em colnias de clulas infectadas com presena de sinccios, em grande massa celular sincicial e extensa destruio celular em estgio avanado da infeco. Aps o perodo agudo (6 dias), os testes sorolgicos so preferidos aos virolgicos na rotina diagnstica. O diagnstico diferencial do dengue feito nas suas formas indiferenciada e clssica com doenas virticas variadas (influenza, sarampo, rubola e as hepatites), com a leptospirose no ictrica e a malria. A FHD/SCD faz diagnstico diferencial com infeces bacterianas graves, como septicemias por Gram-negativos e estafilococos, febre amarela e malria grave por Plasmodium falciparum. A hiptese do dengue fcil de ser estabelecida, em funo da exuberncia do quadro. A epidemia de 1986 demonstrou que nem todo cliente com febre alta e mialgia est com dengue. O ndice de acertos de diagnstico em bases puramente clnicas fica em torno de 50%. Naturalmente a histria e o exame clnico do cliente so imprescindveis e insubstituveis. A histria epidemiolgica essencial para que se suspeite de doenas inconfundveis com o dengue, tais como a febre amarela, malria e leptospirose, que tm apresentao clnica inicial indistinguvel, havendo necessidade de aliar os exames complementares para a diferenciao. Na maioria dos casos os exames laboratoriais so acessveis e simples (hemograma, uria, creatinina e potssio), devendo-se ter o cuidado de no sobrecarregar o laboratrio, (principalmente em situao de epidemia). O que diferencia a febre amarela do dengue o fato de no se conhecer casos de transmisso urbana dessa doena no Brasil desde a dcada de 40 (mas sim de transmisso silvestre, com relato de viagem a rea endmica num perodo mximo de 6 dias, que corresponde ao seu perodo de incubao), ao contrrio do dengue. A semelhana est no vetor o Aedes aegypti. A leptospirose diferenciada do dengue pela histria epidemiolgica de contato com gua de enchentes, limpeza de fossa, pelo leucograma em que ocorre leucocitose com neutrofilia esquerda e pela ictercia rubnica (conjuntiva ocular rseo-avermelhada). O resfriado comum

31 ou coriza epidmica diferencia-se do dengue pela presena de sintomas respiratrios como coriza, espirros, dor de garganta, tosse e ausncia de febre. J as sndromes gripais podem evoluir com febre alta de incio sbito, calafrios, mialgias, sugerindo dengue ou leptospirose. O diagnstico diferencial feito pela presena de sintomas respiratrios j citados e pela ocorrncia no inverno. A sintomatologia sistmica (febre, calafrios, mialgias intensas e artralgias) pode obscurecer as queixas respiratrias, que devem ser objeto de ateno especial para sua deteco. Na rubola a febre tem incio insidioso e bem menos importante, assim como as mialgias e artralgias de pequenas articulaes (dedos, punhos, joelhos e cotovelos, principalmente adultos, notadamente mulheres) so discretas e o estado geral est bem mais preservado, inexistindo o aspecto de doena aguda incapacitante, como no dengue. A febre na malria diria e no intermitente, como na maioria dos casos de dengue. A cefalia fora de proporo com as dores musculares, a presena de leses purpricas e a instalao precoce de choque, em menos de 24 a 48 horas de evoluo, indicam a necessidade de excluso de meningococcemia, visto que no dengue tais manifestaes ocorrem a partir do 3 dia de evoluo. O hemograma mostra neutrofilia com desvio esquerda. As leses purpricas evoluem em horas para leses em queimadura por cigarro (bolhosas). Diagnstico (s) de Enfermagem: Alteraes Ligadas ao Aparelho Digestrio Fenmenos de Enfermagem Odinofagia, Anorexia, Interveno de enfermagem Fundamentao A dor epigstrica e outras manifestaes que sugiram gastrite sero tratadas com hidrxido de alumnio, pois predispe ao sangramento gastrintestinal. O dengue clssico pode evoluir com dor de garganta. A presena desse sintoma associado a dor abdominal, principalmente em crianas, pode sugerir um diagnstico diferencial com

Manter ambiente tranqilo e arejado. Orientar e Supervisionar o Gosto amargo na repouso no leito. boca Oferecer, estimular e supervisionar a ingesto de Prostrao, lquidos. Astenia, Oferecer e supervisionar a Nuseas, aceitao da dieta branda Vmitos, Observar e registrar caractersticas

32 Diarria, Epigastralgia, Lombalgia, Dor abdominal, Hepatomegalia, Esplenomegalia. dos episdios de vmitos e diarria (fezes). faringite estreptoccica, em que as mialgias no so importantes e existe exsudato e h uma tendncia leucocitose com desvio esquerda, exigindo cultura de material de orofaringe, obtido com swab. A hepatomegalia dolorosa um indicador da presena de formas potencialmente graves da doena. Ocorre principalmente em crianas de at quinze (15) anos de idade. A dor no quadrante superior direito do abdome pode ser espontnea, ou provocada pela palpao e est presente tambm em formas potencialmente graves do dengue. Ao exame fsico observa-se o fgado palpvel, doloroso e mole de 2 a 4 centmetros abaixo do rebordo costal. O bao no costuma estar palpvel. A esplenomegalia observada em alguns casos. O dengue anictrico, o que auxilia no diagnstico diferencial com leptospirose, que possui quadro inicial clinicamente indistinguvel do dengue, devido as febre alta de incio sbito e mialgias intensas e ictercia rubnica (esclertica rseo-avermelhada). Entretanto casos de hepatite com ictercia foram descritos na sia, configurando uma forma clnica menos freqente da Dengue.Nas formas graves de Febre Amarela, so comuns os sangramentos, geralmente digestivos, contribuindo na sua distino com o dengue. O leucograma da febre amarela semelhante ao do dengue, porm as transaminases esto elevadas acima de dez vezes e a VHS costuma estar dentro dos valores de referncia, e valores iguais a 0 (zero) mm/hora so freqentes. A histria de vacinao contra a febre amarela praticamente exclui seu diagnstico

Diagnstico (s) de Enfermagem: Alteraes Ligadas aos Fenmenos Hemorrgicos Fenmenos de Enfermagem Interveno de enfermagem Fundamentao

33 Epistaxe Petquias Exantema (rash petequial confluente) Prurido Gengivorragia Hematmese Melena Hematria Metrorragia Observar e registrar episdios hemorrgicos Orientar e supervisionar a higiene oral e ntima, para prevenir atritos e a precipitao de sangramentos provocados. Fazer teste de catalase nas fezes Observar e registrar a presena de sangue e caractersticas das eliminaes fecais, urinrias e dos vmitos. Os fenmenos hemorrgicos espontneos esto presentes no Grau II uma outra forma benigna da doena.Os fenmenos hemorrgicos surgem no segundo ou terceiro dia da doena, por ocasio da resolutividade da febre, com petquias na face, vu palatino, axilas e extremidades. Desta forma as hemorragias quando ocorrem, acometem a pele, tecidos subcutneos, trato gastrintestinal e em geral so de pequeno volume. O teste de torniquete se faz aferindo com o esfignomanmetro o ponto mdio entre as presses arteriais e sistlica e diastlica, mantendo-se essa presso por cinco minutos e buscando-se a presena de petquias sob o torniquete ou abaixo. O teste considerado positivo quando se encontram 20 petquias ou mais em rea com tamanho de uma polpa de polegar. O teste de torniquete positivo um achado comum e pode preceder o surgimento espontneo das sufuses hemorrgicas. Podem surgir petquias nos ps, pernas, axilas e abbada palatina. O exantema mculo-papular ou escarlatiniforme iniciado na maioria das vezes no tronco. Evolutivamente alguns clientes apresentam prurido intenso. O aparecimento de epistaxe e gengivorragia pode ocorrer nas formas benignas da doena, nas quais no comum a prova do lao (teste do torniquete). Alguns casos pode evoluir com sangramentos intensos, comumente ocorre hemorragia digestiva e choque decorrentes. Entretanto a presena de manifestaes hemorrgicas no exclusiva das formas graves (febre hemorrgica do dengue e sndrome de choque DH/SCD) ou do dengue hemorrgico. Portanto o termo hemorrgico impreciso, uma vez que caracteriza essa forma da doena no a presena de manifestaes hemorrgicas, mas a ocorrncia de um sbito e brusco aumento da permeabilidade vascular, geralmente precedido de plaquetopenia. Acarreta o extravasamento de plasma para os tecidos, o que resulta em hemoconcentrao e, nas formas mais

34 graves (grau III - FHD e grau IV - SCD), choque hipovolmico no hemorrgico. As formas benignas (Grau I clssica/DC e Grau II hemorrgica/DH), so indistinguveis, principalmente numa primeira infeco. (Numa segunda infeco podem apresentar plaquetopenia e hemoconcentrao). O hematcrito um parmetro importante de diagnstico laboratorial de FHD/SCD. Quando se eleva a 20% ou mais do nvel habitual, levando a hemocentrao em metade dos casos e chegando a nveis de 45%. As plaquetas sricas diminuem abaixo de 100.000/mm3, levando a plaquetopenia em 70 a 80% dos casos. Outras alteraes laboratoriais incluem a hipoproteinemia e reduo da frao C3 do complemento. A Coagulao Intravascular Dissemina (CIVD) conseqncia da reduo dos fatores V, VII, IX e X da coagulao, da diminuio do tempo de tromboplastina parcial e da elevao dos produtos de degradao da fibrina. A insuficincia circulatria se manifesta, podendo chegar a um choque profundo. No se conhece inteiramente a patognese do dengue hemorrgico e as hipteses existentes so complementares. Existe uma associao entre as reinfeces por outro sorotipo e o aparecimento do dengue hemorrgico. A teoria da infeco seqencial (immunological enhancement) baseada nesta associao. Os anticorpos heterotcos resultantes da primeira infeco, sofrem aumento de ttulo por reao anamnstica. Estes anticorpos ligar-se-iam ao vrus causador de uma segunda infeco, sem neutraliza-lo, facilitando a sua penetrao nos fagcitos (macrfagos), aumentando a viremia, levando formao de imunocomplexos. Estes ativariam o complemento com liberao de anafilatoxinas. (C3a, C5a, leucotrienos, histamina e o fator inibidor do ativador de plasminognio) ativas sobre os vasos, culminando com o processo sbito do aumento da permeabilidade vascular e em paralelo ao ativamento do fator XII com conseqente

35 agregao placentria, cujo consumo de plaquetas somado ao bloqueio da maturao dos megacaricitos (por inibio de fibrinlise e deposio da fibrina intravascular) na medula ssea e ao dano heptico com depleo de fatores da coagulao, determina uma tendncia a hemorragia, geralmente discreta. As hemorragias graves so de instalao tardia e decorrentes de choque prolongado. Um segundo mecanismo da Teoria da Infeco seqencial a eliminao de um maior nmero de clulas infectadas, com conseqente liberao de mediadores qumicos, o que contribui para o desencadeamento do choque sem interferncia de imunocomplexos. Outra teoria advoga o incremento da virulncia do agente aps passagens sucessivas em mosquitos e seres humanos de uma mesma populao. O exantema mculo-papular exige o diagnstico diferencial do dengue com o sarampo. A distino no costuma apresentar problemas, uma vez que na fase pr-exantemtica marcante no sarampo tosse, coriza e conjuntivite, o que no ocorre no dengue. O exantema do sarampo inicia-se na face e tem sentido cfalo-caudal. No dengue o exantema surge no tronco e progride para membros superiores. As manifestaes respiratrias (rinite catarral, laringo-traqueo-bronquite, pnuemonia viral so acentuadas no sarampo e no ocorrem, no dengue. A presena das manchas de Koplic (enantemas, leses puntiformes esbranquiadas na mucosa jugal), confirma o diagnstico de sarampo. Na rubola o exantema maculo-papular e febre podem ocorrer O exantema inicia-se pela face, que no dengue est poupada). As formas graves de malria causada por P. falciparum podem evoluir com choque, sangramentos e coma, sendo um diagnstico a ser excludo em todo cliente comatoso e febril. Na meningococcemia pode ocorrer plaquetopenia e hemoconcentrao. Na pielonefrite a febre as dores podem levar ao diagnstico

36 errneo de dengue, num contexto epidemiolgico. A histria evidencia antecedentes de disria, as dores so musculares restritas regio lombar, o hemograma tende a leucocitose, neutrofilia e desvio esquerda. Os agentes mais freqente so a Escherichia coli, Proteus sp, klebisiella sp (bastonetes gram negativos), Enterococcus faecalis, (cocos gram positivos em cachos). Diagnstico (s) de Enfermagem:

Alteraes Ligadas Homeostasia Fenmenos de Enfermagem Hipotenso arterial, Palidez cutnea, Cianose perioral, Pulso rpido, Sudorese fria, Letargia, Agitao psicomotora, Convulses, Espasticidade, Alterao de conscincia Interveno de enfermagem Manter ambiente Tranqilo e arejado Manter repouso absoluto no leito Observar e registrar sinais vitais de uma em uma hora Instalar monitor cardaco Instalar oxmetro Observar e registrar alterao da conscincia Avaliar a reposta neurolgica aplicando a escala de coma de Glasgow Manter grades do leito elevadas Instalar Presso Venosa Central Fundamentao A Sndrome de Choque do Dengue costuma surgir entre o terceiro e o stimo dia de doena, mantendo-se este estado crtico por 12 a 24 horas. Os clientes mostram-se agitados e em alguns casos referem dor abdominal. Posteriormente tornam-se letrgicos, afebris e com sinais de insuficincia circulatria: pele fria manchada e congestionada, cianose perioral, pulso rpido e sudorese fria. A presso arterial mostra-se convergente, baixa ou imensurvel. Instala-se acidose metablica e Coagulao Intravascular disseminada. Com ausncia de tratamento o bito costuma ocorrer em quatro a seis horas. divido em Grau III _ Insuficincia circulatria manifesta por pulso fraco e rpido, reduo da presso de pulso a 20mmHg, hipotenso, pele fria e pegajosa, agitao e Grau IV Choque profundo caracterizado por ausncia de pulso e presso arterial. Nos casos de FHD/SCD, os casos suspeitos devem ser mantidos em observao buscando-se detectar distrbios da coagulao e um aumento agudo da permeabilidade vascular com extravasamento de lquidos para o interstcio. Busca-se pelo exame clnico a ocorrncia de hemorragias, desidratao e derrames intracavitrios. Deve-se realizar diariamente o teste do

37 torniquete, o hematcrito e a contagem de plaquetas do sangue visando deteco de alteraes que precedem o quadro. Nos clientes chocados observa-se agitao ou letargia, extremidades frias, cianose perioral, pulso rpido e fraco, hipotenso, aumento do hematcrito, que surge habitualmente ou de forma continuada, apesar da reidratao. Tratase de uma emergncia clnica. Deve-se manter os clientes sob contnua observao e promover imediatamente a expanso plasmtica, controlada pela medida da presso venosa central. O hematcrito o parmetro indicado para a avaliao das condies hemodinmicas, devendo cair em torno de 20% dos nveis elevados, com nveis de no mximo 40%. O objetivo principal do tratamento dos clientes com choque (Grau II e IV) a recuperao rpida do volume intravascular. Deve-se garantir um acesso venoso adequado reposio rpida da volemia, se necessrio atravs de disseco venosa, que obrigatria quando no h resposta hidratao rpida. A puno da veia subclvia ou jugular constitui erro grosseiro, face ao risco de sangramento. O controle da presso venosa central indispensvel nos clientes que no respondem etapa inicial, nos cardiopatas e nos idosos. Os parmetros de avaliao da resposta sero a recuperao dos nveis tensionais, da diurese e do hematcrito. O diagnstico diferencial do FHD/SCD feito com os quadros septicmicos. As septicemias geralmente so de instalao mais lenta e, na maioria dos casos, pode ser detectada uma porta de entrada. Em crianas as infeces de pele (furnculo, impetigo), cuja leso inicial pode no estar mais presente e que sugerem como agentes etiolgicos o Staphylococcus aureus (mais comum) e no caso do impetigo, tambm o Streptococcus pyogenes, as infeces pulmonares (infeces respiratrias) e as urinrias (pielonefrite) so importantes.A esplenomegalia freqente, ao contrrio da dengue. H

38 alteraes gasomtricas, geralmente alcalose respiratria, que se somam a hipxia e acidose metablica, podendo haver ictercia. H instalao de insuficincia respiratria, com aparecimento de infiltrados radiogrficos difusos nos pulmes. So freqentes alteraes da conscincia e sangramentos como eventos terminais. O hemograma pode acusar leucocitose ou leucopenia, com neutrofilia, desvio esquerda e granulaes txicas, e permite diferenciao com o dengue. A presena de fatores predisponentes, tais como diabetes, neoplasias, alcoolismo e desnutrio, chama a ateno para a possibilidade do diagnstico de septicemia. importante a obteno de hemoculturas, para a confirmao do diagnstico e adequao da teraputica, pois a escolha imediata dos antibiticos a serem empregados depende do tipo de porta de entrada e da presena de fatores predisponentes a um tipo particular de infeco. As convulses relacionam-se em geral com o grau de febre. A sua presena com a febre controlada, o aparecimento de espasticidade e a perda prolongada (mais de oito horas) da conscincia, caracterizam o acometimento neurolgico do dengue. O lquor estar quase sempre normal. Os clientes que no respondem teraputica do choque podem evoluir para a coagulao intravascular disseminada, com sangramentos importantes e s vezes incoercveis. Previsivelmente, os clientes com quadros mais graves, submetidos a procedimentos invasivos (disseco venosa, cateterismos) esto, por este motivo, sob risco de adquirir infeces bacterianas (infeco urinria, septicemia). Diagnstico (s) de Enfermagem: Alteraes Ligadas Teraputica

39 Fenmenos de Enfermagem Interveno de enfermagem Fundamentao

40 Em uso de Terapia de Reidratao Oral Pesar o cliente diariamente em jejum. Avaliar a presena de sinais clnicos de desidratao. Observar e registrar turgor e elasticidade da pele e mucosas. Oferecer, estimular e observar a aceitao de ingesto de lquidos e alimentos. Observar e registrar a eliminao urinria. Observar e registrar episdios de nuseas, vmitos e diarria. A hidratao o procedimento fundamental para o tratamento e dever ser feita em todo o cliente com dengue, independentemente de hemoconcentrao, uma vez que febre alta, anorexia e vmitos freqentemente resultam em algum grau de desidratao. Nos clientes com dengue clssico, a hidratao feita pelo aumento da ingesta hdrica, utilizando para tal os lquidos normalmente oferecidos ao cliente (gua, ch, etc.), evitando-se qualquer tipo de refrigerante ou suco artificial (risco de diarria osmtica). Pode-se utilizar a soluo reidratante oral de preparo caseiro (1 colher de caf de sal de cozinha 3g, 2 colheres de sopa de acar 18g e gua potvel q.s.p 1 litro). A hidratao oral um procedimento que se reveste da mais absoluta simplicidade. Numa situao de epidemia necessrio que todos os profissionais da equipe de sade estejam familiarizados com a hidratao de crianas e adultos. No clculo da quantidade de lquido a ser administrado deve-se levar em considerao: 1. a correo da hipovolemia (decorrente da fuga de lquidos para o interstcio); a correo do dficit decorrente das perdas (por febre, vmitos e diarria); 3. as necessidades hdricas bsicas dirias.. Os clientes com dengue clssico com sinais de desidratao, e aqueles apresentando os graus I e II do dengue hemorrgico, devero ser hidratados por via oral, ambulatorialmente, exceto quando da vigncia de sangramentos, ou simples ausncia de resposta, quanto a TRO no for eficaz. Os vmitos indicam a ineficcia da TRO, uma vez que pode ocorrer reposta adequada (isto , queda no hematcrito e/ou ganho de peso) mesmo na presena deles. Os cliente devem ser avaliados quanto a possibilidade de uso da TRO em regime ambulatorial casa a caso quanto gravidade, independentemente dos parmetros laboratoriais. A reidratao dever ser precoce, de preferncia por via oral, utilizando-se a soluo preconizada

41 pela OMS (3,5g de cloreto de sdio , 2,9 gramas de citrato trissdico, diidratado, 1,5g de cloreto de potssio, 20,0 g de glicose e gua q.s.p. 1 litro). No h rigor quanto ao volume a ser administrado, que deve ser o mais possvel de acordo com a tolerncia do cliente. Para uma estimativa inicial pode-se utilizar valores entre 50 e 100 ml/kg, a serem administrados em 4 a 6 horas. Esses valores podem ser alterados para mais ou para menos, de acordo com o hematcrito (menos ou mais elevado), perdas (diarria, vmitos) e presena de desidratao. A administrao feita de forma fracionada, em pequenos volumes por vez, utilizando-se o meio mais adequado idade e hbitos do cliente (conta-gotas, colheres, copos, etc.). A alimentao habitual do cliente mantida durante a reidratao, mas no se deve forar a aceitao. A resposta teraputica deve ser freqentemente avaliada. Ocorrendo a recuperao (queda no hematcrito para nveis em torno de 40%, ganho de peso, aumento da diurese), o cliente dever receber, alm de alimentao normal, gua e lquidos caseiros vontade. Diagnstico (s) de Enfermagem: Fenmenos de Interveno de enfermagem Enfermagem Em uso de Puncionar e manter veia Hidratao perifrica. Venosa Avaliar sinais e sintomas de desidratao. Pesar o cliente diariamente em jejum. Oferecer, estimular e registrar a aceitao de lquidos e alimentos. Fazer balano hdrico. Fundamentao Na impossibilidade de hidratao oral, ou na vigncia de sinais e sintomas compatveis com evoluo para o grau III, cliente ser mantido em hidratao parenteral. Nos clientes com vmitos e acidose deve-se promover reidratao venosa por perodo de 24 a 72 horas. O incio da hidratao parenteral de responsabilidade da Unidade de Atendimento que prestou a assistncia inicial. Ou seja, no se deve transferir o cliente antes de iniciar a hidratao. A hidratao parenteral tem como objetivos: 1. a profilaxia ou tratamento do choque (etapa rpida); 2. a reposio do dficit que persiste aps a etapa rpida; 3. a manuteno das necessidades hdricas e eletrolticas bsicas dirias. O importante

42 nesse momento a reposio inicialmente rpida da volemia, limitada capacidade cardaca do cliente, seguida de uma hidratao de manuteno, durante a qual se deve apenas evitar a hiperhidratao, no h rigor absoluto quanto s quantidades a serem infundidas, admitindo-se pequenos erros para mais ou para menos. No dengue a perda de peso reflete apenas a quantidade de lquido perdido em razo da febre, vmitos, diarria ou interrupo da ingesta hdrica oral. Entretanto o dficit volmico nos casos de choque (graus II e IV), deve-se principalmente ao movimento do plasma para o interstcio,o que faz com que a avaliao pela perda de peso no reflita a totalidade da queda no volume intravascular. Pelo mesmo motivo a desidratao pode se manifestar pela diminuio do turgor da pele, pois ao contrrio do que ocorre nas diarrias, o deslocamento de lquido para o interstcio tende a manter a elasticidade dos tecidos. A presena de turgor diminudo indica desidratao acentuada. Os critrios para a interrupo da hidratao parenteral so o retorno do hematcrito para nveis em torno de 40%, acompanhado de diurese satisfatria, pulso amplo e nveis tensionais adequados e estabilizados. To logo sejam observados tais parmetros, o que se d em torno de 8 a 24 horas, a hidratao parenteral deve ser interrompida, pois a reabsoro do lquido perdido para o espao extravascular, somada a administrao de mais lquido, poder levar a hipervolemia, ao edema pulmonar e a insuficincia cardaca congestiva. Em caso de cliente com choque deve-se garantir o acesso venoso adequado reposio rpida a volemia, se necessrio atravs de disseco venosa, evitando-se a puno de veias centrais devido ao riso de sangramento. A reposio de lquidos se far o mais rapidamente possvel com soluo fisiolgica a 0,9% ou, preferencialmente, com uma soluo glicofisiolgica com quantidade

43 equivalente de NaCl (NaCl a 20%, 22,5 ml e soluo glicosada a 5%, 480 ml). Ocorrendo a recuperao do choque, segue-se um esquema de hidratao adequado recuperao do dficit ainda persistente. O volume total das perdas em relao ao peso corporal classifica as desidrataes em leves (perda de at 5% do peso corporal), moderadas (perdas entre 6 a 10% do peso corporal) e graves (perdas maiores que 11% do peso corporal). Perdas menores que 5% no se percebem clinicamente e a perda mxima compatvel com a vida est entre 15 e 20%. A indicao de hidratao venosa feita sempre que a perda de peso for considerada de moderada a grave. O lquido infundido anteriormente para a reposio do choque no considerado para a correo do dficit correspondente a 10% do peso corporal, a ser reposto em 12 horas aps a recuperao do choque, incluindo as perdas decorrentes da febre, vmitos, etc. Para os adultos, no se deve ultrapassar o volume total de 100ml/kg/dia. De acorda com a idade a hidratao venosa obedece as necessidades dirias: at um ano 120 ml/kg; at dois anos 100 ml/kg; at cinco anos 80ml/kg; at dez anos 60 ml/kg e adultos 30 ml/kg. Deve ser feita em em quatro etapas com durao de seis horas cada, assim distribudas: 1a) das NHD+2/3 das perdas com soluo de NaCl a 0,9% e glicose a 5% na proporo de 1:2, sem cloreto de potssio (KCl) a 10%; 2a) das NHD+1/3 das perdas com soluo de NaCl a 0,9% e glicose a 5% na proporo 1:2) com KCl a 10%; 3a) das NHD+soluo de 1:4, com KCl a 10%; 4a) das NHD com soluo de NaCl a 0,9% e glicose a 5% na proporo 1:4, com cloreto de potssio. A reposio com KCl s se faz aps o restabelecimento da diurese. A soluo 1:2 significa uma parte da soluo fisiolgica para duas partes da soluo glicosada (7,5ml de NaCl a 20% diludos em 500 ml de SG a 5%). A soluo 1:4 significa uma parte da

44 soluo fisiolgica para quatro partes da soluo glicosada (4,5 ml de NaCl a 20% diludos em 500 ml de SG a 5%). Acrescenta-se 10 ml de KCl A 10% a partir da segunda etapa. Diagnstico (s) de Enfermagem: Fenmenos de Interveno de enfermagem Enfermagem Em uso de Manter acesso venoso contnuo Ringer lactato, Observar e registrar turgor e ou dextran 40 elasticidade da pele Observar e registrar sinais e sintomas de desidratao Observar e registrar nvel de conscincia Fazer balano hdrico Instalar e Medir presso venosa central Instalar monitor cardaco Instalar oxmetro Fundamentao Nos clientes chocados deve-se promover imediatamente a expanso plasmtica. No ocorrendo resposta a hidratao venosa administra-se 20 ml/kg de soluo de Ringer em fluxo rpido, controlado pela medida da presso venosa central. Administra-se plasma ou dextran 40 razo de 10-20 ml/kg por hora at que haja melhora dos sinais vitais, que sero verificados a cada 15 ou 30 minutos. A infuso de dextran limita-se a um mximo de 10ml/kg por hora, ou, no adulto a uma quantidade de 1 litro, pois acima destes valores este expansor pode exercer atividade antiplaquetria e anticoagulante.

Manter acesso venoso contnuo Observar e registrar turgor e elasticidade da pele Observar e registrar sinais e sintomas de desidratao Observar e registrar nvel de conscincia Fazer balano hdrico Instalar e Medir presso venosa central Instalar monitor cardaco Instalar oxmetro Diagnstico (s) de Enfermagem:

Fenmenos de Enfermagem Em uso de albumina humana e plasma

Interveno de enfermagem

Fundamentao Persistindo as alteraes circulatrias, est indicado o uso de albumina humana a 10%, 6 ml/kg. A albumina humana ou o plasma so indicados na vigncia de derrame pleural ou ascite.

45 Fenmenos de Interveno de enfermagem Enfermagem Em uso de Manter acesso venoso contnuo hemotransfuso Observar e registrar turgor e elasticidade da pele Observar e registrar sinais e sintomas de desidratao Observar e registrar nvel de conscincia Fazer balano hdrico Instalar e Medir presso venosa central Instalar monitor cardaco Instalar oxmetro Fundamentao Todo cliente com choque dever ter determinado seu grupo sanguneo e fator e avaliado periodicamente quanto ao Tempo de Protrombina (PT) e ao Tempo Parcial de Tromboplastina (PTT). Nos casos em que ocorrerem sangramentos importantes, geralmente gastrintestinais estar indicada a hemotransfuso, preferencialmente de sangue total fresco. A transfuso de concentrado de plaquetas deve ser considerada, na presena de sangramentos importantes, nos casos em que a contagem inferior a 30mil/mm3. A reposio de sangue usada em casos de hemorragia profusa, casos de difcil diagnstico, pois necessrio diferenciar a queda do hematcrito gradual e conseqente ao aumento da expanso plasmtica, de uma queda de 20% ou mais do hematcrito, que ocorre sem melhora das condies hemodinmicas, sugerindo hemorragia.

Diagnstico (s) de Enfermagem: Fenmenos de Interveno de enfermagem Fundamentao Enfermagem Em uso de Observar, registrar e relatar efeitos No existe, at o momento, droga Antitrmicos e adversos antiviral em uso clnico que tenha ao Analgsicos efetiva contra o vrus do dengue. Nos casos benignos de febre indiferenciada e febre do dengue clssica (Grau I e II) fazse apenas o tratamento sintomtico da febre cefalia mialgias e artralgias, que podem ser controladas com o uso de analgsicos e antitrmicos. Evita-se o uso de salicilatos (cido acetil-salicilico AAS), que podem causar hemorragias digestivas altas e acidose. Prefere-se usar o acetaminofen (paracetamol) em doses de 500 a 1000 mg quatro vezes ao dia para adultos e de 10 mg/kg (1gota/kg) quatro vezes ao dia para crianas. Existem preparaes disponveis em comprimidos de 500 mg e soluo oral com 200mg/ml. Diagnstico (s) de Enfermagem:

46 Referncias bibliogrficas FARIAS, J. N. de et al. Diagnstico de Enfermagem: uma abordagem conceitual e prtica. Joo Pessoa : Copyright, 1990, 160 p. MARTINS, F.S.V. SETUBAL, S. Dengue: diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Secretaria de Estado da Sade /Superintendncia de Sade Coletiva. 1990. 54 p. (Informe Tcnico 3) FIGUEIREDO, L; T. M. FONSECA, B.A.I. Dengue. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1992, p. 201-214. NBREGA, M. M. L da GUTIRREZ, M. G. Classificao Internacional da Prtica de Enfermagem uma viso geral da Verso alfa e consideraes sobre a construo da Verso Beta. In: CHIANCA, T. M. C. ANTUNES, M. J. M. A classificao internacional das prticas de enfermagem em sade coletiva: CIPESC. Braslia: Associao Brasileira de Enfermagem, 1999. P. 08-33 IYER, P. W. TAPTICH, B. J. BERNOCCHI,-LOSEY, D. Processo e diagnstico de enfermagem. Porto Alegre: Artes mdicas. 1993. 197 p.